La feuille de route de l’Assurance Maladie jusqu’en 2017

La mise sous entente préalable des médicaments onéreux et l’extension de la ROSP sont au menu de la nouvelle Convention d’Objectifs et de Gestion de la CNAMTS pour les quatre ans à venir.

Sick patient having blood pressure taken by doctor
Un des axes de la COG est de « garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins ». © Avava

374 – La Convention  d’Objectifs et de Gestion (COG) 2014-2017 passée entre la Casse Nationale des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et l’Etat comporte vingt et une fiches qui se déclinent selon quatre grands axes. Le premier tend à « garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins ». Une des fiches vise ainsi à « développer une démarche active pour favoriser l’accès aux droits et aux prestations, notamment pour les assurés les plus fragiles ».

Pour ce faire, il est prévu de mettre en place et de développer la démarche PLANIR, qui consiste à repérer les situations de vulnérabilité, de communiquer auprès des potentiels bénéficiaires et d’accompagner les assurés grâce à des actions adaptées au contexte local des territoires.

Le second axe concerne « le service et la relation avec les usagers, et affiche notamment l’objectif de “développer de nouveaux services pour les professionnels et  les établissements de santé, et renforcer leur promotion” et l’ambition d’organiser la dématérialisation des échanges avec les employeurs ».

Le troisième axe s’intitule « Stratégie Nationale de Santé (SNS) et efficience du système de soins » et les fiches qui s’y rapportent reprennent en effet l’essentiel de la SNS : « Favoriser le développement de la prévention » ; « Favoriser l’organisation des soins de proximité » ; « Promouvoir le développement et la mise en œuvre de référentiels de bonnes pratiques médicales et paramédicales » ; « Conforter la gestion du risque et l’efficience du système de soins » ; « Mieux connaître le système de santé et promouvoir ses transformations » ; « Poursuivre et renforcer la lutte contre la fraude, les activités fautives et abusives ».

Concernant la prévention, la COG définit vingt-deux actions. L’Assurance Maladie entend « développer les services de prévention en lien avec le médecin traitant », en fonction des besoins et/ou des épisodes de vie des assurés. Cela concernera notamment l’incitation des femmes enceintes à bénéficier d’un examen bucco-dentaire pris en charge à 100 %, le renforcement des ateliers de prévention pour les femmes en situation de vulnérabilité sociale, le développement d’un programme de prévention et de repérage de la BPCO et la mise en place d’un programme de soutien à l’arrêt du tabac.

Parmi les mesures envisagées dans ce chapitre, on trouve la mise sous entente préalable des médicaments onéreux. Deux catégories de produits seraient concernées, « les produits dont le coût de traitement est significativement supérieur aux traitements de comparaison et les produits intrinsèquement onéreux ».

Evoquée à la fin de l’année dernière pour les nouveaux Anticoagulants Oraux Directs (AOD), la mise sous entente préalable n’a finalement pas été adoptée pour ces médicaments, mais elle devrait l’être pour les nouveaux Antiviraux à Action Directe (AAD) homologués dans le traitement de l’hépatite C chronique.

La COG 2014-2017 prévoit également l’extension de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). « L’Assurance Maladie mènera des travaux pour l’élaboration d’une ROSP pour d’autres spécialités (endocrinologues, chirurgiens, pédiatres) en tenant compte de l’articulation avec le rôle du médecin généraliste et la capacité à définir des indicateurs pertinents », indique le texte, qui précise également qu’ « une analyse sera menée en 2014 en vue de proposer des modifications des indicateurs actuels », dont la « pertinence scientifique » sera réexaminée « au regard de l’évolution des données scientifiques ». Il est aussi prévu que la ROSP puisse être « déclinée et adaptée dans d’autres secteurs, tant en établissements de soins qu’en EHPAD.

Enfin, le quatrième axe de la COG a trait à « l’efficacité collective de l’Assurance Maladie » et comporte, entre autres objectifs, celui d’ « approfondir le fonctionnement en réseau entre les caisses et les services du contrôle médical ».

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