Vous avez dit « simplification administrative » ?

La simplification administrative serait, paraît-il, à l’ordre du jour. En ce qui concerne les relations des médecins avec la Sécurité Sociale, ce ne sont pas les sujets qui manquent. Nous sommes tellement habitués à une réglementation complexe que nous finissons par l’appliquer sans nous interroger sur sa raison d’être, voire sur son absurdité.

374 – Le meilleur exemple de cette complexité est que la tarification des actes cardiologiques suffit à alimenter une chronique mensuelle depuis plus de 20 ans dans cette revue, sans compter les conflits d’interprétation avec les caisses et les innombrables procédures de contentieux qui en découlent.

En voici quelques exemples

Interdiction de cumul de la consultation (CS, CSC ou C2) avec un acte technique.

Cette interdiction découle de l’article 11-A des dispositions générales de la NGAP et elle a été confirmée par l’article III-3 des dispositions générales de la CCAM, qui est plus récent.

Une exception a été prévue pour l’électrocardiogramme, dont la facturation peut être associée à celle du C ou du CS. Les plus anciens se souviennent que cette possibilité avait été négociée lors de la dissociation de la part « intellectuelle » et de la part « technique » de l’acte cardiologique de base, ce qui a permis ultérieurement au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux d’obtenir le cumul du C2 et de l’électrocardiogramme. Par contre, un tel cumul est interdit pour tous les autres actes techniques.

C’est ainsi que chacun sait que, par exemple, il est interdit de facturer un échocardiogramme réalisé immédiatement au décours d’une consultation.

On s’interroge sur les raisons de cette interdiction. Il n’y a évidemment pas d’explications d’ordre médical. Il n’y a pas non plus d’arguments économiques, car le coût global serait le même si les deux actes étaient pratiqués le même jour au lieu de l’être à des jours différents comme cela est obligatoire actuellement.

Il s’agit donc uniquement d’une contrainte administrative, sans nécessité objective, imposée par la Sécurité Sociale depuis qu’il existe une nomenclature des actes professionnels, et qui n’a jamais été remise en cause.

Certes, il n’est pas souvent possible, pour des raisons d’organisation, de réaliser un échocardiogramme, non urgent et non prévu sur le carnet de rendez-vous, au décours   d’une consultation, car ce sont des actes longs (30 minutes habituellement pour la consultation des cardiologues, 30 à 45 minutes pour l’échocardiogramme si l’on s’en réfère aux recommandations de la HAS).

Cela rendrait pourtant service dans certains cas, par exemple lorsqu’on sait que l’examen sera nécessaire, parce que l’on connaît le patient ou que le médecin traitant a téléphoné et que l’on peut donc adapter l’agenda, ou, en cas d’urgence, où l’on est habitué à « bousculer »  l’emploi du temps.

Interdiction de cumul des actes d’échographie

Il s’agit de l’article III-3-B-d des dispositions générales de la CCAM.

Il n’est donc pas possible de facturer un écho-Doppler vasculaire réalisé immédiatement après un échocardiogramme.

Certes, là aussi, ce sont des actes longs, et l’on peut faire la même remarque que précédemment, d’autant plus que,  sur le plan médical, il est rarement nécessaire de les faire le même jour.

Néanmoins, en s’organisant, le cumul des deux actes pourrait rendre service dans des situations particulières, par exemple  pour les patients ayant des difficultés de locomotion ou de transport.

Là encore, il s’agit d’une lourdeur  inutile imposée par la Sécurité Sociale.

Association d’actes techniques

Chacun connaît l’article III-3-B-1 des dispositions générales de la CCAM qui reprend une règle ancienne qui était déjà édictée dans les dispositions générales de la NGAP.

Seule l’association de deux actes techniques au plus est autorisée. Pourquoi pas un troisième s’il y a une indication?

L’acte dont le tarif est le moins élevé est facturé à 50 % de sa valeur. Quelle est la justification de cette décote puisque le temps passé et le coût de la pratique sont identiques ?

En cardiologie, l’association d’actes techniques la plus couramment pratiquée était celle d’un électrocardiogramme et d’un échocardiogramme. Il est à noter que, outre la tarification à 50 % de l’électrocardiogramme, cette association comportait généralement une consultation pratiquée gratuitement. 

Ce cumul, lors de la création de la CCAM, avait été autorisé mais uniquement de façon provisoire. Pourquoi ?

Cette autorisation a été supprimée brutalement en 2012. Pourquoi un tel oukase ?

Elle a été rétablie après des discussions difficiles avec les caisses à partir du 27 décembre 2013, mais uniquement pour le bilan de traitements par médicaments  cardiotoxiques.

On comprend les raisons médicales et humaines (il s’agit le plus souvent de chimiothérapies anticancéreuses) qui ont abouti à cette décision, mais pourquoi une telle restriction ? Pourquoi ce qui redevient autorisé avant une chimiothérapie ne le serait pas, par exemple, pour une insuffisance cardiaque ?

Modificateurs et majorations diverses

Certains modificateurs sont faciles à comprendre en raison de leur logique, par exemple les majorations d’urgence de dimanche ou de nuit. D’autres, par contre rendent la tarification de plus en plus complexe. Le summum a été atteint avec les « modificateurs transitoires de convergence vers la cible ». La signification de ce charabia très technocratique ne peut être comprise que par les quelques spécialistes de la CCAM qui ont suivi son évolution depuis le début.

À une réglementation qui n’était déjà pas très simple, il a été ajouté quatre codes qui peuvent être combinés deux à deux ou avec eux- mêmes !

De ce fait, la valeur d’un acte ou d’une association d’actes peut varier suivant le statut du médecin ou du patient. Par exemple, pour l’association d’une consultation et d’un électrocardiogramme, les différents tarifs sont les suivants :

– Secteur 1, Secteur 2 avec contrat d’accès aux soins : 

CS + MPC + MCS  + (DEQP003 + code 9) : 42,02 euros

– Secteur 2 : CS + DEQP003 : 36,52 euros

– Secteur 2 sur patient en CMU ou ACS : 
CS + MPC  + MCS  + DEQP003 : 41,52 euros.

L’un des objets de ce montage complexe, qui a nécessité un long travail de préparation, et une remise à jour des logiciels, était de revaloriser certains actes dont le tarif était bloqué depuis plus de 10 ans. 

Pour l’ECG, il s’agit d’une majoration de 0,50 euros, soit 3,7 %,  qui a d’ailleurs été faite en deux temps.

Il aurait été plus simple, et sans doute moins coûteux, d’augmenter d’autant la valeur du DEQP003.

De plus, la recherche de la valeur d’un acte sur le site Ameli  de l’Assurance Maladie devient très compliquée.

Jusque fin 2012, c’était simple, sans doute trop. Pour connaître le tarif d’un acte, il suffisait, à la rubrique CCAM du site, d’en taper le code dans la fenêtre de recherche et l’on obtenait immédiatement une fiche détaillée sur cet acte et sa valeur de remboursement.

Depuis 2013, le tarif affiché concerne uniquement les médecins de secteur 2, mais ce n’est pas précisé.

Les médecins de secteur 1 ou de secteur 2 ayant signé le contrat d’accès aux soins doivent, pour connaître les tarifs légèrement réévalués auxquels ils ont droit, télécharger l’annexe 6 des dispositions générales de la CCAM, mais ce mode d’emploi n’est pas signalé de façon claire sur le site.

Un médecin a quand même autre chose à faire que se livrer à un tel parcours du combattant.

Le comble est que, récemment, un cardiologue, qui n’avait pas bien compris ces subtilités, s’est fait rappeler à l’ordre par sa caisse car il ne demandait pas des tarifs suffisants !

En fait, l’explication de ce monument de technocratie est d’ordre idéologique : il s’agissait, lors de la rédaction de l’avenant n°8 d’exclure des différentes revalorisations les médecins de secteur 2 qui n’avaient pas souscrit au contrat d’accès aux soins.

Ce faisant, l’Assurance Maladie et ceux qui ont accepté cet avenant (le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux l’avait dénoncé) ont bafoué les principes de base de la CCAM. En effet, il avait été acté que la nomenclature des actes ne devait plus être un instrument de politique des revenus des médecins, mais que le tarif de chaque acte devait être basé sur des critères objectifs mesurables tels sa complexité, le temps passé et le coût de la pratique.

Conflits concernant l’interprétation de la nomenclature

Il s’agit d’une des conséquences de la complexité et de l’inadaptation de la réglementation. Pour les cardiologues, le nombre de contentieux avec la Sécurité Sociale gérés par notre Syndicat a été jusqu’à 60 par an.

Il est juste de dire que le passage de la NGAP à la CCAM a permis une clarification de certains points litigieux, grâce à la prise en compte des observations des différents syndicats médicaux.

Après une période d’accalmie, nous voyons malheureusement apparaître de nouveaux sujets de litige. C’est ainsi que nous avons pu avoir  en 2013 des conflits portant sur le sens d’expressions telles que « associations d’actes », ou « dans le même temps », avec de la part de certaines caisses un déni de la signification des mots dans la langue française.

Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)

Il n’y a pas eu jusqu’à présent de conflit entre les cardiologues et la Sécurité Sociale à ce sujet, vraisemblablement parce que la ROSP  est de création récente et qu’elle représente une part minime de notre rémunération. Il n’en sera peut-être pas toujours ainsi, car les critères proposés sont simplistes (ce qui ne veut pas dire simples), l’administration, une fois de plus, n’ayant pas été capable de s’adapter à la pratique des cardiologues.

Ainsi, pour les différents thèmes :

Suivi des pathologies chroniques : le système informatique des caisses ne peut pas faire la distinction, en ce qui concerne les SCA, entre  ceux avec ou sans sus– décalage du segment ST et, pour ce qui est des insuffisances cardiaques, entre celles avec fraction d’éjection. ventriculaire gauche altérée ou préservée.;Or, pour chacune de ces deux pathologies, les recommandations thérapeutiques sont différentes pour l’une ou l’autre forme.,Qu’à cela ne tienne, les critères comptabilisés seront les mêmes pour les deux variétés de SCA et d’insuffisance cardiaque.

La « qualité » n’est donc pas jugée en fonction des recommandations, mais des possibilités des ordinateurs des caisses.

Prévention et efficience de la prescription : il s’agit pour ces deux thèmes d’évaluer différents traitements proposés par les cardiologues. 

La plupart des cardiologues exercent comme consultants, et prescrivent peu, et même souvent, pas du tout. Dans les référentiels d’évaluation des pratiques rédigés par l’UFCV et validés par la HAS, on se basait sur les conclusions thérapeutiques de nos courriers.

Les caisses, qui pourtant disposent d’un contrôle médical, ne peuvent pas le faire.

Les indicateurs retenus pour les cardiologues seront donc les ordonnances rédigées par d’autres médecins, à savoir leurs correspondants. 

Ce n’est quand même pas tout à fait la même chose. Ainsi, un hypertendu qui aura bénéficié deux ans auparavant de deux actes cardiologiques, par exemple un électrocardiogramme et un échocardiogramme, sera censé appartenir à la patientèle du cardiologue, alors que, en l’absence de complications, ce dernier, en général, ne le reverra plus avant plusieurs années.

Informatisation : la liste des logiciels proposés est fermée, sans possibilité d’un autre choix, de sorte que les cardiologues qui disposent d’une autre informatisation sont exclus. Là encore, le critère retenu n’est pas la qualité du service, mais la possibilité de contrôle des caisses.

Utilisation des téléservices : ceux-ci sont utilisés essentiellement par les médecins généralistes, par exemple pour les arrêts de travail, et les cardiologues n’en ont pas l’utilisation. Il s’agit pourtant d’un indicateur de bonne organisation de leur cabinet.

Une bonne administration devrait être au service des professionnels et s’adapter à leur pratique. On voit, avec les exemples précédents, que dans la réalité, c’est l’inverse.

Horaires de réunions

Cela peut paraître anecdotique, mais seuls les plus anciens d’entre nous se souviennent qu’autrefois les réunions de commissions paritaires locales débutaient à 20 heures. Il en était d’ailleurs de même pour les commissions médicales des hôpitaux publics. C’était une époque où l’administration acceptait de comprendre que le rôle d’un médecin était d’abord de s’occuper de ses malades, le temps administratif n’intervenant qu’après. Ces manières sont bien révolues.

Ce changement, auquel beaucoup d’entre nous se sont habitués, est très symbolique. Au lieu de s’adapter aux nécessités d’un métier au service duquel elle devrait être, l’administration a imposé ses habitudes. C’est ainsi que de nombreux responsables syndicaux doivent subir des réunions en plein milieu de l’après-midi au lieu de recevoir leurs patients dont les rendez-vous doivent être reportés.

Conclusion

On pourrait facilement augmenter le nombre de chapitres de cet article. Les thèmes en sont disparates, mais ils ont un point commun : c’est l’incapacité de l’administration à s’adapter à la pratique des médecins dont elle complique inutilement la tâche. On doit d’ailleurs vraisemblablement pouvoir exposer des récriminations similaires dans bien d’autres professions.

Il est remarquable de constater que les contacts individuels que nous avons avec les différents responsables des caisses sont habituellement bons, et la complexité semble inhérente au système. C’est dire qu’il faut être préoccupé par ce qui se prépare, et notamment le DMP qui sera pris en charge par l’Assurance Maladie, le tiers-payant généralisé que l’on nous annonce pour 2017 et, d’une façon générale, les dispositions du dernier projet de loi de santé qui visent à un encadrement administratif encore plus important de la médecine libérale.

Ces propos n’engagent que leur auteur. Gageons néanmoins qu’ils traduisent également l’exaspération de bon nombre de cardiologues.