Actes techniques associés à une consultation

La règle générale est qu’aucun acte technique ne peut être associé à une consultation, à l’exception de l’électrocardiogramme, et encore pas pour la CSC qui l’inclut dans son libellé…

375 – Le courrier que nous recevons au Syndicat montre qu’un certain nombre de cardiologues ignore encore cette réglementation, pourtant ancienne, rappelée ici à de nombreuses reprises avec pour conséquence la demande par les caisses de reversion d’honoraires indus qu’il est impossible de contester. Les sommes réclamées sont parfois importantes lorsque la CPAM, comme elle en a le droit, remonte sur une longue période (plus de 18 000 € dans une affaire récente).

Rappel des dispositions générales de la CCAM

Article I-11 Association d’actes

Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes.

Article III-3

A) Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP

Électrocardiogramme associé à une consultation CS

Il s’agit d’une dérogation prévue à l’article III-3 des DG de la CCAM :

Par dérogation à cette disposition, sont autorisés :

(…) 3. le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.

Cotation au cabinet 

– Secteur 1, Secteur 2 avec contrat d’accès aux soins en parcours de soins: CS (23 euros) + MPC (2 euros) + MCS  (3 euros) + (DEQP003 + code 9) (14,02 euros) : 42,02 euros

– Secteur 1, Secteur 2 avec contrat d’accès aux soins hors parcours de soins: CS + MPC +  (DEQP003 + code 9) : 39,02 euros + DA (1)

– Secteur 2 : CS (23 euros) + DEQP003 (13,52 euros): 36,52 euros ;

– Secteur 2 sur patient en CMU ou ACS : CS + MPC  + MCS  + DEQP003 (13,52 euros) : 41,52 euros.

La MCS s’applique  chez le patient en CMU même s’il n’a pas déclaré son médecin traitant (article 13.2  de la convention).

Cotation en établissement :

Secteur 1, Secteur 2 avec contrat d’accès aux soins en parcours de soins: CS08 (18,40 euros) + MPC + MCS  + (DEQP003 + code 9) : 37,42 euros.

Nous n’avons pas repris les autre cas de figure (secteur 2, CMU) pour ne pas alourdir l’article, et on se reportera au paragraphe précédent, le CS étant remplacé par CS08.

Une remarque pour la MCS. Celle-ci est possible en établissement, mais il faut que les conditions du parcours de soins soient respectées c’est-à-dire :

médecin traitant déclaré, ce qui est la situation la plus fréquente ;

retour d’information vers le médecin traitant.

À notre sens, les CS08 + DEQP003 itératifs pratiqués chez un patient hospitalisé dans un service de cardiologie n’entrent pas dans ce cadre, la MPC par contre restant possible.

À l’inverse, un CS08 + DEQP003 pratiqué de façon ponctuelle en hospitalisation, par exemple à l’occasion d’un bref séjour pour bilan ou en préopératoire est éligible à la MCS, à condition qu’il y ait un double du compte rendu pour le médecin traitant.

Électrocardiogramme associé à un avis ponctuel de consultant (C2)

Cette association avait initialement été contestée par les caisses.

Le Syndicat des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux avait pu la faire valider par sept arrêts de la Cour de Cassation en 1996.

Depuis, cette possibilité est confirmée dans les différentes circulaires de la CNAM et elle est mentionnée de façon très précise dans la dernière version des dispositions générales de la NGAP (article 18-B).

Tarification

secteur 1 et secteur 2 avec contrat d’accès aux soins : C2 (46 euros) + DEQP003 + Code 9 (14,02 euros): 60,02 euros.

secteur 2 : C2 (46 euros) + DEQP003 (13,52 euros) : 59,52 euros.

Rappel : il n’est pas possible de coter un C2 si le patient n’a pas déclaré son médecin traitant à sa CPAM.

Cette règle est valable y compris pour les bénéficiaires de la CMU (à l’inverse de l’exception prévue pour la MCS). C’est ainsi que des cardiologues qui, de bonne foi, avaient coté un C2 à des patients en CMU qui leur avaient présenté une lettre d’un généraliste, se sont vus réclamer par leur caisse des honoraires « indus » car les intéressés n’avaient pas déclaré leur médecin traitant.

CSC

Le libellé de l’acte (art. 15-1 des DG de la NGAP) précise :

« La consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires inclut l’examen du patient, la réalisation d’un électrocardiogramme d’au moins douze dérivations sur un appareil de trois pistes minimum. »

La réalisation de l’ECG est incluse dans l’acte, il n’est donc pas possible d’ajouter un DEQP003 à la cotation CSC.

Acte technique pratiqué à un moment différent d’une même journée sur un même patient

Les éventualités de litiges dépendent de l’interprétation de l’article 1-11 des dispositions générales de la CCAM, rappelé  ci-dessus et notamment du sens de l’expression « dans le même temps ».

La facturation à taux plein, par exemple d’une consultation faite le matin au cabinet et d’une épreuve d’effort réalisée l’après-midi à la clinique, ne doit poser aucun problème. En effet, il s’agit d’actes qui doivent être obligatoirement pratiqués dans des lieux différents, et donc forcément dans des temps différents.

Qu’en serait-il dans le cas de figure d’une consultation faite au cabinet, puis d’un échocardiogramme réalisé quelques heures plus tard, parce que, par exemple, la salle d’échographie était occupée par un associé au moment de la consultation. Certaines caisses contestent dans ce cas la facturation de l’un des deux actes, en prétendant qu’ils sont faits « dans le même temps », ce qui est discutable au sens de la langue française.

La situation est plus claire quand il s’agit de deux actes techniques : on peut utiliser le code d’association 5.

MAPA branchée au décours d’une consultation

La MAPA dispose d’un code CCAM, mais il s’agit d’un acte non remboursable, qui n’est donc pas concerné par les réglementations de la sécurité sociale.

Les caisses n’ont pas à en connaître la réalisation et la facturation, comme le confirment :

l’article I-1 des Dispositions générales de la CCAM : « Les dispositions du Livre I s’appliquent aux médecins et chirurgiens-dentistes libéraux et salariés pour la prise en charge ou le remboursement de leurs actes techniques par l’assurance maladie. »

Les DG de la CCAM ne s’appliquent donc pas aux actes non remboursables.

l’article I-2 des Dispositions générales de la CCAM :

« La liste des actes techniques remboursables, mentionnée au Livre II et établie en application de l’article L. 162-1-7 du code de la Sécurité Sociale, s’impose aux médecins pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l’intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l’Assurance Maladie.»

Cette formulation  montre que seuls les codes des actes remboursables doivent être communiqués à l’Assurance Maladie.

l’article 54 de la convention médicale de 2011 :

« Facturation des honoraires.

Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L. 162-4 du code de la Sécurité Sociale. Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.»

Rien ne s’oppose donc à ce qu’une MAPA pratiquée au décours d’une consultation soit facturée, la consultation faisant l’objet d’une feuille de soins, et la MAPA d’une  note d’honoraires.

Docteur Vincent Guillot