Madame Marisol Touraine a réussi le tour de force de fédérer contre sa politique la totalité syndicats de médecins libéraux.

377 – Le mouvement de grève qui s’annonce est la conséquence de la présentation d’une loi de santé totalement déséquilibrée, adossée à de la maladresse et un peu de suffisance.

Cependant les racines de l’exaspération sont plus profondes et relèvent d’une ancienne et lente déviance de notre système de santé. La création d’un secteur à honoraires libres, proposé par l’Assurance Maladie bien que refusé par la CSMF, était en contradiction avec la philosophie conventionnelle du tarif unique des actes. Le manque d’anticipation des conséquences, les pouvoirs publics supputant une régulation des dépassements en raison de l’importance de l’offre, faisait fi de l’introduction en 1971 du numerus clausus qui, en raréfiant cette offre, a entraîné une augmentation d’autant plus forte des compléments d’honoraires que la création du secteur 2 a totalement fait décroché le tarif des actes, devenu aujourd’hui indécent. L’ambition de la loi de santé, qui malgré les dénégations récentes, est de mettre sous tutelle l’activité ambulatoire et l’hospitalisation privée n’a été que la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.

Nous en avons assez de l’arbitraire des directeurs d’ARS, d’être montrés comme coupables du trou de la Sécurité Sociale alors que celle-ci souffre essentiellement d’un déficit des recettes lié à la crise économique, au chômage et au choix des gouvernements successifs. Les faits sont têtus et les chiffres incontournables : l’hôpital public, formaté à la fin des années 50, n’a pas suffisamment évolué et est aujourd’hui largement surdimensionné. C’est essentiellement là que se trouvent les marges de manœuvre pour prendre le tournant de l’ambulatoire. Encore faudrait-il, que le personnel politique, derrière chaque élu de la nation se cache un lien d’intérêt avec un hôpital ou autre structures d’hospitalisation publique dans une circonscription ou une commune, prenne en compte l’intérêt général et accepte la fermeture des établissements inutiles, non efficients et parfois dangereux.

Dans le même temps la médecine libérale doit accepter de réfléchir à l’évolution des modes de rémunérations contre la remise à niveau du tarif des honoraires pour revenir, à terme, au tarif unique, base de la logique conventionnelle. Elle doit également se pencher sur le problème de la régulation géographique pour proposer une alternative à l’envahissement par une main-d’œuvre médicale européenne. Nous n’avons rien à gagner à une densité médicale excessive qui conduit automatiquement à l’appauvrissement du médecin.

La refondation du monde de la santé passera par la responsabilisation des acteurs aussi bien les politiques que les représentants de la médecine libérale.

377 – Le moins qu’on puisse dire est que le projet de loi de santé et la façon dont il a été assené aux professionnels trouve peu de défenseurs. Même dans son camp, Marisol Touraine n’est pas épargnée par les critiques. Ainsi, sans remettre en cause l’intégralité du texte, le secrétaire national du PS en charge de la protection sociale, Pascal Terrasse, incite-t-il « Marisol Touraine, ses équipes, à rencontrer le plus largement possible ceux qui peuvent s’opposer à la loi », estimant notamment que « l’inquiétude de la FHP doit être écoutée ». Il a fait part au Premier ministre de ce « qu’une mission parlementaire pourrait contribuer à débloquer la situation ». « Une société ne se réforme pas à coups de hache », a déclaré le député PS de l’Ardèche lors d’une rencontre des Asclépiades, organisée par notre confrère Décision Santé. Ainsi concernant le tiers-payant penche-t-il plutôt pour le volontariat ; « Peut-être faudrait-il laisser la possibilité à ceux qui le souhaitent de la pratiquer et aux autres non ». Ce qui revient à peut près à signifier qu’on pourrait laisser les choses en l’état…

Ancien Directeur des hôpitaux d’un gouvernement socialiste, Jean de Kervasdoué s’est « lâché » lors d’un débat organisé par la FHP et Décision Santé. Pour lui, cette loi « n’est pas une loi majeure ». Elle témoigne d’une « absence de réflexion sur le ticket modérateur, le rôle des complémentaires, les inégalités de traitement ». « La loi HPST a aggravé l’étatisation du système de santé : cela continue. Ce Gouvernement est dans la continuité du gouvernement précédent », estime l’économiste de la santé pour qui la généralisation du tiers-payant n’était pas une priorité.

Rappelons que de façon plus policée, l’Académie de Médecine et le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) ont émis de sévères commentaires sur le texte. Le CNOM, qui plaide inlassablement pour le dialogue, salue avec satisfaction le report de l’examen du projet pour laisser du temps à la concertation, demande cependant qu’ « aucun préalable ne limite sa portée et donc la réécriture du texte de loi ». Il réclame de la ministre la publication rapide d’un calendrier de concertation « pour permettre la réécriture des points incontournables notamment l’hyperadministration, le service territorial de santé au public, les risques qu’il entraîne, le périmètre des contenus des métiers, les modalités de mise en place du tiers payant généralisé et les contre-pouvoirs dans les territoires ».

Paris, le 18 décembre 2014.

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Pour le week-end voici le 5^e volet de notre feuilleton où l’on constate que, quel que soit le pouvoir en place, le principe « diviser pour régner » est universellement utilisé, ici pour fragiliser le poids des organisations syndicales nationales. Notre position est claire : la négociation conventionnelle doit rester nationale et les déclinaisons régionales doivent en respecter la lettre. Ne recréons pas des féodalités régionales où le servage pourrait réapparaître.

Quant au DPC, son cheminement chaotique depuis des années est un exemple magistral et caricatural de l’inefficience des pouvoirs publics.

Bonne lecture. Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Bandeau Cabinet fermé

Affiche Cabinet fermé

Le projet de loi de santé dénature la pratique conventionnelle et ignore l’organisation du DPC par les médecins libéraux.

Actuellement

Les rapports entre les médecins et l’Assurance Maladie sont régis par une convention d’une durée de cinq ans, d’application nationale.

Elle est le résultat de négociations entre les représentants des caisses et ceux des centrales médicales représentatives (CSMF, SML, FMF, MG-France).

Compte tenu de l’âpreté et de la technicité des discussions, les représentants des médecins sont des responsables syndicaux nationaux, particulièrement compétents, informés et aguerris, et qui ont sacrifié une grande partie de leur activité professionnelle pour le syndicalisme.

Le projet de loi prévoit une régionalisation de la convention

Art. 41-I : « Les conventions nationales …précisent, par un ou plusieurs contrats-type nationaux, les modalités d’adaptation régionale des dispositifs … visant à favoriser l’installation des professionnels de santé ou centres de santé en fonction des zones …

« Elles peuvent prévoir, par les mêmes contrats-type, des modalités d’adaptation régionale d’autres mesures conventionnelles, à l’exception de celles relatives aux tarifs. »

Commentaire

Ces adaptations régionales feraient-elles l’objet d’une déclinaison au niveau de la région des négociations conventionnelles ? Le projet ne le mentionne pas.

Si c’était le cas, il serait sans doute difficile de trouver dans les 13 régions du pays suffisamment de médecins responsables syndicaux de haut niveau ayant les compétences, mais aussi la disponibilité pour mener de telles négociations conventionnelles.

En effet, à la différence des syndicats de salariés, qui bénéficient de fortes subventions versées par l’État et payées par nos impôts, les syndicats médicaux ne peuvent pas rémunérer des permanents disponibles quotidiennement.

En fait, il est probable qu’il n’y aurait pas de négociations. En effet, le projet de loi précise : « Le directeur général de l’agence régionale de santé arrête, dans le respect des contrats-types nationaux, les contrats-type régionaux comportant les adaptations applicables dans la région. »

Ceci laisse donc penser que l’adaptation régionale de la convention serait soumise à la décision arbitraire de l’ARS.

Individualisation des accords conventionnels

Art. 41-II : « Chaque professionnel de santé ou centre de santé conventionné établi dans le ressort de l’agence peut signer un ou plusieurs contrats conformes à ces contrats-type régionaux avec le directeur général de l’agence régionale de santé et un représentant des régimes d’assurance maladie »

Les différents syndicats médicaux se sont toujours opposés à des accords conventionnels individuels en estimant, à juste titre, qu’un accord collectif négocié apporte une meilleure protection.

Le projet de loi programme donc la fin de la pratique conventionnelle. Celle-ci n’a pas toujours eu les résultats espérés, mais elle aura eu le mérite, jusqu’à présent, de maintenir un cadre permettant de formaliser des rapports négociés entre les médecins et l’Assurance Maladie, que l’on veut remplacer par des directives arrêtées par l’ARS.

Étatisation de la convention

Art. 41 III : « Les ministres chargés de la santé et de la Sécurité Sociale peuvent définir conjointement des lignes directrices préalablement aux négociations des accords, contrats et conventions …Le conseil de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie prend en compte ces lignes directrices ».

Commentaire : jusqu’à présent, le principe des négociations conventionnelles était que l’Assurance Maladie et les médecins sont des partenaires qui définissent ensemble, dans le respect de la loi, les modalités de leurs relations pour les cinq ans de la durée de la convention.

Désormais, ce serait l’État qui fixerait les objectifs de la négociation, avant même que celle-ci ne commence, ce qui la viderait de son sens.

Mainmise de l’Université sur le DPC ?

Actuellement : le DPC (comme autrefois la FMC) des médecins libéraux est organisé par des associations professionnelles nationales (exemple en cardiologie : l’UFCV). Ces associations disposent d’un conseil scientifique et les programmes pédagogiques sont élaborés dans le respect de la liste des orientations nationales fixées par arrêté.

Elles font appel pour les séances de formation à des experts qui sont, bien sûr des universitaires, mais aussi des médecins libéraux, en fonction des sujets traités et des compétences.

Les sociétés scientifiques (exemple, la SFC) composées en majorité d’universitaires, organisent également leurs propres programmes de DPC.

Art. 28-I-4° : « Les universités contribuent par leur expertise scientifique dans le domaine de la formation initiale et continue des professionnels de santé à la dimension pédagogique du développement professionnel continu. »

Il n’est pas question évidemment de mettre en cause l’expertise scientifique de l’université, mais l’on s’étonne de l’absence de mention dans le projet de loi du rôle des associations professionnelles qui, actuellement, ont une expérience et un poids particulièrement importants dans l’organisation du DPC.

Cet « oubli » est-il volontaire ou traduit-il une ignorance de l’existant de la part du Ministère ?

Cette lacune, en tous cas, confirme le peu de considération pour la médecine libérale, qui émane de l’ensemble du projet de loi, et elle est très préoccupante pour l’indépendance de notre formation continue.

Du début à la fin, le projet de loi égrène des dispositions qui, dans leur totalité, programment la destruction de la médecine libérale de proximité telle que nous la connaissons. Cette analyse n’est pas liée à un malentendu, comme le proclame la communication ministérielle, mais simplement le fait d’une lecture attentive du texte.

C’est la philosophie même du projet, étatique et hospitalo-centriste, qui est en cause. Il ne peut donc pas y avoir de simples aménagements, mais une réécriture complète de la loi.

Dr Vincent Guillot

18 décembre 2014.

Selon un rapport parlementaire, le coût des 35 heures dans la fonction publique s’élève à 1,8 milliard d’euros entre 2002 et 2005 et celui des Comptes Epargne Temps (CET) s’élèverait à 1,3 milliard.

377 – Alors que les 35 heures sont quasi quotidiennement sur la sellette en ces temps de crise qui courent, un rapport parlementaire livre des chiffres qui, pour n’être pas forcément « coulés dans le bronze » aident à appréhender le coût de la Réduction du Temps de Travail (RTT) sur la période 2002-2005. Le travail a été mené par une commission d’enquête de 30 députés créée en juin dernier à la demande du député Thierry Benoît (UDI, Ille-et-Vilaine). Son rapporteur, qui est une rapporteure, la députée socialiste Barbara Romagnan, a demandé à la direction du budget une estimation du coût du passage aux 35 heures dans les trois fonctions publiques. Laquelle a livré des chiffres qu’elle appelle à considérer cette estimation avec « la plus grande prudence », puisqu’elle « nécessite l’adoption d’un ensemble d’hypothèses et de conventions ». Ces précautions prises, l’estimation fournie chiffre le montant cumulé pour les trois fonctions publiques à 2,5 milliards d’euros, dont 1,8 milliard pour la Fonction Publique Hospitalière (FPH). Pour les trois quarts, cette somme couvrent des créations de postes : 45 000 postes non médicaux auraient été créés dans la FPH entre 2002 et 2005 et 3 500 postes médicaux. Des chiffres qui n’ont pas fait l’unanimité dans la commission, puisque la sénatrice Aline Archimbaud (écologiste, Seine-Saint-Denis) estime que seuls 35 000 emplois non médicaux auraient été créés et que tous les postes médicaux n’ont pas été pourvus faute de candidats et de crédits suffisants.

Quant au coût des Comptes Epargne Temps (CET) dans la FPH, il est chiffré à 1,364 milliard d’euros sur la période 2002-2005 dans le rapport, qui souligne cependant que ce montant est sans doute surestimé, le chiffrage ayant été fait à partir d’hypothèses de comportements d’épargne supérieurs aux comportements observés et une partie de ces dépenses se substituant à celles liées à des créations de postes non pourvus.

Voilà en gros pour les chiffres. Reste que la réforme de la RTT a aussi eu un impact sur les conditions de travail des personnels. Ainsi, la directrice générale de l’administration et de la fonction publique, Marie-Anne Levêque, souligne-t-elle que le passage aux 35 heures a contribué à amplifier la pénurie de personnels infirmiers et médicaux. Moyennant quoi, les personnels hospitaliers ont donc vécu une pénibilité accrue de leur travail. Auditionné, l’ancien Premier ministre Lionel Jospin a battu sa coulpe, reconnaissant qu’il n’aurait pas céder à la pression exercée par les personnels hospitaliers et attendre deux ans de plus pour instaurer la RTT à l’hôpital.

La rapporteure conclut néanmoins que les 35 heures, tous secteurs confondus, est la politique « la plus efficace et la moins coûteuse qui ait été conduite depuis les années 70 », comparant le coût annuel d’un emploi créé en 2011 (12 800 euros), au coût de l’indemnisation nette moyenne d’un chômeur (12 744 euros). Pour Barbara Romagnan, il s’agit de poursuivre en atténuant certains effets néfastes, notamment à l’hôpital. Des conclusions que ne partage pas le président de la commission d’enquête, qui a voté contre le rapport et pour qui il faut réformer le temps de travail hebdomadaire et revenir progressivement aux 39 heures dans la fonction publique, « afin que celle-ci devienne plus souple et plus efficace ».

La Haute Autorité de Santé (HAS) a récemment réorganisé ses commissions spécialisées qui passent de huit à sept.

377 – Cette réduction n’est pas le fait d’une suppression, mais de la réorganisation de trois d’entre elles : la Commission des recommandations de bonnes pratiques, présidée par Cédric Grouchka, la Commission des parcours de soins et des maladies chroniques, présidée par Alain Cordier et la Commission de l’amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité du patient, présidée par Jean-François Thébaut, sont ainsi « modifiées », les attributions de ces commissions se répartissant désormais en deux commissions, la Commission des stratégies de prise en charge et la Commission des parcours et des pratiques. La première sera présidée par Alain Cordier, la seconde par Jean-François Thébaut. « Les sujets traités par la Commission des parcours de soins et des maladies chroniques étaient souvent redondants avec ceux traités par la Commission de l’amélioration des pratiques, et le profils de leurs membres étaient très comparables, explique ce dernier. En outre, une fois effectué le gros travail sur les ALD, ne restaient plus que les parcours comme seul objet pour la commission présidée par Alain Cordier. Par ailleurs, les recommandations de bonnes pratiques étant de plus en plus issues des sociétés savantes, une commission dédiée ne s’imposait plus, d’autant que la Commission d’évaluation économique et de santé publique traite également de ce sujet. »

La Commission des stratégies de prise en charge « aura pour principale mission d’élaborer des recommandations et de veiller à intensifier la production de travaux sur les stratégies et le bon usage en lien avec les trois commissions réglementaires qui interviennent dans l’évaluation des produits de santé ». Quant à la Commission des parcours et des pratiques, sous la houlette de Jean-François Thébaut, elle aura pour mission « de se prononcer en amont des décisions du Collège sur l’ensemble des sujets relevant de l’amélioration des pratiques, le programme pertinence, l’accréditation, le DPC et la sécurité des soins et des patients. Elle préparera également l’avis du Collège sur les coopérations entre professionnels de santé. » « De sujets nouveaux sujets plus importants qu’avant comme la pertinence des soins, la télémédecine et l’e-santé ou la prise en compte de la vie du patient sont des sujets transversaux qu’il était préférable de traiter au sein d’une seule commission », commente Jean-François Thébaut.

Cette réorganisation s’accompagne d’une recomposition de ces commissions. Après l’appel à candidatures qui s’est terminé le 20 décembre, les candidatures seront examinées en début d’année 2015 et les deux « nouvelles » commissions devraient être opérationnelles à la mi-février prochain.

Votre secteur d’exercice est à préciser rapidement à l’administration de votre établissement. 

Paris, le 22 décembre 2014.

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

A compter du 1^er janvier 2015 certains de nos tarifs vont augmenter, comme cela a été indiqué en page 12 du numéro 376 de la revue Le Cardiologue de novembre 2014 et comme vous pourrez le lire ici pour les médecins secteurs 1 ou secteur 2 et/ou Dp ayant adhéré au CAS.

A cette même date les fameux modificateurs de convergence disparaissent avec la V39 de la CCAM. Il y aura alors 2 bases CCAM : une pour les médecins secteur 1 et tous les médecins (secteur 2 et Dp) ayant adhéré au CAS (pour les actes pratiqués à tarifs opposables bien sûr en ce qui les concerne) et une base CCAM pour les secteurs 2, Dp et hors convention (les actes  à honoraires libres  des non-adhérents au CAS).

Vous avez une activité en clinique : il est indispensable de faire connaître à l’administration de celle-ci l’appartenance de votre secteur d’exercice (secteur 1, secteur 1 avec CAS, secteur 2 avec CAS ou Dp avec CAS – secteur 2 sans CAS, Dp sans CAS, hors convention), sinon les bordereaux risquent d’être rejetés.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Cette question nous est souvent posée.

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Prévue par la loi de décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, l’obligation de mentionner la Dénomination Commune Internationale (DCI) sur les ordonnances sera effective à compter du 1^er janvier prochain, en application du décret paru au Journal Officiel le 15 novembre dernier.

377 – En son article 19, la loi de décembre 2011, dite loi Xavier Bertrand, prévoit que la prescription d’un médicament doit mentionner « ses principes actifs, désignés par leur dénomination commune internationale dans la pharmacopée européenne ou française ». Elaborer à la suite de l’affaire Médiator, la loi Bertrand donnait des gages aux partisans de la DCI pour lesquels la prescription en DCI supprime toute influence commerciale – réelle ou supposée – sur les médecins au moment de rédiger l’ordonnance, permet d’éviter des erreurs et facilite la délivrance de génériques. Pour accompagner cette petite « révolution » de la prescription, la loi Bertrand prévoyait également l’obligation de certification par la HAS des Logiciels d’Aide à la Prescription (LAP) sans lesquels la généralisation de la prescription en DCI est impensable, les LAP permettant en effet d’obtenir la DCI à partir du nom de marque d’un produit. Le décret du 15 novembre fixe aussi l’obligation de certification des LAP au 1^er janvier 2015.

Trois années ont eu beau s’écouler, à ce jour, la certification des LAP est loin d’être une chose acquise : la HAS n’a procédé à la certification que de 39 LAP et un nouveau référentiel de certification en attendu. Le ministère de la Santé a précisé qu’aucun retrait de marché n’était prévu pour les logiciels qui ne seront pas certifiés au 1^er janvier. Les médecins ne possédant pas de logiciels appropriés pour la transcription en DCI des noms de marque ne sont pas dispensés de cette obligation et devront inscrire la DCI à la main. Pour autant aucune sanction n’est prévue – pour l’instant ? – pour ceux qui ne se conformeront pas à l’obligation de prescrire en DCI. Et c’est heureux car en cette période de fronde générale contre le projet de loi de santé, il n’est peut-être pas opportun d’en rajouter… D’ailleurs, sitôt le décret paru, la CSMF ne s’est pas privée de dénoncer « une tracasserie supplémentaire » et de demander aux pouvoirs publics de « renoncer à imposer ces mentions manuscrites et d’attendre le déploiement des logiciels certifiés, faute de quoi, la DCI ne sera pas appliquée parce que cela est impossible ».

Il faudra du temps pour que cette nouvelle obligation devienne une habitude en France. Selon un rapport de la Cour des Comptes, le pourcentage de prescription en DCI s’élevait à 12 % en 2013. Selon la Mutualité française, ce taux s’établirait à 14,2 % en 2014. En léger progrès mais encore loin de la Grande-Bretagne (80 %) ou de l’Allemagne (35 %).

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) dresse pour la première fois un tableau des flux migratoires et des trajectoires des médecins. L’arrivée de médecins à diplôme euro et extra-européens ne permet pas de régler le problème des « déserts médicaux » français, car ces médecins privilégient les zones à forte densité démographique et le salariat.

377 – A ce jour, le Tableau de l’Ordre recense 54 168 médecins nés dans un pays étranger, européen ou extra-européen, ce qui représente 19,6 % de l’ensemble des médecins inscrits au Tableau ordinal. Parmi ces médecins, 44,2 % sont de nationalité française et 31,2 % sont naturalisés français. Une très large proportion d’entre eux (43,6 %) sont natifs d’un pays du Maghreb (25 % en Algérie, 11,5 % au Maroc et 7,1 % en Tunisie) et sont le plus souvent formés en France : les médecins nés en Algérie et ceux nés au Maroc sont respectivement diplômés à 71,7 % et 85,9 % en France. Les médecins originaires d’un pays d’Europe viennent principalement de Roumanie (7 %), d’Allemagne (4,3 %), de Belgique (3,2 %) et d’Italie (2,4 %). On compte une augmentation de 654 médecins généralistes nés en Roumanie depuis l’entrée du pays dans l’UE en 2007. Parmi les médecins nés dans un pays extra-européen, ce sont les natifs de Syrie qui ont connu la plus forte augmentation (+ 375 depuis 2007), représentant 3,1 % de l’ensemble des médecins d’origine étrangère.

Les médecins nés dans un pays étrangers en activité régulière sont au nombre de 40 354. Parmi eux, ceux nés dans un pays de l’UE (10 046) représentent 25 % de l’ensemble des médecins nés dans un pays autre que la France. Ce sont en majorité des femmes (55 %) et ils sont originaires de Roumanie (34 %), d’Allemagne (16,4 %) et de Belgique (12,7 %). Les 75 % de médecins nés dans un pays hors UE et en activité régulière sont en revanche majoritairement des hommes (69 %), qui sont principalement originaires d’Algérie, du Maroc, de Tunisie, du Liban et de Syrie, les femmes (31 %) étant nées au Maghreb (Algérie, Maroc Tunisie), mais aussi au Vietnam et à Madagascar.

Parmi les médecins d’origine étrangère ayant une activité régulière en France, 15,7 % ont une spécialité chirurgicale et parmi les 83,9 % qui ont une spécialité médicale, 43,5 % exercent la médecine générale. Comme leurs confrères nés sur le sol français, ils sont particulièrement attirés par les régions à forte densité démographique : c’est la région d’Ile-de-France, suivie des régions Rhône-Alpes et PACA qui accueillent le plus grand nombre de diplômés européens et extra-européens. Ce ne sont donc pas eux qui résoudront le problème de nos déserts médicaux, d’autant que dans une très large proportion (62,4 %), ces médecins privilégient l’exercice salarié. L’Ordre cite ainsi le cas de la Picardie « où l’offre de soins de premier recours et en accès direct est en tension » et où « 83 % des diplômés extra-européens choisissent le salariat ». Et en Ile-de-France, où l’offre en médecine générale n’est pas optimale non plus, « seulement 23 % exercent en libéral ».

377 – Budget DPC : – 25 % en 2015

Alors qu’il a fallu prendre des mesures correctrices en urgence pour que l’OGDPC ne se retrouve pas en cessation de paiement, le conseil de gestion de l’Organisme Gestionnaire du DPC a voté un budget pour 2015 en baisse de 25 %. Précisons que seule la section sociale a voté ce budget, la section professionnelle ayant bien évidemment voté contre. Les médecins libéraux et des centres de santé ne disposeront donc que de 77 millions d’euros l’année prochaine contre 100 millions en 2014. Le budget global du DPC sera ramené de 179 millions d’euros en 2014 à 146 millions d’euros en 2015. On est plus que jamais très loin des quelque 565 millions d’euros qui seraient nécessaires, selon l’IGAS, pour permettre à tous les professionnels de santé de suivre un programme de DPC. Jusqu’au 31 mars prochain, les médecins ne pourront s’inscrire qu’à un seul programme de DPC qui sera indemnisé au tarif de 2014. Rappelons que se déroule actuellement une concertation avec le ministère de la Santé qui pourrait déboucher sur une baisse de l’actuel forfait individuel fixé à 3 700 euros par médecin et par an.

Un nouveau président au SML

Le Dr Eric Henry (53 ans) a été élu le 13 décembre dernier président du Syndicat des Médecins Libéraux (SML), succédant ainsi à Roger Rua. Ce médecin généraliste de secteur 1 à Auray, dans le Morbihan est notamment président de la Fédération Bretonne Interprofessionnelle de Santé depuis 2010 et secrétaire de l’URPS depuis 2011. Engagé depuis plus de douze ans au SML, il en est devenu l’un des cadres en 2005 avant d’en devenir secrétaire général en 2012, fonction qu’il a occupée jusqu’à son accession à la présidence.

Dépenses sociales : la France en tête

Dans la plupart des pays de l’Organisation de Coopération et de Développement Economique (OCDE), les dépenses sociales représentent en moyenne 22 % du PIB. Mais quatre pays leur consacrent plus de 30 % de leur PIB, la France arrivant en tête avec 32 % de son PIB, suivie de la Finlande, de la Belgique et du Danemark. En Italie, en Autriche, en Suède, en Espagne et en Allemagne, elles représentent plus d’un quart du PIB. Dans la plupart des pays, la santé est un poste de plus en plus important, la France y consacrant 11,6 % de son PIB.

Apnée du sommeil : le « niet » du Conseil d’Etat

Deux arrêtés des 9 janvier et 22 octobre 2013 subordonnaient le remboursement par l’Assurance Maladie du traitement du Syndrome d’Apnées Hypopnées du Sommeil (SAHOS) par Pression Positive Continue (PPC) au télésuivi de l’observance thérapeutique. Estimant que « la loi n’avait pas donné compétence aux ministres pour subordonner, par voie d’arrêté, le remboursement du dispositif PPC à une condition d’utilisation effective par le patient », le Conseil d’Etat a annulé ces deux arrêtés.

Fin de vie : une proposition de loi des écologistes

Alors que le Gouvernement a annoncé un débat parlementaire pour le 21 janvier sur le délicat sujet de la fin de vie et la discussion, en mars prochain, d’un projet de loi inspiré du rapport des députés Alain Claeys (PS) et Jean Léonetti (UMP), le groupe écologiste a déposé une proposition de loi visant à accorder le « droit à mourir dans la dignité » qui sera discuté à l’Assemblée Nationale le 29 janvier. Les écologistes jugent que la loi Léonetti a marqué « une étape importante » mais reste « insuffisante » et estiment que « la solution serait de ne pas se contenter du « laisser mourir » autorisé par la loi de 2005, mais autoriser le « faire mourir », encore prohibé ». Leur texte de 7 articles prévoit donc « l’ouverture du droit aux pratiques d’aide à mourir, à savoir l’euthanasie et le suicide médicalement assisté, mais également le renforcement des soins palliatifs ».

Une présidente à la tête de la FHP-MCO

Lors de son dernier conseil d’administration, la Branche Médecin-Chirurgie-Obstétrique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP-MCO) a élue Ségolène Benhamou à sa présidence. Diplômée d’HEC et avocate, elle a exercé dans plusieurs cabinets avant de devenir en 1998 directrice juridique et financière puis directrice générale de l’Hôpital privé de l’Ouest parisien, dont elle est aujourd’hui PDG. Elle était vice-présidente du syndicat depuis 2011 et elle est également membre du comité exécutif de la FHP depuis 2012. Elle succède à Lamine Gharbi qui a été élu président de la Fédération en juin dernier. Ségolène Benhamou entend s’inscrire « dans la continuité des actions engagées par le FHP-MCO ces dernières années ». Pour elle « il est essentiel de défendre la médecine libérale, moteur de l’activité MCO, ainsi que la liberté de gestion au sein de nos entreprises de santé, qui nous permet réactivité, adaptabilité et innovation ».

L’Académie de Médecine et l’Académie de Pharmacie ont élaboré des recommandations pour encadrer strictement les prescriptions hors AMM.

377 – Les prescriptions hors AMM sont courantes et l’Académie de Médecine comme l’Académie de Pharmacie le savent : dans certaines circonstances, l’AMM et le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) ne permettent pas de répondre « entièrement » aux besoins du patient. Pour les médicaments anciens, les études cliniques nécessaires à une extension d’AMM sont rarement effectuées ce qui peut « conduire à une distorsion entre AMM et prescription de terrain ». De même, « des situations cliniques d’utilisation d’un médicament (pédiatrie, femmes enceintes, maladies rares, cancérologie) peuvent conduire à un non-respect strict de l’AMM initiale, voire à une prescription hors AMM, pour permettre un traitement optimal de certains patients ou dans des pathologies non couvertes ». Cette réalité étant constatée, les Académies rappellent que le hors AMM doit s’appuyer sur des essais cliniques institutionnels et des publications scientifiques apportant de « bons niveaux de preuve » ou « au minimum » sur des conférences internationales ou nationales, des recommandations de sociétés savantes, « voire sur des décisions collectives et pluridisciplinaires au niveau d’une institution ».

Hormis ce rappel des conditions à respecter pour une prescription hors AMM, les deux Académies émettent un certain nombre de recommandations. Elles recommandent tout d’abord de limiter cette pratique aux « cas spécifiques le justifiant » et pour un traitement initié si possible à l’hôpital concernant les traitements ambulatoires, « en dehors des cas particuliers de la grossesse ou de l’allaitement ». Elles recommandent également d’informer le patient du choix de l’hors AMM et des raisons de ce choix, de surveiller particulièrement ces cas hors AMM et, le cas échéant, de transmettre à la pharmacovigilance les effets indésirables. Les Académie soulignent que les Recommandations Temporaires d’Utilisation (RTU), créées par la loi Bertrand de 2011, « devraient permettre » à l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) « d’encadrer plusieurs de ces pratiques hors AMM ».

Enfin, une partie des préconisations des deux Académies concerne l’information des médecins. Constatant une connaissance « manifestement insuffisante » des professionnels de santé, elles conseillent une campagne d’information sur l’importance du respect de l’AMM, du RCP et des avis et recommandations de la HAS. Les académiciens ne sont pas opposés, au contraire, à un contrôle accru et régulier de ce respect, ni à des « mesures de corrections adaptées en cas de déviation identifiée ». Enfin, l’Académie de Médecine et celle de Pharmacie souhaitent qu’une information diffusée auprès des médecins leur rappelle que leur responsabilité est engagée quand ils prescrivent hors AMM et que ce sujet soit développé dans la formation initiale comme dans le DPC.

La Conférence nationale des présidents de Commissions Médicales d’Etablissements (CME) de l’hospitalisation privée soutient le mouvement de grève des médecins libéraux de fin d’année. Que signifie exactement ce « soutien » ?

377 – Jean-Luc Baron. Cela signifie très clairement que la Conférence des présidents de CME appelle les médecins qui exercent dans les établissement privés à cesser leur activité entre le 24 et le 31 décembre prochain, en se laissant réquisitionner, bien sûr, pour les urgences et en maternité. Les CME étant garantes de la qualité et de la sécurité des soins des patients, il ne saurait en être autrement. Nous soutenons également le mouvement de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) de janvier prochain, mais le mouvement des médecins est celui de fin décembre.

Quelles mesures du projet de loi de santé motivent principalement votre opposition à ce texte et votre décision de faire grève ?

J-L. B. En premier lieu, les conditions imposées aux établissements privés pour participer au service public hospitalier. Tel que le texte est écrit, et malgré les tentatives du Gouvernement pour rassurer oralement ce secteur, il est inacceptable. Nous ne pouvons pas accepter qu’on impose aux praticiens exerçant en établissements privés d’effectuer la totalité de leur activité en secteur 1, sans même tenir compte du Contrat d’Accès aux Soins (CAS) auquel un grand nombre de médecins a adhéré et compte tenu que les missions de service public dans les établissements privés sont assurées aux tarifs opposables. Les médecins qui travaillent au sein des CME bénévolement ne le feront plus dans ces conditions. L’autre point du projet de loi a trait aux installations régulées par les ARS auxquelles sont donnés les pleins pouvoirs. Nous travaillons en équipe : si demain, on nous refuse d’embaucher un confrère sous je ne sais quel prétexte de planification, comment pourrons-nous travailler ?

Le report de l’examen du projet de loi et les tentatives d’apaisement de Marisol Touraine ne vous font-ils pas entrevoir une négociation possible ?

J-L. B. Absolument pas. La Conférence nationale des présidents de CME a rencontré la ministre en mars dernier pour lui faire part de ses vœux. Le projet de loi tel que nous le connaissons aujourd’hui devait déjà être écrit, et depuis, rien n’a changé d’un iota. Du côté du ministère de la Santé, c’est autisme le plus complet ! Le mouvement unitaire de contestation et la mobilisation sur le terrain n’ont donc rien d’étonnant.

Conçu par une équipe de l’Hôpital Européen Georges Pompidou, le premier site français – et même mondial ! –permettant aux patients d’avoir une interprétation des résultats de leur automesure de pression artérielle est opérationnel.

377 – Cardiologues ! Vous pensiez être indispensables à vos patients pour interpréter leur mesure de pression artérielle ? Eh bien, détrompez-vous : ils peuvent désormais obtenir cette interprétation sur Internet. L’unité d’hypertension artérielle de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) à Paris vient de présenter le site Internet www.hy-result.com, accessible gratuitement et sur lequel les personnes pratiquant l’automesure de la pression artérielle peuvent en obtenir l’interprétation. Qu’ils soient patients hypertendus suivis ou non, il leur suffit d’accéder au site et d’y entrer les résultats des trois mesures pratiquée cinq jours durant, ainsi qu’un certain nombre de renseignements (âge, sexe, diabète, insuffisance rénale, antécédent d’AVC, tabagisme). L’algorithme Hy-Result, développé par l’équipe de l’HEGP, interprète ces données et informe la personne sur l’état de sa pression artérielle : normale, limite ou trop élevée. Dans ce dernier cas, un message s’affiche, qui incite à aller voir un médecin. En outre, un appareil d’automesure de la société Withings permet une application supplémentaire : connecté à un smartphone, il peut transmettre les mesures directement au site Internet, sans l’intervention du patient, qui reçoit cinq jours plus tard un compte-rendu enregistrable en PDF et imprimable, qu’il n’a plus qu’à présenter à son médecin…

Les promoteurs de ce dispositif appuient leur démarche sur le fait que l’automesure de la pression artérielle est aujourd’hui privilégiée, évitant de diagnostiquer des HTA « blouses blanches » comme de détecter des HTA masquées (mesure normale en consultation, mais élevée au domicile), les premières ne nécessitant pas de traitement contrairement aux secondes.

La fiabilité de l’algorithme a été évaluée sur 195 patients. Dans 90 % des cas, l’interprétation de l’algorithme concordait avec celle d’un médecin, dans 5 % des cas, il s’agissait d’une erreur du logiciel qui a été corrigée depuis et dans les 5 % de cas restants, l’erreur venait…des médecins, qui n’avaient pas détecté une HTA « blouse blanche ».

Selon l’équipe de l’HEGP, les patients sous antihypertenseurs pourraient utiliser le site pour ajuster eux-mêmes leur traitement en fonction de leurs résultats d’automesure. Mais cela, en théorie seulement ; pour l’instant, le recours au médecin est recommandé quand cela est nécessaire. Le site comporte d’ailleurs une rubrique « Pro » s’adressant aux médecins, infirmiers et pharmaciens  (« Hy-Result est aussi fait pour vous ! »), qui présente le système comme un instrument d’éducation thérapeutique. Il y a déjà un moment qu’il se dit que les application numériques en santé changera l’exercice de la médecine : on y est et il est bien évident que le rôle et la place du médecin vont s’en trouver modifiés. On peut le déplorer, mais il faudrait sans doute mieux s’emparer de cette réalité et en faire un atout.

377 – Une instruction de la DGOS – et signée par la ministre de la Santé –diffusée fin novembre rappelle les conditions de recrutement et d’exercice de certains professionnels de santé – dont les médecins –à diplôme étranger dans les établissements. Elle rappelle d’abord l’interdiction de recrutement en cas de non-respect des conditions d’exercice applicables en France (notamment l’inscription au Tableau de l’Ordre). A cet égard, le texte souligne que « les chefs d’établissement sont responsables de la vérification des conditions d’exercice ainsi que de la régularité du séjour et du travail des praticiens à diplôme étranger qui ne remplissent pas les conditions d’exercice de leur profession en France et qu’ils souhaitent recruter ». Ils doivent déposer une demande d’autorisation de travail dans les deux mois précédant la date d’embauche. « En cas d’absence d’autorisation de travail, le chef d’établissement engage sa responsabilité ».

En application de l’avenant conventionnel n°8, les modificateurs transitoires de convergence vers la cible disparaîtront le 31 décembre 2014.

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Paris, le 16 décembre 2014.

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Quatrième épisode de notre feuilleton, où nous verrons que notre ministre a des velléités révolutionnaires : elle veut ressusciter les officiers de santé en ignorant manifestement que les soucis de santé publique à la fin du XVIII^e siècle et la prise en charge de patients âgés aux pathologies complexes n’ont que peu de rapports. Aujourd’hui, cette prise en charge impose une vraie coordination ambulatoire autour du corps médical.

Martelons-le avec force : le médecin n’est pas un professionnel de santé comme les autres !

Bonne lecture.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Le projet de loi de santé déstructure le métier de médecin

Actuellement

Le médecin traitant assure le suivi complet de son patient, aussi bien pour les soins courants (petites affections du quotidien, vaccinations…), que pour les pathologies lourdes et chroniques souvent, dans ce cas, en coordination avec les spécialistes consultants.

Il élabore sa stratégie diagnostique et thérapeutique en fonction de son expérience et des diverses recommandations qu’il adapte à la situation particulière du patient.

Cette pratique permet une prise en charge globale et personnalisée du malade.

Elle est remise en cause par le projet de loi qui permettra à d’autres professionnels de santé de réaliser des actes jusqu’à présent dévolus aux médecins et par un risque d’encadrement des pratiques.

Exercice en pratique avancée

Autorisations d’activités d’évaluation clinique, de diagnostic et de prescription thérapeutique données aux auxiliaires médicaux (Art. 30) :

« L’exercice en pratique avancée permet aux auxiliaires médicaux… certaines des activités suivantes :

1. d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage ;
2. d’évaluation clinique, de diagnostic, des actes techniques et des surveillances cliniques et paracliniques ;
3. de prescription de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d’examens complémentaires et des renouvellements ou adaptation de prescriptions médicales. »

Dans ce but, il est créé un « diplôme de formation en pratique avancée ».

Vaccinations faite par les pharmaciens. (Art. 32) :

« Les pharmaciens d’officine peuvent pratiquer les vaccinations »

Délivrance de substituts nicotiniques (Art. 33) :

Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits par :
« 1° Les médecins, y compris les médecins du travail aux travailleurs ;
« 2° Les sages-femmes en application de l’article L. 4151-4 ;
« 3° Les infirmiers ou les infirmières en application de l’article L. 4311-1 ».

Commentaires

Les métiers de médecin, pharmacien et infirmier sont actuellement bien définis. Ces professionnels doivent travailler en concertation, et c’est cette concertation qu’il faut contribuer à améliorer (l’échec récent de la négociation sur la rémunération des équipes, en grande partie pour des raisons budgétaires, montre que les tutelles n’ont pas la volonté de s’engager dans cette voie). Le projet de loi préfère brouiller les cartes, avec le risque de complication des relations entre ces professions.

Il n’explique pas en quoi la prise en charge des patients serait ainsi améliorée.

On n’a pas tiré la leçon du fiasco de la campagne de vaccinations contre la grippe A où, déjà, une ministre avait voulu faire vacciner en écartant les généralistes.

Dilution de la fonction de médecin

Il est remarquable de constater que dans l’ensemble du projet, la profession de médecin n’est pas spécifiquement mentionnée. Le terme « médecin » n’est écrit qu’à l’occasion de la citation de textes plus anciens que la loi corrige.

On lui substitue des expressions telles que « acteurs de santé », « professionnels de santé », « acteurs de territoires participants à la mise en œuvre des actions » (art. 12).

Il est proposé de corriger le CSP (art.L.431-2) en ajoutant après les mots «professionnels de santé » la mention d’une nouvelle profession appelée «  acteurs de la prévention et de la promotion de la santé ».

Cette utilisation d’un vocabulaire particulier n’est pas anodine et tout se passe comme si l’on cherchait à noyer le métier de médecin, dont la fonction n’apparaît pas clairement dans le texte, dans un vaste ensemble médico-social, sans tenir compte des spécificités ni des responsabilités particulières de notre profession.

Encadrement de la pratique par la HAS

Art. 35 : La HAS est chargée « d’élaborer ou mettre à jour des fiches sur le bon usage de certains médicaments permettant notamment de définir leur place dans la stratégie thérapeutique ».

« Elle élabore ou valide également, dans des conditions définies par décret, un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes ainsi que des listes de médicaments à utiliser préférentiellement, à destination des professionnels de santé ».

Commentaires

De tels guides peuvent incontestablement améliorer la pratique s’ils sont considérés, comme les recommandations des sociétés scientifiques, c’est-à-dire comme une aide, et non pas comme une obligation, auquel cas on risquerait d’aboutir à une pratique médicale d’État. Or, Il faut savoir, que, déjà maintenant, sur le plan médico-légal, il est très risqué de s’écarter d’une recommandation de la HAS.

Le problème est que l’on constate parfois des divergences par rapport aux recommandations européennes (exemple récent : indication des anticoagulants directs), ce qui complique la décision médicale.

Par ailleurs, une telle proposition est très ambitieuse, car elle suppose des mises à jour quasiment annuelles si l’on ne veut pas figer la pratique. En aura-t-on les moyens ?

Nous encourageons tous les cardiologues à lire le projet de loi. Quel que soit l’article qu’il découvrira, tout praticien de terrain aura du mal à reconnaître la médecine telle qu’il la pratique et sera fortement préoccupé pour son avenir.

Dr Vincent Guillot

16 décembre 2014.

Paris, le 15 décembre 2014.

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Le Conseil d’Administration du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, réuni le 12 décembre, réaffirme son opposition au projet loi de santé et confirme l’appel du syndicat à une participation forte des cardiologues au mouvement de protestation avec fermeture la plus large possible des cabinets libéraux entre les 24 et 31 décembre.

Le projet de loi, en l’état, ne doit pas être inscrit à l’ordre du jour de la prochaine session parlementaire et une concertation large doit être organisée pour une réécriture complète du texte respectant l’esprit de la stratégie nationale de santé : l’organisation de la prise en charge des pathologies chroniques et de celles liées au vieillissement en pratique ambulatoire par les professionnels de santé libéraux autour du médecin traitant doit être inscrite dans la loi.

En pratique :

• fermeture des cabinets de cardiologie entre le 24 et 31 décembre en précisant le recours pour les urgences (répondeur et/ou affiche sur la porte du cabinet)
• pour ceux d’entre nous participant à la permanence des soins en établissement ou prenant des gardes USIC, il faut vous réunir entre confrères pour, ensemble, informer votre directeur d’établissement de la grève. Charge à celui-ci d’informer l’ARS et la préfecture qui jugera de la nécessité de réquisitions. Vous trouverez un modèle de lettre ci-dessous et joint à la circulaire.

Seule une action concertée peut créer le rapport de force permettant de faire aboutir nos revendications. Que notre ministre ne se berce pas de mots : le conflit ne repose pas sur des « malentendus », mais sur un texte qui soumet la médecine libérale à l’arbitrage des directeurs généraux des ARS. La cardiologie est bien placée pour savoir que dans les dossiers concernant conjointement l’hôpital public et les structures privées, l’arbitraire est malheureusement la règle.

Merci à chacun d’entre vous de faire les efforts nécessaires pour que ce mouvement soit un succès.

Dans l’intérêt de la population et des plus jeunes d’entre nous, il est hors de question d’assister impuissants à la mise sous tutelle, puis à la disparition de l’exercice libéral de la médecine.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Modèle de lettre à adresser au Directeur d’un établissement

Monsieur le Directeur……………………………………

Date……………………………………………………………

Monsieur le Directeur,

Suivant les consignes émanant du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, les Docteurs ………….. ont décidé de s’associer au mouvement de grève de tous les médecins libéraux du mercredi 24 décembre 2014 au mercredi 31 décembre 2014 inclus.

Bien entendu conscients de leurs obligations déontologiques les médecins assureront la continuité des soins pour leurs patients mais ne participeront pas à la permanence des soins en établissement.

Il vous appartient d’informer l’ARS de cette situation et d’étudier les mesures à mettre en place pour pallier aux absences des praticiens.

Les motifs qui ont amenés les médecins à suivre ce mot d’ordre inhabituel de fermeture des cabinets médicaux sont les suivants :

• des menaces introduites par le Projet de Loi de santé soumis au Conseil des Ministres et prochainement au Parlement avec :
  • organisation étatique et hospitalo centrée du système de santé
  • perte du volontariat dans la permanence des soins jusqu’ici légal
  • dépeçage de la profession de médecins par transfert de responsabilités diagnostiques à d’autres professions
  • perte de la liberté d’installation
  • disparition du Secteur d’exercice à honoraires différents
  • démantèlement de la Convention Médicale Nationale et Collective
  • tiers-payant obligatoire
  • institution d’un Développement Professionnel Continu (DPC) non financé
• une menace de rationnement des soins avec la fixation d’un Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie irréaliste et sans rapport avec la demande de soins de la population
• la non-revalorisation des actes médicaux depuis 2011, ne représentant plus rien dans l’échelle des services
• des harcèlements et complexifications administratives croissants et démotivants des caisses d’Assurances Maladie.

Nous vous prions de croire, Monsieur le Directeur, à l’assurance de…

Noms, Prénoms, Adresse et signatures.

« La cardiologie est en première ligne des spécialités dont le dépeçage est programmé par la future loi de santé. La mobilisation est impérative pour arrêter ce projet :

cessons tous nos activités professionnelles entre le 24 et le 31 décembre. Bientôt, il sera trop tard pour exprimer des regrets. Ensemble, toutes sensibilités confondues, nous ne devons rien lâcher. »

Cet appel à l’unité d’action du SNSMCV donne le ton de la détermination des médecins libéraux à lutter contre le projet de loi de santé « liberticide » pour la médecine libérale. Réunis pour les « états généraux de la médecine spécialisée », à l’initiative de l’Union des Médecins Spécialiste (UMESPE-CSMF), les spécialistes libéraux ont donné le top départ du mouvement de contestation et élaboré un cahier de doléances – mais aussi de propositions –qu’ils remettront à Marisol Touraine avant la fin de l’année. L’annonce du report de l’examen du projet de loi de janvier à avril prochain signe le premier succès de la détermination des libéraux, qu’elle ne doit pas affaiblir : l’action unitaire est plus que jamais nécessaire pour que ces quelques mois de « sursis » voient aboutir leurs revendications.

Forte participation pour les Etats généraux de la médecine spécialisée organisés à l’initiative de (UMESPE-CSMF) le dimanche 7 décembre à Paris. Trente spécialités étaient représentées par leur président et des membres de leur Bureau et toutes les régions étaient représentées, y compris les DOM. La FHP était aussi représentée par une délégation, de même que l’Intersyndicat National des Internes (ISNI). Tous unis contre le projet de loi de santé « qui attaque de façon frontale la médecine libérale », comme l’a dit Patrick Gasser, dans son allocution d’ouverture. « Aujourd’hui, il y a le feu dans la maison ! » estime le président de l’UMESPE, qui a rappelé les divers sujets de rejet de ce texte qui « sert l’hôpital public aux dépends de la médecine libérale ». Le tiers-payant généralisé obligatoire, bien sûr, mesure « emblématique », mais aussi les « pratiques avancées » qui « déstructurent les métiers en redistribuant les compétences », la liberté d’installation et d’entreprise remise en cause « par le biais d’un SROS ambulatoire sous la coupe des ARS », le service territorial de santé au public dont « l’hôpital devient l’ordonnateur, la capitale du territoire ». Patrick Gasser a aussi évoqué les négociations sur la rémunération des équipes interprofessionnelles « où à aucun moment le médecin spécialiste n’a été cité. Tout se passe comme si l’on voulait effacer des radars le binôme médecin généraliste-médecin spécialiste. L’efficience de notre système de santé est pourtant basé sur ce binôme ». Une efficience que le président de l’UNOF, Luc Duquesnel, a rappelé : « Moi, médecin généraliste, je ne peux pas prendre en charge un patient chronique sans les spécialistes ».

« Face à ces éléments nuisibles, il est indispensable de construire un espace consensuel et partagé. Nous sommes là aujourd’hui pour rechercher le plus grand dénominateur commun », a déclaré le président de l’UMESPE. Car passé la rédaction du « cahier de doléances » que les spécialistes apporteront à Marisol Touraine « pour réécrire la loi », Patrick Gasser a insisté sur l’impérieuse nécessité d’être constructif : « Nous sommes responsables et un syndicat responsable doit apporter des solutions structurantes. Nous sommes là pour cela. » Suffisamment responsable pour avoir conscience que le projet de loi ne sera pas abrogé et que « le système est en marche et qu’il sera difficile de l’arrêter », l’UMESPE estime qu’il est « possible de le faire dévier ». « C’est ce à quoi nous allons nous attacher », conclut Patrick Gasser.

Paris, le 11 décembre 2014.

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Troisième épisode de notre feuilleton : le tiers-payant généralisé où quand le dogmatisme s’associe à la démagogie pour accoucher d’une mesure, facile à vendre sur les plateaux de télévision, mais sans intérêt pour le patient qui en bénéficie déjà quand il en a besoin, les médecins n’ayant pas attendu les injonctions ministérielles pour prendre en compte les dures réalités de notre société  et coûteuses pour la collectivité sans amélioration du service rendu.

Bonne lecture et bon week-end, à la semaine prochaine pour la suite du feuilleton.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Tiers-payant généralisé

Le projet de loi de santé a réussi l’exploit de réunir contre lui l’hostilité de l’unanimité des médecins, au-delà de leurs clivages habituels, généralistes comme spécialistes, spécialités médicales comme spécialités chirurgicales, libéraux comme hospitaliers, et même l’Académie de Médecine et l’Ordre des Médecins.

Le tiers-payant généralisé est la mesure phare.

Le postulat de départ est erroné : l’avance des frais avant le remboursement par la Sécurité Sociale serait un frein à l’accès aux soins.

Or :

• la télétransmission des actes par la carte vitale permet un remboursement dans les trois jours, c’est-à-dire en général bien avant que les chèques n’aient été déposés et débités. S’il y a un retard, il n’est pas imputable aux médecins mais à la Sécurité Sociale ;
• les patients les plus démunis bénéficient déjà du tiers-payant par la CMU et bientôt par l’aide à la complémentaire santé ;
• les soins lourds et coûteux en établissement bénéficient déjà du tiers-payant.

En fait, les véritables freins à l’accès aux soins ont été analysés et sont bien connus. Il s’agit :

• des délais de rendez-vous dans certaines spécialités,
• de la mauvaise prise en charge des soins dentaires et de l’optique.

Le tiers-payant généralisé n’apporte pas de réponse à ces deux causes essentielles. Au contraire, associé à d’autres aspects de la loi, il va accentuer le manque d’attractivité de la médecine libérale de proximité et contribuer ainsi à réduire l’accès aux soins.

La gratuité des soins n’est d’ailleurs pas forcément un gage de leur qualité puisqu’une enquête récente a montré que plus de 50 % des malades atteints d’affections chroniques (insuffisance cardiaque, diabète, hypertension artérielle) ne prenaient pas leur traitement, pourtant délivré en tiers-payant intégral par les pharmacies.

Effets néfastes du tiers-payant généralisé

On peut les prévoir à partir des situations où le tiers-payant est déjà actuellement légalement obligatoire :

• banalisation de l’acte médical qui devient un produit de consommation courante avec toutes ses conséquences (absences non justifiées ou retards aux rendez-vous, exigences particulières…) et dégradation de la sérénité des rapports de confiance réciproque médecin – patient ;
• augmentation de la demande d’actes médicaux, avec le surcoût qui en résulte (estimé à 1,5 à 2 milliards € par Nicolas BAVEREZ dans «Le Point» du 6 novembre dernier). La Sécurité Sociale peut-elle vraiment se le permettre ? L’Académie de Médecine, tirant la leçon d’expériences passées, prône au contraire la généralisation du ticket modérateur pour faire prendre conscience du coût des soins, les personnes vivant sous le seuil de pauvreté en étant exemptées.

Le gaspillage des médicaments facilité par leur apparente gratuité est régulièrement dénoncé. Veut-on aboutir à la même situation pour les actes médicaux ?

• gestion administrative chronophage pour le médecin aux dépens du temps médical. Le coût de la gestion du tiers-payant pour un cabinet médical a été estimé, par les centres de santé qui le pratiquent intégralement, à 3,50 € par acte. Ce coût n’a pas été prévu par la loi.

Pour le patient, le tiers-payant généralisé donne une fausse impression de gratuité. Le surcoût sur les dépenses de santé qu’il impliquera se traduira forcément par une majoration des cotisations à sa mutuelle.

La nécessité de cette mesure, qui repose sur un postulat erroné, n’a pas été clairement établie.

Les médecins libéraux acceptent bien sûr le tiers-payant social qu’ils appliquent déjà, mais ils refusent unanimement cette généralisation qu’on veut leur imposer.

Comment peut-on faire appliquer une réforme qui est rejetée par la totalité de ceux qui seraient chargés de la mettre en œuvre ?

Dr Vincent Guillot

11 décembre 2014.

Paris, le 9 décembre 2014

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Nous continuons à décliner les articles de la loi de santé en gestation.

Celle-ci est adroitement écrite car elle tisse, entre les articles sur le service territorial de santé au public et ceux sur le service public hospitalier, un ensemble d’obligations et de contraintes qui obligent les établissements privés à passer sous les fourches caudines des Directeurs généraux d’ARS et d’être à la merci de leur bon plaisir.

Nous le réaffirmons : ce projet de loi ne doit pas être inscrit à l’ordre du jour de l’Assemblée Nationale et être réécrit dans l’esprit de la stratégie nationale de santé.

Bonne lecture.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Le projet de loi de santé risque d’écarter les établissements privés de la permanence des soins et de la prise en charge des urgences

La situation actuelle

Actuellement, les Français ont le choix, en cas d’hospitalisation, entre un établissement privé ou un établissement public et ceci même en urgence.

En effet, contrairement à ce que prétendent certains, les établissements privés assurent leurs urgences.

C’est ainsi par exemple que, dans les unités de soins intensifs cardiologiques, un cardiologue est présent sur place 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (le code de la santé publique interdit de déléguer la garde à un interne dans une clinique).

Contrairement également à ce qu’affirme régulièrement et sans preuves, la Fédération Hospitalière de France, il n’y a aucune discrimination d’ordre socio-économique. La seule étude sérieuse, qui a concerné 14 000 patients sur six mois, a été publiée en avril 2009 par le contrôle médical de l’Assurance Maladie, à propos de la prise en charge de l’infarctus du myocarde. Elle a conclu que la prise en charge médicale des patients CMU-C est similaire à celle des autres patients et qu’ils sont accueillis dans les mêmes proportions dans les différents types d’établissements de santé y compris les cliniques privées.

Attaques contre l’hospitalisation privée

Elles ont déjà commencé ces dernières années avec en particulier :

• la volonté répétée, dans certaines régions, des ARH, puis des ARS, de supprimer des activités assurées par les établissements privés pour les transférer aux hôpitaux publics (angioplasties coronaires urgentes, rythmologie interventionnelle, USIC, chirurgie cardiaque…) ;
• la loi HPST qui a privilégié les rapprochements entre hôpitaux publics ;
• les habitudes de certains SAMU qui dirigent systématiquement les patients vers l’hôpital public, parfois contre la volonté de ceux qui sont déjà suivis dans un établissement privé.

Le service public hospitalier instauré par la loi de santé

(Art. L.6112-3 du CSP)

Il organise notamment la permanence des soins, c’est-à-dire la prise en charge des urgences.

Il instaure une inégalité aux dépens des établissements privés :

• les établissements publics de santé assurent de droit le service public hospitalier ;
• les établissements privés peuvent demander à y participer, mais après accord de l’ARS, « si leur activité est nécessaire au regard des besoins de la population et de la situation de l’offre hospitalière relevant du service public hospitalier ».

TRADUCTION : les établissements privés sont exclus de fait du service public hospitalier sauf carence de l’hospitalisation publique qui sera privilégiée. Ceci implique qu’aucune mission de service public ne leur sera confiée (et notamment la PDSE) avec de grandes difficultés pour obtenir les autorisations d’équipement et d’activités qui seront dévolues en premier au service public hospitalier.

Contraintes nécessaires à la participation au service public hospitalier

(Art.L6112-2-1 du CSP)

Certaines garanties sont déjà assurées par les établissements privés :

• accueil adapté et délais de prise en charge en rapport avec l’état de santé,
• permanence des soins ;
• égal accès à des activités de prévention et des soins de qualité.

D’autres posent problème :

• absence de dépassements d’honoraires par tous les professionnels de santé qui exercent dans l’établissement (cette obligation ne serait pas opposée aux hôpitaux publics) ;
• participation des représentants des usagers à la gouvernance de l’établissement ;
• transmission annuelle à l’ARS du compte d’exploitation.

En outre, antérieurement, un établissement privé pouvait assurer une ou plusieurs missions de service public alors que, dorénavant, il devrait assurer le service public hospitalier dans son ensemble, ce qui est beaucoup plus rigide.

Mainmise sur la médecine de ville

(Art. 6112-2-III du CSP)

« Ces établissements de santé mettent également en œuvre les actions suivantes :

1. ils participent à la mise en œuvre du service territorial de santé ;
2. ils peuvent être désignés par le directeur de l’Agence Régionale de Santé, en cas de carence de l’offre de services de santé…, pour développer des actions permettant de répondre aux besoins de la population ;
3. ils développent, à la demande de l’Agence Régionale de Santé, des actions de coopérations entre établissements de santé, établissements médico-sociaux et établissements sociaux ainsi qu’avec les professionnels de santé libéraux ; »

TRADUCTION : l’hôpital public va lui aussi, en plus de l’ARS, coiffer la médecine de ville au niveau de chaque territoire de santé. Il pourra même le remplacer en cas de carence. Ce qui revient à dire que le système de santé sera organisé autour de l’hôpital public dont les médecins de ville seront les exécutants ; et la médecine spécialisée de ville disparaît….

Groupements hospitaliers de territoires

(Art. L.6132-1 du CSP).

«I.- Chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l’offre de soins régionale, adhère à un groupement hospitalier de territoire…

« II. – Le groupement a pour objet de permettre à ses membres la mise en œuvre d’une stratégie commune. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements. Chaque groupement élabore un projet médical commun à l’ensemble de ses membres.

TRADUCTION : les hôpitaux d’un même territoire sont obligés de se regrouper autour d’un système d’information et d’une politique d’achat communs et d’un même projet médical. Ceci permettra d’établir qu’ils assurent une large offre de soins qui rendra inutile le recours à l’hospitalisation privée.

Ainsi, la loi donne à l’ARS, et donc à l’État tous les moyens de décider où et quand elle pourra étrangler un établissement privé.

Finalement, le risque pour la population est de perdre le libre choix de son mode d’hospitalisation notamment en cas d’urgence.

Dr Jean-Pierre Binon et Dr Vincent Guillot

9 décembre 2014

Frédéric Van Roekeghem a quitté la direction générale de la CNAMTS sur l’échec des laborieuses négociations sur la coordination du parcours de soins. Le rejet massif de l’organisation imaginée par l’Assurance Maladie s’explique par son caractère complexe, loin des réalités du terrain et sans budget significatif pour rémunérer les professionnels acteurs de cette coordination autour du patient. C’est d’abord un constat d’échec d’un type de gouvernance pyramidal dans lequel les acteurs de terrain ne peuvent qu’accepter ou rejeter un projet ficelé par la haute fonction publique de la santé. Il est plus que temps que les médecins libéraux et les autres professionnels de santé se réunissent pour proposer ensemble une organisation de la prise en charge ambulatoire adaptée au vieillissement de la population et au lourd fardeau des maladies chroniques. A nous d’imaginer des parcours de soins coordonnés limitant les hospitalisations au strict nécessaire et tenant comptes des réalités sociales de notre pays. La continuité des soins, les consultations non programmées et la dimension territoriale de l’organisation libérale font partie des sujets qui doivent être traités par l’ensemble des professionnels de santé. Je suis convaincu que des propositions consensuelles issues du terrain pourraient être acceptées par les pouvoirs publics si nous faisons preuve d’imagination et de courage pour sortir de schémas devenus obsolètes. Il est urgent que les médecins se libèrent de leur individualisme atavique et s’attèlent à la conception d’une structuration moderne du monde de la santé ambulatoire. Ils pourront, ainsi, proposer aux responsables politiques, de droite comme de gauche, une réflexion sur la fongibilité des enveloppes entre la ville et l’hôpital, seul moyen de trouver des marges de manœuvres suffisantes pour financer la coordination des soins ambulatoires.

Cette dynamique doit également soutenir le rejet du projet de loi de santé tel qu’il est écrit à ce jour. La transcription législative de la stratégie nationale de santé est à contresens de son ambition : proposer une nouvelle organisation du monde de la santé en privilégiant la prévention et la prise en charge ambulatoire de la population. Derrière la mobilisation de tous les professionnels de terrain doit émerger un projet alternatif à l’hospitalo-centrisme effréné. Nous devons tous ensemble y travailler, allons-y !

Eric Perchicot

Président du SNSMCV

L’Hôpital public s’inquiète de ce que cette mesure, présentée par le ministère comme visant l’amélioration de la pertinence des soins, ne s’avère ne viser qu’à la productivité.

376 – Introduite dans le cadre de la LFSS 2014, la dégressivité tarifaire est un mécanisme de régulation prix-volume qui vise à minorer les tarifs des établissements réalisant un volume important d’activité (MCO) ou affichant une forte progression au-delà d’un certain seuil. L’objectif est d’ « apporter plus d’équité vis-à-vis des établissements qui ne contribuent pas à la dynamique d’activité globale, mais qui aujourd’hui subissent les mêmes évolutions tarifaires que les autres établissements », explique la DGOS dans son rapport au Parlement sur la réforme du modèle de financement des établissements publics de santé. Ce mécanisme consiste à « prendre en compte, pour partie, l’évolution de l’activité produite par l’établissement en appliquant un taux de minoration des tarifs sur la seule activité produite par l’établissement au-delà d’un seuil préalablement fixé (exprimé en taux d’évolution ou en volume d’activité) ». Et la DGOS précise que la dégressivité « peut également se justifier par la présence de demande induite engendrant la réalisation d’actes ou de séjours non pertinents ». Où l’on retrouve la pertinence des soins comme facteur d’économie (voir Le Cardiologue n° 375). D’ailleurs, pour 2014, « seules certaines activités en lien avec les travaux d’amélioration de la pertinence des soins ont été ciblées », explique la DGOS, soit, « 18 racines de GHM dynamiques au niveau national et pour lesquelles une hétérogénéité du recours aux soins a été constatée ». Pour autant, les objectifs sont « distincts », précise la DGOS : « la dégressivité tarifaire a pour effet de limiter la progression du volume économique ou du nombre de séjours des établissements et n’identifie pas spécifiquement les séjours ou actes non pertinents ».

Pour 2014, le seuil exprimé en taux d’évolution et le taux de minoration seront fixés à « un taux faible », soit 10 % dans les deux cas, indique la DGOS. Un décret à paraître doit toutefois fixer les modalités de détermination du taux d’évolution tarifaire et des seuils d’activité. Un projet  de ce décret au printemps dernier avait été dénoncé par les trois fédérations hospitalières (FHF, FEHAP et UNICANCER), car il prévoyait parmi les critères de détermination des seuils et des minorations tarifaires « des gains de productivité attendus ». Dans une lettre à Marisol Touraine, elles estimaient cette notion de productivité « en profonde contradiction avec l’esprit de la mesure, tel qu’il ressortit des débats parlementaires lors de l’adoption de l’article législatif, et notamment de vos déclarations devant la représentation nationale, relatives au fait que l’amélioration de la pertinence des indications, des actes et des séjours, est l’objectif et l’orientation de travail de votre ministère concernant cette disposition de dégressivité tarifaire ». Les fédérations souhaitaient que « la lettre du décret en Conseil d’Etat à venir soit en cohérence avec l’esprit des débats parlementaires et la priorité nationale de santé publique que constitue l’amélioration de la pertinence des indications, actes et séjours ».

376 – Le conseiller en charge de la stratégie nationale de santé au cabinet de Marisol Touraine prend la direction du groupe hospitalier Paris Nord-Val-de-Seine (AP-HP),

qui réunit cinq établissements sur trois départements : Beaujon (92), Bichat-Claude Bernard (Paris), Louis Mourier (92), qui ont des activités de court séjour, et Bretonneau (Paris) et Charles Richet (95), à orientation gériatrique. Il aura notamment à mener à bien le projet d’hôpital Nord qui sera issu de la restructuration des hôpitaux Bichat et Beaujon.

François Crémieux (45 ans), diplômé en économie de la santé et en santé publique, a exercé diverses fonctions au sein de l’AP-HP de 2001 à 2010, année où il avait rejoint l’ARS Ile-de-France comme directeur du pôle « établissements de santé » au sein de la direction de l’offre de soins, fonction qu’il a occupé jusq

L’Assurance Maladie va développer ses programmes d’accompagnement des patients Sophia et Prado et généraliser, mais en ligne, son service de « coaching » Santé active.

376 – C’est à peu près au moment où l’on apprenait l’échec des laborieuses négociations sur la rémunération des équipes pour la coordination de la prise en charge des patients, notamment des patients chroniques, que Frédéric van Roekeghem, lors d’un ultime point presse avant son départ, détaillait la progression des programmes d’accompagnement des patients de l’Assurance Maladie et annonçait la version on line de son service de coaching en santé « Santé active ».

L’objectif des nouveaux « services en santé » est de rendre les assurés « acteurs de leur propre santé, tout en réduisant les dépenses inutiles et en optimisant le recours aux soins », a rappelé lors du point presse Mathilde Lignot-Leloup, directrice déléguée à la gestion et à l’organisation des soins. Leurs développements sont inscrits dans la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) 2014-2017.

Une amélioration du suivi médical

La CNAMTS va donc poursuivre et étendre ses programmes destinés aux malades chroniques et en premier lieu Sophia, lancé en 2008 pour les diabétiques type 2. Après une phase d’expérimentation de mars 2008 à juin 2009 dans six départements, Sophia a été généralisé l’année dernière. Sur 2,04 millions de patients diabétiques éligibles, ce service en a attiré 536 000. Actuellement, le coût annuel de ce service est estimé à 67 euros par assuré, contre 96 euros l’année dernière. L’évaluation de la phase d’expérimentation réalisée en 2011 concluait à « une amélioration du suivi médical, une amélioration de certains indicateurs cliniques » et « une moindre progression des dépenses hospitalières », à défaut d’une diminution des coûts de soins de ville, dont l’évolution restait « sensiblement la même » pour les adhérents à Sophia.

On ne sait aujourd’hui combien Sophia « rapporte » à l’Assurance Maladie en termes d’économies générées. Mais l’amélioration qualitative apportée par le service ainsi qu’un taux de satisfaction de 7,7 sur 10, selon une enquête de satisfaction de juin dernier, encouragent la CNAMTS à poursuivre, son objectif étant de rallier 610 000 adhérents d’ici la fin de l’année, dont 30 % de patients diabétiques en situation précaire « en écarts de soins » sur lesquels elle portera tout particulièrement ses efforts en permettant notamment une inscription en ligne et en incitant les médecins traitants à proposer ce service, ce qui n’est pas gagné, ces derniers ayant toujours considéré qu’avec Sophia, l’Assurance Maladie avait tendance à empiéter sur leur rôle.

Depuis le mois d’octobre, Sophia est en cours d’extension, dans dix-huit départements, aux patients asthmatiques. Conformément à la COG, la CNAMTS va poursuivre le développement de ses programmes d’accompagnement du retour à domicile (PRADO). Initiés en 2010, ils concernent actuellement la maternité, l’orthopédie et l’insuffisance cardiaque, mais PRADO va également être expérimenté pour la BPCO et les plaies chroniques et devrait être coordonné sur deux territoires avec le programme Personne Agées En Risque de Perte d’Autonomie (PAERPA).

Un service de santé virtuel

Enfin, la CNAMTS mise sur le « coaching en santé » et va lancer sous peu une version totalement en ligne de son service Santé active. Expérimenté depuis dix ans par la CPAM de la Sarthe, ce service consiste en un échange personnalisé – relevant de la prévention et de l’éducation thérapeutique – entre les assurés et des conseillers au sein d’espaces dédiés et lors d’ateliers organisés au sein des caisses. Dans le contexte économique actuel, l’Etat a demandé à la CNAMTS de renoncer à son ambition de généraliser ce service sous cette forme « présentielle » pour ne le déployer qu’en ligne. Ainsi donc, Santé active en ligne sera accessible aux quelque quinze millions d’assurés titulaires d’un compte sur Ameli.fr au début de l’année prochaine. Sur les trois principaux axes de « coaching » – nutrition, santé du dos et santé du cœur – chaque assuré pourra choisir un « coach virtuel » qui lui délivrera « des conseils pratiques nécessaires à la prise de conscience et à l’intégration durable de comportements vertueux ».

Nous vous avons déjà parlé des objets connectés qui sont en passe de faire leur révolution.

376 – Certains secteurs, et non des moindres – assurances et banques – investissent déjà les lieux alors que les objets connectés ne sont pas encore tous présents sur le marché.

AXA surveille…

Le cas le plus connu d’utilisation d’objets connectés dans le cadre d’une assurance est certainement l’expérimentation menée par AXA. La compagnie d’assurances a proposé à mille clients un bracelet connecté Pulse O2 en échange du partage des données récoltées par ce dispositif.

L’appareil, porté classiquement comme une montre, enregistre l’exercice physique quotidien par l’intermédiaire du nombre de pas parcourus, de la fréquence cardiaque, du taux d’oxygène dans le sang ou de la qualité du sommeil. Associé à un Cloud, les données peuvent être visualisées par l’intermédiaire d’un smartphone ou tablette et recevoir des recommandations personnalisées.

La proposition d’AXA consiste à offrir des bons de réductions pour récompenses les assurés qui ont une « hygiène de vie saine », sanctionnée par plus de 7 000 pas par jour pendant une semaine et jusqu’à 10 000 pas/jour comme le recommande l’Organisation Mondiale de la Santé.

BNP PARIBAS analyse…

La banque BNP Paribas, explore quant à elle les opportunités des objets connectés par l’intermédiaire de son « Cardif Lab » visant à identifier des innovations technologiques permettant de modifier l’approche et la pratique des métiers de la banque et de l’assurance. L’assureur a ainsi lancé une application « Pay How You Drive » au Royaume-Uni, permettant d’analyser les comportements au volant et d’accorder des remises aux automobilistes qui ont un comportement vertueux ou qui conduisent moins que la moyenne. Rien de moins…

… Et l’écureuil se plante

C’est depuis mars dernier que l’on parle des Caisses d’Epargne version assurance et de leur application pour les Google Glass (voir le Cardiologue n°368) permettant de faciliter les démarches de leurs assurés automobile en cas d’accident. La banque, en tant qu’assureur, voit dans les Google Glass un moyen de capturer la scène de l’accident au plus près de la réalité sans faire déplacer un expert.

Problème : Google va bientôt fermer ses magasins et bureaux de démonstrations dédiés aux Google Glass. Les lunettes connectées seront toujours supportées, réparées et vendues mais uniquement sur le web.. Bombe marketing s’il en est, elles devaient représenter un outil avant-gardiste et « changer radicalement la vue que l’on a sur le monde ». Certes, mais finalement le prix des lunettes version grand public a tué dans l’œuf le produit (1 500,00 dollars), mais également parce que « le monde » n’est pas près à vivre de cette façon-là.

Revenons à la Caisse d’Epargne dont on voit bien l’intérêt de l’assureur pour cet objet, mais lors d’un sinistre automobile, comment va réagir la personne qui s’est fait rentrer dedans par un conducteur qui sort de sa voiture téléguidé par ses lunettes (intrusion d’une caméra, enregistrement de conversation…) ? D’autant plus qu’une nouvelle application a fait son apparition début décembre, le e-constat. Plus besoin de papier pour remplir son constat en cas d’accident : les dommages, photos et géolocalisation, sont téléchargés dans le smartphone et envoyés directement à l’assureur.

Sur eBay, aux Etats-Unis, les Google Glass sont actuellement vendues à moitié prix, faute d’acheteurs intéressés. On parle aujourd’hui d’une orientation professionnelle des lunettes. n

A partir du 1^er janvier prochain, l’Ordre pourra accorder à un médecin, généraliste ou spécialiste, une extension d’exercice s’il remplit les conditions de formation et d’expérience nécessaires.

376 – Après le décret du 3 mai 2012 relatif aux conditions dans lesquelles les docteurs en médecine peuvent obtenir une extension de leur droit d’exercice dans une spécialité non qualifiante, un arrêté est récemment paru au Journal Officiel en application de ce décret et qui entrera en vigueur le 1^er janvier prochain.

A compter de cette date, les médecins pourront solliciter de l’Ordre une extension de leur droit d’exercice dans une des vingt spécialités qui n’entraînent pas la qualification de spécialiste : DESC de type 1 en allergologie, addictologie, andrologie, nutrition, médecine légale, du sport, d’urgence, de la reproduction, médecine vasculaire, notamment.

Cette nouvelle possibilité concerne tous les médecins, libéraux et hospitaliers, généralistes et spécialistes. Ce qui peut faire beaucoup de monde ! Mais pour parer à une éventuelle avalanche de candidatures, le ministre de la Santé déterminera chaque année par arrêté le nombre maximum de médecins par département qui pourront bénéficier de ce droit d’exercice complémentaire.

Les praticiens intéressés devront transmettre leur dossier à l’Ordre avant le 15 février de l’année et devront justifier d’une formation et d’une expérience leur assurant les compétences requises pour l’exercice de leur spécialité complémentaire. C’est le Conseil départemental de l’Ordre qui leur accordera – ou non – ce droit, après avis de la commission nationale de première instance. D’ici à la fin de l’année les commissions ad hoc seront constituées au sein de l’Ordre et des référentiels de compétence élaborés pour évaluer l’aptitude du médecin à obtenir une extension de son exercice, en fonction de ses titres et de son expérience. Le médecin qui se voit refuser cette extension peut faire appel de cette décision dans les deux mois qui suivent la notification de ce refus.

Des compléments sous conditions

Ces extensions d’exercice ne vont pas forcément être vues d’un très bon œil par certains spécialistes qualifiés qui risquent de les appréhender comme autant d’empiètements de leur territoire. Cardiologue libéral, Jacques Lucas n’est pas sans connaître les réticences que peuvent provoquer ces extensions d’exercice. Il sait, en particulier, que les esprits peuvent être prompts à s’enflammer à propos de l’angéiologie… « Mais il y a la théorie et il y a la pratique, commente Jacques Lucas, vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et cardiologue libéral. Certes, nous sommes spécialistes en cardiologie et pathologies cardiovasculaires, mais si certains s’intéressent aux artères, beaucoup ne pratiquent pas la sclérose des varices et s’en remettent pour cela aux angiologues. Cette spécialité s’est d’ailleurs créée en occupant l’espace laissé libre par les cardiologues. Si quelqu’un atteste que dans une compétence il a les qualités requises pour l’exercer, pourquoi ne pas le reconnaître ? A condition, bien sûr, que des représentants de la spécialité “mère” siègent dans la commission de qualification.

L’URPS des Médecins de Rhône-Alpes a fait réaliser par la société Kynos en janvier dernier une enquête sur les pratiques et les besoins des médecins en matière de secrétariat médical. 

376 – Un questionnaire a été envoyé aux 11 116 médecins libéraux de la région et 1 941 ont répondu. Parmi eux, 52 % emploient des secrétaires, 32 % ont recours au télésecrétariat et 23 % n’ont pas de secrétariat ou leur secrétariat est assuré par un conjoint collaborateur. Sans présenter de tendance particulièrement marquée, les employeurs de secrétaire(s) ont dans l’ensemble moins de 45 ans, sont plutôt spécialistes (spécialité médicale ou de plateau technique) et exercent en secteur 2. En revanche, les médecins qui recourent au télésecrétariat sont majoritairement des femmes, des médecins généralistes de secteur 1. Les médecins dans une autre situation sont plutôt des généralistes et de secteur 1.

La secrétaire et son coût

L’analyse des réponses des 1 016 médecins employeurs de secrétaire(s) révèle que plus de la moitié d’entre eux emploie une secrétaire, plus d’un quart en emploie deux, le quart restant en employant trois ou plus. Une secrétaire travaille en moyenne 27 heures par semaine pour accomplir en moyenne sept activités différentes : en priorité la gestion des rendez-vous, l’accueil et la réception des patients puis l’archivage de documents, ensuite, de l’aide aux patients, la transcription et la saisie de comptes rendus médicaux, puis la gestion des commandes et des stocks, la gestion des impayés et l’encaissement des règlements. S’ils préfèrent un secrétariat présentiel au télésecrétariat, c’est précisément parce qu’ils en attendent l’accomplissement de ces diverses tâches. 44 % des médecins employeurs consacrent moins de 10 % de leurs recettes brutes à la rémunération des secrétaires, 30 % d’entre eux de 10 à 14 %.

Un tiers des médecins employeurs estime être « à peu près informés » de la réglementation du travail, un tiers « pas vraiment » et 20 % « pas du tout ». Rien d’étonnant dès lors à ce que 45 % pensent avoir besoin d’aide dans leur rôle d’employeur.

Le télésecrétariat et ses inconvénients

Les 614 médecins rhônalpins utilisant le télésecrétariat recourent à une grande diversité de sociétés proposant ce service (103 sociétés citées !). Quel que soit le mode d’exercice du médecin, en cabinet individuel ou en cabinet de groupe, le nombre d’heures hebdomadaires couverte par le télésecrétariat est en moyenne de 44,8 heures, et cette amplitude constitue le principal avantage du télésecrétariat, dont l’inconvénient est que ses tâches se limitent à la prise de rendez-vous, à la transmission des messages et au transfert d’appels. Le coût mensuel varie de 20 à 2 000 euros mais s’établit en moyenne à 518 euros.

Le coût est le premier motif  cité par 468 médecins qui assurent eux-mêmes leur secrétariat ou qui bénéficient d’une aide bénévole. Si ces médecins avaient la possibilité de prendre un secrétariat, 6 sur 10 privilégieraient un secrétariat présentiel.

Parmi les besoins exprimés par les médecins qui ont répondu à l’enquête, on trouve notamment la nécessité de faire pression sur les pouvoirs publics pour l’obtention de subventions, d’une hausse des consultations et la baisse des charges sociales, et pour la simplification des déclarations. S’exprime aussi un besoin d’information sur le droit du travail, les recrutements et les licenciements.

Des négociations ouvertes fin 2013 ont abouti cet été à la signature d’un accord entre les syndicats médicaux et les syndicats de salariés le 1^er juillet dernier,

qui permettent aux cabinets médicaux, dont plus de la moitié emploient du personnel à temps partiel, de déroger au cadre légal. 

376 – Cet accord de branche fixe la durée minimale de travail du salarié à temps partiel à 16 heures par semaine pour l’ensemble des postes de la grille et à 5 heures hebdomadaires pour le personnel de nettoyage et d’entretien. Une durée inférieure à ces minima est possible sur demande écrite et motivée du salarié, soit pour lui permettre de faire face à des contraintes personnelles, soit pour lui permettre de cumuler plusieurs emplois lui  permettant d’atteindre au temps plein.

Pour le salarié à temps partiel, la durée journalière est fixée à 3 heures minimum de travail effectif par demi-journée et ne doit pas empêcher le cumul d’emploi. En clair, le salarié ne doit pas venir travailler pour seulement 2 heures. Les horaires des salariés qui travaillent moins de 24 heures doivent être regroupés par période dans la limite de 6 périodes hebdomadaire et si ce regroupement est compatible avec l’activité économique du cabinet. Les 5 heures minimales du personnel d’entretien peuvent être réparties sur les 5 jours de la semaine. Comme précédemment, l’interruption d’activité du salarié ne peut excéder 2 heures et l’amplitude horaire de sa journée de travail ne peut dépasser les 10 heures.

Les heures complémentaires du salarié à temps partiel sont majorées de 10 % si elles se limitent à 10 % du temps de travail fixé par contrat et de 25 % si elles dépassent ces 10 % mais dans la limite d’un tiers de la durée contractuelle. Attention : le cumul des heures contractuelles et complémentaires ne doit pas permettre au salarié d’atteindre les 35 heures hebdomadaire.

Le nouvel accord de branche permet désormais d’augmenter temporairement par avenant, dans la limite de 6 par an, la durée contractuelle du salarié à temps partiel, afin de l’amener soit à avoir un temps partiel plus important, soit d’atteindre un temps complet. Si l’on veut remplacer en interne d’un salarié absent, il est possible au sein du cabinet de faire un avenant à un salarié à temps partiel qui souhaite le remplacer temporairement (les avenants ne sont pas limités dans l’année dans ce cas). Les compléments d’heures négociés dans l’avenant n’entraînent aucune augmentation de salaire. Elles seront majorées de 25 % si le salarié se trouve travailler plus de 35 heures et donc faire des heures supplémentaires ou s’il travaille plus prévu par l’avenant.

Comme cela était prévisible, la grande majorité des syndicats a refusé de ratifier l’Accord Cadre Inter Professionnel (ACIP) relatif à la rémunération des équipes pour la coordination des soins.

Principalement raison de cet échec : l’insuffisance des moyens financiers alloués.

376 – Pour la CSMF, le niveau de rémunération était notoirement insuffisant, pour la FMF, le compte n’y était pas, cela n’allait pas non plus pour le SML. Bref, au sein de l’Union National des Professions de Santé (UNPS), on ne trouvait guère de syndicat prêt à signer l’avenant relatif à l’Accord Cadre Inter Professionnel (ACIP) sur la rémunération des équipes pour la coordination de la prise en charge des patients (voir Le Cardiologue n° 375). C’est donc sans surprise que l’on a appris que l’UNPS réunie en assemblée plénière début novembre l’a rejeté, à une large majorité : trente-trois votes contre, un seul pour (celui des sages-femmes) et sept abstentions, dont celle de MG France.

Cet échec est unanimement imputé à l’insuffisance notoire de l’enveloppe budgétaire allouée. « Les textes et les moyens proposés aux professionnels ont, sur le terrain, été jugés irréalistes et trop complexes, a déclaré le président de MG France, Claude Leicher, à l’APM. Le Gouvernement avait estimé à 20 millions d’euros l’investissement sur ce dossier. Le signal donné à l’Asssurance Maladie était clair : la négociation devait être minimaliste et installer le maximum de freins sur la mise en œuvre de démarches de coordination des soins. » Résultat, un texte « hospitalo-centré », selon Jean-François Rey, le président de l’UNPS, où le médecin était finalement incité à ce que son patient soit hospitalisé pour pouvoir mette en place, à sa sortie de l’hôpital, une coordination rémunérée. D’ailleurs, les spécialistes de ville étaient les grands absents du dispositif, ce que l’Union des Médecins Spécialistes (UMESPE) confédérés n’a cessé de dénoncer.

Victime collatérale, l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) visant à assurer la pérennité des Expérimentations de Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) au sein de structures pluridisciplinaires ne sera sans doute pas ratifié non plus, plusieurs syndicats ayant indiqué qu’ils ne signeraient pas un texte sans l’autre. Comme prévu par le ministère en cas de non-accord, c’est un règlement arbitral qui devrait régler la question. Bertrand Fragonard, président délégué au Haut Conseil de la Famille, magistrat à la Cour des comptes et ancien directeur général de la CNAMTS, pourrait en être chargé.

La récente étude d’IMS Health/CRIP sur l’impact économique de l’observance dans le cadre des maladies chroniques offre à la CSMF l’occasion de rappeler que « la question de l’observance ne doit pas reposer sur une culpabilisation des patients qui aurait un effet contraire à celui recherché, mais par une amélioration de leur accompagnement ».

Regrettant « l’épisode calamiteux des négociations pluriprofessionnelles où le Gouvernement a refusé aux professionnels les moyens indispensables pour améliorer sérieusement et efficacement » cet accompagnement, la centrale présidée par Jean-Paul Ortiz « constate que ces nouveaux éléments versés au débat démontrent que, en investissant sur la coordination entre professionnels de santé et la CCAM clinique, le Gouvernement améliorerait considérablement les dépenses de santé en réduisant les coûts induits et les dangers liés à l’inobservance ». La CSMF lui demande donc « de rouvrir ces chantiers de toute urgence en tant que moyens incontournables d’une politique de santé efficace et plus productive qu’une désorganisation comme celle tracée dans la future loi de santé ».

Si réouverture il y a, ce pourrait ne pas être au sein de l’UNPS. En effet, cette instance se trouve à ce jour dans une situation financière d’impasse, ayant dépensé le montant maximal de 800 000 euros conventionnels qui lui est attribué, malgré « un suivi attentif de son budget et des coupes budgétaires ». Dans une lettre à Marisol Touraine, l’UNPS l’informe donc que, faute d’une dotation supplémentaire de 150 000 euros pour pouvoir poursuivre son travail de représentation des professionnels de santé libéraux, son assemblée plénière a décidé « une suspension de toutes ses activités de représentation ».

Le « testing », les médecins n’en veulent pas, l’Ordre non plus.

376 – Parmi les sujets de rejet – et ils sont nombreux – contenus dans le projet de loi de santé, la pratique du « testing » permettant de repérer les éventuels refus de soins des professionnels de santé, notamment à l’égard des patients les plus précaires, suscite la plus vive hostilité des médecins. Dans sa version adoptée en conseil des ministres le 16 octobre dernier, l’article 19 indique que « selon des modalités précisées par décret », chaque ordre professionnel « évalue le respect du principe de non-discrimination dans l’accès la prévention ou aux soins (…) notamment en réalisant ou faisant réaliser des tests permettant de mesurer l’importance et la nature des pratiques de refus de soins ». En revanche, il n’est plus question pour les Ordres de s’appuyer sur un observatoire de refus des soins chargé notamment d’effectuer des tests de situation.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins a cependant fait savoir que si « testing » il doit y avoir, ce sera sans lui. « Le CNOM a opposé un refus catégorique, déclare Jacques Lucas, vice-président du CNOM. L’Ordre ne peut être à la fois le policier, le juge d’instruction et éventuellement celui qui prononce la sanction. Nous ne nous dérobons pas à nos responsabilités : si un refus de soins est avéré et si une plainte est déposée, l’Ordre suit la procédure habituelle, instruit et, le cas échéant, sanctionne. L’observatoire de refus de soins que prévoyait la version initiale du projet de loi aurait pu relever du Défenseur des droits, pas de l’Ordre des médecins. Si la ministre persévère dans ses visées, il lui faudra trouver un autre opérateur ». Sur le fonds, le CNOM est d‘ailleurs plus que réservé sur le « testing ». « Il s’agit là d’une méthode qu’il nous semble peu souhaitable d’introduire, pas seulement dans le domaine de la santé, mais dans le fonctionnement de la République », commente Jacques Lucas. Il faudrait bien réfléchir avant d’institutionnaliser cette sorte de « police secrète ».

Une étude réalisée à la demande de l’UNAPL montre que l’ouverture à la concurrence des professions réglementées coûtera plus qu’elle ne rapportera, contrairement à l’argumentation avancée par le Gouvernement.

376 – Même si dès son arrivée à Bercy, Emmanuel Macron a indiqué qu’il porterait la réforme initiée par Arnaud Montebourg sur la déréglementation des professions libérales, le ministre des Finances a depuis remis en cause l’objectif chiffré et la méthode employée par son prédécesseur. Il y a sans doute été incité par la vaste mobilisation des professionnels libéraux le 30 septembre dernier à l’appel de l’Union Nationale des Professions Libérales. Mais ni l’intégration de la partie santé du projet de loi rebaptisé « pour l’activité », ni les dénégations du ministre n’ont ramené la sérénité parmi les libéraux, qui continuent de dénoncer un projet élaboré dans la plus grande opacité.

L’UNAPL ne relâche d’ailleurs pas sa vigilance et fourbit ses armes. Son président, Michel Chassang, a annoncé la tenue prochaine d’une manifestation nationale à Paris et présenté une étude réalisée par la société Asterès pour l’UNAPL sur la réalité économique des professions réglementées et les conséquences qu’aurait leur déréglementation.

Sévère critique du rapport de l’IGF

L’étude débute par une sévère critique du fameux rapport de l’Inspection Générale des Impôts (IGF), le rapport Ferrand, qui a inspiré l’avant-projet de loi qui avait « fuité ». Elle souligne que les gains économiques attendus de l’ouverture à la concurrence sont pour le moins incertains, puisque « la levée des règlementations en vigueur présente des coûts directs et indirects importants pour la puissance publique ».

Concernant les coûts directs, il s’agit de ceux induits par la dérèglementation qui représentera un coût pour les professions visées, qu’il devra donc être compensé par un système d’indemnisation et par la mise en place de dispositifs de formation et de reconversion des professionnels concernés par la dérèglementation.

Un impact négatif sur l’emploi

L’étude rappelle que la suppression de la profession d’avoué près les cours d’appel qui a été fusionné avec celle d’avocat a conduit à la destruction de 2 230 emplois (430 avoués et 1 800 salariés) et a représenté un coût total de près de 400 millions d’euros, répercuté sur le justiciable moyennant le paiement d’un timbre fiscal lors des procédures d’appel. Et les notaires estiment à 8 milliards d’euros le coût que générerait la dérèglementation de leur profession.

Et c’est sans compter les coûts indirects qui sont à prévoir. Ainsi, l’ouverture du monopole des pharmacies sur la vente de médicaments à prescription facultative « aurait potentiellement pour effet d’accroître la consommation de médicaments », dont « les incidences sur le système de santé doivent être prises en compte ». Pour ne parler que de la dérèglementation de ces professionnels de la santé. Et sans compter les coûts supplémentaires induits par la mise en place de nouvelles règlementations visant à préserver la qualité des services.

Enfin, du point de vue macroéconomique, l’étude Asterès souligne que « l’impact négatif sur l’emploi et les ressources des professionnels concernés par la restructuration risque d’être important dans une économie à peine sortie de récession », les gains attendus, quoiqu’incertains, ne pouvant être possibles qu’à long terme. Enfin, une telle réforme est « peu cohérente avec la ligne politique actuelle du Gouvernement, de telles conséquences seraient contraires à l’effort d’accroissement des marges des entreprises et de relance de l’investissement privé ».

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Tandis que le nombre de syndicats appelant à la grève ne cesse d’augmenter, l’Ordre des médecins et l’Académie de Médecine expriment également leur opposition au projet de loi de santé. 

376 – Plus les jours passent et plus grossissent les rangs des opposants au projet de loi de santé du Gouvernement. Après la CSMF dans ses composantes généraliste (UNOF) et spécialiste (UMESPE), le SML, la FMF, MG France, c’est au tour de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) d’appeler « l’ensemble de la profession à s’élever contre une loi d’étatisation, bureaucratique et coûteuse qui, sous prétexte de vouloir défendre l’intérêt des patients, va leur ôter leur liberté de choix en matière de santé, risque de provoquer une désorganisation complète de l’offre de soins sur les territoires, sans s’attaquer aux vrais enjeux d’efficience sur fond de déficit structurel béant ». Pour son président, Lamine Gharbi, « ce texte, fondé sur un credo idéologique antilibéral, est un casus belli pour les entreprises de santé que nous sommes ».

L’effet domino

La FHP a donc décidé lors d’un comité exécutif extraordinaire d’appeler les cliniques privées à cesser leur activité à partir du 5 janvier prochain. Dans la foulée, le Bloc, qui intègre l’Union Des Chirurgiens de France (UDCF), le Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens (SYNGOF) et l’Association des Anesthésiologistes Libéraux (AAL) a relayé ce mot d’ordre d’arrêt d’activité, qui s’inscrit « en continuité de la mobilisation fin décembre des autres syndicats de médecins libéraux », souligne le Bloc.

Sans rejoindre, bien sûr, les syndicats dans leur mouvement de grève, les vénérables institutions que sont l’Académie de Médecine et l’Ordre des Médecins ont cependant rallié le chœur des opposants où elles font entendre leurs critiques, certes en termes choisis, mais qui n’en sont pas moins sévères.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) n’émet d’ailleurs pas de critiques, mais formule des « observations ». A propos de la régionalisation de la convention médicale préfigurée dans le projet, il rappelle que les dispositions de cette convention « doivent s’appliquer sur l’ensemble des territoires de santé ». L’Ordre souligne que « la qualité des services et le libre choix par les usagers des médecins et professionnels de santé ne peuvent pas conduire à placer sur un territoire de santé le secteur de l’hospitalisation privée et l’exercice ambulatoire de la médecine libérale sous la tutelle purement administrative de l’ARS ».

Concernant les « pratiques avancées », le CNOM estime que « les évolutions de pratiques professionnelles ne doivent pas conduire à transférer des actes médicaux vers d’autres professionnels sans une analyse soigneuse des conséquences que cela entraîne ». La qualité des services ne saurait supporter que les rémunérations des médecins soient conditionnées aux exigences de l’organisme payeur. Cette position de l’Ordre « n’est pas contraire au versement des honoraires aux médecins libéraux par un tiers payeur, à la condition que ce mode de rémunération ne soit pas celui d’un assujettissement obligatoire, hormis les situations de dispense d’avance de frais pour les ALD, pour des bénéficiaires de droits sociaux, pour les soins relevant de l’urgence », explique le CNOM dans une formulation un rien alambiquée pour signifier son opposition à la généralisation du tiers-payant.

L’Académie de Médecine y met aussi du sien

Résolument contre cette généralisation pour son caractère inflationniste, l’Académie de Médecine va plus loin et se prononce pour… la généralisation d’« un ticket modérateur d’ordre public qui ne serait pris en charge ni par les mutuelles ni par les assurances » pour « responsabiliser chaque partenaire ». Dans le futur « service territorial de santé », l’Académie ne voit pour les généralistes contractants que « des contraintes supplémentaires et un surcroît de tâches administratives », qui risquent de « détourner les plus jeunes du choix de l’exercice de la médecine générale ». Les académiciens de la rue Bonaparte ne voient pas l’intérêt de relancer le DMP, qui a déjà coûté « au moins 210 millions d’euros de 2004 à 2011 et un demi-milliard en incluant les dossiers hospitaliers informatisés ». Un argument plus recevable que cet autre, avancé par l’Académie : « rien ne prouve que, s’il se met en place un jour, le DMP changera réellement les comportements médicaux et apportera beaucoup plus que le dossier que tout médecin a déjà l’obligation de tenir ». L’Académie dénonce aussi la création du nouveau métier d’infirmière clinicienne, redoutant, d’une part, des demandes similaires venant d’autres professions paramédicales et, d’autre part un surcoût pour l’Assurance Maladie et des recours devant les tribunaux. Un peu moins sévères avec le chapitre « prévention », les académiciens renouvellent cependant leur hostilité totale à l’expérimentation de « salles de shoot ». En bref, l’Académie de Médecine estime que le projet de loi de santé « génèrera à court terme plus de dépenses que de bénéfices » et va donc à l’encontre de l’objectif gouvernemental de 50 milliards d’économies sur les dépenses publiques d’ici à 2017.

Il ne manquerait plus que les syndicats hospitaliers s’y mettent et Marisol Touraine aurait alors l’ensemble du corps médical contre son projet. Et cela pourrait bien arriver. Quatre des cinq intersyndicales de praticiens hospitaliers avaient levé leur préavis de grève déposé en octobre pour protester contre les dispositions du projet de loi concernant la gouvernance à l’hôpital. Elles estimaient avoir reçu des garanties suffisantes de la part de la ministre. Mais voilà que trois d’entre elles ont récemment « claqué la porte » d’une réunion avec la DGOS, excédées de ne voir venir ni mesures, ni informations, ni avancées. Le préavis de grève pourrait bien redevenir d’actualité.

C’est en 2018 que le Gouvernement a repoussé la date limite pour la mise aux normes des Etablissements Recevant du Public (ERP) précédemment fixée au 1^er janvier 2015.

Les cabinets médicaux sont des ERP de 5^e catégorie et un certain nombre de démarches s’impose aux médecins dont le cabinet ne respecte pas les règles d’accessibilité au 1^er janvier prochain comme à ceux dont le cabinet est d’ores et déjà accessible. Le Cardiologue vous rappelle le calendrier de ces démarches. Il vous informe aussi des nouvelles mesures en vigueur concernant le personnel travaillant à temps partiel dans vos cabinets. Selon une enquête de l’URPS Rhône-Alpes, les médecins employeurs sont majoritaires mais  se disent aussi majoritairement mal informés sur la réglementation du travail.

376 – L’ordonnance du 25 septembre dernier parue au Journal Officiel du 27 septembre a modifié les dispositions de la loi de février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Le dispositif de base de cette réforme est l’Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’AP) qui correspond à une engagement de réaliser les travaux nécessaires à la mise en conformité des locaux dans un délai de trois ans, de les financer et de respecter les règles d’accessibilité.

Les locaux ne sont pas conformes

Les médecins dont le cabinet ne répond pas aux normes d’accessibilité au 1^er janvier prochain doivent impérativement déposer une Ad’AP dans les douze mois suivant la parution de l’ordonnance, donc au plus tard le 27 septembre 2015. Ce dépôt se fait auprès de la mairie de la commune où se situe le cabinet, qui doit informer du dépôt d’Ad’AP la commission pour l’accessibilité de la commune d’implantation ou la commission intercommunale compétente. Selon l’ordonnance du 25 septembre, l’Ad’AP comporte « une analyse des actions nécessaires » pour que l’établissement réponde aux exigences d’accessibilité et « prévoit le programme et le calendrier des travaux ainsi que les financements correspondants ». La durée d’exécution d’un Ad’AP «  ne peut excéder trois ans à compter de son approbation ». Cette durée peut « porter sur deux périodes de deux fois trois ans maximum chacune » dans un certain nombre de cas, notamment si le patrimoine est constitué de plusieurs établissements ou en cas de contraintes techniques ou financières particulières. C’est l’autorité administrative qui l’aura validée qui pourra accorder une éventuelle prorogation du délai d’exécution de l’Ad’AP.

L’absence non justifiée de dépôt de l’Ad’Ap dans les délais prévus sera sanctionnée par une amende forfaitaire de 1 500 euros, de même que feront l’objet d’une sanction pécuniaire l’absence de tout commencement d’exécution de l’agenda, de retard important dans l’exécution des engagements de travaux ou de non-respect de ces engagements au terme de l’échéancier établi pour leur réalisation. Le Cerfa « Agenda d’Accessibilité Programmée » est disponible sur le site www.accessibilité.gouv.fr.

Selon la nature des travaux, le formulaire d’Ad’AP diffère

Les travaux ne sont pas soumis à un permis de construire ou à un permis d’aménager : le formulaire Cerfa 13824*03 est à remplir, en complétant la partie « Demande d’approbation d’un Ad’AP pour un ERP isolé sur une seule période ». Il faut cependant obtenir une autorisation de travaux .

Les travaux nécessitent un permis de construire ou d’aménager : un dossier spécifique permettant de vérifier la conformité des ERP aux règles d’accessibilité et de sécurité contre l’incendie et la panique est à remplir en complétant la partie « Demande d’approbation d’Ad’AP pour un ERP isolé sur une seule période ».

Si l’Ad’AP est approuvé ainsi que l’autorisation de travaux ou le permis de construire, les travaux peuvent être commencés. En cas de refus de l’Ad’AP, un délai sera octroyé pour en déposer un nouveau.

En fin d’Ad’Ap, il faut obligatoirement transmettre à la préfecture du département une attestation d’achèvement des travaux, dont un exemplaire est à déposer en mairie et qui sera transmis à la commission d’accessibilité de la commune ou de l’intercommunalité.

Pour tout savoir sur les normes à respecter, qui vont de la largeur des portes et de la hauteur de leur poignée au pourcentage des plans inclinés extérieurs comme intérieurs en passant par le niveau d’éclairage minimal ou une signalétique adaptée, il est conseillé de se reporter au document de 44 pages « Les locaux des professionnels de santé : réussir l’accessibilité », publié par la Délégation ministérielle à l’accessibilité et téléchargeable sur www.sante.gouv.fr ou sur le site de l’Ordre (www.conseil-national.medecin.fr), qui a participé à son élaboration.

Les locaux sont conformes

La conformité du cabinet aux règles d’accessibilité au 1^er janvier 2015 ne dispense pas le médecin propriétaire de toute démarche. Il doit adresser à la préfecture concernée une attestation d’accessibilité avant le 28 février 2015, qui l’exempte de l’obligation de dépôt d’un Ad’AP. Pour les ERP de 5^e catégorie, donc pour les cabinets médicaux, il s’agit d’une attestation sur l’honneur, dont copie sera adressée à la mairie de la commune d’implantation du cabinet.

Les dérogations possibles

Plusieurs motifs de dérogation sont prévus par la loi :

– En cas d’impossibilité technique lié à l’environnement ou à la structure du bâtiment.

– Si le cabinet fait partie d’un patrimoine architectural qui doit être préservé.

– S’il y a une disproportion manifeste entre la mise aux normes et ses conséquences.

– Si l’Assemblée Générale des copropriétaires d’un bâtiment à usage principal d’habitation s’oppose à la réalisation des travaux de la mise en accessibilité d’un établissement recevant du public, la dérogation est accordée de plein droit.

La dérogation se fait par le formulaire Cerfa 13824 lorsque les travaux ne sont pas soumis à un permis de construire ou par le dossier spécifique en cas d’obligation de permis de construire. La demande de dérogation doit être déposée en mairie.

Les honoraires concernent les tarifs du secteur 1.

Honoraires applicables

Synthétique mais complet, conformiste mais moderne », c’est ainsi que le Président de la Société Française de Cardiologie, Yves Juillière, décrit l’ouvrage dont il a rédigé la préface.

376 – Edité en format poche, fourmillant de tableaux, schémas en couleurs et figures en tous genres, ce « précis » qui mérite bien son nom tant il est concis et facile à lire regroupe néanmoins toutes les données nécessaires à l’apprentissage et à l’exercice de la médecine cardiovasculaire.

L’ouvrage, qui repose sur neuf chapitres présentés avec originalité, clarté et esprit didactique, traite naturellement et avec exhaustivité du diagnostic et du traitement des maladies cardiaques et vasculaires. Tous les domaines font en effet l’objet d’un développement approprié, de l’établissement du diagnostic en cardiologie à la prise en charge des diverses pathologies que sont les coronaropathies, l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies, les affections péricardiques et myocardiques, les arythmies, les cardiopathies congénitales adultes et les atteintes vasculaires périphériques. Et tout cela, encore une fois, avec force tableaux et algorithmes décisionnels.

C’est le neuvième chapitre qui est peut-être le plus original : en quelque quarante pages, sous le titre générique de « varia », l’auteur s’intéresse à divers sujets moins systématisés mais d’un intérêt pratique évident : les facteurs de risque certes – HTA, diabète, arrêt du tabac, etc. –, grand classique de la pratique quotidienne pour un cardiologue praticien, mais aussi, et c’est moins habituel, les complications cardiovasculaires des intoxications, traumatismes et maladies de système et jusqu’à la réanimation cardio-respiratoire dont les gestes sont décrits avec toute la précision nécessaire.

L’auteur, David Laflamme, cardiologue à l’hôpital de Longueuil, indique dans son avant-propos que ces quelque 350 pages qui ont en fait condensé plus de 10 000 pages de références s’adressent autant à l’étudiant désireux d’acquérir les connaissances fondamentales qu’au clinicien qui recherche ponctuellement une information précieuse ou une mise à jour.

S’il en était besoin, ce second tirage, survenu moins d’un an après sa première édition, prouve le succès de ce livre, à mettre entre les mains de tous ceux qui s’intéressent de près ou de loin à la sphère cardiovasculaire.

Le rapprochement avec un autre monument de l’enseignement de la cardiologie est inévitable, je veux parler de l’ouvrage colossal de David Attias et al, intitulé « médecine cardiologie vasculaire », édité et réédité, qui, avec ses 650 pages, est plus précisément destiné aux candidats à l’examen classant national mais rend des services immenses à tous les cardiologues « de terrain » désireux d’effectuer une médecine de qualité.

Attention : les modificateurs transitoires de convergence devraient disparaître au 1^er janvier 2015. A cette date, une double base CCAM serait disponible : celle applicable pour les médecins de secteur 1 et secteur 2 (et 1DP) ayant adhéré au contrat d’accès aux soins et l’autre pour les médecins secteur 2 non adhérents au contrat d’accès aux soins. Les éditeurs de logiciels auraient été régulièrement informés de l’avance des travaux pour être opérationnels au 1^er janvier 2015.

Modification du tarif des actes 2015

376 – Dans son récent rapport sur l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, l’IGAS brosse un tableau très sombre de l’institution phocéenne, citant, en vrac, une gestion « archaïque », un « système clientéliste », des finances « inquiétantes » et des privilèges exorbitants accordés au syndicat majoritaire (FO). Et les auteurs d’énumérer des personnels non qualifiés recrutés « sur recommandations d’élus », les réunions du conseil  de surveillance qui ont « toujours lieu à la mairie de Marseille », une dette d’un milliard d’euros à la fin 2012 et « l’objectif de retour à l’équilibre toujours repoussé, des archives gérées “sous forme papier” et “sans cohérence entre les différents sites”»… « L’inertie qui a caractérisé l’établissement pendant des années et la prégnance du poids politique et d’organisations syndicales fortes sont des freins réels à la restauration d’un fonctionnement normal de l’établissement », résume le rapport, qui estime que « l’ARS de PACA doit exercer, plus qu’elle ne l’a fait  au cours des dernières années, ses missions de contrôle, d’évaluation et de suivi de la gestion et de l’évolution de l’AP-HM ».

Ils ont convolé. Qui ? Angelina Jolie et Brad Pitt. Quand ? Le 23 août 2014. Où ? Dans leur propriété de Provence, le château de Miraval. Comment ? Dans la plus stricte intimité et le plus grand secret, entourés de leurs six enfants et de quelques amis, devant un juge américain dans la petite chapelle du château.

376 – Ainsi, le journal Le Cardiologue deviendrait un magazine « people » se penchant sur l’union de ce couple célébrissime, la sulfureuse Angelina Jolie ayant longtemps revendiqué sa bisexualité et le gendre idéal, Brad Pitt, ne dédaignant cependant pas de faire le coup de poing avec les paparazzis ?

En fait, c’est le domaine viticole du château Miraval qui m’intéresse. En effet, la nouvelle carrière vigneronne des deux stars hollywoodiennes débute en 2008 par l’achat de cette propriété dans le Var pour la coquette somme de 60 millions de dollars, la bâtisse du XVII^e siècle ne compte pas moins de 35 chambres, le domaine s’étend sur 800 ha, dont 45 de vignes complantées de cabernet sauvignon, syrah, grenache blanc et noir, rolle, cinsault. Le terroir argilocalcaire, blotti dans une vallée boisée, le vignoble s’épanouissant sur des terrasses à une altitude de 350 mètres balayées par les vents, permettant un climat assez frais avec des gradients importants de température, bénéficient de conditions très favorables pour la viticulture. L’eau, inestimable richesse en Provence, coule en abondance. Les traditionnelles restanques en pierre sèche, quelque peu usées, restaurées à l’ancienne participent à la beauté du site. Angelina Jolie et Brad Pitt tentent d’appliquer leur image « glamour » aux vins du domaine, et pour améliorer leur qualité, s’associent en 2013 avec Marc Perrin, propriétaire du très réputé Château de Beaucastel à Châteauneuf-du-Pape, pour prendre en charge la vinification du domaine Miraval qui produisait, depuis près de 30 ans, des vins bio certifiés en vendanges manuelles. Il apporte d’emblée un certain nombre d’améliorations : remplacement des cuves inox, bâtonnage de 10 % des vins.

Vous connaissez ma réticence envers les rosés, tout particulièrement ceux de Provence, mais je n’ai pu résister, durant cet été, à la curiosité de déguster le vin des « Brangelina », d’autant que j’apprenais que le magazine The Wine Spectator l’avait tout bonnement désigné meilleur rosé du monde !

Un hommage au groupe mythique

Ce rosé Miraval 2013 Pink Floyd, ainsi baptisé en hommage au groupe mythique qui venait enregistrer ses disques dans le château, bien avant son achat par les Pitt, assemblant cinsault, grenache noir, syrah et rolle, est obtenu par pressurage (rosé de presse). Il repose dans une bouteille aussi sexy qu’élégante, dont les hanches plantureuses n’évoquent pas vraiment celles d’Angelina. Son étiquette fait apparaître en très petites lettres : mis en bouteille par Jolie, Pitt et Perrin, ce qui est foncièrement honnête, car on imagine mal Brad ébourgeonner les ceps ou Angelina guider les assemblages.

La robe rose églantine pâle n’attire pas l’attention par un blush trop séduisant. Des arômes floraux avec des notes douces de rose, puis fruités avec des saveurs de groseille, de fraise des bois, de framboise sauvage, de zestes de citron vert, envahissent le nez. Dès la première gorgée, une structure délicate, une acidité rafraîchissante se développent en bouche. Certes, ce vin n’a pas la puissance ou la corpulence de certains rosés des Côtes du Rhône ou de Bourgogne, mais sa finesse prononcée, sa subtilité aérienne, malgré ses 13 ° sont tout à fait charmants. Une pointe de minéralité offre une belle persistance et une agréable finale sur le poivre blanc.

Il s’agit d’un excellent rosé de Provence qui n’est, ni un vin de gastronomie, ni encore moins le meilleur rosé du monde, n’en déplaise aux laudateurs d’outre-Atlantique, mais qui se situe dans une gamme de prix très convenable, bien inférieure à celle de nombre de rosés prétentieux de Provence.

Il s’appréciera parfaitement sous le soleil de la Côte d’Azur, au bord de la Méditerranée, en apéritif avec une tapenade, une anchoïade, des olives de Lucques, des poivrons marinés dans l’herbe et l’huile d’olive. Il épousera avec plaisir des poissons grillés, tels des sardines, des rougets au barbecue, un loup juste sorti de l’eau. Il s’accordera avec des salades italiennes ou niçoises, des pâtes avec une sauce un peu relevée, des gambas à la plancha.

Brad Pitt est l’un des héros du film « The billionnaire’s vinegar » qui doit prochainement sortir et relate l’histoire de bouteilles grandioses ayant appartenu à Thomas Jefferson, mystérieusement retrouvées en 1985, vendues à des prix exorbitants et qui se sont finalement révélées être des faux… Mais rassurez-vous, le rosé de Miraval ne triche pas et n’est pas vinaigré.

C’est dans le quartier du Trastevere, « au-delà du Tibre » que furent bâties deux des églises les plus anciennes de Rome, le titulus ⁽¹⁾ Callixti (Sainte-Marie-du-Trastevere) et le titulus Cecilae (Sainte-Cécile-du-Trastevere).

376 – Dans la seconde moitié du Duecento (XIII^e siècle), Pietro Cavallini réalise à Sainte-Cécile-du-Trastevere, une série de fresques dont subsistent les restes fragmentaires d’un Jugement dernier (1293).

Sainte-Marie-du-Trastevere et Sainte-Cécile-du-Trastevere

Les premières églises privées, ecclesiae domesticae, prenaient le nom de la noble famille qui accordait les pièces pour le culte, telle que la gens Cecilia d’où est issue Cécile martyrisée au III^e siècle après J.-C. à cause de sa foi chrétienne, et qui, ayant entendu de la musique céleste en allant au martyr, devint plus tard la patronne des musiciens.

Au fil des siècles, la basilique va s’embellir à la faveur d’une dévotion renforcée par l’exhumation du corps de la sainte le 20 octobre 1599, avec la réalisation d’une statue de marbre blanc particulièrement réaliste, visible dans la basilique, par le sculpteur Stefano Maderno (1576-1636).

A partir du XV^e siècle, d’importants travaux destinés, en particulier, à permettre aux nones de suivre la messe tout en étant cachées par une claustra, finirent par masquer les fresques qui ne furent découvertes qu’au début du XIX^e siècle. De nos jours, la partie inférieure des fresques reste masquée et il faut passer par le couvent des Bénédictines pour découvrir le Jugement dernier de Pietro Cavallini.

Pietro Cavallini (1250- v.1330)

Le peintre romain Pietro de Cerroni dit Pietro Cavallini occupe une place de premier plan dans la peinture italienne de la fin du Duecento au début du Trecento aux côtés des peintres florentins Giotto (1267-1337) élève de Cimabue (1240-1302) et de Duccio (1255-1319). Cette fin du XIII^e siècle voit apparaître en Toscane et à Rome des artistes de talent qui vont chercher à s’affranchir de la « maniera greca » liée à la tradition byzantine héritée de l’Antiquité tardive et de l’époque paléochrétienne.

Ces « pères de la peinture moderne » vont insuffler la vie aux personnages des fresques, sous l’influence des sculpteurs gothiques tels que Giovanni Pisano (1250-1315) et de son père Nicola Pisano (1220-v.1278). Pour le peintre et biographe Giorgio Vasari (1511-1574), Pietro Cavallini aurait été influencé par Giotto qui « venait de rendre la vie à la peinture. En 1278, Cimabue, âgé de 38 ans, et Pietro Cavallini, âgé de 28 ans, contribuent à la décoration de la basilique franciscaine d’Assise, influençant le jeune Giotto (il a alors 11 ans) qui se forme à leur contact. Ainsi, « Pietro Cavallini pourrait prétendre, aussi valablement que Cimabue, être le maître de Giotto en tant que peintre florentin transformé par son expérience romaine » (Panofsky).

Pietro Cavallini exerça son activité dans les plus importantes églises romaines et napolitaines. Parmi ses œuvres subsistantes, la plus ancienne est, à Rome, la décoration en mosaïques de l’abside de Sainte-Marie-du-Trastevere (1291). Elles montrent que l’artiste s’éloigne de l’influence byzantine, bien qu’encore très présente, en donnant « du relief aux figures ».

Cette tendance réaliste est illustrée par la fresque du Jugement dernier peinte avec une grande maîtrise de telle sorte que « les joints (la juxtaposition des surfaces murales peintes jour après jour) sont si bien dissimulés que la peinture semble avoir été faite en un seule journée » d’après Vasari qui mentionne plusieurs œuvres perdues  et indique que Pietro Cavallini eut pour disciple un certain Giovanni da Pistoia et qu’il mourut à Rome à l’âge de 85 ans d’une maladie de hanche contractée en travaillant à un décor mural, en raison de l’humidité et de son acharnement au travail. Il fut enterré solennellement à Saint-Paul-hors-les-Murs et l’on mit sur sa tombe cette épitaphe : « L’honneur fait par Pietro à la ville de Rome comme peintre, vaut aussi pour tout l’univers ».

Le Jugement dernier (1293)

La fresque fragmentaire, située au revers de la façade de l’église, est tout ce qui reste d’un cycle qui, par le passé, a recouvert les murs d’entrée et de la nef. Au centre, dans une mandorle ou auréole lumineuse (gloire), le Christ Pantocrator sur son trône et en toge rouge héritée de la statuaire romaine, domine les instruments de la passion dont le marteau, les clous et la lance du centurion ; la vue frontale provient de la tradition byzantine, tandis que les tons chauds des couleurs et le jeu de la lumière, d’origine incertaine, sur les visages et les drapés des personnages sont absolument nouveaux.

En dessous, peut-être peints par un élève du maître, des anges tournés vers l’extérieur appellent, avec de longues trompettes, les béates d’un côté et les damnés de l’autre à se rassembler. Le Christ est entouré d’anges alignés verticalement, en nombre identique de part et d’autre de l’axe de symétrie que représente le Christ.

Les corps des anges se recouvrent en partie, esquissant une disposition en profondeur ou pseudo-perspective frontale selon un modèle proche de la Vierge à l’Enfant en majesté entourés de six anges (musée du Louvre) v.1270 (?) et de la Vierge en majesté ou Maesta v.1280 (Florence, Galerie des Offices) toutes deux peintes par Cimabue et à rapprocher de la Madone Rucellai de Duccio (Offices) peinte en 1285, même si les anges semblent flotter dans les airs malgré leur pose agenouillée et ne semblent pas différenciés.

On retrouve chez Cimabue le dégradé des couleurs des ailes, mais les visages sont alors plus figés sur le modèle byzantin, soulignant par contraste le caractère particulièrement innovant de Pietro Cavallini dont les visages sont beaucoup plus expressifs. La hiérarchie angélique s’exprime par le nombre de leurs ailes : quatre pour les chérubins et six ailes rouges pour les séraphins : deux pour se couvrir le visage, deux pour se couvrir les pieds et deux pour voler… Les ailes sont polychromes avec des bandes de couleur de même teinte, qui se chevauchent selon un superbe dégradé allant des tons obscurs à une vive lumière blanche ou jaune. Au côté du Christ se situent la Vierge sur sa droite et Jean-le-Baptiste sur sa gauche en attitudes de prière, le visage tourné vers le Christ, puis suivent les apôtres regardant le Christ, six de chaque côté, à commencer par Saint-Pierre et Saint-Paul de part et d’autre, assis sur des sièges sur le modèle des stalles.

« Vers 1300, l’Italie se situe, pour la première fois depuis la chute de l’Empire romain, en mesure d’exercer une influence décisive dans le monde des arts (…) à la confluence des deux courants les plus puissants de l’art du Moyen-Âge, le byzantin et le gothique français » (Panofsky). La fresque du Jugement dernier de l’église Sainte-Cécile-du-Trastevere est considérée comme l’une des plus importantes œuvres romaines de la fin du XIII^e siècle. C’est en dehors des « chemins giottesques », que l’influence de Pietro Cavallini, maître en son temps, va s’exprimer de façon propre à la peinture romaine.

Avec Pietro Cavallini, on sort des expressions figées des icônes byzantines pour entrer dans un monde nouveau : des figures du Christ et des apôtres se dégage un sens particulier de la réalité, des volumes, des surfaces et de la lumière. Le caractère et le modelé des visages et des mains, les drapés, la douce harmonie des couleurs et les figures des anges aux plumes graduellement colorées viennent subtilement nuancer le hiératisme byzantin en créant les bases de la future peinture européenne.

Le nom d’ange fait alors référence à leur fonction et non à leur nature. C’est en ce sens que Giotto les peignit avec la partie inférieure du corps désincarnée et qu’on a pu parler de l’«immatérialité séraphique de Fra Angelico » (Théophile Gautier) qui « fait les anges brillants et frêles » (Sully Prudhomme). Au Moyen-âge, la popularité des anges, avant tout messagers divins, atteignit son plus haut niveau.

Avec le réalisme de la Renaissance, les anges deviendront des êtres à figure humaine à part entière, passant progressivement du rêve au réel, en s’inspirant des génies, genii, ailés de l’Antiquité. Ceci illustre l’intégration d’un sujet antique à une iconographie chrétienne avec des spiritelli ou « petits esprits » dénomination florentine des putti même si, jusqu’au IV^e siècle, les anges étaient représentés sans ailes (aptères). Lorsque les ailes firent leur apparition, les artistes leur donnèrent plus d’importance qu’au corps au point même que le Baroque représentera des têtes ailées sans corps.

Bibliographie

[1] Dictionnaire d’Histoire de l’Art du Moyen-Âge occidental. Robert Laffont 2009

[2] Du Gothique à la Renaissance. Les Protagonistes de l’Art italien. Ed. Scala 2003

[3] Grubb N. Figures d’anges. Messagers célestes à travers les arts. Abbeville Press 1995

[4] La Basilique de Sainte-Cécile à Rome. Ed d’Arte Marconi 1992

[5] Panofsky E. La Renaissance et ses avant-courriers dans l’art d’Occident. Flammarion 2008

[6] Renault Ch. Reconnaître les saints et les personnages de la Bible. Ed. J-P Gisserot 2002

[7] Vasari G. Les vies des meilleurs peintres, sculpteurs et architectes. Commentaires d’André Chastel. Thesaurus Actes Sud 2005

Remerciements au Dr Philippe Rouesnel pour sa visite guidée de Rome pour ses conseils érudits et amicaux.

Paris, le 5 décembre 2014.

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Nous sommes opposés à la loi de santé pour des raisons précises que nous souhaitons vous préciser car peu d’entre nous ont le temps (et le courage) de décortiquer les textes de loi.

Or nous avons besoin de tous et le meilleur moyen pour vous faire adhérer aux actions à venir est de vous faire partager nos inquiétudes.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Le projet de loi de santé programme
la désorganisation de la médecine de proximité

Comment se déroule actuellement le parcours de soins d’un patient ?

Il consulte son médecin traitant.

Celui-ci règle le problème lui-même ou, en cas de situation complexe, l’adresse avec son accord à un spécialiste consultant.

Ce spécialiste pose un diagnostic et fait des propositions thérapeutiques au médecin traitant qui les appliquera.

Le spécialiste a parfois besoin d’examens complémentaires, qu’il pratique lui-même, à son cabinet ou sur le plateau technique de la clinique au sein de laquelle il exerce également, ou alors qu’il fait réaliser par un confrère surspécialisé.

Avantages de ce parcours de soins de la médecine libérale de proximité.

• Réseau, non formalisé certes, mais où chacun se connaît et sait qui fait quoi.
• En cas de nécessité de prise en charge rapide, le médecin traitant téléphone au spécialiste qui s’efforcera de trouver une solution.
• Autorégulation : un spécialiste qui ne répondrait pas aux critères de qualité de sa pratique et de son organisation verra chuter le nombre de ses correspondants.
• Libre choix des différents intervenants par le patient.
• Simplicité : les différents comptes rendus constituent le dossier du patient, accessibles aux différents intervenants, y compris en cas de prise en charge pluridisciplinaire.

Ce mode de fonctionnement a fait ses preuves depuis des décennies. Il est toujours perfectible comme toute organisation humaine, mais il n’est pas nécessaire de le détruire comme le prévoit le projet de loi.

Service territorial de santé au public (art.11)

« Il structure les soins de proximité et organise les parcours de santé  notamment pour les patients atteints d’une maladie chronique »

Traduction : introduction dans le parcours de santé actuellement basé sur le patient et son médecin traitant de rouages administratifs, organisés par l’ARS, avec la lourdeur qui en découle.

Appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes (art. 13)

« Les agences régionales de santé sont chargées d’organiser l’appui aux professionnels… Le cas échéant, organiser la prise en charge et l’orientation des patients qui s’inscrivent dans des parcours de santé complexe. »

« L’agence régionale de santé peut désigner… une ou plusieurs plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexe ».

Traduction : le parcours de santé, qui actuellement est décidé par le patient conseillé par son médecin traitant le sera par l’ARS, c’est-à-dire par l’État, et l’on crée pour ce faire une nouvelle structure administrative désignée plate-forme territoriale d’appui. Il est à noter que l’existence du spécialiste est totalement ignorée dans l’ensemble du projet de loi.

Article 18

« Il évalue les pratiques des membres de l’Ordre en matière de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins, en s’appuyant sur une observation de refus des soins chargés notamment d’effectuer des test de situation. »

Traduction : on doit considérer les médecins a priori comme des délinquants refusant de soigner pour des questions d’argent, d’où la nécessité de pratiquer dans leur cabinet des « testings » comme dans les boîtes de nuit.

Au total

• Etatisation de la médecine libérale de proximité par la création de nouvelles structures administratives dépendant de l’agence de santé.
• Parcours de soins très dirigiste.
• Mépris ouvertement affiché envers le corps médical.

Le grand perdant sera le patient qui perdra son libre choix et, à terme, des possibilités d’accès aux soins car ce n’est pas ainsi que l’on incitera les jeunes médecins à s’installer en médecine libérale.

Dr Vincent Guillot

Cœur et dépression
J.-L. Gayet (Colombes)
Effets cardiovasculaires des antidépresseurs
J.-L. Gayet (Colombes)
L’annonce d’une maladie héréditaire cardiaque ou vasculaire : enjeux psychologiques
K. Lahlou-Laforêt (Paris)

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Selon un récent rapport de l’Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE), la France arrive en deuxième position des pays européens, après la Grèce, pour l’importance de ses dépenses hospitalières par rapport au total des dépenses de santé.

Les dépenses hospitalières représentent en France 38 % des dépenses globales de santé contre 31 % en moyenne en Europe. Une moyenne qui recouvre de grands écarts allant de 23 % en Slovénie à 47 % en Grèce. « La forte croissance de la chirurgie ambulatoire sur certains soins et la volonté affichée par la France de prolonger cet effort pourrait contribuer à réguler le poids des dépenses hospitalières », commente l’OCDE.

Quelques jours auparavant la parution de ce rapport, les conférences de directeurs généraux, des présidents de CME et des doyens de facultés de médecines réunis à Marseille pour les Assises nationales hospitalo-universitaires avaient donné les chiffres-clés de l’activité des CHU et CHR. Il en ressort qu’entre 2012 et 2013, l’activité de ces établissements a progressé de près de 2,57 % (4,4 millions de séjours). Au sein de cette activité, les plus fortes progressions ont concerné les séjours inférieurs à 24 heures (8,11 %) qui correspondent à plus de la moitié des séjours hospitaliers, dont, surtout, les séjours de chirurgie ambulatoire (31 %). Les trois conférences ont souligné qu’alors, qu’en 2011 la chirurgie ambulatoire représentait 23 % de l’activité des CHU et CHR, elle en représente actuellement près de 30 %. Le rapport de l’OCDE observe notamment que durant la dernière décennie, la prise en charge ambulatoire des opérations de la cataracte a connu une très forte croissance : en 2012, 84,7 % de ces opérations sont réalisées en ambulatoire, contre 31,6 % seulement en 2000. Mais pour diminuer la part de ses dépenses hospitalières, la France doit augmenter notablement son activité de chirurgie ambulatoire.

Pour la reconnaissance du « burn out » comme pathologie professionnelle 

Dans un appel lancé par voie de presse, une trentaine de députés issus de la majorité réclame la reconnaissance du burn out, ce syndrome d’épuisement professionnel, comme maladie professionnelle. Marie-Françoise Bechtel, députée chevènementiste à l’initiative de cet appel, estime que le burn out  « est en train de devenir une question majeure dans notre société du 21^e siècle » et qu’il « devient urgent d’en prendre la mesure et d’en tirer les conclusions ».

Un volet « santé-environnement » dans la loi santé

A l’issue de la conférence environnementale qui s’est tenue à paris fin novembre, la ministre de l’Ecologie, du développement durable et de l’énergie, Ségolène Royal, a annoncé que la future loi de santé devrait comporter un volet santé-environnement qui devrait concerner notamment certaines substances « préoccupantes » comme les pesticides, les perturbateurs endocriniens et les résidus de médicaments dans les milieux naturels.

Une sous-section de médecine générale au CNU

Pour « mieux affirmer le caractère stratégique de cette spécialité », la ministre de la santé, Marisol Touraine, et la secrétaire d’Etat à l’Enseignement supérieur et à la Recherche, Geneviève Fioraso, ont annoncé la création d’une sous-section de médecine générale au Conseil National des Universités (CNU). Attendue depuis longtemps par les généralistes, cette création a recueilli la satisfaction unanime de la profession, qui souhaite cependant qu’elle s’accompagne de la nomination d’enseignants titulaires et associés pour le bon fonctionnement de cette filière.

Le CISS opposé au flicage des patients, pas à celui des médecins…

Favorable à la pratique du testing dans les cabinets médicaux pour débusquer les praticiens coupables de refus de soins, le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) est en revanche opposé à tout « flicage » des patients appareillés pour un syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Aussi s’est-il félicité de l’annulation par le Conseil d’Etat des arrêtés de 2013 conditionnant le remboursement de la PPC à la téléobservance. « Ceux qui avancent parés des vertus de la démocratie sanitaire ne peuvent pas être les auteurs de dispositifs qui envisagent le patient comme un irresponsable à surveiller et à punir », estime le CISS.

Dépenses d’Assurance Maladie : + 2,9 % à la fin octobre

A la fin octobre, la progression des dépenses du régime général d’Assurance Maladie s’établit à 2,9 %. Les dépenses enregistrées entre janvier et octobre ont progressé de 3 % par rapport à la même période de 2013. Pour le seul mois d’octobre, les dépenses ont augmenté de 4,5 % par rapport à septembre. En année mobile, les dépenses de soins de ville ont augmenté de 3,6 %, soit 0,3 % de plus qu’à la fin septembre et 1 % de plus qu’à la fin juillet. Les remboursements de médicaments délivrés en ville ont poursuivi leur ralentissement (- 0,2 % fin octobre en année mobile). En revanche, les remboursements des médicaments rétrocédés augmentent fortement en octobre sous l’effet de la commercialisation des nouveaux traitements de l’hépatite C.

Dans un message adressé au directeur de cabinet de Marisol Touraine, le délégué général de la Fédération Hospitalière de France (FHF) a demandé que les autorisations d’activité d’urgences soient retirées aux cliniques qui feront grève à partir du 5 janvier prochain, « le respect des missions de service public y afférentes ne pouvant souffrir d’aucune exception ».

Cet énarque de 35 ans – promotion « Senghor » de 2004, dont est également issu le ministre de l’Economie, Emmanuel Macron – vient d’être nommé directeur de cabinet de Nicolas Revel, le directeur général de la CNAMTS qui a succédé à Frédéric van Roekeghem le 17 novembre dernier. Inspecteur de 1^ère classe à l’IGAS depuis 2007, il a été le directeur de cabinet de Najat Vallaud-Belkacem au ministère des Sports.

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Le projet de loi de santé, présenté par Marisol Touraine en conseil des ministres il y a quelques semaines et qui sera débattu au Parlement au début de l’année 2015, est, pour les médecins libéraux, inacceptable car plusieurs de ses articles sont destructeurs pour la pratique libérale ambulatoire.

Il est vital que nous le combattions, c’est pour cela que j’appelle chacun d’entre vous à participer activement au mouvement de protestation qui est en train de prendre corps. Passons sur les divergences entre les différentes organisations syndicales qui sont pour une fois d’accord sur l’essentiel : nous devons nous opposer frontalement à cette loi.

La consigne est claire et simple : fermez vos cabinets entre le 24 et 31 décembre prochain.

Si vous participez à un tour de garde ou à la permanence des soins en établissement, organisez-vous pour être réquisitionné, cela doit se planifier en amont. Ce mouvement entre les fêtes ne doit être que le début d’une lame de fond pour établir un rapport de force et obtenir :

• une vraie négociation sur la mise sous tutelle de la médecine libérale par les directeurs généraux des ARS,
• l’ouverture du chantier de l’organisation de la prise en charge des pathologies chroniques qui ne soit pas un dépeçage de la pratique médicale libérale,
• une réflexion sérieuse, sans tabou mais sans dogmatisme, sur les modalités de rémunération dont le tiers-payant qui, en aucun cas, ne doit être généralisé de façon obligatoire.

Dès le dimanche 7 décembre, je vous demande de participer en masse aux États généraux de la médecine spécialisée qui doit définir le socle de de la pratique médicale spécialisée libérale du futur.

Dans les semaines qui viennent nous vous déclinerons les principaux articles de la loi en expliquant les raisons pour lesquelles ils doivent disparaître ou être entièrement réécrits.

Dans l’intérêt général, celui de la population qui nous fait confiance et le nôtre, mobilisons-nous !

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Les propositions de rémunération pour la coordination des soins de proximité sont jugées très insuffisantes par la plupart des syndicats médicaux qui, pour l’instant, ne semblent pas disposés à ratifier les accords.

375 – Après un démarrage plus que houleux, les négociations sur la rémunération des soins coordonnés et en équipe qui avaient repris à la rentrée ont abordé ces dernières semaines leur phase finale. En septembre, les partenaires conventionnels ont clarifié le cadre juridique de ces négociations, en avalisant un avenant technique à l’accord cadre interprofessionnel (ACIP) conclu entre l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS) et l’UNCAM, qui conforte la signature, fin juillet, d’un point d’étape admettant le double recours à un ACIP et à des accords conventionnels interprofessionnels (ACI) conclu avec une ou plusieurs professions. Depuis, deux textes ont été soumis par l’UNCAM à l’UNPS et aux organisations syndicales. Le premier est un projet d’avenant à l’ACIP qui détaille les modalités d’intervention des professionnels de santé libéraux qui se coordonnent autour du patient et fixe 11 thèmes  ou « moments clés du parcours de soins » pour lesquels la démarche de soins coordonnés donnerait lieu à une rémunération forfaitaire :

– traitement anticoagulant par AVK ;

– suivi posthospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque ;

– suivi post AVC ;

– mise sous insuline des diabétiques de type 2 ;

– accompagnement des patients souffrant de BPCO ;

– accompagnement de patients sous traitement substitutif aux opiacés ;

– prise en charge des plaies chroniques posthospitalisation ;

– soins postchirurgie orthopédique ;

– chirurgie ambulatoire ;

– sortie précoce de maternité ;

– soins palliatifs.

L’Assurance Maladie a proposé les clés de répartition de la rémunération forfaitaire annuelle entre les différents intervenants pour la coordination des soins – assurée par n’importe quel professionnel de santé – et pour la mise en place d’un Plan Personnalisé de Soins (PPS) par le médecin traitant.

Et des chiffres ont été avancés… 

Le forfait rémunérant la coordination serait ventilé à raison de 60 % pour le coordonnateur et 40 % pour l’autre professionnel intervenant, ou 40 % pour le coordonnateur et 60 % pour les autres professionnels intervenants s’ils sont plusieurs. En fonction des combinaisons liées à la complexité des situations des patients, la rémunération totale pourrait varier de 40 à 150 euros.

Le second texte est un projet d’ACI relatif aux structures pluridisciplinaires de proximité visant à assurer la pérennité des expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR). Comme la ROSP, il est fondé sur la contractualisation de la structure avec l’ARS et l’Assurance Maladie et prévoit une rémunération forfaitaire en fonction d’atteinte d’objectifs fixés selon des critères d’accès aux soins, de travail en équipe et d’adossement à un système d’information performant. Selon le barème, une structure avec une patientèle de 4 000 personnes qui atteindrait tous ses objectifs pourrait obtenir entre 3 050 et 6 050 points, soit entre 21 350  et 42 350 euros par an, la valeur du point étant de 7 euros, comme pour la ROSP.

Pour le Président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz, le niveau de rémunération envisagé est tout à fait insuffisant, pour l’ACIP comme pour l’ACI. A supposer que les instances confédérales l’y autorisent, il ne signera pas un texte sans l’autre. « Le compte n’y est pas » pour la FMF, mais son président, Jean-Paul Hamon, signera les accords s’il est mandaté pour le faire et pour ne pas pénaliser les médecins qui souhaiteront s’inscrire dans ces dispositifs. Pour l’instant, seul MG France – qui n’est pas adhérent de l’UNPS – souligne l’aspect positif  de ces textes qui engagent « une réforme très profonde du système des soins ambulatoires ».

Le Gouvernement a repoussé à 2018 la date limite pour la mise aux normes des Etablissements Recevant du Public (ERP) précédemment fixée au 1^er janvier 2015. Les cabinets médicaux sont des ERP de 5^e catégorie et un certain nombre de démarches s’impose aux médecins dont le cabinet de respecte pas les règles d’accessibilité au 1^er janvier prochain comme à ceux dont le cabinet est d’ores et déjà accessible. Le Cardiologue vous rappelle le calendrier de ces démarches.

375 – L’ordonnance du 25 septembre dernier parue au Journal Officiel du 27 septembre a modifié les dispositions de la loi de février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Le dispositif de base de cette réforme est l’Agenda d’Accessibilité programmée (Ad’Ap) qui correspond à un engagement de réaliser les travaux nécessaires à la mise en conformité des locaux dans un délai de trois ans, de les financer et de respecter les règles d’accessibilité.

Vos locaux ne sont pas conformes

Les médecins dont le cabinet ne répond pas aux normes d’accessibilité au 1^er janvier prochains doivent impérativement déposer une Ad’AP dans les douze mois suivant la parution de l’ordonnance, donc au plus tard le 27 septembre 2015. Ce dépôt se fait auprès de la mairie de la commune où se situe le cabinet, qui doit informer du dépôt d’Ad’Ap la commission pour l’accessibilité de la commune d’implantation ou la commission intercommunale compétente. Selon l’ordonnance du 25 septembre, l’Ad’AP comporte « une analyse des actions nécessaires » pour que l’établissement réponde aux exigences d’accessibilité et « prévoit le programme et le calendrier des travaux ainsi que les financements correspondants ». La durée d’exécution d’un Ad’Ap « ne peut excéder trois ans à compter de son approbation ». Cette durée peut « porter sur deux périodes de deux fois trois ans maximum chacune » dans un certain nombre de cas, notamment si le patrimoine est constitué de plusieurs établissements ou en cas de contraintes techniques ou financières particulières. C’est l’autorité administrative qui l’aura validée qui pourra accorder une éventuelle prorogation du délai d’exécution de l’Ad’Ap.

L’absence non justifiée de dépôt de l’Ad’Ap dans les délais prévus sera sanctionnée par une amende forfaitaire de 1 500 euros, de même que feront l’objet d’une sanction pécuniaire l’absence de tout commencement d’exécution de l’agenda, de retard important dans l’exécution des engagements de travaux ou de non respect de ces engagements au terme de l’échéancier établi pour leur réalisation. Le formulaire simplifié Cerfa « Agenda d’Accessibilité Programmée » devrait être disponible sur le site www.accessibilité.gouv.fr à compter de la mi-novembre 2014.

Selon la nature des travaux, le formulaire d’Ad’AP diffère : 

• Les travaux ne sont pas soumis à un permis de construire ou à un permis d’aménager : le formulaire Cerfa 13824*03 est à remplir, en complétant la partie « Demande d’approbation d’un Ad’AP pour un ERP isolé sur une seule période ». Il faut cependant obtenir une autorisation de travaux.

• Les travaux nécessitent un permis de construire ou d’aménager : un dossier spécifique permettant de vérifier la conformité des ERP aux règles d’accessibilité et de sécurité contre l’incendie et la panique est à remplir en complétant la partie « Demande d’approbation d’Ad’AP pour un ERP isolé sur une seule période ».

Si l’Ad’AP est approuvé ainsi que l’autorisation de travaux ou le permis de construire, les travaux peuvent être commencés. En cas de refus de l’Ad’AP, un délai sera octroyé pour en déposer un nouveau.

En fin d’Ad’Ap, il faut obligatoirement transmettre à la préfecture du département une attestation d’achèvement des travaux, dont un exemplaire est à déposer en mairie et qui sera transmis à la commission d’accessibilité de la commune ou de l’intercommunalité.

Les locaux sont conformes

La conformité du cabinet aux règles d’accessibilité au 1^er janvier 2015 ne dispense pas le médecin propriétaire de toute démarche. Il doit adresser à la préfecture concernée une attestation d’accessibilité avant le 28 février 2015, qui l’exempte de l’obligation de dépôt d’un Ad’AP. Pour les ERP de 5^e catégorie, donc pour les cabinets médicaux, il s’agit d’une attestation de conformité, dont copie sera adressée à la mairie de la commune d’implantation du cabinet.

Les dérogations possibles

Trois motifs de dérogation sont prévus par la loi : en cas d’impossibilité technique liée à l’environnement ou à la structure du bâtiment, si le cabinet fait partie d’un patrimoine architectural qui doit être préservé et s’il y a une disproportion manifeste entre la mise aux normes et ses conséquences. La dérogation se fait par le formulaire Cerfa 13824 lorsque les travaux ne sont pas soumis à un permis de construire ou par le dossier spécifique en cas d’obligation de permis de construire. La demande de dérogation doit être déposée en mairie.