Associations d’actes en cardiologie

Ce thème a déjà été évoqué à de nombreuses reprises dans Le Cardiologue. Malgré cela, nous devons y revenir car nous continuons à recevoir au syndicat de nombreuses questions sur ce sujet qui n’est pas toujours bien compris.

Il faut dire que les règles (les dispositions générales) qui régissent la NGAP et la CCAM sont le plus souvent archaïques et irrationnelles, déconnectées de la pratique, et qu’il est difficile de les comprendre.

378 – Le principe général à retenir est que, en dehors de l’association de la consultation et de l’électrocardiogramme, aucun cumul d’actes n’est possible en pratique cardiologique courante, hormis dans quelques situations particulières que nous verrons.

Association possible d’une consultation et d’un électrocardiogramme

Dérogation prévue à l’article III-3 des DG de la CCAM

Par dérogation à cette disposition, sont autorisés :

[…] 3. le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.

Codification :

Suivant les circonstances (voir le numéro 375 pour plus de détails) :

• C2+DEQP003.

• CS + MPC + MCS + DEQP003 (Secteur 1, Contrat d’accès aux soins, Secteur 2 sur patient en CMU ou ACS).

• CS + DEQP003 (Secteur 2)

• CS08 + MPC + MCS + DEQP003 en hospitalisation (Secteur 1, Contrat d’accès aux soins, Secteur 2 sur patient en CMU ou ACS).

• CS 08+ DEQP003  en hospitalisation (Secteur 2)

Rappel : la réalisation d’un électrocardiogramme est incluse dans le libellé de la CSC.

Aucun autre acte technique n’est cumulable avec une consultation

Article III-3 des DG de la CCAM

Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP.

Indication d’échocardiogramme portée lors d’une consultation

C’est une question qui nous est souvent posée.

Si, lors d’une consultation, il apparaît qu’un échocardiogramme sera nécessaire  au décours de celle-ci pour mieux préciser le traitement, par exemple parce qu’il y a des signes d’insuffisance cardiaque, comment coder ? Cette situation n’est pas prévue par la réglementation, et il est interdit de facturer un échocardiogramme pratiqué au décours immédiat d’une consultation.

La seule solution possible est de ne coder que l’échocardiogramme, sans facturer la consultation, ce qui revient à faire gratuitement un acte qui dure habituellement une demi-heure, si l’on tient compte outre de l’examen lui-même, des explications à donner et de la rédaction du compte rendu.

 

Absurdité de la réglementation

L’Assurance Maladie a toujours refusé de modifier cette règle de l’interdiction des cumuls d’actes qui est souvent incompatible avec une bonne partie de la cardiologie. Aucune explication rationnelle n’a pu être donnée. Il ne s’agit évidemment pas de raisons médicales. Il n’y a pas non plus d’arguments économiques, car le coût global serait le même si les actes médicalement nécessaires étaient  facturés le même jour ou à des jours différents.

Holter branché au décours d’une consultation

On ne peut pas considérer que les deux actes ont été pratiqués « dans le même temps », puisque l’enregistrement va se faire dans les 24 heures qui suivent la consultation, et qu’il n’y aura plus pendant cette période, de contact entre le patient et le cardiologue. De plus, l’article I-3 des DG de la CCAM précise qu’un acte ne peut être codé qu’à l’issue de sa complète réalisation. Le Holter sera donc facturé à taux plein au débranchement, à la date du lendemain de la consultation.

MAPA branchée au décours d’une consultation

La MAPA dispose d’un code CCAM, mais il s’agit d’un acte non remboursable, qui n’est donc pas concerné par les réglementations de la Sécurité Sociale. Les caisses n’ont pas à en connaître la réalisation et la facturation (voir notre numéro 375). Rien ne s’oppose donc à ce qu’une MAPA pratiquée au décours d’une consultation soit facturée, la consultation faisant l’objet d’une feuille de soins et la MAPA d’une  note d’honoraires.

Actes d’échographie

Les actes d’échographie ne  peuvent pas se cumuler

C’est l’article III-3-B-2-d des DG de la CCAM. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP. C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un écho-doppler cardiaque et un écho-doppler vasculaire.

Association écho- et électrocardiogramme

– Cette association est interdite

On sait qu’elle avait été établie de façon provisoire lors de la création de la CCAM, mais cette possibilité a ensuite été supprimée de façon arbitraire par la CNAM en 2012.

– Une exception 

Depuis le 27 décembre 2013, la possibilité de cumul (DZQM006 + DEQP003/2) a pu être rétablie pour les bilans de traitements par médicaments cardiotoxiques.

Cette pratique  de l’ETT devra respecter la recommandation de la HAS de mai 2012, concernant les indications et conditions de réalisation de l’échocardiographie doppler transthoracique  et les modalités de suivi cardiologique définies dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) émis par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé.

Les indications de suivi par ETT pour les anthracyclines et le Trastuzumab  (Herceptin) sont précisées dans le texte de la HAS.

Pour les autres substances cardiotoxiques, il faut consulter le site de l’ANSM (www.ansm.sante.fr).

Une façon rapide d’obtenir l’information : taper sur Google le nom du produit suivi de RCP. On obtient alors un lien direct vers la fiche d’information éditée par l’ANSM.

 

Associations d’un électrocardiogramme et d’autres actes d’échographie

ETT au lit du malade (DZQM005)

Aucune restriction d’association avec l’ECG mentionnée jusqu’à présent.

– Autorisation transitoire

La mention  « facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003 ) peut-être facturée en sus de l’échographie du cœur et des vaisseaux intrathoraciques »  figure sur le libellé de l’ETT avec injection intraveineuse de produit de contraste ne franchissant pas le poumon (DZQJ009), de l’ETO (DZQJ001 et DZQJ011, DZQJ010, DZQJ006).

– Echographies vasculaires

Il n’est pas mentionné d’interdiction d’association avec l’électrocardiogramme pour ces actes. On se trouve donc dans le cas général de l’article III-3-B des dispositions générales de la CCAM, avec facturation à 50 % du DEQP003.

Les règles qui régissent les associations d’actes n’ont aucune cohérence. C’est l’exemple typique des  contraintes administratives absurdes et contreproductives, comme malheureusement il y en a tant dans notre pays.