La Fédération Hospitalière de France demande à Marisol Touraine la confirmation écrite de ses engagements quant aux conditions de la participation des cliniques privées au service public hospitalier.

378 – L’hôpital public, lui aussi, n’est pas satisfait du projet de loi de santé. D’une rencontre avec Marisol Touraine, la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui a pourtant soutenu ce projet dans son élaboration, n’est pas sortie pleinement rassurée sur certains points du texte qui l’inquiètent. La principale inquiétude de la FHF concerne les promesses faites par la ministre à la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) qui ont fait renoncer cette dernière à la grève illimitée des cliniques qui était prévue pour ce mois de janvier. A la « vive inquiétude » du président de la FHF, Frédéric Valletoux, quant au « risque d’un démantèlement  du service public », Marisol Touraine a, certes, réaffirmé sa volonté de maintenir des critères stricts pour participer au service public hospitalier et de ne pas augmenter le nombre de services d’urgence privées autorisées mais pour la FHF « de nombreuses zones d’inquiétude subsistent ». Pour maintenir son soutien au projet de loi, la FHF prévient qu’elle ne se satisfera pas de ces promesses verbales mais de la confirmation par écrit des engagements de la ministre.

Dans une lettre adressée à la ministre de la Santé, le président de la FHF et les présidents des cinq conférences hospitalières (1) réitèrent leur « vive inquiétude devant l’évolution du projet de loi, au gré des négociations que vous menez avec les différents acteurs du monde de la santé ». Pour les signataires, ces négociations « portent en elles le germe d’un démantèlement du service public hospitalier ». Ils craignent que ce service public hospitalier (SPH) soit attribué « automatiquement à toute clinique commerciale exerçant une activité d’urgence » et rappellent que le SPH « ne peut être résumé à la seule mission d’urgence. » « En d’autres termes, nous attendons que la loi énonce clairement que les cliniques autorisées à exercer des urgences générales ou spécialisées ne puissent se prévaloir du label “service public” de ce seul fait », martèlent les signataires. Ils demandent également que « la participation des cliniques au SPH ne soit possible qu’en cas de carence constatée dans l’offre de soins sur un territoire, après analyse contradictoire de l’offre de soins et des besoins de santé », parce que « la loi ne doit pas se traduire par une augmentation du nombre de services d’urgences privées autorisées ». En outre, le président de la FHF et les présidents des cinq conférences hospitalières demandent la révision des autorisations déjà octroyées « en fonction des critères de service public qui seront définis » ainsi qu’un dispositif de « contrôle » du respect de ces critères.

Si ces garanties ne leur étaient pas apportées, les signataires préviennent la ministre de la Santé qu’ils demanderont « le retrait du projet de loi ». Voilà Marisol Touraine prise entre un feu qu’elle a – pour l’instant – réussi à éteindre par des promesses faites à la FHP et un feu qui pourrait s’allumer si la FHF n’obtient pas les garanties qu’elles réclament. Et sans oublier le feu des urgentistes hospitaliers étouffé à peine né à la fin décembre par un protocole conclu, dont le coût est évalué par la FHF à 90 millions d’euros. Lors de sa rencontre avec la ministre, Frédéric Valletoux lui a fait part de ses interrogations sur la cohérence entre le message Gouvernemental d’un nécessaire effort général et une telle mesure catégorielle. Marisol Touraine a indiqué à la FHF que les mesures accordées aux urgentistes « ne coûteront pas d’argent aux hôpitaux publics » et qu’elle détaillera prochainement le plan d’économie qui n’est pas « remis en cause ». la FHF a quant à elle prévenu la ministre qu’elle sera « très ferme » pour la campagne budgétaire de 2015.

(1) Philippe Domy (conférence des directeurs généraux de CHU), Denis Fréchou, (conférence des directeurs de CH), Guy Moulin (conférence des présidents de CME de CHU), Frédéric Martineau (conférence des présidents de CME de CH) et Christian Muller (conférence des présidents de CME de CHS).

Toujours en attente d’une tarification, la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques ne peut s’appliquer à l’ensemble des patients concernés et risque même de régresser.

378 – En juillet 2009, la loi HPST a reconnu la télémédecine comme une pratique médicale à distance mobilisant des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC). En octobre 210, un décret d’application a renforcé son assise juridique en précisant les conditions de sa mise en œuvre et son organisation. A partir de là, le développement de la télémédecine s’est intensifié et au printemps 2013, un état des lieux réalisé par la DGOS met en évidence une augmentation de 50 % du nombre de dispositifs de télémédecine, dont 70 % concernent une activité de téléconsultation ou de téléexpertise, mais seulement 30 % des actes de télésurveillance ou de téléassistance médicale.

Un bénéfice économique et une efficacité prouvée

Concernant la télécardiologie, sur 60 000 porteurs d’un défibrillateur cardiaque et 350 000 porteurs de pacemaker, seuls 38 000 sont suivis à distance via un dispositif de télésurveillance de leur prothèse qui enregistre les paramètres cardiaques et les transmet à leur médecin, la très grande majorité de ces patients étant suivis lors de visites régulières chez leur cardiologues. Plusieurs études ont pourtant démontré la sécurité et l’efficacité de la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques – y compris plus récemment un impact positif en termes de survie – ainsi que son bénéfice économique, puisque qu’elle réduit significativement les coûts ambulatoires.

Si la télécardiologie ne se développe pas davantage, c’est quelle n’a toujours pas de tarification. Si une valorisation du transmetteur existe, la prise en charge n’est ni définitive, ni complète.

Un appel urgent

Du côté des professionnels de santé, les deux demandes de création d’actes auprès des autorités de santé en juin 2011 sont toujours en cours de négociation avec l’Assurance Maladie. C’est la raison pour laquelle les acteurs de la cardiologie viennent d’appeler à « un sursaut urgent et nécessaire pour doter enfin la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques d’un cadre juridico-administratif adapté ». « Si rien n’est fait, les blocages technico-administratifs existants peuvent conduire à l’arrêt du déploiement de la télésurveillance, au détriment des patients et du système de santé », avertissent-ils. Selon le Dr Arnaud Lazarus, cardiologue à la clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine), on observe déjà « un certain ralentissement des activations de prothèses cardiaques communicantes », certains centres ayant décidé « de n’activer en 2015 que les prothèses de patients qui prendraient à leur charge cette prestation ».

De leur côté, les industriels demandent « une facturation dématérialisée qui garantirait à la fois la confidentialité des données et la viabilité économique du système », expliquant que l’actuel mode de facturation implique un recueil d’information sous format papier et une double saisie « mettant en péril le bénéfice économique de la télésurveillance compte tenu de la lourdeur administrative attenante ».

Une étude du JAMA montre les effets positifs observés dans un comté de l’Etat du Maine, aux Etats-Unis, entre 1994 et 2006, au terme d’un programme de prévention démarré en 1970.

378 – La prévention, cela peut prendre beaucoup de temps, mais ça marche ! C’est ce que démontre les résultats d’une étude américaine parue récemment dans le Journal of the American Medical (JAMA). Cette étude rend compte d’un programme de prévention mis en place en… 1970 dans le comté de Franklin (22 444 personnes au début de l’étude) dans l’Etat du Maine, au Nord-Est des Etats-Unis où, dès le début des années 1970, la prévention des maladies cardiovasculaires a été identifiée comme une priorité dans ce territoire rural et de niveau socio-culturel modeste.

Dans un premier temps, le programme a été centré sur l’HTA : dépistage par les infirmières  et des volontaires préalablement formés, surveillance, conseils et nouveau dépistages périodiques. Le programme fut ensuite élargi à l’hyperlipidémie, puis à la réduction du tabagisme, enfin à la prise en charge du diabète. Le tout accompagné d’une promotion de l’activité physique et d’une alimentation saine.

Qu’a donné ce vaste programme de prévention ? D’une part, Burgess Record et se collègues du Franklin Memorial Hospital à Farmington (Maine), pilotes de ce projet, soulignent qu’il a permis d’améliorer le contrôle des différents facteurs de risque. Ils ont ensuite fait le lien entre le bénéfice de cette prévention et le taux d’hospitalisation sur la période 1994-2006, plus bas qu’attendu. Alors que durant ces années, on observait dans tous les autres comtés du Maine une relation entre le niveau socio-économique de la population du comté et le taux d’hospitalisation – ce dernier diminuant quand le niveau de vie augmentait – seul le comté de Franklin se distinguait par un taux d’hospitalisation très inférieur à ce qui était prévisible étant donné son niveau socio-économique. De même, la mortalité était significativement plus faible dans ce comté qu’attendue au regard de sa population. En outre, cette mortalité était inférieure à la mortalité moyenne de l’Etat du Maine, alors qu’avant le programme de prévention, dans les années 1960, la mortalité du comté de Franklin était au contraire supérieure à la moyenne du Maine.

Prudents – et modestes – les auteurs de l’étude rappellent les limitations inhérentes à ce genre d’étude observationnelles. Ils soulignent qu’il est difficile de prouver une relation de causalité entre le programme de prévention et ces améliorations constatées, de même qu’il est difficile d’identifier quelles interventions du programme ont été les plus efficaces.

Plus affirmatifs, Darwin labarthe et Jeremiah Stamler, de l’université Northwestern à Chicago, estiment dans un éditorial bien réelle la relation entre le programme de prévention et la baisse des hospitalisations et de la mortalité, étant donné le delta important entre le comté de Franklin et le reste de l’Etat du Maine. Ils jugent qu’attribuer ce delta au programme de prévention « est de loin plus plausible que des interprétations alternatives ou que l’hypothèse d’une absence d’effet ». Ils estiment que de pareils résultats pourraient être obtenus dans d’autres territoires, rappellant qu’une expérience similaire en Finlande, où un programme de prévention avait été déployé en Carélie du Nord, a également donné des résultats positifs.

378 – Les médecins libéraux ne se seraient sans doute jamais attendus au soutien de… Frédéric Valletoux, le président de la Fédération Hospitalière de France ! Dans un entretien à L’Opinion, il dit « comprendre les craintes des médecins sur la complexité administrative » que risque d’entraîner la généralisation du tiers-payant. Mais au-delà de ces considérations techniques, c’est sur le fond que Frédéric Valletoux comprend la réticence des médecins : « A titre personnel, il ne me semble pas sain de déconnecter le coût d’un service de la réalité de ce service ». Le président de la FHF irait-il jusqu’à remettre en cause cette « déconnexion » qui est la règle à l’hôpital public ?

Malgré un mouvement de grève largement suivi quoi qu’en dise la ministre de la Santé, Marisol Touraine, campe sur ses positions et n’accorde que des promesses verbales au gré de ses rencontres avec les différents représentants des médecins. En l’absence d’engagement ministériel pour une réécriture globale du texte, les médecins ne désarment pas et annoncent même un durcissement de leur mouvement de protestation. 

378 – « Circulez, il n’y a rien à voir ! ». C’est à peu près ainsi que l’on pourrait résumer l’attitude de Marisol Touraine confrontée à la grève des médecins libéraux de la fin de l’année 2014. Une grève qui a été largement suivie, avec 50 à 80 % des cabinets fermés voire 100 % de fermetures dans certaines zones. Une grève qui a eu un impact certain sur la régulation des centres 15, qui ont enregistré un afflux d’appels, et suscité des tensions dans plusieurs services d’urgence, comme en ont témoigné certains titres de la presse régionale et le président de Samu-urgences France, le Dr François Braun, qui a confirmé « un nombre d’appels très supérieur ». Qu’importe : pour la ministre de la Santé « aucune affluence anormale dans les services d’urgence n’a été observée ».

Minimiser la portée de la grève

Très habilement, Marisol Touraine s’est ingéniée à minimiser le mouvement des médecins libéraux dans ses déclarations, à interrompre la grève des urgentistes hospitaliers par la signature d’un protocole dont le coût est estimé à 90 millions d’euros par  la Fédération Hospitalière de France (FHF) et à déminer celle, à venir, des cliniques privées en négociant avec la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) qui, contre quelques promesses concernant les conditions de leur participation au service public hospitalier, a levé son mot d’ordre de grève illimitée prévu pour le mois de janvier, au grand dam des spécialistes de bloc et des syndicats engagés dans le conflit qui ont été mis devant le fait accompli.

Réécrire intégralement le projet de loi

Cette stratégie ministérielle, qui consiste à éteindre un feu après l’autre, est bien connue et en cache souvent une autre : diviser pour mieux régner. Un piège dans lequel les médecins libéraux sont déterminés à ne pas tomber. Reçus les uns après les autres par la ministre, aucun syndicat n’est sorti satisfait de l’entrevue. Le mouvement de protestation est donc entré dans sa deuxième phase avec la grève administrative : grève de la télétransmission et de l’accès à l’espace pro du site Ameli.

L’Assurance Maladie n’a pas caché qu’elle n’avait plus les effectifs suffisants pour faire face à un flot important de feuilles de soins papier et annoncé jusqu’à un mois de délai pour le remboursement des assurés. Selon les dernières indications de la CNAMTS, la télétransmission serait en baisse de 12 %.

Outre la poursuite de cette « guérilla administrative », d’autres actions sont envisagées. MG France annonce une nouvelle journée de grève pour le 5 février prochain. La CSMF et le SML organisent des actions de protestation la semaine du 26 au 31 janvier et lancent un mot d’ordre de grève de la PDS pour le week-end du 31 janvier au 1^er février. Les deux centrales ont également décidé d’appeler à une grande manifestation nationale en mars prochain, avant l’examen du projet de loi de santé au Parlement.

Et la constitution de huit groupes de travail avec les professionnels de santé (encadré ci-dessous) n’est pas de nature à désarmer la profession, la ministre ne cédant rien concernant la généralisation du tiers-payant et renvoyant à la négociation conventionnelle une très hypothétique revalorisation tarifaire. Dans la mesure où l’examen du projet reste fixé au début avril et fera l’objet d’une procédure accéléré, la profession subodore que cette ouverture sur la réécriture de la loi de santé sera « probablement une concertation en trompe d’œil », selon l’expression de la CSMF.

Les libéraux restent donc mobilisés. Les hospitaliers aussi. Inquiets quant à l’évolution possible du projet de loi, ils attendent de Marisol Touraine des garanties écrites, qui ne sont pas les mêmes, on s’en doute, que celles des libéraux. Mais faute de cet engagement écrit, la communauté hospitalière pourrait, elle aussi, donner du fil à retordre à la ministre en demandant le retrait du projet (notre rubrique « Hôpital » 378).

Quatre groupes de travail plus deux

Marisol Touraine a annoncé la constitution de quatre groupes de travail destinés à faire évoluer certaines mesures clés du projet de loi. Le premier, piloté par Anne-Marie Brocas, la présidente du Haut Conseil pur l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), se penchera sur la généralisation du tiers-payant. Le second planchera sur « l’organisation des soins de proximité dans les territoires » sous la houlette de Jean-François Thébaut, membre du Collège de la HAS (et ex-président du SNSMCV) et de Véronique Wallon, directrice générale de l’ARS Rhône-Alpes. Ancien directeur de l’ex-Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES, absorbée par la HAS), le Pr Yves Matillon dirigera les travaux du troisième groupe qui concerneront l’évolution de l’article portant sur les fameuses « pratiques avancées ». Le quatrième groupe devra « finaliser » l’article relatif au service public hospitalier « afin de permettre, de façon limitée, à certains établissements privés d’être habilités service public hospitalier », tout en préservant « l’identité » de ce dernier. Il abordera aussi la place des spécialistes libéraux dans ces établissements. Il sera piloté par le président de la conférence des CME de l’hospitalisation privée, Jean-Luc Baron, le directeur de la Sécurité Sociale (DSS), Thomas Fatome, et le directeur général de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis.

Deux autres groupes ont été constitués pour une réflexion sur le rôle des médecins libéraux. Pour le premier, piloté par Pierre-Louis Druais, président du Collège de la Médecine Générale, cette réflexion visera à « donner au médecin généraliste et au médecin traitant toute leur place dans notre système de soins et à améliorer le parcours des patients en ville ». Le second groupe, dirigé par Yves Decalf, cadre de la CSMF et ancien président de la Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations (CHAP), mènera sa réflexion sur « le rôle de la médecine spécialisée libérale ».

Pour le spécialiste en économie de la santé et ex-directeur des Hôpitaux le projet de loi de santé évite les réflexions de fond sur le ticket modérateur, la répartition entre régime obligatoire et régime complémentaire et les inégalités, non d’accès aux soins, mais des soins eux-mêmes.

378 – Vos diverses déclarations témoignent d’un jugement négatif sur le projet de loi de santé ?

Jean de Kervasdoué. En effet. Les quelques bonnes choses qu’il contient ne relevaient pas forcément d’un texte de loi, comme par exemple les mesures concernant la prévention. Elle prévoit la généralisation du tiers-payant en considérant le partage entre régime obligatoire et régime complémentaire comme acquis alors qu’il n’en est rien. Aucune réflexion n’est engagée sur ce point pourtant crucial, pas plus que sur le ticket modérateur, qui ne modère rien du tout.

Quant à l’aspect technique de la mise en place du tiers-payant généralisé, les obstacles techniques sont loin d’être surmontés et il ne faut pas oublier que les pharmaciens qui le pratiquent depuis longtemps rencontrent des problèmes sur 15 % des paiements, ce qui est loin d’être négligeable.

Enfin, on oublie que l’inégalité la plus lourde est moins l’inégalité d’accès aux soins que l’inégalité de la qualité des soins sur le territoire. Pour schématiser, on peut dire qu’un clochard qui est accidenté devant un bon établissement sera parfaitement soigné sans débourser un sou, alors qu’un cadre accidenté à proximité d’une offre médicale de médiocre qualité a moins de chance !

Sur les données de santé, c’est dramatique, le projet est très régressif. En gros, on dit : « C’est la liberté que de réduire l’accès aux données » ! Le déficit de l’Assurance Maladie, il n’en est pas question et la solidarité se traduit par la dette qu’on laisse aux générations à venir. En fait, on raisonne toujours sur le modèle implicite de 1945, époque où en gros, la vie se divisait en trois périodes, une qui allait de la naissance à l’adolescence, puis une longue période de travail et enfin, la retraite. C’est oublier qu’aujourd’hui vient s’ajouter une période allant de l’adolescence à environ 27 ans, âge d’entrée dans la vie active, et qu’à partir de 57 ans en moyenne, la moitié des gens ne travaille plus. Il serait donc temps d’asseoir les cotisations sur autres choses que les salaires. Bref, la loi passe à côté de l’essentiel : la qualité des soins, le contrôle des pratiques et la stabilisation des bases financières de la protection sociale en cette période très particulière de vieillissement des « baby-boomers ».

Les médecins dénoncent un pouvoir excessif donné aux ARS. Qu’en pensez-vous ?

J de K. Nicolas Sarkozy a dit qu’il fallait un chef à l’hôpital et il a décidé que ce serait lui, enfin, l’Etat. La loi HPST est une loi soviétique de ce point de vue : l’hôpital est intégré dans l’Etat et les cliniques sont devenues les « fermiers » – au sens du fermage – des ARS. Et la gauche, qui n’aurait jamais pu faire la loi HPST, en est ravie et n’a rien changé !

Inscrite depuis 1997 sur la World Heritage List de l’UNESCO, cette majestueuse résidence de l’époque impériale romaine est réputée pour ses mosaïques. Située au cœur de la Sicile dans la province d’Enna, à Piazza Armerina, La construction de cette villa remonte au IV^e siècle après J.-C.

378 – Un peu d’histoire

La villa fut construite à la fin de l’Empire romain, sur les bases d’un édifice rural (sans doute une ferme) plus ancien, datant de la fin du 1^er siècle après J.-C. La stratigraphie confirme qu’elle fut occupée jusqu’à la période de la Tétrarchie, à la fin du III^e siècle. Elle appartenait alors à Maximien Herculius (1) et fut détruite au début du IV^e siècle par un tremblement de terre. A la mort de Maximien en 310 après J.-C., elle passa probablement à son fils tué à la bataille du Pont de Milvius près de Rome en 312 apr. J.-C. La date de la construction de la villa actuelle oscillerait entre 310 et 340 apr. J.-C. Le nom de son propriétaire reste méconnu, mais étant donné la superficie des ruines et la qualité des structures, elle fut édifiée soit sous les ordres d’un membre de l’aristocratie romaine (préfet de Rome ?), soit par un riche terrien. La villa fut occupée au cours de l’invasion arabe du IX^e siècle et finalement détruite par le souverain normand de Sicile, Guillaume I^er le Mauvais, vers 1155.

Les premières fouilles datent de 1820 suite à la découverte occasionnelle de colonnes antiques. En 1919 on découvre le premier morceau de mosaïque. En 1929, puis dans la seconde moitié des années 1930 et enfin au cours des années 1950, sous la direction du Professeur Gentili, furent trouvées plus de 40 mosaïques polychromes sur près de 3 500 mètres carrés de superficie.

Des mosaïques polychromes d’une rare beauté

La situation de la villa aux pieds du Mont Mangone explique sa construction en terrasses formée de quatre groupes :

1/ l’entrée principale, la palestre ovale et les thermes (frigidarium, tépidarium et trois caladaria). Un aqueduc alimentait directement les piscines.
2/ Le péristyle dont le centre est occupée par une fontaine, aux salles servant de chambres, de salles de séjour, de réceptions.

3/ Les pièces privées et la grande basilique.

4/ Le triclinium avec des absides sur trois de ses côtés et  la cour elliptique.  De tels regroupements, qui formaient un unique corps dans l’édifice, servaient aux différentes fonctions nécessaires au déroulement de la vie  quotidienne, à l’hospitalité et aux réceptions.

Les mosaïques couvrant le sol des salles sont visibles grâce à un système de passerelles très élaboré. Multiples sont les thèmes représentés : mythologie, chasse, flore et faune, scènes domestiques, etc. Les colonnes et les murs de la villa étaient également décorés de stucs peints, à l’intérieur comme à l’extérieur.

Les salles et piscines des thermes sont décorées de mosaïques représentant des serviteurs préposés aux massages et onctions après le bain, ailleurs, une scène de mer avec des petits amours pêcheurs, des tritons, des centaures et montres marins. Une course de chars au cirque Maximus de Rome, avec les quadrilles de quatre factions, anime le sol de la palestre.  La course est gagnée par la faction bleu foncé, l’aurige a déjà devant lui la palme de la victoire offerte par un magistrat en toge. Le péristyle  (cour entourée d’un portique aux colonnes de marbre surmontées de chapiteaux ioniens) est entouré de salles couvertes de mosaïques à sujets divers (vestibule : personnages avec candélabres et rameaux d’olivier accueillant le visiteur, salles avec dessins géométriques, salle dite des danses avec une jeune fille dont le voile se soulève aux mouvements de danse, salle des saisons présentées dans des cercles géométriques, salle des petits amours pêcheurs, salle dites de la petite chasse, tableau pittoresque de la vie noble). En face de la grande basilique (vaste salle de réception pavée en marbre), le promenoir de la grande chasse (capture des fauves transportés à Rome) a deux exèdres à ses extrémités.

La mosaïque de la salle des dix jeunes filles en « bikini » est l’une des plus célèbres. Selon le Professeur Gentili, leurs attitudes correspondraient à des exercices de gymnastique (lancement de disque, course, saut, etc.). A côté et attenante, la salle dite de la Diète d’Orphée,  avec une statue en marbre  copie de l’Apollon de Praxitèle, montre Orphée jouant de la cithare  charmant tout ce qui l’entoure… La cour elliptique entourée d’un portique où il y avait deux fontaines donne accès au triclinium décoré des travaux d’Hercule (de style baroque, violent presque barbare) avec des scènes mythologiques dans les trois absides.

Cette description succincte permet d’entrevoir la qualité du travail des mosaïstes (deux ?) qui ont travaillé dans la villa, des artistes venus des grands centres portuaires du Nord de l’Afrique (Carthage, Hippone, Caesarea) du fait du style des scènes  figurées. Elles constituent le plus extraordinaire document d’ensemble sur l’art de la mosaïque africaine du Bas-Empire.

Christian Ziccarelli

Opposé à son obligation et à un lien de dépendance avec un payeur unique, Assurance Maladie ou complémentaires, les médecins libéraux cherchent une solution alternative. Les pharmaciens, qui parlent d’expérience, comprennent leur réticence. Le président de la FHF aussi !

378 – Que les médecins se le tiennent pour dit,  Marisol Touraine ne renoncera pas au tiers-payant généralisé. Elle l’a dit et répété dans les medias, c’est « un élément central » de la future loi de santé, c’est « une avancée », « c’est un élément soutenu par les associations de patients, par les associations de consommateurs, par les organisations syndicales ». C’est surtout une mesure politique et populaire qui fera bien le moment venu dans le bilan du quinquennat de François Hollande. Mais c’est une mesure dont ne veulent pas les médecins et qui a cristallisé tout leur ressentiment à l’égard d’un projet de loi qui contient beaucoup d’autres mesures auxquelles ils sont opposés.

On a beaucoup entendu ces derniers temps les partisans du tiers-payant argumenter du fait que si les pharmaciens pratiquent depuis longtemps le tiers-payant, il n’y a pas de raison pour que les médecins ne s’y mettent pas. L’instauration de la dispense d’avance de frais dans les pharmacies remonte effectivement à 1974, mais elle ne va pas de soi pour les officinaux qui mettent en garde aujourd’hui leurs confrères médecins. « A ceux qui disent, “C’est simple, on peut généraliser sans problème”, je dis non ! Ca ne marchera pas comme ça », a déclaré Gilles Bonnefond, président  de l’Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine (l’USPO) à nos confrères d’EGORA.

Ce syndicat n’a pourtant pas la réputation d’être particulièrement réactionnaire. Citer en exemple les pharmaciens, c’est oublier un peu vite que la gestion administrative du tiers-payant, qui concerne aujourd’hui environ 85 % de l’activité officinale, occupe en moyenne une personne à mi-temps, voire à temps complet dans les très gosses officines. Au point que certaines délèguent cette tâche à des prestataires extérieurs. Une organisation et des dépenses inenvisageable pour un médecin. « Je n’ai pas de conseil à donner aux médecins dans leur organisation, mais je les mets en garde, poursuit Gilles Bonnefond. Il faut qu’ils maîtrisent le processus de bout en bout ! Ils ont raison d’exiger un seul organisme payeur, tous les autres systèmes vont leur compliquer la vie. »

Les complémentaires favorables au tiers-payant

Les complémentaires, La Mutualité française en tête très favorable à la généralisation du tiers-payant, se proposent d’être ce seul organisme payeur et proposent la création d’une plate-forme unique, une sorte de « GIE tiers-payant » qui pourrait être opérationnel d’ici 2017 : la simple introduction de la carte Vitale dans le lecteur du médecin permettrait de connaître le degré de couverture du patient.

Au praticien l’assurance d’être payé, aux complémentaires la vérification des versements. On dit que l’Assurance Maladie serait séduite par ce dispositif, contrairement aux médecins qui refusent ce lien de dépendance avec les complémentaires comme avec l’Assurance Maladie.

Opposés à l’obligation du tiers-payant, les syndicats médicaux sont en quête d’une solution alternative permettant la dispense d’avance de frais, étant entendu que le tiers-payant « social » qu’ils pratiquent déjà largement ne leur pose pas de problème. L’idée d’une carte monétique à débit différé refait surface, qu’avait initiée la CSMF et que soutient la FMF.

Ce système permettrait aux médecins d’être payés totalement – y compris les dépassements pour les médecins de secteur 2 – et aux patients de n’être débités qu’après remboursement. Le ministère refuse cette solution monétique, voyant d’un mauvais œil l’implication des banques. Du côté des syndicats,  MG France ne dirait pas non, mais le SML n’en veut pas. Refusant tout compromis sur le tiers-payant, le syndicat présidé par Eric Henry demande le retrait du projet de loi et sa réécriture complète.

Lancés pour les premiers en 2003, les réseaux sociaux connectés n’ont cessé de prendre de ampleur ces dernières années. Chaque personne, chaque communauté ou chaque entreprise peut y poster ses messages, que ce soit dans un but d’information, de marketing… ou de propagande. Tout y est.

378 – Sur les 3,025 milliards d’internautes à travers le monde, 2 milliards sont actifs sur les réseaux sociaux, soit 68 % des internautes et 28 % de la population mondiale, ce qui est considérable. Le plus connu, Facebook, en a le monopolise. Suivent Google+, YouTube et Twitter.

Les réseaux sociaux sont des espaces de liberté où chacun peut communiquer, découvrir ou s’épanouir. Il existe pour cela une quantité de réseaux différents où chacun peut y trouver son compte  et le temps à y consacrer (2 heures par jour dans le monde et 1 h 30 en France. Certains regroupent des amis (de la vie réelle), d’autres aident à se créer un cercle de relations, à trouver des partenaires commerciaux ou un emploi. D’autres réseaux sociaux se concentrent sur la découverte et le partage de contenu de loisirs, tel que StumbleUpon ou Reddit pour les pages web, 500px ou Pinterest pour les photographies.

La liberté d’expression

De cette liberté totale du net, tout peut y être colporté, échangé et diffusé, du simple post au message graveleux. La communication des réseaux est devenue la principale source des échanges mondiaux de diffusion. La pénétration des réseaux dans certains pays (tableau ci-dessous) est intéressante et reflète insidieusement la philosophie du net : le partage des idées. Elle peut être soit due à une forme de répression (Chine), soit à un  manque de moyens (Nigéria), soit culturel (Japon, Corée du Sud).

Enfin, pour d’autres, les réseaux sociaux sont une source de déchaînement de violence et de haine qui attise un vivier de prospects. Les récents événements survenus en France ont fait réagir le Gouvernement qui est en train de réfléchir à une action de prévention, car dans la pratique, c’est la directive européenne du commerce électronique qui a fixé les règles du jeu : la suppression des contenus illicites n’a lieu qu’après signalement (1), sans pour autant aller dans le sens des Etats-Unis qui opteraient pour une surveillance en temps réel (2), mais aussi d’analyses, car il s’agit de faire toute la différence entre propos humoristiques et sarcastiques.

(1) HAROS, la Plateforme d’Harmonisation, d’Analyse, de Recoupement et d’Orientation des Signalements permet de signaler les comportements illicites sur internet.

(2) France-Info – 4-06-14

Les principaux réseaux sociaux

Nombre d’utilisateurs (en millions)

Facebook (amis, collègues de travail et relations diverses) : 1 350

YouTube (vidéos) : 1 000

Twitter (plate-forme de microblogage) : 500

Google+ : 340

LinkedIn (réseau professionnel) : 200

Tumblr (plate-forme de microblogage) : 166

Instagram (service de partage de photos et de vidéos) : 100

Pinterest (outil de découverte par l’image) : 60

Viadeo (réseau professionnel) : 60

Reddit (site web communautaire de partage de signets) : 43

MySpace (spécialisé dans la musique et la vidéo) : 24

EntreNousNetwork (réseau de relations)

SoundMeet.net (site de rencontres par affinités musicales

Identi.ca (plate-forme de microblogage)

Mupiz (destiné à trouver des musiciens)

The_Changebook (réseau social alternatif)

Blupps (réseau social de proximité immédiate)

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Ces chiffres sont donnés à titre indicatif.

La concertation pour une reconfiguration du dispositif de DPC a commencé et devrait aboutir à la mi-février pour la mise en place d’un DPC réformé au début de l’année prochaine. La contrainte budgétaire étant la principale cause de cette réforme, on s’achemine vers un DPC de voilure forcément réduite.

378 – L’alerte avait été donné à l’automne dernier : confronté à un budget insuffisant pour faire face à une forte croissance des adhésions au dispositif, l’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) risquait la cessation de paiement. Début octobre, le Gouvernement avait donc pris, non des mesures de rallonge budgétaires, on s’en doute, mais un décret supprimant l’automaticité de la prise en charge des programmes et un arrêté instituant un mécanisme de rétablissement budgétaires. A compter du 17 octobre, le nombre de programmes de DPC pouvant être pris en charge a donc été limité.

Un budget réduit de 25 %

C’est dans ce contexte déjà passablement morose que l’OGDPC a voté un budget pour 2015 en baisse de 25 %. Précisons que seule la section sociale a voté ce budget, la section professionnelle ayant bien évidemment voté contre. Les médecins libéraux et des centres de santé ne disposeront donc que de 77 millions d’euros cette année contre 100 millions en 2014.

Le budget global du DPC sera ramené de 179 millions d’euros en 2014 à 146 millions d’euros en 2015. On est plus que jamais très loin des quelque 565 millions d’euros qui seraient nécessaires, selon l’IGAS, pour permettre à tous les professionnels de santé de suivre un programme de DPC. Jusqu’au 31 mars prochain, les médecins ne pourront s’inscrire qu’à un seul programme de DPC qui sera indemnisé au tarif de 2014. Une concertation avec les représentants des professionnels a été engagée par le ministère de la Santé.

Le comité de pilotage de cette concertation s’est réuni une première fois en séance plénière, qui sera suivie de trois autres avant une réunion de synthèse qui se tiendra le 18 février prochain, Marisol Touraine ayant fixé la mi-février pour aboutir à une reconfiguration du DPC. « Des propositions seront faites à cette date, indique Gérald Galliot, président du conseil de surveillance de l’OGDPC, et il est certain que des modifications réglementaires devront être mises au point par décret pour que le DPC réformé puisse être mis en place au début de l’année prochaine. Ce qu’on peut dire à ce jour est qu’on se dirige  vers un DPC qui s’inscrira dans une démarche générale de formation, un DPC forcément réduit sur des objectifs prioritaires de santé publique et de parcours de soins. »

Un DPC peau de chagrin

Rien d’étonnant à cela avec un budget réduit lui aussi, cette année, et qui ne devrait pas dépasser les 180 millions d’euros en 2016 et 2017. « On est évidemment très loin de ce qui serait nécessaire pour former tous les professionnels de santé, souligne Gérald Galliot, puisqu’il faudrait 565 millions d’euros rien que pour assurer le DPC des professionnels libéraux. »

Outre la réduction du budget et du périmètre du DPC, la baisse de l’actuel forfait individuel fixé à 3 700 euros par médecin et par an est toujours d’actualité, sans que l’on sache encore qu’elle en sera l’importance. On devrait en savoir un peu plus à l’issue du conseil de gestion de l’OGDPC de février prochain. « Il est sûr que nous allons vers un DPC peau de chagrin, commente Gérald Galliot, qui refuse cependant de céder au pessimisme. Cela ne doit pas nous empêcher de réfléchir à la mise en place d’une nouvelle FMC conventionnelle, c’est une piste qu’il faut absolument approfondir. Tout n’est pas négatif. »

Même la possibilité évoquée par le ministère de s’acheminer vers une obligation triennale et non plus annuelle de DPC ? « C’est une éventualité qu’il ne faut pas rejeter d’emblée, estime Gérald Galliot. Ce n’est pas inenvisageable dans le cadre d’un parcours professionnel et si l’on raisonne sur des enveloppes et non plus sur des programmes. L’ensemble des acteurs de santé, la ministre de la Santé comprise, souhaitent sortir de l’impasse actuelle. Il faut absolument que la concertation aboutisse. »

378 – La loi de 2005 sur l’accessibilité aux établissements recevant du public s’applique depuis le 1^er janvier dernier. La mise en place d’un Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’Ap) permet aux médecins dont le cabinet n’est pas aux normes de réaliser les travaux nécessaires dans un délai de trois ans à dater de l’accord préfectoral. Mais cet agenda doit être déposé en préfecture au plus tard le 27 septembre de cette année.

Les praticiens dont le cabinet est en conformité avec les normes d’accessibilité doivent faire parvenir une attestation sur l’honneur au Préfet avant le 1^er mars prochain. Quant à ceux qui doivent cesser leur activité avant le 27 septembre 2015, ils doivent le faire savoir dès que possible au Préfet, ce qui les dispensera d’un dépôt d’Ad’Ap.

De plus amples renseignements sont disponibles dans notre numéro 376 et sur le site du gouvernement.

Pour sa deuxième édition, la Journée du Cœur a choisi pour thème l’insuffisance cardiaque.

378 – La deuxième Journée du Cœur aura lieu le 14 février prochain, le jour de la Saint Valentin, « date symbolique pour le cœur, sous toutes ses formes ! », souligne Philippe Thébault, président de l’Alliance du Cœur, à l’initiative de cette manifestation avec son partenaire, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV), présidé par Eric Perchicot.

Pour ce second rendez-vous, les deux partenaires ont choisi comme thème principal l’insuffisance cardiaque. Cette pathologie concerne plus d’un million de personnes en France et sa fréquence a doublé en dix ans. Avec 150 000 hospitalisations par an, l’insuffisance cardiaque est le première cause d’hospitalisation chez l’adulte.

A ce constat chiffré, s’ajoute un autre débat : l’inégalité de la prise en charge entre les hommes et les femmes avec, notamment, le non-respect de la parité en matière de recherche clinique, récemment pointé dans de nombreux travaux scientifiques. Autant de bonnes raisons d’avoir élu ce sujet pour la deuxième édition de la Journée du Cœur, qui a reçu le  soutien institutionnel de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Six villes pour accueillir la Journée du Cœur

Le programme de cette Journée permettra au public de rencontrer les professionnels de santé, de leur poser des questions  et de découvrir, notamment au travers d’ateliers thématiques, des réponses à de nombreuses interrogations. Cette année, les six villes qui animeront la Journée du Cœur sont Neuilly-sur-Seine, La Rochelle, Dole, Montbéliard, Strasbourg et Toulouse/Thil.

Dans ces six villes, des animations pour tous publics porteront sur la prévention (« Gestes qui sauvent », « Dépistage »), la nutrition, le sport et la condition physique (marche nordique, randonnée, Qi Gong, yoga…) et bien d’autres sujets d’actualité comme, par exemple, le cœur artificiel ou la télémédecine.

Les temps forts du 14 février

A Neuilly-sur-Seine

9h30-10h15 : Table ronde sur « Le Plan Cœur et le Livre Blanc », avec le Pr jacques Beaune, ancien président de la FFC, Marie-Paule Masseron, présidente de l’Association Nationale des Cardiaques Congénitaux (ANCC), Philippe Thébault, président d’Alliance du Coeur.

11h45-12h30 : Conférence sur le thème « Sport, voyage et insuffisance cardiaque », avec le Prs Christian Bergez, Lionel Bonnevie et le Dr Godreil des Hôpitaux militaires de Percy et Begin et du Val-de-Grâce.

14h30-15h20 : Conférence sur le thème « Génétique et insuffisance cardiaque », par le Pr Philippe Charron.

A La Rochelle

14h15 : Conférence Cardiocéan « Intérêt de la réadaptation pour l’insuffisant cardiaque », par le Dr Laura Serrano, cardiologue

17h30 : Conférence Cardiosaintonge sur « Le Parcours personnalisé de santé du patient insuffisant cardiaque à son domicile et son rôle central dans ce programme individualisé ».

A Dole et Montbéliard

Les deux villes présentent le même programme, dont à partir de 9h00 : Ateliers non stop toute le journée sur : diététique et alimentation équilibrée ; dépistage glycémie et diabète ; initiation au Qi Gong ; initiation à la marche nordique.

A Toulouse-Thil

Une randonnée pédestre accessible à tous de 10h00 à 11h30

11h30-14h30 : Conférence sur les maladies cardiovasculaires et l’insuffisance cardiaque : « Une hygiène de vie améliorant la prévention », suivie du thème « Symptômes de l’insuffisance cardiaque incitant à une consultation » avec des cardiologues du CHU de Rangueil et de la clinique des Cèdres.

Attendu de longue date, le décret réformant le contenu des contrats responsables des complémentaires santé (98 % des contrats) est paru à la fin de novembre dernier et entrera en vigueur le 1^er avril prochain.

378 – Le texte précise que ces contrats devront obligatoirement couvrir le ticket modérateur, sauf pour les frais de cure thermale, les médicaments à SMR faible ou modéré et l’homéothérapie. Il devront également prendre en charge l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Ce n’est pas là que le bât blesse mais dans l’encadrement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins que fixe le décret.

Trahison et « irresponsabilité »

Les remboursements des dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) sera limité à 125 % du tarif de la Sécurité Sociale en 2015 et 2016 puis à 100 % à partir de 2017. La prise en charge des dépassements de ces non-signataires du CAS devra nécessairement être inférieur de 20 % à celle des dépassements des médecins adhérents au CAS (11 000 à ce jour). Mais le décret ne prévoit pas la solvabilisation généralisée des dépassements d’honoraires de ces adhérents au CAS, au grand dam des syndicats qui ont soutenu la création du CAS, CSMF en tête, qui crie à la trahison et juge « irresponsable » l’attitude du Gouvernement.

Un choc de complexité

Mais du côté des complémentaires, on n’est pas plus satisfait. Dans un communiqué commun, le Centre Technique des Instituions de prévoyance (CTIP), la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA) et la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) jugent que ce décret « constitue un choc de complexité » et dénoncent « de multiples niveaux de plafonds et de planchers de remboursements ». Selon eux, « les assurés vont devoir supporter une évolution de leurs contrats, dans des conditions d’opacité et d’extrême difficulté de compréhension des garanties offertes ». La Mutualité Française se dit « vigilante » sur « les effets inflationnistes » que risquent d’avoir les plafonds fixés par le décret sur les dépenses de santé et les restes à charge et, par voie de conséquence, sur les cotisations demandées aux assurés. Son président, Etienne Caniard, juge le montant des dépassements tolérés « trop élevés » : « On a fixé un plafond de dépassement supérieur (125 % pendant deux ans) au niveau d’éligibilité pour le contrat d’accès aux soins (100 %) ». Selon lui, ce plafond de solvabilisation « risque de devenir la norme alors qu’aujourd’hui le niveau moyen de dépassement d’honoraires est de 56 % du tarif de la Sécurité Sociale ».

Le match public-privé

Il faut à cet égard rappeler que ce n’est pas chez les libéraux que l’ont trouve les dépassements d’honoraires les plus importants, loin s’en faut, ce que montre un tout récent comparatif effectué à partir de données de l’Assurance Maladie par 66 Millions d’Impatients et la revue 60 millions de consommateurs, et qui porte sur les dix interventions les plus courantes. En résumé, « la probabilité de se voir facturer un montant supérieur au tarif de la Sécurité Sociale est plutôt rare dans les établissements publics par rapport à ce qu’elle est dans les cliniques privées…mais quand c’est le cas, le dépassement s’avère souvent conséquent. » Pour les dix interventions, le taux de dépassement moyen est dans tous  les cas plus important à l’hôpital qu’en clinique, « la palme » revenant à l’ablation de la prostate « dont le tarif en cas de dépassement est en moyenne quatre fois plus élevé dans le public que dans le privé » (132 % de taux moyen de dépassement à l’hôpital contre 32 % en clinique). Au total, 66 Millions d’Impatients et 60 millions de consommateurs indiquent qu’à l’hôpital public « le montant global à supporter par les ménages ou leur complémentaire santé reste stable à près de 70 millions d’euros chaque année. Un montant bien inférieur à celui affiché par les praticiens de cliniques privées dont l’activité génère entre 700 et 800 millions d’euros de dépassements par an ».

Les arbres perdent leur feuillage roux, les vignes frissonnent, l’hiver approche… La saison appelle à savourer ce Chablis voluptueux et chaleureux de Thomas Pico.

378 – Force est de reconnaître qu’à part quelques grandes stars, Dauvissat (Le Cardiologue 226), Raveneau, Fèvre, les vignerons chablisiens, ronronnant sur le succès de l’appellation, ne livraient pas tout leur potentiel, se contentant d’un style plus proche de l’agriculture mécanisée et chimique industrielle que de celui de la petite viticulture artisanale.

Thomas Pico, jeune trentenaire, est le parfait exemple du renouveau audacieux d’un vignoble encore trop conventionnel. Tout seul, il crée en 2006, le domaine Pattes-Loup, nom judicieux dans la bergerie chablisienne. Sa première décision fut de ne rien faire comme les autres vignerons de l’appellation : conduite du vignoble en bio, travail des sols enherbés, maîtrise des rendements, rejet de la machine à vendanger.

Il a multiplié par quatre ses 2,5 ha initiaux grâce aux transferts de vignes appartenant à son père, lui-même viticulteur traditionnel. La construction toute récente d’un nouveau chai permet un travail par gravité limitant les pompages.

Les vignes du 1^er cru Butteaux, pour certaines plus que cinquantenaires, poussent le long de la grande côte de Montmains (dont il est une sous-appellation) à 160 m d’altitude, en exposition sud-est, bien ventilées, sur des sols d’argiles brunes reposant sur le fameux calcaire du kimméridgien.

Un travail respectueux de la nature

La viticulture biologique certifiée exclut tout intrant chimique, nécessite des tailles raisonnées, des effeuillages et palissages très soignés. Au printemps, les ceps sont buttés.

Les vignes sont enherbées et labourées à la charrue, car, pour le viticulteur, l’herbe maîtrisée permet de pomper l’humidité, évite la pourriture et l’érosion des sols.

Les vinifications sont les plus naturelles et les moins interventionnistes possibles. Les raisins, récoltés manuellement, soigneusement triés sur table, sont pressés, les moûts envoyés en fermentation naturelle sur fûts ou cuves inox, sans aucun ajout de levures. Les fermentations alcooliques et malolactiques quasi simultanées peuvent être longues au rythme de la nature.

Ce travail à haut risque nécessite un suivi ultra-rigoureux de l’acidité volatile, pour calculer l’utilisation, souvent infinitésimale, du soufre, afin d’assurer la stabilité du vin, sans en altérer sa pureté. La cuvée Butteaux est élevée sous bois, avec 40 % de neuf pour le 2012, pendant 1 an, puis 6 mois en cuve, avec un soutirage entre les deux. Mise en bouteille, sans collage, ni filtrage.

Habillé d’une robe jaune or pâle, élégante, brillante, teintée de reflets de chrysolite, ce Butteaux 2012 dévoile, au nez, une intensité aromatique magnifique de citron confit, de poire mûre, de fruits exotiques, rehaussée par des touches miellées et safranées.

La bouche est envahie par une matière voluptueuse, veloutée, séveuse avec des saveurs minérales de craie et de pierre mouillée tempérées par une fraîcheur vivifiante de pamplemousse, conjuguées à des arômes très murisaltiens de beurre et toast grillé.

Cette fusion entre le gras, le fruit juteux, la fraîcheur, la minéralité se retrouve dans la longue finale tendue, saline, vibrante d’intensité.

Un vin gastronomique

Ce 1^er cru de Chablis, même encore dans les limbes, appelle des plats de gastronomie. Carafez-le actuellement et encore pendant quelques années, commencez les agapes par l’apéritif sur quelques dés de comté et des gougères. Il s’épanouira ensuite avec les classiques : sole meunière, quenelles de brochet Nantua, huîtres chaudes au gratin. Mais ses notes exotiques et son opulence permettront des arômes merveilleux avec des plats d’inspiration asiatique : langoustines rôties au safran, carpaccio de saint-jacques aux agrumes confits, riz sauté aux crevettes et basilic thaï. N’attendez pas les fromages, même de chèvre, qu’il apprécie modérément, pour terminer (ou non) la bouteille.

Thomas Pico, ce jeune loup, fait partie d’une espèce à protéger. Puisse-t-il, dans les prochaines années, faire des émules et constituer une meute ?

Chablis 1^er cru butteaux 2012 domaine pattes-loup

Thomas Pico Courgis 89800 Chablis

Ce thème a déjà été évoqué à de nombreuses reprises dans Le Cardiologue. Malgré cela, nous devons y revenir car nous continuons à recevoir au syndicat de nombreuses questions sur ce sujet qui n’est pas toujours bien compris.

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Rédigé sous la houlette de deux cardiologues et deux chirurgiens cardiaques, préfacé par M. Enriquez-Sarano, professeur à la Mayo Clinic, cet ouvrage monumental ambitionne de devenir le traité de référence pour tout ce qui concerne les valvulopathies acquises de l’adulte, dont les techniques de diagnostic, d’évaluation et de prise en charge ont subi une évolution considérable depuis une quinzaine d’années.

378 – La rédaction  de l’ouvrage a mobilisé 120 experts français ou francophones, réunis, pour la plupart des chapitres, en équipes multidisciplinaires, ce qui permet l’élaboration de décisions centrées sur le patient en intégrant la collaboration de toutes les compétences : cardiologues interventionnels ou non interventionnels, chirurgiens cardiaques, anesthésistes-réanimateurs, gériatres, radiologues, pneumologues, néphrologues et soignants unissent leurs talents pour nous livrer une vision claire et non dogmatique de l’ensemble des sujets traités.

La présentation de l’ouvrage est des plus classique : les données dites fondamentales (anatomie pathologique, épidémiologie et génétique) précèdent les méthodes d’exploration générale et les aspects cliniques et thérapeutiques proprement dits ; les différentes techniques chirurgicales sont ensuite largement détaillées dans une partie spécifique consacrée aux traitements médicaux et chirurgicaux ; et c’est le suivi postopératoire à court, moyen et long terme qui ferme, logiquement, la marche. Les avancées les plus récentes, telles les réparations valvulaires, la chirurgie mini-invasive, les traitements percutanés, sont naturellement bien développées et une iconographie en couleur illustre abondamment toutes ces données, grâce notamment à des clichés d’imagerie et des schémas explicatifs.

Il s’agit bien d’un traité de référence, qui s’adresse aux internes désireux de regrouper en un seul volume la formation de la spécialité, mais aussi, et peut-être surtout, aux cardiologues, chirurgiens cardiovasculaires et réanimateurs, intéressés par la prise en charge de cette pathologie.

Auteurs : B. Cormier, E. Lansac, J.-F. Obadia, Ch. Tribouilloy

Editeur : Editions Lavoisier-Médecine Sciences (262 p)

Pagination : 662 pages

Prix public : 260,00 €

Pour l’économiste de la santé, professeur à l’université Paris-Dauphine, le projet de loi de santé est une accumulation de mesures qui pouvaient se prendre par simples décrets et arrêtés. Un texte qu’il juge très en retrait des ambitions de la Stratégie Nationale de Santé.

378 – Quelle est votre analyse du projet de loi de santé ?

A l’heure actuelle, le projet est un peu à la dérive sans que l’on sache vraiment ce qu’il y aura dedans in fine, puisque des négociations sont en cours avec divers partenaires, dont l’issue est assez aléatoire. Ce que l’on peut dire du texte en l’état, c’est qu’il est assez fourre-tout, manquant de cohérence et d’ensemble et s’apparentant davantage à ce qu’on appelait un DMOS (Diverses Mesures d’Ordre Social).

Quelle est votre position à l’égard du tiers-payant généralisé qui fait l’unanimité contre lui chez les médecins ?

C. L P. Ses conséquences économiques et sociales sont exagérées d’un côté comme de l’autre : c’est une mesure qui n’est pas aussi sociale qu’il y paraît, ce n’est pas la médecine gratuite. Mais c’est une mesure hautement politique – pour  ne pas dire démagogique – et qui ne coûte rien : on fait du social à bon compte ! Il faut beaucoup relativiser son effet inflationniste qui n’a jamais été absolument démontré. Il n’existe aucun tiers-payant aux Etats-Unis où les dépenses de santé sont pourtant bien plus importantes que dans certains pays où la généralisation du tiers-payant est la règle.

En revanche, il est vrai qu’il va être très compliqué à mettre en place, chronophage pour les médecins qui vont devoir vérifier les remboursements et avec des délais de remboursement variables selon les diverses mutuelles et assurances. Son bon fonctionnement nécessite une importante logistique qui n’existe pas ; il va falloir la mettre en place et qu’elle marche ! Enfin, le Gouvernement a largement sous-estimé la portée symbolique de la disparition du paiement direct de l’acte par le patient au médecin et, le moins que l’on puisse dire, c’est que cette décision aurait pu être mieux gérée, de façon plus participative. La réaction négative des médecins est d’autant plus forte que le projet de loi contient d’autres dispositions, notamment celles concernant l’encadrement du pouvoir conventionnel par les ARS, qui annoncent un changement de système.

Les conditions de participation des cliniques privées au Service Public Hospitalier (SPH) sont un autre point de contestation. Qu’en pensez-vous ?

C. L P. On revient sur la définition de la loi HPST, on revient à une conception très juridique du Service Public Hospitalier : c’est le statut qui fait le service public plus que les missions. C’est une vision conception rétrograde et l’on pourrait avoir une vision un peu plus moderne du service public. Mais le projet de loi fait montre d’une vision très idéologique de l’hôpital public. Forcer les hôpitaux à se regrouper entre eux, par exemple, ne me semble pas très pertinent ; ils ont parfois plus de difficultés à se regrouper entre eux qu’avec des établissements privés. C’est une vision très régalienne.

Au total, vous êtes très critique vis-à-vis de ce projet de loi ?

C. L P. Effectivement. Par rapport à ce qu’annonçait la Stratégie Nationale de Santé, on est loin du compte. Où est la « révolution des soins primaires » ? La médecine de proximité est très absente du projet. Concernant les données de santé, on n’a pas l’impression de s’acheminer vers un dispositif à la hauteur des enjeux, avec notamment une crainte excessive de la possible ré-identification des patients. C’est la même chose concernant la partie sur la prévention : les mesures annoncées ne nécessitaient pas une grande loi. Il s’agit de mesures qui pouvaient se suffire de décrets ou d’arrêtés. Sans anticiper sur ce que sera le contenu du projet qui sera débattu en avril, il semble quand même que toute cette effervescence actuelle va accoucher d’une loi compliquée, une « loi patchwork » contenant une kyrielle de mesures déconnectées les unes des autres, après quelques concessions accordées aux uns et aux autres, mais qui ne satisferont personne. Encore une fois, une loi en rupture totale avec les ambitions affichées dans la Stratégie Nationale de Santé. Et c’est sans parler du curieux processus d’élaboration de ce projet, sans concertation ni négociation préalable.

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Diabète

Cardiologie générale

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378 – Une bouffée d’oxygène, voilà ce qu’a été la mobilisation spontanée et générale de la population se dressant contre la barbarie. Nous ne pouvons qu’espérer que le personnel politique se hisse à la hauteur du peuple. L’avenir nous le précisera rapidement. C’est la liberté d’expression, fondement de la démocratie, qui a été attaquée, or son usage dans nos sociétés complexes n’est pas simple. Au cinéma, un film, une fois produit et réalisé, a encore besoin d’être distribué dans les salles pour exister. De la même façon, notre liberté de parole doit pouvoir accéder aux médias, or dans cet exercice, sous toute les latitudes, c’est le pouvoir qui impose, plus ou moins subtilement, ses règles.

Comment proclamer sur la place publique que le tiers-payant généralisé obligatoire ne changera rien aux renoncements aux soins, essentiellement liés aux  coûts des prothèses dentaires auditives et de l’optique? Comment affirmer en prime time, que c’est sur l’hôpital public surdimensionné que les marges d’économies sont les plus considérables ? Comment dénoncer, dans les quotidiens nationaux et régionaux,  les liens d’intérêt puissants qui interdisent aux hommes politiques d’avoir une position lucide et d’intérêt général sur les hôpitaux publics, souvent premiers employeurs de leurs circonscriptions ? Comment se faire entendre sur l’indigence du tarif de nos actes médicaux ? Comment convaincre que les rafistolages proposés par la loi de santé ne sont pas à la hauteur des enjeux ? Comment proclamer que seul une réécriture complète de la loi de santé est acceptable ? De la réponse à ces questions dépend la refondation de notre système de santé.

Arriverons-nous à nous faire entendre ou bien la vague de l’émotion nationale va-t-elle engloutir le combat de la médecine libérale ?  La « Société du spectacle », si bien orchestréé par notre personnel politique, réussira-t-elle, en monopolisant l’ensemble des médias, à reposer une chape de plomb sur l’exaspération de tous ?

Wolinski, Cabu, Charb, Reiser, disparus trop tôt mais de la même trempe, ont bercé ma jeunesse puis mes années d’études. Ils ont participé à la formation de mon sens critique et de mon ironie (parfois contestable, je l’admets), jusqu’au bout ils nous auront rappelé que la liberté est un combat permanent.

Continuons et ne lâchons rien !

Eric Perchicot

Président du SNSMCV