Le tiers-payant suffit-il pour améliorer la santé de ses bénéficiaires ?

La question peut paraître provocatrice. Elle mérite néanmoins d’être posée si l’on s’en réfère à différentes études.

Le préambule du projet de loi de santé précise que l’un de ses objectifs est « l’accessibilité, la qualité, la sécurité des soins et des services et produits de santé, ainsi que l’efficience de leur utilisation en médecine ambulatoire et en établissement, pour la population sur l’ensemble du territoire », l’instauration du tiers-payant généralisé étant une mesure-phare pour atteindre ces buts.

POUR CE QUI EST DE L’ACCÈS AUX SOINS, le postulat de départ, suivant lequel l’avance des frais avant le remboursement par la Sécurité Sociale serait un frein, est erroné car :

– la télétransmission des actes par la carte vitale permet un remboursement dans les trois jours, c’est-à-dire en général bien avant que les chèques aient été déposés et débités. S’il y a un retard, il n’est pas imputable aux médecins mais à la Sécurité Sociale ;

– les patients les plus démunis bénéficient déjà du tiers-payant par la CMU et, bientôt, par l’aide à la complémentaire santé ;

– les soins lourds et coûteux en établissement bénéficient déjà du tiers-payant.

En fait, les véritables freins à l’accès aux soins ont été analysés et sont bien connus. Il s’agit :

– des délais de rendez-vous dans certaines spécialités,

– de la mauvaise prise en charge des soins dentaires et de l’optique.

Qu’en est-il de l’état de santé des bénéficiaires du tiers-payant ?

On pourrait penser effectivement que le fait d’avoir des soins  totalement gratuits  permettrait de les optimiser et d’avoir une meilleure santé. La CMU est un bon modèle pour alimenter la réflexion à cet égard, car, depuis son entrée en vigueur le 1er janvier 2000, c’est-à-dire il y a 15 ans, ses bénéficiaires ont droit à des soins gratuits, en tiers-payant intégral, sans avance de frais.

Si l’hypothèse suivant laquelle le tiers-payant était suffisant pour établir l’égalité en matière de  santé, on devrait s’attendre à ce que les bénéficiaires de la CMU aient un état de santé au moins similaire à celui du reste de la population. Or, différentes études montrent que ce n’est malheureusement pas le cas.

L’état de santé des bénéficiaires de la CMU est moins bon que celui de l’ensemble de la population

Un article publié en septembre 2014 par l’Institut National de Veille Sanitaire, [1] établit que « la carte régionale des taux de bénéficiaires de la CMUc en 2005 montre des similarités avec la carte de la mortalité cardiovasculaire prématurée. Les régions Nord-Pas-de-Calais, Picardie, Champagne-Ardenne, Lorraine, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon et les DOM, qui avaient les taux de bénéficiaires les plus élevés, présentaient également une surmortalité cardiovasculaire prématurée. »

Un travail de 2009 du contrôle médical de la CNAM [2] établissait que les bénéficiaires de la CMU avaient un taux global de mortalité significativement plus élevé pour les deux sexes, et pour chaque classe d’âge décennale. Le  taux d’hospitalisation est significativement plus élevé pour l’ensemble des pathologies : risque relatif de 2,8 pour la psychiatrie, de 1,9 pour la pneumologie, de 2,1 pour les maladies infectieuses, de 1,7 pour la cardiologie. Le taux de mortalité hospitalière est également significativement plus élevé (risque relatif 1,73).

Une étude publiée en 2012 par l’IRDES, [3] colligeant les différentes publications sur ce sujet confirmait le moins bon état de santé des bénéficiaires de la CMU,  ceci pour l’ensemble des pathologies, avec notamment un taux d’ALD 1,8 fois supérieur à celui du reste de la population.

Les bénéficiaires de la CMU ont des soins similaires à ceux du reste de la population

On aurait pu penser que ces constatations décevantes et préoccupantes auraient pu être liées à une mauvaise utilisation du système de soins par les intéressés. Des associations ont même dénoncé, de façon calomnieuse et sans preuve, des refus de soins par les professionnels de santé (idée qui est d’ailleurs reprise dans le projet de loi de santé qui imposerait des tests de discrimination dans les cabinets médicaux).

En fait, il n’en est rien.

Une étude [4] a été réalisée en 2009 par le service médical de l’Assurance Maladie, portant sur les conditions de prise en charge médicale de l’ensemble des assurés sociaux du régime général hospitalisés pour infarctus du myocarde pendant tout le premier semestre 2006, soit 14 000 dossiers, et se prolonge sur les six mois qui suivent le séjour hospitalier. Elle a un volet médical, mais aussi un volet social, avec une évaluation du suivi médical des bénéficiaires de la CMU.

Les conclusions sont les suivantes :

– selon les données de l’Assurance Maladie, la prise en charge médicale des patients CMU-C est similaire à celle des autres patients,

– les patients bénéficiaires de la CMU-C sont accueillis dans les mêmes proportions que les autres patients dans les différents types d’établissements de santé, y compris les cliniques privées ;

– les taux de coronarographie (91,8 %) et de pose de stents (72,4  %) sont également équivalents, témoignant du bon niveau de prise en charge médicale des malades relevant du dispositif de la CMU-C ;

– il n’existe pas de différence significative en matière de suivi spécialisé, par un cardiologue libéral notamment, entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés.

Les dépenses de santé des bénéficiaires de la CMU sont d’ailleurs plus importantes que celles du reste de la population. Suivant un travail de la CPAM du Val-de-Marne, [5] à âges et sexes équivalents, la consommation des bénéficiaires de la CMU-C est supérieure de 26,3 % à celle de la population générale, cette étude en concluant qu’ils exercent bien leur droit d’accès aux soins.

Comment donc expliquer ce mauvais état de santé général malgré l’accès non limité au système de soins.

Forte prévalence
des facteurs de risque

L’IRDES [3] en donne une approche.

Les bénéficiaires de la CMU ont un comportement à risque nettement supérieur à celui du reste de la population.

Ainsi, près de la moitié (49 %) d’entre eux sont fumeurs, soit un taux 1,6 fois plus élevé que celui du reste de la population.

L’arrêt du tabac est moins fréquent : 13 %, au lieu de 24 % pour les non-bénéficiaires.

Le pourcentage d’obèses est plus élevé (15 %), soit 1,7 fois plus que le reste de la population.

L’activité physique n’est pas mentionnée, mais l’expérience quotidienne de la consultation laisse penser qu’il y a également un pourcentage important de sédentaires.

Le problème se situe donc en amont de l’accès aux soins.

Explications sociodémographiques

L’IRDES [3] nous informe que la proportion de bénéficiaires de la CMU vivant dans un ménage d’ouvriers non qualifiés est de 30 % (9 % pour le reste de la population) et que le taux de chômage y est de plus de 60 %.

Or, les études [6] montrent qu’il existe une relation statistiquement significative entre inégalités de revenus, inégalités de diplômes et inégalités de santé et de facteurs de risque.

Cette corrélation est telle qu’il a été élaboré en 1990 un « Indicateur de Développement Humain » (IDH), s’appuyant sur trois facteurs, la santé, l’éducation et le niveau de vie.

C’est ainsi que l’Observatoire Régional de la santé du Nord-Pas-de-Calais [7] a pu établir que la région a l’IDH le plus faible de France, les zones les plus défavorisées, sur le plan des niveaux de revenus et de diplômes, étant également celles où l’état de santé est le plus problématique.

Les cartes de mortalité prématurée éditées par l’ORS (www.orsnpdc.org),  dans les différents bassins de vie du Nord-Pas de Calais, sont d’ailleurs superposables avec celles du chômage.

Un travail de l’INSERM, [8] mené sur douze ans et publié récemment, conclut  que le chômage tue en France 14 000 personnes par an. La mortalité des chômeurs est trois fois supérieure à celle des travailleurs avec emploi. Le risque d’AVC et d’infarctus du myocarde est augmenté de 80 %. Le risque de cancer est également majoré.

Le chômage induit des conduites à risque (tabac, alcool, obésité), mais il semble être également un facteur de risque spécifique et indépendant.

Au total, il n’est pas prouvé, comme on veut nous le faire accroire, que la généralisation du tiers-payant soit une mesure indispensable de justice sociale. En effet, les populations défavorisées en bénéficient déjà, alors que, nous venons de le voir, cette disposition se montre impuissante pour réduire les inégalités en matière de santé, le problème réel se trouvant en amont de l’accès aux soins.

Les faits sont là, et la cartographie de l’épidémiologie est superposable à celle des données socio-économiques.

Les arguments sociaux mis en avant par le ministère pour promouvoir le tiers-payant généralisé  ignorent ces données objectives.

La politique pour réduire les inégalités en matière de santé doit donc s’attaquer en priorité au chômage, à la formation permanente et, pour les plus jeunes, à la formation scolaire.

Il est évidemment plus facile de faire des médecins des boucs émissaires.

 

Références :

[1] Amélie Gabet et coll. Disparités régionale de la mortalité prématurée par maladies cardio-vasculaires en France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire (INVS) N°26 23 septembre 2014.

[2] Ph. Tuppin et coll. Surmortalité et hospitalisations plus fréquentes des bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire en 2009. Presse Med. 2011 ; 40 : e304-e314.

[3] C. Allonier et col. Les bénéficiaires de la CMU-C déclarent plus de pathologies que le reste de la population. Questions d’économie de la santé. N° 173-Février 2012 Institut de recherche et documentation en économie de la santé – Irdes Service Publications et Communication.

[4] Assurance Maladie Infarctus du myocarde : une prise en charge satisfaisante des malades pendant et après leur hospitalisation. Point d’information 28 avril 2009.

[5] Etude sur le recours aux soins et l’état de santé des bénéficiaires de la CMU (CPAM Val de Marne Oct 2008).

[6] Allonier et coll. De quoi souffre-t-on ? État des lieux des maladies déclarées en France. Enquête décennale santé Insee 2002-2003 ». Irdes, Questions d’économie de la santé n° 123.

[7] Lacoste O, Trédez G. Notre santé. Mieux comprendre la santé et ses enjeux en Nord – Pas-de-Calais. Loos : ORS Nord – Pas-de-Calais, 2014.

[8] P. Meneton et coll. Unemployment is associated with high cardiovascular event rate. International Archives of Occupational Health. Nov. 2014