40 000 personnes (19 000 pour la police, à quand une réflexion sur les conflits d’intérêts de cette institution ?) ont arpenté dimanche 15 mars le centre de Paris pour manifester leur opposition à un projet de loi de Santé délétère.

380 – Le danger est réel pour la population au travers de la mesure la plus médiatisée : le tiers-payant généralisé. Derrière le côté séduisant de « l’acte médical gratuit » se cache une réalité bien plus désagréable : le transfert invisible et progressif du coût de l’Assurance Maladie de la solidarité nationale vers des organismes d’assurance complémentaire, dont le poids va peser de plus en plus lourd pour le budget de chaque Français.

Bien sûr, la communication de masse largement contrôlée par les pouvoirs publics fait une présentation complètement malhonnête d’un service annoncé comme simple, ce qui ne sera pas le cas avant longtemps, et sans retentissement sur la relation patient-médecin, ce qui est le témoin d’une méconnaissance complète de la pratique médicale.

Nous devons poursuivre la mobilisation et le combat en martelant que seul un retrait du projet de loi actuel de l’ordre du jour de l’Assemblée Nationale est acceptable. À nous de faire preuve d’imagination pour mettre à nos côtés l’ensemble de la population et montrer du doigt les élus du peuple qui jouent contre l’intérêt général.

Ce n’est pas parce que le réveil, lundi 16 mars, après un dimanche d’espoir a été difficile qu’il faut baisser les bras. Restons fiers de notre métier et dépensons notre énergie pour que les générations futures partagent ce sentiment.

Est parue au Journal Officiel de la République française début mars la composition de la commission des « stratégies de prise en charge » de la HAS présidée par Alain Cordier. Elle comprend 14 médecins presque quasiment tous hospitalo-universitaires à l’exception de deux spécialistes en médecine générale. N’y figure aucun représentant de la médecine spécialisée libérale. Probablement que les heureux élus ont été choisis en raison de leur expertise dans la stratégie de carrière. Quand on lit qu’une des missions de la commission sera de proposer des recommandations sur les bonnes pratiques et dans l’organisation des soins, on peut s’interroger sur la pertinence de ces choix. Autant demander à une assemblée de prêtes intégristes de réfléchir aux problèmes de la vie conjugale… Bel exemple d’une institution de la République dont on peut s’interroger sur la pertinence.

La médecine libérale ne doit rien attendre du monde politique et des élites autodéclarées. À nous de faire preuve d’imagination et de détermination pour imposer notre place dans la future organisation de la santé.

Ne lâchons toujours rien !

Eric Perchicot

La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a adopté un amendement de la députée Dominique Orliac (RRDP, Lot) demandant au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi de santé, un rapport sur les conditions de mise en œuvre d’une MIG pout tout établissement de santé, public ou privé, s’organisant pour fonctionner sans aucun dépassement d’honoraires. Dans son amendement, la députée rappelle que les établissements publics ou privés «  qui fonctionnent avec une activité libérale de PH ou de médecins libéraux bénéficient de ressources additionnelles substantielles, avec la perception d’une redevance au titre de l’exercice libéral ». Pour elle, cet état de fait rend « particulièrement délicat » le « fait pour un établissement de santé privé fonctionnant avec des médecins libéraux de s’engager sur les critères actuels de l’habilitation au SPH, puisque l’habilitation de droit des établissements publics de santé ne comporte pas d’obligations concernant l’éventuelle activité libérale du PH ou de PUPH ». Et pan sur le bec du Gouvernement qui est resté sourd à l’argumentation des médecins libéraux qui, dès le début, ont souligné que les dépassements d’honoraires existent à l’hôpital public sans que soit mis en cause sa participation au SPH. Et l’on les souvient que c’est à l’hôpital public que l’on constate les dépassements les plus forts dépassements…

380

L’auteure du rapport « l’An II de la démocratie sanitaire » a été nommée Inspectrice Générale des Affaires Sociales (IGAS), fonction qu’elle prendra le 30 mars prochain. 380 – Juriste spécialisée dans le droit de la santé, Claire Compagnon a été directrice générale adjointe de l’association Aides dans les années 1990, avant de devenir directrice du développement de la Ligue nationale contre le cancer où elle a initié et organisé les états généraux des malades atteints du cancer en 1998.

La grande manifestation du 15 mars dernier n’a guère changé la donne et vous estimez toujours que les médecins ne sont pas entendus par le Gouvernement ?

380 – Jean-Paul Ortiz. Il faut d’abord souligner le caractère historique de cette manifestation, qui a été un grand succès. Mais face à cette mobilisation, la seule annonce que le Premier ministre nous a faite lorsqu’il nous a reçus, c’est l’organisation d’une conférence nationale de la santé, de surcroît après l’adoption de la loi ! Ce n’est pas une réponse à la hauteur des revendications et des enjeux de santé et la CSMF considère cette proposition comme une insulte à tous les médecins de terrain. Certes, certaines des propositions émises dans les groupes de concertation ont été reprises dans les amendements, mais les points de blocage majeurs demeurent : l’obligation du tiers-payant est inscrite dans la loi, les petits pas faits concernant le service public hospitalier ne garantissent toujours pas l’égalité de traitement des cliniques par rapport à l’hôpital public. Quant à la médecine spécialisée libérale, on ne voit toujours pas bien sa place, et cela constitue un problème majeur. Le rapport Decalf contient des pistes intéressantes et même des propositions qui auraient pu être intégrées dans la loi. Mais la ministre n’y a fait aucune allusion, c’est comme si ce groupe de travail n’avait pas existé ! Bref, tout cela alimente notre colère et la CSMF a donc décidé d’appelé à une journée Santé Morte le 31 mars, jour où commence l’examen du projet de loi à l’Assemblée Nationale.

La mobilisation est donc toujours à l’ordre du jour ?

J-P. O. Bien sûr ! Il est important de souligner que nous n’en sommes qu’au début du processus parlementaire. La CSMF mène le combat sur le terrain parlementaire en soumettant à des élus de tous bords des amendements pour modifier le projet de loi sur des points essentiels. Il sortira de l’Assemblée nationale un texte qui sera ensuite examiné par le Sénat et je ne doute pas que les sénateurs le modifieront en profondeur. Et ensuite, le texte sera examiné en commission mixte paritaire. Nous sommes donc partis pour de longues semaines, voire plusieurs mois de mobilisation, malgré la procédure accélérée décidée par le Gouvernement. La mobilisation vase poursuivre sous des formes diverses.

Le collectif Regards Citoyens a analysé les données du site ministériel Transparence Santé sur lequel sont publiés les déclarations que les laboratoires sont tenus de faire concernant les avantages accordés aux professionnels de santé supérieurs à 10 euros, ainsi que les conventions passées avec eux (mais sans obligation d’en communiquer le contenu). 380 – Il ressort de cette analyse qu’entre janvier 2012 et juin 2014, les groupes pharmaceutiques ont versé 244,7 millions d’euros aux professionnels de santé, essentiellement (à 80 %) aux médecins. Ces avantages en nature et en espèce concernent des repas (20 %), des frais d’hospitalités (18 %), de transports (15 %), d’hébergement (12 %), de congrès (12 %) et des « dons » (7 %). Parallèlement, plus de 235 000 conventions ont été signées avec des professionnels de santé, dont 77 600 contrats d’hospitalités, 37 100 contrats de congrès-symposiums, 25 000 contrats de consultants, 23 800 contrats de formations et 20 800 contrats d’études de marché. Il n’est pas interdit de penser que la diffusion de ces chiffres pointant les liens financiers des médecins avec l’industrie tombe opportunément au moment où ces derniers manifestent leur opposition au projet de loi de santé…

380 – Le Conseil de gestion de l’OGDPC du 18 mars dernier a décidé de revenir sur le décret du 7 octobre dernier qui limitait le DPC à un programme par an et par médecin.

Au vu du budget prévisionnel 2015, à compter du 1^er avril (et ce n’est pas un poisson !), les médecins pourront effectuer plus d’une action de DPC par an.

Le Conseil de gestion a également acté la création d’un poste de vice-président au Conseil de gestion de l’OGDPC, qui sera occupé par un professionnel de santé nommé par la ministre sur proposition du Conseil. « Cela signifie que les professionnels vont rentrer au Bureau de l’assemblée générale de l’OGDPC où ne sont représentés pour l’instant que l’Etat et l’Assurance Maladie, précise Gérald Galliot. Ce n’est pas négligeable. »

Dans le cadre de la concertation sur le projet de loi de santé, le groupe de travail piloté par Yves Decalf sur la médecine spécialisée libérale a émis un certain nombre de propositions pour amender différents articles. 380 – Concernant le parcours de soins coordonné, la mission estime « nécessaire de définir ce parcours avec plusieurs niveaux et en particulier la place du médecin traitant et du médecin spécialiste » et propose un article spécifique sur les missions du médecin de deuxième recours, dont les principales sont :

. « Une analyse approfondie diagnostique, thérapeutique et de suivi, propre aux compétences de chaque discipline. Il peut être médecin correspondant dans le suivi conjoint, l’élaboration du projet de soins, ou médecin consultant pour un avis d’expertise, en liaison avec le médecin traitant. »

. « Une participation à l’offre de soins ambulatoires de proximité, à la DS dans le domaine qui le concerne, en fonction des besoins de santé du territoire, et à l’optimisation des hospitalisations. »

. « Une contribution à la prévention, à l’éducation des patients et à la formation médicale initiale et continue. »

L’Union de MEdecins SPEcialistes (UMESPE-CSMF) déplore que la ministre de la Santé ait passé sous silence ce rapport et que la nouvelle rédaction du projet ne porte aucune trace de ses propositions. Pour l’UMESPE, « le Gouvernement reste sur des schémas pensés par la technostructure d’Etat : le médecin généraliste porte d’entrée et régulateur du parcours du patient, l’hôpital offreur de soins et seul lieu d’expertise des prises en charge de la maladie ». Les spécialistes confédérés voient là « la volonté de ce Gouvernement et de Madame la Ministre d’écarter la médecine spécialisée du soin de proximité ».

Le personnel des urgences est plus nombreux dans les hôpitaux publics que dans les cliniques privées, qui disposent en revanche de plus de personnels dédiés à la gestion des lits et à l’affectation des patients.

380 – Une récente publication de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) analyse des différentes organisations des urgences dans les établissements publics et privés. Cette analyse exploite les données collectées lors de l’enquête nationale menée le 11 juin 2013 sur 24 heures dans 734 des 736 points d’accueil recensés en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer (DOM). Ces données avaient déjà permis d’analyser les profils des patients et les délais de prise en charge, ce dont nous avions rendu compte dans cet article.

Sans surprise, le document de la DREES montre que 80 % des points d’accueil d’urgence se trouvent dans des établissements publics (dont 62 % dans les CH et 13 % dans les CHU/CHR), tandis que 16 % se situent dans le secteur privé lucratif et 6 % dans le secteur privé non lucratif. Concernant la gestion des lits, de fortes disparités apparaissent entre le public et le privé. Si 91 % des points d’accueil sont situés dans un établissement disposant d’un tableau de bord des lits disponibles en interne, ce taux s’élève à 99 % pour les urgences des cliniques. C’est surtout dans l’actualisation de ce tableau que les deux secteurs diffèrent. Il est « rafraîchi » quatre fois par jour et plus dans 30 % des points d’accueil, mais, dans 13 % d’entre eux, il ne l’est qu’une fois par jour. Mais la DREES souligne que « c’est surtout dans les cliniques privées que le rafraîchissement est le plus fréquent, avec la moitié des établissements qui l’actualisent au moins quatre fois par jour ». Et la présence de personnels dédiés à l’inventaire des lits ou à l’affectation des patients montre une différence encore plus marquée entre public et privé. En général, 31 % des accueils d’urgence disposent de ces personnels, mais 20 % des établissements publics contre 80 % des cliniques privées, qui ont aussi « bien plus souvent » du personnel dédié à l’affectation des lits aux patients (70 % contre 11 % dans le public).

Globalement, le nombre d’équivalents temps plein (ETP) de médecins, infirmiers ou aides-soignants sont trois à quatre fois supérieurs dans les points d’accueil recevant quotidiennement plus de 120 personnes, par rapport à ceux qui en reçoivent moins de 40 par jour. Mais à nombre de passages égal, les urgences des cliniques privées disposent de moins d’ETP, ce que la DREES explique par le fait que les cliniques accueillent moins de personnes très âgées et de personnes présentant des troubles mentaux, patientèles qui demandent beaucoup d’encadrement. Ce qui pourrait expliquer aussi que les hospitalisations après le passage aux urgences sont deux fois moindres dans les cliniques. Cependant la DREES souligne que la comptabilisation des vacations de médecins libéraux dans les cliniques a sans doute été difficile lors de l’enquête et donc sous-estimée. Dans leur très grande majorité, les ETP intervenant dans les services d’urgences non uniquement pédiatriques sont des médecins urgentistes : 61 % dans le secteur public, 96 % dans les cliniques privées. Les praticiens spécialistes sont donc peu nombreux aux urgences, surtout dans le secteur privé.

Alors que les objectifs de maîtrise pour 2014 (600 millions) ne seront atteints qu’à 77 %, l’Assurance Maladie fixe à 700 millions d’euros le plan d’économie pour cette année.

380 – Pour les journalistes, les sujets qui reviennent chaque année s’appellent des « marronniers », pour les médecins, cela s’appelle le plan annuel de maîtrise médicalisée concoctée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)… Pour cette année, l’Assurance Maladie attend sur 700 millions d’euros d’économie de la maîtrise médicalisée des prescriptions, soit plus de la moitié des 3,2 milliards d’euros d’économies sur les dépenses d’Assurance Maladie prévus par les mesures associées à la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2015. Cette maîtrise s’appuie notamment sur la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROPS) des médecins libéraux et, comme tous les ans, les cardiologues sont directement concernés par ce plan.

Les économies attendues se répartissent comme suit :

– Antibiotiques : 35 millions

– Statines : 55 millions

– Traitement de l’HTA : 30 millions

– Antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques : 30 millions

– Antidiabétiques : 60 millions

– Prescriptions hors AMM : 10 millions

– Qualité de la prescription chez la personne âgée : 50 millions

– Produits de spécialité (EPO, anti-TNF alpha, VHC) : 55 millions

– Anticoagulants oraux directs (AOD) : 20 millions

– Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : 10 millions

– Médicaments d’exception : 10 millions

– Indemnités journalières (IJ) : 100 millions

– Transports : 75 millions

– Dépenses de masso-kinésithérapie : 30 millions

– Biologie : 30 millions

– Liste des produits et prestations (LPP) : 50 millions

– Pertinence des actes (imagerie) : 30 millions

La CNAMTS a l’intention d’amplifier certaines actions de maîtrise existantes, celles concernant la prescription des antibiotiques, des antihypertenseurs et des hypocholestérolémiants, certains de ces derniers – le Crestor, entre autres) faisant l’objet depuis quelques mois d’une procédure d’accord préalable. Parallèlement, des actions spécifiques sont prévues pour des médicaments prescrits à l’hôpital et délivrés en ville, ce programme visant notamment les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) et les antiagrégants plaquettaires.

Lors de la présentation de ce plan de maîtrise pour 2015, l’Assurance Maladie estimait que le plan d’économie de 600 millions d’euros prévu pour 2014 ne serait réalisé qu’à 77 %, pour une économie globale de 463 millions d’euros. Il convient de préciser cependant que pour les seuls médicaments, les objectifs 2014 seraient atteints à 108 %, avec 346 millions d’euros d’économies réalisés pour 320 attendus. Mais d’autres postes sont très en deçà des objectifs fixés, telles les IJ avec 7 millions d’euros d’économies réalisés sur les 100 millions escomptés ou encore les actes de masso-kinésithérapie pour lesquels aucune économie n’a été faite sur les 45 millions d’euros attendus. Les années de maîtrise médicalisée se suivent et…ne se ressemblent pas, puisque l’année précédente, en 2013, les objectifs avaient été réalisés au-delà des prévisions (109 %), permettant d’économiser 602 millions d’euros d’économies pour 550 millions attendus.

Nous recevons régulièrement au Syndicat des questions diverses, posées par nos adhérents. Les réponses peuvent intéresser l’ensemble des cardiologues. Certains sujets ont déjà été traités dans cette revue, mais le fait qu’ils fassent encore l’objet d’interrogations mérite qu’on y revienne.

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Les propositions de réforme du Développement Professionnel Continu (DPC) issues de la concertation entamée en novembre dernier doivent faire maintenant l’objet d’un arbitrage ministériel pour une réécriture de l’article 28 du projet de loi de santé qui donnera ses assises au DPC « newlook ».

380 – On se souvient qu’à la suite des difficultés budgétaires de l’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la ministre de la Santé a mis en place une concertation et donné à son comité de pilotage jusqu’à la mi-février pour aboutir à une reconfiguration du DPC. Le 18 février dernier, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a organisé une réunion de synthèse pour présenter les propositions issues de la concertation. « Nous attendons maintenant les arbitrages de Marisol Touraine, explique Gérald Galliot, président du Conseil de surveillance de l’OGDPC. Nos propositions ont été accueillies favorablement par la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) et par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), avec qui nous avons travaillé. Pour autant que l’on sache, elles l’ont été également par le cabinet de la ministre. Ce qui est certain, c’est que l’article 28 du projet de loi de santé relatif au DPC devra être profondément modifié pour asseoir les nouvelles modalités du dispositif. »

Quelles seraient ces nouvelles modalités ? Premièrement, le DPC pourrait passer d’une obligation annuelle à une obligation triennale. « On change de logique, commente Gérald Galliot. Dans le dispositif actuel, le DPC n’est qu’une petite partie de l’ensemble de la formation du professionnel de santé. Avec l’obligation triennale, on passe dans une logique de parcours professionnel de formation dans lequel le DPC englobe toute la formation, les thèmes prioritaires, financés par l’Etat, et le reste de la formation. Le tout sera mis dans un porte-folio, en quelque sorte, qui entrera dans l’obligation triennale. » Car le DPC comprendrait en effet des « actions prioritaires » fixées par le ministère de la Santé en liaison avec la profession et/ou la discipline, ou fixées « dans le cadre du dialogue conventionnel pour certaines actions prioritaires » relevant d’orientations nationales accompagnant des enjeux de santé publique ou de maîtrise médicalisée.

Ainsi verrait-on le retour de la formation professionnelle conventionnelle, dont l’enveloppe a disparu avec l’instauration du DPC ? « Cela figure parmi les propositions issues de la concertation, confirme Gérald Galliot. Si des thèmes sont déclarés prioritaires dans le cadre conventionnel, il est évident qu’on en demandera le financement. Il faut absolument revenir à une enveloppe conventionnelle pour une partie de la formation. Sa suppression nous a été imposée par la loi HPST, la convention a été bafouée, il faut absolument qu’une nouvelle négociation aboutisse à une part conventionnelle de notre formation. »

La création d’une « agence nationale du DPC », « nouvelle identité pour l’OGDPC », est également évoquée, qui engloberait un « haut conseil du DPC réunissant l’ensemble des professions, les présidents de Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI), la HAS, des représentants des Conseils Nationaux Professionnels (CNP), des employeurs, des organisations syndicales et de l’université. Cette agence aurait notamment la charge du contrôle des organismes prestataires de DPC pour les programmes et actions prioritaires. Trois niveaux de contrôles sont envisagés : un contrôle a priori de la conformité aux orientations nationales et aux méthodes définies par la HAS, un contrôle a priori « scientifique et pédagogique » par CSI et un contrôle a posteriori de la réalisation des programmes.

« Contrairement à la concertation pour le projet de loi de santé, celle pour le DPC a été une vraie concertation et des ouvertures se sont faites, souligne Gérald Galliot. Certains points seront à revoir, ce n’est pas facile, mais nous avons bien avancé. Et c’est essentiel, car il est vraiment nécessaire de simplifier le système et de s’assurer par un contrôle renforcé des formations de qualité faites par des organismes de qualité. Dans les contraintes budgétaires où nous sommes, la non-qualité n’est pas possible. »

On sait que l’envolée du franc suisse consécutive à la décision de la Banque Nationale Suisse (BNS) du 15 janvier dernier de laisser s’apprécier le franc suisse, en abandonnant le cours plancher de 1,20 franc suisse pour un euro, a mis des hôpitaux, qui avaient contracté des emprunts à risque adossés à la parité euro-franc suisse, en grande difficultés, devant faire face à des surcoûts estimés entre 200 et 400 millions d’euros. En avril dernier, un premier fonds de soutien de 100 millions d’euros sur trois ans avait été annoncé. Plus récemment, le Gouvernement a annoncé que ce fonds sera majoré de 300 millions d’euros sur dix ans. C’est dans ce contexte que l’on a appris que le ministère de la santé espérait économiser 860 millions d’euros sur la période 2015-2017 grâce à la maîtrise de la masse salariale des hôpitaux, soit un peu moins du tiers des 3 milliards d’euros d’économies que l’hôpital public doit réaliser sur cette période, dans le cadre des 10 milliards d’euros d’économies attendus pour l’Assurance Maladie d’ici 2017.

380

Le groupe Générale de santé (75 cliniques) a doublé le périmètre de son Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) pour l’enseignement et la recherche, qui compte désormais 71 membres (69 cliniques du groupe, la fondation d’entreprise et le fonds de dotation Générale de santé). 380 – Le GCS, qui vise à « dynamiser la recherche clinique conduite en France par les praticiens libéraux », rassemble plus de 300 investigateurs issus d’une dizaine de spécialités, sur les 4 500 praticiens exerçant dans les cliniques du groupe, engagés dans 360 études actives. « Aujourd’hui Générale de Santé se lance un pari : le monde libéral peut renforcer le rang de la France si on lui donne les moyens de réussir », commente Grégory Katz, directeur de l’innovation et de la recherche clinique du groupe.

Le portail d’information grand public sur l’offre de prise en charge à domicile et en établissement destinée aux personnes âgées ouvrira début mai. 380 – Conçu par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), qui en assurera l’actualisation, ce portail a pour objectif d’informer et d’orienter de façon « claire et pédagogique » les personnes âgées et leurs proches sur la perte d’autonomie, en matière de droits, sur les démarches à accomplir, sur les aides existantes et les interlocuteurs à contacter. Il comportera également un annuaire des EHPAD, Unités de Soins Longue Durée (USLD), des accueils de jour, des services d’aides et de soins à domicile.

Les textes relatifs aux tarifs hospitaliers sont parus. Entre les nouvelles mesures de dégressivité tarifaire pour certains actes, des objectifs à la baisse pour la psychiatrie et les soins de suite et des économies sur la masse salariale prévues pour les trois ans à venir, l’hôpital public est mis au régime.

308 – Les arrêtés relatifs à la campagne tarifaire des établissements de santé publics et privés pour 2015 sont parus début mars. Compte tenu de l’augmentation prévisionnelle du volume d’activité, les tarifs seront réduits de 0,65 %. Le Gouvernement a souligné son choix de traiter « équitablement » le secteur public et le secteur privé. Une équité qui intervient cependant avant la prise en compte de mises en réserve et des compensations d’allègements de charges dans le privé. Au final, le secteur public accuse une baisse tarifaire de 1 % et le secteur privé lucratif, une baisse de 2,5 %. Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC) progresseront de 2,2 %, la dotation nationale s’établissant ainsi à 6,3 milliards d’euros.

Un des arrêtés met en œuvre une nouveauté de cette campagne 2015 : l’application du mécanisme de dégressivité tarifaire. Inscrit dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2014, ce nouveau principe de régulation consiste à minorer les tarifs des établissements de santé réalisant un volume d’activité dépassant un seuil exprimé en taux d’évolution ou en volume pour certains actes. La minoration de tarif au-delà du seuil est fixée à 20 %. L’annexe de l’arrêté liste 24 prestations (très courantes) concernées par ce dispositif, avec la valeur du seuil en taux d’évolution allant de 5 % à 53 %. En cardiologie, ce sont les endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde dont le tarif sera minoré au-delà d’un taux d’évolution fixé à 18 %.

Pour cette année, les objectifs de dépenses des établissements de santé publics et privés exerçant une activité de MCO, de psychiatrie et de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ont été fixés par arrêtés. L’objectif de dépenses d’Assurance Maladie pour la MCO est fixé à 50,52 milliards d’euros pour l’ensemble des établissements. Concernant les activités de psychiatrie, de SSR et des Unités de Soins de Longues Durée (USLD) dans le secteur public, l’objectif s’établit à 16,55 milliards d’euros, dont 6,17 milliards pour les SSR et 8,99 milliards pour la psychiatrie. Pour les activités de psychiatrie et de SSR du secteur privé, l’Objectif National Quantifié (ONQ) est fixé à 2,0 milliards d’euros, dont 2,21 milliards pour les SRR et 698 millions d’euros pour la psychiatrie.

Ces objectifs ont donné lieu à polémique entre la Fédération Hospitalière de France (FHF) et la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP). La première a déploré que le Gouvernement ait choisi de diminuer l’enveloppe du secteur public de 0,4 % pour les SSR, quand celle du secteur privé lucratif augmente de 3,2 %, et que ce même choix de « privilégier le secteur commercial » ait prévalu pour les activités de psychiatrie, l’enveloppe des cliniques privées augmentant de plus de 4 % quand celle des établissements publics ne progresse que de 0,3 %. « De toute évidence, a déclaré la FHF, ces décisions confirment que les acteurs de santé ne sont pas tous logés à la même enseigne quant aux efforts à produire pour sauvegarder nos comptes sociaux et permettre à l’Assurance Maladie de contenir son déficit ». La réponse de la FHF ne s’est évidemment pas fait attendre qui a rappelé que le mouvement de restructuration entamée depuis plus de vingt ans par les cliniques «  a conduit à diviser leur nombre par deux », que les établissements privés ont pris le virage ambulatoire « il y a bien longtemps » et que ce mode de prise en charge représente actuellement 66 % des actes effectués dans les cliniques. La FHF a aussi ironisé sur le fait qu’ « aucune clinique n’a contracté de prêts toxiques, pour demander ensuite à l’Etat de l’aide pour les rembourser » (voir article).

Contrairement à ce que souhaitaient les syndicats signataires de l’avenant 8, l’obligation pour les contrats responsables de prendre en charge les dépassements des médecins adhérents du Contrat d’Accès aux Soins ne figure toujours dans la loi.

380 – Quelques mois après la parution du décret d’application du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cahier des charges des contrats responsables des complémentaires santé, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) a diffusé une circulaire précisant les dispositions que doivent respecter ces contrats responsables réformés qui entreront en vigueur le 1^er avril prochain. Dans la partie qui traite de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les médecins qui n’ont pas adhérer au Contrat d’Accès aux Soins (CAS), il est stipulé que la prise en charge du dépassement « ne peut excéder un montant égal à 100 % du tarif opposable » (montant fixé à 125 % transitoirement à 125 % en 2015 et 2016) et qu’elle « doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif du contrat d’accès aux soins, en respectant une différence au moins égale à 20 % du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la prise en charge ». On y lit aussi que « le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n° 8) ne fait en revanche pas l’objet d’un plafonnement ». La circulaire précise également qu’ « un contrat qui couvrirait uniquement la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins ne pourra être qualifié de contrat responsable ». Autant de précisions qui sous-entendent la prise en charge des dépassements des praticiens adhérents au CAS comme allant de soi. Et l’on peut s’étonner dès lors que les syndicats –la CSMF en particulier- aient crié à la trahison lors de la parution du décret d’application en novembre dernier. « C’est que, si le décret, comme la circulaire, prévoit bien une prise en charge avec un taux supérieur pour les médecins ayant signé le CAS par rapport à ceux qui ne l’ont pas signé, le texte ne prévoit pas l’obligation de prise en charge des dépassements pour les médecins adhérents du CAS par les contrats responsables, explique Jean-Paul Ortiz, le président de la CSMF. Cela va peut-être sans dire, mais cela va mieux en le disant, et nos avons demandé à la ministre de la Santé que cette obligation soit inscrite dans la loi. » Sans succès apparemment.

« Historique ». C’est ainsi que la profession a qualifié la grande manifestation du 15 mars dernier à Paris qui a vu défiler environ 40 000 (19 000 selon la préfecture de police !) médecins libéraux, internes et étudiants en médecine sous la bannière « Tous unis pour la santé de demain, non au projet de loi de santé ». Mais l’ampleur de cette manifestation n’a guère fait bouger les lignes et Marisol Touraine est restée inflexible sur un certains nombres de mesures contenues dans le projet de loi de santé, qui sont précisément les plus inacceptables pour les médecins. L’entrevue des principaux syndicats médicaux avec le Premier ministre quelques jours après la manifestation n’a pas été de nature à faire changer les médecins d’avis quant à « l’autisme » gouvernemental. Manuel Valls leur a bien assuré que « les médecins peuvent, doivent avoir confiance dans le Gouvernement », juste avant de leur confirmer que le tiers-payant généralisé est « évidemment maintenu » mais de promettre « un système simple ». Et d’annoncer d’une conférence nationale sur la santé qui se tiendrait à l’automne prochain ou en 2016 sur « l’avenir du métier médical et paramédical » et « l’exercice du métier ». On croit rêver : une fois que la messe est dite, on réfléchit aux intentions ! Les syndicats médicaux n’ont pas apprécié. A l’issue de la rencontre, la CSMF a annoncé une nouvelle journée de grève le 31 mars et réclame désormais « l’abandon total » du projet de loi. Et l’unité syndicale ne faiblit pas. Pour la FMF, « cette journée doit être une nouvelle journée de protestation unitaire pour nous, les médecins libéraux », et appelle « à Paris à un rassemblement de protestation devant l’Assemblée Nationale de 13 h à 16 h les 31 mars et 1^er avril » et « à la réalisation d’actions de protestation dans toutes les régions de France ». Quant au SML, il participera à toutes les actions menées ce jour-là, au sein du Mouvement pour la Santé Tous, qui regroupe 45 syndicats de professionnels des santé et organisations étudiantes.

La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a adopté le 19 mars dernier le projet de loi de santé -rebaptisé projet de loi « de modernisation de notre système de santé »- à l’issue d’un marathon durant lequel les députés ont adopté 358 amendements (sur les 1 688 déposés sur le texte), dont 57 étaient des amendements gouvernementaux. Le texte est donc passé de 57 à 132 articles, les députés ayant voté 77 articles additionnels et en ayant supprimé deux, dont celui relatif à la vaccination par les pharmaciens. Certains articles adoptés par la commission avaient été profondément remaniés par le Gouvernement à la suite de la concertation engagée avec les représentants des médecins à la mi-janvier. Ils portent sur des mesures clés, fortement contestées par les professionnels : le tiers-payant généralisé, le service territorial de santé au public, le service public hospitalier (SPH) et les pratiques avancées.

Tiers-payant généralisé

L’article 18 relatif à la généralisation du tiers-payant dans sa nouvelle mouture, détaille le calendrier de sa mise en œuvre progressive. Il prévoit la rédaction d’un rapport commun par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé « au plus tard le 31 octobre 2015 », qui devra présenter les solutions techniques pour la mise ne place du dispositif. « Il détermine les solutions techniques permettant d’assurer aux professionnels de santé la simplicité de l’utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement ». Le rapport devra mentionner les « calendriers et modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers-payant à compter du 1^er janvier 2017 ». Pour ce qui est du calendrier, il est le suivant : à partir du 1^er juillet 2016, les professionnels libéraux pourront pratiquer le tiers-payant pour l’ensemble des assurés pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, en plus des bénéficiaires de la CMU et de l’ACS. Ils auront l’obligation de le faire à compter du 31 décembre 2016. Dès le 1^er janvier 2017, ils pourront proposer le tiers-payant à l’ensemble de leurs patients et seront obligés de le faire à partir du 30 novembre 2017, quand cela deviendra un droit pour le patient. Si l’article 18 dans sa nouvelle rédaction ne prévoit aucune sanction à l’égard des professionnels récalcitrants –comme s’y était engagée Marisol Touraine- en revanche, il rend impérative pour le médecin l’application du tiers-payant généralisé alors que la version initiale renvoyait les modalités de sa mise en œuvre à la négociation conventionnelle.

Les pratiques avancées

L’article 30 définit « l’exercice en pratique avancée ». Craignant la remise en cause de leur rôle, les médecins avaient fortement contesté cet article. Un amendement gouvernemental précise donc que les professionnels paramédicaux peuvent exercer en pratique avancée « au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins en établissement coordonnée par un médecin ». De même, le terme de « diagnostic » a été ôté des activités du professionnel en pratique avancée et remplacé par celui de « conclusion clinique ». L’article stipule qu’un futur texte d’application devra détailler « les conditions et les règles de l’exercice en pratique avancée », texte d’application qui devra être élaboré après avis de l’Académie de médecine et « des représentants des professionnels de santé concernés ».

Le service public hospitalier

Un amendement à l’article 26 édicte les conditions d’habilitation et d’association au SPH. Elles sont conformes à celles qu’avait indiquées Marisol Touraine fin décembre et qui avaient conduit la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) à suspendre son mouvement de grève des cliniques. Les établissements privés sont habilités, sur leur demande, par le directeur général de l’ARS « s’ils s’engagent, après avis favorable conforme de la CME et dans le cadre de leurs négociations contractuelles à exercer l’ensemble de leur activité dans les conditions énoncées ». Peuvent être « associés » au SPH les établissements privés, autres que les ESPIC et les cliniques habilités à assurer le SPH, qui sont autorisés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence. « L’ensemble des cliniques disposant d’une activité d’urgences » peuvent donc être associées au SPH mais « uniquement pour cette activité spécifique ». L’autorisation et l’association au SPH peuvent être « suspendues ou retirées » en cas de manquement aux obligations du SPH, et une pénalité financière peut être prononcée. En outre, l’amendement précise qu’il n’existe aucun lien entre le SPH et le droit des autorisations, ce qui était une inquiétude des cliniques privées. En revanche, l’article 26 s’en tient à la stricte absence de dépassements d’honoraires pour prétendre au SPH. Il n’est plus question de possibles « dérogations limitées » évoquées en fin d’année 2014 par la ministre lors des négociations avec la FHP.

Les « communautés professionnelles de territoire »

L’article 12 du projet qui instaurait un « service territorial de santé au public » avait suscité les plus vives critiques des médecins libéraux qui redoutaient la main mise des ARS sur leur exercice. Un premier amendement gouvernemental le renomme donc un des chapitres du projet « Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé ». Deux autres amendements gouvernementaux visent à créer les « communautés professionnelles territoriales de santé » et à définir la notion d’ « équipe de soins primaires ». Cette dernière « est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’une structure d’exercice coordonnée ». L’équipe « contribue à la structuration des parcours de santé des usagers » ; son projet de santé a pour objet « par une meilleure coordination des acteurs, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ». Pour cela, des professionnels de santé « peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé », prévoit l’amendement sur ces communautés qui devient un nouvel article à la suite de l’article 12. A défaut d’initiative des professionnels, c’est l’ARS qui peut prendre « en concertation avec les URPS, les initiatives nécessaires à la constitution » d’une telle communauté.

380

Le groupe pharmaceutique MSD France constitue une équipe d’une quarantaine de personnes dont le but sera l’amélioration de l’efficience des parcours de soins en ville et à l’hôpital. 380 – « Les pouvoirs publics nous réclament des données en vie réelle sur nos médicaments pour savoir s’ils fonctionnent bien alors nous nous sommes sentis légitimes pour aider à optimiser les parcours de soins, explique son président, Cyril Schiever. Nous voulons accompagner notre offre de médicaments avec une offre de solutions ». MSD ne s’adressera qu’à des professionnels de santé travaillant dans des structures (hôpitaux, réseaux de soins, maisons de santé pluridisciplinaires). « Nous voulons aider à être des facilitateurs du travail en réseau des professionnels de santé », précise Cyril Schiever.

MSD mène déjà un projet pilote depuis 2013 avec l’hôpital Cochin dans le domaine de l’hépatite C, qui consiste à la mise en place d’une consultation infirmière avant la première consultation en hépatologie pour informer le patient plus tôt et évaluer le degré d’urgence de sa prise en charge.

Chères Consœurs,

Chers Confrères,

Chers amis.

Le projet de loi de santé a été adopté en commission à l’Assemblée Nationale.

Le texte qui sera présenté en séance à partir de mardi 31 mars est passé de 92 à 171 pages.

C’est dire si nous ne nous sommes pas encore à une version stabilisée.

Le mouvement de protestation doit continuer. De façon symbolique un mouvement de protestation, le premier jour du débat en séance à l’Assemblée Nationale, a été proposé par la CSMF.

Il faut soutenir cette action de protestation car aujourd’hui rien n’est joué.

Bien sûr, il est plus que difficile pour nous, cardiologues, de modifier nos plannings d’activité en quelques jours. Peu importe, que chacun d’entre nous agisse comme il peut dans sa région.

Le mouvement continue. Ne croyez pas que le Gouvernement en place ait été conforté par la « résistance » affichée au premier tour des élections départementales. C’est à la fin du bal que l’on paye les musiciens, c’est dimanche 28 mars au soir que le pouvoir actuel sera en face des réalités.

À nous tous de rester soudés pour faire reculer un pouvoir fragilisé et de moins en moins légitime, sur un projet de loi qu’il ne suffit pas d’amender, mais qui doit être réécrit dans un esprit d’ouverture qui permette une réorganisation profonde de notre système de santé dans l’intérêt de la population.

À chacun de faire ce qu’il peut mardi prochain.

Ne lâchons rien.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot

Président

La réussite incontestable de la manifestation des professionnels de santé dimanche 15 mars est un encouragement à poursuivre le bras de fer. 

Rares seront les personnes surprises de la réaction de la ministre qui, égale à elle-même, reste droite dans ses bottes et ne veut pas admettre qu’une loi de santé écrite sans les principaux acteurs a peu de chances d’atteindre son but.

Merci aux nombreux cardiologues qui ont accepté de consacrer un dimanche à un engagement d’intérêt général. Il a été revigorant et tonifiant de voir cette marée humaine défiler dans une ambiance générale revendicatrice mais toujours bon enfant.

Les chiffres annoncés par la police confirmeront, à ceux qui pouvaient en douter, que notre démocratie est bien malade. Sans être un expert du comptage des foules, le chiffre de 19 000 participants est une insulte au bon sens. Cette information, volontairement fausse, est un symptôme révélateur d’un pouvoir prêt à tout pour tromper l’opinion publique. Raison supplémentaire s’il en fallait une, pour continuer notre combat, dans l’objectif d’obtenir un retrait du texte actuel pour une réécriture dans le sens de l’intérêt général.

Nous le répéterons autant que nécessaire, il faut réorienter la prise en charge médicale de la population vers une organisation et une coordination ambulatoire permettant le maintien au domicile des personnes malades dans de bonnes conditions et limitant les hospitalisations au strict nécessaire. C’est l’intérêt de nos concitoyens, il n’y a pas de lieu plus agréable que son domicile pour vivre même quand on est malade, et l’intérêt général, pour limiter les coûts de la santé et optimiser les budgets importants qui y sont consacrés.

Merci à vous tous de continuer à largement soutenir nos actions.

Je vous rappelle que ce soutien est indispensable à la motivation de vos représentants (dimanche nous avons mis en réserve beaucoup d’énergie) et à la crédibilité de notre syndicat auprès des pouvoirs publics et des centrales polycatégorielles. Dès que vous les recevez de vos syndicats départementaux ou régionaux, grand merci de vous acquitter dans l’instant de votre cotisation 2015 au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux.

A bientôt, ne lâchons rien.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot,

Président.

Au jeu d’échec, il peut arriver que l’on décide de sacrifier une pièce, qui apparaît importante (sinon l’adversaire ne se laisserait pas tenter) pour débloquer la partie et être en position de force pour la gagner.

C’est exactement ce que vient de faire notre ministre jamais à court de manœuvres tactiques.

Ne nous laissons pas leurrer : Madame Touraine vient de dévoiler une partie de son projet : ce n’est pas le tiers-payant généralisé, très médiatisé, qui est la mesure pivot du projet de loi. Les articles sur le service public hospitalier, le service territorial de santé au public et sur les pratiques avancées sont bien plus toxiques pour la médecine libérale.

Nous le répétons : Madame la ministre, sortez d’une posture tactique pour écouter l’ensemble des médecins libéraux.

Nous sommes globalement en phase avec les objectifs de la stratégie nationale de santé. C’est en médecine ambulatoire qu’il faut améliorer la prise en charge des pathologies chroniques et complexes. Cette nouvelle organisation passe par des délégations de tâches, une coordination entre les métiers puis à terme des pratiques avancées quand les professionnels concernés seront formés, ce que nous ne refusons pas.

Nous souhaitons simplement un Grenelle de la santé pour mettre à plat un système né à la fin des années 1960 et qui est devenu obsolète, coûteux et peu efficient pour la population.

Il faut, Madame la ministre, que vous acceptiez le retrait du texte actuel de l’ordre du jour de l’Assemblée nationale pour arriver à une réforme, que nous ferons ensemble de notre système de santé.

Chers confrères,

Pas d’hésitation, le bras de fer continue.

Tous à Paris dimanche 15 mars, place Denfert-Rochereau 

à partir de 12h45 (au 101 bd Arago, devant l’agence MATMUT qui fait l’angle du boulevard Arago et du bd Saint-Jacques 75014 Paris pour le rendez-vous fixé aux cardiologues).

A dimanche donc, ne lâchons rien.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot,

Président.

Comme toujours me direz-vous.

Le 15 mars au soir la médecine libérale aura abattu son dernier atout.

Ne nous trompons pas : les dernières sorties médiatiques de la Ministre de la santé et ses contorsions sémantiques sur «  le tiers-payant généralisé qui deviendrait un droit inscrit dans la loi mais non sanctionnable pour le médecin qui le refuserait et à horizon après les élections présidentielles… » montrent à quel point sa position est de plus en plus inconfortable.

C’est pour cela qu’il faut que tous les indécis et le plus grand nombre d’entre nous, revenus de tout, réagissent : vous avez encore 48 heures pour changer d’avis et prendre le train en marche.

Aucune bonne mauvaise raison ne doit nous faire renoncer à être présents Place Denfert-Rochereau 75014 Paris pour un départ de la manifestation à 14 heures.

Nous proposons à tous les cardiologues de se retrouver, à partir de 12h45, au 101 boulevard Arago devant l’agence MATMUT qui fait l’angle du boulevard Arago et du boulevard Saint-Jacques 75014 Paris.

Une manifestation de cette ampleur repose bien évidemment sur une organisation précise.

Deux possibilités s’offrent à nous :

• soit défiler tous ensemble sous la bannière du SYNDICAT DES CARDIOLOGUES : 101 bd Arago [flèche rouge sur le plan], nous irons nous placer ensuite avec les autres verticalités par ordre alphabétique entre les régions Auvergne et Champagne-Ardenne.

• soit se regrouper par région
  • Région Alsace : face au 270 Boulevard Raspail ([2] sur le plan).
  • Région Auvergne : face au 276 Boulevard Raspail ([3] sur le plan).
  • Région Champagne-Ardenne : face au 280 Boulevard Raspail ([4] sur le plan).
  • Régions Corse, Centre, Bretagne : angle Boulevard Raspail et Boulevard Denfert Rochereau ([5] sur le plan).
  • Régions Haute-Normandie, Basse-Normandie, Picardie, Franche-Comté : Place Denfert
    Rochereau, angle Boulevard Arago, Boulevard Saint Jacques ([6] sur le plan).
  • Région Ile-de-France (sauf Val-de-Marne et Essonne) : devant RER B et arrêt de bus Avenue
    René Coty ([7] sur le plan).
  • Régions Poitou-Charentes, Limousin, Lorraine, Languedoc-Roussillon : angle Place Denfert Rochereau Avenue du Général Leclerc (face au café Indiana : [8] sur le plan).
  • Régions Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais : côté sud-ouest devant le bar Baladines 24 place Denfert Rochereau ([9] sur le plan).
  • Régions Pays-de-la-Loire, Val-de-Marne, Essonne, Martinique, Guadeloupe, Réunion : Place Denfert Rochereau angle Rue Froidevaux (devant l’autoécole Denfert Rochereau : [10] sur le plan).
  • Régions Aquitaine, Bourgogne : Place Denfert Rochereau devant station de métro Denfert
    Rochereau également entrée Catacombes de Paris ([11] sur le plan).
  • Région PACA : sur la Place Denfert Rochereau autour du Lion de Belfort (Face Est : [12] sur le plan).
  • Région Rhône-Alpes : sur la Place Denfert Rochereau autour du Lion de Belfort (face
    ouest : [13] sur le plan).

Plan SNSMCV (format pdf)

Il est probable que les deux possibilités vont se coordonner et que chacun d’entre nous en fonction de ses affinités fera son choix.

Prévoyez une tenue de randonnée et des chaussures de marche. Le Syndicat s’occupe de fournir les banderoles pour que nous soyons identifiables.

A dimanche 15 mars, ne lâchons rien.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot

Président.

Tous à Paris le 15 mars, pour une manifestation de force pacifique.

379 – Dans la Rome antique, les Ides de Mars étaient une journée festive où l’on honorait le Dieu de la guerre. C’était dans le calendrier romain le… 15 mars. Certes ce n’est qu’une coïncidence et, bien sûr, nous ne sommes pas en guerre. Cependant, le projet de loi de santé mérite que l’ensemble des médecins libéraux s’élève contre lui, et le 15 mars sera une date capitale dans cette lutte. Ne soyons pas naïfs : les tentatives récentes de la ministre pour amadouer le corps médical ne sont malheureusement que de la gesticulation médiatique. La chronologie est implacable, le projet de loi a été  présenté le 19 juin 2014. A la stupéfaction générale du monde médical, il ne reprenait absolument pas l’esprit de la Stratégie Nationale de Santé. Pire, il ne faisait qu’aggraver un hospitalocentrisme, pourtant inefficace et coûteux, dénoncé régulièrement par des rapports institutionnels. La Cour des Comptes dernièrement, l’IGAS il y a quelques années, qui, dans une étude détaillée sur l’hôpital public, écrivait noir sur blanc que le niveau du tarif des actes pratiqués en ambulatoire n’était pas suffisant pour couvrir les mêmes activités en consultation hospitalière externe !

Or, depuis le 19 juin malgré le tollé général, notre ministre n’a rien changé. Le texte présenté au Conseil des Ministres le 15 octobre a été copie conforme de celui de juin. Ce n’est que dans les dernières semaines de l’année qu’une concertation a été concédée, mais dans des délais qui ne laissent aucune chance à une réécriture sérieuse d’un texte de 92 pages.

Aujourd’hui, la seule vraie solution pour sortir de l’impasse et d’un rejet généralisé est le retrait du projet de loi  actuel de l’ordre du jour du Parlement. Dans l’urgence, il est illusoire d’espérer trouver l’équilibre nécessaire entre l’hôpital public et la médecine ambulatoire pour refonder notre système de santé autour de la prévention, de l’éducation en santé publique et de la prise en charge ambulatoire des pathologies chroniques et de celles liées au vieillissement.

Le 15 mars, la manifestation parisienne se doit d’être une réussite complète. Il faut qu’elle soit massive pour imposer ce que le ministère nous refuse depuis bientôt neuf mois. Dieu sait, si les organisations syndicales ont fait preuve de sens des responsabilités, en essayant jusqu’au bout de convaincre la ministre du caractère déséquilibré de son texte. Probablement que le dogmatisme rend aveugle et que seule une épreuve de force réussie pourra imposer un rééquilibrage du texte de loi.

C’est aux Ides de Mars, celles de 44 avant J.C. que Jules César a été assassiné sur les marches du Sénat romain. Pas de malentendu, j’ai le plus grand respect pour notre ministre, sa fonction ainsi que pour les idées qu’elle défend, c’est à son texte que je ne veux que du mal, dans sa version actuelle.

Tous à Paris le 15 mars, pour une manifestation de force pacifique.

Pour le vice-président du CNOM et délégué général aux systèmes d’information en santé, il faudrait une volonté politique forte pour accompagner le développement de la e-santé, aussi irrépressible que le déploiement de l’écrit avec l’invention de l’imprimerie.

Qu’est-ce qui a amené l’Ordre à rédiger ce Livre Blanc sur la santé connectée ?

Jacques Lucas. J’ai déjà produit plusieurs documents dans le domaine du numérique, en particulier le Vade-mecum de la télémédecine, et à ce moment-là il m’est apparu que tout ce qui paraissait sur la m-santé méritait qu’on s’y attache, qu’il était nécessaire que nous parlions des objets connectés en liaison avec la pratique médicale.

Selon vous, dans quelles conditions doit se faire ce développement de la e-santé pour que soient respectées la sécurité et la qualité ?

J. L. La puissance réglementaire en France doit se saisir de ce sujet et s’engager dans une régulation, plutôt qu’une réglementation d’ailleurs. On ne peut pas rester dans le no man’s land actuel concernant la protection des données. Mais sachant qu’il est illusoire de chercher à fermer les frontières, puisque Internet les passe, il semble indispensables que la régulation prenne une dimension européenne au même titre que le processus de certification pour les dispositifs médicaux. Concernant les objets connectés, il importe que les sociétés qui les diffusent puissent agir selon des référentiels relatifs à la fiabilité et à la sécurité des données. Il me semble qu’on pourrait instaurer un système de déclaration de conformité a priori mais accompagné d’audits réalisés par un organisme disposant lui-même d’un pouvoir de sanction économique en cas de fausse déclaration de conformité. Je pense que cette mission d’audit et de sanction pourrait être confiée à la CNIL, elle-même pourrait œuvrer pour que les CNIL européennes prennent le relais.

On sent une certaine résistance à la e-santé de la part des médecins. Qu’en pensez-vous ?

J. L. C’est une résistance naturelle à tout changement. Pour en revenir à l’invention de l’imprimerie, rappelons-nous qu’à cette époque, l’Eglise brûlait les livres et, pour plus de sûreté, ceux qui les avaient écrits. Dieu merci, nous n’en sommes plus là ! Il faut que les médecins comprennent que le développement de l’e-santé est irrépressible, comme le déploiement de l’écrit avec l’invention de l’imprimerie. Les résistances ne viennent d’ailleurs pas seulement des médecins mais aussi des autorités sanitaires, du ministère et du financeur. C’est pourquoi il nous paraît souhaitable que l’ensemble des acteurs soit réuni au sein d’un conseil national stratégique de la e-santé. Il y a un marché et la France à des atouts dans ce domaine et un savoir-faire médical, ce serait dommage de n’en rien faire. Il faudrait une forte impulsion politique pour la e-santé et ce n’est malheureusement pas le cas. On parle beaucoup du numérique mais je constate que Madame Axelle Lemaire n’est « que » secrétaire d’Etat chargée du Numérique ce n’est pas le ministère de la Santé qui pourra imposer ses vues à Bercy !

Le marché des applications et des objets connectés de santé est actuellement en pleine croissance. Mais alors qu’ils séduisent un nombre croissant de Français, ils laissent encore les médecins quelque peu dubitatifs.

Comme ils l’ont fait avec internet, il faudra pourtant bien qu’ils se mettent au diapason de leurs patients et adoptent ces nouveaux outils dans leur pratique. C’est le message que leur délivrent l’Ordre des Médecins dans le Livre Blanc qu’il consacre au sujet, assorti des quelques recommandations pour un déploiement fiable et sécurisé de la santé connectée.

379 – Alors que la santé devient mobile et connectée et que les Français y sont très majoritairement favorable (voir article page 12), le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) vient de publier un Livre Blanc « De la e-santé à la santé connectée » qu’il a présenté à l’occasion de sa dernière matinée-débat consacrée aux « enjeux de la santé connectée ». Pour l’Ordre, cette initiative répond à la nécessité d’accompagner les médecins dans cette évolution, pour ne pas dire cette révolution technologique, qui va impacter qu’ils le veuillent ou non, leur pratique.

Dans l’introduction de ce Livre Blanc, le président du CNOM, le Dr Patrick Bouet, et le vice-président, le Dr Jacques Lucas, incitent les médecins à « accompagner le déploiement du monde numérique appliqué à la santé et à en adopter eux-mêmes les aspects utile et bénéfiques dans leurs pratiques médicales », sans tomber dans la « fascination technologique » qui pourrait faire oublier « les menaces qui pourraient en découler sur les libertés individuelles et collectives ». Estimant que les applications et objets connectés de santé peuvent constituer des outils complémentaires utiles à la prise en charge des patients, l’Ordre souhaite « réguler sur le futur plutôt que sur les pratiques du passé », selon les mots de Jacques Lucas, et énonce quelques recommandations.

Evaluer scientifiquement les applications

Pour commencer, il s’agit de « définir le bon usage de la santé mobile au service de la relation patients-médecins », et le CNOM entend y contribuer par ses publications, en association avec la Haute Autorité de Santé (HAS).  Ensuite, l’instance ordinale souhaite « promouvoir une régulation adaptée, graduée et européenne ». Les outils connectés devraient faire l’objet d’une déclaration de conformité à des standards portant sur la confidentialité et la protection des données recueillies, la sécurité informatique, logicielle et matérielle et la sûreté sanitaire. En troisième lieu, une évaluation scientifique des applications et objets connectés doit permettre d’en évaluer les bénéfices sur la santé individuelle et/ou collective, et de les distinguer de simples gadgets. Si l’intérêt est avéré, l’Ordre estime qu’il serait alors « cohérent » d’envisager leur prise en charge par l’Assurance Maladie.

Le développement de la santé mobile ou m-santé (appellation qui vient de l’anglais mobile-Health) pose des questions éthiques qu’il est « indispensable de traiter dans le cadre de débats publics, ouverts », estime le CNOM, qui met notamment en garde sur les conséquences d’un modèle économique fondé sur la valorisation des données. De même, il est important qu’une éducation au numérique concerne « tous les publics », y compris les entrepreneurs qui ont « tendance à méconnaître ou ignorer les cadres tant juridique (réglementation) que technique (interopérabilité) dans lesquels devraient s’inscrire leurs innovations ». Enfin, l’Ordre appelle de ses vœux « une stratégie nationale d’e-santé », et la constitution d’un « conseil national stratégique placé sous l’autorité ministérielle » permettant de clarifier la gouvernance de l’e-santé et, notamment, de préciser les impératifs éthiques liés à son déploiement.

Il faut attendre de plus en plus longtemps pour obtenir un rendez-vous, particulièrement chez un spécialiste de ville. C’est la principale cause de renoncement aux soins, devant le coût de la consultation.

379 – Le cabinet Jalma, spécialisé dans le domaine de la santé, a publié les résultats de son « Observatoire de l’accès aux soins » pour 2014, réalisé en partenariat avec l’Ifop (1). Des résultats qui viennent corriger quelque peu certaines affirmations données comme des vérités, à commencer par celle ressassée par Marisol Touraine pour imposer l’obligation du tiers-payant généralisée et selon laquelle le coût de la consultation médicale serait le premier motif de renoncement aux soins.

Et bien, n’en déplaise à la ministre de la Santé, le premier motif de renoncement aux soins n’est pas financier mais tient aux délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste de ville ou à l’hôpital. Selon l’enquête Jalma, 67 % des Français ont déjà renoncé à des soins spécialisés compte tenu du délai d’obtention d’un rendez-vous, un pourcentage en augmentation puisqu’en 2011, ils n’étaient « que » 58 % à invoquer ce motif. C’est donc le premier motif de renoncement aux soins, largement devant le coût de la consultation (46 %) et l’éloignement géographique (32 %).

Un délai d’attente rallongé de 20 % en trois ans

Il faut dire que le délai moyen pour l’obtention d’un rendez-vous s’est beaucoup rallongé ces dernières années, s’établissant en 2014 à 51 jours pour un spécialiste de ville, contre 44 jours trois ans plus tôt, en 2011. Et les écarts sont considérables selon les spécialités. Il faut compter en moyenne 111 jours pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste (contre 103 en 2011, 57 jours pour un rendez-vous chez un gynécologue (51 en 2011), 50 jours pour une consultation chez un dermatologue (38 en 2011), 42 jours pour consulter un cardiologue (29 jours en 2011), 37 pour un rhumatologue (28 en 2011) et 36 jours pour un ORL (29 en 2011).

Les délais ne varient pas seulement en fonction des spécialités mais aussi selon les régions, les délais pouvant être deux fois plus longs en province qu’en région parisienne. Pour obtenir un rendez-vous chez un cardiologue, par exemple, les délais d’attente varient du simple au triple, avec un délai moyen de 21 jours en région parisienne contre 72 jours en Picardie, Champagne-Ardenne et Bourgogne.

Une des explications à ces variations est la corrélation entre un long délai d’attente et la faible démographie de certaines spécialités. C’est le cas notamment de la gynécologie dans le Sud-Est de la France. Mais cette explication n’est pas pertinente pour l’ophtalmologie, la dermatologie et l’ORL, par exemple. L’attente pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste va de deux mois en Ile-de-France à cinq mois dans le Nord-Pas-de-Calais. Mais la Champagne-Ardenne et la Franche-Comté qui enregistrent la plus basse démographie pour cette spécialité, « n’enregistre pas de délais excessifs », avec des délais oscillant de 104 à 130 jours pour la première et de 130 à 146 jours pour la seconde.

Des Français qui renonceraient à se soigner

Tous soins compris, 70 % de Français déclarent y avoir renoncé (contre 66 % en 2011). Parmi ceux qui évoquent le motif du coût de la consultation, 30 % ont renoncé aux soins de médecine générale (contre 18 % en 2011) et 46 % à consulter un spécialiste (37 % en 2011). Sans surprise, la renonciation aux soins est surtout le fait des populations les plus précaires : 55 % des personnes sans couverture complémentaire ont renoncé à consulter un généraliste et 67 % à consulter un spécialiste, ces pourcentages étant respectivement de 44 % et 60 % chez les personnes bénéficiant de la CMU-C.

Enfin, l’hôpital n’échappe pas  ce phénomène d’allongement des délais d’obtention d’un rendez-vous : il faut patienter 42 jours en moyenne pour une opération chirurgicale programmée et 49 jours pour consulter un spécialiste, soit 9 jours de plus qu’en 2011.

(1) En quête réalisée fin 2014 par questionnaire auprès d’un échantillon de 1 021 personnes représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus.

La e-santé

L’expression e-Health apparaît pour la première fois en 1999. Son auteur, John Mitchell, l’a définit comme « l’usage combiné de l’internet et des technologies de l’information à des fins cliniques, éducationnelles et administratives, à la fois localement et à distance ».

Sa traduction française fait son apparition en 2000 et désigne aujourd’hui tout ce qui contribue à la transformation numérique du système de santé. 

La m-santé

En 2005, le terme de Mobile Health est employé par l’universitaire londonien, le Pr Robert Istepanian, pour désigner « l’utilisation des communications mobiles émergeantes en santé publique ». En 2009, l’OMS la définit comme recouvrant « les pratiques médicales et de santé publique reposant sur de dispositifs mobiles tels que téléphones portables, systèmes de surveillance du patient, assistants numériques personnels et autres appareils sans fil ».

Télémédecine

Définie par la loi HPST et par le décret du 19 octobre 2010, la télémédecine en France comporte cinq actes passibles : téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance médicale, téléassistance médicale, réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale. Les attentes vis-à-vis de la m-santé s’expriment essentiellement dans le contexte de télésurveillance médicale, en raison du potentiel des technologies à faciliter le suivi des paramètres cliniques et la transmission d’alertes.

La télésanté

Elle désigne « l’utilisation des outils de production, de transmission, de gestion et de partage d’informations numérisées au bénéfice des pratiques tant médicales que médico-sociales » et peut s’appliquer notamment à l’information, la vigilance, le monitoring, l’animation, la formation, la prescription dématérialisée.

Les applications mobiles santé/bien-être 

« Appli » en français, « app » pour les anglo-saxons, ce sont des logiciels spécifiquement conçus pour fonctionner sur un équipement tel que smartphone ou la tablette. Ce marché s’est considérablement développé ces dernières années pour devenir un facteur déterminant du déploiement de la santé mobile.

Les objets connectés de santé/bien-être

Bracelets pour surveiller l’activité physique, ou le sommeil, balances, piluliers… C’est le grand déferlement des objets connectés revendiquant un bénéfice sanitaire souvent douteux. Mais à côté de ces « gadgets », on trouve aussi tensiomètres, lecteurs de glycémie, cardio fréquencemètres, etc., tandis qu’apparaissent des objets intégrés au corps comme les lentilles qui mesurent le taux de sucre dans le sang ou le patch électronique greffé sous la peau qui analyse les signes vitaux.

Le quantified self

Selon l’auteur du « Guide pratique du quantified self, Emmanuel Gadenne, cela « regroupe de façon générique les outils, principes et méthodes permettant à chacun d’entre nous de mieux nous connaître, de mesurer des données relatives à notre corps, à notre santé, à notre état général ou aux objectifs que nous nous fixons ». Cette pratique se caractérise également par le partage, voire la comparaison des données, entre adeptes. Ce qui différencie le quantified self de l’automesure, c’est la connexion.

Le Cardiologue 379

On sait qu’à côté des quatre groupes de concertation en vue d’une réécriture du projet de loi de santé, deux autres groupes de réflexion ont été mis en place.

379 – L’un sur la place du médecin généraliste et du médecin traitant dans le système de soins, le second sur « le rôle de la médecine spécialisée libérale ». Ce dernier, piloté par Yves Decalf, vice-président de la Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations (CHAP) et ancien président du SNSMCV, s’est déjà réuni trois fois.

Pour l’heure, Yves Decalf  s’abstient de toute communication sur l’état des travaux du groupe. Hormis des propositions qui pourraient éventuellement être reprises dans le projet de loi et qui devaient donc être transmises à la ministre pour le 15 février, le groupe n’a pas d’autre date butoir. « Au-delà de ces impératifs, et aussi longtemps que les participants du groupe le souhaiteront, nous poursuivrons notre réflexion sur la place de la médecine spécialisée libérale. » Le groupe travaille en coordination avec celui piloté par Jean-François Thébaut sur « l’organisation de la médecine de proximité dans les territoires » et celui que dirige Pierre-Louis Druais sur la médecine générale. « Nous devrions commencer à avoir quelques propositions concrètes vers la fin du mois », indique Yves Decalf.

Il est très inhabituel pour un syndicaliste médical libéral d’appeler à une marche de protestation nationale. Pourtant, s’il y a bien une fois dans notre vie professionnelle où cela est déterminant ce sera bien le 15 mars. Ne nous racontons pas d’histoire : seul le succès de ce rassemblement de plusieurs dizaines de milliers de personnes est à même de modifier l’avenir du projet de loi de santé.

Il n’y aura pas de seconde chance : soit dimanche soir l’épreuve de force aboutit à un retrait du projet de loi pour une vraie concertation sur l’avenir de notre système de soins, soit le projet de loi poursuivra son cours et sera discuté à la session de printemps du Parlement. Dans ce cas l’avenir de la médecine libérale risque de s’inscrire en pointillés…

Aucune bonne mauvaise raison ne doit vous faire renoncer à être présents
Place Denfert-Rochereau 75014 Paris pour un départ de la manifestation à 14 heures.

Nous proposons à tous les cardiologues de se retrouver, à partir de 12 h 45,
au 101 boulevard Arago devant l’agence MATMUT qui fait l’angle du boulevard Arago et du boulevard Saint-Jacques 75014 Paris.

Une manifestation de cette ampleur repose bien évidemment sur une organisation précise.

Deux possibilités s’offrent à nous :

• soit défiler tous ensemble sous la bannière du SYNDICAT DES CARDIOLOGUES
• soit se regrouper par région.

Il est probable que les deux possibilités vont se coordonner et que chacun d’entre nous en fonction de ses affinités fera son choix.

Prévoyez une tenue de randonnée et des chaussures de marche. Le Syndicat s’occupe de fournir les banderoles pour que nous soyons identifiables.

A dimanche 15 mars, ne lâchons rien.

Amicalement

Docteur Eric PERCHICOT,

Président.

Paris, le 6 mars 2015.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a débuté l’évaluation sur la mesure de la Fraction du Flux de Réserve coronaire (FFR) à la fin de l’année 2014 et le Service d’Evaluation des Actes Professionnels (SEAP) qui effectue ce travail devrait rendre son avis sur la question en mars prochain. 

379 – C’est la Société Française de Cardiologie (SFC) qui avait demandé cette évaluation à la HAS, une première fois en 2011 et une seconde fois en 2012. Pour mémoire, rappelons que cette technique consiste à mesurer à l’aide d’un capteur de pression introduit par voie artérielle une différence de pression entre l’amont et l’aval d’une lésion coronaire afin de savoir si celle-ci est susceptible de provoquer une ischémie et de décider de la nécessité ou non de revasculariser par angioplastie ou pontage.

Pratiquée depuis plus de dix ans en France, cette technique reste cependant limitée par l’absence de sa prise en charge par l’Assurance Maladie. L’enjeu de l’évaluation réalisée par la HAS est donc d’importance. En 2012, le Pr Martine Gilard, cardiologue au CHU de Brest et qui a présidé le Groupe Athérome et Cardiologie Interventionnelle (GACI) à la SFC, estimait que la mesure de la FFR pratiquée dans tous els cas la nécessitant permettrait une diminution de la pose de stents d’environ 25 % et une économie évaluée entre 400 000 et un million d’euros (Le Cardiologue 357).

Un coût compensé

Le coût de sa prise en charge par l’Assurance Maladie serait « largement compensé par les économies engendrées grâce à cette mesure », indiquait-elle, soulignant également l’importance de l’aspect de santé publique de cette technique qui « permettrait d’éviter de revasculariser des patients qui n’en n’ont pas besoin et d’en revasculariser d’autres pour qui cela serait profitable ».

Il reste à attendre l’avis de la HAS et… la décision de l’Assurance Maladie de prendre en charge ou pas la mesure de la FFR.

Orange healthcare et la MNH, groupe de protection professionnelle, ont rendu public récemment les résultats de leur Baromètre 360 réalisé par ODOXA, avec le concours scientifique de la Chaire Santé de Sciences Po, sur la perception qu’ont le public, les patients et les médecins des objets connectés au service de la santé. 

379 – Les objets connectés sont un moyen pour les patients de s’autonomiser et de se responsabiliser face à leur maladie, mais alors que les Français estiment majoritairement (54 %) que « pour que la médecine soit la plus efficace possible, il faut que les patients laissent faire les médecins et interviennent le moins possible dans leur traitement et le suivi de leur maladie », les médecins pensent au contraire, à une écrasante majorité (72 %) qu’il faut que « les patients interviennent le plus possible dans leur traitement et le suivi de leur maladie ». D’ailleurs, ces mêmes médecins sont une majorité  déclarer prescrire à leurs patients des objets connectés médicaux (62 % en ont déjà prescrit au moins un) et un sur deux déclarent avoir déjà recommandé l’usage d’un objet connecté grand public. Mais seuls 5 % des patients disent que leur médecin leur a déjà prescrit ou recommandé l’un ou l’autre. Pourtant, 29 % des Français et 23 % des patients utilisent déjà des objets connectés grand public. Un potentiel d’utilisation important de ces objets existe donc, mais les médecins sous-estiment  manifestement la capacité de leurs patients à les accepter. Il est vrai que pour les médecins leur usage semble être réservé quasi exclusivement aux malades chroniques : ils sont 70 % à considérer que les objets connectés sont particulièrement adoptés à cette catégorie de patients. D’ailleurs, les objets connectés les plus utilisés sont ceux qui concernent les maladies respiratoires (59 % de citations), l’HTA ou l’insuffisance cardiaque (54 %) et, loin derrière le diabète (18 %).

Les Français, le médecins et les patients sont unanimes – et dans de fortes proportions – pour considérer que la santé connectée constitue un opportunité pour la qualité des soins et pour améliorer la prévention, de même que les objets connectés sont unanimement perçus comme contribuant à l’Education Thérapeutique du Patient (plus de 74 % d’accord pour chacune des cibles) et utile dans le parcours de soins pour éduquer les patients sur les bonnes pratiques (plus de 73 % d’accord). Dans de moindres proportions  mais tout aussi unanimement, 46 % des patients, 49 % des médecins et 50 % des Français ont des craintes quant à la menace que la santé connectée peut représenter pour le secret médical. Enfin, 57 % des patients estiment qu’une meilleure information des médecins est la clé n° 1 pour développer l’usage des objets connectés, un avis partagé par 47 % des médecins eux-mêmes.

Quoiqu’en pensent certains, les guides œnologiques peuvent être sacrément utiles. Ainsi je n’aurais jamais songé à goûter les vins du Mas Saint-Louis, si la dernière parution du Bettane et Desseauve n’avait consacré « révélation de l’année » ce domaine constitué il y a plus de 100 ans par Jean-Louis Geniest.

379 – Il fit l’acquisition en 1909 de la maison vigneronne en plein cœur de Châteauneuf, pour y vinifier les récoltes produites par ses parcelles situées autour d’un vieux mas qui allait donner son nom au domaine et qui, encore maintenant, sert de chai d’élevage. Son petit-fils Louis acquit, au fil des ans, de nouvelles parcelles de vignes, regroupa certaines par des échanges et aboutit ainsi à un domaine homogène de plus de 30 ha d’un seul tenant autour du mas. Jusqu’à ces dernières années, ce vignoble restait ultraconfidentiel, les propriétaires successifs négligeant toute publicité, ne présentant jamais leurs vins, ne recherchant ni notation, ni louange des critiques, se contentaient d’une clientèle fidèle, mais vieillissante.

Au décès de son mari il y a 5 ans, Monique Geniest, pourtant octogénaire, décida de tout restructurer avec l’arrivée de son neveu, Vincent Tramie, s’entourant d’une équipe jeune, motivée et compétente. Les installations sont rénovées : mise en place de cuves béton neuves, acquisition de barriques et de mi-muids permettant une vinification par parcelles, dosage de l’extraction, affinage de l’élevage. Bien lui a prît ! Le terroir au sud-est de Châteauneuf, sur la partie basse de l’appellation, est sous-estimé par les spécialistes, mais les sols sablonneux, les terrasses de galets roulés, les strates de mollasse burdigalienne se révèlent idéaux pour la réalisation de grands vins.

La culture traditionnelle, mais raisonnée, limite considérablement l’utilisation des produits chimiques. Les grenaches sont taillés en gobelet, les syrahs soigneusement palissées. Un ébourgeonnage important, des vendanges au vert, s’il n’y a pas de coulure, limitent les rendements aux alentours de 25-30 hl/ha. Lors des étés trop secs, une irrigation au goutte à goutte préserve la vigne. Les vendanges totalement manuelles, dont la date soigneusement choisie sur des critères stricts, sont régulièrement tardives de façon à obtenir la maturité optimale des raisins, dont le tri très attentif s’effectue lors de la cueillette. Les raisins sont foulés, avant d’être chargés vers de vastes cuves béton qui, pour les élaborateurs, assurent une meilleure maîtrise thermique pour les fermentations qui se prolongent sur un mois avec trois délestages, des pigeages et remontages biquotidiens permettant une extraction optimale. Le pied de cuve est constitué par des raisins non égrappés représentant 10 % du total. L’élevage en demi-muids et barriques de chêne français s’étend, pour la cuvée 2011, sur neuf mois. Lors de la mise en bouteille, filtrage léger, sans collage.

Surprenant et charmant

La cuvée, les Arpents des Contrebandiers, assemblant 75 % de grenache, 15 % de syrah, quelques pincées de cinsault et mourvèdre, est issue de vieilles vignes, 50 ans de moyenne, sur des parcelles privilégiées des lieux-dits, la Côte et la Lionne, dont le terroir particulier procure des intensités colorantes et aromatiques remarquables.

Ces Arpents 2011 s’avèrent d’emblée surprenants, car ce vin se présente « masqué », pour déconcerter et charmer le dégustateur : première impression d’un grand pinot bourguignon, puis arômes d’une noble syrah (pourtant minoritaire dans l’assemblage) du Rhône septentrional. La robe intense et vive d’un grenat profond révèle des nuances pourpres avec une pointe orangée. Le nez découvre des flagrances florales de tubéreuses, d’iris, de pivoine, fruitées de cerises noires, griottes. Les épices, réglisse, poivre blanc, forment une séduisante aromatique. Sur le palais, ce vin apparaît élégant et profond avec une délicieuse délicatesse. La belle harmonie entre fruit, alcool et sucre, l’équilibre sans aucune note d’élevage, la finesse et le soyeux des tanins, la texture solide, quoique légère, la longueur dévoilant « in fine » des arômes de truffes, de fruits noirs confiturés, transportent d’enthousiasme.

Et, pour comble de plaisir, les tarifs incroyablement modestes, aux alentours de 20 euros pour cette cuvée, la positionnent comme un des meilleurs rapports qualité/prix de toute la vallée du Rhône.

Un vin d’hiver par excellence

Le Châteauneuf-du-Pape, par la chaleur que lui transmet sa force alcoolique, 14°5 en l’occurrence, est un vin d’hiver par excellence restituant le soleil reçu pendant l’été. Il se magnifie donc avec des plats riches et puissants en goût : pavé ou queue de bœuf sauce marchand de vin, bœuf bourguignon. Dans sa prime jeunesse, il accompagnera agréablement : confits, canard braisé aux navets, pieds paquets, tout comme les saveurs épicées et pimentées des tajines. Bien-sûr, les châteauneufs ont besoin de vieillir, pour exprimer leur race, mais ces Arpents 2011 du mas Saint-Louis ont déjà cette opulence, ce moelleux, ces notes poivrées et truffières qui leur font épouser avec délice, truffes sous la cendre, œufs brouillés aux truffes et, pour vos réveillons futurs, un chapon ou une dinde rôtie aux truffes. Les partenaires privilégiés de cette cuvée restent les gibiers plutôt à poils qu’à plumes : gigue de chevreuil sauce grand veneur, côtes de sanglier aux poires, civet de lièvre, dont le goût très fort et la sauce liée au sang sont adoucis par la finesse des tanins. L’accord suprême se fera avec un lièvre à la royale, dont la sauce tournée au foie gras sublimera l’onctuosité du vin. Les notes bourguignonnes de ce vin permettent un bel accord avec les fromages affinés de Bourgogne, tels qu’époisse, citeaux, ami du chambertin.

Alors oui, quelle merveilleuse découverte ou inconnue, pour plagier les experts, que ce mas Saint-Louis, profitez-en avant qu’il ne devienne introuvable !

Chateauneuf-Du-Pape : Les Arpents Des Contrebandiers 2011 – Mas Saint-Louis 84230 Chateauneuf-Du-Pape

L’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) pointe les défauts de la gestion actuelle du numerus clausus et plaide pour en faire un outil de régulation démographique des professions médicales, en optant pour une planification pluriannuelle.

379 – Dans son rapport 2013-14, l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) examine le numerus clausus pour quatre professions de santé, les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens. Au préalable, il analyse la mise en œuvre, depuis sa création en 1971, du numerus clausus qui consiste à fixer annuellement pour chaque filière un nombre de places offertes à l’entrée en seconde année d’études après le baccalauréat, par Unité de Formation et de Recherche (UFR).

Un défaut de perspectives claires

L’ONDPS fait d’abord le constat que ce dispositif « n’a pas réussi à réduire les disparités régionales en harmonisant de manière significative le rapport entre le nombre de places offertes dans une région d’une part, la population générale de cette région, ses professionnels en exercice ou son vivier de bacheliers d’autre part ». L’échec n’est pas dû au dispositif lui-même mais plutôt au « défaut de perspectives claires quant à l’évolution souhaitable de l’offre de soins » actuel, conduisant depuis 2012 « à un gel par défaut du numerus clausus ».

L’ONDPS estime que cette situation ne peut pas perdurer et qu’il est temps d’évaluer l’efficacité du dispositif sur ses deux objectifs de régulation et d’harmonisation territoriale. Il dénonce notamment l’absence de prise en compte de l’impact sur la démographie médicale du flux croissant des professionnels à diplôme étranger ou encore « la rigidité des capacités de formation » découlant d’une absence de visibilité liée à la fixation annuelle du numerus clausus.

Si l’on conserve le mode de fixation annuel du numerus clausus, l’observatoire estime qu’il faudrait d’abord « fixer les orientations à long terme en matière d’organisation de l’offre de soins (en définissant qui fait quoi) » de façon à pouvoir « en déduire les densités cibles de professionnels ».

L’ONDPS préconise par ailleurs de substituer à des modèles devenus « obsolètes » de nouveaux modèles de projection de la démographie des professions de santé permettant de tenir compte de certaines variables tels que l’afflux des praticiens à diplôme étranger. Mais surtout, l’observatoire juge que « la procédure devrait être pluriannualisée selon un horizon adapté à la durée d’études de chacune des professions, car seule une visibilité sur l’évolution du numerus clausus dans le futur peut favoriser l’adaptation de l’appareil de formation ainsi que la réduction des inégalités régionales ».

Dans un rapport récemment rendu public, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et l’Inspection Générale des Finances (IGF) estiment que le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait permettre des réductions de dépenses allant de 417 à 689 millions d’euros. 

Selon une méthodologie consistant en l’application de taux forfaitaires de transférabilité aux séjours de chirurgie conventionnelle caractérisés par leur durée et le niveau de gravité, les auteurs du rapport estiment le potentiel maximal de chirurgie ambulatoire sur les séjours de chirurgie à 65,6 % des séjours de chirurgie, dont 55,9 % dans le secteur ex-dotation globale (le public) et 72,0 % dans le secteur des cliniques privées commerciales.

L’IGAS et l’IGF ont cependant envisagés trois scénarios « moins ambitieux » : un scénario « haut » à 62,2 % de chirurgie ambulatoire, un « moyen » à 58,9 % et un scénario « bas » à 54,8 %, les trois permettant de réaliser des économies par des réductions d’effectifs, des gains de productivité et des réorganisations se traduisant par des fermetures d’unités de chirurgie conventionnelle lorsque l’activité restante après transfert s’avère insuffisante. Ainsi, les trois scénarios analysés permettraient des économies allant de 417 millions d’euros (scénario « bas ») à 689 millions d’euros (scénario « haut »). Le rapport propose de retenir le scénario maximal, soit un taux de chirurgie ambulatoire de 62,2 % d’ici à 2018, 69,7 % pour le secteur privé commercial et 52,3 % pour le secteur public, permettant de générer 603 millions d’euros d’économies. La mission IGAS-IGF estime que le secteur privé peut dégager des économies « plus rapidement » que le secteur public, précisant que « si le rythme est différent » entre les deux secteurs, « le volume d’économies attendues de chacun reste, quant à lui, comparable ».

Quelques jours avant la publication de ce rapport, le directeur de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, se félicitait de la progression de la chirurgie ambulatoire en 2014, puisque selon l’Agence  Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH), cette progression est de l’ordre de 2,4 points sur les neuf premiers mois de l’année dernière. Pour lui, l’objectif de 50 % de chirurgie ambulatoire en 2016 ambitionné par la Marisol Touraine est « un objectif à notre portée si le rythme 2014 se maintient en 2015 et 2016 ».

Derrière ce titre à la James Bond se cache un ouvrage sensible, émouvant et d’une exceptionnelle gravité puisqu’il met en scène le rôle du médecin, et au-delà, du monde des soignants, face à l’évolution la plus redoutable et inéluctable des maladies qu’est l’issue fatale.

379 – L’auteur, le Professeur Maurice Mimoun, dirige le service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique et le centre des brûlés de l’hôpital Saint-Louis à Paris ; il avait commencé à écrire un livre sur l’euthanasie, quand un drame, un cancer survenu chez l’un de ses amis âgé de 40 ans, a bouleversé ses repères et modifié encore un peu plus sa réflexion.

En racontant l’histoire de cet ami, et celles de plusieurs autres patients atteints de cancer, grands brûlés ou en fin de vie, le Pr Mimoun choisit de dévoiler son expérience exceptionnelle, son ressenti, voire son désarroi devant les situations où le pronostic, les statistiques, le savoir médical sont en déroute. Et c’est là que le médecin, à son corps défendant, se retrouve confronté à des situations difficilement tenables, où il doit tenir tour à tour le rôle de l’ami, du thérapeute, du soutien psychologique, voire du menteur patenté.

Jusqu’au moment où survient, inéluctable, le débat sur l’euthanasie, euthanasie active, euthanasie passive, que l’auteur refuse de différencier, et, sans grande hésitation – apparente du moins – refuse d’envisager comme un moyen d’action (« combien d’euthanasiés ratés cultivent, heureux, leur jardin ? »).

Le style est alerte, clair, concis, le livre est émouvant et se lit comme un roman ; mieux, le lecteur, malgré la gravité du sujet, ne se sent ni désemparé ni même déprimé, quand il arrive à son terme.

On voit bien que le Professeur Mimoun aime les gens.

Après un premier « hackathon », le patron de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés affirme sa volonté « d’aller plus loin dans le sens de l’ouverture des données ».

379 – Fin décembre, (CNAMTS) avait annoncé la diffusion d’un premier jeu de données de santé issues du SNIIRAM réutilisables sur le portail « open data » du Gouvernement (data.gouv.fr) et l’ouverture, fin janvier, d’un premier « hackathon » (contraction de « hack » et de « marathon ») de 8 heures (voir article) (1).

Une journée durant, les participants issus de structures publiques mais aussi privées, regroupés en une douzaine d’équipes, ont travaillé sur des sujets qui allaient du risque de réidentification des données à la corrélation entre soins de médecine générale et activité physique des patients, en passant par le rapport supposé entre sous-consommation de soins de ville et recours accru aux urgences. Ils ont pour cela exploité un jeu de donnés issues du SNIIRAM créé pour l’occasion, en les croisant avec plusieurs autres bases de données.

« Il est clair que nous devons aller plus loin dans l’ouverture des données de santé », a déclaré Nicolas Revel à l’issue de ce premier hackathon. Le directeur général de la CNAMTS a d’ailleurs annoncé la publication de la base de données créée pour l’événement, dans la continuité de la démarche entamée fin décembre. Sous deux conditions : le respect des précautions juridiques liées à la protection des données personnelles et l’« accompagnement » nécessaire par les équipes de la CNAMTS étant donnés la complexité et le volume des bases. « Je suis convaincu que la culture de la rétention des données qui caractérise encore l’administration en France – et pas seulement l’administration de la santé –, au nom de la protection, va évoluer très vite. Parce que les acteurs publics vont se rendre compte qu’ils sont gagnants dans ce processus ».

(1) Un hackathon est un événement où des développeurs se réunissent pour faire de la programmation informatique collaborative, sur plusieurs jours.

LES APPLICATIONS

– Le volume mondial des applications mobiles santé (au sens large) est passé de 6 000 en 2010, à 20 000 en 2012 et 100 000 en 2013.

– En France, sur une veille de 4 000 applis santé/bien-être réalisée par la société DMD, on observe que 60 % sont destinées au grand public et 40 % aux professionnels de santé. Mais la tendance serait en cours d’inversion.

Les objets

– 15 milliards d’objets connectés sont recensés aujourd’hui dans le monde, 80 à 100 milliards sont annoncés d’ici à 2020.

– 3 millions ont été achetés en France l’année dernière pour un chiffre d’affaires de 64 millions d’euros : balances, montres, bracelets, etc.

– 23 % de Français déclarent utiliser un objet connecté, 11 % en auraient déjà adopté un dans le contexte santé/bien-être.

Le Cardiologue 379

379 – Une très large majorité des Français (65 %) estime que notre système de santé s’est dégradé, 13 % jugent qu’il s’est au contraire amélioré et 22 % ne se prononcent pas. Cette perception de dégradation concerne surtout l’hôpital public (60 % des personnes interrogées), dans une moindre mesure la médecine de ville (52 %) et très peu (25 %) les cliniques privées.

L’ETP nécessite plus d’infirmiers…

Lors du récent Congrès de Pneumologie de Langue Française, les spécialistes ont insisté sur le rôle majeur d’un infirmier dans la prévention des exacerbations aiguës graves d’asthme. « Les récidives sont le problème majeur ! Il faut travailler les plans d’action et l’Education Thérapeutique du Patient (ETP)  en routine » a notamment déclaré le Dr Sergio Salmeron (hôpital Saint-Joseph, Paris). « Il faut un plan d’action personnalisé mais avec un accompagnement infirmier », a renchéri le Pr  Christophe Leroyer (CHU de Brest), appelant à un financement accru des programmes d’ETP. Voilà un domaine où exercer la délégation de tâche sans empiéter sur les compétences des médecins…

… s’impose pour les patients sous anticoagulants…

Une enquête menée au CHU de Montpellier auprès de patients sous AVK (87 %) ou AOD (13 %) montre un manque de connaissance sur les interactions médicamenteuses chez 36,9 % d’entre eux et, surtout un manque de connaissance sur les interactions avec les aliments (87 %) . Un quart ne connaît pas les conséquences possibles d’une sur ou sous-anticoagulation et plus d’un tiers ignore la raison du traitement. L’équipe montpelliéraine plaide pour « une amélioration de l’éducation des patients et l’implication des médecins dans l’ETP ».

…et a un nouveau cahier des charges

Un arrêté paru au Journal Officiel le 23 janvier dernier met à jour le cahier des charges des programmes d’ETP, fixant à 40 heures la durée de formation requise pour les coordonnateurs, durée égale à celle requise pour les professionnels dispensant l’ETP. L’arrêté simplifie par ailleurs la procédure de renouvellement d’autorisation

13 maternités sous la barre des 300 accouchements

Selon les données de la DGOS, en 2013, 13 maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an bénéficiaient d’une autorisation de fonctionnement par dérogation, notamment en raison de l’éloignement géographique. On notera que sur ces 13 établissements on ne compte que 2 cliniques privées, ce qui tendrait à prouver, une fois de plus, que dans les décisions de fermeture, la tutelle privilégie le plus souvent le secteur public.

L’AMM de plus de 700 génériques suspendus

Le Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) recommande que l’AMM de plus de 700 génériques développés par la société indienne GVK Biosciences soit suspendue dans les pays de l’UE, a annoncé l’Agence européenne du médicament (EMA). L’EMA précise que rien ne démontre que ces irrégularités relevées entraînent un risque pour la sécurité des patients ou un manque d’efficacité. Leur maintien sur le marché relève de l’autorité nationale de sécurité du médicament de chaque pays de l’UE. En décembre dernier, l’ANSM avait suspendu l’AMM de 25 génériques de cette société après avoir constaté in situ des irrégularités dans les documents portant sur les études de bioéquivalence.

Le financement dérogatoire

Le protocole de coopération Asalee, qui associe des généralistes et des infirmiers dans des actions de prévention auprès de patients chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires, etc.), a reçu une autorisation de financement dérogatoire par un arrêté publié au JO le 23 janvier. Asalee fait partie des expérimentations dites « Berland », autorisé par la l’article 51 de la loi HPST. Initié en Poitou-Charentes, ce protocole qui est aujourd’hui étendu dans la quasi-totalité du territoire, compte quelque 300 infirmiers (deux tiers de salariés, un tiers de  libéraux), un millier de généralistes et …aucun cardiologue.

Automédication : la grande absente de la loi de santé

Pour l’Association française pour une automédication responsable (Afipa), l’absence de mesures sur l’automédication dans le projet de loi de santé est « une erreur stratégique ». Son président, Pascal Brossard, interprète la hausse de 12,9 % de l’automédication en décembre dernier, durant la grève des médecins libéraux, comme une confirmation du credo de l’Afipa : « l’automédication comme première étape du parcours de soins pour les pathologies bénignes ». Pour lui, un développement de l’automédication, similaire à celui observé dans d’autres pays européens, renforcerait l’efficience de notre système de soins et « permettrait à chaque professionnel de santé de jouer pleinement son rôle ». Avec une question cependant : jusqu’où doit aller le rôle de conseil de pharmacien pour ne pas empiéter sur celui du médecin…

Le Gouvernement reste inflexible sur la généralisation du tiers-payant et l’ensemble des organismes complémentaires d’assurance santé prend la main en révélant leur calendrier et leurs engagements pour son déploiement. Les médecins, eux, restent résolument opposés à la dispense d’avance de frais généralisée.

379 – Mesure « phare » du projet de loi de santé, la généralisation du tiers-payant continue de tenir le devant de la scène. Parfaitement sourds à l’opposition qu’elle rencontre chez les médecins, les politiques enfoncent le clou. Le Président de la République soi-même a affirmé que la généralisation du tiers-payant ne se ferait qu’à condition qu’un mécanisme simple de paiement soit trouvé. Un groupe de travail piloté par Anne-Marie Brocas, la présidente du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), planche sur le sujet et devait rendre ses premières conclusions à la mi-février.

Enfin, les trois familles de complémentaires santé jouent les bons offices en dévoilant leur plan pour la réussite de ce projet. Dans un communiqué commun, le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, celui du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), Bernard Daeschler, et celui  de la Fédération  Française des Sociétés d’Assurance (FFSA), Bernard Spitz, détaillent les étapes clés pour le déploiement de la dispense d’avance de frais.

Au premier trimestre 2015 sera constituée une association des complémentaires chargée du pilotage opérationnel du tiers-payant via une plate-forme informatique commune, qui devrait associer les professionnels de santé et les opérateurs du tiers-payant et travailler en lien avec le régime obligatoire d’Assurance Maladie.  La fin de l’année devrait voir le début des tests de ce système avec les professionnels de santé et en mars 2016, les complémentaires prévoient un premier bilan de sa mise en œuvre pour les bénéficiaires de l’Aide  la Complémentaire Santé (ACS).

Enfin, « un déploiement généralisé du dispositif » devrait démarrer à partir du 1^er janvier 2017, selon la volonté gouvernementale. Les complémentaires santé s’engagent sur « une garantie de paiement » pour les professionnels grâce à une reconnaissance automatique des droits des patients et des délais rapides pour ce paiement. Enfin, elles assurent une « assistance » aux professionnels de santé avec des outils spécifiques « pour leur faciliter le tiers-payant jusqu’au règlement de la facture » et « un point de contact unique et multicanal ».

un lien de dépendance avec les complémentaires santé

Un plan séduisant mais qui a peu de chance de convaincre les médecins, car il aboutit très exactement à ce qu’ils refusent absolument : se retrouver dans un lien de dépendance avec les complémentaires santé qui se positionnent ainsi en interlocuteurs incontournables sur un dossier longtemps piloté techniquement par le régime obligatoire. D’ailleurs, les syndicats refusent de se laisser enfermer dans un débat technique, puisque c’est le principe même du tiers-payant qu’ils rejettent. Pourtant, on peut être dubitatif quant à ce qui sortira du groupe de travail piloté par Anne-Marie Brocas. Comme de ce qui sortira des autres groupes de travail d’ailleurs, dans lesquels les médecins voient plus un trompe-l’œil qu’une véritable concertation pour une réelle réécriture du projet de loi. Déjà quatre syndicats ont claqué la porte du groupe de travail sur le Service Public Hospitalier (SPH).

Dans un communiqué commun  la CSMF, le SML, la FMF et Le BLOC explique que lors de la deuxième réunion du groupe, « l’ensemble des syndicats de médecins libéraux » a constaté « un blocage absolu concernant le SPH dont la finalité est à terme d’exclure les praticiens libéraux des missions de service public conduisant à les écarter d’une partie de la prise en charge des soins et de la santé de tous nos concitoyens ». Les quatre syndicats ont donc décidé « de quitter définitivement ce groupe de travail ».

La mobilisation des médecins ne faiblit donc pas. Après la grève des internes de médecine générale du 4 février dernier et celle du 5 février, à l’appel de MG France et du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG), une grande manifestation nationale à Paris est annoncée pour le 15 mars à l’initiative de la CSMF, du SML, de la FMF et des internes.

Sans attendre le rapport de Jacky Le Menn, le SNPHAR-E a remis ses propositions, très concrètes, à Marisol Touraine.

Chargé par la ministre de la Santé d’une mission sur l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital, l’ancien sénateur socialiste Jacky Le Menn a déjà auditionné de nombreuses organisations et dégagé huit préconisations qui devront être approfondies dans les mois prochains pour une remise de son rapport à Marisol Touraine prévue en mai : pallier le choc démographique par des mesures immédiates ; simplifier et fluidifier le recrutement ; dynamiser les carrières ; dynamiser les parcours professionnels ; préciser les règles de décompte du temps de travail ; retrouver l’esprit original du DPC ; améliorer les conditions de travail et favoriser la qualité de vie au travail ; revaloriser le rôle du corps médical dans la gestion de l’hôpital.

Des préconisations qu’on a l’impression d’avoir déjà beaucoup lues et entendues… Dans un « rapport-qui-pique » qu’il a remis à Marisol Touraine fin janvier, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs Elargi (SNPHAR-E) détaille quelques propositions lui aussi, concernant notamment le temps de travail et les heures supplémentaires. Il demande des « règles univoques » pour la reconnaissance et la valorisation de ce temps de travail, qui devrait être fixé à 39 heures hebdomadaires, les heures effectuées au-delà ne devant plus être considérées comme du temps additionnel mais valorisées « comme de vraies heures supplémentaires selon la législation en vigueur dans le code du travail ». D’ailleurs, le temps additionnel devrait selon le syndicat, disparaître à terme du fait d’une « meilleure gestion et organisation des plateaux techniques ». Le syndicat souhaite également que le travail de nuit soit bonifié avec une indemnité de sujétion portée à 450 euros. Des propositions très concrètes… Le SNPHAR-E estime d’ailleurs qu’ « il faut arrêter de dire que l’on va faire puisque tout a déjà été dit » et écrit qu’ « il faut faire ce que l’on a dit ».

Les lécythes funéraires à fond blanc sont des vases à parfum, spécifiques de l’art grec. Ils se caractérisent par leur fragilité et la finesse des scènes peintes et offrent la possibilité d’entrevoir la décoration murale dont nous ne conservons aucun élément.

379 – Les lécythes ont été produits et utilisés sur une période limitée du début de la période classique (vers 480-470) jusqu’à la fin du V^e siècle, l’apogée de leur production se situe vers 430-420 av. J.-C. Selon J. Boardman « au début de la période classique, le fond blanc comme technique et la forme lécythe furent étroitement associée même si d’autres formes furent décorées de fond blanc ».

Une destination funéraire

Les premiers lécythes à fond blanc sont ornés de figures noires (vers 620- vers 530) puis de figures rouges (apparaissant vers 530/25/00). Le V^e siècle voit apparaître leur destination presque exclusivement funéraire comme le montre leur décoration. Ils sont de fabrication en majorité attique.

Limités dans quelques sites, ces vases n’ont pas eu une diffusion importante. Leur disparition progressive à la fin du V^e siècle est sans doute le fait d’une demande moins importante, favorisée par la défaite d’Athènes lors de la guerre du Péloponnèse.

Un fond blanc avec rajouts de couleurs

La technique du fond blanc n’est pas une exclusivité du lécythe, on la retrouve à l’intérieure de coupes, sur de grands cratères en figures noires comme en figures rouges. Vers la fin du V^e siècle, des lavis de couleurs sont rajoutés, ce qui deviendra l’une des caractéristiques des lécythes ultérieurs.

Il ne reste souvent que les contours, la couleur ayant disparu au cours du temps. La couverte blanche des lécythes attiques est d’une couleur laiteuse, parfois blanc neige, peu luisante, fragile souvent craquelée. La pâte est fine et tendre, facile à rayer au couteau, à base d’argile blanchâtre kaolinique. La panse, le pied, l’anse, le goulot avec le couvercle sont fabriqués à part. Après séchage à l’air (ou très légère cuisson), les lécythes reçoivent deux enduits, l’un blanc sur la panse, l’autre noir, puis toute la surface est polie. Les artistes ne se servaient pas de calque.

Ils réalisaient une esquisse au moyen d’un crayon à pointe fine, de couleur grise ou bleuâtre. A l’aide d’un pinceau très fin, imprégné de couleur (noir, jaune, rouge), le peintre dessine le contour des personnages, puis indique les détails anatomiques et les plis des vêtements en utilisant une grande variété de couleurs et de nuances (élargissement de la palette vers 450 av. J.-C.). Le motif de la grecque, généralement noir ou jaune rehaussé de noir, et des languettes de couleur noire disposées autour de la base du col complètent la décoration.

Des scènes variées liées au contexte funéraire

Toutes les phases des funérailles sont plus ou moins figurées. La figure centrale est habituellement un monument funéraire sous diverses formes, le plus souvent un pilier reflet de la stèle présente sur la tombe. Il est enrubanné, et le témoin des visites rendues au mort, parfois sculpté, ailleurs surmonté d’une lyre, d’une coupe, etc. Les auteurs considèrent qu’ils seraient une représentation fidèle de stèle en bois. L’exposition du mort, le prothésis, n’est autre que le cadavre étendu sur son lit, les yeux clos la bouche entrouverte, en fait relativement rare. Il s’agit soit d’un homme, soit d’une femme.

Le transport du corps, enveloppé dans un linceul, aux enfers par les jumeaux ailés ou non Hypnos (le Sommeil souvent doux et imberbe) et Thanatos (la Mort, souvent rude et barbu) parfois en présence d’Hermès coiffé du pétase, vêtu d’une chlamyde, assurant le rôle de psychopompe (conducteur des âmes) et de Charon dans sa barque avec sa perche.

Dans Les scènes d’offrandes, des personnages généralement debout tiennent des objets dans leurs mains (bandelettes et couronnes, vases à parfums, objets de toilette, oiseaux, fruits et libations). Ils s’avancent vers la tombe sur laquelle on peut voir parfois des lécythes. C’est une forme de visite, de culte rendu au mort.

La tombe peut être soit signalée par une stèle, soit par un monticule élevé au-dessus de la fosse et sur lequel est posé un vase. A l’époque archaïque les tombes étaient indiquées par des amphores ou des cratères monumentaux que l’on a retrouvés au cimetière du Céramique telle l’amphore dite du Maître du Dipylon.

Les artistes

Le peintre Achille (actif entre environ 460 et 430 avant J.-C.), le peintre de Thanatos (actif entre 445 et 425 avant J.-C.) peut-être l’élève d’Achille, le peintre des Roseaux, sont les décorateurs les plus renommés. Le peintre des Roseaux, actif entre 430 et 400 av. J.-C., est le chef de file du groupe R qui provient du mot Reed (Roseaux) car souvent représentés sur les vases de sa main. Citons également le peintre de Bosanquet, le peintre des Oiseaux, le peintre de la Femme…

Les lécythes funéraires attiques à fond blanc déposés sur les tombes, notamment à la fin du V^e siècle en devenant monumentaux, sont une réminiscence des amphores et cratères qui signalaient les tombes à l’époque archaïque, remplacés ensuite par des stèles. L’ajout de lavis de couleurs, la richesse des nuances, la qualité du dessin, sont les nouveautés observées dans la céramique du V^e siècle av. J.-C..

Ils sont un témoignage de ce que pouvaient être les décors à fresques muraux. La défaite d’Athènes annonce « le déclin de l’artisanat et un retour à un art plus sobre  moins ambitieux même si certains artistes étaient encore capable de produire des chefs d’œuvres » (.J Boardman).

Bibliographie

– Holtzmann B., Pasquier A., l’art Grec, histoire de l’art antique. Ed RMN. 2011.

– Martin R., l’art grec. Ed. Le Livre de Poche, la Pochothèque. 1994.

– Schefold K., La Grèce classique. Ed. Albin Michel. L’art dans le monde 1965.

– Boardman J., les vases athéniens à figures rouges, la période classique. Ed. Thames & Hudson, l’univers de l’art. 2000.

– Pottier M. E., Lécythes à fond blanc et à fond bistre du cabinet des Médailles. Ed. A Lévy. 1885.

– Pottier M. E., les lécythes blancs attiques à représentations funéraires. Ed. La Librairie des Ecoles françaises d’Athènes et de Rome du Collège de France et de l’Ecole Nationale supérieure. 1883.

– Pottier E., Étude sur les lécythes blancs attiques à représentations funéraires. In: Bulletin de correspondance hellénique. Volume 8, 1884. pp. 223-224.

– Collignon M., Deux lécythes attiques à fond blanc et à peintures polychromes (Musée du Louvre et musée archéologique de Madrid). In: Monuments et mémoires de la Fondation Eugène Piot, Tome 12, fascicule 1, 1905. pp. 29-54.

379 – Depuis sa création, le numerus clausus des quatre professions étudiées a connu dans le rapport 2013-14 de l’ONDPS (Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé) deux orientations contraires : une baisse de 1978 à 1998, puis une réouverture jusqu’en 2011. Mais, souligne l’ONDPS, dans les deux cas, cela s’est fait « sans aucun lien avec la progression régulière de la population générale qui a augmenté de 25 % sur la même période ». Et cette gestion irrégulière du numerus clausus n’est pas davantage corrélée à la pyramide des âges de chaque profession, conduisant ainsi à des aberrations. Prenant pour référence 2004, l’ONDPS indique que si le taux d’évolution s’établissait  alors entre 8 % et 9 % pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, il plafonnait à 3,7 % pour les sages-femmes. De sorte qu’à l’issue des périodes d’études respectives de chaque profession, le numerus clausus des sages-femmes 2004 représentait 80 % des actives de plus de 60 ans en 2008, tandis que celui des médecins représentait 10 % des actifs de plus de 60 ans en 2013… Un peu de réflexion dans la fixation du numerus clausus des médecins aurait permis d’éviter le douloureux problème de la relève !

Tout a commencé en 1972 lorsqu’un chercheur américain, Robert Kahn, a parlé la première fois d’internetting lors de la première conférence internationale de communication par ordinateur. Le mot internet est devenu officiel en 1983 pour désigner un ensemble de réseaux informatiques appelé Arpanet d’où sont nés différents protocoles afin de les relier entre eux. Ces protocoles ont évolué pour permettre une vaste communication entre tous ces réseaux, formant une formidable toile (1) d’araignée, sans centre névralgique, composée de millions de réseaux publics, privés, commerciaux, gouvernementaux,… eux-même regroupés en 47 000 réseaux autonomes.

La base de ces protocoles a été le TCP (2) qui a permis l’évolution des réseaux et popularisé par l’apparition du world wide web (www). Puis le protocole IP (3) est apparu, donnant les informations d’adresse de l’expéditeur et du destinataire.

Mais pour le grand public, il en fallait plus, est donc venu en 1996 le http (4) qui reliait le monde des adresses web avec le langage html (5), en d’autres termes de regarder des pages web. Tous ces noms, devenus familiers sans en connaître réellement les principes, ont finalisé cette formidable création technique humaine du XXI^e siècle.

L’évolution…

La popularisation de l’internet a donné naissance à une multitude de développeurs et les demandes en matière de besoins étaient immense. Sont nés les protocoles IRC pout discuter en direct (Skype, Viber…), FPT pour faire des transferts de fichiers (Dropbox, Transfertnow, Yousendit…), puis d’autres après qui ont rendu le réseau accessible à la planète entière.

… et la révolution

Internet a permis de développer des sociétés qui n’auraient jamais vu le jour autrement et qui se sont développées de manière exponentielles. Les principales sont les « Big four » avec Google  (créée en 1998 dans un garage, 50 000 employés et une valorisation de 107 milliards $), Apple (créée en 1976 dans un garage et une valorisation de 680 milliards $ [6]), Facebook (créée en 2004 à l’université Havard et une valorisation de 180 milliards $) et Amazon (créée en 1994, plus de 50 000 employés et une valorisation de 172 milliards $). Ces chiffres vertigineux sont le reflet de l’engouement que le monde a eu sur l’internet depuis quinze ans et le changement radical des rapports humains, tant social que comportemental, mais aussi polique et commercial, ce qui sera développé dans notre prochaine partie.

Les chiffres

(1) d’où le nom de web en anglais

(2) TCP :Transmission Control Protocol

(3) IP : Internet Protocol

(4) HyperText Transfer Protocol

!5) Hypertext Markup Language

(6) International Business Times 13-11-2014

La question peut paraître provocatrice. Elle mérite néanmoins d’être posée si l’on s’en réfère à différentes études.

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L’Inspection Générale des Affaires Sociales recommande l’élaboration d’une stratégie nationale en médico-économie et d’étendre l’évaluation médico-économique, au-delà des produits de santé, aux stratégies de santé et à l’organisation des soins.

379 – « L’évaluation  médico-économique n’est pas faite pour trancher le dilemme auquel est confronté le décideur, elle est faite pour ne pas décider en aveugle » et elle est nécessaire dans un objectif d’ « allocation optimale des ressources ». C’est sur cette « définition » que s’ouvre un rapport de l’IGAS sur « L’évaluation médico-économique en santé » publié au début de février. Partant de là, les auteurs du rapport estiment qu’il est nécessaire de « fixer des principes » et de « se doter d’une politique » dans ce domaine. Pour l’essentiel, le rapport plaide pour l’extension des évaluations médico-économiques dont l’utilisation est actuellement cantonnée à la fixation des prix des produits de santé et l’élaboration des stratégies vaccinales. « Mais dans plusieurs pays européens, elles sont également utilisées pour définir le panier de soins pris  en charge par la collectivité », remarque l’IGAS, qui estime qu’elles pourraient aussi servir à déterminer la prise en charge de certains traitements à des sous-groupes de patients ou les « parcours de soins les plus efficients ». Concernant cet élargissement de l’utilisation de l’évaluation médico-économique, l’IGAS fait un certain nombre de propositions. Ainsi concernant les dispositifs médicaux qui y échappent majoritairement en raison de chiffres d’affaires peu élevés, elle suggère d’abaisser à 10 millions d’euros de CA le seuil au-dessus duquel un examen de l’efficience est effectué par la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle préconise aussi d’ « équilibrer au sein de la HAS les moyens à consacrer aux évaluations médico-économiques du médicament et à celles qu’il convient de développer pour d’autres interventions en santé, notamment dans le domaine des recommandations de bonnes pratiques et de prévention ».

Une expertise selon l’évaluation d’un médicament

Pour cause de limitation des moyens, l’IGAS propose de « cibler les évaluations médico-économiques sur les grands enjeux de santé ». Ainsi, selon elle, l’évaluation par la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP) ne devrait pas être étendue aux médicaments à ASMR IV, l’expertise médico-économique étant « surtout pertinente pour les innovations majeures qui revendiquent un niveau de prix élevé ». L’IGAS estime en effet que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) « dispose d’autres outils, moins consommateurs de ressources, pour réguler le prix et l’impact budgétaire des innovations mineures ». De même, l’évaluation d’un médicament lors de sa primo-inscription manquant de fiabilité puisqu’elle n’est fondée sur aucune donnée en vie réelle, cette évaluation devrait, selon les auteurs du rapport, être « centrée sur l’identification des marqueurs d’efficience » et « des zones d’incertitude » qu’il conviendra de clarifier. A cette étape-là, on fixerait donc « un prix assorti de conditionnalités donnant lieu à la réévaluation de l’efficience et de l’impact budgétaire réel », ainsi qu’une « clause de revoyure ferme ». Le rapport cite la Suède où « la réévaluation des médicaments permet de valider des hypothèses posées au moment de la première évaluation en fonction de données en vie réelle et peut conduire à sortir des produits du remboursement ».

Les auteurs du rapport estiment que l’élaboration d’une stratégie nationale en médico-économie devrait passer par l’établissement d’un « programme d’évaluation partagé au niveau national », dont les priorités pourraient être élaborées par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et qui serait complété par les programmes régionaux décidés par les ARS. Enfin, pour structurer une offre académique dans le domaine de l’évaluation médico-économique, ils recommandent, entre autre, la constitution d’ « équipes de recherche et d’évaluation de taille critique » et une meilleure valorisation des travaux effectués pour le compte d’organismes publics dans les carrières universitaires.

Elaborer un référentiel

Pour l’interprétation des évaluations médico-économiques, l’IGAS juge nécessaire d’ « élaborer un référentiel », mais qui ne devrait pas être basé sur un « seuil d’efficience fixé à l’avance » qui amènerait à écarter d’office une intervention dont le rapport coût/bénéfice dépasserait ce seuil. Un tel système arbitraire serait « difficile à justifier », selon l’IGAS qui est plutôt favorable à des « comparaisons avec des travaux de référence » apportant au décideur des éléments de comparaison utiles. La HAS « pourrait être chargée de constituer et de tenir à jour un référentiel d’efficience » qui consisterait en une base de données rapportant les valeurs coût-efficacité incrémentaux de produits évalués antérieurement afin de « faire émerger des valeurs de référence ».

Troubles du rythme

Valvulopathies

Insuffisance cardiaque

Maladie veineuse

Thromboembolique

Maladie artérielle

AVC/AIT

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