Les comptes rendus du cardiologue, la réglementation et la législation

Il est naturel pour un cardiologue de rédiger un compte rendu pour chacun de ses actes. C’est ainsi par exemple, que la lettre du cardiologue à son correspondant est un modèle du genre, le dernier courrier de consultation pouvant pratiquement faire office de dossier cardiologique de synthèse.

381 – On sait moins que le contenu de ces comptes rendus fait l’objet de dispositions réglementaires ou légales dont le non-respect peut avoir des conséquences sur la prise en charge par la Sécurité Sociale, et même avoir une incidence sur le plan médico-légal.

© DedMazay/Pascal Wolff
© DedMazay/Pascal Wolff

CCAM et NGAP

Actes techniques.

L’article I-5 des dispositions générales de la CCAM précise que, pour être remboursé par l’Assurance Maladie, un acte médical doit faire l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé.

Ce compte rendu doit comporter notamment :

– les renseignements d’ordre administratif,

– les renseignements d’ordre médical,

– l’indication de l’acte,

– les modalités techniques,

– les résultats quantitatifs et qualitatifs,

– les conclusions,

– la signature du médecin qui l’a pratiqué.

Le compte rendu peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. Il faut savoir que dans certains litiges, des facturations d’actes ont été refusées par le médecin-conseil sous prétexte qu’il manquait, par exemple, l’indication précise de l’acte ou la signature du cardiologue qui l’avait réalisé.

Code d’association 5

L’application du code d’association 5 permet de facturer à des moments différents et discontinus d’une même journée deux actes pratiqués par le même médecin sur le même malade, ceci pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient.

La justification de ce cumul d’actes doit figurer dans le dossier du patient, mais cela peut aussi être mentionné dans la lettre adressée au médecin traitant, dont le contrôle médical peut prendre connaissance.

Consultations

CSC. Il est précisé à l’article 15-1 des dispositions générales de la NGAP que la cotation CSC « implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques » transmises au médecin traitant avec l’accord du patient.

Les contraintes rédactionnelles imposées par la nomenclature sont donc bien en deçà de ce que rédige habituellement le cardiologue. Toutefois, il a pu parfois être constaté que, par routine sur des patients régulièrement suivis, des cardiologues n’ont pas respecté à la lettre les conditions de ce libellé, ce qui a pu entraîner des contestations du contrôle médical.

Pour une bonne pratique, il est conseillé de s’inspirer du référentiel de la lettre du cardiologue à son correspondant élaboré par l’UFCV, consultable sur son site (www.ufcv.org, recommandations et référentiels).

C2. Le spécialiste correspondant (article 18 –B des DG de la NGAP) doit adresser au médecin traitant « ses conclusions et propositions thérapeutiques ».

On peut reprendre les mêmes remarques que pour la CSC.

Pour le cardiologue, le C2 est habituellement associé un électrocardiogramme (DEQP003) qui devra faire l’objet d’un compte rendu conformément aux DG de la CCAM vues précédemment.

CS. Le contenu de la consultation cotée CS est détaillé à l’article 15 des DG de la NGAP. Il n’y est pas notifié la nécessité d’un compte rendu.

Toutefois, pour pouvoir coter une majoration de coordination (MCS) habituellement ajoutée au CS par les médecins de secteur 1, il faut (article 13.2 de la convention) qu’il y ait un « retour d’information au médecin traitant ». Le texte conventionnel ne précise pas si ce retour d’information doit être obligatoirement écrit.

Le plus sûr est quand même de le faire sous forme de lettre, ceci d’autant plus qu’il est souvent associé un électrocardiogramme qui nécessitera obligatoirement un compte rendu.

Recommandations sur le contenu d’un compte rendu

Le contenu du compte rendu de certains actes fait l’objet de recommandations. Les recommandations doivent être considérées comme des aides. Contrairement à ce que prétendent certains médecins-conseils, elles ne sont pas opposables, à l’inverse des textes réglementaires, pour la prise en charge d’un acte par l’Assurance Maladie. Il est néanmoins conseillé, bien sûr, de les respecter. Outre le fait qu’elles sont un gage de bonne pratique, leur non-respect peut mettre en difficulté quand la responsabilité médico-légale est engagée.

Exemples de recommandations du contenu de comptes rendus d’actes techniques :

– épreuves d’effort : SFC-1997

– ETT : SFC-2010, HAS-2012

– Scintigraphie myocardique : SFC-2003

Traçabilité

L’évolution de la législation et de la jurisprudence nécessite de plus en plus souvent une traçabilité dans de nombreux domaines de notre activité : qualité des actes en fonction des référentiels, respect des recommandations, information donnée au patient, motivations de telle ou telle décision. La lettre au médecin traitant, grâce à sa souplesse de rédaction, est un bon vecteur de cette traçabilité.

Information délivrée au patient

Depuis 1997, différents arrêts de la Cour de Cassation et du Conseil d’État ont inversé la charge de la preuve, c’est-à-dire que, lorsqu’un patient accuse un médecin de ne pas avoir délivré l’information qui lui est due, c’est au médecin de prouver qu’il a bien donné cette information.

Cette information doit porter sur « les risques graves afférents aux investigations ou soins proposés » (Cour de Cassation) ou « les risques connus de décès ou d’invalidité » (Conseil d’Etat).

La jurisprudence admet un certain nombre de preuves, une mention dans le dossier médical, mais aussi dans la lettre au médecin traitant, étant un bon moyen de défense.

Il convient de noter les informations majeures qui ont été délivrées, par qui et à quelle date, ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance. Il faut mentionner aussi le cas échéant les démarches entreprises lorsque la personne ne maîtrise pas suffisamment la langue française ou présente des difficultés de communication ou de compréhension.

Ces mentions permettent aux autres professionnels de santé d’en prendre connaissance dans le but de favoriser la cohérence de l’information, mais elles sont aussi une trace écrite de sa bonne délivrance, pouvant se montrer très utile en cas de contestation.

(voir en bas de cet article un type de lettre adressée après une consultation d’annonce d’indication de coronarographie).

Non-respect d’une recommandation. 

Cas particulier des anticoagulants oraux directs.

Une recommandation doit être considérée comme une aide à la pratique, mais ne peut pas légalement être opposée. Il est possible, dans certains cas particuliers, de s’en soustraire. Néanmoins, dans ce cas, sur le plan médico-légal, on entre dans une zone à risque, et il importe de mentionner, dans le dossier et dans le courrier au médecin traitant, le raisonnement qui a conduit à ne pas respecter cette recommandation.

En ce qui concerne les AOD, le cardiologue est très embarrassé car nous disposons de deux recommandations contradictoires :

– l’ESC (mise à jour 2012 des recommandations sur la fibrillation auriculaire, p. 8) les recommande « comme largement préférables aux AVK dans la vaste majorité des patients avec une fibrillation auriculaire non valvulaire », compte tenu des différentes études. A cela s’ajoute pour le prescripteur une plus grande souplesse d’utilisation (exemple : la fibrillation auriculaire du vendredi soir…) ;

– la HAS par contre (bon usage du médicament, juillet 2013, et guide du parcours de soins de la fibrillation auriculaire, février 2014) estime que les AVK restent la référence des anticoagulants oraux, et que « la prescription des anticoagulants oraux non AVK ne doit pas être privilégiée par rapport à celle des AVK » Elle ajoute qu’«il n’existe à l’heure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer un traitement par antivitaminique K efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral ».

Cette divergence pourrait poser problème en cas d’accident iatrogène, toujours possible avec un traitement anticoagulant même bien conduit, avec implication médico-légale. Il faut savoir en effet que dans notre pays, les juges ont tendance à privilégier les recommandations de la HAS par rapport aux autres.

En cas de prescription d’un AOD, il semble donc conseillé de mentionner dans le courrier les raisons de ce choix, par exemple, parce que l’on est dans le cadre des indications proposées par la HAS (problèmes d’INR sous AVK, mauvaise tolérance des AVK, choix du patient qui accepte mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR). Cette mention paraît impérative en cas de relais AVK-AOD.

Prescriptions hors AMM

La prescription hors AMM n’est pas illégale dans certaines conditions (absence d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une AMM, nécessité de cette prescription au regard des données acquises de la science).

Le patient doit en être informé. En cas de problème médico-légal, le prescripteur, qui ne pourra pas prouver qu’il a bien délivré cette information sur le caractère hors AMM de la prescription, sera condamné (arrêt de la Cour de Cassation du 12 juin 2012), même s’il n’a commis aucune faute sur le plan médical stricto sensu.

Il faut donc préciser dans le dossier et dans le courrier que cette information a bien été donnée, et notamment (loi Bertrand du 29 décembre 2011) sur les points suivants :

– non-conformité de la prescription à l’AMM,

– absence d’alternative médicamenteuse appropriée,

– risques encourus, contraintes et bénéfices susceptibles d’être apporté par le médicament,

– conditions de prise en charge par l’Assurance Maladie (absence de remboursement).

Une prescription hors AMM est toujours une situation à risque médico-légal en cas de complication iatrogène. Il importe donc de noter également dans le courrier les arguments qui ont motivé sa prescription.

Exemple de prescription hors AMM, mais conforme aux recommandations, en cardiologie : HBPM dans la fibrillation auriculaire.

Conclusion

La dictée du courrier est parfois vécue comme une contrainte, voire comme une corvée quand la liste des patients qui restent à voir dans la journée est encore longue, mais :

– la rédaction du compte rendu fait partie intégrale de l’acte médical. Il s’agit d’un instrument indispensable de la coordination des soins et sa qualité est un gage de bonne pratique (cela avait d’ailleurs été prouvé, pour la lettre du cardiologue à son correspondant, par une étude de l’UFCV sur des cardiologues volontaires, avec de faux patients) ;

– la plupart des actes médicaux doit faire l’objet d’un compte rendu pour pouvoir être facturé à l’Assurance Maladie,

– une lettre au médecin traitant bien faite (de même qu’un dossier bien rempli) est un bon élément de défense en cas de problème médico-légal.

 

Exemple de lettre de consultation d’annonce d’une coronarographie, avec mention de la délivrance d’une information conforme à la législation et à la jurisprudence.

Cher confrère,

J’ai revu Monsieur X… avec ses résultats de scintigraphie myocardique d’effort.

L’examen (cf. compte rendu détaillé ci-joint) objective une ischémie touchant … segments sur 17 dans le territoire…

En fonction des recommandations, il y a une indication de coronarographie afin de ne pas méconnaître une possibilité de revascularisation.

J’ai informé Monsieur X… de l’intérêt de l’examen, de son déroulement, des suites thérapeutiques qui en découleront, des complications éventuelles et des alternatives possibles (en fait peu souhaitables dans son cas).

Un document explicatif lui a été remis.

Après discussion, il en accepte le principe, et il sera convoqué à… pour une brève hospitalisation programmée.

D’ici là, je reste à sa disposition s’il souhaitait des informations complémentaires.

En attendant, je vous propose le traitement suivant…

J’ai rappelé à Monsieur X… qu’il devrait, en cas de récidive de douleur angineuse, prendre immédiatement une bouffée de Natispray et, en cas d’échec, téléphoner sans tarder au 15, afin d’être hospitalisé rapidement en milieu cardiologique.