Ultime avatar de l’avenant n° 8 de triste mémoire : au 1^er juillet 2015, dernière (et troisième) décote des actes ci-dessous.

Pensez à pratiquer les modifications nécessaires sur votre logiciel métier ou vérifiez auprès de votre fournisseur que cela sera effectué pour le 1^er juillet si ce n’est pas vous qui, habituellement, procédez aux adaptations de tarifs.

De nombreux compléments d’imagerie (YYYY) subissent également des baisses de tarifs. Ces actes étant effectués en établissement, c’est a priori le service facturation de celui-ci qui procède aux adaptations. Il peut ne pas être inutile de vérifier que cela soit effectué au 1^er juillet.

Bien amicalement.

Docteur Eric Perchicot,

Président

Chères Consœurs,

Chers Confrères,

Chers amis,

L’effervescence du printemps dissipée, juin nous amène vers la trêve estivale. Après les manifestations d’opposition à la loi de santé et le vote de celle-ci en première lecture à l’Assemblée nationale la fièvre est retombée. La mécanique parlementaire suit son cours, le projet de loi sera débattu au Sénat en septembre pour un vote probablement début octobre puis, en raison de la procédure accélérée, saisine de la commission mixte paritaire, enfin retour à l’Assemblée pour un vote définitif.

Personne ne se fait d’illusions : les grandes lignes de la loi de santé seront adoptées telles qu’elles et le vote sera un succès pour le Gouvernement.

Ceci dit, la mobilisation continue, nous aurons l’occasion de reparler en septembre.

Dans l’immédiat cette circulaire a pour but de vous rappeler deux dates à ne pas négliger :

• le 27 septembre au plus tard vous aurez à déposer en préfecture votre agenda programmé d’adaptation de vos locaux pour qu’ils soient accessibles aux handicapés de toutes sortes :

– Guide – Les locaux professionnels de santé : réussir l’accessibilité

– La lettre de la DMA

• Le 1^er janvier 2016, vos salariés doivent bénéficier d’une complémentaire santé (le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 précise les nouvelles règles des contrats de santé dits responsables)

– A lire

Ces deux dossiers nécessitent une réflexion qui mérite un peu de temps, je vous engage à ne pas les négliger.

Par ailleurs, nous sommes responsables de nos choix et parfois les faits laissent penser que certains confrères oublient cette notion de responsabilité.

Toute opinion est respectable, on peut se méfier des génériques et ne pas souhaiter les prescrire. Il faut alors être conscient que l’Assurance Maladie peut demander des justifications.

Dans le même esprit, la prescription d’un transport médicalisé est un acte médical qui engage votre responsabilité.

Dans les deux cas, votre signature n’est pas anodine et ne doit pas être apposée à la légère.

Important : s’il vous arrive d’être en butte à un contentieux la première des réactions que vous devriez avoir est d’en informer votre structure syndicale pour qu’elle puisse au mieux vous conseiller et vous accompagner.

Enfin, la défense de notre métier et de nos intérêts est de plus en plus exigeante, les réunions avec les multiples structures administrant la santé sont toujours en augmentation de fréquence. L’activité syndicale a besoin de moyens : aussi je vous rappelle que s’acquitter de sa cotisation syndicale, auprès de son syndicat régional, est un acte indispensable pour votre protection et celle de la cardiologie libérale. N’attendez pas, pour partir en vacances l’esprit un peu plus libéré…

Profitez tous de la période estivale pour retrouver de l’énergie. Nous en aurons bien besoin.

Bien amicalement.

Docteur Eric Perchicot,

Président

Le site d’information Mediapart a récemment révélé le contenu de trois rapports confidentiels qui décrivent de lourdes défaillances dans le fonctionnement de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM).

382 – Créée en mai 2012, pour succéder à l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) à la suite de l’affaire Médiator qui avait mis à jour les failles du système de pharmacovigilance et le poids des liens d’intérêts, l’ANSM est l’objet à son tour de sombres constats quant à son fonctionnement et à son efficacité décrits dans trois rapports : celui de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), qui date d’avril dernier, celui de la Cour des Comptes (fin 2014) et celui du cabinet Secafi (avril 2014), agréé par le ministère du Travail. Pour l’IGAS, « en dépit d’évolutions positives, de nombreuses faiblesses affectent la surveillance et la sécurisation du médicament ». La Cour des Comptes pointe la difficulté de l’agence à détecter et analyser « les signaux faibles, c’est-à-dire les informations émises par des lanceurs d’alerte » et ses magistrats estiment que « l’agence ne s’est toujours pas mise aujourd’hui en capacité de repérer ce type d’alerte et d’en tirer les conséquences en termes d’identification des risques puis d’action ». Deux ans après sa création, qu’est-ce qui peut expliquer une telle situation ? On se souvient qu’un des objectifs fixé à l’ANSM était de réduire l’influence de l’industrie en son sein, ce qui s’est traduit par des départs et un moindre recours à des experts externes. En conséquence de quoi, les personnels de l’ANSM, en nombre insuffisants, croulent sous la charge de travail et… croulent tout court ! « Compte tenu de la charge de travail et de la pression psychologique auxquelles le personnel est soumis, la situation actuelle n’est pas pérenne, souligne l’IGAS. Elle est non seulement porteuse de risques pour la santé physique et mentale du personnel, mais elle constitue un possible facteur de détérioration de la qualité du travail rendu par l’ANSM ». Ce que confirme Secafi, qui estime que « 44 % des agents sont en niveau de RPS (Risques Psycho-Sociaux) fort à très fort », les tests faisant apparaître un taux de stress « éminemment élevé ». Car, outre les départs et le moindre recours aux experts extérieurs, une réorganisation interne, menée « à marche forcée » et dans « le manque de transparence et d’information » aux dires des organisations syndicales citées par l’IGAS, a affecté les fonctions de 80 % des agents et généré du stress.

Fin 2012, Mediapart indique que la direction de l’ANSM aurait trouvé un « stock caché » de 14 602 dossiers de demandes d’AMM non enregistrés, certains en attente depuis plus de quatre ans… Et au début de cette année, « l’agence est en phase d’augmentation des stocks de dossiers à traiter en matière d’AMM », insiste l’IGAS qui souligne que « la prise en compte tardive de certaines demandes peut entraîner un risque sanitaire, notamment s’agissant des modifications d’AMM intervenant suite à la prise en compte de données de pharmacovigilance ». Selon le directeur de l’ANSM, Dominique Martin, interrogé par Mediapart, il faudra entre un et deux ans pour résorber le retard pris dans le traitement des dossiers. A propos de la pharmacovigilance, l’IGAS estime que la direction spécifique qui a été créée souffre « d’un positionnement bancal qui ne lui permet pas d’assurer les missions pour lesquelles elle a été créée » : faible expérience, voire absence totale d’expérience en la matière de la moitié des évaluateurs en pharmacovigilance qui, en outre, ne peuvent pas s’appuyer, comme cela était pourtant prévu lors de la réorganisation, sur des évaluateurs seniors .

Enfin, l’IGAS estime que la séparation entre l’ANSM et la HAS entraîne une perte d’information et une prise en compte insuffisante des informations sur le mésusage des médicaments par les agents de l’ANSM : l’évaluation du bénéfice/risque menée par l’agence est liée à l’évaluation sur SMR menée par la HAS, mais « les conclusions de la Commission de Transparence (CT) ne font pas partie des données utilisées par les évaluateurs de pharmacovigilance », note l’IGAS.

Dominique Martin ne nie pas les difficultés mais se veut « constructif » : un plan de prévention des risques psychosociaux a été voté et un gros effort de formation est fait pour renforcer l’expertise interne.

Le résultat des récentes élections législatives outre-Manche peut laisser songeur. Les Britanniques ont choisi le candidat qui prônait la poursuite d’une rigueur budgétaire que l’ensemble de la population, ou du moins la part la moins nantie, endurait pourtant durement depuis déjà quatre ans. Quelle leçon, pour nous, Français, qui sommes très régulièrement abusés par des promesses mirifiques qui permettent à de brillants tribuns de se succéder à la tête de l’Etat.

Qui pouvait sérieusement croire en 1983 que ramener l’âge de la retraite à 60 ans était une mesure, bien que séduisante, un tant soit peu raisonnable alors que les évolutions démographiques et de l’espérance de vie étaient parfaitement prévisibles ?

Qui pouvait imaginer au passage de l’an 2000 que ramener la durée légale du travail à 35 heures dans une économie mondialisée se ferait sans perte de compétitivité pour notre pays ?

Qui peut penser aujourd’hui, que le tiers-payant généralisé obligatoire va régler le problème du renoncement aux soins alors qu’il ne changera rien aux coûts des prothèses dentaires auditives et de la lunetterie ?

Qui peut croire que ce tiers-payant ne risque pas dissimuler un transfert du poids de l’Assurance Maladie vers des complémentaires de plus en plus onéreuses pour chacun ?

Le Français !

Qui, raisonnant régulièrement à courte vue, aveuglé par les miroirs aux alouettes, est incapable de discerner que, à terme, c’est toujours lui qui paye les pots cassés.

En 2014, le déficit public a été de 84,8 milliards d’euros et les prélèvements obligatoires ont encore augmenté à 44,9 % du PIB. Malgré une chute historique des taux d’intérêt des emprunts, la dette du pays (2 037 milliards d’euros fin 2014) n’a toujours pas commencé à diminuer, les économies sur le remboursement de cette dette ayant alimenté des dépenses nouvelles. Les régimes de retraite complémentaire AGIRC (pour les cadres) et ARRCO (pour l’ensemble des salariés du privé) auront épuisé leurs réserves en 2018 et 2027… Mais 47,5 % seulement des foyers fiscaux ont payé un impôt sur le revenu.

D’un personnel politique, qui, de droite comme de gauche, fait preuve d’une constance dans l’impéritie consternante, ou d’une population, progressivement déresponsabilisée, au sens critique abyssalement bas, qui est le plus à blâmer ?

Charles De Gaulle aurait dit, probablement avec irritation, que les Français étaient des veaux, le personnel politique actuel le pense en silence, mais avec satisfaction.

Catherine Chancel-Le Corre

382 – L’idée traditionnelle du gisant est celle du chevalier allongé. Pourtant, dès la fin du Moyen Âge, une vision plus crue de la mort apparaît, avec les « transis » (« passé de l’autre côté »), tandis qu’Italiens et Espagnols revenaient au modèle accoudé des Etrusques. Pour sa femme Valentine Balbiani, décédée en 1572, le chancelier René de Birague fit faire par le sculpteur attitré du roi, Germain Pilon, et sans lésiner, un gisant accoudé et un « transi » que le Louvre expose aujourd’hui suivant la disposition originelle. Si ce tombeau a connu bien des vicissitudes (en particulier les saisies révolutionnaires), nous avons la chance qu’un érudit contemporain de Louis XIV, Roger de Gaignières, en ait fait faire une aquarelle très fidèle (conservée à la BnF). Autre chance, les contrats notariés passés entre le sculpteur et le commanditaire renseignent sur l’élaboration de ce monument spectaculaire.

Une tombe « pariétale » somptueuse

L’aquarelle montre en effet une foison décorative à l’italienne, alors que la France privilégiait des tombeaux isolés, nous avons ici une tombe « pariétale » surmontée d’une architecture. La gisante plus grande que nature, luxueusement vêtue, le marbre très fin permettant des détails virtuoses, reposait sur un énorme sarcophage, orné de la plaque en très bas-relief du « transi », mais aussi de têtes ailées de chérubins (le Louvre en garde une) et de bas-reliefs à thème funéraire. Deux « Génies funéraires », en marbre, assis et tenant une torche renversée, symbole de la mort, sont conservés : ils encadrent la gisante. Au-dessus de la gisante, une structure de marbre polychrome, avec sept anges en bronze dont trois déployaient une tenture aux armes du mari, frangée d’or, garnie à l’intérieur d’étoiles dorées.

Ce luxe comporte néanmoins deux paradoxes

D’abord, il est étrangement profane pour un contexte à religiosité exacerbée. Valentine est morte l’année du massacre de la Saint-Barthélemy et son veuf est entré dans les ordres, recevant même la dignité de cardinal. Pourtant le seul signe totalement chrétien est la croix nue au centre : Génies funéraires et autres chérubins reprennent les « putti » antiques, revisités par la Renaissance. Second paradoxe : Valentine semble absente. La très jeune femme représentée, si lisse, ne peut pas être la défunte, qui avait alors 54 ans. Il est vrai qu’elle avait une fille, qui a pu servir de modèle, et que longtemps les morts ont été représentés à l’âge « idéal » du Christ lors de la Résurrection, 33 ans. Mais Pilon n’a pas travaillé d’après nature : au départ, le chancelier avait commandé une dalle nue et le décès remontait à quatre mois quand la gisante fut ajoutée. Il n’y avait ni portrait ni masque mortuaire pour guider Pilon, car les contrats, excessivement précis, n’auraient pas oublié de tels documents. Valentine laisse place à une beauté idéalisée.

Sur le « transi », la morte plus réaliste a effectivement l’âge requis, mais Valentine en aurait-elle aimé la crudité violente : présentée à demi nue, la mort a déjà commencé son travail, avec ventre et seins affaissés, et ces mains décharnées qui n’ont plus rien à voir avec les jolis doigts fuselés de la gisante. Valentine étant effrayante dans son « transi », absente de son gisant, les yeux perdus dans le vague malgré le livre qu’elle fait mine de lire, les Génies lui tournant le dos, il reste heureusement la touche très originale du petit chien quêtant son affection pour apporter un peu de vie. Il aurait été sculpté sur le modèle de son favori, d’une race italienne à la mode, qui se serait laissé mourir de désespoir après sa maîtresse. Germain Pilon innove : le chien, associé, attribut de la fidélité sur les tombes féminines, dort habituellement aux pieds de la défunte.

Germain Pilon, un sculpteur novateur

Germain Pilon a beaucoup innové dans ce tombeau : position accoudée pour une femme (les rares exemples en France avant Valentine sont des guerriers appuyés sur leurs armes), ajout du chien vivant, superstructure luxueuse. Ces innovations viennent peut-être d’une situation particulière, avec un client riche et prêt à payer comme le laissent entrevoir les contrats. Le premier contrat, d’avril 1573, prévoit la gisante, les Génies et le chien pour une livraison en octobre. Mais le chantier fut retardé, et un second contrat, en avril 1574, ajouta notamment l’architecture, le transi et les bronzes. Suggestion – intéressée – de Pilon, ou du chancelier ? La première hypothèse est plus vraisemblable, le chancelier n’étant pas connu pour sa culture artistique. Il est rare de voir naître une œuvre dans des documents qui mentionnent même les vêtements de la défunte confiés au sculpteur, le modèle du chien, sans oublier des maquettes de terre cuite (procédé fréquent à la Renaissance). Il est même possible qu’il y ait eu un troisième contrat ajoutant par exemple la tenture visible sur l’aquarelle.

Quant au veuf, il y mit un prix considérable

Presque autant que pour son propre tombeau, aussi confié à Pilon, et près du double des comparables répertoriés. Chagrin ou ostentation ? Il est clair qu’il voulait laisser sa trace : ses armes tréflées sont partout, sur le socle de la gisante, sur les écussons (armes de Birague et armes d’alliance, composées pour moitié… des armes du mari), sur la tenture étoilée. Il a choisi ce qui se faisait de mieux comme sculpteur, celui du roi, car il était lui-même proche du pouvoir (Italien de naissance, il s’est compromis lors des guerres d’Italie et a continué à servir François 1er et ses successeurs, mais  en France). Or Pilon venait de terminer, en 1573, le monument que Catherine de Médicis avait fait commencer par Le Primatice pour elle-même et Henri II, son époux, mort après un tournoi en 1559. Pilon, simple membre de l’équipe, en prit la tête quand le Primatice mourut en 1570. Ce tombeau architecturé, avec représentation en « vif » et en « transi », démontrait ses capacités : quelle meilleure recommandation pour Birague ?

Aujourd’hui, Birague est bien oublié, malgré sa dépense et son étalage d’armoiries, et Valentine était déjà absente de son tombeau… Cet ensemble nous parle donc aujourd’hui surtout du talent de Pilon, de sa virtuosité italianisante. Pilon a peut-être voyagé en Italie et, si ce n’est pas le cas, il a suffisamment coopéré avec les Italiens travaillant en France ou vu d’estampes (qui véhiculaient les modèles tels que Michel-Ange) pour adopter cette aisance, ces poses élégantes des Génies ou l’idée des gisants accoudés. Ce modèle a fait école : le xviie siècle a conservé des gisants accoudés bien plus que des priants agenouillés. Pilon est le grand sculpteur de la fin du xvie siècle, jusqu’à sa mort en 1590 : son rival Jean Goujon a disparu de Paris vers 1572, peut-être victime des persécutions (il était protestant).

Valentine Balbiani nous donne donc l’occasion de voir les relations entre France et Italie ou le mode opératoire d’un artiste avec ses clients. Pilon a démontré une véritable virtuosité mais, par une certaine sobriété évitant le pathos, il écrit ici une page de l’histoire de la sculpture dans une tradition plus classique que baroque. L’importance de cet ensemble n’a pas échappé à Alexandre Lenoir, controversé créateur du musée des monuments français, qui l’a sauvé de la fureur révolutionnaire et exposé dans son musée.

Germain PILON (Paris, connu depuis 1540 – mort en 1590)
Tombeau de Valentine Balbiani (1518 – 1572). Marbre H. : 0,83 m ; L. : 1,91 m ; Pr. : 0,49 m.

Bibliographie

GRODECKI, Catherine, « Les marchés de Germain Pilon pour la chapelle funéraire et les tombeaux des Birague en l’église Sainte-Catherine-du-Val-des-Écoliers », Revue de l’Art, 54, 1981, p. 61-78.

BEAULIEU, Michèle, Description raisonnée des sculptures du musée du Louvre, tome II, Renaissance    française, Paris, Réunion des musées nationaux, 1978, p. 136-138.

CEYSSON, Bernard et al. « La grande tradition de la sculpture du XVe au XVIIe siècle », dans DUBY, Georges et DAVAL, Jean-Luc, dir., La Sculpture, Cologne (Allemagne), Taschen GmbH, 2013, p. 702-703.

ZERNER, Henri, « Chapitre X : la sculpture et la mort », dans L’art de la Renaissance en France l’invention du classicisme, Paris, Flammarion, [19961], 2002, coll. Tout l’Art, p. 351-394.

BRESC-BAUTIER, Geneviève, dir., Germain Pilon et les sculpteurs français de la Renaissance : actes du colloque organisé au musée du Louvre (Paris), les 26 et 27 octobre 1990, Paris, La Documentation française, 1993, p. 63-89, 113-129, 163-175, 193-211.

CIPRUT, Edouard-Jacques, « Nouveaux documents sur Germain Pilon », La Gazette des Beaux-Arts, 73, mai-juin 1969, p. 257-276.

CIPRUT, Edouard-Jacques, « Chronologie nouvelle de la vie et des œuvres de Germain Pilon », La Gazette des Beaux-Arts, 74, décembre 1969, p. 333-344.

TERRASSE, Charles, Germain Pilon, biographie critique illustrée, Paris, H. Laurens, 1930, p. 83-92.

Détaché auprès de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) où il était en charge des médicaments de cardiologie, endocrinologie, gynécologie et urologie, le Pr Joseph Emmerich n’a pas souhaité renouveler son contrat de trois ans qui s’est achevé le 1^er mai.

382 – Il a réintégré l’AP-HP mais pas à l’HEGP où il était chef du service de médecine vasculaire. Il est désormais rattaché à l’université Paris-Descartes et responsable de l’unité fonctionnelle de médecine vasculaire-cardiologie au sein du centre de diagnostic de l’Hôtel-Dieu. Il reste conseiller technique à l’ANSM et demeure membre suppléant pour la France au Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) de l’Agence Européenne du Médicament (EMA).

A l’heure où nombre de médecins dénonce la dégradation des conditions de leur exercice, les Français placent la médecine en tête des métiers.

382 – A la question « Quel est le métier idéal selon vous ? » posée par un sondage réalisé par CSA pour « Direct Matin » qui proposait une liste de 17 choix possibles, ils sont 13 % à désigner la médecine comme le métier idéal, devant celui de vétérinaire (10 %) et celui d’acteur (9 %). Ce sont surtout les femmes (15 %) qui rêvent d’être médecin, ce qui n’a rien d’étonnant si l’on considère que 58 % des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre sont des femmes.

1 – « Améliorer le traitement post-infarctus du myocarde (IDM). »
Objectif-cible : 80 %
Objectif intermédiaire : 75 %.
Seuil minimal requis : 5 patients.
Indicateur moyen : 65 % au 31/12/2012, 63 % au 31/12/2013, 62 % au 31/12/2014

2 – « Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque en s’assurant qu’un bêtabloquant est prescrit. »
L’objectif-cible : 80 %.
Objectif intermédiaire : 75 %.
Seuil minimal requis : 5 patients.
Indicateur moyen : 62 % au 31/12/2012, 63 % au 31/12/2013, 64 % au 31/12/2014.

3 – « Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle (HTA) en s’assurant qu’un diurétique est prescrit dans la trithérapie, lorsqu’elle est indiquée. »
Objectif-cible : 90 %.
Objectif intermédiaire : 82 %.
Seuil minimal requis : 10 patients.
Indicateur moyen : 65 % au 31/12/2012, 67 % au 31/12/2013, 67 % au 31/12/2014.

4 – « Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie antihypertensive en s’assurant qu’au moins un dosage annuel de la créatinine et de la kaliémie est réalisé. »
Objectif-cible : 90 %.
Objectif intermédiaire : 86 %.
Seuil minimal requis : 10 patients.
Indicateur moyen : 87 % au 31/12/2012, 87 % au 31/12/2013, 88 % au 31/12/2014.

5 – « Augmenter l’utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou de l’automesure dans la prise en charge de l’HTA. »
Objectif-cible : 70 %.
Objectif intermédiaire : 55 %.
Seuil minimal requis : 20 patients.
Indicateur moyen : 69 % au 31/12/2013, 72 % au 31/12/2014.

6 – « Limiter les traitements par clopidogrel, Duoplavin, prasugrel ou ticagrelor au-delà de douze mois. »
Objectif-cible : 40 %.
Objectif intermédiaire : 65 %.
Seuil minimal requis : 5 patients.
Indicateur moyen : 81 % au 31/12/2012, 78 % au 31/12/2013, 74 % au 31/12/2014.

7 – « Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/L chez les patients de moins de 85 ans en post IDM. »
Objectif-cible : 60 %.
Objectif intermédiaire : 45 %.
Seuil minimal requis : 5 patients.
Indicateur moyen : 77 % au 31/12/2013, 79 % au 31/12/2014.

8 – « Augmenter la proportion d’antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques. »
Objectif-cible : 80 % de boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques sur l’ensemble des boîtes d’antihypertenseurs prescrites.
Objectif intermédiaire : 74 %.
Seuil minimal requis : 20 boîtes.
Indicateur moyen : 75 % au 31/12/2012, 81 % au 31/12/2013, 83 % au 31/12/2014.

9 – « Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques. »
Objectif-cible : 70 % de boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques sur l’ensemble des boîtes de statines prescrites.
Objectif intermédiaire : 65 %.
Seuil minimal requis : 20 boîtes.
Indicateur moyen : 56 % au 31/12/2012, 55 % au 31/12/2013, 57 % au 31/12/2014.

382

Sauf délai supplémentaire accordé sous certaines conditions, les médecins dont le cabinet n’est pas conforme aux règles d’accessibilité aux personnes handicapées doivent déposer un Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’AP) au plus tard le 27 septembre prochain.

382 – La loi de février 2005 sur le handicap imposait aux Etablissements Recevant du Public (ERP) d’être accessibles aux personnes handicapées au 1^er janvier dernier. Cette obligation ne pouvant être tenue, une ordonnance de septembre 2014 a modifié les dispositions de la loi. Les ERP non conformes aux normes d’accessibilité peuvent déposer en préfecture un Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’AP) correspondant à un engagement de réaliser les travaux nécessaires à la mise en conformité des locaux dans un délai de trois ans, de les financer et de respecter les règles d’accessibilité. Les médecins dont le cabinet ne répond pas aux normes d’accessibilité devaient donc déposer un Ad’AP au plus tard le 27 septembre prochain (voir Le Cardiologue n° 376), l’absence de dépôt de cet agenda exposant le gestionnaire du local à des sanctions pécuniaires et pénales. Les médecins concernés ne doivent donc pas oublier cette date butoir.

Cependant, un arrêté paru au Journal Officiel du 8 mai dernier précise les conditions dans lesquelles un délai peut être accordé pour le dépôt et l’exécution de l’Ad’AP. Cet arrêté définit donc le contenu du dossier de demande de prorogation des délais de dépôt ou d’exécution d’un Ad’AP. Il fixe des seuils conditionnant l’acceptation de cette demande par le préfet quand elle est faite pour des motifs financiers. « Ces seuils permettent de démontrer que : soit le propriétaire ou l’exploitant n’est pas en capacité de financer les travaux d’accessibilité à sa charge dans le cadre d’un agenda et donc d’établir la programmation physico-financière correspondante de manière sincère, soit l’exécution des engagements qu’il a prix dans un tel agenda est devenue impossible en raison de la dégradation de sa situation financière survenue depuis l’approbation de l’agenda. » L’arrêté fixe également de seuils conditionnant l’approbation par le préfet de la demande d’octroi de périodes supplémentaires dans le cadre de l’approbation d’un Ad’AP.

Préconisé par Martin Hirsch, par le rapport Briet-Fragonard en 2007, la Mission d’Evaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale (MECSS) de l’Assemblée Nationale en 2008, par la Cour des Comptes en 2011 ou encore l’INSEE en 2013, le bouclier sanitaire n’a jamais été mis en place mais… refait surface.

382 – Une étude de la Direction Générale du Trésor (DGT) prône en effet ce dispositif pour remplacer l’actuel système de prise en charge à 100 % des ALD, qui représentent 70 % des remboursements de l’Assurance Maladie. On dit que Marisol Touraine a pris connaissance de cette étude « avec surprise et une bonne dose de mécontentement » et son entourage assure qu’ « il n’est pas question » de remettre en cause le système des ALD.

Les recommandations doivent être considérées comme une aide à la pratique. Elles ne sont pas légalement opposables. Leur non-respect peut néanmoins avoir une incidence médico-légale, surtout, en France, quand elles émanent de la Haute Autorité de Santé. En effet, très souvent dans leur décision, les juges prennent en compte les recommandations de la HAS.

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Il y a soixante dix ans que, sous le premier gouvernement provisoire d’après guerre présidé par le Général de Gaulle, les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 ont été adoptées qui créaient la Sécurité Sociale.

382 – Elles venaient concrétiser un article complet du programme du Conseil National de la Résistance consacré à l’instauration d’un « plan complet de sécurité sociale visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence dans tous les cas où ils seront incapables de se les procurer par le travail, avec gestion appartenant aux représentants des intéressés et de l’Etat ». Tout au long de l’année, des manifestations diverses seront proposées localement au public, assurés, bénéficiaires, entreprises. Leur agenda est consultable sur le site www.70anssecuritesociale.fr. Elles s’achèveront par un grand événement national, le 6 octobre prochain. Placé sous l’égide de l’Etat et en association avec les partenaires sociaux, il permettra de valoriser ces travaux locaux, plus particulièrement ceux menés par les jeunes, mais aussi de souligner toute la place de la Sécurité Sociale dans la société française. Cela permettra aussi de mesurer le grand écart avec l’esprit des ordonnances de 1945, qui avaient confié la gestion paritaire de la Sécurité Sociale aux partenaires sociaux, et la réalité actuelle qui voit l’Etat décider et les caisses exécuter.

Les grandes dates de la Sécurité Sociale

• 1945 – Inspirées des propositions du Conseil National de la Résistance (CNR), les ordonnances du 4 et 19 octobre la Sécurité Sociale selon trois principes : organisation unique, solidarité du financement par prélèvement sur les revenus du travail et gestion des caisses par les partenaires sociaux.
• 1946 – Reconnaissance des régimes spéciaux des professions agricoles, fonctionnaires, marins, cheminots. Les allocations familiales sont étendues à presque toute la population. La réparation des accidents du travail est intégrée dans la « Sécu ».
• 1956 – Le Fonds National de Solidarité est constitué pour assurer le financement du Minimum Vieillesse garantissant aux plus de 65 ans un montant minimal de ressources.
• 1967 – Première réforme avec l’éclatement du système en trois caisses nationales : maladie, vieillesse et famille. Première diminution du taux de remboursement de 80 à 75 % pour tenter de redresser les comptes.
• 1975 – L’assurance vieillesse est étendue à toute la population active.
• 1980 – Création du secteur à honoraires libres pour les médecins.
• 1981 – L’âge légal de la retraite passe de 65 à 60 ans.
• 1988 – Création du Revenu Minimum d’Insertion (RMI)
• 1991 – Création de la Contribution Sociale Généralisée (CSG), impôt généralisé à presque tous les revenus. Le CSG devient la 2^e source de recettes du régime général en 2003.
• 1993 – Réforme des retraites : allongement de la durée de cotisations à 40 ans (au lieu de 37,5 ans) pour une retraite à taux plein.
• 1996 – Réforme « Juppé » : le Parlement votera désormais les lois de financement de la Sécurité Sociale. C’est la première fois depuis 1945 que les élus interviennent dans ce domaine jusqu’alors occupé par les partenaires sociaux.
• 1998 – Mise en place de la Carte Vitale.
• 1999 – Création de la Couverture Maladie Universelle (CMU).
• 2004 – Création du Médecin traitant.
• 2006 – Création du Régime Social des Indépendants (RSI).
• 2008 – Réforme des régimes spéciaux alignés progressivement sur ceux de la fonction publique.
• 2009 – La loi Hôpital-Patients-Santé-Territoire (HPST) crée les Agences Régionales de Santé (ARS) et fixe de nouvelles règles de gouvernance des établissements de santé. Le Revenu de Solidarité Active (RSA) remplace le RMI.
• 2010 – L’âge légal du départ à la retraite est relevé progressivement de 60 à 62 ans, de 65 à 67 ans pour une retraite à taux plein quelle que soit la durée de cotisation. Nouveau dispositif de départ anticipé au titre de la pénibilité.
• 2014 – Nouvelle réforme des retraites, avec allongement progressif de la durée de cotisation et instauration du compte pénibilité.

Le régime minier rejoint le giron de la l’Assurance Maladie

Comme prévu par la convention signée en juillet dernier entre l’Etat et la Caisse Autonome Nationale de la Sécurité Sociale dans les Mines (CANSSM), les activités assurance maladie, accidents du travail et maladies professionnelles du régime minier seront transférées à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) le 1^er juillet prochain. Ce transfert n’aura « aucune conséquence sur les droits et prestations spécifiques » servis au affiliés de ce régime qui étaient 144 826 en 2013. La CANSSM devient avant tout un opérateur de santé. Les structures identifiées par sa marque Filiéris regroupent notamment 34 établissements sanitaires et médico-sociaux, 149 centres de santé polyvalents, 26 centres de santé dentaires, 15 centres d’optique et 15 centre de soins infirmiers à domicile. Leurs usagers continueront d’y bénéficier de la gratuité des soins (ni dépassement d’honoraires, ni avance de frais). Ce transfert marque un pas de plus vers l’extinction d’un régime qui a été créé par un décret du 27 novembre 1946, dans les débuts de la Sécurité Sociale. Mais la protection particulière des mineurs avait fait l’objet de mesures dès l’époque d’Henri IV où des lettres patentes faisaient obligation aux exploitants des mines de soigner gratuitement les blessés et d’avoir un chirurgien sur place.

1/ Baisse des forfaits d’imagerie en cardiologie interventionnelle de 12 % sur 3 ans à partir du 1^er juillet 2013.

2/ Baisse des actes en échographie vasculaire de 7,5 % sur 3 ans à partir du 1^er juillet 2013.

Tarifs des actes_2015

Envisagée depuis l’automne 2013 par le Gouvernement, l’inscription du SMR (Service Médical Rendu) sur les boîtes de médicaments devait entrer en vigueur le 1^er juillet 2014, puis le 1^er janvier 2015, puis le 1^er juillet 2015.

382 – Mais aux dernières nouvelles, la mesure devrait s’appliquer à compter du 1^er octobre prochain, avec un délai d’adaptation jusqu’au 1^er avril 2016. Cette inscription devrait prendre la forme d’un pictogramme constitué d’un point noir sur un fond de couleur différente selon les niveaux : orange pour un SMR insuffisant, bleu pour un SMR faible, rouge pour un SMR modéré et vert pour un SMR important.

Comme chaque année, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a réalisé son enquête sur l’état de la Permanence Des Soins (PDS) en médecine générale et juge, au vu des résultats, « que la situation de cette mission de service public pourrait se dégrader dans les années à venir ».

382 – L’enquête a été réalisée en janvier dernier par voie de questionnaire adressé aux cent conseils départementaux de l’Ordre et vingt-deux conseils régionaux ont été interrogés. Résultat ? « Depuis la disparition en 2002 du tour de garde obligatoire, l’érosion progressive du volontariat est constatée », commente l’Ordre. L’année dernière, 2 763 médecins régulateurs libéraux ont participé à la PDS, un chiffre « en stagnation » par rapport à 2013. Dans presque 63 % des départements, le taux de généralistes volontaires est supérieur à 60 % alors que ce taux était de 73 % deux ans plus tôt. Quant à l’arrêt de la garde de nuit profonde (entre minuit à 8 h du matin), elle « se poursuit à un rythme soutenu » et concerne aujourd’hui environ 67 % des territoires de PDS contre 55 % en 2012.

Les causes d’une telle érosion sont connues : une démographie médiale en baisse, la surcharge de travail, la recherche d’une meilleure qualité de vie, la baisse de l’intérêt pour l’exercice libéral chez les jeunes générations et la non-revalorisation des astreintes « sont autant de facteurs qui engendrent des tensions sur la continuité de ce service » constate le CNOM, qui préconise de reconsidérer « tout à la fois le cadre réglementaire, la réflexion sur l’offre de soins et celle sur les mesures incitatives à l’implication des praticiens ». En outre, l’Ordre s’inquiète de « l’absence de ligne directrice apportée par l’Etat et les régions » et pointe les « limites » des schémas organisationnels des ARS, soulignant le nombre « quasi nul en 2014 » de nouvelles maisons Médicales de Garde (MMG), mais aussi « la fragilité et le manque de pérennisation de ces structures ».

Le CNOM ébauche de pistes de réflexion pour l’avenir. Il évoque notamment la professionnalisation de l’effection et le développement des coopérations interprofessionnelles et de la télémédecine, notamment à destination des maisons de retraite.

Encadré

Un rapport à venir sur les urgences

Marisol Touraine a confié à Jean-Yves Grall, directeur général de l’ARS Nord-Pas-de-Calais une mission sur « la territorialisation des organisations de l’urgence ». Dans son rapport, qu’il devrait remettre fin juin, Jean-Yves Grall devra proposer « les principes d’une organisation optimisée des soins urgentes dans les territoires » et suggérer des « modèles d’organisation territoriale permettant une nouvelle articulation entre les services d’urgences, les SAMU et les SMUR » et des organisations de travail favorisant « les équipes de territoires d’urgentistes », notamment dans les zones isolées. Le tout en veillant « à tester l’acceptabilité, la lisibilité et la faisabilité de ces grands principes, en associant largement les acteurs concernés, notamment les représentants des urgentistes, des médecins généralistes, des élus locaux ou des usagers ». La tâche n’est pas simple ? mais Jean-Yves Grall connaît bien la problématique et les tensions qu’elle engendre. Il a été l’auteur en 2007 d’un rapport sur l’évaluation du Plan urgences 2004-2008 et sur la permanence des soins.

Tandis que les mesures obtenues à la fin de l’année dernière par les urgentistes sont décriées par les trois conférences des présidents de CME, une deuxième journée de grève amplifie le mouvement de contestation des agents de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) à l’encontre de la tentative du directeur général, Martin Hirsch, de renégocier l’accord sur els 35 heures.

382 – Les trois conférences de présidents de CME ont demandé à rencontrer Marisol Touraine pour évoquer avec elles les conséquences désastreuses que pourraient avoir les nouvelles mesures sur le décompte du temps de travail des praticiens hospitaliers. Les trois présidents (Pr Guy Moulin pour les CHU, Frédéric Martineau pour les CH et Christian Müller pour les CHS) font référence à l’accord passé en décembre dernier entre la ministre et l’Association des Médecins Urgentistes de France (AMUF) sur la détermination d’une obligation de service de 39 heures de travail posté par semaine et d’un temps de travail non clinique forfaitisé dans les structures d’urgences et SAMU-SMUR. « Au-delà de sa grande complexité dans le décompte du temps de travail, ce dispositif constitue un authentique changement de paradigme pour le monde hospitalier », expliquent les présidents dans une lettre adressée à la ministre. Ils expriment la crainte de nombreux médecins d’une « fracture au sein des communautés médicales à la suite de mesures catégorielles » et estiment que, si ce dispositif était étendu à d’autres catégories de praticiens hospitaliers, cela aurait des conséquences organisationnelles, démographiques, mais aussi sociologiques et financières qui n’ont fait l’objet « d’aucune étude d’impact ». Les trois conférences s’inquiètent de « la mise en œuvre de ces orientations qui sont de nature à augmenter de façon sensible les dépenses, soit au titre des recrutements, soit du fait de la mise en œuvre de rémunérations complémentaires pour le temps clinique posté au-delà du forfait de 30 heures hebdomadaires » et ce dans un contexte où le plan ONDAM 2015-17 « conduit les ARS à exiger des établissements une maîtrise très forte des dépense de personnel médical et non médical ».

Le moins que l’on puisse dire est que les positions des présidents de CME ont été mal accueillies par les syndicats hospitaliers. Avenir hospitalier et la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH) ont exprimé leur « consternation » et déplorent que les représentants institutionnels n’aient « d’autre stratégie que de réclamer la non-application ou le report de textes législatifs et réglementaires dès lors qu’ils sont favorables aux salariés ». De son côté, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Elargi (SNPHAR-E) a évoqué un « sabotage » de la mission menée par Jacky Le Menn sur l’attractivité médicale des hôpitaux par « les forces occultes de l’orthodoxie budgétaire » des hôpitaux.

C’est lors de la cérémonie des vœux que Martin Hirsch avait annoncé le lancement d’une « réflexion ambitieuse sur l’organisation des rythmes de travail ». Actuellement les personnels de l’AP-HP travaillent 7 h 36 ou 7 h 50 par jour, dépassant les 35 heures hebdomadaires et les minutes accumulées génèrent des milliers de jours à rattraper RTT. Mais pour faire face au manque d’effectifs, les RTT sont souvent annulées au dernier moment et des mensualités de remplacement dépensées en catastrophe. Face à cette situation, Martin Hirsch estime que l’organisation du travail peut être adaptée « avec un plus grand nombre de personnes travaillant 7 heures par jour et d’autres peut-être 10 heures si cela permet de mieux ‘coller’ au cycle de soins pour les patients et de mieux utiliser les blocs opératoires ». Les syndicats ne l’entendent pas de cette oreille. Pour eux, les propositions de la direction vont se traduire par une réduction du nombre de RTT, des suppressions d’emplois et une dégradation de la qualité de vie au travail des personnels qui devront faire en 7 heures ce qu’ils n’arrivent déjà pas à faire en 7 h 36. Martin Hirsch, qui n’est juridiquement pas tenu de trouver un accord avec les syndicats pour faire appliquer la réforme, assure qu’il souhaite cependant en trouver un. Pour l’instant, c’est mal parti.

Une instruction publiée au Journal Officiel détaille les modalités de déploiement de l’expérimentation Asalee (Action de Santé Libérale En Equipe) lancée dans les Deux-Sèvres en 2004.

382 – Ce protocole de délégation de tâches entre généralistes et infirmiers a fait partie des expérimentations de coopération « Berland » avant d’être autorisé, en 2012, au titre de l’article 51 de la loi HPST. Il s’était vu notifié une autorisation de financement dérogatoire jusqu’au 31 décembre 2014 au titre des Expérimentations sur les Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR). Il est désormais financé par l’assurance. L’évaluation du protocole réalisée par l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) doit être remise à l’automne prochain, après quoi le collège des financeurs se prononcera sur le maintien du financement dérogatoire ou pour la mise en place d’une prise en charge pérenne.

Plus nombreux à avoir opté pour ce dispositif, les cardiologues sont aussi plus nombreux à percevoir une rémunération pour 2014. Une rémunération à la hausse, pour les cardiologues comme pour les autres spécialités, ce dont les médecins peuvent se réjouir, mais dont la ministre sait habilement se servir pour justifier son refus catégorique de toute revalorisation tarifaire.

382 – Pour l’année 2014, les médecins qui ont adhéré au dispositif de Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) perçoivent en moyenne 4 215 euros, (soit un total de 376 millions d’euros), en augmentation de 5,3 % par rapport à 2013, année où cette rémunération moyenne a été de 4 003 euros. La dépense totale brute qui était de 294 millions d’euros en 2012 et 352 millions en 2013 a augmenté de 6,8 % l’année dernière. Cette évolution a deux causes. D’une part, les médecins ont globalement amélioré leurs taux d’atteinte des objectifs proposés, d’autre part, ils étaient plus nombreux à être éligibles à la ROSP : 89 111 l’année dernière contre 85 187 en 2013, soit une hausse de 4,6 %. Parmi eux, on compte 57 215 omnipraticiens (dont 51 526 généralistes), 3 995 cardiologues, 1 892 gastro-entérologues et 26 009 autres spécialistes.

En 2014, les généralistes sont rémunérés 6 264 euros en moyenne (contre 5 774 en 2013, soit 8,5 % de hausse) tandis que les spécialistes, dans leur très grande majorité uniquement concernés par le volet « organisation du cabinet » souligne la CNAMTS, perçoivent une rémunération moyenne de 1 129 euros (contre 1 082 euros en 2013, soit une hausse de 4,3 %).

Les performances des cardiologue à la hausse

Sur les 4 494 cardiologues ayant adhéré au dispositif de la ROSP (contre 4 432 en 2013), 3 996 sont rémunérés (contre 3 801 en 2013) pour un montant total de 8,4 millions d’euros, soit une rémunération individuelle moyenne de 2 112 euros, en hausse par rapport à l’année dernière où cette rémunération moyenne s’élevait à 1 030 euros. La moitié des cardiologues éligibles à la ROSP perçoivent 2 050 euros. Les 10 % des cardiologues les mieux rémunérés perçoivent au moins 3 969 euros, tandis que les 10 % les moins rémunérés touchent moins de 232 euros.

Si l’on examine de près les différents volet du dispositif, on constate que 2 704 cardiologues ont été rémunérés pour l’organisation du cabinet pour un montant total de 2,6 millions d’euros, soit une rémunération individuelle moyenne de 968 euros. Concernant le volet pratique clinique, 3 991 cardiologues sont éligibles à au moins 1 indicateur pour une rémunération moyenne de 1 470 euros pour l’ensemble des 9 indicateurs. Les 10 % des cardiologues les mieux rémunérés perçoivent au moins 2 876 euros, les 10 % les moins rémunérés, moins de 180 euros.

Chez les spécialistes, la CNAMTS souligne que la quasi-totalité des indicateurs « évoluent dans le bon sens ».  En ce qui concerne les cardiologues, sur les 9 indicateurs 6 sont à la hausse, un indicateur stagne et un seul enregistre un recul de 1,5 point par rapport à 2013 qui porte sur le taux de patients avec antécédents d’infarctus du myocarde traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans (voir tableau ci-contre). On note que cet indicateur était déjà à la baisse en 2013 par rapport à 2012. En revanche, l’indicateur 9 portant sur la prescription des statines dans le répertoire des génériques, qui avait enregistré une baisse en 2013, est à la hausse en 2014

Dans sa présentation des résultats, la CNAMTS indique que « dans le cadre de la négociation de la nouvelle convention médicale » prévue pour le début de l’année 2016, une réflexion « devra être conduite afin d’intégrer les dernières recommandations scientifiques, de prendre en compte les nouveaux enjeux de santé publique et de faire évoluer les indicateurs d’efficience des prescriptions » et que, à cet effet, « une analyse approfondie sera réalisée en amont des négociations ».

A partir du 1^er janvier 2016, les cabinets médicaux employant une ou plusieurs personnes devront proposer un contrat complémentaire santé à leurs salariés.

382 – L’Accord National Interprofessionnel (ANI) de janvier 2013 instaure qu’à partir du 1^er janvier 2016, toute les entreprises auront l’obligation de fournir une assurance complémentaire santé à leurs employés, qu’elles financeront à hauteur de 50 % au minimum. Cette mesure touchera en priorité les petites entreprises de moins de 10 salariés, moins nombreuses que les grandes à proposer une mutuelle collective. Les médecins sont donc concernés au premier chef. Ils seront libres d’opter pour l’organisme de leur choix, mais devront veiller à souscrire des contrats en adéquation avec les garanties minimales définies par l’ANI. Ce « panier de soins minimal » de l’ANI couvre l’intégralité du forfait hospitalier et du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie. Les contrats devront également couvrir les frais relatifs aux prothèses dentaires et à l’orthodontie au minimum à 125 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Les dépenses en optique seront remboursées « de manière forfaitaire par périodes de deux ans » à hauteur minimale de 100 euros pour une correction simple et 200 euros pour une correction complexe.

Il existe quelques cas de dispenses d’adhésion au contrat proposé par l’entreprise : salariés en CDD, salariés à temps partiel, bénéficiaires de la CMUC ou d’un contrat collectif, y compris comme ayant-droit, peuvent refuser d’adhérer au contrat proposé par l’entreprise. Les salariés devront fournir les justificatifs attestant qu’ils relèvent de l’un ou l’autre de ces cas.

C’est au cours de la troisième semaine de septembre et de la deuxième semaine d’octobre que les sénateurs examineront les quelque 204 articles ( !) du projet de loi « de modernisation de notre système de santé », adoptés en avril dernier par les députés. 382 – Auparavant, le texte sera passé devant la commission des affaires sociales du Sénat à la fin du mois de juillet. A l’occasion d’une rencontre avec l’Association des Journalistes de l’Information Sociale (AJIS), le président du Sénat, Gérard Larcher, a fait part de la détermination des sénateurs à revenir sur certaines mesures emblématiques du texte. A commencer par la généralisation du tiers-payant, « une mesure idéologique, qui est en train de mettre dans une situation de tension majeure tout ce qui concourt au plan libéral à l’organisation de la santé de ce pays », estime Gérard Larcher.