Contrat d’accès aux soins : les caisses aussi doivent respecter la convention

 

À propos d’un conflit avec une CPAM.

Contrat d’accès aux soins : rappel

C’est une disposition instituée par l’avenant n° 8 de la convention, signée par l’Assurance Maladie et les syndicats médicaux représentatifs le 25 octobre 2012.

La convention est un texte qui régit les rapports entre ce qu’on appelle les partenaires conventionnels, à savoir, les médecins représentés par leurs syndicats et les caisses, chaque partenaire ayant à la fois des droits et des obligations qu’il doit remplir.

 

Engagements des médecins adhérents au contrat :

  • Pratiquer un certain nombre d’actes au tarif opposable.
  • Plafonner les dépassements en fonction d’un calcul assez complexe.

Engagements des caisses :

  • Participation au financement des charges sociales du médecin adhérent au prorata de ses honoraires en tarif opposable.
  • Envoi trimestriel d’un tableau de bord de suivi de la pratique tarifaire, afin que le médecin puisse l’adapter (article 39 de l’avenant).

 

Le litige avec la caisse

Le Dr. S…, cardiologue, est adhérente au contrat d’accès aux soins.

En juin dernier, elle reçoit un courrier de sa caisse l’informant que celle-ci ne participera pas au financement de ses charges sociales, prévu par le contrat, au titre de l’année 2014. Il lui est reproché de ne pas avoir « stabilisé » sa pratique tarifaire pour cette période. Elle est menacée d’une résiliation de son contrat.

Le problème est que le Dr S… n’a pas reçu ses relevés trimestriels prévus par l’avenant conventionnel, ce que n’a d’ailleurs pas contesté oralement un collaborateur de la caisse qu’elle avait rencontré en juin 2014 et qu’elle avait interpelé à ce sujet

Elle n’a finalement eu accès à ces données, qui ensuite ont été mises en ligne sur son « espace-pro », qu’à partir de juillet 2014, soit avec plus de trois mois de retard pour le premier trimestre et le deuxième trimestre étant déjà écoulé.

Elle n’était donc pas en mesure d’ajuster finement sa pratique tarifaire, ceci d’autant plus qu’elle était auparavant en option de coordination, avec des dépassements modestes, la marge de manœuvre pour respecter le contrat étant donc très faible.

Celui-ci est parfaitement respecté depuis que la caisse fournit les informations nécessaires.

La somme en jeu, due par la caisse au Dr S…, est d’un montant très significatif.

 

Argumentation du Syndicat des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux

La décision de la caisse est contestable, car celle-ci n’a pas respecté ses engagements conventionnels mentionnés à l’article 39 de l’avenant n° 8, qui précise clairement : « Modalités de suivi des engagements. A compter de la date d’adhésion au contrat d’accès aux soins, le médecin reçoit, chaque trimestre, des documents de suivi de sa pratique tarifaire : suivi du respect de son taux d’activité réalisé à tarifs opposables, de la non-augmentation de sa pratique tarifaire et de son taux de dépassement tels que définis à l’article 38. »

La CPAM n’ayant pas respecté sa part du contrat, le Dr S… n’était pas en mesure de remplir la sienne, car elle ne disposait pas des informations que l’on aurait dû lui fournir chaque trimestre dès la fin du premier trimestre 2014, afin d’ajuster sa pratique tarifaire. Si l’avenant conventionnel a prévu l’envoi trimestriel de ces tableaux de bord, c’est bien parce que le contrat d’accès aux soins relève d’un dispositif complexe nécessitant une communication régulière par la caisse, ce qui n’a pas été fait en ce qui la concerne.

 

Suites données

Le Dr S… a contesté la décision de la caisse auprès de son directeur. Celui-ci ne lui a pas répondu. Le Dr S… lui a donc adressé une demande de rendez-vous pour un entretien.

En cas de réponse négative ou de non-réponse, une procédure de contentieux sera engagée avec le soutien du Syndicat des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux.

Dr V. Guillot