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Et maintenant ?

Deux enseignements émergent clairement des élections du 12 octobre pour le renouvellement des unions régionales des médecins libéraux.

L’abstention, de près de 60 %, progresse élections professionnelles après élections professionnelles. Elle s’explique par l’indifférence des plus jeunes, qui ne se reconnaissent pas dans le mode d’exercice libéral pour beaucoup d’entre eux, et des plus de 57 ans, qui représentent une part significative d’entre nous, qui se disent que l’avenir ne les concerne pas. Elle s’explique également par un sentiment de résignation générale en raison du contexte économique et de la conviction que la pratique libérale de la médecine n’a plus d’avenir.

L’autre enseignement est la très nette perte d’audience de la CSMF au profit de syndicats à l’image « plus contestataire » comme le proclame l’ensemble des médias.

Il est certain qu’aujourd’hui, aucune structure syndicale ne peut revendiquer un leadership incontestable, pour conduire les négociations qui vont prochainement s’ouvrir sur la future convention. Ce peut être un atout, car cela nous condamne à réfléchir ensemble aux propositions que nous pourrions faire pour améliorer les conditions d’exercice de la médecine libérale ; mais cela risque être un handicap rédhibitoire si CSMF, FMF, SML, Le BLOC et MG-France sont incapables de trouver une plate-forme commune comme base à la négociation.

Il va falloir beaucoup de courage aux responsables nationaux pour intégrer les réalités économiques dans cette réflexion pour l’avenir. Le tarif des actes est devenu totalement indigent et déconnecté des réalités ; tout le monde est d’accord sur ce fait.

Pour sortir de ce cul-de-sac, il va falloir courageusement se positionner sur : la démographie médicale, la régulation et l’organisation territoriale, la pertinence des actes qui doit déboucher sur un mécanisme augmentation de tarif-diminution des volumes, un espace de liberté tarifaire pour tous les praticiens, la délégation de tâches et les relations avec les autres professionnels de santé sans dépeçage de la pratique médicale, la place de la médecine libérale dans la permanence et la continuité des soins, la coordination avec la médecine hospitalière…

Le chantier est immense, mais nous devons le prendre à bras-le-corps sans a priori et en oubliant les dogmes d’un passé révolu.

J’appelle donc solennellement l’ensemble des syndicats représentatifs à se retrouver rapidement pour réfléchir à un front intersyndical libéral et travailler à imaginer l’architecture de la médecine libérale de demain. Il est urgent de sortir de postures électoralistes et d’agir pour le bien commun.

Eric Perchicot
Président du SNSMCV




Communiqué de presse

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux a pris acte des deux enseignements émergeant du résultat des élections du 12 octobre pour le renouvellement des unions régionales des médecins libéraux :
• l’abstention, de près de 60 %, qui progresse élections après élections. Elle doit être prise en compte pour éviter que se creuse un fossé entre la communauté médicale libérale, les plus jeunes générations en particulier, et la représentation syndicale.
• la perte d’audience de la CSMF au profit de syndicats à l’image plus contestataire, réalité qui fait que, aujourd’hui, aucune structure syndicale ne peut revendiquer un leadership incontestable pour conduire les négociations qui vont s’ouvrir dans quelques mois pour la future convention médicale.

La présence de cinq structures représentatives au poids comparable peut se révéler un handicap rédhibitoire en face des pouvoirs publics et signer la disparition à terme de la médecine libérale. En revanche, cela peut être un atout si CSMF, FMF, Le BLOC, MG-France et SML sont capables de définir une plate-forme commune comme base aux futures négociations.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux appelle donc l’ensemble des structures syndicales à se concerter avant toute discussion avec l’Assurance Maladie et le ministère.

Il va falloir courageusement nous positionner sur : la démographie médicale, la régulation et l’organisation territoriale, la pertinence des actes qui doit déboucher sur un mécanisme augmentation des tarifs/diminution des volumes, un espace de liberté tarifaire pour tous les praticiens, la délégation de tâches et les relations avec les autres professions de santé sans dépeçage de la pratique médicale, la place de la médecine libérale dans la permanence et la continuité des soins, la coordination ambulatoire et avec la médecine hospitalière…

Le chantier est immense, aussi le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux exhorte l’ensemble de la communauté médicale libérale à le prendre à bras-le-corps, sans a priori et en oubliant les querelles et les dogmes d’un passé révolu.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux appelle solennellement l’ensemble des syndicats à se retrouver rapidement pour mettre sur pied un front intersyndical libéral et travailler à élaborer l’architecture de la médecine libérale de demain.

Il est urgent de sortir de postures électoralistes et d’agir pour le bien commun.




Après les élections aux URPS : une nouvelle donne syndicale

Les élections aux Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) se sont déroulées après une campagne aussi courte que dense et très largement centrée sur la mobilisation contre le projet de loi de santé.

Les syndicats les plus radicaux dans leur opposition à ce texte remportent la mise au détriment des syndicats plus modérés.

Impression

Les médecins ont élu leurs représentants au sein des Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) : les urnes ont parlé et elles disent un certain nombre de choses. Tout d’abord que les médecins ne se sont pas massivement mobilisés pour voter, c’est le moins qu’on puisse dire : la participation s’est érodée avec le temps pour aboutir lors de ce dernier scrutin à un taux d’abstention record à 60 % ! Le taux de participation de 40 % (39,92 % très exactement) est en net recul par rapport aux précédentes élections : il était de 44,6 % en 2010, de 46 % en 2006 et de 52,7 % en 2000.

Plusieurs interprétations peuvent être données à ce phénomène. En premier lieu, et sans remettre en cause le travail souvent pertinent effectué sur le terrain par les URML d’abord puis les URPS depuis la loi HPST, sans doute ces instances professionnelles ne sont-elles pas parvenues à s’imposer aux yeux des médecins comme des interlocuteurs de poids face aux tutelles, qui les tiennent souvent à l’écart d’ailleurs.

En second lieu, le fait que ces élections servant à mesurer l’audience des syndicats médicaux dans la perspective d’une nouvelle enquête de représentativité en détourne l’enjeu. Ce n’est pas tant pour élire les URPS que les médecins votent que pour désigner les représentants syndicaux qui seront amenés à négocier la prochaine convention médicale et, le cas échéant, sanctionner ceux qui ont fait vivre la convention en cours.

Stimmzettel in Wahlurne

Résultats par région. A télécharger

Enfin, comme en 2010 où les élections ont suivi le vote de la loi HPST, le dernier scrutin s’est tenu en pleine mobilisation contre le projet de loi de santé. Les résultats montrent clairement que les médecins qui se sont exprimés ont voté pour les formations les plus radicalement opposées au projet de loi.

Chez les généralistes, si MG France consolide sa place de leader avec 31,29 % des voix (contre 29,73 % en 2010), la FMF avec son mot d’ordre de « blocage sanitaire » enregistre une forte poussée, avec 27,62 % des voix, soit une augmentation de 9,17 % par rapport à 2010, tandis que la CSMF-UNOF arrive en troisième position avec 20,25 % des voix, en recul par rapport à 2010 (26,9 %). Le SML perd lui aussi du terrain passant de 18,97 % des voix en 2010 à 16,49 % aujourd’hui. On remarque que les deux syndicats, la CSMF et le SML, qui ont été les signataires « alliés » de la convention en cours et de l’avenant 8 instaurant le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) sont tous les deux en recul par rapport au précédent scrutin.

Ils le sont chez les généralistes, mais aussi dans les deux autres collèges. Dans le collège 2 des spécialistes de bloc (chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens), Le Bloc, très largement majoritaire, conforte sa première place. Le syndicat présidé par Philippe Cuq, partenaire de la FMF et de l’Union Française pour une Médecine Libre (UFML) pour le bocage sanitaire, enregistre une poussé de 8,55 points, passant de 58,24 % des suffrages en 2010 à 66,70 % des suffrages aujourd’hui. Loin devant le SML (12,95 % contre 13,31 % en 2010), qui fait presque jeu égal avec la CSMF qui, elle, perd cependant plus de terrain dans ce collège avec 12,37 % des voix contre 19,09 % en 2010.

La Confédération reste majoritaire dans le collège 3 des autres spécialistes (40,65 %) mais là aussi en recul de 10 points (50,89 % en 2010). Nettement derrière, le SML enregistre un score stable à un point près (28,94 % contre 29,94 % en 2010) tandis que la FMF, avec un score de 21,77 % des voix, progresse de presque 6 points.

Les élections des bureaux et des présidents des URPS auront lieu en janvier prochain et l’enquête de représentativité devrait se dérouler en mars-avril 2016




Contrat d’accès aux soins : les caisses aussi doivent respecter la convention

 

À propos d’un conflit avec une CPAM.

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Elections aux URPS : réactions syndicales

Les commentaires « after » scrutin des syndicats médicaux ne diffèrent pas de ceux des responsables politiques les soirs d’élections : les vainqueurs se félicitent et les perdants expliquent qu’ils n’ont pas perdu !

 

MG France : les choses difficiles commencent

Se félicitant de ce que MG France « reste en tête chez les généralistes en votes et en sièges », son président, Claude Leicher, souligne que « les choses difficiles commencent maintenant, c’est-à-dire traduire ce résultat en actes concrets. Nous allons continuer à réclamer des moyens d’exercice pour les généralistes ».

 

FMF : la loi de santé reste l’ennemi

Le président de la FMF, Jean-Paul Hamon, estime que le changement du paysage syndical « est une bonne chose ». « Aujourd’hui, il nous reste un ennemi : la loi de santé », constate-t-il, prévenant : « Nous ne serons pas une chambre d’enregistrement des ARS, pas question de laisser les médecins libéraux se faire laminer ».

 

CSMF : les syndicats poujadistes favorisés

« La CSMF reste le premier syndicat de médecins libéraux en voix et en élus », se félicite son président, qui souligne que sa centrale « arrive en tête dans 10 régions sur 17 ». En « première analyse », Jean-Paul Ortiz souligne « un fort vote contestataire contre les syndicats en charge des responsabilités dans les régions », ce qui « a favorisé les syndicats poujadistes sans propositions, ce qui est le reflet de la situation syndicale et politique nationale actuelle ».

 

SML : une position stabilisée

Si les résultats du SML ne lui permettent pas de « fanfaronner », son président, Eric Henry, se dit globalement satisfait du résultat « car le SML s’est stabilisé, ce qui est rassurant quant aux choix que nous avons faits ». Le bouleversement du paysage syndical est intéressant, qui va « améliorer la démocratie ». Dans le combat commun contre le projet de loi de santé, « c’est le moment d’ouvrir l’union en ouvrant les bureaux des URPS ».

 

Le Bloc : un scrutin qui rebat les cartes

« C’est un vrai succès, une reconnaissance de notre travail et de nos idées », se félicite Philippe Cuq, le président du Bloc, indiquant que les « positions franches et claires » du syndicat sur l’avenant 8 encadrant les dépassements et sur la loi de santé ont emporté l’adhésion des médecins. « La confiance des confrères nous réconforte. » Pour Philippe Cuq, une nouvelle représentativité va sortir de ce scrutin qui « rebat les cartes » et va permettre d’ « engager de nouvelles discussions avec les pouvoirs publics et mener la lutte contre la loi de santé ».




Elections aux URPS : Interview de Patrick Gasser, président de l’UMESPE

« La priorité, c’est la convention ». Le président de l’Union des MEdecins SPEcialistes (UNESPE-CSMF) estime qu’il est important maintenant qu’une force de propositions syndicale s’impose face à l’Etat en vue des futures négociations conventionnelles.

 

Gasser encadré 600Quelle analyse faites-vous des résultats des élections aux URPS ?

Patrick Gasser. Ce qui me semble très important, c’est le taux très en hausse de l’abstention. En cela, les médecins ne diffèrent pas de l’ensemble de la population. En période de grandes difficultés comme celle que nous connaissons, les gens ont tendance à renvoyer dos à dos les différentes formations et à se dire « à quoi bon voter ? ». Quant aux résultats de la CSMF, inutile de tourner autour, nous avons perdu lors de ces élections avec un nombre de sympathisants en baisse.

Comment expliquez-vous ces mauvais résultats ?

P. G. Tout d’abord, nous avons sans doute échoué dans notre communication vers les médecins qui n’ont pas toujours compris notre démarche et nos décisions. Ainsi, je pense que le Contrat d’Accès aux Soins n’est pas passé chez les spécialistes. Mais c’est dans l’ADN de la CSMF de construire, d’être une force de propositions et de ne pas être dans l’opposition systématique. Nous avons essayé de faire bouger le projet de loi de santé. S’il n’y a pas de forces de proposition, l’Etat avance et c’est ce qu’il a fait ! Des médecins m’ont dit « Vous n’avez pas été assez contre le projet de loi ! ». Mais la CSMF a prôné la désobéissance civique : que peut-on faire de plus fort que d’inciter le confrères à ne pas appliquer la loi ? Apparemment, ce concept de désobéissance civique n’a pas été compris.

Qu’allez-vous faire maintenant ?

P. G. Je crois que derrière les 60 % d’abstentions le message des confrères qu’il faut entendre est « Arrêtez de vous chamailler entre syndicats ! ». Personnellement, j’ai donc l’intention d’aller voir les autres syndicats pour voir si nous pouvons – et ce que nous pouvons –construire ensemble. Une nouvelle convention doit être négociée l’année prochaine et la balkanisation qui résulte des récentes élections ne va pas rendre les choses faciles. Pourtant, il va falloir rapidement constituer une force de propositions pour construire cette future convention, sinon, c’est l’Etat qui prendra la main et ce sera la fin de la médecine libérale. La convention, c’est l’objectif prioritaire.




Un guide d’aide au montage des MSP

L’ARS de Picardie vient de publier un guide d’aide au montage des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP). Une première partie « témoigne de l’expérience d’acteurs de terrain », une deuxième « détaille les critères de labellisation des MSP, les sources de financement public et de recommandations de bonnes pratiques » et une troisième partie constitue une « boîte à outils » pour le montage des MSP. L’ARS s’est appuyée pour la rédaction de ce guide sur une expérience certaine, puisque, en Picardie, le nombre des MSP a été multiplié par 5 depuis 2010. Depuis quinze ans, l’agence a soutenu 57 projets de maisons médicales, dont 25 fonctionnent effectivement.




La mesure de la FFR (enfin) inscrite sur la liste des actes et prestations

L’acte de mesure du Flux de Réserve coronarien (FFR) au cours d’une artériographie coronaire a été inscrit sur la liste des actes et prestations par décision de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) publiée au JO du 13 octobre dernier. Cette décision, très attendue par les cardiologues interventionnels, fait suite à un avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) du printemps dernier qui concluait que, en situation de coronaropathie stable, la mesure de la FFR présentait un rapport bénéfices/risques favorable. Rappelons que cette mesure permet de savoir si une lésion coronaire est associée à un risque d’ischémie et, donc, s’il y a un intérêt à la traiter. Elle permet notamment, d’éviter des interventions de revascularisation inutiles.

En conséquence, l’inscription ne concerne que la mesure de FFR « en situation de coronaropathie stable, en cas de lésions pluritronculaires ou en cas de lésion monotronculaire avec une sténose intermédiaire lorsque des tests d’ischémie myocardique préalables n’ont pas été contributifs ou ont été contre-indiqués ».

L’inscription de cet acte est un premier pas. Le second concernera son prix qui devra être fixé dans un avenant à la convention médicale.




Revenus supérieurs dans les déserts médicaux

Dans son rapport annuel, la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS) observe que les honoraires des médecins de secteur 1 « ont connu une croissance de 1,3 % sur la période 2010-2014 », malgré une baisse moyenne de 1,5 % des consultations et visites, baisse compensée par la mise en place de différents forfaits et majorations, dont les généralistes ont le plus bénéficié, ce qui explique une évolution plus favorable de leurs honoraires (+ 2 %) sur cette période. La CCSS souligne par ailleurs une « corrélation négative entre les honoraires et la densité des médecins » sur un territoire. Ainsi, « un spécialiste qui exerce à Paris, où la densité est l’une des plus importantes, perçoit des honoraires en moyenne deux fois moins élevés qu’un spécialiste dans la Sarthe » et, de façon plus DMP version générale, les médecins du Sud de la France où la densité médicale est la plus forte ont des revenus supérieurs à ceux du Nord du pays. Les jeunes installés n’en continuent pas moins de « privilégier les grandes métropoles », remarque la CCSS, qui souligne un accroissement de la perte d’honoraires au fil des années dans les zones sous-dotées : « Là où l’augmentation d’un point de la densité des généralistes s’accompagnait en 2004 d’une perte moyenne d’environ 420 euros d’honoraires par généraliste, cette perte est de l’ordre de 600 euros en 2014 ».




L’Ordre se démène pour les médecins

Outre une campagne télévisuelle de promotion de l’image des médecins sur les chaînes de France Télévisions, BFM et I-Télé en octobre -et qui sera relayée par une campagne de presse- le Conseil National de l’Ordre des Médecins vient de lancer une grande enquête auprès des médecins sous la forme d’un questionnaire en ligne (http://lagrandeconsultation.medecin.fr/). Les médecins sont invités à s’exprimer sur tous les sujets les concernant : leur satisfaction professionnelle, la place et le rôle du médecin en France aujourd’hui et demain, les relations avec les patients, leur sentiment sur l’évolution du système de santé et de l’Assurance Maladie, notamment en termes de qualité des soins, d’organisation territoriale, de gouvernance du système et d’indépendance professionnelle. Parallèlement, l’Ordre organise des rencontres en régions et des échanges au siège du CNOM avec tous acteurs de la santé. Cette vaste consultation donnera lieu à un rapport qui servira de socle à des propositions qui seront rendues publiques lors d’une conférence. Par cette initiative, « l’Ordre des médecins souhaite donner à notre système de santé le vrai débat qu’il mérite ».




DMP version CNAMTS testé au printemps

Le projet de loi de santé confiant le pilotage du Dossier Médical Partagé (et non plus « personnel ») à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), cette dernière a annoncé qu’un système de « création automatique » du DMP pour tous les patients sera testé dans quatre territoires de santé de deux régions à partir du mois d’avril prochain, avant un déploiement national à compter du dernier trimestre 2016. Un travail est actuellement mené pour définir des « évolutions éditeurs » visant à l’intégration du DMP dans les logiciels métiers. « Le DMP doit devenir transparent dans l’environnement de travail du professionnel de santé », estime Yvon Merlière, directeur du projet à la CNAMTS.




3 millions de rallonge pour le DPC 2015

Comme en 2014, le budget du Développement Professionnel Continu est épuisé bien avant la fin de l’année obligeant à une limitation des inscriptions des professionnels à des programmes de formation jusqu’à la fin décembre. Une rallonge de 3 millions d’euros a cependant été allouée, destinée principalement aux médecins libéraux.

Cela devient une habitude : en septembre, on annonçait que le budget 2015 du Développement Professionnel Continu (DPC) des professionnels de santé libéraux et des centres de santé était épuisé pour les dentistes, les sages-femmes, les kinés et les médecins, en conséquence de quoi les nouvelles inscriptions à des programmes de formation ne pouvaient être pris en charge. On se souvient qu’en octobre 2014 le même scénario avait amené à la limitation du nombre de programmes de DPC pris en charge jusqu’à la fin de l’année puisque la demande excédait les ressources ! Avec un budget passé de 179 millions d’euros en 2014 à 166,7 millions d’euros cette année, les choses ne pouvaient pas s’améliorer… Et le budget global du DPC étant largement insuffisant pour assumer la prise en charge des obligations de formation de tous les professionnels, le même sketch pourrait ainsi se rejouer tous les ans… A défaut de dénouer les cordons de sa bourse, l’Etat a trouvé la parade et inscrit dans le projet de loi de santé une réforme du DPC qui en réduit la voilure en ramenant l’obligation annuelle à une obligation triennale et en refondant son financement, pas à la hausse on s’en doute.

En attendant le DPC nouveau, il s’agit de gérer la transition. Et, en premier lieu, de trouver une solution pour permettre d’achever la campagne de formation de cette année. Les syndicats réclamaient que soit débloqué à cette fin l’excédent non consommé de 9 millions d’euros (9,9 millions très exactement), du fait de la fermeture des inscriptions en octobre 2014. Une décision qui relève du conseil de gestion de l’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) qui réunit des représentants de l’Etat, de l’Assurance Maladie et des professionnels. C’est lors de sa dernière réunion, il y a quelques jours, qu’a été décidée une rallonge budgétaire de 3 millions d’euros. Les médecins bénéficieront de 2,7 millions : 1,7 million d’euros pour les actions de formation liées au PAERPA (parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie) et 1,2 million d’euros pour les formation à la maîtrise de stage et la formation de formateur. « Nous regrettons une fois de plus que les formations destinées aux médecins généralistes soient privilégiées et qu’il n’y ait rien pour les spécialistes, mais c’est la ministre qui a voulu que cette rallonge soit ciblée sur les généralistes, commente Gérald Gailliot, président du conseil de surveillance du DPC et vice-président du conseil de gestion de l’OGDPC. » Les prochaines réunions du conseil de gestion sont fixées le 5 novembre et le 9 décembre prochains. « Le 5 novembre et a fortiori le 9 décembre, nous connaîtrons le montant du reliquat cumulé de 2014 et 2015, qui devrait avoisiner les 10 millions d’euros. Je compte demander qu’une partie non négligeable soit affectée aux médecins et prioritairement aux spécialistes », indique Gérald Gaillot.

Mais pourquoi la rallonge n’équivaut-elle pas à la totalité du reliquat ? « Où sont passés les fonds de la formation ? » interroge la CSMF qui parle d’un « hold up » qui doit cesser. « C’est affaire de comptables, répond en substance Gérald Gaillot. On ne peut pas assécher une trésorerie et ces 9 millions avaient été provisionnés pour la mise en route de la nouvelle agence nationale du DPC. Certes, 3 millions d’euros, c’est très insuffisant mais c’est mieux que rien. »

Lors du dernier conseil de gestion, il a également été décidé que les organismes de formation ont la possibilité d’inscrire des programmes pour le premier trimestre 2016, sachant que les tarifs de ces programmes seront fixés en fonction des tarifs qui seront déterminés par les sections paritaires courant novembre. Enfin, le conseil de gestion a demandé que les priorités nationales arrêtées par le ministère de la Santé soient publiées pour le conseil de gestion du 9 décembre prochain. « Si tel n’était pas le cas, le système transitoire serait prolongé de six mois », précise Gérald Gaillot.




PLFSS 2016 : un ONDAM historiquement bas

Comme annoncé en avril dernier par l’exécutif, l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie est fixé à 1,75 % pour 2016, accompagné, pour sa réalisation, d’un plan d’économies de 3,4 milliards d’euros.

A peine retouché par la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale, le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2016 n’a pas subi de modifications notables lors de son examen par les députés qui s’est achevé en fin de semaine dernière par le vote, quasiment sans discussion, de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) en progression de 1,75 % à 185,2 milliards d’euros pour l’année prochaine. L’ONDAM 2016 pour les soins de ville est fixé à 2 % (84,3 milliards d’euros), mais c’est sans tenir compte de la réforme des cotisations du régime des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés (PAMC) introduite par le PLFSS (voir encadré ci-contre). L’ONDAM hospitalier global est établi à 1,75 %, soit 77, 9 milliards d’euros dont 58,1 milliards pour les établissements de santé soumis à la T2A et 19,8 milliards d’euros pour les autres dépenses relatives aux établissements. L’ONDAM médico-social est de 1,9 % à 18,2 milliards d’euros tandis que la progression des dépenses du Fonds d’Intervention Régional (FIR) est limitée à 1 % (3,1 milliards d’euros).

Pour tenir cet ONDAM, historiquement bas, le Gouvernement a prévu un plan d’économie de 3,4 milliards d’euros (contre 3,3 milliards cette année et 2,4 milliards en 2013 et 2012). Il compte ainsi terminer l’année 2016 avec un déficit du régime général d’Assurance Maladie de 6,2 milliards d’euros, après un déficit de 7,5 milliards en 2015 et de 6,5 milliards en 2014, et table sur un retour à l’équilibre au-delà de 2019, avec des ONDAM qui resteront donc serrés.

Le plan d’économie prévu pour l’année prochaine impacte l’hôpital à hauteur d’1,155 milliard d’euros, dont 690 millions d’euros concernant l’ « efficacité de la dépense hospitalière » : optimisation des dépenses des établissements (65 millions), optimisation des achats et fonctions logistiques (420 millions), liste en sus, dont radiations partielles (205 millions). Par ailleurs, 465 millions d’euros sont attendus du « virage ambulatoire et de l’adéquation de la prise en charge en établissement » : on attend 160 millions d’euros du développement de la chirurgie ambulatoire, 145 millions des « inadéquations hospitalières » et 160 millions du « rééquilibrage de la contribution de l’ONDAM à l’Objectif Global des Dépenses (OGD). »

Une fois de plus, l’industrie pharmaceutique paiera sa dîme à la maîtrise avec 550 millions d’euros de baisses de prix de médicaments ; 395 millions sont attendus de la promotion et du développement des génériques, 70 millions des tarifs des dispositifs médicaux et 30 millions des bio similaires. Au total, les produits de santé et l’efficience des prescriptions devraient permettre d’économiser 1 milliard d’euros.

La médecine de ville n’est pas oubliée, plus particulièrement concernée par la « pertinence et le bon usage des soins » qui devraient rapporter 1,2 milliard d’euros : baisses de tarifs des certains professionnels de santé libéraux (125 millions), actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments (400 millions), lutte contre les iatrogénies médicamenteuses (100 millions), maîtrise médicalisée des prescriptions hors médicaments (315 millions) et réforme des cotisations des professionnels de santé (270 millions).

Le PLFSS sera examiné par le Sénat du 9 au 14 novembre prochain.




Premiers résultats de la certification V2014 des établissements

Lors de la conférence de presse de rentrée de la Haute Autorité de Santé (HAS), son président a qualifié d’encourageantes les premières certifications effectuées selon la nouvelle procédure V2014.

La nouvelle procédure de certification mise en place l’année dernière (V2014) établit un processus plus continu, plus individualisé et dépendant des zones à risques de chaque établissement, et aussi plus proche du terrain, par où péchait la précédente procédure. C’est ainsi que le président du Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), Jean-Luc Harousseau, a défini la version 2014 de la certification. Rappelons qu’il existe cinq niveaux de certification :

  • le niveau A correspond à une certification sans aucune remarque,
  • le niveau B à une certification avec demandes d’amélioration,
  • le niveau C à une certification avec obligations d’amélioration,
  • tandis que le niveau D équivaut à un sursis
  • et le niveau E à un refus de certifier l’établissement.

Les modalités de décision associées sont aujourd’hui plus sévères, « mais aussi plus incitatives », souligne Jean-Luc Harousseau. Ainsi, les établissements classés C ont désormais douze mois pour se conformer aux obligations d’amélioration associées à leur certification, sous peine de perdre cette certification passé ce délai. En revanche, les établissements classés A n’auront pas de nouvelle visite avant six ans, sans trop de risque de régression durant ce laps de temps « car il y a toujours le compte qualité tous les deux ans », fait remarquer Jean-Luc Harousseau.

Le président de la HAS a qualifié d’ « assez encourageant » le résultat de la validation des quelque trente cinq établissements de santé déjà visités : « On s’attendait à avoir beaucoup de sursis, on n’en a pour l’instant pas beaucoup ; on s’attendait à n’avoir pas beaucoup de A, on a finalement pas mal de A », a indiqué Jean-Luc Harousseau, sans donner de chiffres précis.




La cotisation sociale des libéraux alignée sur celle des indépendants

Voté sans grande discussion par les députés, l’article 52 du PLFSS 2016 affiche un triple objectif :

1. réduire la participation de l’Assurance Maladie aux cotisations sociales acquittées par les professionnels de santé libéraux,

2. rapprocher le niveau de cotisation des quelque 308 000 affiliés au régime des PAMC (9,81 %) avec celui des indépendants (6,5 %),

3. augmenter la contribution due par ces derniers sur la part de leurs honoraires non opposables.

Les médecins de secteur 1, ceux de secteur 2 ayant opté pour l’option de coordination ou ayant adhérer au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) sont concernés par cette mesure. Actuellement, pour un taux de cotisation maladie de 9,81 %, la participation de l’Assurance Maladie s’élève à 9,7 % du montant du revenu tiré de l’activité conventionnée net de dépassements d’honoraires. Ladite cotisation se décompose en une cotisation de 9,80 % et une « cotisation sociale de solidarité » de 0,01 %. La mesure introduite dans le PLFSS applique aux praticiens un taux de cotisation maladies, maternité et décès de 6,5 % (le même que celui des professionnels relevant du Régime Social des Indépendants, RSI) et limite aux seuls revenus hors tarifs opposables l’assiette de la cotisation sociale de solidarité fixée au taux de 3,25 % à compter de 2017, après une phase transitoire à 1,65 % dès 2016.

Outre que ce nouveau dispositif entraîne une diminution mécanique de l’ONDAM, on comprend qu’en augmentant la taxation des médecins en secteur 2 et en CAS, le Gouvernement espère ainsi les inciter à diminuer les dépassements d’honoraires. La CSMF a dénoncé cette mesure dans un communiqué qui demandait aux députés « de rejeter cet article 52, disposition en trompe-l’œil pour réduire les dépenses, et de restituer ainsi aux médecins cet honoraire différé ». En vain pour l’instant, puisque les députés l’ont voté.




Vers la création d’un corps de PH remplaçants

Si les sénateurs ont retoqué bon nombre d’articles du projet de loi de santé, ils ont voté quasiment en l’état l’article 34 qui crée un corps de praticiens hospitaliers remplaçants gérés par le Centre National de Gestion (CNG), afin de limiter le recours à l’intérim médical. Ce corps de praticiens volontaires autorisés à effectuer des missions d’intérim concernera les médecins, les odontologistes et les pharmaciens relevant du statut de la Fonction Publique Hospitalière (FPH) et exerçant à temps plein ou partiel, qui devront respecter l’obligation d’exercice public exclusif. Cet article est directement inspiré du rapport de l’ancien député socialiste d’Isère, Olivier Véran, remis à la ministre en décembre 2013 et qui estimait à 500 millions d’euros annuels le surcoût engendré par le recours à l’intérim médical dans les hôpitaux.




La prise en charge de la télésurveillance des défibrillateurs toujours dans les limbes

Cardiologues spécialistes de rythmologie et industriels déplorent que le dossier de la prise en charge des actes de télésurveillance des défibrillateurs soit toujours au point mort.

En janvier dernier, lors d’une conférence de presse, des cardiologues rythmologues et des représentants des fabricants de défibrillateurs déploraient le blocage des discussions sur la prise en charge par l’Assurance Maladie de la télésurveillance des défibrillateurs implantables. Les médecins demandent l’inscription d’un acte de télésurveillance des prothèses rythmiques et les industriels demandent aussi une prise en charge de leur prestation technique (la mise à disposition d’un serveur recueillant les données envoyées par les appareils implantés et consultées par les cardiologues). La fin de l’année approche et ces mêmes experts constatent que la situation n’a absolument pas évoluée sur aucun des deux points.

Les arguments en faveur de cette prise en charge ne manquent pourtant pas. Le Dr Arnaud Lazarus (Clinique Ambroise Paré, 92 Neuilly-sur-Seine), qui suit de près le dossier, rappelle que la France a été un des premier pays à fournir des études montrant l’intérêt médico-économique de la télésurveillance. Il souligne également qu’aux Etats-Unis le télésuivi des prothèses rythmiques fait l’objet d’une recommandation de classe 1 (meilleur niveau de preuve) et qu’il « est devenu la référence à proposer à tous les patients ». Selon lui, malgré les discours favorables à la télémédecine, les autorités « ont peur d’entrer » dans ce nouveau domaine.

Pas besoin d’être grand clerc pour imaginer que lesdites autorités veulent être sûres que ces actes de télésurveillance, qui doivent faire diminuer les consultations en cabinet, ne s’ajouteront pas à ces consultations. A cet égard, les négociations de la nouvelle convention médicale en 2016, que le Dr Lazarus désigne comme un des freins à l’avancée de ce dossier, pourraient être l’occasion de débloquer le processus de prise en charge de la télésurveillance des défibrillateurs.




Trois chercheurs pour le Nobel de médecine 2015

Le prix Nobel de médecine a été décerné cette année à l’américain William Campbell, au japonais Satoshi Omura et à la chinoise Tu Youyou pour leurs découvertes de traitements contre les infections parasitaires et le paludisme. Les deux premiers ont découvert l’ivermectine, « dont les dérivés ont radicalement diminué la prévalence de la cécité des rivières et la filariose lymphatique, tout en montrant de l’efficacité contre un nombre de plus en plus grand d’autres maladies parasitaires ». Quant à Tu Youyou, elle a découvert l’artémisinine, traitement efficace contre le paludisme, grâce à la combinaison de textes médicaux chinois anciens et des remèdes populaires.




Chatus Terre de Châtaignier 2011

Le Chatus ou l’histoire d’un cépage qui, après avoir officiellement disparu, a pu renaître grâce au courage et à l’opiniâtreté de vignerons coopérateurs.

Typiquement cévenol, ancré dans le patrimoine viticole ardéchois, ce cépage, cité par l’agronome Olivier de Serres en 1599 comme un des principaux cépages rouges français, couvrira, pendant 3 siècles, la majorité du vignoble du Bas-Vivarais. Le phylloxera détruisit, fin XIXe siècle, la quasi-totalité des plantations. La reconstruction privilégia des variétés mieux adaptées à la production des vins de table. Seuls quelques anciens, dont la famille Allamel, gardèrent quelques rangées de ceps en les greffant sur des plants américains. Mais, lorsque le nouveau répertoire français des cépages fut établi en 1950, le Chatus ne fut pas déclaré : pour l’administration, cépage et vin avaient donc disparu… Heureusement, le petit-fils Allamel, gérant de la cave de Rosières, décida de retrouver le vin de ses ancêtres. Le rassemblement des coopératives en un groupement, les Caves des Vignerons Ardéchois, permet d’entreprendre, depuis 25 ans, un programme de sauvegarde, puis de réimplantation du cépage sous l’égide du « Syndicat de défense des producteurs de Chatus », mais il faudra beaucoup de luttes et démarches, pour que l’administration le reconnaisse à nouveau sous le label IGP.

 

« Avant lorsqu’on voulait faire du bon vin, on mettait du Chatus dans la cuve »

Proverbe cévenol

 

L’aire de production est délimitée sur une bande de 30 km au sud-est de l’Ardèche, où commencent les Cévennes sur des terrasses exposées plein sud, à l’abri du vent, reposant sur des faïsses du Trias à fort pourcentage de grès rouge, là où poussent fougères, pins, genêts, bruyères : la zone des châtaignes. Sur une surface de 50 ha, il est produit environ 1 000 hl/an de Chatus. La bonne identification des terroirs (plantation uniquement sur du grès limitant le caractère trop puissant des tanins), l’amélioration des équipements (cuves en inox, pressoirs pneumatiques, contrôle des températures) et des processus de vinification, grâce au groupement coopérateur, ont grandement contribué à hausser la qualité du vin.

Mais ce cépage est loin d’être « complaisant » : les ceps doivent être taillés en longs bois courbés en arc de cercle sur fil de fer, d’où un gros travail de main d’œuvre. Son mûrissement est très tardif dans la 1ère quinzaine d’octobre, donc très soumis aux aléas climatiques et aux infections cryptogamiques. Certains plants, datant du grand-père Allamel, atteignent 120 ans, mais la plupart sont jeunes, 10 à 20 ans, grâce aux replantations des coopérateurs. La culture est traditionnelle, nécessitant si besoin des traitements chimiques compte-tenu de la fragilité du Chatus. Les vendanges sont manuelles avec un rendement moyen de 40 hl/ha. Les raisins sont éraflés, foulés pour une vinification classique longue en cuve inox thermorégulée. L’élevage en fûts de chênes français s’étend sur 12 mois avec bâtonnage pendant les 3 premiers.

Paré d’une brillante et cristalline robe grenat-pourpre évoluant vers le rouge sombre, ce Chatus Terre de Châtaignier 2011 exhale d’agréables parfums de fruits noirs et de griottes à l’eau-de-vie, vite rejoints par des arômes particuliers de pâte de coing, figue, pruneau, et d’épices douces : cannelle, poivre blanc, réglisse. En bouche, ce vin exprime une complexité et une richesse en tanins, mais ceux-ci ont perdu cette astringence que j’ai notée dans des millésimes plus jeunes et apparaissent fins, souples donnant cependant opulence et puissance à ce flacon doté d’une solide acidité, d’une typicité racée avec des notes de châtaignes (suggestibilité ?). La belle finale persistante retrouve des arômes de fruits confits et quelques touches de café, probablement liées à l’élevage sous bois. La typicité de ce cépage Chatus résulte de l’alliance de fruits mûrs, confits et secs avec des tanins bien présents.

Sur ce vin puissant à forte personnalité, les accords culinaires semblent compliqués. Je n’adhère pas à la proposition de certains, probablement pour des raisons géographiques, de tenter des mariages avec la cuisine provençale. La situation montagneuse, le terroir, en particulier cette Terre de Châtaignier du vignoble, m’inclineraient vers une cuisine robuste comme celle de la proche Auvergne : choux farci, potée auvergnate ou tripoux. Des viandes en sauce, un civet ou une selle de sanglier « grand veneur » l’escorteront gaillardement. Mais « à cuisine régionale, vin de la même provenance », pourquoi ne pas se tourner vers la, certes lourde et calorique, gastronomie ardéchoise : porc à la cévenole, caillette (pâté mélangeant viande de porc et vert de blette), bombine (pommes de terre, carottes, morceaux de viande, lard), maôche (panse de porc farcie de chair à saucisses, de choux, de pommes de terre) et, bien-sûr, cousina (soupe de châtaignes). Au moment du fromage, il faut privilégier les chèvres locaux : le picodon, le rogeret des Cévennes ou les brebis : le pérail, l’ossau-iraty basque qui épousent bien les vins rouges. Bonne surprise au dessert : ce Chatus est en harmonie avec le chocolat noir : fondant, tarte coulante aux noix, brownies et, pour rester dans la légèreté ( !), truffe ardéchoise : crème de marron, cacao, beurre, biscuit à la châtaigne…

Quelques remarques complémentaires doivent être formulées : ce Chatus offre un rapport qualité/prix aux alentours de 7 € remarquable. Cependant, la dégustation d’autres vins de Chatus, plus jeunes, moins bien vinifiés m’a beaucoup moins convaincu. On ne peut que conseiller de ne pas le boire avant 5 ans, ce vin appelant un vieillissement de 5 à 10 ans, et surtout de l’aérer très soigneusement en ouvrant et carafant la bouteille plusieurs heures, voire une ½ journée avant le service.

Ces précautions prises, n’hésitez pas à soutenir ces courageux vignerons-coopérateurs en les aidant à ressusciter ce vin qui le mérite indéniablement.

J. Helen

 

Chatus Terre de Châtaignier 2011
Les Vignerons ardéchoix 07120 Ruoms

 

« L’abus d’alcool est dangereux pour la santé. A consommer avec modération ».




Jean-Pierre Dewitte, nouveau président de la conférence des directeurs de CHU

C’est le directeur général du CHU de Poitiers qui l’a emporté sur celui du CHU de Bordeaux, Philippe Vigouroux (17 voix contre 15) pour succéder à Philippe Domy à la présidence de la conférence des directeurs généraux de CHU-CHR. Le nouveau président souhaite notamment que la conférence se saisisse de grands dossiers transversaux comme la santé numérique, la place de CHU dans les nouvelles régions et dans le futurs Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT).




Le projet de loi de santé dans la dernière ligne droite

Courant novembre, les députés voteront la version définitive du projet de loi de santé qui ne devrait guère différer de la version originale, malgré les modifications apportées par les sénateurs.

Comme son président, Gérard Larcher, l’avait annoncé – et comme les médecins libéraux l’espéraient –le Sénat a notablement modifié le projet de loi de santé, en particulier en l’amputant de quelques mesures emblématiques. Ainsi les sénateurs ont-ils supprimé le tiers-payant généralisé, la restauration d’un Service Public Hospitalier (SPH) ou encore les communautés professionnelles territoriales de santé qui avaient remplacé, après concertation, le service territorial de santé au public, leur préférant un simple renforcement des pôles de santé. Si le lobbying des médecins libéraux a donc porté ses fruits, celui -plus discutable- des alcooliers et fabricants de tabac semble aussi avoir réussi, puisque les Sages du Palais du Luxembourg ont également supprimé l’article instaurant le paquet de cigarettes neutre et réintroduit des mesures assouplissant les conditions de la publicité sur l’alcool.

Pour autant, les médecins libéraux ne sont pas pleinement satisfaits de la copie sénatoriale du projet de loi de santé. « Sénateurs, peut mieux faire » a ainsi réagi la CSMF. En effet, si les sénateurs ont voté l’interdiction des réseaux de soins fermés en optique par les complémentaires santé, ce qui ne peut que plaire aux libéraux, en revanche ils ont inscrit dans le texte l’obligation d’aborder lors des futures négociations conventionnelles un éventuel conventionnement sélectif à l’installation des médecins libéraux comme solution aux territoires médicalement sous dotés. « Inacceptable ! » selon la CSMF. Pour son président, Jean-Paul Ortiz, « il est illusoire de croire que l’on peut imposer à un médecin et à sa famille de s’installer dans une zone où l’Etat s’est désengagé. Non seulement cela va à l’encontre des principes et des fondements de la médecine libérale, mais cela sera contre-productif. D’autres pays l’ont essayé et cela a échoué. »

Malgré les modifications des sénateurs, les médecins libéraux savent pourtant que le texte qui sera adopté au final ressemblera comme un frère à celui voté en première lecture par les députés. Après l’échec plus que probable de la Commission Mixte Paritaire (CMP) à trouver un consensus, le texte sera examiné le 9 et 10 novembre prochain par la Commission des affaires sociales du Palais Bourbon avant une nouvelle lecture par l’Assemblée Nationale à compter du 17 novembre. Et compte tenu de la procédure accélérée décrétée par le Gouvernement, ce sont les députés qui auront le dernier mot sur ce texte.




ESC 2015 – Londres

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Aux urnes, citoyens!

La croissance du PIB de notre pays a été nulle au deuxième trimestre 2015. Au mois de mai juin dernier l’inflation a été… négative, phénomène qui peut réjouir les consommateurs, moins les pouvoirs publics car, qui dit diminution des prix    sait que les recettes fiscales par la TVA sont moindres, ce qui va rendre très difficile l’exécution du budget de la Nation, toujours basé sur des hypothèses de croissance du PIB et de rentrées fiscales optimistes. Et pourtant, le Président de la République annonce urbi et orbi une baisse des impôts des ménages pour les années à venir. Personne de sensé ne peut y croire. Ce qui nous attend est une diminution des marges de manœuvre dans tous les domaines et, bien sûr, la Sécurité Sociale va, à nouveau, être mise à contribution.

C’est dans cette atmosphère très morose que s’approche le renouvellement des Unions Régionales des Professionnels de Santé. Ce scrutin aura une grande importance pour notre avenir. En effet, le résultat de cette élection servira de base à l’enquête de représentativité et assoira le poids de chaque syndicat pour le long round de négociations conventionnelles qui va s’ouvrir en 2016. Cette convention sera de tous les dangers pour la médecine ambulatoire, d’une part en raison des contraintes budgétaires que je viens d’évoquer et, d’autre part, à cause de la volonté affichée des politiques de diluer la pratique médicale dans l’ensemble des professions de santé. Il y a aujourd’hui, une volonté clairement affichée de modifier profondément les périmètres de l’ensemble des professionnels exerçant dans le monde du soin. Il va falloir y opposer une position claire de l’ensemble des syndicats médicaux sur le thème : les médecins ne sont pas des professionnels de santé comme les autres. Soyons fiers de notre différence.

Cette élection aura, dans le même esprit, une importance capitale en dessinant les nouvelles Unions Régionales qui seront les interlocuteurs privilégiés des Agences Régionales de Santé. Or, la loi de santé ambitionne de régionaliser la prise en charge médicale et la mise en place de la médecine coordonnée, qui se fera soit autour du médecin libéral soit autour de l’hôpital public. Il faut professionnaliser les Unions. L’objectif du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux est que, dans chaque région, soient élus des cardiologues issus de ses rangs. En effet, une réflexion nationale est souvent indispensable même dans le cas de problèmes locaux. La relation entre les unions régionales et l’échelon national devra être forte.

Cet éditorial est un appel à voter. Faites le dès que vous recevrez le matériel électoral début octobre, et choisissez les listes où figurent en position éligible les responsables régionaux et nationaux du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Nous allons être, cardiologues, en première ligne dans l’organisation des soins pour les maladies chroniques les plus fréquentes. Nous sommes les mieux à même de défendre notre place dans le système de santé.

Essayons de ne pas laisser à d’autres le soin de définir notre avenir.

Aux Urnes !

Eric Perchicot

Président du SNSMCV




Elections aux URPS : rejet de la loi de santé et revalorisations tarifaires au programme

Le 30 septembre dernier, le matériel de vote a été envoyé aux 116 000 médecins libéraux qui ont jusqu’au 12 octobre pour envoyer leur bulletin de vote afin d’élire leurs 870 représentants dans les Unions Régionales de Professions de Santé (URPS). Du fait de la réforme territoriale, le nombre des URPS va passer de 26 à 17 (13 nouvelle régions plus la Corse et les DOM-TOM). Le dépouillement des résultats par département et par collège aura lieu le 18 octobre prochain.

Vote UrpsLes premières élections aux Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) se sont déroulées en septembre 2010. Vous souvenez-vous du thème central de la campagne électorale cette année là ? La loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST), votée en 2009 et que la majorité des médecins libéraux vouait aux gémonies et avec elle la ministre de la Santé d’alors, Roselyne Bachelot, qui l’avait soutenue.

Cinq ans plus tard, c’est le rejet massif du projet de loi de santé portée par Marisol Touraine qui a nourri la campagne pour les élections qui se déroulent en ce moment ! A quelques nuances près, comme l’Histoire bafouille.

En 2010, la loi HPST n’avait pas que des détracteurs, et tandis que la CSMF et le SML refusaient catégoriquement une loi « liberticide », MG France lui trouvait des atouts pour la médecine générale. Aussi la victoire de la CSMF et du SML fut-elle interprétée comme le rejet net et précis de la politique gouvernementale d’alors.

Aujourd’hui, parce que ce projet de loi a déterré la hache de guerre en instaurant la généralisation du tiers-payant, le projet de loi fait l’objet d’un rejet de toutes les organisations. Non au tiers-payant généralisé, c’est le leitmotiv de tous les discours syndicaux. Ensuite, chaque centrale décline son programme. Avec un autre thème commun pourtant, la revendication d’un exercice médical revalorisé, non dénuée d’une certaine surenchère tarifaire, campagne électorale oblige. Il est vrai que l’enjeu de ces élections aux URPS est d’importance puisque s’ouvriront l’année prochaine les négociations pour la nouvelle convention médicale et que, selon le score obtenu, tous n’auront pas le même poids de représentativité autour de la table des négociations.

CSMF : une grille tarifaire unique

« On ne veut plus se battre pour un ou deux euros qu’on obtient péniblement tous les deux ou trois ans pour revaloriser une consultation de base », prévient Jean-Paul Ortiz, le président de la Confédération des Médecins de France (CSMF). Considérant que « la consultation à 23 euros est déconnectée de la réalité quotidienne du cabinet médical » et constitue « un tarif irrespectueux, eu égard à l’engagement professionnel des médecins », mais opposé au développement par l’Assurance Maladie de la rémunération par forfait et réaffirmant que « les soins ne peuvent se concevoir que par le paiement à l’acte », le président Ortiz appelle à « une redéfinition de l’exercice médical » et plaide pour la mise en place d’une CCAM et d’une grille tarifaire unique applicable à l’ensemble des spécialités. Sans s’avancer sur le chiffrage d’une telle réforme, il estime que le tarif de base d’une telle grille ne devrait pas être inférieur à 30 euros.

La CSMF voient dans les élections aux URPS « un enjeu capital » pour que les médecins puissent  s’opposer aux ARS et puissent « renégocier » le projet de loi de santé. Jean-Paul Ortiz rappelle le précédent de la loi Fourcade de 2011 qui était revenu sur plusieurs mesures de la loi HPST.

FMF : un plan Marshall pour la médecine libérale

La Fédération des Médecins de France (FMF) n’a pas l’intention d’aller négocier la prochaine convention « pour obtenir des miettes ». C’est clair et dès la fin août, son président Jean-Paul Hamon avait annoncé que la revalorisation des honoraires serait au cœur de la campagne pour les élections aux URPS. Comme le SML, la FMF revendique aussi une hausse significative pour les médecins du premier secteur pour atteindre la moyenne européenne.

« Nous réclamons un vrai plan Marshall pour la médecine libérales », déclare Jean-Paul Hamon qui estime qu’il y faudrait un investissement de 5 milliards d’euros qui pourrait être abondé grâce à des économies faites sur la gestion des caisses d’Assurance Maladie, les cotisations perçues par les complémentaires santé, la rationalisation et la régulation des urgences hospitalières et la consommation de médicaments.

Opposée également au CAS, la FMF milite pour la création d’un secteur d’exercice unique au sein duquel les médecins appliqueraient des tarifs de base communs à chaque discipline mais pourraient aussi facturer des « compléments d’honoraires ».

Résolument opposée au projet de loi de santé, la FMF entend notamment combattre sur le terrain les efforts déployés par les tutelles pour développer le Dossier Médical Personnel (DMP) et les messageries sécurisées de santé, dénonçant une « farce ruineuse » pour des systèmes qui ne fonctionnent pas.

Le Bloc

Majoritaire dans le collège 2 (chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique) lors des élections de 2010, l’organisation est d’autant plus opposée au projet de loi de santé que ce texte prévoit la disparition de ce collège en 2020. Une menace à relativiser selon son président, Philippe Cuq, puisque Le Bloc a obtenu sa représentativité il y a cinq ans et présente cette année des listes dans le troisième collège comptant bien ainsi étendre son influence.

Outre le retrait du projet de loi « par tous les moyens, jusqu’au blocage sanitaire et au recours devant le Conseil Constitutionnel », Le Bloc demande une revalorisation tarifaire avec une valorisation des urgences et de la chirurgie ambulatoire, ainsi qu’un « accès pour tous les praticiens du bloc à des compléments d’honoraires et le maintien de la liberté d’honoraires ».

Farouchement hostile au CAS, Le Bloc milite pour « la création d’une “assurance complémentaire santé” pour nos salariés et les patients qui prendra en charge correctement les compléments d’honoraires » et veut « négocier des solutions d’assurance RCP à des tarifs acceptables pour toutes les spécialités, y compris les plus à risque ».

MG France : équité et revalorisation tarifaires

« La colère des médecins généralistes » à l’égard du projet de loi de santé et de l’obligation du tiers-payant, la dégradations des conditions d’exercice et l’absence de revalorisation tarifaire, sont les trois axes qu’avait annoncé MG France pour sa campagne électorale. Le syndicat généraliste bataille particulièrement pour l’obtention de l’équité tarifaire entre les médecins. Si la médecine générale a bien accédé au statut de spécialité à part entière en 2007, sa consultation de base est restée bloquée à 23 euros, quand celle des autres spécialités s’établit à 25 euros.

Le 17 septembre, le syndicat présidé par Claude Leicher a demandé au directeur de la CNAMTS, Nicolas Revel, d’annuler une décision du 7 mars 2007 fixant la liste des spécialités  éligibles à la cotation Majoration Provisoire Clinicien (MPC) de 2 euros, à l’exclusion des seuls généralistes. Après l’échec de cette démarche, MG France a décidé de déposer un recours en Conseil d’ Etat.

Ce combat pour l’équité n’est qu’un début, le C à 25 euros ne constituant pas une fin en soi. Rappelant que le 7 janvier prochain, « cela fera cinq ans que les honoraires des médecins de secteur 1 sont bloqués », MG France demande une revalorisation globale des honoraires. Claude Leicher fixe à 30 % cette revalorisation pour s’approcher de la moyenne européenne.

SML : ouverture du secteur 2 et consultation de base à 45 euros

Pour construire son programme, le Syndicat des Médecins Libéraux s’est appuyé sur une enquête menée l’été dernier auprès d’un millier de médecins dont les résultats ont montré une vive inquiétude quant à l’exercice libéral de la part de libéraux exaspérés par la dégradation de leur conditions d’exercice.

Rien d’étonnant dès lors à ce que la première revendication du syndicat soit le retrait pur et simple du projet de loi de santé dans lequel il voit « une étatisation » du système de santé. Pêle-mêle, le SML fustige les communautés professionnelles territoriales de santé et la dérive de la politique conventionnelle vers des adaptations locales sous la tutelle des ARS, l’article 47 instaurant un système national de gestion des données de santé qui menace le secret médical et la confidentialité des données.

Historiquement défenseur du secteur à honoraires libres, le SML présidé par Eric Henry demande l’ouverture du secteur 2. Le SML va même plus loin en réclamant la création d’un « secteur 3 » dans lequel que les actes effectués par les médecins non conventionnés (ils sont 1 800 actuellement) seraient remboursés au même niveau que les actes conventionnés. Les autres axes du programme SML concernent une meilleure coordination des soins, le développement de l’expertise particulière, une adaptation des études à l’exercice médical et la mise en place d’ « associations libérales de proximité » regroupant des médecins libéraux libres de la tutelle des ARS.

Enfin, le SML souhaite la mise en œuvre de la CCAM clinique, en chantier depuis dix ans, qui permettrait une hiérarchisation des consultations, la prise en compte du temps passé avec et en l’absence du patient et celle du rôle de coordination et de prévention du médecin.

Le SML revendique une revalorisation des tarifs de consultation « à la hauteur de la moyenne européenne », soit 30 % à 40 % de plus qu’aujourd’hui.

Pour Eric Henry, le tarif d’une consultation de base devrait se situer entre 40 et 45 euros.




Revenus 2014 : légère embellie

 

Plusieurs facteurs ont contribué l’année dernière à une hausse des revenus imposables des médecins libéraux, notamment des spécialistes, dont les cardiologues.

Les données issues des Associations Régionales Agréées des Professions Libérales (ARAPL) montrent une hausse des revenus des médecins par rapport à l’année 2013 où douze disciplines avaient vu leur résultat baisser ou stagner. C’était le cas des cardiologues libéraux qui, en dépit d’une hausse de 1,1 % de leurs recettes cette année-là, avaient vu leur bénéfice baisser de 1 %, s’établissant à 114 308 euros en moyenne, du fait d’une hausse des charges conséquentes. En 2014, 18 spécialisés voient leur bénéfice imposable progresser, dont la cardiologie avec un revenu moyen imposable de 123 000 euros. Plusieurs choses expliquent cette hausse.

D’une part, la quasi-totalité des spécialistes a bénéficié l’an passé de fruits de l’avenant 8 (réévaluation des actes techniques vers les tarifs cible de la CCAM et revalorisation ciblées d’actes cliniques, consultations des personnes âgées, extension du C2 notamment).

Par ailleurs, la quasi-totalité des spécialistes a touché une prime au titre de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Leur grande majorité n’étant concernée que par le volet organisation du cabinet a perçu en moyenne 1 129 euros. Seuls les gastro-entérologues et les cardiologues engagés dans la ROSP pour leur pratique clinique ont touché une prime moyenne de 2 100 euros en 2014.

Enfin, la stabilité des charges l’année dernière alliée à une hausse d’activité (+ 3 % de remboursements de soins de médecine spécialisée selon la CNAM) ont contribué aussi à cette légère embellie des revenus des médecins libéraux en 2014, qui ne retrouvent cependant pas les niveaux d’il y a quelques années.




Prescriptions de transport : rappels à l’ordre de la Sécurité Sociale

La réduction du coût des transports est l’un des objectifs actuels de l’Assurance Maladie. Des cardiologues se sont fait rappeler à l’ordre car ils ne respectaient pas la réglementation. Cela s’est produit notamment dans des centres de pacemakers où, pour des raisons de commodité, on avait pris l’habitude, pour les contrôles de stimulateurs, de délivrer systématiquement une prescription de transport d’une consultation à l’autre.

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Les missions des URPS

Créées par la Loi HPST, outils au service des médecins libéraux, les URPS sont leur représentation dans les régions, face aux puissantes Agences Régionales de Santé (ARS). Selon le décret du 2 juin 2010 qui fixe leurs missions, les URPS participe :

– à la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé

– à l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins en vue notamment de l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins

– à l’organisation de l’exercice professionnel, entre autre, en ce qui concerne la permanence des soins, la continuité des soins et ls nouveaux modes d’exercice

– à des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de l’éducation thérapeutique

– à la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) avec les réseaux de soins, les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ou des contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins

– au déploiement et à l’utilisation des systèmes de communication et d’information partagés

– à la mise en œuvre du Développement Professionnels Continu (DPC)

Enfin, elles peuvent procéder à l’analyse des données agrégées nationales et régionales issues du Système National d’Information Interrégimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) utiles à leurs missions.

Pour fonctionner, les URPS sont financées grâce à la contribution versée par tous les médecins libéraux. Cette contribution est fixée à 0,50 % des revenus professionnels mais elle est limitée à 0,50 % du plafond annuel de la Sécurité social. Pour l’année 2014, elle était de 182 euros.




Attractivité : les orientations retenues par Marisol Touraine

Lors du colloque de l’Intersyndicat National des PH (INPH), la ministre de la Santé a annoncé une feuille de route concrète pour les semaines qui viennent, avec un plan d’action pluriannuel sur l’attractitivité. Elle a indiqué les trois orientations selon lesquelles il lui semble raisonnable d’avancer : trouver des dispositions permettant de favoriser l’engagement dans les carrières médicales hospitalières ; donner envie aux PH de rester à l’hôpital en favorisant « la motivation professionnelle » et en encourageant « la diversification des parcours professionnels » ; promouvoir des politiques sociales et managériales envers les personnels médicaux. Mais, motus sur les moyens qui seront dégagés pour ce plan. Le présidente de l’INPH, Rachel Bocher, a observé que rien dans le projet de loi de santé ne semblait vraiment aller vers une amélioration de l’attractivité médicale à l’hôpital et souligné que « beaucoup de temps a passé depuis l’ouverture de la réflexion ». Rachel Bocher appelle donc à rattraper le temps perdu en appliquant la formule des « trois R : revalorisation, remédicalisation, responsabilisation ». Mais c’est bien sur le premier R que les négociations risquent d’achopper…




Attractivité : les préconisations de la mission Le Menn

Marisol Touraine a annoncé un plan pluriannel pour l’attractivité médicale à l’hôpital dans les semaines à venir inspiré du rapport que lui a remis en juillet Jacky Le Menn. 

Le directeur d’hôpital honoraire et ancien sénateur, Jachy Le Menn, a rendu en juillet à la ministre de la Santé son rapport sur l’attractivité médicale à l’hôpital que Marisol Touraine lui avait commandé en novembre 2014. La ministre n’a pas souhaité le rendre public dans un premier temps pour favoriser un « travail serein » avec les représentants des hospitaliers.

D’après l’agence APM, qui a pu en prendre connaissance, ce rapport insiste sur « le choc démographique » concernant le corps des praticiens hospitaliers (PH), indiquant qu’entre 2015 et 2020 « près de 30 % du corps des PH devraient partir à la retraite ». Et même si le numerus clausus a été relevé, l’arrivée de jeunes médecins « n’aura de plein effet qu’à partir de 2020 ».

Un choix d’abord d’ordre privé

Si toutefois ces jeunes médecins choisissent l’hôpital public, puisque l’on sait que ces dernières années, les jeunes professionnels font souvent le choix d’exercer dans le secteur privé, à temps partiel ou à temps plein, « mais aussi les professionnels plus chevronnés » note le rapport, qui insiste sur les écarts de rémunération entre le public et le privé, en défaveur du premier. En conséquence, « les employeurs doivent développer des stratégies de fidélisation s’ils veulent les conserver ». Pour ce faire, le rapport propose « un bouquet de préconisations ».

Parmi les mesures « immédiates », la mission conduite par Jacky Le Menn confirme sa proposition de permettre aux PH qui le souhaitent de travailler jusqu’à un âge plus avancé (72 ans) et celle d’assouplir les modalités du cumul emploi/retraite. Plusieurs de ses propositions vient à « assainir le recours au marché de l’intérim médical » et à donner aux praticiens un cadre permettant d’effectuer des missions de remplacement, notamment par la création de pools régionaux de PH titulaires.

Mais pour « dynamiser » les carrières de PH, la mission conseille aussi d’améliorer la rémunération en début de carrière (les cinq premières années) et de « réformer les régimes indemnitaires des praticiens ».

Dans la même optique de « dynamiser les parcours professionnels », le rapport Le Menn propose de généraliser l’élaboration de profils de postes et prendre des mesures pour reconnaître la pluralité des missions confiées aux PH, par exemple sous forme de valences d’enseignement et de recherche et de l’obtention du titre de chargé d’enseignement pour les PH concernés.

Ces mesures ont un coût, que la mission menée par Jacky Le Menn n’a pas chiffré, n’ayant eu ni le temps ni les moyens, explique-t-elle, de réaliser une étude d’impact organisationnelle et budgétaire de chacune. Subodorant cependant que le coût des telles préconisations est inenvisageable dans le contexte économique « contraint » actuel,  le rapport suggère qu’elles soient étalées sur une durée qui devrait cependant être « inférieure à cinq exercices budgétaires » et qu’elles concernent en priorité « les zones en tension ».  Par ailleurs, la mission estime que des économies « intelligentes et responsables » peuvent être dégagées grâce à la création des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et à « une maîtrise rénovée de l’emploi médical temporaire à l’hôpital ».




Reprendre le contrôle de soi sur le « data driven »

Dans notre précédent numéro, nous avons vu à quel point notre univers peut être surveillé, non pas seulement par l’extérieur (ceux qui ont un possible accès à nos données), mais aussi – et surtout – par nous-mêmes en introduisant des applications dans notre vie quotidienne.

Des études ont été lancées sur les nouvelles addictions que sont les applications connectées, à tel point que les psychologues tirent la sonnette d’alarme, non pas seulement sur les enfants qui passent trop de temps sur leurs tablettes, mais également sur les adolescents et les adultes pour qui connexion rime avec sociabilité. La vie « Data-Driven » interpelle les anthropologues et autres chercheurs qui explorent la relation entre la conception de la technologie et la dépendance.

Les gens ne sont pas intéressés par les données, ils veulent simplement des objets de haute technologie qui les aident et les transforment dans leur vie courante. L’enjeu n’est pas tant la connaissance de soi que d’objets qui prennent soin de vous. Mais en élargissant ces aides technologiques à la hauteur d’une journée (voir notre précédent numéro), on mesure à quel point le temps nous échappe et peut nous amener vers notre propre infantilisation.

Générateurs de stress

Utiliser par exemple une application qui vibre lorsque vous ne vous tenez pas correctement en corrigeant vos postures vous aide à vous tenir droit toute la journée. Vous pouvez également surveiller votre cerveau et comprendre votre état d’esprit, en quelque sorte une méditation connectée et assistée qui vous aiderait à retrouver votre calme (je vois déjà Matthieu Ricard en sourire). C’est l’un des pouvoirs de la technologie à vivre mieux, pourrait-on dire. Une technologie statique, passive et qui ne persiste pas dans le temps n’engage à rien, a rapporté Nuance Communications en rappelant que les utilisateurs abandonnent les objets quelques semaines après s’être connectés…

Si croisement technologique et connecté entre la mesure de soi et le comportement pose de réels problèmes en générant une forte anxiété, les chercheurs se sont aperçus qu’ils se révélaient peu utiles.

Sur l’alimentation par exemple, une étude sur les applications déterminant les apports caloriques [1] a montré que seules 3 % sont utilisées plus d’une semaine. Il a également été montré que ces applications tendent plutôt à décourager quand les progrès ne sont pas au rendez-vous, ce qui est le cas de la plupart des utilisateurs.

Il est en effet impossible, par exemple, de déterminer précisément son apport calorique via ces applications : imprécision, liste des ingrédients incomplète… Beaucoup de personnes sous-, ou sur-estime, leur apport calorique, ce qui favorise également l’abandon. Pire, il est plus facile d’obtenir les informations nutritionnelles des aliments industriels, ce qui favorise évidemment une alimentation moins saine et équilibrée.  Enfin, le temps passé à rentrer les informations nutritionnelles devient chronophage.

Tout cela conduit un individu à être moins spontané et à éviter les situations inconnues ou non quantifiables, ce qui sous-entend une dépendance directe des applications. Un tracker d’activité (ou montre connectée pour faire simple) qui a du mal à maintenir son signal donne une certaine angoisse à celui ou celle qui l’utilise en permanence (courir dans les bois par exemple). La connexion devient anxiogène, d’autant qu’il interfère en permanence dans votre emploi du temps. Un chercheur en avait d’ailleurs fait l’expérience : « Mon anxiété était le résultat de ne pas être en mesure de capturer de manière fiable mes données tout en me sentant obligée de le faire. Sans mesures fiables et complètes, comment pouvais-je devenir la version idéale de moi-même ? » [2]

Pas sûr pourtant que cela réponde aux angoisses que le contrôle de soi génère. Car si demain les objets parviennent à développer des mesures toujours plus fines et précises, ils ne parviendront pas pour autant à faire s’éloigner l’angoisse que la mesure et le contrôle de soi cherchent à combler : c’est-à-dire devenir cet inatteignable modèle idéal de soi-même. n

[1] Science of Us

[2] Candice Lanius (@misclanius) pour Cyborgology,




Anticancéreux : Comment endiguer leur coût prohibitif

On soigne de mieux en mieux les cancers mais à un prix qui commence à poser un sérieux problème qui était au centre d’une récente réunion organisé au Sénat par Unicancer R&D et ses partenaires et au cours de laquelle le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau, a esquissé des solutions possibles.

Trouver le juste prix entre l’innovation thérapeutique, la R&D et le retour sur investissement. © Benis Arapovic
Trouver le juste prix entre l’innovation thérapeutique, la R&D et le retour sur investissement. © Benis Arapovic

Devant l’inflation observée depuis quelques années, le problème du coût des anticancéreux devient criant, surtout dans le contexte d’un Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) qui se réduit comme peau de chagrin. Comment faire pour ne pas compromettre l’accès des malades aux anticancéreux innovants sans faire exploser l’Assurance Maladie déjà déficitaire, sans en arriver à des mesures radicales de rationnement comme au Royaume-Uni où la Cancer Drugs Fund a décidé récemment le déremboursement de 17 anticancéreux.

Les chiffres donnent effectivement le vertige. Ainsi, dans le cancer du poumon Non A Petites Cellules (NAPC), « l’impact budgétaire sera très important », a souligné Jean-Luc Harousseau, le président de la Haute Autorité de Santé (HAS), avançant le chiffre de 3 milliards d’euros pour ce cancer très fréquent. Il a été possible de respecter l’ONDAM tant qu’il était à 2 % ou 2 % grâce à des efforts de l’industrie pharmaceutique, des baisses de prix et des déremboursements, a-t-il expliqué en substance.

Mais avec un ONDAM à 1,75 % et qui va rester sous la barre 2 %, dans les années à venir, « nous ne pourrons plus faire des économies. Ce ne sera pas soutenable et il en va de la pérennité du système français. Tous les médecins, y compris les cancérologues, vont devoir faire des efforts sur les prescriptions pas efficientes, ni pertinentes », estime Jean-Luc Harousseau pour qui la solution se trouve sans doute dans un juste prix pour l’innovation thérapeutique. « Certains prix sont déraisonnables et ne sont pas expliqués. Même si l’on sait que la R&D coûte cher et que certains recherchent un retour sur investissement rapide en raison de la compétition, les prix sont trop élevés », estime le président de la HAS qui plaide pour « plus de lisibilité sur les prix décidés par l’industrie pharmaceutique ».

Plusieurs pistes à l’étude

Rappelant l’introduction en France de l’évaluation médico-économique pour les médicaments qui auront un impact significatif sur les dépenses d’Assurance Maladie, Jean-Luc Harousseau estime qu’il existe plusieurs pistes pour éviter les restrictions d’outre-Manche. Ainsi le système des prix conditionnels ou « risk sharing », pratiqués en Angleterre et en Italie, qui consiste à accorder un prix à un laboratoire qui doit ensuite démontrer que le bénéfice a bien été apporté.

Une autre piste est celle des prix au parcours de soins pour ne pas cumuler les coûts des nouveaux médicaments qui seront prescrits en association. Difficile à réaliser en France où les registres sont insuffisants, reconnaît Jean-Luc Harousseau, qui suggère cependant d’effectuer « des expérimentations pour une maladie donnée à un stade donné ».

En outre, aux critères actuels de fixation des prix des médicaments, il préconise d’ajouter le critère de durée du traitement. Il explique qu’on détermine un prix par rapport à la situation de prescription immédiate comme pour Glivec (imatinib, Novartis) qui a été comparé à une greffe de moelle osseuse « alors que les patients le prennent maintenant pendant 10 ans et cela fait boule de neige entre les nouveaux patients et ceux cumulés d’année en année, alors que le prix n’a pas beaucoup baissé ».

Enfin, prenant l’exemple de l’anti-VHC Sovaldi dont le remboursement intervient à un certain stade de la maladie (F2), Jean-Luc Harousseau propose d’entamer une réflexion pour donner un anticancéreux aux malades qui en ont vraiment besoin, ce qui suppose d’avoir des marqueurs permettant d’identifier les patients qui en tireront un réel bénéfice. « On a vraiment besoin de savoir quels sont les malades qui en auront besoin car si on les donne à tout le monde, il y aura des restrictions et on dira à un moment pas plus de 5 000 malades par an, et cela se traduira par des pertes de chances, prévient le président de la HAS. Ce qui compte, c’est de donner accès au meilleur traitement à tous ceux qui en ont besoin. »

L’entreprise n’est pas aisée mais l’enjeu est de taille, d’autant que ce qui concerne la cancérologie concerne déjà ou concernera demain d’autres spécialités.




Eric Perchicot : « Nous allons vers une médecine d’accompagnement »

Interview du Président du SNSMCV, Eric Perchicot

Que vous inspire ce débat sur l’observance ? 

Eric Perchicot : C’est un sujet passionnant et prioritaire. Avec la part croissante des malades chroniques, nous passons d’une médecine curative à une médecine d’accompagnement où le médecin est là, moins pour guérir le patient chronique que pour cogérer avec lui sa maladie. Dans ce compagnonnage, obtenir l’adhésion du patient au principe de son traitement est une étape capitale dans sa prise en charge. A cet égard, je suis d’accord pour parler d’adhésion thérapeutique plutôt que d’observance, ce terme relevant d’un discours « descendant » du médecin vers le patient, pour ne pas dire condescendant. Donc, le rôle du praticien ne se réduit pas à la prescription, mais s’étend à l’explication du comment et du pourquoi, dans une perspective d’optimisation du traitement et de responsabilisation du patient. Et cela ne concerne pas seulement le médicament, mais aussi l’hygiène de vie à respecter, diététique, activité physique, etc. La démocratie sanitaire suppose que le patient a des droits, certes, mais aussi un rôle actif à jouer dans sa prise en charge, qu’il doit faire l’effort de comprendre la nécessité de son traitement et prendre conscience du coût investi par la collectivité.

Ce rôle du médecin suppose du temps…

E. P. : Evidemment, et l’on en revient toujours à la nécessité de valorisée la consultation. Il faudrait que les pouvoirs publics comprennent qu’investir dans cette valorisation n’est pas, au bout du compte de l’argent dépensé en plus, mais en moins : des traitements respectés sont des complications en moins et donc des coûts en moins. L’Education Thérapeutique du Patient (ETP) pourrait – et devrait – jouer un rôle important et permettrait de faire diminuer les complications des maladies chroniques. Que des « patients experts » y participent, c’est une évidence, les médecins ne pouvant pas tout faire. Le problème, c’est que l’ETP a été prise en main par des grands spécialistes, et doit obéir à des cahiers des charges d’une complexité rébarbative. Cela étant dit, je suis pragmatique : obtenir l’observance dans la prise des médicaments avec l’aide d’un semainier et par un discours commun de tous et le respect d’une bonne hygiène de vie constituerait déjà un grand pas. Je suis convaincu que l’avenir de la médecine est dans la prévention primaire et secondaire.




L’observance au cœur des débats

L’observance – et les moyens de l’optimiser – a fait l’objet de colloques cet été et d’un récent rapport de l’IGAS. Avec un point de convergence : le système de santé français qui privilégie le curatif est peu adéquat au développement de l’ « adhésion » ou de l’ « alliance » thérapeutiques. 

L'observance au cœur des débats.
Dans 70 % des cas, le patient n’a pas compris soit son traitement, soit sa pathologie, preuve que le temps de l’écoute, de l’explication et de la compréhension n’existe pas. Monkey Business – Fotolia

L’observance était le thème d’un « atelier de prospective » de la 5e université d’été de la performance en santé, organisée à la fin de l’été à Tours par l’Agence Nationale d’Appui à la performance des établissements de santé (ANAP).

Citant une étude réalisée par IMS Health sur le sujet, le directeur général d’Observia, société de conseil expert et de solutions technique en matière d’observance, Geoffroy Vergez, a indiqué que l’observance est inférieure à 50 % dans la plupart des maladies chroniques. L’oubli n’étant en cause que dans 30 % des cas, dans 70 % des cas, la non-observance serait donc « volontaire » ou résulterait d’une « non-compréhension du patient ». La peur des effets secondaires et l’impression qu’un médicament est inutile – surtout dans les maladies non symptomatiques – peuvent expliquer l’abandon du traitement, comme la dépression ou le déni de la maladie, mais aussi l’incapacité cognitive à suivre un traitement.

Pour Geoffroy Vergez, ces abandons de traitement s’expliquent par le fait qu’en consultation « le temps de l’écoute, de l’explication et de la compréhension n’existe pas ». Et pourtant, « dans 70 % des cas, le patient n’a pas compris soit son traitement, soit sa pathologie ». Normal, puisque notre système de soins est « organisé pour traiter les patients à l’acte et non pour un suivi au long cours ». Or, les besoins de soins concernent de plus en plus des pathologies chroniques. « On a l’arsenal thérapeutique, mais il faut maintenant que les patients comprennent le “bénéfices/risques” des traitements et des parcours de soins », estime Geoffroy Vergez.

Et bien entendu, l’observance n’a pas trait qu’aux médicaments, mais s’étend aux règles hygiéno-diététiques et c’est pourquoi l’éducation thérapeutique « est extrêmement importante », selon le Pr Christine Sylvain, hépatologue, chef de service au CHU de Poitiers. Elle explique qu’une étude américaine sur les effets d’un dispositif électronique de suivi de l’observance a montré l’importance de « revoir le patient, discuter avec lui » pour mettre en évidence des éléments expliquant qu’il ait arrêté son traitement.

Pour elle, cette « consultation d’observance » serait un « espace de liberté » et de dialogue permettant au patient, par étapes, « d’assimiler tous les éléments de sa prise en charge » et devrait inclure, outre le médecin et son patient, les équipes soignantes et les associations de patients. Lesquelles ont d’ailleurs recommandé lors d’un colloque organisé fin juin par le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) de préférer au terme d’observance, qui suggère l’obéissance, celui d’ « adhésion thérapeutique ».

L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), dans un rapport sur l’observance remis cet été à Marisol Touraine, préconise quant à elle de parler plutôt d’ « alliance » entre médecin et patient, dans une volonté de rechercher « le traitement le plus acceptable par l’un et par l’autre, en s’appuyant sur une double expertise, celle du médecin utilisant les données actuelles de la science et celle du patient qui vit les troubles dont il est affecté ». Pour développer cette alliance, l’IGAS recommande de promouvoir l’ETP qui doit être considérée « comme une composante de l’acte de soin » et à ce titre « faire l’objet d’un financement sur le risque, aussi bien à l’hôpital qu’en ambulatoire, au fur et à mesure que seront démontrés les gains d’efficience qu’elle permet, rendant possible son inscription à la nomenclature des actes ». Enfin, l’IGAS se prononce contre le remboursement des soins conditionné à l’observance thérapeutique. Si elle admet qu’il peut paraître « juste de réduite en tout ou partie l’effort de solidarité » pour un patient non observant, elle souligne que la mesure de l’observance est « difficile et souvent imprécise » et que les seuils d’observance « ne reposent pas toujours sur une argumentation scientifique incontestable ». En outre, l’IGAS souligne « le paradoxe de compliquer l’accès aux soins du patient en créant une barrière financière » et estime que la modulation du remboursement « assimilée à une sanction » pourrait être « perçue comme une injustice » alors même que les dispositifs d’amélioration de la qualité des soins reposent sur une incitation financière pour les professionnels de santé.




Accessibilité : MG France demande un moratoire, la CSMF un délai

Une fois n’est pas coutume, les deux syndicats sont d’accord pour contester les délais octroyés aux médecins libéraux pour mettre leurs cabinets en conformité avec les normes d’accessibilité. Les praticiens dont le cabinet n’est pas accessible aux personnes handicapées avaient jusqu’au 27 septembre pour déposer en préfecture un Agenda d’Accessibilité programmé (Ad Ap) et trois ans pour réaliser les travaux nécessaire. Constatant les nombreuses difficultés rencontrées par les médecins dans cette démarche, et en particulier les difficultés financières, MG France demande un moratoire et que les pouvoir publics engagent « immédiatement » une négociation avec les médecins libéraux. Dans cette attente, le syndicat conseille aux généralistes « de ne pas s’engager dans de coûteuses études préalables qui ne règlent aucune de leurs difficultés » et de « différer, dans l’attente du résultat de cette négociation, leurs démarches administratives ». La CSMF a demandé également le report de la date boutoir du 27 septembre et « réclame des aides et un accompagnement de l’Etat pour permettre aux médecins libéraux de mettre leurs cabinets aux normes d’accessibilité dans de bonnes conditions ».




La Cour des Comptes prône le conventionnement sélectif

Dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la Sécurité Sociale, la Cour des Comptes émet des doutes quant à la réalisation du plan triennal d’économies programmé dans le cadre de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM). Et provoque l’ire des libéraux en prônant le conventionnement sélectif.

La solution du conventionnement sélectif de la Cour des Comptes ne se ferait pas uniquement sur les professions visées aujourd'hui pour leurs excès – comme par exemple les kinésithérapeutes – mais à l’ensemble des professionnels de santé, y compris les médecins. © 6sous - Fotolia
La solution du conventionnement sélectif de la Cour des Comptes ne se ferait pas uniquement sur les professions visées aujourd’hui pour leurs excès – comme par exemple les kinésithérapeutes – mais à l’ensemble des professionnels de santé, y compris les médecins. © 6sous – Fotolia

Les Sages de la rue Cambon jugent la réalisation des économies déjà programmées dans le cadre de l’ONDAM « empreinte d’une grande fragilité ». Pour mémoire, le plan d’économies triennal 2015-2017 est de 9,3 milliards d’euros, dont 6,3 milliards attendus des soins de ville et 3 milliards attendus des établissements hospitaliers, dont 1 milliard grâce au « virage ambulatoire ». Pour cette année, première de la mise en œuvre du plan, ce sont 3,2 milliards d’euros d’économies qui sont attendus, « en hausse de 800 millions d’euros par rapport à 2014 », souligne le rapport.

Le septicisme de la Cour des Comptes

Si la Cour des Comptes estime que « l’élaboration d’un programme pluriannuel d’économies associé à la trajectoire d’évolution de l’ONDAM constitue en soi un progrès notable dès lors qu’un certain nombre d’actions ne peuvent avoir d’effets que dans la durée », elle se montre sceptique quant à sa réalisation. Pour elle, en effet, ce plan est fragile « faute que soient associées systématiquement aux objectifs les mesures précises permettant de les atteindre ». « Leur déclinaison prévues dans chacune des lois de financement successives risque de provoquer des difficultés à respecter des ONDAM très contraints, eu égard aux délais inévitables de mise en œuvre et de montée en charge, alors même que pèsent d’ores et déjà sur leur exécution de nombreux risques », estime la Cour des Comptes. Pour elle, il faut « renforcer les modes de régulation infra-annuels de la dépense, non seulement hospitalière comme cela existe déjà, mais aussi en matière de soins de ville », vue « la faiblesse des marges de précaution disponibles dans le contexte d’un ralentissement – qui va s’accentuer – du taux de progression de l’ONDAM ».

Elle appelle à une diminution du seuil d’intervention du comité d’alerte (aujourd’hui enclenché quand le risque de dépassement de l’ONDAM est de 0,5 %), qui lui semble « d’autant plus indispensable » que « des contraintes vont peser sur le respect de l’ONDAM en 2016 et 2017 par rapport à 2015 ». Parmi ces contraintes, elle cite « la remontée prévue des taux d’inflation, qui accentuera la pression sur les postes de dépenses des établissements de santé », les « négociations en cours ou à venir avec les professionnels libéraux et dans la fonction publique », ainsi que les « innovations thérapeutiques ».

Une préconisation à l’ensemble des professionnels de Santé

La Cour des Comptes insiste donc sur le fait que l’atteinte des objectifs affichés de ralentissement de la progression de l’ONDAM pour 2016 et 2017 nécessite « la mise en œuvre, sans attendre, de réformes structurelles dans le secteur des soins de ville comme dans celui des établissements de santé ». Les medias ont largement relayé en particulier l’envolée des dépenses de soins infirmiers et de kinésithérapie mise en exergue par les magistrats de la rue Cambon, ainsi que la solution du conventionnement sélectif qu’ils préconisent d’appliquer non seulement à ces deux professions, mais plus largement « à l’ensemble des professions de santé, y compris les médecins ».

Inutile de dire que cette préconisation a suscité une levée de boucliers chez les médecins libéraux. La CSMF, qui « défendra toujours la liberté d’installation des médecins libéraux, corollaire de la liberté des patients de choisir leur médecin », fustige l’opinion de la Cour des Comptes selon laquelle un conventionnement sélectif permettrait de fixer plus clairement « des objectifs de gains d’efficience, en dotant les ARS de prérogatives accrues pour les réaliser » et y voit un nouvel exemple de « la volonté d’étatisation du système de santé, à travers les ARS, véritables bras armés de l’Etat dans les régions ».




Projet de loi de santé : les médecins toujours mobilisés mais moins unis

L’été n’a pas calmé la colère des médecins libéraux, toujours aussi opposés au projet de loi de santé. Actions coup-de-poing et mots d’ordre de grève se multiplient mais, campagne électorale oblige, l’unité syndicale du printemps n’est plus là.

On a vu bien des mouvements sociaux se diluer dans les chaleurs estivales… Et bien, il n’en est rien concernant la fronde des médecins libéraux contre le projet de loi de santé. La rentrée les a trouvés toujours aussi mobilisés, collectifs et coordinations ont fleuri dans les départements et les actions se sont multipliées. Ainsi « la marche pour la santé » initié par MST 71, collectif de professionnels de santé de Saône-et-Loire, a relié Châlon-sur-Saône à Château-Chinon, première sous-préfecture de France dépourvue de généralistes.

Les généralistes de l’UNOF ont fait leur tour de France en quinze étapes, marqué par des « opérations coup-de-poing » pour faire entendre leur refus de la loi de santé et appeler les médecins à la désobéissance civile avec le refus d’appliquer le tiers-payant généralisé. La désobéissance civile est d’ailleurs la stratégie retenue par la CSMF, chez ses généralistes (UNOF) comme chez les spécialistes (UMESPE). Elle se tient à l’écart – en tout cas pour l’instant – des mots d’ordre de grève et autres fermetures de cabinets.

A l’inverse, trois syndicats, le Syndicat des Médecins Libéraux (SML), Le Bloc, la Fédération des Médecins de France (FMF), ainsi que l’Union Française pour  une Médecine Libre (UFML) ont appelé au « blocage sanitaire » à compter du 3 octobre. Annoncée comme illimitée, cette grève pourrait n’être que temporaire, histoire de na pas brûler toutes les cartouches à la fois : s’il était important de mobiliser les médecins lors du passage de la loi devant le Sénat, il sera tout aussi important de les mobiliser quand le projet repassera à l’Assemblée Nationale pour le vote définitif, à l’automne. D’autant que, si les sénateurs ont répondu aux souhaits des médecins en modifiant largement le texte, supprimant notamment le tiers-payant généralisé, on sait que, la procédure d’urgence ayant été décrété pour ce texte, c’est l’Assemblée Nationale qui aura le dernier mot et votera un texte conforme aux volontés gouvernementales.

Une unité fissurée

Quant à MG France, tout en appelant à l’unité syndicale, mais estimant qu’il n’est pas « sérieux » de faire grève un samedi ou un dimanche (NDLR : le 3 octobre est un samedi), c’est pour le 5 octobre que le syndicat de généraliste a lancé son mot d’ordre de grève contre le tiers-payant généralisé. L’UNOF a décliné l’invitation à y participer : « c’est le pyromane qui appelle les pompiers pour éteindre l’incendie », a ironisé  son président, Luc Duquesnel.

Comme en témoigne ce genre de remarques ironiques, la belle unité syndicale du printemps s’est quelque peu fissurée. La campagne pour les élections aux Unions Régionales des Professions de Santé (URPS) qui sont en cours n’y est pas étrangère, qui voit les alliés contre le projet de loi de santé devenir des candidats concurrents. n




L’Homme de Tollund (IIIe siècle av. J.-C.)

L’homme de Tollund fut découvert, fortuitement, le 8 mai 1950 dans les tourbières du Danemark à dix kilomètres à l’Ouest de Silkeborg. Son état de conservation, notamment de son visage, était tel, que les découvreurs, les frères Höjgaard, venus prendre de la tourbe pour se chauffer, ont cru au meurtre d’un adolescent récemment disparu. Très rapidement, les analyses faites par les archéologues, montrent qu’il s’agit  d’un individu appartenant au groupe de ce que l’on appelle les hommes des tourbières, un homme de l’âge du fer (VIIIe – Ier siècle avant notre ère).  

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Une découverte stupéfiante

Trouvé à 2,50 mètres sous le sol, il était en décubitus latéral droit, les membres inférieurs repliés sur le torse, une main au dessus du genou, l’autre sous son menton. Il avait une corde tressée de deux bandes de cuir, attachée autour du cou à l’origine de traces profondes sur le devant et les côtés de la gorge (rien au niveau de la nuque). Les cheveux sont coupés courts. Le visage, très bien conservé, est surprenant de réalisme, avec une pilosité d’un à  deux millimètres prés de la lèvre inférieure, les sourcils sont intacts. En raison de la rigidité cadavérique, il a du être enterré huit à douze heures après sa mort, après un à trois jours d’attente. Il a sans doute marché pieds nus car il a deux cicatrices aux pieds dont une s’est infectée.  Des empreintes du pouce droit ont pu être réalisées.

corde_corpsSa taille était d’un mètre soixante et un, sa peau est tannée (liée à l’acidité du milieu). Il portait, un bonnet fait de huit pièces de mouton, doublé de laine et tenu par une fine lanière située sous le menton et, une ceinture étroite en cuir de buffle. La désagrégation (milieu acide) des vêtements constitués en fibres végétales, peut expliquer leur absence.

Son cœur, ses poumons et son foie ont été bien préservés. Les différentes études ont démontré qu’il a pris son dernier repas de douze à vingt-quatre heures avant sa mort. Il était constitué de purée d’orge, de graines de lin, de carmeline et de mauvaises herbes, mais sans fruit (mort probable en hiver). L’analyse des dents confirme qu’il n’avait pas moins de 22 ans. La présence de d’arthrose vertébrale permet de situer son âge autour de trente, quarante ans. Il souffrait de tricocéphalose. Il est mort par pendaison mais sans chute libre (pas de dislocation vertébrale).

Selon la palynologie, il aurait vécu vers 350 av. J.-C. La datation au carbone 14 situe sa mort vers 355 av. J.-C. L’échantillon d’ADN d’un cheveu établit  son existence entre 265 et 40 av. J.-C.

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Les hommes des tourbières 

Il s’agit de restes humains naturellement momifiés, retrouvés dans les tourbières  du Nord de l’Europe (Scandinavie, Allemagne du Nord, Iles britanniques). La momification naturelle est liée au phénomène de la dessiccation correspondant au processus de déshydratation.

Si les momies égyptiennes sont le fait d’un phénomène culturel  (par l’action de l’homme), la momification des hommes des tourbières repose sur la particularité du climat et du milieu. Les tourbières se forment en règle dans des cuvettes d’eau stagnante sur un sol de schiste ou de granit (donc acide). La compression de la tourbe ne permet pas la pénétration d’oxygène et la température régnante est inférieure à 4°C.  Dans ces lieux venteux, froids, anaérobiques, acides et cumulant continuellement de l’eau, les micro-organismes ne peuvent pas se développer et, ainsi, la putréfaction se réaliser. Ces conditions spécifiques permettent  la conservation de la peau, des cheveux et des organes internes. Il est, par exemple, possible de faire des analyses ADN pour préciser l’origine géographique, de connaître la dernière alimentation, etc. Par contre le milieu acide dissout le carbonate de calcium, aussi, le squelette est-il rarement intact.

L’homme de Grauballe, la Dame d’Elling…

Plus d’un millier de corps datant de l’âge du fer, ont été retrouvés dans les tourbières du Nord de l’Europe. Les momies artificielles sont vidées des intestins, du cerveau, des muscles, et embaumées, ce qui n’est pas le cas des cadavres des tourbières qui présentent des échantillons de peau et d’organes internes très bien conservés. Parfois sont préservés les tatouages, les empreintes digitales, ou encore certains indices permettant de déterminer les causes de leur mort. Si certains individus semblent morts par accident d’autres ont été étranglés ou égorgés ,ce qui posent de nombreuses questions sur l’origine de leur mort : sacrifices rituels, exécutions ?

L’homme d’Old Croghan (Irlande), âgé de vingt à trente ans, a été poignardé au niveau de la poitrine, l’un de ses bras a été profondément entaillé, et ses seins tranchés (torturé avant d’être mis à mort ?) ; l’homme de Grauballe (Danemark) a été égorgé et assommé (avant ou après le mort ?) ; la jeune fille d’Yde (Pays Bas) a été étranglée et poignardée ; la Dame d’Elling (Danemark) de vingt-cinq à trente ans a été pendue. D’autres corps ont été retrouvés poignardés et éviscérés, ou la tête fracassée, ou décapités…

Une offrande aux dieux

On pourrait penser que ces morts ont été torturés ou assassinés. Cependant ils ont reçu des funérailles soignées (soin dans la position, soin du corps parfois enveloppé d’un vêtement). Les cadavres sont déposés volontairement dans la tourbière. Pour les hommes de l’âge du fer, les tourbières avaient une signification particulière. Ces mises à mort dépasseraient le cadre de la justice et les raisons morales. On y retrouve des offrandes de valeur, comme le chaudron de Gundestrup, des collections d’armes (Illerup Adal), des dépôts de vaisselle en terre cuite, des morceaux de bétail, etc.

Les tourbières seraient habitées par les dieux, un lieu de passage entre le monde des vivants et celui des morts, ce qui expliquerait la pratique d’inhumations dans de tels endroits.

Différentes hypothèses ont été émises :

– une offrande aux dieux pour les remercier de pourvoir à l’approvisionnement en tourbe permettant de supporter les hivers longs et froids,

– parce que les tourbières leur procurent le fer (la seule source au Danemark de minerai de fer),

– pour faire revenir le printemps (rite de fécondité).

Le meurtre, un suicide semblent moins probables.

On peut observer l’homme de Tollund au musée de Silkeborg dans le Jutland.

Christian Fischer, conservateur du Musée de Silkebo : les derniers instants de l’Homme de Tollund.

« Un jour d’hiver – ou peut-être était-ce tôt au printemps –, il y a approximativement 2 300 ans, un homme s’assied pour manger un repas de gruau, ou une sorte de porridge cuisiné de graines et de céréales broyées avec une meule de pierre. L’homme est en bonne santé, ou tout au moins son état ne trahit aucun signe de maladie apparente. Environ 12 heures après son repas, il est pendu – probablement en sacrifice aux dieux. Tout ceci s’accomplit sans l’usage de la force, car ses poignets et ses chevilles n’ont pas été ligotés. Son corps ne chute pas brutalement durant la pendaison. Une fois mort, la corde de cuir qui a servi à le pendre est coupée et son corps est transporté à pieds dans la tourbière sur un chemin de planches. Il est déposé en position fœtale, dans un trou dans la tourbe, préalablement drainé. Sa face devrait présenter les stigmates de la pendaison – les yeux exorbités, la bouche ouverte, la langue pendante. Mais on s’est assuré que son visage paraisse si paisible qu’on le croit endormi. (…) On ne sait pas à quel dieu il a été sacrifié. Mais le fait que les hommes des tourbières du Danemark se trouvent là où la tourbe était utilisée à l’âge de Fer laisse à penser que ces corps ont été sacrifiés aux dieux en remerciement pour la tourbe qui leur a été prélevée. »

 

 Bibliographie

1/ The Tollund Man- A face from Prehistoric Denmark : www.tollundman.dk

2/ Chloé CORBEX, Charlotte DEFER. L’homme de Tullund, la Sorbonne 2015.

3/ P-V GLOB. Les hommes des tourbières. « Résurrection du Passé ». Ed. Fayard Paris 1966

4/ Valérie Morisson. L’intemporel incarné : les corps des tourbières entre métaphore et littéralité. etudesirlandaises.revues.org › Numéros › 34.1 › Art et image




Gewurztraminer Qvevri 2011 – Vin Orange

Le drapeau tricolore des vins : rouge, blanc, rosé, viendrait-il à se déchirer ? Car voilà qu’apparaît une 4e couleur : l’orange.

L’histoire des vins oranges remonte à plusieurs millénaires en Géorgie, mais ils n’ont été « redécouverts » que depuis une vingtaine d’années par les producteurs occidentaux révélant, de ce fait, non seulement une nouvelle couleur, mais surtout un nouveau goût dans le vin.

Le vin orange est tout simplement un vin blanc vinifié comme un vin rouge. Classiquement, les raisins blancs, après vendange, sont, de suite, pressés et le jus immédiatement mis en fermentation. Pour les vins oranges, la fermentation s’opère sur des raisins entiers, égrappés ou non, le jus restant en contact, plus ou moins longtemps avec les peaux et autres éléments solides qui contiennent des tanins, polyphénols pour certains colorants. Ceux-ci confèrent cette couleur orangée et une certaine tannicité au vin.

Cette opération nécessite qualité et maturité optimales des raisins, car les longues macérations permettent une forte extraction de substances aromatiques. Plus les raisins sont mûrs et sains, plus le bouquet aromatique sera noble, plus les températures seront stables et fraîches, plus subtils seront les arômes. En outre, les structures solides doivent être toujours immergées, pour éviter le contact avec l’air et l’apparition de bactéries acétiques. C’est là qu’intervient l’amphore, dont les dimensions et la forme garantissent une température fraîche, constante et uniforme dans tout le liquide et une mineure surface de son exposition à l’air. Mais 2 difficultés apparaissent : les jarres traditionnelles de Géorgie nécessitent un tapissage interne, pour rester étanches au liquide et poreuses à l’air, habituellement par de la cire d’abeille qui apporte des arômes particuliers très différents du boisé classique. De plus, leurs contenances, au minimum 500 litres, obligent, pour garder une t ° constante basse et éviter l’éclatement, d’être enterrées, d’où les puissantes notes terreuses et racinaires qui peuvent souvent rebuter.

Quoiqu’il en soit, cette vinification par macération des vins blancs, qu’elle s’opère ou non en amphores enterrées, connaît un succès grandissant, illustré par Radikon, Gravner (Frioul), Movia (Slovénie), Mathier (Valois), Gauby (Roussillon), Tissot (Jura), Bannwarth (Alsace).

L’aventure, pour Laurent Bannwarth, débute en 2001, lorsqu’il accueille un étudiant géorgien qui l’amène à s’intéresser au mode original de vinification dans son pays. Viticulteur déjà réputé pour son choix d’agriculture biologique et biodynamique, la qualité de ses vins, il décide d’adopter les techniques géorgiennes pour une petite partie de sa production et importe, avec difficultés, les jarres traditionnelles en terre cuite, les qvevris, qui donnent leur nom à ses cuvées.

A l’issue du pressurage, le jus est mis à fermenter et à macérer avec les parties solides enfermées dans des sacs de jute, comme de géants sachets de tisane, immergés dans les jarres enterrées. La quantité de marc, la durée de l’infusion permettent de nuancer la couleur, l’extraction des tanins, et arômes. Au bout de 6 mois en moyenne, le vin est soutiré et relogé dans d’autres qvevris pour un élevage sur lies fines pendant 4 mois. La présence d’air et l’absence de voile levurien permettent une oxydation modérée et contrôlée. Il n’y aucun levurage, sulfitage pendant la vinification, ni collage ou filtration pour la mise en bouteille, ce qui aboutit à un vin le plus naturel possible.

Parmi les quatre cuvées oranges obtenues par macération dégustées au domaine, le Gewurztraminer 2011 nous est apparu le plus convaincant. La robe soutenue d’un bel orange saumoné aux reflets acajous d’un vieux cognac est légèrement trouble (absence de filtration). Le nez est envahi par des fragrances prégnantes de rose fanée, de fruit de la passion, d’orange sanguine typiquement Gewurztraminer, puis se révèlent progressivement de riches arômes d’épices, poivre blanc, fruits secs et des notes de cire d’abeille, d’encens, de fumée. En bouche, s’exhalent beaucoup de prestance, une saveur prenante, des tanins suaves liés à un peu de sucre résiduel. La longue finale fait ressortir les flaveurs typiques de vin orange : notes racinaires d’humus, de mousseron.

En résumé, ce Gewurztraminer « Qvevri » développe une tonicité, une fraîcheur de tanins et une puissance des expressions aromatiques jusqu’ici inconnues qui réellement « décoiffent ».

Les vins oranges arrivent sur nos tables à l’improviste, leurs arômes, textures, saveurs particuliers, leur structure tanique créent une nouvelle dimension et une grande richesse en matière de mariages culinaires, mais tout reste à découvrir ! D’emblée, je proposerai des accords autour de la terre, du fumé, des épices. J’ai essayé, avec une réussite certaine, de goûter ce Gewurztraminer Qvevri en apéritif sur poissons fumés, œufs de lump, tarama. Il s’accordera probablement avec des plats orientaux épicés, des tajines… mais je le positionnerai préférentiellement, pendant l’automne, pour escorter viandes fumées, poêlées de champignons, châtaignes rôties. Il se confrontera, sans difficulté, à des fromages forts, époisses, vieux lille et surtout munster.

Petits conseils de dégustation : ces vins ne doivent pas être servis frais, mais chambrés comme un vin rouge, le carafage est préconisé après ouverture, il faut les boire rapidement ( !) après le débouchage, car ce sont des vins « vivants » qui évoluent vite.

Laurent Bannwarth 68420 Obermorschwihr




Cardiologie nucléaire

Comme le rappellent les auteurs dans leur préface, ce livre est un peu la suite de leur « atlas pratique de scintigraphie myocardique » publié en 2006, qui avait alors connu un succès rapide et conséquent. Entre-temps, des changements substantiels ont vu le jour, qui ont justifié la réécriture de cet atlas en y intégrant les progrès récents de la discipline.

L’ouvrage actuel présente les outils, les procédures d’examen et les résultats en fonction de la pathologie ainsi que les apports technologiques récents que constituent les nouvelles caméras à semi-conducteurs CZT, qui améliorent de beaucoup la qualité diagnostique tout en réduisant drastiquement la toxicité potentielle.

Après des rappels techniques, les pathologies abordées sont représentées selon une double approche, la séméiologie topographique et la séméiologie clinique. Dans ces deux parties, les auteurs on choisi de présenter des cas cliniques, exposés de façon homogène et systématique, incluant à chaque fois les antécédents des patients et les examens pratiqués, coronarographie et scintigraphies de repos et d’effort. On peut même accéder à des compléments vidéo à partir de QR-codes, faisant de ce livre une véritable banque d’images de cardiologie.

L’ouvrage aborde également les autres explorations nucléaires cardiaques que sont l’imagerie de l’innervation myocardique et de l’amylose cardiaque, la tomographie par émission de positons pour l’étude de la viabilité myocardique, la sarcoïdose et les endocardites infectieuses ainsi que la ventriculographie isotopique.

Nul doute que cet ouvrage, didactique et pratique, devienne rapidement indispensable aux médecins nucléaires ; il est certain qu’il sera également très utile aux cardiologues désireux de se familiariser avec les apports de la cardiologie nucléaire dans la prise en charge des patients coronariens et au dépistage des patients à risque.

Ce livre, édité aux éditions Lavoisier (prix de vente de 59,00 euros), a été rédigé par B. Songy, médecin nucléaire et cardiologue, M. Guernou, médecin nucléaire, et O. Bélissant, interne en médecine.




Recommandations et prescriptions en cardiologie

Pour notre plus grande satisfaction, Robert Haïat et  Gérard Leroy récidivent ! Nul doute que cette 6e édition des désormais célèbres  « recommandations », ne devienne comme les précédentes un best-seller, incontournable pour quiconque s’intéresse à la pratique de la cardiologie.

On ne compte plus les ouvrages de ces deux auteurs sur le sujet, des grands essais cliniques en pathologie cardiovasculaire à la lecture transversale des études, en passant par la cardiopathie ischémique, etc.

Cette nouvelle mouture, qui est, comme le précisent les auteurs dans leur avant-propos, le fruit de 25 années de travail, aborde à nouveau tous les domaines de la pathologie cardiovasculaire, en synthétisant les résultats des grands essais cliniques ; les noms des médicaments sont systématiquement cités et les dernières recommandations nationales et internationales sont autant que possible rappelées à la fin des chapitres.

C’est bien pour cela que ce manuel est devenu un classique attendu et gardé en bonne place dans les cabinets médicaux  français, mais aussi étrangers si l’on se réfère à ses nombreuses traductions et mises à jour ; en fait, l’ouvrage ne se limite pas – ce qui serait déjà un gage de réussite – à simplifier le travail du cardiologue ; comme le souligne le Président de la Société Française de Cardiologie dans sa préface, il doit avoir toute sa place dans la bibliothèque du médecin généraliste ou de l’étudiant, auxquels il va grandement simplifier la tâche en les aidant à se repérer dans la masse des études, ô combien nombreuses, et l’évolution permanente des prescriptions.

Faut-il rappeler que notre ami Robert Haïat est l’un des collaborateurs les plus fidèles et les plus éminents du Cardiologue, qui lui doit depuis plusieurs années les deux numéros des « Best of en cardiologie », que nos lecteurs attendent chaque fois avec la même impatience.

Toutes nos félicitations aux auteurs pour ce magnifique précis de prescription en cardiologie que chacun devrait se dépêcher d’acquérir (Editions Frison-Roche).




SI VIS PACEM, PARA BELLUM

Chères Consœurs,
Chers Confrères,
Chers amis,

Depuis le 23 septembre les cardiologues, comme tous les autres médecins libéraux, ne peuvent plus bénéficier de programmes de DPC car l’enveloppe allouée de façon unilatérale par les pouvoirs publics est vide. L’unique raison de cet état de fait est l’inadéquation entre les budgets attribués et les besoins de formation de la médecine libérale.

Dans la construction de l’Ondam pour 2016 a été introduite, sans aucune concertation avec les représentants des médecins libéraux, la participation de l’Assurance Maladie à la prise en charge d’une partie de nos cotisations sociales. Certes, cette manipulation est neutre pour 2016, mais on peut facilement imaginer qu’à terme cet avantage conventionnel se sera dissous dans cette construction budgétaire.

Si on se souvient que les règles de la Classification Commune des Actes Médicaux n’ont jamais été appliquées puisque la révision annuelle du « point travail » est resté un doux rêve, on peut constater à l’évocation de cette réalité que le pacte conventionnel s’est progressivement délité ; en reste-t-il réellement quelque chose ?

C’est une question d’autant plus primordiale qu’en 2016 doit s’ouvrir le prochain round des négociations pour la future convention. Les représentants des médecins libéraux partent donc dans un brouillard total. Que faut-il faire ? Idéalement, devant l’imminence d’un danger de disparition de notre mode d’exercice tous les représentants des médecins libéraux devraient faire front commun. Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux appelle l’ensemble des responsables syndicaux tant des centrales polycatégorielles que des verticalités, qui ont tous légitimité à agir, à se réunir, pour que nous trouvions de concert une ligne de négociations commune. Ce qui rassemble tous les médecins libéraux, quelle que soit leur spécialité : médecine générale, chirurgie, spécialités médicales… est plus important en réalité que ce qui les divise. J’invite donc tous les responsables à envisager, dès les élections aux unions professionnelles passées, de se retrouver pour des États Généraux de la médecine libérale, entre nous, pour aller aux discussions conventionnelles sur une ligne de propositions concertées. C’est là que résidera, si nous y arrivons, notre plus fort atout.

Dans l’immédiat, vous avez reçu ou vous allez recevoir dans les 48 heures qui viennent le matériel électoral. Votez immédiatement, car la participation à ce scrutin montrera aux pouvoirs publics que les médecins libéraux sont attachés à leur exercice. Vous cardiologues, participez massivement pour montrer la volonté de notre spécialité à participer activement à la création d’une architecture médicale libérale moderne qui, j’en suis convaincu, permettra de pérenniser ce mode d’exercice et de proposer à la population une prise en charge améliorée de sa santé.

Chers amis, restez sourds aux sirènes : il n’y aura pas de grand soir. Seul un rapport de force rééquilibré nous permettra d’aboutir à une cogestion rationnelle et raisonnable du système de soins auquel nous sommes attachés. Nous devons impérativement, nous médecins libéraux, nous mettre en ordre de bataille avant de nous présenter à la table de négociations conventionnelles, sous peine d’être laminés par la machine technico-administrative.

Si vis pacem para bellum

Docteur Eric Perchicot
Président.