Comment utiliser ameli.fr pour connaître la réglementation applicable en pratique quotidienne.

 

Le site de l’Assurance Maladie (www.ameli.fr) est une source d’informations très précieuse pour connaître les différents aspects de la réglementation qui régissent notre pratique.

Un bon nombre des questions qui nous sont régulièrement posées au syndicat y trouvent une réponse, à condition de savoir l’utiliser correctement.

Cet article en apportera quelques exemples.

 

Convention

Chemin d’accès à partir de la page d’accueil : Vous êtes professionnel de santé/médecin/convention médicale/Documents à télécharger. Convention médicale.

On téléchargera de préférence la version consolidée qui tient compte des différents avenants.

Tout médecin n’ayant pas dénoncé la convention (c’est-à-dire la quasi-totalité des cardiologues libéraux) est réputé l’avoir acceptée. Même si le texte peut paraître rébarbatif par sa longueur, il est utile de l’avoir lu, au moins en diagonale.

Outre des considérations générales, on y trouve les réponses à des questions précises souvent posées par les cardiologues.

Quelques exemples :

  • Rôle du médecin correspondant.
  • Fonctionnement du parcours de soins coordonnés.
  • Le D.E.
  • Modèle de contrat type de la permanence des soins en USIC permettant d’obtenir une rémunération de 228,68 € par garde.
  • La R.O.S.P. des cardiologues (rémunération sur objectifs de santé publique).
  • Conditions d’accès au secteur 2.
  • Contrat d’accès aux soins.

D’autres documents explicitant certaines dispositions de la convention peuvent être téléchargés sur la même page :

  • La pratique du tiers-payant.
  • Contrat d’accès aux soins.
  • ROSP, avec une rubrique dédiée aux cardiologues.

 

CCAM

Recherche par code

Chemin d’accès à partir de la page d’accueil : Vous êtes professionnel de santé/CCAM/rechercher par code.

On obtient une fiche donnant l’ensemble des informations permettant de facturer l’acte.

 

Tarifs

Une boîte de dialogue permet de choisir le secteur tarifaire (secteur 1 et CAS, ou secteur 2)

Exemples :

  • ECG (DEQP003) : 14,26 € en secteur 1 et CAS, 13,52 € en secteur 2.
  • Holter (DEQP005) : un seul tarif quel que soit le secteur : 77,01 €.

Attention : pour le secteur 2, ce n’est pas suffisant de cliquer sur le choix « Hors secteur 1/hors adhérent CAS ». Il faut ensuite cliquer sur la petite case « OK » à droite.

 

Modificateurs d’urgence.

Il est précisé si un modificateur d’urgence peut être associé ou non, et lequel.

 

Exemples :

  • ECG (DEQP003) : Dimanche ou jours fériés (F 19,06 €) et nuit (U 25,15 €)
  • Forfait de cardiologie niveau 2 (YYYYY002) : F seulement, mais pas U, ce qui est logique puisque l’acte couvre 24 heures.
  • Epreuve d’effort (DKRP004) ou holter (DEQP005) : aucune majoration d’urgence n’est possible.

 

Restrictions particulières propres à certains actes.

Ces informations sont particulièrement utiles dans les cas où ces restrictions sont incohérentes et incompréhensibles.

Exemples avec les actes d’échographie :

  • ETT (DZQM006) : interdiction de facturer en sus un ECG, sauf pour les bilans avant chimiothérapie cardiotoxique.
  • ETT avec injection de produit de contraste (DZQJ009), ETO (DZQJ001), ETO + ETT avec injection de produit de contraste (DZQJ010), ETO au lit (DZQJ006) : possibilité transitoirement de facturer en sus un ECG (DEQP003/2).
  • ETT au lit (DZQM005), ETT+ETO (DZQJ008) : il n’est pas mentionné d’interdiction d’association avec l’ECG (DEQP003/2), celle-ci étant donc possible.

 

Consulter la CCAM par chapitre

Chemin d’accès à partir de la page d’accueil : Vous êtes professionnel de santé/CCAM /consulter la CCAM par chapitre.

Ce mode de recherche est utile quand on ignore un code CCAM et renvoie, après plusieurs clics successifs, à la fiche de l’acte.

 

CCAM au format Excel

Chemin d’accès à partir de la page d’accueil : Vous êtes professionnel de santé/CCAM/ téléchargement version actuelle-lire l’article/Téléchargement version actuelle/Télécharger le document CCAM V41.

La CCAM est présentée au format Excel, avec les mêmes informations que sur les fiches. Cette présentation permet une vue d’ensemble, mais, pour une information ponctuelle sur un acte, et quand on n’en a pas l’habitude, elle est plus longue à consulter que la recherche par code.

 

Dispositions générales de la CCAM

Chemin d’accès à partir de la page d’accueil : Vous êtes professionnel de santé/CCAM téléchargement version actuelle-lire l’article/Règles de facturation/Dispositions générales et dispositions diverses.

Les dispositions générales sont, en quelque sorte, le « mode d’emploi » de la CCAM. Une grande partie des litiges que nous avons pu avoir avec la sécurité sociale découle de leur interprétation. C’est également à leur propos que nous recevons souvent au syndicat des demandes d’explications de la part des cardiologues.

On trouvera notamment dans ce texte :

  • ce que doit comporter le compte rendu d’un acte ;
  • la définition de l’acte global ;
  • les règles d’association d’actes ;
  • les définitions et les règles d’application des modificateurs ;
  • les conditions d’application du C2.

On pourra également lire avec intérêt, avec le même chemin d’accès, un « guide de remplissage de la feuille de soins en CCAM ».

 

Tarifs hors CCAM

Chemin d’accès à partir de la page d’accueil : Vous êtes professionnel de santé/Médecin/Tarifs des médecins spécialistes, et, pour compléter, majorations pour les patients de plus de 16 ans.

Ces deux pages donnent le tarif des consultations, des majorations éventuelles avec leurs conditions d’application.

On pourra trouver sur le site ameli bien d’autres informations utiles. Au départ, la lecture peut paraître un peu fastidieuse car il faut trier, dans l’ensemble des données, celles qui peuvent concerner le cardiologue, mais, avec un peu d’habitude, il s’agit d’un outil intéressant pour la pratique quotidienne.

Vincent Guillot