Internes dans le privé : encore des obstacles

© Sean Prior - Fotolia
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Le nombre d’internes effectuant leur stage dans les hôpitaux et cliniques privés croît mais lentement. Les conditions de l’agrément des établissements sont très rigoureuses, d’une part, et, d’autre part, des obstacles demeurent. Pourtant, dans leur grande majorité, les jeunes médecins estiment nécessaire l’extension des terrains de stage dans les établissements privés mais aussi dans les cabinets libéraux de ville.

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Marché de dupes ?

Au début du mois de mai s’est achevé le 1er round des discussions conventionnelles. Il a permis à l’Assurance Maladie de faire son état des lieux de la convention précédente et mettre en avant les éléments positifs de celle-ci. Les diverses mesures d’amélioration des revenus des médecins libéraux ont été actées, en laissant soigneusement de côté les plans d’économie imposés dans le même temps à certaines spécialités ou certaines activités, d’imagerie en particulier.

Le discours, à usage de la population, est simple : les médecins libéraux ont augmenté leurs revenus sur les cinq dernières années, revenus, bien sûr largement étalés dans la presse. Le message est clair : ils ont des revenus élevés et ceux-ci s’accroissent régulièrement.

Quels sont les atouts des protagonistes de cette négociation ?

Pour ce qui est du couple ministère/Assurance Maladie, ils sont nombreux : il gère le rythme et le contenu des réunions, il a accès aux médias sans limite, il tient les cordons de la bourse et seul connaît le montant de l’enveloppe qu’il est disposé à accorder pour la signature d’un accord. Les duétistes ont de plus un bâton sous la forme d’un règlement arbitral, si une signature n’a pas été apposée par les syndicats représentatifs au texte conventionnel avant la fin juillet.

Pour ce qui est des syndicats représentatifs, le décompte des atouts est simple, il n’y a n’a qu’un : le calendrier des discussions, à moins d’un an de l’élection présidentielle et donc le caractère délétère pour le Pouvoir en place d’un échec des négociations. Ne pas se mettre à dos un nouveau corps social, dans le contexte que nous connaissons, est certainement l’élément qui peut jouer en faveur d’un accord raisonnable.

Les deux parties peuvent-elles arriver à un compromis gagnant-gagnant ? Encore faudrait-il définir ce que pourrait être ce compromis. Pour les pouvoirs publics, qui se sont engagés dans une politique des revenus, des revalorisations ciblées qui permettraient une diminution significative de l’écart de bénéfices entre les spécialités au bas de l’échelle et les mieux lotis seraient satisfaisantes.

Pour les médecins libéraux, que les spécialités ayant actuellement des revenus annuels en dessous de 60 000 € puissent les augmenter significativement est un objectif prioritaire, sous réserve que ce ne soit pas au détriment des spécialités les mieux loties.

Or, il apparaît que, en parallèle aux réunions conventionnelles, l’Assurance Maladie travaille à un plan d’économies sur « l’imagerie médicale » qui permettrait, au moins en partie, d’abonder l’enveloppe de la revalorisation des spécialités sinistrées.

Ce système de vases communicants est inacceptable. Déshabiller Pierre pour habiller Paul n’est pas une bonne politique. Espérons que les syndicats polycatégoriels refuseront ce marché de dupes d’autant que les mêmes pouvoirs publics, quand ils sont employeurs se pliant alors à la loi du marché, font des ponts d’or aux médecins de ces spécialitées « nanties », praticiens dont ils ont besoin dans les hôpitaux publics.

La négociation conventionnelle permettra de répondre à deux questions simples : les syndicats représentatifs auront-ils assez de lucidité et de courage pour refuser un accord qui stigmatiserait certaines spécialités ? L’organisation syndicale telle qu’elle est aujourd’hui représente-t-elle équitablement l’ensemble des spécialités médicales ?

Ainsi, Les semaines qui viennent nous aideront à apprécier si une refondation du paysage syndical va s’avérer indispensable dans l’avenir. A suivre…

Eric Perchicot

 




Les jeunes médecins veulent des stages en libéral !

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Jean-Luc Baron : « Il faut autoriser les stages en cabinets libéraux »

Conformément au souhait des jeunes médecins, le président des Commissions Médicales d’Etablissement de l’hospitalisation privée milite pour des stages partagés entre établissement privé et cabinet libéral.

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Accessibilité : gare aux sanctions !

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CAS : baisse lente mais continue des dépassements d’honoraires

Si le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) n’a pas connu une vague d’adhésion massive, sa montée en charge se poursuit et l’effet attendu sur les dépassements d’honoraires se confirme.

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Le coup d’envoi à la création des GHT est donné

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La mutuelle des hospitaliers investit dans la presse

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DPC : l’Ordre, le CMG et la FSM revendiquent la gestion du portfolio

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), le Collège de Médecine Générale (CMG) et la Fédération des Spécialités Médicales (FSM) réfutent le « pseudo-portfolio » actuel et demandent que leur soient confiés la définition du contenu, l’hébergement et les modalités d’utilisation d’un véritable portfolio. Pour Gérald Gaillot, président du conseil de surveillance du DPC, ils anticipent une réalité qui n’est pas d’actualité.

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La FHF demande le rétablissement du jour de carence

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L’UNPS appelle les libéraux au boycott du PAERPA

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Données de santé : la Cour de Comptes tacle la CNAMTS

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L’usage du numérique s’accroît chez les médecins

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« Hommage de la CPAM du Nord »

A sa façon, même la CPAM du Nord a choisi de rendre hommage à Vincent Guillot !

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Les résultats de la ROSP 2015 des cardiologues

Les résultats entre 2011 et 2015 de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) des cardiologues montrent des évolutions contrastées. Leur rémunération moyenne ne cesse de progresser.

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Anciens numéros

 

 

2016
388
 389 – mars 2016  388 – février 2016
Négociations conventionnelles
Assemblée générale
La santé de demain
comme vous la voulez
2015
386
387 – décembre (n° internet) 386 – novembre 385 – octobre (n° internet) 384 – septembre
Loi de Santé :
que vont-ils faire maintenant ?
L’épineuse question
des urgences
Une nouvelle donne syndicale après les élections aux URPS Elections aux URPS
383 – juin 382 – mai (n° internet) 381 – avril 380 – mars (n° internet)
Contrats d’accès aux soins :
des premiers résultats positifs
ROSP 2014 :
les cardiologues améliorent
leurs performances
Projet de loi de santé :
la mobilisation de faiblit pas
après le vote de l’Assemblée
Loi de santé :
les médecins ne lâchent
pas prise
379 – février 378 – janvier
L’éclosion de la santé mobile
et connectée
Projet de loi de santé :
les médecins continuent le combat
2014  
377 – décembre (n° internet) 376 – novembre 375 – octobre (n° internet) 374 – septembre
Mobilisation générale
contre la loi de santé
Cabinets médicaux :
soyez aux normes !
Cabinets médicaux :
soyez aux normes
Loi de santé :
le projet de tous les dangers
373 – juin 372 – mai 371 – avril 370 – mars
Patients bien informés
médecins mieux protégés
DPC : le sévère état
des lieux de l’IGAS
An II
du parcours de soins
Compte-rendu
de l’assemblée générale
368-369
368-369 – janv. fév. 2014
Le HCAAM favorise
la maîtrise des dépenses
2013 
367 – décembre 366 – novembre 365 – octobre 364 – septembre
L’essentiel
de la LFSS 2014
La Fédération des Spécialités Médicales : un partenaire incontournable La nouvelle trinité sanitaire :
prévention, parcours de soins,
démocratie sanitaire
Ne tirez pas
sir les cliniques
362-363 – mai-juin 361 – avril 359-360 – mars 358 – janvier
Compte-rendu
de l’assemblée générale
Hôpital public :
le rapport Couty, et après ,
DPC :
démarrage pas certain
Quel exercice veulent
les jeunes cardiologues
2012
357 – décembre 356 – novembre 355 – octobre 354 – septembre
Hospitalisations pour IC :
de grandes disparités
régionales
Avenant 2008 :
pour les spécialistes,
le compte n’est pas bon
Un PLFSS 2013
rude pour les libéraux
Dépassements d’honoraires :
le niet des médecins au projet
de l’Assurance Maladie
353 – juin 352 – mai 351 – avril 350 – mars
Exercer
dans la bonne société
Quelle carrière pour les
femmes cardiologues
Présidentielle :
demandez leurs programmes
Compte-rendu
de l’assemblée générale
349 – février 348 – janvier
Dispositifs médicaux :
plus de sécurité, oui
moins d’innovation : non
Les faits marquants
de 2011
2011
347 – décembre 346 – novembre 345 – octobre 344 – septembre
Coopérations interprofessionnelles
– des tâches déléguées
ou confisquées ?
L’opposabilité juridique
des recommandations
de bonne pratique
Transparence :
la chasse aux conflits d’intérêts ouverte
Rémunération à la performance :
les cardiologues ont de l’avance
dans la réflexion
343 – juin 342 – mai 341 – avril 340 – mars
C’est le tocsin
pour la retraite
Convention négociations
Acte 1
Convention AERAS 2011 :
Quelles avancées pour
les droits du malade ?
Compte-rendu
de l’assemblée générale
339 – février 338 – janvier
Le circuit du médicaments :
complexe et figé
Le DMP :
c’est parti !
2010    
337 – décembre 336 – novembre 335 – octobre 334 – septembre
Le nouveau tandem
de la Santé
A quoi vont servir
des URPS ?
Elections aux URPS :
le non des médecins libéraux
au Gouvernement
Tous
aux urnes !
333 332
333 – juin 332 – mai 331 – avril 330 – mars
Règlement arbitral :
télétransmettez, vous êtes cernés !
Le loi qui fait peur
à l’hôpital
HPST
en action
Compte-rendu
de l’AG 2010
328
329 – février 328 – janvier
Encore des progrès
à faire dans la prévention
Fin de partie et rappel
au règlement arbitral
2009
327 – décembre 326 – novembre 325 – octobre 324 – septembre
PLFSS : les parlementaires
jouent à la convention
Dépassements d’honoraires :
le secteur optionnel
sort des limbes
Convention :
l’incertitude
Loi HPST :
les dispositions qui intéressent
les cardiologues libéraux
323 – juin 322 – mai 321 – avril 320 – mars
Faut-il avoir peur
de l’Europe de le Santé ?
Revenus des cardiologues :
l’enquête-vérité !
Dernières perspectives
sur le démographie
des cardiologues
La retraite en 2009
(2e partie)
319 – février 318 – janvier
La retraite en 2009
(1ère partie)
Le système de l’ALD : avantage
social acquis, catastrophe financière et bombe politique
2008
317 – décembre 316 – novembre 315 – octobre 314 – septembre
Gouvernance régionale
de la Santé
Voyage à l’intérieur de la gouvernance nationale
de la Santé (2)
Voyage à l’intérieur de la gouvernance nationale
de la Santé (2)
Spécial UFCV :
cas cliniques
313 – juin 312 – mai 311 – avril 310 – mars
Démographie : inflation
de l’immigration médicale
Dépassements : ce n’est pas
nous qui le disons
Création du Conseil National
Professionnel de la Cardiologie
Compte-rendu
de l’AG 2008
309 – février 308 – janvier
Le CNAM va faire « sa » médecine,
sans les médecins !
Analyse des plaintes
contre le cardiologues
2007
307 – décembre 306 – novembre 305 – octobre 304 – septembre
La nouvelle gouvernance
de l’Assurance Maladie
Y a-t-il un pilote pour la
politique de Santé ?
Les raisons de la colère… Eric Worth : une maîtrise
comptable « soft » ?
303 – juin 302 – mai 301 – avril 300 – mars
FPC-EPP : l’apport de l’UFCV Dépenses d’Assurance Maladie :
l’avis du comité d’alerte
AcBus sur les antiagrégants
plaquettaires
C2 : 44 euros le 1er juillet
328
299 – février 298 – janvier
Non disponible Non disponible
2006
297 – décembre 296 – novembre 295 – octobre 294 – septembre
Le coaching des patients :
nouveau traitement ?
2,5 millions de cardiaques
en ALD : + 91 % en 10 ans !
Les malades plébiscitent
les cardiologues
Les pathologies vasculaires
en tête des dépenses
293 – juin 292 – mai 291 – avril 290 – mars
Le Cardiologue plébiscité
par les cardiologues libéraux
Unions professionnelles :
comment ça marche,
à quoi ça sert ?
DMP :
le temps des interrogations
Les acquis de l’avenant 12 et…
ce qu’il reste à faire
328
289 – février 288 – janvier
Compte-rendu
de l’AG 2006
Parcours de soins :
les cardiologues perdants !
2005
287 – décembre 286 – novembre 285 – octobre 284 – septembre
Convention : la face cachée
des négociations
Enseignants en cardiologie :
Paris, Paris… et les autres !
Revenus 2004 des cardiologues :
48 % de charges
Le cardiologue isolé, une
espèce en voie d’extinction
283 – juin 282 – mai 281 – avril 280 – mars
EPP et FMC : ce qui va
(vraiment) se passer le 1er juillet
Rapport Berlan sur la
démographie médicale
Référendum sur la
Constitution européenne
Crise démographique :
les trois contraintes
279 – février 278 – janvier
Compte-rendu
de l’AG 2005
La nouvelle Convention
est signée !
2004
277 – décembre 276 – novembre 275 – octobre 274 – septembre
Les cardiologues face
à la nouvelle Convention
La nouvelle gouvernance
de l’Assurance Maladie
selon Philippe Douste-Blazy
Le bateau de la réforme
peine à sortir du port
Réforme de l’Assurance
Maladie : ce qui va changer
273 – juin 272 – mai 271 – avril 270 – mars
Les tâches administratives
occupent un spécialiste libéral
1h30 par jour
Le Rubik’s Cub conceptuel
de Philippe Douste-Blazy
Le retour de Douste-Blazy
aux affaires
Etude du ministère sur
les revenus de médecins
269 – février 268 – janvier
Compte-rendu
de l’AG 2004
Réforme de la nomenclature :
les enjeux cachés de la CCAM



Bicuspidie aortique

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Retraite : les nuages se dissipent

Pour sauver leur régime complémentaire de retraite, les médecins libéraux ont payé cher. En cinq ans, la cotisation ASV a augmenté de 70 % et le point a diminué de 16 %. Et de nouvelles augmentations interviendront entre 2017 et 2020. La potion est rude pour les cotisants et pour les retraités, mais cette fois, il semble que l’équilibre du régime de retraite complémentaire des médecins libéraux soit assuré et que les jeunes générations puissent envisager l’avenir plus sereinement.

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Etat de déliquescence

Les révélations du dossier Panama Papers ne sont que le dernier avatar révélé du travail d’érosion de la base fiscale des Etats au détriment de la budgétisation des Nations mêmes les plus avancées. Ces mécanismes d’évitement de l’impôt à l’échelle mondiale n’ont pu se mettre en place sans la complicité, ou du moins la complaisance, des politiques au pouvoir. Il serait facile de jeter l’opprobre sur des paradis fiscaux exotiques si n’existaient leurs pendants dans l’Union Européenne : îles anglo-normandes, île de Man… ou aux États-Unis, l’État du Delaware par exemple.

Cette spoliation des Nations par leurs élites est la marque d’une disparition progressive des valeurs qui ont fondées nos démocraties. La République Française n’échappe pas à cette désagrégation, la politique se résumant de plus en plus à de la communication et de l’affichage. Pour vous en convaincre, je vous engage à lire le rapport à l’IGAS (*) de l’ancien Secrétaire Général de la Conférence Nationale de Santé avant sa démission. Vous apprécierez en quelle estime la ministre de la santé et son cabinet tiennent la démocratie sanitaire. Dans le même esprit, a été révélé, il y a quelques jours, comment n’a été pas été prise en compte une expertise du CNRS sur les méfaits du diesel dès 1997 et, dans le même registre, comment notre ministre de l’écologie, il y a quelques semaines, a crié au scandale contre une décision de l’Union Européenne assouplissant les normes de pollution des moteurs diesels, alors que la France, par son ministère, a voté pour cette décision…

Les discussions conventionnelles sont malheureusement conduites dans le même état d’esprit : ce n’est pour l’instant qu’une présentation de chiffres, souvent invérifiables, pour imposer deux idées : il n’y a pas assez d’argent pour satisfaire les médecins et la pénurie médicale impose des mesures ciblées. Peu importe que chacun sache que le niveau du tarif des actes limite toute ambition d’amélioration des pratiques. Nous allons vers une convention qui ne sera qu’un rafistolage d’un système en bout de course. Il apparaît pourtant de plus en plus clairement que tout le système devrait être mis à plat à partir de constats simples : un modèle économique raisonnable pour la médecine libérale de demain ne passera que par une réflexion globale efficience/volumes/tarifs des actes. Cette réflexion ne pourra se mener qu’en parallèle à une régulation territoriale de l’offre de soins. Personne, et surtout pas les médecins libéraux, n’a intérêt à une pléthore de l’offre. Mieux vaut organiser cette offre, avec l’ensemble des professionnels, dans l’intérêt général.

Dans l’atmosphère crépusculaire actuelle, où le personnel politique manque à ce point de courage qu’il a peur de son ombre même la nuit, mettre en œuvre une vraie réforme peut paraître difficile. Sénèque au 1er siècle de notre ère écrivait déjà : « Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas, c’est parce que nous n’osons pas qu’elles sont difficiles », pas mieux…




Les dépassements en secteur 1

Outre les majorations (MPC, MCS, MCC) que nous associons chaque jour à CS ou CSC, il est possible de demander des dépassements d’honoraires en secteur 1 hors CAS. Rappelons que cela ne modifie pas nos prises en charge de cotisation mais que, par contre, le patient ne peut être remboursé. Voici donc les deux possibilités et leurs contraintes respectives.

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Vincent Guillot

Vincent Guillot nous a quittés le jour de son anniversaire, ce 14 avril 2016.

C’est un pilier de notre Syndicat qui est parti, ancien Président du Syndicat des cardiologues du Nord-Picardie et Vice-Président de notre Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux.

Il a défendu avec acharnement la Cardiologie, d’abord dans notre région du Nord, comme Président à la suite de Francis Waché et de Michel Pauchant ainsi que, en même temps, au sein du Bureau national, dont il est membre sans interruption depuis 1990.

Avec une  force de caractère peu commune, qu’il a aussi montrée pendant sa maladie, il a été de tous nos combats. Son engagement syndical démarre dans les années 1980 par sa volonté inlassable de défendre chaque cardiologue injustement attaqué, de faire respecter notre métier, d’en maîtriser l’évolution.

Chacun a pu apprécier son expertise en nomenclature face aux dérives d’interprétations restrictives des caisses et ses argumentaires implacables, publiés dans le journal Le Cardiologue, nous permettant d’obtenir gain de cause et finalement de construire une nomenclature jurisprudentielle qu’il a imposée. Son premier article sur le sujet, paru dans Le Cardiologue de septembre 1990, s’intitule d’ailleurs « la Nomenclature et la Jurisprudence », et il a poursuivi cette mission de façon continue jusqu’à son dernier article dans le numéro de février 2016.

Par son action, il a mis en avant les spécificités de notre exercice. Il a fait partie de l’équipe qui a mis en place la CsC.

Sa lutte a été constante vis-à-vis des iniquités quelles qu’elles soient. L’ARS du Nord l’a constaté quand elle voulait nous dicter sa vision administrative de notre exercice.

En matière de formation et surtout d’évaluation, il a multiplié les actions dans la région et au sein de nos instances nationales.

C’est un homme de conviction, mais aussi de pondération, d’humanisme et d’équilibre qui a mis ses qualités au service bénévole de notre organisation.

C’est aussi un ami de longue date que nous perdons, avec une très grande émotion et une profonde tristesse.

A lui, à Francine son épouse, à ses enfants, nous exprimons toute notre reconnaissance.

Docteur Yves Decalf.




Vin de Pays de Méditerranée Saint-Césaire 2011 – Abbaye de Lerins – Ile Saint-Honorat

A quelques encablures de Cannes, du luxe de sa Croisette, des fastes et agitations frénétiques de son Festival, les moines cisterciens de l’abbaye de Lérins sise sur l’île Saint Honorat, suivant la règle de Saint Benoît : « ora et labora », prient au rythme des offices journaliers aux chants byzantins et vivent modestement grâce au fruit de leur travail : la production ancestrale de vins et de liqueurs.

Saint Honorat est un lieu historique, où l’abbaye, fondée au début du Ve siècle, abrite actuellement une communauté d’une vingtaine de moines, tous unis dans l’élaboration de vins exceptionnels. L’ancien monastère fortifié, éperon fendant l’écume des vagues, donjon hérissé de créneaux et de mâchicoulis fût bâti, pour résister aux assauts des Sarrasins et des pirates génois. En haut, le chemin de ronde offre une vue magnifique sur la côte méditerranéenne jusqu’aux cimes blanches des Alpes.

L’origine du vignoble remonte au Moyen-Age, mais ce n’est qu’à partir des années 1990 que la viticulture se professionnalisa : identification des parcelles les plus adaptées à tel type de vin, remplacement des vieux cépages par des plants plus qualitatifs en introduisant de façon surprenante, en pleine Méditerranée, des variétés septentrionales : pinot noir, chardonnay, culture raisonnée (pas d’herbicides, ni d’insecticides), hygiène draconienne dans le chai.

Saint Honorat est constitué de roches sédimentaires calcaires et dolomitiques, recouvertes d’un limon argileux rouge riche en matière végétale. Une source naturelle d’eau douce protège les vignes du stress hydrique. Le vignoble, situé dans la partie centrale de l’île, comprend un peu plus de 8 ha, 5 dédiés au vin rouge, 3 au blanc, dont 2 pour le chardonnay qui trouve un sol propice argilo-calcaire similaire à celui de la Bourgogne. Les rendements sont limités en moyenne à 35 hl/ha grâce aux vendanges vertes. Le climat méditerranéen offre des conditions très favorables pour le développement de la vigne : ensoleillement remarquable, air nocturne chargé d’humidité, embruns marins conférant au vin fraîcheur et salinité. La biodiversité étonnante de l’île, où les vignes sont entourées de forêts de pins d’Alep, de chênes verts de micocouliers, d’oliviers, de champs, où croissent bruyère blanche, myrte, ciste, explique certainement les parfums profonds et singuliers de certaines cuvées.

La culture est raisonnée avec très peu de chimie, les sols sont enherbés. Tous les travaux : taille, ébourgeonnage, effeuillage, pour aérer les grappes, vendanges sont effectués manuellement, mobilisant l’ensemble de la communauté autour d’un seul but : produire les meilleurs raisins et les meilleurs vins possibles. Tout le travail de vinification nécessite, par-contre, sur l’île, un équipement important et performant. Les dates des vendanges sont déterminées scientifiquement, afin d’obtenir des raisins bien mûrs à bonne maturité phénolique. La récolte manuelle, soigneusement triée, est transportée en petites caissettes. Les raisins blancs sont pressés pneumatiquement, le jus frais est envoyé dans des cuves inox thermo-régulées, puis levurées, pour débuter la fermentation. La vinification est contrôlée par un œnologue suisse, Jean-Pierre Novelle. L’élevage se poursuit pendant 8 à 11 mois dans de barriques de chêne neuf préparées selon un protocole très précis, afin d’éviter le goût souvent trop boisé du chardonnay. La maturation se poursuit au minimum pendant
1 an en bouteilles dans une cuverie à température constante, climatisée et humidifiée.

La cuvée 100 % chardonnay Saint Césaire, servie à la table des Chefs d’Etats du G20, classée 4e parmi les 100 meilleurs blancs de Bourgogne lors d’un concours à l’aveugle, dévoile, dans son millésime 2011, une lumineuse robe jaune or pâle brillante et limpide. Pourvu d’un nez intense, ce vin fait jaillir du verre des senteurs impétueuses et opulentes, fruitées de confiture de poire, d’agrumes confits, florales d’iris et de pivoine avec une petite note citrique, une vaste palette aromatique typique chardonnay avec des touches successives de vanille, de beurre frais, de brioche et de miel signant un élevage de grand luxe. Sa bouche dense, d’une fraîcheur incroyable, liée à une belle acidité, fait ressortir une riche texture grasse, lactée, où les notes fruitées deviennent méditerranéennes, voire exotiques : anis, ananas, noix de coco. La finale longue finement toastée laisse apparaître une pointe réglissée.

Ce vin (divin ?) gras, généreux, très aromatique épouse délicieusement les produits nobles de la mer : loup sauce vierge de tomates fraîches et confites, turbot, saint-pierre en sauce crémeuse, daurade au jus de légumes confits, émulsionnée à l’huile d’olive selon Passédat, noix de saint-jacques aux truffes. La persistance en bouche des crustacés s’harmonise parfaitement avec la complexité de ce chardonnay : homard rôti aux morilles, langouste à l’armoricaine ou à l’émulsion crémée aux poivrons selon Robuchon, mieux encore avec une sauce à l’oignon, telle que proposée dans le restaurant de l’île tenu par les moines.

Mais ce vin sublimera aussi des mets terriens : foie gras en terrine, vol-au-vent, quenelles, poularde à la crème, risotto aux pleurotes et citron confit. Après le plat principal, ce vin fait aussi merveille avec des fromages d’alpage, tels comté, gruyère, appenzeller, vieux fribourg.

Quel pourrait-être plus bel hommage que cette déclaration de frère Marie – Pâques : ce vin trouve son sens dans sa devise, « une île, des frères, un grand vin », qui veut avant tout mettre en avant des valeurs : l’amour du travail bien fait, la fraternité des frères qui vivent dans le respect des différences, la solidarité, le partage, le respect, la tolérance, le service mutuel, la justice, la paix, des valeurs qui nous mènent à l’excellence, l’excellence des produits bien-sûr, mais aussi l’excellence en toute chose, dans les relations, dans les rapports avec la nature, dans la vie… Quelle actualité !




Les nouveautés qui vont vous faire craquer

La Grand-messe WWDC d’Apple en juin prochain risque d’agiter les rumeurs. Hormis la sortie récente de l’iPad pro, nous voici entrant dans l’ère du tout-écran, sous-entendu sans clavier, et d’un Siri adapté au bureau.

Apple préparerait un MacBook sans clavier

Les portables MacBook d’Apple rejoignent d’une certaine manière les iPads – ou vice-versa, c’est selon –, les uns empruntant des processeurs véloces, les autres supprimant les claviers. En effet, Apple a déposé en septembre dernier un brevet permettant de se passer de clavier physique par un clavier tactile, sans touche.

Le dispositif est similaire aux pavés tactiles de certains ordinateurs de la marque, mais cette fois-ci, Apple pousse le concept encore plus loin. En supprimant les touches physiques des claviers, le géant californien a voulu – selon les rumeurs – mettre fin aux problèmes de blocage ou de casse… on pencherait de notre côté, hormis le coût de fabrication d’un clavier, aux nombreux avantages de la configuration du logiciel pilote : taille des touches, caractères spéciaux, langues des utilisateurs…

Et pour autant, le MacBook Retina pourrait également gagner en finesse, l’un des objectifs majeurs pour les équipes de R&D.

iPad 9,7 et iPad Pro 12,9 pouces

Après iPad Pro 12,9, c’est au tour d’une version mini avec un écran de 9,7 pouces qui a été récemment présentée.

Se positionnant comme le haut de gamme, cette nouvelle tablette embarque un processeur A9X et, tout comme son grand frère Pro, elle peut être utilisée avec un stylet et un clavier en offrant une puissance sonore confortable grâce à la présence de quatre haut-parleurs.

Du côté de l’écran, l’iPad Pro 9,7 est annoncé avec une réflexion inférieure de 40 % pour une luminosité supérieure de 25 % (par rapport à un iPad Air 2). La fonction True Tone Display permet un ajustement automatique de la balance des blancs en fonction de la température de couleur de l’éclairage ambiant.

Doté d’un capteur arrière iSight de 12 mégapixels, les capacités photo sont grandement améliorées. La vidéo n’est pas en reste avec un enregistrement en 4K. Si vous avez goûté aux écrans 4 ou 5K, vous ne pourrez plus vous passer de la finesse de ces définitions.

Disponible à la commande depuis fin mars, l’iPad Pro 9,7 sera décliné en quatre couleurs et six configurations, allant d’un modèle 32 Go au tarif de 695,00 euros à un modèle 256 Go – 4G vendu à 1 205,00 euros.

intégration prochaine de Siri, l’assistant virtuel, dans OS X 

C’est en octobre 2011 que nous avons entendu la voix de Siri, l’assistant virtuel des utilisateurs de terminaux mobiles iOS. Il a depuis évolué, mais est resté sur les plates-formes mobiles. L’intégration du logiciel sur les ordinateurs Mac n’a toujours été que rumeurs, mais cette fois-ci, il se pourrait que Siri puisse faire entendre sa voix sur votre bureau, si l’on en croit le site américain 9to5mac qui tiendrait l’information de sources internes à Cupertino.

Cette annonce d’une arrivée de Siri sur Mac pourrait être faite en juin prochain lors de la grand-messe WWDC d’Apple avec une intégration à l’automne. Toujours selon cette rumeur, la prochaine version d’OS X permettrait aux possesseurs d’un Mac d’utiliser Siri directement depuis la barre de Menu, ce qui permettra de piloter l’ordinateur par commande vocale, de lancer des applications et d’effectuer nombre de tâches.

Une sonde d’échographie sans fil pour SmartPhone

On n’arrête plus la miniaturisation et encore moins de se servir de son smarphone pour tout ce qui nous entoure. Clarius, une société canadienne, est sur le point de mettre sur le marché un matériel sans fil relié à votre… smartphone ou tablette.

Composé d’un (petit) transducteur et d’une application iOs ou Android, le système n’est évidemment pas destiné à remplacer un appareil échographique classique, mais pourrait se révéler intéressant pour la réalisation de blocs nerveux ou la mise en place de voies veineuses.

Les certificats de la FDA et des autorités canadiennes n’ont pas encore donné leur accord, mais cela ne saurait tarder. On en saura donc plus à ce moment-là !

Plus d’information sur clarius.me




Le Château de Bourbon l’Archambault

Bourbon l’Archambault est environ à 25 kilomètres de Moulins. Le nom de Bourbon semble être rattaché à la divinité gauloise Borvo liée aux sources thermales. Cité balnéaire importante à l’époque gallo-romaine, Bourbon l’Archambault est le lieu de passage de voies romaines conduisant à Bourges, Autun, Lyon et Clermont-Ferrand. Capitale de l’ancienne seigneurie des seigneurs de Bourbon avant Moulins et elle fut au Moyen Age, selon le roman de Flamenca (*) écrit en 1234, une ville florissante. Situées sur une colline escarpée, les ruines imposantes du château dominent une bourgade, aujourd’hui, endormie sur son passé, un exemple remarquable d’architecture datant de Philippe le Bel.

Les ruines du château en 1834. Lithographie de Tudot d'après Dufour, publiée par Desrosiers (Archive du Patrimoine).
Les ruines du château en 1834.
Lithographie de Tudot d’après Dufour, publiée par Desrosiers (Archive du Patrimoine).

La seigneurie des ducs de Bourbon

Le château actuel date du Moyen Age (entre XIIIe et XVe s.), hormis la tour de l’Admiral (XIe et XIIe s). On connaît l’existence d’un premier château qui aurait été détruit par Pépin le Bref en 771 et reconstruit par Guy de Bourbon au IXe siècle.

Cette puissante forteresse est l’œuvre de Robert (1256-1317), comte de Clermont, fils de Saint Louis. Il devient seigneur de Bourbon par son mariage avec Béatrice de Bourgogne en 1272, baronne de la terre de Bourbon. Le château fut reconstruit de 1277 à 1287, avec attenant au logis, une chapelle romane où il déposera les reliques de la vraie croix donnée par Saint Louis. Leur fils, Louis 1er duc de Bourbon (1281-1341) fit construire une Sainte Chapelle en 1315 destinée à remplacer « la première chapelle du château jugée indigne de conserver les reliques rapportées de Terre Sainte par Saint Louis ». A la fin du XVe siècle, Jean II duc de Bourbon (1426-1488) fait bâtir une seconde Sainte Chapelle (1485) achevée par Pierre II. Le château fut vidé de son mobilier après la trahison du Connétable de Bourbon en 1523, avant d’être en partie détruit au XVIe siècle (servant de carrière aux gens du village). A la révolution le château acheté par un maçon qui l’exploita comme carrière de pierre. A la restauration il revint au prince de Condé, puis au duc d’Aumale en 1832. Le château fut mis en vente. Les ruines actuelles ont été retirées de la vente grâce à l’intervention d’Achille Allier (1807-1836), historien, conteur, poète et imagier du Bourbonnais.

Une forteresse imposante

Construit sur une colline escarpée, le château était bordé à l’Est par un ravin, au Nord par un fossé profond, à l’Ouest par un étang et au Sud par la vallée de la Burge.

Le plan est rectangulaire (150 mètres de long sur 50 à 55 mètres de large). La forteresse était entourée d’une enceinte de murs en pierre, flanquée de quinze tours avec un accès au Nord par un pont-levis entre deux tours en avancée, couronnées de mâchicoulis, et au Sud, à la basse cour par une poterne du côté de la ville. Proche du mur sud, à l’Est il y avait un moulin fortifié.

A l’intérieur de cette enceinte « le logis seigneurial » de Louis II, avec une petite aile en retour au Nord Ouest, est sur deux niveaux. Des chapelles sont attenantes à l’escalier de la grande salle du premier niveau (salle où logeait la garnison – les gens d’armes) et situées au Sud-Ouest en prolongement de la petite aile en retour. Le mur de la grande salle au Nord est bordé par les trois tours du Nord. La salle d’apparat, en toute vraisemblance, était la salle du deuxième niveau, haute et élancée. Aujourd’hui seules subsistent les trois tours du Nord avec des ébauches de structures attenantes permettant au XIXe siècle la reconstitution du plan et la tour de « Qui qu’en grogne » (*). Elle est appelée ainsi car sa construction serait à l’origine de réclamations de la part des bourgeois de la ville qui la croyaient tournée contre eux.

Chateau Coupe des 3 tours

 

Les trois tours nord de même hauteur, du XIIIe et XIVe siècle, sont de plan circulaire, sur trois niveaux desservis par un escalier à vis aménagé à l’intérieur des murs. Elles sont agrémentées d’un parement en moyen appareil de pierres taillées en bossage, très régulier. Elles sont percées d’archères en étrier à ouverture rectangulaire. De grandes salles sont étagées sur trois niveaux. Celles du rez-de-chaussée sont voutées d’ogives à six branches reposant contre les murs, sur des culots ornés de crochets avec ou non des têtes humaines ou d’animaux domestiques. La sculpture de la tête d’un moine à l’expression narquoise et pleine de vie, tranche sur le caractère beaucoup plus stéréotypé des autres figurations. Louis II de Bourbon, à la fin du XIVe siècle, fera surélever la courtine et les tours. Cette reprise est parfaitement visible sur le bâti.

Un modèle architectural du passé…

Les châteaux au Moyen Age, expression du pouvoir, sont conçus comme un lieu ostentatoire assurant la protection du seigneur et de son entourage. Sous le règne de Philippe Auguste l’architecture militaire est standardisée : une tour maîtresse, le donjon, dernier lieu de refuge en cas de guerre, dominait une enceinte flanquée à intervalles plus moins égaux de tours circulaires ou semi-circulaires. Une porte fortifiée bordée de tours semi-circulaires en permettait l’accès par un pont-levis. Le plan circonscrit par l’enceinte répond à un tracé géométrique, en règle un rectangle plus ou moins régulier. Bourbon l’Archambault se rattache au XIIIe siècle, par son plan rectangulaire, la disposition des tours de l’enceinte.

Mais aussi empreint de nouveauté

Sous le règne de Philippe le Hardi et de Philippe IV le Bel, l’architecture militaire pour assurer la protection du royaume se modifie. Les plans sont différents, la conception des bâtiments est plus technique : construction d’archères pourvues d’étriers à la base avec des coussièges, de couloirs très allongés pour les portes d’entrée avec plusieurs herses et surtout l’utilisation nouvelle, pratiquement systématique, du parement à bossage rustique, favorisant le jeu d’ombre et de lumière donnant une impression de puissance et de solidité. Il n’est pas improbable « que Robert, personnage important du royaume, ait mis à disposition de sa femme  des ingénieurs royaux pour reconstruire le château de Boubon l’Archambault ». Ce qui pourrait expliquer la présence du bossage sur les tours nord, jusqu’à alors inconnu en Bourbonnais. Le bossage est rustique à larges ciselures et similaire à celui des fortifications royales en Languedoc (Aigues Mortes, Carcassonne). Deux autres châteaux des comtes de Bourbon, celui d’Hérisson (1284) et de Charolles (après 1277) ont le même parement rustique. La construction d’archères pourvues d’étriers avec des coussièges, la présence d’un  couloir très allongé pour le châtelet d’entrée avec deux herses successives, sont également des nouveautés que l’on retrouve au château de Bourbon l’Archambault.

Le Château de Bourbon l’Archambault est un exemple remarquable de l’architecture méconnue du temps de Philippe le Bel. Les grandes salles du logis sont à rapprocher de celles du Palais de la Cité à Paris (salle des Gens d’Armes – La salle des Pas Perdus – et de Grande Salle, détruite, aux effigies des rois de France, datant de Philippe le Bel) comme la Sainte Chapelle de Louis 1er, de la Sainte Chapelle de Saint Louis. Proche, l’église romane de Saint Menou réserve une surprise : un « débeurdinoir ».

(*) Flamenca, chef d’œuvre de la poésie narrative méridionale met en scène trois personnages fictifs, Archambault de Bourbon, sa femme Flamenca et Guillaume de Nevers, les principaux seigneurs qui, au XIIe siècle, étaient proches de Philippe Auguste.




Deux Messieurs sur la plage

Je suppose que beaucoup d’entre nous n’ont jamais entendu parler du « chien noir » ! De même, ils ignorent sans doute pratiquement tout des rencontres réitérées entre ces deux monstres sacrés du XXe siècle qu’étaient Winston Churchill et Charlie Chaplin.

Ce « chien noir », ainsi que l’appelait Churchill, est cette sorte de mélancolie sévère, de dépression, qui frappait épisodiquement les deux hommes et leur faisait envisager à chaque fois le suicide ! C’est pour éviter ce moyen de consolation radical qu’ils décidèrent de s’appeler réciproquement à l’aide, chaque fois que l’un d’eux en serait atteint.

Leur première rencontre eut lieu un soir de 1927 en Californie, sur la plage de Santa Monica : c’était une période très pénible pour l’acteur qui devait faire face à de terribles accusations de sa deuxième épouse dont il venait de divorcer, qui essayait de le ruiner et, avec l’aide de la presse, de le faire passer pour un pervers pédophile. Chaplin, alors en pleine dépression, garda de cet entretien nocturne et inopiné un sentiment de gratitude durable tant son interlocuteur qui ne l’avait pas reconnu et ne s’était pas présenté non plus lui avait témoigné de la sollicitude avant de lui révéler qu’il était atteint du même mal.

Et c’est le lendemain soir que Churchill proposa à Chaplin ce pacte d’assistance anti chien noir ! « Nous promettons que chaque fois que l’un de nous aura besoin d’aide, l’autre viendra à son secours toutes affaires cessantes, peu importe en quel endroit du monde il se trouve. »

Et c’est leur lutte contre cet ennemi commun que va raconter l’auteur, au style alerte et concis, dans ce livre palpitant qui se lit volontiers d’une traite en dépit des quelque 250 pages qu’il contient.

L’auteur Michael Köhlmeier est Allemand, il est né en 1949 au bord du lac de Constance et partage aujourd’hui sa vie entre l’Allemagne et l’Autriche. Son père qui avait rencontré les deux protagonistes et avait bien connu William Knott, le secrétaire particulier de Churchill, avait entrepris d’écrire la biographie de l’homme politique.

Michael Köhlmeier a publié plusieurs romans dont certains, comme celui-ci, ont été traduits de l’Allemand et édités en France.

Il faut absolument lire « deux messieurs sur la plage » !

 

Auteur : Michael Köhlmeier

Editeur : Jacqueline Chambon

Pagination : 250 pages

Prix public : Livre : 22,00 € – ePub : 16,99 €




Questions pour un champion des cotations

A l’heure où l’ensemble des examens de médecine passe petit à petit aux QCM, il n’y a pas d’âge pour s’y remettre ! Pour obtenir la réponse, cliquez sur la question.

C2 : le patient doit-il nécessairement présenter une lettre du médecin traitant ?
Non. La possibilité de coter un C2 implique le respect d’un certains nombres de conditions, avec en particulier une « demande explicite » du médecin traitant. La formulation de cette demande explicite ne nécessite pas forcément une lettre de celui-ci. Par contre, il faut que, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage apparaisse clairement. C’est-à-dire que la lettre du cardiologue doit comporter une formule du genre « J’ai examiné votre demande… »
Lorsque l’on voit un malade envoyé par son médecin traitant aux urgences cardiologiques (ex.: POSU) en garde et que l’on juge que le patient peut rentrer chez lui (avec un courrier pour ledit confère), peut-on coter une CSC ? Ou peut-on demander plus ?
Non puis oui C2+DEQP003 parfois. En effet, la CSC est une consultation faite obligatoirement au cabinet. Par contre, la cotation C2+DEQP003 est envisageable. En effet, contrairement à la CSC, le C2 est applicable en établissement.
Un patient présente un dimanche un « malaise ». Il fait appel en urgence au médecin de garde. Celui-ci, qui n’est pas le médecin traitant habituel, ne constate aucun élément nécessitant une hospitalisation immédiate, mais il conseille quand même de consulter dès le lendemain un cardiologue et rédige une lettre. Celui-ci pourra-t-il coter un C2 ?
Oui. Certes, le patient n’a pas été adressé par son médecin traitant, mais il l’a été par un médecin vu en urgence, ce qui est un équivalent du « médecin traitant » au sens de la convention. En effet, « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».
Même situation que le cas n° 4, mais le médecin de garde préfère envoyer immédiatement le patient au POSU cardiologique de la clinique. Le cardiologue de garde décide qu’il n’est pas nécessaire d’hospitaliser le malade, rédige une lettre pour le médecin de garde qui l’a adressé, avec double pour le médecin traitant. Quelle sera la cotation la plus avantageuse pour le cardiologue ?
C2 + DEQP003 + Majoration F (acte urgent dimanche et jour férié) à ne pas oublier. Il s’agit de la « suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles » et la majoration d’acte urgent de dimanche ou de jour férié (19,06 euros) peut donc s’appliquer
Il est 19 h 20 : un médecin téléphone pour demander une consultation pour le soir même en raison de la survenue d’une douleur thoracique brève chez un coronarien connu et déjà vu trois mois auparavant. Compte tenu du temps de trajet, le rendez-vous est donné pour 20 heures. Quelle sera la cotation du cardiologue ?
CSC + MCC + Majoration U. La majoration U (acte urgent nocturne) (25,15 euros) est possible car il s’agit de la réalisation « d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ». Pas de C2 car dans le délai des 4 mois
Un malade demande à être vu « en urgence » le jour même pour bilan cardiologique pré-opératoire avant intervention pour cataracte. Il voit en effet l’anesthésiste le lendemain. Le cardiologue lui fixe un rendez-vous à la fin de son programme, à 20 heures. Peut-on coter une majoration ?
On ne peut coter la lettre U mais il s’agit d’une excellente occasion de DE. En effet, il ne s’agit pas d’une véritable urgence au sens médical du terme.
Un bilan cardiologique pré-opératoire est demandé par le chirurgien pour un malade hospitalisé en clinique. Quelle meilleure cotation le cardiologue peut-il demander ?
CS0,8 + DEQP003 + MPC + MCS. Pas de C2 car le malade n’est pas adressé par le médecin traitant. Pas de CSC car non réalisée au cabinet. Pas de CS pleine car, pour un malade hospitalisé, cet acte de consultation est affecté du coefficient 0,8.
Rappel. Conditions pour coter une MCS en clinique :
– le malade est en parcours de soins (médecin traitant désigné) ;
– il doit y avoir un retour des informations vers le médecin traitant.
Un malade doit être opéré en urgence un dimanche. L’anesthésiste ne constate aucun signe de cardiopathie, mais préfère quand même demander l’avis pré-opératoire du cardiologue. Peut-on appliquer la majoration F ?
Oui. Il n’y a pas d’urgence cardiologique, mais l’acte du cardiologue, pratiqué un dimanche, est urgent car il doit précéder obligatoirement une intervention urgente.
Un malade est hospitalisé un dimanche après-midi pour une intervention programmée le lendemain. Il n’a pas eu le temps de réaliser son bilan cardiologique en ville. Un cardiologue doit venir voir « en urgence » cet unique malade le soir même. Quelle sera la meilleure cotation possible ?
CS0.8 + DEQP003 + MCS + DE. La majoration F n’est pas possible. Le DE est possible car il y a bien une exigence particulière de lieu et de temps mais n’est pas compatible avec la MPC à la différence de la MCS.




ALD : simplification des procédures avant l’été

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DMP : un décret d’application en juin

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ONDAM 2016 : ce sera plus dur que prévu

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L’HAD ne fait pas l’unanimité

La Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de la Sécurité Sociale (MECSS) de l’Assemblée Nationale auditionne les acteurs de l’HAD depuis début février.

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Philippe Boutin réélu président de la CNURPS

Le Dr Philippe Boutin (CSMF, vice-président de l’URPS Aquitaine, Limousin et Poitou-Charentes) a été réélu à la présidence de la Conférence Nationale des Unions Régionales des Professionnels de Santé (CNURPS) le 2 avril dernier, lors de la réunion de cette association. Créée à l’initiative de la CSMF lors des premières élections aux URPS en 2010, cette conférence regroupe les présidents des 17 unions. « Le choix s’est porté sur un bureau ouvert dans lequel la représentation de l’ensemble des syndicats est désormais équilibrée », indique la conférence dans son communiqué. Cette unité est en effet nouvelle, certains syndicats, MG France notamment, ayant longtemps boudé cette instance où la CSMF était largement majoritaire. Décidément, l’union syndicale est dans l’air du temps !




Retraite : Entretien Yves Decalf

Le président du Syndicat National des Médecins Concernés par la Retraite (SN-MCR), le cardiologue Yves Decalf, juge bénéfique la réforme du Régime Complémentaire Vieillesse (RCV) et estime que l’avenir de la retraite des médecins est désormais conforté.

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Prévention des conflits d’intérêts : l’AP-HP passe à l’action

Annoncé en novembre 2014, l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) dévoile son plan d’action pour prévenir les conflits d’intérêts. 

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Un pavé dans la mare de la démocratie sanitaire

Dans un court brûlot d’une trentaine de pages, le secrétaire général démissionnaire de la Conférence Nationale de Santé (CNS), dénonce « une vaste mascarade » de démocratie sanitaire.

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Tiers-payant : les décrets sortent

Il est des décret d’application qui tardent à sortir ou qui ne sortent jamais… Ce n’est pas le cas de ceux relatif au tiers-payant généralisé pour lesquels le Gouvernement fait diligence.

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Faut-il avoir peur du piratage des pacemakers ?

Des chercheurs en informatique prétendent que les pacemakers peuvent être assez facilement et rapidement piratés à des fins criminelles. Pour Arnaud Lazarus, cardiologue expert en télémédecine, cela relève davantage du fantasme que du possible.

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Les patients voudraient négocier

Conviées aux toutes premières réunions, les organisations d’étudiants et de jeunes médecins ont été priées de quitter la table des négociations. Elles l’ont très mal pris et l’ont fait savoir, estimant qu’il serait cohérent que ceux qui exerceront demain puissent participer à l’élaboration de la future convention. 

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L’état des lieux des spécialités techniques

Hors généralistes et Médecins à Exercice Particulier (MEP), l’UNCAM identifie quatorze spécialités techniques réalisant plus de la moitié de leurs honoraires remboursables en actes techniques, soit environ 34 000 praticiens. Les cardiologues en font partie, évidemment, dont les actes techniques représentent 77 % des honoraires.

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Convention : en attendant le chiffrage…

Au fil des réunions, les partenaires conventionnels continuent de partager des diagnostics et d’avancer leurs propositions. A vrai dire, c’est surtout l’Assurance Maladie qui avance les siennes. Les médecins s’impatientent quelque peu et attendent le chiffrage des ces propositions, phase de la négociation qui est prévue pour le mois de mai.

Les préliminaires à la négociation conventionnelle s’éternisent un peu trop au gré des syndicats médicaux représentatifs. On sait qu’ils sont arrivés à la table des négociations avec un certain nombre de revendications communes, parmi lesquelles celle de voir revaloriser la consultation de base des généralistes et pour ce faire de porter le C à 25 euros. Pour y parvenir, deux voies sont envisageables : soit autoriser les généralistes à appliquer la MPC de 2 euros, soit aligner le C sur le CS. Pour l’Assurance Maladie, la deuxième solution, qui entraînerait mécaniquement une revalorisation des consultations indexées sur le C, est nettement plus coûteuse que la première qui n’est pas sans inconvénient non plus : elle ferait notamment disparaître la notion de spécialité. Lors de la réunion du 23 mars dernier, le directeur de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), Nicolas Revel, a dévoilé quelque peu ses cartes en avançant l’idée d’un consultation « longue et complexe » pour certains actes lourds. A priori, les syndicats ne sont pas opposés à l’idée. Sauf que la CNAMTS entoure cette propositions de plusieurs conditions : la définition d’un « contenu médical précis » pour de telles consultations et un contingentement de leur volume à l’intérieur de l’activité du médecin. Jean-Paul Ortiz, redoute « une définition très précise et étroite » de ce contenu médical, qui « en limitera considérablement le nombre ». « Il faut plus d’ambition pour un C lourd », estime le président de la CSMF.

Fromage ou dessert !

Ce qui déplaît également aux syndicats, c’est le fait que cette proposition est présentée par l’Assurance Maladie comme une alternative à la revalorisation du C de base et non comme une proposition en plus de cette revalorisation. Ce ne serait pas « fromage et dessert » mais « fromage ou dessert » ! « Le “soit, soit” n’est pas acceptable ! » s’emporte Jean-Paul Hamon, le président de la FMF, qui voit même dans cette alternative une préparation à un transfert de tâches : aux généralistes les consultations longues et complexes, à d’autres professionnels les autres consultations. Le président du SML, Eric Henry, veut lui aussi « fromage et dessert ». « Nous voulons une hausse du C et la consultation longue et complexe », explique-t-il, estimant même qu’il faudrait revoir les consultations à plusieurs motifs pour lesquelles le médecin devrait pouvoir coter un C plus un demi ou un quart de C.

A la proposition avancée par la CNAMTS de simplifier et réduire le nombre de forfaits actuellement existants, les syndicats médicaux ne peuvent qu’acquiescer. Mais là encore, cet accord subsistera-t-il quand on rentrera dans le vif du sujet. On sait, par exemple, que la CNAMTS veut réformer la Rémunération par Objectifs de Santé Publique (ROSP). Mais sa « réforme » ira-t-elle dans le sens souhaité par les médecins ? Pas sûr… Et surtout, aucun chiffrage n’a encore accompagné les propositions de l’Assurance Maladie et les syndicats discutent pour l’instant dans l’ignorance de l’enveloppe qui sera mise sur la table. En sachant tout de même qu’elle ne sera forcément pas à la hauteur de ce qu’ils estiment nécessaire pour négocier le fameux « virage ambulatoire ». Il est prévu que les premiers chiffrages interviennent dans la seconde phase des négociations, en mai prochain. Ce n’est qu’alors qu’on entrera vraiment dans le vif du sujet !

Et les spécialistes ?

Une réunion fin mars a été consacrée aux spécialités cliniques lors de laquelle l’Assurance Maladie a dit vouloir renforcer le parcours du patient au cours duquel le médecin traitant initie la prise en charge, oriente vers le spécialiste pour la prise en charge complexe, avant de reprendre la main. Pour cela, l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) se dit prête à « valoriser les consultations complexes nécessitées par cette prise en charge spécifique » : d’une part, la consultation initiale du médecin traitant « pour une pathologie spécifique ciblée en phase de décompensation » et, d’autre part, la prise en charge du médecin spécialiste « structurée en trois consultations différenciées avec compte rendu au médecin traitant, consultation d’évaluation initiale, consultation de synthèse intermédiaire et consultation de synthèse finale ».

La réunion suivante a abordé les spécialités techniques. Dans ce domaine l’UNCAM entend poursuivre un double objectif à l’égard de la nomenclature : prendre en compte l’innovation « en assurant une maintenance régulière » de la CCAM. Ce qui en termes clairs signifie qu’il y aurait des variations à la hausse (actes gagnants) mais aussi à la baisse (actes perdants), avec un mécanisme de lissage dans le temps. Les discussions à venir risquent d’être animées, puisque les syndicats ont fait savoir qu’ils n’accepteraient de baisse sur aucun acte…

Pour apprécier l’évolution du coût de la pratique, l’Assurance Maladie propose une « objectivation des charges avec appariement des données de la DRESS (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) » tous les trois ans, une « analyse de l’efficience pour favoriser les organisations performantes médicalement » et « la prise en compte des volumes dans l’évolution du taux de charge ». Concernant les actes techniques proprement dits, l’UNCAM envisage une revalorisation pour « les actes ciblés à fort impact en termes de santé publique », tels les actes de chirurgie carcinologique lourde et les actes de reconstruction après cancer (chirurgie mammaire), pour la tarification des biopsies multiples dans le cadre des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, les actes d’électroencéphalogramme. L’Assurance Maladie propose également la prise en charge de nouvelles techniques « à forte valeur ajoutée médicale » comme la thrombectomie des artères intracrânienne par voie endovasculaire pour AVC, et l’élargissement des indications de prise en charge de la mesure de la fibrose hépatique à l’hépatite B chronique. Rien pour l’instant qui concerne la cardiologie.




Les six actions pour prévenir les conflits d’intérêts

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