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Qualité et pertinence des soins : un enjeu perçu par les Français

Les résultats de l’enquête de la 2e édition de l’observatoire sociétal FHP/ViaVoice ont été rendus publics à l’occasion des Rencontres annuelles de la FHP, qui viennent de se tenir à Paris.

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Un projet de loi pour l’application de « Ma santé 2022 »

Un projet de loi est attendu au premier trimestre 2019 qui reprendra certaines mesures de la stratégie « Ma santé 2022 ». Le gouvernement devrait avoir recours aux ordonnances pour certains articles.

Lors d’une rencontre avec la presse organisée au lendemain de la mise en place du comité de suivi de la stratégie « Ma santé 2022 », la Directrice Générale de l’Offre de Soins (DGOS), Cécile Courrèges, a annoncé qu’un projet de loi visant à l’application de plusieurs mesures de cette stratégie sera présenté « au premier trimestre 2019 ». 

Pour mémoire, rappelons que les mesures de « Ma santé 2022 » ont été réparties en 9 chantiers, pilotés par des directions d’administration centrale et d’autres organismes (voir encadré), et que ces 9 chantiers regroupent « 70 projets ou sous-projets dont un tiers a démarré ou en passe de l’être ».

Les mesures considérées comme urgentes ont été inscrites dans le PLFSS 2019. D’autres figureront donc dans un projet de loi spécifique, qui fait aussi l’objet d’un chantier en cours, a indiqué Cécile Courrèges qui a rappelé que la DGOS avait été chargée de coordonner le déploiement de la stratégie de transformation du système de santé.

Un calendrier à marche forcée

Concernant le calendrier, la DGOS a expliqué que l’avant-projet de loi sera transmis au Conseil d’Etat « probablement dans la seconde quinzaine de décembre », le ministère prévoyant de le présenter en conseil des ministres « fin janvier ou début février » 2019 pour un vote du texte « en mars » prochain par le Parlement.

Cette allure quelque peu à marche forcée est imposée par les mesures de « Ma santé 20022 » qui concernent la réforme des études en santé, et notamment la suppression du numerus clausus, la réforme des premiers cycles des études de santé et celle du 2e cycle. En effet, une fois la loi votée, les ministères concernés devront faire paraître les décrets définissant les modes de sélection pendant les trois années de licence et refondre les maquettes de formation du 1er cycle avec l’identification par université des licences offrant des mentions santé et des licences option santé. Ce nouveau dispositif devra être intégré dans Parcoursup en octobre 2019 et la réforme mise en place en septembre 2020.

Quant à la réforme du 2e cycle des études médicales et la suppression des Examens Classants Nationaux informatisés (ECNi), l’objectif est de repenser les modalités d’évaluation du 2e et l’entrée en 3e cycle. Avant la rentrée 2019, l’exécutif devra effectuer une modification législative supprimant les ECNi – ce qui sera effectif à compter de juin 2022 – et prendre un décret et un arrêté réorganisant le 2e cycle.

Cécile Courrèges a indiqué que pour certains articles du projet de loi, le gouvernement légiférera par ordonnances. Ce sera le cas par exemple pour les mesures sur l’emploi et l’exercice médical à l’hôpital et pour celles concernant les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), notamment la généralisation de Commission Médicale d’Etablissement (CME) de GHT et la redéfinition des compétences des CME présentes au sein de chaque hôpital. De même, le gouvernement devrait aussi utiliser les ordonnances pour la définition des hôpitaux de proximité et de leur gouvernance, en vue d’une labellisation de 500 à 600 établissements d’ici 2022. C’est le PLFSS 2020 qui devrait préciser le modèle de financement de ces hôpitaux. 




Démographie : la déshérence de l’exercice libéral se poursuit

Au vu des chiffres de l’Atlas de la démographie médicale 2018 que vient de publier l’Ordre, il semble que les mesures incitatives à l’installation en libéral des jeunes médecins sont inefficaces.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) vient de publier l’Atlas 2018 de la démographie médicale. Sans surprise, le premier constat qui s’impose est une baisse continue du nombre de médecins en activité régulière, alors même que le nombre de médecins inscrits au tableau ordinal augmente. Au 1er janvier 2018, on en compte 217 107, soit une hausse de 2 %  par rapport à 2017. Mais dans le même temps, le nombre de médecins en activité régulière accuse une légère baisse (- 0,1 %), à 198 081.

Depuis 2010, le nombre de médecins en activité régulière a baissé de 10 % et cette tendance concerne en premier lieu les médecins généralistes, qui étaient 94 261 en 2010 et qui ne sont plus que 87 801 en 2018, soit une baisse de 7,3 % en 8 ans. Sur la même période, les spécialistes médicaux ont augmenté de 3 % et les spécialistes chirurgicaux de 8 %.

Entre 2017 et 2018, alors que le nombre de médecins généralistes a baissé de 0,4 %, celui des spécialistes médicaux a enregistré une hausse de 0,4 % et celui des spécialistes chirurgicaux s’est accru de 0,8 %.

La tendance salariée se confirme
Sans surprise non plus, la tendance à opter pour l’activité salariée se confirme : 47 % des médecins la choisissent aujourd’hui, contre 42 % en 2010. Et de façon inversement proportionnelle, le taux des médecins exerçant en libéral est passé de 47 % en 2010 à 42 % en 2018. L’exercice mixte lui, reste stable (11 %). Concernant plus particulièrement les spécialistes en cardiologie et maladies cardiovasculaires, ils sont 41 % à exercer en libéral, 33 % à avoir une activité salariée et 26 % un exercice mixte.

Chez les primo-inscrits au tableau de l’Ordre, le choix de l’exercice salarié est un véritable plébiscite : 83 % d’entre eux prennent cette option tandis que 16 % seulement font le choix de l’activité libérale. Le dernier Atlas ordinal montre cependant une légère inflexion sur les huit dernières années : en 2010, 88 % des primo-inscrits faisaient le choix du salariat et 11 % celui du libéral. 

Une insuffisance de renouvellement de génération
La situation de la démographie médicale met également en évidence l’insuffisance du renouvellement générationnel, alors que les étudiants admis en faculté après le relèvement du numerus clausus – surtout à partir de 2005-2006 – commencent seulement à rentrer en exercice plein. Ainsi, l’ « index de renouvellement générationnel », c’est-à-dire le rapport des médecins de moins de 40 ans sur les médecins de 60 ans et plus, se situe à 0,85 pour les médecins généralistes et à 0,95 pour les spécialistes chirurgicaux, soit un renouvellement insuffisant. Seules les spécialités médicales connaissent un renouvellement réel, avec un indice de 1,21.

Autant de chiffres qui expliquent le nombre encore insuffisant de jeunes médecins sur le territoire, d’autant plus que les données de l’Ordre révèlent un accroissement des inégalités territoriales entre les départements les mieux lotis en terme de densité médicale (décile 10) et les départements les plus défavorisés de ce point de vue (décile 1). Et ce phénomène est aggravé du fait que les départements les plus mal lotis connaissent une dégradation plus rapide de leur densité médicale.

A titre d’exemple, si la densité des spécialistes médicaux a augmenté de 2,7 % dans le décile 10, elle a chuté de 2,5 % dans le décile 1. « Cela tend à démontrer l’absence d’effets des mesures incitatives mises en œuvre jusqu’ici, et confirme l’urgence d’une réforme portant un véritable changement de paradigme », commente l’Ordre.

Changement de paradigme que pourrait apporter la stratégie « ma santé 2022 ». A conditions que « ces orientations positives soient effectivement traduites dans le projet de loi annoncé pour le printemps 2019 », ajoute le CNOM, qui annonce qu’il publiera au début de l’année « des propositions concrètes » sur les chantiers retenus dans le cadre du plan « Ma santé 2022 ».




Nouvelles informations concernant les traitements par AVK

Dans une lettre aux professionnels de santé, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) les informe qu’à compter du 1er décembre dernier, l’initiation du traitement par Previscan n’est plus autorisée et que cette spécialité est dorénavant réservée au seul renouvellement du traitement des patients équilibrés par fluindione.

Par ailleurs, l’utilisation des antivitaminiques K est désormais contre-indiquée au cours de la grossesse, sauf chez les femmes enceintes portant une valve cardiaque mécanique qui présentent un risque thromboembolique élevé et pour lesquelles les bénéfices potentiels du traitement l’emportent sur les risques.

En cas de poursuite d’un traitement par antivitaminique K pendant la grossesse, la patiente doit être pleinement informée des risques pour le fœtus.

Le Cardiologue reviendra plus en détails sur ces nouvelles informations dans sa prochaine édition.




Les chiffres clés de la FHP 

• La Fédération de l’Hospitalisation Privée représente 1 030 établissements, qui assurent 55 % des séjours chirurgicaux et sont leaders en chirurgie ambulatoire (65 %).

• Ces établissements soignent chaque année 9 millions de personnes.

• 2,6 millions de patients par an sont pris en charge dans 124 services d’urgences.

• Un enfant sur quatre naît dans une maternité privée.

• 40 000 médecins (dont une majorité de médecins libéraux) exercent au sein des établissements de la FHP, qui emploient 150 000 personnels paramédicaux et administratifs, dont 50 000 infirmiers et infirmières et 27 000 aides soignant(e)s.

• L’hospitalisation privée assure 35 % des séjours en MCO, 33 % des séjours en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), 25 % des séjours en psychiatrie et 17 % des Hospitalisations A Domicile (HAD).

Source : FHP, données 2015




La FHP part en campagne (tarifaire)

Il y a quelques semaines, les quatre fédérations hospitalières, la FHF, la FHP, la FEHAP et Unicancer, représentant le secteur public et le secteur privé ont alerté les pouvoirs publics sur les graves difficultés que connaissent leurs établissements.

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344 projets de télémédecine financés par les ARS en 2017

L’année dernière, les ARS ont financée 344 projets de télémédecine à hauteur de 22,76 millions d’euros, au titre du Fonds d’Intervention Régional (FIR). Sur la totalité de ces projets, 26 % concernent le secteur hôpitalo-médico-social, 24 % concernent des partenariats ville-hôpital associés au médico-social.

Le secteur hospitalier seul concerne 23 % des projets (contre 36  en 2015 et 33 % en 2016). « La baisse est prononcée par rapport aux années précédentes et l’augmentation du nombre de partenariats depuis trois ans illustre un renforcement des liens entre l’hôpital, la ville et le médico-social », peut-on lire dans le rapport d’activité du FIR.

Ce rapport dresse par ailleurs le bilan de la 2e année de mise en œuvre des Plateformes Territoriales d’Appui (PTA).

En 2017, on dénombrait 54 PTA financées et réparties dans 12 régions, dont 47 en fonctionnement et 7 à l’état de projet, ce qui représente un doublement de ces plateformes par rapport à 2016 (28 PTA dont 22 en fonctionnement).




Recommandations académiques pour encadrer le hors AMM

Un groupe de travail commun aux Académies de médecine et de pharmacie a émis des propositions visant à encadrer le recours aux médicaments en dehors de leur AMM.

Si la prescription dans l’AMM doit rester la règle, les pouvoirs publics devraient néanmoins adopter « une attitude discriminante » en fonction des cas, estime ce groupe, qui propose de créer un comité permanent d’experts qui examinerait et traiterait de certaines prescriptions hors AMM, « permettant ainsi une meilleure adéquation des pratiques aux données actualisées de la science ».

Ce groupe de travail recommande notamment qu’ « en l’absence d’alternative disposant d’une AMM ou dans le cas de médicaments se révélant supérieurs à des produits anciens disposant d’une AMM », les prescriptions hors AMM identifiées comme pertinentes par ce comité d’experts pourraient faire l’objet d’un recueil de données et d’une surveillance spécifique, et être prises en charge par l’Assurance-maladie.




Les 16 propositions de la FHP pour la campagne tarifaire 2019

Les seize propositions de la Fédération Hospitalière Privée (FHP) se répartissent en trois chapitres.

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Les gilets jaunes

Fin d’année bien douloureuse pour notre pays.

Une nouvelle fois la France est meurtrie par une attaque terroriste aveugle au moment même où elle se prépare à célébrer une fête familiale et religieuse. Nous sommes tous les victimes des événements de Strasbourg et nos pensées vont bien sûr aux habitants de cette ville et plus particulièrement à celles et ceux qui ont été touchés dans leur chair.

L’histoire retiendra sans doute aussi la fronde ou la révolte des gilets jaunes. Soudainement, une frange de la population revêtue d’une même tunique descend dans la rue, envahit les ronds-points qui deviennent les nouvelles agoras, manifeste dans les grandes villes et, pour une partie d’entre elle, se livre au saccage de lieux hautement symboliques de la République, des beaux quartiers et du commerce de luxe.

Au-delà des revendications portées, certaines pertinentes, d’autres plus irrationnelles, l’analyse de ce mouvement est captivante tant elle nous apporte d’informations sur l’évolution de notre société. Il en est ainsi, mais la liste n’est pas limitative, de l’émergence confirmée de nouveaux relais de transmission des revendications et de la fracture profonde du pays. 

Les relais classiques, partis politiques et centrales syndicales, ont été exclus, car vus comme une élite coupée du peuple, vivant dans son entre-soi. Les Marcheurs de 2016 avaient d’ailleurs puisé leur succès dans ce rejet des structures du vieux monde et il est cocasse de voir le sujet leur revenir en boomerang quelques mois plus tard ! Et ce sont ces mêmes réseaux sociaux qui leur avaient permis de gagner l’élection présidentielle sans parti politique structuré, que les gilets jaunes se sont à leur tour accaparés pour mener seuls leur mouvement. Quel bouleversement profond des modes d’expression et d’organisation de nos démocraties ! 

Surtout ce mouvement est la révélation au grand jour d’une France oubliée. Petit à petit, à partir des années 1980, un fossé s’est creusé avec le décrochage d’une partie de la population, paysans, ouvriers, petits artisans et fonctionnaires, aggravé par l’éloignement des grandes métropoles. Cette France déclassée, les « sans-dents » de François Hollande, promise à la disparition, n’intéressait plus le monde politique, culturel et médiatique. Ce monde était plus attentif aux problèmes des banlieues et de l’immigration. 

Le réveil au mois de novembre fut brutal. Il a fallu prendre dans l’urgence des mesures financières autant impératives que non financées sinon par l’impôt ou la dette faute d’avoir réalisé auparavant des économies budgétaires. 

Mais le mal est plus profond et de simples mesures financières ne suffiront pas à le guérir. C’est par une approche globale, économique mais aussi décentralisatrice, culturelle et sociale que nous arriverons progressivement à redonner du sens à tous les territoires. Ils reviendront des lieux de vie où après 10 ans d’études post bac les jeunes médecins pourront aller vivre et exercer sans avoir l’impression de s’exiler et de se couper du monde moderne. Alors, et seulement alors, il sera « chébran » de vivre en Creuse !

Jean-Pierre Binon

Président du SNSMCV




Les négociations conventionnelles s’ouvrent aux jeunes

Un arrêté publié au Journal Officiel du 22 novembre dernier désigne les 5 syndicats représentatifs des étudiants en médecine et des jeunes médecins pouvant assister aux négociations conventionnelles en tant qu’observateurs.

Il s’agit de l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF), de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des Internes en Médecine Générale (Isnar-IMG), de « Jeunes Médecins » (ex-Inter Syndicat National des Chefs de Clinique et Assistants, ISNCCA), de l’Intersyndicale Nationale des Internes (ISNI) et du Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants (REAGJIR).

Cet arrêté vient en application du décret du 15 février 2018 permettant d’associer des organisations d’étudiants et de jeunes médecins aux négociations conventionnelles. La présence de ces dernières ne sera donc plus officieuse – comme lors des dernières négociations – mais officielle.




Faire évoluer le financement du système de santé prendra du temps !

Chargé de piloter la task force sur l’évolution du financement du système de santé, le directeur général de la DREES, Jean-Marc Aubert, est intervenu il y quelques semaines lors d’une table ronde organisée dans le cadre du congrès de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FEHAP). L’occasion d’en savoir un peu plus sur les pistes étudiées par ce groupe de travail.

Il a rappelé en préambule que la réforme du financement de notre système de santé était loin d’être bouclée, puisque la mission que lui a confiée en mars dernier la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, vise des objectifs « plutôt à 2020 pour la plupart des mesures », et que les dispositions inscrites dans le PLFSS 2019 « ne sont que le début » de la réforme.

Pourtant, deux chantiers restent ouverts : celui sur « les paramètres, les conditions exactes d’application des mesures de 2019 » et celui, à plus long terme, sur « où l’on va en 2022-2025, avec l’engagement du Président de la République de passer à moins de 50 % de T2A » dans le financement des établissements de santé. 

Concernant la pertinence des soins, Jean-Marc Aubert explique les pistes étudiées. « Nous allons travailler sur la pertinence pour la prise en charge des patients chroniques, nous allons essayer de favoriser la possibilité de développer en ville les systèmes qui n’existent aujourd’hui qu’à l’hôpital », a-t-il indiqué. « A quoi cela sert-il d’avoir une hospitalisation complète pour une éducation thérapeutique, c’est une question qui doit être posée », interroge-t-il, soulignant au passage que cette activité était « beaucoup mieux payée en hospitalisation complète ».

Une autre piste de travail concerne la nomenclature, dont Jean-Marc Aubert dit ne pas être sûr « qu’elle soit simple et paie les bons comportements. Nous avons par rapport à d’autres pays la nomenclature médicale et la nomenclature de GHS la plus grosse, avec plus de 8 000 actes et plus de 2 000 GHS » quand « des pays se contentent d’avoir 1 000 GHS », souligne-t-il, considérant en outre que « le temps que l’on prend à coder, on ne le passe pas auprès du malade ».

A propos de l’une des mesures inscrites d’ores et déjà dans le PLFSS 2019 et qui concerne une tarification forfaitaire pour la prise en charge à l’hôpital des patients diabétiques et insuffisants rénaux chroniques, le directeur de la DREES rappelle qu’il est prévu d’étendre ce dispositif à d’autres pathologies chroniques et à la médecine de ville, et précise que cette extension sera « discutée à partir du mois de janvier » prochain.

Le financement à la qualité multiplié par six

Au sujet du financement à la qualité, il indique qu’il « va être multiplié par six, avec un modèle où l’on essaie d’avoir un nombre d’indicateurs signifiants mais limités », pour permettre aux professionnels de s’engager sur ces indicateurs et « que le modèle soit aussi lisible pour les patients ».

En attendant la réforme, on sait que l’article 51 de la LFSS 2018 a permis de développer des expérimentations d’innovations organisationnelles. A propos de ces expérimentations, Jean-Marc Aubert remarque, non sans une certaine ironie, qu’ « on va avoir du travail pour 25 ans », avant de préciser que la réforme, elle, portera sur « des évolutions potentiellement mises en place par l’ensemble des acteurs, donc plus limitées que ce que l’on peut faire en expérimentation ».

Par exemple, « on va avoir peu de tarification combinée dans la réforme parce que nous considérons que le système de santé n’est pas organisé pour gérer de multiples contrats entre de multiples acteurs, explique-t-il, mais cela pourra être possible d’ici cinq ans ». Car si « l’article 51 est le laboratoire pour le changement futur », commente Jean-Marc Aubert, « la difficulté est que ce laboratoire a été mis en place quasiment en même temps que la task force ».

Autrement dit, les expérimentations apportent « des idées pour dans cinq ans » et « on a du mal à trouver des idées pour demain matin parce qu’elles n’ont pu être expérimentées hier ». Mais Jean-Marc Aubert est optimiste : «  On va y arriver ! ».




L’essentiel du PLFSS 2019

Le PLFSS 2019 a été définitivement adopté par l’Assemblée Nationale le 3 décembre dernier. Le texte décline une partie des mesures contenues dans la stratégie pluriannuelle « Ma santé 2022 » présentée par Emmanuel Macron en septembre dernier.

Le texte avait été largement remanié par le Sénat, mais les députés ayant rétabli la quasi-totalité de leur version après l’échec d’une Commission Mixte Paritaire (CMP), les sénateurs ont refusé de l’examiner à nouveau. Le texte compte au final 88 articles, contre 58 dans le texte initial.  Seuls quatre articles introduits par le Sénat ont été maintenus. Rappelons que le PLFSS 2019 a rehaussé l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) à 2,5 % (200,3 milliards d’euros), qui nécessitera, pour être respecté, la réalisation de 3,830 milliards d’euros d’économies. 

Une pénalisation pour la qualité des soins

Concernant les établissements de santé, les députés ont validé la mise en place d’un financement forfaitaire pour la prise en charge des pathologies chroniques. Dans un premier temps, et dès l’année prochaine, le forfait ne concernera que deux pathologies chroniques, le diabète et l’insuffisance rénale chronique, et seulement les établissements de santé. Ils ont également entériné la pénalisation des établissements affichant des résultats insuffisants en matière de qualité des soins. Cette pénalité ne sera appliquée qu’à partir de 2020 et il est proposé qu’elle soit « plafonnée à 0,5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement ».

A aussi été votée dans le PLFSS 2019 l’expérimentation d’un forfait de coordination pour inciter les services d’urgences hospitaliers à réorienter des patients vers la médecine de ville. Une mesure que les médecins libéraux ont jugée absurde (voir notre article).

S’agissant des soins de ville, le PLFSS 2019 modifie l’objet des Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires (SISA) pour leur permettre d’employer des professionnels de santé en pratique avancée, et simplifie l’exercice libéral à titre accessoire pour les médecins remplaçants.

Plusieurs mesures visent à accélérer le déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) sur l’ensemble du territoire et le recrutement d’assistants médicaux en ville.

A la demande du gouvernement, les députés ont voté l’obligation de prescription dématérialisée des arrêts de travail (aujourd’hui facultative) et une simplification des conditions d’accès au Temps Partiel Thérapeutique (TPT). Enfin, le texte prévoit un nouvel encadrement des Logiciels d’Aide à la Prescription et à la dispensation (LAP) visant à favoriser leur déploiement.




Dégel de la réserve prudentielle : c’est bien mais pas assez

Si l’ensemble de la communauté hospitalière salue la restitution des crédits mis en réserve pour 2018, elle affirme unanimement que sans une augmentation des tarifs, les établissements de santé ne sortiront pas des grandes difficultés dans lesquelles ils se trouvent.

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Très forte sous-déclaration des événements indésirables graves

La HAS collecte et analyse les événements indésirables graves via le portail de signalement ouvert en mars 2017.
En un an, 1 870 déclarations ont été complétées sur ce portail et 682 comportaient une analyse approfondie des causes.
Au final, la HAS n’a reçu que 288 déclarations complètes des ARS.
Or, les enquêtes nationales conduites en 2004 situaient le nombre annuel d’événements indésirables graves associés à des soins dans les seuls établissements de santé entre 270 000 et 390 000, rappelle la HAS, qui conclut que le nombre d’événements indésirables graves déclarés sur le portail de signalement met en évidence une sous-déclaration « probablement importante »




Entretien avec Lamine Gharbi, président de la FHP

Pour le président de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) le ralentissement de l’activité hospitalière autorise une hausse minimum de 1 % des tarifs hospitaliers sans laquelle le déficit des établissements de santé continuera de se creuser.

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La moitié des étudiants en médecine victime de burn-out

Selon une méta-analyse française réalisée au sein du GHT Paris psychiatrie-neurosciences, un étudiant en médecine sur deux souffre de burn-out entre sa première et sa sixième année d’étude.

Sur les 17 431 étudiants en médecine de différents pays observés entre 2010 et 2018 à travers 24 études, 8 060 ont souffert d’épuisement professionnel, ce qui porte la prévalence à 44,2 %.

Si « les femmes sont autant touchées que les hommes », en revanche le taux de personnes souffrant de burn-out est « inégal selon les cultures », les plus touchés étant les étudiants des pays asiatiques et d’Océanie, l’Amérique et l’Europe étant un peu plus préservées.

Les causes principales du burn-out qui ressortent sont « le programme universitaire, le stress engendré par la compétition des concours, les examens, le coût des études, la charge de travail à l’hôpital durant les stages et les conditions de travail, notamment le management ».




Anticiper les détournements de médicaments

L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) et l’Ordre des pharmaciens ont signé une convention visant à détecter les ventes « inhabituelles » de cinq molécules de la classe des antalgiques opiacés, des Traitements de Substitution aux Opiacés (TSO) et des psychotropes.

L’objectif est d’identifier très en amont les possibles cas de détournements et d’utilisations frauduleuses de ces molécules. Un système de télédéclaration sera créé pour suivre leurs ventes.

Les pharmaciens responsables de l’industrie et de la distribution seront notamment sollicités pour procéder à des signalements. Une fois collectés, les chiffres seront analysés pour décider d’éventuelles actions.

Une phase « pilote » démarrée ce mois, et qui durera environ six mois, permettra de voir si le dispositif permet de bien identifier les niveaux de ventes suspectes et de mettre en œuvre des actions administratives voire policières ou judiciaires.




Urgences : la mission IGA/IGAS est favorable au numéro unique

Le rapport IGA/IGAS favorise la solution d’un numéro d’appel unique, le 112, et le déploiement du 116-117 pour les soins non programmés. Un choix qui divise urgentistes et médecins libéraux.

En février dernier, les ministères de l’Intérieur et de la Santé ont commandé une mission à l’Inspection Générale de l’Administration (IGA) et à l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) pour évaluer la pertinence de la création d’une plateforme commune de réception des appels d’urgence et d’un numéro unique. Avec plusieurs mois de retard, la mission aurait rendu son rapport mi-octobre. Rapport qui reste un peu « l’Arlésienne », puisqu’il n’a pas été rendu public et que seule une « fuite dans la presse » (dans le quotidien L’Opinion) avait révélé l’hypothèse d’une option privilégiant un numéro unique d’urgence – le numéro d’urgence européen 112. On se rappelle que fin septembre, lors du congrès des sapeurs-pompiers de France, Gérard Collomb, alors ministre de l’Intérieur, avait fait part de la volonté de l’exécutif de mettre en place un numéro d’urgence unique. Mais c’était peu de temps avant qu’il n’annonce sa démission et, depuis, aucune déclaration de son successeur ou de la ministre de la Santé n’est venue confirmer ou infirmer ses déclarations. 

Une préférence pour la création d’un numéro unique
On en sait davantage aujourd’hui. Non par la publication du rapport, qui n’a toujours pas eu lieu, mais par nos confrères d’APM News qui en ont eu copie. Ce rapport de la mission IGA/IGAS comporte quatre différents scénarios. Le premier consiste à maintenir distincts les actuels numéros 15, 17 et 18, à condition d’un « réel effort de modernisation technique et organisationnel ». Mais cela ne réglerait pas les problèmes de lisibilité du système pour la population et d’absence de filtration des appels « polluants ». La mission estime le bilan avantages/inconvénients « positif », mais l’amélioration du service rendu limitée.
Le deuxième scénario fusionnerait les numéros 17 et 18 dans le 112 mais garderait un numéro 15 distinct. Pour la mission, ce choix aurait l’inconvénient  d’être trop coûteux, trop cloisonnant pour les organisations et d’un gain limité en matière de simplification pour la population. Elle évacue donc ce scénario, tout comme le troisième, qui consisterait à fusionner les 15 et 18 dans le 112, « par généralisation des plateformes communes », au motif qu’il demanderait de gros efforts de développement de ces plateformes et de réorganisation des SAMU, sans pouvoir intégrer le 17, « au moins dans un premier temps ». 
La mission IGA/IGAS indique donc sa préférence pour le quatrième scénario, qui implique la création d’un numéro unique fusionnant le 15, le 17 et le 18 dans le 112, associée à sept plateformes téléphoniques de premier niveau de « débruitage/orientation des appels », également capables de déclencher l’envoi des moyens du Système Départemental d’Incendie et de Secours (SDIS) si nécessaire, « afin de ne pas dégrader la réponse aux urgences vitales et d’homogénéiser la réponse apportée sur l’ensemble des territoires ». 

Le rapport précise que le choix de ce scénario « implique la mise en place d’arbres de décision permettant une évaluation de la gravité de l’appel en quelques questions seulement par l’opérateur » et qu’ « à terme, un système d’aide à la décision utilisant l’intelligence artificielle pourrait être mis en oeuvre en renseignant des données préalablement déterminées relatives au patient à prendre en charge, qui proposerait la conduite à tenir la plus adaptée ». Ce système permettrait d’éviter la « sur-sollicitation des SDIS » et « de garantir une régulation a priori plus fréquente des appels proprement sanitaires ». 

Dans ce quatrième scénario, d’autres numéros d’urgence seraient fusionnés dans le 112 : les numéros relatifs aux centres anti-poison, de toxicovigilance et d’alerte attentat.

Le 112, oui, mais avec le 116-117

Les rédacteurs du rapport estiment que le scénario n° 4 permettrait « une baisse non négligeable du nombre d’appels d’urgence » consécutif au retranchement des appels transitant entre le 15 et le 18 aujourd’hui, de la suppression des appels multiples, et du changement de volumétrie, qui inclut aujourd’hui des appels non décrochés du fait d’erreurs de numérotation ou de saturation des lignes. Le nombre d’appels pourrait ainsi passer de 70 millions (en 2017) à 40 ou 50 millions,  « si le 116-117 (accès à un médecin de garde) est mis en place sur l’ensemble du territoire et étendu fonctionnellement pour recevoir les appels relevant des soins non programmés, et si une démarche pédagogique de communication de grande ampleur est mise en place, dans la durée, sur le bon usage du 112 ».

Une condition qui a de quoi satisfaire les médecins libéraux qui depuis des moins ont fait savoir qu’ils étaient apposés à un numéro unique qui engloberait les appels pour urgences vitales et les appels relevant de la simple permanence des soins. Dernièrement encore, la CSMF vient de réitérer ce point de vue. Elle ne s’oppose pas au regroupement des trois numéros actuels d’appel pour les urgences au profit d’un numéro unique, « à condition que soit créé en parallèle un numéro national unique et spécifique, tel que le 116-117, pour la permanence des soins en médecine générale, en lien avec les structures et associations de permanence des soins de ville ». Aussi la CSMF appelle-t-elle les autorités « à mettre en place des solutions cohérentes, efficaces et coordonnées en distinguant la permanence des soins de ville, des situations d’aide médicale d’urgence pour mieux répondre aux besoins des Français ». Sur la même longueur d’onde, le SML s’est félicité  de la volonté des inspecteurs de l’IGA et de l’IGAS de déployer « le 116-117 pour les soins non programmés en ville », non sans revendiquer au passage des moyens pour la régulation libérale.

Moins favorables sont les réactions des urgentistes. François Braun, président de SAMU-Urgences de France, reste sur sa position de départ, « à savoir un numéro unique santé ». « C’est un scénario qui a été écarté avec la volonté de mettre le 116-117 partout, on reste persuadés que ce n’est pas la meilleure solution. » Pour l’Association des Médecins Urgentistes de France (AMUF), la proposition de créer des plateformes dans 7 supra-régions avec le numéro 112 paraît « complètement ubuesque et ne pas répondre aux besoins de la population dans les territoires ». L’AMUF réaffirme sa conviction que « l’échelon territorial le plus pertinent est le département avec une interconnexion des centres d’appels 15 et 18 assurant une réponse immédiate adaptée aux appelants ». Où l’on voit que la « guerre » des urgences est loin d’être finie…

Reste à attendre à présent la décision que prendra l’exécutif. Mais à en juger par les réactions des uns et des autres, on peut prévoir à l’avance qu’elle ne satisfera pas l’ensemble des acteurs concernés.




Les 9 chantiers de « Ma Santé 2022 » et leurs pilotes

• Structuration territoriale de soins de proximité (DGOS, CNAM)

• Gradation des soins/GHT (DGOS, secrétariat des ministères chargés des affaires sociales)

• Régulation et soins non programmés (DGOS, DSS, CNAM)

• Qualité et pertinence (HAS, CNAM)

• Financement et tarification (la mission Aubert qui doit rendre un second rapport en janvier prochain)

• Adaptation des formations aux enjeux du système de santé (DGOS, Direction Générale de l’Enseignement Supérieur et de l’Insertion Professionnelle, DGESIP)

• Renforcement des compétences managériales et de la participation des médecins à la gouvernance hospitalière (DGOS)

• Diversification des conditions d’exercice et des parcours professionnels (DGOS, DSS)

• Numérique (Dominique Pon, Laura Létourneau)




Le rapport Uzan revisite la (re) certification

Le Comité de pilotage sur la recertification a remis son rapport à la ministre de la Santé. Il y propose la création d’un Conseil National de Certification et de Valorisation Périodique du parcours professionnel des médecins (CVP) tous les six ans. Elle devrait devenir une obligation dès 2021 pour les médecins certifiés issus du nouveau 3e cycle, mais serait aussi ouverte à tous les médecins sur la base du volontariat.

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Rapport Uzan – Robert Nicodème

Robert Nicomède est président de la section FMC au CNOM

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Rapport Uzan : CVP, un acronyme de plus ? 

Sujet longtemps tabou, ne manquant pas de soulever l’ire à la seule évocation de son nom, la recertification des médecins a fini par être acceptée par l’ensemble de la profession, de l’Ordre à la plupart des organisations syndicales. Il est vrai que la profession pouvait difficilement rester dans une attitude d’opposition quand il s’agit d’une demande forte et logique de la population. Difficile aussi de rester l’un des derniers pays occidentaux où les médecins échapperaient à tout processus de certification. Sans oublier non plus le code de déontologie qui, dans son article 11, stipule que tout médecin entretienne ses connaissances dans le respect de son obligation de Développement Professionnel Continu.

Mais du principe aux modalités d’application, le risque courrait d’un processus contraignant et sanctionnant. Ce n’est pas la composition du Comité de Pilotage de la mission Uzan à qui la ministre avait confié la rédaction du rapport sur la recertification qui pouvait nous rassurer, aucun représentant issu du monde libéral à l’exception notable et remarquée d’un ancien président de notre syndicat.

Le Syndicat des cardiologues avait alors publiquement plaidé pour l’absence de contraintes supplémentaires, mais simplement la reconnaissance et l’attestation des différentes obligations auxquelles les médecins sont légalement astreints. Il demandait aussi que la recertification soit du seul ressort de la profession.

Satisfaction de constater à sa lecture que le rapport Uzan publié le 5 novembre est dans cette optique. La Certification et Valorisation des Parcours ou CVP, puisque c’est le terme retenu, s’articule autour du DPC, d’un exercice professionnel régulier, de l’absence de sanctions et rajoute les notions de relation avec les patients et de bien-être des médecins, tout ceci par cycle de 6 ans. Les Conseils Nationaux Professionnels seront en charge d’établir les recommandations dans leur spécialité. Le rapport insiste sur la notion d’un parcours attractif et d’évolution des compétences. Il réfute toute idée de retour à la faculté et de nouvel examen sanctionnant. Il veut un dispositif souple et simple à renseigner dans un espace numérique dédié à chaque médecin.

Mais des interrogations ou des craintes subsistent. Si l’objectif est d’élever la qualité des soins, pourquoi limiter l’obligation aux seuls nouveaux diplômés et, à l’inverse, faire courir d’éventuels tracas aux médecins volontaires qui n’auraient pas rendu copie conforme. Un temps de formation annuel de 5 à 15 jours s’il n’est pas intégré dans l’activité des cabinets est inenvisageable dans une période de crise démographique. Le rapport est trop flou sur l’indispensable compensation de l’engagement du médecin sous forme de titre et revalorisation financière. Et que penser du financement du système quand l’ANDPC, faute de crédits suffisants, arrête l’année début novembre !

Un rapport n’est qu’un rapport. L’avenir nous dira ce qu’en retiendra Madame Agnès Buzyn, ou s’il rejoindra sans autre reconnaissance les étagères bien encombrées des archives du ministère.

Jean-Pierre Binon
Président du SNSMCV




DMP : c’est re-reparti !

« Le DMP a été longtemps attendu, maintes fois annoncé, maintes fois repoussé. Il doit devenir demain une évidence pour tous les Français. » Ainsi s’est exprimée la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, en annonçant, avec le directeur général de la CNAM, Nicolas Revel, la relance du Dossier Médical Partagé (DMP) avec l’objectif d’ouvrir 40 millions de dossiers d’ici 2022.

Annoncé en 2004 par le ministre de la Santé d’alors, Philippe Douste-Blazy, qui espérait le voir mis en œuvre « en trois mois », le DMP a connu des avancées plus que spasmodiques. Remis en selle une première fois par Xavier Bertrand en 2007 et une seconde fois en 2010 par Roselyne Bachelot, le DMP n’a pas décollé, mais ce non-décollage a été coûteux comme l’avait souligné la Cour des comptes qui estimait l’addition à « au moins 210 millions d’euros » en 2013 pour l’ouverture de quelque 200 000 dossiers, dont la moitié était vide.

En 2016, Marisol Touraine remet le DMP sur le métier et en confie le pilotage à l’Assurance-maladie, laquelle se fixe des objectifs plus modestes avec un coût annuel fixé à 15 millions d’euros pour le DMP nouvelle génération. La relance d’aujourd’hui s’appuie sur une phase d’expérimentation de 18 mois menée dans 9 territoires pilotes durant laquelle près de 1,9 million de dossiers ont été ouverts (chiffre au 30 octobre).

Gratuit et facultatif, le DMP « new-look » peut-être ouvert à l’initiative du patient lui-même sur le site dmp.fr ou à l’accueil des CPAM ou auprès des 8 000 des 22 000 pharmacies qui se sont équipées pour l’ouverture des DMP et gèrent déjà le Dossier Pharmaceutique (DP). Nicolas Revel a indiqué que la dernière semaine d’octobre, le rythme d’ouverture hebdomadaire était de 80 000. « Ce chiffre va évidemment monter et doit monter si nous voulons atteindre l’objectif que nous nous fixons, c’est-à-dire de pouvoir, dans les 4 ans, avoir 40 millions de DMP ouverts », a-t-il précisé.

Une mobilisation des professionnels et des établissements

Le DMP est accessible en ligne grâce aux logiciels métier des professionnels de santé et des établissements, soit via une interface web ou une application sur smartphone et vise à regrouper un ensemble de données de santé en grandes rubriques. Immédiatement alimenté dès son ouverture par l’historique des 24 derniers mois de soins remboursés par l’Assurance-maladie, le DMP a vocation a intégrer les informations de base (groupe sanguin), les vaccinations, les allergies éventuelles, les antécédents médicaux, le volet de synthèse du dossier médical rédigé par le médecin traitant, les comptes rendus d’hospitalisation, les résultats d’examen (imagerie, biologie, etc.).

Bien entendu, l’intérêt du DMP étant d’être correctement alimenté par les différents acteurs, Nicolas Revel a souligné que cela nécessitait la mobilisation des professionnels et des établissements et la mise à disposition des outils logiciels adaptés, estimant qu’à ce jour 69 % de l’offre logicielle destinée aux médecins libéraux était compatible, mais ne disant rien des systèmes d’information hospitaliers.

Pour Agnès Buzyn, le DMP « n’est pas un gadget, mais un rouage indispensable de la coordination et de la continuité des soins » et « doit améliorer la prise en charge des pathologies chroniques, le suivi médical des patients fragiles, enfants comme personnes âgées ». Les médecins libéraux sont quant à eux prêts à se mobiliser, mais estiment cependant que toutes les conditions techniques ne sont pas réunies pour que le DMP fonctionne pleinement et efficacement (voir les réactions).




Un Conseil National de Certification et de Valorisation

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Microsoft, hébergeur certifié de données de santé

La société informatique a obtenu la certification d’Hébergeur de Données de Santé à caractère personnel (HDS) pour les quatre centres d’hébergement de Microsoft en France et pour l’ensemble de ses services Cloud disponibles sur Azure, Office 365 et Dynamics 365. Pour mémoire, c’est la loi de santé de 2016 qui a substitué à la procédure d’agrément des hébergeurs de données de santé une certification délivrée par un organisme certificateur accrédité par le COmité FRançais d’ACcréditation (COFRAC). La certification de ces centres garantit la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité des clients de Microsoft dans le domaine de la santé, et sa capacité à réagir rapidement à toute atteinte à ces données.




Rapport Uzan – Patrick Gasser

Patrick Gasser est président des spécialistes de la CSMF (Les Spé-CSMF)

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Le DMP intéresse les Français !

Selon un sondage réalisé par Viavoice (*) pour France Assos Santé, collectif de patients et d’usagers du système de soins, 7 Français sur 10 estiment spontanément « utile la possibilité de disposer d’un outil de centralisation en ligne ». Sous condition de certains critères déterminants. En tête de ces critères, et à part égale (54 %), « les garanties en matière de sécurisation » et la gratuité. Viennent ensuite la possibilité pour chaque professionnel de santé intervenant dans la prise en charge de pouvoir accéder au dossier quel que soit son lieu d’exercice (49 %) puis le « renseignement automatique des données à l’issue de chaque consultation » ou acte médical (38 %) et la « possibilité de choisir les professionnels » qui auraient un accès effectif  au dossier (28 %). Arrivent loin derrière les critères d’exhaustivité des information regroupées (12 %), de statut de l’organisme hébergeur (12 %), sa notoriété (9 %) et d’ergonomie du service (9 %). 

Près de 85 % des Français interrogés jugent l’outil « intéressant », d’abord pour l’amélioration de la prise en charge par les professionnels de santé (36 %) et pour un « meilleur suivi personnel de santé grâce à la centralisation des informations médicales » (36 %), ensuite pour « un accès plus rapide à ses données médicales en tout temps et tout lieu » (20 %) et la simplicité d’accès par rapport au dossier papier (14 %). 

Ces résultats se situent dans un contexte où un tiers des Français déclarent « ne disposer d’aucun support ou relais regroupant leurs informations personnelles issues des consultations et actes médicaux réalisés », un tiers dit avoir « recours à un archivage manuel sous format papier ou dématérialisé », le dernier tiers évoquant des moyens partiels tels des espaces proposés par les mutuelles, l’Assurance-maladie ou les professionnels de santé.

(*) Sondage réalisé par entretiens téléphoniques du 15 au 18 octobre auprès d’un échantillon de 1 001 personnes représentatif de la population française de 18 ans et plus, selon la méthode des quotas.




Assouplir les cadres juridiques pour développer CPTS et MSP

« Ma santé 2022 » prévoit la création d’un millier de CPTS et le gouvernement a pour objectif la mise en place de 2 000 Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) sur l’ensemble du territoire d’ici 2022. Objectif louable, mais le cabinet d’avocats Houdart et associés estime que cet objectif est « illusoire » si la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) est « le seul véhicule juridique » des MSP et s’il « n’est pas modifié ». En effet, un statu quo est susceptible de « décourager les professionnels qui devront à défaut recourir à des montages complexes pour allier à la fois une SISA pour bénéficier des rémunérations et une autre structure pour mutualiser les moyens ». Le cabinet prône donc une réforme des SISA. Il souligne également que, pour remplir leurs missions,  les CPTS devront être dotés de la personnalité juridique qui n’est pas prévue par la loi actuellement. Il conseille la mise en place dans le cadre des CPTS des groupements de coopération de santé et non sanitaire ouverts à tous les acteurs du sanitaire, médico-social et social. Ce groupement pourrait « rémunérer ses membres » et « contracterait avec l’ARS sur la base du futur projet territorial de santé dont il serait l’un des outils de mise en œuvre ».




Le parcours de soins

Le concept de parcours de soins coordonné a été mis en œuvre par la convention 2005 et signait alors la fin de celui du médecin référent prôné par certaines organisations. Le dispositif associe un médecin traitant (habituellement un généraliste, mais ce peut être un spécialiste), et un médecin correspondant (le plus souvent un spécialiste). Il comprend deux volets, celui patient et celui médecin.

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Rapport Uzan – Jean-François Thébaut

Jean-François Thébaut est président du Haut Conseil du DPC et membre du COPIL

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Rapport Uzan – Olivier Goëau-Brissonnière

Olivier Goëau-Brissonnière est président de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM) et membre du COPIL

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DMP : des syndicats favorables mais perplexes

S’ils ne remettent pas en question le bien-fondé du DMP, les syndicats médicaux se montrent cependant réservés quant à son utilisation courante.

Un triomphe prématuré

Jean-Paul Hamon, le président de la FMF, juge le « triomphe » pour le moins « prématuré », rappelant que les problèmes soulevés dès la création du DMP en 2004 par la réforme Douste-Blazy n’ont pas tous été réglés. « Côté sécurité du patient, les logiciels utilisés par les médecins sont loin de pouvoir tous alimenter ergonomiquement le DMP. La mise à disposition du volet de synthèse sur le DMP (résumé du dossier du patient) est loin d’être facile », fait-il remarquer. 

En outre, il considère que « l’indexation des examens qui pourrait permettre d’éviter la redondance est loin d’être opérationnelle ». Pour lui, le DMP n’est actuellement « qu’un empilement de résultats », l’intégration du volet de synthèse ne sera pas automatique et prendra du temps aux médecins. Jean-Paul Hamon demande donc à la Caisse Nationale d’Assurance-maladie (CNAM), d’une part, de « mettre gratuitement à disposition des médecins les mises à jour logicielles permettant d’alimenter et de consulter facilement le DMP » et d’autre part, « de rémunérer la mise à disposition du volet de synthèse par le médecin ».

Le volet de synthèse est indispensable

La CSMF considère que le DMP est « un outil indispensable » en ce qu’il participe à une meilleure coordination des soins. « Mais le DMP n’apporte rien au patient si celui-ci ne contient pas un volet de synthèse médiale structuré. Si le DMP se résume à une boîte dans laquelle chaque Français aurait en vrac toutes les données concernant sa santé, il sera inexploitable, raison de ses échecs répétés », estime la confédération, qui souligne que ce volet de synthèse « nécessite des données structurées qui ne peuvent être élaborées que par le médecin traitant ». La CSMF estime que la réussite du DMP passe « par le financement de l’élaboration d’un volet de synthèse médicale pour le médecin traitant, pour les patients polypathologiques ou atteints d’un handicap, ainsi que pour les nouveaux patients » et par « l’évolution urgente de tous les logiciels professionnels utilisés par les médecins pour permettre l’élaboration de données structurées facilement utilisables ». 

L’utilisation du DMP doit être simple

Pour sa part, le SML estime que « le retour à un dossier médical numérique partagé est une décision raisonnable » et que, pour favoriser le déploiement du DMP, l’Assurance-maladie aurait pu « instaurer une rémunération incitative afin de rémunérer le temps passé par les médecins à ouvrir des DMP ». « La généralisation du DMP doit à présent être une priorité, et le SML souhaite que l’utilisation du DMP soit simple et n’entraîne pas de double saisie », conclut le syndicat.




Les leçons de l’étranger

Le COPIL a examiné les expériences internationales en matière de recertification ou ce qui s’en approche. A  travers ce qui se fait au Royaume-Uni, en Hollande, en Espagne, au Canada et aux Etats-Unis ou encore en Australie, il en a ressorti « quelques grands principes ».

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Six propositions pour répondre aux difficultés des établissements hospitaliers

Lamine Gharbi a dénoncé ce qu’il dénonce depuis un bon moment. « Depuis cinq ans, il y a eu 7 % de baisse des tarifs »,
a-t-il rappelé, en soulignant que, d’une part, cette baisse tarifaire n’était plus compensée par les volumes d’activité, et que d’autre part, elle se trouvait aggravée par une hausse de l’inflation de plus de 2 % en 2018. « Au regard de la baisse d’activité, il faut au minima une hausse de 1 % des tarifs pour assurer le maintien de nos budgets », estime-t-il. 

Et ce n’est pas les mesures inscrites dans le PLFSS 2019 qui sont de nature à rassurer les fédérations hospitalières, qui ont donc décidé de s’unir pour adresser au Président de la République et au Premier ministre six propositions pour répondre à leurs difficultés :

  • Le dégel complet de la réserve prudentielle de 415 millions d’euros.
  • La définition d’une régulation financière de la médecine de ville.
  • La création d’une mission sur l’ONDAM pour le rendre plus lisible, avec une régulation sur 3 ans.
  • Une augmentation des tarifs d’au moins 1 %.
  • Une révision de la réforme des transports sanitaires.
  • Une participation à la définition de la pertinence des soins et aux groupes de travail sur les tarifs. 



Télésurveillance : actualisation des cahiers des charges

Un arrêté paru le 27 octobre au JO actualise les cahiers des charges encadrant le financement des expérimentations de télésurveillance dans cinq pathologies chroniques (diabète, patients porteurs de prothèses cardiaques implantables à visée thérapeutique, insuffisants rénaux, cardiaques ou respiratoires chroniques). Cette actualisation permet notamment de « prendre en compte les retours des acteurs de terrain pour simplifier et adapter les éléments qui n’étaient pas considérés comme suffisamment lisibles, et pour harmoniser l’écriture des cahiers des charges ». Le nouveau cahier des charges relatif aux porteurs de prothèses cardiaques mentionne une rémunération du médecin effectuant la télésurveillance de 65 euros par semestre et par patient au lieu de 130 euros par an et par patient, ce qui signifie que la facturation de l’acte doit être réalisée deux fois par an par le praticien, même si la prescription de télésurveillance est valable un an. A la fin août, la DGOS dénombrait 3 500 patients inclus dans les expérimentations de télésurveillance sur les cinq pathologies concernées, dont 75 % télésuivis pour des pathologies cardiaques.




Complications cardiovasculaires du diabète de type 2

Complications cardiovasculaires du diabète de type 2 : de la physiopathologie aux traitements contemporains

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Antibiorésistance

La France au 6e rang de l’Europe…

Une étude de l’European Centre for Disease Prevention (ECDC) publiée dans The Lancet Infectious Diseases vise à estimer le poids des infections causées en 2015 par des bactéries antibiorésistantes et préoccupantes pour la santé publique au sein de  l’Union Européenne. Les résultats montrent que cette année-là, la France a comptabilisé une perte de 220 années de vie pour 100 000 habitants pour cause de maladie, de handicap ou de mort prématurée (DALYs, pour Disability-Adjusted Life years), et se situe ainsi au 6e rang des pays européens les plus touchés par l’antibiorésistance. Par ailleurs, les estimations de l’ECDC montrent que 40 % du poids de l’antibiorésistance (en termes de DALYs) était dû en 2015 à des bactéries résistantes aux antibiotiques de dernier recours. «  Cette valeur, en augmentation depuis 2007, est inquiétante dans la mesure où ces antibiotiques sont les dernières options thérapeutiques disponibles », soulignent les auteurs de l’étude.

… consacre 40 millions d’euros pour lutter contre l’antibiorésistance

La ministre de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, Frédérique Vidal, et le secrétaire général pour l’investissement, Guillaume Boudy, ont annoncé le lancement d’un programme prioritaire de recherche de 40 millions d’euros consacré à la lutte contre l’antibiorésistance. Les ministères de la Recherche et de la Santé rappellent que le France s’est engagée dans cette lutte depuis plusieurs années, notamment avec des campagnes d’information grand public, mais soulignent que « pour anticiper les conséquences de la résistance aux antibiotiques, c’est la recherche qui doit être placée au cœur, car c’est elle qui pourra comprendre les mécanismes d’apparition et de diffusion des résistances et découvrir de nouvelles cibles thérapeutiques ». Ce programme sera coordonné par l’INSERM qui doit présenter d’ici à la fin du premier trimestre 2019 une proposition de plan de mise en œuvre dans une approche dite « une seule santé » (One Health) combinant santé humaine, santé animale et compréhension des environnements. 




Refus de soins : l’Ordre présente un premier état des lieux

La Commission d’évaluation des pratiques de refus de soins auprès du Conseil National de l’Ordre des Médecins a rendu son premier bilan à la ministre de la Santé dans lequel il est surtout question du manque de moyens nécessaires à une véritable évaluation de ces pratiques discriminatoires.

La loi de santé de 2016 a confié aux Ordres professionnels la mission d’évaluer « le respect du principe de non-discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins » et de « mesurer l’importance et la nature des pratiques de refus de soins » par les moyens qu’ils jugent appropriés. Toutefois, le ministère de la Santé a fait le choix de créer pour ce faire une commission placée auprès des Ordres et non pas, comme le prévoyait la loi, de confier cette mission directement aux Ordres qu’ils auraient menée en concertation avec les associations de patients. Le Code de la santé publique stipule que pour accomplir cette mission, ces commissions « peuvent notamment recourir à des études, des tests de situation et des enquêtes auprès des patients ». Après analyse des données recueillies, « elles produisent des données statistiques » et « émettent des recommandations visant à mettre fin » à ces pratiques de refus de soins et « à améliorer l’information des patients ». Sur la base de leurs travaux, et après audition des organisations professionnelles représentatives, les commissions doivent remettre un rapport annuel au ministre de la Santé.

Après s’être réunie trois fois l’année dernière et trois fois cette année, la commission auprès du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a remis son premier rapport à Agnès Buzyn. Lors de ces réunions, elle a entendu une présentation des travaux du Dr Caroline Desprès, médecin de santé publique mais surtout ethno-sociologue auteur de travaux de recherche quant à l’accès aux soins, les refus de soins et renoncements aux soins. 

Le Fonds CMU-C lui a donné des données chiffrées concernant les bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS et leur état de santé, les services du défenseur des Droits ont présenté leurs travaux en cours concernant des outils de détections, d’information et de prévention des refus de soins et enfin, la CNAM lui a transmis son rapport d’activité 2017 relatif à la conciliation. 

Recueillir des données quantitatives et qualitatives
Sur la base de ces sources, qu’a constaté la Commission ? Qu’à côté des situations de refus de soins discriminatoires, « il existe des situations où le médecin indique ne pouvoir donner ses soins » (prise en charge sortant de sa compétence, indisponibilité matérielle, disponibilité topographique, incidents relationnels), et qui « ne constituent pas pour les médecins des refus de soins stricto sensu ». Mais là, les membres de la Commission constatent « qu’ils ne pouvaient aller plus loi dans la typologie des pratiques de refus de soins que de distinguer les difficultés d’accès aux soins des refus de soins discriminatoires donc illégaux ». 

Pour aller plus loin, elle juge « essentiel de recueillir des données quantitatives et qualitatives » mais « ne dispose pas de moyens pour mettre en œuvre par elle-même des études quantitatives », les demandes adressées quant à l’attribution de moyens étant restées sans réponse des deux ministres successives.

Ces réserves étant faites, la Commission auprès du CNOM relève trois principales causes générant des refus de soins discriminatoires : d’une part, la méconnaissance notamment des personnes concernées, de leurs situations et de leurs pathologies, d’autre part, les difficultés de prise en charge de nature financière et administrative, enfin, les difficultés de prise en charge de nature matérielle ou technique. Pour chacune de ces catégories, la Commission émet des propositions susceptibles de prévenir les pratiques de refus de soins. 

Pour lutter contre la méconnaissance, elle recommande notamment l’intégration de modules et de stages dans la formation initiale, d’actions de sensibilisation dans la FMC et le rappel aux médecins des critères d’éligibilité à l’ouverture de droits CMU-C, ACS et AME. 

Concernant les difficultés de nature financière et administrative, la Commission propose, entre autre, la facilitation de l’accès des médecins à l’information quant aux droits de prise en charge ouverts du patient, la création d’une carte AME numérique compatible avec les terminaux de l’Assurance-maladie pour faciliter le travail des professionnels de santé, la simplification et la dématérialisation des demandes d’accès d’ouverture de droits à la CMU-C et à l’ACS,  ou encore l’amélioration de la fiabilité et de la sécurité des paiements aux professionnels dans le cadre du tiers-payant.

En conclusion, « la Commission entend poursuivre ses travaux dans l’attente d’études quant aux pratiques discriminatoires de refus de soins lui permettant la compilation et l’analyse de données statistiques. Elle rapprochera les quelques études qui ont été réalisées par des associations pour structurer une proposition de méthodologie afin de tenter d’élaborer une demande précise de financement ».




Innovations organisationnelles : les projets abondent

Un rapport du Conseil stratégique de l’innovation en santé au Parlement livre un premier état de l’engagement des différents acteurs dans le dispositif d’expérimentations organisationnelles permises par l’article 51 de la LFSS 2018 pour une durée maximale de cinq ans. 

Ce rapport souligne « l’importante mobilisation des pouvoirs publics et des acteurs de santé » et indique que « moins d’un an après l’ouverture de ce droit à l’expérimentation », près de 450 porteurs de projets potentiels se sont déjà engagés. Ce qui représente 270 lettres d’intention sur des projets déposés « à l’initiative des acteurs de santé », dont 250 auprès de ARS et une vingtaine auprès de la rapporteure générale du Conseil stratégique de l’innovation en santé, Natacha Lemaire. Les ARS ont transmis à cette dernière sept cahiers des charges correspondant à des projets finalisés. Selon le rapport, « les thèmes les plus fréquemment proposés par les porteurs de projets portent sur la prise en charge de l’obésité, la prise en charge du cancer et la santé mentale ». A ces 270 lettres d’intention s’ajoutent 170 porteurs de projets potentiels qui ont répondu aux trois Appels à Manifestation d’Intérêt (AMI) lancés par les pouvoirs publics pour le financement de l’Episode De Soins en chirurgie (EDS), pour l’Incitation financière à la Prise En charge Partagée (IPEP) et pour le Paiement en Equipe de Professionnels de Santé en ville (PEPS).

Après l’ouverture, en juillet dernier, d’une plateforme pour le dépôt des projets, une plateforme informationnelle est en cours de développement par l’Assurance-maladie pour le versement des rémunérations des professionnels de santé et organisations de soins. Elle concerne les fonctionnalités de base, mais chaque expérimentation portant son propre modèle économique et ses règles de facturation, nécessitera un développement spécifique sur la base du cahier des charges précis de l’expérimentation. 

Concernant le financement, les projets d’expérimentations et leur évaluation seront financés par le Fonds d’Innovation du Système de Santé (FISS), qui a été doté de 20 millions d’euros pour cette année. Et quant aux projets régionaux, ils pourront être financés par le Fonds d’Intervention Régional (FIR), géré par les ARS, qui a reçu une première dotation de 5 millions d’euros en avril dernier.

Une trentaine d’expérimentations lancées début 2019
Le rapport du Conseil stratégique de l’innovation en santé précise l’objectif des projets. Pour ce qui est des 270 lettres d’intention, les projets portent sur la prévention, l’accès aux soins, la coordination des acteurs et des secteurs, l’appui au numérique, l’intégration du patient acteur de santé et des modalités de financement diversifiées. 

Les sept cahiers des charges transmis par deux ARS concernent l’obésité, la prise en charge de proximité des addictions, les parcours des personnes en situation de handicap, la prévention des plaies chroniques, la prise en charge des lymphoedèmes et la prévention des récidives et de complications des maladies cardio-neuro-vasculaires. Le projet de cahier des charges le plus avancé dans son instruction a trait à la prise en charge des patients ayant subi un AVC ou un infarctus du myocarde, et vise à mettre en place un suivi intensif par des professionnels ville-hôpital afin de prévenir et dépister les complications et récidives grâce à des infirmières cliniciennes, l’implication des pharmaciens au plus tôt dans le parcours post-épisode aigu et l’organisation de relais entre professionnels hospitaliers et professionnels de ville (infirmiers et pharmaciens).

Dans son rapport, Natacha Lemaire estime que « les expérimentations vont pouvoir rapidement être mises en œuvre » dans des conditions « garantissant leur pertinence, leur maturité, leur rigueur et leur transférabilité » et conciliant « la créativité des acteurs sur le terrain et les enjeux stratégiques nationaux ». Elle indique que l’ambition pour 2019 est de mettre en œuvre « dès le début de l’année, une trentaine d’expérimentations relatives aux trois modes de financement dérogatoires, objets des Appels à Manifestation d’Intérêt » et de démarrer « rapidement des expérimentations proposées par les acteurs de terrain qui couvrent tous les secteurs d’activité, toutes les régions, toutes les priorités de santé publique et un large éventail de nouvelles modalités de financement et d’organisation de prise en charge ». 

Un objectif ambitieux mais qui nécessite un certain nombre de conditions. Ainsi, il faudra adapter l’accompagnement des promoteurs dans la rédaction de leur cahier des charges et l’instruction des dossiers. Il faudra aussi construire des modèles médico-économiques permettant la généralisation des expérimentations dans un cadre financier maîtrisé, de disposer d’une offre d’évaluation capable de suivre un grand nombre de projets et de transformer effectivement les pratiques, les organisations et les cultures. A cet égard, il est prévu de co-construire le cahier des charges des trois nouveaux modes de financement (EDS, IPEP et PEPS).4




lkb Cardiologie vasculaire 8e édition 2018

Le succès, faut-il le rappeler, ne se dément pas pour cette conférence KB de Cardiologie-maladies vasculaires entièrement dédiée à la préparation de l’ECN, autrement dit de l’examen classant national. Voilà que la 8e édition, toujours très attendue, est désormais disponible.

Trois ans se sont écoulés depuis la mouture précédente (dont nous avions déjà rendu compte ici), 3 ans pendant lesquels sont survenus beaucoup de changements au sein de la spécialité qui ont motivé une mise à jour de près de 60 % du contenu de l’ouvrage. 

Depuis, ont été publiées en effet les dernières recommandations européennes et françaises sur des items majeurs tels que l’insuffisance cardiaque, l’HTA, la prévention cardiovasculaire, les valvulopathies, les SCA, l’arrêt cardiaque, les AOMI, la syncope, la FA, etc.

Cette édition, pilotée comme les précédentes par le Dr David Attias et le Pr Nicolas Lellouche, a été réalisée avec la collaboration scientifique du Collège National des Cardiologues Français (CNCF) ; elle a été rédigée par une équipe pédagogique composée de 19 médecins, dont 8 PU-PH qui se sont attachés à donner une vision claire, didactique et consensuelle, dans le but d’éviter les pièges de certains QCM qui ciblent parfois des points de détail.

Le grand atout de cette édition est un support online inédit et unique. Sur le site dédié au livre seront ainsi disponibles :

  • des vidéos pédagogiques « coup de pouce » portant sur des points précis bénéficiant d’une iconographie expliquée,
  • des mises à jour régulières en fonction de la parution de nouvelles recommandations ou de nouveaux traitements,
  • des QCM et des fiches de cours « pour en savoir plus »,
  • de la bibliographie pour ceux qui veulent approfondir les sujets traités au-delà de l’examen classant,
  • des échanges avec l’équipe rédactionnelle via un blog.

Comme le rappelle le Pr D. Messika-Zeitoun qui  en a assuré l’une des  préfaces, cet ouvrage est devenu au fil des années « la référence » dans le domaine de l’enseignement de la cardiologie et de la pathologie vasculaire ;  mais son intérêt déborde largement ce cadre et l’on ne saurait trop conseiller au cardiologue en activité désireux de parfaire sa pratique d’en faire l’un de ses livres de chevet.

Les spécifications du livre
Auteurs : Dr David Attias et le Pr Nicolas Lellouche avec la collaboration du CNCF
Editeur : Editions Vernazobres-Grego
Pagination : 732 pages
Prix public : Livre : 39,00 €




Domaine Hauvette Dolia 2011 – IGP Alpilles

Derrière le brillant écran du rosé provençal se cachent des vins blancs d’excellence, ne représentant malheureusement plus que 3,5 % de la production, qui, pour certains, méritent d’être comparés aux plus grands blancs de l’hexagone, tel ce Dolia incroyablement aromatique.

Dominique Hauvette d’origine lorraine a, au gré des vicissitudes, suivi ses parents à Val d’Isère, Paris avec déjà, toute jeune, deux passions, la terre et les chevaux. Elle en fera ses métiers : vigneronne et éleveuse de chevaux. En 1980, un peu par hasard, elle descend pour des vacances dans les Alpilles. Elle tombe amoureuse de cette magnifique région et n’en est jamais repartie. En 1987, son père l’aide à acheter un petit mas entouré de 2,5 ha de vignes. C’était sûr, elle voulait vivre de la vigne, sans, pour autant, négliger son élevage équestre. Il lui a donc fallu se former, entamer à mi-temps le diplôme national d’œnologie, suivre une formation pratique auprès des très réputés Laurent Vaillé du domaine de la Grange des Pères et d’Éloi
Durrbach de Trévallon. Mais comme elle l’avoue, « J’ai surtout appris sur le tas ». Sa haute exigence vigneronne se traduit par son choix immédiat de la culture biologique et biodynamique certifiée dès 2003.

Aujourd’hui, Dominique cultive 17 ha sur le piémont nord des Alpilles bénéficiant d’un magnifique terroir argilocalcaire riche en coquillages fossiles près de Saint-Rémy-de-Provence.

Point de clones, point de chimie dans les plantations protégées des trop fortes chaleurs et soumises au mistral grâce à leur exposition nord, où la vigneronne recherche prioritairement l’expression de cépages permettant d’allier finesse, élégance et complexité. Ainsi, guidée par son goût et son intuition, elle décide, il y a 25 ans, de complanter des cépages blancs rhodaniens qui, effectivement, trouveront les conditions idéales, pour se révéler superbement.

Madame Hauvette, à la vigne comme dans la cave, travaille, en empathie avec l’environnement, toujours avec une grande douceur. Les raisins, récoltés manuellement à petits rendements, sont pressés délicatement en grappes entières. Après études et réflexions, elle a choisi de vinifier, puis d’élever la totalité de sa cuvée Dolia dans des cuves en béton en forme d’œuf le plus naturellement possible, sans aucune intervention, l’homogénéisation parfaite grâce à ce contenant permet de ne pas filtrer le vin. L’élevage s’étend au minimum sur 1 an pour le Dolia qui assemble 40 % de vieille clairette, 30 % de roussanne comme de marsanne similaire aux grands blancs du Rhône type Hermitage ou Châteauneuf, loin des habituels rolle et ugni de Provence.

Un véritable nectar

Ce Dolia 2011, dont la robe or pale limpide brille dans le verre, est un nectar prodigieux alliant les qualités de ses cépages rhodaniens à celles de son terroir méditerranéen. Le nez est envahi d’arômes de fruits jaunes : orange miellée, physalis, melon, abricot, mais aussi de fenouil, chèvrefeuille, amande fraîche, avant que le terroir n’apporte des senteurs de truffe blanche, de roche concassée, de terre chaude. En bouche, ce vin, incroyablement racé, est un véritable élixir de générosité, de tension, de minéralité. La puissance est parfaitement maîtrisée, les tanins remarquablement intégrés. La très, très longue finale est portée par de beaux amers revigorants. A l’évidence, ce vin, promis à une très longue garde, reste encore dans le charme et la vigueur de son adolescence.

Ce Dolia, vin complexe et solaire, enrobe magnifiquement les riches plats marins : turbot aux champignons sauce hollandaise, dorade royale, lotte au safran, homard thermidor, langouste en aigre-doux d’Alain Passard. Ce vin a, de plus, le privilège d’accompagner, sans fausse note, la truffe et l’ail, et s’ouvrir ainsi à bien des recettes méridionales : brandade de morue, Saint-Jacques à la provençale. 

Un accord sur truffe blanche ou noire suivant son âge

Jeune, ce Dolia s’accorde avec les saveurs de la truffe blanche dans pâtes ou risottos, plus âgé, c’est la truffe noire qui le magnifie sur des chaussons ou ravioles. Son opulente rondeur accueillera avec plaisir des viandes blanches généreuses, telles ris de veau, asperge verte et morille, blanquette ou poularde truffée. Il remplace avec avantage bien des rouges sur certains fromages : Saint-Marcellin et Saint-Félicien crémeux.

Dominique Hauvette, qui, outre le Dolia, élabore d’autres merveilles, tant en blanc : Jaspe (moins onéreux) qu’en rouge : Améthyste et Cornaline, me souffle la conclusion : « Élever des chevaux, élever de la vigne, élever du vin, au fond c’est s’élever…».

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

En savoir plus
Nombre de bouteilles par an : 40000
Surface plantée : 16,25 hectares (Rouge : 13,00, Blanc : 3,25)
Mode de vendange : Manuelle
Âge moyen des vignes : 30 ans
Cépages rouges : Cabernet-Sauvignon (5 %), Carignan (8 %), Cinsault (22 %), Grenache noir (50 %), Syrah (15 %)
Cépages blancs : Roussanne (51 %), Clairette (39 %), Marsanne (10 %)
Coordonnées : Dominique Hauvette – 2946, voie Aurélia, 13210 Saint-Rémy-de-Provence – Tél : 04 90 92 08 91
Contact email
Vente : A la propriété ou par correspondance




2 500 établissements en zone inondable

Dans un guide de sensibilisation, le Centre Européen de Prévention du Risque d’Inondation (CEPRI) rappelle qu’en France, 2 500 établissements de santé sont situés en zone inondable et sont donc susceptibles d’être touchés lors de violentes intempéries comme celles qui se sont abattues récemment dans l’Aude où le CH de Carcassonne a dû déprogrammer des interventions pour cause d’infiltrations d’eaux boueuses dans les parties logistiques et techniques. Le document du CEPRI s’adresse aux dirigeants d’établissements ou d’ARS « pour leur permettre de mettre en place des mesures réduisant la vulnérabilité de leurs établissements ».




L’Ecole de Crozant et les Eaux Semblantes [2]

Une pléiade d’artistes paysagistes ont cherché entre 1850-1950 l’inspiration le long de la vallée de la Creuse et de ses affluents. Ils confrontèrent leur talent à un paysage complexe, dans un laps de temps assez court sur une aire géographique très restreinte, avant que la mise en eau (1926) du barrage hydro-électrique d’Eguzon ne vienne submerger, en partie, les gorges pittoresques.

Fernand Maillaud (1862-1948)

Fernand Maillaud, originaire de l’Indre, est « plus paysan que peintre ». Après des années de galère à Paris, il fait partie des peintres impressionnistes et symbolistes avec Maurice Denis (1870-1943) Paul Sérusier (1864-1927) et Gauguin avec lequel il ne sympathise pas ; son goût de l’indépendance l’incite à poursuivre une carrière en solitaire et il finit par accéder à la notoriété. 

De 1894 à 1902, il passe plusieurs étés à Fresselines où il voit souvent Maurice Rollinat. Son adage favori était « je peins comme je prie, avec ferveur » et il est celui pour qui « la poésie des chemins creux serait incomplète sans la notion utilitaire » ; c’est ainsi qu’il peint les jours de marchés et les foires à bestiaux, les laboureurs, le cornemuseux et les maîtres sonneurs. 

En 1897, il installe son atelier à Paris, au n°3 de la rue de l’Estrapade, la maison où vécut Diderot. Il y finira sa vie après des séjours en Provence et en Afrique du Nord, et après une carrière « jalonnée d’honneurs et de charrettes à bœufs » en recevant la Légion d’honneur « comme on reçoit un bouquet de fleurs ».

Autres peintres

La place manque pour être exhaustif ; citons Léon Detroy (1857-1955) qui découvre la vallée de la Creuse vers 1885, bien avant Guillaumin ; à peine arrivé, il rencontre Maurice Rollinat qui lui dédicacera son livre Paysages et Paysans en 1899 ; en retour le peintre ajoutera parfois la silhouette du poète dans ses vues de Fresselines. 

C’est en solitaire et peu soucieux d’être reconnu que « l’ermite de Gargilesse » y restera soixante ans, fréquentant en alternance Gargilesse, Crozant et Fresselines en « ayant eu toutes les chances, la longévité, la peinture et la Creuse ». Il fera connaître Crozant à Henri Charrier (1859-1950) qui, peintre académique ignorant le monde paysan, peuplera la Creuse de personnages allégoriques et d’apparitions symboliques. 

Paul Madeline (1863-1920) découvre la Creuse en 1894 avec Maurice Rollinat et Léon Detroy. Il est « le dandy de l’arrière-saison » qui se consacre entièrement à la peinture dont il peut vivre à partir de 1902 et vient plusieurs mois par an dans la Creuse, habituellement à l’automne. 

Il s’inspire de la palette et de la technique de Guillaumin qui initie aussi Eugène Alluaud (1866-1947) issu d’une famille de porcelainier de la Haute Vienne et qui est céramiste mais aussi peintre de telle sorte que sa vie se partage « entre l’huile et le kaolin » alternant des séjours à Limoges et à Crozant qu’il découvre en 1887. II y fera construire une maison où il s’installe chaque été à partir de 1905. 

Il se lie d’amitié avec Maurice Rollinat dont il va « peindre la poésie avec la technique de Guillaumin ». Clémentine Ballot (1879-1964) est « la version féminine du paysagisme creusois d’Armand Guillaumin » dont elle fait la connaissance en 1906. A la Piscine de Roubaix (Musée d’Art et d’Industrie de Roubaix), est visible une « Vue des ruines de Crozant » par Henri Pailler (1876-1954) qui fut l’élève de Léon Bonnat (1833-1922). 

On y verra aussi Emile-Othon Friesz (1879-1949) qui viendra voir de près Guillaumin en 1901 et qui « joue les fauves dans les bruyères » préludant au Fauvisme qui « brise le joug de l’impressionnisme » et Francis
Picabia (1879-1953) dont « la fougue indomptable l’amène aux frontières d’un royaume vertigineux : l’abstraction ». 

C’est après la guerre, alors que la Creuse avait retrouvé toute sa solitude, qu’il reviendra à Gaston Thiery (1922-2013) de reprendre le flambeau de la grande tradition du pleinairisme en ayant été convaincu dès 1940 par Léon Detroy de s’installer définitivement à Fresselines en 1948 où il pourra « peindre au village et vendre à Paris »

Le terme « impressionnisme » nait sous la plume du critique Louis Leroy commentant avec dérision, dans la revue satirique « Le Charivari » du 25 avril 1874, le tableau de Claude Monet montrant une vue du Havre noyée dans un brouillard bleuté au dessus duquel se lève un soleil orange se reflétant dans la mer et qui fut dénommé « Impression, soleil levant » (1872). 

Les peintres impressionnistes choisissent souvent leurs sujets dans les paysages et c’est dans ce contexte que se situe, entre 1883 et 1903, autour du poète Maurice Rollinat, héritier littéraire de George Sand, la période la plus créative de l’histoire des peintres de la Vallée de la Creuse. L’Ecole de Crozant regroupe alors des peintres paysagistes qui travaillent sur les rives des deux Creuse et de ses affluents. Claude Monet y effectua un court séjour au printemps 1889 mais c’est à un autre impressionniste, Armand Guillaumin, que fut dévolu le rôle de faire le lien entre la vallée de la Creuse et les aspirations nouvelles de nombreux artistes qui suivront pendant environ un siècle (1850-1950). 

Les peintres postimpressionistes profiteront de ce paysage d’exception qui finira en partie submergé par la mise en eau, en 1926, du barrage d’Eguzon qui changea radicalement les proportions de la rivière. L’athmosphère poétique n’a cependant pas totalement disparu et il suffit d’y aller pour s’en convaincre.

Detroy

Boucles de la Creuse – Léon Detroy

Madeline

Moulin de la Folie – Paul Madeline

Le Bloc – Claude Monet

Alluaud

Le pont au-dessus de la Creuse – Eugène Alluaud

Monety

Soleil levant sur la Petite Creuse – Claude Monet

Références bibliographique
  • Atkins, Robert. Petit Lexique de l’Art Moderne 1848-1945 Abbeville. 1997
  • Brion, Marcel. Les peintres en leur temps. Ed. Philippe Lebaud. 1994
  • Brodskaïa, Nathalia.. Impressionnisme et post-impressionnisme. GEOART 2015
  • Clark, Kenneth. L’Art du paysage. Arléa. 2010
  • Ferrer, Jean-Marc. La photographie dans la Vallée de la Creuse au temps de l’impressionnisme (1875-1920) Les Ardents Editeurs. 2013
  • Laneyrie-Dagen, Nadeije. Le métier d’artiste ; dans l’intimité des ateliers. Larousse 2012
  • Les peintres du Bas-Berry 1800-1950 Exposition Châteauroux – Les Cordeliers 1982
  • Rameix, Christophe. Impressionnisme et postimpressionnisme dans la Vallée de la Creuse. The Crozant School. Ed. Christian Pirot. 2012
  • Rameix, Christophe. L’Ecole de Crozant. Les peintres de la Creuse et de Gargilesse 1850-1950 Ed. Lucien Souny 1991
  • Sand, George. Promenades autour d’un village. Ed. Christian Pirot 1992



IA-VR-RA : les mots du FUTUR

Intelligence artificielle, réalité augmentée, réalité virtuelle… des mots qui paraissaient il y a encore peu de temps dans le domaine de la fiction, sont devenus des  mots communs. Chacun dans leur espace, ils sont les précurseurs du devenir de la science et, pour ce qui nous concerne, de la médecine.

Les trois entités que sont l’intelligence artificielle (IA), la réalité virtuelle (VR) et augmentée (RA), ont chacune leurs référents et leurs spécialités.

La start-up marseillaise Volta Medical a conçu un logiciel d’intelligence artificielle pour guider les cardiologues durant leurs interventions chirurgicales. 

La FDA (Food and Drug Administration) a approuvé pour la première fois en septembre dernier l’usage d’un dispositif de visualisation médicale basé sur HoloLens au bloc opératoire.

Osso VR, autre start-up, mais cette fois-ci américaine, développe une solution d’apprentissage en réalité virtuelle, avec à son actif huit partenariats avec des écoles de médecine.

AIFib, l’IA et la FA

Nos commençons ce tour d’horizon des technologies avec une medtech française, Volta Medical, tout juste créée en 2016, qui a mis au point un algorithme qui s’appuie sur une collection de 800 000 signaux électriques de l’activité cardiaque. Le but du logiciel d’intelligence artificielle AIFib qui gère cette base de données est de guider les chirurgiens cardiaques dans la complexité de la procédure médicale du traitement de la FA en modélisant et en automatisant cette technique afin de la rendre accessible au plus grand nombre d’opérateurs.

Ces données permettent au chirurgien cardiaque de comparer en temps réel les zones malades et détecter ainsi efficacement et simplement les foyers électriques difficile à détecter par l’œil humain.

Pour rappel, la fibrillation atriale touche environ 11 millions de personnes en Europe avec une estimation de 14 à 17 millions d’ici 2030. (1)(2)

Cette solution tire surtout un profit de dix ans de recherche et d’expériences auprès des cofondateurs (trois médecins et un ingénieur) dans les signaux intracardiaques.

En automatisant le process de repérage des signaux électriques, Volta Medical compte améliorer la qualité des traitements de 50 à 85 %. (3)

Une première levée de fonds avait été faite en 2017 (400 000 euros), mais c’est surtout la somme de 2,3 millions d’euros annoncée fin octobre 2018, en grande partie apportée par Pasteur Mutualité, qui contribuera à financer une étude européenne multicentrique afin de démontrer les performances au bloc opératoire.

De simples données à l’autoapprentissage

L’atout d’AIFib est de s’enrichir par autoapprentissage, les algorithmes étant en mesure d’optimiser leurs calculs au fur et à mesure qu’ils effectuent des traitements.

Son expertise a été présentée lors de la dernière Heart Rhythm Society à Boston. Sur un test réalisé auprès de 28 cardiologues, les créateurs ont permis de démontrer les performances spectaculaires du logiciel qui ont surpassé la supériorité de l’intelligence artificielle sur l’œil humain, y compris celle de… leurs auteurs ! 

Des études sont en cours pour confirmer ces données préliminaires spectaculaires telle celle menée depuis juillet dernier à l’hôpital Saint-Joseph à Marseille et qui devrait être publiée dans les premiers mois de 2019.

Une étude clinique multicentrique doit maintenant permettre d’obtenir l’autorisation de mise sur le marché, visée en 2020.

Pascal Wolff

(1)  2017 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal. 2016;37:2893–2962.doi:10.1093/eurheartj/ehw210

(2) Calkins, Hugh, et al. “HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) task force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the ….” Heart rhythm 4.6 (2007): 816-861

(3) JACC




Les 4 fédérations hospitalières sonnent l’alerte

Une fois n’est pas coutume, les quatre fédérations hospitalières se mettent à l’unisson pour alerter les pouvoirs publics sur la situation extrêmement difficile dans laquelle se trouvent leurs établissements et pour formuler six propositions pour y remédier. 

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Réalité virtuelle : attention danger !

Si les dangers de la réalité virtuelle sont plutôt faibles dans les secteurs professionnels, ils peuvent impacter fortement les utilisateurs grand public avec de réels effets secondaires.

Nausée (motion sickness ou mal des transports), vertige, crise d’épilepsie, perte de l’orientation dans l’espace, sécheresse oculaire et troubles de la vision. Les effets secondaires recensés sont nombreux. La réalité virtuelle peut enfermer un utilisateur dans une situation d’extrême malaise.

L’impact social trouve également ses limites avec une utilisation massive et prolongée de la VR : tous connectés à un monde irréel sans volonté d’en sortir.

A long terme, les effets sont encore inconnus par manque de recul.

Il ne faut pas considérer la réalité virtuelle comme une télévision améliorée

L’interdire aux enfants de moins de 12 ans.

Pascal Wolff




IA-VR-RA, de quoi parlons-nous exactement ?

Intelligence artificielle

Expertise humaine versus intelligence artificielle, la difficile équation de l’équilibre.

Pour faire simple, l’intelligence artificielle (IA) est un ensemble de théories et  de techniques (algorithmes) pour simuler l’intelligence humaine. Pensée en 1950, la technique n’a cessé d’évoluer pour arriver aujourd’hui aux capacités d’apprentissage des logiciels : les algorithmes apprennent maintenant tout seuls à partir de zéro.

On ne compte plus les domaines ou l’intelligence artificielle est présente ou est en passe de le devenir. S’il est une technique qui est en passe de devenir une pièce maîtresse de notre avenir, c’est bien celle-ci. Toutes les applications que nous connaissons aujourd’hui vont être modifiées par l’intelligence artificielle : transport, communication, commerce, industrie, santé…

Dans le domaine de la santé, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) (1) s’est récemment penché sur l’IA et reconnaît que « le recours à l’intelligence artificielle peut être bénéfique au niveau du diagnostic » et observe que « la machine est capable d’opérations de calcul extrêmement plus complexes que l’être humain et sa mémoire est quasiment infinie ». Elle peut travailler sans relâche et produire un diagnostic « plus rapide, plus précis » dans une variété très large de champs d’application.

L’intelligence artificielle, qui peut « accumuler un nombre de schémas d’interprétation médicale sans commune mesure avec les capacités d’un médecin », soulève des questions autour de la responsabilité : « Faut-il et, si oui, comment, rendre indispensable et responsable l’expertise humaine ? », et cela même si l’IA prend une place de plus en plus importante dans la décision finale ? En d’autres termes, où trouver l’équilibre machine/homme ?

Dans un domaine plus prosaïque, le gouvernement chinois a mis en scène un présentateur de télévision sorti tout droit d’un ordinateur. Si la silhouette souffre encore de quelques rigidités, le résultat est (presque) convaincant, d’autant que l’IA travaille 24 h/24 h, ne touche pas de salaire et ne part pas en congé…

L’impact pour notre société ne va faire que croître dans l’avenir avec un marché estimé à 90 milliards de dollars en 2025 (200 millions en 2015).

La réalité augmentée

L’ajout des éléments virtuels dans un environnement réel.

La réalité augmentée (RA) est la superposition de la réalité et d’éléments (sons, images 2D, 3D, vidéos, etc.) calculés par un système informatique en temps réel. Elle associe le monde réel et les données numériques en temps réel, est interactive en temps réel entre l’utilisateur et le monde réel et utilise un environnement en 3D. Cette technologie utilise le mot « réalité », ce qui n’est pas réellement justifié puisque c’est notre propre perception de la matière et de l’environnement proposé qui fait le jeu de la réalité augmentée.

La méthode consiste à incruster de façon réaliste des objets virtuels dans une séquence d’images. Elle s’applique aussi bien aux perceptions visuelles (superposition d’images virtuelles et réelles) que tactiles ou auditives. Les applications de RA touchent quasiment tous les domaines, et particulièrement les jeux vidéo, les industries, le champ médical. La RA est également un atout pour les sites patrimoniaux qui les fait en quelque sorte ressusciter virtuellement et la santé où elle est un outil d’apprentissage particulièrement performant.

La réalité virtuelle

La création virtuelle d’un environnement réel ou imaginaire.

La réalité virtuelle (ou VR pour Virtual Reality) est un univers parallèle où la technologie informatique simule la présence physique d’un utilisateur qui évolue et interagit avec les éléments dans un univers virtuel généré par une machine (ordinateur, jeu, smartphone). L’utilisateur peut interagir dans l’environnement de la VR avec une impression sensorielle qui peut inclure jusqu’à quatre de nos sens : la vue, le toucher, l’ouïe et l’odorat (visuelle, sonore ou haptique).

Le premier casque de réalité virtuelle a été créé à l’Université de l’Utah dans les années 1970 et s’est popularisé dans les années 1990 avec les jeux vidéos. 

Dans le domaine professionnel, la réalité virtuelle offre la possibilité de tester des savoirs et des compétences. C’est un outil de formation incontournable – ou qui va le devenir – dans des secteurs comme l’avionique par exemple, ou celui de la santé. Les formations médicales vont permettre d’exposer les élèves à une plus grande variété de pathologies et d’améliorer leur vitesse de travail à compétence égale.

La médecine utilise la VR pour la rééducation de la maladie de Parkinson ou le traitement de la douleur. 

La VR permet également d’agir en téléopération grâce à un robot virtuel. Les actions sont effectuées en environnement virtuel avant d’être envoyées à l’exécutant de l’opération, permettant ainsi de tester la manœuvre avant qu’elle ne soit exécutée. Les élèves peuvent également assister à des opérations chirurgicales en direct.

Enfin, la thérapie par réalité virtuelle pour le traitement des phobies est une méthode utilisée dans nombre d’hôpitaux à travers le monde. En partant de données simples (comme un cube), le jeu se complexifie au fur et à mesure (les cubes deviennent de plus en plus nombreux) pour arriver à la phobie elle-même (les cubes se matérialisent et deviennent, par exemple, une araignée). On retrouve la VR dans la phobie des avions, des autoroutes…

Pascal Wolff

(1) Numerama