Il avait été exprimé dans cet éditorial la crainte de voir une bonne idée dénaturée après être passée par les strates de l’administration. Malheureusement, il n’aura pas fallu attendre longtemps pour que cette crainte ne devienne réalité. Les négociations conventionnelles sur les assistants médicaux qui viennent juste de débuter nous en apportent la démonstration.

Dans son discours du 18 septembre 2018 sur sa grande réforme du système de santé le Président de la République avait annoncé la création d’une nouvelle profession, les assistants médicaux, dont le but est de décharger le médecin d’actes simples.

Difficile de ne pas applaudir cette idée tant les médecins ont manifestement besoin d’aide pour la gestion de leurs cabinets, pour dégager du temps afin de se recentrer sur l’essence même de leur métier et ainsi mieux répondre à la demande de soins.

Une première inquiétude est venue en apprenant que les postes étaient prioritairement réservés aux médecins de secteur 1 et exerçant en zones déficitaires. Autrement dit, exit les médecins spécialistes. Soit pour certains parce qu’ils ne sont pas dans le bon secteur, soit pour tous parce qu’il n’existe pas de zonage pour les spécialités. Les cardiologues qui, en grande majorité, exercent en secteur 1 et emploient du personnel, apprécieront ainsi d’être reconnus dans leurs efforts financiers pour avoir organisé au mieux leurs cabinets au service de leurs patients et de la population.

Une autre vient de la volonté de réserver les assistants médicaux aux médecins en exercice regroupé et coordonné. Les MSP ne seraient-elles plus l’alpha et l’oméga de l’organisation territoriale au point qu’il faille renforcer les aides dont elles disposent déjà largement et dont les médecins les plus isolés dans les zones les plus reculées n’ont pas besoin ? 

Mais le plus consternant restait à venir, le comptage minuté du travail du médecin et, en regard, de celui de l’assistant médical. Le médecin devrait ainsi voir 6 patients par heure, 2 256 en plus par an et travailler 47 semaines s’il veut bénéficier d’une aide à l’emploi non pérenne de la Caisse. Quid de la qualité et de la pertinence des soins dans ce schéma ? On se croirait revenir en 1913 quand Henry Ford inaugure la première ligne de montage de l’histoire de l’industrie permettant une économie de 50 pas par jour aux ouvriers et une réduction du temps de fabrication du châssis de 728 minutes à 93 minutes !

Et bien non, nous sommes encore des médecins libéraux avec la liberté d’organiser notre temps de travail et de l’adapter aux besoins des patients. Les centrales syndicales ont eu une saine réaction en quittant la table des négociations, il faut maintenant qu’elles persistent dans cette attitude de refus car, ce modèle d’assistant médical, nous n’en sommes pas preneurs.

J’ai déjà, à plusieurs reprises dans cette revue, exprimé mon admiration pour les chardonnays de Côte d’Or, région qui, je le réaffirme, produit les plus grands vins blancs du monde.

Ceux-ci (Corton-Charlemagne, Montrachet et ses vassaux : Chevalier, Batard, Bienvenue) atteignent, à l’instar des grands crus rouges, des prix fabuleux, mais il est encore possible de dénicher, dans de plus petites appellations, d’excellents blancs à des tarifs abordables, tels ceux d’Antoine Olivier.

Créé en 1967, le domaine Olivier puise ses origines dans quelques vignes laissées par Mr Moreau-Chevalier à son petit-fils Hervé, le père d’Antoine. Basé à Santenay, le domaine s’est étendu, pour atteindre maintenant 12 ha, dont 5 en blanc, ce qui est une exception dans l’appellation qui produit seulement 10 % de vins blancs. Antoine Olivier, ayant succédé à son père depuis 2003, s’est attaché à la mise en valeur des terroirs anciens historiquement réputés pour la production de Santenay blanc.

Un microclimat favorable 

Santenay, tout au sud de la Côte de Beaune, protégé à l’ouest par la montagne des 3 Croix, jouit, grâce à son exposition sud, sud-est, d’un microclimat favorable pour les vignes plantées sur des sols de calcaire oolithique et de marnes qui assurent un excellent drainage. Le 1^er cru Beaurepaire, sur des versants atteignant 350 m avec des sols très caillouteux idéalement exposés, est réputé pour la qualité et la finesse de ses vins, aussi bien rouges que blancs.

Antoine Olivier, qui se présente comme un grand quadra dynamique, sympathique, blagueur, voire farceur, a fait le choix d’une production bio sans la revendiquer en excluant tout produit de synthèse, pesticide ou désherbant, pour mettre en valeur ses terroirs, respecter l’environnement, transmettre un patrimoine sain. Il privilégie les labours, pour favoriser les échanges entre la plante et son terroir. Une grande attention est portée à la végétation : taille pendant l’hiver pour pérenniser les plants, ébourgeonnage pour contrôler les rendements, palissage pour guider la vigne, effeuillage pour favoriser l’ensoleillement des grappes et améliorer l’état sanitaire des raisins.

Des vendanges manuelles

Les vendanges totalement manuelles sont transportées en petites caisses et triées systématiquement sur table dès la réception. Les raisins destinés aux vins blancs sont lentement pressés mécaniquement pour extraire l’ensemble du jus. Après une clarification rapide (débourbage), les moûts sont mis directement en fûts, où aura lieu la fermentation naturelle sur plusieurs semaines. Pendant toute celle-ci, plusieurs batonnages remettent en suspension les lies fines jusqu’à la malolactique. Les vins vont ensuite rester 12 mois en fûts de chêne, neufs pour un quart d’entre eux, sur leurs lies sans soutirage. L’élevage est terminé en cuves pendant encore 6 mois. La mise en bouteille sans collage s’effectue après une légère filtration qui assure brillance et limpidité.

Une merveille d’équilibre

Ce Santenay Beaurepaire 2012 (excellent millésime pour les bourgognes blancs), paré d’une robe or pale cristalline et brillante aux éclats argentés, délivre des arômes de fleurs blanches : chèvrefeuille, acacia, de fruits : citron vert, pomme, mûre, poire. Le chardonnay joue sur les habituelles notes de toast beurré, de miel fin, d’amandes, de noisettes grillées et prend de la hauteur avec une texture généreuse, opulente, mais gardant fraîcheur et vivacité. Gras, séveux en bouche, il réalise une merveille d’équilibre à la fois fraîche, minérale et satinée. Des saveurs de craie, pierre mouillée, herbe fraîche dynamisent sa longue finale onctueuse.

Ce vin qui, plutôt qu’un Santenay, évoque les prestigieux voisins : Chassagne ou Puligny-Montrachet, offre de nombreux et riches accords culinaires. Il s’harmonise parfaitement avec la texture délicate des poissons nobles : sole meunière, dorade au four, loup à la crème de poivrons, feuilleté de saumon. Des quenelles de brochet Nantua subliment son côté brioché. Il s’accordera également avec des crevettes sautées au gingembre, écrevisses à la nage, noix de St-Jacques truffées. Ce Santenay, comme tous les bourgognes blancs, supplante largement les vins rouges, pour accompagner les volailles et viandes blanches : poule au riz, volaille en sauce crémée et morilles, blanquette de veau, noix de veau braisé, bouchées à la reine. Gardez-en une gorgée pour certains fromages : Ossau Iraty, comté et surtout chèvres demi-secs : chavignol, pélardon, charolais.

Ainsi ce Santenay Beaurepaire, dont la douceur du prix n’est pas le moindre attrait, offre, à l’image de son vigneron, un visage enjoué et rayonnant, si bien que très justement Antoine Olivier espère « que vous aurez autant de plaisir à déguster mes vins que j’en ai eu à les produire ».

Domaine Antoine Olivier
5 Rue Gaudin, 21590 Santenay
Téléphone : 03 80 20 61 35

Une bipédie associée au déplacement dans les arbres

L’angle entre le foramen magnum et le plan orbitaire au delà de 90° pour les Préhomo, laisse supposer la bipédie. Cet angle n’est que de 55° chez les chimpanzés. Il atteint 90° à 105° pour le genre homo. Les Préhomo conservent cependant une aptitude arboricole. La morphologie du bassin de Lucy et de son fémur lui assurait une bipédie pratiquement permanente, mais plus chaloupée que celle d’homo sapiens. 

La découverte d’un quatrième métatarsien d’australopithèque afarensis ayant une courbure voisine de celle de l’homme actuel confirmerait le caractère quasi humain de la marche de cet espèce. 

Les cinquante quatre empreintes de pied de Laetoli en Tanzanie, datées de 3,5 Ma, sont celles d’un homme et d’une femme ou d’un enfant. Le caractère légèrement divergent du gros orteil imprimé dans le sol volcanique, rapproche ces traces de celles de l’homme actuel. 

« Les empreintes de Laetoli tombent complètement dans la gamme normale de l’homme moderne » selon le savant américain David Raichlen (département d’anthropologie de l’université d’Arizona). 

Toutefois, cet avis n’est pas partagé par tous les savants. Yvette Deloisson du CNRS considère « qu’ils devaient marcher en bipède à la manière des grands singes, chimpanzés ou gorilles ».  

Utilisation d’outils ?

Certains singes actuels se servent également d’outils, mais ce sont des objets disponibles. Ils ne les façonnent pas et les jettent après utilisation. Jusqu’alors les premières traces d’outils utilisés par les hominidés dataient de 2,5 Ma et étaient attribués à australopithecus Garhi. 

La découverte à Dikika, en Ethiopie, en 2009, d’ossements (la côte ou le fémur d’un animal) qui auraient servi pour le découpage de la viande, il y a 3,4 Ma, aux australopithecus afarensis (seule espèce présente en ce lieu), fit grand bruit. Les chercheurs trouvèrent au microscope électronique de minuscules morceaux de rocher enchâssés dans l’os, preuves de la percussion. 

Cette analyse reste fort controversée malgré la nouvelle étude dirigée par l’anthropologue Jessica Thompson : « Notre analyse montre avec une certitude statistique que les marques sur les os en question ne sont pas causées par le piétinement ou une morsure de crocodile […] Les entailles ressemblent plus à des marques faites par une découpe de boucherie ».  

Une nourriture en majeure partie végétarienne

Les australopithèques et les paranthropes vivaient dans un milieu boisé à la lisière de la savane arborée, près d’un point d’eau, et côtoyaient les grands prédateurs (lions, hyènes, tigres à dents de sabre, léopards, panthères). Les mâles restaient sur leur lieu de naissance alors que les femelles quittaient leur tribu évitant ainsi les risques liés à la consanguinité. 

Essentiellement végétariens, ils consommaient des insectes, des reptiles et des petits mammifères. Ils pratiquaient le charognage, se servant après les grands carnivores, une nécessité pour l’augmentation de leur cerveau : « l’évolution des humains étant probablement liée à plus de protéines ». Il ne cuisait pas leurs aliments, les premières traces d’argile brulée remontent à 1,5-1,3 Ma. 

Ce feu a peut-être été entretenu par un homo erectus suite à un incendie de forêt, car il ne le produisit et ne réalisa des foyers aménagés que vers 400 000 ans avant notre ère. Selam, l’enfant australopithèque afarensis de trois ans découvert à Dikika, possédait une ébauche d’os hyoïde. 

Indispensable au langage articulé, un seul os hyoïde complet a été retrouvé en Israël dans la grotte de Kebara. Il appartient à un homme de Neandertal qui avait la possibilité d’émettre des sons articulés comme le prouve une étude ADN sur des os de fémur datant de 49 000 ans BP.  

Homo habilis apparaît il y a 2,4 Ma. Il vécut en Ethiopie dans la vallée de l’Omo, sur les rives du lac Turkana au Kenya, dans les gorges d’Olduvai en Tanzanie et en Afrique du Sud à Swartkans et Sterkfontein. 

Pendant des milliers d’années, il cohabita avec les derniers australopithèques, les paranthropes et les homo erectus-ergaster. Un nouveau genre était né, à l’origine d’une formidable expansion hors d’Afrique dont le point d’aboutissement sera l’homo sapiens, l’homme actuel.

(6) Préhistoire de Toumaï et Lucy à Ötzi et Homère, Jean Marc Perino, dir., Vic-en-Bigorre, MSM, 2013, p. 21.
(7) D’après : https://www.hominides.com/html/actualites/environnement-paranthropus-boisei-et-habilis-1018.php

Bibliographie

(1) Préhistoire de Toumaï et Lucy à Ötzi et Homère, Jean Marc Perino, dir., Vic-en-Bigorre, MSM, 2013, 336 p. Une documentation riche sans doute la meilleure synthèse actuelle avec un tableau sur « La longue marche buissonnière des hominines » montrant de façon imagée l’évolution de notre espèce.
(2) Les Hominidés, site internet, www.hominides.com., sans doute le meilleur site sur nos ancêtres.
(3) Origines et évolution de l’homme, coll. Paris, Paris, Laboratoire de Préhistoire du Musée de l’Homme, 255 p.
(4) Pic, Pascal, Au commencement était l’homme. De Toumaï à Cro-Magnon, Paris, Odile Jacob, 2003, 257 p.
(5) Coppens, Yves, Le genou de Lucy, Paris, Odile Jacob, 1999, 251 p., le livre du découvreur.
(6) Lumley, Henri de, L’homme premier. Préhistoire, évolution, culture, Paris, Odile Jacob, 1999, 248 p.
(7) 3 millions d’années d’aventure humaine. Le CNRS et la préhistoire, Yves Coppens, dir., cat. expos. Paris, Musée de l’homme, 25 janvier-31 mai 1979, Paris, CNRS, 1978, 73 p.

Le classement des objets connectés

Selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), les objets connectés de santé sont classés dans la catégorie des dispositifs médicaux.
Mais l’ANSM précise que « tout instrument, appareil, équipement, logiciel, matière ou autre article, utilisé seul ou en association, y compris le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostique et/ou thérapeutique, est nécessaire au bon fonctionnement de celui-ci. Le dispositif médical est destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins de diagnostic, prévention, contrôle, traitement ou atténuation d’une maladie, d’une blessure ou d’un handicap ; mais aussi d’étude ou de remplacement ou modification de l’anatomie ou d’un processus physiologique. Son action principale voulue dans ou sur le corps humain n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais sa fonction peut être assistée par de tels moyens » (directive européenne 93/42/CEE).

La protection des données de santé

La protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel est un droit fondamental.
L’Union européenne a adopté depuis 2018 une définition légale qui précise les données de santé comme « des données à caractère personnel relatives à la santé physique ou mentale d’une personne physique, y compris les prestations de services, de soins de santé qui révèlent des informations sur l’état de santé de cette personne. »

La réforme de la protection des données poursuit trois objectifs :

• Renforcer les droits des personnes, notamment par la création d’un droit à la portabilité des données personnelles et de dispositions propres aux personnes mineures ;
• Responsabiliser les acteurs traitant des données (responsables de traitement et sous-traitants) ;
• Crédibiliser la régulation grâce à une coopération renforcée entre les autorités de protection des données, qui pourront notamment adopter des décisions communes lorsque les traitements de données seront transnationaux et des sanctions renforcées.

Pascal Wolff

Les budgets colossaux outre-Atlantique impressionnent, mais sont en accord avec l’intérêt majeur que portent à la Santé les géants mondiaux du numérique. L‘IA est en première ligne et les données de Santé en ligne de front, elles sont la base logistique de la Santé de demain. Sans elles, point de salut.

Si vous y regardez de plus près, par exemple le Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance-maladie (SNIIRAM), l’organisme qui collecte les remboursements de la Sécurité sociale de la population française, vous serez surpris de voir qu’elle travaille sur 20 milliards de lignes de prestations. Jusqu’à maintenant, cette base, ainsi que d’autres en France, n’était que peu ou pas sollicitée par des demandes extérieures, mais à l’avenir, tout va changer.

Les algorithmes et l’IA, à la demande de la Caisse Nationale de l’Assurance-maladie (CNAM), sont passés à l’action à la SNIIRAM, à des fins de statistiques (détection de médecins ou pharmaciens qui prescrivent trop facilement des substituts aux drogues, identification des médicaments qui augmentent le risque de chutes…) [1]

Mais cette masse de données ne sera pas suffisante pour l’Intelligence Artificielle, car l’IA a besoin de masses colossales de lignes, ce que l’on voit d’ailleurs bien dans le fonctionnement des GAFAM.

En France, les bases de données, si elles existent bien, n’ont pas de structures organisationnelles solides, exceptés certains secteurs comme la radiologie, la biologie et la génomie. Il ne faut pas non plus oublier la grande richesse des hôpitaux, des laboratoires, des universités,… mais sans ligne transversale ni interopérabilité, rien ne peut être possible.

Il y a également un autre problème – et de taille –, la protection des données qui, en France, dépend de la loi de janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (2) avec un encadrement strict. Même si toutes les informations de Santé collectés par des organismes publics ont été regroupées au sein du Système National des Données de Santé (SNDS), il faut transmettre demandes et dossiers aux organismes accrédités qui donneront leurs avis avant d’envoyer leurs conclusions à la CNIL qui donnera son accord (ou pas).

La compatibilité de l’IA avec la loi est donc difficilement conciliable, car l’un des intérêts de l’Intelligence Artificielle est justement d’être libre comme un électron et lancé sans objectif précis dans les méandres des lignes algorythmétriques

Le marché de la Santé connectée est évalué à 4 milliards d’euros d’ici deux ans uniquement en France. (3) Ce montant considérable doit faire prendre la mesure de ce que notre pays doit être en passe de réaliser afin de rester dans la course à l’Intelligence Artificielle et trouver son équilibre entre droit fondamental, éthique et collecte des données.

Il faut également que la France définisse une stratégie industrielle afin d’avoir une maîtrise complète de ces technologies déterminantes pour l’avenir et se tourner vers l’Europe pour son marché économique.

Pascal Wolff

(1) Les Echos
(2) www.cnil.fr
(3) D’après le bureau d’études Xerfi

L’e-santé, considérée comme une « priorité stratégique » par nombre d’industriels, a confirmé sa place grandissante dans le secteur des nouvelles technologies lors du CES 2019 qui vient de se fermer à Las Vegas. Malgré son orientation grand public, ce salon donne l’occasion aux professionnels de cerner les tendances et besoins futurs de l’e-santé.

Les GAFAM (1) avaient, bien sûr, fait le déplacement (exceptée Apple), accompagnés, et c’est nouveau cette année de par son nombre, des start-ups profilées e-santé de la French Tech qui prouvent bien, notamment en France qui en fait une spécialité, que cette technologie entre dans une nouvelle ère. L’Europe, par contre, et malgré l’importance stratégique du secteur de la Santé, tant par son éthique que pour l’importance de son secteur économique, en a été la grande absente.

Une disparition progressive des gadgets

La première tendance vue à ce CES est la disparition progressive des gadgets, remplacés par une technologie connectée bien plus évoluée (grâce aux bases de données), qu’elle soit matérialisée en capteurs (montres, vêtements, tensiomètres…) ou assistants personnels. Cette jeune technologie pose cependant quatre problèmes majeurs :

1. le mélange des genres (voulu) entre accessoires et applications orientés bien-être et outils qui ont un réel usage et impact médical.
2. La protection de bases de données sur lesquelles s’appuient tous ces objets.
3. La difficulté de compréhension que l’on retrouve autant dans le grand public que chez les professionnels, avec, à  la clé, l’utilisation faite par l’usager des résultats fournis : protection des données, interprétation, diagnostic.
4. Le matériel : développement des logiciels, fiabilité, qualité des capteurs,…

Haro sur le transhumanisme

Nous sommes à l’aune de ces deux concepts Bien-être et Santé qui font chacun leur buzz avec une montée en gamme dans un futur très proche, l’un dans le grand-public et l’autre dans les milieux professionnels. 

Les GAFAM, misent grand, non seulement pour rentabiliser à terme leurs recherches sur investissement, mais également pour occuper un marché aussi vaste que stratégique. Chacun y allant de sa filiale dédiée Santé, seul ou en coopération avec des laboratoires pharmaceutiques.

Google, par exemple, a créé Verily en 2016 (puis Galvani Bioelectronics en partenariat avec GSK et Onduo avec Sanofi). 

Cette filiale a travaillé il y a trois ans sur un projet de lentilles connectées destinées aux diabétiques, mais le projet s’est arrêté net en novembre dernier, l’entreprise justifiant son incapacité à relever le défi. Début janvier, Verily est repartie de plus belle en annonçant une levée de plus d’un milliard de dollars sans en communiquer la moindre information. Cependant, la filiale de Google mène plusieurs études, dont l’une avec plus de 10 000 cobayes pour « mieux comprendre les moyens de prédire et de prévenir l’apparition et la progression de la maladie » pour une durée de quatre ans. Veliry ne cache pas de transformer radicalement la manière dont les soins sont aujourd’hui fournis.

Apple a ouvert la voie avec le smartphone qui est devenu le symbole de notre vie quotidienne. Elle mise aujourd’hui sur les bases de données médicales à « portée de main » sur ses appareils connectés. La firme à la pomme serait en discussion avec plusieurs assurances Santé afin de prendre en charge l’AppleWatch dans le cadre de Medicare, (2) notamment auprès des seniors (plus de 65 ans) n’ayant pas les moyens de se la procurer. La dernière version inclus, hors tracker d’activité, un détecteur de chutes et un électrocardiogramme qui « peut sauver de vies », selon les propres mots d’Apple.

La firme nourrit des ambitions très commerciales sur ses projets avec une accélération de ses ventes. Quid de l’utilisation d’un objet connecté aussi sophistiqué que l’AppleWatch pour une personne âgée ?

Axa, dans un temps pas si lointain, avait déjà proposé un produit similaire à certains souscripteurs dans la même logique (le capteur de Withings), et Generali, d’une façon plus globale, également.

Une main mise sur le marché des données

Microsoft a présenté il y a deux ans un plan pour vaincre le cancer avant 2026 grâce à l’IA, comme si c’était un virus. Elle veut favoriser les outils numériques « afin d’encourager les gens à vivre des vies plus saines, et à offrir des analyses pouvant faire avancer la recherche médicale ».
Facebook, qu’on se le dise, veut éradiquer la totalité des maladies avant la fin du XXI^e siècle…
Amazon, quant à elle, a annoncé fin 2018, le lancement d’Amazon Comprehend Medical, un service dédié aux professionnels de santé utilisant le machine learning pour permettre un gain de temps dans la prise de décision grâce aux analyses des dossiers médicaux. Roche Diagnostics utilise ce procédé.

Les Américains sont galvanisés par les sources de données qui permettront à elles seules d’interagir avec l’Intelligence Artificielle. Elles sont extrêmement précieuses pour la maîtrise de l’e-santé, le point d’orgue des GAFAM.

Intelligence artificielle versus médecin

Mais nous ne sommes pas encore à l’ère où l’Intelligence Artificielle vous chuchotera à votre oreillette bluetooth : « Heu, tu as un cancer, mais ne t’inquiète pas, on vient de l’intercepter, tu es en phase de rémission à 1.13 GHT… », ou « Attention, Jean, vous avez une forme d’arythmie ». Comment Jean, à partir de son capteur lors d’un footing en forêt, va-t-il interpréter l’information ? Sait-il ce qu’est une arythmie ? Va-t-il la prendre en compte et en parler à son médecin ? Ou juste se dire que cette montre est un gadget de plus et qu’il n’y a pas de quoi pavoiser ?

L’enjeu des industriels est d’assurer une traduction essentielle dans les suggestions de soins et les conseils utiles, certains en font d’ailleurs leur cheval de bataille.

Pascal Wolff

(1) GAFAM : Acronyme de Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft.
(2) Medicare : système d’assurance-santé géré par le gouvernement fédéral des États-Unis au bénéfice des personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères.

A l’hôpital public ou en établissement privé, l’imagerie par résonance magnétique est devenue pour le radiologue comme pour le prescripteur un examen de pratique quotidienne.

Ce guide, initié par l’ouvrage de 2007 réédité en 2012, propose pour chaque type d’examen :

• une liste de points à analyser de façon systématique, à type de « check-list » ;
• une analyse descriptive de chacune des images présentées ;
• un développement stratégique consacré au choix de l’examen d’imagerie, à la technique et aux points d’interprétation.

Les entrées abordées correspondent à des motifs de consultation et sont adaptées à la pratique quotidienne ; le livre propose toutes les informations nécessaires à l’interprétation correcte des différents examens en intégrant les données séméiologiques utiles à la rédaction du compte rendu ; les textes sont courts et énumératifs, avec des encadrés spécifiques pour minimiser les risques de confusion.

Ce nouvel ouvrage, qui  reprend le concept de ses prédécesseurs avec encore plus d’illustrations et des textes mis à jour, devrait rencontrer le même succès :

D’abord parce qu’il répond à un besoin : il est la parfaite illustration du vade-mecum, celui que l’on garde près de soi pour le consulter si nécessaire ; toujours pratique, comme indiqué dans le titre et confirmé dans le texte, il doit guider l’analyse d’un examen en permettant d’éviter les pièges et de structurer un compte rendu ; dans le monde de l’IRM, où la standardisation n’est encore qu’un objectif à défaut d’être devenu la règle, il est agréable de pouvoir compter sur un livre qui simplifie les pratiques et indique clairement la ligne directrice.

Ensuite à cause du talent de  l’auteur principal : le professeur Lionel Arrivé, radiologue à l’hôpital Saint- Antoine à Paris, possède le don de hiérarchiser ce qui est important et ce qui l’est moins, et surtout de partager son message aussi clairement que possible, organisant une ligne éditoriale homogène avec ses collaborateurs, les docteurs Pierre Le Hir, Céline Quach et Malik Moustaphir, également radiologues à Paris.

Cet ouvrage s’adresse aux radiologues débutants ou confirmés amenés à pratiquer l’IRM, et, au-delà, à tous les cliniciens désireux de parfaire leur culture radiologique et de mieux cerner les indications des examens d’imagerie.

Dans son rapport, la task force pilotée par Jean-Marc Aubert chargée de faire des propositions pour réformer le financement du système de Santé, juge nécessaire d’intégrer davantage de paiement au forfait, à la qualité et à la pertinence, sur la base d’indicateurs de processus mais aussi de résultats, tant à la ville qu’à l’hôpital. 

Avant de livrer leurs propositions, le rapport élaboré par la task force dirigée par Jean-Marc Aubert dresse un bilan dont ces quelques extraits donnent le ton. 

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Pour répondre notamment à la perte d’attractivité de la médecine générale, la task force propose de maintenir « une part majoritaire de financement à l’acte pour permettre la réactivité du système et favoriser le temps médical consacré aux patients »…,

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Pour les établissements de santé, tout statut confondu et tout champ d’activité, « le modèle de financement proposé est un modèle combinant plusieurs vecteurs de financement en vue de répondre aux différentes finalités auxquels le système hospitalier est confronté ».

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Pour les prises en charge nécessitant une coordination renforcée des acteurs, le rapport Aubert préconise d’introduire progressivement des modes de financement groupés pour l’ensemble des offreurs de soins sollicités au cours de l’épisode de soins considéré « sur une période fixée ».

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A l’issue de la présentation des conclusions du rapport Aubert, Agnès Buzyn a indiqué qu’il convenait maintenant de « travailler sur ces sujets ».

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Sans surprise, le développement des paiements au forfait devra s’accompagner d’une refonte de la nomenclature qui, selon Jean-Marc Aubert, contient aujourd’hui trop d’actes, « environ 8 000 en France contre 5 000 en Australie, par exemple ».

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Le TASS (Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale) nous avait permis dans de nombreux cas de nomenclature d’obtenir des jugements en notre faveur, créant avec les recours allant dans le même sens, une interprétation jurisprudentielle de cette nomenclature. 

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La société française Carmat a repoussé de 2019 à début 2020 le dépôt de la demande d’obtention du marquage CE pour son cœur artificiel à destination des patients souffrant d’IC, à la suite d’une pause, fin 2018, des transplantations dans le cadre de l’étude clinique pivot, en raison de changements opérés dans le processus de fabrication.

Réalisées jusqu’ici sur 10 patients, les implantations doivent reprendre en mars et concerneront une deuxième cohorte de 10 patients. La société Carmat explique donc que si elle sera en mesure de fournir le dossier technique et de réaliser l’audit nécessaire au marquage CE dès cette année, le dossier clinique en revanche ne pourra être déposé qu’après l’obtention des résultats de la deuxième cohorte. Les résultats de la première partie de l’étude pivot (10 patients) démontrent un taux de survie à 6 mois de 70 %.

© Mira Bavutti

Ex-délégué général de la FHF et membre de la Chaire Santé de Sciences Po, David Gruson a élaboré pour l’Institut Montaigne une méthodologie en six étapes permettant d’évaluer l’impact des technologies de l’Intelligence Artificielle (IA) sur les emplois dans le domaine de la santé.

Après avoir recenser les effectifs par catégorie professionnelle, répertorier les métiers de ces différentes catégories et identifier les activités et tâches de chacun de ses métiers, il faudrait « déterminer le taux de substitution par l’IA de chaque activité identifiée en trois niveaux (fort, moyen, faible) en fonction du niveau de maturité du marché, de l’acceptabilité sociale du remplacement de l’homme par l’IA et du retour sur investissement ».

Ensuite, il conviendrait de « mesurer le taux de substitution pour le métier » et de « réaliser des scénarios d’impact à l’échelle des métiers analysés et à grande échelle ». Ces propositions devaient être discutées le 7 février dernier lors d’un séminaire placé sous le patronage d’Agnès Buzyn. 

© Gorodenkoff

Selon une étude française de la Société Française de Cardiologie (SFC), la Durée Moyenne de Séjour (DMS) des patients ayant subi un TAVI est très variable d’un centre à l’autre, ce qui serait lié notamment au type de prothèse utilisée et à l’anesthésie générale. De janvier 2013 à décembre 2015, 12 804 TAVI ont été implantés dans 48 centres en France. Parmi ces patients, 52,9 % sont rentrés à leur domicile.

L’étude a porté sur les 5 857 patients (45,7 %) ayant eu une implantation par voie transfémorale et rentrés à leur domicile. La DMS était de 7 jours, avec cependant des disparités entre centres, l’un avait une durée médiane de 4 jours tandis qu’à l’autre extrême, plusieurs centres avaient des durées médianes de séjour de 11 jours. 

Les chercheurs ont divisé les centres en deux groupes, l’un à durée de séjour courte (5 jours en médiane) et l’autre à durée de séjour longue (8 jours en médiane). Deux caractéristiques liées au traitement ont été identifiées. La proportion de patients ayant eu une anesthésie générale est significativement plus importante dans les centres à longue durée de séjour (48 %) que dans les centres à courte durée de séjour (26,9 %). En outre, les prothèses valvulaires auto-expansibles sont plus fréquentes dans les centres à longue durée de séjour : 33,2 % contre 24,6 %.

Il ressort également de l’étude que dans les centres à longue durée de séjour, le risque d’atteinte rénale aiguë de stade 2-3 est plus élevé (2,5 % contre 1,5 %) et la probabilité d’implantation d’un pacemaker en raison d’un trouble de la conduction est augmentée (15,3 % contre 11,4 %).

© Araraadt 

L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) et la Caisse Nationale d’Assurance-maladie (CNAM) viennent d’annoncer la création d’une structure consacrée à l’épidémiologie des produits de santé. Ce Groupement d’Intérêt Scientifique (GIS) baptisé Epi-Phare réunit l’équipe du pôle d’épidémiologie de l’ANSM et celle du département des études de santé publique de la CNAM.

Installé dans les locaux de l’ANSM et dirigé par le Pr Mahmoud Zureik, jusqu’ici conseiller scientifique de l’agence sanitaire, et deux adjoints, les Drs Rosemary Dray-Spira (ANSM) et Alain Weill (CNAM), Epi-Phare a pour mission de « répondre à la demande croissante d’études basées sur l’exploitation des données complexes et de très grande ampleur du Système National des Données de Santé (SNDS), et ce de manière réactive ». Ces études doivent permettre notamment « d’identifier plus précocement et plus précisément les risques liés aux produits de santé et d’éclairer les décisions des pouvoirs publics en matière de sécurité sanitaire », explique l’ANSM et la CNAM.

Le programme de travail de la structure ciblera le mésusage, les populations considérées comme fragile (personnes âgées, nourrissons et enfants, femmes enceintes, populations défavorisées…) ou les nouveaux médicaments.

© Alexander Raths

Dans son rapport, la mission d’information sur la révision de la loi bioéthique – créée en juillet 2018 – présente 60 propositions, dont 13 consacrées à l’IA. A ce sujet, la mission préconise la création d’ « un nouvel organe de réflexion éthique sur le numérique en santé ».
Le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) proposait lui de faire évoluer la composition de son collège et de ses missions assignées par la loi pour y inclure ce sujet.
La mission d’information dit avoir « entendu les nombreux appels à créer un organe de réflexion éthique spécifique au numérique en santé », sur le modèle du CCNE, qui puisse rassembler en son sein des compétences pluridisciplinaires impliquées dans ce domaine.
A cette fin, « il faudra à l’avenir qu’il y ait un comité d’éthique spécifique à l’IA ». Pour le créer, la mission propose de « faire à l’intérieur du CCNE un groupe un peu autonomisé, qui utiliserait le CCNE comme incubateur, et qui au fil du temps pourrait apprendre à voler de ses propres ailes pour créer un comité autonome sur l’éthique de l’IA ». Si un cadre juridique spécifique est jugé préférable, la mission d’information estime qu’il ne pourrait se déployer « que dans un cadre européen ».

Les premiers rounds de négociations conventionnelles sur les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) et les assistants médicaux qui se sont déroulés depuis le 16 janvier dernier et doivent se poursuivre jusqu’à début avril, ont provoqué pour l’instant chez les syndicalistes médicaux les plus extrêmes réserves. 

La première négociation, pluri-professionnelle, réunit face à l’Assurance-maladie 48 syndicats représentatifs de 15 professions de santé et doit aboutir début avril à un Accord Cadre Interprofessionnel (ACI) dont l’enjeu est d’en finir avec l’exercice médical isolé et mailler le territoire de 1000 CPTS d’ici 2022, dans « une logique de responsabilité territoriale et populationnelle », comme l’indique la lettre de cadrage de la ministre de la Santé. Concernant les CPTS, les propositions de la CNAM s’articulent autour de cinq grands axes.

• Le premier a trait à la définition de l’exercice coordonné qui, selon la CNAM revêt deux dimensions : une coordination de proximité et une coordination de territoire.
• Le deuxième axe vise à définir les missions éligibles à un financement conventionnel. La CNAM propose de distinguer des missions socles et des missions complémentaires (prévention, continuité des soins, qualité et efficience, amélioration des conditions de travail et attractivité dans les territoires). Elle avance trois missions socles, deux sur l’accès aux soins (accès au médecin traitant et accès aux soins non programmés) et une mission sur l’organisation des parcours.
• Le troisième axe concerne l’accompagnement nécessaire en matière d’outils de coordination, pour lequel l’Assurance-maladie souhaite le développement d’outils numériques « pertinents » et « permettant les échanges sécurisés et traçables des informations ».
• Pour la rémunération des missions des CPTS (quatrième axe), la CNAM pose le principe d’une « rémunération des CPTS et non des professionnels de santé en tant que participants de la communauté ». C’est la structure qui redistribue ensuite pour indemniser par exemple, le temps passé en réunion. La fonction de coordination « pourrait être rémunérée en tant que telle » avec un montant modulé en fonction de la taille du dispositif. Chaque mission exercée par le CPTS « donnera lieu à une rémunération spécifique dont le montant pourra être pondéré en fonction de l’intensité des moyens mis en œuvre », rémunération qui « pourra être bonifiée au regard de l’atteinte d’objectifs en lien avec les missions réalisées par les CPTS ». Sur ce sujet de la rémunération, le SML rappelle la promesse faite par le directeur de la CNAM lors de son congrès « de ne pas “couper les vivres” aux médecins qui n’auraient pas rejoint une CPTS » et s’inquiète de ce que « le cadrage annoncé semble conditionner une part de la rémunération future au fait d’adhérer à ce type de structure ».
• Enfin, pour le dernier axe relatif au développement de la coordination de proximité, la CNAM propose de poursuivre les autres dispositifs tels que les Equipes de Soins Primaires (ESP), les MSP ou les centres de santé.

Les spécialistes privés d’assistants médicaux ?

En ce qui concerne les assistants médicaux, la négociation, mono-catégorielle, vise un avenant conventionnel relatif au financement des assistants médicaux qui déterminera les missions attendues, les conditions d’éligibilité des médecins à l’aide financière devant permettre d’en recruter, le niveau de financement par l’Assurance-maladie et les contreparties attendues.
Là encore, l’Assurance-maladie a posé ses orientations. Pour elle, « les assistants médicaux devront être investis de missions spécifiques qui soient distinctes de celles d’aujourd’hui exercées par les auxiliaires médicaux dans leurs activités de soins et des secrétaires administratives exerçant au sein des cabinet médicaux ».
Une première orientation qui ne plaît pas aux médecins. « Le médecin libéral doit garder la mainmise sur l’organisation de son cabinet, et être libre de confier à l’assistant médical des missions administratives et soignantes, selon les besoins de ses patients », réplique la CSMF qui estime que « ce n’est pas dans le cadre de la négociation conventionnelle médicale que des définitions trop précises du contour du métier doivent être imposées car cela deviendrait un carcan inapplicable ». 

Les préalables pour bénéficier de l’aide au recrutement d’un assistant ne conviennent pas davantage aux syndicats médicaux. La CNAM en fixe trois : le travail en mode regroupé, avec un exercice coordonné (ESP, CPTS, MSP, centre de santé) et un engagement à « une augmentation mesurable de la patientèle suivie ». Le zonage retenu par l’Assurance-maladie et l’exclusion du secteur 2 « écartent une partie des médecins spécialistes, autres que les médecins spécialistes en médecine générale », souligne la CSMF pour laquelle les assistants médicaux doivent pouvoir intervenir dans tous les cabinets, sans exclusivité de spécialité ni le mode d’exercice. Alors que les médecins exerçant seuls, surchargés de travail, dans des zones sous denses, sont ceux que la création d’assistants médicaux devrait prioriser pour les soutenir, l’Assurance-maladie fait de l’exercice regroupé un critère d’éligibilité.

une course à l’acte

Enfin, si la CSMF conçoit des contreparties en matière d’accès aux soins pour l’accompagnement financier de la création d’un poste d’assistant médical, la seule augmentation de la patientèle et des consultations lui semble « un objectif contraire » au « souci de qualité » que poursuit aussi la création des assistants médicaux. C’est donc logiquement que la confédération regarde avec réserve l’aide financière « dégressive » telle que souhaitée par Agnès Buzyn, et qui a vocation « à être progressivement compensée par l’accroissement de la file active des médecins ». Le SML voit dans ce mécanisme une façon d’imposer « une course à l’acte » aux médecins qui est « un non-sens ». 

Des réserves exprimées, les deux syndicats sont passés à la colère lors de la réunion du 7 février dernier. La prétention de l’Assurance-maladie à vouloir « quantifier précisément par médecin le nombre de consultations à faire par heure (6 consultations par heure !) et de patients vus par un assistant médical (12 par heure !) » a été estimée « contraire à l’éthique médicale » par la CSMF qui a quitté la séance, tout comme le SML qui juge « sidérant » de vouloir imposer aux médecins « d’assurer jusqu’à 2 256 consultations supplémentaires par an ». 

Les syndicats médicaux ont décidé de formuler une contre-proposition commune qu’ils présenteront lors de la prochaine réunion.

© Christian Schulz

En attendant le règlement européen prévu pour 2020, l’exécutif français met en place un plan d’action visant à renforcer l’évaluation et l’encadrement des Dispositifs Médicaux (DM), et à garantir leur traçabilité dans les établissements.

Il y a quelques années, l’affaire des implants mammaires a fait grand bruit. Plus récemment, une enquête journalistique internationale (Implant files) sur les Dispositifs Médicaux (DM) a mis en évidence les failles du marquage CE et de la matériovigilance des DM implantables. Pour mettre bon ordre à ces dysfonctionnements, un règlement européen est attendu, qui entrera en vigueur en 2020, et qui rendra obligatoire les études cliniques pour les DM implantables et permettra de mieux surveiller les organismes chargés de l’évaluation des dossiers de marquage CE. 

En attendant ce règlement, l’exécutif français a jugé qu’il y avait urgence à agir. La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a donc présenté lors d’une audition par la commission des affaires sociales du Sénat un plan d’action dont les grands axes ont été publiés sur le site du ministère.

Un plan en trois axes

Ce plan comporte trois axes d’action, en liaison avec l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de Santé (ANSM), la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Caisse Nationale d’Assurance-maladie (CNAM). Pour l’essentiel, il s’agit de « renforcer l’évaluation et l’encadrement des pratiques de poses des DM, notamment pour les plus à risque », de « garantir la traçabilité des DM implantables dans les établissements de santé afin de faciliter la transmission des signaux, mêmes faibles, de matériovigilance », ainsi que de « faire évoluer la base Transparence Santé et étendre les exigences actuelles en matière de transparence et de lien d’intérêt ».

Utilisation et prise en charge conditionnées par une évaluation

Concernant le premier axe, le ministère rappelle que la HAS évalue les DM à profil de risque particulier en vue de leur inscription sur la liste intra-GHS (Groupe Homogènes de Séjour), cette évaluation conditionnant leur utilisation et leur prise en charge dans les établissements de santé. 

En 2013, quatre catégories de produits ont été identifiées et intégrées au dispositif. Il s’agit des défibrillateurs cardiaques implantables avec sonde endocavitaire, des défibrillateurs cardiaques implantables sans sonde endocavitaire, des stents intracrâniens utilisés dans l’angioplastie des sténoses athéromateuses, et des valves cardiaques chirurgicales biologiques. Trois nouvelles catégories seront soumises à l’évaluation cette année.

« Par ailleurs, dès que cela sera nécessaire, un encadrement de la pose des DM implantables dans les établissements de santé sera dorénavant mis en place, indique le ministère. A titre illustratif, une expertise nationale avec un bilan des pratiques est menée avec les sociétés savantes, l’ANSM et la HAS pour mettre en place un tel encadrement dans le cadre du traitement du prolapsus (descente d’organes) et de l’incontinence urinaire par pose de prothèses vaginales (appelées MESH) ». Pour mémoire, l’insuffisance de sécurité des implants de renfort dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine et du prolapsus a été pointée par l’enquête Implant files et en décembre dernier, cinq patientes avaient déclaré des effets indésirables avec ces produits.

Renforcer traçabilité et sécurisation

Pour le deuxième axe d’action, le ministère annonce des actions nationales prévues pour renforcer la traçabilité et la sécurisation du circuit des DM implantables. Dans un premier temps, une note d’information sera adressée aux établissements de santé leur rappelant la réglementation en vigueur et les outils d’auto-évaluation et d’accompagnement existants. Ensuite, un texte permettra, à partir de ce premier trimestre, de renforcer le management de la qualité et de la sécurisation du circuit du DM implantable à l’hôpital. « Comme cela a été fait pour le médicament, cela permettra de donner une dimension systémique au circuit du DM implantable et de renforcer le système de matériovigilance », souligne le ministère. Parallèlement, des travaux sont engagés pour que chaque DM dispose d’un identifiant unique et que cette évolution prévue par le règlement européen soit mise en œuvre dans tous les établissements.

Rendre plus transparents les liens d’intérêts

Enfin, le troisième axe du plan d’action gouvernemental est dédié à la modernisation du site public Transparence Santé qui, depuis 2014, répertorie les liens d’intérêts des professionnels de santé et autres déclarés par l’industrie. Outre des adaptations du site en termes de fonctionnalités, d’ergonomie et d’exploitation des données, des travaux sont là aussi engagés pour rendre plus transparents les liens d’intérêts des « influenceurs numériques » – key opinion leaders ou KOL en anglais. « En pratique, les industries de santé qui concluent des conventions avec ces leaders d’opinion seront dans l’obligation de les déclarer auprès de la base Transparence Santé », explique le ministère qui estime que « la diffusion d’information autour du médicament et des produits de santé n’est efficace en matière de santé publique que si elle émane d’autorités et de structures dont les éventuels liens d’intérêts sont connus ».

La directrice générale de l’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC) vient de rendre public un premier bilan du DPC à un an de la fin de la première période triennale durant laquelle les professionnels de santé doivent participer au dispositif. Rappelons que la réforme de 2016 a substitué à l’ancienne obligation annuelle une obligation de DPC sur trois ans, et que la première période a été fixée du 1^er janvier 2017 au 1^er janvier 2020. 

Ce premier bilan ne concerne que les dix professions d’exercice libéral. Parmi les plus de 435 000 professionnels éligibles au financement du DPC, quelque 157 000, soit 36 %, « se sont engagés dans une action de DPC » en 2018, ce qui représente une progression de 12 % par rapport à 2017 (presque 140 000 engagements dans une action de DPC). A la fin de l’année dernière, « 48 % de la profession éligible avait été prise en charge sur une ou plusieurs actions ». 

Ce chiffre global cache cependant des disparités : si 58 % des biologistes et 55 % des pharmaciens ont émargé à l’ANDPC, seuls 14 % l’ont fait. Avec un taux d’engagement de 38 %, les médecins se situent devant les kinés (30 %), mais derrière les sages-femmes (39 %) et les infirmiers (40 %).

Michèle Lenoir-Salfati a tenu à souligner « un élément extrêmement positif » : l’année dernière, près de 70 000 professionnels étaient des primo accédants au dispositif, soit 44 % des inscrits. Pour la directrice de l’ANDPC, cela signifie que les professionnels de santé « commencent à entendre parler du DPC et de l’obligation ». 

Concernant le financement du DPC, l’enveloppe allouée par la CNA est passée de 172,7 millions d’euros en 2017 à 179 millions d’euros l’année dernière. Pour cette année, le budget initial dédié au DPC s’élève à 180,7 millions d’euros, dont 87,6 millions pour les médecins. A noter qu’en 2018, l’enveloppe des médecins n’a été épuisée que le 7 novembre, « un tout petit accroc » selon la directrice de l’ANDPC.

L’année dernière  a vu l’agence se doter, grâce à son comité d’éthique, d’une charte de l’éthique en trois partie, dont la dernière a été publiée en septembre. Trois niveaux de contrôles sont désormais en place. L’ANDPC a continué le contrôle qualité et l’évaluation, avec 14 % des 16 647 actions présentées rejetées. Les Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI) ont évalué quant à elles environ 2 000 actions. Enfin, l’ANDPC qui s’était dotée l’année dernière d’un dispositif de signalement de la part des professionnels de santé a reçu 369 signalements, dont deux qui ont permis de déceler « de vraies suspicions de fraude » et deux qui ont amené Michèle Lenoir-Salfati à porter plainte auprès du procureur de la République.

Concernant les projets pour cette année, l’agence démarrera en avril prochain « un travail par appels à projets » avec « un vrai travail de sélection sur cahier des charges ». L’ANDPC souhaitant aborder trois thématiques : les « actions interprofessionnelles en appui à la coordination des soins du territoire, l’autisme et la maladie d’Alzheimer », en ciblant notamment les médecins généralistes. 

Enfin, l’ANDPC a commencé à travailler sur les orientations nationales 2020-2022, avec pour objectif de publier l’arrêté fin juin. Michèle Lenoir-
Salfati indique que ces nouvelles orientations incluront « toute la sphère médico-sociale et sociale », pour se démarquer d’un DPC jusque là « très médical » et que la télémédecine, les télésoins, les outils numériques, l’Intelligence Artificielle, les data, etc., y seront présents. « Il faut que les professionnels s’y forment, parce que cela va impacter très fortement leurs pratiques », estime Michèle Lenoir-Salfati.

© Dmitry Vereshchagin 

Interview de Thomas Borel, directeur des affaires scientifiques du Leem. La pénurie de certains médicaments et vaccins est revenue à intervalles réguliers dans l’actualité de l’année 2017, année au cours de laquelle, selon l’ANSM, les signalements de ruptures de stocks et de tensions d’approvisionnement ont crû de 33 %. Par ailleurs, selon un sondage réalisé par BVA pour France Assos Santé, 56 % des personnes interrogées citent les industriels comme principaux responsables de cet état de fait. 

Que pouvez-vous répondre à cette mise en cause et où se situent, selon vous, les points de dysfonctionnement ?

Thomas Borel. Lorsque l’on parle de ce sujet – qui n’est pas nouveau – il faut bien comprendre que les ruptures d’approvisionnement ont des causes multifactorielles et concernent tous les acteurs de la chaîne du médicament, de la production à la distribution.
La production des principes actifs est souvent réalisée par des tiers et est en cause pour  20 à 30 % des pénuries. Soit pour des problèmes de volume, en particulier pour les principes actifs biologiques, soit pour un problème de qualité survenant sur la chaîne de production du principe actif.
Mais la majorité des causes de ces ruptures est liée à une demande mondiale croissante et une difficulté d’adapter la chaine de production en conséquence.
Enfin, des pénuries peuvent survenir en raison de contraintes économiques et de contraintes réglementaires sur le médicament lui-même, mais aussi sur le packaging. Il n’est pas évident d’adapter une chaîne de production aux changements de réglementation. Par exemple, il existe en Europe 23 calendriers de vaccinations différents et à chaque changement dans l’un de ces calendriers, il faut réajuster la chaîne de production.
L’obligation en France d’apposer un pictogramme sur des boîtes de médicaments pour alerter les femmes enceintes – ce qui concernait 70 % de la pharmacopée disponible – a contraint les industriels a réajuster tout le packaging disponible. Une anticipation et une uniformisation des réglementations éviteraient ce genre de problèmes.
Enfin, des baisses de prix créent des zones de fragilité économique pour certains produits. C’est le cas de certains médicaments anciens, mais indispensables pour lesquels les couts de production ont augmenté et les prix ont baissé au fil des années.
Par ailleurs, ces situations de ruptures peuvent être aggravées par la chaine de distribution. Ainsi, parmi les grossistes-répartiteurs, certains acteurs achètent des médicaments dans un pays pour les revendre dans d’autres territoires.
En France, où le prix des médicaments est particulièrement bas, des opérateurs achètent des médicaments pour les revendre en Allemagne où les prix sont plus élevés. L’industrie pharmaceutique est extrêmement soucieuse de résoudre ces problèmes pour mettre à la disposition du public les médicaments qu’elle produit.

Justement, le Leem a élaboré un plan d’action contre les ruptures d’approvisionnement de médicaments. Pouvez-vous en exposer les principaux axes ? 

T. B. Effectivement, le Leem a travaillé plusieurs mois pour élaborer ce plan qui s’articule autour de six grands axes. Dans un premier temps, il faut déterminer quels sont les médicaments à sécuriser :

• Parmi les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur – soit 40 % de la pharmacopée française – il faut définir une liste précise de ceux qu’il faut impérativement sécuriser. Il conviendrait aussi d’évaluer le niveau de dépendance des pays européens par rapport aux pays de production et mettre en place des mesures pour assurer une certaine sécurité, constituer des stocks au niveau européen. 
• En second lieu, il conviendrait de revoir les mécanismes d’achat hospitaliers et les conditions économiques d’exploitation des médicaments, en particulier quand la chaîne économique se dégrade du fait, par exemple d’une hausse du principe actif, jusqu’à la disparition de la marge. Des mesures de revalorisation sont à prendre pour les produits les plus essentiels. 
• Le troisième axe de notre plan concerne la localisation des sites de production de matière première. Il conviendrait de favoriser le maintien en Europe de sites de production par les incitations financières. 
• Quatrièmement, concernant la distribution, il faudrait mieux l’encadrer en cas de tension dans l’approvisionnement, tout particulièrement pour les produits définis comme essentiels. 
• Le cinquième axe du plan concerne l’information des professionnels de santé et des patients. Aujourd’hui, cette information n’intervient ni en amont ni sur la durée. Les professionnels de santé sont informés par le pharmacien ou par leurs patients ! Il faut absolument améliorer cette information, notamment en définissant des traitements de substitution, des alternatives en cas de rupture d’approvisionnement. 
• Enfin, et c’est le sixième axe du plan du Leem, tout cela nécessite un pilotage de la puissance publique, un pilotage coordonné et interministériel, puisque plusieurs ministères sont concernés. Il importe également que certaines mesures soient portées par la France au niveau européen. 

Tout cela étant dit, il faut savoir qu’il n’y a pas de solution magique à ce problème de rupture d’approvisionnement. Les industriels sont très engagés sur ce sujet, nous ne sommes jamais à l’abri d’une rupture, en cas de problème de qualité notamment.

C’est ce qui s’est récemment passé avec plusieurs médicaments à base de valsartan qui ont été retirés du marché après la détection d’une impureté potentiellement cancérigène dans le principe actif fabriqué en Chine ou en Inde. Où en est-on aujourd’hui et cela risque-t-il d’entraîner une pénurie de ces produits ?

T. B. Une formulation du valsartan est actuellement sans stock sur le territoire, mais d’autres sont encore disponibles. L’ANSM a décidé d’étendre ses investigations et je ne peux pas vous dire aujourd’hui comment cela va évoluer. 

Le Leem a alerté sur les problèmes que poserait un Brexit sans accord. Toutes les inquiétudes sont-elles levées à cet égard ?

T. B. L’hypothèse d’un Brexit sans accord poserait en effet de graves problèmes en termes d’approvisionnement en médicaments, d’échanges commerciaux et de recherche.
Outre qu’il faudrait éviter que des camions de médicaments se retrouvent bloqués aux douanes, il faudrait, par exemple, qu’un laboratoire puisse continuer d’exploiter une AMM dont le titulaire est au Royaume-Uni.
L’ANSM conduit actuellement des analyses pour identifier les médicaments dont une partie de la production se situe outre-Manche et nous demandons que soient favorisés des accords de reconnaissance mutuelle qui permettraient de limiter les risques de ruptures d’approvisionnement.
La mobilisation des pouvoirs publics et des industriels est forte face à l’hypothèse d’un Brexit dur et nous sommes aujourd’hui confiants, même si toute possibilité de rupture n’est pas exclue.

© Ivan Traimak

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Cher(e)s Ami(e)s,

Ce texte vise à créer 500 hôpitaux de proximité qui seraient coordonnés avec les fameuses 1 000 CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) que je vous avais présentées dans une circulaire précédente, associés aux 4 000 assistants médicaux qui seraient censés aider le professionnel de santé sur le plan organisationnel pour leur permettre de gagner du temps médical.

A cet effet, les négociations entre les Syndicats et le gouvernement sur ces assistants médicaux ont dû être interrompues devant les exigences de la CNAM qui souhaitait assortir le financement de ceux-ci d’une augmentation de l’activité en consultation.

D’autres mesures concernent la fin du numérus clausus et de l’ECN, un élargissement des compétences des pharmaciens et surtout un virage numérique dont nous reparlerons prochainement.

C’est la raison pour laquelle nous avons souhaité débuter au niveau du Syndicat le grand chantier de la cardiologie libérale en Ile-de-France.

Celui-ci va se décliner de la manière suivante :
– mise en place d’un état des lieux des cardiologues en Ile de France à partir de réunions de terrain où nous allons venir vers vous pour recueillir vos propositions et ainsi établir une cartographie de terrain de la cardiologie libérale en Ile de-France,
– une deuxième étape comportera une réunion de synthèse sur la cardiologie libérale en Ile-de-France en réunissant le Président de l’URPS, le Directeur de l’ARS, le Président de l’Ordre des Médecins et le Directeur de la CPAM de Paris,
– d’autres réunions sont prévues sur la recertification, la nomenclature et les retraites.

Voilà tout un programme que nous allons essayer de décliner en 2019 et qui nous permettra d’entretenir le dialogue avec vous pour construire, ensemble, l’avenir de la cardiologie libérale en Ile-de-France.

Bien amicalement.

13 rue Niepce 75014 Paris – Tél. 01 45 43 10 14 – Fax. 01 45 43 08 10 – Contact eMail

© Goodluz – Fotolia

3/4 des professionnels de santé s’estiment mal formés au numérique.

Selon une étude réalisée par Odoxa pour l’Université Numérique En Santé et en Sport (UNESS), les universités de santé et la Conférence des doyens de médecine, 24 % des professionnels de santé s’estiment « très mal formés » en matière de numérique et 49 % « assez mal formés ». Dommage, car 83 % des Français voient pourtant cette formation comme un facteur crucial pour renforcer la confiance et la fidélité des patients à l’égard des professionnels.
L’ensemble des acteurs estime que le numérique, l’Intelligence Artificielle (IA) et la robotique vont se développer dans le secteur de la santé (90 % des Français, 97 % des enseignants et professionnels de santé et 96  % des étudiants). Une très forte majorité de professionnels de santé pensent que ces changements soulèvent des questions en matière d’éthique (88 %), vont transformer les métiers de santé (87 %) et nécessitent « former mieux et plus souvent les acteurs de la santé » (88 %).

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Présidé par le Pr Serge Uzan, doyen honoraire de la faculté de médecine de Sorbonne université, initié par le précédent gouvernement mais installé par Agnès Buzyn, le COmité de PILotage (le COPIL) sur la recertification a rendu son rapport à la ministre au dernier trimestre de l’année dernière. 

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En août dernier, en pleine polémique sur l’efficacité des « médecines alternatives », la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) afin de « recueillir l’avis de la Commission de la Transparence (CT) quant au bien-fondé des conditions de prise en charge et du remboursement des médicaments homéopathiques ». Rappelons qu’actuellement une partie de ces médicaments sont remboursés à 30 % par l’Assurance-maladie sans qu’ils aient besoin de faire l’objet d’une évaluation scientifique, contrairement aux autres médicaments. A l’origine, l’avis de la CT était attendu pour la fin février 2019. Mais début décembre dernier, la HAS a prévenu qu’il ne pourrait pas être rendu avant le printemps, notamment en raison de la publication prochaine, prévue dans le PLFSS 2019 d’un décret sur les conditions d’évaluation de l’homéopathie. C’est dans le cadre de cette saisine ministérielle que la HAS a lancé un appel à contribution qui court jusqu’à fin janvier. Sociétés savantes, syndicats professionnels, ordres et académies de professionnels de santé, ainsi que toute association de patients et d’usagers souhaitant contribuer peuvent le faire jusqu’au 27 janvier inclus via un formulaire disponible sur le site de la HAS.

Les grandes lignes de la refonte du 1^er cycle des études de santé figurent dans l’avant-projet de la loi santé qui sera débattue au printemps prochain. Les propositions du rapport Saint-André inspire cette réforme.

La stratégie « Ma santé 2022 » prévoyant la suppression de la PACES et du numerus clausus, la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, et la ministre de l’enseignement supérieur, Frédérique Vidal, ont installé en octobre dernier un groupe de travail piloté par le Pr Jean-Paul Saint-André chargé de faire des propositions pour une refonte du premier cycle des études de santé. En décembre dernier, le rapport du groupe a été remis  aux ministres. Il propose deux voies d’accès aux études de santé. 

S’inscrire dans une 1^ère année de licence 

Cette voie permet une candidature aux filières MMOP qui sera conditionnée à la validation en un an de 60 ECTS (1), possiblement à la validation additionnelle d’UE constituant une mineure santé et à des critères d’admissibilité supplémentaires, par exemple, avoir validé l’année de licence en 1^ère session, avoir plus de 12 de moyenne et/ou un examen du dossier selon certains critères préétablis et connus des étudiants. Pour les étudiants qui remplissent ces critères, des épreuves d’admission seront organisées. 

Cette possibilité peut être ouverte dans toute université, avec ou sans composante santé. Si elle n’a pas de composante santé, elle a une convention avec une université avec composante santé, définissant les conditions de candidature et le nombre minimal de places offertes pour chaque portail de licence concerné. 

Toutes les licences ne permettent pas forcément une candidature dans toutes les filières. A titre d’exemple, on pourra candidater en médecine et maïeutique à partir d’une L1 de psychologie, mais candidater en pharmacie se fera à partir d’une L1 de chimie. 

Si l’étudiant est admis dans une des filières MMOP, il poursuit en DFG2 (Diplôme de Formation Générale en Santé).
Sinon il poursuit en L2 ; il peut à nouveau candidater en fin de L2 ou de L3 s’il remplit les conditions d’admissibilité. 

« Cette voie d’accès conviendra à ceux qui auront un double projet, explique Pierre-Adrien Girard, vice-président de l’ANEMF, en charge du dossier PACES. Par exemple, un étudiant pourrait entamer une licence de biologie pour devenir professeur de SVT, mais il pourrait aussi faire médecine. S’il échoue dans l’accès aux études de médecine, il pourra quand même être professeur de SVT, il aura un métier. » 

S’inscrire via un portail Santé

Ce portail Santé est proposé uniquement dans une université avec composante santé, et par la composante santé. Il permet un accès aux études MMOP, un accès à d’autres métiers de la santé et un accès à d’autres poursuites d’études en L2. L’admission dans ce portail Santé se fait sur Parcoursup, selon les modalités d’une voie non sélective. 

L’organisation de cette 1^ère année est déclinée en blocs de compétences, et en UE. Elle permet la validation de 60 ECTS. Elle est constituée d’enseignements pertinents pour la poursuite d’études dans une grande diversité de filières, notamment d’enseignements transversaux aux différentes filières de santé. 

Cette organisation favorise le choix par l’étudiant de sa poursuite d’études. Le contrat pédagogique de l’étudiant précise la ou les filières MMOP auxquelles il souhaite candidater, et la ou les autres formations de premier cycle dans lesquelles il souhaite poursuivre son cursus. Dans le cadre des conventions entre universités avec et sans composante santé, cette poursuite d’études peut se faire dans une université partenaire sans composante santé. 

L’organisation pédagogique de l’année comprend des enseignements spécifiques des différentes filières MMOP ainsi que des enseignements spécifiques préparant la poursuite d’études dans d’autres formations de 1^er cycle de l’université et le cas échéant de l’université partenaire. 

La candidature à l’admission en 2^e année de MMOP sera conditionnée à la validation en un an de 60 ECTS et à des critères d’admissibilité supplémentaires (par exemple, avoir une moyenne supérieure à un seuil).

Les conditions d’admissibilité en MMOP pourraient être conçues de telle sorte qu’elles valorisent le choix de l’étudiant (par exemple, une note minimale à un module spécifique en plus d’une condition de moyenne générale pour candidater dans une filière MMOP). Des épreuves d’admission seront organisées pour les étudiants qui remplissent ces critères. 

« La voie d’accès par la portail Santé conviendra mieux aux étudiants ayant une idée plus floue concernant leur orientation », commente Pierre-Adrien Girard. Des étudiants qui hésitent entre différentes filières MMOP, ou entre les filières MMOP et d’autres métiers de la santé.

Dans leur état actuel, ces propositions satisfont plutôt les organisations étudiantes. « Mais le rapport ne dit rien concernant les modalités de sélection et du contenu du portail Santé, qui sont de potentiels points de clivage, souligne Pierre-Adrien Girard.  Nous attendons les arbitrages ministériels, qui devraient intervenir avant la mi-février, et la seconde phase de concertation qui doit s’engager. Quant à la partie législative de la réforme, pour ce qu’on en sait aujourd’hui, elle ne donne que des grandes lignes, l’essentiel devant se régler par décrets. Ce qui n’est pas plus mal, car ainsi, tout n’est pas figé. »

(1) Dans un souci d’harmonisation européenne des diplômes, chaque Unité d’Enseignement (UE) validée en fin de semestre permet l’attribution de crédits ECTS (European Credits Transfer System). Un semestre pédagogique équivaut à 30 crédits ECTS. Un parcours licence est validé par l’obtention de 180 crédits ECTS.

En ce début d’année, il peut être utile de se rappeler quelques règles en matière de nomenclature des actes de cardiologie. 

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L’année dernière a vu la signature par les partenaires conventionnels d’un avenant relatif aux actes de téléconsultation et de téléexpertise. Cette négociation faisait suite au basculement des actes de télémédecine dans le financement de droit commun acté par la LFSS 2018. Il a fallu pas mois de quatre mois de négociations pour aboutir à la signature de l’avenant n° 6.

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L’année 2018 a vu relancé le Dossier Médical Partagé par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, et le directeur général de la CNAM, Nicolas Revel.

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2019 s’ouvre donc dans une atmosphère passablement inflammable. Et il n’est pas certain – à l’heure où j’écris ces lignes – que le Grand Débat initié par le Président suffise à éradiquer cette fièvre jaune que personne n’avait objectivement vu venir.
Les libéraux sont, de leur côté, confrontés à deux échéances au moins, à l’issue aussi peu lisible l’une que l’autre :
Le rendez-vous conventionnel est devenu un grand classique. Il aurait pu, il aurait dû, survenir cette fois dans un ciel serein avec des syndicats à peu près synchrones du côté médical. Dans les échanges qu’il a pu nouer avec la profession depuis quelques mois, le directeur de la CNAM semblait même ouvert à une discussion sans oukase ni préalable. Et il a suffi, pour jeter le trouble, que le grain de sable vienne de là où il n’aurait jamais dû venir, la ministre en personne, qu’on n’avait pas connue dans des habits aussi « jupitériens ». Sa lettre de « cadrage » de la négociation aboutit ni plus ni moins qu’à déterminer, par anticipation, les termes de la discussion.
Le rendez-vous politique de mise en œuvre du plan présidentiel « Ma santé 2022 » ne manquerait pas d’attrait si sa promesse n’était compromise. Son ambition initiale a été sérieusement obérée par une LFSS étriquée et son calendrier apparaît évidemment menacé par d’autres urgences. Or voilà même que le mot « Ordonnance » est évoqué, réduisant à néant toute velléité de concertation.
Mine de rien, l’explication de la fièvre jaune évoquée plus haut trouve assurément son origine dans cette « verticalité » d’une gouvernance bouffie de suffisance. Il n’est jamais trop tard pour s’amender.

Selon une étude de la Direction de la Recherche, des Études, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), au 1^er janvier 2018, un médecin libéral en activité sur dix cumulait emploi et retraite.

Le cumul emploi-retraite, qui permet de « percevoir des revenus professionnels tout en étant à la retraite », concerne 12 100 médecins libéraux ou ayant une activité mixte. La courbe des médecins actifs varie selon les âges : ils sont plus nombreux que les inactifs jusqu’à 65 ans, puis moins nombreux (43 %) entre 65 et 69 ans. La plupart de ceux qui exercent encore bénéficient alors du cumul. Enfin, en 2018, la part d’actifs tombe à 20 % chez les médecins âgés de 70 à 79 ans.C’est plus qu’en 2013, année où ils n’étaient que 14 %.

C’est avec un réel plaisir que nous nous faisons ici l’écho de la dernière publication de Robert Haïat, éminent collaborateur et ami du Cardiologue, intitulée « A cœur ouvert ».

Robert est aussi le signataire de l‘un de nos cahiers FMC les plus prestigieux, les Best of en cardiologie, dont le premier volet paraît ici même en ce numéro. Ces Best of, nous le savons, sont attendus chaque année par nos lecteurs avec plus d’impatience, tant pour l’exhaustivité des informations rapportées que pour leur remarquable présentation si claire et didactique !

Robert Haïat, cardiologue, faut-il le rappeler, et fondateur du service de cardiologie de l’Hôpital de Saint-Germain-en-Laye, est connu depuis longtemps pour ses nombreuses publications, qui font référence, sur les grands essais cliniques ou les recommandations et prescriptions en cardiologie.

Mais l’auteur a plusieurs cordes à son arc ; il a déjà signé des ouvrages non médicaux, comme celui qui se rapporte aux rues de Saint-Germain-en-Laye, ou plus récemment celui qu’il avait intitulé « mots patients, mots passants » dont nous avions parlé dans le journal à sa sortie.

Le livre qu’il nous propose aujourd’hui est en quelque sorte la continuation du précédent qui avait connu, et l’on s’en félicite, un réel succès.

Comme le précise l’auteur, ce nouveau recueil est « la retranscription fidèle et minutieuse de propos entendus en consultation, somme de paroles dont l’auteur a identifié celles qui prennent tout leur sens dans le murmure ou le soupir qui les expriment spontanément ». Ces paroles de patients sont rapportées dans toute leur vérité et leur fulgurance, faisant passer du sourire au rire et du rire aux larmes.

Et pour maintenir une certaine unité aux propos recueillis, l’auteur les a classés par thèmes, en dix chapitres, les citations étant souvent agrémentées de commentaires destinés à faire sourire ou en expliciter le sens. Tous ces « mots », derrière lesquels une lecture attentive nous laisse facilement découvrir les « maux » de ceux qui les prononcent, ont une valeur indéniable ; certains sont même véritablement truculents, illustrés par ce bref florilège :

– « Mon médecin qui est une femme charmante m’a dit : vous avez une prostate de jeune fille.»
Ou
– « Quand j’ai épousé mon mari il y a plus de trente ans, il était à découvert ; eh bien, aujourd’hui, il l’est toujours ! »
Ou encore
– « Un pessimiste, c’est un optimiste qui a de l’expérience.»
Etc, etc.

Et comme le souligne Robert Haïat pour finir, « En consultation, à côté de la sûreté du diagnostic, de l’intelligence artificielle et des robots à venir, c’est l’humain qu’il faut défendre et respecter ».

A méditer et à transmettre sans retenue à toutes les générations de soignant(e)s.

Broché : 102 pages
Format : 110×165 mm
Editeur : Editions Frison-Roche
Prix public : 13,50 €

L’année qui vient de s’écouler a été riche en annonces concernant la réorganisation de notre système de santé. La plupart seront reprise dans le projet de loi attendu pour ce premier trimestre. Par ailleurs, plusieurs rapports ont été remis à la ministre de la Santé qui pourraient connaître une suite cette année. Le Cardiologue revient sur les principales mesures annoncées en 2018 qui se concrétiseront (ou pas !) cette année.

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Le ticket modérateur forfaitaire applicable sur les actes lourds ou coûteux effectués en ville ou à l’hôpital a été porté de 18 à 24 euros depuis le 1^er janvier dernier. Selon l’estimation de la Mutualité Française, ce relèvement du TM représenterait 40 millions d’euros de dépenses.

Conformément à la LFSS pour 2019, les partenaires conventionnels doivent entamer dès ce début d’année les négociations sur les CPTS et les assistants médicaux. Agnès Buzyn a donné les lignes directrices de ces négociations. 

L’article 42 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2019 prévoit d’inclure les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) et la nouvelle fonction d’assistant médical dans le champ conventionnel, afin d’en assurer le financement. La LFSS donne donc compétence aux partenaires conventionnels pour ouvrir des négociations sur ces deux sujets dans le mois suivant l’adoption de la loi, soit à partir de ce mois de janvier, pour une entrée en vigueur des accords conventionnels au cours du premier semestre de cette année. 

Anticipant l’adoption de la LFSS, le gouvernement avait saisi fin novembre le conseil de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) en vue d’adopter rapidement les orientations encadrant cette négociation. Ce que l’UNCAM avait très modérément apprécié, estimant que le gouvernement lui forçait ainsi la main. 

La ministre de la Santé rappelle que la première négociation « visera à soutenir le déploiement d’assistants médicaux avec l’objectif d’en créer environ 400 d’ici à 2022 et à organiser la modulation de certaines rémunérations au titre de la participation à un exercice coordonné dans le cadre d’un avenant à la convention médicale, ce dernier point ayant vocation à être décliné aux autres professions de santé ».

La priorité de la négociation « réside dans la libération du temps médical disponible pour améliorer la prise en charge des patients », indique la ministre qui souhaite que la négociation « permette de préciser les différentes missions administratives et soignantes, qui seront confiées aux assistants médicaux. Ces missions, pour partie de dimension soignante, relèveront des compétences réservées à un niveau minimum de qualification d’aide-soignant ».

Le financement serait subordonné au respect de certaines conditions générales : exercice en cabinet de groupe, exercice coordonné, « engagement d’un bénéfice mesurable pour la population en matière d’accès aux soins », exercice médical en secteur 1. Par ailleurs, il reviendra aux partenaires conventionnels de fixer les critères d’éligibilité « auprès des médecins généralistes et de certaines autres spécialités en tension ». 

Ces partenaires devront également « déterminer un niveau de rémunération approprié aux missions assurées et garantissant l’attractivité de la fonction ». L’aide financière de l’Assurance-maladie « devra être dégressive, cette dégressivité ayant vocation à être compensée par l’accroissement de la file active des médecins ».

Enfin, le dispositif devra être doté d’indicateurs et fera l’objet d’une évaluation externe avant l’échéance de la convention médicale en cours, soit avant la fin octobre 2021.

La ministre précise que « la modulation de la rémunération des professionnels de santé sur inscription dans un exercice coordonné constituera un levier pour généraliser ces modes d’organisation et faire de l’exercice isolé une exception d’ici 2022 ». Un tel exercice coordonné « implique a minima la participation à une CPTS » et le travail en équipe « a vocation à se généraliser pour améliorer la qualité de la prise en charge et renforcer l’accès aux soins ». 

La négociation d’un ACI sur l’exercice coordonné et les CPTS « vise à concrétiser l’émergence d’une responsabilité populationnelle », qui devra « être partagée » entre professionnels de santé de ville, établissements de santé et services et établissements médico-sociaux. D’ici à 2022, la couverture du territoire en CPTS devra permettre de « prendre en charge des missions essentielles d’organisation des soins sur des bassins de vie pour répondre aux enjeux d’accès aux soins ».

Aux partenaires conventionnels de déterminer le contenu de ces missions « en partant des besoins de coordination » à cette échelle d’intervention. Ils devront établir « un socle commun de missions des CPTS » intégrant en premier lieu l’objectif d’un accès des citoyens à un médecin traitant et une garantie à la prise en charge des soins non programmés en ville. A ce socle commun pourraient s’ajouter d’autres missions : prévention, qualité des soins, accès aux soins de second recours, sécurisation des transitions ville-hôpital, maintien à domicile des personnes âgées, etc.

L’objectif des négociations est d’aboutir à un financement pérenne des CPTS, des moyens spécifiques devant être « dédiés dans l’ACI à la réalisation des missions des CPTS en contrepartie de l’atteinte des objectifs définis pour chaque mission ». Cependant, une certaine souplesse pourra être envisagée pour prévoir une adaptation aux « réalités des différents territoires » et une progressivité des objectifs en fonction de la montée en charge des compétences.

Par ailleurs, l’ACI devra intégrer l’organisation de la contractualisation et du dialogue de gestion tripartite entre les ARS, l’Assurance-maladie et les CPTS.

Après une phase d’expérimentation de 18 mois dans 9 territoires pilotes, ce qui a permis d’ouvrir 1,9 million de dossiers, le DMP a été officiellement déployé le 6 novembre dernier.

Un peu plus d’un mois après, « le chiffre symbolique de 3 millions de DMP ouverts a été atteint le jeudi 13 décembre », s’est félicitée la CNAM. Soit environ 200 000 dossiers ouverts chaque semaine en un mois. Parmi les 3 millions de DMP ouverts, 39 % l’ont été par les pharmaciens, 39 % par les patients eux-mêmes sur le site du DMP, 18 % par les CPAM et 4 % par les professionnels de santé libéraux et les établissements de santé. Depuis le 6 novembre dernier, ce sont les habitants de la région Ile-de-France qui ont ouvert le plus de DMP (169 105 dossiers), suivis par ceux de la région PACA (103 435 dossiers) et ceux de la région Occitanie (94 402 dossiers). Pour mémoire, les prévisions des pouvoirs publics tablent sur l’ouverture de 40 millions de DMP d’ici à 2022.