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C’est dans les locaux de l’ancien hôpital Boucicaut, dans le XVe arrondissement de Paris, transformé en incubateur de start-up en santé, qu’Agnès Buzyn a choisi de présenter il y a quelques semaines la feuille de route pour accélérer le virage numérique. « Le numérique vise un objectif clair et ambitieux, placer la France parmi les pays à la pointe de l’innovation en santé », a déclaré la ministre de la Santé, précisant qu’ « il ne s’agit pas de se lancer dans une course effrénée à l’innovation mais de profiter des opportunités qu’offre le numérique en santé pour organiser la transformation de notre système de soins ».
Pour ce faire, le gouvernement a concocté une stratégie en 26 actions et un calendrier sur trois ans. A la tête de ce chantier, Dominique Pon, directeur général de la clinique Pasteur de Toulouse, et Laura Létourneau, ex-cheffe de l’unité « Internet ouvert » à l’Autorité de Régulation des Communications Electroniques et des Postes (ARCEP).
Copilotes du chantier numérique de la stratégie « Ma santé 2022 » depuis novembre dernier, ils sont respectivement nommés responsable et déléguée ministériels du numérique en Santé au sein de la nouvelle Délégation ministérielle du Numérique en Santé (DNS).
Dépendant directement de la ministre, la DNS aura pour mission de définir la politique du numérique en santé, de soumettre annuellement à la ministre une feuille de route et les budgets associés, de coordonner l’ensemble des acteurs institutionnels nationaux et régionaux, et de superviser le pilotage de l’ensemble des chantiers de transformation numérique en santé. Elle intégrera une partie de la Délégation à la Stratégie des Systèmes d’Information de Santé (DSSIS), qui va être supprimée, et la Délégation au Service Public d’Information en Santé (SPIS).
Pour mener ses missions, la DNS s’appuiera sur tous les organismes publics intervenant dans le champ du numérique en santé (DGOS, DGS, DGCS, DREES, DSS, HAS, CNAM, etc.). En outre, la DNS « assurera un pilotage resserré de l’Agence du Numérique en Santé (ANS) », nouvel organe créé en remplacement de l’Asip Santé, qui disparaît. A cette ANS, reviendra d’assurer « la mise en œuvre opérationnelle de la stratégie définie par la DNS ». Ces deux nouveaux organismes créés pour « renforcer la gouvernance numérique en Santé » seront installés d’ici décembre prochain, a indiqué Agnès Buzyn, qui a également précisé « la relance du Conseil du Numérique en Santé (CNS) comme instance de concertation sur le virage numérique ».
Au sein du CNS, une cellule aura pour mission « de faire de l’éthique un élément central dans le virage numérique en santé, notamment grâce à l’élaboration d’outils pratiques de sensibilisation, d’évaluation et de labellisation à destination des professionnels de santé, des industriels, des usagers et des pouvoirs publics ».
Agnès Buzyn a aussi annoncé des mesures plus concrètes pour marquer une accélération dans l’e-santé via des services socles et des projets de plateformes nationales. Ainsi, la Carte Professionnelle de Santé (CPS) sera dématérialisée et étendue à tous les professionnels de santé pour améliorer l’authentification et l’identification de l’ensemble des acteurs de santé. les premiers tests seront réalisés de juin à décembre pour un usage réel en 2020 et une montée en charge jusqu’en 2022. La carte Vitale prendra aussi le chemin de la dématérialisation via l’application Carte Vitale, « apCV », qui permettra aux patients d’accéder à leurs droits et de bénéficier de démarches en ligne, comme la déclaration du médecin traitant, par exemple, depuis leur smartphone. Un décret d’application doit être publié cet été, qui sera suivi d’une expérimentation, pour une généralisation en 2021.
Quant au Dossier Médical Partagé (DMP) (re)lancé par l’Assurance-maladie en novembre 2018, il continue de s’implanter avec 5 millions de dossiers créés, dossiers de plus en plus alimentés par les établissements de santé, les professionnels et les patients eux-mêmes, selon l’Assurance-maladie. Cependant, pour faciliter son usage, notamment par les médecins, un travail sur l’ergonomie de l’application va être effectué. Ainsi, un moteur de recherche permettra de trouver plus facilement une information. L’année 2020 devrait voir l’ajout d’un carnet de vaccinations et de nouveaux services comme l’alimentation du DMP par des applis ou des objets connectés. Enfin, le gouvernement souhaite une généralisation de l’utilisation de la Messagerie Sécurisée de Santé (MSSanté) en 2019, à l’hôpital comme en ville, et une extension au secteur médico-social fin 2021.
Inscrite dans le projet de loi « Ma santé 2022 », le déploiement de l’e-prescription débutera dès cette année avec les médicaments, qui représentent 50 % des ordonnances aujourd’hui. Agnès Buzyn a précisé les étapes de ce déploiement : dès cette année donc, une expérimentation de l’e-prescription de médicaments en ville, le début de généralisation en ville et en établissements de santé en 2020, une expérimentation de l’e-prescription de biologie et des actes infirmiers l’année prochaine également, une expérimentation de l’e-prescription des actes de kiné en 2021, la généralisation de le-prescription de biologie et des actes infirmiers en 2021 et le début de généralisation à l’ensemble des auxiliaires médicaux en 2022.
En ce qui concerne les plateformes nationales, à côté de l’Espace Numérique de Santé (ENS), prévu dans le projet de loi « Ma santé 2022 » et attendu dans sa version définitive pour janvier 2022, et qui doit permettre « de promouvoir le rôle des usagers en tant qu’acteurs de leur prise en charge tout au long de leur vie », un « bouquet de services numériques intégrés » à destination des professionnels est inscrit dans la feuille de route pour le numérique en santé. les premières preuves du concept sont attendues pour « fin 2020 » et la plateforme devra être opérationnelle à la fin de l’année 2022.
Les porteurs de prothèses cardiaques implantables sont très majoritaires dans les expérimentations de financement de la télésurveillance qui s’achèveront en 2022.
A l’occasion de la Paris Healthcare Week, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a présenté un bilan du programme ETAPES (Expérimentations de financement de la Télémédecine pour l’Amélioration des Parcours En Santé) un an après son renouvellement.
Pour mémoire, c’est l’article 54 de la LFSS 2018 qui a reconduit pour une durée de 4 ans (2018-2022) le programme ETAPES d’expérimentations qui portent sur 5 pathologies :
Les cahiers des charges publiés au JO du 27 octobre dernier précisaient le cadre des expérimentations et les rémunérations prévues pour les professionnels de santé et les fournisseurs de solutions techniques de télésurveillance. Pour la télésurveillance des prothèses cardiaques, la rémunération du médecin effectuant la télésurveillance est de 65 euros par semestre et par patient, ce qui nécessite deux facturations dans l’année si la prescription de télésurveillance est valable pour un an pour atteindre les 130 euros par an et par patient.
Les inclusions de patients ont débuté au printemps 2018. Un an après, « il y a plus de 21 000 patients télésurveillés dans le cadre du programme ETAPES et plus de 60 fournisseurs de solutions techniques pour la télésurveillance ont été déclarés conformes par la DGOS », a indiqué le Dr Yann-Mael Le Douarin, conseiller médical télémédecine à la DGOS. Sur le total des patients télésurveillés, « une centaine » le sont pour insuffisance rénale, « entre 150 et 200 » pour insuffisance respiratoire, 400 patients pour le diabète et « plus de 18 000 patients » sont porteurs d’une prothèse cardiaque implantable, qu’il s’agisse d’un défibrillateur automatique ayant une fonction de télésurveillance ou d’un stimulateur cardiaque muni de la même fonction. Ce très fort pourcentage de porteurs de prothèses cardiaques implantables dans le programme ETAPES « s’explique en partie par le fait que ces patients bénéficiaient déjà d’une télésurveillance par leur cardiologue avant la mise en place de ce programme, explique Yann-Mael Le Douarin. Leurs médecins n’ont eu qu’à les faire basculer dans le programme ETAPES et se faire rémunérer pour une télésurveillance qu’ils réalisaient jusqu’alors gracieusement ».
Concernant les chiffres des patients insuffisants rénaux, le Dr Le Douarin explique leur faiblesse par le temps que nécessite la mise en place de la télésurveillance pour « des cas cliniques lourds » de patients dialysés. De même, la télésurveillance de l’insuffisance respiratoire est plus complexe, imposant de composer avec le prestataire de soins à domicile qui installe des équipements. « Là encore, cela demande plus de temps et une autre organisation », souligne-t-il
D’autres pathologies pourraient-elles être incluses dans le programme ETAPES et des nouveaux cahiers de charges publiés avant la fin de l’expérimentation en 2022 ? Le Dr Le Douarin répond par la négative : l’élaboration d’un cahier des charges demandant en moyenne un an et demi de travail, « cela n’aurait aucun sens puisque les expérimentations prennent fin en 2022 ». En revanche, « tout notre investissement doit être mis dans le travail de sortie du programme pour préparer au mieux sa généralisation », estime le conseiller de la DGOS. Pour généraliser la télésurveillance, le Dr Le Douarin rappelle que « les acteurs doivent comprendre l’intérêt d’y participer » et remarque que, comme pour toute évolution, le numérique demande une acculturation qui se fait progressivement. En outre, « il faut également travailler sur la coordination des différents acteurs », coordination qui passe notamment par l’interopérabilité de leurs systèmes d’information. « C’est aussi une des raisons pour lesquelles nous avons prolongé le programme ETAPES, explique Yann-Mael Le Douarin. L’interopérabilité peut permettre au médecin d’être un acteur-clé de la télésurveillance, elle permettrait déjà aux professionnels de se parler plus facilement et d’avoir accès aux informations qu’ils recherchent. »
Si les Français en général voient venir avec inquiétude la réforme des retraite concoctée par le gouvernement, les médecins libéraux en particulier le sont d’autant plus qu’après un an de concertation avec le haut-commissaire à la dire réforme, Jean-Paul Delevoye, ils n’ont toujours pas de réponses claires à leurs interrogations un rien angoissées. Comme le dit le SML, « le haut-commissaire fait tout ce qu’il peut pour tenter de rassurer à travers des propos confiants concernant l’avenir de la retraite des médecins libéraux dans la nouvelle architecture du futur système de retraite universelle, mais il ne dit pas comment il va s’y prendre » !
Une chose est sûre : les taux de cotisations du régime universel étant inférieurs à la somme des taux actuels de cotisations dont s’acquittent les médecins et qui incluent les différents régimes (régime de base, complémentaire, CARMF, ASV en totalité), cela entraînera mécaniquement une baisse importante des futures pensions. « Quel mécanisme collectif pour pallier cette situation ? » s’interroge la CSMF. Le Syndicat National des Médecins Concernés par la Retraite (SN-MCR) a fait ses calculs et son estimation « montre une baisse importante des futures pensions », alors que la pension moyenne du médecin (2 645 euros par mois en 2018) n’est déjà pas en adéquation avec son revenu d’activité. Pour l’heure, « aucune garantie n’est apportée sur les modalités de maintien du niveau actuel de cotisation et du niveau actuel des prestations de retraite servies aux médecins retraités » renchérit le SML.
Par ailleurs, le plus grand flou entoure la question des réserves de la CARMF, constituées par plusieurs générations de praticiens et évaluées à 9 ans de prestations. « Que vont-elles devenir ? » interroge la CSMF. Pour la confédération, « elles ne doivent pas servir à combler les déficits d’autres régimes actuels de retraite, en particulier les régimes spéciaux » et « il est indispensable qu’elles reviennent aux médecins ».
Autre sujet d’inquiétude pour les libéraux, l’ASV, qui constitue en moyenne 35 % de la pension du médecin, avec une participation de l’Assurance-maladie à hauteur de deux-tiers pour les praticiens de secteur 1 et pour ceux du secteur 2 qui ont opté pour le dispositif de régulation des dépassements d’honoraires (OPTAM). Comment l’intégrer dans le futur régime universel et comment pérenniser l’ASV et son mode de financement, questionnent les syndicats, qui n’ont reçu aucune réponse précise du Haut-Commissariat à la Réforme des Retraites (HCRR). Ils ne savent pas plus quelle sera la place des médecins libéraux dans la gouvernance du régime universel, système majoritairement constitué de salariés.
« Lorsque c’est flou, c’est qu’il y a un loup ». Reprenant à son compte le commentaire de Martine Aubry à l’encontre du candidat François Hollande, le SML entend ainsi « exprimer les doutes et les inquiétudes multiples des médecins libéraux » sur ce dossier crucial. De son côté, la CSMF se dit « très inquiète ». Elle appelle le HCRR à donner des réponses précises sur ces points au plus vite et « refuse que les médecins libéraux soient sacrifiés sur l’autel de cette réforme ».
Une circulaire signée de la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, et diffusée par le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales révèle que le Fonds d’Intervention Régional (FIR) pour l’exercice 2019 s’élève à 3,65 milliards d’euros, contre 3,46 milliards d’euros pour 2018. Cette circulaire indique également les orientations nationales du fonds pour cette année, ses ressources, les règles d’attribution et de gestion des crédits par les Agences Régionales de Santé (ARS), les modalités de suivi des dépenses et les principes d’évaluation des missions financées.
Dans le détail, les ressources du FIR 2019 intègrent une dotation de l’Assurance-maladie de 3,48 milliards d’euros, conformément aux sous-objectifs voté dans l’Objectif National des Dépenses d’Assurance-maladie (ONDAM), une dotation de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA) de 135,3 millions d’euros et une dotation de 6,7 millions d’euros au titre du programme « handicap et dépendance », basculés cette année sur le FIR. La répartition des crédits à chaque région se fait toujours selon le mécanisme de péréquation sur des critères populationnel et de santé publique mis en place en 2015.
A propos de ce dernier point, Agnès Buzyn précise que l’année prochaine la ligne de crédit destinée au Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES) « fera l’objet d’un abondement via une mesure de périmètre en provenance de l’ONDAM soins de ville ».
La ministre appelle les directeurs d’ARS à prévenir « d’éventuels conflits d’intérêts entre les opérateurs et les ordonnateurs du FIR » et souhaite qu’ils accordent « une importance particulière aux processus d’identification d’éventuels conflits d’intérêts et aux mesures de déport éventuelles de certaines décisions ». A cet égard, on rappelle que l’ancien directeur de l’ARS du Limousin a été condamné à une amende de 500 euros pour avoir utilisé une partie du FIR pour des projets internationaux.
Agnès Buzyn rappelle enfin que les actions financées par le FIR doivent systématiquement être soumises à une évaluation pour laquelle des crédits spécifiques sont alloués aux ARS.
Après une baisse accentuée en 2017 consécutive aux modifications apportées au dispositif par la convention de 2016, la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) est à nouveau à la hausse en 2018 pour l’ensemble des médecins qui en bénéficient.
Ces résultats concernent uniquement les volets portant sur l’exercice clinique des médecins. Le volet précédemment consacré à l’organisation et à la gestion du cabinet ayant été transféré au sein du forfait structure, et le forfait patientèle ayant remplacé les différentes rémunérations forfaitaires versées auparavant pour le suivi des patient en tant que médecin traitant, il faudra attendre le versement de ces deux forfaits dans le courant du mois de juin pour avoir une vision plus juste de la ROSP 2018.
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Assistants médicaux : l’accord n’est encore pas là
La Csmf enregistre des « dispositions significatives » obtenues. Ainsi, le principe d’un assistant médical par médecin a été retenu pour les médecins exerçant en zone sous-dense, la notion de regroupement intègre désormais l’idée de « regroupement fonctionnel » et le nombre de spécialités éligibles au dispositif a été élargi. Pour autant, « un point de vigilance demeure » pour la confédération, qui « refuse l’idée d’une adhésion obligatoire à une CPTS pour bénéficier des aides à l’embauche pour un assistant médical ». De même, la CSMF « déplore que les médecins exerçant en secteur 2 restent exclus du dispositif, alors qu’ils participent également au maillage du territoire ». Elle reste donc « prudente et vigilante sur ce dispositif qui, sous couvert de soutien à l’amélioration de leurs conditions d’exercice, pourrait enfermer les médecins libéraux dans un carcan, ce qu’ils refusent catégoriquement ».
Le SML « reste sur sa faim » et mis à part « deux mesures de bon sens » (élargissement du nombre de spécialités éligibles au dispositif et dérogations pour les médecins en ALD ou bénéficiant de l’AAH), il « regrette toujours que le niveau des indicateurs soit trop élevé rendant certains objectifs difficilement atteignables » et que « pour l’avenir, un amalgame soit fait entre le forfait structure, censé contribuer au financement de moyens pour le cabinet, et l’exercice coordonné ».
Quant au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV), il se « prononce favorablement pour les assistants médicaux » mais il « s’oppose fermement à la volonté de la CNAM » de les associer à des objectifs de volume ou à un exercice coordonné comme les CPTS, par exemple. Pour le syndicat des cardiologues, « les assistants médicaux ne doivent pas être associés à une ambition politique qui veut favoriser l’avènement des 1 000 CPTS de la loi Santé 2022, ou laisser croire qu’une politique de volume n’aura aucun impact sur la qualité des soins ». Le SNSMCV « rejette les conditions de financement proposées par la CNAM » et, par conséquent, les cardiologues qui le souhaiteront assumeront eux-mêmes les coûts salariaux, comme ils le font aujourd’hui avec leur personnel. Par ailleurs, le syndicat demande « la mise en place d’un cadre réglementaire pour le statut et la formation de ces futurs collaborateurs », cadre réglementaire qui pourra être proposé aux personnes déjà salariées dans les cabinets de cardiologie, « ce qui permettra d’offrir à ces dernières une opportunité d’évolution professionnelle et une meilleure intégration du fait de leur connaissance du cabinet de cardiologie ».
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Assistants médicaux : des syndicats peu enthousiastes
Le principal objectif de cet avenant conventionnel n° 7, négocié parallèlement à l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) sur l’exercice coordonné et au déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), est de permettre le financement d’assistants médicaux auprès des médecins libéraux, ainsi que le prévoit la LFSS pour 2019.
Le projet d’avenant précise toutefois que « ces grandes thématiques d’intervention ne constituent pas un périmètre limitatif » et que les médecins pourront confier aux assistants d’autres missions « en fonction de leurs besoins et de leurs modes d’organisation, et selon le profil soignant et/ou administratif des personnes recrutées dans le cadre du référentiel métier ». La personne recrutée « devra être dotée d’une qualification professionnelle ad hoc, qui sera obtenue à l’issue d’une formation spécifique, intégrant une éventuelle Validation des Acquis de l’Expérience (VAE), dont le contenu et la durée seront déterminés dans le cadre de la convention collective des personnels des cabinets médicaux ».
Si toutes les spécialités médicales sont potentiellement éligibles à l’aide conventionnelle au recrutement d’un assistant médical, certaines sont néanmoins prioritaires, à commencer par la médecine générale. L’exigence d’exercice coordonné peut prendre plusieurs forme : exercice en Maison de Santé Pluri-professionnelles (MSP), en centre de santé, en Equipe de Soins Primaires (ESP) ou spécialisées, ou autre, pourvu que « les professionnels de santé organisent, à une échelle territoriale plus large, une réponse collective aux besoins de santé de la population, notamment au sein de CPTS ».
Le texte proposé aux syndicats réserve le bénéfice de l’aide financière « à des médecins exerçant dans un cabinet regroupé d’au moins deux médecins », lesquels devront « enregistrer chacun un nombre significatif de patients “médecin traitant” adultes s’ils sont médecins généralistes » ou une file active de patients significative pour les autres spécialistes. Cependant, plusieurs dérogations au seuil d’activité sont prévues, pour les nouveaux installés, pour les médecins bénéficiaires de l’Allocation Adultes Handicapés (AAH) ou atteints d’une ALD, ainsi qu’aux généralistes avec une forte patientèle d’enfants de moins de 16 ans.
De même, le regroupement ne sera pas exigé pour les praticiens exerçant en zone sous-dense, tandis que les médecins regroupés « fonctionnellement » bénéficieraient du dispositif sous conditions, patientèle médecin traitant ou file active élevée, recours à un même assistant médical dans une logique de coordination.
Le projet d’avenant prévoit le versement d’une aide dégressive, selon un mécanisme complexe, en contrepartie d’engagements du médecin, selon deux options.
L’aide passerait de 12 000 euros par médecin la 1ère année à 7 000 euros pérennes à partir de la 3e année pour le recrutement d’au moins un tiers Equivalent Temps Plein (ETP), et de 18 000 euros par médecin la 1ère année à 10 000 euros à partir de la 3e année pour le recrutement d’au moins un demi-ETP, le tout conditionné au respect d’objectifs définis en fonction de la patientèle de la file active initiale, classés selon 5 niveaux.
Pour les médecins exerçant en zone sous-dense, l’aide passerait de 36 000 euros la 1ère année pour un ETP à 27 000 euros la 2e année et à 21 000 euros pérennes la 3e année. Le versement de l’aide financière fera l’objet d’une contractualisation avec la CPAM.
Enfin, le texte prévoit la possibilité de substituer un poste d’assistant médical à un poste de secrétaire médical existant.
Ce projet d’avenant sera soumis aux instances des différents syndicats représentatifs qui devraient se prononcer avant l’été. On sait déjà que la CSMF réunira son assemblée générale le 15 juin prochain.
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Les modifications apportées au DES de cardiologie répondent-elles à vos attentes ?
Richard Isnard. La durée officielle du DES était de quatre ans sans option, de cinq ans avec option. Nous contestions qu’on puisse se former à une option qualifiante en une seule année. Désormais, les options de cardiologie interventionnelle de l’adulte et celle de rythmologie interventionnelle et simulation cardiaque se feront sur deux années, ce qui portera la durée des études à six ans. Seules les options imagerie et cardiologie pédiatrique restent d’une durée d’un an, ce qui porte à cinq ans la totalité de la formation dans ce cas. Nous sommes donc très satisfaits, puisque la maquette a été validée telle que nous l’avions soumise au ministère. En outre, elle s’appliquera de façon rétroactive aux étudiants inscrits en 3ème cycle pour l’année universitaire 2017-1018, ce qui signifie qu’il n’y aura pas de génération sacrifiée.
Aucun bémol, donc ?
R. I. Nous n’avons qu’une réserve pour l’instant. Nous ne savons pas combien de postes seront ouverts à ces options, ni sur quels critères seront sélectionnés les candidats à ces options.
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Le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) et le Leem (Les entreprises du médicament) ont signé un avenant à l’accord-cadre médicament destiné à accélérer l’accès au marché des nouveaux produits, en encadrant davantage les négociations de prix.
Cette signature matérialise l’engagement pris par le gouvernement français lors de la dernière réunion du Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS) de respecter le délai de 180 jours (selon la législation européenne) pour l’accès au marché des nouveaux médicaments d’ici 2022.
Selon le Leem, ce délai est actuellement en France de 500 jours en moyenne (« parmi les plus longs d’Europe ») entre l’AMM et la publication des textes de prise en charge au Journal Officiel, essentiellement du fait des négociations de prix. L’avenant qui vient d’être signé fixe donc un calendrier pour ces négociations de prix.
On se souvient qu’il y a quelque temps plusieurs médicaments à base de valsartan ont dû être retirés du marché après la détection d’une impureté potentiellement cancérigène dans le principe actif fabriqué en Chine ou en Inde (voir Le Cardiologue n° 419). A la suite de ces problèmes, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a annoncé qu’elle allait conduire un exercice destiné à étudier les moyens d’éviter la présence d’impuretés dans les spécialités pharmaceutiques et voir si la gestion de ces cas éventuels peut être améliorée.
L’exercice annoncé impliquera bien évidemment les industriels mais aussi les autorités sanitaires nationales, la direction européenne de la qualité du médicament et soins de santé au Conseil de l’Europe. L’EMA a fait part de son intention de rendre publics ses résultats « en temps utile », ainsi que les mesures de sécurité supplémentaires qui pourraient être nécessaires.
Un arrêté publié au Journal Officiel fin avril fixe à 8 811 le nombre d’étudiants qui seront admis à passer en 2e année d’études de médecine cette année, ce qui représente une augmentation de 7,4 % par rapport à 2018.
Si l’on intègre les places offertes au titre de la Première Année Commune aux Etudes de Santé (PACES) adaptée, aux dispositifs passerelles ou d’accès direct en 2e ou 3e année ainsi qu’au droit au remords, le numerus clausus 2019 se monte à 9 314 places, contre 8 708 l’année dernière (+ 7 %).
Le projet de loi « Ma santé 2022 » prévoyant la suppression du dispositif de régulation dès la rentrée universitaire de 2020, il devrait s’agir du dernier arrêté fixant le numerus clausus des études médicales.
Pour favoriser le cumul emploi-retraite des médecins dans les zones sous-denses, le plafond de revenu annuel en-deçà duquel les libéraux peuvent être dispensés de cotiser au régime de prestation complémentaire vieillesse va être prochainement passé de 40 000 euros à 80 000 euros.
Applicable aux médecins exerçant dans des zones pénalisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, ce plafond avait déjà été relevé de 11 500 euros à 40 000 euros au 1er janvier de l’année dernière, en application de la LFSS 2018. Le nouveau relèvement de ce plafond fera l’objet d’un arrêté qui devrait intervenir avant l’été.
Recommandée dans le rapport de la task force pilotée par Jean-Marc Aubert, la révision des nomenclatures décrivant les prestations de soins sera lancée d’ici au 1er juillet, avec une feuille de route pluriannuelle.
La ministre de la Santé , qui en a fait l’annonce, assure qu’elle sera « attentive à ce que les travaux autour de la réforme contribuent à répondre » aux dysfonctionnements observés « pour obtenir des résultats en 2020 ». Parmi les principales nomenclatures, figure notamment la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), qui sera révisée en quatre ans à partir de cette année « avec une méthodologie fondée sur l’expertise de comités cliniques composés à parité de professionnels libéraux et d’hospitaliers, et ayant pour objectif une re-hiérarchisation complète des actes ».
A partir du 3 juin, les sénateurs examineront le projet de loi « relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé » fortement inspiré du plan gouvernemental « ma santé 2022 », un vote en scrutin solennel étant prévu le 11 juin. Agnès Buzyn et Frédérique Vidal, ministre de l’Enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, ont été auditionnées par la commission sénatoriale des affaires sociales.
Interrogées à plusieurs reprises sur la suppression du numerus clausus, les ministres ont confirmé que les universités seraient dotées de moyens importants de manière transitoire.
Frédérique Vidal a rappelé que l’objectif de la réforme était bien de supprimer le numerus clausus en laissant aux universités la liberté de définir la réalité de leurs capacités d’accueil, le gouvernement souhaitant s’assurer qu’elles puissent « monter en puissance ».
Le Pr Mireille Brochier est décédée le 6 mai dernier à l’âge de 95 ans. C’est en Algérie, son pays de naissance, qu’elle a débuté sa carrière médicale en 1942. Elle est nommée professeur agrégé de médecine interne à Alger en 1962, puis à Tours l’année suivante, où elle a été médecin-chef du service de cardiologie au CHU. En 1963, elle a créé les Journées médicales puis cardiologiques d’Artigny, en Touraine (28 congrès).
Présidente de la Fédération Française de Cardiologie (FFC) de 1981 à 1987, elle a créé les Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, la SFC qu’elle a présidé en 1989 et 1990.
Cette manifestation devenue aujourd’hui l’un des plus grands congrès de la spécialité, fêtera en 2020 son 30e anniversaire. A cette occasion, un hommage sera rendu à Mireille Brochier, qui a incarné la cardiologie au niveau international tout au long de sa carrière et même au-delà de celle-ci.
La téléconsultation et la téléexpertise peuvent compter parmi leurs fervents défenseurs les médecins cardiologues, toujours propices à répondre favorablement à l’utilisation d’une innovation technique et organisationnelle pour la promotion de leur spécialité.
La téléconsultation, mise en place depuis le 15 septembre 2018, ne décolle pas. La faute à des contraintes administratives trop lourdes, une aide financière à l’équipement insuffisante et un niveau de rémunération trop faible. Que dire de la téléexpertise avec une rémunération à hauteur de 12 € ? Est-il raisonnable de rémunérer une expertise à si bas coût ?
Toutes ces contraintes, que nous ne cessons de dénoncer depuis plusieurs mois, sont un frein en ce qu’elles sont associées aux agendas surchargés des médecins cardiologues, ce qui ne nous permet tout simplement pas de mettre en œuvre cette innovation technologique. Innovation pourtant essentielle pour un meilleur accès aux soins et le suivi du patient en affection de longue durée.
La simplification, à tous les niveaux, doit être le mot d’ordre pour la réussite de la téléconsultation et de la téléexpertise.
La télésurveillance des patients Insuffisants cardiaques et ceux porteurs de prothèses rythmiques (pace-maker, défibrillateur) est une large réussite plébiscitée par les cardiologues car elle obéit aux attentes de notre profession en matière de simplicité d’utilisation, et de bien-être pour le patient.
La téléconsultation et la téléexpertise sont aussi deux très bons vecteurs pour développer la pertinence, nouveau paradigme dans lequel s’engagent de nombreuses spécialités médicales. La téléconsultation est un élément de facilitation à l’accès aux soins où la cardiologie libérale doit prendre toute sa place.
Jean-Pierre Binon
Président
Entre numérique et ministère, ça bouge dans la Santé. Agnès Buzyn, a annoncé fin avril la création d’une délégation ministérielle du numérique en santé (DNS) et la transformation de l’Agence des systèmes d’information de santé partagés (Asip santé) en Agence du numérique en santé (ANS). Selon les termes de la ministre des solidarités et de la santé, il s’agit de « renforcer la gouvernance numérique en santé » et d’éclaircir ainsi l’avenir de l’e-santé. La DNS devrait être opérationnelle d’ici décembre 2019.
Les mission de la DNS seront de :
Une partie de la délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé(DSSIS) et de la délégation au service public d’information en santé (SPIS) seront intégrées à la DNS.
Une instance de concertation sur le virage numérique en santé sera créée avec la relance du Conseil du numérique en santé (CNS). Celle-ci avait été créée dans le cadre de la stratégie nationale « e-santé 2020 » sous l’ère Touraine.
Cette nouvelle instance sera constituée « de représentants des différentes parties prenantes de la e-santé en France, institutionnelles, publiques et privées, dans une logique de co-construction des orientations nationales du numérique en santé », a précisé le ministère.
Des experts du numérique, qui se réuniront au sein d’une cellule, auront pour mission « de faire de l’éthique un élément central du virage numérique en santé et de garantir un cadre de valeurs humanistes ».
Partant du principe que l’approche de l’IA ne peut se faire sans un réel savoir et un investissement temps, Artificial Insight a créé une plateforme pour aider les médecins à poser leur diagnostic.
Celle-ci permet d’utiliser via le cloud, le tout sans prérequis, des algorithmes d’aide au diagnostic développés en interne ou par des fournisseurs sélectionnés afin d’offrir aux patients les meilleurs soins, quelque que soit la modalité d’acquisition des données et quel que soit la pathologie.
Cette solution nous ramène aux propositions du rapport Villani dévoilé il y a un an afin de « transformer les voies d’accès aux études de médecine » en intégrant « davantage d’étudiants spécialisés dans le domaine de l’informatique et de l’IA ».
Vu l’évolution de ces nouvelles technologies, il est impératif que les futurs professionnels de santé doivent trouver une formation aux usages de l’IA, des objets connectés et du big data lors de leurs études en cours du premier et deuxième cycle de médecine.
Artificial Insight est la première plateforme d’algorithme portant le marquage CE pour le monde médical, et couvre tous les domaines thérapeutiques.
Un tutoriel sous forme de vidéo présente la plateforme Artificial Insight Store et son « trois clics » : lancer une analyse, suivre son exécution, accéder aux résultats.
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Dans le contexte du mouvement de contestation lancé par les gilets jaunes, le Président de la République avait annoncé au mois de décembre l’ouverture d’un grand débat national auquel il conviait tous les Français et dans lequel il s’engageait lui-même à participer. Forme moderne des cahiers de doléances de l’ancien régime…
Le débat a été organisé autour de quatre thèmes à savoir :
La participation n’est pas négligeable, près de 2 millions de contributions, 10 000 réunions locales, un engagement de plus de 16 000 communes et 27 000 courriels si l’on s’en tient aux chiffres officiels.
Non prévue en tant que telle, la santé s’est, au fil des discussions, imposée comme une forte préoccupation des Français ce qui était bien prévisible. Le Premier ministre l’a d’ailleurs souligné dans son récent discours, l’accès à un médecin traitant, l’organisation, l’accès au tissu hospitalier ont été des thèmes récurrents.
Sans étonnement, les Français, par le biais des réseaux sociaux, du monde politique et de la presse, se sont déchirés dans des polémiques interminables. Pour certains le débat est inutile, il est biaisé par le boycott des gilets jaunes, il est accaparé et influencé par Emmanuel Macron qui en profite pour remonter dans les sondages et préparer les élections européennes, d’autres vont même jusqu’à rejeter les annonces du Président avant même qu’il ne les aient formulées…
Le dramatique incendie de la cathédrale Notre-Dame de Paris, survenu au moment même où le Président enregistrait sa déclaration, a révélé une autre France. Instantanément, dans ses instants dramatiques, parisiens et provinciaux, croyants et non croyants, catholiques et autres confessions se sont réunis dans une même douleur devant cet événenement effroyable. Parallèlement, dans un mouvement spontané de générosité des plus modestes aux plus fortunés, les dons ont afflué pour en permettre la reconstruction, dont le financement semble d’ores et déjà assuré.
Notre-Dame n’est pas qu’un bâtiment d’une incroyable et émouvante beauté. Elle est le point de concorde d’une France religieuse et politique, pourtant bien souvent en lutte l’une contre l’autre. Cet incendie révèle le lien qui nous unit sans en avoir toujours conscience, celui de l’histoire et de la culture de notre nation. Notre-Dame, certes cathédrale, mais aussi lieu de célébration des événements tristes ou joyeux de l’histoire de France, héroïne de romans et point de convergence de toutes nos routes !
Emettons le vœu (sans être tout à fait naïf) que ce bel esprit du 15 avril perdure.
Jean-Pierre Binon
Président du SNSMCV
La Commission Nationale de la Déontologie et des Alertes en Santé Publique et Environnement (CNDASPE) vient de lancer sur son site internet, une plateforme permettant de déposer des alertes concernant des événements sanitaires indésirables liés à des produits ou des actes de santé ou d’autres produits potentiellement toxiques présents dans l’environnement.
Il est toutefois précisé que, pour les médicaments ou techniques médicales, il faut aussi faire un signalement sur le portail des événements sanitaires indésirables, et pour les maladies inhabituelles, il faut aussi s’adresser directement à une ARS ou à Santé Publique France.
Les alertes peuvent être déposées par des parlementaires, des associations, syndicats, organisations ou Ordres professionnels, organismes publics, mais aussi par des lanceurs d’alerte individuels qui, ayant alerté un supérieur hiérarchique, un employeur, ou ayant saisi une autorité ou un Ordre professionnel, n’ont pas eu de réponse.
Le numéro unique destiné à l’écoute et l’assistance des médecins, lancé le 1er janvier 2018 par l’Ordre des Médecins a changé dès aujourd’hui : depuis le 3 avril, il est devenu le 0800 288 038. Ce numéro permettra, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, à tout médecin et à tout interne en faisant la demande d’être mis en relation avec un confrère (médecin de la commission départementale d’entraide ordinale ou médecin d’une association régionale d’entraide), avec un psychologue clinicien, ou avec un interlocuteur formé spécifiquement pour évoquer toute difficulté financière, administrative, juridique ou autre.
L’avis ministériel approuvant l’Accord-Cadre InterProfessionnel (ACIP) conclu entre l’Union Nationale des Professionnels de Santé (UNPS) et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) a été publié au JO du 9 avril dernier. L’accord avait été signé le 10 octobre 2018 par les partenaires conventionnels après 8 mois de négociations. Vingt-quatre organisations syndicales y ont adhéré, dont la CSMF, le SML et MG France pour les médecins. L’ACIP, qui fixe au niveau interprofessionnel de grands principes ayant vocation à être déclinés par des accords signés au niveau de chaque profession, s’articule autour de 3 grands axes définis en préambule : « accompagner les évolutions de pratiques pour généraliser la prise en charge coordonnée des patients ; accompagner la transition numérique en santé pour favoriser la coordination des acteurs ; poursuivre la simplification des conditions d’exercice des professionnels de santé ».
Selon une récente étude de la DREES, la généralisation de la complémentaire Santé d’entreprise depuis le 1er janvier 2016 a été globalement favorable aux salariés. Les deux tiers de ceux ayant connu des évolutions du coût ou des remboursements de leur complémentaire santé se déclarent satisfaits. En effet, les entreprises doivent désormais financer la complémentaire d‘entreprise au minimum à hauteur de 50 %. Même si les entreprises nouvellement couvertes se contentent majoritairement d‘une participation au niveau du minimum légal, le cofinancement des contrats par les employeurs n‘a pas baissé et atteint en moyenne 58 %. Par ailleurs, les garanties des contrats collectifs sont, le plus souvent, plus élevées que celles des contrats individuels et dépassent souvent le panier minimal défini pour les contrats collectifs (panier ANI). Les garanties sont toutefois moins généreuses pour les entreprises nouvellement couvertes. Enfin, les contrats collectifs appliquent des modes de tarification plus solidaires et favorables aux familles que les contrats individuels qui fixent les primes principalement à l‘âge. Leur retour sur cotisations est également plus élevé.
Dans un avis publié au début du mois d’avril, l’Autorité de la concurrence a émis une série de préconisations destinées à desserrer certaines règles applicables à la distribution du médicament en ville, ce qui permettrait de faire baisser les prix et de contribuer au développement du secteur. Elle propose notamment de lever le monopole officinal sur les médicaments à prescription médicale facultative, certains dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, plantes médicinales et huiles essentielles, afin d’autoriser leur vente en Grandes et Moyennes Surfaces (GMS) et en parapharmacies. « Je n’y suis pas favorable pour deux raisons », a déclaré Agnès Buzyn. Les médicaments n’étant pas « un objet de consommation courante » dépourvus de tout effet secondaire, les acheter comme « n’importe quel produit de consommation alimentaire » est « problématique » pour la ministre de la Santé, qui considère par ailleurs que fragiliser ainsi le « maillage territorial » des pharmacies «serait une très mauvaise idée et un très mauvais signal» à l’heure de la lutte contre les déserts médicaux.
Conformément à l’avis de la HAS de décembre dernier, un arrêté du 28 mars publié au JO confirme le nombre minimum de 100 TAVI (Transcatheter aortic Valve Implantation) par an que devront dorénavant réaliser les centres ayant plus de 2 ans d’expérience dans la pose de ces dispositifs. Pour mémoire, ce seuil était jusqu’à présent de 24 interventions annuelles. En outre, à côté des TAVI, ces centres devront justifier de la réalisation de « plus de 200 actes de chirurgie valvulaire par an », précise l’arrêté, qui détaille également tous les critères auxquels doivent se conformer les centres posant des TAVI (voir notre article : préconisation de la HAS).
Les contrôles du respect de ces critères et du nombre d’interventions pratiquées « sont assurés par les ARS ». Les données de suivi des patients devront être envoyées à des observatoires régionaux, durant 10 ans, et de façon exhaustive, la prise en charge par l’Assurance-maladie étant conditionnée au respect de cet envoi ainsi qu’à celui des indications.
Rattachée à la section exercice professionnel du CNOM, la commission jeunes médecins est composée d’un président, de 8 membres élus par le CNOM et de 8 membres de chaque organisations représentatives des étudiants en médecine, internes, chefs de clinique et jeunes médecins récemment diplômés (ANEMF, ISNI, ISNAR-IMG, ReAGIR, SNJMG, Jeunes Médecins ISNCA, SIHP et SNJAR).
La commission jeunes médecins du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) vient de publier les résultats d’une enquête qu’elle a menée sur les déterminants à l’installation pour les internes et les jeunes médecins.
Au total, plus de 15 300 professionnels y ont participé, dont 70 % de médecins déjà installés, 16 % d’internes et 14 % de médecins remplaçants. Lancée début janvier de cette année, cette étude évalue les conditions de l’exercice professionnel et éclaire les attentes et craintes des jeunes et futurs médecins.
Le premier constat qui frappe est le décalage entre l’aspiration à s’installer et la concrétisation de l’installation. On sait, grâce à l’atlas démographique du CNOM, que 62 % des nouveaux inscrits au tableau ordinal en 2018 ont choisi le salariat quand seuls 12 % ont opté pour l’exercice libéral.
Et pourtant, l’étude de la commission jeunes médecins révèle une véritable aspiration à l’installation en libéral, puisque 75 % des internes envisagent ce mode d’exercice et que 19 % seulement penchent pour l’activité salariée plein temps. « Ce décalage entre volonté et réalité s’explique par une multitude de facteurs qui peuvent s’avérer dissuasifs », commente l’Ordre. Autrement dit, c’est faute de pouvoir réunir les conditions qu’ils jugent nécessaires que les jeunes se détournent de l’exercice libéral.
Quels sont donc les déterminants à l’installation pour eux ? En premier lieu, « le territoire et la proximité familiale ». Pour les internes comme pour les médecins remplaçants, l’installation est étroitement liée à la dimension territoriale. Ils sont respectivement 62 % et 57 % à considérer que la qualité des services publics est un facteur essentiel dans leur décision de s’installer dans un territoire.
La dimension familiale est également primordiale à leurs yeux, 61 % et 60 % affirmant que la proximité familiale pèse fortement dans leur choix. Les médecins déjà installés, eux, placent en tête des facteurs favorisant l’installation les services publics, puis les équipements culturels et sportifs, devant les transports.
Cette recherche d’un cadre de vie non isolé n’est guère étonnante si l’on considère que lorsqu’ils sont en âge de s’installer, les jeunes médecins sont souvent accompagnés d’un conjoint – qui travaille le plus souvent – voire d’enfants. Chez les internes ayant un conjoint, 86 % d’entre eux confirment que ce dernier influence le projet d’installation.
D’ailleurs, la recherche d’un équilibre vie professionnelle/vie privée est très affirmée chez les internes et les remplaçants. Pour respectivement 82 % et 87 % d’entre eux, les horaires et le rythme de travail ont un impact sur la décision du lieu et du mode d’installation.
Chez les médecins installés, l’expérience aidant sans doute, cette attente est plus en retrait (46 % estiment ce point « tout à fait » ou « plutôt déterminant »).
Sans surprise – et sans doute en lien avec le désir d’équilibrer vie privée et vie professionnelle – si les jeunes médecins envisagent de s’installer en libéral, c’est en groupe. Les internes plébiscitent (72 %) l’exercice groupé, dans le cadre d’une activité mixte, en groupe libéral ou en maison de santé pluridisciplinaire. Seuls 3 % d’entre eux envisagent l’exercice libéral en solo.
Les jeunes médecins ne veulent pas seulement exercer en groupe, ils souhaitent aussi pouvoir disposer d’un réseau de professionnels de santé territorial sur lequel ils puissent s’appuyer. C’est là un point déterminant pour 81 % des internes et pour 87 % des remplaçants.
« Enseignement majeur de l’étude », souligne le CNOM, 59 % des internes et 43 % des remplaçants affirment craindre l’échec économique d’une installation. Et les aides financières à l’installation ne semblent pas suffire à endiguer cette appréhension. Si elles sont perçues comme importantes, 48 % des internes et 47 % des remplaçants les considèrent comme « peu ou partiellement déterminantes ». Les auteurs de l’enquête en déduisent que « les solutions à apporter aux problèmes de démographie médicale dépassent donc largement les mesures financières ».
En conclusion, l’étude esquisse quelques pistes pour faciliter l’installation des jeunes médecins. « Sans céder à l’appel des mesures coercitives qui seraient totalement contre-productives », il conviendrait pour les aider à passer de l’intention de s’installer à l’action de les accompagner. A cet égard, 68 % d’entre eux souhaiteraient pouvoir être guidés par un confrère ou une consœur, 53 % par les collectivités territoriales, 48 % par l’Ordre des Médecins et 47 % par l’ARS. En outre, « une formation précoce au management de “l’entreprise médicale”, ainsi que l’idée d’un incubateur de projets d’installations mettant à leur disposition toutes les compétences nécessaires, seraient également bénéfique ».
Pour le CNOM, les résultats de cette enquête démontrent qu’ « il est urgent de changer de paradigme : pour les jeunes médecins, il ne suffit plus de s’installer dans un cabinet, mais il s’agit de s’insérer dans un territoire, à l’image des 81 % de répondants qui affirment s’être installés après avoir été remplaçants », dont 41 % dans le territoire où ils avaient effectué leurs remplacements.
« Il n’est pas tolérable dans notre société que les médecins soient agressés, blessés voire pire », s’indigne la CSMF, qui interpelle le gouvernement afin de sécuriser l’exercice médical libéral et « agir au plus vite ». La confédération rappelle les dispositions susceptibles d’améliorer la situation : cabinets dotés de boutons d’alarme, éventuellement de caméras de vidéosurveillance dans les abords, numéros de téléphone fixes et portables des médecins bénéficiant d’une reconnaissance prioritaire par les services de gendarmerie ou de police, médecin de garde accompagné lorsqu’il intervient dans une zone sensible, etc. « Le soutien à l’installation en libéral des jeunes médecins passe aussi par la garantie de conditions d’exercice sécurisées », souligne la CSMF (lire ici).
« Trop, c’est trop ! Il faut mettre fin à l’escalade ! », s’emporte le SML qui « ne comprend pas l’inertie et la passivité du gouvernement sur ce sujet ». Ses propositions faites à l’ex-ministre de l’Intérieur, Gérard Collomb, étant restées lettre morte, le syndicat « demande un rendez-vous dans les plus brefs délais » au Premier ministre. Il va « proposer à ses homologues d’organiser une réunion de crise afin d’envisager des actions collectives de protestation, dans le cas, où une fois de plus, les Pouvoirs publics seraient tentés par la passivité ».
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Le nombre des médecins agressés augmente
Sécurité des médecins : un nombre record d’incidents en 2017
Réalisé en collaboration avec Ipsos, l’observatoire de la sécurité des médecins révèle que le nombre de violences commises à l’égard des médecins a continué de progresser l’année dernière pour s’établir à 1 126, selon les derniers résultats diffusés récemment par l’Ordre. Ce nombre d’incidents est bien au-dessus de la moyenne annuelle observée entre 2003 et 2017, qui s’élève à 783.
Les trois régions les plus touchées sont l’Ile-de-France (171), les Hauts-de-France (162) et l’Occitanie (151), tandis que les premiers départements concernés sont, comme l’année précédente, le Nord (123 incidents, + 15) et les Bouches-du-Rhône (82 incidents, – 25). On observe par ailleurs une progression notable des incidents dans plusieurs départements comme l’Hérault (41 signalements, + 19), la Gironde (34, + 20) ou encore la Seine-Maritime (43, + 12).
Ce sont les spécialistes en médecine générale qui demeurent surreprésentés parmi les déclarants, puisqu’ils comptabilisent 70 % des signalements (61 % en 2017), alors même qu’ils ne représentent que 47 % des praticiens en exercice. Chez les autres spécialistes, ce sont les ophtalmologues, les dermatologues, les gynécologues ou obstétriciens, les psychiatres et les médecins du travail qui sont les plus touchés.
Parmi les déclarants, 51 % sont des hommes et 49 % des femmes, qui restent surreprésentées si l’on considère qu’elles ne constituent que 47 % des praticiens en exercice.
Dans 88 % des cas, la victime de l’incident déclaré est le médecin lui-même, loin devant les collaborateurs (20 %) et une autre personne (4 %). Le patient est majoritairement l’agresseur (54 %) ; il s’agit d’une personne accompagnant le patient dans 15 % des cas. Dans 25 % des cas, la personne qui a agressé n’est pas identifiée. Il s’agit le plus souvent d’agressions verbales et de menaces (66 %), moins fréquemment de vols ou de tentatives de vols (18 %), d’actes de vandalisme (8 %) et d’agressions physiques, les incidents impliquant un agresseur armé restant très minoritaires (3 %).
Parmi les motifs d’agression identifiés, le reproche relatif à une prise en charge vient en tête (31 % des cas), devant le vol (17 %), le refus de prescription (16 %), la falsification de document (11 %) ou un temps d’attente jugé excessif (11 %). A propos des vols, l’observatoire souligne que leur nombre est en léger recul (199 signalements contre 239 en 2017, 18 % contre 23 %) et qu’ils concernent d’abord les ordonnanciers ou les ordonnances (8 %).
Les incidents signalés se déroulent le plus souvent en centre-ville (54 %, + 1 point), environ 20 % se produisent en banlieue et 17 % en milieu rural et dans le reste des cas, le lieu n’est pas précisé. C’est très majoritairement les médecins de ville qui sont les victimes d’agressions (79 %, + 3 points), les incidents déclarés se produisant nettement moins souvent au sein des établissements (11 %, - 2 points), 5 % dans le secteur public et 3 % dans le privé, la nature de l’établissement n’étant pas précisée dans 3 % des cas.
Dans un bilan à mi-parcours du Plan National de Gestion du Risque et d’Efficience Du Système de Soins (PNGDRESS) pour 2018-2019, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) estime que les objectifs de maîtrise médicalisée fixés pour 2018 n’ont été atteints qu’à 65 %, pour une économie globale de 471 millions d’euros au lieu des 730 millions attendus. Elle souligne néanmoins la « relative maîtrise » observée sur le poste médicaments, avec 269 millions d’euros d’économies générées sur les 370 millions attendus.
La CNAM indique également que l’année dernière, le taux de prescriptions dans le répertoire des génériques « a continué de progresser », atteignant 46,8 % contre 42,9 % en 2015. Il s’en faut de 3 points pour atteindre l’objectif de 50 % de prescriptions de génériques au sein du répertoire en 2020, fixé par la Stratégie Nationale de Santé (SNS) 2018-2022.
L’exécutif souhaitant consacrer 3,42 milliards d’euros sur cinq ans pour déployer son plan « Ma santé 2022 », on se souvient que le PLFSS pour 2019 a acté un Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) fixé à 2,5 % au lieu des 2,3 % initialement prévu, soit un relèvement de 400 millions d’euros.
Mais comme les médecins le savent depuis maintenant des années, toute augmentation de l’ONDAM s’accompagne toujours d’un effort de maîtrise médicalisée. Ainsi, l’ONDAM à 2,5 % alors que l’évolution tendancielle des dépenses est estimée à 4,5 % nécessite un plan de 3,9 milliards d’euros d’économies en 2019, dont 895 millions d’euros au titre de la pertinence et de la sécurité des actes et des produits de santé.
Concernant les prescriptions, ce sont 780 millions euros qui sont attendus (voir tableau).
Sur ce montant 430 millions euros sont attendus au titre de la maîtrise des produits de santé (contre 435 millions en 2018) et 350 millions euros sur les autres prescriptions (IJ, biologie, actes, transports), contre 295 millions l’année dernière.
|
Thématique |
En millions d’euros |
| Antibiotiques | 30 |
| Statines | 35 |
| Traitement de l’hypertension artérielle | 40 |
| Antidiabétiques | 65 |
| Prescritpions hors AMM de Versatis (lidocaïne, Grünenthal) et Fentanyl | 25 |
| Inhalateurs : asthme et BPCO | 10 |
| Erythropoïétine (EPO) | 15 |
| Biothérapies pour maladies inflammatoires chroniques | 45 |
| Facteurs de croissance | 10 |
| Antalgiques | 30 |
| Qualité de la prescritpion chez la personne âgée (iatrogénie) | 40 |
| Médicaments récents (1) | 10 |
| Liste des Produits et Prestations (LPP) | 75 |
| Indemnités Journalières (IJ) | 100 |
| Transports | 75 |
| Dépenses de masso-kinésithérapie et soins infirmiers (2) | 110 |
| Biologie | 20 |
| Actes d’imagerie | 45 |
(1) Praluent (alirocumab, Sanofi/Regeneron), Repatha (évolocumab, Amgen), Entresto (sacubitril + vaslartan, Novartis) et Dupixent (dupilumab, Sanofi/Regeneron)
(2) masso-kinésithérapie = 30 M et soins infirmiers = 80 M
Appartenant à la troisième génération, Luc de Conti, guidé par sa passion des chevaux, s’installe aux Gendres début des années 1980, récupère quelques hectares de vieilles vignes, plante, secondé par sa femme Martine, de nouvelles parcelles. Francis, son cousin, rejoint l’exploitation en 1990 amenant au domaine ses 20 ha de vignes de Saint-Julien- d’Eymet. Connue depuis le XIIe siècle comme la ferme viticole du château de Bridoire, la propriété des Gendres, située sur l’emplacement d’une villa gallo-romaine, doit son nom à son propriétaire de l’époque qui était le gendre du châtelain de Bridoire.
D’emblée, Luc de Conti affiche ses ambitions : se mesurer à ses prestigieux voisins du Libournais, démontrer que le Bergerac ne doit pas être considéré comme un « sous-bordeaux » et opter pour une viticulture bio.
Aujourd’hui, le domaine s’étale sur 52 ha en appellation AOC Bergerac de 3 vignobles : les Gendres, le Grand Caillou et Saint-Julien-d’Eymet. Le terroir se répartit en croupes argilo-calcaires en pente douce sur un sous-sol de Marne de Castillon et de molasses de Monbazillac exposées plein sud très favorables au cabernet-sauvignon. Les parcelles sont entourées de bois, de haies ; la biodiversité, oiseaux, papillons, fleurs, est riche justifiant la pertinence de l’option bio. Les vignes plantées à 6 300 pieds/ha sont taillées en Guyot simple permettant un rendement de 40 hl/ha. Un rang sur 2 est enherbé, l’autre travaillé à l’intercep. Les vignes sont effeuillées 15 jours avant les vendanges, afin de diminuer le degré alcoolique du vin.
Les traitements sont purement bio, le compost est naturel. Les insectes, parfois très gênants, sont limités par confusion sexuelle, la cicadelle contenue par le blanc d’argile. Très sensibles à l’esca, les pieds sont régulièrement complantés.
Les vendanges, souvent nocturnes pour garder la fraîcheur des raisins, se déroulent pour un tiers à la main, deux tiers avec une machine trieuse qui restreint la durée de la récolte. Les raisins, transportés par des bennes à double fond pour isoler le jus, arrivent à la cave sur une table de tri, puis sont encuvés en respectant l’intégrité des baies. Les raisins rouges totalement éraflés sont envoyés dans des cuves pour une macération longue de 30 jours avec micro-oxygénation sous marc, la fermentation est naturelle avec au début plusieurs pigeages quotidiens. Après la malolactique, le vin est élevé, sur lies régulièrement bâtonnées, en barriques et foudres, dont 10 % sont neufs pendant 12 mois. Il revient en cuve pendant encore 6 mois avant un embouteillage après une filtration minimale, mais sans collage.
La cuvée « la Gloire de mon Père » assemblant 50 % de cabernet, 25 % de merlot, 25 % de malbec reflète bien la richesse et la typicité du terroir et se caractérise par sa belle maturité de fruits, sa puissance, sa fraîcheur.
Paré d’une robe rouge grenat foncé aux reflets violacés, ce Bergerac « la Gloire de mon Père » 2012 exhale d’intenses saveurs de fruits noirs : cassis, mûre, de fleur : violette, des notes balsamiques et épicées (poivre blanc, réglisse mentholé). Des nuances toastées et boisées sur le chocolat accompagnent la qualité des fruits. La bouche est généreuse avec une structure tanique encore dense et serrée. Ce vin porté par une fraîcheur remarquable offre une finale charnue sur le tabac de Havane et le sous-bois.
A priori, les cépages bordelais de ce Bergerac appellent l’agneau et, de fait, il s’accordera bien avec une selle d’agneau rosé, un gigot de 7 heures, un cari à l’indienne, un simple navarin. Mais du fait de sa persistance tanique, ce vin s’accommodera peut-être mieux de plats salivants à caractère affirmé. Ainsi son origine périgourdine incite à se tourner vers la savoureuse et roborative cuisine du sud-ouest. Ce vin « la Gloire de mon Père » s’épanouira avec une salade de gésiers confits, une grive fourrée au foie gras, des cailles à la moutarde ou au miel, un tripoxak (boudin d’agneau sur coulis de tomates), voire un cassoulet de Castelnaudary (encore qu’un Cahors me semble plus approprié). L’intensité et la structure de ce vin lui permet un accord idéal avec la mâche et l’onctuosité du canard : confit aux lentilles, magret grillé accompagné de cèpes, aiguillettes au vin rouge, caneton aux olives ou à la sauce bigarade.
Compte tenu de la hausse vertigineuse des prix dans le Bordelais, il est réconfortant de constater que certains excellents vins du Bergeracois peuvent, sans complexe, vous proposer une alternative savoureuse à doux prix.
La conclusion appartient à Luc de Conti « Nous avons conjugué tous nos talents pour que nos vins, notre appellation et notre région inspirent dynamisme et prospérité ».
| Château Tour des Gendres « La gloire de mon père » 2012 Cotes de Bergerac Rouge. Famille de Conti 24240 Ribagnac |
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Cette maison d’édition créée en juin 2018 est exclusivement dédiée à la publication de cet ouvrage de renom. Ce traité est en effet depuis plus de trente-cinq ans l’ouvrage de référence en langue française des connaissances médicales, utile aux médecins généralistes, aux spécialistes, aux étudiants et, d’une façon générale, à l’ensemble du monde de la santé. Des générations de praticiens confirmés ou en formation ont possédé ce livre, que les moins jeunes d’entre nous appelaient familièrement le « Godeau », du nom du professeur Pierre Godeau, malheureusement disparu en octobre 2018, qui le créa en 1981. Pierre Godeau a transmis cette œuvre magistrale au professeur Luc Guillevin, qui, aidé des Professeurs Mouthon et Lévesque, a entièrement remis à jour le Traité en restant fidèle à l’esprit de son créateur : remettre la séméiologie, l’interrogatoire et l’examen clinique au centre du diagnostic.
Cette cinquième édition est augmentée et complètement refondue : 3 volumes (dont 2 en cours de parution), 40 coordonnateurs, plus de 1 000 auteurs, 5 000 pages et plus de 900 chapitres, avec une maquette aérée, lisible, complétée d’un index de 200 pages contenant 30 000 entrées, avec 2 000 illustrations, schémas ou arbres décisionnels et 1 500 tableaux !
Outil indispensable pour la pratique quotidienne et l’actualisation des connaissances, le Traité regroupe l’essentiel des données scientifiques actuelles en retraçant les évolutions de la recherche fondamentale, de la pratique clinique et des avancées thérapeutiques.
Le sommaire de ce premier tome est des plus alléchants puisqu’on y trouve : grands syndromes, éthique médicale, médecine interne, hématologie, cardiologie, médecine vasculaire, médecine intensive et réanimation, urgences, cancérologie et douleur. Les plus grands spécialistes des disciplines concernées ont participé à la rédaction ; pour ce qui nous concerne plus précisément ici en cardiologie, citons J.-P. Bourdarias, N. Clémenty, P. Guéret, N. Danchin, S. Weber, A. Cohen-Solal et bien d’autres, sous l’éminente coordination d’Olivier Dubourg.
Un monument.
Mais l’essentiel réside peut-être dans son évolutivité : l’ouvrage ne se contente plus, comme d’autres ouvrages exclusivement « papier », d’être un livre dont la durée de vie risque d’être brève, se périmant en quelque sorte d’autant plus rapidement que les connaissances médicales progressent constamment.
Le Traité est désormais publié avec un abonnement à un site internet dédié, reprenant tous les chapitres qu’il réactualise au fil du temps, en introduisant des suppléments sous forme de textes, de tableaux ou de vidéos. L’actualisation sera donc permanente.
A mettre, au plus vite, entre toutes les mains !
Auteurs : Collectif – Loïc Guillevin – Luc Mouthon – Hervé Lévesque – Pierre Godeau
Editeur : Lavoisier
Pagination : 1 680 pages
Prix public : Livre : 245,00 €
L’archéologie à Vienne est née à la fin du XVIIIe siècle sous l’impulsion de Pierre Schneyder (1) avec la découverte des thermes. Puis les trouvailles se succédèrent au XIXe siècle. Le cirque, dont est toujours visible La Pyramide originelle disposée au centre de la spina, et le théâtre ancré sur la colline de Pipet, furent dégagés au XXe siècle ainsi qu’un sanctuaire dédié à Cybèle, un odéon et de nombreuses mosaïques décorant les maisons des élites locales.
Unique monument conservé en France avec la Maison Carrée de Nîmes, le temple d’Auguste et de Livie est mentionné pour la première fois au XIe siècle. Lieu de culte consacré à la Vierge Marie, il sera jusqu’à la Révolution, à partir du XIIIe siècle, la principale paroisse de Vienne. Temple de Raison de la fin de l’an II à 1799, il devint le tribunal de Commerce, de Justice et de Paix. Musée et bibliothèque à partir de 1823 jusqu’à sa restauration de 1853, il prit le nom de temple d’Auguste et de Livie.
Le temple d’Auguste et de Livie (l. 14,75 ; L. 24,70 m ; H. 17,42 depuis le dallage antique du forum) classé depuis 1840 sur la liste des monuments historiques occupait l’ouest du forum, au demeurant mal connu, en vis-à-vis d’une basilique. Entouré d’un portique sur trois côtés, le temple hexastyle (à six colonnes cannelées en façade) periptero sine postico (pseudo-périptère car ne disposant pas de colonnes sur la façade arrière).
Six colonnes bordent les façades latérales avec une dernière travée pleine se prolongeant par le mur postérieur flanqué de deux pilastres engagés. Il repose sur un podium haut de 2,5 m. Un escalier monumental de 12 marches donne accès au pronaos (vestibule) qui ouvre sur la cella reconstruite au XIXe siècle. La dernière restauration étudiant les matériaux et les décors architecturaux, entreprise en 2010, confirma que le monument fit l’objet de deux phases de construction, vers 20 apr. J.-C. puis dans la deuxième moitié du Ier siècle apr. J.-C. Certains éléments du podium, « les chapiteaux corinthiens à feuilles d’acanthes épineuses, les pilastres, et les colonnes occidentales des deux façades latérales », de style homogène, appartiennent au premier état, « analogues avec ceux du temple de Vernègues […], de Valetudo à Saint-Rémy-de-Provence ». Détruit partiellement, la reconstruction se perçoit dans le traitement de la feuille d’acanthe qui « n’est plus épineuse, mais molle comme il est classique à l’époque impériale ».
La corniche portant les modillons n’est pas décorée. L’existence de deux inscriptions apposées sur le fronton « en lettre de bronze » fournit un argument supplémentaire. A ROMAE ET AUGUSTO CAESARI DIVI F(ilio), « A Rome et à César Auguste, fils du divin (Jules) » est dans un second temps ajouté ET DIVAE AUGUSTAE, et « à la divine Augusta » qui n’est autre que Livie décédée en 29 apr. J.-C. Elle sera divinisée en 42 apr. J.-C..
Portant le titre de Grand Pontife (2) en 63 av. J.-C., César prétendait descendre de Vénus et d’Enée, le fondateur de Rome selon la légende. En divinisant César, Auguste sera à l’origine du culte de l’imperator, intermédiaire entre les dieux et les hommes. De Rome, il se répandit dans tout l’Empire. Véritable dieu vivant, les villes les plus riches lui construisirent spontanément un temple dédicatoire soit par reconnaissance, soit par adulation. Une fois par an les représentants des soixante peuples de la Gaule se réunissaient autour d’un autel, le 1er août dans le sanctuaire situé sur les pentes de Fourvière à Lyon, pour célébrer ce rite. Mis en place dans les cités provinciales par les autorités municipales, trois collèges de prêtres se partageaient à Vienne la responsabilité du culte : les flamines, les flaminiques, citoyens et citoyennes romains et les sévirs, apparus au Ier siècle, affranchis ou descendants d’affranchis. « Ils étaient élus par groupe de six, chaque année, par les décurions ». L’objet du culte se limitait à la personne des empereurs morts, « divinisés après l’épreuve de leur règne », mais rarement lorsqu’ils étaient encore vivants.
Outre le culte impérial, les divinités honorées avaient des origines diverses, une illustration du polythéisme romain. Deux collèges de prêtres dirigeaient la religion officielle, celui des Pontifes et celui des Augures qui rendaient les auspices. Un troisième groupe était attaché spécifiquement au culte de Mars. Si le panthéon gréco-romain (notamment un temple de Mars, d’Apollon et un stibadeion bachique) apparaît important, il existait des divinités gauloises (les Matrae, « déesses mère », Sucellus, le dieu au maillet) et des cultes originaires de l’Orient. Vienne possédait dès le milieu du 1er siècle un sanctuaire métroaque (dédié à Cybèle) de plus de trois mille mètres carrés. Il était composé d’un temple sur podium in antis, d’un théâtre des mystères, un unicum dans le monde romain et une domus à péristyle (habitat des prêtres ?). La Dea Vienna, divinité tutélaire, protégeait la cité. La persécution de 177 apr. J.-C. décrite dans une lettre rapportée par Eusèbe de Césarée de Palestine, est la première mention du christianisme. Cette communauté se réunissait, comme dans la grande majorité des cas au premier temps de l’Eglise, sans doute dans une maison privée. Les sources sont pratiquement inexistantes avant le début du Ve siècle.
Bibliographie
1/ FORMIGÉ, Jules, « L’inscription du temple de Rome et d’Auguste à Vienne », Comptes rendus des séances de l’Académie des Inscriptions et Belles-Lettres, 1924, 68-4, p. 275-279.
2/ BESSIERE, Fabrice, Vienne. Temple d’Auguste et Livie. Rapport final d’opération d’archéologie préventive, Chaponnay, novembre 2011, http://archeodunum.ch/rapports/38_Vienne_Temple_2011.pdf, site consulté le 15 juin 2018.
3/ PELLETIER, André, Vienna, Vienne, Lyon, Presses Universitaires de Lyon, 2001, 188 p.
4/ PELLETIER, André, « Paganisme et Christianisme à Vienne au début du IIe siècle ap. J.-C. », Archéologia, 1977, 111, p. 28-35.
5/ RÉMY, Bernard, « Loyalisme politique et culte impérial dans la cité de Vienne au Haut Empire d’après les inscriptions », Revue archéologique de Narbonnaise, 2003, 36, p. 361-375.
6/ Vienne Colonie Romaine, Coll., Archéologia, 1975, 88, p. 8-54.