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La création de Dossiers Médicaux Partagés (DMP) continue de progresser mais de grands progrès dans l’interopérabilité et l’ergonomie des logiciels métiers sont nécessaires pour leur consultation et leur alimentation courante par les professionnels de santé.

Auditionné par la Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) de l’Assemblée Nationale, le directeur général de la Caisse Nationale d’Assurance-maladie (CNAM), Nicolas Revel a fait le point sur le déploiement du Dossier Médical Partagé (DMP). Il a indiqué qu’au 29 mai, 5,75 millions de dossiers avaient été créés et estimé que le seuil des 6 millions de DMP devrait être franchi début juin. Pour mémoire, rappelons que 1,7 millions de dossiers avaient été ouverts après la phase d’expérimentation dans 9 territoires pilotes et que l’objectif fixé par la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) 2018-2022 de l’Assurance-maladie est de 40 millions de DMP créés à la fin de cette période. 

Nicolas Revel a également donné des précisions sur l’utilisation qui est faite des DMP. Plus de 10 000 médecins libéraux alimentent actuellement les DMP et 25 000 ont déjà consulté le dossier des patients qu’ils prennent en charge. Pour lui, « c’est une dynamique qui s’autoalimente ». Côté établissements de santé, 17 CHU sont « engagés » dans l’alimentation du DMP, plus exactement 18 à présent, puisque le CHU Henri-Mondor (AP-HP, Créteil) devait commencer à « alimenter automatiquement et en routine » les DMP au début du mois de juin. 
Dans le secteur privé, le groupe de cliniques Elsan mène des travaux pour mettre en place cette alimentation automatique des dossiers. Quant aux Etablissements d’Hospitalisation pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), le directeur de la CNAM a indiqué qu’un travail avait été lancé, « qui va être long mais absolument nécessaire, pour les accompagner dans ce travail de création mais aussi de transmission, dans le DMP, du dossier de liaison d’urgence ».
Nicolas Reval insiste sur le fait que l’interopérabilité des logiciels métiers des médecins avec l’outil DMP est le facteur essentiel de réussite de la consultation et de l’alimentation des dossiers par les professionnels de santé. Il y a aujourd’hui 166 logiciels « DMP-compatibles » et « agréés comme tels », a-t-il précisé. « Mais être agréé ne signifie pas forcément être extrêmement simple, intuitif, rapide, facile et agréable », a-t-il également souligné, reconnaissant la nécessité de « retravailler » avec les éditeurs et les utilisateurs de leurs logiciels pour en améliorer l’ergonomie.
Chef de projet DMP à la CNAM, Yvon Merlière a précisé que si « tous les principaux éditeurs ont développé leur interopérabilité avec le DMP », un travail de mise à jour reste à engager au niveau des établissements de santé et de la médecine de ville pour installer les versions les plus récentes qui ont été agréées DMP-compatibles. Avec le recul, il estime qu’ « il faut entre un an et demi et deux ans pour qu’un établissement de santé installe et alimente couramment le DMP ».

Réunis au sein du consortium Mellody, dix laboratoires pharmaceutiques s’associent pour améliorer la performance de prédiction de leurs algorithmes de modélisation de découverte de médicaments.

Dix laboratoires pharmaceutiques participent à un consortium de recherche impulsé par Janssen (groupe Johnson & Johnson) et coordonné par la start-up française Owkin. Baptisé Mellody (pour Machine Learning Ledger Orchestration for Drug Discovery), ce consortium se donne pour objectif de mieux exploiter, grâce à l’apprentissage automatisé, les chimiothèques de chaque industriel et d’améliorer leurs algorithmes prédictifs pour la découverte de nouveaux médicaments.

Mellody associe Amgen, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline (GSK), Janssen, Merck KGaA, Novartis et Servier. Outre la start-up Owkin, le consortium implique également deux universités, l’une à Louvain et l’autre à Budapest, la fondation Substra, la société allemande spécialisée dans le déploiement d’algorithmes Loodse et une autre start-up française, Iktos. 

Mellody vise donc à entraîner des modèles prédictifs sur des bases de données chimiques provenant de multiples partenaires mais en conservant l’indépendance de chaque base et la confidentialité des données qu’elles contiennent. Grâce à un serveur central, chaque partenaire a la possibilité de partager un modèle commun qui peut être consolidé collectivement. 

En fait, selon Mathieu Galtier, chef du projet Substra chez Owkin et en charge de Mellody, il ne s’agit pas exactement de trouver de nouveaux médicaments, mais « d’augmenter la performance de prédiction des algorithmes de modélisation de découverte de médicaments qui sont utilisés aujourd’hui par les laboratoires et dont une partie est commune ». 

On utilise ces algorithmes « prédicteurs » en phase préclinique pour optimiser la recherche de molécules candidates. Les membres de Mellody ne partageront pas les données mais une partie de leur modèle prédictif et le score d’amélioration final de celui-ci.

C’est l’Innovative Medicines Initiative (IMI) qui finance le projet à hauteur de 18,4 millions d’euros pour trois ans, jusqu’en 2022, les fonds provenant d’un partenariat public-privé entre le programme de recherche de l’Union européenne Horizon 2020 et la Fédération européenne des industries et associations pharmaceutiques (EFPIA). « Nous avons répondu à un appel d’offres lancé par l’IMI, explique Mathieu Galtier d’Owkin. L’alliance entre laboratoires pour construire ce projet avait déjà été mise en place au sein de l’EFPIA par Janssen. » Les start-up et les deux laboratoires de recherche recevront un financement européen de 8 millions d’euros. Quant aux dix laboratoires participants, ils se sont engagés à consacrer des ressources humaines au projet pour une valeur de 10 millions d’euros au total. 

La plateforme s’appuiera sur la technologie de blockchain (NDLR : technologie de stockage et de transmission d’informations, transparente, sécurisée, et fonctionnant sans organe central de contrôle) proposée par Substra, consortium piloté par Owkin, qui permet d’assurer une traçabilité des opérations grâce à un registre partagé entre les membres de Mellody, qui utilisera également le service d’hébergement sur le cloud d’Amazon Web Services.

Les sénateurs ont adopté le projet de loi « Ma santé 2022 » le 11 juin dernier, dans une version à laquelle ils ont ajouté, comme il se doit, un certain nombre de modifications, dont toutes ne devraient cependant pas être conservées dans la version finale du texte de loi.

Du 3 au 7 juin, les sénateurs ont examiné le projet de loi « relatif à l’organisation et la transformation du système de santé ». Au cours de cet examen, ils ont adopté 100 amendements sur les 830 déposés, ajoutant ainsi 13 articles additionnels au texte.
Un seul article, l’article 4 ter, ajouté en commission des Affaires sociales du Sénat a été supprimé ; cet article limitait la durée totale des autorisations de remplacement à trois années.
La CSMF s’était émue de cet ajout : « S’il a une vocation provisoire, le remplacement constitue aussi un choix de vie et permet de découvrir l’exercice libéral. Attention à ne pas détourner les jeunes de l’exercice libéral au profit du salariat avec une telle mesure qui peut apparaître comme une nouvelle entrave à l’exercice libéral ».
De même, la confédération, après s’être félicitée que le Sénat ait « su résister à la tentation de la coercition prônée par quelques sénateurs qui méconnaissent la réalité du terrain pour les médecins » et réclamaient le conventionnement sélectif, s’est indignée d’un amendement transformant la dernière année de troisième cycle de médecine générale – et d’autres spécialités définies par décret – en « une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ».
Quelles spécialités, et sur quels critères, s’interroge la CSMF pour laquelle « cette mesure revient à proposer aux patients des zones dites sous-denses des médecins insuffisamment et incomplètement formés. Cela est totalement injuste pour ces patients, mais aussi pour ces futurs médecins ».

La confédération n’est pas la seule à protester contre cette initiative sénatoriale. Les organisations d’internes (ANEMF, Isnar-IMG et ISNI) ont fait entendre leur colère : « Il est inacceptable de brader la formation des futurs médecins pour répondre aux problématiques d’accès aux soins, engendrées par des erreurs politiques d’il y a 30 ans » et « incompréhensible de proposer à une partie de la population française, en guise de médecins, des étudiants encore en formation », estiment-elles.
Quant à la conférence des doyens des facultés de médecine, elle regrette que les sénateurs ne tiennent pas compte du fait que ces internes « n’auront pas acquis l’ensemble des compétences permettant de garantir la sécurité des soins » et doivent ainsi faire face « sans encadrement à des difficultés auxquelles, sans expérience, ils ne sont pas préparés ». Et ce d’autant plus que « l’exercice médical dans les zones sous-médicalisées est certainement l’une des pratiques les plus complexes et les plus contraignantes ».
Le Sénat a également exclu les zones en surdensité médicale de l’exonération de cotisations sociales sur les revenus d’activité pour les jeunes médecins s’installant en libéral. Autrement dit, toujours tentés par la coercition, les parlementaires voient mal l’intérêt des mesures incitatives. Adoptés contre l’avis du gouvernement, ces amendements ne devraient cependant pas se retrouver dans la version définitive du texte.
En revanche, pourrait rester un amendement pris avec avis favorable du gouvernement qui renforce l’interdiction – déjà existante – pour les praticiens hospitaliers démissionnaires d’exercer en libéral dans un rayon de 10 km et pendant deux ans suivant leur démission et l’étend aux PH à temps partiel.
Selon les syndicats Actions Praticiens Hôpital (APH) et Jeunes Médecins, cette mesure anti-concurrence visant à protéger l’hôpital public « n’incitera en rien des praticiens à postuler dans les établissements hospitaliers en difficulté » et « aura en revanche un effet dissuasif auprès des établissements qui attirent encore aujourd’hui des médecins ». Ils jugent préférable la revalorisation des rémunérations en début de carrière à cette « coercition déguisée » qui, en outre, va à l’encontre de l’objectif gouvernemental de renforcer l’exercice mixte ville-hôpital.
Entre autres modifications, les sénateurs ont adopté plusieurs amendements modifiant le volet numérique du projet de loi. L’un de ces amendements vise à généraliser et à rendre automatique la création du DMP (sauf opposition de la personne concernée), tandis qu’un autre a pour objectif d’inciter les éditeurs , établissements et professionnels de santé à rendre leurs outils numériques conformes aux référentiels d’interopérabilité portés par l’Asip santé.
Ces amendements prévoient de garantir le respect des référentiels par ces acteurs par une attestation de conformité délivrée dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat, d’ajouter aux Conventions d’Objectifs et de Gestion (COG) de l’Assurance-maladie la conformité de ces référentiels, et de donner un délai de trois ans et demi pour la mise en œuvre d’outils incitatifs. Ce calendrier d’opposabilité devant « permettre à l’ensemble des acteurs du secteur du numérique en santé de se mettre en ordre de marche, avec une date butoir fixée au 1er janvier 2023 ».

La pratique du cardiologue ne se limite pas au cabinet médical, mais s’exerce également fréquemment au sein d’une clinique sur des patients hospitalisés, ce qui constitue une prolongation de l’activité médicale du cabinet. Le cardiologue peut donc y effectuer des actes cliniques souvent associés à un ECG en raison de sa place incontournable dans notre spécialité, avec un cumul de la consultation (Cs) et DEQP003 dans le même temps autorisé.

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Prêt à débuter, le projet Diva (Dijon Vascular Project) propose un « suivi réinventé et combiné des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et infarctus du myocarde », expose le Pr Maurice Giroud du CHU de Dijon. Ce sont les résultats d’un observatoire mis en place à Dijon depuis 10 ans qui a conduit à l’idée d’associer la prise en charge de ces deux pathologies, liées à une même maladie, l’athérome, et ayant des facteurs de risque communs. En outre, 30 % des patients ont les deux de façon synchrone ou différée. Si les résultats de la prise en charge en phase aiguë sont très bons en France, avec une mortalité au premier mois extrêmement basse (9 %), les suites méritent d’être améliorées, puisque 33 % des patients sont réhospitalisés après un AVC et 25 % après un infarctus pendant la première année.

Pour pallier un manque de généralistes, il fera appel aux infirmières et aux pharmaciens de ville. Une étude préliminaire a montré qu’un suivi téléphonique assuré par les infirmières à 3, 6 et 12 mois s’accompagnait d’une tendance à moins de réhospitalisations sur deux ans. Le projet prévoit donc une visite d’une infirmière tous les 3 mois la première année à domicile et tous les 6 mois la seconde année car les risques diminuent. Le pharmacien interviendra sur le traitement par anticoagulants et sollicitera le médecin traitant du patient en cas de problème.
Ce suivi intensif sera évalué dans le cadre d’une étude médico-économique comparativement au suivi habituel par le médecin généraliste. Les inclusions de patients commenceront début septembre pour recruter au moins 430 patients faisant un AVC et 430 un infarctus dans chaque bras sur trois ans. Le projet est d’envergure territoriale au sein du GHT Côte-d’Or-Haute-Marne. Le partage d’informations se fera sur la plateforme eTICSS développée par l’ARS Bourgogne-Franche-Comté. Une rémunération au forfait est prévue pour financer les consultations des infirmières et des pharmaciens : 891,21 euros pour les AVC et 979,39 euros pour les infarctus.

Nous laisserons aux spécialistes de la chose politique débattre du résultat des élections européennes, déterminer quels en sont les vainqueurs et vaincus, les perspectives d’avenir pour les uns et les autres et pour le pays. Mais sans être grand clerc, un premier enseignement semble s’imposer, la transformation du paysage politique amorcée lors de l’élection présidentielle est confortée par ce scrutin, nous verrons ce qu’il en adviendra dans les prochaines élections dont l’enjeu sera plus local.

Deuxième enseignement, la politique de réforme engagée depuis le début du quinquennat va se poursuivre, ce à quoi nous n’étions plus très habitués tant les derniers présidents de la République avaient coutume d’un changement brutal de cap après deux ou trois ans de mandat. La crise des gilets jaunes, qui coutera plus de 15 milliards d’euros au budget de l’Etat, n’aura eu en la matière aucun impact.

La grande réforme qui se profile, annoncée lors de la campagne présidentielle, est celle des retraites. 

Nul ne peut contester de bonne foi que cette réforme est nécessaire tant le système est devenu illisible, inégalitaire et en grande fragilité économique. 

L ’instauration d’un régime universel de retraite qui remplacera les 42 régimes actuels, restera un régime de répartition où les règles de calcul des droits seront les mêmes pour tous, où chaque jour travaillé sera pris un compte, où chaque euro cotisé vaudra les mêmes droits parait logique et juste. Mais à regarder de plus près ce nouveau régime soulève nombre de craintes et d’interrogations :

• d’un système aujourd’hui géré par les partenaires sociaux et les assurés se profile celui d’un système géré par l’Etat qui se trouvera ainsi en position de conflit d’intérêt entre une fonction d’opérateur unique (est-ce bien son rôle et sa compétence ?) et de régulateur,
• difficile de concevoir un système universel tenant compte des spécificités de carrière de certaines professions. Celles des médecins étant plus courtes, la conséquence évidente, sans système correctif, sera la baisse des pensions ou un âge de départ de plus en plus reculé,
• fixer, comme il est prévu, pour le régime universel un plafond de revenus d’activité à 120 000 € revient à faire disparaitre la CARMF. Ce qui veut dire des années d’effort où les médecins ont réduit leur pouvoir d’achat de 15% depuis 2000 et la confiscation des 7 milliards d’euros de réserves qui avaient été constituées pour passer le choc de la crise démographique,
• l’avenir de l’Avantage Social Vieillesse (ASV) est également incertain. Sa pérennité peut être compromise, sinon le risque est celui de sa dissolution dans l’ensemble du régime. Or il faut rappeler qu’il représente 35 % de la retraite et qu’il s’agit en fait moins d’une retraite que d’honoraires différés en échange d’une modération du tarif des actes (elle bien réelle !).

A ce stade où beaucoup d’interrogations demeurent encore, le scénario d’une dégradation de la retraite des médecins par un régime qui ne tiendrait compte ni de leurs spécificités, puisqu’il se veut universel, ni de leurs efforts passés est sérieux et préoccupant. 

La morale de la cigale et de la fourmi sera-t-elle inversée par la réforme ? Espérons que non, mais restons vigilants et unis.

Jean-Pierre Binon
Président du SNSMCV