L’Assurance-maladie a mis en garde, sur son site internet, contre des « escrocs qui pourraient chercher à profiter de l’existence de l’épidémie » et du dispositif Contact Covid « pour essayer d’arnaquer des assurés ».

Depuis la fin du confinement, le 11 mai, l’assurance maladie a mis en place Contact Covid dans le cadre de la stratégie nationale « tester, tracer, isoler ».

Celui-ci vise à éviter la propagation de l’épidémie en identifiant et en cassant les chaînes de transmission. Ainsi, les personnes testées positives au Covid-19 et les personnes ayant été en contact avec ces dernières sont appelées par des enquêteurs sanitaires de l’assurance maladie dans les 48 heures.

« Ils sont habilités à traiter ces enquêtes et sont soumis au secret médical et au secret professionnel », souligne l’Assurance-maladie dans un article publié le 18 août sur son site internet. Elle précise que « si l’appel téléphonique n’aboutit pas, les enquêteurs envoient un SMS ou un e-mail afin d’informer d’un prochain appel ou demandent à la personne concernée de les rappeler ».

Après l’entretien téléphonique, un message récapitulatif des consignes à suivre est également envoyé par l’enquêteur de l’Assurance-maladie. [En savoir plus]

Des équipes de recherche développent de nouveaux algorithmes décisionnels pour le diagnostic du Covid-19 et l’analyse pronostique, notamment un système d’apprentissage profond (deep learning) automatique développé à partir d’images de scanner thoracique et un modèle utilisant aussi des données cliniques et biologiques, selon deux études, l’une chinoise et l’autre internationale, parues dans l’European Respiratory Journal (ERJ).

Un diagnostic et une identification rapides des patients atteints de Covid-19 avec un mauvais pronostic sont importants pour contrôler la maladie. La RT-PCR, qui est actuellement l’outil diagnostique de référence, présente une sensibilité limitée et les difficultés d’accès peuvent ralentir l’isolement des personnes infectées, rappellent Shuo Wang de l’université de Beihang à Pékin et ses collègues dans la première étude.

De récentes données suggèrent que le scanner thoracique a une bonne précision diagnostique et pronostique pour le Covid-19. Cette technique d’imagerie présente en particulier une sensibilité plus élevée que la RT-PCR pour le diagnostic. Elle a aussi mis en évidence des anomalies chez des personnes infectées asymptomatiques.

Les chercheurs ont voulu utiliser l’intelligence artificielle et en particulier une méthode d’apprentissage profond, qui a déjà démontré son intérêt dans le diagnostic des maladies respiratoires, avec l’objectif de disposer d’un système automatisé.

Pour cette étude rétrospective, ils ont utilisé les images de scanner thoracique de 5.372 patients de sept villes ou provinces. Les images d’un premier groupe de 4.106 patients ont été utilisées pour la phase d’apprentissage du système puis celles de trois groupes d’un total de 1.266 patients (924 avec le Covid-19 dont 471 suivis plus de cinq jours et 342 avec une autre pneumopathie) ont servi à sa validation. [En savoir plus]

Nouvel Eldorado des Gafam, l’e-santé représente un axe de développement et une source de revenus intéressante pour ces géants du numérique, contraints de se réinventer pour conserver leur position hégémoniques.

Google, Apple, Facebook, Amazon et Microsoft n’ont pas fait de pause estivale et ils ont multiplié les annonces « e-santé » cet été.

Alors que le monde vit au rythme du Covid-19, ils se sont aussi engagés dans la lutte pour endiguer la pandémie, en particulier les « G » et « A » de Gafam, Google et Apple.

Les deux géants ont mis au point une API (interface de programmation) de traçage des cas contacts de Covid-19, rappelle-t-on. Annoncée dès avril, elle permet aux autorités de santé des Etats de développer leurs applications de traçage basées sur la technologie Bluetooth.

Ils ont profité de l’été pour la mettre à jour et permettre « une utilisation transfrontalière » de la technologie.

Le 16 juin, plusieurs Etats membres de l’Union européenne (UE) ont trouvé un accord sur l’interopérabilité de leurs applications de traçage utilisant l’API d’Apple et Google.

Cette entente ne concerne pas la France, dont la solution StopCovid repose sur un protocole maison dit « centralisé », qui transmet les données pseudonymisées d’une personne testée positive vers un serveur central géré par les autorités de santé.

La lutte contre la désinformation en santé

La lutte contre la pandémie de Covid-19 passe également par l’information. Le « F » de Gafam, Facebook, a dû faire le ménage sur sa plateforme, après qu’un rapport de l’ONG Avaaz paru mi-août l’a épinglé pour « désinformation sur les sujets liés à la santé sur la plateforme web », et en particulier au coronavirus.

Le réseau social numéro 1 s’est défendu dans une note de blog le 19 août, affirmant « soutenir le travail de la communauté mondiale de santé publique pour garder les gens en sécurité et informés pendant la crise du coronavirus » et « travailler à lutter contre les impacts [du Covid-19] à long terme ». [En savoir plus]

Medscape – « Il va falloir apprendre à vivre avec le virus » a martelé le Premier ministre, Jean Castex, lors de la conférence de presse de rentrée du gouvernement ce jour, où, accompagné des ministres de la Santé et de l’Education nationale, il a détaillé la stratégie des prochaines semaines dans la lutte contre la Covid-19.

Phase incontestable de recrudescence de l’épidémie

Cette conférence de presse intervient alors que nous « sommes une phase incontestable de recrudescence de l’épidémie » a indiqué le chef du gouvernement rappelant que le R-effectif (taux de reproduction du virus) est aujourd’hui de l’ordre de 1,4 contre 3 au plus fort de l’épidémie et 0,7 au sortir du confinement. De plus, le taux de positivité des tests est actuellement de 3,7% contre 1% au moment du déconfinement alors même que le nombre de personnes testées continue de progresser fortement : 

840 000 tests ont été réalisés la semaine dernière, dépassant l’objectif initial de 700 000 tests hebdomadaires. Maintenant que la France a rattrapé son retard, l’objectif du ministère de la santé, après concertation avec les laboratoires de biologie médicale, est désormais d’attendre le million de tests hebdomadaire en septembre. Mais pour éviter les embouteillages, un ordre de priorité a été défini : d’abord les examens à visée diagnostique avec un objectif d’examen dans les 24 heures et de résultat dans les 24 heures suivantes, puis les examens à visée de dépistage et enfin les examens à visée de dépistage individuel pour convenance personnelle (retour de vacances par exemple) ou à visée de surveillance épidémiologique. Actuellement, le délai de résultat du test est d’une journée dans la moitié des cas et inférieur à 36 heures dans 80% des cas.

21 départements dans le rouge 

« Nous sommes dans une situation que les scientifiques n’avaient pas forcément modélisée, a estimé Jean Castex. L’épidémie gagne du terrain, il faut donc continuer à intervenir massivement. Mais tirer la sonnette d’alarme ne veut pas dire que nous sommes dans une situation grave ». Celle-ci est en effet contrastée.

Désormais 21 départements sont placés en zone dite « rouge » de circulation active c’est-à-dire où l’incidence du Covid-19 est supérieure à 50 pour 100 000 habitants. C’était déjà le cas à Paris et dans les Bouches-du-Rhône.

L’amélioration notable de la situation dans la Mayenne où l’incidence est passée de 153,9 au 28 juillet à 25,9 aujourd’hui a encouragé le gouvernement à privilégier une « approche territoriale » pour gérer l’épidémie. « Le risque épidémique doit être piloté au plus près du terrain avec des stratégies de réponses ciblées, rapides et graduées dès lors qu’on constate une dégradation de la situation, a souligné Jean Castex, qui avait lui-même géré le déconfinement en mai. Les préfets préparent en lien étroit avec les maires et les élus des plans d’action pour adapter leur territoires ».

Ainsi par exemple, a déjà été décidée dans les Bouches-du-Rhône la fermeture des bars et restaurants après 23 heures. Pour autant, l’action des préfets reste guidée depuis Paris.

« Dans les 21 départements en rouge, les préfets disposent de pouvoirs renforcés et ils sont invités à généraliser le port du masque dans l’espace public au moins dans les grandes agglomérations » a, en effet, expliqué le Premier ministre, ajoutant avoir « demandé au Préfet de police de Paris d’engager une concertation avec la maire et les élus des départements de la petite couronne où il nous semble urgent d’agir en matière de port du masque ».

Masques pour lycéens et collégiens

La gratuité du masque dont a été écartée en dehors des personnes vulnérables qui peuvent l’obtenir sur prescription médicale et des trois millions de ménages les plus modestes qui recevront à nouveau des stocks en octobre. Au total, 100 millions de masques ont été distribués. Des assouplissements pourraient néanmoins être envisagés sur le port du masque en entreprise en fonction des prochaines recommandations du Haut conseil de santé publique (HCSP). A l’école, celui-ci reste obligatoire pour tous les adultes et pour les collégiens et les lycéens, comme l’avait annoncé le ministre de l’Education nationale la veille.

Le Premier ministre, qui fut entre 2005 et 2007, directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), a enfin indiqué qu’il faudra dans les prochaines semaines « tirer les enseignements structurels de cette crise inédite pour notre système de santé et de soins, comme nous avons commencé à le faire en juillet avec la signature de l’historique accord du Ségur de la santé ».

Stock de masques et de médicaments reconstitués

Pour l’heure, le ministre de la santé a détaillé l’état de préparation de l’hôpital en cas de seconde vague épidémique. Une commande 400 millions de paires de gants a été passée dont 60 millions arriveront « dans les prochains jours » et un arrêté de plafonnement des prix des gants pourrait être pris, si nécessaire. En réanimation, 12 000 lits peuvent être rendus disponibles pour accueillir « deux fois plus de patients en même temps que lors de la première vague ». Des stocks de médicaments de réanimations ont été reconstitués afin de pouvoir soigner jusqu’à 29 000 malades. C’était « un point particulièrement difficile pendant le pic épidémique» a reconnu Olivier Véran. En outre, 4 milliards de masques ont été commandés et le stock national d’un milliard de masque (800 000 chirurgicaux et 200 000 FFP2) devrait être enfin reconstitué d’ici à la fin septembre. « J’ai demandé aux établissements de santé ainsi qu’aux professionnels libéraux de disposer eux-mêmes d’un stock leur permettant de tenir trois semaines » a ajouté le ministre de la santé.

Aucune décision n’a été prise sur une éventuelle obligation vaccinale

Dans les Ehpad, « le but est d’éviter au maximum, un nouveau confinement » a souligné Olivier Véran. C’est pourquoi, le dépistage des personnels est intensifié notamment dans les zones où le virus circule activement. « Nous maintenons un soutien médical à haut niveau avec des astreintes de gériatres, des interventions facilitées pour les médecins libéraux et des équipes mobilières hospitalières » a-t-il ajouté sans plus de précision. Les décisions d’encadrement des visites le seront « au cas par cas et toujours proportionnées ».

S’agissant enfin des vaccins attendus pour la fin de l’année ou le début de l’année prochaine, un accord de précommande a été signé, quatre sont sur le point de l’être et quatre sont en cours de négociation. Pour l’heure, aucune décision n’a été prise sur une éventuelle obligation vaccinale.

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Medscape – Un bon nombre de données observationnelles suggèrent que le traitement par metformine chez les patients diabétiques de type 2 diminuerait le risque de décès au cours de la maladie à Covid-19. Cependant des études randomisées contrôlées pour en apporter la preuve ne sont pas près de voir le jour ! selon les experts.

Les derniers résultats ont été publiés en ligne, sans critique éditoriale, le 31 juillet ^[1]. L’étude a été menée par Andrew B. Crouse et coll. (Hugh Kaul Precision Medicine Institute, University of Alabama, Birmingham).

 Les chercheurs ont noté chez plus de 600 patients souffrant de la Covid-19, dont 40% de diabétiques, une diminution de la mortalité de pratiquement 70%, chez ceux traités par la metformine après ajustement statistique.

Auparavant, les résultats de 4 études avaient montré également une réduction de la mortalité chez les patients traités par metformine comparativement à ceux qui n’en recevaient pas. Le DrAndré J. Scheen (Division of Diabetes, Nutrition, and Metabolic Disorders, the Division of Clinical Pharmacology, Université de Liège Belgique) a d’ailleurs réalisé une « mini-revue » parue le 1^eraoût dans Diabetes et Metabolism ^[2] .

La metformine est-elle un médicament miracle ?

« Outre ses effets hypoglycémiants, la metformine a des vertus anti inflammatoires et il n’est pas interdit de penser que le biguanide influencerait favorablement le pronostic des patients diabétiques de type 2 hospitalisés au cours de la Covid-2 » dit-il. Mais, il ajoute prudemment : « les études observationnelles sont sujettes à de multiples facteurs confondants, il faut se garder de faire des conclusions hâtives en l’absence d’essais randomisés ».

Dans son commentaire pour Medscape Medical News, Kasia Lipska,endocrinologue (Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut), est plutôt sur la réserve : « les patients traités par metformine tendent à évoluer favorablement notamment au regard des différentes complications. Mais pour moi ce n’est pas encore très clair : la metformine est-elle un médicament miracle ou est-elle simplement prescrite chez des patients sans contre-indication à son usage, qui sont en meilleure santé ? » argumente-elle. Et d’ajouter : « je ne pense pas que l’on dispose de données suffisantes actuellement pour proposer cette médication dans la Covid-19 ».

Mortalité nettement plus faible sous metformine

Dans leur analyse rétrospective des dossiers électroniques de leur institution, Crouse et coll. ont réexaminé les données de 604 patients testés positifs à la Covid-19, entre le 25 février et le 22 juin 2020 : 40% étaient diabétiques (239 patients).

Il y a eu globalement 11% de décès (67 patients). Les décès étaient trois fois plus nombreux chez les patients diabétiques : 42 patients diabétiques sont décédés (Odds Ratio (OR) : 3,62 ; P<0,0001).

Ainsi, les patients diabétiques représentaient 60% des patients décédés. Selon une régression logistique multinomiale sont apparus indépendamment associés au risque de décès : la tranche d’âge des patients entre 50 et 70 ans vs ceux de moins de 50 ans, le sexe masculin et le diabète.

Chez les 42 patients décédés ayant un diabète de type 2 : 34 (81%) ne recevaient pas de metformine et 8 (19%) en prenait, soit une différence significative en faveur du biguanide (Odds Ratio 0,38 ;P=0,0221). En revanche, l’insuline ne semble pas avoir d’effet sur la mortalité (P=0,5728)

Les auteurs d’insister : « en fait, avec 11%, la mortalité des patients traités par metformine [8 décès pour 76 traités] est comparable aux taux de décès dans cette population de patients atteints par la Covid-19 et nettement plus faible que les 23% observés chez les diabétiques sans metformine [34 chez 144 naïfs] ».

Ce bénéfice de survie observé avec la metformine persiste après exclusion des patients ayant une contre-indication au traitement (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque (OR : 0,17 ; P=0,0231).

Pour Crouse et coll, « il est peu probable que les effets bénéfiques constatés soient biaisés par le fait que la metformine était dispensée aux patients en meilleure santé ».

Après moult analyses concernant d’autres variables (âge, sexe, obésité, hypertension), il est noté que l’âge, le sexe et l’utilisation de metformine restent des marqueurs indépendants de mortalité (OR 0,33 ; P=0,0210).

Mais le Dr Lipskasouligne que « les études observationnelles s’intéressent aux biais répertoriés et que des facteurs ignorés peuvent affecter les conclusions de ces études… L’appariement par score de propension, tenant compte de la probabilité de prise de metformine devrait être utilisé pour une meilleure évaluation des différences entre utilisateurs et non utilisateurs de la metformine ».

Par quels mécanismes ?

Dans son article de synthèse, le Pr Scheen note que plusieurs hypothèses sont envisagées pour expliquer l’effet favorable de la metformine sur la mortalité de la Covid-19. Parmi eux :  le contrôle de la glycémie, du poids, la résistance à l’insuline, la réduction de l’inflammation, l’action sur le récepteur ACE2, l’inhibition d’une voie de signalisation immunitaire et la diminution des neutrophiles.

Il note que certains auteurs ont soulevé des remarques concernant les effets délétères de la metformine chez les patients hospitalisés pour Covid-19, notamment le risque d’acidose lactique au cours du syndrome de défaillance multiviscérale.

D’autres études suggèrent un effet favorable de la metformine

Réunies, les 4 études observationnelles recueillies par Scheen montrent que la metformine a un effet favorable avec globalement une réduction de 25% des décès (P<0,00001) mais elles sont hétérogènes (I² = 61%).

La plus importante d’entre elles, effectuée aux USA, porte sur 6256 patients hospitalisés pour Covid-19 utilisant la méthode d’appariement par les scores de propension ^[3]. Une diminution significative de la mortalité a été observée avec la metformine chez les femmes mais non chez les hommes (OR :0,759).

L’étude française CORONADO (The French Coronavirus-SARS-CoV2 and Diabetes Outcomes) a inclus 1317 patients diabétiques avec Covid-19 confirmé, admis dans 53 hôpitaux ^[4]. Elle montre un effet favorable de la metformine sur la survie mais elle n’avait pas été initialement conçu dans cette optique. L’Odds Ratio des décès à J 7 chez les patients poursuivant le traitement par la metformine vs les autres patients est de 0,59. Ce résultat perd de sa significativité statistique après ajustements mais reste quand même favorable (0,80).

Les deux autres études observationnelles dont le recrutement est moindre ont trouvé des effets positifs concernant la survie.

Pourtant le Pr Scheen tempère : « des conclusions définitives concernant l’effet du traitement par la metformine ne peuvent qu’être le fait d’essais randomisées contrôlés en double aveugle et il s’avère qu’ils sont impossibles à mettre en place dans ce contexte de la Covid-19 ».

Il ajoute : « La metformine est un générique et n’est pas coûteuse, aucune compagnie pharmaceutique ne sera intéressée par la mise en place d’une étude pour montrer l’efficacité de la metformine sur les complications de la Covid-19 ».

Au minimum, ne pas supprimer la metformine au décours de l’infection de Covid

Le Dr Lipska confirme : « les essais contrôlés randomisés ne risquent pas d’être organisés. C’est la raison pour laquelle la prescription de metformine doit être basé sur sa sécurité et son profil d’efficacité »

LePr Scheen conclut : « au moins, il n’y a pas de restriction concernant la sécurité, aussi il n’y a pas de raison de cesser le traitement par metformine au cours de l’infection Covid-19. Sauf en cas de symptômes digestifs sévères, hypoxie, syndrome de défaillance multiviscérale ».

1. Crouse A, Grimes T, Li P, et al. Metformin use is associated with reduced mortality in a diverse population with Covid-19 and diabetes.medRxiv 2020.07.29.20164020; doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.29.20164020 doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.29.201640202. 
2. Scheen AJ, MD, PhD, Metformin and COVID-19: From cellular mechanisms to reduced mortality. published August 1 in Diabetes and Metabolism. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1262363620300987?via=ihub
3. Lapid N. Diabetes Drug May Lower COVID-19 Death Risk in Women – Medscape – Jun 24, 2020. https://www.medscape.com/viewarticle/932881
4. Cariou, B., Hadjadj, S., Wargny, M. et al. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study. Diabetologia 63, 1500–1515 (2020). https://doi.org/10.1007/s00125-020-05180-xhttps://link.springer.com/article/10.1007/s00125-020-05180-x

L’article a été publié initialement sur Medscape.com sous le titre Does Metformin Reduce Risk for Death in COVID-19? Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.

Le Dr Lipska a reçu des subventions des National Institutes of Health et travaille sous contrat pour les Centers for Medicare & Medicaid Services afin de développer des mesures de qualité publiées publiquement. Le Pr Scheen n’a révélé aucune relation financière pertinente. Le Dr Crouse n’a pas déclaré de conflits d’intérêt.

Chère consœur, Cher confrère,

A l’aube de la reprise, nous avons souhaité éclairer votre rentrée à travers un condensé des impacts Covid possibles sur votre activité (chiffres, tests, masques, télémédecine).

Les chiffres

En Europe, les signes d’un rebond de l’épidémie apparaissent… En Espagne, le nombre de nouveaux cas est de 8  000 par jour. La France compte 4 897 nouveaux cas par jour avec 4 690 patients hospitalisés dont 399 en réanimation à la date du 24 août.

La Direction Générale de la Santé (DGS) fait état d’une accélération de la circulation du virus avec un taux d’incidence qui a progressé en sept jours de 42 % et un taux de positivité des tests en augmentation (de 1,6 % début juillet à 3,8 % ce jour). 

Pour en savoir plus… Communiqué de presse du ministère du 21 août 2020

Les tests

A l’heure actuelle, un dépistage de SARS-CoV-2 par RT-PCR est recommandé pour tout professionnel de santé qui rentrerait dans l’un ou l’autre de ces critères :

• Symptômes évocateurs de Covid-19.
• Personne contact d’un cas de Covid-19.
• Participation à un rassemblement de nombreuses personnes (repas de famille, mariage, festival, concert, funérailles, etc.).
• Retour d’une zone à risque.
• Retour de congés quelle que soit la zone de villégiature, si prise en charge de patients fragilisés (immunodéprimés, insuffisants respiratoires, sujets âgés).

En fonction de la circulation du virus dans votre région nous vous invitons à vous faire dépister.

Où se faire dépister… https://sante.fr/recherche/trouver/DepistageCovid

Les masques

A compter du 1^er septembre, le ministère du travail rend obligatoire le port du masque dans tous les espaces clos à l’exception des bureaux individuels. Il faut donc que l’ensemble des médecins, du personnel et les patients portent systématiquement le masque à l’intérieur du cabinet médical.

Le 4 octobre prend fin le dispositif de distribution de masques gratuits pour les professionnels de santé : ceux-ci doivent donc s’organiser pour être en capacité de s’approvisionner à compter du 5 octobre. 

Nous vous conseillons de passer vos commandes dès à présent.

Une fois de plus, la DGS demande un effort supplémentaire à la médecine libérale pour que chaque professionnel de santé constitue un stock de sécurité (masques chirurgicaux et FFP2 et autres EPI nécessaires à la prise en charge de patients Covid – gants, blouses, charlottes, tabliers, lunettes) correspondant à 3 semaines de consommation en temps de crise épidémique.

La télémédecine

En matière de téléconsultation, voici les dérogations prolongées jusqu’au 31 décembre 2020 :

• la dérogation à la connaissance préalable du patient et du respect du parcours de soins pour les patients suspects ou reconnus atteints de COVID-19. Pour tous les autres patients, les conditions de parcours de soins doivent en revanche être respectées,
• la prise en charge des téléconsultations pour tous les patients à 100 % (code exo div 3). 

En revanche on ne peut que regretter la fin de la dérogation permettant la prise en charge de téléconsultations réalisées par téléphone (sans vidéotransmission) depuis le 10 juillet.

Pour la télésurveillance de l’insuffisance cardiaque, tout patient en ALD (suppression de la condition d’hospitalisation préalable) pour cette pathologie reste éligible jusqu’au 31 octobre 2020.

Continuez de nous soutenir, suivez-nous et adhérez ICI !

Je vous souhaite une belle rentrée.

Dr Marc Villacèque. Président du Syndicat National des Cardiologues

Actualités Medscape © 2020 WebMD – Dans un avis, l’American Heart Association (AHA) fait un point sur les connaissances sur les liens entre cannabis et pathologies cardiovasculaires ^[1]. L’AHA fait savoir qu’autant le cannabis peut apporter un soulager dans des pathologies de la spasticité que sont la sclérose en plaques ou d’autres, autant il n’existe pas de données bien établies sur un éventuel bénéfice dans le domaine cardiovasculaire. Au contraire, à en croire les études observationnelles, son utilisation semble augmenter le risque d’infarctus, d’insuffisance cardiaque et de fibrillation atriale. Des études sont nécessaires urgemment pour apporter des réponses précises. La question s’avère d’autant plus cruciale que de nombreux états américains ont légalisé cette substance à des buts récréatifs et médicaux et que l’utilisation du cannabis est grandissante dans le pays.

THC et CBD

Selon une étude récente citée dans l’avis, l’utilisation de cannabis est présente chez 6% des infarctus chez les patients de moins de 50 ans. Une autre étude a, elle, montré que les utilisateurs de cannabis âgés de 18 à 44 ans ont un risque d’accident vasculaire cérébral augmenté comparé à ceux qui n’en prennent pas.

« Malheureusement, la plupart des données disponibles portent sur du court terme, sont observationnelles et rétrospectives, ce qui permet d’identifier des tendances mais ne prouve pas le lien de cause à effet », explique Robert L. Page, principal rédacteur de l’avis et pharmacologue (Aurora, Colorado), dans un communiqué ^[2].

Petit rappel de chimie, les deux principales substances contenues dans le cannabis sont le THC (tétrahydrocannabinol), le composant qui induit le sentiment de « planer » et le cannabidiol (CBD), qui est disponible OTC aux Etats-Unis, même si à ce jour la FDA a autorisé un seul produit dérivé du CBD, écrivent les auteurs.

Des effets physiologiques

Des études ont montré que lorsque l’on fume du cannabis, dans l’heure qui suit, le THC peut entrainer des anomalies du rythme cardiaque, comme la tachycardie, des contractions ventriculaires prématurées, de la fibrillation atriale et des arythmies ventriculaires. De façon plus précise, le THC semble aussi stimuler le système nerveux sympathique, responsable de la réponse de type ‘flight or fight’, qui résulte en une élévation du rythme cardiaque, une demande plus forte en oxygène de la part du cœur, une élévation de la pression artérielle en position allongée et une dysfonction des parois endothéliales.

En revanche, les études sur le CBD, qui, lui, ne fait pas planer, ni n’entraine d’intoxication, ont montré un lien avec une réduction du rythme cardiaque, une pression artérielle diminuée, une vasodilatation accrue, une pression artérielle abaissée et une inflammation potentiellement réduite.

Fumer et inhaler du cannabis, indépendamment du contenu en THC, est associé au cardiomyopathie, l’angine de poitrine, l’infarctus, des anomalies du rythme cardiaque, des morts subites et d’autres pathologies cardiovasculaires graves. Dans les états qui ont légalisé le cannabis, une augmentation des hospitalisations et des visites aux urgences a été observée ^[2].

Composés similaires à la fumée de tabac  

La façon dont le cannabis est consommé peut influencer la façon dont il affecte le cœur et les vaisseaux. « De nombreux consommateurs et professionnels de santé ne réalisent pas que la fumée du cannabis contient des composés similaires à la fumée de tabac » explique Robert L. Page.

Fumer et inhaler du cannabis, indépendamment du contenu en THC, est associé à une multiplication par cinq de la concentration en carboxyhémoglobine, et à une production trois fois plus élevée de goudron, semblable à ce qui se passe quand on inhale le tabac d’une cigarette.

L’AHA met aussi en garde contre le fait de vapoter du cannabis, notamment en cas de mélange avec de l’acétate de vitamine E, une huile retrouvée dans les cartouches de cannabis de contrebande, qui avait entrainé ces fameuses lésions pulmonaires et des décès chez les vapoteurs l’année passée.

Ne fumer ou vapoter aucune substance

Pour ce qui est des personnes âgées – les moins à même d’utiliser ces substances et/ou les plus susceptibles de les prendre pour des motifs thérapeutiques –, des études sur l’utilisation de cannabis ont pu montrer une relative sécurité de ces produits, écrivent les auteurs qui alertent néanmoins sur le risque potentiel d’interactions avec d’autres médicaments comme les fluidifiants du sang, les antidépresseurs, les antipsychotiques, les antiarythmiques et les statines.

Quant aux personnes ayant une maladie du cœur connue, le cannabis ne doit être utilisé qu’avec d’extrêmes précautions, prévient l’AHA, en raison des effets physiopathologiques décrits plus hauts.

Néanmoins, pour résumer, « la recommandation de l’AHA est donc de ne fumer ou vapoter aucune substance, y compris le cannabis, du fait du danger potentiel pour le cœur, les poumons et les vaisseaux », insiste le Dr Rose Marie Robertson, de l’American Heart Association.

Retirer le cannabis de la Liste 1 des substances contrôlées pour pouvoir l’étudier

Enfin, l’avis suggère que la Drug Enforcement Administration (DEA), l’agence fédérale américaine chargée de lutter contre le trafic et la distribution de drogues aux États-Unis retire le cannabis de la Liste 1 des substances contrôlées de façon à pouvoir être étudiée plus facilement et plus largement par les chercheurs.

« Alors qu’il devient de plus en plus disponible et largement utilisé, nous avons besoin de toute urgence d’études prospectives à court et à long terme, soigneusement protocolisées s’intéressant à la sécurité cardiovasculaire de la consommation de cannabis » assure Robert Page. L’avis appelle aussi les gouvernements fédéraux à créer un étiquetage standardisé des quantités de THC et de CBD et d’exiger qu’il soit présent sur tous les produits légaux. Il faut en effet se rappeler que 47 états américains, la région de Columbia et 4 des 5 territoires américains autorisent l’utilisation de cannabis sous une forme ou une autre et que sa consommation a fortement augmenté, en particulier chez les 18-25 ans.

1. Medical Marijuana, Recreational Cannabis, and Cardiovascular Health: A Scientific Statement From the American Heart Association, Circulation 5 Aug 2020 https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000883
2. Cannabis use shows substantial risks, no benefits for cardiovascular health; more research is critical, Communiqué AHA du 5 août 2020.

Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC

Actualités Medscape © 2020 WebMD – Une petite étude publiée le 15 juillet dans la revue Intensive Care Medicine ^[1,2] par l’équipe du Pr Jean-Damien Ricard (hôpital Louis-Mourier, AP-HP, Université de Paris, Inserm) montre que l’oxygénothérapie à haut-débit, appliquée dès l’admission des patients Covid-19 avec une insuffisance respiratoire, peut éviter le recours à l’intubation dans 30 % des cas. Elle montre également qu’il est possible d’utiliser l’indice ROX(indice qui combine les paramètres respiratoires d’un patient et la quantité d’oxygène qu’il reçoit) pour prédire le recours à l’intubation, permettant ainsi d’identifier précocement les patients pour qui elle sera finalement nécessaire afin d’éviter tout perte de chance pour le patient.

« Dans le service, notre technique d’oxygénation de première intention quelle que soit la gravité de la pathologie est l’oxygénothérapie à haut débit depuis pas mal de temps. Donc, quand l’épidémie de Covid est arrivée, très tôt, nous avons mis des patients sous oxygénothérapie à haut débit, en réanimation pour les plus graves d’entre eux mais aussi, du fait de l’afflux important de patients, en salle de médecine, grâce à une brigade d’étudiants hospitaliers que nous avons formés à la technique et à l’utilisation du score ROX. Nous nous sommes alors rendus compte qu’un certain nombre de nos patients évoluaient favorablement sans avoir besoin d’être intubés. Il faut rappeler tous les inconvénients liés à l’intubation : sédation lourde, curarisation, risque d’infections nosocomiales, hospitalisations et réhabilitations longues…», a commenté le Pr Ricard pour Medscape édition française.

Pour rappel, l’oxygénothérapie à haut débit a d’abord été peu utilisée chez les patients atteints de formes sévères de Covid-19 avec une hypoxémie sévère par crainte de retarder la ventilation mécanique et d’aggraver le pronostic chez certains patients. Mais aussi par peur que le patient contamine le personnel soignant en expirant de l’air. En raison de son caractère non-invasif et suite à des retours de terrain positifs, la technique qui ne figurait pas initialement dans les recommandations officielles a ensuite été largement préconisée. Elle est maintenant couramment utilisée en première intention chez les patients Covid-19 présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

L’intubation évitée chez 34 % des patients

 L’étude rétrospective monocentrique, menée par le Dr Noémie Zucman(service de médecine intensive réanimation de l’hôpital Louis-Mourier, AP-HP) en collaboration avec le Dr Jeremie Mullaert  (service épidémiologie, biostatistique et recherche clinique de l’hôpital Bichat, AP-HP) a inclus tous les patients âgés de 18 ans ou plus éligibles, admis en unité de soins intensifs pendant le pic de l’épidémie de Covid-19, présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique liée à une infection par le SRAS-CoV-2 (confirmée par des tests moléculaires) et traités par oxygénothérapie à haut débit comme assistance ventilatoire de première intention. Les caractéristiques des patients et les données liées à l’oxygénothérapie à haut débit ont été recueillies depuis l’admission jusqu’à l’arrêt de l’utilisation ou à l’intubation, ce qui a défini l’échec de la technique. L’indice ROX était enregistré plusieurs fois par jour.

En tout, 62 patients ont été inclus dans l’étude. Leur âge médian était de 55 ans (48–63). Les patients présentaient une hypoxémie profonde au début de l’oxygénothérapie à haut débit [la médiane de FiO2 et de SpO2 était de 0,8 (0,6–1) et 96% (94–98), respectivement] avec une fréquence respiratoire médiane de 25 respirations par minute (21–32). Les paramètres de l’oxygénothérapie à haut débit initiaux étaient: FiO2: 0,8 (0,6–1) et débit de gaz: 50 L / min (40–60).

En tout, 21 patients (34%) ont bien répondu à l’oxygénothérapie à haut débit et ont quitté les soins intensifs, tandis que 39 (63%) ont eu besoin de ventilation mécanique et 2 (3%) sont décédés (ils ont été exclus de l’analyse ultérieure ). La mortalité globale aux soins intensifs était de 17%.

« Ce travail est important parce qu’il montre qu’on peut utiliser l’oxygénothérapie à haut débit chez les patients les plus graves présentant une pneumonie à Covid-19 sans avoir à recourir systématiquement à l’intubation », explique le Pr Ricard

Un score ROX marqueur de la réponse ventilatoire précoce

Un autre intérêt de cette étude est qu’elle montre que l’indice ROX qui combine les paramètres respiratoires d’un patient et la quantité d’oxygène qu’il reçoit, mesuré dans les 4 premières heures après l’initiation de l’oxygénation à haut débit pourrait être un marqueur facile à utiliser de la réponse ventilatoire précoce.

« Ce travail a confirmé l’intérêt de l’indice ROX (publié l’an passé avec un collègue espagnol, le Dr Oriol Roca ^[3]) dans une population de patients très différente de celle qui a permis initialement de le décrire, ce qui renforce la validité externe de cet outil d’aide à la décision », explique le Pr Ricard qui précise : « nous savions que les patients COVID avaient une fréquence respiratoire un peu plus basse que dans les cas habituels de grippe ou pneumonie grave. Nous nous sommes donc dit qu’il fallait ajuster le score pour cette population de patient ».

Les chercheurs ont pu observer qu’un indice ROX inférieur à 5,37 dans les 4 premières heures de mise en route de l’oxygénothérapie à haut débit était prédictif du besoin ultérieur d’une intubation chez les patients Covid-19 de l’étude.

« Ce score est facile à calculer par les infirmières qui surveillent les patients. Ce qui est intéressant, c’est la dynamique d’évolution de ce score. Il y a tout intérêt à le réaliser régulièrement, toutes les unes à deux heures, pour voir si le patient s’améliore (score qui augmente) ou s’il est en train de se dégrader (score stable ou qui baisse) et ce, afin de ne pas manquer le moment où le patient pourrait nécessiter une intubation », précise le Pr Ricard.

1. Communiqué APHP. Covid-19 : prédire la nécessité d’un recours à l’intubation dans les formes les plus graves. 4 août 2020
2. Zucman N, Mullaert J, Roux D, Roca O, Ricard JD.  Prediction of outcome of nasal high flow use during COVID-19-related acute hypoxemic respiratory failure Intensive Care Med, 2020 Jul 15;1-3. doi: 10.1007/s00134-020-06177-1. Online ahead of print.
3. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Roca O, Caralt B, Messika J, Samper M, Sztrymf B, Hernández G, García-de-Acilu M, Frat JP, Masclans JR, Ricard JD. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jun 1;199(11):1368-1376. doi: 10.1164/rccm.201803-0589OC. PMID: 30576221<;

Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 12 août 2020.

L’antiépileptique lévétiracétam (Keppra® et génériques) peut entraîner un allongement de l’intervalle QT, selon une évaluation de l’EMA rapportée par l’ANSM ^[1].

L’ANSM recommande donc aux professionnels de santé « d’être prudents lors de la prescription de lévétiracétam chez les patients présentant un allongement de l’intervalle QT, en cas de prise concomitante de médicaments connus pour prolonger l’intervalle QT, et de pathologies cardiaques à risque ou de perturbations électrolytiques ».

Les Résumés des Caractéristiques du Produit (RCP) et les notices seront mis à jour pour tenir compte de ce risque.

Autres mises en garde et précautions d’emploi

Pour rappel, le lévétiracétam est un antiépileptique de deuxième génération indiqué en monothérapie dans le traitement des crises partielles avec ou sans généralisation secondaire chez l’adulte et l’adolescent et en association dans le traitement des crises partielles avec ou sans généralisation secondaire chez le nourrisson à partir de 1 mois, dans le traitement des crises myocloniques de l’épilepsie myoclonique juvénile et dans le traitement des crises généralisées tonico-cloniques primaires de l’épilepsie généralisée idiopathique, chez l’adulte et l’adolescent. Il est disponible sous forme de solution buvable, de comprimés pelliculés ou de solution à diluer pour perfusion.

Les RCP du lévétiracétam précisent déjà qu’une augmentation du risque de dépression et de comportement suicidaire a été observée chez les patients traités par antiépileptiques, y compris le lévétiracétam. Les causes de cette augmentation ne sont pas connues. Tout changement d’humeur, détachement affectif ou difficultés de concentration doivent être rapidement signalés au médecin.

En outre, des anomalies de la numération formule sanguine ont été observées sous traitement par lévétiracétam, bien que rarement. Les patients doivent être informés qu’ils doivent contacter leur médecin en cas de fièvre, d’infections répétées, de faiblesse générale.

Aussi, une adaptation des doses peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale.

Enfin, il est recommandé aux patients d’être prudents lors de l’exécution de tâches délicates telles que la conduite d’un véhicule ou l’utilisation de machines. Ce médicament peut être à l’origine d’une somnolence ou d’une baisse de la vigilance.

[1] Point d’information ANSM. Lévétiracétam (KEPPRA) et allongement de l’intervalle QT (mise à jour du RCP et de la notice patients) – Retour d’information sur le PRAC de juillet 2020 – 03/08/2020

Actualités Medscape © 2020 – 6 août 2020.

Six mois après le début de la pandémie, et moults débats, controverses – et même guerre des clans – autour des médicaments susceptibles d’être efficaces contre la Covid-19, quelles sont les thérapeutiques utilisées actuellement en ambulatoire et à l’hôpital aux différents stades de la pathologie, ou tout du moins reconnues officiellement ? Dans son avis du 27 juillet, le Conseil scientifique mis en place dans le contexte de la crise COVID-19 fait le point* ^[1].

Hydroxychloroquine, remdésivir, tocilizumab, oxygénothérapie…Quatre mois après le pic de la pandémie en France, malgré une intense recherche clinique et alors que la pandémie se poursuit dans le monde, « nous n’avons pas de médicament avec une activité virale directe ayant fait la preuve scientifique de son efficacité » considère le Conseil scientifique, un point « particulièrement important dans l’hypothèse d’une deuxième vague pour organiser au mieux la prise en charge des populations ayant une forme sévère et réduire ainsi la durée d’occupation des lits en réanimation et la mortalité globale » ajoute-t-il.

*A noter que les membres du Conseil scientifique ayant des liens d’intérêts avec les industries pharmaceutiques ont été mis en débord. 

Quid de la prise en charge des formes bénignes ? 

Que propose-t-on aux patients qui souffrent d’une maladie bénigne (plus 95% des patients atteints de COVID-19) et ne justifient pas de soins à l’hôpital ? Aujourd’hui, le standard international repose sur « une prise en charge symptomatique, une information précise sur les signes devant amener à consulter en urgence et un suivi médical afin de détecter des symptômes qui nécessiteraient une hospitalisation ».

Pour certains patients cependant, notamment ceux à haut risque de forme sévère (âge avancé, maladies chroniques sévères comme insuffisance rénale chronique sévère, insuffisance respiratoire chronique, insuffisance cardiaque, etc.), « une hospitalisation se discute au cas par cas pour surveillance rapprochée ».

Selon le Pr Jean-François Delfraissy et ses collègues : en dépit d’essais cliniques testant des traitements visant à éviter l’aggravation, « aucune molécule n’a montré la moindre preuve d’efficacité à ce stade », il s’agit en effet de patients « pour lesquels le bénéfice attendu d’un traitement est faible (évolution spontanément favorable dans > 95% des cas) ».

Quid des formes sévères ?

Les formes sévères (moins de 5% des patients infectés par le virus SARS-CoV-2) bénéficient, elles, d’une prise en charge hospitalière en service conventionnel. Ces patients nécessitent un support en oxygène et parfois un support ventilatoire.

Fait important, comme plusieurs études, notamment françaises, l’ont montré : il semble aujourd’hui important « de retarder au maximum l’utilisation de la ventilation mécanique invasive (intubation) chez ces patients ». En revanche, la surveillance doit être rapprochée afin d’adapter le support en oxygène et ventilatoire aux besoins qui, comme en ont témoigné les hospitaliers, peuvent évoluer très rapidement.

Parmi les éléments qui ont montré scientifiquement une efficacité dans la prise en charge de ces patients, le Conseil scientifique cite :

– L’utilisation de corticoïdes (dexaméthasone), traitement anti-inflammatoire qui permet de diminuer la mortalité chez les patients nécessitant un support en oxygène selon l’essai clinique randomisé contrôlé Recovery , et dont l’intérêt semble faire l’unamité.

– L’utilisation de tocilizumab (traitement anti récepteur de l’interleukine-6) « qui semblerait efficace chez les patients nécessitant plus de 3 litres/minute d’oxygène dans l’essai français CORIMUNO en cours de publication même si ces résultats doivent être confirmés par des études de plus grande taille. La place exacte de ce traitement et son association ou non avec les corticoïdes reste à déterminer » écrit le Conseil scientifique. La molécule avait suscité un emballement médiatique, suite à la publication prématurée des résultats de plusieurs études françaises, et à une publication annoncée comme imminente, mais toujours attendue à ce jour.

– Une anticoagulation par héparine qui permet de diminuer le risque de thrombose et d’embolie (standard de soins pour les maladies inflammatoires sévères similaires). Celle-ci semble admise par tous.

En ce qui concerne le traitement antiviral :

– Remdesivir : « il semble accélérer le temps de récupération mais il n’a à ce jour pas montré d’impact sur mortalité chez les patients traités par rapport aux patients non traités par remdesivir (essai randomisé contrôlé avec 1063 patients). Ce traitement est toujours en évaluation dans des essais cliniques malgré une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) conditionnelle de l’European Medicines Agency (EMA) (essai Solidarity/Discovery) » indique le comité d’experts. Signalons l’existence attestée par plusieurs équipes d’effets indésirables hépatiques et rénaux qui incite à la prudence.

Quid des formes critiques ? 

La prise en charge en réanimation des patients présentant des formes critiques de la maladie (environ 15 à 25% des patients COVID-19 hospitalisés) nécessite le recours à une ventilation mécanique invasive (intubation), voire à une oxygénation extra-corporelle dans les formes les plus sévères.

« La gestion du mode de ventilation et des différentes techniques associées est particulièrement importante chez ces patients ».

Parmi les éléments essentiels de la prise en charge de ces patients extrêmement sévères, le Conseil signale :

– L’utilisation des corticoïdes (dexaméthasone) qui avait déjà été encouragée par un essai clinique randomisé dans les pneumopathies très sévères (hors COVID publié en février 2020) montrant une diminution de la durée d’intubation et de la mortalité. Ceci a été confirmé pour les pneumopathies sévères COVID-19 dans l’essai Recovery.

– Une anticoagulation par héparine qui permet de diminuer le risque de thrombose et d’embolie (standard de soins pour les maladies inflammatoires sévères similaires).

– Le traitement antiviral par remdesivir est toujours en évaluation dans cette population dans les essais clinique malgré une AMM conditionnel de l’EMA (essai Solidarity/Discovery) (voir plus haut).

Quels traitements sont actuellement écartés ? 

Pour le Conseil scientifique, si « la recherche clinique a permis d’apporter des réponses thérapeutiques à différents stades de la maladie, elle a également permis d’écarter un certain nombre de molécules », dont l’hydroxychloroquine.

– Hydroxychloroquine : « Après les observations initiales de cohortes non randomisées suggérant une efficacité de l’hydroxychloroquine, seule ou en association, l’immense majorité des essais randomisés réalisés en France, eu Europe, aux Etats-Unis, au Brésil ou dans l’essai OMS, n’a pas retrouvé cet effet » écrit le Conseil scientifique. En prophylaxie (après exposition à risque au SARS-CoV-2), un essai randomisé contrôlé réalisé au Canada et aux États-Unis chez 821 patients n’a trouvé aucun effet de l’hydroxychloroquine. Par ailleurs, les auteurs ont noté des effets indésirables plus importants chez les patients ayant reçu avec l’hydroxychloroquine que chez ceux recevant un placebo (40% chez les patients recevant ce traitement contre 17% pour les patients recevant le placebo). Notons que cet essai qui n’avait pas manqué d’être critiqué sur le plan méthodologique.

« Un autre essai randomisé contrôlé réalisé à Barcelone semble aller dans le même sens : il n’a trouvé aucun effet de l’hydroxychloroquine en prévention sur un total de plus de 2 300 patients (résultats communiqués par voie de presse, en attente de publication) », écrit le comité d’experts. Chez des patients hospitalisés, avec des formes modérées, un essai randomisé réalisé au Brésil et récemment publié dans le NEJM n’a montré aucun effet de l’hydroxychloroquine ou de l’hydroxychloroquine + azithromycine. Chez des patients hospitalisés, avec des formes sévères ou critiques de la maladie, 3 essais randomisés contrôlés de grande taille ont communiqué des résultats ne montrant aucune efficacité de l’hydroxychloroquine : ce sont les essais DisCoVeRy en France, Solidarity (essai international de l’OMS) et Recovery au Royaume-Uni, ajoute-t-il. Néanmoins, à ce jour, aucun de ces trois essais n’a été publié dans sa totalité.

– Lopinavir/ritonavir : Chez des patients hospitalisés avec une forme sévère ou critique de la maladie, 4 essais randomisés contrôlés n’ont pas retrouvé d’efficacité de l’administration lopinavir/ritonavir : l’essai DisCoVeRy en France qui a arrêté ce bras thérapeutique, l’essai Solidarity de l’OMS, l’essai Recovery du Royaume-Uni et un essai conduit en Chine. L’essai DisCoVeRy en France a par ailleurs permis de montrer un signal de toxicité avec des insuffisances rénales aiguës qui seraient plus fréquentes chez les patients traités par lopinavir/ritonavir que dans le groupe standard de soins.

-Sarilumab : Cette molécule anti-inflammatoire qui bloque l’action des récepteurs de l’interleukine 6 a été évaluée dans un essai clinique industriel (Sanofi/Regeneron) aux États-Unis. Dans un communiqué de presse, les firmes ont annoncé l’arrêt de l’essai du fait de l’absence d’efficacité du médicament retrouvée et d’effets indésirables sévères plus fréquents chez les patients traités par sarilumab.

Le Conseil scientifique apporte deux précisions à ce chapitre sur la thérapeutique.

1. Il précise « qu’on manque de données sur la tolérance et l’efficacité (ou la non efficacité) des traitements déjà cités, utilisés de façon prophylactique/préventive sur des sujets et population à risque » et que plusieurs essais sont en cours.
2. En prévision d’une éventuelle seconde vague, il recommande fortement aux équipes de recherche clinique et translationnelle d’anticiper de futurs essais thérapeutiques en mettant en place « le plus tôt possible les protocoles thérapeutiques avec de nouvelles molécules et éventuellement des associations de molécules avec un petit nombre d’essais thérapeutiques stratégiques pour les formes modérées ambulatoires mais aussi sévères et graves » précise le Conseil. « Préparés et discutés en septembre, ils seront opérationnels en novembre », date qui semble prévaloir pour une potentielle reprise intensive de l’épidémie.

[1] Avis n°8 du Conseil scientifique COVID-19. Se préparer maintenant pour anticiper un retour du virus à l’automne. 27 juillet 2020

Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – Medscape – 6 août 2020.

Pour améliorer le dépistage de la Covid-19 et faciliter sa généralisation, les tests basés sur l’analyse de la salive ou de l’air expiré se présentent comme des alternatives séduisantes à la méthode par prélèvement rhinopharyngé. Les données sur leur efficacité sont encore insuffisantes, mais l’accélération des recherches laisse espérer une mise en application prochaine, notamment avec le test salivaire EasyCov, développé par le CNRS.

Besoin de matériel spécifique, de personnel qualifié pour le réaliser correctement, insertion de l’écouvillon désagréable, voire douloureuse… Alors que les pressions s’accentuent pour accélérer les tests de dépistage du Covid-19, le prélèvement rhinopharyngé apparait sans conteste comme une technique contraignante et non adaptée au dépistage de masse.

Test salivaire : des avis partagés

Plus simple à réaliser, le test salivaire constitue une option d’autant plus intéressante qu’il pourrait être couplé à une méthode d’analyse plus rapide que la RT- PCR. Inconvénient : son efficacité reste à démontrer. « Contrairement à des effets d’annonce qui ont pu être faits, on ne connait pas encore la fiabilité du prélèvement salivaire, par rapport au prélèvement nasopharyngé », a récemment commenté le Pr Jean-François Delfraissy, président du Conseil scientifique, au micro de RMC.

Même si cette technique est encore expérimentale, de récentes études ont toutefois rapporté des résultats suffisamment concluants pour envisager ces tests salivaires comme une alternative viable. En avril, des chercheurs américains ont, par exemple, présenté des résultats en préprint suggérant que les tests basés sur la salive ont une meilleure sensibilité dans la détection du SARS-CoV2 par RT-PCR que le test par prélèvement nasopharyngé ^[1].

Les avis sont pourtant partagés. L’infection par le virus de la Covid-19 étant une maladie respiratoire, certains scientifiques soulignent que la quantité de virus présente dans la salive est beaucoup moins importante que dans la fosse nasale, ce qui pourrait fausser les résultats. D’autres affirment que la fiabilité du test pourrait varier d’un prélèvement à l’autre, selon la manière de prélever la salive. Il reste notamment à savoir s’il vaut mieux inviter le patient à cracher généreusement, avec un raclement de gorge, ou s’il suffit de prélever directement dans la bouche.

EasyCov encore à l’essai

Pour s’assurer de l’efficacité de cette méthode, une étude est actuellement menée en Guyane par un laboratoire du Centre national de référence des virus des infections respiratoires (Institut Pasteur), avec l’objectif de comparer les prélèvements salivaires et rhinopharyngés réalisés sur un même patient après analyse RT-PCR. Elle vise également à déterminer le meilleur moyen de prélever la salive.

Un autre test salivaire, s’appuyant sur une technique d’analyse autre que la PCR-RT est également à l’essai. Mis au point par des chercheurs du CNRS, ce tests baptisé EasyCov, peut donner un résultat en moins d’une heure à partir d’un simple prélèvement sous la langue. Il utilise la technologie RT-LAMP, qui amplifie également le matériel génétique pour le rendre détectable, mais en une seule étape et à une température unique de 65°C. Le résultat est donné par colorimétrie.

Le test ne nécessite pas de matériel lourd et peut être réalisé directement sur le terrain. « Avec un test de terrain rapide, quatre à cinq fois moins cher que les tests actuels, on peut tester des passagers avant qu’ils n’embarquent dans un avion ou un bateau, par exemple, ou envisager de tester régulièrement les résidents et personnels des Ehpad », précise le CNRS, sur son site Internet.

Pressions du ministre de la Santé

Si le test EasyCov est prêt à être commercialisé, il n’est pas encore validé par les autorités de santé, faute de données suffisantes attestant de son efficacité. Une situation qui a conduit le ministre de la Santé, Olivier Véran, a mettre la pression sur l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), chargée de procéder à une évaluation de ce dispositif à grande échelle dans ses hôpitaux avant une mise sur le marché, a révélé Le Parisien.

« Tous les voyageurs venant de pays à risque se verront proposer d’ici quelques jours un test salivaire », avait affirmé avec optimisme le ministre de la Santé, début juillet. Pour le Pr Delfraissy, il faudra encore attendre. « On ne connait pas la fiabilité de ces tests rapides » et pour le moment, « la sensibilité n’est pas bonne », a-t-il déclaré lors de son intervention sur RMC. « Il y aura surement une version numéro deux, une version numéro trois. Je pense que d’ici fin août, on aura ces tests. »

Aux Etats-Unis, un test salivaire a été validé par la Food and Drug Administration (FDA), qui vient de recommander de faciliter l’accès à ce type de dispositif. Dans un tweet, le Pr Eric Topol (Scripps University, La Jolla Etats-Unis), et rédacteur en chef de Medscape, a appelé à donner la priorité au test rapide basé sur le prélèvement salivaire et l’analyse RT-LAMP, sur le modèle d’EasyCov, en soulignant les avantages de la méthode, jugée notamment plus économique, plus rapide et plus facile d’utilisation, que le test RT-PCR.

Test par air expiré : un essai à Lyon

Autre méthode à l’essai : le dépistage du Covid-19 par l’air expiré. Cette approche est actuellement évaluée à l’hôpital de la Croix-Rousse à Lyon, qui s’est doté d’un imposant spectromètre de masse de nouvelle génération, capable d’identifier et de quantifier les molécules gazeuses dans un échantillon d’air, avec une sensibilité et une résolution jusque-là inégalées.

Après trois mois d’utilisation sur quelques dizaines de patients, la machine rentre dans une deuxième phase d’évaluation. L’objectif est d’identifier les composés volatiles typiques d’une infection par le SARS-CoV2, qui composerait « la signature » de la maladie COVID-19. Les premiers résultats sont attendus d’ici septembre et l’objectif est de mettre au point le dépistage d’ici la fin de l’année, a précisé auprès de Reuters, le Dr Jean-Christophe Richard (CHU de Lyon).

Cette méthode, qui permet d’avoir un résultat instantanément, a toutefois l’inconvénient majeur de s’appuyer sur du matériel très coûteux, qu’il serait difficile à généraliser. En cas de résultats concluants, les chercheurs prévoient toutefois de travailler sur le développement d’un appareil plus compact et plus facile d’utilisation, qui pourrait être déployé dans les autres hôpitaux.

Dispositif similaire à l’éthylotest

La France n’est pas le seul pays à miser sur la détection du virus par l’air expiré. En Israel, une start-up a développé un dispositif similaire à un éthylotest, après avoir analysé les molécules volatiles de l’haleine d’un milliers d’israéliens contaminés. Il s’agit d’un petit boitier capable de reconnaitre la signature olfactive de l’infection. Il faut alors y connecter un embout nasal, dans lequel l’utilisateur aura préalablement expiré.

Actuellement évalué dans le cadre d’un projet pilote européen, le dispositif pourrait recevoir un marquage CE d’ici quelques mois, a indiqué le directeur général de la start-up NanoScent à l’AFP.

Si ce dépistage est validé, il pourra être utilisé comme test ultra-rapide, notamment dans les aéroports. Le diagnostic de l’infection devra toutefois être confirmé en laboratoire, ont précisé les concepteurs.

[1] Wyllie A, Furnier J, Casanovas-Massana A, Saliva is more sensitive for SARS-CoV-2 detection in COVID-19 patients than nasopharyngeal swabs, MedRxiv, publication en ligne du 16 avril 2020.

Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – COVID-19 : les tests salivaires ou par air expiré bientôt accessibles ? – Medscape – 4 août 2020.

Allemagne — Dès le début de l’épidémie, il est apparu que le cœur des patients hospitalisés pour Covid-19 pouvait être atteint, en particulier chez ceux souffrant déjà d’une maladie cardiovasculaire (CV) ou présentant des facteurs de risque.

En revanche, jusqu’ici les études de cas et les petites séries disponibles ne permettaient pas de savoir si le SARS-CoV-2 attaquait directement le cœur et si les effets cardiaques aigus de la maladie pouvaient induire une cardiomyopathie persistante.

Les éléments de réponse qu’apportent deux nouveaux rapports publiés le 27 juillet dans le JAMA Cardiology ne sont pas pour rassurer ^[1,2]. Il semble que le virus puisse infecter le myocarde, sans nécessairement provoquer de myocardite, et que certains patients, même légers, gardent des lésions myocardiques et une inflammation qui pourraient induire une insuffisance cardiaque à plus long terme.

Une inflammation cardiaque persistante même chez les malades « légers »

Une étude de cohorte prospective de 100 patients guéris d’un récent épisode de la maladie a montré à l’IRM cardiaque des signes de dysfonctionnement ventriculaire, une plus grande masse ventriculaire et, dans 78% de la cohorte, des signes d’inflammation myocardique ^[1]. Les résultats de l’imagerie étaient corrélés aux élévations de la troponine T ultra-sensible (hs-TnT).(voir encadré en fin d’article).

Les deux tiers de la cohorte, dont la gravité de la maladie Covid-19 s’étalait « d’asymptomatiques à symptômes légers à modérés », s’étaient rétablis à domicile, tandis que les autres «patients gravement malades» avaient été hospitalisés, écrivent les auteurs, menés par le Pr Valentina O. Püntmann, Hôpital universitaire de Francfort, Allemagne.

Aucun des patients n’avait d’antécédents d’insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie, bien que certains souffraient d’hypertension, de diabète ou de signes de maladie coronarienne.

« Nos résultats montrent que les participants sans antécédents de maladie cardiovasculaire, qui s’étaient rétablis à leur domicile, avaient une inflammation cardiaque fréquente, qui était similaire au sous-groupe hospitalisé en termes gravité et d’étendue », indique l’équipe.

« Il y a une inflammation myocardique considérable dans le muscle cardiaque des semaines après la guérison de la maladie Covid-19. Cette découverte est importante car elle pourrait signifier un fardeau considérable d’insuffisance cardiaque dans quelques années », a déclaré le Pr Püntmann à theheart.org | Medscape Cardiology.

Un diagnostic précoce offrirait « l’opportunité qu’un traitement précoce puisse limiter l’évolution des lésions inflammatoires ou même l’arrêter », a-t-elle déclaré.

« Le diagnostic relativement aisé de la maladie Covid-19 offre une opportunité, que nous n’avons souvent pas avec d’autres pathologies, de prendre des mesures proactives et de rechercher une atteinte cardiaque tôt, quelques semaines après la guérison ».

Les observations à l’IRM d’œdème inflammatoire, de cicatrices et d’épanchement péricardique font partie des « principaux critères de diagnostic de la myocardite inflammatoire et virale», souligne le Pr Biykem Bozkurt, Baylor College of Medicine, Houston, qui n’a pas participé aux études.

Les résultats suggèrent – conformément aux données précédentes – que certains patients atteints de Covid-19 peuvent se retrouver avec une inflammation myocardique. Mais cette étude permet de préciser qu’elle pourrait potentiellement devenir subaiguë ou même chronique, et dans certains peut ne pas être totalement réversible, explique-t-elle à theheart.org/ Medscape Cardiology. « Il reste à déterminer combien de temps les effets vont vraisemblablement persister. Nous avons besoin de données sur les résultats à plus long terme ».

Présence virale sans myocardite

L’autre étude publiée dans le JAMA Cardiology est une analyse post-mortem des cœurs de 39 patients atteints de maladie Covid-19 sévère (dans la plupart des cas). Elle rapporte une présence significative de SARS-CoV-2 et des signes que le virus s’est fortement répliqué dans le myocarde.

En revanche, il n’y a aucune preuve que l’infection a induit une myocardite fulminante. Au contraire, le virus a apparemment infiltré le cœur en se localisant dans les cellules interstitielles ou dans les macrophages qui se sont implantés dans le myocarde sans réellement pénétrer dans les myocytes, concluent les auteurs, le Pr Diana Lindner et coll. (University Heart and Vascular Center, Hambourg, Allemagne).

Les résultats suggèrent « que la présence de SARS-CoV-2 dans le tissu cardiaque ne provoque pas nécessairement une réaction inflammatoire compatible avec une myocardite clinique », écrivent les chercheurs.

Jusqu’ici dans la littérature, dans « les cas où l’inflammation myocardique était présente, co-existaient aussi des preuves de myocardite clinique, c’est pourquoi les cas observés actuellement suggèrent une physiopathologie différente », concluent-ils.

Le virus était absent dans 15 cas. Dans 16 des 24 cœurs restants, la charge virale dépassait 1000 copies par μg d’ARN, une présence non négligeable. Ces 16 cas présentaient une expression accrue des cytokines inflammatoires mais pas d’infiltrations de cellules inflammatoires ni d’augmentation du nombre de leucocytes, notent les chercheurs.

« Les résultats de l’évaluation de la réplication virale dans les cas avec une charge virale très élevée montrent que nous devons faire plus d’études pour avoir une idée des conséquences à long terme », indique l’auteur principal, le Dr Dirk Westermann (University Heart and Vascular Center, Hambourg, Allemagne pour theheart.org/Medscape Cardiology).

Dysfonctionnement VG résiduel et d’inflammation chronique 

Les découvertes post-mortem de Lindner et coll. suggèrent que « la maladie Covid-19 est associée au moins en partie aux lésions myocardiques, peut-être à la suite d’une infection virale directe du cœur », écrivent les Drs Clyde W. Yancy (Northwestern University, Chicago) et Gregg C. Fonarow (University of California, Los Angeles), dans un éditorial accompagnant les deux études ^[3].

L’étude d’imagerie (IRM) de Puntmann et coll. – sur fond d’observations antérieures de Covid-19 – suggère un potentiel de « dysfonctionnement ventriculaire gauche résiduel et d’inflammation chronique » dans les mois suivant un diagnostic de Covid-19. Ces deux éléments peuvent être «suffisamment préoccupants pour faire le lit d’une insuffisance cardiaque et d’autres complications cardiovasculaires», affirment les Drs Yancy et Fonarow.

Certains patients, qui se sont remis de la phase aiguë de la maladie, peuvent se retrouver avec un état inflammatoire chronique qui les expose probablement à un risque accru d’insuffisance cardiaque à l’avenir, déclare le Pr Bozkurt. « Leur fonction cardiaque pourrait se détériorer, et leur rétablissement pourrait prendre plus de temps qu’avec les maladies virales que nous voyons habituellement », a-t-elle déclaré.

« Il pourrait également y avoir un risque de mort subite. L’inflammation peut parfois induire une mort subite et une arythmie ventriculaire inquiétante, surtout si le myocarde est stressé », ajoute le Pr Bozkurt. « Les sports de compétition chez ces patients pourraient donc être à risque. »

A l’IRM, 78% des patients atteints de Covid-19 qui étaient rétablis avaient des anomalies : cartographie myocardique élevée en T1 et T2, suggérant une fibrose et un œdème dû à une inflammation, par rapport aux deux groupes témoins (P <0,001 pour toutes les différences), « indépendant des conditions préexistantes, de la gravité et de l’évolution générale de la maladie COVID en phase aiguë, et du temps écoulé depuis le diagnostic initial », écrivent les chercheurs. La cartographie T1 et T2 était corrélée significativement avec les taux de troponine ultra-sensible.

Détecter l’inflammation cardiaque

« Nous avons maintenant les moyens de détecter précocement l’inflammation cardiaque, et nous devons tout mettre en œuvre pour le faire dans notre pratique quotidienne », a déclaré le Pr Püntmann à theheart.org/ Medscape Cardiology.

« L’utilisation de l’IRM cardiaque nous permettra de mieux lutter contre la maladie Covid-19 et de développer de manière proactive des traitements cardioprotecteurs efficaces », a-t-elle déclaré. « Tant que nous ne disposerons pas de moyens efficaces de protection contre l’infection, c’est-à-dire la vaccination, nous devrons agir rapidement et dans les limites des moyens disponibles. »

L’analyse de Püntmann et coll propose plusieurs autres façons de dépister les atteintes myocardiques.

« Les stratégies pourraient inclure de tester les troponines, non seulement à l’admission mais aussi à la sortie et peut-être même les personnes à leur domicile et qui ne nécessitent pas nécessairement de soins », indique le Dr Bozkurt.

« L’analyse des biomarqueurs et le dépistage de l’inflammation en cours seront probablement des éléments importants de la maladie Covid-19, en particulier pour ceux qui présentent un risque et une maladie infracliniques. »

Selon le Pr Westermann doser les élévations de troponine à la sortie « pourrait être un bon point de départ » pour sélectionner les patients Covid-19 qui nécessiteraient des tests fonctionnels ou une imagerie pour dépister les séquelles cardiaques. Effectuer de tels examens systématiquement « serait insurmontable étant donné l’augmentation massive du nombre de patients que nous observons aujourd’hui encore. »

Cet article a été initialement publié sur le site medscape.com sous l’intitulé : Heart Damage Even After COVID-19 ‘Recovery’ Evokes Specter of Later Heart Failure. Traduit par Aude Lecrubier

1. p1. Püntmann V, Carerj L, Wieters l. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), JAMA Cardiol. Publié en ligne, 27 juillet 2020. 
2. 2. Lindner D, Fitzek A, Bräuniger H. et al. Association of Cardiac Infection With SARS-CoV-2 in Confirmed COVID-19 Autopsy Cases, JAMA Cardiol. Publié en ligne, 27 juillet 2020. 
3. 3. Yancy CW, Fonarow GC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and the Heart—Is Heart Failure the Next Chapter? JAMA Cardiol. Publié en ligne, 27 juillet 2020. 

Actualités Medscape © 2020 – Medscape – 3 août 2020.

Athènes, Grèce — Selon une étude randomisée ouverte, la colchicine, traitement anti-inflammatoire de la goutte, des affections rhumatismales et des péricardites, permettrait d’obtenir des résultats encourageants dans l’infection au Covid -19.

Dans l’étude GREECO-19 (Greek Study in the Effects of Colchicine in Covid-19 Complications Preventions), les chercheurs ont inclus et randomisé 105 patients souffrant du Covid-19, recevant pendant 3 semaines soit le traitement standard seul, soit le traitement standard et de la colchicine. Ils ont noté dans le groupe traité par la colchicine une amélioration de l’évolution clinique, toutefois sans différence significative sur les marqueurs cardiaques ou inflammatoires.

« La colchicine est un médicament ancestral utilisé pour ses effets anti-inflammatoires et antimitotiques » indique à theheart.org/Medscape Cardiologyle Dr Spyridon Deftereos professeur de cardiologie au Second Department of Cardiology « Attikon » University National and Kapodistrian University of Athens, et responsable de l’étude. (Lire aussi COVID-19 : lancement de l’essai COLCORONA avec la colchicine)

« Bien que notre étude ne se soit pas intéressée directement au mécanisme, nous pensons que la clé de cette efficacité est une activité anti-inflammatoire liée à une action antithrombotique – effet observé dans notre cohorte et déjà rapportée dans la littérature » ajoute-t-il.

L’étude a été publiée en ligne dans JAMA Network Open^[1].

Réponse inflammatoire

Ces dix dernières années, Deftereos et coll., ont étudié les effets de la colchicine dans de nombreuses situations cliniques. Ils sont familiers avec le profil de sécurité, le potentiel physiopathologique, les modes d’actions et les effets cliniques du médicament. Pour le Dr Deftereos, il était donc « incontournable pour nous de savoir si un bénéfice pouvait exister dans une maladie où la réponse inflammatoire joue un rôle crucial ».

Afin d’aborder la question, les chercheurs ont mené une étude prospective ouverte pendant 3 semaines (du 3 avril au 27 avril 2020).

Chez ces 105 patients atteints par le Covid-19 (58,1% hommes, âge médian 64 ans (IIQ) Intervalle Interquartile : 54-76 ans), 55 ont reçu une faible [sic] dose de colchicine (1,5mg dose de charge, suivie de 0,5mg après 60 minutes puis une dose quotidienne de de 0,5mg deux fois par jour) en plus du traitement standard du Covid-19. Les autres 50 patients composent le groupe témoin, ils ont été traités de façon habituelle sans colchicine.

A l’inclusion, les cohortes étaient « largement semblables » concernant la démographie, leur situation clinique, avec un score clinique identique (de 4 à l’entrée dans l’étude selon les données du laboratoire). Quasiment tous les patients des deux groupes recevaient de la chloroquine ou de l’hydroxychloroquine (98,1%) et de l’azithromycine (92,4%) – aucun n’a reçu du Remdesivir®.

Evolution clinique favorable, résultats mitigés pour d’autres marqueurs 

Les chercheurs ont évalué trois critères primaires. Ces co-critères répertoriaient le pic de troponine cardiaque ultrasensible (Tnc us) le taux maximum de la Protéine C Réactive (CRP) et le pourcentage de patients ayant une aggravation d’au moins 2 points de leur score clinique sur une échelle de 7 [Score 1 : patient ambulatoire activité normale, Score 4 patient hospitalisé recevant de l’oxygène, Score 7 : décès].

Les trois critères secondaires s’intéressaient au pourcentage de patients qui ont eu une ventilation assistée, aux décès toutes causes et au nombre, au type, et à la sévérité et gravité des effets secondaires.

La durée médiane du séjour hospitalier était quasiment la même dans les deux groupes, un jour plus courte chez les patients traités par la colchicine : 12 jours [IIQ :9-22] vs 13 jours [IIQ : 9-18] P=0,91.

L’étude ne révèle pas de différence significative concernant les deux critères biologiques principaux. Les valeurs médianes des pics de la Tnc us ont été respectivement de 11,2 (4,3-19,3) ng/l et 8 (4-13,5) ng/l dans le groupe contrôle et colchicine (P=0,38). Ce retentissement cardiaque est très modeste dans les deux cohortes. Les médianes des concentrations maximales de CRP étaient élevées dans les deux groupes et non significativement différentes : 45mg/l (14-89) et 31 (8-98) mg/l groupe témoins vs traitement colchicine (P=0,73).

Une amélioration clinique significative dans le groupe colchicine

Les chercheurs rapportent une amélioration clinique significative : 14% des patients (7) du groupe standard ont eu une aggravation de 2 points ou plus de leur score clinique pendant les 3 semaines d’étude contre 1,8% (1 patient) dans le groupe colchicine (OR, 0,11 ; IC : 0,1-0,96 [P=0,02]).

La durée de la période sans nouvel accident a été de 18,6 jours chez les patients témoins et 20,7 jours chez les patients traités (log-rank P=0,03). 45,5% des patients dans le groupe colchicine a souffert diarrhées (18% dans le groupe standard). Aucun trouble du rythme, aucun cas d’ergotisme n’est signalé.

Les auteurs ont observé un amoindrissement de la concentration maximum des D-dimères dans le groupe colchicine comparé au groupe témoin « suggérant des effets anti-inflammatoires et antithrombotique ».

Le score de détérioration clinique « a été notre critère clinique primaire, pré-spécifié dans notre protocole et ce critère est survenu seulement chez 1 patient parmi les 55 dans le groupe colchicine contre 7 des 50 patients du groupe traitement standard ».

Parmi ces 7 patients (groupe contrôle) qui se sont aggravés, 1 a bénéficié d’une ventilation non invasive, 5 ont eu une ventilation invasive (3 décès) et 1 patient est décédé de façon inopinée en salle. Le patient du groupe colchicine, a été ventilé, il est décédé dans le service des soins intensifs.

« Ainsi, on peut considérer que le traitement par la colchicine est bénéfique pour ces patients » dit Deftereos, cependant « ces résultats doivent être interprétés avec précaution » car ce sont pour le moment des hypothèses.

Données encourageantes

Le Dr Amir B. Rabbani, assistant professeur à UCLA David Geffen Scholl of Medicine, Los Angeles, pour theheart.org/Medscape Cardiology, parle la colchicine comme « d’un atout intéressant pour le traitement du Covid-19 car elle agit à plusieurs niveaux et non pas sur l’inhibition d’un seul facteur » 

Si de futures études en cours, l’essai COLCORONA ^[2] et la sienne COLHEART-19 ^[3], montrent de tels résultats « alors la colchicine serait à notre disposition dans notre arsenal thérapeutique » suggère le Dr Rabbani non impliqué dans l’étude et premier auteur de l’éditorial dédié ^[4].

Cependant, plus de données sont nécessaires « afin de comprendre où la colchicine interviendrait dans le traitement. Ces données initiales sont encourageantes, elles pourront être bénéfiques et possiblement être un ajout au traitement anti viral » évoque le Dr Rabbani. Il poursuit : « il convient de voir si le traitement à long terme par la colchicine peut prévenir certains symptômes délétères post Covid-19 ».

Une situation urgente

Le Dr Deftereos qualifie le Covid-19 de « situation urgente » qui « a changé la façon dont les cliniciens et les chercheurs prennent des décisions ».

Au cours de la première vague Covid-19, les algorithmes thérapeutiques comprenaient des traitements pour lesquels aucune donnée d’essais randomisées n’était disponible. « L’inclusion d’un médicament dans l’algorithme thérapeutique proposé reste encore sous la responsabilité des autorités locales, après évaluation des données qui se sont accumulées lentement mais régulièrement » souligne-t-il.

Il note que de nombreux essais avec la colchicine recrutent actuellement des patients dont certains dans des populations ayant un Covid-19 modérée ne nécessitant pas une hospitalisation.

« La médecine basée sur les preuves est un marathon et non pas un sprint. Avec notre essai nous essayons de contribuer à ce parcours » conclut le Dr Deftereos.

Article publié initiallement sur Medscape.com sous l’intitulé Colchicine Promising in COVID-19 Treatment?  Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.

1. Deftereos SG, Giannopoulos G, Vrachatis DA et al. Effect of Colchicine vs Standard Care on Cardiac and Inflammatory Biomarkers and Clinical Outcomes in Patients Hospitalized With Coronavirus Disease 2019. The GRECCO-19 Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2020;3(6): e2013136. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.13136.
2. Tardif JC, MD, Bassevitch Z. Colchicine Coronavirus SARS-CoV2 Trial (COLCORONA) (COVID-19) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04322682
3. Rabbani AB, Ardehali R. Colchicine to Reduce Cardiac Injury in COVID-19 (COLHEART-19) (COLHEART-19) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04355143
4. Rabbani AB, Parikh RV, Rafique AM. Colchicine for the Treatment of Myocardial Injury in Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)—An Old Drug With New Life? JAMA Netw Open. 2020;3(6):e2013556. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.13556.

Actualités Medscape © 2020 – 8 juil 2020.

Coup sur coup deux petites études ont présenté des résultats en apparence contradictoires sur l’immunité qui pourrait être conférée par le développement d’anticorps contre le SARS-CoV-2.

L’une, chinoise, publiée dans Nature Medicine indique que les personnes qui développent des anticorps après avoir été infectées par le coronavirus peuvent ne pas les conserver plus de quelques mois, surtout si elles ne présentent aucun symptôme au départ^[1].

Dans ce travail, les scientifiques du district de Wanzhou en Chine ont étudié 37 personnes infectées par le coronavirus et présentant des symptômes et 37 personnes infectées et ne présentant aucun symptôme. Et, il en ressort que, huit semaines après la récupération, les niveaux d’anticorps IgG (immunité à plus long terme) sont tombés à des niveaux indétectables chez 40% des personnes asymptomatiques et 13% des personnes symptomatiques. 

 « Ces données pourraient souligner les risques liés à l’utilisation des passeports d’immunité COVID-19 et aller dans le sens de la prolongation des interventions de santé publique, notamment la distanciation sociale, l’hygiène, l’isolement des groupes à haut risque et les tests à grande échelle », concluent les auteurs.

L’autre étude, publiée en preprint par l’Institut Pasteur semble plus encourageante sur la présence d’anticorps post-Covid chez des personnes peu symptomatiques^[2]. A partir d’une enquête réalisée auprès du personnel hospitalier des deux sites des Hôpitaux Universitaires Strasbourg, elle montre que chez 160 personnes, atteintes de formes mineures de la maladie Covid-19, près de la totalité des malades ont développé des anticorps dans les 15 jours suivant le début de l’infection. Par ailleurs, chez 98% d’entre eux, des anticorps neutralisants ont été détectés après 28 jours. « Ce qui tend à prouver que, même pour les formes mineures de la maladie, les personnes atteintes développent des anticorps qui pourraient leur conférer une immunité pendant plusieurs semaines suite à l’infection », indique le communiqué de l’Institut Pasteur.

Comment expliquer ces résultats en apparence contradictoires ? Les anticorps développés après une infection par le SARS-CoV-2 peuvent-ils ou non conférer une immunité ne serait-ce qu’à moyen terme ? Nous avons posé la question au Pr Samira Fafi-Kremer (laboratoire de virologie du CHU de Strasbourg), co-auteur de l’étude.

Votre étude et celle de Nature Biotechnology ont des conclusions qui semblent contradictoires. Comment est-ce possible ?

La perte des anticorps qui est observée dans l’étude de Nature Biotechnologyest surprenante car cette perte est aussi observée dans l’activité neutralisante. Dans le SRAS, virus très proche du SARS-CoV-2, des AC neutralisants ont été détectés jusqu’à 2 ans voire même chez un patient jusqu’à 17 ans après. Il pourrait y avoir plusieurs explications à ces résultats en apparence différents. L’une d’elle est qu’en fonction de la technique utilisée, de l’antigène utilisé par les tests, les anticorps peuvent ne pas ou ne plus être détectés.

Chez certains individus COVID+ que nous suivons, les anticorps sont détectés avec 2 techniques différentes à 1 mois. En revanche, à 3 mois après l’infection, nous les détectons avec la première technique mais pas avec la 2^ème.  Pour d’autres, les résultats des deux tests restent positifs à 3 mois. Or, les deux tests ont deux cibles protéiques différentes. Y a-t-il une protéine qui est plus immunogène et pour laquelle on va garder plus de réponse immunitaire ? Là est la question.

On sait que les protéines de structure sont les cibles principales des anticorps et ceux qui ciblent la région qui reconnait le récepteur cellulaire, par lequel le virus entre dans la cellule, sont neutralisants.

Pour le SARS-CoV-2, les tests sérologiques commercialisés ciblent principalement la protéine Spike et/ou la nucléoprotéine. Les anticorps qui ciblent la région RBD (Receptor Binding Domain) de la Spike sont neutralisants. Pourquoi ces anticorps baissent chez certains et persistent chez d’autres ?  Je ne sais pas. Rappelons que d’habitude nous faisons des sérologies pour les virus sanguins, pas pour les virus respiratoires comme le SARS-CoV-2. Nous avons beaucoup à apprendre.

Est-ce que cette perte d’immunogénicité pourrait expliquer pourquoi certains tests sérologiques reviennent négatifs chez des personnes qui ont été exposées au virus et qui ont eu des symptômes significatifs ?

Nous avons étudié 10 patients covid+ avec leurs conjoints qui ont eu des symptômes caractéristiques. Les premiers avaient des tests sérologiques positifs, qui sont restés positifs jusqu’à 100 jours après les symptômes, alors que les conjoints n’ont jamais eu de sérologie positive. En revanche, lorsque nous avons recherché la réponse immunitaire T, nous avons démontré que les deux personnes des couples avaient bien eu le Covid-19^[3].

Chez les conjoints, le test sérologique a été réalisé avec 3 techniques ciblant soit la protéine Spike (RBD) soit la nucléoprotéine. Le test était négatif avec les 3 techniques. Dans ce cas on assiste à une absence de détection car les anticorps sont absents et non à une perte d’anticorps. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les personnes aient eu une réponse innée très importante qui a détruit très rapidement le virus. Elles n’ont donc pas eu besoin de développer des anticorps pour contrer l’infection ou en tout cas pas suffisamment pour être détectables. En revanche, ils ont développé une réponse immunitaire cellulaire T qui a pu détruire les cellules infectées.

Pensez-vous que même en l’absence d’anticorps neutralisants, il serait possible d’être immunisé contre le Covid-19 grâce aux lymphocytes T et B « mémoire » ?

C’est une hypothèse. D’après les auteurs de l’étude chinoise, si on perd les AC neutralisants, on perd la protection et le passeport immunitaire n’est plus valable. Mais, je pense que les gens qui ont développé les AC neutralisants et qui les ont perdus, ont probablement gardé leur réponse cellulaire T. C’est ce que nous avons observé chez les couples sérodiscordants pour le COVID que nous avons étudié. Une étude suédoise a également rapporté que les individus infectés par le COVID peuvent développer une réponse immunitaire cellulaire T mémoire en absence d’anticorps détectables^[4] . Il est donc fort probable que cette réponse immunitaire T puisse protéger contre une nouvelle infection par le SARS-CoV-2. On peut également supposer que ces individus ont des lymphocytes B mémoires qui pourraient être réactivés en cas d’une nouvelle rencontre avec le virus et produire des anticorps neutralisants.  Pour le moment, des études sont en cours pour savoir si les lymphocytes T et B produits avec ce virus vont rester ou s’ils sont juste transitoires mais nous n’avons pas encore les résultats.

Si les gens perdent leurs anticorps ou qu’ils ne sont pas détectés mais qu’il est possible qu’ils gardent une réponse cellulaire T. Y a-t-il une possibilité de tester cette réponse cellulaire T à grande échelle pour obtenir ce fameux passeport immunitaire ? 

Actuellement, il n’est pas possible de tester la réponse cellulaire T. Nous avons mis en place la technique dans notre laboratoire et nous l’utilisons exclusivement dans le cadre de la recherche. Cette technique est coûteuse et laborieuse. Elle nécessite la séparation des cellules du plasma et tout un processus qui dure 2 jours pour rendre un résultat.

Ce qui est sûr, c’est que dans le cadre de la recherche, il faudrait déterminer le pourcentage d’immunité T dans une vaste population. Cela nous permettrait de déterminer si certaines personnes qui ont été symptomatiques mais qui ont eu un test sérologique négatif ont tout de même une réponse T et donc s’il s’agit d’un faux négatif.

Est-ce qu’en fonction des différentes souches du virus, on pourrait avoir une réponse immunitaire différente ?

Par sa grande taille et grâce à l’enzyme correctrice qu’il possède (l’exonucléase), le génome du SARS-CoV-2 est assez stable. Il existe différentes souches avec des polymorphismes différents mais il n’a pas été démontré que cela avait un impact sur la structure du virus et de la protéine spike et donc sur la réponse immunitaire.

Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 13 juil 2020.

1. Long, Q., Tang, X., Shi, Q. et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med (2020). https://www.nature.com/articles/s41591-020-0965-6  
2. Fafi-Kremer et coll. Serologic responses to SARS-CoV-2 infection among healthcare workers with mild disease in eastern France, MedRxiv, 22 mai 2020. https://www.pasteur.fr/fr/espace-presse/documents-presse/covid-19-tres-grande-majorite-malades-atteints-forme-mineure-developpent-anticorps-sero
3. Gallais et al, medRxiv 2020.06.21.20132449; doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.21.20132449
4. Sekine et al Biorxiv doi: https://doi.org/10.1101/2020.06.29.174888