Budget de la Sécu : Covid oblige, les déficits plongent

Medscape – Les ministres de la santé, Olivier Véran, et du budget, Olivier Dussopt, ont présenté mardi matin à la presse les grandes lignes du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2021. Une fois actée la dégradation historique des finances sociales, on peut dire que ce budget suit la ligne des précédents et confirme la politique du gouvernement pour l’hôpital.

Plongée vertigineuse des comptes

Alors que l’année dernière encore, le gouvernement voyait à portée de main le rétablissement des comptes de la Sécurité sociale, la plongée provoquée par la crise du Covid est vertigineuse. Selon la commission des comptes des Sécurité sociale, le déficit devrait atteindre le niveau historique de 44,4 milliards d’euros cette année. Le budget de l’année prochaine a été construit avec un déficit d’encore 27,1 milliards d’euros. Ce qui prolonge de dix années supplémentaires l’échéance du remboursement de la dette sociale qui aurait dû s’éteindre vers 2023.

S’agissant de la branche « maladie » de la Sécurité sociale, le budget pour 2021 prévoit 224,6 milliards d’euros de dépenses, soit une hausse de 6% sans compter les crédits liés à la crise du Covid. Cette enveloppe doit notamment couvrir les mesures prévues dans le cadre du « Ségur de la santé » qui s’est achevé au mois de juillet dont, en particulier, les revalorisations des salaires des personnels des hôpitaux et des Ehpad qui ont déjà coûté 1 milliard cette année avec les revalorisations versées dès cet automne et coûteront 5,8 milliards l’année prochaine. « Ces revalorisations salariales constituent un levier très important pour permettre aux établissements non seulement d’améliorer leur attractivité mais également d’engager des réflexions visant à transformer et à adapter leur organisation » indique le gouvernement citant des possibilités pour les hôpitaux d’aménager l’organisation du temps de travail, de signer des accords locaux sur les heures supplémentaires ou l’annualisation du temps de travail.

19 milliards d’euros d’investissement

Ce budget doit également permettre de mettre en musique le plan d’investissement de 19 milliards d’euros engagé par le Ségur de la santé. Ce plan comprend la reprise du tiers de la dette des hôpitaux publics – soit 13 milliards d’euros – qui avait déjà été annoncé en novembre de l’année dernière, bien avant la crise du Covid. Les versements aux hôpitaux s’effectueront après signature d’un contrat avec l’agence régionale de santé (ARS) pour préciser les objectifs et les charges qui pourront être financées. Autrement dit, pas de chèque en blanc ! Il faut également ajouter les 6 milliards du programme d’aide à l’investissement en santé que le Premier ministre avait annoncé début septembre. Pour flécher cette somme, un nouveau Fonds transversal pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS) va être créé qui sera piloté par un Comité national d’investissement en santé (CNIS) qui fixera des orientations nationales pour l’investissement et préconisera des critères de répartitions des enveloppes.

Téléconsultation : la prise en charge à 100% maintenue pendant 2 ans

Pour le reste, ce budget suit la ligne des précédents et confirme la politique du gouvernement pour l’hôpital : poursuite de la réforme de la tarification à l’activité notamment aux urgences avec la mise en place d’une participation forfaitaire pour les patients en cas de passage non suivi d’une hospitalisation. Un nouveau modèle mixte de financement populationnel des activités de médecine pourra également être expérimenté. Les « maisons de naissance » permettant un accouchement moins médicalisé, une expérimentation démarrée en 2013, sont pérennisées et le développement des hôtels hospitaliers va également être soutenu. En ville, face aux succès de la télémédecine pendant et après le confinement, la prise en charge à 100% des actes de téléconsultation sera maintenue pendant deux ans.

Plus de 2 milliards d’économies pour les assurances complémentaires 

S’agissant des dépenses de l’Assurance maladie spécifiquement liées au Covid, elles se sont déjà élevées à 15 milliards d’euros cette année : équipements de protection, médicaments de réanimation, tests PCR, primes pour les soignants et arrêts de travail. Pour 2021, 4,3 milliards sont spécifiquement provisionnés pour les tests, les masques et les vaccins. Dans le même temps, les assurances complémentaires auraient réalisé plus de 2 milliards d’économies en raison de la baisse de consommation de soins pendant le confinement et des prises en charge exceptionnelles de l’assurance maladie obligatoire. Logiquement, une contribution équivalente leur est aujourd’hui demandée. De même, même, si le retour à l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale est désormais remis à un horizon plus lointain, des mesures d’économies sont néanmoins prévues dans ce budget sur le même modèle que les précédents. Lutte contre la fraude, baisse de prix de médicaments et de tarifs pour les biologistes et les radiologues, maîtrise médicalisée des prescriptions et efforts de gestion des établissements devraient ainsi permettre d’économiser près de 3,5 milliards d’euros. Enfin, alors que les médecins libéraux seront appelés à voter au premier semestre 2021 pour élire leurs représentants dans les Unions régionales des professions de santé (URPS), un nouveau mode de financement pour ces structures va être négocié afin de les conforter. De plus, la convention médicale en cours entre l’Assurance maladie et les médecins libéraux, signée à l’été 2016 pour cinq ans, va être prolongé de dix-huit mois afin de ne pas interférer avec ces élections professionnelles.

La 5e branche de la Sécurité sociale confortée

Pour les autres branches, ce budget matérialise également deux avancées déjà annoncées par le gouvernement dont l’allongement du congé de paternité – ou du second parent – à 28 jours et la confortation de la 5ebranche de la Sécurité sociale consacrée à la perte d’autonomie. Celle-ci a été créée formellement par la loi du 7 août 2020. Mais désormais le PLFSS vise à définir son périmètre qui reprend essentiellement les dépenses actuelles de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Cette nouvelle branche démarre à l’équilibre grâce au financement par la CSG des mesures de revalorisations salariales dans les Ehpad et les crédits du plan d’investissement. A noter que l’allocation supplémentaire d’invalidité est également revalorisée à 800 euros par mois pour une personne seule contre 750 aujourd’hui.

Cette présentation du budget 2021 intervient évidemment dans un contexte sanitaire très incertain dont les répercussions sur les comptes de la Sécurité sociale ne font que commencer. Le ministre de la santé devrait faire jeudi un nouveau point sur les mesures de lutte contre l’épidémie.

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Covid-19 : une modélisation basée sur la physique des particules prédit un pic à la mi-octobre en France

Medscape – En s’inspirant d’un modèle statistique basé sur la physique des particules, trois chercheurs ont modélisé la dynamique temporelle d’une deuxième vague pour de nombreux pays d’Europe et ont créé une simulation vidéo du moment où une deuxième vague est susceptible de culminer dans chaque pays [1]. Leurs travaux suggèrent qu’une deuxième vague en Europe pourrait se produire entre juillet 2020 et janvier 2021. Avec un pic en France autour de la mi-octobre. Cette étude a été publiée le 23 septembre 2020 dans Scientific Reports [2] .

Prédiction

Deux scientifiques de l’IP2I (CNRS/Université Claude Bernard Lyon 1), en collaboration avec un chercheur de l’Université du Sud du Danemark et de l’Université Federico II de Naples, ont développé une nouvelle modélisation mathématique, inspirée des modèles utilisés en physique des particules et en physique de la matière condensée, pour prédire les prochaines vagues liées à la pandémie de Covid-19. L’extension à l’épidémiologie de cette technique – appelée groupe de renormalisation – donne un modèle mathématique capable de caractériser l’évolution de la pandémie à travers les territoires européens.

Deuxième vague en Europe entre juillet 2020 et janvier 2021

Leurs simulations, effectuées sur la base des taux d’infection et des déplacements à l’intérieur et entre les pays européens entre mars et juillet 2020, suggèrent qu’une deuxième vague en Europe pourrait se produire entre juillet 2020 et janvier 2021. Si le communiqué du CNRS précise qu’ « il n’est pas possible de prédire l’ampleur de cette deuxième vague ni quand le prochain pic d’infection aura exactement lieu en France », une vidéo construite à partir des éléments de simulation (vidéo), laisse entrevoir un pic de l’infection entre France autour de la mi-octobre, suivi d’une décroissance du nombre de cas s’étalant jusqu’à janvier 2021.

Autre précision d’importance : selon ces travaux, le respect des gestes barrières et l’adoption de mesures adéquates dans chaque pays (du type distanciation sociale, du contrôle des « clusters » locaux et des mesures de contrôle aux frontières) sont susceptibles de moduler le moment précis des pics des taux d’infection pour chaque pays.

A propos de la vidéo : Cette animation est le résultat de plusieurs simulations de la deuxième vague. Les chercheurs ont supposé que les pays pris en compte adopteront pour la deuxième vague des mesures similaires à celles de la première et que l’immunité de groupe est faible, voire inexistante. Les simulations commencent à la semaine 25 (15 au 21 juin 2020). A été pris en compte le fait que certains pays subissent déjà une deuxième vague depuis 5 août.
Les pays inclus sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Croatie, Danemark, Espagne, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Royaume-Uni, Slovaquie, Suisse, Bosnie, République Tchèque, Portugal, Serbie, Slovénie, Suède.
Concernant le codage couleur, l’intensité de la couleur rouge par pays correspond au nombre de nouveaux cas normalisés par pays.

  1. CNRS. Europe : modélisation de l’évolution d’une deuxième vague du Covid-19, 23 septembre 2020.
  2. Second wave COVID‑19 pandemics in Europe: a temporal playbook. Cacciapaglia G, Cot C & Sannino F, Scientific Reports, 23 septembre 2020. DOI : https://www.nature.com/articles/s41598-020-72611-5

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Health Data Hub : le Conseil d’Etat rejette un nouveau référé s’opposant à la collecte de données Covid-19

TicPharma – Léo Caravagna – Le Conseil d’Etat a rejeté le 21 septembre, sur la forme, un référé visant à suspendre la collecte et le traitement de données Covid-19 par le Health Data Hub.

Cette requête demandait au juge des référés « d’ordonner la suspension de la centralisation et du traitement des données en lien avec l’épidémie de Covid-19 » par le Hub, « ainsi que toutes mesures utiles pour garantir l’absence d’atteinte grave et manifestement illégale aux libertés fondamentales » du fait de l’utilisation de celles-ci.

Elle était portée par plusieurs entreprises et associations de défense du logiciel libre dont le Conseil national du logiciel libre (CNLL), ainsi que le Syndicat de la médecine générale (SMG), non représentatif, l’Union française pour une médecine libre (UFML), le Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG), le collectif de médecins et informaticiens Interhop et des associations de patients.

Le même groupe avait déposé au printemps une requête similaire visant à annuler la collecte et le traitement de données Covid-19 par le Health Data Hub, qui avait été en grande partie rejetée par le Conseil d’Etat. Il s’oppose au choix de la solution cloud Azure de Microsoft comme prestataire d’hébergement du Hub, que la directrice de celui-ci, Stéphanie Combes, a défendu. [En savoir plus]




Covid-19 : ce qui a changé dans la prise en charge des formes graves

The Conversation – La pandémie de Covid-19 due au coronavirus SARS-CoV-2 n’est toujours pas maîtrisée, et au niveau mondial, la barre symbolique du million de morts a été franchie, si l’on en croit certaines estimations.

En France, ce nouveau coronavirus a tué 31 727 personness (au 27 septembre). Alors que l’automne s’installe, les indicateurs se dégradent à nouveau, après l’accalmie estivale qui a suivi la fin du confinement généralisé auquel notre pays s’est soumis pour limiter la circulation du virus. 

Si l’infection par le SARS-CoV-2 est généralement peu grave, elle peut s’avérer mortelle chez certains patients à risque, telles les personnes âgées ou obèses notamment. C’est un problème, car le SARS-CoV-2 infecte beaucoup plus de patients que les précédents coronavirus mortels. Alors qü’en 2002-2003 l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) provoquée par le SARS-CoV n’avait touché qu’environ 8 000 patients, au 28 septembre 2020 33 125 652 cas de COVID-19 ont été confirmés dans le monde, dont près de 540 000 en France.

Dans leurs formes les plus graves, les pneumonies à SARS-CoV-2 sont responsables d’un tableau clinique appelé syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cette atteinte des deux poumons se traduit par une inflammation sévère qui entraîne la destruction des alvéoles pulmonaires, ainsi qu’un œdème important. Elle est associée à une mortalité allant de 30 à 50 % des patients. 

Que faut-il savoir sur les pneumonies en général, et sur celles causées par la Covid-19 en particulier ? Comment sont-elles prises en charge ? Qu’ont appris les médecins réanimateurs durant ces derniers mois ?

Les pneumonies, causes fréquentes de consultation

Les pneumonies (ou pneumopathies infectieuses) sont des infections des voies aériennes basses, expression désignant la trachée, les bronches, les bronchioles et les alvéoles. Il s’agit d’une cause fréquente de consultation en médecin libérale, mais aussi dans les services d’urgence. 

La gravité potentielle d’une pneumonie réside dans le degré d’altération du fonctionnement pulmonaire. Celle-ci peut en effet entraîner un défaut d’apport en oxygène (hypoxémie), voire une détresse respiratoire, qui se traduit par une véritable « faillite » pulmonaire. L’hospitalisation est alors nécessaire.

En haut, une radiographie du thorax normale (A), ɑu milieu, une radiographie du thorax révélant une pneumonie virale (B), et en bas une radiographie du thorax révélant un syndrome de détresse respiratoire aigu (C). DR/APHM, Author provided

Les agents infectieux les plus connus à l’origine de pneumonies sont les bactéries. Ceci est lié non seulement à leur fréquence, mais aussi au fait que, contrairement aux virus, elles sont facilement mises en évidence au laboratoire par des techniques de culture standard, maîtrisées depuis longtemps. La culture des virus est beaucoup plus longue et difficile. En outre, leur petite taille implique de passer par des techniques de microscopie électronique pour les observer, lesquelles sont plus lourdes à mettre en œuvre que les techniques de microscopie optique utilisées pour les bactéries.

L’avènement dans les années 1980 des techniques d’amplification d’acides nucléiques (Polymerase Chain Reaction ou PCR), qui permettent de détecter et d’analyser le matériel génétique d’un micro-organisme même lorsqu’il n’est présent qu’en faible quantité, ont permis de mieux prendre la mesure du rôle des virus dans les infections, en particulier pulmonaires. Grâce à elles, un nombre important de pneumonies dont l’origine était « non documentée » ont pu être attribuées à des agents viraux. 

Selon les dernières revues de la littérature, les pneumonies virales représentent environ 20 à 25 % des pneumonies acquises en communauté(ou « pneumonies communautaires »), c’est-à-dire hors de l’hôpital, et jusqu’à 50 % dans les formes graves. Parmi les virus pourvoyeurs de pneumonies, les virus grippaux (Influenza virus), responsables d’épidémies hivernales, sont les plus connus. D’autres virus peuvent également être impliqués, comme le VRS (virus respiratoire syncytial), le rhinovirus ou encore les coronavirus. 

Un risque accru chez certains patients

L’altération des poumons résulte de deux mécanismes : le virus agresse directement le revêtement bronchique et pulmonaire, et entraîne aussi une inflammation. Ces deux phénomènes provoquent une diminution des échanges gazeux.

Le risque de développer une pneumonie sévère est particulièrement élevé lorsque le patient est fragilisé par certaines comorbidités : pathologies respiratoires et cardio-vasculaires chroniques, cancer, prise de traitements immunosuppresseurs comme les anticancéreux ou les traitements antirejet chez les patients transplantés, etc. Plus l’âge d’un individu est avancé, plus son risque de présenter une ou plusieurs sources de vulnérabilités est grand.

Dans le cas du COVID-19, il apparaît que la plupart des patients décédés de pneumonies causées par le SARS-CoV-2 (ou qui ont présenté des tableaux cliniques sévères) étaient effectivement porteurs de comorbidités ayant altéré leur réponse immunitaire, et donc leur capacité à combattre le virus. Au premier rang des comorbidités les plus à risque figure l’obésité.

En cas de Covid-19, qui décide de l’hospitalisation ?

La décision d’hospitalisation est prise par le médecin sur la base de critères essentiellement cliniques, à partir du moment où il constate des difficultés à respirer, une accélération de la fréquence respiratoire et cardiaque, un épuisement respiratoire, etc. Surtout, la réanimation est envisagée lorsqu’il est nécessaire de placer le patient sous oxygène, voire sous assistance respiratoire. 

Outre des problèmes respiratoires graves, les patients qui développent des formes d’infection par le SARS-CoV-2 sévères peuvent aussi présenter des états de choc se traduisant par une chute de leur tension ou une insuffisance rénale. 

Lorsqu’un patient contaminé par le SARS-CoV-2 présente une pneumonie jugée grave, il est admis en réanimation dans une chambre individuelle, tandis que l’ensemble des soignants met en place des mesures de précautions d’hygiène, d’isolement respiratoire et de contact.

Cette image de microscope électronique à balayage montre le SARS-CoV-2 (sphères bleues) émergeant de cellules cultivées en laboratoire (image colorisée). NIAID-RMLCC BY

Une radiographie des poumons, ou un scanner si nécessaire, permet au médecin de mesurer l’étendue de l’atteinte pulmonaire. Il s’appuie également sur des examens biologiques complémentaires (gaz du sang) afin d’évaluer le degré de l’atteinte, et son retentissement sur les autres organes. Enfin, comme dans toute infection respiratoire virale, des analyses sont menées pour détecter une éventuelle co-infection bactérienne. La « collaboration » entre virus et bactéries, qui aggrave leurs pouvoirs pathogènes respectifs, est en effet fréquente. 

Surveiller, traiter, suppléer

Une fois le patient admis en réanimation, trois axes vont guider sa prise en charge. Tout d’abord, une surveillance continue débute. Assurée par le personnel soignant qui s’appuie sur des appareils de monitorage, elle se poursuit 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. 

Ensuite, lorsqu’un traitement permettant de s’attaquer directement à la cause de l’infection est disponible, il est administré. Dans le cas de la COVID-19, il faut souligner qu’à l’heure actuelle, bien que de nombreuses molécules de différentes classes thérapeutiques sont à l’heure actuelle à l’étude en France et dans le monde, il n’existe toujours aucun traitement spécifique formellement recommandé pour lutter contre le SARS-CoV-2. 

Si des signes de co-infection bactérienne sont constatés, un traitement antibiotique peut être prescrit. Cependant, la base du traitement des cas sévères en réanimation reste, comme souvent lors des infections virales, le traitement de suppléance, qui a pour but de s’attaquer aux symptômes et de pallier la déficience des organes touchés. 

Traiter les symptômes

Le traitement de suppléance consiste notamment à fournir aux patients en détresse respiratoire une assistance plus ou moins importante. Le premier niveau consiste à administrer de l’oxygène à concentration très élevée et avec un débit important (oxygénothérapie à haut débit) par voie nasale, au moyen de lunettes à oxygène.

Lorsque ceci ne suffit pas, une ventilation mécanique peut être mise en place, soit de façon non invasive, au moyen d’un masque insufflant de l’air enrichi en oxygène sous pression, soit de façon invasive, après intubation de la trachée au moyen d’une sonde. Les patients sont alors sédatés et placés sous respirateur artificiel. L’idée est d’assurer la fonction respiratoire et de protéger le poumon. En effet, en cas de pneumonie la respiration elle-même peut être à l’origine de lésions pulmonaires : en utilisant des réglages de volume et de pression appropriés, le respirateur permet de protéger les poumons le temps que l’infection soit combattue et les dégâts pulmonaires résolus. 

Dans les cas les plus graves, et lorsque la mise sous ventilateur seule est insuffisante, les réanimateurs peuvent mettre en œuvre d’autres techniques. Ils peuvent par exemple recourir à la curarisation des patients. Il s’agit de provoquer une paralysie musculaire en interrompant de façon temporaire et réversible la transmission de l’influx nerveux entre les nerfs et les muscles respiratoires grâce à l’injection de curares. Cette « mise au repos » des muscles permet d’éviter que le patient ne « lutte » contre le respirateur. 

Les malades peuvent aussi être positionnés sur le ventre pendant plus de la moitié de la journée puis repositionnés sur le dos. Cette posture « en décubitus ventral » permet de réaérer leurs poumons et de redistribuer le flux sanguin pulmonaire vers les zones de poumon sain. Enfin, l’emploi de gaz tels que le monoxyde d’azote peut permettre d’améliorer l’oxygénation.

En dernier recours, si ces approches s’avèrent insuffisantes, les soignants peuvent décider de mettre en place une assistance respiratoire extra-corporelle (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO). Cette approche, qui n’est disponible que dans certains centres de haut niveau technique, constitue le degré ultime de suppléance respiratoire. Elle consiste à pomper le sang du patient au moyen de canules mises en place dans ses veines de gros calibre (veines fémorales), puis à le mettre en circulation dans une machine qui va l’oxygéner directement, en le faisant passer à travers une membrane recevant un mélange d’air et d’oxygène.

Photo d’un patient en SDRA sévère sous ECMO. A gauche de la photo le respirateur. Les canules d’ECMO sont visibles en bas. APHM, Author provided

Ce que nous ont appris les derniers mois

Les travaux menés au cours des derniers mois ont sensiblement modifié la façon dont sont pris en charge les patients atteints de formes sévères.

Ces malades sont aujourd’hui moins intubés qu’au début de l’épidémie. On préfère désormais privilégier l’oxygénothérapie à haut débit, non invasive. Le pronostic des patients est en effet meilleur qu’en cas d’intubation, laquelle accroît le risque d’infection (le tuyau plongeant dans la trachée du malade, il existe un risque accru d’envahissement des voies aériennes par les bactéries du tube digestif). 

Plusieurs études ont aussi montré que la position ventrale permettrait de limiter l’aggravation de la maladie. En effet, les poumons des patients atteints de formes sévères sont lourds et inflammatoires. Ils ont donc tendance à s’écraser sur eux-mêmes (atélectasie). Lorsque les malades sont sur le dos, cet écrasement est aggravé par le poids du cœur, qui pèse sur les poumons. Or, les zones les plus concernées sont les zones postérieures, qui sont aussi les plus vascularisées. Lorsque les patients sont mis sur le ventre, ces régions se réétendent, ce qui améliore l’oxygénation du sang. On propose donc aux patients de passer le plus de temps possible sur le ventre, même lorsqu’ils ne sont pas en réanimation.

Enfin, au Royaume-Uni l’essai Recovery a permis de mettre en évidence l’efficacité de la corticothérapie faible dose, via l’administration de dexaméthasone. Ce traitement médicamenteux peut entraîner d’une baisse de 30 % de la mortalité chez les patients sous oxygène.

Étant donné la grande facilité de propagation du SARS-CoV-2, le nombre de patients atteints de formes sévères et nécessitant une admission en réanimation pourrait à nouveau augmenter dans les semaines à venir. 

En attendant la mise au point d’un éventuel vaccin ou la découverte d’un médicament antiviral efficace contre le SARS-CoV-2, il est donc important de continuer à freiner au maximum sa circulation, en respectant les gestes barrières, en portant correctement son masque, et en évitant les situations pouvant mener à des événements de « super propagation ».




Covid-19 : certaines formes graves sont liées à des anomalies génétiques

Des chercheurs franco-américains ont découvert qu’environ 15 % des formes graves du Covid-19 s’expliqueraient par des anomalies génétiques et immunitaires entraînant la défaillance d’une puissante molécule antivirale. Cette découverte pourrait permettre de dépister les personnes à risque de développer une forme grave et de mieux les soigner.

Pourquoi les effets d’une infection par le virus Sars-CoV-2 sont-ils si différents d’une personne à l’autre ? Une équipe de scientifiques franco-américaine a apporté les premières réponses à cette question clé, alors que la pandémie de coronavirus a causé la mort de plus d’un million de personnes dans le monde.

D’après leurs découvertes, rapportées dans deux articles publiés le 24 septembre dans la revue Science, au moins 10 % des patients atteints d’une forme grave du Covid-19 créent des « auto-anticorps » qui attaquent le système immunitaire au lieu de combattre le virus. Les molécules antivirales attaquées par ces « auto-anticorps » sont les « interférons (IFNs) de type 1 », qui protègent les cellules en cas d’infection. [En savoir plus]




La HAS s’engage à favoriser l’implication des patients dans les décisions de santé

Medscape – Relire un document d’information, donner son avis sur un questionnaire, collaborer à un programme d’éducation thérapeutique, collaborer à un binôme patient-expert…Autant de façons pour les usagers de s’engager dans les décisions qui touchent à sa santé et sur lesquelles la Haute autorité de santé (HAS) souhaite s’engager davantage.

Atteindre le plus haut niveau d’engagement possible

C’est une recommandation d’un nouveau genre qu’a publiée la HAS mardi dernier. En effet, ce nouvel « outil d’amélioration des pratiques professionnelles » vise à « soutenir et encourager l’engagement des usagers dans les secteurs social, médico-social et sanitaire [1]». Objectif : impliquer les patients dans les décisions qui les concernent dans les trois domaines énumérés ci-dessus.

Pour la HAS, « l’engagement des personnes concernées désigne toute forme d’action, individuelle ou collective, au bénéfice de leur santé, bien-être ou qualité de vie, ou de ceux de leur pairs ». Elle précise que « l’objectif est d’atteindre le plus haut niveau d’engagement possible pour chaque projet ou situation. Pour autant, il est nécessaire de tenir compte des contextes et des possibilités des personnes concernées comme des professionnels ».

L’engagement de usagers, un axe stratégique de la HAS

« L’engagement de usagers fait partie des axes stratégiques de la HAS sur la période 2019-2024 » a expliqué lors d’une conférence de presse Christian Saout, président du Conseil pour l’engagement des usagers de la HAS, une instance, créée l’année dernière, qui avait émis un premier avis en avril 2020 au sujet de l’épidémie de Covid-19. En effet, « avant de rédiger cette recommandation pour les autres, nous nous en sommes appliqués les principes à nous-mêmes en créant notamment ce conseil, a souligné Christian Saout. Celui-ci va bientôt émettre un autre avis sur l’acceptabilité du vaccin contre le Covid et nous allons organiser une rencontre des usagers sur la question de la certification des établissements de santé ».

Nouvelle impulsion

Cette recommandation de la HAS sur l’engagement des patients suit les jalons posés par la loi Kouchner de mars 2002 sur les droits des patients. « Cette loi a donné un rôle aux associations en permettant la présence des usagers dans de nombreuses institutions, a rappelé Christian Saout. Mais il était nécessaire aujourd’hui de donner une nouvelle impulsion à ce sujet pour qu’il ne soit pas abandonné car il n’y a pas que les associations de patients. L’engagement est une possibilité qui doit être offerte à tous ». Pour autant, le concept reste encore aujourd’hui « peu stabilisé » a reconnu Maryse Kerrer, cheffe de projet au sein du service de l’engagement des usagers à la HAS qui a coordonné les travaux relatifs à cette recommandation qui s’adresse à tous les champs, du sanitaire au médico-social, de la prévention à la recherche. « Nous avons décidé de rédiger un texte de recommandation assez court accompagné d’un glossaire et d’un argumentaire scientifique, ajoute-t-elle. Nous nous sommes aussi appuyés sur une enquête de terrain qui a permis de recenser 150 initiatives ».

Différents degrés d’engagement

Des degrés d’intensité d’engagement ont ainsi été posé. Le premier niveau est celui de l’information : il s’agit, par exemple, pour les usagers impliqués de lire le livret d’accueil à l’hôpital ou des brochures destinées aux patients. Le deuxième est celui de la consultation où l’usager peut donner son avis au travers par exemple d’un questionnaire ou en rédigeant ses directives anticipées. Le troisième est celui de la collaboration où la personne contribue aux décisions ou actions entreprises, comme par exemple dans la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique avec un patient expert. Enfin, le quatrième est celui du partenariat où la personne soignée ou accompagnante travaille en binôme avec un professionnel dans le cadre de son projet de vie ou de son projet de soin.

Relecture des documents et ajout de pictogrammes

Même si la crise du Covid a semblé montré des reculs dans la démocratie sanitaire, comme l’ont déploré plusieurs associations lors de leur audition par la commission d’enquête du Sénat, l’engagement des patients a cependant pu s’exprimer sur certains points. Ainsi Marie Citrini, représentante des usagers à l’APHP et co-présidente du groupe de travail de cette recommandation raconte : « après la crise du Covid, la direction de l’APHP nous avait soumis pour relecture des documents sur la question de l’accompagnement des usagers par des proches lors des consultations et des hospitalisations. Nous avons obtenu l’ajout de pictogrammes pour rendre les documents plus compréhensibles et surtout la possibilité pour les personnes isolées de se faire accompagner par des associations au même titre que des proches ».

Difficulté à supporter de ne pas tout savoir

Cependant, 18 ans après la loi Kouchner, les obstacles à l’engagement des patients restent encore nombreux ; ils sont, par exemple, culturels du fait de l’asymétrie relationnelle entre les personnes concernées et les professionnels. Ils peuvent aussi être d’ordre émotionnel ce que la HAS traduit comme la « difficulté à supporter, en tant que professionnel, de ne pas tout savoir et à accepter une connaissance issue du vécu ou de l’expérience ». Enfin, ils sont parfois aussi simplement organisationnels par manque de temps ou de formation.

Le Dr Pascal Jarno, médecin de santé publique qui a co-présidé le groupe de travail de la recommandation, se dit « fervent promoteur de l’engagement des usagers depuis le milieu des années 90 ». « Nous sommes à un moment très important pour les usagers et les professionnels, estime-il. Il ne s’agit plus de faire uniquement pour les patients mais avec les patients. Pour nous les soignants, c’est très important de nous acculturer. Il y a de plus en plus de professionnels qui travaillent avec des patients, les usagers, les militants des associations. Cette recommandation va nous donner des bases pour continuer ».

Cependant plusieurs questions sont encore suspens notamment celle de la valorisation financière des usagers pour leur engagement, de leur formation ou de la manière dont ils vont prendre davantage de place dans la nouvelle mouture de la certification des établissements de santé.

[1] HAS. Soutenir et encourager l’engagement des usagers dans les secteurs social, médico-social et sanitaire. Outil d’amélioration des pratiques professionnelles – Mis en ligne le 22 sept. 2020.

Actualités Medscape © 2020 – 28 septembre 2020




StopCovid : 5 100 patients Covid+ se sont signalés dans l’application

Environ 5.100 patients ayant contracté le Covid-19 se sont signalés dans l’application de traçage des cas contacts StopCovid, a déclaré le PDG de l’Inria, Bruno Sportisse, le 22 septembre lors d’une table ronde sur les aspects numériques de la crise sanitaire dans le cadre de la commission d’enquête Covid-19 du Sénat.

L’Inria agit en tant qu’assistant à la maîtrise d’oeuvre de StopCovid pour le ministère des solidarités et de la santé depuis début juin, et a supervisé le développement de l’application depuis le début du projet, rappelle-t-on.

Fin août, 1.369 personnes avaient utilisé un QR code pour signaler leur positivité au Covid-19. Ce code est fourni par Sidep et intégré au résultat de test RT-PCR, rappelle-t-on.

Depuis son lancement le 2 juin, StopCovid a identifié 307 cas contacts et en a notifié 268, a ajouté Bruno Sportisse. « Le différentiel est probablement dû à des désinstallations » de l’application, a-t-il expliqué.

Dans un avis daté du 15 septembre, le comité de contrôle et de liaison Covid-19 (CCL-Covid) faisait état de « moins de 200 » cas contacts alertés en 3 mois.

« A ce jour, l’application a été téléchargée plus de 2,5 millions de fois », a poursuivi le PDG de l’Inria devant les sénateurs. « Quand Jean Castex et Olivier Véran ont mentionné StopCovid lors d’une conférence, le taux de téléchargements a été multiplié par 4 ou 5 ce jour-là, mais il a redécliné le lendemain », a-t-il indiqué.

« Elle a été désinstallée plus d’un million de fois, et on compte un peu plus de 300.000 réinstallations. Il reste donc environ 1,8 million d’applications installées. » [En savoir plus]




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    Covid-19 : un troisième type de tests validé par la Haute Autorité de santé

    Le Monde – Un troisième type de tests pourra être déployé en France pour venir renforcer le dispositif de dépistage du Covid-19. Les tests antigéniques ont été approuvés, vendredi 25 septembre, par la Haute Autorité de santé (HAS). Plus rapides et moins complexes, ils offrent la possibilité d’un dépistage massif pour « désengorger les laboratoires qui sont aujourd’hui complètement saturés par l’activité de RT-PCR », a estimé Cédric Carbonneil, chef du service d’évaluation des actes professionnels de la HAS.

    Par ailleurs, le ministère des sports a annoncé, à l’issue d’une réunion avec les acteurs du monde sportif ce vendredi, que les gymnases et les piscines pourront rester ouverts aux mineurs qui pratiquent le sport en club et association. Le ministère de l’éducation a, de son côté, assuré que tous les élèves français allaient continuer d’avoir des cours d’éducation physique et sportive.

    Selon le dernier bilan national, un peu plus de 16 000 nouveaux cas de Covid-19 ont été enregistrés entre mercredi et jeudi, un niveau jamais atteint depuis le lancement des tests à grande échelle dans le pays. En Ile-de-France, l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a déjà prévenu qu’elle était contrainte de déprogrammer des opérations chirurgicales dès ce week-end. [En savoir plus]




    Grippe et Covid : l’Académie de médecine plaide pour la vaccination obligatoire des soignants

    Medscape – En raison de la recrudescence des cas de COVID-19 en France, l’Académie nationale de médecine « considère qu’il est urgent de rendre obligatoire la vaccination contre la grippe pour l’ensemble du personnel soignant exerçant dans le secteur public ou libéral, dans les établissements de santé et dans les EHPAD, ainsi que pour les auxiliaires de vie pour personnes âgées »[1].

    En France, cette vaccination avait été rendue obligatoire en 2006, mais, la même année un décret avait suspendu cette obligation vaccinale [2].

    Pour l’Académie nationale de médecine : « La pandémie de Covid-19 impose aujourd’hui de reconsidérer cette décision. ».

    L’Académie nationale de médecine justifie sa recommandation par les raisons suivantes :

    • l’évolution actuelle des indicateurs épidémiologiques fait redouter la persistance d’une circulation du SARS-CoV-2 sur un mode épidémique jusqu’au printemps prochain ;
    • nul ne peut prédire l’ampleur ni la gravité de la grippe saisonnière 2020-2021 ;
    • le risque d’une saturation des services hospitaliers par l’addition de cas de grippe sévère aux cas de Covid-19, aggravée par l’incapacité des soignants malades, ne peut être encouru ;
    • le risque d’infection grippale est plus élevé chez les soignants que dans la population générale en raison de leur exposition professionnelle. Ils sont souvent impliqués comme probable source de contamination dans les épidémies de grippe nosocomiale.

    L’Académie de médecine rappelle qu’en France, la couverture vaccinale du personnel soignant contre la grippe demeure insuffisante. Lors de la saison 2018-2019, elle était estimée à 35% dans les établissements de santé (67%, pour les médecins, 48% pour les sages-femmes, 36% pour les infirmiers et 21% pour les aides-soignants) et à 32% dans les EHPAD (75% pour les médecins, 43% pour les infirmiers, 27% pour les aides-soignants et 34% pour les autres paramédicaux [3].

    « La vaccination contre la grippe des professionnels de santé protège les personnes vulnérables, réduit la transmission nosocomiale de la grippe et diminue la mortalité des patients. C’est une responsabilité éthique de protéger les patients dont ils ont la charge []», conclut l’Académie.

    1. Communiqué de l’Académie nationale de médecine.Vacciner tous les soignants contre la grippe : une évidente obligation.19 septembre 2020.
    2. Conseil supérieur d’hygiène publique de France. Avis relatif à la mise en œuvre de la protection individuelle contre la grippe des professionnels visés à l’article L 3111-4 du code de la santé publique par une obligation vaccinale, 19 mai 2006.
    3. Santé Publique France. Couverture vaccinale antigrippale chez les professionnels de santé. Bulletin de santé publique, octobre 2019. 
    4. Perl TM, Talbot TR. Universal Influenza Vaccination Among Healthcare Personnel: Yes We Should. Open Forum Infect Dis. 2019 ; 6(4) :ofz096.
      nationale de médecine. Rapport « La lutte contre l’antibiorésistance dans la politique nationale de santé », 14 janvier 2020.
    5. HCSP. Rapport « Efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes âgées et les professionnels de santé », mars 2014.
    6. Académie nationale de médecine. Communiqué « Face à la Covid-19, vaccinons contre la grippe ! », 13 mai 2020.

    Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 25 sept 2020.




    Covid-19 : hausse notable des indicateurs de suivi et durcissement des mesures

    Medscape – La circulation virale continue sa progression puisqu’en semaine 38 (du 14 au 20 septembre 2020), les indicateurs de suivi de l’épidémie due au SARS-CoV-2 continuent leurs augmentations. Olivier Véran, lors de son point presse mercredi dernier, a parlé d’une situation qui « continue globalement de se dégrader » à des niveaux élevés, indiquant que cela exige « que nous prenions des mesures supplémentaires »« Nous ne le faisons pas de gaîté de cœur » a ajouté le ministre de la Santé. 

    Réseau Sentinelle : + 69 % de cas par rapport à la semaine dernière

    Et effectivement, chiffres de Santé publique France à l’appui, la reprise tant redoutée de l’épidémie est de plus en plus palpable. En témoigne le taux d’incidence des consultations pour une infection respiratoire aiguë (IRA) du réseau de médecine générale Sentinelles qui poursuit sa progression, avec une hausse de 69 % des cas par rapport à la semaine dernière (S38 : 144/100 000 habitants, S37 : 85/100 000 habitants). Plus inquiétant, chez les personnes de 75 ans et plus, le nombre de cas a été multiplié par 4 depuis la mi-août et le nombre d’épisodes signalés de Covid-19 par les établissements médico-sociaux (incluant les Ehpad) était en augmentation ces dernières semaines.

    Très révélateur, le nombre d’hospitalisations et d’admissions en réanimation continue de progresser (+44 % et +48 %, respectivement) en deux semaines.

    « Les admissions en réanimation augmentent désormais de manière exponentielle » signale Santé publique France et le nombre de décès liés au Covid-19 est en augmentation « notamment ceux survenus dans les établissements de santé ».

    Géographiquement parlant, les Hauts-de-France sont en tête pour ce qui est de la circulation virale (avec un taux d’incidence de 135/100 000 hab.), suivis par la Provence-Alpes-Côte d’Azur (133/100 000 hab.) et l’Ile-deFrance (133/100 000 hab.). Aux Antilles, et plus particulièrement en Guadeloupe et à Saint-Martin, les taux de positivité des prélèvements sont élevés (23,0% en Guadeloupe et 17,4% à Saint-Martin cette semaine), de même que les nouvelles admissions en hospitalisation et en réanimation.

    Extension des mesures restrictives 

    Alors que la semaine dernière, Olivier Véran alertait sur la progression de la circulation du virus dans le pays et prévenait du risque d’extension de mesures restrictives dans les territoires où les indicateurs relatifs à l’épidémie sont les plus préoccupants. Mercredi 23 septembre, la décision est actée pour plusieurs métropoles, avec les mesures les plus drastiques pour Aix-Marseille et la Guadeloupe.

    Nouveau classement des territoires

    Pour déterminer la situation des territoires, trois indicateurs sont utilisés : le taux d’incidence de l’infection, le taux d’incidence départemental parmi la population âgée et la part des patients Covid-19 parmi ceux admis en réanimation au niveau régional. Le classement vert/rouge des départements a été affiné sur cette base selon le retentissement de l’épidémie sur le système de santé, avec des territoires :

    • en alerte : incidence >50/100 000 ;
    • en alerte renforcée : incidence >150/100 000, incidence >50/100 000 chez les sujets âgés ;
    • en alerte maximale : incidence >250/100 000, incidence >100/100 000 chez les sujets âgés, >30 % de Covid-19 en réanimation ;
    • en état d’urgence sanitaire : incidence >250/100.000, incidence >100/100 000 chez les sujets âgés, >60 % de Covid-19 en réanimation.

    Fermeture des salles de sport et des gymnases 

    Le ministre a ainsi annoncé que Grenoble, Lille, Montpellier, Paris (et la petite couronne), Rennes, Rouen, Toulouse, Saint-Etienne et Valenciennes rejoignaient la liste des métropoles en situation d’alerte renforcée, aux côtés de Lyon, Nice et Bordeaux.

    Sur ces territoires, les rassemblements de personnes sont limitées à 1 000, avec respect des protocoles sanitaires, interdiction des fêtes locales ou étudiantes, interdiction des rassemblements de plus de 10 personnes dans l’espace public, fermeture anticipée des bars avant 22 heures, fermeture des salles de sport et des gymnases, des salles des fêtes et salles polyvalentes.

    A l’issue d’une réunion avec les acteurs du monde sportif, le ministère des sports a annoncé ce vendredi 25 septembre que les gymnases et les piscines pourront rester ouverts aux mineurs qui pratiquent le sport en clubs et associations. Les équipements seront aussi ouverts aux sportifs de haut niveau et aux étudiants en Staps (sciences et techniques des activités physiques et sportives).

    La métropole Aix-Marseille et la Guadeloupe sont des territoires considérés en situation d’alerte maximale, avec la fermeture totale des bars et restaurants et des établissements recevant du public, sauf en cas de protocole sanitaire strict (théâtres, musées, cinémas). Ces décisions, applicables sur 15 jours et révisées chaque semaine, doivent faire l’objet de concertations avec les représentants locaux (ARS, préfets, élus locaux) d’ici vendredi soir.

    L’article a été publié initialement sur Univadis, membre du groupe Medscape. Complété par Stéphanie Lavaud pour Medscape.

    Actualités Medscape © 2020 – 25 septembre 2020




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      Les préoccupations liées à l’intelligence artificielle

      Nous avons vu dans notre précédent numéro la naissance dans les années 1950 de l’intelligence artificielle et les préoccupations dues à cette nouvelle technologie qui fascine autant qu’elle effraie. Cette vision du futur se retrouve dans tous les secteurs d’activités technologiques, et particulièrement dans la Santé qui est considéré comme un secteur stratégique (rapport Villani) pour le développement de l’intelligence artificielle. (4)

      Pascal Wolff – Le Cardiologue n° 434 – Septembre 2020

      L’intelligence artificielle et ses préoccupations

      L’intérêt exponentiel de l’IA a également ses contradicteurs, ses détracteurs et ses lanceurs d’alerte. Si personne ne réfute les progrès apportés par l’intelligence artificielle, les risques que pourraient encourir les humains sont bien réels, et particulièrement dans les trois domaines cibles que sont :

      • le monde du numérique où les chercheurs évoquent des phishings très élaborés et parfaitement ciblés ;

      • le monde physique, l’étude met en avant le cas d’un robot ménager détourné de ses fonctions ;

      • le monde politique où les « fakes news » et autres bots sur les réseaux sociaux pourraient prendre une tout autre ampleur avec l’intelligence artificielle.

       

      Les interventions de personnalités publiques

      Plusieurs personnalités, parmi lesquelles Bill Gates (fondateur de Microsoft), Stephen Hawking (astrophysicien théoricien et cosmologiste britannique décédé en 2018), Elon Musk (Pdg de Tesla), avaient exprimé leurs préoccupations par rapport aux progrès de l’intelligence artificielle, qu’ils jugent potentiellement dangereuse. (2015)

      « Il ne faut pas être naïf face aux risques qu’encourent les humains face à la puissance de l’intelligence artificielle. Les machines vont finir par considérer les humains comme des êtres “lents et stupides” », avait avancé Elon Musk.

      Avec son célèbre « On a eu les armes atomiques et l’énergie nucléaire, et jusqu’ici tout va bien », Bill Gates accentue le risque que « l’intelligence artificielle nous échappe des mains en nous menant tout simplement à l’extinction de l’espèce humaine, si l’on ne la manipule pas avec extrême précaution. »

      « Les formes primitives d’intelligence artificielle que nous avons déjà se sont montrées très utiles. Mais je pense que le développement d’une intelligence artificielle complète pourrait mettre fin à l’humanité », avait affirmé Stephen Hawking lors d’un entretien à la BBC en 2014. 

      Dans notre précédent numéro, nous avions vu que plusieurs personnalités de renom avaient exprimé leurs préoccupations sur l’intelligence artificielle qu’ils jugaient potentiellement dangereuse, tant dans la recherche et le développement que le contrôle des machines. On se souvient de ce 11 mai 1997 lorsque Garry Kasparov s’était incliné aux échecs face à Deep Blue. Le supercalculateur avait réalisé un coup surprenant vers la fin de la première partie en sacrifiant l’un de ses pions alors qu’il s’était limité jusque là à répondre au coup par coup. Cette manœuvre imprévisible a supris et déstabilisé Kasparov qui s’attendait à une stratégie de la part de Deep Blue. Le joueur ne s’en était pas remis et avait fini par perdre la partie. Cette épisode était dû, selon Murray Campbell, l’un des trois principaux concepteurs de la machine, à un bug qui avait créé de façon totalement aléatoire le déplacement d’un pion (voir notre numéro précédent).

      Face à ces préoccupations technologiques légitimes, Stuart Russell (5), connu pour sa contribution sur l’intelligence artificielle, considère qu’il est nécessaire de développer des machines « compatibles avec l’humain » (human compatible). Il en a énuméré trois principes afin de guider le développement d’une IA bénéfique en soulignant qu’ils ne sont pas censés être explicitement codés dans les machines, mais plutôt destinés aux [humains] développeurs :

      1. L’unique objectif de la machine est de maximiser la réalisation des préférences humaines.

      2. La machine ne sait pas au départ quelles sont ses préférences.

      3. La source ultime d’informations sur les préférences humaines est le comportement humain. 

      Il faudrait donc apprivoiser l’IA par rapport aux besoins de l’être humain et non de rendre une machine complètement autonome sans accéder dans le futur à ses ressources propres.

      Les chercheurs ont donc consacré du temps à rendre les algorithmes plus transparents et explicables, d’où la naissance de la XAI (eXplainable Artificial Intelligence) pour « intelligence artificielle explicable ». Ceci est d’autant plus important que les logiciels d’intelligence artificielle vont se servir et apprendre des données qu’on va leur soumettre (machine learning). Par contre, si celles-ci sont biaisées, ces logiciels reproduiront les biais dans leurs prédictions. Autant dire que l’avenir de l’intelligence artificielle passera d’abord par celle de l’être humain.

       

      La stratégie européenne…

      C’est d’ailleurs dans ce but que la  Commission européenne a présenté sa stratégie sur l’intelligence artificielle en février dernier avec la sortie de son Livre Blanc : « Intelligence artificielle : une approche européenne axée sur l’excellence et la confiance » (6). Elle entend réguler fermement ce champ technologique innovant afin d’éviter tout abus, investir pour aider les entreprises européennes et présenter une IA de confiance centrée sur l’Homme.

       

      … et le rappport Villani

      En France, le rapport Villani commandé par Edouard Philippe en 2018 retenait la Santé comme étant l’un des principaux « secteurs stratégiques » pour le développement de l’intelligence artificielle.

      Ce rapport recommandait que la France et l’Europe, face aux géants chinois et américains, « concentrent leurs efforts sur des secteurs spécifiques où il est encore possible de faire émerger des acteurs d’excellence », appuyant cette stratégie par 10 messages clés (voir encadré ci-contre en haut de page).

      La rapidité d’évolution et la démocratisation des usages liés à l’IA en santé « exigent des pouvoirs publics une adaptation rapide sous peine d’assister impuissant à la reformulation complète des enjeux de santé publique et de pratiques médicales ». Pour autant, assure cette mission, « il n’est pas question de remplacer les médecins par la machine », mais d’ « organiser des interactions vertueuses entre l’expertise humaine et les apports de l’IA ». On rejoint ici les inquiétudes réelles sur la potentialité du contrôle des machines sur l’être humain.

       

      Le rôle de la formation

      Le rapport insiste également sur le fait que les professionnels de santé vont jouer dans la prochaine décennie « un rôle fondamental dans l’expérimentation et l’entraînement des IA à des fins médicales dans des conditions réelles » en proposant de « transformer les voies d’accès aux études de médecine » tout en intégrant « davantage d’étudiants spécialisés dans le domaine de l’informatique et de l’IA ». Les professionnels de santé devront être formés aux usages de l’IA, des objets connectés et du big data en Santé. 

       

      L’Avancement du rapport Villani aujoud’hui

      Un coordinateur interministériel de l’IA, Renaud Vedel, a été désigné en mars dernier.

      Elément clé de la stratégie Villani, le gouvernement a labellisé quatre instituts interdisciplinaires d’intelligence artificielle (dénommés 3IA) [7] :

      – l’institut 3IA grenoblois (MIAI Grenoble-Alpes) fera le pont entre hardware et algorithmes d’IA ;

      – l’institut 3IA parisien (Prairie) se lancera sur le tryptique santé-transport-environnement ;

      – l’institut niçois 3IA Côte d’Azur travaillera sur la santé, la biologie numérique et les territoires intelligents en s’inspirant du vivant ;

      – l’institut 3IA Aniti (« Artificial and Natural Intelligence Toulouse Institute ») aura pour objectif d’apporter des garanties quant aux décisions prises par les algorithmes afin d’éviter les dérives. On retrouve ici une partie de la stratégie de la Commission européenne et de son Livre Blanc. 

      Le supercalculateur demandé par Cédric Villani a été inauguré en janvier dernier au CNRS. Dénommé Jean Zay (8), cette machine peut développer 16 millions de milliards de calculs à la seconde (16 pétaflops), soit l’équivalent de quelque 35 000 ordinateurs personnels réunis. Ce supercalculateur, mis gratuitement à la disposition des scientifiques, permet d’aborder tout le spectre de l’intelligence artificielle, du Big Data au deep learning. Sa puissance de calcul devrait atteindre les 30 pétaflops d’ici fin 2020.

      Deux grands défis avaient été choisis par le Conseil de l’innovation et financés à hauteur de 150 M d’euros par an par le Fonds pour l’innovation et l’industrie (FII). Deux directeurs ont été nommés et les projets lancés. (9)

      – Une feuille de route a été validée pour le premier (« Comment améliorer les diagnostics médicaux par l’intelligence artificielle ? ») en s’articulant autour de 3 axes : le développement technologique, le soutien à l’expérimentation et la mise en œuvre d’outils numériques structurants pour les professionnels de santé.

      – Le deuxième grand défi (« Comment sécuriser, certifier et fiabiliser les systèmes qui ont recours à l’intelligence artificielle ? »), quant à lui,  vise à assurer la transparence et l’auditabilité des systèmes autonomes à base d’intelligence artificielle, d’une part en développant les capacités nécessaires pour observer, comprendre et auditer leur fonctionnement et, d’autre part, en développant des approches démontrant le caractère explicable de leur fonctionnement.

       

      (4) Le rapport Villani peut-être visualisé et téléchargé sur notre site rubrique Technologie.

      (5) professeur d’informatique et professeur-adjoint de chirurgie neurologique – Université de Californie – San Francisco.

      (6) Le Livre Blanc peut-être visualisé et téléchargé sur notre site rubrique Technologie.

      (7) Industrie-techno.com.

      (8) L’un des pères fondateurs du CNRS.

      (9) Secrétariat Général Pour l’Investissement (SGPI).

      Les 10 messages-clés pour la santé du rapport Villani

      1. Favoriser l’émergence d’un écosystème européen de la donnée.

      2. Créer un réseau de recherche d’excellence en IA.

      3. Concentrer l’effort économique et industriel sur 4 domaines prioritaires : santé, transports, écologie, défense/sécurité.

      4. Structurer le soutien à l’innovation sur de grands défis à expérimenter.

      5. Créer un Lab public (*) de la transformation du travail.

      6. Expérimenter un dialogue social au niveau de la chaîne de valeur pour financer la formation professionnelle.

      7. Tripler le nombre de personnes formées à l’IA d’ici 2020.

      8. Se donner les moyens de transformer les services publics grâce à l’IA.

      9. Intégrer les considérations éthiques à tous les niveaux, de la conception des solutions d’IA jusqu’à leur impact dans la société.

      10. Porter une politique audacieuse de féminisation du secteur de l’IA.

      (*) Le Lab est une structure qui aurait un rôle de « tête chercheuse » à l’intérieur des politiques publiques de l’emploi et de la formation professionnelle.

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      Prévention primaire chez les diabétiques : focus sur la maladie coronaire silencieuse

      Medscape – La stratification du risque cardiovasculaire des sujets diabétiques en prévention primaire est une nouveauté dans les recommandations 2019 de l’ESC ( European Society of Cardiology ). Elle se fonde sur des critères cliniques simples comme l’âge, l’ancienneté de la maladie, l’existence de facteurs de risque (hypertension artérielle, dyslipidémie…) et l’atteinte des organes cibles. Le texte recommande de moduler cette stratification selon l’indice de pression systolique (IPS) ou le score calcique coronaire (CAC).

      Selon cette classification, de nombreux patients sont considérés comme étant à haut risque.

      Au congrès 2020 de la Société Francophone du Diabète (SFD)Odette Matara présenté un travail mené par son équipe au sein de l’hôpital Bichat Claude Bernard (Paris) qui a consisté à mesurer de façon prospective les deux paramètres précités (IPS et CAC) chez des patients diabétiques en prévention primaire et hospitalisés entre 2014 et 2017. L’objectif était d’évaluer leur risque cardiovasculaire par rapport à la stratification ESC.

      Au total, les données de 2025 patients ont été analysées : parmi eux, la majorité avait un risque très élevé (n=1.507) ou élevé (n=458). Les premiers étaient en moyenne plus âgés, avaient un diabète plus ancien, et présentaient notamment des valeurs de PAS (pression artérielle diastolique) et un IMC (indice de masse corporelle) plus élevés.

      Chez les sujets à risque très élevé ayant bénéficié d’une évaluation du CAC (n=145), la majorité (69%) avait un score inférieur à 100. Concernant l’IPS, la majorité des sujets à risque très élevé (n=616, 76%) avait des IPS normaux. Ce chiffre était de 81% parmi ceux à risque cardiovasculaire élevé.

      Aussi, si les niveaux de risque définis par les dernières recommandations ESC correspondent bien à un gradient d’atteinte vasculaire, ils conduisent probablement à une surestimation du risque réel et peuvent conduire à une intensification injustifiée des soins et examens. L’évaluation de l’IPS et du CAC semble donc indispensable pour moduler cette stratification.

      Pertinence de l’index Triglycérides-Glucose dans la stratification de la maladie coronaire silencieuse 

      Les diabétiques de type 2 asymptomatiques ayant une sténose coronaire ont des taux élevés de TG et bas de HDL-cholestérol (HDL-c), même lorsque le LDL-cholestérol (LDL-c) est à l’objectif thérapeutique.

      L’index TG-Glucose (TyG), qui est égal au log 10 du produit des TG par la glycémie à jeun (mg/dL) divisé par 2, témoigne de l’insulinorésistance. Il prédirait aussi le risque d’évènements cardiovasculaires et semble corrélé à l’index d’insulinorésistance (HOMA-IR), ainsi qu’au nombre et à la sévérité des sténoses coronaires. Afin d’évaluer si ce score peut aussi être utile dans l’évaluation de l’ischémie myocardique silencieuse ou du risque d’évènements cardiovasculaires majeurs, une étude a été présentée par Paul Valensi (hôpital Jean Verdier, Bondy) : elle a rassemblé 1177 patients diabétiques de type 2 (55,6% d’hommes, ancienneté diabète 13,6 ans, HbA1c moyen 8,5%) classifiés et comparés entre tertiles de TyG croissant : on observe des différences significatives entre les trois groupes en termes d’IMC, et de valeurs des paramètres glycémiques et lipidiques. L’index TyG était fortement corrélé à l’HOMA-IR. L’exploration coronaire de cette cohorte a parallèlement permis d’identifier une ischémie myocardique silencieuse chez 321 d’entre eux, avec 104 présentant également une sténose coronaire. Le suivi moyen de 4,8 ans a permis de recenser 44 évènements cardiovasculaires majeurs chez 490 patients.

      L’analyse de ces données montre que l’index TyG peut être utilisé à la fois comme un marqueur d’insulinorésistance mais aussi de risque cardiovasculaire plus marqué. Il permet d’identifier, indépendamment du LDL-c, les patients les plus à risque de sténoses coronaires silencieuses et d’évènements cardiovasculaires majeurs (score UKPDS à 10 ans) au regard de l’analyse multivariée après ajustement (ORa de 1,38 et 1,71 respectivement, p significatifs).

      Maladie coronaire silencieuse chez les diabétiques de type 2 : place du score calcique coronaire

      Les recommandations 2019 ESC/EASD définissent la population diabétique à haut risque à laquelle proposer un dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse. Le score calcique coronaire (CAC) indique la présence de plaques d’athéromes calcifiées et constitue l’un des meilleurs critères prédictifs de morbimortalité cardiovasculaire chez les diabétiques. Mourad Abdelbaki du service de cardiologie de l’hôpital EHS Maouche (Alger) a présenté un travail mené chez 204 diabétiques de type 2 asymptomatiques et sans antécédent cardiovasculaire et qui étaient éligibles au dépistage d’ischémie myocardique selon les recommandations. Ils ont bénéficié d’un panel large d’examens (sanguins, ECG, scintigraphie myocardique, fond d’oeil…) pour examiner la relation entre le CAC et la présence de lésions coronaires (âge moyen 66,5 ans, 116 hommes, ancienneté du diabète 13,2 ans, HbA1c moyenne 7,8%, 41% de fumeurs actifs).

      Au total, 25% avaient un score nul, 34% un score compris entre 11 et 100, 25% un score entre 100 et 400, et 7% un score supérieur à 400. L’analyse multivariée montre plusieurs paramètres prédictifs d’un score calcique non nul : les plus importants sont l’atteinte artérielle périphérique (ORa 3,87), suivie du sexe masculin (2,64), l’âge élevé (2,18), l’ancienneté du diabète (1,79), la prise de statines (1,72) et la présence d’une HTA (1,20) (p significatifs). La prévalence de l’ischémie définie par l’atteinte d’au moins 2 segments était ainsi de 14,7%. Elle augmentait avec la valeur du CAC depuis une prévalence nulle pour un score inférieur à 100, 38,5% pour ceux ayant un score compris entre 101 et 400, et jusqu’à 71,4% parmi les sujets ayant un score >400. Par ailleurs, le nombre de segments atteints à la scintigraphie augmentait avec le score.

      Parallèlement, 43,1 et 24,0% avaient une rétinopathie diabétique respectivement non proliférative et proliférative. La sévérité de la rétinopathie était associée à un CAC plus élevé et à des sténoses coronaires à la coronarographie.

      Le score est donc intéressant pour appréhender le risque de sténoses et la sévérité de la maladie coronaire. Ce test a l’avantage d’être rapide à mettre en œuvre, peu coûteux et non invasif

      Cet article a été publié initialement sur Univadis.fr du groupe Medscape.

      [1] SFD 2020 – Communications orales – Cardiovasculaire 2. Vendredi 11 septembre.

      Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 24 sept 2020.




      Les mesures anti-Covid se multiplient en Europe

      Le Monde – Dans le monde, la pandémie de Covid-19 a fait plus de 971 677 morts depuis fin décembre, selon un bilan établi mercredi 23 septembre par l’Agence France-Presse (AFP). Les Etats-Unis sont de loin le pays le plus endeuillé. Selon le comptage publié mercredi soir par l’université Johns-Hopkins, le pays compte 201 882 décès et un total de 6 940 721 cas.

      Durcissement des mesures en Europe

      Alors que le coronavirus a contaminé plus de cinq millions de personnes en Europe, la tendance est également au resserrement en Angleterre : jeudi entre en vigueur la fermeture obligatoire à 22 heures des pubs, bars et restaurants.

      En pleine résurgence de l’épidémie, le gouvernement britannique lance jeudi en Angleterre et au Pays de Galles son application de traçage des cas de nouveau coronavirus, quatre mois après la date initialement prévue.

      Considérée comme un modèle dans sa gestion de la pandémie de Covid-19 en Europe, l’Allemagne est elle aussi sur le qui-vive face à une résurgence des nouvelles infections ces dernières semaines. La Bavière est particulièrement touchée, et le Land a décidé de durcir ses restrictions à Munich, où le port du masque dans une partie du centre-ville sera obligatoire à partir de jeudi. Le droit de se réunir sera de nouveau limité à un cercle de deux familles ou de cinq personnes sans lien de parenté, a rapporté le maire de Munich, Dieter Reiter. Par ailleurs, l’Allemagne a étendu mercredi sa liste de régions à risque dans onze pays européens y compris la France.

      En Italie, le port du masque sera désormais obligatoire 24 heures sur 24 dans le centre historique de Gênes, le grand port du nord-ouest, ont annoncé mercredi les autorités locales. [En savoir plus]




      Le ministère de la Santé et 235 industriels signent une charte en faveur de l’e-santé

      TICsanté – Le ministère des Solidarités et de la Santé et 235 industriels et éditeurs ont signé une charte, baptisée « engagé pour la e-santé », dans laquelle ils s’engagent à favoriser le développement de ce secteur, a fait savoir le ministère dans un communiqué le 14 septembre.

      Les industriels « s’engagent formellement dans [la] feuille de route ministérielle » du numérique en santé et « à mener à bien plusieurs chantiers numériques essentiels à la modernisation de notre système de soins et à l’amélioration de la prise en charge des personnes dans les secteurs sanitaire et médico-social », a indiqué le ministère.

      Ils promettent de « développer des systèmes d’information [SI], services et outils numériques conformes aux référentiels socles (éthique, sécurité, interopérabilité) et services socles » élaborés par l’Agence du numérique en santé (ANS).

      Sont cités le dossier médical partagé (DMP), les messageries sécurisées de santé (MSSanté) et la e-prescription.

      Les industriels s’engagent à « proposer au référencement les outils et services numériques développés dans le bouquet de services numériques aux professionnels [BSP] et/ou dans le store proposé aux citoyens via l’espace numérique de santé » (ENS), et à « renseigner activement les plateformes de tests proposées par les pouvoirs publics, notamment l’outil ‘convergence’, [qui permet de] mesurer et déclarer la conformité à la doctrine technique des systèmes d’information, services et outils numériques développés ». [En savoir plus]




      La régulation et le financement de l’e-santé au cœur des enjeux de l’après-Covid

      TICpharma – Invités à s’exprimer le 17 septembre lors de l’événement Pharma HealthTech, Jacques Biot, ancien président de Polytechnique, et Jean-Marc Aubert, ex-directeur de la Drees et président d’Iqvia, ont appelé à réguler l’e-santé et à redéfinir le modèle de financement de la filière pour pérenniser ses avancées dans l’après-Covid.

      L’événement Pharma HealthTech 2020 était organisé par le think tank en santé TechToMed et rassemblait les acteurs de santé autour de divers sujets liés aux nouvelles technologies en santé.

      La quatrième table ronde de la journée était consacrée à l’attractivité et la souveraineté technologique en santé à la lumière des enseignements post Covid. Elle a réuni Jean-Marc Aubert, Jacques Biot et Régis Sénégou, directeur e-santé de Docaposte.

      « L’épidémie de Covid-19 a rendu le problème des pénuries de médicaments beaucoup plus sensible », a constaté Jacques Biot, qui a lui-même travaillé dans l’industrie pharmaceutique. Il a appelé à « créer une économie de la connaissance et à développer des outils technologiques avec de l’intelligence artificielle (IA) » pour les prévenir. « La solution ne consiste pas juste à s’agiter sur sa chaise en disant ‘relocalisons’. »

      Pour rappel, il avait été chargé par Matignon en octobre 2019 de mener une analyse des causes des pénuries de médicaments, en parallèle aux travaux menés sur le sujet dans le cadre d’un comité de pilotage installé par le ministère des solidarités et de la santé.

      Le rapport rendu le 18 juin a notamment recommandé aux pouvoirs publics de mettre en œuvre une téléprocédure « permettant de standardiser l’information et donc de la centraliser dans ses bases de données » pour un traitement systématique et rapide des situations de ruptures de stock, rappelle-t-on également.

      Interrogé sur les vecteurs de croissance du marché de l’e-santé, Jacques Biot a appelé à « développer la culture réglementaire des Français ».

      « Au fond, on a une population qui pose la question de la régulation en cas d’incident ou d’accident mais qui, a contrario, quand l’Etat met en place une régulation, pousse des cris d’orfraie et en appelle à la liberté. »

      « On a une grande industrie quand on a un grand régulateur. Pourquoi les américains ont une industrie pharmaceutique forte? Parce qu’ils ont un régulateur fort, puissant et intelligent : la Food and Drug Administration (FDA) », a-t-il expliqué. [En savoir plus]




      Une plateforme de gestion des professionnels volontaires

      La Direction Générale de la Santé (DGS) a annoncé cet été le lancement d’une plateforme de gestion des professionnels de santé volontaires en cas de crise sanitaire. Baptisée Renfort-RH Crise, cette plateforme sera opérationnelle tout au long de l’année en cas de crise d’ampleur. Elle permet de mettre en relation des professionnels de santé volontaires, salariés ou libéraux, actifs ou retraités, et les demandes de renfort formulées par les structures sanitaires et médico-sociales dans tous les territoires.




      Elections URPS : l’addition pour les libéraux

      Un arrêté publié au Journal Officiel en août dernier précise les frais prélevés sur les contributions aux URPS versées en 2020 et en 2021 pour l’organisation des élections aux unions prévues au printemps, probablement dans la semaine du 31 mars au 7 avril 2021, et qui concerneront environ 375 000 électeurs et 1 745 sièges à pourvoir.

      Le texte précise que les frais occasionnés par ces élections, « y compris ceux liés aux prestations techniques réalisées à cet effet par l’Etat pour leur compte », sont à la charge des URPS.

      Pour les médecins, les frais prélevés sur la contribution aux URPS versée s’élèvent à 371 370 euros pour 2020 et à 199 611 euros pour 2021.

      Pour rappel, les prochaines élections seront pour la première fois dématérialisées. Un autre arrêté est attendu courant octobre qui fixera la répartition des sièges entre les 2 collèges, celui des spécialistes à plateaux techniques lourds étant supprimé.




      Nicolas Revel a quitté la CNAM…

      Le directeur de la Caisse Nationale d’Assurance-maladie a quitté ses fonctions pour devenir le directeur de cabinet du Premier ministre Jean Castex. Fils de l’écrivain Jean-François Revel et de la journaliste Claude Sarraute, Nicolas Revel, diplômé de Science Po et ancien élève de l’ENA, a fait une partie de sa carrière à la Cour des comptes. Il a notamment été conseiller technique des cabinets de ministres de l’Agriculture Jean Glavany et François Patriat, directeur de cabinet de l’ex-maire de Paris, Bertrand Delanoë. En mai 2012, François Hollande l’avait nommé secrétaire  général adjoint de l’Elysée, fonction qu’il partageait avec un certain Emmanuel Macron… Nicolas Revel était à la tête de la CNAM et de l’Union des Caisses d’Assurance-maladie (UNCAM) depuis novembre 2014.




      … Thomas Fatome entre à la CNAM

      Jusqu’au remaniement ministériel de cet été, Thomas Fatome, 44 ans, était le directeur de cabinet adjoint du précédent  premier ministre, Edouard Philippe. Mais les affaires sociales, la santé et l’Assurance-maladie ne lui sont pas inconnues du tout, lui qui avait rejoint l’IGAS à sa sortie de l’ENA en 2000 et a été, entre autres, conseiller technique des ministres chargés de la Santé Jean-François Mattei et Philippe Douste-Blazy et directeur de cabinet du directeur Frédéric van Roekeghem. Il a en outre dirigé la Direction de la Sécurité sociale de janvier 2012 à juin 2017, avant de rejoindre le cabinet d’Edouard Philippe. Il a pris ses fonctions le 17 août dernier.




      La HAS publie une fiche sur les critères d’éligibilité du télésoin

      (TICsanté) – La Haute autorité de santé (HAS) a mis en ligne le 11 septembre sa première fiche sur les critères d’éligibilité du télésoin, qui « sera complétée avec une fiche sur le bon usage et la qualité des pratiques relatives au télésoin et un rapport d’élaboration décrivant les professions concernées par le télésoin, l’avis des parties prenantes et l’analyse de la littérature ».

      Pré-existant mais favorisé par l’épidémie de Covid-19 et les mesures sanitaires de confinement, le télésoin est devenu en 2020, la « nouvelle modalité de prise en charge des patients, à distance », a souligné la HAS sur son site.

      « Le télésoin est une forme de pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Il met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux dans l’exercice de leurs compétences », a défini l’agence dans sa fiche.

      Saisie par le ministère des solidarités et de la santé pour « accompagner la mise en œuvre du télésoin », la HAS a ainsi, planché sur la définition « pour chaque catégorie de professionnels, les situations de soins, le périmètre et les publics pour lesquels les actes de télésoin sont à exclure ». [En savoir plus]




      Réactifs des tests RT-PCR Covid : plutôt des tensions locales qu’un réel risque de pénurie ?

      Medscape – Après les masques en mars, les gants en septembre, les réactifs, utilisés dans les tests RT-PCR seront-ils les prochains produits à connaitre une pénurie ? Mercredi dernier sur RMC, le Dr Lionel Barrand , président du syndicat des jeunes biologistes a affirmé que « plus de la moitié des laboratoires de France n’ont plus que quelques jours de réserves de réactifs ». Et d’ajouter : « Pour l’instant, on arrive à tenir mais certains laboratoires en rupture n’arrivent pas à rendre de résultats rapidement en l’absence de réactifs. Les autres laboratoires autour, à qui ils auraient pu envoyer les examens, ne le font pas parce qu’ils sont eux-mêmes en pénurie et sont débordés. »

      Le Dr François Blanchecotte, président du syndicat des biologistes, donne le même son de cloche sur les ondes d’Europe 1. « A un moment donné, c’est vrai que ça coince ! Une entreprise industrielle, elle ne s’adapte pas avec trois fois plus de commandes. On l’a bien vu avec la production de masques en France, le temps que ça a demandé. »

      Les témoignages individuels de biologistes confrontés à un surcharge de travail massive et à une pénurie de réactifs sont nombreux sur les réseaux sociaux.

      Tensions dans le nord, l’Aquitaine, Marseille, la Haute-Saône…

      Un laboratoire du département de l’Aisne postait ce message le 12 septembre : « l’approvisionnement en réactif est très difficile actuellement sur tout le territoire. Des laboratoires locaux sont en panne sèche et donnent des délais de rendu de résultat de 15 jours. » Selon un autre post, d’un soignant basé dans la région lilloise, les tests Covid étaient impossible les samedi 12 et dimanche 13 septembre. Le même jour une technicienne de laboratoire d’un centre hospitalier en Aquitaine témoigne : « Cas concret de cette semaine. Nous n’avions plus de réactifs classiques (retard de livraison), plus de réactifs de méthode dégradée chronophage mais plusieurs foyers de cas contacts à tester…. Nos biologistes ont passé plusieurs heures pour trouver vers quels CHU envoyer les prélèvements afin qu’ils soient réalisés dans les plus brefs délais…. Les urgences ++++ ont été réalisées en tests rapides puisque nous n’avions plus que ça et que parfois on ne peut vraiment pas attendre. »

      À Marseille, une infirmière libérale, qui a tenté de faire tester son mari fiévreux, a dû faire le tour des hôpitaux de la région pour trouver une solution : «  L’IDE qui nous a reçu nous a expliqué qu’il y avait une pénurie de réactif et que les tests partaient le samedi matin à l’IHU à Marseille… donc voilà même en expliquant que mon mari était symptômatique, contact avec personnes positives et moi IDE aucune possibilité de faire mieux… »

      Rien à craindre pour le ministère de la santé

      Face à l’inquiétude montante des professionnels de santé, le ministère de la Santé a assuré sur BFM TV qu’il n’y avait rien à craindre : « Les fabricants de réactifs sont en capacité de fournir nationalement le double de tests par rapport à la demande actuelle » et précise que « les laboratoires d’analyse et de biologie médicale (LABM) privés et publics sont en capacité de réaliser plus de 1,6 million de tests par semaine ».

      « Cette capacité est en constante augmentation grâce aux investissements réalisés et à venir ». Toutefois le ministère reconnait des tensions locales sur un « faible nombre de fabricants ». Et ajoute que les ARS « établissent des liens avec les fournisseurs et (le ministère) pour prioriser et trouver des solutions…

      «  Lorsque des tensions existent, elles sont dues à une forte dépendance à un fabricant en forte tension alors que la majorité des laboratoires ont diversifié leurs fournisseurs. Elles sont très souvent temporaires et s’expliquent soit par un manque d’anticipation dans les commandes passées par les laboratoires soit par des retards de livraisons ».

      Quoi qu’il en soit, à l’issue du dernier conseil de défense, le Premier ministre Jean Castex a annoncé une priorisation des tests, afin d’éviter des temps d’attente trop importants pour les résultats de ces tests. Les personnes présentant des symptômes, les cas contact et les personnels soignants seront dorénavant priorisés. « Pour ces personnes prioritaires, nous allons renforcer les circuits dédiés de dépistage, a-t-il annoncé. Des créneaux horaires leurs seront réservés. Des tentes de dépistage seront installées dans les grandes villes. » Pas d’annonce en revanche concernant les tensions en réactifs RT-PCR.

      En Ile-de-France, où la situation est particulièrement tendue dans certains laboratoires en raison de la demande croissante de tests, une vingtaine de centres de dépistage et de diagnostic Covid-19 (CDDC) permanents sont déployés depuis lundi.

      Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 22 sept 2020




      Le niveau de maîtrise du digital des laboratoires jugé faible par leurs cadres (étude)

      TicPharma – Une enquête menée par le cabinet de consulting Atawao healthcare et le cabinet de recrutement L3S Partnership, présentée jeudi lors de l’évènement Pharma Healthtech, révèle que les cadres de l’industrie pharmaceutique jugent sévèrement le niveau de maîtrise du digital de leurs employeurs.

      Selon le sondage, menée auprès de 70 cadres de l’industrie pharmaceutique en France, le niveau de maturité du laboratoire sur le digital en général est estimée en moyenne à 41%, à 44% pour la communication digitale et à 48% pour les services digitaux.

      « Sans surprise, le niveau digital est jugé faible », a commenté Thibault Guibal, associé chez Atawao, qui relève également une disparité de perception entre les différentes fonctions dans les entreprises.

      « Le marketing a une vision plus critique que la direction générale sur la maturité du digital, ce qui s’explique notamment par le fait que les objectifs liés au digital sont très peu partagés et assez discordants », a-t-il constaté.

      Ainsi, les cadres des services marketing jugent que la maturité de leur laboratoire sur le digital en général est de 37%, tandis qu’elle est de 47% pour la direction générale et de 43% pour les personnes en charge du digital.

      « Quand on interroge la direction générale, elle dit que l’objectif du digital est d’abord de collecter de la donnée et d’améliorer le parcours de soins », alors que le marketing parle en priorité de « la digitalisation des process » et « de nouvelles idées marketing », a rapporté Thibault Guibal. « Les objectifs ne sont pas alignés et le risque déceptif est extrêmement important », a-t-il analysé.

      Le sondage révèle également que le premier frein identifié par les cadres de l’industrie à un meilleur déploiement du digital dans leur société est la mauvaise compréhension des enjeux et le manque de culture digitale. [En savoir plus]




      Prescription et délivrance hors AMM : est-ce légal ? Que risque-t-on ?

      Medscape – Prescription et délivrance de médicaments hors autorisation de mise sur le marché (hors AMM) sont-elles légales ? Sous quelles conditions ? Le Conseil national de l’Ordre des médecins et le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens viennent de publier une fiche pratique [1].

      Est-ce légal ?

      La prescription hors AMM, en dehors de tout cadre de type autorisation temporaire d’utilisation (ATU) ou recommandation temporaire d’utilisation (RTU), est prévue par le code de la santé publique, seulement si l’intérêt du patient le commande et elle doit demeurer exceptionnelle. Elle est donc possible « en l’absence d’alternative thérapeutique médicamenteuse appropriée, sous réserve que le prescripteur juge indispensable le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique de son patient ».

      La dispensation hors AMM est également légale mais reste sous la responsabilité du pharmacien qui doit la refuser « si l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger ». Il doit alors informer le prescripteur de son refus et le mentionner sur l’ordonnance. Dans tous les cas, un contact avec le prescripteur est fortement conseillé.

      La responsabilité du médecin et du pharmacien est-elle engagée ?

      En cas de prescription hors AMM, la responsabilité du médecin est engagée puisque « la prescription est un acte médical qui engage la responsabilité de son auteur ». Il est donc nécessaire de justifier « par tout moyen » une prescription hors AMM. « Le médecin ne peut proposer aux patients des thérapeutiques insuffisamment éprouvées ou leur faisant courir un risque injustifié ».

      Il en est de même en cas de renouvellement d’une prescription hors AMM : la responsabilité du médecin est engagée, il doit s’assurer de l’intérêt de cette prescription avant son renouvellement.

      Concernant le pharmacien qui délivre une prescription hors AMM, sa responsabilité civile, pénale et disciplinaire est engagée, comme pour toute dispensation.

      Faut-il prévenir le patient ?

      En cas de prescription hors AMM, le médecin a une obligation « d’information renforcée » de son patient. Il doit lui expliquer la particularité de sa prescription qui n’est pas conforme à l’AMM car il n’existe pas d’alternative thérapeutique à bénéfice équivalent. Il doit bien lui expliquer les bénéfices attendus mais également les risques potentiels et lui préciser l’absence de prise en charge par l’Assurance maladie.

      Les obligations de conseils du pharmacien lors de la délivrance sont également renforcées : posologie, mode d’administration, moment de prise, durée du traitement, précautions d’emploi, mises en garde, effets indésirables, interactions possibles avec des médicaments d’automédication…

      Quelles sont les obligations documentaires ?

      Le prescripteur doit mentionner « Hors AMM » sur l’ordonnance et conserver dans le dossier patient une trace des raisons pour lesquelles il a choisi d’avoir recours à cette prescription.

      La traçabilité des échanges entre le pharmacien et le prescripteur est essentielle. Lorsque le pharmacien identifie un problème mettant en jeu l’efficacité ou la sécurité du traitement, il est conseillé de rédiger une intervention pharmaceutique afin de formaliser par écrit son analyse pharmaceutique et éventuellement de la transmettre au prescripteur.

      [1] Conseil national de l’Ordre des médecins – Conseil national de l’Ordre des pharmaciens. La prescription et délivrance de médicaments hors AMM. Fiche pratique. Septembre 2020.

      Cet article a été initialement publié sur Univadis.fr, du groupe Medscape.

      Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 21 septembre 2020




      Quand la Covid inspire les médecins libéraux : 3 récits de crise

      Medscape – Articles de presse, essais cliniques, publications scientifiques…l’épidémie de Covid-19 a déjà fait couler beaucoup d’encre. Elle a aussi inspiré nombre de récits plus personnels de médecins. Nous avons sélectionné pour vous trois récits de crise écrits par trois médecins de ville (Dr Jean-Jacques Erbstein, Dr Jérôme Marty et Dr Bertrand Legrand).

      Un parfum de scandale pour le Dr Marty

      Qui ne connait pas le Dr Jérôme Marty ? Président du syndicat de l’Union française pour une médecine libre (UFML-S), le Dr Marty est aussi un médecin médiatique, puisqu’il intervient régulièrement dans « Les grosses têtes ». Il vient de publier, aux éditions Flammarion, un essai sur la Covid-19, intitulé Le scandale des soignants contaminés [1]. L’allusion au scandale du sang contaminé est ici à peine voilée. Loin d’être un journal de bord de médecin embourbé dans sa pratique quotidienne au plus fort du stage épidémique de Covid-19, ce texte est plutôt une chronique des errements du pouvoir en place, confronté à une maladie aussi inquiétante qu’inconnue. Jérôme Marty, installé dans le sud de la France, consacre une bonne part de son essai à la pénurie de masques, en particulier de masques FFP2, qui a conduit à tant de contamination : « Suite aux aveux du ministre nous savons donc qu’il n’y a plus de stocks FFP2 et qu’il nous faudra attendre une hypothétique livraison. Cette situation est intenable, épouvantable… Des médecins vont se contaminer par centaines, des médecins vont contaminer des centaines de patients » écrit-il. Le médecin généraliste s’attarde aussi, durant tout un chapitre, sur la discrimination faite à l’endroit de la médecine de ville, par comparaison avec la médecine hospitalière, alors que« 10% seulement des personnes atteintes du Covid-19 passeront à l’hôpital ».

      Ressentiment

      Ce ressentiment vaut aussi pour l’utilisation de l’hydroxychloroquine. « Ce traitement méprisant, ajoute le Dr Marty, les médecins de ville le ressentent aussi dans la discrimination qui est faite entre eux et les médecins hospitaliers s’agissant de l’hydroxychloroquine […] un décret réserve sa prescription et son utilisation dans le cadre du Covid-19 aux professionnels hospitaliers mais n’encourage pas, c’est le moins qu’on puisse dire, son utilisation par les médecins de ville ! ». Le syndicaliste ne fait pas non plus l’impasse sur le confinement, le drame des Ehpad, la pénurie de tests, ou encore le décompte des décès de soignants… Pour que son ouvrage ne soit pas uniquement un livre de médecin pour médecins, Jérôme Marty a agrémenté son texte de témoignages de l’ensemble des soignants impliqués dans la prise en charge des patients : médecins de ville, mais aussi infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes…

      Le ton pamphlétaire du Dr Jean-Jacques Erbstein

      Autre style littéraire pour le médecin de ville Jean-Jacques Erbstein, qui signe un pamphlet, Je ne pouvais pas les laisser mourir, aux éditions JDH [2]. Le Dr Jean-Jacques Erbstein, médecin généraliste en Moselle, a été au cœur d’une polémique le printemps dernier, dont il est sorti blessé comme on le serait au sortir d’une guerre. C’est le sujet de son court récit (55 pages). En avril dernier, en effet, avec deux autres confrères (Denis Castaldi et Olivia Vansteenberghe), le Dr Jean-Jacques Erbstein avait annoncé avoir trouvé un remède contre la Covid-19. « Comme on ne pouvait pas utiliser l’hydroxychloroquine (les généralistes ne sont pas autorisés à prescrire cette molécule, ndlr), on s’est demandé si l’azithromycine ne pourrait pas être la base du traitement, explique le Dr Gastaldi. L’azithromycine a l’avantage d’être un antibiotique, mais d’avoir aussi une action sur les virus et une activité anti-inflammatoire sur le parenchyme pulmonaire», déclarait Denis Castaldi à Ouest France en avril dernier.

      Les médecins constatent, à l’issue d’une étude, que la majorité des patients à qui ils ont prescrit de l’azithromycine ont été « guéris ». Seulement, l’Ordre des médecins ne l’entend pas de cette oreille et convoque Jean-Jacques Erbstein, pour avoir effectué « un protocole en dehors de la législation en vigueur ». [NB : A ce jour, les données scientifiques n’ont pas permis à cette molécule d’être approuvée par les autorités de santé].

      Vent de fronde et torrent de boue

      Dans son pamphlet, le Dr Jean-Jacques Erbstein revient dans un premier temps sur le vide sidéral, en guise de pilotage des médecins de ville, qui a accompagné la phase épidémique du Covid-19. « Nous avons réussi à nous équiper grâce à la charité de nos patients qui nous ont procuré du gel, des masques, des surblouses, des charlottes ». Il en profite également pour tacler l’Europe de la santé, qui fut inexistante. Et décrédibiliser l’arsenal thérapeutique mis à disposition des médecins de ville : « Paracétamol, domicile, dodo, voilà le tiercé pendant cette épidémie ». Progressivement, le doute s’installe chez Jean-Jacques Erbstein, au vu de la pauvreté des traitements préconisés par les pouvoirs publics. Même s’il critique l’initiative prise par le Pr Raoult, il constate néanmoins que ce dernier a ouvert des portes : « si je ne cautionne ni ses méthodes, ni ses résultats, le Pr Raoult a tout de même ouvert la boite de Pandore en semant un vent de fronde ».

      C’est un soir de mars, en prenant en charge l’une de ses patientes en détresse respiratoire, que le Dr Erbstein bascule et décide de prescrire de l’azithromycine, alors même que le traitement n’est pas préconisé. S’ensuit, suite à la publication de son étude, des insultes à tout-va sur les réseaux sociaux : « charlatan, escroc, zozo ». Quant à sa patiente, ses symptômes ont disparu en deux jours, mais « le déferlement d’insultes s’est poursuivi et a coulé en torrent continu de boue ». Si le conseil de l’Ordre a brillé par son absence pendant la crise, « le réveil du censeur ordinal a été brutal et tardif ». Quelles leçons le Dr Erbstein tire-t-il de cette expérience ? « Un médecin soigne. Cela vous étonne ? C’est pourtant le truisme le plus manifeste », écrit-il.

      Journal de bord pour le Dr Bertrand Legrand

      Le dernier récit est le journal de bord d’un médecin de l’unique cabinet médical – où il exerce avec sa femme – pour les 8 000 habitants de la ZUP de la Bourgogne, quartier concentrant difficultés sociales et humaines à Tourcoing. Le Dr Bertrand Legrand est lui aussi un médecin médiatique, et les prises de paroles du secrétaire général de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) des Hauts de France sont souvent polémiques. Au tout début de l’épidémie de Covid-19, en février, il avait pesté contre le gouvernement français, qui aurait envoyé les stocks stratégiques de masques FFP2 à la Chine. Or, à ce moment-ci, nous savons maintenant qu’il n’y avait plus de stocks stratégiques FFP2 en France. Quoi qu’il en soit, le Dr Bertrand Legrand a publié son journal de bord, aux Editions de l’archipel, Journal d’un médecin au temps du coronavirus [3] 

      Si Bertrand Legrand évoque rapidement les traitements utilisés (il a, par exemple, utilisé de l’azithromycine recommandé par le Dr Jean-Jacques Erbstein), ou encore la politique sanitaire du gouvernement, il concentre son récit sur sa pratique quotidienne de médecin généraliste de quartier, et sur la relation médecin-patient, ainsi que sur les adaptations indispensables du colloque singulier. Comme le Dr Marty, il déplore le fait de devoir se débrouiller seul et d’être abandonné par l’État. Surtout, il met en avant le manque de prévention des autorités publiques qui dès le début de la crise n’a pas pris les mesures adéquates pour contrôler les passagers venant de Chine et d’Asie du Sud-Est. Mais relève aussi que ses patients comme ses confrères et consœurs ne prennent pas les mesures de protection adéquates pour se protéger : respecter la distanciation sociale, se laver les mains, s’isoler en cas de suspicion.

      Bouleversement de la pratique quotidienne

      Il évoque aussi les changements qu’opère l’épidémie de Covid dans la pratique quotidienne d’un médecin généraliste, avec l’arrivée de la téléconsultation (par téléphone de préférence), le raccourcissement des consultations, les examens dans le jardin… « Pendant l’examen physique, on ne le fait pas asseoir devant nous. On ne fait pas d’entretien rapproché. Il se tient à l’autre bout de la pièce, à deux ou trois mètres, en décalé pour que nos projections ne se trouvent pas dans l’axe du visage de l’autre. Ainsi nous conservons la confiance des patients ». Il peste aussi contre le maintien du premier tour des élections municipales, une décision criminelle selon lui. Le Dr Bertrand prend aussi conscience à de nombreuses reprises du mur qui sépare les médecins de ville des médecins hospitaliers : il n’a pas de nouvelles de ses patients pris en charge par le Samu, et se fait houspiller lorsqu’il décide de mener des tests RT-PCR au cabinet. S’il rencontre des décès, il a aussi la chance d’assister à des miracles : « J’ai eu des nouvelles de Gérard, cet homme handicapé qui vit avec sa mère à Wattrelos. C’est incroyable : l’espoir de sa mère a eu raison du Covid. Ni lui ni elle n’en sont morts ! Un truc de fou ».

      Amertume

      Et, quand lui-même se fait tester, malgré le maintien de son activité pendant toute l’épidémie de Covid, il a la surprise d’apprendre qu’il n’a pas été contaminé. Son journal de bord est un plaidoyer pour le respect de mesures de prudence simple, et par conséquent un rappel aux responsabilités individuelles. Mais l’amertume, quant aux autorités de tutelle, est palpable : « Nous vivons une bizarre atmosphère de fin de bataille, mais sans le gong qui nous dise clairement quand nous pourrons de nouveau accueillir nos patients en salle d’attente, et reprendre une activité normale. Je suis un peu amer. Nous avons travaillé comme des fous, en non-stop, sans rien lâcher. Et là, j’ai le sentiment que nous allons aussi payer la facture. C’est notre gouvernement qui n’a pas su préparer le pays, qui a failli ».

      1. Dr Jérome Marty. Le scandale des soignants contaminés. Flammarion. 336p, 39 €
      2. Dr Jean-Jacques Erbstein. Je ne pouvais pas les laisser mourir. JDH éditions. 60p, 7,95 €
      3. Dr Bertrand Legrand. Journal d’un médecin au temps du coronavirus. Editions de l’Archipel. 224 p, 17 €

      Actualités Medscape © 2020 – 21 sept 2020.




      Faible service médical rendu pour le remdésivir, tranche la HAS

      Medscape – « Encore beaucoup d’incertitudes sur l’efficacité et la tolérance du remdesivir » : telle est la conclusion de l’évaluation de la Haute Autorité de Santé (HAS) concernant l’intérêt de l’antiviral dans la lutte contre la maladie COVID-19 [1].

      Alors que l’agence européenne du médicament (EMA) a rapidement octroyé une AMM conditionnelle au remdésivir dans les formes sévères de COVID-19 chez des patients oxygéno-requérants. Les experts mobilisés par la HAS et donc exempts de liens d’intérêt avec le laboratoire Gilead, sont plus partagés sur le rapport-bénéfice risque de la molécule dans cette indication.

      « Le service médical rendu est jugé faible compte tenu des données actuelles préliminaires qui montrent une réduction globale de 4 jours du délai de rétablissement clinique du patient (11 jours au lieu de 15) par rapport au placebo, et en complément des soins de support, ce qui est de pertinence clinique discutable. Le remdesivir ne montre pas à ce stade d’effet global sur la mortalité à 14 jours, avec un possible effet suggéré uniquement chez les patients qui nécessitent une oxygénothérapie à faible débit », indique la HAS dans un communiqué.

      La commission de la transparence de la HAS estime donc qu’une réévaluation est nécessaire sur la base les données de mortalité à 28 jours de l’étude américaine ACTT dès leur disponibilité et au plus tard en octobre 2020 dans un contexte de stratégies thérapeutiques très rapidement évolutives. Le remdesivir étant un antiviral, la HAS a également regretté l’absence de démonstration de son impact sur la charge virale.

      Enfin notons que des effets indésirables rénaux et hépatiques ont été décrits chez les premiers patients COVID traités en France.Encore beaucoup d’incertitudes sur l’efficacité et la tolérance du remdesivir HAS

      Remboursement dans une indication restreinte

      A l’issue de son évaluation, la HAS considère que l’accès au remboursement est justifié dans une population plus restreinte que celle de l’AMM, soit uniquement chez les patients âgés de 12 ans ou plus et pesant au moins 40 kg, hospitalisés pour la COVID-19 avec une pneumonie nécessitant une oxygénothérapie à faible débit.

      Actualités Medscape © 2020 – 18 sept 2020.




      Covid : les tests salivaires désormais autorisés en cas de symptômes

      Moins intrusifs, les tests salivaires pourront être utilisés pour déterminer si des patients symptomatiques ont été contaminés par le coronavirus, selon un avis de la Haute autorité de Santé publié ce vendredi. Ils permettront notamment de tester plus facilement les enfants, les personnes âgées et les personnes présentant des troubles mentaux.

      La stratégie de dépistage du coronavirus évolue. Les tests salivaires pourront désormais être utilisés pour détecter les infections par le nouveau coronavirus, mais uniquement chez les personnes présentant des symptômes, selon un avis de la Haute autorité de Santé (HAS) rendu ce vendredi.

      La HAS ne les recommande pas en revanche sur les personnes sans symptômes, chez qui « on raterait plus de 75 % » des infections en raison de performances insuffisantes, a indiqué le Pr Dominique Le Guludec, présidente du Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), au cours d’une conférence de presse en ligne.

      Ces tests présentent certains avantages par rapport aux tests par PCR, utilisés jusqu’à présent pour détecter la présence du virus. Ils permettront de « faciliter les prélèvements, de réduire les risques de contamination du personnel soignant et d’être moins désagréables pour les patients », écrit la Haute autorité dans son communiqué. [En savoir plus]




      Coronavirus : l’inquiétude gagne de nouveau les services de réanimation

      Relativement épargnés par la reprise de l’épidémie de Covid-19 au mois d’août, les hôpitaux français voient la situation se dégrader nettement depuis le début du mois de septembre. La situation est particulièrement critique dans les Bouches-du-Rhône, à Paris et dans le Rhône.

      C’est une nouvelle alerte sur le front du Covid-19. Alors que la France est confrontée depuis la mi-juillet à une résurgence de l’épidémie , le ministre de la Santé, Olivier Véran, a déclaré vendredi que « le nombre de personnes admises en soins intensifs est préoccupant ». Vendredi dernier, déjà, le Premier ministre, Jean Castex, avait souligné une « augmentation sensible (du nombre de) de personnes hospitalisées ».

      Un changement de ligne dans le discours politique, qui s’explique par une nette dégradation de la situation sur le terrain.

      Une accélération des admissions

      Au sein des hôpitaux, l’afflux de malades du Covid-19 s’est accéléré en septembre. Du lundi 14 au mercredi 16, la France a enregistré trois jours consécutifs au-delà de 100 admissions dans les services de réanimation. Une première depuis la fin avril.

      En rythme hebdomadaire, les niveaux constatés au début du déconfinement ont déjà été atteints, avec 427 admissions en réanimation ou en soins intensifs au cours de la semaine du 7 au 13 septembre, contre 429 au cours de la semaine du 11 au 17 mai. Ils devraient être dépassés à partir de cette semaine. [En savoir plus]




      Les syndicats de médecins libéraux entrent en négociation avec la Cnam

      Medscape – Pour les syndicats de médecins libéraux, la date de la rentrée ce sera jeudi le 17 septembre. En effet, la CSMF, la FMF, le SML, MG France et le Bloc ont rendez-vous avec Thomas Fatome, le nouveau directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam), pour une réunion qui apparait comme le pendant libéral du « Ségur de la santé ». Cette réunion inaugurale d’un nouveau cycle de négociations portera sur l’exercice coordonné, la télémédecine et le service d’accès aux soins (SAS), dont l’aboutissement sera un neuvième avenant à la convention médicale.

      Pas de fausses notes entre le gouvernement et l’Assurance maladie

      Thomas Fatome connait bien la maison puisqu’il a été, entre 2005 et 2008, le bras droit du directeur général de la Cnam de l’époque, Frédéric van Roekeghem. Il sait également précisément ce que le gouvernement attend de cette négociation après avoir été directeur adjoint de cabinet d’Edouard Philippe, jusqu’au départ de celui-ci de Matignon en juin, et il remplace Nicolas Revel qui dirige aujourd’hui le cabinet de Jean Castex. Il ne devrait donc pas y avoir de fausses notes entre le gouvernement et l’Assurance maladie dans les prochains mois.

      Deux jours après sa prise de poste le 17 août, Thomas Fatome recevait sa lettre de cadrage de la part du ministre de la santé pour ouvrir des négociations avec les médecins et les priorités restent les mêmes qu’avant la pandémie : « une meilleure organisation territoriale de la santé », « la réponse aux demandes de soins non programmés » et « l’essor de la télésanté » dans la logique du plan « Ma santé 2022 » qui tient lieu de feuille de route du gouvernement depuis septembre 2018.

      Un ministre de la santé fermé à toute hausse du C

      En revanche, aucune enveloppe budgétaire n’a encore été mise sur la table et c’est bien ce qui inquiète les syndicats qui craignent qu’aucune revalorisation tarifaire ne soit à l’ordre du jour. « Nous devons revoir les tarifs des actes médicaux au plus vite, a martelé, devant Thomas Fatome, le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) en clôture de l’université d’été du syndicat à Antibes le 6 septembreCommençons par les actes cliniques, c’est urgent au risque de voir disparaître des spécialités entières en ville ! La négociation qui va s’ouvrir doit aborder largement la valeur des actes au-delà de cette lettre de cadrage du ministre étroite et loin des nécessités. Les médecins libéraux attendent beaucoup plus après cette grave crise sanitaire ». Or le ministre de la santé semble aujourd’hui fermé à toute hausse du C, la lettre-clé du médecin généraliste, comme il l’a fait savoir dans une interview au Le Quotidien du médecin. En revanche, dans sa lettre de cadrage, il a entrouvert la voie à des revalorisations pour quelques spécialités qui font peu d’actes techniques comme les gynécologues-médicaux, les psychiatres et les pédiatres. La rémunération à la « qualité et la performance des soins » pourrait être également approfondie.

      Le SML a également réclamé du « grain à moudre ». « La revalorisation de la consultation médicale de base est non seulement une question de justice et de reconnaissance envers les médecins libéraux, mais c’est aussi un signal fort adressé aux jeunes qui hésitent à s’installer » plaide le syndicat qui réclame un tarif minimum de 46 euros. La FMF, pour sa part, estime que la convention de 2016 « n’a pas tenu ses promesses » en termes de revalorisations. Elle rappelle que « le Ségur de la santé a mis sur la table 7 milliards d’euros pour l’hôpital, dont le rôle est certes fondamental, mais qui ne prend en charge que neuf pour mille des pathologies et même un pour mille pour les CHU » et en réclame logiquement autant pour la médecine de ville.

      MG France mise sur la revalorisation de la visite

      MG France estime également que « l’investissement durable et indispensable sur la médecine générale et les soins primaires se chiffre nécessairement en milliards d’euros » mais opte pour une stratégie un peu différente. En haut de ses revendications, ce syndicat de généralistes a choisi de placer la revalorisation de la visite du médecin. « C’est une visite très importante pour nos patients dépendants qui leur permet d’éviter d’aller à l’Ehpad, souligne le Dr Jacques Battistoni, président de MG France. Or c’est une consultation qui prend du temps et qui nécessite parfois qu’on contacte également l’infirmière libérale ou l’équipe médico-sociale ». Mais le syndicat est également intéressé par les « éléments d’organisation des soins qui figurent dans cette négociation» en particulier le service d’accès aux soins et l’exercice coordonné. « La crise épidémique a montré qu’il faut donner un vrai coup d’accélérateur à la coordination des soins » estime Jacques Battistoni.

      « La crise a été un accélérateur pour fédérer les équipes»

      Pour le coup, c’est un avis partagé par l’Assurance maladie qui, dans ses orientations de négociation, note que « les formes d’exercice coordonné, même embryonnaires, ont participé efficacement à la gestion de crise » et estime que « les professionnels de santé ont montré un vif intérêt à l’égard de l’exercice coordonné » et que « la crise a été un accélérateur pour fédérer les équipes». Même si le mouvement a été naturellement ralenti par la crise épidémique, en juin dernier, 19 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) avaient signé un accord avec leur CPAM leur permettant de bénéficier de financements, un an après la signature de l’accord cadre interprofessionnel (ACI). Un peu plus de 500 structures sont actuellement en projet. C’est justement sur elles que va s’appuyer la mise en place du service d’accès aux soins (SAS) qui a pour objectif « d’assurer au patient, lors de l’absence de son médecin traitant, un contact unique dans sa demande de conseils, d’avis et de gestion de ses problèmes de santé que ce soit en urgence, en soins non programmés, de jour comme de nuit ». La négociation conventionnelle devra ainsi permettre de valoriser la participation des médecins libéraux à ces dispositifs.

      Enfin, le dernier point de la négociation concerne la téléconsultation qui a montré toute sa pertinence pendant la crise épidémique.  Deux pistes sont pour l’instant sur la table : faire évoluer certaines dispositions conventionnelles fixées dans l’avenant 6 – comme la règle d’une consultation présentielle dans les 12 mois précédents ou le recours à des praticiens en dehors du territoire pour des besoins de soins légitimes – ou encore élargir la population éligible à la télé-expertise afin d’améliorer la prise en charge des patients nécessitant un avis spécialisé.

      Aucune date-butoir n’a été fixe pour la fin des négociations des médecins qui devra s’inscrire en parallèle d’une négociation interprofessionnnelle sur le sujet plus spécifique des CPTS.

      Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 17 septembre




      Médico-social : la délégation du numérique en santé présente ses priorités pour le numérique en santé

      (TICsanté) – La délégation du numérique en santé (DNS) a présenté ses priorités pour le développement du numérique en santé dans le secteur médico-social, lors d’une conférence en ligne organisée par l’Agence du numérique en santé (ANS).

      Le virage numérique du médico-social fait partie de la feuille de route du numérique en santé et des priorités de 2020 pour la DNS.

      Au sein du médico-social, deux secteurs sont prioritaires: le handicap et la perte d’autonomie, a exposé Hela Ghariani, directrice de projets à la DNS.

      La stratégie numérique de la DNS dans le médico-social obéit à 6 « principes-clés », a-t-elle expliqué.

      Les deux premiers sont la « gouvernance inversée » et « l’accompagnement des acteurs ».

      La DNS souhaite s’appuyer sur « les acteurs locaux », notamment à travers un groupe de travail du Conseil du numérique en santé (CNS) consacré au médico-socia.

      Un référent « numérique et médico-social » doit être nommé dans chaque agence régionale de santé (ARS) afin « d’appuyer le déploiement des projets et de faire remonter les besoins locaux au niveau national », a-t-elle ajouté.

      La DNS souhaite également favoriser l’émergence de collectifs autour des systèmes d’information.

      Le troisième principe est le développement d’une « trajectoire numérique adaptée au secteur », qui décline les actions de la feuille de route du numérique en santé pour le médico-social.

      Cette trajectoire est soumise à concertation jusqu’au vendredi 25 septembre.

      Le quatrième principe est le déploiement de « projets emblématiques », notamment le dossier médical partagé (DMP) et les messageries sécurisées de santé (MSsanté). [En savoir plus]




      Que sait-on des mutations du SARS-CoV-2 et de leurs effets ?

      The Conversation – On ignore encore la provenance précise du coronavirus SARS-CoV-2 à l’origine de la pandémie de Covid-19 qui perturbe nos sociétés depuis le début de l’année. Les experts s’accordent cependant sur le fait qu’il a probablement été transmis à l’être humain par des animaux : des virus proches ont en effet été identifiés chez certaines chauves-souris, ainsi que chez le pangolin.

      Le passage d’une espèce animale à une autre n’est pas simple : il implique des changements dans certaines parties du virus, telles que celles qui lui permettent d’entrer dans les cellules pour les infecter. Ces transformations résultent de modifications de son génome, les mutations. Celles-ci permettent aussi aux virus qui ont changé d’hôte de s’adapter progressivement à leur nouvel « habitat », l’organisme humain dans le cas du SARS-CoV-2.

      Que sait-on des mutations qui ont affecté ce nouveau coronavirus, depuis le début de la pandémie ? Ont-elles, comme certains n’hésitent pas à l’affirmer, rendu le virus moins virulent ? Différents isolats du SARS-CoV-2 sont-ils en circulation ? Que sait-on de ces diverses souches de coronavirus ?

      Muter et s’adapter

      Après avoir réussi à pénétrer dans nos cellules, les virus piratent leur machinerie normalement destinée à fabriquer les composants cellulaires et l’utilisent pour réaliser de multiples répliques d’eux-mêmes. Ces copies ne sont pas toujours parfaites : leur matériel génétique présente parfois des différences avec le matériel génétique du virus de départ. Ces mutations plus ou moins importantes ont des conséquences diverses. Si certaines peuvent être sans effet, d’autres peuvent modifier la virulence du virus, ou sa capacité d’infection.

      Les mutations jouent aussi un rôle dans l’adaptation des virus à leur nouvel hôte, lorsqu’ils infectent une nouvelle espèce. Le coronavirus OC43 est un exemple de ce mécanisme d’adaptation. Ce virus qui infectait initialement les bovins est passé dans la population humaine à la fin du XIXe siècle. Il s’y est adapté, et continue depuis à y circuler, provoquant des rhumes chez les adultes et les enfants

      Jusqu’ici, nous n’avons jamais pu étudier les mécanismes d’atténuation qui résulteraient de l’adaptation d’un coronavirus à un nouvel hôte. En effet, jusqu’à la survenue du SARS-CoV-2, il n’existait aucun exemple suffisamment récent d’émergence suivie d’une circulation massive dans la population. La situation actuelle change évidemment les choses : nous allons étudier avec attention ce qui se passe au niveau de ce coronavirus, mais pour l’instant nous n’avons pas assez de recul pour tirer des conclusions.

      Les mutations, une question d’enzymes

      Les enzymes chargées de répliquer le matériel génétique des virus sont appelées « réplicases ». Celles-ci sont les principales responsables de la variabilité des virus. Leur précision de copie est en effet plus ou moins grande. Les réplicases des virus à ADN (que l’on appelle aussi « ADN polymérases ») sont hautement fidèles : elles font peu d’erreurs en recopiant le génome, si bien que ces virus ont une séquence génétique très stable. Elle varie peu, ce qui signifie que ces virus changent peu au fil des générations.

      Les réplicases des virus à ARN sont en revanche généralement peu fidèles. Elles se trompent souvent lorsqu’elles fabriquent des copies, et leurs erreurs peuvent se traduire par des mutations. Cette mauvaise fidélité des polymérases des virus à ARN est à l’origine de la très grande variabilité du VIH et des virus grippaux, notamment.

      Les coronavirus font cependant exception, car leurs génomes sont relativement stables (pour des virus à ARN). Cela s’explique par la présence d’une protéine « accessoire » capable de corriger les erreurs introduites par la réplicase lors de la copie. Toutefois, si cette protéine accessoire améliore les choses, elle n’empêche totalement les erreurs. Dès le début de la pandémie de SARS-CoV-2, les virologues ont donc scruté les séquences des génomes des isolats circulants dans diverses régions du globe, à la recherche de mutations qui modifieraient l’infection (petite mise au point technique : un isolat est un virus obtenu à partir d’un échantillon clinique, c’est-à-dire prélevé sur un patient. On parle de « souche virale » lorsqu’on a ensuite réussi à cultiver ce virus en laboratoire, et qu’on a pu analyser sa séquence génétique pour caractériser ses spécificités).

      Traquer les virus mutants

      La détection des virus mutants est rendue possible grâce à la base de données GISAID, qui répertorie les séquences du SARS-CoV-2 et les met à disposition de la communauté scientifique, en libre accès.

      Au début du mois de mars 2020, les spécialistes ont détecté une mutation touchant à la séquence génétique utilisée par le coronavirus pour produire une de ses protéines, la glycoprotéine Spike (ou S). Celle-ci sert de « clé » au virus pour pénétrer dans les cellules humaines qu’il infecte.

      Baptisée D614G, cette mutation augmente la capacité du SARS-CoV-2 à infecter les humains. Elle confère donc aux virus qui la portent un avantage sur les autres. C’est ce qui explique que progressivement, durant le mois de mars 2020, le virus mutant est devenu majoritaire parmi les isolats circulants, prenant la place des virus qui ne portaient pas cette mutation avantageuse. Cependant, à ce jour, aucune étude n’a démontré que cette modification avait un impact sur la sévérité de l’infection.

      Plus récemment, d’autres mutations ont été repérées par des équipes asiatiques. L’hiver austral se termine en effet dans les pays de l’hémisphère sud, où le SARS-CoV-2 a beaucoup circulé durant la mauvaise saison. L’analyse d’échantillons a révélé que chez 25 % des patients, certains coronavirus présentent des délétions, notamment une délétion dite « Δ382 » : il « manque » un morceau de matériel génétique à ces virus. Cette délétion semble avoir été présente dès le début de l’épidémie, mais elle n’avait pas été détectée. La région touchée est impliquée dans les interactions avec le système immunitaire des êtres humains et modulerait la réponse antivirale des personnes infectées. Toutefois pour l’instant, aucune étude ne permet de conclure sur l’impact de cette autre mutation majeure.

      D’autres mutations sont apparues sur le génome du SARS-CoV-2 : plus d’une centaine ont été décrites. Elles semblent moins répandues pour le moment, puisqu’elles ne sont constatées que sur un faible pourcentage des séquences du matériel viral du SARS-CoV-2 qui ont été publiées jusqu’ici. Leurs conséquences éventuelles sur la réplication virale ou l’infectiosité ne sont pas connues.

      Un virus qui évolue

      Ces résultats montrent, comme on s’y attendait, qu’en circulant chez l’être humain, le coronavirus SARS-CoV-2 évolue. La surveillance de sa variabilité est un élément primordial de la prise en charge de la pandémie.

      Elle permet non seulement de clarifier la façon dont la Covid-19 rend les gens malades, mais aussi de comprendre comment les humains répondent à l’infection. Prendre la mesure de cette variabilité est aussi central dans le contexte de la recherche vaccinale, en particulier concernant les modifications subies par la glycoprotéine S, une des cibles principales des candidats vaccins.

      Cette surveillance nécessite de séquencer le génome du SARS-CoV-2 et de disposer d’équipes couplant les compétences de virologues et de bio-informaticiens pour interpréter les données.

      Malheureusement, les scientifiques doivent faire face à plusieurs obstacles : les séquenceurs haut débit, qui permettent de « lire » le matériel génétique du virus, sont chers, le séquençage du génome complet des coronavirus nécessite une certaine technicité et des budgets conséquents, l’analyse des données peut être longue pour obtenir des résultats solides et concluants…

      L’investissement dans cette surveillance est un choix de politique de santé publique qui mériterait d’être davantage réfléchi dans notre pays.




      Une intelligence artificielle pour mieux analyser les appels au SAMU

      The Conversation – Chaque jour, les SAMU de France reçoivent environ 85 000 appels. Ce chiffre a presque doublé aux pires moments de la crise de la Covid-19. Le contenu de chaque appel fait l’objet d’un compte rendu informatisé au fur et à mesure des informations collectées par les différents intervenants : l’assistant de régulation médical lors de la prise d’appel, le médecin régulateur et l’assistant de régulation médical dédié à l’envoi des moyens et au suivi des bilans.

      Se donner les moyens de suivre les évolutions des motifs de tous ces appels, c’est se doter d’un outil puissant et réactif d’observation de la santé de la population.

      Mais en pratique, nous disposons de centaines de milliers de comptes rendus qui ressemblent par exemple à ça :

      mari : toux depuis 2 semaines aggravée hier avec fièvre , sous doliprane

      • vomissements , médecin traitant absent
        conseil cs med ce matin ou vad , coordonnées tel cabinet garde à partir de midi et rappeler après midi pour mise en lien sur portable remplaçante si échec
        son med ttt ne peut pas se deplacer
        remplacante medecin traitant 05 XX XX XX XX>> remplaçante
        rappel med traitant, cs sans rdv 10 h à midi
        secretariat << associé présent >> ok pour la recevoir à midi …

      coupure main dans sa cuisine avec verre niveau pouce/compression inefficace/compression en cours/pas pci/vertiges/2 à 3 cm
      plaie pouce avec couteau / bouge / comprime
      ne saigne plus
      sp partis
      bien orientée / pas de pc / plaie sur 3 cm pouce lere phalange avec couteau
      pas de section / ne saigne plus / sens+ mot ok
      atcd ras / sat 100 / p 90 r et bf / ta 128/94 bg

      Pour savoir si l’appel correspondant à ce compte rendu est à classer plutôt dans la catégorie « suspicion de Covid-19 » ou « accident domestique », il suffit de le lire.

      Mais lorsqu’il s’agit de classer les 85 000 appels du jour, la relecture est impossible. On pourrait bien sûr demander aux répondants de classer eux-mêmes ces appels, mais cela pose deux problèmes : d’abord, ils ont autre chose à faire, occupés qu’ils sont à prodiguer leurs conseils aux appelants ou à envoyer les secours les plus appropriés. L’autre raison est que, dans le feu de l’action, ils ne disposent pas toujours du recul suffisant pour faire cette classification sans être influencés par divers facteurs : pression de l’urgence, situation épidémique, priorité donnée à d’autres dossiers, sensibilité individuelle à tel ou tel dossier par exemple. C’est pour ces raisons que les tentatives faites jusque-là ont échoué à mettre en place un système de codage satisfaisant.

      Un outil récent de l’intelligence artificielle à la rescousse

      Nous développons une solution utilisant l’intelligence artificielle pour effectuer ce travail de classification, car elle possède deux qualités bien utiles : elle opère quasi instantanément et de manière totalement indépendante du contexte.

      Pour construire un outil permettant de réaliser cette tâche, nous avons fait appel à une technologie issue d’une avancée très récente dans le domaine de l’intelligence artificielle qui porte un nom de blockbuster : le « Transformer ». Cette technologie est construite en deux phases : la première consiste à montrer au Transformer un nombre aussi grand que possible d’exemples de comptes rendus pour lui apprendre à écrire « à la manière » de ces comptes rendus. La deuxième étape consiste à entraîner le Transformer à réaliser la tâche de classification en lui « montrant » des exemples de comptes rendus avec la bonne classification, réalisée pour cette phase d’apprentissage par un humain. Plus on lui montre d’exemples, meilleur sera le Transformer lorsqu’il aura à faire la classification lui-même.

      Nous avons appliqué notre Transformer aux données issues du centre 15 du SAMU de la Gironde, avant, pendant et après la période de confinement pour observer les tendances dans le motif des appels.

      Ceci nous a appris que le nombre d’appels pour symptômes grippaux a connu un pic très important trois jours avant le début du confinement, deux semaines avant l’arrivée de patients présentant des symptômes évocateurs de Covid-19 aux urgences. On constate aussi des pics d’appels, plus tardifs, pour douleur thoracique et stress et anxiété (non représentés sur la figure), contemporains des admissions aux urgences. Les appels pour douleur thoracique correspondent en fait à des patients qui présentent des difficultés ou des détresses respiratoires, signant pour ceux atteints de la Covid-19 un stade plus grave de la maladie. Le pic des appels pour stress et anxiété témoigne pour sa part de l’inquiétude que génère ce début d’épidémie.

      Il ne s’agit là que de résultats préliminaires. Nous travaillons par exemple aujourd’hui à construire des indicateurs qui permettraient de mieux distinguer les signes d’épidémie, de façon par exemple à différencier le plus tôt possible une poussée de Covid-19 de celle de la grippe saisonnière.

      Comment les « Transformers » ont révolutionné les outils de lecture de texte automatiques

      Le Transformer est le dernier rejeton des techniques d’analyse du langage, qui évoluent très vite.

      Les applications les plus connues sont sans doute les outils de traduction automatique, par exemple l’impressionnant DeepL, mais ces techniques sont aussi mises en œuvre pour « comprendre » les textes. C’est ce qui est utilisé par exemple lorsque vous faites une recherche en langage naturel sur un moteur de recherche.

      Elles peuvent aussi être utilisées pour des tâches de classification. À partir d’un texte, on peut par exemple demander à la machine de produire un résumé ou de répondre à des questions le concernant.

      Pourtant, à la fin des années 80, ça semblait mal parti pour la communauté scientifique de l’apprentissage automatique : les ordinateurs d’alors, dotés des algorithmes d’alors, ne réussissaient pas à assimiler la grammaire et la structure sémantique du langage humain.

      Plusieurs stratégies apparaissent dans les années suivantes. Elles sont basées sur des modèles statistiques dont les paramètres s’affinent au fur et à mesure de l’apprentissage et elles ne fournissent pas des résultats, mais seulement des probabilités de résultats : dans notre exemple, le Transformer ne dirait pas qu’un compte rendu doit être classé comme un syndrome grippal. Il dira que la probabilité que ce soit le cas est de 90 %.

      Dans les années 2010, l’utilisation d’algorithmes informatiques qui singent de manière grossière le fonctionnement des réseaux de neurones renouvelle le domaine, en permettant enfin de réaliser des « apprentissages profonds », avec de nouvelles performances.

      Parmi ces réseaux de neurones dits « artificiels », la famille dont fait partie le Transformer se caractérise par des modèles qui permettent de traiter les données dites « séquentielles », comme les données météo ou les suites de mots qui forment des phrases. Le Transformer apparaît en 2018, et ses performances étonnantes révolutionnent aujourd’hui la discipline.

      Pourquoi Transformer est-il aussi puissant ?

      Pour faire court, le Transformer est construit pour tirer des leçons des interrelations entre les différents morceaux d’une phrase (par exemple des mots ou des morceaux de mots) à partir de la lecture d’une grande quantité de textes.

      Dans une première phase, dite d’« apprentissage non supervisé », le Transformer est rendu capable de produire des textes artificiels indistinguables de textes produits par des humains. On lui montre pour cela le plus grand nombre de textes possible – dans notre cas, environ 300 000 comptes rendus. À la fin de cette phase, le modèle est capable de prédire le mot qui suit une série de mots donnés. Par exemple, si on entre la phase « le petit chat s’approche du chien avec », le système proposera comme mot suivant « précaution », ou encore le mot « son ». On peut ainsi construire de manière itérative un texte artificiel en répétant le processus avec comme nouvelle phrase d’amorce « le petit chat s’approche du chien avec son ».

      ATCD asthme – diff respi, diff à parler, gêne ds champs visag main, tremble, DL quand on touche -tousse depuis 10js
      ttt seretide
      dyspnee aggrvative depuis qq temps/ fievre depuis 4 jours/ dysphagie
      parle correctement/ a toussé cette nuit/ toux rauque : siffle
      pas fievre / atcd asthme/ 2 hospit hsa
      maman parle bien , pas de s de detresse
      –>sos med

      alcoolisé – vomit, inconsciente, respire fort, en pis/ ami en ligne retrouvé dans sa voiture/ vomissement –> SP
      bilan sp
      f 22 /alcool++ /vomissement/ consciente/ sat 100 / fc 90 / ta 133/88

      Cette deuxième phase d’apprentissage change de nature : on montre cette fois au modèle des couples formés du texte à classer et de la bonne classe, déterminée par un codeur humain. Grâce à la première phase d’apprentissage au cours de laquelle le modèle a appris à construire des phrases intelligibles, dans laquelle des notions sémantiques ont été intégrées, les exemples nécessaires pour apprendre une tâche utile deviennent très peu nombreux. Un peu comme un enfant à qui il n’est pas utile de montrer 10 000 fois comment fonctionne un biberon, un jouet ou un téléphone pour qu’il en maîtrise l’usage.

      C’est ce Transformer, entraîné cette fois-ci de manière « supervisée » – c’est-à-dire avec des exemples de résultats attendus, qui nous permet pour chaque appel de déterminer automatiquement quels sont les symptômes évoqués, ou quel est la nature de l’événement concerné, un accident de la route, une chute, une toux inquiétante ou un malaise.


      Cet article a été co-écrit par la Dr Catherine Pradeau du service SAMU-SMUR et par le Dr Cédric Gil-Jardine du service des Urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux.




      Suspension des essais cliniques du vaccin COVID-19 d’AstraZenaca : que sait-on ?

      Medscape – AstraZeneca a annoncé hier l’arrêt temporaire de tous ses essais de vaccin contre le coronavirus pour enquêter sur une «maladie inexpliquée» survenue chez un des participants.

      La maladie signalée a déclenché une « procédure standard de vérification » pour l’essai de phase 3 d’AZD1222, a déclaré le laboratoire dans un communiqué de presse[1].

      «Dans le cadre des essais mondiaux randomisés et contrôlés en cours sur le vaccin d’Oxford contre le coronavirus AZD1222, notre procédure standard de vérification a été́ déclenchée et nous a conduit à̀ faire une pause volontaire dans la vaccination sur l’ensemble des essais cliniques afin de permettre à̀ un comité́ indépendant d’analyser les données de sécurité́ liées à un évènement unique inexpliqué́ survenu dans l’essai de Phase III au Royaume-Uni », indique le communiqué.

      Interrogé par Medscape Medical News sur la maladie en cause, un porte-parole d’AstraZeneca a répondu : « L’événement fait l’objet d’une enquête par un comité indépendant […] et il est trop tôt pour conclure sur le diagnostic spécifique. »

      Le New York Times rapporte cependant que le participant a développé une myélite transverse, une affection inflammatoire qui affecte la moelle épinière, selon une source anonyme proche de la situation.

      La myélite transverse (MT) est une maladie neuroimmunologique se traduisant par une inflammation de la moelle. Son étiologie est encore mal comprise, mais semble principalement auto-immune car elle survient souvent après une infection virale (herpès, mycoplasme, EBV, CMV, VIH…).

      Les symptômes associés à la maladie sont la faiblesse musculaire, la paralysie motrice pouvant aller jusqu’à la paraplégie, des troubles sensoriels, des douleurs neuropathiques, une paralysie spastique, un épuisement, une dépression, des dysfonctionnements du rectum et de la vessie et des troubles sexuels. On ne sait pas quels symptômes présente le patient concerné. 

      Revenant sur l’arrêt temporaire de l’essai, le Dr Anthony Fauci, chef de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses, a indiqué dans une interview sur CBS This Morning qu’un tel arrêt n’est « pas rare du tout ». La maladie n’est peut-être pas liée au vaccin et s’est produite au même moment mais « vous ne pouvez pas en présumer».

      L’entreprise n’a pas souhaité fournir de calendrier concernant la procédure de vérification.

      «Le comité́ nous guidera pour définir quand les essais pourront reprendre, afin que nous puissions poursuivre nos travaux dès que possible pour fournir ce vaccin à grande échelle, de manière équitable et sans profit pendant cette pandémie.», a déclaré Pascal Soriot, PDG d’AstraZeneca dans le communiqué de presse.

      Pour rappel, un total de 30 000 participants devraient être recrutés pour l’étude de phase 2/3 – aux États-Unis, au Brésil, en Grande-Bretagne et en Afrique du Sud. Les participants devraient recevoir soit 2 doses du vaccin, soit 2 doses de solution saline (placebo). L’essai a débuté le 17 août 2020 et devrait se poursuivre jusqu’au 2 décembre 2020. L’évaluation des donnés est prévue d’ici le 5 octobre 2022. Le vaccin d’Oxford, (pour Chimpanzee Adenovirus Oxford 1), est composé d’un adénorivus de chimpanzé modifié génétiquement qui est incapable de se répliquer. Les scientifiques ont introduit dans son génome la partie codante pour la protéine S du SARS-CoV-2 grâce à un plasmide. Le vaccin a été conçu à l’Institut Jenner de l’Université d’Oxford en Angleterre, en partenariat avec le laboratoire AstraZeneca.

      Cet article a été publié initialement sur le site Medscape.com. Traduit et complété par Aude Lecrubier.

      [1] Communiqué AstraZenaca. Déclaration sur le vaccin AstraZeneca Oxford SARS-CoV-2, AZD1222, et la pause temporaire des essais du vaccin COVID-19. 9 septembre 2020

      Actualités Medscape © 2020 – Medscape – 10 sept 2020.




      Cour des comptes : une part non négligeable des fraudes et irrégularités attribuées aux médecins

      Medscape – Comme chaque année, la Cour des comptes a rendu son rapport sur la fraude sociale, quels que soient les organismes sociaux touchés : la caisse d’allocation familiale, Pôle emploi, la caisse vieillesse ou encore l’assurance maladie.

      En 2019, établit la Cour, ces organismes ont détecté quelque 1 milliard d’euros de fraudes avérées ou suspectées, dont 287 millions d’euros pour la seule assurance maladie, 1,8 fois plus qu’en 2010.

      « Pour l’assurance maladie, ce sont les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux qui concentrent une part prépondérante des montants de préjudice subis et évités, soit près de 80% du total en 2019 ».

      La fraude, ajoute la Cour des comptes, porte sur les facturations d’actes médicaux et paramédicaux, les séjours en établissement de santé, les prestations et biens de santé fictifs ainsi que les surfacturations.

      Si le préjudice subi par l’assurance maladie s’élève en 2019 à 287 millions d’euros, en revanche, les pertes estimées semblent être plus importantes, de l’ordre de 1 milliard d’euros.

      Qui sont les fraudeurs ?

      La question se pose : qui sont les fraudeurs ? Les activités fautives des professionnels de santé et établissements ne représentent que 20 % des cas versus 51 % pour les assurés. En revanche, en termes de préjudice financier, sur les 287 millions d’euros de fraude détectés par l’assurance maladie, les assurés en assument 60 millions soit 21% du total et les professionnels de santé 47,6% soit 136 millions. Les infirmiers libéraux sont à l’origine de l’essentiel des irrégularités des professionnels de santé : 29% soit 39,3 millions d’euros. Mais les médecins arrivent en deuxième position, avec 25% du montant total, soit 34,1 millions d’euros. Parmi les médecins, ce sont les spécialistes qui concentrent le plus de fraude avec 18% soit 6,5 millions, alors que les généralistes ne concentrent que 7%. Les chirurgiens-dentistes sont à l’origine de 15% du montant, et les masseurs kinésithérapeutes de 13%.

      Qu’encourent les médecins et professionnels de santé fraudeurs ?

      « À partir d’un certain seuil de préjudice, les caisses de sécurité sociale ont l’obligation de saisir le procureur de la République en se constituant partie civile. Depuis 2015, ce seuil est fixé à 8 plafonds mensuels de sécurité sociale, […] soit actuellement 27424 euros ». Mais les caisses de sécurité sociale recourent de moins en moins à l’action pénale. « Dans l’assurance maladie, le nombre de plaintes s’est contracté de près de moitié entre 2014 et 2018 (de 1 040 à 577), avant de remonter ponctuellement en 2019 (1 059 plaintes) », explique la Cour des comptes. En 2018, 148 peines d’emprisonnement ont été prononcées, dont 40 fermes. Le montant moyen des amendes prononcées était de 8081 euros. Mais il faut relativiser : les 733 condamnations prononcées en 2018 correspondent à moins de 1% des fraudes détectées.

      L’assurance maladie peut aussi avoir recours aux sanctions ordinales. En 2018, la majorité des peines prononcées par les Ordres concernaient des interdictions provisoires d’exercer. Les interdictions définitives d’exercer touchaient 3% des cas traités, les simples avertissements ou blâmes 4%, et les rejets ou absence de sanctions 3% et 6% respectivement. L’assurance maladie peut aussi sanctionner en déconventionnant. En 2019, « 34 déconventionnements sont intervenus en 2019. La plupart concernaient des transporteurs sanitaires, des taxis conventionnés et des infirmiers ». Mais l’assurance maladie n’est pas le seul organisme à pouvoir déconventionner : entre 2010 et 2016, 317 déconventionnements de médecins ont été prononcés, dont les deux tiers par la justice ou les ordres.

      Enfin, les caisses peuvent aussi infliger des sanctions administratives. « Les sanctions administratives consistent en des avertissements et en des pénalités financières, prononcées par les directeurs de caisses à la suite d’une procédure contradictoire, écrite et le cas échéant orale, avec la personne en cause ». « Le nombre d’avertissements (3 710 en 2019) a été multiplié par 2,5 depuis 2010 ; celui des pénalités (3 385 en 2019) par 2,9 », sans préciser si les médecins sont les plus visés parmi les professionnels de santé, par ces sanctions administratives.

      Recommandations

      Quelles sont les recommandations édictées par la Cour des comptes pour mieux contenir, à l’avenir, ces fraudes et irrégularités ? Pour ce qui concerne les professionnels de santé, en particulier les médecins, la Cour préconise diverses mesures. Elle souhaite que les prescriptions médicales soient obligatoirement dématérialisées y compris en établissement de santé. Elle propose aussi d’automatiser les contrôles des règles de compatibilité et de cumul des actes et prestations facturées et suggère que ces contrôles soient intégrés dans les logiciels de facturation des professionnels de santé. De la même manière, la facturation par professionnel de ville même salarié doit être individualisée, et les données d’horodatage des logiciels de facturation des professionnels de santé pourraient être consultées par les caisses d’assurance maladie. D’autres mesures plus drastiques sont envisagées, comme le déconventionnement d’office.

      Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC  – 11 sept 2020.




      Cannabis médical : l’expérimentation française prend du retard

      En octobre 2019, l’actuel ministre des Solidarités et de la Santé, Olivier Véran, alors député, présentait devant l’Assemblée nationale le texte qui allait devenir l’article 43 de la loi N°2019-1446 de financement de la Sécurité sociale pour 2020. 

      Cet article donne notamment la possibilité à l’État d’autoriser, dans le cadre d’une expérimentation de politique publique, l’usage médical du cannabis sous la forme de produits répondant aux standards pharmaceutiques. Il s’agit de l’aboutissement de deux ans de réflexion menées en France sur la pertinence scientifique et les modalités d’accès à des produits pharmaceutiques à base de cannabis, destinés à des malades chroniques dont les souffrances ne peuvent pas – ou peu – être soulagées par d’autres moyens. 

      L’expérimentation de cette solution devait débuter en septembre 2020. Malheureusement, l’épidémie de Covid-19, mais aussi de probables arbitrages politiques et administratifs, ont bouleversé son calendrier : en juin dernier, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a annoncé son report « au plus tard en janvier 2021 »

      Expérimentation : mode d’emploi

      Cette expérimentation concernera a minima 3000 patients souffrant de douleurs chroniques neuropathiques, de contractions musculaires douloureuses (chez des malades atteints de sclérose en plaques ou avec des lésions médullaires), d’épilepsies résistantes, de complications liées aux cancers et aux chimiothérapies, ainsi que des personnes en situation palliative.

      Compte tenu des données scientifiques disponibles, la prescription de ces médicaments sera réservée à des patients pas – ou mal – soulagés par les thérapeutiques accessibles. Ce ne seront pas des médicaments de première intention, car ils n’ont pas démontré une efficacité équivalente ou supérieure aux médicaments existants. 

      L’accès des patients à l’expérimentation se fera directement par les structures hospitalières spécialisées où ils sont soignés. Ce sont leurs personnels qui assureront les premières prescriptions. Les malades pourront aussi être adressés à ces structures dans certaines indications par leur médecin traitant. La dispensation de ces médicaments se fera soit par les pharmacies hospitalières soit par les pharmacies de ville.

      Pour pouvoir que cette expérimentation puisse commencer rapidement, les médicaments utilisés seront fournis par des producteurs étrangers qui en proposent déjà, sous la forme de capsules, d’huiles ou de fleurs séchées en fonction des différentes indications retenues. 

      En effet, la production française n’est pas encore possible, car la culture du cannabis à des fins médicales n’est pas autorisée.

      Quel est le but de cette expérimentation ?

      L’objectif principal de cette expérimentation n’est autre que de valider les circuits de prescription et de dispensation de tels produits. Ce qui n’a rien d’exceptionnel pour des professionnels de santé qui manient déjà d’autres médicaments stupéfiants au quotidien, dont certains plus à risque de dépendance voire de surdose. 

      Elle sera aussi l’occasion, si des moyens financiers adaptés lui sont attribués, de former un plus grand nombre de médecins et pharmaciens, dans l’optique d’une généralisation de l’emploi de ces médicaments. Enfin, cette expérimentation permettra d’obtenir une évaluation scientifique complémentaire à grande échelle.

      Il faut souligner également que, si la vocation de ce projet d’expérimentation est de permettre une généralisation de l’accès à ces produits aux standards pharmaceutiques, ce processus est totalement indépendant du sujet de la légalisation d’autres finalités d’usage du cannabis. Autrement dit, l’usage médical de cette substance n’a pas vocation à être le cheval de Troie d’une quelconque légalisation du cannabis à usage dit « récréatif », par exemple. 

      Cette démarche ne doit pas dépendre non plus des arbitrages relatifs à l’autorisation de la culture du cannabis en France ni de la mise en place de productions françaises dédiées à ces premières prescriptions, au risque de prendre plusieurs années de retard.

      Un décret d’application toujours en attente

      De très nombreux pays européens expérimentent ces médicaments à base de cannabis, ou ont déjà autorisé leur utilisation. C’est notamment le cas du Luxembourg, de l’Allemagne, de l’Italie, de la Suisse, de l’Irlande ou de la Grande-Bretagne. 

      En France, l’accès aux médicaments contenant du cannabis thérapeutique a été jugé scientifiquement pertinent dès décembre 2018 par le premier comité scientifique de l’ANSM. Pourtant, deux ans plus tard, les produits aux standards pharmaceutiques à base de cannabis ne sont toujours pas accessibles aux patients.

      En effet, si la loi a bien été adoptée, le décret d’application correspondant est attendu depuis plusieurs mois. Or, sans ce décret, il est impossible de mettre en œuvre cette expérimentation, car ces produits restent illicites, et l’étape cruciale de la sélection et de l’autorisation des médicaments qui seront prescrits aux patients ne peut être réalisée.

      La question du financement de cette expérimentation de politique publique est également cruciale. Elle impliquera en effet des milliers de professionnels de santé qui devront être formés. Il faudra également financer l’achat des produits et dispositifs utilisés dans le cadre de ces essais. Or pour l’instant, aucun financement dédié ne semble prévu. Cette apparente absence de financement met la France en situation de dépendance face à des acteurs privés étrangers. Notre pays dépend de fait de leur bon vouloir de fournir gracieusement leurs produits et dispositifs médicaux.

      Un retard qui questionne sur la volonté politique de mettre réellement en place cette expérimentation à grande échelle. Et ce, alors même que de nombreux patients en souffrance sont en attente de pouvoir essayer des solutions complémentaires dans le cadre d’un accompagnement médical, pour enfin soulager leurs maux chroniques et invalidants.

      Pour en savoir plus :

      – La foire aux questions de l’ANSM sur le cannabis médical.

      – La tribune co-signée dans le quotidien Le Parisien par des membres du comité scientifique de l’ANSM travaillant sur l’accès au cannabis médical ainsi que de très nombreux représentants d’associations de patients et de sociétés savantes.




      Plan de relance : les annonces à retenir pour le numérique en santé

       (TICsanté) – Le plan de relance de l’économie 2020-2022, baptisé France Relance et présenté le 3 septembre dernier en Conseil des ministres, est doté de 100 milliards d’euros (Md€), dont 6 Md€ dévolus au secteur sanitaire dans le cadre du Ségur de la santé, et, parmi ceux-ci, 3,5 Md€ consacrés au numérique.

      Comment seront répartis les financements du numérique en santé ?

      Les 6 Md€ issus du Ségur de la santé concernent en premier lieu la « transformation, la rénovation, l’équipement et le rattrapage numériques des établissements médico-sociaux » (2,1 Md€).

      Dans un document disponible sur le site du gouvernement consacré au plan de relance, figurent plusieurs « exemples de projets » :

      • « équipements des établissements, en particulier publics, en petits équipements technologiques innovants à très forte valeur ajoutée pour les résidents et les personnels », dont des capteurs de détection de chutes
      • « investissements en matière numérique dans les champs du grand âge et du handicap pour développer des outils permettant de faciliter le quotidien des professionnels, la coopération entre les différents acteurs » dont un « dossier usager [DU, équivalent du DMP pour le secteur médico-social] informatisé et interopérable] », et « le pilotage de ces transformations comme levier d’efficience dans le fonctionnement des établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) ».

      Cette enveloppe est « centralisée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et gérée localement selon une organisation en cours de définition, avec trois sous-ensembles » : 300 millions d’euros (M€) sur 3 ans pour « l’équipement des établissements en petits équipements à haute valeur ajoutée », 600 M€ sur 6 ans pour la « transformation numérique » et 1,2Md€ sur 5 ans « pour l’investissement dans les projets bâtimentaires ».

      En deuxième lieu, 1,4 Md€ seront consacrés à la « modernisation des outils numériques en santé et le rattrapage du retard dans l’interopérabilité d’un système informatique entre acteurs de santé pour permettre la transférabilité du dossier médical d’un patient et l’amélioration de son suivi tout au long du parcours de soins ».

      Sont notamment cités comme exemples « l’intégration des prérequis techniques pour la modernisation, l’interopérabilité, la réversibilité et la sécurité des systèmes d’information de santé », le « soutien à la circulation des données de santé » et « l’accompagnement des acteurs par les opérateurs ». [En savoir plus]




      La crise devrait accélérer la montée en puissance de l’Internet des objets

      The Conversation – Premier grand foyer épidémique hors de Chine, la Corée du Sud déplorait fin août au moins 321 morts de la Covid-19 depuis le début de l’épidémie bien loin des dizaines de milliers de victimes comptabilisés dans nos hôpitaux. Même si l’épidémie connaît actuellement une reprise, la continuité de l’activité économique a été assurée pendant toute la crise. Rien d’étonnant donc à ce que ce pays ait été brandi comme modèle.

      Le secret de cette redoutable efficacité ? Une approche préventive doublée d’un exploit technologique : un dispositif reposant sur une plate-forme (smart quarantine information system) associée à des systèmes connectés et alimentée par les données de santé des citoyens collectés via une application mobile dédiée. Mais le vrai succès est à attribuer à l’adhésion partagée des pouvoirs publics, des entreprises et du peuple coréen à une approche préventive.

      Adhésion grandement facilitée par le traumatisme de la précédente épidémie à coronavirus, celle de MERS, qui avait frappé le pays en 2015. La crise actuelle a donc constitué un accélérateur du passage d’une société curative – subissant et réagissant a posteriori à des événements dont les dommages peuvent être au mieux atténués – vers une société préventive – qui s’organise pour éviter d’être prise au dépourvu. Ce qui, dans le cas coréen, indique que nous aurions tout à gagner à mettre en place une approche proactive.

      Produire des bénéfices

      Dans cette perspective, l’Internet des objets (Internet of Things, ou IoT) apparaît comme maillon essentiel d’un dispositif à vocation préventive. L’IoT désigne un système d’échange en temps réel d’informations collectées à partir de capteurs dont sont munis les objets (Things) comme les machines, les robots ou les téléphones.

      D’où vient la puissance de ce système ? De la quantité massive de données (big data ou mégadonnées), de leur temporalité – elles sont fournies en temps réel – et de leurs croisements avec d’autres sources pour analyse par des algorithmes confèrent à l’IoT un grand pouvoir prédictif. Sans forcément recourir à des algorithmes très sophistiqués ; une simple règle logique (de type « si… alors ») peut suffire pour une action efficace (« Si la température s’élève à 39° et que l’individu a croisé une personne atteinte du virus au cours des 5 derniers jours, alors l’individu est très probablement contaminé, ce qui déclenche l’envoi d’un message »).

      Une condition cependant : les solutions (de gestion de pandémie ou autres) fondées sur l’IoT n’ont de sens que si l’ensemble des acteurs – entreprises, individus et société – y trouvent un bénéfice.

      Un moteur de la transformation digitale

      Pour les entreprises, la crise incite à repenser tant les moyens de production que les business models. C’est l’opportunité d’adopter une nouvelle vision industrielle produisant en quantités limitées, voire à l’unité pour répondre aux besoins de personnalisation des clients, localement, tout en maîtrisant les coûts. Cette mutation s’insère dans une approche préventive via une production plus juste et plus proche des besoins, prévenant ainsi contre le gâchis de marchandises produites en masse.

      Comment ? Encore une fois, en s’appuyant sur l’IoT. Ainsi la maintenance préventive, reposant sur l’implantation de capteurs connectés et d’algorithmes prédictifs, diminuerait les coûts de maintenance de 10 à 40 % et réduirait de moitié le nombre de pannes, d’après McKinsey.

      La Covid-19 a également accéléré l’appropriation de nouvelles technologies digitales par les particuliers. Confinés, ils ont découvert multiples utilisations du numérique. Par exemple, Withings a proposé d’utiliser ses montres connectées et ses thermomètres connectés pour suivre l’état de santé des patients à distance. À Wuhan, les robots connectés ont permis de distribuer les médicaments des patients infectés.

      Encore bien timide avant la crise, l’adoption des objets connectés devrait accélérer et notamment booster le secteur de l’e-santé. La transformation digitale des particuliers devrait permettre un traitement préventif plus efficace des maladies et en particulier des maladies chroniques : diagnostics améliorés, fréquence de suivi augmentée, données additionnelles collectées.

      Par exemple, grâce au glucomètre connecté, un diabétique peut savoir en temps réel quand il doit prendre son traitement. Le bénéfice : les patients gagnent en responsabilisation et en autonomie. Les technologies connectées ont également un intérêt pour le maintien des personnes âgées à domicile – ce qui pourrait éviter de nouvelles hécatombes en Ehpad à l’avenir.

      Un outil de gestion publique

      Enfin, grâce à l’IoT, les pouvoirs publics ont la possibilité de mener leur mission d’intérêt général de manière plus efficiente. Les villes connectées (smart cities), en première ligne dans la gestion de la crise sanitaire, ont aussi à y gagner dans d’autres domaines. Un exemple, celui des transports : le déploiement de capteurs connectés dans la ville permettrait de réduire le temps de trajet en voiture, de réduire les accidents et de rendre plus attractifs les transports en commun.

      Nous avons donc toutes les raisons d’être optimistes sur la généralisation de l’IoT dans les espaces publics et privés afin d’accélérer notre passage vers une société de la prévention. Une première condition de réussite est celle de l’adoption massive des objets connectés. Toutefois, la création de valeur produite par l’IoT ne garantit pas à elle seule leur adoption. D’autres mouvements – déjà en cours – doivent s’accélérer pour créer un climat de confiance et en particulier un mouvement éthique et géopolitique.

      Une seconde condition réside dans la mise en place de garde-fous. L’IoT ne mène-t-il pas à une société de la surveillance, liberticide, dans laquelle l’individu n’aurait plus de contrôle sur ses données personnelles ? Pour éviter cela, les procédures de collecte et d’utilisation de ces données devront être rigoureuses, transparentes et honnêtes – en Corée du Sud, des questions demeurent même si des lois restrictives proches du règlement général sur la protection des données (RGPD) européen encadrent l’usage des données.

      Enfin, plus que jamais, il paraît nécessaire d’instaurer une souveraineté numérique européenne pour ne pas dépendre des fournisseurs de plates-formes.

      Cet article est tiré de l’Impact paper publié dans le livre blanc de l’ESCP intitulé « Managing a post-Covid19 Era » (mai 2020).




      Covid : AstraZeneca suspend l’essai clinique de son vaccin

      Les Echos – Le groupe anglo-suédois a suspendu les essais de phase III de son vaccin contre le Covid-19, après qu’un des participants est tombé malade de façon inexpliquée. Plusieurs pays européens, dont la France, avaient signé un contrat avec AstraZeneca pour se procurer des centaines de millions de doses de ce vaccin.

      AstraZeneca s’interrompt dans sa course au vaccin. Le groupe anglo-suédois a annoncé mardi avoir suspendu l’essai clinique de son vaccin contre le Covid-19 après qu’un des participants a contracté une affection inexpliquée.

      Le vaccin, parmi les plus avancés, est actuellement en phase III des essais cliniques, qui permet d’en tester les bénéfices et les risques sur un grand nombre de participants. « Notre processus de vérification standard a été déclenché et nous avons volontairement suspendu les vaccinations pour permettre à un comité indépendant de procéder à l’examen des données de sécurité », a déclaré la porte-parole du groupe pharmaceutique britannique, Michele Meixell.

      L’essai – qui porte sur un vaccin contre le Covid-19 développé par AstraZeneca en collaboration avec des chercheurs de l’Université d’Oxford – se déroule dans plusieurs pays, dont le Royaume-Uni, où l’affection a été signalée. Aucun détail n’a été donné concernant la nature de cette affection, ni le moment où elle s’est déclenchée. [En savoir plus]




      Coronavirus : bientôt des tests PCR sur votre lieu de travail en 30 minutes

      Les Echos – Installée près de Caen (Calvados), la jeune entreprise propose une solution d’analyse rapide du Covid-19, sans passer par un laboratoire. Elle vient d’obtenir l’autorisation de commercialisation et mène des discussions avec de grands groupes français.

      Après des mois de recherches, l’heure est à la commercialisation d’un nouveau kit d’analyse PCR. Conçu en quelques mois dans les laboratoires de Loop Dee Science, start-up normande spécialisée en biotechnologie et experte en ADN, le test de détection rapide en biologie moléculaire du Covid-19 permet l’obtention d’un résultat en 30 minutes environ là où se trouve le patient testé.

      Créée en 2017, à Hérouville-Saint-Clair, aux portes de Caen, l’entreprise normande vient de recevoir le marquage CE de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), autorisant une mise sur le marché.

      « Le coeur de nos recherches est d’externaliser l’analyse laboratoire vers le terrain directement. Nous étions en train de travailler avec des vétérinaires pour l’automatisation des analyses de coronavirus, sur le chien notamment. Depuis janvier, nous avons réorienté nos travaux », explique Louis-Marie Rocque, cofondateur et président de Loop Dee Science.

      Pour d’autres virus aussi

      Réalisé avec le concours du laboratoire de virologie du CHU de Caen et la société Eldim , spécialisée dans les équipements de mesure, sous-traitante d’Apple et implantée, elle aussi, à Hérouville, l’appareil se veut un outil de diagnostic facile d’emploi. « Nous ne sommes pas concurrents mais complémentaires des laboratoires. Ces outils déportés vont dans le sens de l’innovation », ajoute le fondateur. [En savoir plus]




      Formes sévères de Covid-19 : faut-il renforcer l’anticoagulation ?

      Medscape – Une nouvelle étude menée par une équipe du CHRU de Strasbourg montre que, malgré une anticoagulation prophylactique ou thérapeutique, 44 % des patients admis en soins intensifs pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) lié au Covid-19 présentent des complications thrombotiques [1]. Faut-il, en conséquence, renforcer l’anticoagulation dans les formes sévères de Covid-19, comme le suggèrent les auteurs? Nous avons demandé l’avis du Pr Jean-Philippe Collet (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris).

      Au cours de l’épidémie de Covid-19, plusieurs études ont montré que les patients atteints par le SARS-CoV-2 sont confrontés à un risque élevé de complications thromboemboliques, en particulier dans les formes les plus graves, généralement liées à la formation de micro-thromboses. Un taux d’embolie pulmonaire de 23 % a ainsi été rapporté par le CHU de Besançon chez des patients hospitalisés avec des difficultés respiratoires liées à l’infection.

      Pour atténuer ce risque, qui semble essentiellement lié au développement d’une réponse inflammatoire excessive, des recommandations ont été émises, à un niveau international, mais aussi national, avec des propositions conjointesdu Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose (GEHT) et du Groupe d’intérêt en hémostase préopératoire (GIHP). Celles-ci décrivent les situations cliniques justifiant la prescription d’un traitement anticoagulant à visée curative ou prophylactique.

      D-dimères et fibrinogène élevés

      Dans l’étude multicentrique menée par le Dr Julie Helms et ses collègues du CHRU de Strasbourg, l’analyse porte sur les données 150 patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)  en lien avec le CCovid-19. Parmi eux, 44 % (n = 66) ont présenté des complications thrombotiques au cours de leur séjour en soins intensifs, malgré une anticoagulation prophylactique ou thérapeutique.

      Parmi les patients ayant bénéficié d’une angiographie pulmonaire suite à une aggravation respiratoire ou à une augmentation des D-dimères, 25 % ont eu une embolie pulmonaire. Par ailleurs, la quasi-totalité des patients mis sous épuration extrarénale ont présenté une thrombose de cathéter, tandis que chez ceux placés sous oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), des occlusions thrombotiques de la pompe centrifuge ont été observées.

      À l’inclusion, 95 % des patients avaient des niveaux de D-dimères et de fibrinogène élevés, alors que les plaquettes, les temps de prothrombine et de céphaline activée (TCA) et l’activité de l’antithrombine, étaient dans la normale pour la grande majorité.

      Les auteurs suggèrent, par conséquent, de renforcer l’anticoagulation chez les patients atteints de formes graves de Covid-19. Interrogé par Medscape édition française, le Pr Collet estime que cette perspective n’apparait pas la plus adaptée pour des patients qui présentent déjà un risque hémorragique élevé.

      Medscape édition française: Que pensez-vous des résultats de l’équipe strasbourgeoise et de la proposition d’accentuer le traitement par anticoagulant ?

      Pr Jean-Philippe Collet : Ces résultats reflètent bien ce que l’on a progressivement observé dans notre service de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. On a eu beaucoup de complications thrombotiques et en particulier des embolies pulmonaires chez nos patients Covid-19. Lorsque l’angioscanner pulmonaire est devenu plus systématique pour rechercher ce type de complications, on a pu constater que parmi les patients hospitalisés pour Covid, un sur cinq présente une embolie pulmonaire asymptomatique. Nous avons donc mis en place une stratégie basée sur un traitement par anticoagulant afin de réduire le risque de thrombose.

      Pour autant, il n’est pas sûr qu’augmenter les doses soit la solution, comme le suggère l’équipe de Strasbourg. Le risque hémorragique est déjà élevé chez ces patients traités par héparine. On observe des saignements sur les canules [utilisées pour l’oxygénation par membrane extracorporelle et la trachéotomie] et des hémorragies intra-alvéolaires plus fréquentes. Sans compter qu’ils présentent souvent des atteintes rénales liées à l’infection, ce qui majore le risque hémorragique et rend difficile la surveillance biologique dans un contexte d’inflammation majeure.

      Quelles sont alors les pistes thérapeutiques pour réduire ce risque thromboembolique qui reste, malgré tout, encore très élevé?

      Pr Collet : Il faut se focaliser sur la réaction inflammatoire excessive à l’origine de la formation de ces micro-thromboses et tenter de la réduire au maximum. Pour contrecarrer l’orage cytokinique, la dexaméthasone a montré un effet, tout comme certains inhibiteurs spécifiques de la réponse inflammatoire, tels que les anti-compléments et les anti-IL1. Une autre option est de réduire les niveaux de cytokines, impliquées dans le processus inflammatoire, en utilisant, par exemple, les colonnes d’hémoperfusion avec charbon actif, dans laquelle le sang est mis en circulation, ce qui permet l’absorption des protéines inflammatoires. Il s’agit d’une approche déjà utilisée pour atténuer la réponse inflammatoire dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) lié au choc cardiogénique.

      Quel protocole de soins avez-vous mis en place dans votre centre pour réduire ce risque thromboembolique?

      Pr Collet : Au plus fort de l’épidémie, la situation était compliquée, avec l’arrivée à l’hôpital de nombreux patients qui présentaient des D-dimères élevés et des concentrations en fibrinogène pouvant atteindre 10 à 12 g/L. Il fallait trouver un moyen d’adapter la prise en charge pour réduire le risque thromboembolique, en fonction de la gravité des formes de COVID-19, tout en gardant une approche pragmatique pour faciliter les soins dans un contexte très tendu.

      Les patients présentant une défaillance respiratoire, hospitalisés en unité intermédiaire, ou ceux avec un taux de fibrinogène > 6 g/L et un IMC> 40, recevaient de l’énoxaparine à dose curative (1mg/kg), matin et soir, en sous-cutané. Pour les patients admis en salle avec un état moins préoccupant, nous utilisions un traitement prophylactique classique (énoxaparine 0,4 mg/j). Dans le cas des patients ambulatoires atteints de COVID et confinés, nous préconisions pour les plus à risque, les anticoagulants oraux directs (AOD) à faible dose (apixaban 2,5mg 2x/j) compte tenu de la difficulté d’avoir une infirmière à domicile pour effectuer les injections sous cutanée et assurer une surveillance.

      Les recommandations ont-elles été utiles dans la mise en place de cette stratégie? Avez-vous pu évaluer son efficacité?

      Pr Collet : Nous n’avons pas encore eu le temps d’évaluer l’efficacité de notre approche. Il fallait faire vite, trouver un moyen de réduire le risque de thrombose, de manière pragmatique.

      Nous avons essayé d’appliquer les recommandations du GEHT/GIHP, mais avec difficulté compte tenu de la charge de travail et de l’absence de possibilité de les appliquer en ambulatoire dans le contexte de la prise en charge des patients Covid-19 en pleine épidémie. En ce qui concerne les recommandations internationales, elles incitent à prescrire un traitement préventif contre le risque thrombotique, mais restent trop généralistes.

      Chacun a dû composer en urgence, alors qu’il était difficile de savoir comment la situation allait évoluer. Plusieurs essais ont été mis en place pour évaluer les différentes approches pour prévenir et traiter la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) chez les patients Covid, mais les résultats ne sont pas encore connus à ce jour.

      [1] Helm J, Tacquart C, Severac F, High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study, Intensive Care Medicine, juin 2020, 46(6):1089-1098.

      Actualités Medscape © 2020 – 8 sept 2020.




      Vers un consensus international sur la définition de la mort cérébrale

      Medscape – Comment faire accepter dans le monde entier la notion de mort cérébrale et ses conséquences ? Un premier pas avec une définition unanimement acceptée peut permettre de faire évoluer les systèmes législatifs.

      Avec le soutien de 35 sociétés savantes de réanimation et de neurochirurgie

      Alors que le concept de mort cérébrale a vu le jour à la fin des années 1960, formalisant la notion de coma dépassé décrit pour la première fois en 1959, il n’existait pas jusqu’à la publication de l’équipe du Dr Gene Sung (Los Angeles, Etats-Unis) de définition internationalement admise. Il faut dire qu’outre la spécificité clinique et para-clinique de cet état, la mort cérébrale fait l’objet de débats juridique et religieux véhiculant des idées parfois fausses sur l’une des questions les plus controversées eet fondamentales de la médecine.

      L’article, publié récemment dans le Journal of the American Medical Association (JAMA), expose les normes cliniques minimales de mort cérébrale chez les adultes et les enfants, assorties de directives claires répondant à différentes situations cliniques [1]. Fondé sur une analyse documentaire approfondie et la contribution d’experts multidisciplinaires internationaux, ce travail a reçu le soutien de 35 sociétés savantes de réanimation et de neurochirurgie. Cette réflexion peut servir à élaborer des lois qui ne seront jamais identiques selon le pays, puisque les bases législatives, qui ont pour finalité de défendre les citoyens, diffèrent avec la tradition, la jurisprudence, les lois fondamentales, le pouvoir législatif…

      Les auteurs insistent avant tout – en raison des conséquences possibles du diagnostic – sur la nécessité de reconnaître un état clinique possible de mort cérébrale. D’une part, il est essentiel d’analyser l’histoire clinique, l’étiologie et d’éliminer des états qui peuvent mimer un état de mort cérébral (hypothermie, hypotension, utilisation de certains médicaments..). Lorsqu’ils sont réalisables (dans les pays qui disposent d’un équipement suffisant, des examens de neuro-imagerie (mettant en évidence une hypertension intracrânienne, un œdème cérébral ou une déviation des structures médianes) ou une mesure de la pression intracrânienne (PIC équivalente ou supérieure à la pression artérielle moyenne PAM) doivent être proposés.

      Apprécier les réflexes neurologiques indispensables à la vie

      Après un délai variable (d’au moins 24 h en cas d’anoxie cérébrale), il faut réaliser une série de tests cliniques destinés à apprécier les réflexes neurologiques indispensables à la vie et qui démontrent l’existence d’un coma, d’une aréflexie du tronc cérébral et d’une non-réponse à l’apnée :

      • Absence de preuves d’éveil ou de reprise de conscience après application d’une stimulation externe maximale (nociceptive, visuelle ou auditive) ;
      • Pupilles intermédiaires ou en mydriase aréactives à la lumière ;
      • Absence de réflexes cornéens, occulo-céphalogyres et occulo-vestibulaires ;
      • Absence de mouvements à la stimulation douloureuse du nerf facial ;
      • Absence de réflexe de bâillement à la stimulation pharyngée postérieure bilatérale ;
      • Absence de reflexe de toux à l’aspiration trachéale profonde ;
      • Absence de reflexe moteur à la stimulation douloureuse des extrémités des membres ;
      • Pas de reflexe de respiration aux tests d’apnée (pH < 7,30 et PaCO2 > 60 mmHg).

      En l’absence de possibilité de tester tous les signes cliniques de mort cérébrale, il est aussi possible de pratiquer des mesures du débit sanguin cérébral (artériographie, angiographie avec utilisation de radio-nucléotides scintigraphie de perfusion, doppler transcrânien, angiographie numérisée, IRM injectée) ou des tests électrophysiologiques (EEG, potentiels évoqués somesthétiques, potentiels évoqués auditifs ou visuels).

      Un chapitre détaillant les spécificités de la mort cérébrale des patients sous ECMO complète le travail d’analyse de la littérature.

      Identifier un cadre commun minimal

      L’existence de critères stricts de la mort cérébrale ne garantissent pas une transposition uniciste dans les différents cadres légaux. La loi, les règlements ne vont pas de soi : ils sont le fruit d’une évolution historique et de conditions sociales particulières. A l’échelle mondiale, on comprend que les variations culturelles, les sources juridiques d’origines différentes, rendent difficile une unification dans la législation. Tout l’enjeu de cette réflexion est donc d’identifier un cadre commun minimal à partir duquel, dans un premier temps, il sera possible de poser des principales applicables sans conflits et, dans un deuxième temps, de proposer un droit commun indiscutable.

      [1] Greer D, Shernie S, Lewis A et coll. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria The World Brain Death Project. JAMA. doi:10.1001/jama.2020.11586

      Actualités Medscape © 2020 – 8 sept 2020.




      FA : baisse de 47 % des nouveaux diagnostics pendant le confinement au Danemark

      L’incidence de nouveaux cas de fibrillation auriculaire (FA) a diminué de près de moitié au cours des trois premières semaines de confinement dû au Covid-19 au Danemark, selon de nouvelles données publiées dans l’European Heart Journal [1]. Quelles en sont les raisons ? Comment faire en sorte de bien prendre en charge les patients même par temps de pandémie.

      Une baisse de 47%

      Pendant la quarantaine, il a été demandé aux patients de ne se faire soigner qu’en cas d’urgence et de toujours appeler à l’avance, ce que certains patients souffrant de FA ont peut-être mal interprété en pensant qu’ils devaient faire abstraction des symptômes légers à modérés et ne pas se faire soigner, a déclaré le Dr Anders Holt de l’hôpital universitaire Herlev et Gentofte de Copenhague dans un courriel à Reuters Health.

      « Étant donné que la FA non traitée est associée à un risque d’accident vasculaire cérébral en particulier, cela pourrait être associé à des dommages collatéraux en parallèle de la pandémie de Covid-19. À mon avis, les médecins ont la responsabilité de rétablir l’accès facile à une consultation avec un médecin – même lorsque le patient considère que les symptômes sont légers », a déclaré le Dr Holt.

      Avec ses collègues, il a analysé les données du registre danois relatives à tous les adultes ayant reçu un diagnostic de FA au cours des premiers mois de 2019 et 2020, et a comparé l’incidence de la FA, les caractéristiques des patients et les résultats durant la période de confinement du 12 mars au 1er avril 2020 et durant la même période de trois semaines en 2019.

      Les ratios du taux d’incidence de la FA durant la première, la deuxième et la troisième semaine de confinement par rapport à l’année précédente étaient respectivement de 0,66, 0,53 et 0,41. Le nombre total de diagnostics au cours de la période de trois semaines est passé de 1 053 en 2019 à 562 en 2020, soit une baisse de 47%.

      Quelles explications ?

      Les auteurs ont constaté que les patients ayant reçu un diagnostic de FA en 2020 étaient plus jeunes, avaient un score CHA2DS2-VASc moyen plus faible et étaient plus susceptibles d’avoir des antécédents de cancer, d’insuffisance cardiaque ou de maladie vasculaire. Trente patients (5,3%) ont eu un accident ischémique cérébral et 15 sont décédés (2,7%), versus 45 (4,3%) et 14 (1,3%) des patients diagnostiqués en 2019. Le rapport de cotes ajusté pour l’accident ischémique cérébral ou le décès toutes causes confondues était de 1,41 pour les patients diagnostiqués pendant le confinement par rapport à ceux diagnostiqués en 2019.

      « Il pourrait y avoir d’autres explications à la baisse des nouveaux cas de FA : une baisse « réelle » en raison de l’isolement social, d’une moindre transmission des maladies infectieuses, de moins de stress, etc., et nous n’avons pas tenu compte des patients qui sont diagnostiqués par leur médecin généraliste et traités de manière appropriée », a déclaré le Dr Holt.

      « Je pense que la question intéressante est de savoir comment nous nous préparons et comment nous gérons une deuxième vague de Covid-19, et de nouveaux confinements probables – ce qui semble avoir déjà commencé dans certaines grandes villes du monde », a-t-il ajouté.

      Fournir les mêmes soins de santé de haute qualité aux patients

      « Les patients devraient toujours avoir la possibilité et être encouragés à consulter un médecin s’ils ont l’impression que quelque chose ne va pas, un appel téléphonique ou une vidéo-conférence devrait suffire pendant une pandémie », a déclaré le Dr Holt. « En ce qui concerne spécifiquement la FA, il devrait être possible d’établir une sorte de procédure de dépistage avec un minimum de contacts hospitaliers et personnels pour s’assurer que les patients soient diagnostiqués et traités en conséquence ».

      Le Dr Carina Blomstrom-Lundqvist, de l’université d’Uppsala en Suède, a écrit un éditorial publié quelques jours après la mise en ligne de l’étude.

      « Je pense que nous avons appris de l’étude danoise et d’autres études que les patients en général et en particulier ceux dont la FA était jusqu’alors non diagnostiquée ne cherchent pas à se faire soigner à moins qu’ils ne présentent d’autres états pathologiques qui entraînent des symptômes plus sévères », a-t-elle déclaré à Reuters Health dans un courriel.

      « Nous devons fournir les mêmes soins de santé de haute qualité aux patients qui ne sont pas touchés par une pandémie », a ajouté le Dr Blomstrom-Lundqvist. « Nous devons veiller à ne pas donner le mauvais message à la communauté et aux patients, à savoir qu’ils doivent s’abstenir de recourir à des soins médicaux sauf en cas de nécessité urgente. Ils ne peuvent pas juger eux-mêmes quand il y a urgence. Des symptômes vagues peuvent être les signes d’une maladie qui peut nécessiter un traitement rapide ».

      [1] Holt A, Gislason GH, schou M et al. New-onset atrial fibrillation: incidence, characteristics, and related events following a national COVID-19 lockdown of 5.6 million people European Heart Journal 2020, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa494

      Reuters Health Information © 2020 Reuters Ltd. Medscape – 7 sept 2020.

      Cet article a été initialement publié sur MediQuality, membre du réseau Medscape.




      Pénurie de médicaments : faut-il s’inquiéter des hypnotiques avec des étiquettes en mandarin ?

      Medscape – Des produits d’anesthésie en provenance de Chine avec des étiquettes incompréhensibles pour ceux qui ne lisent pas le mandarin… Angoissante réalité de certains blocs opératoires français.

      Un état de fait dénoncé par plusieurs tweets du collectif Inter-Blocs qui s’inquiète pour la sécurité des patients et la responsabilité des soignants à injecter des produits dont ils sont incapables de lire la notice.

      Le midazolam, un hypnotique sédatif, et le propofol, un agent anesthésique hypnotique, sont les deux spécialités concernées. Le collectif infirmier fournit des preuves en photo : 25 août, deux photos – une boîte de midazolam et une autre de propofol – avec une notice en chinois. 28 août, une photo d’une boîte de midazolam en turc cette fois.

      « Depuis le mois de juin, nous avons des remontées du terrain, notamment des infirmiers de bloc. Cela concerne le secteur public comme le secteur privé, et principalement le Sud de la France, l’Occitanie et le Grand Est. » indique Grégory Chakir. Le porte-parole du collectif Inter-Blocs craint que l’importation de ces produits, moins chers pense-t-il, soit en train d’être pérennisée. Via Twitter, il interpelle le ministre de la Santé pour y voir plus clair. 

      Grégory Chakir rappelle qu’il existe toujours des tensions sur les masques, les gants et les surblouses.

      Pénurie liée à la première vague de Covid-19 

      « On a voulu se réapprovisionner très vite en cas de deuxième vague de Covid-19 et une partie des médicaments avait des étiquettes en chinois non-traduites. Des collègues ont reçu aussi des médicaments turcs » témoigne le Dr Dominique Savary (urgentiste, réanimateur, CHU d’Angers), qui tient un blog sur le site de Medscape édition française.

      Lors du pic de la pandémie de Covid-19, les hôpitaux ont en effet dû faire face à des pénuries de médicaments, en premier lieu des anesthésiants et des hypnotiques utilisés dans les services de réanimation qui accueillaient alors les malades atteints de Covid-19. Les fabricants ont été sollicités en même temps par tous les pays européens. Un afflux de demandes auquel ils n’ont pas pu répondre. « Tout ceci a abouti à la nécessité de se tourner vers d’autres sources d’approvisionnement » rappelle le Pr Eric Maury (réanimateur médical, Hôpital Saint-Antoine, Paris), président de la Société de réanimation de langue française (SRLF). Dans son service, du propofol provenant du Japon avec notice en japonais a été temporairement utilisé.

      Pendant la crise sanitaire, et jusqu’à la mi-juillet, la SRLF a participé à des réunions fréquentes, quasi-hebdomadaires, avec la Direction générale de la Santé (DGS). D’après Eric Maury, si lors de ces réunions la décision de procéder à des commandes en Chine avait bien été prise, le problème des étiquettes et des notices avait été ensuite abordé avec l’arrivée des premiers lots et une solution avait été proposée.

      « Les lots arrivés de Chine avec des étiquettes et des notices non-traduites auraient dû être ré-étiquettés, comme le ministère de la Santé s’était engagé à le faire au début de l’été quand le problème a été identifié. Peut-être qu’il y a eu des ratés et certains lots non-traduits sont encore en circulation », explique le Pr Maury qui assure qu’aujourd’hui les services de réanimation disposent de stocks pour six semaines. Pour lui, le recours à des sources alternatives d’approvisionnement était lié à l’urgence et n’a pas vocation à durer. « Pour moi, c’est même du passé », ajoute-t-il.

      Sécurité et responsabilité

      La question de la sécurité et de la responsabilité vis-à-vis de produits à la notice en langue étrangère se pose. Elle a été soulevée par le collectif Inter-Blocs. Grégory Chakir rappelle que l’infirmier ou le médecin qui injecte un produit est responsable de son geste. Une responsabilité difficile à prendre lorsqu’on est incapable de lire les instructions d’utilisation.

      « Cela reste les mêmes dosages et les mêmes règles de dilution, le même aspect aussi. Et de mon expérience, il y avait toujours le nom générique en écriture latine sur les produits en cause » rassure Dominique Savary qui souligne toutefois qu’il faut rester très concentré et précautionneux lors de leur utilisation.

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      Prolongation des certifications délivrées par la HAS aux logiciels d’aide à la prescription

      Un décret publié le 27 août au Journal officiel (JO) prolonge la validité des certifications délivrées par la Haute autorité de santé (HAS) aux logiciels d’aide à la prescription (LAP), « jusqu’à l’expiration d’un délai de quatre mois, à compter de la publication des nouveaux référentiels » et « au plus tard, jusqu’au 1er octobre 2021 ».

      En attendant la publication au JO des référentiels de la HAS établis en application des dispositions du décret du 20 août 2019, et, « au plus tard, jusqu’au 1er octobre 2021 », les décisions de certification des LAP « sont rendues sur la base d’une procédure de certification établie et rendue publique par la HAS », a souligné l’article 3 du décret publié au JO.

      Le référentiel établi par la HAS doit ainsi prévoir:

      • « des exigences minimales de sécurité, portant notamment sur l’absence de toute information étrangère à la prescription et de publicité de toute nature ainsi que sur sa qualité ergonomique
      • des exigences minimales de conformité de la prescription aux dispositions réglementaires et aux règles de bonne pratique de la prescription médicamenteuse
      • des exigences minimales d’efficience assurant la diminution du coût du traitement à qualité égale
      • la prescription en dénomination commune
      • une information sur le médicament issue d’une base de données sur les médicaments agréée par la HAS
      • des informations relatives au concepteur du logiciel et au financement de l’élaboration de ce logiciel ».

      Les organismes certificateurs « transmettent la décision de certification, concomitamment à l’éditeur du logiciel, à la HAS et à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.(ANSM) », est-il également indiqué dans le texte.

      Cette certification est délivrée pour une durée couvrant uniquement la période de transition, c’est-à-dire jusqu’à la publication de nouveaux référentiels et au plus tard jusqu’au 1er octobre 2021, est-il précisé. La HAS peut demander copie des rapports d’audit ayant servi à la certification rédigée par les organismes certificateurs. « Ces organismes les lui transmettent dans un délai d’un mois suivant sa demande », complète le décret.

      L’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2019 a supprimé le caractère obligatoire de la procédure de certification des logiciels d’aide à la prescription et à la dispensation (LAP/LAD) qui peut, néanmoins, « être demandée par les éditeurs » pour des logiciels dont au moins une des fonctionnalités propose une aide à la prescription et à la dispensation, rappelle-t-on.

      La HAS a, elle, ouvert le 18 août une consultation sur une proposition de référentiel de certification par essai de type des LAP. [En savoir plus]




      Sanofi entre à son tour dans la course aux essais cliniques pour son vaccin sur le Covid-19

      Les Echos – Le groupe français, associé à GSK, annonce le démarrage d’un premier essai clinique de son vaccin. Les Etats-Unis misent sur une parade efficace au coronavirus dès novembre.

      Le coup d’envoi est donné pour Sanofi et GSK qui annoncent le lancement du premier essai clinique avec leur candidat vaccin contre la Covid-19. Il s’agit d’un essai de Phase I/II, contre placebo, dont le but est d’évaluer le profil de sécurité, la tolérance et la capacité à susciter une réponse immunitaire. Cet essai inclura au total 440 adultes en bonne santé, provenant de 11 sites aux Etats-Unis.

      Le candidat vaccin, développé par le laboratoire français en partenariat avec le groupe britannique, repose sur une technologie à base de protéine recombinante déjà employée par Sanofi afin de produire un de ces vaccins contre la grippe saisonnière, le FluBlock, à laquelle s’ajoute un adjuvant mis au point par GSK, afin d’en améliorer l’efficacité.

      Résultats début décembre

      Les premiers résultats sont attendus au début du mois de décembre 2020, et l’essai de phase III pourrait commencer aussitôt après. Si les données sont suffisantes une demande d’homologation devrait être présentée dans le courant du premier semestre de 2021.

      Le vaccin de Sanofi est le deuxième vaccin contre le Sars-Cov-2 à base de protéine recombinante à entrer en essai clinique. Celui de J & J a démarré fin juillet, sur plus de 1.000 personnes aux Etats-Unis et en Belgique. Comme pour celui de Sanofi, la technologie de ce vaccin a déjà fait ses preuves avec la mise au point de vaccins contre Zika et Ebola. [En savoir plus]




      Covid-19 – Stratégie : Au cœur de votre cabinet

      Chère consoeur, Cher confrère,

      A l’heure de la reprise, nous avons axé notre première circulaire de rentrée autour de la Covid-19 et ses impacts sur votre activité au quotidien. Aujourd’hui, nous partons au cœur des enjeux stratégiques du cabinet médical et vous proposons les temps forts de notre organisme de formation FormatCoeur .

      Stratégie : Optimiser sa pratique au quotidien au cœur de son cabinet

      Nombreux sont les cabinets de cardiologie en France qui font état de délais de rendez-vous de plus en plus longs, et l’épidémie de la Covid-19 n’a fait qu’aggraver les choses. Les tensions sont de plus en plus importantes sur les secrétariats face à la demande croissante de rendez-vous pour réussir à conserver un accès aux soins cardiologiques pertinent.

      Soucieux de tendre vers une meilleure qualité de vie au travail, en adaptant au mieux certains modes d’organisation tels que la gestion de l’agenda, la tenue du secrétariat ou le recours à la télémédecine, le Syndicat National des Cardiologues vous propose de répondre à ce sondage en quelques minutes, cliquez ici :

      Cliquez ici vers le sondage

      Ce sondage a pour vocation de mieux comprendre l’exercice de chacun et proposer ainsi des réponses spécifiquement adaptées à votre exercice. Elaboré en collaboration avec la société Stargen c’est l’occasion pour chacun d’entre nous de prendre le recul nécessaire et de réfléchir à notre propre organisation de travail.

      Se former et s’informer de chez soi avec FormatCoeur

      C’est la rentrée ! Nous vous invitons à parcourir le programme des prochaines formations via le lien suivant :

      Tout le programme de FormatCoeur

      En attendant, voici deux temps forts de ce programme à retenir dès maintenant :

      Mercredi 23 septembre – 20h00
      Visioconférence avec Atul Pathak
      « Tout ce que vous voulez savoir sur la Covid-19 sans jamais oser le demander »

      N’hésitez pas à poser vos questions à ce sujet à contact@sncardiologues.fr

      Mercredi 14 octobre – 20h00 
      Visioconférence avec Thierry Lardenois, directeur de la CARMF
      « Impact du Covid sur votre retraite »

      Soutenez-nous, rejoignez-nous en adhérant au Syndicat National des Cardiologues !

      Confraternellement.

      Docteur Marc Villacèque. Président du Syndicat National des Cardiologues




      Les statines associées à une baisse de la mortalité dans l’infection Covid-19 ?

      Medscape – Le traitement par statine serait associé à une baisse de 30% des évolutions sévères ou mortelles de la maladie Covid-19, selon une méta-analyse de quatre études qui a colligé les données de près de 9000 patients. Les résultats sont parus dans l’édition en ligne de l’American Journal of Cardiology le 11 août[1].

      « Il est peut-être temps que nous nous concentrions sur les statines en tant qu’options thérapeutiques potentielles chez les patients Covid-19 », ont indiqué les auteurs, le Pr Syed Shahzad Hasan (Université de Huddersfield, Royaume-Uni) et Chia Siang Kow (Université de Kuala Lumpur, Malaisie), dans un commentaire envoyé par email à Medscape Medical News.

      Des données de moyenne et de bonne qualité

      L’analyse a inclus quatre études publiées jusqu’au 27 juillet de cette année. Les études éligibles étaient des études de cohorte ou cas-témoins, les patients recrutés avaient une maladie Covid-19 confirmé et des données disponibles permettant de comparer, après ajustement, le risque de maladie grave et / ou de mortalité parmi les utilisateurs de statines et les non-utilisateurs.

      Les quatre études – une de qualité « modérée » et trois de «bonne» qualité – ont inclus un total de 8 990 patients atteints de Covid-19.

      Dans l’analyse poolée, le risque de maladie Covid-19 mortelle ou sévère était abaissé de 30 % avec l’utilisation de statines par rapport à la non-utilisation de statines (RR groupé, 0,70; IC à 95%, 0,53 – 0,94).

      Ces données contredisent l’idée selon laquelle les statines seraient dangereuses chez les patients atteints de Covid-19, concluent les auteurs.

      «Notre méta-analyse a inclus un nombre assez important de patients Covid-19 provenant de quatre études parmi lesquelles trois sont des études à grande échelle qui ont été ajustées pour plusieurs facteurs de confusion potentiels, les résultats peuvent donc être considérés comme fiables », écrivent les Prs Hasan et Kow.

      Sur la base de ces résultats, « un traitement par statine d’intensité modérée à élevée est susceptible d’être bénéfique » chez les patients atteints de Covid-19, précisent-ils.

      Cependant, ils soulignent que davantage de données issues d’études prospectives seront nécessaires pour étayer  ces résultats et pour déterminer le schéma thérapeutique approprié chez les patients atteints de Covid-19.

      Contacté pour un commentaire, le Pr Yibin Wang (David Geffen School of Medicine, Université de Californie, Los Angeles), qui n’a pas participé à l’étude a déclaré: «Il s’agit d’une méta-analyse très simple de quatre études publiées qui rapportaient systématiquement un effet protecteur ou neutre de l’utilisation des statines sur la mortalité ou les complications graves chez les patients Covid-19. »

      Bien que la portée de cette méta-analyse soit « assez limitée, la conclusion n’est pas inattendue, car la plupart des analyses cliniques rapportées jusqu’à présent montrent les avantages ou la sécurité de l’utilisation des statines chez les patients Covid-19 », a déclaré le Pr Wang à Medscape Medical News.

      Questions en suspens

      Bien qu’il n’y ait « presque aucune controverse » sur la sécurité de la poursuite du traitement par statine chez les patients Covid-19, il reste à déterminer si le traitement par statine peut être mis en œuvre comme partie intégrante des soins standards chez les patients Covid-19 quel que soit leur statut lipidique », poursuit le Pr Wang.

      «L’utilisation de statines est associée à plusieurs effets bénéfiques comme l’anti-inflammation et la cytoprotection, mais ces effets sont généralement observés avec une utilisation à long terme plutôt qu’une administration à court terme / aiguë. Par conséquent, des études prospectives et des essais randomisés doivent être menés pour tester l’efficacité de l’utilisation des statines pour les patients atteints de Covid-19 présentant des symptômes légers à graves », a-t-il noté.

      « Compte tenu de l’excellent profil des statines en termes de coût et de toxicité, il est certainement utile de considérer son utilisation à grande échelle pour la maladie Covid-19 afin de réduire le taux de mortalité global et les complications graves », a conclu le Pr Wang.

      Medscape Medical News a joint pour un commentaire le Dr Guillermo Rodriguez-Nava (Département de médecine interne, AMITA Health Saint Francis Hospital, Evanston, Etats-Unis) qui est le premier auteur de l’une des études incluses dans cette méta-analyse. Une étude rétrospective monocentrique qui a montré un ralentissement de la progression de la maladie vers le décès chez les patients âgés atteints de Covid-19 admis en soins intensifs et recevant de l’atorvastatine.

      Pour lui, « actuellement, il existe des centaines d’essais cliniques évaluant une grande variété d’agents pharmacologiques pour l’infection Covid-19. Malheureusement, ces essais prennent du temps et nous obtenons des résultats au compte-gouttes ».

      «En attendant, les meilleures données disponibles sont observationnelles, et les traitements de l’infection Covid-19 continueront d’évoluer. L’efficacité de l’atorvastatine contre le Covid-19 est toujours à l’étude. Néanmoins, les cliniciens devraient envisager au moins de poursuivre les statines chez les patients atteints de Covid. 19 », a-t-il conseillé.

      L’étude n’a pas reçu de financement spécifique. Les Prs Hasan, Kow, Wang et Rodriguez-Nava n’ont révélé aucun lien d’intérêt en rapport avec le sujet.

      [1] Chia Siang Kow, Syed Shahzad Hasan, Meta-analysis of Effectiveness of Statins in Patients with Severe COVID-19. Am J Cardiol. Publié en ligne le 11 août 2020.

      Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC

      Cet article a été initialement publié sur Medscape. com sous l’intitulé Statins Linked to Reduced Mortality in COVID-19. Traduit par Aude Lecrubier

      Retrouvez les dernières informations sur le COVID-19 dans le  Centre de ressource Medscape dédié au coronavirus




      100 milliards pour la relance, dont 6 pour la santé

      Medscape – Le Premier ministre Jean Castex a donné jeudi une conférence de presse, en compagnie des ministres de l’économie, du travail et de l’écologie pour présenter le plan de relance du gouvernement de 100 milliards d’euros dont 6 milliards spécifiquement pour la santé. Relocalisations de produits de santé prioritaires, rénovation de 65 000 places d’EHPAD, modernisation des outils numériques en santé, soutien aux projets de recherche hospitalo-universitaires innovants et multidisciplinaires, nombre d’infirmier.es et d’aide-soignant.es augmenté…Sur le papier, le projet est ambitieux.

      6 milliards destinés spécifiquement au sanitaire et au médico-social

      Baptisé « France relance », le plan du gouvernement pour relancer l’économie après la crise liée au confinement est d’une « ambition et une ampleur historique » selon les mots du Premier ministre lors de la sa présentation devant la presse, jeudi 3 septembre. « Cent milliards, c’est quatre fois plus que le plan de relance de 2008, a insisté le chef du gouvernement qui était accompagné pour l’occasion des ministres de l’économie, du travail et de l’écologie. C’est, en proportion de la richesse nationale, le plan de relance le plus massif annoncé à ce jour parmi les grands pays européens ». Sur ces 100 milliards, 6 sont destinés spécifiquement au sanitaire et au médico-social, en plus des mesures décidées lors du Ségur de la santé en juillet, et d’autres concernent également la santé. Le plan a trois objectifs : limiter les effets de la crise pour les entreprises, combattre et réduire les « morsures de la crise sur notre pacte social et territorial » et accélérer la transformation de l’économie. « La décision de placer les considérations sanitaires au-dessus des considérations économiques nous a conduit à la paralysie d’un pan entier de notre économie et à une dépression économique, certainement la plus forte depuis 1929 » a rappelé Jean Castex.

      Production dans l’hexagone de produits de santé prioritaires

      Ainsi les mesures d’aides aux entreprises concernent largement l’industrie du médicament et des dispositifs médicaux. La santé est, en effet, jugée avec l’agroalimentaire et les applications industrielles de la 5G, comme l’une des principales filières stratégiques considérées comme prioritaires pour bénéficier d’aide à la relocalisation, un objectif auquel un milliard d’euros est alloué. Des appels à projets vont donc être lancés dans les prochaines semaines. Il pourra s’agir de « la production de produits de santé prioritaires, matures ou innovants, comme les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, les principes actifs ou intermédiaires entrant dans leur formation ainsi que les dispositifs médicaux et leurs composants stratégiques, y compris ceux liés à la Covid-19 » précise Matignon. On pense notamment aux masques, aux respirateurs et aux médicaments de réanimation. La santé fait aussi partie du quatrième programme d’investissement d’avenir (PIA4) doté de 2,6 milliards d’euros. L’idée est « d’exploiter le fort potentiel de la recherche publique et privée et d’ancrer la croissance des start-up en Europe, tout en garantissant une indépendance de production industrielle vis-à-vis de l’international » résume Matignon. Les instituts et les projets de recherche hospitalo-universitaires devraient notamment être soutenus. Matignon montre ainsi en exemple l’IHU-Institut de chirurgie guidée par l’image de Strasbourg qui s’est « imposé comme la référence internationale pour la diffusion des thérapies innovantes guidées par l’image » et qui « a démontré la forme d’une organisation multidisciplinaire et agile, capable d’accélérer la recherche et le transfert des innovations en santé ».

      Rénovation de 65 000 places d’EHPAD d’ici à 2025

      En outre, à la suite du Ségur de la santé, le plan de relance comprend un « plan massif d’investissements en santé » doté de 6 milliards d’euros pour les cinq prochaines années. En premier lieu, 2,1 milliards vont être consacrés à la « transformation, la rénovation, l’équipement et le rattrapage numérique des établissements de médico-sociaux ». Concrètement, cette enveloppe qui sera inscrite dans le prochain budget de la Sécurité sociale doit permettre notamment la rénovation de 65 000 places d’EHPAD d’ici à 2025 et la construction progressive de 30 000 places supplémentaires d’ici à 2030. Ensuite, 2,5 milliards vont être fléchés vers « l’investissement en santé dans les territoires » : projets hospitaliers prioritaires et projets ville-hôpital pour « permettre la modernisation et la restructuration de l’offre de soins ». Enfin, 1,4 milliard sur trois ans vont être consacrés à la « modernisation des outils numériques en santé et le rattrapage du retard dans l’interopérabilité du système informatique entre acteurs de santé ». Dans le cadre du Ségur toujours, une mesure du plan est spécifiquement consacrée à augmenter, sur les deux prochaines années, le nombre de places de formations menant aux diplômes d’infirmières et d’aides-soignants. Les régions étant responsables des formations sanitaires et sociales, des « pactes régionaux d’investissements dans les compétences » vont être négociés avec ces dernières à hauteur de 150 millions d’euros dans le but de créer 6 000 places supplémentaires en institut de formation en soins infirmiers en 2021 et 10 000 en institut de formation en aide-soignants.

      Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 4 septembre 2020




      La mortalité en lien avec le respect des gestes barrières

      Medscape – Distanciation sociale, hygiène, port du masque au quotidien : les trois règles principales de protection contre le SARS-CoV-2 jouent un rôle majeur dans la lutte contre la pandémie de Covid-19.

      Entre le 1er juin et le 20 août, 13,6 fois plus de personnes sont mortes des suites de l’infection dans les régions où ces trois règles étaient peu respectées en comparaison avec les régions où elles étaient bien respectées, d’après le Pr Jürgen Margraf, qui enseigne à l’université de la Ruhr, à Bochum (Allemagne) [1]. « Ces trois règles constituent nos armes principales dans la lutte contre le Covid-19 » insiste-t-il. « Elles ont contribué à maîtriser la pandémie. Si nous continuons à les suivre, nous sauverons encore d’autres vies, ainsi que la reprise économique ».

      Une enquête représentative réalisée dans huit pays

      Les trois règles se sont imposées dans de nombreux pays, avec l’espoir de réduire le nombre de nouvelles infections. Diverses stratégies ont été élaborées pour aplatir la courbe pandémique, mais les citoyens n’ont pas tous respecté les exigences légales. En Allemagne, par exemple, un groupe limité de personnes mais très actif sur le plan médiatique, proteste contre les restrictions. Pour Jürgen Margraf et ses collaborateurs il ne s’agirait là que d’une minorité de la population. Dans l’étude qu’ils ont réalisée à ce sujet, ils ont questionné plusieurs milliers de personnes âgées d’au moins 18 ans sur leur comportement au cours de la pandémie. Les interviews ont été réalisées aux alentours du 1er juin en Allemagne, en France, en Espagne, en Grande-Bretagne, en Russie, en Pologne, aux États-Unis et en Suède. Au final, les chercheurs ont pu évaluer les données portant sur 7 658 participants.

      Une stratégie de prévention gagnante

      Tous pays confondus, 77% des personnes interrogées considèrent que les réglementations ont du sens – avec un chiffre qui s’élève à 84% en Allemagne. Au total, ils étaient 92 % à affirmer les avoir respectées (94% en Allemagne), tout en se décrivant moins déprimés, anxieux ou inquiets au sujet du SRAS-CoV-2.

      Entre le 1er juin et le 20 août, le Covid-19 a entrainé 7 952 décès supplémentaires en moyenne dans les pays où le respect des règles était élevé, contre 86 348 décès dans les pays où il ne l’était pas. Ces chiffres extrêmement différents sont basés sur les rapports publiés par les autorités ou les gouvernements. « La mortalité observée dans les pays où le respect des règles était le plus élevé – Royaume-Uni, Espagne, France et Allemagne – n’a augmenté “que” de 7,8 % en moyenne depuis le 1er juin », précise Jürgen Margraf à Medscape édition allemande « alors qu’elle a grimpé de 105,8% (soit 13,6 fois plus) dans les pays où le respect était moins bon – Russie, Pologne, États-Unis et Suède ».

      C’est plus précisément en Russie et en Pologne que l’acceptation des règles d’hygiène est la plus faible ; les habitants de ces deux pays évoquant un manque de soutien de la part de leurs autorités. En ce qui concerne les Etats-Unis, on sait que Donald Trump a fait preuve d’une attitude ambivalente face à la pandémie et qu’il a basé en partie sa communication sur des affirmations scientifiquement erronées. Quant à la Suède, elle s’est appuyée sur une stratégie de dissémination du virus en espérant atteindre rapidement une immunité collective et elle n’a communiqué sur les trois règles qu’à destination des groupes à risque.

      [1] Verhaltensmaßnahmen gegen Covid-19 retten Leben, Ruhr-Universität Bochum, 24. August 2020

      Cet article a été publié initialement sur Medscape.de sous le titre Lebensrettende AHA-Regel: Wo sie nicht eingehalten wurde, gab es 13,6-mal mehr COVID-19-Tote Traduction-adaptation du Dr Claude Leroy

      Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 3 septembre