A propos de la fermeture des CIA et FOP

La modification récente de l’acte CCAM supprimant le remboursement de la fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) en prévention d’accident ischémique transitoire, de migraine ou d’accidents de décompression a ému nombre de collègues.

ependant, force est de constater que la fermeture du FOP après accident ischémique cérébral (AIC) reste l’objet de controverses et que de nombreuses incertitudes persistent quant à son rapport bénéfice/risque. Tout d’abord, l’association entre FOP et infarctus cérébral a été récemment remise en question par une étude cas-témoins menée en population générale (Petty GW et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular events. Mayo Clin Proc 2006; 81:602-8.)et deux études longitudinales ((DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802) et (AlmekhlafiMA et al. Recurrent cerebral ischemia in medically treated patent foramen ovale: a meta-analysis. Neurology 2009;73:89-97.)) ne montrant pas d’augmentation significative du risque d’infarctus cérébral chez des sujets présentant un FOP isolé ou associé à un anévrisme du septum auriculaire (ASIA). Pour mémoire, seule l’étude FOP-ASIA avait démontré une augmentation significative du risque de récidive d’AIC chez des patients âgés de 18 à 55 ans et porteurs d’un FOP associé à un ASIA (Mas JL et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm or both. NEJM 2001;345:1740-6.) De plus, le mécanisme des AIC est incertain dans l’hypothèse d’une relation causale entre FOP et AIC. En effet, l’embolie paradoxale, qui est le principal mécanisme invoqué est exceptionnellement documentée. De plus, l’incidence des FOP étant importante dans la population générale, une association fortuite avec un AIC peut être considérée dans 30 % des cas (DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802).

Enfin, la prévention des récidives reste empirique et repose sur trois options thérapeutiques que sont les antiplaquettaires, les anticoagulants et la fermeture du FOP par voie endovasculaire. En l’absence d’étude comparative démontrant la supériorité de l’un de ces traitements en termes de rapport bénéfice/risque, la Société Française Neurovasculaire (SFNV) et la Société Française de Cardiologie (SFC) avaient conclu en 2007 qu’aucune recommandation ferme quant aux indications de fermeture de FOP après AIC ne pouvait être établie et qu’elle ne pouvait se discuter que chez les patients récidivant un AIC sous traitement anticoagulant bien conduit à condition d’informer le patient de l’absence de preuve établie pour l’efficacité de la fermeture ainsi que des complications possibles de ce traitement (Albucher JF, et al. Consensus sur les indications de la fermeture endovasculaire du foramen ovale perméable après un accident ischémique cérébral. Arch Mal Cœur 2004;100:771-74.).

A l’instar de la SFNV et de la SFC en 2007, l’American Heart Association, l’American College of Cardiology et l’American Stroke Association ont récemment appelé les praticiens à encourager leurs patients atteints d’AIC associé à un FOP à participer aux essais randomisés contrôlés comparant la fermeture du FOP aux traitements antithrombotiques en prévention des récidives d’AIC (O’Gara PT et al. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention: a call for completion of randomized clinical trials: a science advisory from the AHA/ASA and the ACC foundation. Circulation 2009;119:2743-7.). Depuis 2007, de nombreux essais randomisés sont en cours comparant la fermeture du FOP au traitement médical. A noter que seule l’étude française CLOSE, réalisée dans le cadre d’un projet STIC, compare les trois stratégies thérapeutiques (antiagrégants, anticoagulants et fermeture). Nous ne disposons encore d’aucun résultat de ces essais.

Seuls ces essais permettront d’évaluer le rapport bénéfice/risque de ces différentes stratégies thérapeutiques. Il est donc important d’y contribuer de façon à définir pour nos patients la meilleure stratégie de prévention et éviter de les exposer à des complications iatrogènes injustifiées. ■