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Actes cardiologiques et hospitalisations de courte durée

301 – Un cardiologue a récemment interrogé le Syndicat sur ses obligations dans la situation suivante : il réalise des échographies de stress dans une clinique. Ã la demande de l’établissement, les examens se pratiquent dans le cadre d’une hospitalisation de courte durée, ce qui permet de facturer une journée d’hospitalisation, l’opération étant neutre pour le praticien.

On peut comprendre les motivations de la clinique, car de tels examens nécessitent un environnement de sécurité qui a un coût. Nous avons néanmoins déconseillé à notre adhérent de poursuivre cette pratique qui n’est pas conforme aux dispositions réglementaires.

On se souvient qu’au décours de la mise en place de la T2A, un certain nombre d’établissements, publics et privés, à partir de leur interprétation des textes, avaient facturé des GHS pour des actes qui jusqu’alors étaient faits en consultations externes. La Sécurité Sociale avait dénoncé cette façon de faire qui avait pour conséquence de renchérir considérablement le coût de ces actes.

Les établissements concernés ont plaidé l’ambiguïté de la réglementation.

Une clarification a été apportée par la circulaire n° DHOS/F1MTAA/2006/376 du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée.

La circulaire fait d’abord le constat que les prises en charge de moins d’une journée sont en général sans ambiguïté en termes de facturation lorsqu’elles correspondent à une simple consultation, ou qu’à l’inverse elles s’étalent sur la journée entière ou bien encore nécessitent une anesthésie, autorisant dans ces deux derniers cas, la facturation d’un GHS.

Par contre, il existait des situations qui donnaient lieu, d’un établissement à l’autre, à des comportements différents en termes de facturation, d’où la nécessité d’une unification.

Conditions de facturation d’un GHS lors d’un passage dans une zone de surveillance de très courte durée

Un GHS ne peut être facturé que si l’état du patient remplit les trois caractéristiques suivantes : – un caractère instable ou un diagnostic qui reste incertain ; – la nécessité d’une surveillance médicale et d’un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation ; – la nécessité de la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques.

En revanche, ne relèvent pas de la ZSTCD les cas où les symptômes observés au service des urgences imposent de réaliser d’emblée quelques examens complémentaires diagnostiques, sans que l’état du patient ne nécessite une surveillance en hospitalisation.

Conditions de facturation d’un GHS lors d’une prise en charge hospitalière de moins d’une journée, hors zone de surveillance de très courte durée

Principes généraux _ Le principe est que ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS, toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville, soit dans le cadre des consultations ou actes externes dans les établissements de santé. _ Ce principe peut être nuancé si l’état du patient nécessite des moyens particuliers, pouvant justifier une hospitalisation de moins d’une journée pour des actes habituellement pratiqués « en externe ».

Conditions autorisant la facturation d’un GHS _ Un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : – une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; – un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; – l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient. _ Ces trois conditions doivent être remplies.

On distingue deux types de prise en charge permettant de facturer un GHSLes prises en charge nécessitant un environnement technique particulier. _ Tous les actes qui, au sens de la CCAM, acceptent un code activité 4 peuvent, lorsqu’ils sont réalisés en hospitalisation, donner lieu à facturation d’un GHS. _ Sont cités à titre d’exemples les actes de chirurgie ambulatoire, ceux nécessitant une anesthésie, ou un milieu stérile (par exemple les coronarographies).

Les prises en charge de type médical. -* Bilans diagnostiques ou thérapeutiques : un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge comporte plusieurs examens (à l’exclusion des examens uniquement biologiques) réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques différents et qu’une synthèse diagnostique ou thérapeutique en est réalisée par un médecin. -* Surveillances médicales prolongées : un GHS ne peut être facturé qu’en cas de surveillance médicale prolongée à la suite d’un acte diagnostique ou thérapeutique qui ne requiert pas une telle surveillance chez un patient habituel. Il s’agit donc d’une surveillance prolongée en raison par exemple du caractère fragile du patient.

Conditions n’autorisant pas la facturation d’un GHS pour une prise en charge hospitalière de moins d’une journée

La circulaire donne à titre d’exemple une liste non exhaustive d’actes, parmi lesquels les tests d’effort cardiaques.

Au total

Le principe essentiel est de ne pas facturer indûment des GHS, pour des prises en charge qui relèvent de l’activité « externe » et donc d’une facturation à l’acte selon les règles de la CCAM ou de la NGAP.