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Actes réalisés à deux moments différents d’une même journée : un service rendu bien mal récompensé

Les faits _ Le 6 février 2009 à 15h00, le Dr L., cardiologue examine lors d’une consultation, qui, sera cotée CSC, Monsieur D, âgé de 91 ans. L’ECG, inclus dans cette CSC, est réalisé à 15h11, comme en atteste l’enregistrement automatique de l’heure sur le tracé.

Il apparaît, ce qui n’était pas prévu lors de la prise du rendez-vous qu’un échocardiogramme doit être réalisé rapidement, ceci d’autant plus qu’il s’agit d’un patient très âgé et fragile.

Malheureusement, le planning d’échocardiographie du cabinet est déjà complet pour l’après-midi.

Le Dr L. demande à sa secrétaire de réorganiser rapidement le cahier de rendez-vous., en décalant d’autres patients. Chacun sait que ce n’est pas facile, mais une place sera dégagée un peu plus tard dans l’après-midi.

Monsieur D. quitte le bureau de consultation à 15h30, et le Dr L. le retrouve à 16h00 dans la salle d’échographie.

Il réalise alors l’échocardiogramme qui est codé DZQM006, conformément à la CCAM.

Courriers de la CPAM de C. _ Par un premier courrier du 11 août 2011 (soit deux ans et demi après les faits !), la CPAM réclame au Dr L. le montant de la CSC, soit une somme de 45,73 € qu’elle qualifie d’honoraires « indus », en écrivant que « les honoraires de la consultation ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques », seul l’acte le plus important, à savoir l’échocardiogramme pouvant être facturé, ceci en fonction de l’article III-3 des DG de la CCAM.

Le Dr L. informe la caisse qu’il ne s’agit pas d’actes pratiqués dans le même temps, mais dans deux temps différents d’une même journée, et dans des lieux différents, et que par conséquent, l’article III-3 ne s’applique pas.

Par un second courrier, la caisse lui répond qu’elle maintient sa position, en précisant que le médecinconseil a répondu défavorablement car, « considérant les éléments transmis concernant le déroulement des séances, celles-ci ne peuvent être considérées comme discontinues ».

Il y a donc deux conditions pour que deux actes pratiqués à des moments différents d’une même journée puissent être facturés à taux plein : _ ■ les actes doivent être pratiqués pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient (on voit mal comment il pourrait en être autrement) ; _ ■ il doit y avoir une justification de ces actes dans le dossier du patient (en pratique, dans la lettre au médecin traitant). _ Remarque : il n’est pas imposé de délai minimal entre les deux actes et il suffit qu’ils soient discontinus. Notons au passage que le médecin-conseil parle, à propos des actes, de « séances », ce qui témoigne de sa part d’une mauvaise connaissance des textes en vigueur, car cette notion de « séance » était un terme utilisé dans les anciennes DG de la NGAP, alors que désormais, on doit appliquer les DG de la CCAM, dans lesquelles cette terminologie a disparu. On doit parler maintenant d’actes pratiqués dans le même temps ou dans des temps différents, ce qui est plus clair.

Commentaire _ Il est navrant qu’un médecin-conseil puisse ainsi de façon autoritaire prendre des décisions contraires à la réglementation. Il aurait été en droit, conformément aux DG de la CCAM, de réclamer le courrier médical du Dr L., afin de s’assurer de la justification de la réalisation de l’échocardiogramme le même jour. Il ne l’a pas fait, et il a opposé un refus sans connaître le dossier.

Nous avons fourni au Dr L. qui est un de nos adhérents, les éléments nécessaires à la mise en route d’une procédure de contentieux. ■

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