Bravo la pomme !

Dans un numéro précédent du Cardiologue  (Le Cardiologue n°424) nous vous présentions la nouvelle application ECG de l’Apple Watch 4 capable d’enregistrer un ECG selon une dérivation (D1) de grande qualité durant 30 secondes, de le stocker, de le transférer directement sur l’iPhone en format pdf pour être ensuite, si nécessaire, adressé par mail ou sms au cardiologue traitant.

L’algorithme de l’application permet de déterminer la fréquence cardiaque moyenne sur les 30 secondes et de dépister une arythmie complète par fibrillation auriculaire avec une très bonne sensibilité, comme l’attestait les études ayant justifié la FDA approved (équivalent américain d’un enregistrement à notre ANSM)

Il s’agissait alors à notre sens d’une évolution majeure par rapport aux algorithmes habituellement fournis sur ce type de montres connectées qui utilisent le plus souvent une cellule photoélectrique capable d’analyser le signal photopléthysmographique  des variations de l’onde de pouls. II s’agit dans ce cas d’un algorithme purement numérique, n’apportant aucune preuve électrique de la réalité du trouble du rythme, en dehors d’une confrontation ECG simultanée.

Pourtant plusieurs études de grandes dimensions apportaient un certain degré de crédibilité à ce type d’analyse, avec néanmoins de nombreuses limites méthodologiques.

Avec l’Apple Watch 4 (et versions suivantes), la preuve électrocardiographique est apportée de visu, puis que c’est un vrai tracé  selon la dérivation ECG D1 qui est enregistré, même si il est très bien filtré.

Pour autant, l’analyse des interprétations fournis par l’algorithme était assez décevante en dehors de l’AC/FA.  Il s’agissait ainsi d’une fréquence cardiaque moyenne qui ne tient pas compte  des variations de rythme durant les 30 secondes d’enregistrement. 

Premier tracé

Tracé numéro 1. 22  avril 2019  apple watch 4.

Dans l’exemple sur le tracé n° 1, du 22 avril 2019, l’enregistrement montrait d’abord une crise de tachycardie paroxystique jonctionnelle de type Bouveret, antérieurement documentée (par et chez votre serviteur) puis après une manœuvre de Valsalva  un pause sinusale suivie d’une bradycardie sinusale post-critique. 

L’analyse retranscrite sur l’enregistrement précisait trois éléments : 

  • Rythme sinusal – ce qui était faux durant la première partie de l’enregistrement
  • Fréquence cardiaque 90/mn – ce qui était faux, puisque c’était la moyenne des 30 secondes
  • Cet ECG ne présente aucun signe de fibrillation auriculaire – ce qui était vrai.

Une telle description pouvait être source de confusion faussement rassurante pour les utilisateurs. Nous avions alors transmis directement nos inquiétudes à l’équipe d’Apple France et Corporate US ainsi  qu’à leurs experts référents rythmologues de l’université de Stanford.

Nous n’aurons pas la vanité  de croire que nous avons été les seuls à faire de telles remontées d’inquiétudes aux équipes d’Apple, quoi qu’il en soit, avec la nouvelle version IOS 6.1.1 (17S449) mise à jour assez récemment automatiquement, j’ai eu l’heureuse surprise de constater, lors d’une récidive à la mi-janvier, que les messages d’interprétation avaient considérablement changé et étaient même devenus de véritables messages d’alerte, y compris en l’absence d’AC*FA , comme en attestent les interprétations  accompagnant les tracés 2 et 3 ci-joints du 15 janvier 2020.

Sur le deuxième enregistrement, il est maintenant précisé :

  • Fréquence cardiaque supérieure à 120 : fréquence moyenne 151/mn
  • Cet ECG n’a pas été utilisé pour rechercher une FA car votre fréquence cardiaque était supérieure à 120 /mn (décision éventuellement discutable mais témoignant sans doute des limites de sensibilité/spécificité de l’algorithme).

Tracé numéro 2. 15 janvier 2020 apple watch 4.

 

Si vous obtenez ce résultat à plusieurs reprises ou que vous ne vous sentez pas bien, consultez votre médecin.

Sur le troisième enregistrement qui correspond à la cédation de la crise toujours par un Valsalva de votre serviteur :

  • Fréquence moyenne 103/mn –  toujours la même erreur
  • Cet ECG est peu concluant – ce qui est plus sage que d’être affirmatif.

Tracé numéro 3. 15 janvier 2020 apple watch 4.

Mais cette fois ci, cette imprécision est complétée par le message de prudence :

Si vous obtenez ce résultat à plusieurs reprises ou que vous ne vous sentez pas bien, consultez votre médecin

En conclusion

Cette simple petite phrase  « Si vous obtenez ce résultat à plusieurs reprises ou que vous ne vous sentez pas bien, consultez votre médecin » change tout  et aurait peut être même méritée d’être complétée à l’heure de la télémédecine par la recommandation de transmettre « cet enregistrement à votre cardiologue sans retard ! » . Mais il est sans doute vrai qu’aucun d’entre nous ne souhaite être taillable et corvéable à merci, à n’importe quelle heure du jour et de la nuit surtout au tarif de la télé-expertise en France… Et pourtant cela pourrait rendre de grands services aux patients ; d’ailleurs par le passé certains ont tenté d’organiser de tels services de télédiagnostics ECG, mais c’était surement trop tôt.

En tout cas saluons la réactivité d’Apple Corporate et de son équipe d’experts référents cardiologues, surtout quand on connait l’inertie des décisions commerciales d’une telle entreprise mondialisée.

Question subsidiaire de l’auteur : pensez-vous qu’il serait raisonnable de penser à me faire  ablater ?

Jean-François Thébaut – Paris