Assemblée générale 2014 : Rapport moral du Président

370 – Il me revient aujourd’hui de vous lire mon rapport moral, ce sera le dernier car je ne souhaite pas me représenter. Lors de cette Assemblée Générale vous allez désigner le nouveau Conseil d’Administration qui élira demain son Bureau et son Président.

Je vais tout d’abord vous présenter le bilan de ces trois années de présidence que j’ai eu l’honneur de faire avec vous. Nous avons été confrontés, outre à l’affaire Médiator, à la mise en place d’une nouvelle convention, à de nouveaux modes de rémunération, à la refonte du DPC dont l’un des points majeurs a été la création de l’ODP de cardiologie : l’ODP2C et enfin, après une longue phase d’accouchement, du site moncardio.org. Tout cela ne s’est pas fait sans quelques difficultés. Enfin, en lien avec la SFC nous avons publié dans Le Cardiologue un numéro spécial : « Réflexion sur le métier de cardiologue et ses conditions d’exercice ».

Prévoir l’avenir n’est pas simple, nous devons faire face à une conjoncture économique pour le moins préoccupante, à une évolution des comportements de notre société et à une vision de l’exercice de la médecine différente de celle que j’ai pu connaître. Notre spécialité est devenue au fil des ans de plus en plus technique, les moyens de communication de plus en plus performants. Les jeunes générations sont moins attachées à un pur exercice libéral privilégiant une activité mixte et groupée. Le nouveau Conseil d’Administration devra, bien sûr, en tenir compte.

Je veux remercier le Conseil d’Administration pour son soutien. J’ai toujours fait en sorte d’être à l’écoute des problèmes que vous pouviez rencontrer dans vos régions. Certains d’entre vous m’ont accueilli lors de leurs Assemblées Générales. Ces réunions au sein de vos syndicats ont toujours été pour moi riches d’enseignement. Je tiens à vous remercier pour vos accueils chaleureux.

J’ai une pensée toute particulière pour notre secrétaire général, Eric Perchicot, qui, au cours de ces trois années, m’a été d’une aide considérable. Il n’a pas ménagé son temps faisant de multiples allers-retours entre Cavaillon et Paris pour être présent aux multiples réunions auxquelles nous avons dû assister pour défendre la cardiologie. Il a accompli un travail considérable. Il est aujourd’hui grâce à sa vision politique très au fait de tous les sujets concernant notre spécialité. Merci Eric.
Je souhaite également remercier Vincent Guillot, dont nous pouvons tous constater au fil des numéros de notre revue « Le Cardiologue » son excellente connaissance de la nomenclature. Arnaud Lazarus, le représentant attitré de la rythmologie avec Jean Pierre Cebron, essaye, depuis le début de mon mandat, avec acharnement de faire reconnaître le forfait de télésuivi des défibrillateurs implantables. Une issue favorable est à mon avis proche. Marie-Claude Morice et Jacques Berland sont nos interlocuteurs quand il s’agit de cardiologie interventionnelle coronaire. Jean-Pierre Binon, le seul Président cardiologue d’une URML, et Elisabeth Pouchelon ont une vision politique qui doit retenir notre attention. Christian Aviérinos, le Directeur Général du journal « Le Cardiologue » a été aussi pour moi d’un grand secours. La trésorerie du Syndicat est de nouveau à l’équilibre grâce à notre trésorier, Patrick Arnold. L’UFCV renouvelle au fil des ans un bilan financier positif grâce à Flavie, Pascale et à Patrick Assyag. Un grand merci à vous tous pour vos implications respectives.

Je tiens personnellement à vous remercier pour la bonne ambiance et le respect mutuel qui ont régné pendant ces trois ans au sein de notre Conseil d’Administration.

Les syndicats régionaux sont les relais fondamentaux des décisions prises au niveau national. Ils doivent aussi nous faire remonter les difficultés rencontrées par nos collègues du terrain. Même si nous exerçons tous notre activité de cardiologue libéral, les difficultés rencontrées d’une région à une autre sont différentes. Trop souvent le Syndicat national est averti trop tardivement, notamment des actions délétères des ARS.

L’affaire « benfluorex »

Lors de la prise de ma présidence, un cyclone s’est véritablement abattu sur le monde de la cardiologie, l’affaire « benfluorex ». Je vous rappelle que la gravité des atteintes valvulaires n’était même pas signalée dans le Vidal 2009 ou dans le compte rendu de la Commission de Transparence de la HAS. Il fallait trouver un bouc émissaire, ce furent les cardiologues, alors qu’ils n’étaient pas les prescripteurs. Après avoir obtenu, non sans difficulté, d’être membres du Comité de suivi du médiator, Eric et moi-même sommes allés défendre la spécialité à l’Assemblée Nationale. On nous a reproché de ne pas avoir informé suffisamment tôt la profession, preuves à l’appui nous avons démontré le contraire. La réponse efficace et avec beaucoup de professionnalisme de la cardiologie libérale de proximité face au surcroît d’échocardiographies nous a permis de montrer qu’en termes de santé publique, la cardiologie libérale était incontournable.

Les rapports avec l’industrie pharmaceutiques depuis se sont considérablement modifiés. La suspicion est de rigueur. Le décret d’application sur le « Sunshine act » » à la française publié en 2013 a défini les rapports des uns et des autres, avec l’obligation de déclaration par les industriels de tous les avantages accordés aux médecins, sur un site unique en voie de concrétisation au ministère. L’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux a été renforcé. 25 % des frais des congrès (hébergements et transports) sont inclus dans le calcul de la taxe à laquelle sont soumis les laboratoires. L’arrêté du 5 juillet 2012 précise le contenu de la déclaration des conflits d’intérêts.

La convention médicale

L’autre grand chapitre de l’année 2011 a été la signature d’une nouvelle convention médicale pour 5 ans par la CSMF, le SML, MG France et un rallié tardif la FMF. Un franc succès pour son Directeur Frédéric Van Roekeghem qui a obtenu l’assentiment de plus de 70 % des médecins  En l’absence de toute revalorisation notamment du coût de la pratique, le Conseil d’Administration du Syndicat majoritairement n’a pas souhaité donner son accord et s’est abstenu comme les gastro-entérologues et les radiologues.

Cette convention a fait l’objet de plusieurs avenants nous intéressant directement.

L’avenant n° 2 précise les sanctions, en cas de non-respect de manière systématique, de l’obligation de télétransmission, c’est-à-dire la suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pendant 3 mois pour les secteurs 1 ou un montant équivalent à la participation pour les secteurs 2.

L’avenant n°4 porte sur la revalorisation de l’ETT de 0,83 ct soit 96,49 Ä, publié le 30 mars 2012 avec une mise en application au 1^er octobre 2012. Parallèlement, malgré nos multiples protestations la suppression de l’association d’un ECG à l’ETT a été effective le 7 juillet 2012. Nous venons d’obtenir une maigre consolation, cette association est de nouveau possible depuis le 27 décembre 2013 pour les seuls bilans de chimiothérapie. Nous essayons de l’étendre aux bilans des insuffisances cardiaques. Sur le libellé de la CCAM, il s’agissait d’une mesure transitoire révocable à tout moment sur simple demande de l’Assurance Maladie.

L’avenant n° 7 officialise la rémunération sur objectifs de santé publique, financée hors ONDAM. C’est l’innovation majeure de cette nouvelle convention que l’on doit considérer comme un complément d’honoraires. La cardiologie a été la première spécialité à l’expérimenter et à la mettre en place en 2012. Le plus difficile a été de trouver des indicateurs en particulier d’efficience qui satisfassent à la fois la CNAMTS et la spécialité. Malgré quelques imperfections devons-nous considérer qu’il s’agit d’un échec ? Je ne le crois pas, bien sûr des améliorations sont nécessaires notamment celle de mieux prendre en compte l’organisation du cabinet. Nous rencontrons régulièrement la CNAMTS et faisons remonter à chaque fois toutes vos remarques et mécontentements. Moins de 10 % des cardiologues ont refusé d’y participer. La rémunération par cardiologue a été pour 2012 en moyenne au-delà de 1 500 Ä avec des écarts allant de moins de 200 Ä à plus de 4 000 Ä. L’avenant n° 8 concerne l’encadrement du secteur 2 suite aux dépassements excessifs pratiqués par certains spécialistes, notamment hospitaliers, et que ne peut soutenir le Syndicat. Seulement 20 % des cardiologues sont en secteur 2 et leur dépassement moyen est proche de 20 %. Le Syndicat a combattu et refusé d’avaliser cet avenant qui signe à terme la mort du secteur 2. Nous l’avons fait savoir aux signataires la CSMF et le SML. Nous ne pouvions non plus accepter cette nouvelle attaque tarifaire de la cardiologie interventionnelle et des cardiologues pratiquant l’échographie vasculaire. La baisse des forfaits d’imagerie est de 12 % et des actes de 7,5 %, répartie sur 3 ans depuis le 1^er juillet 2013. L’option de coordination de la convention est supprimée et a été remplacée par le contrat d’accès aux soins. Il nécessite, pour ceux pouvant en bénéficier, une analyse approfondie. Il n’est peut-être pas sans intérêt financier pour les deux secteurs, du fait d’une prise en charge d’une partie des cotisations sociales sur les honoraires pratiqués en honoraires opposables. Par contre le reste à charge des patients des médecins en secteur 2 suivra l’augmentation éventuelle des actes, le montant de leurs remboursements restera fixé à celui existant lors de la signature de l’avenant. Pour les secteurs 1 c’est un camouflet, le seul gain est le versement trimestriel par votre CPAM de 5 Ä par consultation pour les plus de 85 ans depuis le 1^er juillet 2013 et des plus de 80 ans à partir du 1^er juillet 2014.

La signature de cet avenant reste pour moi une erreur car approuvant une baisse des honoraires. A contrario si cette baisse n’avait pas figuré dans l’avenant elle l’aurait été dans la prochaine loi de Sécurité Sociale.

Je vous rappelle la possibilité de réaliser un CS de synthèse après le C2 de consultant, suite à la demande d’un bilan complémentaire ou lorsque les actes techniques sont réalisés par un autre praticien. Vous pouvez également désormais faire un C2 de consultation tous les 4 mois au lieu de tous les 6 mois en dehors du cadre du suivi habituel.

Les conflits avec les ARS

Un phénomène récurrent lié pour beaucoup à la personnalité du Directeur d’ARS. Le tout public étant le credo habituel. Systématiquement le but est de privilégier l’hôpital public au détriment de l’établissement privé voisin.

En 2012 le Directeur de l’ARS de Lorraine, Jean-François Benevise, voulait transférer le service de chirurgie cardiaque de la clinique Claude Bernard de Metz à l’hôpital. Le nouveau directeur arrivé en 2013 a prolongé lui, sans difficulté, l’autorisation de la chirurgie cardiaque pour 5 ans

En 2013 nouveaux feuilletons : le Directeur de l’ARS de la région Auvergne, François Dumuis, veut fermer l’USIC de la clinique St François de Montluçon pour la transférer à l’hôpital. Le pôle cardiologique de la clinique Belledonne à Grenoble est menacé de disparaître pour se fondre dans un site unique au sein du CHU de Grenoble. Ainsi, en a décidé l’ARS Rhône-Alpes.

Le comportement des SAMU

Le comportement du SAMU reste une préoccupation importante du Syndicat. De plus en plus fréquemment, la prise en charge des syndromes coronariens aigus est détournée par les SAMU au profit des établissements publics à l’origine parfois des pertes de chance pour le patient. Depuis plusieurs années cette attitude inadmissible se renouvelle régulièrement. En 2011 nous étions intervenus après du ministère. A la demande de Xavier Selleret, nous avons transmis les statistiques sur les deux dernières années de la prise en charge des SCA par les établissements privés. Nous attendons toujours une réponse.

En décembre 2011, nous avions envoyé à chaque directeur d’ARS un courrier leur demandant une évaluation statistique des adressages par le SAMU des SCA entre les hôpitaux publics et les établissements privés. Nous n’avons reçu aucune réponse exploitable. Certaines ARS nous ont même répondu qu’elles n’avaient pas les moyens techniques pour nous fournir de telles données ! En 2013 ce problème reste d’actualité.

Nos relations avec la CNAMTS

Comme je vous l’ai sans doute déjà dit, nos contacts nous permettent d’éviter certaines erreurs faites par la CNAMTS parfois liées à la méconnaissance du terrain. Nous les avons aussi régulièrement rencontrés au sujet de la rémunération sur objectifs de santé publics dont les indicateurs sont restés en l’état en 2013.

Les deux sujets de discussion actuels portent sur la possibilité d’associer une ETT à une échographie abdominale de dépistage et sur l’acte de forfait du télésuivi des défibrillateurs qui devrait enfin voir le jour en 2014. La création d’un acte de FFR n’est plus d’actualité malgré les nombreuses interventions à tous les niveaux de Martine Gilard via le CNPC, la HAS attend pour se prononcer les résultats du PHRC en cours !

L’Assurance Maladie a débuté en 2013 une expérimentation sur l’éducation thérapeutique ambulatoire des patients insuffisants cardiaques récemment hospitalisés, dit programme « Prado ». Un conseiller de l’Assurance Maladie informe les patients et leur prend un rendez-vous avec leur médecin généraliste et leur cardiologue pour une prise en charge rapide à la sortie de l’hôpital. Des infirmières libérales assurent l’éducation thérapeutique. Le Syndicat a été, au départ, « oublié », puis a été intégré à la réflexion.

Les lois de financement de la Sécurité Sociale 

Depuis 2012 les médecins de ville respectent l’ONDAM, réalisant même des économies substantielles. Malgré la dégradation du contexte économique, le déficit du régime général pour 2012 se réduit ainsi de 4,1 Mds d’euros par rapport à 2011. Normalement en 2013 les économies réalisées par rapport au budget prévu serait de l’ordre de 650 millions d’euros grâce encore aux soins de ville.

Toutefois l’ONDAM 2014 me paraît plus difficile à tenir. La progression de l’ONDAM ne devra pas être au-delà de 2,4 % pour les soins de ville. Pour la première fois l’effort demandé aux établissements est plus important (ONDAM à 2,3 %).

Depuis 2012, la loi de La convergence des tarifs hospitaliers entre public et privé est supprimée. La spécificité des missions propres du service public de l’hôpital est reconnue.

Toutes les lignes de gardes et astreintes sont désormais financées, depuis le 1^er janvier 2012, par le Fonds d’Intervention Régional. L’arrêté du 16 janvier 2012 définit les montants et les conditions de versement de l’indemnité forfaitaire aux médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissements de santé. Seul le paiement des astreintes reste problématique dans certaines régions.

Le Développement Professionnel Continu 

Au cours de ces trois années nous avons vu se constituer le DPC. Tous les articles et décrets sont désormais parus. Dans l’arrêté sur les critères à respecter pour être un ODPC validant, il est stipulé que l’organisme peut recevoir des fonds de l’industrie à la condition qu’il délivre des programmes dont le contenu est indépendant. Les premiers organismes de spécialités ont pu être validés par la CSI, et notamment l’ODP de cardiologie : l’ODP2C qui réunit toutes les instances de la cardiologie. Les membres fondateurs en sont le Syndicat et la SFC. Un représentant du CH et du CNCF sont membres de droit du Conseil d’administration et désignés par leur Président respectif. Après quelques atermoiements, l’OGP2C, dont le président est Patrick Assyag, est fonctionnel. L’UFCV continuera comme auparavant à proposer des programmes de DPC déclinables en régions.

Les autres interventions du SNSMCV

Vers un plan cœur

La Fédération Française de Cardiologie et Alliance du Cœur ont sollicité tous les acteurs intervenants de près ou de loin dans le domaine de la prévention cardiovasculaire pour élaborer un « plan cœur » pour le moment dénommé « vers un plan cœur ». Des états généraux ont eu lieu au cours de l’année 2012 et 2013 avec régulièrement des réunions du Comité stratégique dont le Syndicat est membre participant ainsi à toutes les démarches décisionnelles.

Le Syndicat vient de signer de nouveau une charte avec Alliance du Cœur le 14 janvier dernier, en fait une réactualisation de la charte signé en 2009 avec la FNAMOC. Une journée nationale dite « la journée du cœur » aura lieu le 14 février.

Une réflexion sur le métier de cardiologue et ses conditions d’exercice a fait l’objet d’un numéro spécial en juin 2012 du journal Le Cardiologue. C’est un document réalisé en commun avec la SFC. Les différents chapitres concernent l’évolution démographique, la place du cardiologue clinicien au sein des surspécialités et les nouveaux protocoles de coopération entre les professionnels de santé.

Stage de sensibilisation

Une semaine de sensibilisation à la cardiologie libérale fait désormais partie du cursus du DES. Ces journées ont lieu lors de la 3^e année d’internat, lors du 5^e ou 6^e semestre. Les Présidents de régions en contact avec le représentant du CNU ont la mission de recruter des confrères pour les organiser au mieux. Il faut, je pense, militer pour que cette semaine de sensibilisation devienne un stage comme le font les futurs médecins généralistes.

L’année 2014 et les suivantes. 

Comme je vous le disais prévoir l’avenir n’est pas une chose facile. Quelques points peuvent toutefois être abordés. Le parcours de soins doit être notre première préoccupation. Ce sujet est bien connu des cardiologues qui le pratiquent pour la très grande majorité quotidiennement.

L’avenant n° 8 prévoit de revaloriser les actes. A nous de contraindre les grandes centrales à ouvrir les discussions. Il faut continuer à se battre pour la création du forfait de télésuivi des défibrillateurs et d’un acte de dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale. Il faudra aussi veiller à ce que les cardiologues soient les acteurs incontournables du programme Prado insuffisance cardiaque. Il faut engager la profession dans la création de structures pluridisciplinaires. L’UFCV doit rester l’organisme principal de réalisation du DPC. 

Je vous souhaite de réussir tous vos objectifs professionnels et personnels. Bon vent et bonne route au futur Conseil d’Administration et au Syndicat. Un grand merci pour votre implication et votre soutien au cours de ces trois années. 

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.