Assistants médicaux Désaccords persistants entre les médecins et la CNAM -

Les syndicats médicaux sont revenus autour de la table des négociations relatives au financement des assistants médicaux. Ils ont pris acte de quelques avancées de l’Assurance-maladie mais beaucoup d’obstacles restent à surmonter avant l’ultime séance le 17 avril prochain.

Les négociations conventionnelles relatives aux assistants médicaux ont repris dans un climat quelque peu apaisé. On se souvient en effet que lors de la réunion du 7 février dernier, les syndicats avaient claqué la porte pour protester contre les « bénéfices attendus » par l’Assurance-maladie du recrutement d’assistants médicaux, à savoir une augmentation quantifiée de la patientèle et des consultations en contrepartie à l’aide financière octroyée aux médecins (voir notre précédent article).

Onze syndicats représentatifs de médecins et d’étudiants en médecine se sont réunis à la mi-février et ont convenu des conditions pour reprendre les négociations. Ils demandent que « l’Assurance-maladie s’engage à accompagner financièrement les médecins qui souhaitent avoir un assistant médical dans leur cabinet ».

Selon eux, « l’exercice médical doit être coordonné, sous toutes les formes de coordination, sans modèle unique », « le financement de l’assistant médical doit prendre en compte les contraintes immobilières et la formation des assistants » et « doit être pérenne ». Ils retiennent comme indicateurs :

pour les généralistes, le nombre de patients médecins traitants pris en charge, en priorisant les patients en ALD ou les patients de plus de 70 ans qui ne trouvent pas de médecin traitant ;
pour les autres spécialistes, la file active des patients vus dans l’année.

Par ailleurs, les onze organisations demandent la mise en place d’un « observatoire du suivi du déploiement des assistants médicaux conjointement avec les représentants des médecins et la CNAM, afin de pouvoir ajuster cette mesure pour en optimiser l’impact sur la population ».

Une reprise de négociations

Les négociations ont donc repris début mars et les syndicats ont observé certaines avancées dans les propositions de l’Assurance-maladie. L’Assurance-maladie souhaitait au départ réserver l’éligibilité au dispositif aux seuls médecins généralistes et en exclure les spécialités à forte dominante technique. Elle continue de viser d’abord les généralistes, mais prévoit désormais que toutes les spécialités sont potentiellement éligibles, en priorité les spécialités en tension (pédiatres, gynécologues, rhumatologues).

D’autres spécialités seraient prioritaires du fait de tension territoriale et le dispositif pourrait cibler le tiers des départements aux densités les plus faibles (secteur 1 ou secteur 2 avec Option de Modération Tarifaire, OPTAM). A cet égard, la CSMF « réaffirme son attachement à ce que tous les médecins puissent accéder à cet accompagnement de la CNAM, y compris ceux exerçant en secteur 2, car les patients en ont besoin ».

La condition d’éligibilité

C’est l’exécutif qui a fixé comme condition d’éligibilité l’exercice en mode coordonné (équipes de soins primaires, CPTS, maisons et centres de santé) et groupé. Et c’est un autre point de dissension avec les syndicats médicaux. L’Assurance-maladie propose de retenir une base de 3 médecins minimum, à l’exception des praticiens exerçant en zones sous-denses, soit qui exerceraient dans des cabinets distincts, mais justifiant d’une activité supérieure à un certain seuil et souhaitant partager un même assistant médical.

Et pour déterminer le nombre d’assistants, elle avance deux modalités de financement alternatives : le financement d’un assistant pour 3 médecins ou d’un assistant en fonction du nombre de patients. MG France estime que le financement devrait être ouvert dès lors que deux médecins souhaitent en bénéficier. Pour la CSMF, « le modèle qui doit s’imposer est celui d’un assistant médical par médecin. C’est le modèle logique et fonctionnel comme cela se fait dans d’autres pays européens ».

Les indicateurs d’augmentation de la patientèle proposés par la CNAM avaient provoqué un tollé chez les médecins. Son directeur, Nicolas Revel a admis qu’il ne fallait pas faire « référence à un nombre de consultations par heure ». C’est un progrès selon les syndicats, mais les indicateurs proposés ne les satisfont toujours pas. Le principe serait de fixer une augmentation de 15 % pour les généralistes dont la patientèle se situe entre 740 et 1 165 patients (35 % des médecins), de 7,5 % pour les médecins dont la patientèle oscille entre 1 165 et 1 693 patients (20 % des médecins), ceux dépassant ce seuil devant s’engager à les maintenir.

Les spécialistes seraient soumis au seul indicateur de progression de file active auquel s’ajouterait un indicateur centré sur la qualité, basé sur « des questionnaires de satisfaction de patients ». Pour le président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz, et celui de MG France, Jacques Battistoni, il faut revoir ces tranches compte tenu des effets de seuil qu’elles risquent de produire. Quant à la FMF, elle est opposée à un indicateur de qualité tel que proposé.

Les syndicats médicaux ont enregistré avec satisfaction la proposition d’un financement « pérenne et individualisé » par médecin, calculé sur la base d’un temps plein et proportionnel au temps consacré par l’assistant médical. Le forfait serait fixé à 21 000 euros pour un temps plein en cas d’atteinte de l’objectif, majoré en amorce du dispositif, à raison de 36 000 euros la première année et 27 000 euros la deuxième année.

Pour les médecins dont l’objectif est le maintien de leur file active ou patientèle, le versement serait maintenu à 36 000 euros.
Pour les syndicats médicaux, le niveau est insuffisant. MG France souhaiterait une aide de 24 000 euros, la CSMF préfèrerait un montant de 35 000 euros. Quant au président de la FMF, Jean-Paul Hamon, il est opposé à la dégressivité prévue qui signe, selon lui, la « vision productiviste » de l’Assurance-maladie, dont cette dernière s’est pourtant défendue après la décision des syndicats de suspendre leur participation aux négociations.

Après la dernière réunion du 27 mars, la prochaine est prévue le 10 avril avant l’ultime séance le 17 avril prochain.