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Association d’actes

330 – En CCAM, on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance » (ce terme avait été la cause de nombreux litiges), mais d’actes pratiqués «dans le même temps». L’association d’actes est définie par l’article 1-11 des dispositions générales de la nomenclature.

Actes associés à une consultation

_ La règle générale est qu’aucun acte technique ne peut être associé à une consultation (article III-3-A des dispositions générales).

Le cas particulier de l’électrocardiogramme

Une dérogation est prévue pour l’électrocardiogramme (l’article III-3-A-3). Cette exception avait été obtenue en 1985 par le Syndicat des Cardiologues, à l’issue d’un long « bras de fer » avec le ministère, pour reconnaître la dissociation de ce que l’on appelait de façon un peu pompeuse la « part intellectuelle » et de la part technique de l’acte du cardiologue. Cette règle a été maintenue depuis, et reprise dans les dispositions générales de la CCAM.

C’est ainsi que l’on peut coter l’association CS+MPC+ MCS+DEQP003 (ou CS08 en établissement, ce coefficient d’amputation du CS de 0,8 ayant été imposé par les caisses).

Cette possibilité de cumul a permis à notre syndicat, contre l’avis des caisses, d’obtenir le droit d’associer le C2 de consultant à la cotation de l’ECG par sept arrêts de la Cour de Cassation du 14 novembre 1996.

Les cardiologues, depuis, connaissent bien la cotation C2+DEQP003, qui a été reprise, lors de l’apparition de la CCAM, par le « mode d’emploi du C2 » rédigé en 2006 par un groupe issu de la commission de hiérarchisation des actes. Ces rappels historiques étaient nécessaires pour faire comprendre des règles que certains cardiologues trouvent trop compliquées ou trop restrictives, et qu’à l’inverse, d’autres spécialités nous envient.

Autres actes techniques pratiqués en consultation.

Le principe général de non-cumul s’applique. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas cumuler un Cs ou un C2 à la cotation d’un échocardiogramme, même si, bien souvent, on a quand même réellement pratiqué une consultation.

De même, si, lors d’une consultation comportant un ECG, on décide de pratiquer un autre acte technique, il ne sera plus possible de coter un CS ou un C2, et il faudra appliquer les autres règles de cumul que nous verrons ensuite.

C’est ainsi que les cardiologues sont amenés à faire souvent des consultations gratuites, qui n’apparaissent pas dans les statistiques des caisses.

CSC

Le libellé de la CSC (art. 15-1 des dispositions générales de la nomenclature) inclue la réalisation d’un ECG, que l’on ne peut donc pas coter en supplément.

La règle de non-cumul avec les autres actes techniques s’applique également. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas coter une CSC avec un échocardiogramme.

Associations d’actes techniques

_ Actes pratiqués dans le même temps.

C’est la règle bien connue (article III-3-B des dispositions générales de la CCAM), l’acte au tarif le plus élevé étant coté à taux plein, le second à 50 %, et les suivants éventuels gratuits.

L’acte à taux plein bénéficie du code d’association 1, et le suivant du code d’association 2.

Exemple pour l’association d’un échocardiogramme et d’un ECG : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 2 Honoraires : 6,53 €.

Actes pratiqués dans la même journée

Il est apparu dans les dispositions générales de la CCAM (article III-3- B-2-h) le code d’association 5 qui permet de coter à taux plein deux actes techniques pratiqués à des moments différents d’une même journée.

Deux conditions sont à remplir : – Ces actes doivent être réalisés dans la même journée pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, mais on ne voit pas en pratique courante comment il pourrait en être autrement. – La justification doit apparaître dans le dossier du patient (ou, en pratique, dans la lettre du cardiologue)

Exemple pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5 Honoraires : 76,80 €.

Association d’actes d’échographie

Les actes d’échographie (art. III-3- B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un écho-doppler cardiaque et un écho-doppler vasculaire.

Quelques exceptions ont été prévues, comme par exemple l’échographie testiculaire, mais on rencontre rarement cette opportunité en pratique cardiologique courante…

Ces règles d’association, très anciennes et reprises dans les dispositions générales de la CCAM, sont à bien connaître. Elles sont irritantes car elles ne reposent sur aucune rationalité, leur seule finalité étant de contraindre les médecins à pratiquer des actes à demi-tarif, voire gratuits.

La réelle avancée aura été la création du code d’association 5, bien utile notamment pour les bilans pratiqués en clinique.

| Article 1-11 des dispositions générales de la CCAM : _ « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnées à l’article III-3 du Livre III. »

Article III-3-A des dispositions générales _ « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. »

Article III-3-A-3 _ « Le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite. »

Article III-3-B des dispositions générales de la CCAM _ « B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. _ 1. Règle générale : _ L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur. _ Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. _ Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Article III-3-B-2-h _ « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.»

DG de la CCAM : Art III-3-B-2-d _ « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique. »|