28 octobre 2020

Best of des grandes études 2018 - 2e partie

Coordination et réalisation : R. Haïat (Saint-Germain-en-Laye)

Angor stable

 
Chez les coronariens pluritronculaires stables, la mesure systématique du flux fractionnel de réserve (FFR) avant angioplastie, diminue l’incidence des événements CV majeurs

 

C’est ce qu’a confirmé le suivi à 3 ans des 888 coronariens ayant un angor stable et des sténoses coronaires avec un FFR < 0,80 (indiquant que la sténose évaluée est ischémiante), inclus dans l’étude FAME 2 (Fractional flow reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) présentée par Fearon et al. 

Après randomisation, les patients avaient été assignés soit à une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) avec stent actif, guidée par la mesure du FFR et associée à un traitement médical (groupe PCI/FFR) soit au seul traitement médical.

Critère composite principal : décès, IDM, revascularisation itérative.

Par rapport au groupe traitement médical seul, il a été noté dans le groupe PCI/FFR : un taux significativement moindre d’événements du critère composite principal (10,1 % vs 22,0 % ; p < 0,001) surtout du fait d’un taux plus faible de revascularisation myocardique effectuée en urgence (4,3 % vs 17,2 % ; p < 0,001) ; un taux moindre mais non significatif de décès et IDM (8,3 % vs 10,4 % ; p = 0,28) ; un angor significativement moins sévère ; des coûts de traitement initialement significativement plus élevés (9 944 vs 4 440 $ ; p < 0,001) mais devenus semblables dans les 2 groupes au terme du suivi (16 792 vs 16 737 $ ; p = 0,94).
– Pour mémoire, le suivi à un an (N Engl J Med 2009 ; 360 : 213-224) des 1 005 coronariens pluritronculaires stables inclus dans l’étude FAME avait montré que, comparée à l’angioplastie guidée par la seule coronarographie, l’angioplastie guidée par la coronarographie et la mesure du FFR était associée à une diminution d’environ 30 % de l’incidence des événements du critère principal (13,2 % vs 18,3 % ; p = 0,02) et avait réduit significativement la quantité de produit de contraste injectée, le coût de la procédure et la durée de l’hospitalisation.

– Pour mémoire encore, le suivi à 2 ans (N Engl J Med 2014;371:1208-17)
des 1 220 coronariens stables dont les sténoses avaient toutes une FFR < 0,80, inclus dans FAME 2 avait montré que, comparée au seul traitement médical, la PCI avec stent actif guidée par la mesure du FFR était associée à une incidence significativement moindre d’événements du critère composite principal (8,1 % vs 19,5 % ; HR = 0,39 ; p < 0,001) et ce, grâce à une diminution de 77 % des revascularisations urgentes (4,0 % vs 16,3 % ; HR = 0,23 ; p < 0,001) sans différence entre les 2 groupes quant aux taux de décès et d’IDM.

 
Maladie coronaire stable : l’adjonction de rivaroxaban à l’aspirine réduit davantage les événements CV majeurs (MACE) au prix d’un risque accru d’hémorragie majeure

 

Telle est la conclusion de COMPASS, étude internationale (33 pays ; 602 sites), randomisée, contrôlée vs double placebo, menée en double aveugle par Connolly et al.

Les patients éligibles avaient soit des antécédents d’artériopathie des membres inférieurs (revascularisation chirurgicale ou par angioplastie, amputation d’un membre ou de la jambe, claudication intermittente avec signes objectifs d’artériopathie périphérique), soit des antécédents d’atteinte carotide (revascularisation carotide, sténose carotide asymptomatique ≥ 50 %) (voir la partie 6 : Artériopathie oblitérante (AOMI) des membres inférieurs et aorte abdominale) soit une maladie coronaire avec un indice cheville/bras < 0,90. 

Après une période d’observation de 30 jours, les patients ont été assignés par randomisation informatisée (1:1:1) soit à rivaroxaban (2,5 mg x2/j) et aspirine (100 mg x1/j), soit à rivaroxaban (5 mg x2/j) et placebo d’aspirine (x1/j), soit à aspirine (100 mg x1/j) et placebo de rivaroxaban (x2/j).

Dans chaque groupe de traitement, les patients, les investigateurs et l’équipe soignante étaient tenus dans l’ignorance du traitement fixé par randomisation.

Critère pronostic principal : survenue d’un MACE à savoir, décès CV, IDM, AVC.

Entre mars 2013 et mai 2016, 558 centres ont inclus 27 395 patients dont 24 824 avaient une maladie coronaire stable.

Comparée à la seule aspirine, l’association rivaroxaban- aspirine, a davantage réduit les événements du critère composite principal (347/8 313 patients [4 %] vs 460/8 261 patients [6 %] ; HR = 0,74 ; IC95 = 0,65-0,86 ; p < 0,001).

La durée moyenne du traitement a été de 21 mois.

Comparé à la seule aspirine, le rivaroxaban seul n’a pas réduit significativement l’incidence des événements du critère composite principal (411/8 520 patients [6 %] vs 460/8 261 patients [6 %] ; HR = 0,89 ; IC95 = 0,78-1,02 ; p = 0,094).

Comparée à la seule aspirine, l’association rivaroxaban- aspirine a augmenté l’incidence des saignements majeurs (263/8 313 patients [3 %] vs 158/8 261 patients [2 %] ; HR = 1,66 ; IC95 = 1,37-2,03 ; p < 0,0001). Pareillement, comparé à la seule aspirine, le rivaroxaban 5 mg a augmenté l’incidence des saignements majeurs (236/8 250 patients [3 %] vs 158/8 261 patients [2 %] ; HR = 1,51 ; IC95 = 1,23-1,84 ; p < 0,0001).

L’hémorragie gastrointestinale était la plus fréquente des hémorragies majeures ; elle est survenue chez 130 [2 %] patients sous l’association rivaroxaban- aspirine, chez 84 [1 %] patients sous rivaroxaban seul et chez 61 [1 %] patients sous la seule aspirine. 

Comparée à la seule aspirine, l’association rivaroxaban- aspirine a réduit davantage et significativement la mortalité (262 décès/8 313 patients [3 %] vs 339 décès/8 261 patients [4 %] ; HR = 0,77 ; IC95 = 0,65-0,90 ; p = 0,0012).

En conclusion, chez les patients ayant une maladie coronaire stable, l’adjonction de rivaroxaban à l’aspirine réduit davantage les événements CV majeurs (MACE) par rapport à la seule aspirine mais au prix d’un risque accru d’hémorragie majeure. Il n’a pas été noté d’augmentation significative des saignements intracrâniens ou d’autres organes vitaux. L’association rivaroxaban- aspirine a réduit significativement la mortalité de 23 % par rapport à la seule aspirine. En bref, l’adjonction de rivaroxaban à l’aspirine peut réduire substantiellement la morbi-mortalité de la maladie coronaire mais augmente le risque de saignement.

 
Angor stable sur cardiopathie ischémique : la PCI pourrait avoir un important effet placebo

 

Telle est la conclusion d’ORBITA (Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina), étude multicentrique (5 sites au Royaume-Uni), randomisée, menée en aveugle par Nogueira et al. afin de déterminer l’efficacité de la PCI (procédure interventionnelle coronaire percutanée) vs une procédure factice chez des patients ayant une cardiopathie ischémique et un angor.

L’étude a porté sur des patients qui avaient un angor et des sténoses mono-tronculaires sévères (≥ 70 %).

Après leur inclusion, les patients ont reçu pendant 6 semaines un traitement médical optimal puis ont été évalués, avant la randomisation, par un test d’effort, une échographie de stress à la dobutamine et un questionnaire portant sur leurs symptômes.

Les patients ont ensuite été assignés par un système de randomisation 1:1 automatique, mis en ligne, soit à une PCI (procédure interventionnelle coronaire percutanée) (avec implantation d’un stent actif), soit à une procédure factice.

Au terme d’un suivi de 6 semaines, une nouvelle évaluation a été effectuée avec les mêmes tests que ceux réalisés avant la randomisation.

Critère principal : différence de durée du temps d’effort entre les 2 groupes.

Critère secondaire : délai d’apparition d’un sous-décalage de ST de 1 mm lors du test d’effort.

ORBITA a inclus, entre 2014 et 2017, 230 patients qui avaient une cardiopathie ischémique symptomatique. Après 6 semaines de traitement médical optimal (aspirine et statine chez 98 % des patients ; double anti-agrégation plaquettaire chez 94 % des patients du groupe PCI), 200/230 patients ont été randomisés : 105 patients ont été assignés à la PCI et 95 à la procédure factice.

Les sténoses coronaires étaient de 84,4 % ± 10,2 % avec un FFR de 0,69 ± 0,16). Elles intéressaient l’artère interventriculaire antérieure dans 69 % des cas (138 patients).

Il n’a pas été trouvé de différence significative entre les 2 groupes quant à la durée du test d’effort (critère principal) (PCI vs procédure factice : 16,6 sec ; IC95 = –8,9 à 42,0 sec ; p = 0,200) ; et quant au délai d’apparition à l’effort d’un sous-décalage de ST de 1 mm (critère secondaire) (p = 0,164).

Aucun décès n’a été déploré ; quatre complications sérieuses liées à la ligne de prise de pression et nécessitant une PCI sont survenues dans le groupe placebo ; cinq hémorragies majeures sont survenues : 2 dans le groupe PCI et 3 dans le groupe procédure factice.

En conclusion, cette étude est la première à avoir évalué l’effet d’une PCI vs procédure factice chez des patients ayant un angor stable et une cardiopathie ischémique associée à des sténoses coronaires sévères ; elle montre que la réalisation d’une PCI n’augmente pas plus la durée du test d’effort que ne le fait une procédure factice.

Ces résultats suggèrent que l’amélioration clinique souvent constatée chez ces patients après une PCI pourrait bien être, pour une grande part, la conséquence d’un effet placebo.

 
Cardiopathie ischémique du sujet âgé : l’association stent actif/DAAP courte est efficace et sûre

 

Telle est la conclusion de SENIOR (Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease) étude randomisée, multicentrique (44 centres dans 9 pays), menée en simple aveugle par Varenne et al. chez des patients âgés ayant une cardiopathie ischémique, afin de comparer leur devenir en fonction du type de stent implanté (nu ou actif) associé à une double anti-agrégation plaquettaire (DAAP) de courte durée. 

Pour être inclus les patients devaient être âgés de ≥ 75 ans ; avoir un angor stable, une ischémie silencieuse ou un syndrome coronaire aigu ; et avoir une sténose coronaire ≥ 70 % (≥ 50 % en cas de sténose du tronc commun) accessible à une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI). 

Après avoir déterminé la durée de la DAAP (1 ou 6 mois selon que la situation clinique était stable ou instable), les patients ont été assignés par une randomisation 1:1 centrale informatisée, à recevoir soit un stent nu soit un stent actif de même aspect. L’étude a été menée en simple aveugle : les patients et le comité indépendant qui évaluait les événements, ignoraient le type du stent implanté.

Critère principal : comparaison, entre les 2 groupes de traitement, de l’incidence des événements cardiaques et cérébrovasculaires majeurs (décès de toute cause, IDM, AVC, nécessité d’une revascularisation de la sténose cible en raison d’une ischémie myocardique) dans l’année suivant la PCI et plus précisément à 30, 180 et 360 jours.

Entre le 21 mai 2014 et le 16 avril 2016, 1 200 patients ont été assignés par randomisation soit au groupe stent actif (n = 596 [50 %]) soit au groupe stent nu (n = 604 [50 %]). 

L’incidence de survenue d’un des événements du critère principal a été significativement moindre dans le groupe stent actif (n = 68 [12 %] patients) que dans le groupe stent nu (n = 98 [16 %] patients) (Risque Relatif [RR] = 0,71 ; IC95 = 0,52-0,94 ; p = 0,02). 

Il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes quant à l’incidence des complications hémorragiques (26 cas [5 %] dans le groupe stent actif vs 29 cas [5 %] dans le groupe stent nu ; RR = 0,90 ; IC95 = 0,51-1,54 ; p = 0,68) ; à un an, l’incidence des thromboses de stent a été rare et semblable dans les 2 groupes (3 cas [1 %] vs 8 cas [1 %] ; RR = 0,38 ; IC95 = 0,00-1,48 ; p = 0,13).

En conclusion, chez les patients âgés (≥ 75 ans) qui doivent avoir une PCI, l’implantation d’un stent actif suivie d’une DAAP de courte durée donne de meilleurs résultats (jugés sur l’incidence des événements cardiaques et cérébrovasculaires majeurs [critère principal de l’étude]), que l’implantation d’un stent nu avec une DAAP de même durée. Chez ces patients, une stratégie combinant la mise en place d’un stent actif (pour réduire le risque ultérieur de revascularisation itérative) et d’une DAAP courte (pour diminuer le risque hémorragique) semble être particulièrement intéressante. 

 
Le stent biodégradable actif au sirolimus (MiStent) n’est pas inférieur au stent métallique à l’évérolimus (Xience) quant à la survenue, à 12 mois, d’événements cardiaques majeurs

 

Telle est la conclusion de DESSOLVE III (DES [Drug Eluting Stent] with sirolimus and a bioabsorbable polymer for the treatment of patients with de novo lesion in the native coronary arteries), étude de phase 3, multicentrique (20 centres), randomisée, de non-infériorité, menée en simple aveugle par Winter et al.

Pour mémoire, le MiStent a été implanté pour la première fois chez l’homme en 2013 (DESSOLVE I ; JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 1026-34).

L’étude DESSOLVE III a porté sur 1 398 patients âgés ≥ 18 ans, qui avaient 2 030 lésions (diamètre de l’artère de référence : 2,50-3,75 mm) et qui avaient bénéficié d’une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) entre mars et décembre 2015. 

Les patients ont été assignés par randomisation informatisée à l’implantation d’un stent biodégradable actif au sirolimus (MiStent ; Micell Technologies, Durham, NC, USA) (703 patients avec 1 037 lésions ; 697/703 patients ont bénéficié de la procédure prévue) ou à l’implantation d’un stent métallique à l’évérolimus (Xience ; Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) (695 patients avec 993 lésions ; 690/695 patients ont bénéficié de la procédure prévue).

Critère principal : comparaison de non-infériorité, à 12 mois, en intention de traiter, entre les 2 groupes quant à la survenue du critère composite associant décès d’origine cardiaque, IDM dans le territoire de l’artère stentée, indication clinique d’une revascularisation de l’artère stentée.

Avec un suivi de 12 mois, un des événements du critère principal est survenu chez 40 patients (5,8 %) du groupe stent actif au sirolimus et chez 45 patients (6,5 %) du groupe stent actif à l’évérolimus (différence absolue – 0,8 % ; IC95 = –3,3 à 1,8 ; p de non-infériorité = 0,0001).

Des complications liées à la procédure sont survenues chez 12 patients (1,7 %) du groupe stent actif au sirolimus et chez 10 patients (1,4 %) du groupe stent actif à l’évérolimus ; aucune de ces complications n’a été à l’origine d’un événement clinique au cours d’un suivi d’au moins 12 mois.

Le taux de thrombose de stent (qui est un indicateur de sécurité) a été faible et sans différence entre les deux groupes.

En conclusion, le stent biodégradable actif au sirolimus (MiStent) ne s’est pas montré inférieur au stent métallique à l’évérolimus (Xience) quant à la survenue, à 12 mois, d’un des événements cardiaques majeurs du critère principal. En pratique, le MiStent semble bien représenter une alternative raisonnable aux autres stents.

 
Coronarien pluritronculaire sévère : à moyen terme, le PAC améliore plus la survie que la PCI

 

Telle est la conclusion de la métaanalyse de Head et al. qui a porté sur 11 essais randomisés publiés jusqu’en juillet 2017 et regroupant 11 518 patients coronariens (en dehors de tout IDM aigu) dont des patients pluritronculaires ou porteurs d’une sténose du tronc commun coronaire. Les 11 essais analysés avaient comparé le PAC (n = 5 765 patients) à la PCI (n = 5 753 patients) avec implantation de stents nus ou actifs. 

Critère principal : mortalité estimée à 5 ans à partir des courbes de Kaplan-Meier.

Au cours d’un suivi moyen de 3,8 ± 1,4 ans, 976 patients sont décédés.

Le score SYNTAX moyen, disponible chez 8 138 patients (PAC : n = 4 057 ; PCI : n = 4 081) était de 26,0 ± 9,5 ; 1 798/8 138 patients (22,1%) avaient un score SYNTAX ≥ 33.

A 5 ans, globalement sur les 11 518 patients, la mortalité de toute cause était de 11,2 % après PCI et de 9,2 % après PAC (HR = 1,20 ; IC95 = 1,06-1,37 ; p = 0,0038).

Chez les patients coronariens pluritronculaires, la mortalité de toute cause, à 5 ans, était significativement moindre après PAC (11,5 % après PCI vs 8,9 % après PAC ; HR = 1,28 ; IC95 = 1,09-1,49 ; p = 0,0019). Cette différence restait significative en présence d’un diabète (15,5 % après PCI vs 10,0 % après PAC ; HR = 1,48 ; 1,19-1,84 ; p = 0,0004) mais ne l’était plus en l’absence de diabète (8,7 % après PCI vs 8,0 % après PAC ; HR = 1,08 ; 0,86-1,36 ; p = 0,49). 

Chez les patients pluritronculaires, le score SYNTAX a eu un effet significatif sur la différence entre les 2 stratégies thérapeutiques : le PAC s’avérant supérieur à la PCI dès que le score SYNTAX était > 23.

Chez les patients ayant une sténose du tronc commun coronaire, la mortalité de toute cause, à 5 ans, était semblable sous PCI et PAC (10,7 % après PCI vs 10,5 % après PAC ; HR = 1,07 ; IC95 = 0,87-1,33 ; p = 0,52) quel que soit le statut diabétique et le score SYNTAX.

En conclusion, chez les coronariens pluritronculaires et notamment chez ceux qui ont un diabète ou des lésions coronaires complexes traduites par un score SYNTAX élevé, le PAC assure, à moyen terme (5 ans), une meilleure survie que la PCI avec implantation de stent nu ou actif. Il n’a pas été trouvé de différence de pronostic entre ces 2 stratégies, chez les patients qui avaient une sténose du tronc commun coronaire. Le devenir comparatif à long terme de ces 2 stratégies interventionnelles reste à établir.

 
Stents nus et actifs ont une efficacité comparable, à un an, sur les sténoses des greffons veineux

 

Telle est la conclusion de DIVA (drug-eluting stents vs bare-metal stents in saphenous vein graft angioplasty), étude randomisée, contrôlée, menée en double-aveugle entre 2012 et 2015 par Brilakis et al. chez 599 patients (âge moyen : 68,6 ± 7,6 ans ; hommes : n = 595 soit > 99 %) qui présentaient au moins une sténose (comprise entre 50 et 99 %) d’un greffon veineux de 2,25 à 4,5 mm de diamètre nécessitant une PCI.

Après randomisation 1 : 1, les patients ont été assignés à recevoir un stent nu ou un stent actif.

Critère principal : incidence à 12 mois d’un échec de la prise en charge de l’artère traitée ; cet échec était défini par la survenue d’un décès d’origine cardiaque, d’un IDM dans le territoire de l’artère cible, de la nécessité d’une revascularisation de l’artère cible.

L’analyse a finalement porté sur les données de 597 patients.

A 12 mois, il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes de stents quant à l’incidence du critère principal : 17 % (51/292 patients) dans le groupe stent actif vs 19 % (58/305 patients) dans le groupe stent nu (HR ajusté = 0,92 ; IC95 = 0,63-1,3 ; p = 0,70) ; la survenue des composants du critère principal ; l’incidence des événements adverses graves et de thrombose de stent.

En conclusion, chez les patients présentant des sténoses de leurs greffons veineux saphènes, un traitement par stent nu ou par stent actif assure le même pronostic dans les 12 mois suivant la procédure. Ces résultats ont une implication économique importante dans les pays, comme les Etats-Unis, où les stents actifs sont onéreux ; ils montrent, en effet, qu’on peut utiliser les stents nus pour traiter efficacement et avec sécurité les sténoses des greffons veineux saphènes.

 

SCA

 
SCA traité par PCI et stent actifs : une DAAP de 6 mois (vs ≥ 12 mois) augmente le risque d’IDM

 

C’est ce que démontre SMART-DATE, étude multicentrique (31 centres) sud-coréenne, randomisée, ouverte (mais les investigateurs chargés de l’évaluation des résultats étaient tenus dans l’ignorance du traitement alloué), de non-infériorité menée par Hahn et al. chez 2 712 patients hospitalisés, entre septembre 2012 et décembre 2015, pour un SCA (à savoir, angor instable, IDM ST-, IDM ST+) traité par PCI avec implantation de stents actifs.

Après randomisation informatisée, les patients ont été assignés à une double anti-agrégation plaquettaire (DAAP) (aspirine 100 mg/j et clopidogrel 75 mg/j) de 6 mois (n = 1 357 patients) ou de ≥ 12 mois (n = 1 355 patients).

Critère composite principal : décès de toute cause, IDM, AVC, survenus dans les 18 mois suivant la procédure initiale.

Critères secondaires : chacun des composants du critère principal ; thrombose de stent certaine ou probable (définie selon les critères de l’Academic Research Consortium [ARC]) ; hémorragies de grade 2 à 5 (selon les critères du Bleeding ARC [BARC]) ; AVC ; tous survenus dans les 18 mois suivant la procédure initiale.

Le clopidogrel est l’inhibiteur du récepteur P2Y12 qui a été utilisé chez 1 082 (79,7 %) patients du groupe DAAP 6 mois et chez 1 109 (81,8 %) patients du groupe DAAP ≥ 12 mois.

Le critère principal est survenu avec une fréquence semblable dans les 2 groupes : chez 63 patients du groupe DAAP 6 mois et chez 56 patients du groupe DAAP ≥ 12 mois (taux cumulé d’événements : 4,7 % vs 4,2 % ; différence de risque absolu 0,5 % ; p de non-infériorité = 0,03). 

Il n’a pas été noté de différence significative entre les groupes DAAP 6 mois et DAAP ≥ 12mois quant à la survenue d’un décès de toute cause (35 [2,6 %] patients vs 39 [2,9 %] ; HR = 0,90 [IC95 = 0,57–1,42] ; p = 0,90) ou d’un AVC (11 [0,8 %] patients vs 12 [0,9 %] ; HR = 0,92 [IC95 = 0,41-2,08] ; p = 0,84). 

En contraste, l’incidence de l’IDM a été significativement plus grande dans le groupe DAAP 6 mois que dans le groupe DAAP ≥ 12 mois (24 [1,8 %] patients vs 10 [0,8 %] ; HR = 2,41 [IC95 = 1,15-5,05] ; p = 0,02). 

La thrombose de stent a eu seulement tendance à être plus fréquente dans le groupe DAAP 6 mois (15 patients soit 1,1 %) que dans le groupe DAAP ≥ 12 mois (10 patients soit 0,7 %) (HR = 1,50 [IC95 = 0,68-3,35] ; p = 0,32). 

Il n’a pas été noté de différence significative entre les groupes DAAP 6 mois et DAAP ≥ 12 mois quant au taux d’hémorragies de grade 2 à 5 du BARC (35 patients soit 2,7 % dans le groupe DAAP 6 mois vs 51 patients soit 3,9 % dans le groupe DAAP ≥ 12 mois (HR = 0,69 [IC95 = 0,45-1,05] ; p = 0,09).

Les résultats de l’analyse per-protocole ont été semblables à ceux de l’analyse en intention de traiter.

En conclusion, chez les patients présentant un SCA traité par PCI avec implantation de stents actifs de dernière génération, une DAAP de 6 mois (vs une DAAP ≥ 12 mois) s’accompagne d’une augmentation significative du risque de survenue d’un IDM. En conséquence, en l’absence de risque hémorragique excessif, la DAAP prolongée doit rester le traitement standard de ces patients.

 

Infarctus du myocarde

 
Après une dose unique SC de canakinumab, l’amplitude de la diminution du taux de CRP hs identifierait les sujets qui vont le plus bénéficier de sa prise continue

 

Telle est la conclusion de l’analyse secondaire de l’étude CANTOS (Canakinumab Anti-Inflammatory Thrombosis Outcomes Study) effectuée par Ridker et al. L’étude a été menée chez 10 061 patients des 2 sexes qui avaient des antécédents d’IDM ; ils ont été assignés par randomisation informatisée à recevoir tous les 3 mois en sous-cutané (SC), un placebo ou une des 3 posologies de canakinumab (50 mg, 150 mg ou 300 mg), un anticorps monoclonal ciblant l’interleukine-1β, donc susceptible de diminuer l’inflammation et le taux des événements CV, sans agir sur la lipidémie.

Cette analyse secondaire préspécifiée de l’étude CANTOS avait pour but d’évaluer la relation entre la diminution du taux de CRP haute sensibilité (hs) sous canakinumab et celle des événements CV majeurs, de la mortalité CV et de la mortalité totale.

Le dosage de la CRP (hs) a été effectué à l’état basal, au moment de la randomisation et au 3e mois (à savoir 3 mois après la première injection SC de canakinumab et avant les injections ultérieures).

Critère composite principal : récidive de l’IDM, AVC, décès CV.

Suivi moyen : 3,7 ans.

Les caractéristiques cliniques basales n’ont pas permis de définir les groupes de patients qui allaient tirer un bénéfice CV plus ou moins grand de la mise sous canakinumab.

Cependant, les participants qui avaient sous canakinumab un taux de CRP hs < 2 mg/l voyaient les événements CV majeurs diminuer de 25% (HR ajusté – 0,75 ; IC95 = 0,66-0,85 ; p < 0,0001) ; en contraste, lorsque sous canakinumab le taux de CRP hs restait ≥ 2 mg/l, le traitement ne s’est accompagné d’aucun bénéfice significatif (HR ajusté = 0,90 ; IC95 = 0,79-1,02 ; p = 0,11). 

Plus précisément, chez les participants dont le taux de CRP hs était < 2 mg/l sous canakinumab, la mortalité CV (HR ajusté = 0,69 ; IC95 = 0,56-0,85 ; p = 0,0004) et la mortalité de toute cause (HR ajusté = 0,69 ; IC95 = 0,58-0,81 ; p < 0,0001) se sont trouvées toutes deux réduites de 31% ; en contraste, on a observé aucune diminution significative de ces deux critères chez les patients, sous canakinumab, dont le taux de CRP hs restait ≥ 2 mg/l.

Une différence d’effet du canakinumab a également été retrouvée sur les critères secondaires préspécifiés (dont l’hospitalisation pour angor instable nécessitant une revascularisation non programmée) et sur les analyses de sensibilité basées sur les réductions moyennes du taux de CRP hs, sur les réductions du taux de CRP ≥ 50 %, sur le pourcentage moyen de réduction du taux de CRP hs.

En conclusion, après l’injection SC d’une dose unique de canakinumab, l’amplitude de la diminution du taux de CRP hs identifie très simplement les sujets qui vont le plus tirer bénéfice d’un traitement continu. Selon ces résultats, plus les taux de CRP hs sont bas sous canakinumab, plus l’inflammation se trouve diminuée.

 
IDM en choc : la PCI de la seule sténose coupable offre un meilleur pronostic précoce que la PCI plurivasculaire

 

Telle est la conclusion de CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock), étude multicentrique, randomisée, menée par Thiele et al. afin de déterminer si, chez les patients plurivasculaires hospitalisés pour un IDM compliqué d’un état de choc, la PCI devait être réalisée immédiatement non seulement sur la sténose responsable de l’infarctus mais également sur les autres sténoses non responsables de l’accident aigu.

L’étude a porté sur 706 patients plurivasculaires qui avaient fait un IDM aigu compliqué d’un état de choc ; après randomisation, ils ont été assignés à l’une des 2 stratégies de revascularisation suivante : soit PCI de la seule sténose coupable (avec option d’une revascularisation ultérieure des autres sténoses non responsables de l’accident aigu) (groupe PCI seule : n = 344) , soit PCI plurivasculaire immédiate (groupe plurivasculaire : n = 341).

Critère composite principal d’efficacité : décès ou insuffisance rénale sévère nécessitant un traitement de substitution, survenus dans les 30 jours après la randomisation.

Critère composite principal de sécurité : hémorragie et AVC.

Au 30e jour, l’un des événements du critère composite principal d’efficacité est survenu moins souvent sous PCI seule : 158/ 344 patients (45,9 %) vs 189/341 patients (55,4 %) du groupe PCI plurivasculaire (risque relatif = 0,83 ; IC95 = 0,71-0,96 ; p = 0,01). 

Comparé au groupe PCI plurivasculaire, dans le groupe PCI seule le risque relatif de décès était de 0,84 (IC95 = 0,72-0,98 ; p = 0,03) et celui d’un recours à un traitement rénal de substitution de 0,71 (IC95 = 0,49-1,03 ; p = 0,07).

Il n’a pas été trouvé de différence significative entre les 2 groupes de traitement quant : au délai d’obtention d’une stabilisation de l’état hémodynamique ; au risque et à la durée du traitement par les catécholamines ; aux taux de troponine T et de créatine kinase ; à l’incidence d’hémorragies et d’AVC.

En conclusion, chez les patients pluritronculaires hospitalisés pour un IDM aigu compliqué d’un état de choc, comparée à la réalisation d’une PCI plurivasculaire immédiate, la réalisation immédiate d’une PCI de la seule sténose coupable de l’infarctus a diminué significativement le risque de survenue à 30 jours du critère composite principal (décès ou insuffisance rénale sévère nécessitant de recourir à un traitement de substitution).

 
Post-IDM : le DEF/Cardioverseur portable n’améliore pas le pronostic des patients à FEVG < 35 %

Telle est la conclusion de l’étude randomisée d’Olgin et al. menée chez 2 302 patients hospitalisés pour un IDM aigu.

Pour mémoire, selon les recommandations actuelles, malgré un taux élevé de de morts subites en post-infarctus chez les patients dont la FEVG est < 35 %, l’implantation d’un DEF/Cardioverseur est contrindiquée dans ce groupe pendant les 40 à 90 jours qui suivent l’IDM.

Olgin et al. ont voulu savoir si le port d’un DEF/Cardioverseur, pendant cette période à haut risque, diminuerait ou non l’incidence des morts subites.

Après randomisation 2 : 1, les 2 302 patients ont été assignés soit au port du DEF/Cardioverseur (porté en moyenne 18 heures/j) associé au traitement médical optimal (n = 1524 ; groupe appareillé) soit au seul traitement optimal (n = 778 ; groupe contrôle).

Critère composite principal : mort subite, mort subite liée à une tachyarythmie ventriculaire (mort rythmique) à 90 jours.

Critères secondaires : décès de toute cause et décès non rythmiques.

Résultats : une mort rythmique est survenue chez 1,6 % des patients du groupe appareillé et chez 2,4 % des patients du groupe contrôle (Risque relatif = 0,67; IC95 = 0,37-1,21 ; p = 0,18).

Un décès de toute cause est survenu chez 3,1 % des participants du groupe appareillé et chez 4,9 % des participants du groupe contrôle (RR = 0,64 ; IC95 = 0,43-0,98 ; p = 0, 04) tandis qu’un décès non rythmique est survenu chez respectivement 1,4 % et 2,2 % des patients de ces 2 groupes (RR = 0,63 ; IC95 = 0,33-1,19 ; p = 0,15).

Sur les 48 patients du groupe appareillé qui sont décédés, 12 portaient leur appareillage au moment du décès. Au total, dans le groupe appareillé, 20 patients (1,3%) ont eu un choc approprié et 9 (0,6 %) un choc inapproprié.

En conclusion, chez les patients qui ont fait un IDM aigu récent et dont la FEVG est < 35 %, comparé au groupe contrôle, le port d’un DEF/Cardioverseur ne modifie pas significativement le risque de décès liés à un trouble du rythme.

 
Post-IDM : la première année, prasugrel et ticagrélor ont une efficacité comparable

 

Telle est la conclusion de l’étude PRAGUE-18 (Comparison of Prasugrel and Ticagrelor in the Treatment of Acute Myocardial Infarction) menée par Motovska et al. dans le but d’une part, de comparer l’efficacité et la sureté d’emploi du prasugrel et du ticagrélor ; et, d’autre part d’évaluer le risque de survenue d’événements ischémiques majeurs quand, l’une ou l’autre de ces médications était remplacée, en cours d’évolution, par du clopidogrel, moins onéreux.

L’analyse a porté sur 1 230 patients hospitalisés pour un IDM aigu traité par une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) primaire ; ils ont ensuite été assignés par randomisation, soit au prasugrel soit au ticagrélor qui devait être poursuivi pendant un an.

Critère composite principal : décès CV, IDM, AVC, survenus lors de la première année après l’infarctus. 

Après leur sortie de l’hôpital, les patients devaient financer leur traitement si bien que certains d’entre eux ont choisi, pour des raisons économiques, de remplacer la médication de l’étude (prasugrel ou ticagrélor) par du clopidogrel.

A un an, le critère composite principal est survenu avec la même fréquence dans les deux groupes de traitement : chez 6,6 % des patients sous prasugrel vs chez 5,7 % des patients sous ticagrélor (HR = 1,167 ; IC95 = 0,742-1,835 ; p = 0,503).

Il n’a pas été trouvé de différence significative entre le prasugrel et le ticagrélor quant à la survenue d’un décès CV (3,3 % vs 3,0 % ; p = 0,769), d’un IDM (3,0 % vs 2,5 % ; p = 0,611), d’un AVC (1,1 % vs 0,7 % ; p = 0,423), d’un décès de toute cause (4,7 % vs 4,2 % ; p = 0,654), d’une thrombose de stent certaine (1,1 % vs 1,5 % ; p = 0,535), d’hémorragies de toute importance (10,9 % vs 11,1% ; p = 0,999) et d’hémorragies majeures définies selon les critères TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) (0,9 % vs 0,7 % ; p = 0,754).

Le passage au clopidogrel pour des raisons économiques a concerné significativement plus de patients sous ticagrélor que sous prasugrel : 44,4 % (n = 265) vs 34,1 % (n = 216) [p = 0,003].

Comparés aux patients qui ont poursuivi l’un ou l’autre des médicaments de l’étude, les patients qui ont décidé de passer sous clopidogrel avaient moins de risque de voir survenir un accident ischémique ou un événement CV majeur.

En conclusion, dans l’année qui suit un IDM aigu traité par PCI primaire, le prasugrel et le ticagrelor ont une efficacité comparable. Quand, pour des raisons économiques, les patients ont remplacé l’une ou l’autre de ces deux médications par du clopidogrel, cela ne s’est accompagné d’aucune majoration des événements ischémiques.

 FA non valvulaire sous aspirine : les AOD sont plus efficaces et plus surs que les AVK

 

Telle est la conclusion de la métaanalyse de Bennaghmouch et al. qui a porté sur 4 essais randomisés (ROCKET-AF, RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48, ARISTOTLE) regroupant 71 681 patients qui présentaient une FA non liée à une valvulopathie traitée par un AOD ou un AVK. 

La métaanalyse a porté sur le sous-groupe de 21 722 patients qui avaient été mis sous aspirine (≤ 100 mg/j) avant ou après l’initiation du traitement anticoagulant en raison d’antécédents de maladie coronaire, d’artériopathie périphérique, d’AVC/AIT, ou d’IDM.

Le but de l’étude était de déterminer si le rapport bénéfice/risque généralement considéré comme plus favorable sous AOD que sous AVK, persistait en présence de faibles doses d’aspirine.

Critère principal d’efficacité : AVC de toute cause, embolie systémique, AVC ischémique, décès d’origine CV, IDM.

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure, hémorragie intracrânienne.

En termes d’efficacité, associés à l’aspirine, les AOD se sont montrés plus efficaces que les AVK quant à la prévention des AVC ou embolies systémiques ; en effet, ils ont réduit de 22 % le taux des AVC (HR = 0,78 ; IC = 0,67-0,91) et de 15 % le taux des décès d’origine CV (HR = 0,85 ; IC = 0,76-0,93) sans cependant modifier significativement le taux des AVC ischémiques (HR = 0,93 ; IC95 = 0,73-1,18).

En termes de sécurité, associés à l’aspirine, les AOD se sont montrés aussi surs que les AVK quant au risque d’hémorragie majeure qu’ils ont eu seulement tendance à diminuer (HR = 0,83 ; IC = 0,69-1,01) et plus sûrs qu’eux quant au risque d’hémorragies intracrâniennes qu’ils ont réduit significativement de 62 % (HR = 0,38 ; IC = 0,26-0,56).

En conclusion, cette métaanalyse montre que chez les patients qui ont une FA non liée à une valvulopathie et qui sont (ou seront) traités par de faibles doses quotidiennes d’aspirine, le rapport bénéfice/risque est plus en faveur des AOD qu’en faveur des AVK. 

 

Les patients porteurs d’un DEF implanté au décours d’un arrêt cardiaque réanimé sont plus jeunes et ont un cœur plus souvent structurellement normal

 

Telle est la conclusion de l’étude rétrospective d’Extramania et al. menée sur une cohorte de 250 patients consécutifs (hommes : 76,4 % ; âge : 48,7 ± 16,7 ans) chez qui on avait implanté un défibrillateur (DEF), entre 2005 et 2013, au décours d’une mort subite qui avait pu être réanimée.

Chez 160/250 patients (64 %), la mort subite réanimée a été attribuée à la présence d’une anomalie structurelle cardiaque (cardiopathie ischémique [40 %], cardiomyopathie dilatée [18 %], valvulopathie [14 %]). En contraste, chez 90/250 patients (36 %), il n’a pas été retrouvé d’anomalie structurelle cardiaque et la mort subite réanimée était la conséquence d’une fibrillation ventriculaire idiopathique [53,3%], d’anomalies de QT [court ou long], de torsades pointes à couplage court, syndrome de Brugada, d’un spasme coronaire).

Les patients de ce dernier groupe étaient significativement beaucoup plus jeunes que ceux du groupe précédent (40,9 ± 16,2 ans vs 53,0 ± 15,5 ans ; p < 0,0001)

Avec un suivi moyen de 49,6 ± 35 mois la mortalité était de 14,3 % dans le groupe anomalies de la structure cardiaque et 5,2 % dans le groupe indemne d’anomalies de la structure cardiaque (HR = 4,65 ;  IC95 = 1,40-15,6 ; p = 0,014).

A 5 ans, le taux estimé de chocs appropriés délivrés par le DEF pour mettre un terme à une  fibrillation ventriculaire était de 16,7 % en l’absence d’anomalie de la structure cardiaque et de 25,1 % en présence d’une d’anomalie de la structure cardiaque (p = 0,24).

Seule la valeur de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) est restée associée à la mortalité ou à la nécessité de réaliser une transplantation cardiaque (HR = 0,94 ;  IC95 = 0,90-0,97 ; p = 0,0004). 

Globalement, 69 patients (27,6 %) ont présenté au moins une complication liée au DEF.

En conclusion, comparés aux patients inclus dans des études plus anciennes réalisées en prévention secondaire (patients âgés > 60 ans, antécédents d’IDM dans plus de 50 % de cas, suivi limité, traitement sous-optimal, forte mortalité), les patients de la présente étude menée dans le monde réel actuel et qui ont eu un DEF implanté dans les suites d’une mort subite réanimée sont plus jeunes et ont plus souvent un cœur structurellement normal. 

Comparés aux patients indemnes d’anomalies de la structure cardiaque qui avaient un pronostic relativement favorable, les patients qui présentaient des anomalies de la structure cardiaque avaient quatre fois plus de risque de décéder au cours du suivi. La présence d’une FEVG altérée était le facteur prédictif majeur du risque de décès.

Le taux de correction chirurgicale de l’insuffisance mitrale isolée est encore insuffisant

 

Telle est la conclusion de l’étude observationnelle régionale de Dziadzko et al. menée à partir de la base de données informatisées de la Mayo Clinic. Ils ont ainsi identifié et analysé tous les cas d’insuffisance mitrale (IM) isolée (en l’absence d’autre valvulopathie du cœur gauche ou de chirurgie mitrale antérieure) diagnostiqués sur une période de 10 ans dans la communauté du comté d’Olmsted (Minnesota, Etats-Unis) qui dépend sur le plan de la santé de la Mayo Clinic.

Entre 2000 et 2010, le diagnostic d’IM, moyenne ou sévère, a été porté par E2D chez 1 294 habitants de cette région (âge moyen au moment du diagnostic : 77 ans [66-84 ans]) soit une prévalence globale de 0,46 % (IC95 = 0,42-0,49) et de 0,59 % (0,54-0,64) chez les seuls adultes. 

La FEVG était souvent < 50 % (538 [42 %] patients) ; chez ces patients, le volume de la régurgitation mitrale était légèrement plus faible que chez les patients dont la FEVG était ≥ 50 % (en moyenne : 39 ± 16 ml vs 45 ± 21 ml ; p < 0,0001). 

Une fois le diagnostic d’IM porté, la mortalité a été essentiellement d’ordre CV (chez 420 [51 %] des 824 patients pour lesquels on disposait de la cause du décès) ; elle a été plus élevée que celle des habitants du comté de même âge et de même sexe (RR = 2,23 ; IC95 = 2,06-2,41 ; p < 0,0001). 

Cet excès de mortalité a affecté tous les groupes de patients que la FEVG soit < 50 % (RR = 3,17 ; IC95 = 2,84-3,53 ; p < 0,0001) ou ≥ 50% (RR = 1,71 ; IC95 = 1,53-1,91 ; p < 0,0001) et que l’IM soit primaire (RR = 1,73 ; IC95 = 1,53-1,96 ; p < 0,0001) ou secondaire (RR = 2,72 ; IC95 = 2,48-3,01 ; p < 0,0001).

Une surmortalité a été mise en évidence même chez les patients qui avaient peu de co-morbidités et une situation clinique apparemment favorable à savoir, une FEVG ≥ 50 % (RR = 1,28 ; IC95 = 1,10-1,50 ; p < 0, 0017) ou une IM primaire (1,29 ; IC95 = 1,09-1,52 ; p = 0,0030).

Cinq ans après que le diagnostic d’IM ait été porté, l’insuffisance cardiaque a été fréquente (en moyenne : 64 %) même chez les patients avec une FEVG ≥ 50 % (49 %) et chez les patients qui avaient une IM primaire (48 %).

Une intervention chirurgicale mitrale (surtout réparatrice : 149 [75 %] patients) n’a finalement été effectuée que chez seulement 198/1294 (15%) patients. Elle a été réalisée chez 28 (5 %) des 538 patients dont la FEVG était < 50 % et chez 170 (22 %) des 756 patients dont la FEVG était ≥ 50 % ; elle a été effectuée chez 34 (5 %) des 723 patients qui avaient une IM secondaire et chez 164 (29 %) des 571 patients dont l’IM était primaire.

En conclusion, cette étude menée auprès des habitants du comté d’Olmsted dans le Minnesota (Etats-Unis), montre que l’IM est fréquente et qu’elle s’associe, au cours d’un suivi de 5 ans, à une mortalité accrue et, fréquemment, à une insuffisance cardiaque dans tous les sous-groupes de patients et y compris chez ceux qui ont une FEVG normale et peu de co-morbidités. Malgré ce pronostic défavorable, seule une minorité de patients ayant une IM moyenne ou sévère a bénéficié d’un traitement chirurgical (quel que soit son type) alors que la population régionale étudiée avait aisément accès à tous les moyens diagnostiques et thérapeutiques nécessaires. Au vu de ces résultats, il est probable, qu’au sein d’une population plus vaste, c’est un nombre substantiel d’IM qui mériterait d’être traité chirurgicalement.

 
Insuffisance mitrale (IM) sévère symptomatique à très haut risque chirurgical : le remplacement transcathéter de la valve mitrale dispose désormais d’une nouvelle valve auto-expansible

 

Cette nouvelle valve auto-expansible (Intrepid Transcatheter Mitral Valve Replacement System, Medtronic, Inc., Redwood City, California) faite de nitinol a des valvules en péricarde bovin ; elle est mise en place sous anesthésie générale, par voie transapicale, sous contrôle scopique/échographique, après une courte incision transthoracique.

Bapat et al. rapportent les premiers résultats d’une étude pilote internationale (14 sites aux Etats-Unis, Australie et Europe) menée, avec cette nouvelle valve, chez 50 patients consécutifs (âge moyen : 73 ± 9 ans ; hommes : 58,0 % ; IM secondaire : 84 % des cas ; score moyen de la Société de Chirurgie Thoracique : 6,4 ± 5,5 % ; FEVG moyenne : 43 ± 12 % ; 86 % des patients en classe III ou IV de la NYHA]).

La procédure a réussi chez 48/50 patients (temps moyen de déploiement de la valve : 14 min [12 à 17 min]). À 30 jours, la mortalité était de 14 % mais pas d’AVC, pas de nécessité de ré-intervenir.

Avec un suivi moyen de 173 jours (54 à 342 jours), les signes fonctionnels se sont améliorés significativement (79 % des patients étaient en classe I ou II de la NYHA ; p < 0,0001 par rapport à l’état basal) et l’E2D confirmait l’absence de fuite mitrale résiduelle ou la présence d’une fuite minime.

 
RA sévère, symptomatique à bas débit/faible gradient : le TAVI est une alternative sûre au remplacement valvulaire chirurgical

 

Telle est la conclusion de l’étude TOPAS (True Or Pseudo-severe Aortic Stenosis)-TAVI menée par Barbosa Ribeiro et al. à partir d’un registre multicentrique dans lequel avaient été inclus 287 patients qui avaient un RA sévère, symptomatique avec bas débit/faible gradient et qui avaient été traités par TAVI.

Avant le TAVI, 234/287 patients ont été explorés par une E2D de stress à la dobutamine. La présence d’une réserve contractile a été définie par une augmentation ≥ 20 % du volume d’éjection systolique du VG.

Pour mémoire : parmi les patients qui ont un RA sévère, symptomatique, ceux qui ont un bas débit (FEVG basse) et un faible gradient posent un problème thérapeutique. En effet, le traitement conservateur est associé à une survie < 70 % et < 50 % à respectivement 1 et 3 ans ; le remplacement valvulaire aortique chirurgical améliore significativement la survie à moyen et long terme mais a une mortalité opératoire élevée (6 % à 30 %). A ce propos, les patients qui ont peu ou pas de réserve contractile à l’E2D de stress dobutamine effectuée avant l’intervention ont une mortalité opératoire beaucoup plus élevée (22 % à 33 %) que ceux qui ont une bonne réserve contractile (5 % à 8 %).

Résultats. Dans la population étudiée, le score moyen de la Société de Chirurgie Thoracique était de 7,7 % (5,3 % à 12,0 %), la FEVG moyenne était de 30,1 ± -9,7 % et le gradient trans-valvulaire était de 25,4 ± 6,6 mmHg. A l’E2D de stress à la dobutamine, une réserve contractile était présente chez 45 % des patients.

A 30 jours, 1 et 2 ans, la mortalité a été respectivement de 3,8 %, 20,1 % et 32,3 %.

En analyse multivariée, la présence d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (p = 0,022) ou d’un taux bas d’hémoglobine (p < 0,001) s’est avérée prédictive de la survenue d’un décès de toute cause.

Un taux bas d’hémoglobine (p = 0,004) et une régurgitation aortique post-TAVI jugée moyenne à sévère (p = 0,018) étaient prédictifs de la survenue du critère composite associant mortalité et réhospitalisations pour insuffisance cardiaque.

A un an de suivi, la FEVG a augmenté de 8,3 % (IC95 = 6 %-11 %) ; l’augmentation de la FEVG était d’autant plus franche qu’il n’existait pas d’antécédent de pontage aorto-coronaire (p = 0,004) et que les valeurs de la FEVG (p < 0,001) et de l’indice du volume d’éjection systolique VG (p = 0,019) étaient plus basses à l’état basal. 

L’absence de réserve contractile, à l’état basal, lors de l’E2D à la dobutamine ne s’est pas trouvée associée, au cours du suivi, à des modifications de la FEVG et n’a pas eu d’effet négatif sur le pronostic clinique.

En conclusion, chez les patients qui ont un RA sévère, symptomatique à bas débit/faible gradient, les suites péri-procédurales du TAVI ont été bonnes. Cependant, un tiers des patients ainsi traités sont décédés dans les 2 ans du suivi. La présence d’une maladie pulmonaire obstructive chronique, d’une anémie et d’une régurgitation aortique moyenne à sévère post-TAVI étaient des facteurs prédictifs d’une évolution défavorable. La FEVG s’est améliorée après TAVI mais l’E2D de stress sous dobutamine n’a pas été capable de prédire l’évolution clinique et les modifications de la FEVG, au cours de l’évolution.

 
Au Royaume-Uni, malgré une diminution modeste de l’incidence de l’insuffisance cardiaque, le poids de sa charge ne cesse de croître en raison de l’augmentation du nombre de personnes âgées

 

Telle est la conclusion de l’étude de Conrad et al. qui a porté sur les données de 4 millions de personnes recueillies entre 2002 et 2014 au Royaume-Uni.

Durant ce laps de temps, l’incidence de l’insuffisance cardiaque (standardisée selon l’âge et le sexe) a diminué modestement de 7 % et de façon semblable chez les hommes et chez les femmes, passant de 358 à 332 cas pour 100 000 personne-années (rapport ajusté d’incidence = 0,93 ; IC95 = 0,91-0,94).

Cependant, le nombre absolu estimé de personnes chez qui le diagnostic d’insuffisance cardiaque de novo a été porté a augmenté de 12 % (passant de 170 727 en 2002 à 190 798 en 2014), et ce surtout en raison de l’accroissement de la population et de son vieillissement.

La prévalence absolue estimée des cas d’insuffisance cardiaque a augmenté davantage (passant de 750 127 à 920 616 cas) pour atteindre 23 %. 

 Entre 2002 et 2014, l’âge des patients et le nombre des comorbidités au moment de la découverte de l’insuffisance cardiaque ont augmenté (l’âge moyen passant de 76,5 ± 12 ans à 77,0 ± 12,9 ans soit une différence ajustée de 0,79 ans ; IC95 = 0,37-1,20 ; le nombre moyen des comorbidités passant de 3,4 ± 1,9 à 5,4 ± 2,5 soit une différence ajustée de 2,0 ; IC95 = 1,9-2,1). 

Les personnes en difficultés socio-économiques étaient plus exposées à la survenue d’une insuffisance cardiaque que les personnes qui ne l’étaient pas (rapport de taux d’incidence 1,61 ; IC95 = 1,58-1,64) et elles entraient plus tôt dans la maladie (différence ajustée = –3,51 ans ; IC95 = –3,77 à –3,25).

Entre 2002 et 2014, le gradient socio-économique quant à l’âge de la découverte de l’insuffisance cardiaque a augmenté. De plus, malgré un âge plus jeune, les personnes en difficultés socio-économiques avaient davantage de comorbidités.

En conclusion, cette étude souligne pour la première fois que la charge sociétale de l’insuffisance cardiaque au Royaume-Uni augmente en même temps que la population s’accroît et prend de l’âge ; cette charge est désormais semblable à celle de l’incidence combinée des 4 causes principales de cancer (sein, prostate, poumons et colon). La mise en évidence de disparités socio-économiques quant à l’incidence et l’âge de survenue de l’insuffisance cardiaque au sein d’une même nation pourrait orienter les futures mesures de prévention de la maladie.

 

Insuffisance cardiaque et FA : l’ablation améliore davantage le pronostic que le seul traitement médical

 

Telle est la conclusion de CASTLE-AF (Catheter Ablation versus Standard Conventional Therapy in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation), étude multicentrique, ouverte, randomisée, contrôlée, menée par Marrouche et al. pour tenter de déterminer si l’ablation de la FA par cathéter, comparée au traitement médical (contrôle du rythme ou de la fréquence), diminue la morbi-mortalité des patients en insuffisance cardiaque et FA.

L’étude a porté sur 363 patients qui avaient une insuffisance cardiaque et une FA paroxystique ou persistante, symptomatique, qui résistait au traitement antiarythmique, ou chez lesquels les effets secondaires des antiarythmiques étaient intolérables, ou qui ne souhaitaient pas être mis sous antiarythmiques.

Outre le traitement de l’insuffisance cardiaque préconisé par les recommandations, les patients ont été assignés par randomisation, à une ablation de la FA par cathéter (179 patients) ou au traitement médical de la FA par contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque (184 patients).

Tous les patients étaient en classe II à IV de la NYHA avec une FEVG ≤ 35 % ; tous avaient bénéficié de l’implantation d’un défibrillateur.

Critère composite principal : décès de toute cause ou hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque.

Avec un suivi moyen de 37,8 mois, le critère principal est survenu significativement moins souvent dans le groupe ablation que dans le groupe traitement médical (51 patients [28,5 %] vs 82 patients [44,6%] ; HR = 0,62 ; IC95 = 0,43-0,87 ; p = 0,007). 

De même, dans le groupe ablation comparé au groupe traitement médical, le taux de décès de toute cause a été significativement moindre (24 [13,4 %] vs 46 [25,0 %] ; HR = 0,53 ; IC95 = 0,32- 0,86 ; p = 0,01) ; ainsi que le taux d’hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque (37 [20,7 %] vs 66 [35,9 %] ; HR = 0,56 ; IC95 = 0,37-0,83 ; p = 0,004) et que le taux de décès de cause CV (20 [11,2 %] vs 41 [22,3 %] ; HR = 0,49 ; IC95 = 0,29-0,84 ; p = 0,009).

En conclusion, chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque et une FA, comparée au seul traitement médical, l’ablation de la FA se trouve associée à une diminution significativement plus importante du critère associant décès de toute cause et hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque.

 

Un taux de NT-proBNP <300 pg/ml excluT le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë

 

Telle est la conclusion de l’étude ICON (International Collaborative of NT-proBNP)-RELOADED (Re-evaluation of Acute Diagnostic Cut-Offs in the Emergency Department) menée par Januzzi et al. afin d’évaluer la performance du dosage du NT-proBNP pour diagnostiquer une insuffisance cardiaque (IC) aiguë chez des patients hospitalisés en urgence pour dyspnée aiguë.

En effet, si le dosage du BNP et du NT-proBNP dans l’IC aiguë est une recommandation de Classe I, Niveau de preuve A, il est cependant nécessaire de définir les seuils des taux diagnostiques optimaux de ces biomarqueurs que de nombreux facteurs peuvent modifier : insuffisance rénale, FA (qui peuvent augmenter ces taux) ; IC à FEVG préservée, obésité (qui peuvent les diminuer) ; prise de l’inhibiteur de la néprilysine.

L’étude a porté sur des patients dyspnéiques admis dans 19 départements d’Urgences en Amérique du Nord et qui avaient bénéficié d’un dosage du NT-pro BNP.

Critères principaux : seuils des valeurs prédictives positives des taux de biomarqueurs, stratifiés selon l’âge (450, 900 et 1 800 pg/ml),
permettant de porter le diagnostic d’IC aiguë et seuils des valeurs prédictives négatives des taux de biomarqueurs permettant d’exclure le diagnostic d’IC aiguë.

Critères secondaires : sensibilité, spécificité et rapports de probabilité positive et négative pour le diagnostic d’IC aiguë.

Sur les 1 461 sujets reçus dans les services d’Urgences, 277 (19 %) avaient une IC aiguë.

L’aire sous la courbe ROC (receiver-operating characteristic curve) pour le diagnostic d’IC aiguë était de 0,91 (IC95 = 0,90-0,93 ; p < 0,001).

La sensibilité pour les seuils de NT-pro BNP stratifiés selon l’âge évalués à 450, 900 et 1 800 pg/ml était respectivement de 85,7 %, 79,3 % et 75,9 % ; la spécificité était respectivement de 93,9 %, 84,0 % et 75,0 %.

Les valeurs prédictives positives étaient respectivement de 53,6 %, 58,4 % et 62,0 %.

Globalement, les rapports de probabilité positive au travers des différents seuils stratifiés par l’âge étaient de 5,99 (IC95 = 5,05-6,93) ; à titre individuel, ces rapports étaient respectivement de 14,08, 4,95 et 3,03. 

La sensibilité et la valeur prédictive négative d’une valeur seuil de 300 pg/ml étaient respectivement de 93,9 % et 98,0 % ; le rapport de probabilité négative était de 0,09 (IC95 = 0,05 à 0,13).

En conclusion, dans le contexte de patients admis dans un service d’Urgences pour une dyspnée aiguë, les valeurs seuils de NT-pro BNP stratifiées par l’âge peuvent aider au diagnostic d’IC aiguë qu’un taux de NT-pro BNP < 300 pg/ml exclut pratiquement.

Cancer et maladie thromboembolique veineuse : l’edoxaban oral n’est pas inférieur à la daltéparine SC en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi

 

Telle est la conclusion de l’étude de Rasko et al. qui ont tenté de déterminer quelle pouvait être la place d’un anticoagulant direct dans le traitement de la maladie veineuse thromboembolique associée à un cancer, situation dans laquelle les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) sont le traitement standard.

Cette étude de non-infériorité, ouverte, randomisée a été menée chez 1 050 patients qui avaient un cancer et une maladie veineuse thromboembolique aiguë symptomatique ou latente.

Après randomisation, les patients ont été assignés à recevoir soit une HBPM (dont le choix était laissé à la discrétion du soignant qui n’était pas obligé de choisir la daltéparine) pendant au moins 5 jours suivie de la prise orale unique d’edoxaban 60 mg/jour (groupe edoxaban), soit de la daltéparine SC à la posologie de 200 UI/Kg une fois/jour pendant un mois, suivie d’une posologie de 150 UI/Kg une fois/jour (groupe daltéparine).

Durée du traitement : le traitement a été poursuivi au moins 6 mois et jusqu’à 12 mois.

Critère composite principal : récidive thromboembolique (définie par la survenue d’une nouvelle phlébite profonde ou embolie pulmonaire, symptomatique ou latente) ou saignement majeur (défini selon les critères de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis, [J Thromb Haemost 2005; 3: 692-4] à savoir, saignement patent ayant entrainé une baisse du taux d’hémoglobine ≥ 2g/dl, transfusion d’au moins 2 culots globulaires, saignement survenu dans une zone critique ou ayant contribué au décès) survenu dans les 12 mois suivant la randomisation quelle qu’ait été la durée du traitement.

Sur les 1 050 patients randomisés, 1 046 ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter.

Un événement du critère composite principal est survenu chez 67 des 522 patients (12,8 %) du groupe edoxaban vs chez 71 des 524 patients (13,5 %) du groupe daltéparine (HR = 0,97 ; IC95 = 0,70-1,36 ; p = 0,006 pour la non-infériorité ; p = 0,87 pour la supériorité). 

Une récidive thromboembolique veineuse a été notée chez 41 patients (7,9 %) du groupe edoxaban et chez 59 patients (11,3 %) du groupe daltéparine (différence de risque = −3,4 % ; IC95 = −7,0-0,2). Un saignement majeur est survenu chez 36 patients (6,9 %) du groupe edoxaban et chez 21 patients (4,0 %) du groupe daltéparine (différence de risque = 2,9 % ; IC95 = 0,1-5,6).

En conclusion, chez les patients qui ont un cancer et une manifestation thromboembolique veineuse aiguë ou latente, l’edoxaban per os ne s’est pas montré inférieur à la daltéparine SC quant à la survenue des événements du critère composite principal (récidive thromboembolique ou saignement majeur). Sous edoxaban (comparé à la daltéparine), le taux de récidive thromboembolique a été plus faible mais le taux de saignement majeur a été plus élevé.

 
AOMI : les fortes doses de statines réduisent significativement les amputations et la mortalité

 

Telle est la conclusion de l’étude observationnelle de population menée par Arya et al. sur les données d’une cohorte de patients inclus, aux Etats-Unis, dans la Veterans Affairs data base, entre 2003 et 2014.

L’étude a comparé plusieurs stratégies thérapeutiques instaurées, chez 155 647 patients, dans l’année qui a suivi le diagnostic
d’AOMI : statines à fortes doses vs doses faibles ou moyennes, vs traitement antiplaquettaire seul, sans statines. Le devenir de ces patients a été apprécié, un an plus tard, et corrélé au traitement initialement prescrit.

Critères principaux : mortalité globale et risque d’amputation distale des membres inférieurs.

Résultats- Plus d’un quart (28 %) des 155 647 patients n’avait pas été mis sous statines. Les doses élevées de statines ont été plus souvent prescrites (18,4 %) en cas d’athérome carotide/coronaire associé qu’en cas d’AOMI isolée (6,4 %). 

Le risque d’amputation et de décès a diminué significativement sous statines quelle qu’en soit la dose, comparées aux seuls antiagrégants plaquettaires.

Selon l’analyse effectuée par le modèle de risque ajusté de Cox, la prise de statines à fortes doses s’est trouvée associée à un moindre risque d’amputations (HR = 0,67 ; IC95 = 0,61-0,74) et de décès (HR = 0,74 ; IC95 = 0,70-0,77) par rapport à la seule prise d’antiagrégants plaquettaires et ce, tant dans la population globale que dans tous les sous-groupes étudiés.

Comparée à la seule prise d’antiagrégants plaquettaires sans statine, la prise de statines à doses faibles/modérées s’est accompagnée d’une diminution significative du risque d’amputations (HR = 0,81 ; IC95 = 0,75-0,86) et de décès (HR = 0,83 ; IC95 = 0,81-0, 86) mais l’importance de cet effet bénéfique était significativement moindre que celle observée sous statines à fortes doses (p < 0,001). 

En conclusion, cette étude montre que les statines à fortes doses sont sous-utilisées chez les patients qui ont une AOMI ; elle montre également pour la première fois, que la prescription de statines à fortes doses, dès la découverte de l’AOMI, améliore le pronostic en diminuant significativement le nombre des amputations et de décès par rapport à la prescription de doses faibles/moyennes de statines et à la prescription d’antiagrégants plaquettaires sans statine.

 
AOMI : l’inhibition de la PSCK9 réduit significativement la morbi-mortalité CV et les complications locales de l’artériopathie

 

Telle est la conclusion de l’analyse complémentaire de l’étude
FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk) présentée par Bonaca et al.

Pour mémoire, FOURIER (N Engl J Med 2017;376:1713-22), étude randomisée, contrôlée vs placebo, avait été menée en double aveugle par Sabatine et al. chez 27 564 patients (hommes : 75 %) qui avaient une maladie CV athéromateuse, qui étaient à très haut risque CV dans la mesure où ils avaient des antécédents d’IDM, d’AVC ou d’AOMI des membres inférieurs et qui avaient, sous statines à fortes doses, un taux de LDL-C ≥ 0,7 g/l. 

Avec un suivi moyen de 2,2 ans, l’étude FOURIER avait montré que l’adjonction au traitement, d’évolocumab, Repatha® (un anticorps monoclonal qui inhibe la PCSK9 [protein convertase subtilisine/ketine type 9]) par voie SC à la posologie de 140 mg toutes les 2 semaines ou de 420 mg par mois vs placebo, réduisait le risque d’évènements CV de 15 à 20 % dès la 48e semaine de traitement, alors que le taux moyen de LDL-C avait diminué de 59 % par rapport à l’état basal . En outre, il a été noté, sous évolocumab, un effondrement du taux du LDL-C qui pouvait atteindre 0,3 g/l en moyenne.

La présente analyse complémentaire a porté sur les 3 642/27 564 patients (soit 13,2 % de la cohorte) qui avaient une AOMI (soit claudication intermittente des membres inférieurs ; soit index bras/cheville < 0,85 ; soit antécédent d’angioplastie périphérique) ; 1 505/3 642 patients étaient indemnes d’antécédent d’AVC ou d’IDM.

Critère composite principal : décès CV, IDM, AVC, hospitalisation pour angor instable ou revascularisation myocardique. 

Critère composite secondaire : décès CV, IDM, AVC.

Il apparait que l’évolocumab a réduit significativement l’incidence des événements CV du critère principal (HR = 0,79 ; IC95 = 0,66-0,94 ; p = 0,0098) et du critère secondaire (HR = 0,73 ; IC95 = 0,59-0,91 ; p=0,004).

Enfin, le risque de complications artérielles majeures au niveau des membres inférieurs a été significativement moindre sous évolocumab (HR = 0,58 ; IC = 0,38-0,88 ; p = 0,0093).

Il a constamment été retrouvé une relation significative entre la baisse du taux de LDL-C et le risque d’évènements vasculaires périphériques (p= 0,026 pour le coefficient bêta).

En conclusion, chez les patients présentant une AOMI et déjà traités par une statine, l’adjonction d’évolocumab réduit significativement la morbi-mortalité CV et les complications de l’artériopathie au niveau des membres inférieurs.

 
AOMI stable : l’association rivaroxaban (faibles doses) – aspirine réduit davantage les événements CV majeurs (MACE) que la seule aspirine au prix d’un risque hémorragique accru

 

Telle est la conclusion de COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies), étude internationale (33 pays ; 602 sites), randomisée, contrôlée vs double placebo, menée en double aveugle par Anand et al.

Les patients éligibles avaient soit des antécédents d’artériopathie des membres inférieurs (revascularisation chirurgicale ou par angioplastie, amputation d’un membre ou de la jambe, claudication intermittente avec signes objectifs d’artériopathie périphérique), soit des antécédents d’atteinte carotide (revascularisation carotide, sténose carotide asymptomatique ≥ 50%), soit une maladie coronaire avec un indice cheville/bras < 0,90. 

Après une période d’observation de 30 jours, les patients ont été assignés par randomisation informatisée (1:1:1) à : soit rivaroxaban (2,5 mg x2/j) et aspirine (100 mg x1/j), soit rivaroxaban (5 mg x2/j) et placebo d’aspirine (x1/j), soit aspirine (100 mg x1/j) et placebo de rivaroxaban (x2/j).

Dans chaque groupe de traitement, les patients, les investigateurs, et l’équipe soignante étaient tenus dans l’ignorance du traitement fixé par randomisation. 

Critère pronostic principal général : survenue d’un MACE à savoir, décès CV, infarctus du myocarde, AVC.

Critère pronostic principal lié à l’artériopathie périphérique : événements majeurs adverses au niveau des membres inférieurs dont les amputations majeures.

Entre mars 2013 et mai 2016, 558 centres ont inclus 7 470 patients ayant une AOMI.

Comparée à la seule aspirine, l’association rivaroxaban- aspirine, a davantage réduit les événements du critère composite principal (126/2 492 patients [5 %] vs 174/2 504 patients [7 %] ; HR = 0,72 ; IC95 = 0,57-0,90 ; p = 0, 0047) et les événements majeurs adverses au niveau des membres inférieurs dont les amputations majeures (32 [1 %] vs 60 [2 %] ; HR = 0,54 ; IC95 = 0,35-0,82 ; p = 0,0037). 

La durée moyenne du traitement a été de 21 mois.

Comparé à la seule aspirine, le rivaroxaban 5 mg x2/j n’a pas réduit significativement les événements du critère composite principal (149/2 474 patients [6 %] vs 174/2 504 patients [7 %] ; HR = 0,86 ; IC95 = 0,69-1,08 ; p = 0,19) mais a diminué l’incidence des événements majeurs adverses portant sur les membres inférieurs dont les amputations majeures (40 [2 %] vs 60 [2 %] ; HR = 0·67, IC95 = 0,45-1,00, p = 0,05). 

Comparée à la seule aspirine, l’association rivaroxaban- aspirine a augmenté l’incidence des saignements majeurs (77/2 492 patients [3 %] vs 48/2 504 patients [2 %] ; HR 1,61 ; IC95 = 1,12-2,31, p = 0,0089), qui étaient surtout gastro-intestinaux. Pareillement, comparé à la seule aspirine, le rivaroxaban 5 mg a augmenté l’incidence des saignements majeurs (79/2 474 patients [3 %] vs 48/2 504 patients [2 %] ; HR = 1,68 ; IC95 = 1,17-2,40 ; p = 0,0043).

En conclusion, l’étude COMPASS montre que chez les patients présentant une artériopathie périphérique stable, l’adjonction à l’aspirine de faibles doses de rivaroxaban réduit davantage les événements CV majeurs que la seule aspirine au prix d’un risque hémorragique accru.

 
AOMI : l’association rivaroxaban à faibles doses – aspirine réduit significativement les complications majeures au niveau des membres inférieurs

 

Telle est la conclusion de COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies), étude randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle par Anand et al.

L’étude a évalué le devenir de 6 391 patients qui avaient une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et qui avaient été assignés par randomisation à recevoir : soit l’association rivaroxaban 2,5 mg x 2/j – aspirine, soit l’association rivaroxaban 5 mg x 2/j – aspirine, soit l’aspirine seule et placebo de rivaroxaban.

Les complications majeures au niveau des membres inférieurs étaient définies par la survenue d’une ischémie sévère nécessitant une intervention ou par la nécessité d’effectuer une amputation étendue.

Au total, 128 patients ont présenté une complication majeure au niveau des membres inférieurs.

Un an (en moyenne : 360 jours) après cet incident grave, le risque cumulé était de : 61,5 % pour une hospitalisation ; 20,5 % pour une amputation, 8,3 % et 3,7 %, respectivement, pour la survenue d’un décès et d’un événement CV majeur.

La survenue d’une complication majeure au niveau des membres inférieurs a augmenté significativement le risque d’hospitalisations itératives (HR = 7,21 ; p < 0,0001), d’amputations (HR = 197,5 ; p < 0,0001) et de décès (HR = 3,23 ; p < 0,001).

Comparée à la seule aspirine, l’association rivaroxaban 2,5 mg x 2/j
– aspirine a diminué de 43 % (p = 0,01) l’incidence des complications majeures au niveau des membres inférieurs, de 58 % (p = 0,01) celle des amputations, de 24 % (p = 0,03) celle des interventions vasculaires périphériques et de 24 % (p = 0,02) celle de l’ensemble des événements vasculaires périphériques.

En conclusion, dans la population de patients qui ont une AOMI,
la survenue d’une complication majeure au niveau des membres inférieurs a un mauvais pronostic que l’association rivaroxaban à faible dose (2,5 mg x 2/j) – aspirine améliore significativement.

 
Le dépistage de l’anévrysme de l’aorte abdominale ne contribue pas à la diminution de sa mortalité

 

Telle est la conclusion de l’étude suédoise de Johansson et al. menée à partir d’une cohorte de participants inclus dans un registre national. L’analyse a porté sur les données individuelles d’une cohorte de sujets de sexe masculin âgés de 65 ans invités à participer au dépistage de l’Anévrysme de l’Aorte Abdominale (AAA) entre 2006 et 2009, comparées aux données individuelles d’une cohorte d’hommes appariée pour l’âge qui n’étaient pas invités au dépistage de l’AAA. La comparaison entre ces deux cohortes concernait l’incidence de l’AAA, la mortalité liée à l’AAA et le traitement chirurgical de l’AAA. 

L’AAA a été défini par un diamètre aortique ≥ 30 mm.

Les auteurs ont également analysé les données nationales concernant les sujets de sexe masculin âgés de 40 à 99 ans entre 1987 et 2015.

Résultats. En Suède, la mortalité liée à l’AAA a diminué dans la population masculine entre le début des années 2000 et 2015, passant de 36 à 10 décès pour 100 000 hommes âgés de 65 à 74 ans. La mortalité a diminué dans des proportions semblables à travers toute la Suède, avec ou sans dépistage de l’AAA.

Après 6 années de dépistage, il a seulement été noté, dans la cohorte soumise au dépistage, une diminution non significative de la mortalité liée à l’AAA (odds ratio ajustés [ORa] 0,76 ; IC95 = 0,38-1,51), ce qui signifie qu’en pratique le dépistage de l’AAA a évité le décès par AAA de seulement 2 (IC95 = –3-7) sur 10 000 hommes auxquels le dépistage a été proposé.

Le dépistage s’est trouvé associé à une plus grande chance de diagnostiquer un AAA (ORa = 1,52 ; IC95 = 1,16 à 1,99 ; p = 0,002) et à un risque plus élevé de chirurgie élective de l’AAA (ORa = 1,59 ; IC95 = 1,20-2,10 ; p = 0,001) : ainsi, pour chaque groupe de 10 000 hommes à qui un dépistage avait été proposé, 49 (IC95 = 25-73) avaient probablement été victimes d’un sur-diagnostic de l’AAA et 19 d’entre eux (IC95 = 1-37) ont subi un acte chirurgical qui aurait pu être évité et qui a augmenté le risque de mortalité et morbidité.

En conclusion, en Suède, le dépistage de l’AAA n’a pas contribué de façon substantielle à la diminution importante de la mortalité liée à l’AAA ; cette diminution a, par ailleurs, été constatée dans la population et elle est essentiellement la conséquence d’autres facteurs, dont notamment la réduction du tabagisme. Le faible bénéfice du dépistage de l’AAA associé à un rapport bénéfice/risque moins favorable remet ce dépistage en question. Il faut se souvenir qu’un des principaux aléas du dépistage de l’AAA est le sur-diagnostic (à savoir la détection d’anévrysmes qui, la vie durant, n’auraient été ni symptomatiques ni dangereux). Le sur-diagnostic, pourrait conduire à des interventions chirurgicales évitables (sur-traitement) avec leur risque de morbi-mortalité iatrogène.

Maladie coronaire

 

• Al-Lamee R et al. : Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018;391:31-40.

• Brilakis ES et al. : Drug-eluting stents versus bare-metal stents in saphenous vein grafts: a double-blind, randomised trial. Lancet 2018;391:1997-2007.

• Connolly SJ et al. : Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease : an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:205-18.


• de Winter RJ et al. : A sirolimus-eluting bioabsorbable polymer-coated stent (MiStent) versus an everolimus-eluting durable polymer stent (Xience) after percutaneous coronary intervention (DESSOLVE III): a randomised, single-blind, multicentre, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2018;391:431-40.

• Fearon WF et al. : Clinical Outcomes and Cost-Effectiveness of Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Stable Coronary Artery Disease: Three-Year Follow-Up of the FAME 2 Trial. Circulation 2018;137:480-7.

• Hahn JY et al. for the SMART-DATE investigators :  6-month versus 12-month or longer dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome (SMART-DATE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2018;391:1274-84.

• Head SJ et al. : Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018;391:939-48.

• Motovska Z et al. : 1-Year Outcomes of Patients Undergoing Primary Angioplasty for Myocardial Infarction Treated With Prasugrel Versus Ticagrelor. J AmColl Cardiol 2018;71:371-81.

• Ridker PM et al. : Relationship of C-reactive protein reduction to cardiovascular event reduction following treatment with canakinumab: a secondary analysis from the CANTOS randomised controlled trial. Lancet 2018;391:319-28.

• Olgin JE et al. : Wearable Cardioverter–Defibrillator after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018;379:1205-15.

• Thiele H et al. : PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock (CULPRIT-SHOCK). N Engl J Med 2017;377:2419-32.

• Varenne O et al. : Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial. Lancet 2018; 391:41-50.

 

Troubles du rythme

 

• Bennaghmouch N et al. : Efficacy and Safety of the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Concomitant Aspirin Therapy: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Circulation. 2018;137:1117-29.

• Extramiana F et al. : Spectrum and Outcome of Patients Who Have Undergone Implantation of an Implantable Cardioverter Defibrillator After Aborted-Sudden Cardiac Arrest. Am J Cardiol 2018;121:149-55.

 

Valvulopathies

 

• Bapat V et al. : Early Experience With New Transcatheter Mitral Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2018;71:12-21.

• Barbosa Ribeiro H et al. : Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. The TOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.

• Dziadzko V et al. : Outcome and undertreatment of mitral regurgitation: a community cohort study. Lancet 2018; 391:960-69.

 

Insuffisance cardiaque

 

• Conrad N et al. : Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals. Lancet 2018;391:572-80.

• Januzzi JL et al. for the ICON-RELOADED Investigators : N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Department. The ICON-RELOADED Study. J Am Coll Cardiol 2018;71:1191-200.

• Marrouche NF et al. for the CASTLE-AF Investigators : Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018;378:417-27.

 

Maladie veineuse thromboembolique

 

• Rasko GE et al. for the Hokusai VTE Cancer Investigators : Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2018; 378:615-24.

 

Artériopathie et aorte

 

• Anand SS et al. : Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:219-29.

• Anand SS et al. : Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients With Peripheral Artery Disease. The COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol 2018;71:2306-15.

• Arya S et al. : Association of Statin Dose With Amputation and Survival in Patients With Peripheral Artery Disease. Circulation 2018;137:1435-46.

• Bonaca MP et al. : Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease: Insights From the FOURIER Trial. Circulation 2018; 137:338-50.

• Johansson M et al. : Benefits and harms of screening men for abdominal aortic aneurysm in Sweden: a registry-based cohort study. Lancet 2018;391:2441-7.

Le Cardiologue n° 419 – Février 2019.

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