26 octobre 2020

Best of des grandes études 2019 - 2e partie

Coordination et réalisation : R. Haïat (Saint-Germain-en-Laye)

1 - SCA

 

Un moniteur cardiaque implanté détecte les modifications précoces du segment ST et donne immédiatement l’alerte

 

En présence d’un syndrome coronaire aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST, le prompt rétablissement d’une reperfusion coronaire est essentiel car il améliore la fonction ventriculaire gauche et la survie.

Or, dans cette situation, l’apparition de symptômes est tardive par rapport au début de l’installation de l’ischémie myocardique.

Peut-on intervenir plus précocement ?

C’est ce qu’a tenté de faire l’étude multicentrique, randomisée ALERTS (AngelMed for Early Recognition and Treatment of STEMI) menée par Gibson et al. au moyen d’un moniteur cardiaque implanté capable d’alerter les patients quand apparait une déviation rapidement croissante du segment ST.

AngelMed Guardian (Angel Medical Systems, Eatontown, New Jersey) consiste en un moniteur vibrant implanté qui surveille en permanence l’ECG ; le système est également muni d’un système externe qui peut déclencher une alerte auditive et visuelle (figure ci-dessous). 

 

Figure. Si des modifications du segment ST d’une amplitude supérieure à un seuil préfixé sont détectées, le patient en est immédiatement alerté par les vibrations du système cardiaque implanté et par les signaux sonores et visuels que délivre l’appareillage externe.

Gibson, C.M. et al.J Am Coll Cardiol. 2019;73(15):1919-27

 

Le moniteur cardiaque a été implanté chez 907 patients à haut risque de SCA/IDM inclus dans les 6 mois suivant un SCA ou un pontage aorto-coronaire pluri-tronculaire. 

Après randomisation, les patients ont été assignés soit au groupe contrôle (alarme désactivée) soit au groupe traitement qui a été mis en marche pendant 6 mois, au terme desquels l’alarme a été activée chez tous les patients.

Critère principal de sécurité : absence de complication liée au système implanté (dans > 90 % des cas). 

Critère composite principal d’efficacité : décès d’origine cardiaque ou inexpliqué ; nouvel IDM avec ondes Q.

La sécurité du système a été démontrée dans la mesure où 96,7 % (n = 30) des patients sont restés indemnes de complications liées à l’appareillage.

En termes d’efficacité, l’incidence, dans les 7 jours, d’un événement occlusif confirmé n’a pas été réduite significativement dans le groupe traitement comparé au groupe contrôle (16/423 [3,8 %] vs 21/428 [4,9 %]). 

Lors d’une période de 90 jours, les alarmes ont réduit significativement le délai écoulé entre la détection et le temps d’arrivée à une structure de soins (51 minutes vs 30,6 heures).

Dans une analyse complémentaire portant sur des données postérieures à la période randomisée, la valeur prédictive positive était plus élevée (25,8 % vs 18,2 %) et le taux des faux positifs significativement plus bas dans le groupe traitement (alarms on) (0,164 vs 0,678 faux positifs par patient-année ; p < 0,001).

En conclusion, le système cardiaque implanté détecte les déviations précoces du segment ST et alerte les patients de la survenue possible d’un événement occlusif. Bien que le critère pré-spécifié n’ait pas atteint le seuil d’efficacité, ces résultats suggèrent que ce type de matériel peut tout de même être bénéfique chez les sujets à haut risque en permettant d’identifier des événements asymptomatiques.

 
En post-SCA, l’adjonction d’alirocumab, un anticorps monoclonal humain de la PCSK9, à de fortes doses de statine réduit le risque de récidive des événements CV ischémiques

 

Telle est la conclusion d’ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab), étude multicentrique, randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle par Schwartz et al. chez 18 924 patients qui avaient été hospitalisés pour un SCA survenu 1 à 12 mois plus tôt et qui avaient un taux de LDL-C ≥ 0,70 g/l (1,8 mmol/l), un taux de non HDL-C ≥ 1,0 g/l (2,6 mmol/l) ou un taux d’apolipoprotéine B ≥ 0,80 g/l sous statine à fortes doses ou à la posologie maximale tolérée.

Après randomisation, les patients ont reçu toutes les 2 semaines en SC soit alirocumab 75 mg (un anticorps monoclonal humain de la PCSK9 [proproteine convertase subtilisine–kexin de type 9]) (9 462 patients) soit un placebo (9 462 patients). La dose d’alirocumab a été ajustée en aveugle afin de cibler un taux de LDL-C de 0,25 à 0,50 g/l (0,6 à 1,3 mmol/l). 

Critère composite principal : décès d’origine coronaire, IDM non fatal, AVC ischémique fatal ou non fatal, angor instable nécessitant une hospitalisation.

Avec un suivi moyen de 2,8 ans, un des événements du critère composite principal est survenu chez 903 patients (9,5 %) du groupe alirocumab et chez 1  052 patients (11,1 %) du groupe placebo (HR = 0,85 ; IC95 = 0,78-0,93 ; p < 0,001). Globalement, 334 patients (3,5 %) sous alirocumab et 392 patients (4,1 %) sous placebo sont décédés (HR = 0,85 ; IC95 = 0,73-0,98).

Sous alirocumab, le bénéfice absolu, quant à la prévention des événements du critère composite principal, a été plus important chez les patients dont le taux basal de LDL-C était ≥ 1,0 g/l que chez les patients dont le taux de LDL-C était moindre.

L’incidence des événements adverses a été semblable dans les deux groupes de traitement, à l’exception toutefois des réactions locales au point d’injection qui étaient plus fréquentes sous alirocumab (3,8 % vs 2,1 % sous placebo).

En conclusion, chez les patients qui ont fait un SCA et qui étaient traités par de fortes doses de statines, l’adjonction d’alirocumab vs placebo diminue le risque d’événements CV ischémiques récurrents. 

 

2 - IDM aigu

 
IDM ST+ pluritronculaire : la PCI de toutes les sténoses significatives améliore davantage le pronostic, à 3 ans, que la PCI de la seule lésion responsable de l’infarctus

 

Telle est la conclusion de COMPLETE, étude prospective, randomisée, internationale, multicentrique, à groupes parallèles, menée en ouvert par Mehta et al. chez des patients hospitalisés pour un IDM aigu ST+ qui ont tous bénéficié d’une PCI de la sténose responsable de l’infarctus ; ils ont ensuite été assignés par randomisation soit à une revascularisation complète par PCI de toutes les sténoses significatives (effectuée lors ou au décours de l’hospitalisation initiale) soit à l’absence de toute autre revascularisation.

Premier co-critère composite principal : décès CV, IDM.

Second co-critère composite principal : décès CV, IDM, revascularisation nécessitée par une ischémie.

Avec un suivi moyen de 3 ans :

 – un des événements du premier co-critère principal est survenu significativement moins souvent chez les patients du groupe revascularisation complète : 158/2  016 patients (7,8 %) vs 213/2  025 patients (10,5 %) du groupe PCI de la seule lésion responsable de l’infarctus (HR = 0,74 ; IC95 = 0,60-0,91 ; p = 0,004) ; 

– un des événements du second co-critère principal est aussi survenu significativement moins souvent chez les patients du groupe revascularisation complète : 179 patients (8,9 %) vs 339 (16,7 %) du groupe PCI de la seule lésion responsable de l’infarctus (HR = 0,51 ; IC95 = 0,43-0,61 ; p < 0,001).

L’effet bénéfique de la revascularisation complète sur les 2 co-critères composites principaux a été observé de façon constante quel qu’ait été le timing de la PCI effectuée pour traiter les lésions non responsables de l’infarctus (respectivement, p = 0,62 et p = 0,27 en ce qui concerne l’interaction pour le premier et le second co-critère composite principal).

En conclusion, chez les patients pluritronculaires présentant un IDM aigu ST+, une revascularisation myocardique complète par PCI est supérieure à la PCI limitée à la seule lésion responsable de l’infarctus, en termes de prévention des événements CV majeurs.

 

La sonothrombolyse, un nouveau traitement de l’IDM ST+

Lors d’une perfusion de microbulles, l’application d’ultrasons délivrés par un transducteur utilisé en échocardiographie (E2D) de routine, fait éclater les bulles créant ainsi des forces de tension capables de dissoudre les caillots présents dans les artères coronaires et la microcirculation. 

L’étude prospective, randomisée MRUSMI (Microvascular Recovery with Ultrasound in Acute Myocardial Infarction) menée par Mathias et al. chez 100 patients hospitalisés pour un premier IDM ST+, a montré que les ultrasons délivrés pendant une perfusion de microbulles effectuée avant et après une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) urgente :

– augmentaient le nombre de cas de retour à la normale du segment ST ;

– augmentaient, à 6 mois, le taux de recanalisation angiographique (p < 0,001) et la FEVG (p = 0,015) ;

– réduisaient, à 6 mois, la taille de l’infarctus appréciée par IRM (p = 0,026) et la nécessité d’implanter un défibrillateur en cas de FEVG ≤ 30 % (p = 0,045).

En conclusion, cette première grande étude randomisée qui a utilisé l’E2D de contraste (sonothrombolyse) associée à une PCI en traitement d’un premier IDM ST+, montre que cette procédure a un effet bénéfique sur le taux de reperfusion et la taille de l’infarctus, ce qui améliore la FEVG en post-infarctus.

 

3 - Procédures interventionnelles et PAC

 
Maladie coronaire stable traitée par PCI et DNID : l’adjonction de ticagrélor à l’aspirine améliore, au long cours, le pronostic au prix d’un risque hémorragique accru.

 

Telle est la conclusion de THEMIS-PCI (Ticagrelor on Health Outcomes in diabEtes Mellitus patients Intervention Study-Percutaneous Coronary Intervention), étude internationale (42 pays), multicentrique (1 315 sites), randomisée de phase 3, contrôlée vs placebo, menée entre 2014 et 2016 par Bhatt et al. chez 11 154 patients.

Après randomisation, les patients ont reçu ticagrélor 90 mg x2/jour (posologie réduite à 60 mg x2/jour au terme de la première année) ou placebo, tous deux associés à aspirine orale 75–150 mg/jour.

Critère principal composite d’efficacité : décès CV, IDM, AVC.

Suivi moyen : 3,3 ans (2,8-3,8).

Sous ticagrélor (vs placebo), un nombre moindre de patients a présenté un des événements du critère principal composite (404/5 558 patients [7,3 %] vs 480/5 596 patients sous placebo [8,6 %] ; HR = 0,85 ; p = 0,013).

Le nombre de patients qui ont présenté un décès CV ou un décès de toute cause a été semblable sous ticagrélor et placebo.

Un saignement qualifié de majeur selon la classification TIMI est survenu plus souvent sous ticagrélor que sous placebo (111/5 536 patients soit 2,0 % vs 62/5 564 patients soit 1,1 % sous placebo – HR = 2,03 ; p < 0,0001) mais le taux de saignements mortels a été semblable dans les 2 groupes (6/5  536 patients soit 0,1 % sous ticagrélor vs 6/5 564 patients soit 0,1 % sous placebo – HR = 1,13 ; p = 0,83) ainsi que le taux des hémorragies intracrâniennes (33 patients, soit 0,6 % vs 31 patients soit 0,6 % sous placebo – HR = 1,21 ; p = 0,45).

En conclusion, chez les patients qui ont un diabète de type 2, une maladie coronaire stable et des antécédents de PCI, l’adjonction de ticagrélor à l’aspirine à faible posologie réduit l’incidence des événements CV majeurs (décès CV, IDM, AVC) au prix d’une augmentation des saignements majeurs. 

En conséquence, on pourrait envisager d’associer, sur le long terme, le ticagrélor à l’aspirine chez les diabétiques déjà traités par PCI et qui ont un risque ischémique élevé, tolèrent bien le traitement antiagrégant plaquettaire et sont à faible risque hémorragique.

 
En cas de haut risque hémorragique, l’angioplastie par ballon actif est supérieure au stent nu sur les sténoses coronaires de novo

 

Telle est la conclusion de DEBUT (Drug-Eluting Balloon in stable and Unstable angina Trial) étude finlandaise multicentrique (5 centres), de non-infériorité, randomisée, contrôlée, menée par
Rissanen et al.

– Ont été inclus dans l’étude, entre 2013 et 2017, dans un contexte de maladie coronaire stable ou de SCA, 208 patients ayant : 

1) une ischémie myocardique en rapport avec une sténose coronaire de novo ou avec la sténose d’un pontage aorto-coronaire, pouvant toutes deux être traitées par un ballon enduit de substance active (ballon actif) ; 

2) au moins un facteur de risque de saignement ; 

3) une artère de référence d’un diamètre compris entre 2,5 et 4,0 mm. 

– Ont été exclus de l’étude : IDM ST+, lésions de bifurcation nécessitant l’implantation de 2 stents, resténose intrastent, dissection coronaire limitant le flux ou retour élastique notable (> 30 %) de l’artère cible après prédilatation. 

Après une prédilatation réussie de l’artère cible, les patients ont été assignés par randomisation informatisée 1:1,  soit à une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) avec ballon actif enduit de paclitaxel (substance diminuant le taux de resténose) et d’iopromide (produit de contraste iodé) (n = 102) soit à une PCI avec implantation d’un stent nu (n = 106).

Après la procédure, les patients des 2 groupes ont été soumis à la même stratégie anti-agrégante plaquettaire : la durée de la double anti-agrégation plaquettaire (clopidogrel [75 mg/j] + aspirine [100 mg/j]) a été d’un mois en présence d’une maladie coronaire stable et d’un SCA. La durée de la prise d’aspirine a été de 6 mois chez les patients sous anticoagulants qui avaient fait un SCA.

Critère principal : incidence des événements CV majeurs à 9 mois. La non-infériorité reposait sur une différence de risque absolu qui ne dépassait pas 3 %. 

Suivi : 9 mois. Un événement CV majeur est survenu chez un patient (1 %) du groupe ballon actif vs 15 patients (14 %) du groupe stent nu (différence de risque absolu −13,2 % ; IC95 = −6,2 à −21,1 ; RR = 0,07 ; [IC95 = 0,01-0,52] ; p < 0,00001 pour la non-infériorité et p = 0,00034 pour la supériorité).

Deux thromboses de stent certaines sont survenues dans le groupe stent nu ; aucune occlusion aiguë de l’artère n’est survenue dans le groupe ballon actif.

En conclusion, chez les coronariens à haut risque hémorragique, la PCI avec ballon actif s’est avérée supérieure à la PCI associée à l’implantation de stent nu. L’angioplastie à ballon actif est une nouvelle stratégie qui peut être proposée à ce type de patients. Elle mériterait, dans le futur, d’être comparée aux stents actifs de nouvelle génération.

 
Le stent Supraflex n’est pas inférieur au stent Xience en termes de complications liées au stenting

 

C’est ce qu’a montré TALENT, étude prospective, multicentrique (23 centres en Europe), randomisée, menée en simple aveugle par Zaman et al. dans le but de comparer le stent Supraflex (stent actif au sirolimus à mailles ultrafines de 60 µm et polymère biodégradable) au stent standard Xience (stent actif à l’évérolimus et polymère durable) quant à la survenue de complications liées à leur implantation.

L’étude a été menée chez des patients adultes tout-venants qui avaient au moins une sténose ≥ 50 % au niveau d’une coronaire native, d’un greffon veineux saphène ou d’un greffon artériel d’un diamètre compris entre 2,25 et 4,50 mm.

Après randomisation 1:1, les patients ont été assignés au stent Supraflex ou au stent Xience.

Critère composite principal de non-infériorité centré sur les complications liées au stenting et survenues 12 mois après la procédure : décès d’origine cardiaque, IDM dans le territoire de l’artère cible traitée, indication clinique à une revascularisation de l’artère cible.

Suivi : 12 mois.

Entre octobre 2016 et juillet 2017, 1 435 patients (1 046 lésions) ont été assignés au groupe Supraflex et 720 d’entre eux ont bénéficié de la procédure prévue ; 715 patients (1 030 lésions) ont été assignés au groupe Xience et tous ont bénéficié de la procédure prévue.

A 12 mois, le critère principal est survenu chez 35 patients (4, 9 %) du groupe Supraflex et 37 patients (5,3 %) du groupe Xience (soit une différence absolue de –0,3 % ; p de non-infériorité < 0,0001). 

La prévalence de thrombose de stent certaine ou probable (qui est un indicateur de sécurité) a été faible et semblable dans les 2 groupes de stents.

En conclusion, dans une population de patients tout-venants, le stent Supraflex ne s’est pas montré inférieur, à 12 mois, au stent Xience quant à la survenue de complications liées au stenting. Le stent Supraflex semble efficace et sûr ; il représente une alternative aux autres stents actuellement implantés.

 
Sténose du tronc commun : le PAC sans CEC est associe à une moindre revascularisation des autres artères coronaires et, à 3 ans, à un risque accru de décès de toute cause.

 

Telle est la conclusion de l’analyse post-hoc des données de l’étude multicentrique, randomisée EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) effectuée par Benedetto et al. qui ont comparé le devenir, à 3 ans, des patients porteurs d’une sténose du tronc commun coronaire traitée par PAC (pontage aorto-coronaire) avec ou sans CEC (circulation extra-corporelle).

Pour mémoire, EXCEL, avait pour but de comparer, chez des patients qui avaient une sténose du tronc commun coronaire, la procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) avec stent actif à l’éverolimus et le PAC (n = 923 patients) réalisé, à la discrétion du médecin du patient, sous CEC (n = 652 patients) ou sans CEC (n = 271 patients). 

Malgré des lésions coronaires comparables, le PAC sans CEC était associé à un taux significativement moindre de revascularisation de l’artère circonflexe (84,1 % vs 90,0 % ; p = 0,01) et de l’artère coronaire droite (31,1 % vs 40,6 % ; p = 0,007).

A 3 ans, après ajustement pour les différences basales, le PAC sans CEC s’est trouvé associé à une augmentation significative du risque de décès de toute cause (8,8 % vs 4,5 % ; HR = 1,94 ; IC95 = 1,10-3,41 ; p = 0,02) et à une augmentation non significative de l’incidence des événements d’un critère composite associant décès, IDM et AVC (11,8 % vs 9,2 % ; HR = 1,28 ; IC95 = 0,82-2,00 ; p = 0,28).

En conclusion, au sein des patients présentant une sténose du tronc commun coronaire traitée par PAC dans l’étude EXCEL, les PAC réalisés sans CEC se sont trouvés associés à un moindre taux de revascularisation des artères coronaires irriguant la paroi inféro-latérale du ventricule gauche et à une augmentation significative du risque de décès de toute cause, par rapport aux PAC réalisés sous CEC.

FA et PCI : comparé à la warfarine, le rivaroxaban est plus coûteux mais associé à moins de réhospitalisations

 

Telle a été la conclusion de l’étude de Korjian et al. menée à partir des données de l’étude PIONEER AF-PCI (Open-Label, Randomized, Controlled, Multicenter Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects with Atrial Fibrillation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention) et de celles du Service National de Santé des Etats-Unis.

Pour mémoire, l’étude PIONEER AF-PCI menée chez des patients en FA qui devaient bénéficier d’une procédure interventionnelle coronaire (PCI) avait montré qu’un traitement soit par rivaroxaban 15 mg/j associé à un inhibiteur de P2Y12 (groupe 1 : mono antiagrégation plaquettaire) soit par rivaroxaban 2,5 mg x2/j associé à une Double AntiAgrégation Plaquettaire [DAAP] (groupe 2 : DAAP) se trouvait associé à un moindre taux de réhospitalisations surtout pour hémorragies et événements CV par rapport au traitement standard associant un AVK et une DAAP (groupe 3).

Le coût de ces trois stratégies n’étant pas connu, Korjian et al. ont tenté de l’évaluer.

Dans les groupes 1, 2 et 3, le taux de réhospitalisations pour hémorragies était respectivement de 6,5 %, 5,4 %, 10,5 % et celui des réhospitalisations pour événements CV de 20,3 %, 20,3 %, 28,4 %. 

Exprimé en dollars US, le coût des médicaments et du monitoring dans chacun des 3 groupes était, la première année, respectivement de : 3 942 ; 4 115 et 1 703. Le coût annuel des hospitalisations itératives a été respectivement de 24 535, 20 205 et 29 756. 

Exprimé en dollars US, lors de la première année, l’augmentation du coût occasionné par les réhospitalisations pour hémorragies était respectivement de 4 160, 3 212 et 6 876 dans chacun des 3 groupes ; le coût annuel des réhospitalisations pour événements CV était respectivement de 13 264, 11 545 et 17 220 dollars US.

Le coût estimé par patient a été respectivement de 28 476, 24 320 et 31 458 dollars US. 

En conclusion : comparées à la warfarine, les deux stratégies basées sur l’emploi du rivaroxaban ont eu des coûts plus élevés mis en balance avec un moindre taux d’hospitalisations.

 

FA et SCA ou PCI : l’adjonction d’apixaban à un inhibiteur de P2Y12 est plus sûre et aussi efficace que l’adjonction de warfarine, d’aspirine ou de warfarine/aspirine

 

Telle est la conclusion d’AUGUSTUS étude internationale (33 pays), randomisée, menée par Lopes et al. auprès de 4 614 patients en FA qui avaient été hospitalisés pour un SCA ou une PCI et devaient être mis sous un antiagrégant plaquettaire.

Après randomisation, ils ont été assignés à recevoir pendant 6 mois, en sus d’un inhibiteur du récepteur P2Y12 (clopidogrel), soit de l’apixaban 5 mgx2/j, soit de la warfarine (INR : 2 à 3) avec, en sus, soit de l’aspirine 81 mg/j soit un placebo d’aspirine.

Critère principal : saignement majeur ou saignement non majeur mais cliniquement significatif.

Critère secondaire : décès ou hospitalisation et une association d’événements ischémiques (IDM, AVC, thrombose de stent). 

Il n’a pas été trouvé d’interaction significative entre les médications administrées par randomisation et les événements du critère principal et du critère secondaire.

Un saignement majeur ou non majeur mais cliniquement significatif est survenu chez 10,5 % des patients sous apixaban et 14,7 % des patients sous warfarine (HR = 0,69 ; IC95 = 0,58-0,81 ; p < 0,001 pour la non infériorité et la supériorité) ; un saignement majeur ou non majeur mais cliniquement significatif est survenu chez 16,1 % des patients sous aspirine et 9,0 % des patients sous placebo (HR = 1,89 ; IC95 = 1,59-2,24 ; p < 0,001).

L’incidence de décès ou hospitalisations a été significativement plus faible sous apixaban que sous warfarine (23,5 % vs 27,4 % ; HR = 0,83 ; IC95 = 0,74-0,93 ; p = 0,002) avec une incidence semblable d’événements ischémiques.

L’incidence des décès ou hospitalisations et d’une association d’événements ischémiques a été semblable sous aspirine et sous placebo.

En conclusion, chez les patients en FA qui ont un SCA ou une PCI et qui sont traités par un inhibiteur de P2Y12, l’adjonction d’apixaban sans aspirine s’est trouvée associée à une moindre incidence de saignements et d’hospitalisations (mais sans différence de l’incidence des événements ischémiques) que l’adjonction de warfarine, d’aspirine ou de leur association.

 

Première chez l’homme : implantation d’un filtre carotide permanent pour prévenir les AVC en cas de FA et contre-indication aux anticoagulants

C’est ce qu’a réalisé, auprès de 25 patients, CAPTURE (Carotid Artery Implant for Trapping Upstream Emboli for Preventing Stroke in Atrial Fibrillation Patients) étude multicentrique (3 centres), non randomisée, menée, en prévention d’un AVC par Reddy et al. 

Le filtre, introduit par ponction carotide transcutanée sous contrôle échographique, a été propulsé dans l’artère par un petit appareillage motorisé.

La procédure, bilatérale chez 24 des 25 patients, a réussi chez 23/25 patients (92 % des cas) sans événement adverse majeur.

Lors d’un suivi de 6 mois, il a été détecté, chez 4 patients asymptomatiques, un thrombus qui s’est résorbé sous héparine SC. 

 

Dégénérescence des bioprothèses aortiques : le TAVR valve-in-valve assure, à 3 ans, une bonne survie avec amélioration stable de l’hémodynamique et du statut fonctionnel

 

Telle est la conclusion des données du registre PARTNER 2 (Placement of Aortic Transcatheter Valves) rapportées par Webb et coll.

La procédure valve-in-valve a été réalisée chez 365 patients (âge moyen : 78,9 ± 10,2 ans ; score moyen de la Société de Chirurgie Thoracique Américaine : 9,1 ± ,7 %).

A 3 ans, la mortalité globale estimée selon les courbes de Kaplan-Meier était de 32,7 %. Un remplacement valvulaire aortique a été nécessaire dans 1,9 % des cas. 

Le gradient transaortique moyen qui était de 35,0 mmHg à l’état basal a diminué, passant à 7,8 mmHg au 30e jour puis 16,6 mmHg à la 3e année.

La surface aortique qui était de 0,93 cm² à l’état basal a augmenté, passant à 1,13 cm² au 30e jour et 1,15 cm² à la 3e année.

Avant la procédure, il existait une régurgitation aortique moyenne à sévère évaluée à 45,1 % ; elle a diminué pour atteindre 2,5 % à la 3e année. Il en a été de même pour les régurgitations mitrales moyennes à sévères (qui ont diminué significativement passant de 33,7 % à 8,6 % à la 3e année ; p < 0,0001) et pour les régurgitations tricuspides moyennes à sévères (qui sont passées de 29,7 % à 18,8 % à la 3e année ; p = 0,002).

La FEVG moyenne qui était à l’état basal de 50,7 % a augmenté à 54,7 % (p < 0,0001) à la 3e année tandis que l’indice de MVG a diminué, passant de 136,4 g/m² à l’état basal à 109,1 g/m² à la 3e année (p < 0,0001). 

La classe fonctionnelle de la NYHA s’est également améliorée ; en effet, à l’état basal, 90,4 % des patients étaient en classe III ou IV alors qu’ils n’étaient plus que 14,1 % (p < 0,0001) à 3 ans. De même, le score global de qualité de vie apprécié par questionnaire (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) a augmenté significativement, à 3 ans, passant de 43,1 à 73,1 (p < 0,0001).

En conclusion, chez les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse aortique, un TAVR valve-in-valve s’est trouvé associé, au terme de la 3e année de suivi, à une bonne survie avec amélioration stable de la condition hémodynamique, excellent statut fonctionnel et très bonne qualité de vie.

 
Remplacement transcathéter de la valve mitrale : A un an, la prothèse Tendyne est efficace et sûre

 

En occident, l’insuffisance mitrale (IM) est la plus commune des valvulopathies ; elle affecte 3 à 4 millions de personnes aux Etats-Unis. L’altération de la survie dépend de l’importance de l’IM et de son caractère primaire (anomalie de la valve elle-même) ou secondaire (dysfonction myocardique liée, par exemple, à une ischémie).

Le remplacement chirurgical de la valve mitrale ou sa réparation, constitue le traitement le plus efficace ; à leurs côtés, est apparu plus récemment, le remplacement transcathéter de la valve mitrale (Transcatheter mitral valve replacement [TMVR]), technique qui évolue rapidement et qui est destinée aux patients à haut risque chirurgical.

Le remplacement transcathéter de la valve mitrale par la prothèse Tendyne est efficace et sûr à un an.

Telle est la conclusion de l’étude de Sorajja et al. qui rapportent, avec un suivi d’un an, le devenir des 100 premiers patients (âge moyen : 75,4 ± 8,1 ans ; hommes : 69 % ; insuffisance cardiaque sévère symptomatique : 66 % des cas ; FEVG moyenne : 46,4 ± 9,6 %) qui ont bénéficié de l’implantation transapicale d’une prothèse Tendyne (Abbott Structural, Santa-Clara, Californie) pour une IM sévère, symptomatique, primaire ou secondaire, alors qu’ils étaient à risque chirurgical élevé ou prohibitif (risque de mortalité selon les critères de la Société des Chirurgiens Thoraciques : 7,8 ± 5,7 %) [voir figure ci-dessous].

Figure. La procédure est réalisée sous AG. Après une courte thoracotomie antéro-latérale de 5 cm, la valve montée sur un fil métallique et introduite dans un guide est insérée au niveau de l’apex du cœur. Au retrait du guide, la valve se déploie au niveau de l’oreillette gauche et est positionnée dans l’orifice mitral. La prothèse valvulaire est constituée de 2 structures auto-expansibles en nitinol et d’une valve trifoliée en péricarde porcin.

 

La procédure a réussi dans 96 % des cas.

Il n’a pas été enregistré de décès lié à la procédure. On a noté un cas de saignement apical majeur mais aucun cas de nécessité de recourir à une intervention chirurgicale d’urgence ou à la mise en place d’une CEC.

A 30 jours, les taux de décès et d’AVC étaient respectivement de 6 % et 2 %. 

A un an, le taux de survie était de 72,4 % (IC95 = 62,1-80,4) et 84,6 % des décès étaient dus à une cause cardiaque.

A un an, 88,5 % des survivants étaient en classe fonctionnelle I-II de la NYHA, avec une amélioration significative de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes (p < 0,0001) et de la qualité de vie (p = 0,011).

En conclusion, dans cette étude qui rapporte l’expérience la plus importante réalisée à ce jour, par un TMVR effectué avec la prothèse Tendyne, il apparait que ce type de prothèse est très efficace pour réduire l’IM et améliorer les symptômes avec un profil de sécurité acceptable.

 

Remplacement transcathéter, transseptal de la valve mitrale : une première réussie chez l’homme

Le système transcathéter, transseptal présenté par Webb et al., comprend un étui en nitinol (A) et une valve cardiaque ballon-expansible portée par un cathéter (B), le tout formant un ensemble (C) qui va s’accrocher et sceller, en les incorporant, les valvules de la valve mitrale native. Le système qui assure la mise en place de la valve (D) permet un contrôle, en 3 dimensions, de l’extrémité du cathéter et de l’étui qui peuvent être complètement récupérés si cela était nécessaire (Edwards Sapien M3, Edwards Lifesciences, Irvine, California).

L’implantation du système a été réalisée avec succès chez 10 patients à risque chirurgical très élevé qui avaient une IM symptomatique sévère de diverses étiologies.

L’implantation du système a réussi et la procédure a été un succès chez 9 des 10 patients traités.

Sorajja,P.etal.JAmCollCardiol.2019;73(11):1250-60


Insuffisance mitrale secondaire à une insuffisance cardiaque

Se reporter au chapitre « Insuffisance cardiaque ».

CMD : le traitement médical doit être poursuivi indéfiniment

 

Telle est la conclusion de TRED-HF, étude randomisée, ouverte menée par Halliday et al. qui souhaitaient savoir si on pouvait répondre favorablement à la demande de nombreux patients atteints de cardiomyopathie dilatée (CMD) qui désiraient interrompre leur traitement dès lors que leurs symptômes avaient disparu et que leur fonction cardiaque s’était améliorée.

L’étude a été menée auprès de 51 patients recrutés par le réseau hospitalier de Londres.

Entre avril 2016 et août 2017, ont été inclus dans l’étude, 51 patients traités pour une CMD et devenus asymptomatiques, avec amélioration de la FEVG (passée de < 40 % à ≥ 50 %), normalisation du volume télédiastolique du VG et du taux de NT-pro-BNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) devenu < 250 ng/l.

Après randomisation 1:1, les 51 patients ont été assignés soit à l’arrêt progressif (en ≤ 16 semaines) du traitement (n= 25 patients) soit à la poursuite du traitement (n= 26 patients). Six mois plus tard, le traitement a également été interrompu dans le groupe des patients initialement assignés à continuer le traitement.

Critère principal : une rechute de la CMD, dans les 6 mois, définie par une diminution d’au moins 10 % de la FEVG ou par une FEVG < 50 %, une augmentation ≥ 10 % du volume télédiastolique du VG par rapport à sa valeur initiale, un doublement du taux de NT-pro-BNP devenue ≥ 400 ng/l ou par la réapparition de symptômes ou de signes d’insuffisance cardiaque conduisant au rétablissement du traitement.

A la fin des 6 premiers mois de suivi, 11 patients (44 %) assignés au groupe arrêt du traitement ont présenté les signes d’une rechute définis dans le critère principal vs 0 des patients assignés au groupe poursuite du traitement (taux d’événements selon l’estimation de Kaplan-Meier 45,7 % ; IC95 = 28,5-67,2 ; p = 0,0001). 

A la fin des 6 premiers mois, 25 des 26 patients (96 %) assignés initialement au groupe poursuite du traitement l’ont arrêté. Lors des 6 mois suivants, 9/25 patients ont présenté une rechute (taux d’événements selon l’estimation de Kaplan-Meier 36,0 % ; IC95 = 20,6-57,8).

Il n’a été noté aucun décès dans les 2 groupes. Trois événements graves sont survenus dans le groupe arrêt du traitement : hospitalisation pour une douleur thoracique non liée à une cause cardiaque, sepsis, procédure élective.

En conclusion, de nombreux patients qui semblent guéris de leur CMD voient l’insuffisance cardiaque rechuter s’ils arrêtent leur traitement ; ainsi, selon les données actuelles, le traitement de la CMD doit être poursuivi indéfiniment.

 

IM secondaire, moyenne/sévère symptomatique : l’insertion transcathéter d’un MitraClip améliore davantage le pronostic que le traitement médical

 

Telle est la conclusion de COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation) étude randomisée, multicentrique (78 sites aux Etats-Unis et au Canada), menée par Stone et al. chez 614 patients qui avaient une insuffisance cardiaque, une insuffisance mitrale (IM) secondaire, qualifiée de moyenne à sévère ou sévère et qui restaient symptomatiques sous un traitement médical optimal (à savoir, posologies maximales des médications préconisées par les recommandations).

Après randomisation, les 614 patients ont été assignés soit à une réparation transcathéter de la valve mitrale associée au traitement médical (groupe insertion ; n = 302) soit au seul traitement médical (groupe contrôle : n = 312).

Critère principal d’efficacité : toutes hospitalisations pour insuffisance cardiaque survenues dans les 2 ans du suivi. 

Critère principal de sécurité : absence de complication liée à la procédure, à 12 mois ; ce critère a été comparé avec un objectif préspécifié de performance de 88 %.

Suivi : 2 ans.

Lors des 2 ans du suivi, le taux annualisé d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été significativement plus faible dans le groupe insertion que dans le groupe contrôle (respectivement, 35,8 % vs 67,9 % patient-années ; HR = 0,53 ; IC95 = 0,40-0,70 ; p < 0,001). 

A 12 mois, le taux d’absence de complications liées à la procédure était de 96,6 % (p < 0,001 pour la comparaison avec l’objectif préspécifié de performance).

Dans les 24 mois, un décès de toute cause a été significativement moins fréquent chez les patients du groupe réparation : 29,1 % vs 46,1 % chez les patients du groupe contrôle (HR = 0,62 ; IC95 = 0,46-0,82 ; p < 0,001).

En conclusion, chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque compliquée d’une IM secondaire jugée moyenne à sévère ou sévère, symptomatique sous traitement médical optimal, l’insertion transcathéter d’un MitraClip mitral diminue davantage, à 2 ans, le taux d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité que le seul traitement médical. 

Le taux d’absence de complications liées à la procédure a dépassé le seuil préspécifié de sécurité.

 

MITRA-FR vs COAPT

L’étude MITRA-FR ne confirme pas les conclusions de l’étude COAPT. En effet, elle ne montre aucune supériorité de la réparation mitrale vs traitement médical optimal, en prévention des événements CV majeurs.

En effet, dans l’étude MITRA-FR menée par Obadia et al. chez 304 patients qui avaient une Insuffisance Cardiaque (IC) symptomatique (FEVG : 15 à 40 %) et une IM secondaire sévère (volume de régurgitation > 30 ml/battement), comparée au seul traitement médical optimal, la correction percutanée de l’IM par un MitraClip associée au traitement médical optimal, n’a pas amélioré davantage, à un an, le pronostic ; en effet, elle n’a pas davantage réduit l’incidence des événements du critère composite principal (1) (survenus dans 54, 6 % des cas soit chez 83/152 patients dans le groupe correction vs 51,3 % des cas soit 78/152 patients dans le groupe contrôle ; p = 0,53).

(1) décès de toute cause (survenu respectivement dans 24,3 % vs 22,4 % des cas) et réhospitalisations non programmées pour IC (survenues respectivement dans 48,7 % vs 47,4 % des cas).

 

 

IM fonctionnelle moyenne/sévère, symptomatique : la réparation mitrale transcathéter améliore davantage l’état de santé que le traitement médical

 

Telle est la conclusion de la sous-étude de COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation) conduite par Arnold et al.

Pour mémoire, l’étude randomisée COAPT menée chez des patients qui avaient une insuffisance cardiaque symptomatique sous traitement médical optimal et une insuffisance mitrale (IM) secondaire de grade 3/4, avait montré que la réparation transcathéter de la valve mitrale au moyen d’un clip réduisait significativement le taux de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque et la survie.

Arnold et al. ont tenté de comparer les patients traités par clip mitral (n = 302) aux patients traités par le seul traitement médical standard (n = 312), quant au devenir de leur état de santé.

Le terme état de santé incluait les symptômes, l’état fonctionnel et la qualité de vie, tous éléments particulièrement importants notamment dans une population âgée.

L’état de santé a été évalué à l’état basal et au terme des 1er, 6e, 12e et 24e mois grâce au questionnaire de Kansas City sur les Cardiomyopathies (KCCQ) et au formulaire simplifié (Short-Form 36 [SF-36]) de l’enquête Survey SF-36 Medical Outcomes Health.

Critère principal : score global du KCCQ (ce score s’échelonne de 0 à 100; les valeurs les plus élevées coïncidant avec l’état de santé le meilleur ; la différence minimale cliniquement importante est de 5 points.)

A l’état basal, l’état de santé des patients était franchement altéré (score KCCQ moyen : 52,4 ± 23,0).

Au cours du temps, l’état de santé des patients du groupe traitement médical standard ne s’est pas modifié ; en contraste, l’état de santé des patients du groupe réparation mitrale ont vu leur score KCCQ s’améliorer de façon substantielle dès le premier mois (différence moyenne de scores entre les 2 groupes : 15,9 points ; IC95 = 12,3 à 19,5 points) ; cette amélioration s’est très légèrement atténuée au cours du temps : au 24e mois, la différence moyenne de scores entre les 2 groupes était de 12,8 points ; IC95 = 7,5 à 18,2 points.

Au 24e mois, 36,4 % des patients du groupe réparation mitrale étaient en vie vs 16,6 % dans le groupe traitement médical standard (p < 0,001) avec une amélioration relativement importante (≥ 10 points) de leur état de santé, à tous les moments du suivi.

En conclusion, chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque symptomatique malgré un traitement médical prescrit à la dose maximale tolérée et une IM fonctionnelle secondaire de grade 3/4, la réparation transcathéter bord à bord par un clip mitral améliore significativement davantage l’état de santé que le seul traitement médical.

 

Insuffisance cardiaque aiguë

 

Insuffisance cardiaque aiguë à FEVG altérée : l’association
sacubitril-valsartan réduit davantage le taux du NT-proBNP que l’énalapril

 

Telle est la conclusion de PIONEER-HF, étude multicentrique (129 sites aux Etats-Unis), randomisée, menée par Velazquez et al. afin de déterminer la sécurité d’emploi et l’efficacité de l’association sacubitril–valsartan chez 881 patients hospitalisés pour Insuffisance Cardiaque (IC) aiguë à FEVG diminuée.

Après stabilisation de leur état hémodynamique, les patients ont été assignés par randomisation, soit à l’association sacubitril–valsartan (dose cible : 97 mg de sacubitril et 103 mg de valsartan x 2/j) (440 patients) soit à l’énalapril (dose cible : 10 mg x 2/j) (441 patients).

Critère principal d’efficacité : délai moyen de modification, par rapport à sa valeur basale, du taux de NT-proBNP (N-terminal pro–B-type natriuretic peptide) entre la 4e et la 8e semaine.

Critères principaux de sécurité : taux de dégradation de la fonction rénale, hyperkaliémie, hypotension symptomatique, angiœdème.

La réduction de la concentration du NT-proBNP moyennée par rapport au temps était significativement plus élevée sous l’association sacubitril-valsartan que sous énalapril ; le rapport de la moyenne des taux obtenus entre la 4e et la 8e semaine, comparés au taux basal était de 0,53 sous l’association sacubitril-valsartan vs 0,75 sous énalapril (pourcentage de modification : −46,7 % vs −25,3 % ; rapport de modification de l’association sacubitril–valsartan vs énalapril 0,71 ; IC95 = 0,63-0,81 ; p < 0,001).

La plus grande réduction du taux de NT-proBNP observée sous l’association sacubitril-valsartan vs énalapril, était déjà évidente au bout de la première semaine (rapport de modification de l’association sacubitril-valsartan vs énalapril, 0,76 ; IC95 = 0,69-0,85).

Il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes thérapeutiques quant aux taux de dégradation de la fonction rénale, d’hyperkaliémie, d’hypotension artérielle symptomatique et d’angiœdème.

En conclusion, chez les patients hospitalisés pour IC aiguë à FEVG diminuée, la prescription de l’association sacubitril–valsartan a davantage diminué les taux de NT-proBNP que l’énalapril seul. Il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes quant aux taux des principaux effets secondaires.

Cancéreux sous chimiothérapie : l’apixaban diminue les événements thromboemboliques veineux au prix d’un risque accru d’hémorragies majeures

 

Telle est la conclusion d’AVERT (Apixaban for the prevention of venous thromboembolism in high-risk ambulatory cancer patients), étude randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle par Carrier et al. chez 574 patients ambulatoires qui avaient un cancer et devaient être mis sous chimiothérapie alors qu’ils avaient un score de Khorana ≥ 2, ce qui traduit un risque intermédiaire/élevé d’événements thromboemboliques veineux.

Le score de Khorana varie entre 0 et 6, les scores les plus élevés indiquant un risque accru d’événements thromboemboliques veineux.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à apixaban (2,5 mg x 2/j) soit à un placebo dans le but de prévenir la survenue d’événements thromboemboliques veineux.

Critère principal d’efficacité : survenue d’événements thromboemboliques veineux.

Critère principal de sécurité : survenue d’hémorragies majeures.

Suivi : 180 jours.

L’analyse a finalement porté sur 563 patients. 

Un événement thromboembolique veineux a été observé chez 12/288 patients (4,2 %) sous apixaban et chez 28/275 patients (10,2 %) sous placebo (HR = 0,41; IC95 = 0,26-0,65 ; p < 0,001). Une hémorragie majeure est survenue chez 10 patients (3,5 %) sous apixaban et chez 5 patients (1,8 %) sous placebo (HR = 2,00 ; IC95 = 1,01 à 3,95 ; p = 0,046). 

En conclusion, chez les cancéreux à risque intermédiaire/élevé d’événements thromboemboliques, comparées au placebo, de faibles doses d’apixaban initiées dès le début de la chimiothérapie, diminuent significativement la survenue d’événements thromboemboliques veineux mais augmentent celle d’hémorragies majeures.

L’étude CASSINI menée par Khorana et al. avec le rivaroxaban (10 mg/j) vs placebo dans une population comparable est parvenue à des conclusions voisines.

 

L’implantation prophylactique d’un filtre cave inférieur chez les grands traumatisés ne réduit ni l’incidence des embolies pulmonaireS ni la mortalité

 

Telle est la conclusion de l’étude multicentrique, randomisée, contrôlée menée par Ho et al. chez 240 grands traumatisés (score de sévérité des blessures > 15 [les scores s’échelonnant entre 0 et 75, les scores les plus élevés reflétant les blessures les plus importantes]) qui avaient une contre-indication à la mise sous anticoagulant à titre préventif. Les patients étaient âgés en moyenne de 39 ans avec un score moyen de sévérité des blessures égal à 27.

Après randomisation, les patients ont été assignés, dans les 72 heures suivant l’admission, à la mise en place préventive d’un filtre cave (groupe filtre cave) ou à l’absence de filtre cave (groupe contrôle).

Suivi : 90 jours.

Critère composite principal : embolie pulmonaire ou décès de toute cause au 90e jour.

Critère secondaire : embolie pulmonaire symptomatique survenue, entre le 8e et le 90e jour, dans le sous-groupe de patients qui ont survécu au moins 7 jours et qui n’ont pas reçu d’anticoagulant à titre prophylactique dans les 7 jours suivant le traumatisme.

Les patients ont bénéficié d’un Doppler veineux des membres inférieurs à la 2e semaine et, si besoin, d’un angioscanner pulmonaire.

Comparée à son absence, l’implantation précoce d’un filtre cave n’a pas réduit significativement l’incidence des embolies pulmonaires symptomatiques et des décès de toute cause (13,9 % groupe filtre cave vs 14,4 % dans le groupe contrôle ; HR = 0,99 ; IC95 = 0,51-1,94 ; p = 0,98). 

Parmi les 46 patients du groupe filtre cave et parmi les 34 patients du groupe contrôle qui n’avaient pas reçu d’anticoagulants à titre prophylactique dans les 7 jours suivant le traumatisme, une embolie pulmonaire est survenue chez aucun des patients du groupe filtre cave vs chez 5 patients (14,7 %) du groupe contrôle dont un patient qui est décédé (risque relatif d’embolie pulmonaire 0 ; IC95 = 0,00-0,55). Un thrombus piégé au niveau du filtre cave a été trouvé chez 6 patients.

En conclusion, on ne savait pas jusqu’alors si l’implantation précoce d’un filtre cave inférieur chez des patients gravement blessés qui présentaient une contre-indication au traitement anticoagulant, améliorait ou non le pronostic. Les résultats de cette étude montrent clairement qu’après un traumatisme majeur, l’implantation prophylactique précoce d’un filtre cave inférieur, comparée à l’absence de mise en place d’un tel filtre, ne réduit ni l’incidence des embolies pulmonaires symptomatiques ni la mortalité au 90e jour.

Anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) : à long terme, la cure chirurgicale et la réparation endovasculaire assurent la même survie

 

Telle est la conclusion d’OVER, étude randomisée (Open Surgery Versus Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm) menée par Lederle et al. auprès de 881 patients qui avaient un AAA asymptomatique.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à une réparation endovasculaire (n = 444) soit à une cure chirurgicale (n = 437).

Critère principal : mortalité de toute cause.

Suivi : jusqu’à 14 ans.

Avec un suivi qui a pu aller jusqu’à 14 ans, la survie a été semblable dans les 2 groupes de traitement ; en effet, on a dénombré 302 décès (68 %) dans le groupe réparation endovasculaire et 306 (70 %) dans le groupe cure chirurgicale (HR = 0,96 ; IC95 = 0,82-1,13). 

Pendant les 4 premières années de suivi, le taux de survie a été plus élevé après réparation endovasculaire qu’après cure chirurgicale ; entre la 4e et la 8e année le taux de survie était plus élevé après cure chirurgicale ; enfin, après la 8e année, le taux de survie était à nouveau plus élevé dans le groupe réparation endovasculaire (HR pour le décès = 0,94 ; IC95 = 0,74-1,18). Aucune de ces tendances n’était significative.

Il a été noté 12 décès liés à l’AAA (2,7 %) dans le groupe réparation endovasculaire et 16 décès (3,7 %) dans le groupe cure chirurgicale (différence entre groupe, −1,0 % ; IC95 = −3,3 à 1,4) ; la plupart des décès sont survenus pendant la période péri-opératoire. 

Une rupture de l’AAA est survenue chez 7 patients (1,6 %) du groupe réparation endovasculaire et une rupture d’un anévrysme intra-thoracique est survenue chez un patient (0,2 %) du groupe cure chirurgicale (différence entre groupe, 1,3 % ; IC95 = 0,1 à 2,6).

Le taux de décès liés à une bronchopathie chronique obstructive a tout juste dépassé 50 % ; ce type de décès était plus fréquent dans le groupe cure chirurgicale (5,4 % dans le groupe réparation endovasculaire vs 8,2 % dans le groupe cure chirurgicale ; différence entre groupe, −2,8 % ; IC95 = −6,2 à 0,5).

Dans le groupe réparation endovasculaire, un plus grand nombre de patients ont dû avoir recours à des procédures ultérieures.

En conclusion, dans cette étude portant sur des patients qui avaient un AAA asymptomatique et qui étaient éligibles pour l’une ou l’autre des deux stratégies thérapeutiques, le taux de survie a été semblable après réparation endovasculaire et après cure chirurgicale de l’anévrysme. Cependant, une différence a été notée entre les deux groupes quant au taux de patients qui ont dû avoir recours ultérieurement à des procédures thérapeutiques secondaires. 

Les résultats de cette étude ne confirment pas ceux de deux essais européens dans lesquels la survie à long terme était moindre chez les patients qui avaient bénéficié d’une réparation endovasculaire de leur AAA.

Un AVC silencieux survient dans 7 % des cas après une chirurgie non cardiaque chez les patients âgés ≥ 65 ans et augmente, à un an, le risque de déclin cognitif

 

C’est ce qu’a montré l’étude prospective, internationale NeuroVISION (Neurological impact of cerebrovascular events in non-cardiac surgery patients cohort evaluation) réalisée, entre 2014 et 2017, dans 12 centres universitaires (9 pays) auprès de 1 114 participants âgés de 73 ± 6 ans.

L’AVC silencieux a été défini par la présence d’un infarctus cérébral aigu détecté par IRM, chez des patients qui avaient subi une intervention de chirurgie non cardiaque et étaient indemnes de tout symptôme clinique d’AVC. 

Un AVC silencieux post-opératoire était ainsi présent chez 78 des 1 114 patients soit (7 %).

Au terme de la première année, un déclin cognitif a été observé chez 42 % des participants suivis qui avaient eu un AVC silencieux post-opératoire vs 29 % des 932 participants qui en étaient restés indemnes (OR ajusté = 1,98 ; IC95 = 1,22-3,20 ; augmentation de 13 % du risque absolu ; p = 0,0055).

L’AVC silencieux post-opératoire s’est également trouvé associé à une augmentation du risque de délire post-opératoire (HR = 2,24 ; IC95 = 1,06-4,73 ; augmentation de 6 % du risque absolu ; p = 0,030) et à une augmentation du risque de survenue, à un an, d’un AVC ou d’un AIT cliniquement patent (HR = 4,13 ; IC95 = 1,14-14,99 ; augmentation de 3 % du risque absolu ; p = 0,019).

En conclusion, après une intervention de chirurgie non cardiaque, la survenue d’un AVC silencieux est relativement fréquente (1 cas sur 14) chez les patients âgés ≥ 65 ans et augmente le risque de déclin cognitif dans l’année suivant l’acte chirurgical.

 

Phase pré-hospitalière : la trinitrine transdermique n’améliore pas le pronostic fonctionnel

 

Telle est la conclusion de RIGHT-2 (Rapid Intervention with Glyceryl trinitrate in Hypertensive stroke Trial) étude de phase 3, multicentrique, prospective, randomisée, contrôlée vs une procédure factice, réalisée entre 2015 et 2018 par 516 membres du personnel paramédical chez 1 149 adultes présumés avoir fait, dans les 4 heures précédentes, un AVC/AIT associé à une PAS ≥ 120 mmHg.

Après randomisation 1:1 effectuée en moyenne dans les 71 minutes suivant le début des symptômes, les participants ont été assignés soit à la trinitrine transdermique (5 mg/j pendant 4 jours) (n = 568) soit à un placebo de même présentation (groupe contrôle ; n = 581).

Critère principal : pronostic fonctionnel et notamment pourcentage de patients ayant, au 90e jour, un score 7 sur l’échelle modifiée de Rankin dont les scores s’échelonnent entre 0 (absence de symptôme) et 6 (décès).

L’analyse a porté sur les patients dont l’AVC/AIT s’est trouvé confirmé (groupe 1) et sur tous les patients randomisés (groupe 2).

Suivi : 90 jours.

Globalement, 597 (52 %) patients avaient un AVC ischémique, 145 (13 %) une hémorragie intracérébrale, 109 (9 %) un AIT et 297 (26 %) étaient indemnes de toute affection cérébrale.

Lors de l’admission à l’hôpital, la PAS avait baissé de 5,8 mm Hg (p < 0,0001) et la PAD de 2,6 mm Hg dans le groupe trinitrine comparé au groupe contrôle (p = 0,0026).

Il n’a pas été trouvé de différence entre les scores de l’échelle modifiée de Rankin au sein du groupe 1 (AVC/AIT confirmés) (p = 0,083) et au sein du groupe 2 (absence d’affection cérébrale) (p = 0,69). 

Il n’a pas non plus été trouvé de différence entre le groupe trinitrine et le groupe placebo quant à l’incidence des décès (36 vs 23) et des événements adverses graves (188 vs 170) (p = 0,16).

En conclusion, l’administration précoce de trinitrine transdermique n’améliore pas le pronostic, à 90 jours, des patients suspectés de faire un AVC/AIT.

 

AVC ischémique aigu : l’abaissement intense de la PA n’améliore pas le pronostic fonctionnel à 90 jours

 

En présence d’un AVC aigu, une PAS > 185 mmHg est une contre-indication à l’altéplase IV mais le niveau de la PA cible qui assurerait une évolution optimale demeure incertain. 

Anderson et al. ont voulu évaluer les conséquences d’un contrôle plus intensif de la PA que celui préconisé par les recommandations chez des patients hospitalisés pour un AVC aigu et éligibles pour un traitement par altéplase IV.

Pour ce faire, ils ont réalisé ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke), étude internationale (110 sites dans 15 pays), randomisée, ouverte mais aveugle pour l’analyse de la survenue des critères principaux ; l’étude portait sur 2 227 patients âgés ≥ 18 ans, hospitalisés entre 2012 et 2018 pour un AVC aigu, associé à une PAS ≥ 150 mmHg, éligibles pour une thrombolyse.

Après randomisation centrale 1:1, les patients ont été assignés dans les 6 heures suivant l’AVC, soit à un traitement antihypertenseur intense (PAS cible : 130-140 mmHg obtenue dans l’heure) soit, selon la préconisation des recommandations, à un traitement antihypertenseur standard (PAS cible < 180 mm Hg obtenue en 72 heures).

Critère principal d’efficacité : état fonctionnel apprécié au 90e jour par l’échelle modifiée de Rankin dont les scores s’échelonnent entre 0 (absence de symptôme) et 6 (décès).

Critère principal de sécurité : hémorragie intracrânienne.

Après exclusion de 31 patients pour raisons administratives, l’analyse a finalement porté sur 2 196 patients (1 081 dans le groupe traitement intensif et 1 115 dans le groupe traitement standard) dont 2 175 ont reçu de l’altéplase IV.

Suivi : 90 jours.

Le délai moyen entre l’AVC et la randomisation a été de 3,3 heures (2,6 à 4,1). La PAS moyenne des 24 heures était de
144,3 ± 10,2 mmHg dans le groupe traitement intensif et de 149,8 ± 12,0 mmHg dans le groupe traitement standard (p < 0,0001).

Les données concernant le critère principal d’efficacité étaient disponibles chez 1 072 patients du groupe traitement intensif et 1 108 patients du groupe traitement standard.

Au 90e jour, l’état fonctionnel apprécié sur le score de l’échelle modifiée de Rankin n’était pas différent dans les 2 groupes de traitement (OR non ajusté = 1,01 ; IC95 = 0,87-1,17 ; p = 0,8702). 

Le taux d’hémorragies intracrâniennes a été moindre dans le groupe traitement intensif comparé au groupe traitement standard (160/1080 [14,8 %] vs 209/1115 [18,7 %] ; OR = 0,75 ; IC95 = 0,60-0,90 ; p = 0,0137).

Il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes de traitement quant au taux d’événements graves (210/1081 [19,4 %] sous traitement intensif vs 245/1115 [22,0 %] sous traitement standard ; OR = 0,86 ; IC95 = 0,70-1,05 ; p = 0,1412). 

Il n’a pas été noté non plus d’interaction sur le critère principal entre l’abaissement de la PA obtenu sous traitement intense et la dose (faible ou standard) d’altéplase.

En conclusion, bien qu’un abaissement intensif de la PA puisse être réalisé avec une bonne sécurité, la diminution du taux d’hémorragies intracrâniennes constatée ne s’est pas accompagnée d’une amélioration du statut fonctionnel par rapport au traitement standard préconisé par les recommandations. En conséquence, les résultats d’ENCHANTED ne sont pas en faveur de la modification des recommandations actuelles portant sur la gestion de la PA des patients hospitalisés pour un AVC ischémique aigu de gravité légère à moyenne, traité par altéplase.

 

AVC ischémique aigu avec lésions cérébrales possiblement réversibles : l’altéplase administrée entre la 4,5e et la 9e heure est bénéfique sur le plan fonctionnel

 

Telle est la conclusion d’EXTEND (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits) étude multicentrique, randomisée, contrôlée vs placebo, menée par Ma et al. chez 225 patients qui avaient fait un AVC ischémique associé à des zones cérébrales hypoperfusées mais potentiellement récupérables comme attesté par l’imagerie de perfusion.

Les patients ont été assignés par randomisation à recevoir soit de l’altéplase IV (n = 113) soit un placebo (n = 112) 4,5 à 9,0 heures après la survenue de l’AVC.

Critère principal : bon pronostic fonctionnel caractérisé par des scores 0 ou 1 au 90e jour sur l’échelle modifiée de Rankin dont les scores s’échelonnent entre 0 (absence de symptôme) et 6 (décès).

 Le critère principal a été noté chez 40 patients (35,4 %) du groupe altéplase et chez 33 patients (29,5 %) du groupe placebo (RR ajusté = 1,44 ; IC95 = 1,01-2,06 ; p = 0,04). Une hémorragie cérébrale symptomatique est survenue chez 7 patients (6,2 %) du groupe altéplase et chez 1 patient (0,9 %) du groupe placebo (RR ajusté = 7,22 ; IC95 = 0,97-53,5 ; p = 0,05).

Suivi : 90 jours.

Au 90e jour, l’amélioration fonctionnelle s’est trouvée confirmée quels que soient l’âge et le tableau clinique initial des patients.

En conclusion, au sein des patients qui présentent un ACV ischémique et des zones de tissu cérébral jugées récupérables, comparée au placebo, l’altéplase injectée entre la 4,5e et la 9e heure après le début de l’AVC a augmenté significativement le pourcentage de patients indemnes de tout déficit résiduel ou présentant un déficit neurologique minime. Les hémorragies cérébrales symptomatiques ont été plus fréquentes sous altéplase que sous placebo.

 

Les conclusions d’EXTEND sont confirmées par la métaanalyse de Campbell et al

Cette métaanalyse a porté sur les données individuelles de 3 essais (EXTEND, ECASS4-EXTEND et EPITHET), regroupant 414 patients qui avaient un AVC ischémique traité plus de 4,5 heures après le début des symptômes ou après un AVC constaté au réveil.

Tous les patients présentaient, à l’IRM ou au scanner de perfusion, des zones cérébrales hypoperfusées mais potentiellement récupérables.

Après randomisation, 213 (51 %) patients ont reçu de l’altéplase et 201 (49 %) un placebo.

Critère principal : excellent pronostic fonctionnel, au 90e jour, caractérisé par des scores 0 ou 1 sur l’échelle modifiée de Rankin dont les scores vont de 0 (pas de symptôme) à 6 (décès).

Suivi : 3 mois.

Une imagerie cérébrale était disponible, au 3e mois, chez 211 patients du groupe altéplase et 199 patients du groupe placebo.

Au 3e mois, le pronostic fonctionnel était jugé excellent chez 76/211 (36 %) patients du groupe altéplase et chez 58/199 (29 %) patients du groupe placebo (OR ajusté = 1,86 ; IC95 = 1,15-2,99 ; p = 0,011).

Une hémorragie cérébrale symptomatique a été plus fréquente sous altéplase que sous placebo (10/213 [5 %] patients vs 1/201 [< 1 %] ; OR ajusté = 9,7 ; IC95 = 1,23-76,55 ; p = 0,031). 

L’incidence des décès a été semblable dans les 2 groupes : 29/213 (14 %) patients sous altéplase et 18/201 (9 %) patients sous placebo (OR ajusté = 1,55 ; IC95 = 0,81-2,96 ; p = 0,66).

En conclusion, les patients qui ont un AVC ischémique traité plus de 4,5 heures après le début des symptômes ou un AVC constaté au réveil, tous deux associés à des zones cérébrales hypoperfusées mais potentiellement récupérables, ont un meilleur pronostic fonctionnel au 3e mois quand ils ont été traités par altéplase (vs placebo) et ce, au prix d’une incidence plus élevée d’hémorragie cérébrale symptomatique qui n’a cependant pas annulé l’effet bénéfique de la thrombolyse.

 

AVC ischémique aigu : comparée au seul traitement médical, la thrombectomie vasculaire améliore significativement la survie à 90 jours

 

Telle est la conclusion de la métaanalyse de Lin et al. portant sur les 10 grands essais cliniques randomisés cités dans les recommandations américaines (AHA/ACC) 2018 ; ces essais regroupaient 2 313 patients et comparaient la thrombectomie vasculaire au traitement médical préconisé par ces recommandations.

Critère principal : risque de survenue, à 90 jours, d’un décès ou d’une hémorragie intracrânienne.

L’analyse a également été effectuée en fonction de l’horaire de la thrombectomie, précoce (réalisée dans les premières heures suivant l’apparition des symptômes) ou tardive (réalisée à partir de la 6e heure suivant l’apparition des symptômes).

Suivi : 3 mois.

À 90 jours, comparée au traitement médical, la thrombectomie a réduit significativement de 3,7 % le risque de décès (15,0 % vs 18,7 % ; RR = 0,81 ; IC95 = 0,68-0,98 ; p = 0,03). Les tendances restaient semblables selon que la thrombectomie avait été précoce (RR = 0,83 ; IC95 = 0,67-1,01 ; p  =  0,06) ou tardive (RR = 0,76 ; IC95 = 0,41-1,40 ; p  =  0,38). 

Le risque d’hémorragie intracrânienne a été semblable sous thrombectomie et sous traitement médical (respectivement, 4,2 % vs 4,0 % ; RR = 1, 11 ; IC95 = 0,71-1,72; p =  0,65). 

En conclusion, cette métaanalyse montre qu’en présence d’un AVC ischémique aigu, la thrombectomie vasculaire améliore significativement la survie à 90 jours que le seul traitement médical sans différence quant au risque de survenue d’une hémorragie intracrânienne.

AVC ischémique aigu : la thrombo-aspiration n’est pas inférieure au stent-extracteur de thrombus quant au pronostic fonctionnel au 90e jour

Telle est la conclusion de COMPASS (Aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion), étude multicentrique, randomisée, menée en ouvert par Turk III et al. dans le but de comparer, chez des patients hospitalisés pour un AVC ischémique aigu, la thrombo-aspiration et l’extraction du thrombus par un nouveau stent-extracteur, toutes deux réalisées en première intention.

L’étude multicentrique (12 centres), randomisée a été menée chez 270 patients hospitalisés entre 2015 et 2017, dans les 6 premières heures d’un AVC ischémique aigu par occlusion d’une artère cérébrale antérieure principale avec, au scanner, un score ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT) > 6.

Après randomisation, les patients ont été assignés, en première intention, soit à une thrombo-aspiration (n = 134) soit à l’extraction du thrombus par un stent-extracteur (n = 136). Les médecins étaient autorisés à y adjoindre une technique supplémentaire (comme par exemple, une aspiration distale) conforme à leur propre protocole de soins.

Critère principal de non-infériorité : pourcentage de patients ayant, à 90 jours, une indépendance fonctionnelle définie par un score de 0 à 2 sur l’échelle modifiée de Rankin dont les scores s’échelonnent entre 0 (absence de symptôme) et 6 (décès).

Suivi : 3 mois.

Au 90e jour, 69 patients du groupe aspiration (soit 52 % ; IC95 = 43,8-60,3) et 67 patients du groupe stent-extracteur (soit 50 % ; IC95 = 41,6-57,4) avaient un score de 0 à 2 sur l’échelle modifiée de Rankin, démontrant, qu’en première intention, la thrombo-aspiration n’était pas inférieure à l’extraction du thrombus par un stent-extracteur (p de non-infériorité = 0,0014).

Une hémorragie intracrânienne est survenue respectivement chez 48/134 (36 %) et 46/135 (34 %) patients de ces 2 groupes.

A 3 mois, un décès de toute cause est survenu chez 30 patients (22 %) des 2 groupes.

En conclusion, chez des patients hospitalisés dans les 6 heures suivant les premiers symptômes d’un AVC aigu lié à l’occlusion d’une artère cérébrale antérieure en première intention, la thrombo-aspiration n’est pas inférieure en termes de pronostic fonctionnel à 90 jours, à la thrombectomie par stent-extracteur. La thrombo-aspiration peut donc être considérée comme une alternative à la thrombo-extraction en traitement de première intention.

 

AVC ischémique aigu vu entre la 8e et la 24e heure : la stimulation du ganglion sphénopalatin a tendance à améliorer le pronostic fonctionnel

 

Telle est la conclusion de l’étude IMPACT-24B (IMPlant Augmenting Cerebral blood flow Trial-24B).

Pour mémoire, en présence d’un AVC ischémique aigu, la reperfusion de l’artère occluse dans des délais définis, est le traitement efficace qu’il s’agisse de thrombolyse ou de thrombectomie. Cependant, ces deux stratégies ont leurs propres contre-indications ce qui, en pratique, réduit considérablement le nombre de patients qui peuvent en bénéficier.

Or, la reperfusion de la zone infarcie peut être réalisée non seulement par la recanalisation de l’artère occluse mais également par l’augmentation du flux sanguin collatéral.

Des études précliniques réalisées dans l’AVC ont montré que la stimulation du ganglion sphénopalatin augmentait le flux sanguin cérébral en développant la circulation collatérale et réduisait la taille de l’infarctus cérébral.

Pour le vérifier chez l’homme, Bornstein et al. ont réalisé
IMPACT-24B, étude randomisée, internationale, multicentrique, menée en double aveugle vs une procédure factice, chez des patients des deux sexes (âgés de 40 à 80 ans pour les hommes et de 40 à 85 ans pour les femmes) qui avaient fait, 8 à 24 heures auparavant, un AVC ischémique aigu intéressant la circulation cérébrale antérieure et qui n’étaient pas éligibles pour une reperfusion. 

La stimulation du ganglion sphénopalatin a été effectuée par une procédure mini-invasive au lit du patient ; une électrode de neurostimulation (23 mm long, 2 mm de diamètre) est introduite sous anesthésie locale dans le canal ptérygopalatin, proche du ganglion sphénopalatin grâce à un système de guidage (Ischemic Stroke System GuideView [BrainsGate Ltd, Caesarea, Israël]). La stimulation active ou factice est effectuée immédiatement après l’implantation (sessions quotidiennes de 4 heures) pendant 5 jours consécutifs.

Critère principal d’efficacité : différence entre le traitement actif et le traitement factice, quant à la proportion de patients dont le niveau de handicap s’est davantage amélioré au 3e mois, par rapport à ce à quoi on se serait attendu.

Critère principal de sécurité : mortalité et tous événements adverses graves, à 3 mois, liés à l’insertion ou au retrait du stimulateur, à la stimulation elle-même ou à la détérioration neurologique.

Suivi : 3 mois.

L’analyse a porté sur 1 078 patients inclus entre 2011 et 2018 ; ils ont été assignés par randomisation soit à une procédure de stimulation du ganglion sphénopalatin soit à une procédure factice.

Quand on considère la population globale de l’étude (patients ayant bénéficié d’une procédure réelle ou factice), la proportion de patients dont les séquelles fonctionnelles étaient moindres que celles prévues n’étaient pas différente dans les 2 groupes de traitement : 49 % dans le groupe intervention vs 45 % dans le groupe procédure factice (OR = 1,14 ; IC95 = 0,89-1,46 ; p = 0,31). 

Dans la population de patients qui présentaient une lésion cérébrale corticale, la proportion de patients dont les séquelles fonctionnelles étaient moindres que celles prévues était de 50 % dans le groupe intervention vs 40 % dans le groupe procédure factice (OR = 1,48 ; IC95 = 1,05-2,10; p = 0,0258).

Dans la population de patients qui présentaient une lésion cérébrale corticale, il a été noté une réponse en U inversé entre l’intensité de la stimulation du ganglion sphénopalatin et l’incidence du critère principal : c’est ainsi que la proportion de patients qui ont eu une évolution favorable a augmenté, passant de 40 % à 70 % pour une intensité de stimulation basse ou moyenne, tandis qu’elle a diminué, revenant à 40 % pour une forte intensité de stimulation (p = 0,0034).

En conclusion, en présence d’un AVC ischémique datant de 8 à 24 heures et non éligible pour un traitement thrombolytique, la stimulation du ganglion sphénopalatin s’avère sûre ; cependant, elle n’a modifié ni la mortalité ni l’incidence des événements adverses graves qui ont été semblables dans les groupes stimulation et procédure factice. Ainsi, bien que les résultats de cette étude n’aient pas atteint le seuil de significativité sur ces deux critères, ils montrent cependant que la stimulation du ganglion sphénopalatin améliore probablement le pronostic fonctionnel des patients qui présentaient, à l’admission, une atteinte corticale objectivée par imagerie cérébrale.

 

Après un AVC ischémique aigu, la fluoxétine n’améliore pas le pronostic fonctionnel

 

Telle est la conclusion de FOCUS (fluoxetine on functional outcomes after acute stroke), étude multicentrique (103 hôpitaux), randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle au Royaume Uni.

L’étude a porté sur 3 127 patients qui avaient fait, entre 2012 et 2017, un AVC aigu avec déficit neurologique focal. Après randomisation, ils ont été assignés, 2 à 15 jours après l’accident cérébral, soit à fluoxétine (Effexor®) 20 mg/j (1 564 patients) soit à un placebo (1 563 patients) pendant 6 mois.

Critère principal : état fonctionnel apprécié, au 6e mois, sur l’échelle modifiée de Rankin dont les scores s’échelonnent entre 0 (absence de symptôme) et 6 (décès).

Suivi : 6 mois.

A 6 mois, il a été noté sous fluoxétine vs placebo, significativement moins de cas de dépression de novo (210 [13,43 %] vs 269 [17,21 %] ; soit une différence de 3,78 % ; IC95 = 1,26-6,30 ; p = 0,0033) mais significativement davantage de fractures (45 [2,88 %] vs 23 [1,47 %] ; soit une différence de 1,41 % ; IC95 = 0,38-2,43 ; p = 0,0070). Il n’a pas été observé d’autres différences entre les 2 groupes de traitement à 6 et 12 mois.

En conclusion, la fluoxétine 20 mg/j administrée vs placebo pendant 6 mois dans les suites d’un AVC ischémique aigu ne semble pas améliorer le pronostic fonctionnel. Bien qu’elle ait diminué l’incidence des cas de dépression de novo, elle a augmenté celle des fractures. En conséquence, ces résultats ne sont pas en faveur de la prescription de fluoxétine en routine pour prévenir la dépression post-AVC ou améliorer la récupération fonctionnelle.

 

Hémorragie intracérébrale

 

Hémorragie intracérébrale : comparée au traitement médical standard, une approche chirurgicale mini-invasive n’améliore pas le pronostic à un an

 

Telle est la conclusion de MISTIE III (Minimally Invasive Surgery Plus Alteplase for Intracerebral Hemorrhage Evacuation), étude randomisée, ouverte de phase 3, menée par Hanley et al. pour déterminer si, en présence d’une hémorragie intracérébrale, une intervention chirurgicale mini-invasive (sans craniotomie), guidée par scanner et angioscanner cérébral et suivie d’une thrombolyse locale douce (altéplase, 1,0 mg toutes les 8 heures jusqu’à 9,0 mg) réalisée au moyen d’un cathéter positionné au niveau des caillots afin de réduire leur volume à ≤ 15 ml, améliorait le pronostic fonctionnel.

Cette approche mini-invasive a été tentée car des études antérieures avaient montré que l’évacuation de l’hématome par craniotomie « à ciel ouvert » ne s’était accompagnée d’aucun effet bénéfique.

L’étude MISTIE III a été menée, entre 2013 et 2017, chez 506 patients âgés ≥ 18 ans, hospitalisés pour hémorragie intracérébrale spontanée, non-traumatique d’un volume ≥ 30 ml.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à l’approche mini-invasive décrite ci-dessus (n = 255 patients : 50 %) soit au traitement médical standard (n = 251 patients : 50 %) 

Critère principal : bon état fonctionnel, à un an, défini par le taux de patients qui avaient un score 0-3 sur l’échelle modifiée de Rankin dont les scores s’échelonnent entre 0 (absence de symptôme) et 6 (décès).

Suivi : 1 an.

L’analyse d’efficacité a estimé qu’à un an, 45 % des patients du groupe approche mini-invasive et 41 % des patients du groupe traitement médical standard avaient un score 0-3 sur l’échelle modifiée de Rankin (différence de risque ajustée 4 % ; IC95 = –4 à 12 ; p = 0,33). 

À 7 jours, le taux de décès était significativement moindre dans le groupe approche mini-invasive : 2 cas /255 patients (1 %) vs 10 cas/251 patients (4 %) dans le groupe traitement médical standard (p = 0,02) ; à 30 jours, ce taux était respectivement de 24 cas (9 %) et 37 cas (15 %) dans chacun des 2 groupes (p = 0,07).

Le nombre de patients présentant une hémorragie symptomatique ou une infection cérébrale était semblable dans les 2 groupes (6/255 patients [2 %] sous approche mini-invasive vs 3/251 patients [1 %] sous traitement médical standard ; p = 0, 33 pour ce qui est des hémorragies symptomatiques ; 2/255 patients [1 %] vs 0/251 patients [0 %] ; p = 0,16 pour ce qui est des infections cérébrales).

Au 30e jour, le nombre de patients présentant au moins un événement adverse grave a été significativement moindre dans le groupe approche mini-invasive : 76/255 (30 %) vs 84/351 (33 %) dans le groupe traitement médical standard (p = 0, 012).

En conclusion, en présence d’une hémorragie intracérébrale moyenne/abondante, une approche thérapeutique mini-invasive associant l’évacuation trans-cathéter de l’hématome et une thrombolyse locale n’améliore pas davantage le pronostic, à un an, que le traitement médical standard.

 

Après une hémorragie intracérébrale, la reprise du traitement antiagrégant plaquettaire (AAP), en prévention secondaire, est plus bénéfique que délétère

 

Telle est la conclusion de RESTART (REstart or STop Antithrombotics Randomised Trial) étude prospective, randomisée, ouverte, avec groupes parallèles, menée dans 122 hôpitaux du Royaume Uni.

L’étude avait pour but d’évaluer les effets relatifs et absolus de la reprise d’un traitement AAP sur la récidive d’une hémorragie intracérébrale et de déterminer si ce risque pouvait surpasser les effets protecteurs du traitement quant à la réduction des événements occlusifs vasculaires. En effet, les patients qui survivent à une hémorragie intracérébrale sont exposés à un double risque, à savoir risque de récidive hémorragique et risque d’événements occlusifs vasculaires ; dans cette situation, il n’avait pas été établi clairement jusqu’alors si les AAP pouvaient être prescrits avec une bonne sécurité.

L’étude a porté sur des adultes (âgés ≥ 18 ans) qui étaient sous un traitement anti-thrombotique (AAP ou anticoagulants) en prévention d’un événement occlusif vasculaire (car ils avaient des antécédents de cardiopathie ischémique, AVC ischémique ou AIT) quand ils ont présenté une hémorragie intracérébrale à laquelle ils ont survécu au moins 24 heures et qui a entrainé l’interruption du traitement antithrombotique.

Après randomisation informatisée 1:1, les patients ont été assignés à recevoir ou à ne pas recevoir un traitement AAP.

Critère principal : récidive symptomatique de l’hémorragie intracérébrale.

Suivi moyen : 2 ans.

L’analyse a finalement porté sur 537 participants inclus, entre 2013 et 2018, 76 jours en moyenne (29 à 146 jours) après la survenue d’une hémorragie intracérébrale ; 268 patients ont été assignés à la prise d’AAP et 269 (sauf un cas de retrait de l’étude) à ne pas le prendre.

Lors d’un suivi moyen de 2 ans (1 à 3 ans) assuré dans 99,3 % des cas, 12 (4 %) des 268 participants assignés à la prise d’AAP ont présenté une récidive d’hémorragie intracérébrale vs 23 (9 %) des 268 participants qui ne recevaient pas d’AAP (HR ajusté = 0,51 ; IC95 = 0,25-1,03 ; p = 0,060). 

Par ailleurs, 18 (7 %) participants assignés au traitement AAP ont présenté un saignement majeur vs 25 (9 %) participants qui ne recevaient pas d’AAP (HR ajusté = 0,71 ; IC95 = 0,39-1,30 ; p = 0,27) ; 39 (15 %) des participants assignés à la prise d’AAP ont présenté des événements vasculaires occlusifs majeurs vs 38 (14 %) des participants qui ne recevaient pas d’AAP (HR ajusté = 1,02 ; IC95 = 0,65-1,60 ; p = 0,92).

En conclusion, RESTART est la première étude randomisée qui a comparé le fait de mettre ou ne pas mettre sous AAP un patient qui a fait une hémorragie intracérébrale. Elle montre que, chez les patients qui font une hémorragie intracérébrale alors qu’ils sont sous un traitement antithrombotique institué en prévention d’un événement occlusif vasculaire, la mise sous AAP au décours de l’accident hémorragique cérébral exclut toute augmentation, si ce n’est minime, du risque de récidive hémorragique ; ce risque est probablement trop faible pour dépasser les effets bénéfiques bien établis des AAP en prévention secondaire.

 Maladie coronaire

 

• Benedetto U et coll. : Off-Pump Versus On-Pump Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2019;74:729-40.

• Bhatt et al. for of the THEMIS Investigators : Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2019; 394: 1169-80.

• Gibson CM et al. : Implantable Cardiac Alert System for Early Recognition of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2019;73:1919-27.

• Mathias W et al. for the MRUSMI investigators : Sonothrombolysis in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2019;73:2832-42.

• Mehta SR et al. for the COMPLETE Trial investigators : Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019; 381:1411-21.

• Rissanen TT et al. for DEBUT trial investigators : Drug-coated balloon for treatment of de-novo coronary artery lesions in patients with high bleeding risk (DEBUT): a single-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2019; 394: 230-9.

• Schwartz GG et al. for the ODYSSEY OUTCOMES investigators. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379:2097-2107.

• Zaman A et al. on behalf of the TALENT trial investigators : Safety and efficacy of a sirolimus-eluting coronary stent with ultra-thin strut for treatment of atherosclerotic lesions (TALENT): a prospective multicentre randomised controlled trial. Lancet 2019 ; 393: 987-97.

 

Troubles du rythme

 

• Korjian S et al. : Cost Implications of Anticoagulation Strategies After Percutaneous Coronary Intervention Among Patients With Atrial Fibrillation (A PIONEER-AF PCI Analysis). Am J Cardiol 2019;123:355-60.

• Lopes RD et al. for the AUGUSTUS Investigators : Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 380:1509-24.

• Reddy VT et al. : Permanent Percutaneous Carotid Artery Filter to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients. The CAPTURE Trial. J Am Coll Cardiol 2019;74:829-39.

 

Valvulopathies 

 

• Sorajja P et al. : Initial Feasibility Study of a New Transcatheter Mitral Prosthesis. The First 100 Patients. J Am Coll Cardiol 2019;73:1250-60.

• Webb JG et al. : Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Replacement First-in-Human Experience With a New Transseptal System. J Am Coll Cardiol 2019;73:1239-46.

• Webb JG et al. : 3-Year Outcomes After Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerated Bioprostheses. The PARTNER 2 Registry. J Am Coll Cardiol 2019;73:2647-55.

 

Insuffisance cardiaque

 

• Arnold SV et al. on behalf of the COAPT Investigators : Health Status After Transcatheter Mitral-Valve Repair in Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation. COAPT Trial. J Am Coll Cardiol 2019;73:2123-32.

• Halliday BP et al. : Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet 2019; 393: 61-73.

• Obadia JF et al. for the Investigators of the MITRA-FR. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2018; 379:2297-306.

• Stone GW et al. for the COAPT Investigators : Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 379:2307-18.

• Velazquez EJ et al. for the PIONEER-HF Investigators : Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019; 380:539-48.

 

Maladie veineuse thrombo-embolique

 

• Carrier M et al. for the AVERT Investigators : Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med 2019; 380:711-9.

• Ho KM et al. : A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. N Engl J Med 2019; 381:328-37.

• Khorana AA et al. for the CASSINI Investigators : Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med 2019; 380:720-8.

 

Artériopathie des MI et aorte abdominale

 

• Lederle FA et al. for the OVER Veterans Affairs Cooperative Study Group : Open versus Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm. N Engl J Med 2019; 380:2126-35.

 

AVC/AIT

 

• Anderson CS et al. : Intensive blood pressure reduction with intravenous thrombolysis therapy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED): an international, randomised, open-label, blinded-endpoint, phase 3 trial. Lancet 2019; 393: 877-88.

• Bornstein NM et al. for the ImpACT-24B investigators : An injectable implant to stimulate the sphenopalatine ganglion for treatment of acute ischaemic stroke up to 24 h from onset (ImpACT-24B): an international, randomised, double-blind, sham-controlled, pivotal trial. Lancet 2019; 394: 219-29.

• Campbell BCV et al. on behalf of the EXTEND, ECASS-4, and EPITHET Investigators : Extending thrombolysis to 4·5-9 h and wake-up stroke using perfusion imaging: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2019; 394: 139-47.

• FOCUS Trial Collaboration group : Effects of fluoxetine on functional outcomes after acute stroke (FOCUS): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2019; 393: 265-74.

• Hanley DF et al. for the MISTIE III Investigators : Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 3 trial. Lancet 2019 ; 1021-32.

• Lin Y et al : Endovascular Thrombectomy as a Means to Improve Survival in Acute Ischemic Stroke. A Meta-analysis. JAMA Neurol. 2019;76:850-4.

• Ma H et al. for the EXTEND Investigators : Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med 2019; 380:1795-803.

• RESTART Collaboration : Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. Lancet 2019; 393: 2613-23.

• The NeuroVISION Investigators : Perioperative covert stroke in patients undergoing non-cardiac surgery (NeuroVISION): a prospective cohort study. Lancet 2019 ; 394: 1022-29.

• The RIGHT-2 Investigators : Prehospital transdermal glyceryl trinitrate in patients with ultra-acute presumed stroke (RIGHT-2): an ambulance-based, randomised, sham-controlled, blinded, phase 3 trial. Lancet 2019 ; 393: 1009-20.

• Turk III AS et al. : Aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion (COMPASS): a multicentre, randomised, open label, blinded outcome, non-inferiority trial. Lancet 2019 ; 998-1008.

Le Cardiologue n° 429 – Février 2020. 

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