Best of des grandes études 2020 – 2^e partie

Coordination et réalisation : R. Haïat (Saint-Germain-en-Laye)
Maladie coronaire

Maladie coronaire stable 

 
Maladie coronaire stable avec ischémie moyenne/sévère : une stratégie invasive initiale associée au traitement médical offre le même pronostic que le seul traitement médical

 

Actuellement, on ne sait pas avec certitude si les patients qui ont une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère, ont un meilleur pronostic après une intervention invasive associée au traitement médical que sous le seul traitement médical.

C’est ce qui a poussé Maron et al. à réaliser ISCHEMIA (Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease), étude randomisée menée chez 5 179 patients qui avaient une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère.

Après randomisation, les patients ont été initialement assignés soit à une stratégie thérapeutique invasive (coronarographie et si possible revascularisation) associée au traitement médical soit à une stratégie conservatrice basée sur le seul traitement médical complétée, en cas d’échec, par une coronarographie.

 

Critère composite principal : décès CV ; IDM ; hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque ; arrêt cardiaque réanimé.

Critère secondaire majeur : décès CV ; IDM.

Suivi : 3,2 ans.

 

Au terme du suivi, on a dénombré 318 événements du critère principal dans le groupe stratégie invasive vs 352 dans le groupe stratégie conservatrice.

A 6 mois, le taux cumulé des événements était de 5,3 % dans le groupe stratégie invasive vs 3,4 % dans le groupe stratégie conservatrice (soit une différence non significative de 1,9 % ; IC₉₅ = 0,8-3,0).

A 5 ans, le taux cumulé des événements était respectivement de 16,4% et 18,2% dans chacun des 2 groupes (soit une différence non significative de 1,8 % ; IC₉₅ = −4,7 à 1,0). 

L’incidence du critère secondaire majeur a été semblable dans les 2 groupes.

On a dénombré 145 décès dans le groupe stratégie invasive vs 144 dans le groupe stratégie conservatrice (HR = 1,05 ; IC₉₅ = 0,83-1,32).

 

En conclusion, dans une population de patients ayant une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère, il n’a pas été possible de démontrer qu’une stratégie thérapeutique invasive initiale associée au traitement médical réduisait, à 3,2 ans, le risque d’événements CV ischémiques ou de décès de toute cause, par rapport à une stratégie thérapeutique initiale conservatrice basée sur le seul traitement médical.

 
Maladie coronaire stable avec ischémie moyenne/sévère : une stratégie thérapeutique invasive initiale améliore davantage la qualité de vie que le seul traitement médical

 

L’étude ISCHEMIA a montré que, chez les patients qui ont une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère, une intervention thérapeutique invasive initiale ne réduisait pas davantage l’incidence des événements CV adverses que le seul traitement médical.

Mais qu’en est-il de l’effet de ces 2 stratégies thérapeutiques sur la qualité de vie liée à la présence ou à l’absence d’un angor ? Cette question, étudiée par Spertus et al., constituait le deuxième objectif d’ISCHEMIA.

L’angor et la qualité de vie ont été évalués, lors de la randomisation, aux 1^er, 5^e, 3^e et 6^e mois, puis tous les 6 mois, par le questionnaire de Seattle (Seattle Angina Questionnaire) dont les scores s’échelonnent de 0 à 100, les scores plus élevés témoignant d’une meilleure santé.

L’analyse a porté sur 2 295 patients du groupe stratégie invasive et 2 322 patients du groupe stratégie conservatrice.

 

Suivi : 3,2 ans.

 

A l’état basal, 35 % des patients signalaient qu’ils n’avaient pas eu d’angor dans le mois précédent la randomisation.

Le score du questionnaire a augmenté chez les patients des 2 groupes thérapeutiques. A 3, 12 et 36 mois, le score était plus élevé de respectivement 4,1 points, 4,2 points et 2,9 points dans le groupe stratégie invasive comparé au groupe stratégie conservatrice. 

Plus les crises angineuses étaient fréquentes à l’état basal, plus les différences de scores étaient plus importantes ; ainsi, par rapport aux patients indemnes de tout angor, la différence de score était de 8,5 vs 0,1 points, à 3 mois, chez les patients dont les crises d’angor était quotidiennes et de 5,3 vs 1,2 points, à 36 mois, chez les patients dont les crises d’angor étaient hebdomadaires.

 

En conclusion, à l’état basal, un angor est présent chez 65 % des patients qui ont une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère ; si l’on prend en compte la totalité des patients symptomatiques et non symptomatiques inclus dans l’étude, le score de qualité de vie s’est davantage amélioré chez les patients assignés à la stratégie invasive et ce, surtout chez les patients qui avaient un angor à l’état basal. 

 
Maladie coronaire stable avec ischémie moyenne/sévère et grave altération de la fonction rénale : une stratégie invasive n’améliore pas le pronostic par rapport au seul traitement médical

 

L’étude ISCHEMIA-CKD (Chronic Kidney Disease), réalisée par Bangalore et al., a comparé, chez 777 patients ayant une maladie coronaire stable, une ischémie moyenne/sévère au test d’effort et une altération grave de la fonction rénale (définie par un taux estimé de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1,73 m² ou une dialyse chronique), une stratégie thérapeutique invasive initiale (coronarographie et, si possible, revascularisation) associée au traitement médical préconisé par les recommandations internationales, par rapport au seul traitement médical (complété, en cas d’échec, par une coronarographie) sur l’incidence des événements CV majeurs.

 

Critère principal : décès ou IDM non fatal.

Critère composite secondaire : décès, IDM non fatal, arrêt cardiaque réanimé, hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque.

Suivi : 2,2 ans.

 

Lors du suivi, un événement du critère principal est survenu chez 123 patients du groupe stratégie invasive et 129 patients du groupe stratégie conservatrice (soit une différence non significative du taux estimé d’événements à 3 ans : 36,4% vs 36,7% ; HR ajusté = 1,01 ; IC₉₅ = 0,79-1,29 ; p = 0,95). 

Il n’a pas été noté, non plus, de différence significative entre les 2 stratégies thérapeutiques quant à l’incidence des événements du critère secondaire (38,5% vs 39,7% ; HR = 1,01 ; IC₉₅ = 0,79-1,29). 

La stratégie invasive s’est trouvée significativement associée à un taux plus élevé d’AVC (HR = 3,76 ; IC₉₅ = 1,52-9,32 ; p = 0,004) et de décès ou instauration d’une dialyse (HR = 1,48 ; IC₉₅ = 1,04-2,11 ; p = 0,03).

 

En conclusion, dans cette population de patients ayant une maladie coronaire stable, une ischémie moyenne/sévère et une altération grave de la fonction rénale, comparée au seul traitement médical, une stratégie thérapeutique initiale invasive n’a pas diminué le risque de décès ou IDM non fatal. 

 
Maladie coronaire stable, ischémie moyenne/sévère, grave altération
de la fonction rénale : une stratégie thérapeutique invasive n’améliore pas davantage la qualité de vie que le seul traitement médical

 

L’effet des 2 stratégies thérapeutiques sur la qualité de vie liée à la présence ou l’absence d’un angor a également été évalué par Spertus et al.

L’angor et la qualité de vie ont été évalués chez 705 des 777 patients, lors de la randomisation, puis à 1,5 , 3 et 6 mois, puis tous les 6 mois, par le questionnaire de Seattle (Seattle Angina Questionnaire) dont les scores s’échelonnent de 0 à 100, les scores les plus élevés témoignant d’une meilleure santé.

Lors de la randomisation, 49 % des participants signalaient ne pas avoir eu d’angor dans le mois précédent.

 

Suivi : 2,2 ans.

 

Au 3^e mois, il a été noté une différence de 2,1 points du score de Seattle (IC₉₅ = −0,4 à 4,6) en faveur de la stratégie invasive. A 3 mois, la différence de score était la plus importante chez les patients dont les crises d’angor étaient quotidiennes ou hebdomadaires à l’état basal (10,1 points ; IC₉₅ = 0,0-19,9) ; elle était plus faible chez les patients dont les crises d’angor étaient mensuelles à l’état basal (2,2 points ; IC₉₅ = −2,0 à 6,2) et pratiquement nulle en l’absence d’angor à l’état basal (0,6 point ; IC₉₅ = −1,9 à 3,3).

Au 6^e mois, la différence de scores entre les 2 stratégies thérapeutiques s’est atténuée (0,5 point ; IC₉₅ = −2,2 à 3,4).

 

En conclusion, chez les patients ayant une maladie coronaire stable, une ischémie moyenne/sévère et une grave altération de la fonction rénale, comparée au seul traitement médical, une stratégie thérapeutique invasive initiale n’améliore pas significativement la qualité de vie liée à la présence d’un angor. 

 
La prise de statine ne modifie pas la valeur pronostique des calcifications coronaires

 

La valeur pronostique des calcifications coronaires (CAC) est incertaine chez les sujets traités par statine.

Rifai et al. ont émis l’hypothèse selon laquelle la présence de CAC restait associée à la survenue d’événements CV liés à l’athérosclérose, tant chez les sujets déjà traités par statine à l’état basal que chez les sujets mis sous statine lors du suivi.

L’étude a été menée chez les 6 814 participants inclus, entre 2000 et 2002, dans l’essai prospectif MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) et qui étaient indemnes, à l’état basal, de toute manifestation clinique liée à une affection CV athéroscléreuse.

Au cours du suivi, quatre visites ont été effectuées : entre 2002 et 2004, 2004 et 2006, 2005 et 2007, 2010 et 2012. 

À l’état basal et lors du suivi, les CAC ont été évaluées soit par un scanner à rayon électronique (electron-beam CT scanner) soit par un système multi-détection (multidetector CT system). La prise (ou non) de statine, à l’état basal ou lors du suivi, était déclarée par les sujets eux-mêmes.

L’analyse a porté sur les données des 6 811 participants (âge moyen : 62 ± 10 ans ; femmes : 53 % ; race blanche : 38 % ; sino-américains : 12 % ; afro- américains : 28 % ; hispaniques : 22 %) pour lesquels on disposait d’une information complète concernant la prise de statine.

En analyse multivariée, la présence de CAC était associée à un risque significativement plus élevé de survenue d’événements CV liés à l’athérosclérose et ce, indépendamment de la prise de statine à l’état basal ou lors du suivi.

A titre d’exemple, les hazard ratios pour l’association entre la présence de CAC et la survenue d’événements CV liés à l’athérosclérose étaient de 2,46 (IIC₉₅ = 1,41-4,28) chez les sujets qui étaient sous statine à l’état basal, de 2,08 (IC₉₅ = 1,68-2,57) chez les sujets qui n’étaient pas sous statine à l’état basal et de 2,21 (IC₉₅ = 1,56-3,15) chez les sujets mis sous statine au cours du suivi.

 

En conclusion, la prise quotidienne de statine ne diminue pas la valeur pronostique des CAC qui se se trouvent associées à la survenue d’événements CV athéroscléreux et ce, indépendamment de la prise de statine à l’état basal ou lors du suivi.

 

SCA

 
SCA : un taux basal élevé de leucocytes augmente les risques hémorragique et ischémique

 

Telle est la conclusion de l’analyse post-hoc réalisée par Alkhalfan et al. à partir des données d’un sous-groupe de patients (n = 14 231 patients soit 91,6 %) de l’étude ATLAS ACS2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome–Thrombolysis in Myocardial Infarction) pour lesquels on disposait d’une numération leucocytaire à l’état basal.

Chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu (SCA), on savait qu’une élévation du taux des leucocytes, à l’état basal, était associée à une augmentation du risque de survenue d’événements ischémiques ; mais on ignorait jusqu’alors si cette élévation était ou non associée à un risque hémorragique.

C’est la raison pour laquelle Alkhalfan et al. ont tenté d’évaluer et comparer, chez des patients hospitalisés pour un SCA, l’association qui pouvait exister entre le taux basal des leucocytes et la survenue, à court et long terme, d’événements hémorragiques et ischémiques.

 

Critère composite principal : saignements majeurs et mineurs définis selon la classification TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) et survenus au 30^e jour et à un an.

Co-critère composite principal : association de divers événements ischémiques, à savoir décès d’origine CV, IDM, AVC.

Suivi : 30 jours et un an.

 

Selon les modèles multivariés de risque proportionnel de Cox, pour une augmentation de 1 × 109/l, du taux basal des leucocytes, il a été observé, à 30 jours, une augmentation significative du risque de saignement (HR ajusté = 1,08 ; IC₉₅ = 1,01-1,17 ; p = 0,019) qui n’était plus présente à un an (HRa 1,02 ; IC₉₅ = 0,97-1,08 ; p = 0,409). 

De plus, selon les mêmes modèles, pour une augmentation de 1 × 109/l, du taux basal des leucocytes, il a été observé une augmentation significative du risque ischémique à 30 jours (HRa = 1,07 ; IC₉₅ = 1,03-1,12 ; p = 0,002) et à un an (HRa = 1,05 ; IC₉₅ = 1,02-1,08 ; p = 0,001).

En conclusion, chez les patients hospitalisés pour un SCA, un taux élevé de leucocytes à l’état basal s’est trouvé associé à une augmentation du risque hémorragique au 30^e jour (mais non à un an) et à une augmentation significative du risque de survenue d’un événement ischémique à 30 jours et à un an.

 

Procédures interventionnelles

 
Sténose faible/intermédiaire du tronc commun : même pronostic à 5 ans après PCI ou PAC

 

Telle est la conclusion d’EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization), étude randomisée menée par Stone et al. chez 1 905 patients qui avaient une sténose du tronc commun coronaire de complexité anatomique jugée faible ou intermédiaire selon l’évaluation des investigateurs du Centre qui participait à l’essai.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) avec implantation de stents actifs en cobalt–chrome libérant de l’éverolimus (groupe PCI : 948 patients), soit à un pontage aorto-coronaire (PAC) (groupe PAC : 957 patients). 

 

Critère composite principal : décès, AVC, IDM.

Suivi : 5,0 ans.

 

Au terme du suivi, l’incidence d’un des événements du critère principal a été semblable dans les 2 groupes de traitement : un tel événement est en effet survenu chez 22,0 % des patients du groupe PCI et chez 19,2 % des patients du groupe PAC (soit une différence non significative de 2,8 % ; IC₉₅ = −0,9 à 6,5 ; p = 0,13).

Un décès de toute cause est survenu plus fréquemment dans le groupe PCI que dans le groupe PAC : à savoir, chez 13, 0 % vs 9,9 % des patients (soit une différence non significative de 3,1 % ; IC₉₅ = 0,2-6,1).

Dans les groupes PCI et PAC, il n’a pas été noté de différence significative quant à la survenue d’un décès CV (observé respectivement chez 5,0% et 4,5% des patients; soit une différence de 0,5 % ; IC₉₅ =  −1,4 à 2,5) et d’un IDM (observé respectivement chez 10,6 % et 9,1 % des patients, soit une différence de 1,4 % ; IC₉₅ =  −1,3 à 4,2).

Les événements cérébrovasculaires, pris dans leur ensemble, ont été moins fréquents après PCI qu’après PAC (3,3 % vs 5,2 % ; soit une différence de −1,9 % ; IC₉₅ = −3,8 à 0), et ce, bien que l’incidence des AVC n’ait pas été significativement différente dans les 2 groupes (2,9 % et 3,7 % ; soit une différence de −0,8 % ; IC₉₅ = −2,4 à 0,9).

Les revascularisations effectuées en raison d’une ischémie myocardique ont été significativement plus fréquentes après PCI qu’après PAC (elles ont été observées respectivement chez 16,9 % vs 10,0 % des patients ; soit une différence de 6,9 % ; IC₉₅ = 3,7-10,0).

 

En conclusion, chez les patients qui ont une sténose du tronc commun coronaire de complexité jugée faible ou intermédiaire, traitée initialement par PCI ou PAC, le pronostic à 5 ans, apprécié sur la survenue d’un critère associant décès, AVC et IDM, est semblable. 

 
Revascularisation du tronc commun par PCI vs PAC : à 5 ans, mortalité semblable mais moins d’événements cardio-cérébraux majeurs après PAC

 

Telle est la conclusion, à 5 ans, de NOBLE (Nordic–Baltic–British Left Main Revascularisation Study), étude prospective, multicentrique (36 hôpitaux de 9 pays d’Europe du Nord), ouverte, randomisée, de non-infériorité menée par HOLM et al. qui ont comparé, chez des patients présentant une sténose du tronc commun coronaire nécessitant une revascularisation, la procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) et le pontage aorto-coronaire (PAC).

Après randomisation 1 : 1, les patients ont été assignés à un traitement par PCI ou PAC.

 

Critère composite principal : événements cardio-cérébraux majeurs associant mortalité de toute cause, IDM non lié à la procédure, revascularisation itérative, AVC.

Critères secondaires : mortalité de toute cause, IDM non lié à la procédure, revascularisation itérative.

 

L’étude a porté sur 1 201 patients inclus entre 2008 et 2015 et qui ont été assignés à la PCI (n = 598) ou au PAC (n = 603). Au total, l’analyse a finalement porté sur 592 patients de chaque groupe.

 

Suivi : 4,9 ans.

 

Selon les estimations de Kaplan-Meier, à 5 ans, le taux des événements cardio-cérébraux majeurs était significativement plus élevé après PCI qu’après PAC : 28 % vs 19 % (soit 165 événements vs 110) (HR = 1,58 ; IC₉₅ = 1,24-2,01).

Le HR a dépassé la limite de non-infériorité pour la PCI comparée au PAC.

Le PAC s’est montré significativement supérieur à la PCI quant à la prévention de la survenue du critère composite principal (p = 0,0002). 

La mortalité de toute cause a été semblable après les 2 stratégies thérapeutiques : 9 % après PCI vs 9% après PAC (HR = 1,08 ; IC₉₅ = 0,74-1,59 ; p = 0,68).

En contraste, le taux d’IDM non lié à la procédure (8 % après PCI vs 3 % après PAC [HR = 2,99 ; IC₉₅ = 1,66-5,39 ; p = 0,0002]) et le taux de revascularisation itérative (17 % après PCI vs 10 % après PAC [HR = 1,73 ; IC₉₅ = 1,25-2,40 ; p = 0,0009]) étaient significativement plus élevés après PCI qu’après PAC.

En conclusion, 5 ans après la revascularisation d’une sténose du tronc commun de l’artère coronaire, la PCI s’est trouvée associée à une évolution plus défavorable que le PAC. En effet, si la mortalité était semblable après les 2 procédures, les taux d’IDM non lié à la procédure et de revascularisation itérative étaient significativement plus élevés après PCI.

 
PCI avec stent : l’arrêt de la DAAP dans les 6 premiers mois augmente, à un an, le risque de MACCE

 

Telle est la conclusion de la poursuite, pendant au moins un an, de l’étude DAPT (Dual antiplatelet therapy) menée par Stefanescu Schmidt et al.

Pour mémoire, l’étude DAPT avait inclus, dans les 72 heures suivant une PCI (procédure interventionnelle coronaire percutanée) avec implantation de stent, réalisée pour une maladie coronaire stable ou un syndrome coronaire aigu, des patients qui avaient été traités, pendant 12 mois, par une double anti-agrégation plaquettaire (DAAP) à savoir, association aspirine-thiénopyridine ; puis, ces patients avaient été assignés par randomisation à continuer la thiénopyridine vs placebo. 

La présente analyse est centrée sur les 6 premiers mois qui ont suivi la PCI ; elle a particulièrement analysé les conséquences de l’arrêt de la thiénopyridine (de plus de 24 heures) survenues pendant cette période.

 

Suivi : 12 mois.

 

Parmi les 23 002 patients inclus dans DAPT, l’incidence de l’interruption de la thiénopyridine, dans les 6 mois suivant la PCI, a été de 5,1 % (n = 1 173 cas). 

Comparés aux patients qui avaient poursuivi la DAAP, ceux qui avaient interrompu la thénopyridine dans les 6 premiers mois suivant la PCI, ont présenté, au 12^e mois de suivi, une incidence significativement plus élevée d’événements cardio-cérébro-vasculaires majeurs (MACCE) (décès, IDM, AVC) (6,1 % vs 4,3 % ; p = 0,005), de décès (2,2 % vs 1,4 % ; p = 0,02), d’IDM (3,8 % vs 2,7 % ; p = 0,03) et de saignements d’importance moyenne/grave (3,1 % vs 2,2 % ; p = 0,04).

Après ajustement effectué en fonction des caractéristiques basales, l’arrêt de la prise de thénopyridine s’est trouvé significativement associé à la survenue d’un MACCE (OR ajusté = 1,3 ; IC₉₅ = 1,0 -1,7 ; p = 0,04) et à un saignement d’importance moyenne/grave (OR ajusté = 1,4 ; IC₉₅ = 1,0-2,0, p = 0,05 à la limite de la significativité).

L’augmentation du taux de saignement après interruption de la thiénopyridine mérite d’être discutée ; elle identifie probablement un groupe de patients à haut risque hémorragique dans la mesure où c’est justement la survenue d’un saignement qui était habituellement la cause de l’arrêt de la thiénopyridine.

 

 En conclusion, l’interruption de la thiénopyridine dans les 6 premiers mois suivant la réalisation d’une PCI n’est pas rare ; elle se trouve associée, dans l’année qui suit la PCI, à un risque accru de MACCE et de saignement.

 

IDM

 
Expérimentalement, l’atorvastatine IV est bien plus bénéfique à la phase aiguë d’un IDM que la voie orale en post-infarctus

(voir chapitre FDR, Dyslipidémie, Best of 2020, 1^ère partie).

 

 
IDM récent : la colchicine orale (0,5 mg/j) diminue significativement le risque d’événements CV ischémiques

 

C’est ce qui ressort de l’étude randomisée menée en double aveugle par Tardif et al. chez 4 745 patients qui avaient fait un IDM aigu dans les 30 jours précédents.

Après randomisation, ils ont reçu, en sus du traitement conventionnel, une faible dose de colchicine (0,5 mg/j per os) (n = 2 366 patients) ou un placebo (n = 2 379 patients).

 

Critère composite principal d’efficacité : décès CV, arrêt cardiaque réanimé, IDM, AVC, hospitalisation urgente pour un angor nécessitant une revascularisation coronaire.

Suivi : 22,6 mois.

 

Un des événements du critère composite principal est survenu significativement moins souvent chez les patients du groupe colchicine comparés aux patients du groupe placebo : 5,5% vs 7,1% (HR = 0,77 ; IC₉₅ = 0,61-0,96 ; p = 0,02). Plus précisément, sous colchicine, les HRs étaient de : 0,84 (IC₉₅ = 0,46-1,52) pour les décès CV ; 0,83 (IC₉₅ = 0,25-2,73) pour les arrêts cardiaques réanimés ; 0,91 (IC₉₅ = 0,68-1,21) pour les IDM ; 0,26 (IC₉₅ = 0,10-0,70) pour les AVC ; 0,50 (IC₉₅ = 0,31-0,81) pour les hospitalisations urgentes pour angor nécessitant une revascularisation coronaire.

L’incidence de diarrhée n’était pas significativement différente dans les 2 groupes ; elle affectait 9,7 % des patients sous colchicine et 8,9% des patients sous placebo (p = 0,35). En contraste, une pneumopathie sévère est survenue significativement plus souvent sous colchicine : 0,9% vs 0,4% des patients sous placebo (p = 0,03).

 

En conclusion, au décours d’un IDM aigu récent (≤ 30 jours), la mise des patients sous colchicine per os 0,5 mg/j vs placebo, réduit significativement davantage le risque d’événements CV ischémiques. Cet effet bénéfique est vraisemblablement la conséquence de l’action antiinflammatoire de la colchicine orale dont on sait l’efficacité dans le traitement de la crise de goutte et de la péricardite.

 

IDM ST+

 
Le tabac obère le pronostic de l’IDM ST+

(voir chapitre FDR, Tabac, Best of 2020, 1^ère partie).

IDM ST+ sans diabète : le pronostic, à long terme, est plus défavorable en cas d’hyperglycémie liée au stress de l’infarctus

 

Chez les patients indemnes de tout diabète et chez les patients diabétiques qui ont survécu à un IDM ST+, on connaissait mal l’association qui pouvait exister entre l’hyperglycémie due au stress lié à la maladie et le pronostic à long terme. 

C’est ce qui a conduit Kojima et al. à tenter de clarifier la question grâce à l’étude OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study) menée chez 6 287 patients hospitalisés qui avaient survécu à un IDM ST+.

L’hyperglycémie liée au stress causé par l’IDM ST+ a été calculée grâce à la formule : glycémie à l’admission (mg/dl))/28,7 × HbA1c (%) − 46,7. 

On a comparé ensuite le pronostic des patients dont l’hyperglycémie était située dans le quartile le plus élevé, à celui des patients dont l’hyperglycémie était située dans les autres quartiles et ce, chez les patients diabétiques et non-diabétiques.

 

Critères principaux : décès de toute cause et hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Suivi : 5 ans (en moyenne : 1 522 jours).

 

Lors du suivi, il a été observé 464 (7,4 %) décès de toute cause et 401 (6,4 %) hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Chez les patients indemnes de diabète, ceux dont l’hyperglycémie liée au stress de l’infarctus était dans le quartile le plus élevé ont eu, sur le long terme, un pronostic significativement plus défavorable : HRa = 1,45 ; IC₉₅ = 1,06-1,98 ; p = 0,021 pour la mortalité de toute cause ; et 1,48 ; IC₉₅ = 1,04-2,10 ; p = 0,031 pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

En contraste, chez les diabétiques, ceux dont l’hyperglycémie liée au stress était dans le quartile le plus élevé n’ont pas eu, sur le long terme, un pronostic significativement plus défavorable : HRa = 1,00 ; IC₉₅ = 0,68-1,48 ; p = 0,996 pour la mortalité de toute cause ; et 1,31 ; IC₉₅ = 0,90-1,89 ; p = 0,154 pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

 

En conclusion, les patients indemnes de tout diabète qui ont survécu à un IDM ST+ mais qui présentaient une hyperglycémie de stress ont, sur le long terme, un pronostic défavorable. En contraste, il n’en a pas été de même chez les patients diabétiques sortis vivants de l’hôpital après un IDM ST+ ; en effet, chez eux, l’hyperglycémie liée au stress, ne s’est pas trouvée significativement associée, sur le long terme, à un pronostic défavorable.

 
IDM ST+ pluritronculaire : quel que soit son timing, la PCI des sténoses non responsables de l’infarctus assure un meilleur pronostic que la PCI de la seule sténose responsable

 

COMPLETE (Complete vs Culprit-only Revascularization to Treat Multi-vessel Disease After Early PCI for STEMI), étude prospective, randomisée, internationale, multicentrique, ouverte, à groupes parallèles avait montré que, chez les patients présentant un IDM ST+ avec lésions coronaires pluritrponculaires, une revascularisation programmée, par procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI), des sténoses non responsables de l’infarctus, diminuait l’incidence des événements CV majeurs.

Dans une sous-étude de COMPLETE, Wood et al. ont tenté de déterminer quel était l’impact du timing de la revascularisation des sténoses non responsables de l’infarctus sur la survenue d’événements CV majeurs et quel était le délai au bout duquel effet bénéfique de cette revascularisation devenait apparent.

Après PCI de la lésion responsable de l’infarctus, 4 041 patients hospitalisés pour un IDM ST+ associé à des sténoses coronaires pluritronculaires, ont été assignés par randomisation, soit à s’en tenir à la PCI de la seule lésion responsable de l’infarctus, soit à une PCI programmée des sténoses non responsables de l’infarctus ; la PCI a alors été stratifiée, selon qu’elle était effectuée, pendant ou dans les 45 jours suivant l’hospitalisation initiale, en fonction du choix de l’investigateur.

 

Premier co-critère composite principal : décès CV ou IDM. 

Second co-critère composite principal : décès CV, IDM, revascularisation nécessitée par une ischémie.

Suivi : 35,8 mois (27,6 à 44,3).

 

La revascularisation complète par PCI des sténoses non responsables de l’infarctus réalisée pendant l’hospitalisation initiale (en moyenne : 1 jour) a davantage diminué l’incidence des décès CV et des récidives d’infarctus que la PCI de la seule lésion responsable de l’infarctus (HR = 0,77 ; IC₉₅ = 0,59-1,00).

Il en a été de même lorsque la revascularisation complète des sténoses non responsables de l’infarctus a été réalisée après l’hospitalisation initiale (en moyenne : 23 jours) ; en effet, elle a diminué davantage l’incidence des décès CV et des récidives d’infarctus que la revascularisation de la seule lésion responsable de l’infarctus (HR = 0,69 ; IC₉₅ = 0,49-0,97 ; p = 0,62).

Les analyses pré-spécifiées ont montré que, comparé à celui de la revascularisation de la seule lésion responsable de l’infarctus, l’effet bénéfique de la revascularisation complète des sténoses non responsables de l’infarctus sur l’incidence des décès CV et des récidives d’infarctus était significativement plus net sur le long cours : HR = 0,86 ; IC₉₅ = 0,59-1,24 pendant les 45 premiers jours suivant la revascularisation et HR = 0,69 ; IC₉₅ = 0,54-0,89) entre le 46^e jour et le 35^e mois.

 

En conclusion, chez les patients pluritronculaires présentant un IDM aigu ST+, quel que soit son timing, la revascularisation myocardique complète par PCI des sténoses non responsables de l’infarctus est supérieure, en termes de diminution de l’incidence des décès CV et des récidives de l’infarctus, à la PCI limitée à la seule lésion responsable de l’infarctus. L’effet bénéfique de la revascularisation complète sur les événements CV majeurs est surtout net à long terme.

 
IDM ST+ : l’adjonction intracoronaire de faibles doses d’altéplase lors d’une PCI effectuée à la 4^e– 6^e heure augmente l’obstruction microvasculaire

 

Telle est la conclusion de l’étude T-TIME (A Trial of Low-Dose Adjunctive Alteplase During Primary PCI) menée par McCartney et al. qui ont tenté de déterminer l’efficacité et la sécurité d’une stratégie thérapeutique basée sur l’administration intra-coronaire de petites doses d’altéplase, immédiatement après une reperfusion coronaire réussie effectuée par procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) chez des patients ayant un IDM ST+ avec temps d’ischémie prolongée.

T-TIME est une étude prospective, multicentrique, à groupes parallèles, randomisée 1:1:1, comprenant une évaluation posologique, réalisée chez des patients hospitalisés pour un IDM ST+ traités avec succès par PCI primaire. Elle tire son intérêt du fait qu’une obstruction microvasculaire affecte 50% des patients qui font un IDM ST+ et obère son pronostic

Le temps d’ischémie, a été défini par le délai écoulé entre le début des symptômes et la reperfusion coronaire. 

L’étude a porté sur 440 patients ayant un IDM ST+ et hospitalisés, avant la 6^e heure suivant le début des symptômes (< 2 h, n = 107 cas ; ≥ 2 h mais < 4 h, n = 235 cas; ≥ 4 h jusqu’à 6 h, n = 98 cas) entre mars 2016 et décembre 2017 dans 11 hôpitaux du Royaume Uni.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit au placebo (n = 151 cas), soit à l’altéplase 10 mg (n = 144 cas) ou 20 mg (n = 145 cas). 

 

Critère principal : degré d’obstruction microvasculaire quantifié par IRM cardiaque (en se basant sur la délimitation de la zone sombre du rehaussement tardif du gadolinium) effectuée entre le 2^e et le 7^e jour post-IDM. On a disposé d’une IRM chez 396/440 patients. 

Suivi : 3 mois.

 

Globalement, il n’a pas été trouvé d’association entre la dose d’altéplase et le degré d’obstruction microvasculaire (p = 0,128). Cependant, chez les patients ayant un temps d’ischémie compris entre 4 et 6 h, l’altéplase, comparée au placebo, a augmenté le degré moyen d’obstruction microvasculaire : 1,14 % sous placebo vs 3,11 % sous altéplase 10 mg vs 5,20% sous altéplase 20 mg ; (p = 0,009). L’interaction entre le temps d’ischémie et la dose d’altéplase était statistiquement significative (p = 0,018).

L’augmentation de l’altération vasculaire observée sous altéplase chez les patients soumis à une longue ischémie (4 à 6 h), est probablement la conséquence d’une transformation hémorragique de la zone infarcie centrale. En effet, l’ischémie prolongée entraine une dégradation des capillaires et une nécrose des myocytes, situation dans laquelle l’altéplase provoque une hémorragie tissulaire.

 

En conclusion, chez les patients présentant un IDM ST + pris en charge après une ischémie prolongée (4 à 6 h), l’adjonction intra coronaire de petites doses d’altéplase immédiatement après une PCI primaire réussie augmente l’obstruction microvasculaire. En conséquence, l’altéplase intracoronaire est très probablement délétère dans ce sous-groupe de ces patients.

 

IDM ST-

 
IDM ST- : le traitement invasif améliore le pronostic Des patients âgés ≥ 80 ans

 

Des essais antérieurs ont montré que, le traitement invasif de l’IDM ST- (comparé au traitement non-invasif) diminuait le risque de décès à long terme ; cependant, les patients très âgés avaient été exclus de ces études

C’est ce qui a poussé Kaura et al. à tenter de déterminer, chez des patients âgés ≥ 80 ans hospitalisés pour un IDM ST-, l’effet sur la survie, d’un traitement invasif (vs un traitement non-invasif) réalisé dans les 3 jours suivant le pic de concentration en troponine.

Tous les patients avaient été hospitalisés entre 2010 et 2017 dans 5 hôpitaux du Royaume-Uni disposant d’un Centre de Recherche et d’une Unité d’Urgences.

La comparaison du traitement invasif avec le traitement non-invasif a estimé les hazard ratios (HR) du risque de décès et le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Sur les 1 976 patients qui avaient un IDM ST-, 101 sont décédés dans les 3 jours suivant la mise en évidence du pic de leur troponine ; 375 patients ont été exclus de l’étude pour diverses raisons.

L’analyse a finalement porté sur les 1 500 patients restants (âge moyen : 86 ans [82 à 89]) dont 845 soit 56 % étaient dans le groupe traitement non-invasif.

 

Suivi : 3,0 ans (1,2 à 4,8).

 

Lors du suivi, 613 (41 %) patients sont décédés. 

A 5 ans, la mortalité ajustée cumulée était de 36 % dans le groupe traitement invasif vs 55 % dans le groupe traitement non-invasif (HR = 0,68 ; IC₉₅ = 0,55-0,84).

 Le traitement invasif s’est trouvé associé à une moindre incidence d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RR ajusté comparé au traitement non-invasif = 0,67 ; IC₉₅ = 0,48-0,93). 

 

En conclusion, en présence d’un IDM ST -, la stratégie thérapeutique invasive (comparée à la stratégie thérapeutique non-invasive) offre une meilleure survie même chez les patients âgés
≥ 80 ans.

Troubles du rythme

FA

 
Obésité morbide et FA : les AOD devraient être préférés à la warfarine en prévention de la survenue d’un AVC ou d’une embolie systémique

(Voir chapitre FDR, Obésité, Best of 2020, 1^ère partie).

 
Consommation régulière d’alcool et FA : la diminution de l’ingestion d’alcool réduit les récidives de la FA

(Voir chapitre FDR, Alcool, Best of 2020, 1^ère partie).

 
Caractéristiques des épisodes silencieux de FA chez les patients à risque

 

Les nouveaux dispositifs de monitoring au long cours de l’ECG permettent aujourd’hui d’objectiver des épisodes silencieux de FA dont la signification pathologique reste, cependant, en grande partie inconnue.

Diederichsen et al. ont donc cherché à définir les caractéristiques de l’histoire naturelle de la FA infra-clinique chez des patients à risque issus de la population générale.

Pour ce faire, ils ont réalisé l’étude LOOP (Atrial Fibrillation Detected by Continuous ECG Monitoring Using Implantable Loop Recorder to Prevent Stroke in High-risk Individuals) randomisée, contrôlée, menée sur 590 patients âgés ≥ 70 ans, indemnes de tout antécédent de FA et présentant au moins un des facteurs de risque parmi : HTA, diabète, antécédent d’AVC.

Un matériel de détection au long cours de la FA a été implanté (en France, nous disposons du REVEAL) chez tous les participants qui ont bénéficié, par ailleurs, d’une mesure de leur taux basal de NT-pro-BNP (N-terminal pro–B-type natriuretic peptide).

 

Critères principaux : charge en FA, progression de la FA, symptômes signalés, fréquence cardiaque pendant la FA.

Durée du monitoring ECG : 40,2 mois.

 

L’analyse a porté sur 685 445 jours de monitoring de l’ECG.

Des épisodes de FA d’une durée ≥ 6 minutes ont été détectés chez 205 patients (35 %). Cependant, la charge moyenne en FA n’a été que de 0,13 % (0,03 % à 1,05 %) et la FA n’était présente que dans 2,7% des jours qui ont suivi le premier épisode de FA. La charge en FA a été multipliée par 1,31 (IC₉₅ = 1,02-1,68) pour chaque doublement du taux de NT-pro-BNP.

La durée de l’épisode initial de FA a évolué vers des épisodes d’une durée de 24 heures chez seulement 33 (16 %) patients ayant présenté un épisode de FA ; 46 (22 %) patients n’ont plus eu d’épisodes de FA lors des 6 derniers mois de monitoring.

Au début de l’épisode de FA silencieuse, les patients étaient asymptomatiques dans 90 % de cas (185 patients) ; tout au long du suivi, 87% des patients (n = 178) n’ont jamais signalé de symptômes liés à la FA.

Pendant l’épisode de FA silencieuse, la fréquence cardiaque moyenne était de 96 battements/minute (83 à 114) soit une fréquence supérieure de 24 battements/minute (9 à 41) à la fréquence diurne du rythme sinusal du patient.

 

En conclusion, chez les patients à risque, notamment d’AVC, mais indemnes de toute FA, un monitoring prolongé de l’ECG grâce à un enregistreur implanté montre que : 

1) une FA a été détectée chez 35 % des patients mais la charge moyenne en FA a été faible (0,13 %) et la FA n’a été retrouvée que dans 2,7% des jours suivant le premier épisode de FA ; 

2) la charge en FA a été plus élevée chez les patients plus jeunes, de sexe masculin, ayant des antécédents d’HTA et un taux plus élevé de NT-pro-BNP à l’état basal ; 

3) la durée de la FA a été hétérogène : en effet, la FA a été transitoire (< 24 h) chez de nombreux patients mais a duré ≥ 24 heures chez 16 % des patients et ≥ 7 jours chez 6,3 % des patients ; 

4) la FA a été constamment quasi-asymptomatique, lors de l’épisode initial et lors du monitoring ultérieur de l’ECG ; 

5) lors des épisodes infra-cliniques de FA, la fréquence cardiaque s’est modérément accélérée par rapport à la fréquence cardiaque sinusale enregistrée dans la journée.

 
Régularisation d’une FA NLV vue en urgence : la cardioversion pharmacologique est aussi rapide et sure que la cardioversion électrique

 

Telle est la conclusion de l’étude RAFF 2 (recent-onset atrial fibrillation and flutter trial) menée par Stiell et al. au Canada, entre 2013 et 2018, auprès de 396 patients admis au service d’urgences de 11 hôpitaux universitaires pour un accès aigu de FA non liée à une valvulopathie (FA NLV).

Ont été inclus dans l’étude des patients symptomatiques dont la FA durait depuis au moins 3 heures, et dont les symptômes nécessitaient qu’elle soit vite régularisée par voie pharmacologique ou électrique. La FA était survenue soit dans les 48 heures précédentes, soit dans les 7 jours précédents et les patients avaient été mis sous anticoagulants (warfarine ou AOD), soit dans les 7 jours précédents en l’absence de thrombus atrial gauche à l’E2D.

Les patients qui avaient des antécédents d’accès de FA ou une valvulopathie n’ont pas été exclus de l’étude.

Les patients inclus ont été traités selon 2 protocoles. 

Le protocole 1, randomisé 1:1 par un système informatisé, contrôlé vs placebo, mené en aveugle, a comparé la réduction pharmacologique de la FA par la procainamide (perfusion de 15 mg/kg en 30 min) suivie, si nécessaire, d’une cardioversion électrique (jusqu’à 3 chocs d’au moins 200 Joules chacun) (groupe médication/CEE ; n = 204 patients) avec l’administration, en perfusion, d’un placebo suivie d’une cardioversion électrique (groupe CEE seul ; n = 192 patients). Les patients et les médecins du service d’urgences étaient tenus dans l’ignorance du traitement alloué par randomisation.

Environ 30% des patients de chaque groupe étaient sous anticoagulants lors de leur admission au service d’urgences ; environ 5 à 10 % des patients de chaque groupe ont été mis sous anticoagulants pendant leur séjour au service d’urgences.

Le protocole 2 (n = 244 patients) concernait les seuls patients qui avaient bénéficié d’un CEE ; il consistait en une comparaison randomisée de l’efficacité du positionnement antéro-postérieur vs antéro-latéral des électrodes délivrant le CEE. La randomisation était effectuée 30 minutes après la fin de la perfusion.

 

Critère principal : retour du rythme sinusal d’une durée d’au moins 30 minutes, survenant à n’importe quel moment après la randomisation (ce délai pouvant aller jusqu’après le 3^e CEE). 

Suivi : 6 et 12 mois (par appels téléphoniques).

 

L’étude a été finalement menée chez 396 patients inclus entre 2013 et 2018. Tous, sans exception, ont pu être suivis.

Le retour du rythme sinusal a été obtenu avec une incidence comparable dans le groupe médication/CEE et dans le groupe CEE seul : 196/204 patients (96 %) vs 176/192 patients (92 %) soit une différence absolue non significative de 4 % (IC₉₅ = 0-9 ; p = 0,07). Dans ces 2 groupes, la proportion de patients qui ont été autorisés à regagner leur domicile était semblable, respectivement de : 198/204 patients (97 %) vs 183/192 patients (95 %) ; p = 0,60.

Dans le groupe médication/CEE, 106/204 patients (52%) ont retrouvé un rythme sinusal après la seule perfusion de procaïnamide.

Aucun patient n’a présenté d’événements indésirables graves au cours du suivi.

Pour ce qui est du taux de retour en rythme sinusal, il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 positionnements (antéro-latéral vs antéro-postérieur) des électrodes lors du CEE : respectivement, 119/127 patients [94 %] vs 108/117 patients [92 %] ; p = 0,68).

 

En conclusion, chez les patients admis en urgence pour la survenue d’un accès aigu de FA, les stratégies de cardioversion par médication/CEE et par CEE seul se sont avérées être hautement et également rapides, efficaces et sures, pour restaurer le rythme sinusal, ce qui permet ainsi d’éviter une hospitalisation. La perfusion de l’anti-arythmique a été efficace chez la moitié des patients et chez eux on n’a donc pas eu besoin de recourir à un CEE précédée d’une sédation. En cas de CEE, il n’a pas été trouvé de différence, quant aux taux de régularisation, entre le positionnement antéro-latéral et antéro-postérieur des électrodes. Le contrôle immédiat du rythme au service d’urgences a eu un excellent pronostic ultérieur.

 
FA NLV : chez les patients ≥ 80 ans l’edoxaban 15 mg/j est supérieur au placebo en prévention des AVC et embolies systémiques sans augmentation du risque hémorragique

 

C’est ce que démontre ELDERCARE-AF, étude de phase 3, multicentrique, randomisée 1 : 1, contrôlée vs placebo, menée en double-aveugle par Okumura et al. dans le but de comparer l’edoxaban 15 mg/jour en une prise (n = 492 patients) au placebo (492 patients) chez 984 patients japonais âgés ≥ 80 ans qui avaient une FA non liée à une valvulopathie (FA NLV) et n’étaient pas jugés être de bons candidats pour recevoir les posologies appropriées d’anticoagulants destinées à prévenir la survenue d’un AVC.

 

Critère composite principal d’efficacité : AVC et embolie systémique. 

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure définie par les critères de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis.

 

 Sur les 984 patients randomisés, 681 ont achevé l’étude ; 303 ne l’ont pas menée à son terme (158 s’en sont retirés ; 135 sont décédés ; 10 y ont renoncé pour diverses raisons) et ils étaient répartis de façon égale dans les 2 groupes de traitement.

Le taux annualisé d’AVC et embolie systémique était significativement moindre sous edoxaban : 2,3 % vs 6,7 % sous placebo (HR = 0,34 ; IC₉₅ = 0,19-0,61 ; p < 0,001) sans différence significative entre les 2 groupes de traitement quant au taux annualisé d’hémorragie majeure : 3,3% sous edoxaban vs 1,8% sous placebo (HR = 1,87 ; IC₉₅ = 0,90-3,89 ; p = 0,09).

Les saignements gastro-intestinaux ont été plus fréquents sous edoxaban que sous placebo.

 Il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes de traitement quant au taux de décès de toute cause : 9,9 % sous edoxaban vs 10,2 % sous placebo ; HR = 0,97 ; IC₉₅ = 0,69-1,36.

 

En conclusion, dans cette série de patients japonais très âgés présentant une FA NLV et qui n’étaient pas des candidats appropriés pour recevoir les posologies conventionnelles d’anticoagulants destinées à prévenir un AVC ou une embolie systémique, l’edoxaban (en une prise unique de 15 mg/j) s’est avéré supérieur au placebo pour prévenir ce risque, sans augmentation significative du taux d’hémorragies majeures.

 
Un nouveau traitement de la FA persistante : l’ablation par champ électrique pulsé

 

L’ablation par champ électrique pulsé est une ablation non-thermique qui se différencie donc des techniques d’ablation actuelles (radiofréquence, cryothérapie, laser). Ce nouveau mode d’ablation produit des nano pores dans les membranes cellulaires ce qui va entrainer la mort de la cellule. L’ablation par champ électrique n’élimine que le tissu myocardique atrial dont le seuil lésionnel est plus bas que celui des tissus contigus ; en conséquence, l’ablation par champ électrique pulsé permet d’éviter les complications inhérentes à l’ablation thermique, à savoir sténose des veines pulmonaires, paralysie phrénique, lésion de l’œsophage.

Pour la première fois chez l’homme, Reddy et al. ont utilisé cette technique, dans l’étude PersAFOne, menée chez 25 patients qui avaient une FA persistante.

Sous guidance E2D intracardiaque, une isolation des veines pulmonaires (25 patients) et une ablation au niveau du mur postérieur de l’oreillette gauche (24 patients) ont été réalisées au moyen d’un cathéter diphasique, bipolaire doté de 5 boucles ayant chacune 4 électrodes (figure 1) et relié à un générateur électrique. De plus, un bloc de l’isthme cavo-tricuspide (13 patients) a été effectué au moyen d’un cathéter focal à champ électrique pulsé. Au total, la procédure a duré 125 minutes (108 à 166) avec un temps de fluoroscopie de 16 minutes (12 à 23).

Deux à 3 mois après la procédure, une œsophago-gastro-duodénoscopie et des scanners cardiaques répétés n’ont pas objectivé de lésions de la muqueuse et de rétrécissement des veines pulmonaires. Une cartographie invasive a montré que l’isolation persistait dans 96 % des cas pour ce qui est de l’isolation de veines pulmonaires et dans 100 % des cas pour ce qui est de l’ablation réalisée au niveau du mur postérieur de l’oreillette gauche.

 

En conclusion, alors qu’elle est efficace dans la FA paroxystique, la seule isolation des veines pulmonaires est souvent insuffisante dans la FA persistante. La technique du champ électrique pulsé augmenté l’efficacité et la durabilité de la procédure d’ablation qui peut être réalisée au niveau des veines pulmonaires et étendue au mur postérieur de l’oreillette gauche. 

 
FA : l’ablation réduit davantage les récidives que le traitement médical

 

Telle est la conclusion de la sous-étude de CABANA présentée par Poole et al. qui ont étudié les récidives de FA survenues dans le cadre de l’étude CABANA*.

La sous-étude de l’étude CABANA rapportée par Poole et al. a porté sur 56 % de la population de CABANA soit 1 240 patients (âge moyen : 68 ans ; femmes : 34,4 % ; FA paroxystique : 43,0 %). 

Les patients ont été évalués prospectivement grâce à un moniteur ECG activé par les symptômes et par un Holter ECG de 96 heures réalisé 2 fois/an.

La récidive de la FA était définie par la survenue, après une période de 90 jours libre de tout trouble du rythme, d’une tachyarythmie auriculaire d’au moins 30 secondes. 

 

 Suivi : 60 mois.

 

Au terme du suivi, il a été noté, dans le groupe de patients traités par ablation (comparé au groupe traitement antiarythmique), une diminution significative du taux de première récidive de toute FA symptomatique ou asymptomatique (HR = 0,52 ; IC₉₅ = 0,45-0,60 ; p < 0,001) et du taux des seules premières récidives symptomatiques de FA (HR = 0,49 ; IC₉₅ = 0,39-0,61 ; p < 0,001).

 A l’état basal, une FA était présente au Holter chez 48 % des patients de chacun des deux groupes de traitement. A 12 mois, ce taux était moindre dans le groupe ablation : 6,3 % vs 14,4 % dans le groupe traitement antiarythmique.

Au cours des 5 années de suivi, la charge en FA était significativement plus faible dans le groupe ablation que dans le groupe traitement antiarythmique (p < 0,001). 

 

En conclusion, lors d’un suivi de 5 ans, comparée au traitement antiarythmique, l’ablation de la FA par cathéter a réduit efficacement de 48 % la récidive de toutes les formes de FA. L’ablation a réduit de 51 % les récidives symptomatiques de FA et a également réduit significativement la charge en FA, quel que soit le type de la FA à l’état basal.

 

* POUR MÉMOIRE • L’étude randomisée CABANA (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) (Packer et al. JAMA 2019;321:1261-14) menée chez 2 204 patients ayant une FA avait montré que, comparée au traitement antiarythmique, l’ablation de la FA par cathéter diminuait non significativement de 14%, l’incidence du critère principal associant décès, AVC invalidant, hémorragies graves, arrêt cardiaque.

 

 

Autres troubles du rythme

 
Première : un espoir de traitement immunologique du syndrome du QT long

 

Le syndrome du QT long expose à des troubles du rythme potentiellement mortels. Il est essentiellement dû à des mutations génétiques qui entrainent une perte de la fonction des canaux K+, voltage dépendant, KCNH2 (syndrome du QT long de type 2) ou KCNQ1 (syndrome du QT long de type 1). Cette perte de fonction diminue le passage des courants repolarisants dans les canaux respectifs, IKr et IKs, ce qui prolonge la phase de repolarisation cardiaque. 

Le traitement actuel du syndrome du QT long repose sur : les bêtabloquants, l’implantation d’un défibrillateur-cardioverseur et la dénervation du sympathique cardiaque gauche.

Jusqu’à ce jour, aucune de ces stratégies n’avait donc eu pour cible le mécanisme cellulaire intrinsèque de l’anomalie.

Des études antérieures avaient montré que l’induction d’une auto-immunité ciblant les canaux K+ KCNQ1, voltage dépendant, accélérait la repolarisation cardiaque. Cependant, la relation causale entre les anticorps KCNQ1 et les effets électrophysiologiques observés n’avait jamais été démontrée.

C’est désormais chose faite.

Pour la première fois, Maguy et al. apportent la preuve directe que les anticorps KCNQ1 agissent comme agonistes des canaux IKs.

Sans rentrer dans la description complexe des techniques utilisées pour parvenir à ce résultat, mentionnons seulement que les auteurs ont purifié des anticorps KCNQ1 dont ils ont analysé les effets sur des cellules ovariennes de hamster chinois qui surexpriment les canaux IKs. Ils ont ensuite étudié les effets de ces anticorps KCNQ1 purifiés sur des myocytes cardiaques humains issus de cellules souches à potentiels multiples.

Les anticorps KCNQ1 ont effacé les anomalies de la repolarisation cardiaque prouvant qu’ils étaient notamment capables de compenser son allongement. De plus, fait capital, les anticorps KCNQ1 ont supprimé les troubles du rythme du syndrome du QT long de type 2. 

 

En conclusion, un traitement basé sur les anticorps KCNQ1 représente une approche thérapeutique nouvelle, innovante et sans précédent qui pourrait s’avérer prometteuse dans la prise en charge du syndrome du QT long de type 2. 

 
L’utilisation de pacemakers/défibrillateurs restérilisés n’augmente pas le risque infectieux

 

L’accès à l’insertion d’un pacemaker ou d’un défibrillateur pose un réel problème dans les pays à ressources limitées.

La restérilisation puis la réutilisation de ce type de matériel en provenance de patients décédés dans des pays plus favorisés est actuellement une réalité ; c’est ainsi que, depuis 1983,un programme international met à la disposition des pays qui en manquaient des pacemakers et des défibrillateurs resterilisés et testés ; de plus, un registre prospectif a été ouvert en 2003. 

Cette pratique reste cependant une source de préoccupation en raison de l’incertitude qui entoure un possible risque infectieux.

Khairy et al. ont tenté d’évaluer ce risque infectieux à partir de l’analyse des données des 1 051 patients inclus dans ce programme ; tous avaient utilisé un matériel restérilisé ; ils ont été appariés dans un rapport 1: 3 avec 3 153 patients contrôle appareillés, au Canada, avec un matériel neuf.

 

Critère principal : infection ou décès lié au matériel implanté.

Suivi : 2 ans.

 

Le matériel restérilisé a été implanté chez 1  051 patients (âge moyen : 63,2 ± 18,5 ans ; femmes : 43,6 %) de plusieurs pays : Mexique (36,0 % des patients), République Dominicaine (28,1 %), Guatemala (26,6 %) et Honduras (9,3 %) ; 85 % des patients ont reçu un pacemaker et 15 % un défibrillateur avec une (55,5 %), deux (38,8 %) ou trois (5,7 %) électrodes.

Les caractéristiques basales du matériel implanté n’étaient pas différentes de celles des patients du groupe contrôle.

Au terme du suivi, des infections ont été signalées, sans différence significative, chez 21/1051 patients (2,0 %) traités avec du matériel réutilisé vs chez 38/3153 (1,2 %) appareillés avec du matériel neuf (HR = 1,66 ; IC₉₅ = 0,97-2,83 ; p = 0,06). Les deux germes le plus souvent en cause étaient le staphylocoque doré et le staphylocoque epidermidis. Il n’a été relevé aucun décès lié à l’appareillage implanté.

 

En conclusion, la réutilisation, dans des pays qui en manquaient, de pacemakers et défibrillateurs restérilisés était associée, à 2 ans, à un taux d’infections ou de décès liés à l’appareillage qui n’était pas significativement différent de celui observé chez les patients du groupe contrôle qui avaient été appareillés, au Canada, avec du matériel neuf. 

 

Valvulopathies

 
TAVI : la voie non-fémorale a le même pronostic que la voie fémorale mais expose à 2 fois moins de complications vasculaires majeures

 

Tels sont les résultats, rapportés par Beurtheret et al. de l’analyse des données du registre national prospectif français FRANCE TAVI (French Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry), ouvert en 2013 dans 50 Centres.

L’étude a comparé les caractéristiques et le devenir des procédures de TAVI selon qu’elles aient été réalisées par voie fémorale ou non-fémorale (à savoir, par voie sous-clavière ou carotide, le plus souvent gauche).

 

Critère principal : mortalité liée à la procédure (mortalité hospitalière ou à 30 jours).

Critères secondaires : autres complications hospitalières. 

Suivi : 30 jours.

 

Sur les 21 611 patients qui avaient bénéficié d’un TAVI, la procédure a été réalisée par voie fémorale chez 19 995 patients (92,5 %) et par voie non-fémorale chez 1 616 patients (7,5 %) (voie trans carotide : n = 914 ; voie trans sous-clavière : n = 702). 

Comparés aux patients du groupe voie fémorale, les patients du groupe voie non-fémorale avaient une pathologie significativement plus sévère (EuroSCORE moyen : 19,95 vs 16,95 ; p < 0,001) et un taux plus élevé d‘artériopathie périphérique, maladie coronaire, maladie pulmonaire chronique, insuffisance rénale.

Après appariement des patients, il n’a pas été observé de différence entre les 2 voies (fémorale ou non-fémorale), quant aux taux post-procédural, de décès et de complications à l’exception d’un taux 2 fois moindre de complications vasculaires majeures (OR = 0,45 ; IC₉₅ = 0,21-0,93 ; p = 0,032) et de réparations vasculaires non-programmées (OR = 0,41 ; IC₉₅ = 0,29-0,59 ; p < 0,001), en faveur de la voie non fémorale.

Le devenir des patients traités par ces 2 voies d’accès a été semblable, pour la période 2016-2017 (vs la période 2013-2015) et pour les Centres à volume de procédures intermédiaire, moyenne ou élevé.

 

En conclusion, le TAVI réalisé par voie non-fémorale se trouve associé à un pronostic comparable à celui du TAVI effectué par voie fémorale ; il est toutefois associé à un taux 2 fois moindre de complications vasculaires majeures et de réparations vasculaires non-programmées. Ainsi, le TAVI par voie non-fémorale pourrait être préféré au remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients jugés inéligibles à un TAVI trop risqué par voie fémorale.

 
Après un TAVR, en l’absence d’indication à une anticoagulation,
comparée à la mise sous antiagrégant plaquettaire, la mise systématique sous rivaroxaban 10 mg/j est délétère

 

Telle est la conclusion de GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-based Strategy After TAVR to Optimize Clinical Outcomes) étude randomisée, menée par Dangas et al. auprès de 1 644 patients qui avaient bénéficié d’un TAVR (transcatheter aortic-valve replacement) et ne présentaient aucune indication à être mis sous anticoagulant.

L’étude avait pour but de déterminer si, dans cette situation, le rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) pouvait prévenir les événements thromboemboliques.

Après randomisation, les patients ont été assignés à recevoir soit rivaroxaban 10 mg/j (associé pendant les 3 premiers mois à aspirine 75-100 mg/j) (groupe rivaroxaban) soit aspirine 75-100 mg/j (associée pendant les 3 premiers mois à clopidogrel 75 mg/j) (groupe antiagrégant plaquettaire).

 

Critère composite principal d’efficacité : décès et événements thromboemboliques.

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure invalidante ou mettant en jeu le pronostic vital.

L’essai a été interrompu prématurément sur décision du comité de surveillance en raison de la survenue accrue d’événements du critère principal de sécurité dans le groupe rivaroxaban.

Suivi moyen : 17 mois.

 

Au terme du suivi, un décès ou un événement thromboembolique est survenu chez 105 patients du groupe rivaroxaban vs 78 patients du groupe antiagrégant plaquettaire (soit un taux respectif de 9,8 et 7,2 événements pour 100 personne-années ; HR pour le rivaroxaban = 1,35 ; IC₉₅ = 1,01-1,81; p = 0,04).

Une hémorragie majeure, invalidante ou potentiellement mortelle est survenue chez 45 patients du groupe rivaroxaban vs 31 patients du groupe antiagrégant plaquettaire (soit un taux respectif de 4,3 et de 2,8 événements pour 100 personne-années ; HR = 1,50 ; IC₉₅ = 0,95-2,37 ; p = 0,08). 

Au total, 64 décès sont survenus dans le groupe rivaroxaban vs 38 dans le groupe antiagrégant plaquettaire (soit un taux respectif de 5,8 et 3,4 décès pour 100 personne-années ; HR = 1,69 ; IC₉₅ = 1,13-2,53).

 

En conclusion, après un TAVR réalisé avec succès chez des patients qui, par ailleurs, ne présentaient aucune indication à être mis sous anticoagulant, une stratégie thérapeutique préventive des événements thromboemboliques basée sur de faibles doses de rivaroxaban (10 mg/jour) s’est trouvée associée à un risque plus élevé de décès, événements thromboemboliques et hémorragies par rapport à une stratégie thérapeutique basée sur la seule prescription d’antiagrégants plaquettaires.

 
Après un TAVI, en l’absence d’indication pour une anticoagulation orale au long cours, la prise d’aspirine seule pendant 3 mois (vs aspirine + clopidogrel) assure un meilleur pronostic à un an

 

Telle est la conclusion de l’étude randomisée, contrôlée menée par Brouwer et al. chez des patients qui avaient bénéficié d’un TAVI et n’avaient pas d’indication à être anticoagulés au long cours.

Après randomisation 1:1, les patients ont reçu pendant 3 mois : aspirine seule ou aspirine + clopidogrel.

 

Co-critères principaux : survenue pendant 12 mois de tout type de saignements (mineurs, majeurs, engageant le pronostic vital ou à l’origine d’un handicap) y compris les saignements non liés à la procédure (dont faisaient partie les saignements au point de ponction).

Critères composites secondaires : survenue pendant 12 mois de : 

1/ décès de cause CV, saignements non liés à la procédure, AVC, IDM ; 

2/ décès de cause CV, AVC ischémique, IDM.

L’analyse a finalement porté sur 665 patients : 331 ont reçu l’aspirine seule et 334 l’association aspirine + clopidogrel.

Suivi : 12 mois.

 

Un événement hémorragique est survenu chez 50 patients (15,1%) sous aspirine seule et 89 patients (26,6 %) sous aspirine + clopidogrel (RR = 0,57 ; IC₉₅ = 0,42-0,77 ; p = 0,001).

Un saignement non lié à la procédure est survenu chez 50 patients (15,1 %) sous aspirine seule et 83 patients (24,9 %) sous aspirine + clopidogrel (RR = 0,61 ; IC₉₅ = 0,44-0, 83 ; p = 0,005). 

Un événement du 1^er critère composite secondaire est survenu chez 76 patients (23,0 %) sous aspirine seule et chez 104 patients (31,1 %) sous aspirine + clopidogrel (soit une différence de -8,2 % ; IC₉₅ pour la non infériorité = −14,9 à −1,5 ; p < 0,001 ; RR = 0,74 ; IC₉₅ pour la supériorité = 0,57-0,95 ; p = 0,04). 

Un événement du 2^e critère composite secondaire est survenu chez 32 patients (9,7 %) sous aspirine seule et chez 33 patients (9,9 %) sous aspirine + clopidogrel (soit une différence de −0,2 % ; IC₉₅ pour la non infériorité = −4,7 à 4,3 ; p = 0,004 ; RR = 0,98 ; IC₉₅ pour la supériorité = 0,62-1,55 ; p = 0,93).

Pendant la durée de l’essai, un certain nombre de patients ont été mis sous anticoagulants : 44 (13,3 %) du groupe aspirine seule et 32 (9,6 %) du groupe aspirine + clopidogrel.

 

En conclusion, après un TAVI, s’il n’existe pas d’indication à la prescription d’anticoagulant au long cours, l’aspirine seule administrée pendant trois mois assure un meilleur pronostic, à un an, que l’association aspirine + clopidogrel.

 
Insuffisance tricuspide : le TriClip, permet une réparation transcathéter sûre et efficace de la valve

 

Telle est la conclusion de TRILUMINATE, essai prospectif, multicentrique (21 sites en Europe et aux Etats Unis), à un seul bras, mené par Nickenig et al. chez 85 patients (âge moyen : 77,8 ± 7,9 ans ; femmes, n = 56 soit 66 %) inclus entre août 2017 et novembre 2019 ; ils présentaient tous une insuffisance tricuspide (IT) qualifiée de moyenne ou plus, en classe NYHA ≥ II malgré un traitement médical optimal.

L’IT a été quantifiée en 4 grades (légère, moyenne, sévère, torrentielle) à partir des critères de la Société Américaine d’Echocardiographie.

L’IT était fonctionnelle chez 71/84 patients (84 %), dégénérative chez 10/84 patients (12 %), mixte chez 3/84 patients (4 %).

Tous les patients ont été traités par TriClip (Abbott, Chicago, IL, USA), un appareillage implanté qui permet une réparation transcathéter, bord à bord de la valve tricuspide, une fois introduit par la veine fémorale puis positionné grâce à un système de guidage.

 

Critère principal d’efficacité : diminution de l’importance de la régurgitation tricuspide d’au moins un stade, au 30^e jour post-procédural.

Critère composite principal de sécurité : événements CV majeurs (mortalité CV, IDM, AVC, insuffisance rénale de novo, endocardite nécessitant une intervention chirurgicale, intervention sur une complication liée à l’appareillage).

Suivi : 6 mois.

 

Au 30^e jour après la procédure, l’importance de l’IT a été réduite d’au moins un grade chez 71 des 83 patients (86 %) pour lesquels on disposait d’une imagerie satisfaisante.

Un patient a été exclu de l’analyse de sécurité car il avait quitté l’essai avant le 6^e mois de suivi sans avoir présenté d’événements CV majeurs.

Le TriClip n’a pu saisir qu’une seule valve chez 7/72 patients (7 %). 

La procédure n’a pas entrainé de décès, d’interventions chirurgicales d’urgence sur l’appareillage, de migration du système implanté, d’IDM, ou d’AVC.

A 6 mois, un décès de toute cause est survenu chez 4/84 patients (5 %) et un événement CV majeur chez 3/84 patients (4 %).

 

En conclusion, en présence d’une IT ≥ moyenne, le système TriClip positionné par la veine fémorale via un cathéter permet de réduire d’au moins un grade la régurgitation ; il s’avère sûr et efficace, ce qui pourrait se traduire, dès le 6^e mois post-procédural, par une amélioration clinique significative.

 
RA sévère asymptomatique : la chirurgie précoce assure un meilleur pronostic que le traitement médical

 

Telle est la conclusion de l’étude multicentrique, randomisée menée, en Corée du Sud, par Kang et al. chez 145 patients asymptomatiques qui avaient un rétrécissement aortique (RA) très serré dont témoignait une surface valvulaire aortique ≤ 0,75 cm² associée à une vitesse du jet aortique ≥ 4,5 m/seconde ou à un gradient moyen ≥ 50 mmHg.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à une intervention chirurgicale précoce (n = 73 patients) soit à une approche conservatrice (traitement médical et surveillance régulière) préconisée par les recommandations actuelles (n = 72 patients).

 

Critère composite principal : décès peropératoire, décès dans les 30 jours suivant l’intervention (ces deux critères sont souvent regroupés sous le terme de mortalité opératoire) et décès CV survenu lors du suivi.

Critère secondaire majeur : décès de toute cause lors du suivi.

Suivi : 8 ans.

 

Dans le groupe intervention chirurgicale, 69/73 patients (95 %) ont été opérés, dans les 2 mois après la randomisation, sans mortalité opératoire.

En analyse en intention de traiter, un événement du critère composite principal est survenu chez 1/73 patient (1 %) du groupe intervention chirurgicale précoce et chez 11/72 patients (15 %) du groupe approche conservatrice (HR = 0,09 ; IC₉₅ = 0,01-0,67 ; p = 0,003). 

Un décès de toute cause est survenu chez 5 patients (7 %) du groupe intervention chirurgicale précoce et chez 15 patients (21 %) du groupe approche conservatrice (HR = 0,33 ; IC₉₅ = 0,12-0,90). 

Dans le groupe approche conservatrice, l’incidence cumulée des morts subites était de 4 % à 4 ans et de 14 % à 8 ans.

 

En conclusion, chez les patients qui ont un RA sévère mais asymptomatique, l’incidence de survenue, au cours du suivi, d’un des événements du critère composite principal (mortalité opératoire et décès d’origine CV) a été significativement moindre chez les patients du groupe intervention chirurgicale précoce que chez les patients du groupe approche conservatrice.

Maladie veineuse thromboembolique

En présence d’un cancer, l’apixaban n’est pas inférieur
à la daltéparine en prévention secondaire des événements thromboemboliques veineux

 

Les recommandations internationales actuelles préconisent de traiter les événements thromboemboliques veineux survenant chez des patients atteints de cancer, par la prise orale d’edoxaban ou de rivaroxaban. Cependant, l’effet bénéfique de ces AODs est limité par le risque hémorragie qui leur est inhérent.

Agnelli et al. ont tenté d’apprécier l’effet d’un autre AOD, l’apixaban, chez 1 146 patients qui avaient un cancer et qui présentaient une phlébite proximale profonde ou une embolie pulmonaire, symptomatique ou découverte fortuitement. Pour ce faire, ils ont réalisé une étude internationale, randomisée, ouverte, de non-infériorité menée en double aveugle. 

Après randomisation, les patients ont été assignés, pour six mois, soit à l’apixaban par voie orale (10 mg x 2/j les 7 premiers jours puis 5 mg x 2/j) soit à la daltéparine SC (200 UI/Kg x 1/j le premier mois puis 150 UI/Kg x 1/j).

 

Critère principal d’efficacité : récidive confirmée de l’événement thromboembolique veineux.

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure.

Suivi : 6 mois.

 

Une récidive de l’événement thromboembolique veineux est survenue chez 32/576 patients (5,6 %) du groupe apixaban et chez 46/579 patients (7,9 %) du groupe daltéparine (HR = 0,63 ; IC₉₅ = 0,37-1,07 ; p < 0,001 pour la non-infériorité). 

Une hémorragie majeure est survenue avec une fréquence semblable dans les 2 groupes thérapeutiques : chez 22/576 patients (3,8%) du groupe apixaban et chez 23/579 patients (4,0 %) du groupe daltéparine (HR = 0,82 ; IC₉₅ = 0,40-1,69 ; p = 0,60).

 

En conclusion, chez les patients qui ont un cancer et présentent un événement thromboembolique veineux, la prise orale d’apixaban ne s’est pas montrée inférieure à la daltéparine SC en termes de la prévention de la récidive thromboembolique et ce, sans augmentation du risque hémorragique.

 

 Après chirurgie orthopédique non majeure des membres inférieurs,
le rivaroxaban est supérieur à l’énoxaparine en prévention des événements thromboemboliques veineux

 

Les interventions chirurgicales orthopédiques non majeures des membres inférieurs (MI) diminuent momentanément la mobilité du patient et l’exposent à la survenue d’événements thromboemboliques veineux.

Samama et al. ont comparé, chez ces patients, l’effet du rivaroxaban et de l’énoxaparine en prévention de tels événements.

Pour ce faire, ils ont réalisé PRONOMOS (PROphylaxis in NOn Major Orthopaedic Surgery), étude internationale, de non infériorité, randomisée, avec groupes parallèles, menée en double aveugle chez des patients considérés, par l’investigateur, comme étant à risque de manifestation veineuse thromboembolique et qui allaient bénéficier d’une chirurgie orthopédique non majeure des MI à l’exclusion : 

1/ des interventions à faible risque, telles le retrait d’un matériel chirurgical au niveau du pied et la cure d’un hallux valgus ; 

2/ des interventions majeures, telles la cure des fractures du col du fémur ou du trochanter. 

Pour le cas où le rivaroxaban s’avérait non inférieur à l’énoxaparine, un test de supériorité préspécifié était alors réalisé.

Après randomisation, les patients ont reçu soit rivaroxaban 10 mg per os une fois/j, initié 6 à 10 heures après l’intervention si toutefois l’hémostase était correcte, soit énoxaparine 4000 UI en une injection SC. Ce traitement anticoagulant a été poursuivi pendant 2 à 12 semaines selon la décision médicale elle-même prise en fonction de la durée de l’immobilisation. La surveillance des patients s’est prolongée jusqu’au 30^e jour après l’arrêt du traitement anticoagulant. 

 

Critère composite principal d’efficacité : phlébite profonde symptomatique distale ou proximale, embolie pulmonaire, décès lié à un accident thromboembolique veineux survenu pendant la période de traitement, thrombose profonde proximale asymptomatique apparue à la fin du traitement.

Critères de sécurité : saignement majeur (fatal ou très grave ou localisé au niveau de la plaie chirurgicale et nécessitant une ré-intervention) et saignement non majeur mais cliniquement significatif.

Suivi : 6 mois.

 

L’étude a porté sur 3 604 patients : groupe rivaroxaban (n = 1 809 patients) ; groupe énoxaparine (1 795 patients).

Un événement thrombo-embolique veineux majeur est survenu chez 4/1 661 patients (0,2 %) du groupe rivaroxaban et chez 18/1 640 patients (1,1 %) du groupe énoxaparine (RR = 0,25 ; IC₉₅ = 0,09-0,75 ; p < 0,001 pour la non infériorité ; p = 0,01 pour la supériorité). 

L’incidence globale des hémorragies (majeures ou non majeures cliniquement significatives) n’a pas différé significativement dans les 2 groupes thérapeutiques : elle était de 1,1 % sous rivaroxaban et 1,0 % sous énoxaparine ; il en était de même pour l’incidence des hémorragies majeures qui était, respectivement, de 0,6 % et 0,7 %, dans chacun des 2 groupes.

 

En conclusion, le rivaroxaban s’est avéré être plus efficace que l’énoxaparine en prévention des événements thromboemboliques veineux qui peuvent survenir lors de la période d’immobilisation qui suit une intervention chirurgicale orthopédique non majeure au niveau des MI.

Artériopathie des MI et aorte abdominale

AMI revascularisée : l’association rivaroxaban (2,5 mg x 2/j)-aspirine améliore davantage le pronostic local et CV que l’aspirine seule

 

Telle est la conclusion de VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease), étude randomisée, menée en double aveugle par Bonaca et al. chez 6 564 patients qui avaient une artériopathie des membres inférieurs (AMI) traitée par revascularisation.

Après randomisation, les patients ont reçu soit rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) + aspirine 100 mg/j (groupe rivaroxaban : n = 3 286), soit placebo + aspirine 100 mg/j (groupe placebo : n = 3 278).

 

Critère composite principal d’efficacité : ischémie aiguë du MI, amputation majeure pour causes vasculaires, IDM, AVC ischémique, décès CV.

Critère principal de sécurité : saignement qualifié de majeur dans la classification TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). 

Critère secondaire de sécurité : saignement qualifié de majeur dans la classification ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis). 

Suivi : 30 mois. 

 

Lors du suivi, un des événements du critère composite principal d’efficacité est survenu chez 508 patients du groupe rivaroxaban et chez 584 patients du groupe placebo ; à 3 ans, selon les estimations Kaplan-Meier, l’incidence du critère composite principal d’efficacité était significativement moindre sous l’association rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) + aspirine 100 mg/j que sous aspirine seule, soit respectivement 17,3 % vs 19,9 % (HR = 0,85 ; IC₉₅ = 0,76-0,96 ; p = 0,009).

Un saignement qualifié de majeur en classification TIMI est survenu chez 62 patients (2,65 %) du groupe rivaroxaban vs 44 patients (1,87 %) du groupe placebo (HR = 1,43 ; IC₉₅ = 0,97-2,10 ; p = 0,07).

Un saignement qualifié de majeur en classification ISTH est survenu chez 140 patients (5,94 %) du groupe rivaroxaban vs 100 patients (4,06 %) du groupe placebo (HR = 1,42 ; IC₉₅ = 1,10-1, 84 ; p = 0,007).

 

En conclusion, chez les patients qui ont une AMI traitée par revascularisation, comparée à l’aspirine seule, l’association rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) – aspirine diminue davantage l’incidence du critère composite principal associant ischémie aiguë du MI, amputation majeure pour causes vasculaires, IDM, AVC ischémique, décès CV. L’incidence des saignements qualifiés de majeurs dans la classification TIMI n’a pas différé significativement dans les 2 groupes thérapeutiques mais celle des saignements qualifiés de majeurs dans la classification ISTH a été significativement plus élevée sous l’association rivaroxaban-aspirine que sous la seule aspirine.

AVC/AIT

AVC aigu : la thrombectomie seule n’est pas inférieure à la thrombectomie précédée d’alteplase IV sur le pronostic fonctionnel

 

Telle est la conclusion de Direct-MT (Direct Intra-arterial thrombectomy in order to Revascularize AIS patients with large vessel occlusion Efficiency in Chinese Tertiary hospitals : a Multicenter randomized cinical Trial), étude multicentrique (41 centres),randomisée, menée en Chine par Yang et al. pour tenter de déterminer l’efficacité de la thrombectomie, avec ou sans altéplase IV, dans l’AVC aigu.

L’étude a porté sur 656 des 1 586 patients évalués ; tous avaient fait un AVC aigu lié à l’occlusion d’une artère principale irriguant le territoire cérébral antérieur. Après randomisation 1:1, les 656 patients ont été assignés soit à la seule thrombectomie (n = 327 ; groupe thrombectomie seule) ; soit à une thrombectomie précédée de l’injection d’alteplase IV (0,9 mg/kg), administrée dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes (n = 329 ; groupe traitement combiné).

 

Critère principal de non-infériorité : différence entre les deux groupes, au 90^e jour, du score fonctionnel de l’échelle modifiée de Rankin (il s’échelonne entre 0 [absence de symptôme] et 6 [décès]). La non-infériorité était définie par un odds ratio (OR) ≥ 0,8.

Critères secondaires : décès et reperfusion de la zone ischémique.

Suivi : 90 jours.

 

La thrombectomie seule ne s’est pas montrée inférieure à la thrombectomie précédée par alteplase IV quant à l’incidence du critère principal (OR ajusté = 1,07 ; IC₉₅ = 0,81-1,40 ; p = 0,04 pour la non infériorité) ; cependant, la thrombectomie seule s’est trouvée, globalement, associée à un moindre taux de reperfusion réussie (79,4% vs 84,5 % dans le groupe traitement combiné).

Au 90^e jour, il n’a pas été noté de différence de mortalité entre le groupe thrombectomie seule et le groupe traitement combiné : respectivement, 17,7 % et 18,8 %.

 

En conclusion, dans cette étude menée en Chine chez des patients qui avaient fait un AVC aigu, la thrombectomie seule ne s’est pas montrée inférieure à la thrombectomie précédée d’alteplase IV administrée dans les 4,5 heures après l’apparition des symptômes, pour ce qui est du pronostic fonctionnel apprécié au 90^e jour.

 

AVC ischémique aigu : après thrombectomie endovasculaire, l’administration de nérinétide IV n’améliore pas le pronostic fonctionnel

Le nérinétide est un eicosapeptide qui interfère avec la concentration en protéine 95 post-synaptique ; il a un effet neuro-protecteur qui s’est montré efficace dans des modèles expérimentaux d’AVC.

ESCAPE-NA1 (Efficacy and safety of nerinetide for the treatment of acute ischaemic stroke), étude multicentrique (48 unités hospitalières de soins aigus), internationale (8 pays), randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle par Hill et al., a tenté d’évaluer, chez l’homme, l’efficacité et la sécurité d’emploi du nérinétide en traitement du phénomène d’ischémie-reperfusion qui s’installe après une thrombectomie endovasculaire réalisée pour un AVC ischémique aigu survenu dans les 12 heures suivant l’occlusion d’une importante artère cérébrale.

Les patients inclus devaient avoir plus de 18 ans ; ils présentaient un AVC ischémique invalidant avec, une circulation collatérale qualifiée de moyenne/bonne à l’angioscanner. 

Après randomisation 1 : 1 effectuée sur Internet, les patients ont reçu en IV soit une dose unique de nérinétide (2,6 mg/kg, jusqu’à une dose maximale de 270 mg) soit une perfusion saline ; les patients ont été stratifiés selon le traitement par alteplase IV et selon le dispositif endovasculaire utilisé.

Tous les patients ont bénéficié d’une thrombectomie associée, quand cela était indiqué, à l’administration d’altéplase IV.

 

Critère principal : bon pronostic fonctionnel à 90 jours, défini par un score de 0 à 2 sur l’échelle modifiée de Rankin (ce score fonctionnel s’échelonne entre 0 [absence de symptôme] et 6 [décès]).

 Critères secondaires : handicap neurologique, indépendance pour les activités quotidiennes, excellent état fonctionnel (score 0-1 de l’échelle modifiée de Ruskin), mortalité. 

Suivi : 90 jours.

 

Entre 2017 et 2019, 1 105 patients ont reçu après randomisation du nérinétide (n = 549) ou un placebo (n = 556). 

Au terme des 90 jours de suivi, l’incidence de survenue du critère principal a été semblable dans les 2 groupes de traitement : 337/549 patients (61,4 %) sous nérinétide et 329/556 patients (59,2 %) sous placebo avaient un score de 0-2 sur l’échelle modifiée de Rankin (RR = 1,04 ;  IC₉₅ = 0,96-1,14 ; p = 0,35). L’incidence des critères secondaires et des effets indésirables graves a également été semblable dans les 2 groupes thérapeutiques.

 

En conclusion, après une thrombectomie endovasculaire réalisée dans le cadre d’un AVC ischémique aigu, comparé au placebo, le nérinétide n’améliore pas la proportion de patients dont l’évolution fonctionnelle va être favorable.

 

Prévention secondaire post-AVC/AIT : à 30 jours, l’association ticagrélor/aspirine, vs aspirine seule, réduit davantage la surevenue des AVC et décès mais augmente les hémorragies majeures

 

De grands essais cliniques ont évalué, l’association clopidogrel-aspirine en prévention secondaire, après un AVC ischémique ou un AIT. Un grand essai avait également montré que le ticagrélor n’était pas supérieur à l’aspirine en prévention des événements vasculaires et des décès dans les suites d’un AVC/AIT.

En contraste, on connaissait mal, jusqu’alors, les effets de l’association ticagrélor-aspirine dans cette situation.

Johnston et al. ont tenté de le déterminer en réalisant THALES (Acute STroke or Transient IscHaemic Attack Treated With TicAgreLor and ASA for PrEvention of Stroke and Death), étude de phase III, randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle chez des patients hospitalisés pour un AIT ou un AVC ischémique de gravité légère/moyenne, non lié à une embolie cardiaque ; les patients inclus devaient avoir un score ≤ 5 sur l’échelle du National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS, dont les scores s’échelonnent entre 0 et 42, les scores les plus élevés témoignant d’un AVC plus sévère) et n’avaient bénéficié ni d’une thrombolyse ni d’une thrombectomie.

 Après randomisation 1:1 effectuée dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, les patients ont reçu pendant 30 jours : soit ticagrélor (180 mg en dose de charge, suivis de 90 mg x 2/j) associé à aspirine (300 à 325 mg le 1^er jour, suivis de 75 à 100 mg/j) ; soit une association d’aspirine et placebo.

 

Critère composite principal d’efficacité : décès ou AVC survenu dans les 30 premiers jours.

Critères secondaires d’efficacité : première récidive d’un AVC ischémique et séquelles invalidantes dans les 30 jours.

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure.

Suivi : 30 jours.

 

L’analyse a finalement porté sur les 11 016 patients qui avaient été randomisés (5 523 sous ticagrélor-aspirine ; 5 493 sous aspirine seule). 

Un événement du critère principal est survenu significativement moins souvent dans le groupe ticagrélor–aspirine : chez 303 patients (5,5 %) vs chez 362 patients (6,6 %) du groupe aspirine seule (HR = 0,83 ; IC₉₅ = 0,71-0,96 ; p = 0,02).

 De même, un AVC ischémique est survenu significativement moins souvent dans le groupe ticagrélor-aspirine : chez 276 patients (5,0 %) vs chez 345 patients (6,3 %) du groupe aspirine seule (HR = 0,79 ; IC₉₅ = 0,68-0,93 ; p = 0,004).

L’incidence des séquelles invalidantes n’a pas différé dans les 2 groupes, mais le taux d’hémorragies majeures a été significativement plus élevé sous l’association ticagrélor-aspirine (28 patients soit 0,5 %) que sous la seule aspirine (7 patients soit 0,1 %) (p = 0,001).

 

En conclusion, chez les patients qui ont fait un AIT ou un AVC ischémique de gravité légère/moyenne (score NIHSS ≤ 5) non lié à une embolie cardiaque et non traité par thrombolyse IV ou endovasculaire, le risque de survenue, dans les 30 jours, d’un AVC ou d’un décès a été moindre sous l’association ticagrélor–aspirine que sous la seule aspirine. Cependant, l’association ticagrélor-aspirine n’a pas modifié l’incidence des séquelles invalidantes et a accru significativement le risque d’hémorragies majeures.

 

Après un AVC/AIT ischémique athéroscléreux, un taux de LDL-C ≤ 0,70 g/l réduit davantage le risque de récidive d’événements CV qu’un taux compris entre 0,90 et 1,10 g/l

 

Telle est la conclusion de l’étude randomisée TREAT Stroke to target menée par Amarenco et al. en France et en Corée du Sud, chez 2 860 patients qui avaient présenté précédemment un AVC ischémique (survenu dans les 3 mois) ou un AIT (survenu dans les 15 jours).

Après randomisation, les patients ont été assignés à un taux cible de LDL-C ≤ 0,70 g/l (≤ 1,8 mmol/l) (groupe cible basse, n = 1 430) ou à un taux de LDL-C compris entre 0,90 et 1,10 g/l (2,3 à 2,8 mmol/l) (groupe cible haute, n = 1 430).

Tous les patients avaient une maladie athéroscléreuse cérébrovasculaire ou coronaire authentifiée et étaient sous statine, ézétimibe ou leur association.

 

Critère composite principal : association d’événement CV majeurs incluant AVC ischémique, IDM, apparition de nouveaux symptômes conduisant à réaliser en urgence une revascularisation coronaire ou carotide, décès CV.

Suivi : 3,5 ans.

 

 A l’état basal, le taux moyen de LDL-C était de 1,25 g/l (3,5 mmol) ; il était de 0,65 g/l (1,7 mmol/l) dans le groupe cible basse et de 96 mg/l (2,5 mmol/l) dans le groupe cible haute. 

L’étude a été interrompue pour des raisons administratives, après que soient survenus 277 des 385 événements prévus du critère principal.

 Le critère composite principal est survenu chez 121 patients (8,5 %) patients du groupe cible basse et chez 156 (10,9 %) patients du groupe cible haute (HR ajusté = 0,78 ; IC₉₅ = 0,61-0,98 ; p = 0,04). 

L’incidence d’hémorragies intracrâniennes et de diabète de novo était semblable dans les 2 groupes. 

 

En conclusion, après un AVC/AIT ischémique athéroscléreux, les recommandations préconisent l’instauration d’un traitement hypolipidémiant intense sans toutefois préciser le taux de LDL-C cible à atteindre. Cette étude a le mérite de le définir. Elle montre que, sous traitement, les patients dont le taux de LDL-C est ≤ 0,70 g/l sont exposés à un risque moindre de récidive d’événements CV que les patients dont le taux de LDL-C est compris entre 0,90 et 1,10 g/l.

Références bibliographiques

 
Du 1^er novembre 2019 au 1^er novembre 2020.

I – Maladie coronaire 

 

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IV – Maladie veineuse thromboembolique

 

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V – Artériopathie des MI et aorte abdominale

 

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VI – AVC/AIT

 

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Le Cardiologue n° 438 – Janvier-février 2020. 

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