L’exception française

365 – Chaque année, selon les sources, les AVK sont responsables de 4 à 5 000 décès.
Ils sont de ce fait largement sous-utilisés, notamment chez les personnes âgées, et le nombre d’AVC évitables dans cette population reste consternant.
Pourtant les AVK possèdent un antidote.
Les nouveaux anticoagulants oraux, que des générations entières de médecins appelaient de leurs vœux, font, tous, pour une efficacité équivalente, moins saigner que les précédents. Ce sont les études et les registres, tous concordants, qui le disent, en tout cas pour l’instant, et on peut les croire puisque le Professeur Even lui-même ne les a pas démentis.
Mais, pour l’instant, ils n’ont pas d’antidote spécifique.
Et c’est au fabricant de l’un d’entre eux que quatre familles font un procès pour complications hémorragiques majeures.
Il faut dire qu’un syndicat de « jeunes » biologistes , sans doute plus éclairés ou plus altruistes que leurs aînés qui n’ont pas jugé utile de s’associer à leur cri d’alarme, avait alerté le pays pour tenter d’éviter, disaient-ils, un désastre sanitaire inéluctablement provoqué à brève échéance par ces NOACs.

Il en a fallu beaucoup moins pour que les autorités sanitaires françaises déremboursent le Multaq, victime apparente de deux cas d’hépatites non prouvées et d’une étude négative dans une indication non validée.
Il en a fallu encore moins pour qu’elles mettent au placard un antihypertenseur récent, issu d’une nouvelle famille thérapeutique.
Gageons qu’au premier accident médiatisé survenu avec un antiagrégant plaquettaire, pour peu qu’il y ait une action judiciaire retentissante, nos gouvernants remettront en cause leur commercialisation.

Alors, adieu les stents ?
On reviendrait au bon vieux temps où l’on soignait les syndromes coronaires aigus par le repos au lit.
On traitera les phlébites des survivants par les bons vieux AVK.

Au fait, qu’attend-on pour rembourser et promouvoir l’appareil d’automesure de l’INR qu’utilisent, sans difficulté apparente, la plupart des pays limitrophes ?
Il paraît (on prétend que ce sont les jeunes biologistes qui l’affirment) que le procédé n’est pas à la hauteur…

Vive l’exception française

Vive la médecine à la Française.

 

Christian Aviérinos
Directeur de la publication

 




A propos de la fermeture des CIA et FOP

La modification récente de l’acte CCAM supprimant le remboursement de la fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) en prévention d’accident ischémique transitoire, de migraine ou d’accidents de décompression a ému nombre de collègues.

ependant, force est de constater que la fermeture du FOP après accident ischémique cérébral (AIC) reste l’objet de controverses et que de nombreuses incertitudes persistent quant à son rapport bénéfice/risque. Tout d’abord, l’association entre FOP et infarctus cérébral a été récemment remise en question par une étude cas-témoins menée en population générale (Petty GW et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular events. Mayo Clin Proc 2006; 81:602-8.)et deux études longitudinales ((DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802) et (AlmekhlafiMA et al. Recurrent cerebral ischemia in medically treated patent foramen ovale: a meta-analysis. Neurology 2009;73:89-97.)) ne montrant pas d’augmentation significative du risque d’infarctus cérébral chez des sujets présentant un FOP isolé ou associé à un anévrisme du septum auriculaire (ASIA). Pour mémoire, seule l’étude FOP-ASIA avait démontré une augmentation significative du risque de récidive d’AIC chez des patients âgés de 18 à 55 ans et porteurs d’un FOP associé à un ASIA (Mas JL et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm or both. NEJM 2001;345:1740-6.) De plus, le mécanisme des AIC est incertain dans l’hypothèse d’une relation causale entre FOP et AIC. En effet, l’embolie paradoxale, qui est le principal mécanisme invoqué est exceptionnellement documentée. De plus, l’incidence des FOP étant importante dans la population générale, une association fortuite avec un AIC peut être considérée dans 30 % des cas (DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802).

Enfin, la prévention des récidives reste empirique et repose sur trois options thérapeutiques que sont les antiplaquettaires, les anticoagulants et la fermeture du FOP par voie endovasculaire. En l’absence d’étude comparative démontrant la supériorité de l’un de ces traitements en termes de rapport bénéfice/risque, la Société Française Neurovasculaire (SFNV) et la Société Française de Cardiologie (SFC) avaient conclu en 2007 qu’aucune recommandation ferme quant aux indications de fermeture de FOP après AIC ne pouvait être établie et qu’elle ne pouvait se discuter que chez les patients récidivant un AIC sous traitement anticoagulant bien conduit à condition d’informer le patient de l’absence de preuve établie pour l’efficacité de la fermeture ainsi que des complications possibles de ce traitement (Albucher JF, et al. Consensus sur les indications de la fermeture endovasculaire du foramen ovale perméable après un accident ischémique cérébral. Arch Mal Cœur 2004;100:771-74.).

A l’instar de la SFNV et de la SFC en 2007, l’American Heart Association, l’American College of Cardiology et l’American Stroke Association ont récemment appelé les praticiens à encourager leurs patients atteints d’AIC associé à un FOP à participer aux essais randomisés contrôlés comparant la fermeture du FOP aux traitements antithrombotiques en prévention des récidives d’AIC (O’Gara PT et al. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention: a call for completion of randomized clinical trials: a science advisory from the AHA/ASA and the ACC foundation. Circulation 2009;119:2743-7.). Depuis 2007, de nombreux essais randomisés sont en cours comparant la fermeture du FOP au traitement médical. A noter que seule l’étude française CLOSE, réalisée dans le cadre d’un projet STIC, compare les trois stratégies thérapeutiques (antiagrégants, anticoagulants et fermeture). Nous ne disposons encore d’aucun résultat de ces essais.

Seuls ces essais permettront d’évaluer le rapport bénéfice/risque de ces différentes stratégies thérapeutiques. Il est donc important d’y contribuer de façon à définir pour nos patients la meilleure stratégie de prévention et éviter de les exposer à des complications iatrogènes injustifiées. ■




Prise en charge de certaines communications Interatriales : une CCAM trop restrictive

La version V17 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) applicable à partir du 19 octobre 2009 (Classification Commune des Actes Médicaux (version 17). www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php ) comporte dans le chapitre 4 (appareil circulatoire) de nouveaux actes classant, mais aussi des modifications d’actes classant de la version V10 datant de septembre 2007. Cette classification sert à établir les honoraires pour les interventions réalisées dans les cliniques privées et le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) et sa tarification des séjours hospitaliers dans le cadre de la Tarification à l’Activité (T2A) dans les hôpitaux publics.

Dans le chapitre 04.06.04.01 consacré aux actes thérapeutiques sur les cloisons du coeur pour malformation congénitale à l’étage atrial, on note une modification de l’acte classant DASF004 (figure 1) et l’apparition d’un nouvel acte classant DASF005 (figure 2). Avec la précédente nomenclature, il n’était pas possible de distinguer dans les statistiques du PMSI les actes relatifs à la fermeture percutanée d’une communication inter auriculaire (CIA) de type ostium secundum, des actes relatifs à la fermeture percutanée d’un foramen ovale perméable (FOP). On estime par les données du PMSI, à environ 1200 en 2007, le nombre de fermetures percutanées de communications interatriales (CIA + FOP) en France.

Figure 1 : ancien et nouvel acte classant DASF004 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ————–

Figure 2 : nouvel acte classant DASF005 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

————

On ne peut que souscrire à l’inscription d’un nouvel acte classant reconnaissant ainsi une pratique thérapeutique appliquée et permettant aussi d’avoir des statistiques fiables sur une activité donnée. Le nouvel acte DSF005 s’applique à la fermeture percutanée d’un FOP avec pour seule indication autorisée le syndrome platypnée-orthodéoxie qui correspond à l’agrandissement d’un FOP banal préexistant par une modification des rapports anatomiques entre la cloison interauriculaire et les structures adjacentes (aorte initiale, médiastin, appareil pulmonaire, coupole diaphragmatique, foie …). Il en résulte un shunt droit-gauche parfois important responsable d’une hypoxémie sévère non améliorée par l’oxygénothérapie. Malgré l’absence d’études randomisées dans le cadre de cette pathologie encore sous-estimée mais qui reste rare (moins de 150 cas par an en France), la communauté médicale reconnaît le bénéfice clinique d’une fermeture percutanée du FOP associé à un syndrome platypnée-orthodéoxie. La sévérité de ces patients avec une polypathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire a été reconnue par une augmentation significative du tarif de l’acte par rapport à la version précédente de la CCAM.

La modification de l’intitulé d’un acte classant déjà existant n’est pas une chose fréquente lorsque l’on suit l’évolution des différentes versions de la CCAM. Cela a été le cas pour l’acte classant DASF004 consacré à la fermeture d’une communication interatriale par voie veineuse transcutanée. Il a été rajouté la ligne à l’exclusion de la fermeture d’un foramen ovale perméable sans autre modification majeure du texte. A signaler cependant que la prévention d’accident vasculaire cérébral ou transitoire est devenue la prévention d’accident vasculaire cérébral transitoire (erreur de retranscription ?). On comprend la volonté des tutelles de différencier les actes thérapeutiques percutanés liés aux CIA et ceux liés aux FOP. Néanmoins, la séparation réalisée dans la nouvelle CCAM ne semble pas tenir compte de certaines situations cliniques qui vont être délicates à gérer par les praticiens concernés. Par ailleurs, il aurait été judicieux de modifier d’autres aspects de l’ancien acte classant DASF004 comme le fait que l’acte ne puisse être facturé qu’à certaines conditions. Si le nouvel acte classant DASF004 ne s’adresse qu’aux CIA avec shunt gauche-droit, on ne comprend pas bien la place de la migraine dans le nouveau texte. Il persiste dans la nouvelle formulation de l’acte DASF004 certaines ambiguïtés de l’ancien acte classant, comme la non-possibilité théorique de facturer l’acte en cas de petite CIA suspecte d’embolie paradoxale, alors que les Sociétés Savantes européennes et nord-américaines reconnaissent la fermeture percutanée comme une indication raisonnable dans cette situation clinique (Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, et al. Management of grow up congenital heart disease. Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:1035-84. _ Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:e143-e263.).

Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d’étendre les indications de fermeture percutanée à la migraine. Le problème de la prévention d’embolie paradoxale chez les plongeurs reste rare. Aussi, la très grande majorité des indications de fermeture percutanée de FOP sont discutées aujourd’hui dans le cadre d’une prévention secondaire après au moins un accident ischémique cérébral cryptogénique. La lecture de la nouvelle CCAM interpelle à juste titre certains praticiens neurologues et cardiologues qui avaient pris l’habitude de disposer d’une alternative thérapeutique aux traitements médicamenteux par agents anticoagulants ou antiplaquettaires. S’il existe une littérature abondante en faveur d’un lien statistique fort entre la présence d’un FOP (particulièrement la forme associée à un anévrisme du septum interauriculaire) et un accident ischémique cérébral cryptogénique dans une population âgée de moins de 60 ans, il est vrai que nous ne disposons pas aujourd’hui de preuves scientifiques solides sur la supériorité (ou même l’équivalence) du traitement percutané sur les traitements antithrombotiques.

Les communautés neurologiques et cardiologiques sont bien conscientes de la nécessité de mener à terme les études comparatives en cours. Néanmoins, pour de multiples raisons, toutes les études démarrées dans ce domaine ont connu ou connaissent des retards importants dans le rythme des inclusions (O’Gara PT, Messe SR, Tuzcu EM, Catha G, Ring JC. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention. A call for completion of randomised clinical trials. J Am Coll Cardiol 2009;53:2014-18.) . Les premiers résultats viendront de l’étude CLOSURE I (910 patients seulement inclus sur 1 600 prévus) sans doute à la fin de l’année 2010. L’étude CLOSE menée en France dans le cadre d’un STIC (Soutien Technologique aux Innovations Coûteuses) a débuté en décembre 2007 avec un projet de 900 inclusions sur deux ans (300 dans un groupe avec antiplaquettaires, 300 dans un groupe avec anticoagulants oraux, 300 dans un groupe avec fermeture percutanée). Moins de 200 patients ont été inclus à ce jour. La grande majorité des signataires de cet article participent à l’étude CLOSE en tant qu’intervenants pour les patients randomisés dans le groupe fermeture percutanée. Ils sont aussi largement sensibilisés au fait d’entretenir une coopération efficace avec les neurologues afin de proposer à tous les patients éligibles de participer à l’étude CLOSE. Cependant, au rythme actuel des inclusions de cette étude, avec un suivi minimum prévu de 3 ans, les premiers résultats sont attendus en 2018.

Il existe des situations cliniques où le praticien peut être amené à proposer une fermeture percutanée en dehors d’un protocole. Les accidents ischémiques cérébraux datant de plus de 6 mois, les jeunes patients souvent réticents à envisager un traitement anticoagulant au long cours, les récidives neurologiques multiples sous traitement médical bien conduit, les récidives d’embolie paradoxale en cas de haut risque de maladie thromboembolique veineuse sont autant de cas qui vont devenir difficiles à gérer en l’état actuel de la CCAM. La HAS s’est prononcée en 2005 (Haute Autorité de Santé (HAS). Avis sur les actes professionnels. Fermeture du foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée (à l’exclusion de la fermeture de la communication interauriculaire : libellé DASF004). Juillet 2005. www.has-sante.fr ) dans le cadre de l’évaluation des actes professionnels sur la fermeture du FOP par voie percutanée avec un avis favorable sur la création d’un acte classant pour le syndrome platypnée-orthodéoxie et un avis favorable pour la prévention secondaire d’accident ischémique cérébral uniquement en phase de recherche clinique. On peut inclure dans ce dernier intitulé une étude comme CLOSE, mais il ne faut pas oublier l’apprentissage des équipes interventionnelles et l’évaluation des systèmes de fermeture, phases essentielles dans une technique pour sécuriser les gestes.

La CCAM actuelle ne semble pas en adéquation avec certains avis de Sociétés Savantes sur le sujet. Le texte de consensus publié en 2007 (Albucher JF, Chaine P, Mas JL, et al. Consensus sur les indications de la fermeture endovasculaire du foramen ovale perméable après un accident ischémique cérébral. Arch Mal Coeur 2004;100:771-74.) par la Société Française de Cardiologie et la Société Française Neuro-Vasculaire reconnaît qu’elle ne peut émettre de recommandations sur les indications de fermeture percutanée de FOP après un accident ischémique cérébral, en l’absence de données scientifiques suffisantes. Cependant, ce texte cite des situations où une fermeture percutanée pourrait être envisagée (tableau 1).

Tableau 1 : situations cliniques où une fermeture endovasculaire d’un foramen ovale perméable pourrait être envisagée en dehors des cas éligibles à une étude comparative

Dans les recommandations nord-américaines (ACC/AHA) de 2006 (Sacco RL, Adams R, Albres G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association council on stroke. Circulation 2006:113;e409-e449.) , il est indiqué qu’une fermeture percutanée de FOP peut être considérée en cas de récidive neurologique sous traitement médical (classe IIb/niveau C).

En conclusion, les signataires de ce texte souhaitent mettre en avant, suite à la publication de la nouvelle CCAM, les difficultés prévisibles devant certaines situations cliniques avec discussion d’une fermeture percutanée de FOP en prévention neurologique secondaire. Par ce texte, elles interpellent leurs Sociétés Savantes afin que ces dernières engagent une réflexion dans le but de proposer à court-terme aux autorités de tutelle, une proposition argumentée afin de modifier certains intitulés de la nouvelle CCAM concernant la fermeture percutanée des communications interatriales.

Pierre Aubry (Paris), Caroline Bonnet (Dijon), Philippe Brunel (Nantes), Didier Champagnac (Villeurbanne) , Jean-Christophe Eicher (Dijon), Martine Gilard (Brest), François Godart (Lille), Patrice Guérin (Nantes), Jean-Michel Juliard (Paris), Jean-François Piéchaud (Massy), Roland Rossi (Bron), Thierry Royer (Saint-Denis)(gallery)




Le Journal Officiel, nouvel organe de FMC ?

Les faits

Les cardiologues, comme les médecins traitants, passent actuellement beaucoup de temps à répondre aux interrogations de leurs patients sur cette vaccination. La plupart d’entre nous leur expliquons qu’avec leur cardiopathie, le rapport bénéfice-risques doit les inciter à se faire vacciner, comme pour la grippe saisonnière.

Bon nombre de ces malades sont sous traitement antivitaminique K. En fait, les vaccins avec adjuvants doivent être délivrés par voie intramusculaire (alors que les vaccins contre la grippe hivernale peuvent être délivrés par voie sous-cutanée) et sont donc incompatibles avec les AVK , mais seuls les centres de vaccination avaient été alertés.

Nous avons appris que des patients anticoagulés avaient été renvoyés des centres de vaccination. Pour pallier cette difficulté, des cardiologues ont recherché des solutions qui relevaient plus du système D que de l’« evidence based medecine », faute de documents de référence.

Bien que ce genre de question n’entre pas dans ses compétences habituelles, notre syndicat a été interrogé sur la conduite à tenir par des adhérents désemparés et nous avons trouvé la réponse dans une circulaire ministérielle.

Circulaire du 18 novembre 2009 du ministère de la santé. Ce texte apporte une solution : il fait référence à un avis du Haut-Conseil de la Santé Publique du 28 octobre 2009 annonçant que les malades sous traitement anticoagulant peuvent bénéficier du vaccin Panenza par voie sous-cutanée. Cette circulaire est adressée à un certain nombre de hauts fonctionnaires, mais les médecins ne figurent pas parmi les destinataires !

Depuis, un document très complet, daté du 26 novembre dernier a été mis en ligne sur le site du ministère de la santé (www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Dispositions_vaccinales_ 091126.pdf).

Commentaires

La vaccination contre la grippe A provoque beaucoup de questions chez les patients à risque que nous voyons quotidiennement.

Les réponses ne leur sont pas apportées dans les centres de vaccination, ce qui est logique, car ils y sont reçus par des médecins qui ne les connaissent pas, et dans un environnement qui ne se prête pas à la pratique médicale. Il ne faut pas oublier qu’il s’agit souvent de sujets polypathologiques qui nécessitent une prise en charge globale, incompatible avec ce système impersonnel de médecine de masse qui a été institué. Ils se confient à leurs médecins traitants et leurs spécialistes consultants, en qui ils ont confiance. Un sondage MediaprismGroup du 14 décembre 2009 confirme d’ailleurs que 55 % des Français consultent leur médecin avant de se faire éventuellement vacciner et 60 % préféreraient se faire vacciner par lui (ces taux seraient vraisemblablement plus importants pour ceux qui sont suivis pour une pathologie chronique).

Cette politique du tout-Etat a des résultats négatifs. Le même sondage précise que 59 % des répondants ne se sentent pas bien informés, que 73 % considèrent que le dispositif de vaccination est mal organisé, et que 78 % n’ont pas l’intention de se faire vacciner.

Cette mainmise de l’Etat sur la santé, et la rigidité qui en résulte, est préoccupante. Nous en avons déjà eu cette année quelques exemples :

• Le projet non concerté du premier semestre 2009 de l’ARH du Nord-Pas de Calais d’interdire aux établissements privés la pratique des angioplasties primaires la nuit et le dimanche, c’est-à-dire, en fait, la prise en charge des infarctus, qui aurait été réservée aux hôpitaux publics. Cette tentative a été abandonnée à la suite d’une vive réaction syndicale.

• Les textes qui sortent sur le Développement Professionnel Continu qui visent à déposséder les professionnels de leur FMC et de leur EPP, et de les étatiser.

• L’intervention du ministère dans la vie conventionnelle, et la rupture des négociations qui en a résulté. Cette étatisation de la santé est inscrite dans la loi HPST.

On en voit déjà les conséquences, et l’année syndicale qui s’annonce risque d’être chargée.

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Objet : Mise à disposition de nouveaux _ vaccins grippaux pandémiques (H1N1) – Extraits | |Deux nouveaux vaccins grippaux pandémiques (H1N1) sont mis à disposition de certains établissements de santé : Panenza® du laboratoire Sanofi-Pasteur et Celvapan® du laboratoire Baxter.

I. Le vaccin Panenza® _ Le vaccin Panenza® vient d’obtenir l’autorisation de mise sur le marché. Il s’agit d’un vaccin non adjuvé produit sur oeuf, fragmenté. _ L’avis du Haut Conseil de la Santé Publique en date du 28 octobre 2009, joint en annexe I, définit les personnes auxquelles il convient d’administrer ce vaccin :

1. Femmes enceintes du premier trimestre avec facteurs de risque ;

2. Femmes enceintes du deuxième et troisième trimestre avec ou sans facteurs de risque ;

3. Nourrissons de 6 à 23 mois avec ou sans facteurs de risque ;

4. Personnes atteintes du dysfonctionnement du système immunitaire inné ou acquis : – Enfants de 6 à 23 mois, atteints de pathologies oncologiques ou hématologiques ; – Enfants de 6 à 23 mois, ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques ; – Personnes ayant bénéficié d’une greffe d’organe depuis plus de trois mois ; – Personnes atteintes de maladies infl ammatoires et/ou auto-immunes telles que listées dans l’ALD 21 et 25 et recevant un traitement immunosuppresseur ; – Enfant de 6 à 23 mois infectés par le VIH ;

5. Sujets thrombocytémiques, hémophiles ou sous anticoagulant ne pouvant recevoir d’injection intramusculaire, avec facteur de risques liés à la grippe.

L’administration de ce vaccin s’opère par voie intramusculaire, mais le vaccin peut être administré par voie sous-cutanée pour les personnes ne pouvant recevoir une injection intramusculaire.

Le vaccin se conserve entre +2° et +8° C dans son emballage d’origine, à l’abri de la lumière. A aucun moment, il ne doit être congelé. Il est à préciser qu’après la première ouverture du fl acon, celui-ci doit être utilisé dans les 7 jours s’il est conservé entre +2°C et +8°C. Pour faciliter la traçabilité et l’élimination au moment opportun des fl acons multidoses, il est suggéré d’écrire clairement la date d’ouverture du fl acon sur l’étiquette.

Compte tenu du conditionnement (fl acon de dix doses), du nombre de vaccins mis à disposition et de la nécessité de ne pas perdre de doses, le vaccin Panenza® ne sera disponible que dans les établissements sièges de SAMU ou ayant une consultation dédiée «grippe». En conséquence, la vaccination avec Panenza® sera pratiquée dans ces seuls établissements, qui devront mettre en place une organisation pour permettre de répondre à la demande de vaccination émanant des autres établissements de leur département.

Le vaccin Panenza® est également disponible dans les centres de vaccination.

II. Le vaccin Celvapan®

Le Celvapan® a obtenu son autorisation de mise sur le marché pour la vaccination de toute personne âgée de plus de six mois. Il s’agit d’un vaccin non adjuvé préparé sur culture de cellules.

Ce vaccin est exclusivement réservé aux personnes présentant une allergie de type anaphylactique aux protéines aviaires (oeuf, viande, poulet, ovalbumine).

A ce jour, la vaccination comporte l’injection de 2 doses de ce même vaccin, à 21 jours d’intervalle minimum.

L’administration de ce vaccin s’opère par voie intramusculaire.

Le vaccin se conserve entre +2° et +8° C dans son emballage d’origine, à l’abri de la lumière. Le produit doit être utilisé immédiatement après la première ouverture. La stabilité physique et chimique en cours d’utilisation a toutefois été démontrée pendant 3 heures à température ambiante.

Compte tenu du conditionnement, du nombre de vaccins mis à disposition, des conditions de conservation et de la nécessité de ne pas perdre de dose, le vaccin Celvapan® ne sera disponible que dans les centres hospitaliers régionaux et au centre hospitalier de Cayenne. En conséquence, seuls ces établissements vaccineront avec Celvapan® et devront mettre en place une organisation pour permettre de répondre à la demande régionale.|(gallery)




Lettre à un « cher confrère » inconnu du CHU

Cher confrère _ Je peux vous nommer ainsi, car c’est de cette facon que débute votre lettre : « cher confrère ».

Puisque vous me l’adressez à moi qui suis médecin, je suppose que vous l’êtes également. Cependant, à ma grande surprise, je n’ai trouvé sur votre missive ni votre nom, ni votre qualité, ni votre numéro de téléphone, ni votre signature. Votre papier à en tête ne mentionne en fait aucun nom de médecin. Il y a juste la référence à un service de chirurgie du CHU, sans adresse postale, et un numéro de fax sur lequel je reviendrai.

Aussi incroyable que cela puisse paraître, on peut donc recevoir une lettre anonyme d’un cher confrère.

L’objet de ce courrier était la demande d’un bilan cardiologique pré-opératoire.

Le porteur de cette lettre, comme tant d’autres, car ce n’est pas la première que j’ai reçue, lui, n’était pas anonyme. Il devait se faire opérer prochainement et j’en déduis que vous êtes chirurgien ou anesthésiste. On lui avait demandé de prendre rendez-vous rapidement auprès d’un cardiologue avant son intervention, sans lui recommander, d’ailleurs, d’en informer au préalable son médecin traitant.

Vous terminez en me demandant de faxer mes conclusions au numéro précédemment évoqué.

Cela me gêne beaucoup.

En effet, l’Ordre nous a, à juste titre, plusieurs fois alerté sur le risque pour le respect du secret médical, des envois par fax qui ne devraient se faire que pour des interlocuteurs bien identifiés et, de préférence, quand on est assuré, parce qu’on les connaît, que la disposition des lieux ou` se trouve le récepteur, permet d’assurer la confidentialité (par exemple, envoi d’une lettre d’un cardiologue à son collègue de garde à sa clinique).

Pour ma part, je me refuse à répondre à ce type de demande, ceci à plus forte raison quand le nom et la qualité de son auteur ne sont pas indiqués.

Je préfère que ma lettre soit remise rapidement aux patients eux-mêmes par mon secrétariat, mais cela ne se passe pas toujours de façon sereine. En effet, vous devez avoir des secrétaires très persuasives, car les patients donnent parfois l’impression d’avoir été conditionnés pour exiger un fax et manifestent souvent leur incompréhension, ce qui peut rendre la fin de consultation parfois un peu difficile.

Vous écrivez que « compte tenu des antécédents, une échographie cardiaque est nécessaire », ceci, en l’occurrence, pour quelqu’un qui n’avait aucun antécédent cardiaque. En fait, cette demande est faite sans avis médical préalable, comme le confirment les patients, et comme en atteste d’ailleurs votre document qui précise que la consultation d’anesthésie sera faite ultérieurement. Cela signifie que l’échocardiogramme est demandé systématiquement, quel que soit l’état du malade.

Cette attitude me pose problème à plusieurs égards :

En tant que médecin habilité à évaluer les pratiques, j’ai été formé à la HAS au respect des recommandations. Or, la recommandation de la Société Francaise de Cardiologie sur l’échocardiographie, qui est le document de référence, ne prévoit pas d’échocardiogramme systématique en cas de bilan pré-opératoire, l’indication étant éventuellement portée sur les antécédents cardiologiques, ou les données de l’examen clinique.

Peut-être y a-t-il parfois des indications spécifiques aux types d’anesthésie ou de chirurgie, que j’ignore, mais l’anonymat de votre document ne me permet pas de vous interroger, comme cela m’arrive de le faire avec les anesthésistes et les chirurgiens d’autres établissements et de connaître vos motivations et ce que vous attendez de cet examen.

En tant que médecin conventionné, je suis partisan de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de l’indication juste des examens complémentaires, qui n’est pas compatible avec le systématisme non motivé.

Par ailleurs, dans votre démarche, l’esprit de la convention, qui définit le parcours de soins, n’est pas respecté, car le médecin traitant est tenu à l’écart. Cela est dommageable pour la qualité des soins puisque le malade consulte alors le cardiologue sans aucune des informations d’ordre médical que le médecin généraliste ne manque jamais de fournir habituellement.

En tant que responsable du Syndicat National des Médecins Spécialistes du Coeur et des Vaisseaux, je suis préoccupé par l’inflation du nombre d’échocardiogrammes que cette pratique d’examens systématiques peut induire, avec les conséquences que l’on imagine dans nos rapports avec l’Assurance Maladie, alors que les cardiologues n’en sont pas demandeurs.

Vous avez compris, cher confrère, que je ne suis pas habitué au mode de communication entre médecins que vous avez choisi et à la pratique médicale qui en résulte.

J’aurais évidemment préféré vous faire ces réflexions directement, mais votre anonymat ne me le permet pas. Peut-être le hasard fera-t-il que vous lirez cet article et que nous pourrons avoir alors un dialogue que j’espère constructif.




Lettre ouverte à mon directeur de CPAM




Des méthodes de l’A.R.H. qui préfigurent celles de l’A.R.S. ?

Le Syndicat Régional des Cardiologues de la région Nord-Picardie a découvert par hasard, vers la mi-janvier, un document du 23 décembre 2008 émanant de l’A.R.H. projetant une réorganisation des urgences de la région…

On ne pouvait que se féliciter des préliminaires, à savoir :

• une bonne articulation entre la médecine libérale et l’hospitalisation publique pour la permanence des soins ;

• la nécessité, pour l’orientation des malades, de se faire vers des établissements de santé dont le plateau technique et les équipements sont adaptés à chacune des pathologies et dont l’équipe médicale est en nombre suffisant pour assurer une prise en charge 24 h sur 24 ;

• le principe d’une concertation approfondie.

C’est donc avec la plus grande surprise que l’on découvrait sur l’annexe 3 du projet la liste des établissements autorisés à pratiquer les angioplasties coronaires la nuit, le dimanche et les jours fériés : seuls les hôpitaux publics seraient autorisés, et aucun établissement privé ne figure sur la liste !

Cela fait pourtant plus de 30 ans que les unités de soins intensifs cardiologiques de ces établissements assurent la prise en charge des urgences cardiologiques de la région, parallèlement aux hôpitaux publics, et même d’ailleurs en concertation dans certains secteurs, en respectant les critères de qualité exigés à juste titre par le projet, notamment en ce qui concerne les plateaux techniques, les équipements adaptés et l’équipe médicale.

Le texte ne précise pas sur quels critères est fondé ce choix.

L’A.R.H. contactée ultérieurement a précisé que son objectif est de centraliser toutes les urgences sur uniquement quelques gros centres, qui auraient les capacités de tout faire, notamment en raison de la nécessité de limiter le nombre d’astreintes rémunérées et des problèmes de démographie des chirurgiens dans les hôpitaux publics.

Nous n’avons toujours pas compris en quoi cela concerne les urgences cardiologiques et, à ce jour, aucune explication ne nous a été donnée. _ _

Le projet de l’A.R.H. témoigne d’une conception technocratique de l’organisation de la santé

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L’idée de créer de très gros centres polyvalents peut a priori apparaître comme logique, mais elle ignore la réalité qui est beaucoup plus complexe et a été mal analysée :

• la problématique des cardiologues n’est pas celle des chirurgiens : – les problèmes démographiques sont moins marqués actuellement, – la cardiologie, contrairement à d’autres spécialités, maîtrise elle-même toute sa filière d’urgence : imagerie, actes interventionnels, U.S.IC., – les astreintes des cardiologues interventionnels sont bénévoles, et le maintien du système actuel ne coûte pas plus à la collectivité ;

• les cliniques, qui seraient interdites d’urgences la nuit ou le dimanche, ont une très grosse activité d’angioplastie, supérieure à celle du CHU pour l’une d’elles, proche pour d’autres. _ Le projet de l’ARH de tout faire adresser uniquement à l’hôpital public risque donc de le saturer et de déstabiliser nos collègues praticiens hospitaliers déjà en surcharge de travail ;

• la prévalence des maladies cardiovasculaires dans la région est nettement supérieure à la moyenne nationale. Ainsi, par exemple pour le bassin de vie de l’Artois (2 000 angioplasties coronaires par an, réparties de façon égale sur deux établissements, l’un privé, l’autre public), l’index comparatif de mortalité (source : O.R.S.) pour les décès prématurés (âge inférieur à 65 ans) par cardiopathie ischémique dans le secteur de Lens est de 214 (base 100 pour la France) et juste à côté, pour le secteur de Hénin- Beaumont-Carvin, de 224. Si l’on schématise, on y meurt un peu plus de deux fois plus que dans le reste de la France et le projet de l’ARH prévoit d’y réduire de moitié les capacités d’angioplastie coronaire en urgence. _ _

La manière est également très technocratique

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• Les cardiologues, pourtant très concernés, n’étaient pas destinataires du texte du projet.

• Nous avons écrit pour demander des explications, mais nous avons été informés oralement que nous n’aurons pas de réponse.

• La date d’application prévue était très proche : mars 2009. Les réactions, et notamment celles qui ont été suscitées par le Syndicat Régional Nord-Picardie, ont permis un report à début 2010.

• Malgré nos demandes formulées par différents canaux, nous n’avons toujours pas eu d’explication sur la logique de ce projet en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle. _ _

Préfiguration des ARS et nécessité d’un syndicalisme régional structuré

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Il aura fallu une réaction rapide du syndicat régional pour éviter une application presque immédiate des décisions de l’A.R.H. Cela aura nécessité du temps passé et de l’énergie de la part de quelques responsables syndicaux. Il en faudra encore dans les semaines ou les mois qui viennent, car l’objectif est d’extraire les urgences cardiologiques du projet global.

Cette expérience préfigure les adaptations auxquelles doit se préparer le syndicalisme médical.

La mission des A.R.S. sera de décliner au niveau régional les grandes décisions de la politique de santé du pays. Cela signifie que nombre de problèmes professionnels qui, jusqu’à présent, étaient gérés au niveau national devront l’être à l’échelon régional.

La structure du Syndicat des Cardiologues permettra cette évolution, car elle repose sur des syndicats régionaux, qui pourront s’appuyer sur l’expertise du syndicat national. _ Il faut savoir néanmoins que cette mutation nécessitera le concours de davantage de cadres syndicaux formés et disponibles.

Depuis soixante ans qu’il existe, notre syndicat a toujours su s’adapter aux situations nouvelles, pour la défense de ses adhérents. Gageons qu’il saura garder les mêmes capacités.




Réponse du docteur J.-F. Rey, président de UMESPE

Suite au billet d’humeur du docteur J.-L. Neiman (numéro 301 d’avril du Cardiologue), nous mettons à disposition, ci-dessous, au format PDF, la réponse du docteur J.-F. Rey, président de l’UMESPE.(gallery)




Lettre au Dr Jean-François Rey, Président de l’UMESPE

Metz, le 10 avril 2007

Monsieur le Président et Cher Ami, _ J’ai pris connaissance de vos commentaires dans la lettre de l’UMESPE sur les difficiles négociations conventionnelles sur le projet d’avenant n°23. _ Je conteste formellement l’affirmation selon laquelle « Les cardiologues interventionnels ont accepté un effort financier pour, etc. ». _ En effet, cette baisse importante de leurs revenus leur a été imposée après de sordides marchandages dignes des souks de Marrakech… _ En particulier, le niveau des revenus des cardiologues interventionnels a été vilipendé, en méconnaissant d’une part le fait que nos activités actuellement plafonnent et sont même en voie de décroissance et d’autre part que nos charges en particulier de personnel et d’installations lourdes ne cessent d’augmenter. _ Je m’élève une fois de plus contre le fait que la CCAM serve à une redistribution des revenus entre les spécialités médicales. _ Je rappelle qu’il avait été admis que la phase de lissage des spécialités perdantes devait démarrer lors de la phase finale de la CCAM avec la mise en place des dispositions générales et que pour la cardiologie interventionnelle ce lissage ne pourrait avoir lieu qu’après réévaluation du coût de la pratique. Je constate, avec regret, que ces engagements n’ont pas été tenus… _ J’ai bien noté, ce qui est un point plutôt positif, que le coût de la pratique pour notre spécialité sera réévalué par un organisme indépendant, mais j’attire votre attention sur le fait que même si nous obtenons une réévaluation significative de ce coût, cela ne pourra jamais combler le gouffre entre les honoraires NGAP et ce que propose la CCAM (25 et 30 % de dévaluation selon les études). Je martèle depuis des années que le « péché originel » de la CCAM, en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle, est que l’acte intellectuel d’imagerie n’a pas été pris en compte dans l’évaluation du travail médical. Les experts de la société savante reconnaissent maintenant qu’ils ont été trompés volontairement ou involontairement sur ce plan. _ Notre micro-spécialité ne méritait pas un tel traitement et j’ose espérer que ce manque de soutien ne résulte pas de la faiblesse numérique de ses spécialistes et de leur engagement limité dans la CSMF. _ En espérant que vous prendrez en compte ces réflexions très désabusées, je vous prie de croire, Monsieur le Président et Cher Ami, en l’expression de mes meilleurs sentiments.

Docteur J.-L. Neimann _ Vice Président S.N.S.M.C.V., Chargé de la Cardiologie Interventionnelle




CMU, attention à la désinformation

Monsieur _ J’ai pris connaissance de l’article sur la C.M.U. publié dans le numéro de novembre de la revue de la C.A.F.

Le dernier paragraphe précise que le refus de soins ou de dispense d’avance des frais vis-à-vis des bénéficiaires de la C.M.U. est contraire à la loi. Ce sont des comportements dont on parle effectivement actuellement dans la presse et que notre syndicat a déjà eu l’occasion de condamner formellement si les faits s’avèrent exacts. Je suis surpris par contre par les dernières lignes qui affirment : « Si le praticien vous demande de régler un dépassement de tarifs, n’hésitez donc pas à le signaler à votre caisse d’assurance maladie, qui se chargera d’engager les actions nécessaires ».

Pourtant, la convention signée entre les organisations médicales et l’assurance maladie, approuvée par un arrêté ministériel du 3 février 2005, prévoit explicitement (articles 4.1.3.1) la possibilité de demander pour, les bénéficiaires de la C.M.U. comme pour tous les assurés sociaux, un dépassement d’honoraires en cas d’exigence particulière du patient (DE), ou si celui-ci ne respecte pas le parcours de soins (DA).

La C.M.U. donne des droits, qui doivent être respectés, mais n’est pas un passe-droit qui permettrait à ses bénéficiaires de s’affranchir des devoirs propres à tous les assurés sociaux.

Précisons qu’un tel dépassement doit être réglé directement au praticien et n’est pas remboursable.

L’article de votre revue incite clairement à contester ces dépassements qui, répétons-le, sont parfaitement légaux. Cette incitation ne va pas manquer d’entraîner des situations conflictuelles de la part des bénéficiaires de la C.M.U. ainsi abusés, avec le risque inutile d’une relation plus difficile avec l’ensemble des médecins.

J’ai du mal à comprendre (ou alors votre journaliste s’est mal informé) pourquoi la C.A.F. publie de tels conseils en contradiction avec des mesures signées par les différents partenaires sociaux et confirmées par un arrêté ministériel.

J’aimerais avoir vos explications.

Je vous prie, Monsieur, d’agréer mes salutations distinguées.

Vincent Guillot