Jean Helen – Royal, le Jurançon est entré dans l’histoire lors du baptême du futur Henri IV, dont les lèvres auraient été humectées de quelques gouttes de ce vin.

Les vignes de Jurançon perchées sur les contreforts pyrénéens aux coteaux très pentus, interdisant la mécanisation, reçoivent du sud le vent d’Espagne et de l’ouest celui de l’Océan Atlantique, bénéficiant de la protection du Pic du Midi d’Ossau. Elles poussent sur les poudingues, roches détritiques modelées par l’érosion, recouverts localement de formations d’argiles, graviers et galets qui permettent aux racines des ceps de s’infiltrer profondément et d’assurer leur alimentation hydrique.

Les cépages traditionnels, gros et petit manseng, courbu, lauzet produisent d’excellents blancs secs, mais surtout de remarquables liquoreux souvent comparés aux Sauternes. Mais, différence notoire, ces vins ne sont pas botrytisés, car la pourriture noble, non recherchée peut même être délétère. Les grains des mansengs ont une peau épaisse qui permet de retarder leur cueillette jusqu›à novembre, voire fin décembre pour les vendanges tardives, afin de concentrer le sucre par la technique du passerillage, où sont lentement déshydratées les baies par le soleil et le vent chaud du sud, le foehn. Cela impose des vendanges par tries successives des grappes, pour obtenir leur pleine maturité avant toute pourriture, et limite drastiquement les rendements aux alentours de 20 hl/ha pour le domaine de Souch.

Une vie commencée à 60 ans !

Yvonne Hégoburu, débordante d’une générosité qu’on retrouve dans ses vins, gère ce domaine avec une énergie et une passion exceptionnelles. Maintenant octogénaire, elle n’a commencé sa vie de vigneronne qu’à 60 ans, au décès de son mari que la maladie avait empêché de débuter l’exploitation de la propriété qu’ils avaient achetée.

Elle travaille sur un petit domaine de 7 hectares certifié agriculture bio, très orienté vers la biodynamie. Les sols sont gardés enherbés et labourés de façon traditionnelle. La plante et son environnement sont dynamisés par projection, à petites quantités, de préparations naturelles, types silice, ortie, achillée, assemblées de façon complexe, administrées en fonction du cycle des astres. Rien n’altère l’authenticité du terroir, ni désherbants, ni pesticides. En fin de maturation, des filets protègent les vignes contre la voracité des oiseaux.

Les vendanges manuelles par tries successives sont acheminées au chai dans des caissettes. Les raisins non égrappés sont pressés dans l’heure qui suit la cueillette et macèrent à basse température avant le débourbage. La fermentation alcoolique à température constante en barrique de chêne est arrêtée par sulfitage, pour garder environ 80 g de sucre résiduel pour la cuvée Marie Kattalin, dont l’élevage en barrique dure 18 mois. Les cuvées ne sont, ni levurées, ni acidifiées, ni flash-pasteurisées. Légère filtration, pas de collage avant la mise en bouteille.

Une longueur en bouche incroyablement persistante

Habillé d’une robe or franc, limpide et brillante avec quelques irisations vertes, ce Jurançon Marie Kattalin 2006, 100 % petit manseng, exhale des parfums opulents de fruits exotiques, ananas, mangue, fruit de la passion, végétales de verveine, vite sublimés par la truffe blanche. La bouche est envahie d’arômes de miel, de cannelle, de citron confit. La longueur harmonieuse, minérale est incroyablement persistante.

Ce vin d’une concentration, mais aussi d’une finesse et d’une pureté superlatives, sans aucune lourdeur, garde toujours une pointe d’acidité qui lui confère sa grandeur. Comme l’a bien analysé une de mes convives : «cela commence par une avalanche de douceurs et se termine par des flots de fraîcheur».

Le mariage de ce nectar avec la gastronomie doit éviter certains classiques du Jurançon : en apéritif, il écraserait tout autre vin lui succédant, les accords avec les cuisines exotiques, type sucré – salé, seront bancals, car le vin occuperait trop le devant de la scène. Incontestablement, le bel accord se fera avec une terrine ou un aspic de foie gras, son acidité tempère et allonge le foie, tout en conservant son caractère onctueux. Je serai plus réservé concernant les foies gras poêlés. Ensuite, il accompagnera, à l’instar des Sauternes, les fromages à pâte persillée : roquefort, fourme d’Ambert, etc, mais aussi un brebis des Pyrénées, type Ossau-Iraty, accompagné de confiture de cerise noire.

C’est surtout un merveilleux vin de dessert, il met en valeur une tarte aux mangues, un gâteau basque, des cannelés bordelais, une galette des rois, il divinise l’ananas rôti ou flambé, la mandarine givrée et yuzu acidulé.

Yvonne Hégoburu avait intitulé, en mémoire de son mari, une de ses cuvées : « Pour René ». Peut-elle lui rendre plus bel hommage qu’en façonnant ses magnifiques vins moëlleux qui n’ont aucun équivalent en puissance et originalité d’expression. n

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364 – Catherine Sanfourche – Dans les déclarations ministérielles, il n’est question que de décloisonnement et de complémentarité entre hospitalisation publique et hospitalisation privée. Pourtant, sur le terrain, la réorganisation de l’offre de soins se fait souvent en faveur de l’hôpital public. Les cliniques, qui ont effectué – et continuent d’effectuer – une restructuration sans précédent, ont changé de visage et représentent aujourd’hui 34 % de l’activité hospitalière. Elles revendiquent les mêmes missions que l’hôpital public et les moyens de les assurer.

« Madame la ministre, sommes-nous si mauvais élèves ? » C’est ainsi que l’hospitalisation privée interpellait Marisol Touraine en juin dernier, par l’intermédiaire d’une pleine page de publicité dans Le Monde et titrée « Les cliniques privées privées de ministre », et dont le visuel montrait un chirurgien coiffé d’un bonnet d’âne et au coin… Le texte du président de la branche médecin-chirurgie-obstétrique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP-MCO), Lamine Gharbi, déplorait le « boycott » de l’hospitalisation privée par Marisol Touraine qui, un an après son arrivée au ministère de la santé, n’avait pas visité une seule clinique et n’avait honoré de sa présence ni le congrès de la FHP, ni la cérémonie de remise des trophées de l’hospitalisation privée. « Et ce n’est pas faute de vous avoir invitée. Vous avez refusé de venir voir sur le terrain les réalités de nos métiers et de nos missions ». « Nos 200 000 professionnels – dont 156 000 infirmiers, sages-femmes, aides-soignants, administratifs, hôteliers et 45 000 médecins libéraux et salariés – qui œuvrent avec excellence, dévouement et efficience pour la santé des Français n’ont-ils pas droit eux aussi à votre considération ? », interrogeait-il, avant de regretter « le dogmatisme d’une ministre qui échoue sur le terrain du dialogue hospitalier en ignorant un secteur entier qui représente 27 % de l’offre de soins et 33 % de l’activité en France ». Frédéric Valletoux, président de la Fédération Hospitalière de France a dénoncé cette initiative, pointé les « arguments fallacieux » utilisés à l’égard du secteur hospitalier public et réaffirmé que « les cliniques ne font pas le même métier parce qu’elles sont dans une logique économique de sélection de leurs activités et qu’elles n’ont pas les mêmes contraintes que le service public ».

Une antienne qui a commencé avec le développement des cliniques privées au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, avec la création de la Sécurité Sociale. Ne pouvant fixer librement leurs tarifs, elles ont alors développé une stratégie de volume. C’est d’ailleurs pour cela qu’en 1970, puis en 1991, 1992 et 1996, des textes ont été votés qui visaient à encadrer la croissance des cliniques et à contrôler leur volume d’activité. Ces contraintes ajoutées aux coûts des plateaux techniques qu’a imposés le progrès médical ont entraîné une restructuration de l’hospitalisation privée sans précédent et qui a fait de nombreux « morts » : ces quinze dernières années, environ cinq cents établissements ont disparu. Entre 1992 et 2000, tandis que le secteur public enregistrait une réduction de 7 % du nombre de ses établissements pour les activités MCO, 16 % des cliniques privées ont disparu pour les mêmes activités. Un important mouvement de concentration s’est amorcé qui se poursuit aujourd’hui.

Acquisitions, fusions et regroupements se sont multipliés et continuent de se multiplier, souvent avec l’intervention d’investisseurs privés. Dans son rapport annuel 2012 sur l’hôpital, l’IGAS évoque cette croissance des groupes-cliniques. « Au total, la quarantaine de groupes de cliniques (dont cinq groupes nationaux et une vingtaine de groupes régionaux) rassemble aujourd’hui un peu plus de 600 des 1 050 cliniques, c’est-à-dire 58 % des entités juridiques mais 68 % des capacités du secteur, en raison de la taille moyenne plus importante des ces établissements », indique l’IGAS. Quand les cliniques comptaient 70 à 80 lits dans les années 1970, elles en comptent aujourd’hui plusieurs centaines.

Une situation fragile

Pour autant, la situation des cliniques n’est pas sans nuage, et dans son rapport sur « l’évaluation de la place et du rôle des cliniques privées dans l’offre de soins », l’IGAS décrit « un secteur relativement fragile dont la rentabilité économique stagne ou diminue légèrement, dans un contexte d’intensification de la concurrence avec le secteur hospitalier public ». Les cliniques disposant de portefeuilles d’activités plus spécialisés que ceux des établissements des autres secteurs sont de ce fait plus exposées aux variations tarifaires. L’IGAS observe cependant que « les plus grandes d’entre elles développent des stratégies de diversification vers des disciplines traditionnellement plus représentées à l’hôpital public afin de mieux atteindre les volumes d’activité recherchés et de se protéger de ces variations tarifaires ».

Par ailleurs, le rapport de l’IGAS souligne les « difficultés » rencontrées par le régulateur, national ou régional, pour favoriser le retour à l’équilibre des hôpitaux publics et poursuivre la recomposition de l’offre de soins, tout en observant une certaine neutralité entre les deux secteurs et en mobilisant des instruments de planification et de régulation qui soient « incontestables ». Les cliniques qui se voient en ce moment supprimer des activités au profit de l’hôpital public et savent ce qu’il en est de la neutralité de la tutelle, apprécieront l’euphémisme du mot « difficultés ».

Des gages de la ministre de la Santé au secteur privé

La publicité dans Le Monde n’a pas été sans effet, puisqu’en juillet dernier, Marisol Touraine a visité un hôpital privé à Trappes, dans les Yvelines. Lors d’une entrevue avec les responsables de la FHP en marge de cette visite, la ministre a donné quelques gages au secteur privé, qui réclame un traitement équitable entre les secteur hospitaliers.

« Il faut réfléchir en termes de territoire et d’offre de soins, a déclaré Marisol Touraine. Il faut garantir une prise en charge de l’ensemble de la population, indifféremment, entre hôpital public et hôpital privé. » Les cliniques ne réclament pas autre chose. Mais sur le terrain, certaines décisions de la tutelle au détriment du secteur privé font penser que l’équité n’est pas pour tout de suite.

L’hospitalisation privée en chiffres

25 % de l’offre hospitalière

• 1 097 établissements 

• 114 000 lits et places 

• 130 structures d’urgences

• 3 600 lits de soins intensifs 

34 % de l’activité hospitalière

• 8,8 millions de patients accueillis

• 6 millions de séjours MCO

• 220 000 naissances

• 2 millions de séances d’hémodialyse

• 2,3 millions de patients accueillis aux urgences

• 36 % des séjours MCO

• 54 % de la chirurgie

• 66 % de la chirurgie ambulatoire

• 24 % de l’obstétrique

• 31 % des séances de chimiothérapie

• 46 % des séjours de chirurgie carcinologique

• 31 % des soins de suite et de réadaptation

• 17,3 % des journées de psychiatrie

• 14,5 % des journées d’hospitalisation à domicile

Qualité des soins

• 95 % des établissements certifiés, aucune non-certification

Dynamisme de l’emploi

• 42 000 praticiens exercent dans l’hospitalisation privée, dont 89 % de médecins libéraux :

+ 17 % de médecins salariés depuis 2007 et près de 220 internes accueillis depuis 2011

Au total, le secteur emploie plus de 154 000 salariés (dont 78 % de personnel soignant)

• 54 000 infirmiers

• 32 000 aides-soignants

• 3 000 sages-femmes

• 1 900 masseurs-kinésithérapeutes)

364 – Catherine Sanfourche – Selon le président de la branche médecine-chirurgie-obstétrique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP-MCO), la convergence tarifaire entre public et privé permettrait une économie de 7 milliards d’euros.

La FHP-MCO a porté plainte auprès de la Commission européenne contre l’Etat français pour financement discriminatoire au profit des hôpitaux publics. Où en êtes-vous de cette plainte ?

Lamine Gharbi : Notre plainte porte sur le financement discriminatoire qui se fait en France au profit des hôpitaux publics. D’une part, il est avéré qu’il existe un écart moyen de 20 % de tarif pour un même acte entre le public et le privé, au détriment du privé. D’autre part, alors que le secteur privé participe aussi aux missions de service public, il ne perçoit que 1,1 % de la dotation MIGAC. Nous devrions avoir un premier éclairage de la part de Bruxelles dans les prochains mois. Je signale que nous ne sommes pas les seuls à avoir engagé une telle action ; la Belgique et la Suède l’ont fait aussi et pour les mêmes raisons. Cette disparité est inadmissible et contreproductive. En Allemagne, la convergence des tarifs a permis de dégager 9 milliards d’euros d’économies et l’on estime qu’en France elle pourrait dégager 7 milliards d’euros.

La FHP a voulu voir dans la première visite de Marisol Touraine à un établissement privé, à Trappes, en juillet dernier, une première rencontre « importante et engageante pour l’avenir ». Où en sont vont rapport avec la ministre et quels sont vos attentes et vos propositions ?

L. G. : Nous avons eu deux rencontres avec son cabinet, qui ont porté sur les emplois aidés et la révision des normes, que nous appelons de nos vœux depuis des années. Il s’agit de supprimer les factures papier dont le traitement donne lieu à un travail énorme. Nous souhaiterions aussi que les versements de l’Assurance Maladie aux cliniques soient faits en une seule fois et non sous forme d’acomptes comme actuellement. Au-delà de cela, nous voulons surtout les mêmes missions que l’hôpital public. Nous voulons que les tarifs hospitaliers soient les mêmes que ceux du secteur privé, donc la convergence tarifaire. Alors que le développement de l’hospitalisation ambulatoire est recommandé, nous souhaitons un tarif moyen pondéré entre l’hospitalisation et l’ambulatoire. Et nous réclamons des services d’urgences. Il en existe actuellement cent cinquante en France dans des établissements privés, nous en demandons cent de plus.

Par ailleurs, nous n’avons toujours pas digéré qu’on nous donne d’une main le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi, le CICE, pour nous le reprendre de l’autre par une baisse accrue des tarifs. Nous sommes donc très inquiets d’une mesure qui pourrait être dans le prochain PLFSS et qui consisterait en une baisse des tarifs appliquée aux établissements privés dont le chiffre d’affaire augmenterait d’une année sur l’autre. Cet « ONDAM personnel » constituerait pour nous un véritable casus belli.

Lors de sa visite à Trappes, la ministre a annoncé qu’elle mettrait en place un observatoire de da coopération entre secteurs public et privé d’ici à la fin de l’année et qu’elle attendait des propositions de la FHP sur le sujet. Ou en est votre réflexion ? 

L. G. : On compte cent soixante coopérations public-privé en France actuellement. Mais rien ne progresse pour l’instant. Ce que je constate, c’est que la restructuration de l’hospitalisation s’est faite, parfois douloureusement, avec de nombreuses fermetures, mais qu’aujourd’hui, la redistribution des cartes se fait surtout via le non-renouvellement des autorisations pour les établissements privés.

En effet, dans de nombreux endroits, une restructuration de l’offre de soins se fait en faveur de l’hôpital public et au détriment des cliniques privées, et pas toujours au bénéfice de la population, semble-t-il. Comment l’expliquez-vous ?

L. G. : Les pouvoirs publics ne parlent de complémentarité public-privé que lorsqu’ils sont en situation de faiblesse, c’est-à-dire quand ils ont besoin de nous. Mais quand nos établissements sont en difficulté, ils les ferment ! Et cela, quelle que soit la couleur politique, je me suis tout autant opposé à Roselyne Bachelot et à Xavier Bertrand. La vraie raison est électoraliste : les 200 000 électeurs que représente l’hospitalisation privée ne pèsent pas lourd comparés au million d’électeurs des hôpitaux ! Mais je suis optimiste,  nous arriverons à obtenir la parité de traitement.

364 – Catherine Sanfourche – Pour sortir l’hôpital de ses difficultés, la tutelle a décidé d’y rapatrier l’USIC située dans la polyclinique Saint-François. L’hôpital s’est retiré du Groupement de coopération sanitaire. Fin d’une tentative de partenariat public/privé

Marisol Touraine, a beau prôner le décloisonnement de notre système de santé, la coordination et la complémentarité entre ses différents acteurs, les cardiologues libéraux  exerçant dans le secteur hospitalier privé ont du mal à y croire, tant les exemples se multiplient où l’on voit les ARS déclarer tout à trac qu’ici, une clinique cardiaque se fondra dans un site unique au sein du CHU, que là les urgences spécialisées du secteur privé ne bénéficieront plus du FIR ou que tel service de chirurgie cardiaque d’une excellence unanimement reconnue devrait fusionner avec celui –à la médiocrité tout aussi reconnue- de l’hôpital public local (voir l’éditorial de Christian Ziccarelli). Cela se passe en Rhône-Alpes, en Alsace, dans le Nord-Pas-de-Calais ou… en Auvergne, à Montluçon, par exemple.

Dans cette ville de l’Allier inscrite dans un bassin de santé caractérisé par une population vieillissante et précaire, l’hôpital public n’en finissait pas de se dégrader,  économiquement, médicalement (départs non remplacés de médecins), et a accumulé les déficits depuis une dizaine d’années. A la suite d’un rapport de l’IGAS, l’établissement public a été mis sous tutelle administrative depuis le printemps dernier. « En ce qui concerne la cardiologie, explique Jean-Pierre Binon, cardiologue à la polyclinique Saint-François de la ville et président de l’URPS Auvergne, après le départ de l’hôpital la quasi-totalité des cardiologues en 2007, un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) a été créé l’année suivante, en 2008, avec un une USIC basée à la polyclinique Saint François et une dizaine de lits à l’hôpital. Le GCS n’a pas vraiment fonctionné et le cloisonnement a vite repris le dessus. Mais cela a quand même permis d’assurer la cardiologie à Montluçon, avec à l’époque cinq cardiologues libéraux et un à trois cardiologues hospitaliers. »  C’est dans ce contexte que survient le rapport de l’IGAS qui préconise notamment pour le redressement de l’hôpital « de nouvelles activités », à savoir une unité neurovasculaire pour la prise en charge des AVC et…  le « rapatriement des soins intensifs cardiologiques sur le site de l’hôpital et de l’ouverture d’un plateau de cardiologie interventionnelle ».

Une action qui privilégie le public… au détriment des patients

« Remettre de l’activité cardiologique à l’hôpital, cela signifie la piquer à la polyclinique, commente Jean-Pierre Binon. Le 1^er septembre, le CGS a été cassé et l’hôpital s’en est retiré. Le seul cardiologue exerçant à l’hôpital et qui prenait des gardes à l’USIC n’en prend plus. Nous ne sommes plus que quatre à les assurer. L’USIC est donc fragilisée, d’autant plus que des consignes écrites ont été données pour que, en fonctions des pathologies, les patients soient orientés sur divers établissements à Moulins, Vichy ou Clermont-Ferrand mais pas vers l’USIC. Cette fin du partenariat public/privé, ce véritable boycott de l’USIC est grave car cela retarde la prise en charge cardiologique des patients, puisqu’il n’y a ni urgences cardiologues, ni cardiologue de garde à l’hôpital de Montluçon. »

Dans ce conflit, l’ARS ne dit mot. « Nous réclamons une discussion, mais elle reste muette. Tout a basculé avec la mise sous tutelle de l’hôpital et l’arrivée des administrateurs. Il fallait, certes, faire évoluer le GCS, mais ce n’est pas l’option qui a été choisie. Pour le renflouer, il a été décidé de recréer un service de cardiologie dans un hôpital qui n’a pas su le faire vivre et où il n’y a plus de compétences cardiologiques, pas d’angiologue, pas de chirurgien vasculaire, ex nihilo, dans un environnement qui n’est pas sécurisé. Ce qui se passe ici illustre parfaitement la politique du Gouvernement qui privilégie l’hôpital public au détriment du privé. »

364 – Christian Ziccarelli – Selon la loi HPST, les directeurs d’ARS ont pour missions essentielles d’assurer un pilotage unifié de la santé en région et d’accroître l’efficacité du système de soins. Ils devraient agir en toute objectivité en prenant en compte l’existant. Malheureusement, depuis la création des ARS c’est loin d’être le cas, les dérives existent, les mesures sont prises le plus souvent en faveur des établissements publics, au détriment des structures de soins privés. Le dernier en date, un récidiviste en la matière, Daniel Lenoir, directeur d’ARS du Nord-Pas-de-Calais, a supprimé, sans aucune concertation, de façon purement arbitraire, la totalité des forfaits nécessaires au bon fonctionnement des POSU. Le motif invoqué : la baisse de l’enveloppe FIR. Or la circulaire ministérielle définit clairement que les ex-POSU doivent être financés sur cette enveloppe ! A l’heure où les établissements publics ont toutes les peines du monde à assurer les urgences, il est difficile de comprendre une telle initiative, si ce n’est la volonté délibérée de supprimer, purement et simplement, une activité de la cardiologie libérale qui rend des services majeurs aux patients.

En 2014, la chirurgie cardiaque de la clinique Belledonne à Grenoble est menacée de disparaître pour se fondre dans un site unique au sein du CHU. Ainsi en a décidé Christophe Jacquinet, directeur de l’ARS Rhône-Alpes.

Depuis plus d’un an, l’ancien directeur de l’ARS de Lorraine, Jean-François Benevise, voulait délocaliser, fin d’année 2013, la chirurgie cardiaque de la clinique Claude Bernard à Metz sur le site du nouvel hôpital Mercy. La nécessité d’avoir un seul service de chirurgie cardiaque était le prétexte avancé. En fait, le but était tout bonnement de supprimer la chirurgie cardiaque d’un établissement privé répondant aux normes de bonnes pratiques et dont les résultats étaient excellents, pour la « transférer » à l’hôpital, dans un service fantôme depuis la révocation de son chef de service, Pierre-Michel Roux. Claude d’Harcourt, le nouveau directeur de l’ARS, vient de redonner l’agrément pour 5 ans à la clinique Claude Bernard considérant le dossier excellent ! Autre exemple surprenant : l’autorisation d’exercer la rythmologie interventionnelle avait été retirée à la clinique du Colombier à Limoges, en décembre 2012, par le nouveau directeur de l’ARS alors que son prédécesseur avait, lui, donné son accord et que le Schéma Régional de Santé évoquait deux sites pour la rythmologie interventionnelle !

De tels revirements interpellent sur les décisions imposées par certains directeurs d’ARS. Prises unilatéralement, sans concertation, sans aucune objectivité ni équité, elles sont le témoin d’un hospitalo-centrisme inacceptable. Citons, pour dernier exemple, l’action délétère du Directeur de l’ARS de la région Auvergne qui s’emploie à supprimer l’USIC de la polyclinique Saint François à Montluçon au profit de l’hôpital.

Mesdames, Messieurs les directeurs d’ARS vous devez respecter l’équité et ne pas oublier que les structures libérales sont un atout essentiel dans l’organisation de notre système de santé.

364 – Catherine Sanfourche – Le rapport qui a inspiré la stratégie nationale de santé énonce 19 recommandations qui visent au décloisonnement du système de santé, à une meilleure coordination entre professionnels et à une « fluidité des parcours de soins ».

La stratégie nationale de santé que vient de présenter Marisol Touraine s’appuie sur le rapport que lui a remis le « comité des sages » chargé d’en élaborer les grands axes et présidé par Alain Cordier. Dans son préambule, ce rapport invite à « reconsidérer dans son ensemble » l’organisation de notre système de santé. « Bâtie de façon empirique et par empilement, autour des structures d’offre de services, l’organisation doit être repensée au plus près des usagers, de la personne malade ou en situation de perte d’autonomie ». Mettant en avant la nécessité absolue du décloisonnement, les sages prônent « une  organisation des soins résolument plus collaborative conduisant à mieux dépenser et à réduire les dépenses inappropriées ». Ils ne prétendent pas à des  révélations, ni dans le diagnostic posé, ni dans les solutions qui s’imposent : rôle central du médecin traitant, pertinence de réseaux, nécessité de développer l’exercice regroupé en ville, nécessité d’un dossier médical partagé et des échanges d’information entre les professionnels, entre médecins généralistes et spécialistes de ville et de l’hôpital, etc.

Un système sans aucune action d’envergure et durable

Les remèdes sont connus, alors pourquoi notre système de santé reste malade ? Parce que, estime en substance le comité des sages, de rapports en états généraux de la santé, aucune action d’envergure et durable – n’a jamais été résolument engagée. « Le temps n’est plus d’en rester au seul accompagnement d’initiatives militantes et d’expériences innovantes. Notre recommandation est d’abandonner ce processus qui dure depuis au moins deux décennies, si ce n’est beaucoup plus », affirment les sages avant de poursuivre : « Définir une stratégie c’est déterminer des priorités d’action et de programmation, et identifier les conditions de succès de leur mise en œuvre, avec comme préconisation première, voire unique, de considérer que le temps est à la décision et à l’action ».

Des recommandations révélatrices des évolutions du système de santé

Pour ce qui est de l’action, les sages ont élaboré 19 recommandations, chacune étant assortie des décisions nécessaires à leur mise en œuvre. « L’étroite combinaison au plus tôt d’un parcours entre prévention, médecine curative et de support ou palliative s’impose comme une nécessité, tout autant que la qualité de la coordination entre soins de santé primaires, recours à l’expertise spécialisée, accompagnement médico-social et social. C’est la meilleure des voies, la plus révélatrice des évolutions à envisager du système de santé, et la plus porteuse d’espoir. Les recommandations et les mesures proposées n’ont pas d’autre objet », estiment les auteurs du rapport.

Il est impossible de détailler toutes les mesures préconisées, mais pour en résumer l’esprit, il suffit de livrer la vision des sages du pilotage d’un tel système décloisonné : « Le pilotage du système de santé doit reposer sur une forte capacité de maîtrise d’ouvrage de l’administration d’Etat et sur le parti pris de la subsidiarité confiant la maîtrise d’œuvre à l’Assurance Maladie et aux ARS. Une telle architecture conduit par exemple à refuser d’édicter d’en haut un métier de coordination entre les professionnels, mais à élaborer le cahier des charges des objectifs à atteindre, confiant aux acteurs territoriaux la charge de retenir la solution la plus appropriée. Une telle architecture conduit à retenir le principe d’une déclinaison territoriale des conventions signées entre les médecins et l’Assurance Maladie, ou encore à la constitution d’un fonds stratégie nationale de santé à gestion régionale ».

Les 19 recommandations des sages

• Promouvoir la santé de chacun et de tous

• Impliquer et accompagner la personne malade, soutenir l’entourage

• Créer une instance représentative des associations des usagers du système de santé

• Favoriser la constitution d’équipes de soins de santé primaire

• Garantir pour les malades chroniques une coordination des professionnels de santé, sous la responsabilité du médecin traitant

• Renforcer les outils d’appui à l’intégration des acteurs territoriaux

• Créer un service public de l’information pour la santé

• Se donner les outils de la de la coordination et de la continuité ville-hôpital

• Optimiser la place de l’hôpital dans le territoire de santé

• Aider à la transmission d’informations entre professionnels de santé

• Développer la télémédecine à bon escient

• Mieux garantir la pertinence des organisations et des actes

• Réformer les modalités de rémunération et de tarification

• Repenser la formation pour répondre aux nouveaux enjeux

• Œuvrer au développement de nouvelles fonctions et de nouveaux métiers de santé

• Mieux cibler et mieux coordonner les programmes de recherche

• Renforcer les capacités prospectives et stratégiques

• Avec les ARS, faire le choix de la subsidiarité

• Réorganiser le pilotage national

364 – Catherine Sanfourche – Une circulaire à paraître place les associations de recherche, de formation et les sociétés savantes hors du champ d’application de la « loi anti-cadeaux ».

Comme on se le rappelle, la loi de décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire étend le principe d’interdiction des avantages consentis aux professionnels de santé, aux associations qui les représentent, comme aux étudiants et aux associations les représentant. Et elle ne prévoit pas pour les associations les mêmes dérogations que celles existant pour les professionnels à titre individuel et pour les étudiants lorsqu’il s’agit d’avantages prévus par les conventions de recherche ou d’évaluation conclues avec des industriels et de l’hospitalité offerte pour une participation à des manifestations de caractère scientifique ou professionnel. Très légitiment, nombre d’associations, et en particulier les sociétés savantes, s’étaient alertées, voyant dans le flou quant au champ couvert par la loi une menace pour leur survie.Une circulaire gouvernementale, consultable sur le site www.sante.gouv.fr applicable dès publication,  donne une définition restrictive des associations concernées par l’extension de la dite « loi anti-cadeaux » et détaille également les modalités de cette extension, ainsi que l’indique l’agence APM, qui en a eu connaissance.

La circulaire indique que l’extension de la « loi anti-cadeaux » s’applique aux « associations chargées de défendre les intérêts catégoriels d’une profession ou d’un groupe d’étudiants qui les composent ». Ne sont donc visées ni « les associations reconnues d’utilité publique qui non seulement sont des associations intercatégorielles, mais poursuivent aussi un but d’intérêt général », ni celles « réunissant des professionnels de santé et dont l’objet est d’exercer des activités de recherche en santé ou d’y participer ou de formation médicale ». Les associations de FMC peuvent pousser un grand « ouf ! », tout comme les sociétés savantes « qui ont notamment pour objet – dans un champ disciplinaire donné – de rendre compte de l’état de l’art, d’améliorer la connaissance et d’assurer la formation et la recherche du secteur considéré », et échappent, elles aussi, à l’extension de la loi anti-cadeaux.  « L’objet social » d’une association est donc « un élément majeur pour savoir si l’association concernée entre dans le champ du dispositif anti-cadeaux », souligne la circulaire. Mais gare à celles qui modifieraient leur statut et leur objet social pour « échapper  délibérément au principe d’interdiction des avantages », cela serait considéré comme une fraude à la loi.

ETP : actualisation du référentiel de compétences

L’année 2010 avait vu la parution de plusieurs textes sur l’Education thérapeutique du patient (ETP) en application de la loi HPST de 2009, notamment un décret et un arrêté qui définissaient les compétences requises pour la dispenser (voir Le Cardiologue n° 334 de septembre 2010). Ces textes s’appuyaient sur les recommandations de l’OMS de 1998, dans l’attente de l’achèvement des travaux de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES). Ces travaux aujourd’hui finalisés ont donc inspiré la rédaction les deux nouveaux textes (un décret et un arrêté) de juin dernier, qui remplacent le référentiel de 2010. Ils portent sur la dispensation de l’ETP et la coordination des programmes.

• Concernant la première, l’arrêté décrit six « situations-clés » :

créer un climat favorable à l’ETP ;

analyser avec le patient sa situation, ses pratiques de santé et convenir de ses besoins en ETP ;

s’accorder, avec le patient et son entourage sur les ressources nécessaires pour s’engager dans un projet et construire avec lui un plan d’action ;

se coordonner avec les différents acteurs de la démarche ETP pour déployer les activités ;

mettre en œuvre le plan d’action avec le patient et son entourage ;

coévaluer avec le patient les pratiques et les résultats de la démarche.

• S’agissant de la coordination, ces six situations-clés consistent à :

constituer une équipe transversale autour d’une démarche d’ETP ;

analyser le contexte et concevoir une démarche ; organiser et conduire une démarche ;

animer et coordonner les acteurs de l’ETP, suivre le déroulement de la démarche ;

évaluer et faire évoluer la démarche et les pratiques d’ETP ;

communiquer sur l’expérience de l’équipe, oralement et par écrit.

Le décret précise que les compétences techniques permettent de « favoriser une information utile du patient sur la maladie et le traitement, de fournir les éléments nécessaires au suivi et à l’organisation ». Pour la coordination, ces compétences « sont adaptées à la conception des dispositifs d’intervention et d’analyse des données ainsi qu’à la stratégie d’animation des équipes ». les compétences relationnelles et pédagogiques visent à « développer un partenariat avec le patient » et, pour la coordination, elles « sont adaptées au développement des apprentissages et aux échanges au sein des équipes et avec les partenaires ».

Ne manque plus qu’un financement suffisant et pérenne qui permettrait le véritable essor de l’ETP !

364 – Catherine Sanfourche – Si l’on veut respecter un ONDAM envisagé à 2,4 % de progression l’année prochaine, la CNAM estime qu’il faut dégager 2,5 milliards d’économies. Les mesures qu’elle propose pour ce faire s’appuient essentiellement sur la pertinence des soins et des produits de santé.

Sur ces 27 mesures, 16 ont trait à des « marges de manœuvre » à dégager sur l’ensemble de l’offre de soins et ciblent la pertinence des soins et l’efficience de la prescription des produits de santé. A l’hôpital, il s’agit notamment de poursuivre la « chasse » aux actes chirurgicaux inopportuns. Ce qui a été initié avec la mise en place de référentiels de bonnes pratiques pour l’appendicectomie et la chirurgie du canal carpien doit se poursuivre avec d’autres actes. Par exemple avec la chirurgie de l’obésité en plein essor (+ 16 % par an). Le taux de la chirurgie bariatrique variant de un à trois selon les régions, la CNAM souligne que « ces disparités régionales ne reflètent pas complètement celles constatées en matière de prévalence de l’obésité » et s’interroge « sur la pertinence du recours » à cette chirurgie. Les thyroïdectomies sont également dans le viseur. Un taux non négligeable des quelque 40 000 effectuées chaque année alors que le parcours de soins, en amont, n’est pas optimal : « 18 % des patients n’ont pas d’échographie et 69 % n’ont pas de cytoponction alors que ces deux explorations devraient être systématiques », objecte la CNAM soulignant par ailleurs qu’ « à l’inverse, 21 % ont une scintigraphie, inutile dans la plupart des cas ». 

Les statines sur la sellette

Concernant les médicaments, premier poste d’économies potentielles, outre une progression attendue des génériques et un rapprochement de leurs prix avec les autres pays européens, la CNAM accorde une attention toute particulière à la surconsommation française de statines par rapport au reste de l’Europe et à son « impact économique majeur sur notre système de soins ». Elle estime ainsi qu’ « en adoptant la structure de consommation et les prix observés en Allemagne, les économies générées pourraient atteindre 500 millions d’euros en année pleine ». Une mesure vise à revoir le prix de la rosuvastatine en cohérence avec l’ensemble de la classe des statines ou à instaurer une entente préalable. La CNAM prône également un meilleur encadrement de la prescription des nouveaux anticoagulants oraux, dénués d’antidote et de possibilité de surveillance biologique (c’est plutôt un avantage, par contre, ils nécessitent des précautions d’emploi) et… beaucoup plus coûteux pour l’Assurance Maladie.

Quatre des 27 mesures concerne la promotion d’un « juste recours aux soins » auprès du patient invité à être davantage acteur de sa santé. Quatre autres mesures ont trait à l’amélioration de la qualité des soins et l’optimisation des processus de soins. Il s’agit notamment d’accompagner la structuration des équipes de soins de proximité pour améliorer la prise en charge des parcours des patients. L’amélioration des parcours de personnes âgées et leur prise en charge, notamment en sortie d’hospitalisation font l’objet de trois mesures.

Douze postes d’économies

• Evolution des tarifs des médicaments : 750 millions.

• Evolution des tarifs des DM : 150 millions d’euros.

• Ajustement des tarifs des professionnels de santé : 150 millions. 

• Maîtrise médicalisée  et efficience des prescriptions : 600 millions. 

• Processus de soins et développement des parcours en ville : 50 millions.

• Pertinence des actes et interventions : 40 millions. 

• Ajustement des tarifs hospitaliers de chirurgie, développement de l’ambulatoire et baisse des surcapacités de chirurgie avec hospitalisation complète : 50 millions.

• Amélioration des prescription médicamenteuses à l’hôpital : 150 millions.

• Efficience hospitalière sur les achats, la lagistique : 220 millions.

• Signature des contrats de performance sous l’égide de l’ANAP : 75 millions.

• Ajustement de la contribution de l’Assurance Maladie à l’ONDAM médico-social : 170 millions.

• Lutte contre la fraude et les abus en ville et à l’hôpital : 75 millions.

364 – Catherine Sanfourche – La Haute Autorité de Santé lance le Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE), dont l’objectif est la réduction des Evénements Indésirables Graves (EIG) par une coordination et une communication optimisée dans les équipes hospitalières.

La Haute autorité de Santé (HAS) a annoncé juste avant les vacances le lancement du PACTE ou Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe. Dans un premier temps, ce programme sera expérimenté dans quelques établissements, mais sa généralisation est envisagée à partir de 2016. Pourquoi lance-t-elle ce PACTE et sur quoi est-il fondé ? « Dans les études faites en France et à l’étranger, il a été montré que beaucoup d’événements indésirables associés aux soins sont liés à des dysfonctionnements, de mauvaises transmissions, de mauvaise coordinations » au sein des équipes, explique le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau. 

Qualité de travail rime avec amélioration des résultats

Ce que confirme l’analyse des 9 000 Evénements Indésirables Graves (EIG) recensés en 2011 par la Haute autorité (1) : 26 % des EIG sont liés à un dysfonctionnement de l’équipe de soins, parmi lesquels 35 % sont dus à un problème de communication entre les professionnels. Dès que l’on travaille à améliorer la qualité du travail en équipe, les résultats ne se font pas attendre. Une étude américaine publiée en 2010 a ainsi montré qu’un programme d’amélioration de la qualité en chirurgie avait permis de réduire la mortalité par l’entraînement d’équipes chirurgicales américaines à travailler davantage en équipe et à respecter une check-list de sécurité.

Tous les d’établissements pourront être volontaires pour participer à cette expérimentation du PACTE, publics, privés, privés à but non lucratif de court séjour et d’hospitalisation à domicile, mais aussi de psychiatrie ou de soins de suite et de réadaptation. Au démarrage, une quinzaine d’équipes pluriprofessionnelles seront sélectionnées pour construire et tester le programme. Les équipes retenues pourront correspondre à une unité, un service ou un parcours. Chacune d’entre elles élaboreront collectivement un programme centré autour du patient en fonction des points faibles révélés par une auto-évaluation, et qui devra s’inscrire dans le cadre du programme d’amélioration de la qualité de l’établissement. Ce sont également les équipes elles-mêmes qui se fixeront un programme avec des priorités ciblées pour l’évaluation du gain d’efficacité. Les équipes sélectionnées recevront des formations de type « Medical Team Training » (MTT) et seront accompagnées tout au long de l’expérimentation, par la HAS et par des « facilitateurs », relais locaux ou régionaux qui pourront être des personnes d’établissements, des réseaux régionaux de la qualité ou des experts visiteurs. 

Les équipes sont en cours de sélection. Celle-ci achevée, le cahier des charges et les outils nécessaires devraient être mis en place à la fin de cette année pour un démarrage de l’expérimentation début 2014. Par la suite, la HAS souhaite engager une phase pilote avec davantage d’établissements afin de tester la faisabilité du dispositif et envisage sa généralisation en 2016. 

Une démarche reconnue dans le cadre du DPC

Directeur de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS, Thomas Le Ludec indique qu’après la phase d’expérimentation, il est prévu que les équipes y participant puissent être reconnues par la mention d’une pratique remarquable exercée en équipe dans le rapport de certification de leur établissement. « Nous aimerions faire comprendre aux établissements que les bons établissements ne sont pas ceux qui n’ont pas d’événement indésirable mais ceux qui le récupère et les atténuent parce qu’ils en parlent ». D’ailleurs, « l’expérimentation a l’ambition d’être généralisée et d’être intégrée complètement dans la démarche de certification », précise Jean-Luc Harousseau. De même que cette démarche sera reconnue dans le cadre du DPC et de l’accréditation médicale en équipe des spécialités à risques. Les informations sur les équipes  engagées dans le PACTE pourraient également figurées sur le site d’information sur la qualité des établissements de santé à destination du grand public porté par la HAS et qui devrait être consultable en novembre prochain.

364 – Catherine Sanfourche – La Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés souhaite équiper tous les généralistes d’un tensiomètre d’automesure d’ici à 2016.

La CNAMTS a récemment lancé un appel d’offres pour la mise à disposition gratuite d’appareils d’automesure tensionnelle auprès des médecins généralistes qui le prêteront à leurs patients. Il s’agit de généraliser, à compter du dernier trimestre de cette année, une expérimentation lancée en mai dernier et pour six mois dans quatre départements (Aube, Aude, Isère et Tarn) visant à développer l’automesure de la pression artérielle dans le respect des recommandations de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA). La CNAMTS souhaite conclure un accord-cadre de trois ans avec un fournisseur, qui passera à son tour des marchés avec les CPAM pour la diffusion des appareils auprès des généralistes. La livraison des appareils aux caisses devrait se faire courant octobre pour une livraison aux médecins à partir de la mi-novembre. La CNAMTS envisage la mise à disposition de 60 400 appareils, sur la base d’une demande par généraliste, chaque caisse recevant entre un et trois appareils. Les médecins pourront commander l’appareil via leur « espace pro » sur le site ameli.fr.

Un prêt pour une baisse des coûts

Les généralistes qui participent à l’actuelle expérimentation doivent proposer le prêt d’un tensiomètre aux patients dont la pression artérielle s’est révélée supérieure à 140/90 mmHg lors de trois consultations successives, hors HTA sévère (au-delà de 180/110 mmHg), en même temps que des mesures hygiéno-diététiques. Chaque patient concerné doit mesure sa tension artérielle trois fois le matin pendant trois jours, le médecin appréciant les résultats au cours d’une consultation de restitution. Le diagnostic d’HTA « blouse blanche » est posé lorsque cette pression artérielle automesurée est inférieure à 135/85 mmHg.

Car l’objectif poursuivi dans cette action est bien en effet d’éviter cette hypertension dite « blouse blanche » qui entraîne des mises sous traitement médicamenteux injustifiés et… des coûts, eux aussi, injustifiés pour l’Assurance Maladie. La CNAMTS évalue à 15 % les patients dont la tension élevée au cabinet du médecin s’avère normale à la maison. L’HTA « blouse blanche » serait donc responsable d’un tiers des diagnostics d’HTA chaque année.

La généralisation de ce dispositif d’automesure s’appuiera sur une campagne grand public et d’une information auprès des médecins. La CNAMTS table sur l’adhésion de 33 % des généralistes la première année, de 73 % la deuxième et sur leur adhésion massive à la fin 2016.

Réseaux mutualistes : le Sénat met les médecins à l’abri

Lors de sa première lecture par les sénateurs en juillet dernier, la Commission des affaires sociale du Sénat a adopté le texte de la proposition de loi relative aux réseaux de soins mutualistes en y introduisant trois amendements proposés par le rapporteur général Yves Daudigny, sénateur socialiste de l’Aisne, dont l’un est venu calmer les vives inquiétudes des médecins libéraux. On sait que l’objectif de ces réseaux est de mieux rembourser les adhérents des mutuelles qui recourent à des professionnels ou des établissements de santé membres d’un réseau agréé. Le texte adopté par le Sénat le 24 juillet précise désormais que les conventions conclues entre un réseau et un professionnel de santé, un service ou un établissement « ne peuvent avoir pour effet d’introduire des différences dans les modalités de délivrance des soins » ni « comporter de stipulations tarifaires relatives aux actes et prestations ». Des clauses tarifaires ne pourront être conclues qu’avec les chirurgiens-dentistes, les opticiens et les audioprothésistes, trois professions pour lesquelles « la part des dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie est minoritaire ». 

En clair, rien n’empêche un médecin de passer convention avec un réseau mutualiste, mais il est interdit d’appliquer une stipulation tarifaire sur la part conventionnée de l’acte médical prise en charge par l’Assurance Maladie.

364 – Catherine Sanfourche – Devant le Sénat, les présidents des conférences de CME de CHU et de centres hospitaliers n’ont pas ménagé leurs critiques à l’encontre des Agences Régionales de Santé (ARS).

 La Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) du Sénat, qui prépare un bilan d’activité des ARS, a auditionné au début de l’été les présidents des conférences de CME de CHU et de CME de centres hospitaliers, respectivement Guy Moulin et Frédéric Martineau. Les sénateurs ont pu constaté qu’entre l’hôpital et les ARS, rien ne va vraiment. Les deux présidents se sont en effet livrés à une critique qui ressemble fort à un réquisitoire. Première critique : le manque d’autonomie des ARS qui ne sont, selon Guy Moulin, que « le bras armé du ministère » chargé d’imposer « des objectifs comptables aux établissements ». « On observe des injonctions venant d’en haut, que les ARS doivent appliquer en exerçant un rôle de tutelle et en gommant toute notion d’autonomie des établissement de santé », a renchéri Frédéric Martineau. Il juge que « l’organisation régionale et territoriale de la santé est délaissée, tout comme l’aide à la réflexion stratégique et à la transversalité de l’offre de soins », les ARS ne jouant pas « le rôle d’interface » qu’elles sont sensées jouer. D’ailleurs, la politique des ARS, singulièrement en ce qui concerne la création de Communautés Hospitalières de Territoire (CHT), pose « un problème de compréhension », selon les deux présidents, en raison de positionnements variables des agences qui balancent entre « incitation » et « injonction ».

Au catalogue des critiques figure aussi la « forte lourdeur bureaucratique » qui se manifeste notamment dans des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) « imposés avec des délais contraints et un nombre d’indicateurs démesuré » dans des projets régionaux de santé avoisinant les mille pages (!) et dans « une culture de la réunion décourageante », dont il est difficile d’obtenir un retour et qui débouche rarement sur des actions concrètes. Quant au décloisonnement attendu de la création des ARS, il est inexistant à l’heure actuelle, s’il faut en croire Frédéric Martineau. « Nous recherchons avec les ARS un véritable dialogue stratégique, voire des initiatives dans le but de favoriser la coopération, les réseaux et le décloisonnement entre les différents acteurs de santé », affirme-t-il, tout en constatant que les agences s’occupent essentiellement de l’hôpital, sur lequel « elles ont un levier d’action », et très peu de la médecine libérale et du secteur médico-social.

La dénonciation par Guy Moulin des contrôles de codage de la T2A « réalisés de manière hétérogène entre régions mais aussi à l’intérieur d’une même région » et prenant souvent « un aspect inquisitorial » parachève ce réquisitoire des hospitaliers contre les ARS. Auditionné à leur suite, le Directeur Général de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, s’est fait l’avocat de la défense, écartant les critiques et soulignant que quelques cas « d’interventionnisme » ne devaient pas cacher que « dans l’écrasante majorité, les relations sont tout à fait satisfaisantes, apaisées, professionnelles et respectueuses de chacun ». Aux hospitaliers et aux cliniques privées d’apprécier la justesse de la plaidoirie…

364 – Lors des premières années de la CCAM, nous avions vu une diminution notable des contentieux avec les caisses à propos des facturations d’actes, l’année 2008 ayant marqué le point le plus bas avec aucun litige. Il faut dire que la rédaction des dispositions générales de la CCAM avait tenu compte des conflits d’interprétation de la NGAP, en supprimant ou en modifiant toutes les formulations qui pouvaient prêter à discussion.

On constate depuis un ou deux ans une réapparition de ces litiges. Il ne s’agit plus, comme par le passé, de divergences sur l’interprétation des textes mais plutôt, de la part des caisses, d’un déni de la réalité.

Les cardiologues concernés reçoivent des mises en demeure de remboursement d’honoraires « indus », rédigées en style pseudo-juridique destiné à les intimider, avec mise en avant d’un certain nombre d’articles des D.G. de la CCAM qui n’auraient pas été respectés, mais les textes qu’on leur oppose correspondent à des pratiques sans aucun rapport avec celles qu’on leur reproche, de sorte que la citation de ces articles est sans objet, et l’argumentation de la caisse complétement artificielle.

Actes d’échographie programmés lors d’une consultation

Les faits. Comme la plupart des cardiologues, le Dr G. programme régulièrement lors de ses consultations des écho-dopplers cardiaques et des écho-dopplers vasculaires. C’est en effet une pratique habituelle des spécialités médico-techniques que de proposer ainsi des examens complémentaires non urgents, nécessaires à l’élaboration du diagnostic envisagé lors de la consultation.

Position de la caisse. Celle-ci conteste la facturation de ces actes d’échographie en se référant à l’article III-3-B-2-d des DG de la CCAM qui précise, dit-elle, que « pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé ». Elle suggère que ces différents actes d’échographie auraient pu être faits dans le même temps, ce qui aurait permis de réduire les frais de transport. Elle réclame le remboursement d’une somme de près de 30 000 euros !

Arguments du Syndicat des Cardiologues. La caisse omet d’ajouter que l’article qu’elle cite est un sous-chapitre du chapitre « Association d’actes techniques ».
La définition de l’association d’actes est explicitée à l’article I-11 de ces mêmes DG de la CCAM qui est ainsi rédigé : « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes ». Or, les actes d’échographie dont on reproche la facturation ont été pratiqués, ainsi que la caisse l’écrit elle-même, à des jours différents. Ils n’ont donc pas été faits « dans le même temps ». Il ne s’agit donc pas d’une association d’actes au sens des D.G. de la CCAM, et l’article cité ne s’applique pas.
La suggestion de réaliser les différents actes d’échographie dans le même temps que la consultation est incompréhensible car ce type d’association d’actes est interdit par les règles administratives, à moins qu’ils soient faits gratuitement, ce qui est sans doute le souhait de la caisse.

Rappelons quand même qu’il s’agit d’actes plutôt longs comme l’indique le temps de travail qui est précisé dans la CCAM et que   la durée moyenne de la consultation de cardiologie est évaluée à une trentaine de minutes.

Commentaires. Les actes ont été effectués à des temps différents, mais dans le respect des textes, car la réglementation ne permet pas le cumul dans le même temps et l’organisation des cabinets de cardiologie doit s’adapter (sauf urgence) à cette règle. La nécessité de déplacements multiples est due essentiellement à cette réglementation archaïque qui n’existe dans aucun autre secteur d’activité.

Actes différents pratiqués en établissement le même jour sur un même malade par des cardiologues différents

Les faits. Des patients hospitalisés à l’hôpital privé A. ont bénéficié d’actes cardiologiques divers (électrocardiogrammes, échocardiogrammes, holters) pratiqués par des cardiologues différents, à des moments différents d’une même journée. C’est une pratique courante, permettant notamment de réduire les durées d’hospitalisation dans les établissements où, habituellement, les cardiologues travaillent en équipe.

Position de la caisse. Celle-ci refuse la prise en charge d’un certain nombre de ces actes, et en réclame le remboursement des honoraires, en s’appuyant sur l’article 11B des D.G. de la NGAP, concernant les actes pratiqués « dans une même séance ».

Arguments du Syndicat des Cardiologues. Depuis l’introduction de la CCAM, en 2005, les actes techniques concernés ne sont plus régis par la NGAP, dont le rappel est sans objet. L’article 1-11 des DG de la CCAM, auquel il convient de nouveau de se référer, précise bien que l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin.  Ici, il ne s’agit pas d’actes réalisés par le même médecin, mais par des médecins différents et, qui plus est, à des temps différents. Les restrictions imposées par les règles d’association ne s’appliquent donc pas.

ECG pratiqués par un cardiologue dans un service de soins continus, à la demande des anesthésistes

Les faits. Le Docteur S., cardiologue, pratique, à la demande des anesthésistes, des ECG sur des patients hospitalisés dans le service de soins continus de la clinique de M.. Conformément à la CCAM, il code cet acte DEQP003 et l’anesthésiste code son forfait de réanimation niveau A YYYY015.

Position de la caisse. La caisse conteste la facturation des ECG avec l’argument suivant : « DEQP003-Electrocardiographie sur au moins 12 dérivations. Facturation : ne peut être facturé avec un forfait de réanimation (YYYY015, YYYYY020) ».

Arguments du Syndicat des Cardiologues. Cette affirmation de la caisse témoigne d’une méconnaissance à la fois du dossier et des règles de facturation.

Le forfait de réanimation YYYY015 : Le texte de la CCAM précise que ce code inclut un certain nombre d’actes de surveillance, parmi lesquels ne figure pas l’ECG 12 dérivations. Il s’agit d’une facturation par 24 H et par équipe. Le Docteur S. ne fait pas partie de l’équipe des anesthésistes de l’établissement et c’est à leur demande, pour avis, qu’il est intervenu sur leurs patients

L’ECG 12 dérivations DEQP003 : Le texte de la CCAM prévoit effectivement que le DEQP003 ne peut pas être facturé avec le forfait de réanimation YYYY015, mais, pour sa part, le Docteur S. n’a pas facturé ce forfait, qui l’a été par l’anesthésiste. Il est donc faux d’écrire qu’il a facturé une association d’actes interdite, puisque qu’il n’en a facturé qu’un seul.
En fonction de l’article I-11 des dispositions générales de la CCAM évoqué plus haut, concernant les restrictions de tarification en cas d’association d’actes, l’anesthésiste, qui a codé son YYYY015, ne pourrait pas coder le même jour un DEQP003.
Mais ici, les deux actes n’ont pas été pratiqués par le même médecin, et celui facturé par l’un n’interfère pas avec celui facturé par l’autre.

Riposte du Syndicat des Cardiologues

La défense de nos adhérents est assurée par leur Syndicat Régional et le Syndicat National. Nous leur avons fourni tous les éléments d’une réponse argumentée à leur caisse.
Le Syndicat des cardiologues est également intervenu auprès des directeurs de CPAM et auprès de la Caisse Nationale.
Nous attendons le résultat de ces différents échanges.
Nous espérons que les caisses entendront nos explications, mais en l’absence d’avancée, il faudra passer par la voie du contentieux, et engager une action auprès des tribunaux. Dans ce cas, les cardiologues concernés pourraient compter sur l’aide et le soutien de leur Syndicat, mais ce serait un retour en arrière de plusieurs années dans nos relations avec la Sécurité Sociale.

Vincent Guillot

364 – Yves Carat – Paraphrasant Woody Allen, l’auteur aurait pu appeler ce livre «  Tout ce que vous voulez savoir sur les lipides sans oser le demander » ; aucun doute en effet, cet ouvrage de Claude Leray, qui tranche agréablement avec d’autres écrits récents sur la même thématique est une véritable encyclopédie sur la question.

Pour le médecin, le cardiologue, voire surtout le grand public, le mot « lipides» évoque avant tout un risque accru de maladies cardiovasculaires ou, a minima, une dépense énergétique excessive.

En fait, le lecteur, étonné, va puiser dans ce remarquable document des informations exhaustives sur tout ce qui concerne les graisses, pas seulement ses aspects négatifs en pathologie humaine, mais aussi et presque surtout la preuve de leur importance incontournable, fondamentale même dans les mécanismes cellulaires et la nutrition.

Il apprendra par exemple que les lipides, dont la connaissance s’est limitée jusqu’au XVIII^e siècle à la notion d’huile d’olive, doivent leur classification actuelle à un grand chimiste français Michel-Eugène Chevreul qui, en 1823, a réparti les corps gras en six groupes et a établi le premier que leur structure générale était une combinaison de glycérols et d’acides gras.

Il saura, entre autres, que le record de production mondiale en matière de graisses concerne l’huile de palme avec 46 millions de tonnes (3 millions seulement pour l’huile d’olive), cette huile dont le Gouvernement français, l’accusant de favoriser la déforestation et l’obésité,  envisageait un temps de surtaxer l’importation avant de faire marche arrière ; chaque Français en consomme tout de même 4,5 kg par an, le produit le plus consommé chez nous étant l’huile de colza avec 13,5 kg par an et par habitant soit près de dix fois plus que l’huile d’olive !

L’auteur insiste également sur l’évolution de la nutrition et des régimes alimentaires, rappelant que le régime dit paléolithique, reconstitué en 1998 par le Pr Eaton, spécialiste incontesté de la paléonutrition, basé sur la suppression des produits laitiers et des céréales, est aujourd’hui recommandé par des nutritionnistes de renom.

La nature des apports lipidiques alimentaires et leur métabolisme sont des données plus connues. La notion d’ANC (apports nutritionnels conseillés) l’est un peu moins de même que l’estimation de la consommation réelle de lipides dans la population, imprécise notamment en raison du succès commercial grandissant de plats préparés riches en graisses dites cachées ; a priori, cette consommation serait supérieure d’un quart aux recommandations internationales, d’ailleurs corrélée à l’augmentation récente du surpoids chez l’adulte comme chez l’enfant. Il semblerait établi que les lipides représentent aujourd’hui 37 à 40 % de l’apport énergétique dont 63 % proviennent de graisses animales. Cela cadre encore une fois avec la constatation d’une obésité même dans les régions méditerranéennes, jusque là moins concernées par ces habitudes alimentaires.

Bien entendu, l’auteur ne s’en tient pas à la description du comportement nutritionnel : après une revue exhaustive de la provenance alimentaire de tous les lipides, et de la contenance précise en graisses de tous les aliments, il en vient à traiter ce qui est pour nous médecins l’essentiel, les rapports entre lipides et santé. Ce chapitre qui fait à lui seul plus de 150 pages passe absolument tout en revue, étudiant les rapports potentiels de toutes les graisses actuellement recensées et de toutes les pathologies ayant fait l’objet d’études sérieuses, cancers et maladies cardiovasculaires en tête, mais aussi maladies du système nerveux, déclin cognitif, démences, troubles de la vision, maladies inflammatoires et immunitaires, etc., etc.

Au total, c’est un véritable monument, indispensable à tous ceux qui ont envie de comprendre en détail non seulement les rapports entre lipides et pathologie, mais aussi les besoins avérés ou éventuels de l’organisme en divers acides gras, stérols et vitamines.

Claude Leray est docteur es sciences et directeur de recherche au CNRS

A mettre, le plus vite possible, entre toutes les mains.

364 – Christian Ziccarelli – A quelques lieues de Loches, au milieu des bois se trouve un joyau de l’art roman Plantagenêt, l’ensemble peint de la chapelle Saint-Jean-du-Liget. Ses fresques ont fait l’objet d’une étude approfondie lors du congrès archéologique de Tours en 1948.

Un peu d’histoire… 

Le Liget est surtout connu par sa chartreuse dont la charte de « fondation », établie par Henri II Plantagenêt, roi d’Angleterre et comte d’Anjou, remonte à 1178, en expiation du meurtre perpétré sur son ordre de Saint Thomas Becket, archevêque de Canterbury. Ensemble de ruines imposantes siégeant au fond d’une vallée et dominées par un portail monumental du XVIII^e siècle. En fait notre propos, aujourd’hui, concerne une simple chapelle située à une centaine de mètres à l’Ouest de la Chartreuse. Son origine reste floue et toujours l’objet de débats. Les archives font état d’une donation perpétuelle aux frères chartreux vers 1163, sur demande d’Henri II Plantagenêt, d’un endroit appelé « Ligetus » par l’abbé Hervé de l’abbaye bénédictine du Saint-Sauveur de Villeloin, fondée dans les environs de Loches vers 850. Des moines bénédictins souhaitant vivre une vie érémitique plus sévère s’établirent d’abord à cet endroit et seraient à l’origine de la construction de cette chapelle et de sa décoration picturale (vers 1176-1183). Quand on connaît « l’austérité de vie et le souci de virginité totale de l’esprit et des sens, condition et atmosphère d’une contemplation plus pure » on peut en effet douter que les frères chartreux soient à l’origine de cette ornementation. Devenu trop exiguë pour l’exercice de leur culte, ils construiront dans la vallée proche l’église principale du monastère. La dédicace à Saint Jean Baptiste a été faite par l‘évêque de Paris, Eudes de Sully de 1196 à 1208.

Un monument circulaire rappelant le Saint Sépulcre de Jérusalem

Inscrite sur les listes des Monuments historiques dès 1867, elle a fait l’objet d’une vaste restauration extérieure et intérieure en 2007. La chapelle est aujourd’hui réduite au chœur, la nef s’étant effondrée à une date indéterminée.

Tout l’intérêt réside dans les fresques d’une haute valeur artistique. Les scènes se répartissent en panneaux, dont le plus célèbre est la dormition de la vierge. Le premier panneau en entrant représente Jessé brandissant de la main droite un rameau, « radix Jesse », d’où sortira sa descendance. La vierge se dresse en manière de tronc d’où « émerge » le Christ. Juste au dessus un cercle délimite le ciel d’où plongent sept colombes représentant les sept dons du Saint Esprit.

En face est représentée une Nativité selon l’iconographie romane traditionnelle. La Vierge est étendue, Joseph à sa droite, l’Enfant Jésus couché dans le même sens que sa mère, sous le regard bienveillant de l’âne et du bœuf. Sur le panneau suivant une Présentation au temple met en scène la Vierge. Elle tend l’enfant Jésus au vieillard Siméon, les bras couverts d’un voile, une lampe, symbole de la présence divine brûle sur l’autel. Après vient la descente de Croix, Joseph d’Arimathie maintient le corps du Christ pendant que Nicodème retire le clou de sa main gauche. La Vierge mettant le bras droit du Christ tendrement contre sa joue. Le panneau de la résurrection est conforme au récit évangélique, les saintes femmes s’approchent du tombeau vide, l’ange leur annonce que Jésus est ressuscité. Enfin la dormition de la Vierge, les onze apôtres (nommés en lettres blanches sur fond vert) assistent à la mort de la vierge couronnée, étendue sur sa couche, calme et majestueuse. Le visage d’une grande perfection reflète une profonde quiétude. Jean, qui est penché au pied du lit, tient un livre ouvert où est écrit un titre commençant par Beatus. Des anges recueillent l’âme nue de la Vierge en miniature transmise par Jésus.

Dans les embrasures des fenêtres, sont peintes des représentations des Saints (diacres et martyrs, saints abbés et évêques, les Apôtres) et du Christ Pantokrator. L’Apocalypse occupait la coupole aujourd’hui détruite.

Le thème majeur est celui de « l’Incarnation rédemptrice, Dieu s’insère dans une généalogie humaine. Par l’entremise de la Vierge, Dieu s’incarne tel un rameau dans l’arbre de Jessé, d’où naît le Christ ».

Quant à leur datation, elle reste controversée. Pour la plupart des historiens les fresques dateraient de la fin de la deuxième moitié du XII^e siècle.

 La Dormition de la Vierge, une iconographie d’origine orientale

Aucun personnage du Nouveau Testament ne doit plus à la légende que la Vierge. L’Evangile la laisse à peine entrevoir. Dès les premiers siècles, des textes apocryphes racontèrent sa vie, de son enfance à sa mort et charmèrent le Moyen Age. Le culte de la Vierge qui grandit au XII^e siècle s’épanouît au XIII^e. Les apôtres, qui étaient alors dispersés dans le monde pour y prêcher l’évangile, se sentirent soudain emportés par une force mystérieuse et se trouvèrent réunis dans la chambre de Marie. Marie étendue sur son lit attendait la mort. A la troisième heure Jésus apparut accompagné d’une multitude d’anges. Un dialogue s’engagea entre la mère et le fils « Viens, dit Jésus, Toi que j’ai élue et je te placerai sur mon trône, car j’ai désiré ta beauté » Et Marie répondit « Je viens car il est écrit de moi que je ferai ta volonté » Et ainsi l’âme de Marie sortit de son corps et s’envola dans les bras de son fils. Cette scène d’origine orientale est représentée par les Byzantins dès le XI^e siècle. Les apôtres sont rangés autour du lit où repose le corps de la Vierge, Jésus tenant dans ses bras l’âme de sa mère sous la figure d’un petit enfant.

Bibliographie

Le mot fresque dérive de l’italien « fresco », frais. Connu depuis la plus haute antiquité, elle se compose de trois éléments : 

– L’arricio est un crépi à base d’un mélange de chaux, de sable et d’eau que l’on applique sur un support de pierre ou de brique, d’une épaisseur d’environ un centimètre.

– L’intonaco supporte l’ensemble de la fresque, il est composé d’une pâte faite de sable fin, de poudre de marbre ou de très fine pouzzolane, de chaux et d’eau. Il passe de l’état d’hydrate de calcium à celui de carbonate de chaux formant une pellicule résistante assurant la cohésion des pigments mélangés à un liant.

– Les couleurs doivent être obligatoirement déposées sur l’intonaco humide et donc frais, prenant leur ton définitif au bout de quelques mois. Les contours des images à réaliser sont le plus souvent dessinés à l’ocre rouge. Lors de la restauration des fresques, on a découvert le Sinopia. Ce dessin préparatoire, avec ébauche de couleur, est appliqué sur l’arricio avec de la terre rouge de Sinope, puis sur l’intonaco.

La technique a fresco exige de maîtriser les surfaces à peindre dans un laps de temps donné, elles sont divisées en fonction des zones accessibles par un échafaudage (pontate) et exécutables au cours d’une journée (giornate).

364 – Pascal Wolff – Déjà très perplexe devant le « premier » iPhone 5, nous attendions les nouveaux annoncés avec beaucoup de circonspection : un « low cost » et une version haut de gamme. Comme à l’accoutumée, c’est Tim Cook en personne qui a fait les présentations ce 10 septembre en balayant les rumeurs – qui ne manquaient pas – pour nous faire découvrir les deux modèles iPhone 5, l’un dénommé 5c et l’autre, 5s.

L’événement promettait, selon Apple, d’ « éclairer la journée de tout le monde », avec « non seulement une vue sur l’avenir, mais une inspiration pour l’avenir… ». En fait d’inspiration, elle n’était pas franchement au rendez-vous, l’esprit Steve Jobs et de sa capacité à promouvoir le design, la recherche et le développement étant visiblement bien loin.

Le lowcost façon Apple

Selon les rumeurs donc, la firme de Cuppertino devait sortir un lowcost pour s’ouvrir vers de nouveaux marchés – les pays émergents – tel la Chine (où son chiffre d’affaires a reculé de 14 %), le Brésil ou l’Inde. Nous avons donc été dans un premier temps surpris de voir que le 5c n’avait de lowcost que le nom avec un prix de départ de 599,00 euros en 16 Go (1), ce qui montre à quel point Apple continue de vouloir privilégier ses marges plutôt que de vendre ses téléphones en quantité.

Les premières réactions chinoises n’ont d’ailleurs pas tardées, jugeant le produit trop cher (le 5c atteignant 520,00 euros), là où les smartphones à 75,00 euros abondent le marché intérieur. Au Japon, par contre, il fallait faire jusqu’à un kilomètre de queue ce 20 septembre pour que le consommateur reparte avec son iPhone tout neuf sans débourser un Yen, l’appareil étant facturé chaque mois durant deux ans grâce à une ristourne sur les services.

Les dessous de l’affaire

Vu de notre œil exercé aux nouvelles technologies, les nouveautés de l’iPhone 5 sont à l’intérieur. Tout d’abord par un nouvel iOS, qui devient bien plus épuré (voir encadré sur le skeuoporphisme ci-dessous), ensuite par une technologie (nouvelle sur un smartphone) qui va changer nos habitudes dans les années à venir : l’identification par empreintes digitales. Cet accès One-touch, disponible uniquement sur le 5s (2), offre de belles perspectives : plus besoin de code(s) et de logins devenus particulièrement rébarbatifs de nos jours (moi, j’ai acheté un calepin papier pour tous les retenir… et vous ?). Le seul hic, c’est qu’il a fallu moins de deux jours après la sortie du 5s pour que l’une des principales organisations des hackhers en Europe vienne à bout du mécanisme de reconnaissance des empreintes digitales…

Toujours sur le 5s, Apple a dévoilé un nouveau coprocesseur : le M7. Conçu spécifiquement pour mesurer les données de mouvement de l’accéléromètre, du gyroscope et de la boussole, ce coprocesseur déleste la charge de traitement de la puce A7. L’industrie des technologies de remise en forme est déjà sur les rangs sur ce nouveau capteur d’activité, mais de nouvelles méthodes de suivi des données sur les patients et la santé vont bientôt apparaître.

En conclusion, Apple donne un – léger – coup de frais à sa technologique, même si le fan n’y trouve plus vraiment son compte, ces nouveautés ayant un goût de « pré-existant », car il est bien loin le temps où le maître Jobs tenait de façon magistrale les rênes d’Apple et de sa contention à nous préparer « une inspiration pour l’avenir », un peu comme si à chaque fois qu’il officiait, c’était le Père Noël qui arrivait avec ses nouveautés venues de nulle part. n

Le skeuomorphisme, quésako ?

Le mot n’existe pas dans la langue française, mais il est vient du terme anglais « skeuomorphism » pour désigner des éléments d’interface informatique faisant le parallèle avec le monde physique (par exemple des textures : cuir, papier, bois) dans le but de donner des repères facilement accessibles à l’utilisateur, notamment aux malvoyants. L’interface mobile d’Apple, réputée pour être la plus adaptée aux handicapés visuels, est sur le point de disparaître avec l’iOS7. Par ce changement, Apple cherche à lutter contre la concurrence d’autres systèmes, Microsoft et Android de Google, qui bénéficient d’un design plus épuré.

Cette redirection majeure de l’interface n’est pas sans conséquences pour les utilisateurs malvoyants, les plus sensibles à ces changements.