C08 (04, 02)

Il s’agit des « honoraires forfaitaires de surveillance médicale » en établissement, définis par l’article 20 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels.
Malgré la référence à la lettre « C », le C08 n’est pas une consultation. C’est la cotation de la surveillance quotidienne du malade hospitalisé lorsque le médecin qui le suit ne pratique pas d’actes techniques.

Condition nécessaire : le nombre de médecins de l’établissement « assurant la surveillance constante dans cet établissement » est au moins de un pour trente malades.

Facturation

80 % du C, soit 18,40 Ä, du 1^er au 20^e jour d’hospitalisation.
Au-delà du 20^e jour (circonstance rare en cardiologie), la cotation devient C04 (9,20 euros) du 21^e au 60^e jour, puis C02 (4,60 euros).

Restriction

Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie.
Cette disposition a fait autrefois l’objet d’une erreur d’interprétation de certaines caisses qui estimaient que l’impossibilité de cumul s’entendait  par malade, c’est-à-dire qu’il n’aurait pas été possible de coter C08 le jour où il est coté un autre acte de spécialité par un autre spécialiste.
Les tribunaux ont confirmé la position défendue par le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, à savoir que l’impossibilité de cumul s’entend par médecin, c’est-à-dire qu’un même malade peut faire l’objet, le même jour, d’un C08 coté par un cardiologue et d’un acte technique, ou d’un CS, coté par un autre spécialiste.

Jurisprudence

– Cour de Cassation : 29/3/90

– Cour d’Appel d’Orléans : 14/3/91

– TASS de Douai : 25/1/91

– TASS de Lille : 28/5/91, 21/2/95 et 6/6/95

– TASS de Créteil : 10/12/92.

Texte du jugement

« Il résulte de la combinaison des alinéas 1^er et 3 de ce texte (il s’agit de l’article 20) qu’il n’y a cumul d’honoraires prohibé que dans le cas où l’acte de spécialité ou de chirurgie et la surveillance sont pratiqués par le même médecin » (Cassation 29/3/90).
Les mêmes conclusions sont reprises dans les jugements ultérieurs.

CS08 + DEQP003

C’est l’association d’une consultation de cardiologie avec un électrocardiogramme.
L’ECG est l’une des exceptions où il est possible de cumuler la cotation d’un acte technique et celle d’une consultation, mais, en hospitalisation, la valeur du CS doit être affectée du coefficient 0,8 (Art. III-3-A-2 des D.G. de la CCAM).
Il ne faut pas confondre, comme ont pu le faire certaines caisses, avec le C08 précédemment évoqué, la coïncidence du coefficient 0,8 étant fortuite.

Majorations MPC + MCS (secteur 1) : celles-ci sont possibles en établissement.

Attention aux conditions nécessaires pour demander une MCS :
le patient doit être  en parcours de soins, c’est-à-dire qu’il a désigné son médecin traitant à la Sécurité Sociale.
Il doit y avoir un retour d’information vers le médecin traitant, c’est-à-dire que le cardiologue doit, d’une manière ou d’une autre, lui faire parvenir un double de son compte-rendu.

Facturation

Secteur 1 ou secteur 2 avec contrat d’accès aux soins : 

CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + modificateur 9 :

Jusqu’au 28 février 2014 : 18,40 + 13,78 + 2 +3= 37,18 Ä

Du 1^er mars au 31 décembre 2014 : 18,40 + 14,02 + 2 + 3= 37,42  Ä

Secteur 2 : CSO8 + DEQP003 : 31,92 Ä + complément d’honoraires.

CS

Il arrive que l’on demande à un cardiologue de donner un avis sur un malade hospitalisé dans une clinique et suivi par un spécialiste d’une autre spécialité.
Le plus souvent, un électrocardiogramme est nécessaire, et la cotation est CS08+DEQP003.
Parfois, l’examen clinique est suffisant, et il s’agit d’une simple consultation, dont la cotation, pour un spécialiste, est donc CS  (+ MPC + MCS pour les cardiologues de secteur 1).

NB : Patient en parcours de soins et retour d’information vers le médecin  traitant pour pouvoir coter une MCS.

Jurisprudence

Il est arrivé que certaines caisses refusent cette cotation CS qu’elles ramenaient à un C08 en prétendant qu’il s’agissait d’une simple surveillance.
Cette interprétation a été condamnée par la Cour de Cassation (arrêt du 19 mars 1998) :
« …attendu que le Tribunal, répondant aux conclusions dont il était saisi, a retenu que  tous les actes litigieux effectués par M. B… étaient destinés à poser un diagnostic complémentaire justifié par l’évolution de l’état des patients et qu’ils se distinguaient des actes de surveillance ; qu’ayant ainsi fait ressortir qu’il s’agissait d’actes de consultation, il en a exactement déduit, peu important que ces actes aient été dispensés pendant l’hospitalisation des patients dès lors qu’il n’était pas allégué que d’autres actes avaient été effectués dans la même séance que ces consultations, que la cotation Cs leur était applicable ».

Conseils pratiques

Pour coter un CS, le contenu de l’acte doit être conforme à l’article 15 des dispositions générales de la nomenclature : « La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique ». Il faut donc veiller à ce que l’on puisse retrouver dans l’observation du patient qu’il y a bien eu un interrogatoire, un examen clinique et, éventuellement, une prescription thérapeutique.

C2 + DEQP003

Une circulaire de juillet 2006 de l’Assurance Maladie  (Mode d’emploi du C2), reprise par celle du 25 mars 2011 précise que l’acte de consultant peut être  coté en cabinet ou en établissement.
Néanmoins, les conditions du C2 ne sont habituellement pas remplies en hospitalisation,  notamment l’adressage explicite par le médecin traitant et l’engagement de ne pas donner aux patients de soins continus.

Une situation particulière : les patients adressés explicitement par le médecin traitant au cardiologue de garde aux urgences cardiologiques (ex-POSU) pour une symptomatologie suspecte, qui, finalement, ne seront pas hospitalisés et seront réadressés  par ce cardiologue à leur médecin traitant avec un courrier détaillé. Il s’agit typiquement d’un acte de consultant, qui permettra la cotation C2 + DEQP003.

La CSC ne peut pas être cotée en établissement

En effet, l’article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature précise que la CSC  est une consultation au cabinet.
Comme au cabinet, l’activité en établissement nécessite de bien connaître les subtilités de la nomenclature, afin de ne pas commettre involontairement des irrégularités, mais aussi d’éviter de sous-coter certains actes par méconnaissance de ce qui est autorisé.

Vincent guillot

368-369 – Après avoir démontré la sécurité et l’efficacité de la télésurveillance pour les porteurs de stimulateurs et de défibrillateurs cardiaques, l’étude ECOST montre les économies qu’elle génère.

Lors d’une conférence de presse organisée par la société Biotronik, le deuxième volet de l’étude ECOST, dont l’objectif est d’examiner a sécurité à long terme du suivi à distance des défibrillateurs, ainsi que l’impact économique du système detélécardiologie (Biotronik Home Monitoring). L’étude multicentrique (43 centres en France), randomisée de non-infériorité, incluait 433 patients, dont un groupe de 221 patients télé-suivis (avec une seule consultation ambulatoire obligatoire à un an) et 212 patients suivis classiquement en ambulatoire (une consultation tous les six mois). Le suivi moyen était de 27 mois. Le premier volet de l’étude a porté sur la sécurité et l’efficacité a montré que le suivi à distance des Défibrillateurs Automatiques Implantables (DAI) était sûr et non inférieur en termes de sécurité, comparé au suivi conventionnel ambulatoire.

Une réduction significative des coûts

Le second volet, qui a fait l’objet de la récente présentation, portait sur le modèle médico-économique. L’analyse des coûts a inclus : les coûts directs liés aux hospitalisations cardiovasculaires ; les coûts ambulatoires associés au suivi technique des DAI (consultations DAI et transports associés) et les autres coûts ambulatoires (consultation toute cause, médicaments cardiovasculaires, procédures cardiovasculaires) ; les coûts liés aux DAI et au système de télétransmission, évalués au prorata de la longévité résiduelle du DAI à la fin de l’étude. L’étude, menée sur 310 patients répartis dans les 42 centres, a montré qu’il n’y avait pas de différences significatives entres les groupes concernant les hospitalisations cardiovasculaires. En revanche, on observe une réduction significative de 13 % des coûts ambulatoires engagés et de 16 % des coûts remboursés par l’Assurance Maladie, soit une économie de 257 euros par an et par patient. La réduction des coûts ambulatoires est essentiellement due à la baisse des coûts liés aux consultations et aux transports. Pour les patients télésuivis, la baisse des consultations présentielles pour le suivi du DAI est de 26 %. Au total, la télésurveillance entraîne une économie de 494 euros par patient et par an. Comme l’a souligné le Dr Laurence Guédon-Moreau, cardiologue rythmologue au CHRU de Lille et investigatrice de l’étude : « Il est rare d’avoir une technique aussi sûre, plus efficace et qui ne coûte pas plus cher à l’Assurance Maladie et aux patients ».

Télésurveillance non payée

C’est d’autant plus vrai qu’aujourd’hui, les professionnels de santé qui assument la télésurveillance en cardiologie ne sont pas rémunérés… Les discussions pour cette rémunération sont en cours depuis plusieurs années. Mais depuis le décret télémédecine d’octobre 2010 qui la prévoit, rien ne s’est encore concrétisé et seuls les industriels bénéficient d’un financement spécifique pour les systèmes de télésurveillance. Pourtant, en 2011, deux demandes de création d’actes (« télésurveillance d’un stimulateur cardiaque » et « télésurveillance d’un défibrillateur cardiaque ») ont été déposées à la HAS en vue d’une prise en charge. Et fin 2012, le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) ont émis une réflexion économique destinée à nourrir la discussion sur le mode et le montant de financement de cette activité médicale. Les deux instances ont proposé un forfait global annuel (puisque la télésurveillance est une activité continue).

Un coût annuel sur les bases de l’Assurance Maladie

Ce forfait serait à deux niveaux : plus élevé la première année pour tenir compte des charges liées à la mise en place de la télésurveillance, soit 360 euros la première année puis 230 euros les années suivantes pour les stimulateurs, et 380 euros, puis 250 euros les années suivantes pour les défibrillateurs. Pour établir ces forfaits, le CNPC et le CNOM se sont basés sur le coût annuel du traitement conventionnel pour l’Assurance Maladie : entre 200 et 400 euros par patient pour les porteurs de stimulateurs et entre 212 et 424 euros pour les porteurs de défibrillateurs. Compte tenu des économies réalisées grâce au télésuivi, l’étude ECOST « indique clairement qu’une prise en charge par l’Assurance Maladie sur la base des propositions du CNPC et du CNOM est tout à fait rationnelle et n’engendre pas de coût supplémentaire ». 2014, l’année où doit se concrétiser dans la loi la Stratégie Nationale de Santé, verra-t-elle l’avènement de ces forfaits ? Ce serait bien.

368-369 – L’année dernière, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a lancé une expérimentation de six mois d’automesure tensionnelle dans quatre départements (Aube, Aude, Isère et Tarn). L’objectif est d’éviterl’hypertension « blouse blanche » qui entraîne des mises sous traitement médicamenteux injustifiées tant sur le plan de la santé publique que sur le plan financier. On estime que l’HTA « blouse blanche » serait responsable d’un tiers des diagnostics d’HTA chaque année (voir Le Cardiologue n° 364).

Ce sont les généralistes que l’Assurance Maladie a choisi pour diffuser les tensiomètres qu’ils peuvent commander à leur CPAM. Alors que la généralisation du projet est en cours depuis la fin de 2013, la CNAM a livré un bilan de l’expérimentation initiale. Entre le 31 mai et le 25 novembre 2013, sur les 1 934 généralistes des quatre départements, 880 (soit 40 %) ont commandé des tensiomètres et sur un total de 1 177 appareils disponibles, 74 % ont été distribués par les CPAM. Selon une enquête téléphonique réalisée auprès des ces médecins « testeurs », 85 % d’entre eux ont proposé le tensiomètre à leurs patients concernés par des chiffres élevés de PA et pour 95 % des généralistes qui l’ont proposé, 100 % des patients ont accepté de l’utiliser. En moyenne, quatre patients sur dix à qui l’appareil a été proposé l’effet « blouse blanche » s’est révélé probant.

Face à ces patients, 85 % des généralistes n’initient pas de traitement. L’adhésion des médecins et des patients au projet est encourageante pour l’Assurance Maladie qui table sur l’adhésion de 33 % des généralistes la première année de la généralisation du projet, de 73 % la deuxième et sur leur adhésion massive à la fin 2016.

368-369 – Christian Ziccarelli – Cela fait effectivement trois ans que j’ai été élu à la Présidence du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Une charge, acceptée dans l’urgence, que j’ai essayé d’assumer en tenant compte de vos avis et de ceux de vos représentants au sein du Conseil d’Administration. De trésorier de l’UFCV, je suis devenu Secrétaire Général, puis Président et en même temps Secrétaire Général du Syndicat. Aujourd’hui l’heure de la retraite a sonné.

Dès mon élection, j’ai été confronté à l’affaire « benfluorex ». Les cardiologues bien que non prescripteurs sont devenus rapidement les boucs émissaires. Notre présence au Comité de suivi et notre intervention à l’Assemblée Nationale a, je pense, participé pour une bonne part à diminuer le discrédit dont faisait l’objet notre spécialité.  En faisant face rapidement au surcroît de demandes d’échocardiographies vous avez démontré que la cardiologie libérale était incontournable en termes de santé publique par sa faculté à répondre au besoin dans l’urgence.

Avec la nouvelle convention, signée en 2011, est apparue la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP) avec ses partisans et ses adversaires. Le Syndicat ne pouvait pas en faire l’impasse. La cardiologie a été la spécialité choisie par la CNAMTS. Nous avons dû trouver des indicateurs notamment d’efficience qui satisfassent à la fois la profession et la CNAMTS. Comme pour toute innovation,  nous avons dû « essuyer les plâtres » et corriger au fil du temps les imperfections.

La création d’un organisme commun de Développement Professionnel Continu (DPC), l’ODP de cardiologie ou ODP2C, réunissant toutes les instances de la cardiologie, le SNSMCV et la SFC en étant les membres fondateurs, est également pour notre spécialité une grande avancée. Là encore nous avons été les novateurs et aujourd’hui suivis par toutes les autres spécialités. Le DPC dont tous les décrets sont parus associe une phase cognitive et une phase évaluative. C’est une obligation annuelle pour tous les médecins.

Le site moncardio.org, un site d’information du patient, après une longue phase de constitution, devrait rapidement voir le jour. Vous en serez informés par mailing.

Nous avons refusé d’apposer notre signature à l’avenant n° 8 car il signe la fin à terme du secteur 2 sans contrepartie significative sur la valeur des acte. Il sanctionne une nouvelle fois la cardiologie interventionnelle (diminution de 12 % des forfaits d’imagerie) ainsi que les cardiologues pratiquant des échographies vasculaires (diminution des actes de 7 %). Nous n’avons pas souhaité intervenir sur le choix du contrat d’accès aux soins car il s’agit d’un choix personnel.

Mon échec majeur : l’absence de valorisation des actes. Devant l’absence de revalorisation du coût de la pratique, le Conseil d’Administration s’est abstenu lors de la signature de la nouvelle convention. L’avenant n° 8 ne donne qu’une faible compensation au secteur 1 (5 € par consultation pour les patients de plus de 85 ans depuis le 1^er juillet 2013, puis pour les plus de 80 ans au 1^er juillet 2014). Le tarif de l’ETT a progressé de 83 cts et celui de l’ECG de 25 cts… La ROSP a permis à certains d’entre vous une compensation très partielle d’honoraires (les écarts sont effectivement importants entre celui qui a reçu moins de 200 € et celui qui a obtenu plus de 4 000 €). Le C2 (+ DEPQ003) de consultation, hors suivi habituel, est désormais cotable tous les 4 mois.

Je vous souhaite une excellente nouvelle année personnelle et professionnelle, et « bon vent » au nouveau Conseil d’Administration et à son Président.

368-369 – Le nombre de médecins inscrits au tableau de l’Ordre n’a jamais été si important, mais cela est surtout dû à une proportion plus importante de retraités actifs.

Selon la dernière édition de l’Atlas national de la démographie médicale établie chaque année par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), au 1^er janvier 2013, l’effectif total des médecins inscrits au tableau de l’Ordre était de 271 970, dont 215 865 actifs et 56 105 retraités. Ce sont ces derniers qui augmentent les effectifs, puisque, en un an, ils enregistrent une augmentation de 8 % tandis que les effectifs des médecins inscrits en activité totale ont légèrement diminué (– 0,12 %) sur la même période.

Des retraités actifs en pleine évolution

Entre 2007 et 2013, les médecins retraités ont augmenté de 44,8 % et d’après les prévisions, leurs effectifs vont continuer de croître pour atteindre 76 510 inscrits au tableau de l’Ordre en 2018. Une part importante d’entre eux ne cesse pas pour autant d’exercer, puisqu’on dénombre presque 11 000 médecins retraités actifs, dont une majorité (64 %) exercent en secteur libéral. Selon les projections, ces retraités actifs pourraient être 29 389 en 2018.

Les praticiens ayant une activité régulière, c’est-à-dire selon la définition ordinale, exerçant au même endroit, étaient 199 419 à être inscrits au 1^er janvier 2013, en légère hausse (0,3 %) entre 2007 et 2013. Selon l’analyse de l’Ordre et le calcul du Taux de Croissance Annuel Moyen (TCAM), ils seraient être 199 852 en 2018.

Un peu moins de la moitié (46,6 %) d’entre eux ont un exercice libéral, en baisse de 1,4 % par rapport à 2012, et 43,1 % sont salariés (en hausse de 1 % par rapport à 2012), dont 65,8 % d’hospitaliers. Parmi les jeunes installés, très peu (9,8 %) optent pour le secteur libéral. Un petit espoir se fait pourtant jour : l’analyse d’une cohorte permet d’observer que, après cinq ans de pratique, ils sont désormais 35 % à avoir un exercice libéral ou mixte.

En 2013, les spécialistes en cardiologie et maladies cardiovasculaires étaient 6 063. Ce sont majoritairement des hommes (77 %) âgés en moyenne de 52 ans, les femmes représentant 23 % des effectifs et étant âgées de 46 ans en moyenne. Ils sont 44,4 % à exercer en libéral, 30,7 % sont salariés et 25 % ont un exercice mixte. Une répartition qui s’inverse chez les spécialistes en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, qui étaient 392 en 2013 : 46,2 % sont salariés, 29 % exercent en libéral et 24,7 % ont une activité mixte.

Cartographies interactives en 2014-01-22

En présentant la dernière édition de ses atlas régionaux de la démographie médicale, l’Ordre a annoncé qu’il proposera cette année des cartographies interactives à l’échelle des bassins de vie, pour les décideurs locaux et les médecins qui souhaitent s’installer. Ces cartographies interactives permettront de croiser les effectifs des médecins et l’évolution de la population générale. On pourra aussi mettre en évidence les bassins de vie en difficultés et prévenir ainsi les effets de la désertification.

368-369 – Dans son édition 2013 du Panorama de la santé, l’OCDE constate que si les indicateurs tels que l’espérance de vie ou la mortalité infantile laissent à penser que la situation sanitaire globale s’améliore, en revanche les inégalités dans le domaine de la santé perdurent du fait d’inégalités en matière de revenus, d’éducation et d’autres indicateurs sociaux.

Dans l’ensemble des pays de l’OCDE, l’espérance de vie a dépassé 80 ans en 2011, soit dix ans de plus qu’en 1970. L’espérance devie des femmes est supérieure de 5,5 ans à celle de hommes. En outre, les personnes les plus diplômées peuvent espérer vivre six ans de plus que les moins qualifiées. Vivre plus vieux ne signifie pas vivre en bonne santé : les maladies chroniques telles que le diabète et la démence se répandent. En 2011, dans les pays de l’OCDE, près de 7 % des 20-79 ans (plus de 85 millions de personnes) souffraient de diabète. Très logiquement, avec l’allongement de la vie, la demande de soins de longue durée s’accroît. L’espérance de vie à 65 ans continue de progresser pour atteindre presque 21 ans pour les femmes et 18 ans pour les hommes. Mais ces années de vie supplémentaires s’accompagnent le plus souvent de maladies chroniques. Par exemple, plus d’un quart des personnes de plus de 85 ans souffrent de démence. Dans ces conditions, les dépenses publiques de soins de longue durée ont augmenté de 4,8 % par an entre 2005 et 2011 dans les pays de l’OCDE, à un rythme plus élevé que les dépenses de santé.

Des généralistes en baisse

Globalement, l’offre de soins est en adéquation avec la demande de soins : depuis 2000, le nombre de médecins a progressé, tant en nombre absolu que par habitant, dans la majorité des pays membres. A quelques disparités près cependant : le nombre de médecin par habitant n’a quasiment pas progressé en Estonie et… en France. Et il a reculé en Israël. Notre pays n’est pas le seul a connaître une crise démographique médicale, particulièrement en ce qui concerne les généralistes. On compte deux spécialistes pour un généraliste en moyenne dans les pays de l’OCDE en 2011 où la hausse lente, voire le recul du nombre de généralistes suscité de fortes préoccupations quant à l’accès aux soins primaires. Cela n’a pas empêché une amélioration de la qualité de soins primaires dans la plupart des pays, comme le montre la baisse des hospitalisations pour cause de maladie chronique comme l’asthme et le diabète. « Cependant, notre le rapport, tous les pays peuvent encore faire des progrès sur les soins primaires afin de réduire davantage ces hospitalisation coûteuses. »

Une disparité dans les génériques

Concernant l’hôpital, on constate une réduction générale de la durée des séjours qui est passée de 9,2 jours en 2000 à 8 jours en 2011. Dans de nombreux pays, la part de marché des médicaments génériques a beaucoup augmenté ces dix dernières années. Avec cependant des différences de taille : les génériques représentent moins de 25 % du marché au Luxembourg, en Italie, en Irlande, en Suisse, au Japon et en France, contre environ 75 % en Allemagne et au Royaume-Uni.
En moyenne, le reste à charge s’élève à 20 % mais avec des proportions qui vont de moins de 10 % aux Pays-Bas et en France à plus de 35 % au Chili, en Corée et au Mexique.

368-369 – L’envolée de la prescription des Nouveaux AntiCoagulants Oraux (NACO) depuis leur mise sur le marché il y a cinq ans conduit l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) à engager une série d’actions en faveur du bon usage de ces produits.

Il y a quelques semaines, l’ANSM, la HAS et la CNAMTS ont présenté leur « plan » pour le contrôle de l’essor des prescriptions des nouveaux anticoagulants oraux, dits NACO. Afin de favoriser leur bon usage – et « sans arrière pensée économique » – les trois institutions ont détaillé plusieurs actions coordonnées en cours et à venir.
Mais pourquoi une telle mobilisation ? Apparus sur le marché depuis cinq ans, les NACO ont connu un « succès » croissant : en moins d’un an, près de la moitié des patients débutant un traitement anticoagulant oral s’est vue prescrire un NACO et près de 100 000 patients ont remplacé leur traitement par AVK par un NACO. Ce qui, en soi, ne constitue pas forcément un problème. Où se situe donc le problème ? « Si les données de surveillance relatives à ces spécialités montrent des effets rapportés conformes à ceux qui étaient attendus, en particulier sur le plan hémorragique, la surveillance renforcée relative à ces NACO a aussi identifié des risques de saignement et de thrombose », indiquent les trois organismes. En outre, il apparaît qu’une partie des patients sous NACO prend en même temps des médicaments majorant le risque hémorragique. Une étude de l’Assurance Maladie montre en effet que 15 % des patients sont parallèlement sous antiagrégants plaquettaires et 21 % sous amiodarone.
Dans ces situations, les autorités de santé rappellent que « seule la prescription d’AVK permet une mesure précise du degré d’anticoagulation obtenu et de disposer d’une antidote si nécessaire », ce qui n’est pas possible avec les NACO, dépourvus d’antidote pour l’instant.
La même étude montre également qu’entre 5 et 10 % des prescription de NACO correspondent à des indications non validées, éventuellement dangereuses, pour des patients avec une insuffisance hépatique ou rénale, des patients en fibrillation auriculaire porteurs de valvulopathies.

Un coût notable

A ces problèmes de santé publique s’ajoutent une considération économique non négligeable : le coût d’un traitement par NACO est environ cinq fois plus élevé que celui d’un traitement par AVK, ce dernier s’établissant entre 10 et 15 euros mensuels alors qu’un traitement par NACO s’élève à 75 euros par mois.
On est donc en droit de penser que malgré leur déclaration, « arrière pensée économique » ne doit pas être tout à fait absente de l’action entreprise conjointement par l’ANSM, la HAS et la CNAMTS pour une meilleure utilisation des NACO.
Laquelle action comporte plusieurs volets. L’ANSM, avec l’Agence européenne du médicament (EMA), va poursuivre le suivi de pharmacovigilance des trois médicaments concernés : Pradaxa^® (Boehringer-Ingelheim), Xarelto^® (Bayer), Eliquis^® (Pfizer/Bristol-Myers Squibb). Avec la CNAMTS, elle lancera deux études pharmaco-épidémiologiques dont les premiers résultats devraient arriver au cours du premier semestre 2014.
La première, menée par l’ANSM, comparera les risques – en particulier hémorragiques – entre les patients traités par NACO en relais d’un traitement par AVK et ceux restés sous AVK. Seront également surveillés dans les deux groupes les éventuels événements cardiovasculaires.
La seconde étude, pilotée par la CNAMTS, étudiera la survenue d’éventuels événements hémorragiques et cardiovasculaires chez les patients pour lesquels sont initiés des AVK ou des NACO.

Des actions de sensibilisation

Par ailleurs, depuis l’été dernier, les généralistes sont visités par les DAM qui leur remettent un mémo validé par la HAS sur la place des NACO dans la fibrillation atriale non valvulaire. Et depuis quelques semaines, les médecins-conseils de l’Assurance Maladie conduisent des entretiens confraternels avec les cardiologues libéraux. La même démarche sera faite l’année prochaine auprès des médecins hospitaliers.
Il semblerait que ces actions de sensibilisation auprès des praticiens aient commencé à porter leurs fruits, puisqu’on observe  un infléchissement des prescriptions depuis le printemps dernier, le marché se répartissant actuellement entre 70 % pour les AVK et 30 % pour les NACO.

La réévaluation des trois NACO « dans un an » (bien avant la réévaluation quinquennale) par la Commission de Transprence permettra de repérer les prescriptions de NACO pouvant faire l’objet d’un mésusage. Il ne faut certainement pas rejeter ces nouvelles molécules qui représentent une grande innovation thérapeutique. Il est indispensable d’informer le patient et de respecter des règles de bon usage, comme le rappelle le Pr Ludovic Drouet (voir l’entretien dans la rubrique Profession).

368-369 – Yves Carat – Pour autant, les connaissances progressent ; dans une métaanalyse qui porte sur plus de 71 000 patients atteints de fibrillation atriale, publiée en ligne dans le Lancet le 4 décembre 2013, C. Ruff et al. ont  regroupé les données des quatre études qui ont chacune comparé un AOD (Anticoagulant Oral Direct) à la warfarine. Les résultats sont éloquents.

Par rapport à la warfarine, les AOD :

– diminuent de 19 % la survenue d’AVC ou d’embolie périphérique (p = 0,0001) ;

– s’accompagnent d’une baisse de la mortalité totale de 10 % (p = 0,0003) ;

– s’accompagnent d’une diminution des hémorragies cérébrales ou méningées de 52 % (p = 0,0001) ;

– en revanche, on observe un peu plus de saignements digestifs (p = 0,04).

Fait important, cette métaanalyse permet de préciser que ces bénéfices se maintiennent dans les populations dites « vulnérables » car à haut risque à la fois de thrombose et d’hémorragie (âge supérieur à 75 ans, insuffisance rénale, antécédents d’AVC).

Les auteurs concluent en disant que ces AOD présentent un profil bénéfice/risque favorable en  matière d’efficacité et de tolérance par rapport à la warfarine.

368-369 – L’ANSM, la HAS et la CNAMTS ont présenté un plan qui vise à contrôler la prescription des  nouveaux anticoagulants oraux, les NACO, en se défendant d’arrière-pensée économique mais en mettant en avant la nécessité d’en rappeler le bon usage. Cela vous paraît-il pertinent ?

L. D. : Je n’ai pas de commentaire à faire sur les motivations de ces autorités. Mais cette démarche n’est pas nouvelle. Avant les NACO – qu’il est préférable d’appeler les AntiCoagulantsOraux Directs (ACOD) car ils ne seront pas éternellement nouveaux – nous avons connu des difficultés avec les AVK et l’Agence nationale du Médicament a mené des actions pour essayer de limiter les inconvénients liés à ces molécules. Nous sommes à nouveau devant une situation difficile avec ces nouvelles molécules faciles d’emploi du fait d’un nombre limité d’interactions médicamenteuses et d’une diminution de 30 à 50 % du risque d’hémorragie intracérébrale.

Nous sommes donc face à une classe de médicament qui nous apporte des bénéfices mais qui n’est pas sans risques, notamment en ce qui concerne les risque d’hémorragie générale qui reste du même ordre  qu’avec les AVK. L’efficacité des ACOD est comparable à celle des AVK voire supérieure.

Globalement, ce sont donc des molécules attrayantes sur lesquelles les prescripteurs et les patients se précipitent. Mais on ne doit pas les prescrire à n’importe qui, pas aux populations fragiles, c’est-à-dire les personnes âgées, les patients dont la fonction rénale est altérée et les « petits poids ». Il faut être certain que le diagnostic est bien posé.

Ces nouvelles molécules ont-elles une dangerosité plus grande en cas de mésusage ?

L. D. : Les AVK imposait des tests biologiques réguliers, qui constituaient une surveillance et une technique de rappel au patient des dangers du médicament. Avec les ACOD, la pression sur le patient est moins grande. Il est donc primordial qu’il y ait une éducation thérapeutique du patient au départ et des rappels en cours de traitement. II n’y a pas d’inconvénient à les prescrire si l’on met en place « le service après vente » : poser le bon diagnostic, assurer une bonne prise du médicament et vérifier la fonction rénale.

D’une certaine façon, le bruit fait autour de ces nouvelles molécules est une bonne chose car il permet de faire comprendre aux prescripteurs comme aux patients qu’elles ne sont pas sans risque et d’inciter à une plus grande vigilance.

Les autorités sanitaires mettent en avant l’absence d’antidote des nouveaux anticoagulants oraux. Qu’en pensez-vous ?

L. D. : L’antidote est un faux problème. Des études ont été menées qui ont porté au total sur 100 000 patients dont la moitié étaient sous AVK pour lesquels nous avons des antidotes et l’autre moitié sous anticoagulants oraux directs.

Lorsque des accidents hémorragiques sont survenus, l’antidote n’a été utilisé que dans 50 % des cas et à 50 % mal utilisé ! Les nouveaux anticoagulants vont avoir un antidote, mais il n’est pas sûr qu’il soit bien employé… On fait peur avec cette absence d’antidote mais, encore une fois, c’est une façon de rappeler qu’il ne s’agit pas d’un traitement anodin. Dans la gamme cardiaque, il importe que les anticoagulants soient pris en compte de façon très particulière.

368-369 – La fin de l’année 2013 s’est illustrée par deux « premières » cardiologiques françaises qui ont fait parler d’elles : la première implantation mondiale d’un cœur artificiel « français » et l’implantation en France d’un stimulateur sans sonde. Par ces temps de morosité ambiante, ce « cocorico » médical met du baume au cœur, n’est-ce pas ?

La première, chronologiquement parlant, s’est déroulée au CHU de Grenoble où le Dr Pascal, responsable de l’unité de rythmologie, a implanté sur le premier patient français le pacemaker intracardiaque sans sonde Nanostim conçu par la société St. Jude Medical. Le patient, âgé de 77 ans, présentait une bradycardie sinusale et souffrait également d’asystoles. L’intervention a duré 30 minutes et le patient est rentré chez lui 48 heures après.

Dix fois plus petit qu’un stimulateur cardiaque classique, Nanostim n’a pas besoin d’être connecté à une sonde et il a été conçu pour pouvoir être recapturé si nécessaire et repositionné sans difficulté pendant la procédure d’implantation, ou retiré ultérieurement. C’est par cathéter qu’il est implanté en position intracardiaque. Il est programmable avec le programmateur de St. Jude Medical qui est aussi utilisé pour interroger et programmer les autres stimulateurs produits par la société. « Cette technologie est une étape majeure dans l’histoire de la stimulation cardiaque, puisqu’elle a été développée pour réduire le risque de certaines des complications que nous observons avec les stimulateurs conventionnels », explique le Dr Defaye dans un communiqué de St. Jude Medical, qui précise également que la durée de vie moyenne de la batterie prévue est de plus de neuf ans à 100 % et de plus de 13 ans à 50 % de stimulation.

« C’est une innovation de rupture », commente le Dr Arnaud Lazarus, rythmologue à la clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine). Selon lui, Nanostim concerne un tiers des patients potentiellement concernés par un stimulateur simple chambre.

La deuxième « première » a eu lieu quelques jours avant Noël à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP), et plus qu’une étape majeure, constitue une révolution dans le domaine de la chirurgie cardiaque, puisqu’il s’agit de la première implantation mondiale d’un cœur artificiel capable de mimer le cœur naturel « par sa taille, le choix des matériaux de structure et ses fonctions physiologiques inédites ».

Une merveille technologique

Cette merveille technologique est le fruit de deux expertises hors pairs : celle du Pr Alain Carpentier, mondialement reconnu notamment pour son invention des valves cardiaques Carpentier-Edwards, les plus implantées au monde, et l’expertise technologique d’EADS, leader mondial de l’aéronautique, la société française Carmat ayant été créée spécialement pour développer le cœur artificiel bioprothétique.

L’implantation a été réalisée par le Pr Christian Latrémouille sur un patient de 75 ans qui souffrait depuis longtemps d’une insuffisance cardiaque qui avait atteint un stade terminal. Trente jours après l’intervention, il se portait bien, « sans aucun problème de prothèse, l’un des critères de succès pour l’opération », a précisé le Pr Latrémouille lors des 24^es Journée Européennes de la SFC. Il a également indiqué que la sélection des trois prochains patients « implantables » était en cours. En septembre dernier, l’autorisation a été donnée par les autorités françaises à trois centres pour la réalisation de l’essai clinique du cœur artificiel : l’HEGP (Paris), le centre chirurgical Marie Lannelongue (Plessis-Robinson, 92) et le CHU de Nantes.

368-369 – Dans son dernier rapport annuel, à partir de projections réalisées jusqu’en 2060 concernant les dépenses de santé et le déficit des régimes obligatoires d’Assurance Maladie, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie analyse les divers moyens qui permettraient de revenir à l’équilibre. Et privilégie une nouvelle fois la maîtrise des dépenses de santé en mobilisant « les nombreux gisements d’efficience du système de soins ». Les pistes envisagées ne sont ni plus ni moins celles esquissées dans la Stratégie Nationale de Santé du Gouvernement. Les solutions ne sont donc plus à chercher, mais à appliquer, signifie le HCAAM qui souligne « l’urgence du passage à l’acte ». Il s’agit donc maintenant d’avoir du courage politique, estime Jean-François Rey, le président des spécialistes confédérés (UMESPE) dans un entretien (voir autre article dans notre rubrique Fenêtre sur…). 

En novembre dernier, le premier ministre, Jean-Marc Ayrault, avait saisi le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) pour une demande d’analyse de préconisations sur l’équilibre des comptes de la protection sociale, à mener en lien avec diverses instances. Le dernier rapport annuel du HCAAM comporte donc des projections d’ici à 2060 qui ont été effectuées par un groupe de travail qui a réuni des représentants de la Direction générale du trésor, de l’INSEE, de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS), de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).

Des projections vers un déficit abyssal

Selon les projections « spontanées », c’est-à-dire ne prenant pas en compte les mesures de redressement des comptes publics, les dépenses totales de santé (remboursées ou non) passeraient de 10,3 % du Produit Intérieur Brut (PIB) en 2011 à 13,1 % du PIB en 2060. Les dépenses remboursées par les régimes obligatoires passeraient de 8,1 % à 10,4 % du PIB. Cette évolution aurait pour conséquence un accroissement du déficit de ces régimes, qui passerait de 0,4 % à 2,4 % du PIB. En « valeur équivalente », cela signifie que ce déficit de 7,4 milliards d’euros en 2011 avoisinerait les 14 milliards en 2020, les 29 milliards en 2030, dépasserait les 41 milliards en 2040 pour se stabiliser à près de 49 milliards d’euros en 2060.

Pour tenter d’infléchir cette courbe vertigineuse, le HCAAM analyse l’efficacité de trois « leviers de retour à l’équilibre » : hausse des recettes publiques (cotisations sociales, impôts et taxes), baisse des remboursements par les régimes obligatoires (et donc transfert vers les organismes complémentaires) et infléchissement de la croissance des dépenses de santé (à taux de remboursement inchangé).

A supposer que l’équilibre du système d’Assurance Maladie soit atteint en 2020 par l’un ou l’autre de ces leviers ou une combinaison des trois, le HCAAM explique que « sans mesure nouvelles le niveau de déficit de 2020 serait reconstitué dès 2030 (0,7 point de PIB) », « se creuserait encore jusqu’à doubler en 2040 (1,4 point de PIB) », puis « se dégraderait ensuite à un moindre rythme » pour atteindre 1,7 point de PIB en 2060. Les experts du HCAAM affirment donc que « pour pérenniser l’équilibre budgétaire atteint en 2020, des efforts devraient être poursuivis sans relâche du moins jusqu’en 2040, date après laquelle le vieillissement de la population ralentit ».

Un désengagement de la Sécurité Sociale

Quant au « levier » qui a la faveur du HCAAM, sans surprise puisqu’il l’a déjà privilégié par le passé, c’est la maîtrise des dépenses. Recourir aux seules hausses des recettes publiques supposerait en effet que ces hausses soient récurrentes jusqu’en 2040 et continuent d’être importantes chaque année, de 0,07 point de PIB, soit 0,1 point de CSG tous les ans. Lourd pour les ménages et politiquement intenable. La voie de la baisse du remboursement pour le retour à l’équilibre impliquerait un désengagement de la Sécurité Sociale poursuivi sans discontinuer avec des reculs toujours massifs jusqu’en 2040 et « une baisse de prise en charge de 10 points serait nécessaire entre 2020 et 2040 pour maintenir l’équilibre du système », souligne le HCAAM, qui opte donc pour la troisième voie, celle de la maîtrise, avec un ralentissement de la dépense de soins entre 2020 et 2040 qui devrait être d’environ 0,8 point par an par rapport à son évolution spontanée, puis nettement moins ensuite (– 0,2 point). Ce dernier levier est celui que le HCAAM a toujours préconisé considérant que la croissance des dépenses totales de santé spontanément supérieure à celle du PIB constitue « la véritable menace sur l’équilibre durable du système ».

Le Haut Comité pour l’Avenir de l’Assurance Maladie réaffirme donc « l’impérieuse nécessité d’une maîtrise des dépenses de santé, mobilisant les nombreux gisements d’efficience du système de soins » : une meilleurs organisation de ce système, l’articulation entre la ville et l’hôpital « afin d’éviter les séjours inadéquats », la coordination entre les professionnels de santé et sociaux et la mise en place de parcours de santé coordonnés. Avec pour corollaire à la réalisation de ces objectifs la mise disposition des données de santé, mais aussi « la définition pertinente du périmètre du panier de soins, incluant la prévention, ainsi que le respect du bon usage ». Le tout avec « une gouvernance plus efficace de l’ensemble du système de soins tant au niveau central que territorial afin de rendre plus efficiente la régulation ».

L’urgence de passer à l’acte

Rien de très neuf dans ce nouveau rapport du HCAAM, qui ne revendique d’ailleurs pas l’innovation mais insiste en revanche sur « l’urgence du passage à l’acte au regard des déficits accumulés et de l’évolution démographique en cours ». C’est ce courage, indique-t-il, qui devra accompagner la Stratégie Nationale de Santé « définie par les pouvoirs publics, qui se déploiera sur plusieurs années et dont tous les effets ne seront pas immédiats ». On sait, hélas, ce qu’il en est du courage politique, toutes tendances confondues…

Jean-François Rey : Etant donné la hauteur des cotisations sociales en France et le coût du travail qui en découle, les augmenter n’est pas envisageable. Mettre les organismes complémentaires à contribution n’est pas non plus la bonne solution car elles ne vont pas inventer la pierre philosophale : une plus grande intervention de leur part ne peut que setraduire par des hausses de cotisations. Reste en effet la maîtrise des dépenses à laquelle la CSMF et l’UMESPE sont favorables. Mais il faut que le politique ait le courage de dire où sont les marges d’efficience. L’industrie pharmaceutique a déjà été mise largement à contribution et la médecine de ville aussi.

Reste le problème que personne ne veut attaquer de front, celui de l’hôpital. La France compte autant de lits d’hospitalisation que l’Allemagne avec vingt millions d’habitants en moins, c’est insensé ! Sans compter les disparités de coûts pour des actes similaires entre le secteur hospitalier public et le secteur privé : tout le monde connaît l’exemple de l’appendicectomie pour laquelle le surcoût à l’hôpital public est de 20 à 30 % par rapport aux cliniques privées. Il est toujours impossible de connaître la prescription de chaque praticien hospitalier quand celle des médecins de ville est transparente pour l’Assurance Maladie. J’ai participé récemment à une grande réunion sur la chirurgie ambulatoire où des confrères du public avaient l’air de découvrir qu’elle ne concerne pas seulement la chirurgie traditionnelle mais aussi la chirurgie cardiaque, la chirurgie interventionnelle, etc.

Dans les cliniques privées, la chirurgie ambulatoire commence à 7 heures du matin et finit à 20 heures le soir. On me dit qu’après 13 heures, elle n’est plus possible à l’hôpital public faute de pouvoir assurer la surveillance postopératoire. Et face à ces constats, je ne mets absolument pas en cause les confrères du public, mais l’organisation de la structure publique. Mais cette analyse a été faite par tous, à gauche comme à droite.

Mais toucher à l’hôpital est toujours politiquement délicat…

J-F. R. : Bien sûr ! On voit bien que la fermeture du moindre petit établissement provoque de vives réactions dans la population et chez les maires des communes concernées.

On voit bien que la droite a repoussé la convergence tarifaire entre public et privé supprimée par la gauche. C’est un manque de courage politique. Mais on ne peut plus continuer à voir s’empiler les rapports et les analyses.

La maîtrise des dépenses fonctionne en ville alors que personne n’y croyait ! Résultat : la médecine de ville est exemplaire et est responsable d’une sous-consommation de l’ONDAM de 500 millions d’euros en 2013 quand l’hôpital est toujours en dehors des clous.

Le HCAAM a raison : la seule façon d’endiguer les dépenses de santé réside dans la maîtrise de leur évolution, mais il faut passer à l’acte ! n

368-369 – Dans une étude consacrée à la place des assurances complémentaires dans la protection sociale, le HCAAM met en garde contre la tentation de recourir à un transfert massif de prise en charge de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) vers l’Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Si de tels transferts devaient intervenir à l’avenir, « ils pourraient affecter la protection sociale dans ses fondements en créant des inégalités d’accès aux soins que les pouvoirs publics s’efforceraient ensuite de corriger ; par ailleurs, ils ne résoudraient pas on plus le problème de la soutenabilité à long terme de l’AMO. » C’est pourquoi le HCAAM affirme à nouveau que « le maintien d’une protection sociale maladie obligatoire de qualité, fondée sur la solidarité, est primordial ».

Par ailleurs, sans négliger l’effet positif des assurances complémentaires qui facilitent l’accès aux soins, le HCAAM rappelle les conséquences inflationnistes qu’elle pouvaient aussi avoir et qu’il avait déjà constaté dans son rapport de 2005 qui mettait en lumière l’augmentation des prix des biens et services médicaux qu’elles ont pu favoriser. Pour lutter contre ce phénomène, le HCAAM préconise donc d’« encourager le développement des réseaux afin de mieux gérer certains risques », d’« encadrer les remboursements des complémentaires dans les contrats solidaires et responsables » et de « mieux cibler les aides publiques aux contrats collectifs, solidaires et responsables ».

368-369 – En 2012, la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) s’est élevée à 183,6 milliards d’euros, en progression de 2 % par  rapport à 2011. Cela représente 9 % du Produits Intérieur Brut (PIB), proportion stable depuis 2010. Si l’on y inclut les soins aux personnes âgées et handicapées, ainsi que la prévention individuelle, cette CSBM élargie s’établit à 205,6 milliards d’euros, en hausse de 2,2 % par rapport à 2011 et représentant 10,1 % du PIB. 

Sans changement par rapport à 2011, La part de la CSBM prise en charge par la Sécurité Social de la CSBM s’élève à 75,5 %, tandis que les organismes complémentaires en assument 13,7 %, les ménages en finançant directement 9,6 %. Pour la CSBM élargie ces proportions sont respectivement de 76,7 %, (+ 0,1 point par rapport à 2011), 12,2 % et 8,6 %.

L’année dernière, l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) devrait afficher une sous-consommation, d’un montant d’environ 500 millions d’euros. Ceci s’était déjà produit en 2010 (600 millions d’euros de sous-consommation), en 2011 (800 millions d’euros) et en 2012 (1 milliard d’euros). « Cette nouvelle période tranche avec les années précédentes durant lesquelles l’ONDAM avait été systématiquement dépassé », commente le HCAAM (voir figure ci-dessous).
Et pour la quatrième année consécutive, c’est à la médecine de ville qu’est due cette réussite. Malgré une progression plus rapide qu’en 2012, liée à la situation épidémiologique et à l’entrée en vigueur de revalorisations adoptées en 2012 et 2013 qui affectent surtout les honoraires paramédicaux, les dépenses de soins de ville devraient être inférieures en 2013 à l’objectif : 80 milliards d’euros contre 80,5 milliards d’euros.

Concernant les établissements de santé, les dépenses devraient « se situer près des objectifs (76,4 milliards d’euros pour 76,5 milliards prévus) ». Les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale (autrement dit les hôpitaux) seraient « un peu supérieures aux prévisions (170 millions d’euros) » tandis que celles des cliniques privées seraient, pour un montant identique, inférieures au niveau initialement prévu.

368-369 – Depuis le 1^er février, c’est Anne-Marie Brocas (57 ans) qui préside le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie. Elle succède à Annick Morel, qui le présidait depuis novembre 2012 mais qui a fait valoir ses droits à la retraite. Diplômée de Institut des Sciences Politiques de Paris et ancienne élève de l’ENA, Anne-Marie Brocas est administratrice civile hors classe. Spécialiste des assurances sociales (maladie, vieillesse, chômage), elle a travaillé dans divers ministères. Plus récemment, elle a été directrice de la DREES, de 2006 à 2012, date à laquelle elle est devenue inspectrice générale des affaires sociales (IGAS).

368-369 – La Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne privés à but non lucratif (FEHAP) propose sept axes de rénovation pour le service public hospitalier. Elle propose notamment d’organiser sous la forme de concessions de service public l’implication de structures privées de droit commercial, « avec des garanties et obligations de service public, ainsi que les compensations adaptées desdites sujétions ». La FEHAP suggère également d’ouvrir la possibilité d’une option d’adhésion à l’échelle publique des tarifs à des structures privées de droit commercial qui opteraient pour le statut d’entreprise de l’économie sociale et solidaire, prévu dans le projet de loi sur l’économie sociale et solidaire en attente d’examen par l’Assemblée nationale. Ces établissements devraient s’engager sur « une lucrativité limitée ou encadrée des propriétaires de parts sociales » et fonctionner avec « une absence de restes à charge pour les patients après intervention des organismes d’Assurance Maladie obligatoire et complémentaires ».

368-369 – A la fin de l’année dernière, la Haute Autorité de Santé (HAS) a adopté la nouvelle procédure de certification des établissements de santé, GCS et installations de chirurgie esthétique, appelée V2014. Conformément aux vœux de stabilité des professionnels, les évolutions ne concernent pas la refonte du manuel mais portent sur le déroulement de la procédure, les outils et les moyens utiles à l’appropriation de la démarche qualité et sécurité par les équipes. La V2014 introduit la création du « compte qualité » qui remplace l’auto-évaluation et que, pour la continuité de la procédure, les établissements devront remplir tous les 18 à 24 mois. Parmi les innovations figure également la nouvelle modalité possible de visite basée sur la technique du « patient traceur » qui permet de suivre le parcours d’un patient dans l’établissement (voir Le Cardiologue n° 365). 

Les premières visites selon cette nouvelle procédure sont programmées pour le premier semestre 2015.

368-369 – Placées auprès des ARS, ces commissions ont vu leur composition modifiée et leurs missions élargies par un décret de septembre 2013, conformément à un engagement pris par Marisol Touraine vis-à-vis des organisations de Praticiens Hospitaliers (PH) dans le cadre du Pacte de confiance pour l’hôpital pour en faire « une instance du dialogue social au niveau régional sous l’égide de l’ARS ».

Leur composition, qui est passée de 16 à 24 membres, comporte dix représentants des PH et des personnels enseignants et hospitaliers, un représentant des chefs de clinique-assistants des hôpitaux et des assistants des hôpitaux, un représentant des internes, quatre représentants des directeurs d’hôpitaux, quatre représentants des présidents de CME et quatre représentants de l’ARS, dont son directeur général, qui préside la CRP et a voix prépondérante en cas de partage égal des voix.

De nouvelles missions

Aux compétences des CRP dans l’organisation de permanence et de la continuité des soins et le suivi des emplois médicaux s’ajoutent désormais de nouvelles missions. Elles seront donc consultées sur la gestion prévisionnelle des métiers et des compétence des personnels médicaux, sur les actions d’amélioration de l’attractivité de l’exercice médical hospitalier, sur le suivi des demandes de dérogation au plafond de progression annuelle dans le cadre de la gestion des CET, sur le bilan régional du suivi de la réalisation du temps de travail additionnel des praticiens et sur l’élaboration et la diffusion de bonnes pratiques concernant la santé au travail et la prévention des risques professionnels.

La composition de chaque CRP devra être fixée par arrêté du directeur général de l’ARS au plus tard en février et les commissions installées dans les deux mois suivant. La DGOS fixe à deux ou trois par an le nombre minimal de réunions de la CRP afin de leur permettre « de remplir pleinement sa mission d’instance de concertation ».

368-369 – Pascal Wolff – Depuis un an, 10  000 GoogleGlass, les lunettes de Google, circulent aux Etats-Unis aux yeux d’américains férus de nouvelles technologies. Malgré de nombreux problèmes de développement qui en auraient retardé sa sortie, la commercialisation devrait avoir lieu outre-Atlantique au premier semestre 2014 et en 2015 en Europe, si toutes les barrières techniques et juridiques sont levées.

La GoogleGlass au look pas franchement classique pour des lunettes, intègre un objectif, un haut-parleur, deux microphones, un accéléromètre, un gyroscope, un compas et des connexions bluetooth et wifi.

Le smartphone devenu obsolète

Avec GoogleGlass, votre smartphone restera dans votre poche. Au mieux, il pourra vous servir de relais si le wifi n’est pas présent là où vous êtes (d’où la connexion bluetooth), au pire, il vous servira de téléphone, comme au bon vieux temps.
Concrètement, l’utilisation de ces lunettes est simplissime, car elles vous obéissent à la parole :

– Dites « prendre une photo » et l’appareil obéi. Dites « prendre un film » et l’appareil filme. Et tout cela peut être directement partagé avec vos amis.

– Le guidage GPS est obtenu en surimpression sur votre lunette (ce que l’on appelle la réalité augmentée [1])

– Toutes les fonctions audio sont présentes avec enregistrement d’un message et l’envoi à un correspondant,

– S’informer sur un lieu, un objet, une personne (comme vous le feriez chez vous) ;

– Obtenir des informations ou une traduction instantanément…

Avec ses données GPS, GoogleGlass, en vous localisant constamment, n’a pas besoin de vous pour vérifier si le vol que vous allez prendre est à l’heure lorsque vous arrivez à l’aéroport, car il anticipe vos faits et gestes.

Bienvenue dans l’univers de Google

Les possibilités sont sans limites dans le monde semi-virtuel de Google, et c’est là où le bât blesse.

Tout d’abord parce que ces lunettes font une intrusion permanente dans des lieux publics en toute discrétion, et il y a de bonnes chances qu’un certain nombre de personnes vont se retrouver sur la toile à leur insu.

Ensuite parce que l’utilisateur ne va plus forcément faire la différence entre vie privée et vie réelle tellement la connexion entre les deux mondes va être très mince.

L’ombre de la NSA

Sans être paranoïaque, on peut aisément penser – vu l’approche des Américains et des cyber-connexions (l’ouverture entre la NSA et les grands groupes informatiques et du net) sur notre vie privée – qu’une utilisation quotidienne donnera à Google la possibilité de tout savoir de votre vie, de ce que vous faites, où vous allez, qui vous rencontrez, ce que vous dites, vos marques et produits préférés, celles et ceux que vous détestez, bref vos habitudes… Comment savoir, si vous avez vos lunettes en permanence sur vous (Google Glass pourra être équipée de monture pour vue ou de soleil) qu’un intru s’est glissé à votre insu et visualise tout ce que vous faites ?

La maîtrise de Picasa

Une fois sur le cloud, votre image « volée » sera digérée et intégrée par Google et ses immenses possibilités d’analyse. La reconnaissance faciale, par exemple, fait partie intégrante du monde virtuelle de Google+ qui ressemble plus à un système d’identification qu’à un réseau. De quoi faire frémir les moins sceptiques d’entre nous. Souvenez-vous de la sortie de Google Street View et des protestations qu’elle a engendrée et imaginez chaque personne portant des GoogleGlass engendrant une telle masse d’informations ? N’est-ce pas là une version de Big Brother plus belle (effrayante) que ce qu’on a pu imaginer jusque-là ? Ce n’est plus un gouvernement qui nous épie, c’est chacun de nous qui devient Big Brother.
Alors vous me direz, dès que je vois quelqu’un avec des lunettes, je tournerai la tête. Soit, mais Google prépare déjà le terrain des verres de contact avec puce intégrée. Dans un premier temps, ces lentilles ont été créées pour les diabétiques avec capteur, mais après, une fois que la miniaturisation sera maîtrisée…
Il faudra beaucoup de courage à nos politiciens pour faire de la transprence dans cette nouvelle technologie. Mais va-t’on réellement pouvoir définir un cadre législatif applicable ? Rien n’est moins sûr tant les enjeux et les intérêts sont importants.

L’impact sur la santé

Il y a un certain nombre de questions déjà présentes sur les smartphones qui concernent également l’impact des capteurs et autres antennes WiFi, GPS et Bluetooth. Egalement, quel impact sur la vue et les changements incessants d’accommodation de l’œil droit ? quel impact d’un effort asymétrique des yeux (et du cerveau) ? Des questions pour l’instant sans étude, sans recherche… et sans réponse.

Notre confrère et ami, le Dr Michel Corcilius, a reçu le 17 décembre dernier le prix Jean Di Matteo traditionnellement décerné à un cardiologue par l’Académie Nationale de Médecine. Ce prix récompense l’ouvrage « Je vous parle du cœur » publié par Michel Corcilius aux éditions Quintessence-Ressources et santé, dont Le Cardiologue avait en son temps chaudement recommandé la lecture.

Toutes nos félicitations à l’heureux lauréat.

La rédaction.

368-369 – Yves Carat – L’innovation est la base des progrès de la Médecine. Pour autant, l’évaluation de ces innovations est capitale pour éviter de s’engager sur de fausses pistes, c’est-à-dire de réduire le temps où l’on croit faire bénéficier les patients d’un progrès médical alors qu’il n’en est rien. 

 Or, c’est l’analyse statistique qui conduit ces méthodes d’évaluation, indispensable pour les auteurs d’un travail afin de le réaliser avec toute la rigueur nécessaire, indispensable aussi aux lecteurs pour se faire une opinion critique vis-à-vis des publications toujours plus nombreuses qui les entourent et finissent par les submerger.
L’apprentissage de la lecture critique d’articles scientifiques est également l’un des objectifs de l’examen classant national en fin de deuxième cycle des études médicales.
Malheureusement, l’abord des statistiques n’est pas aisé pour un public de non-spécialistes, même pour la plupart des étudiants en médecine issus pourtant dans leur quasi-totalité d’un baccalauréat scientifique.
C’est l’ambition de cet ouvrage d’être accessible à toutes les catégories de lecteurs, en privilégiant la compréhension et l’intérêt des concepts plutôt que leur démonstration mathématique. Il a d’ailleurs l’originalité d’avoir été rédigé par un clinicien, le professeur Michel Huguier, chirurgien digestif, sous le « contrôle » d’un spécialiste, Pierre-Yves Boëlle,  professeur de biostatistiques et ingénieur civil des mines.

Le livre débute par une série de définitions et données fondamentales ; le lecteur qui, assez souvent, n’avait jusque-là en tête que la signification du « petit p » et son niveau pour juger de la significativité d’un essai clinique ou thérapeutique, va recevoir  une avalanche d’informations précises et bien exposées dont la compréhension lui paraîtra désormais indispensable à la bonne évaluation d’un essai : qu’est-ce au juste qu’une variable qualitative ou une variable quantitative ? Quelle est la différence entre « moyenne » et « médiane » et pourquoi privilégie-t-on  souvent la mesure de la seconde ? Quelle est la signification exacte de l’écart type, des variables censurées ? Comment mesure-t-on l’intervalle de confiance ? A quoi sert la loi de Poisson ? Etc., etc. Autant de précisions nécessaires pour qui veut pouvoir désormais disposer de ses propres critères de jugement.

L’ouvrage ensuite, et ce n’est pas la partie la moins intéressante, aborde les conditions de réalisation des essais randomisés, sans faire l’économie d’un chapitre sur les aspects éthiques, réglementaires ou le financement des grandes études, avec le problème, en fait récurrent, de l’indépendance des investigateurs et de l’objectivité scientifique.
Puis sont abordées, avec force détails, les études uni et multifactorielles, et l’intérêt de ces dernières pour répondre à des questions que ne peut, dans certains cas, pas résoudre un essai randomisé.
Les dernières parties sont consacrées aux outils diagnostiques et thérapeutiques, à l’estimation d’un pronostic, et à l’épidémiologie.

Par son accessibilité, sa clarté et – sans doute – son exhaustivité, ces « biostatistiques pour le clinicien » vont réconcilier les praticiens que nous sommes avec les mathématiques et sont à garder en permanence à portée de mains.

Auteurs : Michel Huguier, Pierre-Yves Boëlle
Editeur : Springer Verlag France
Prix public : 55,00 €
Pagination : 300 pages

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

368-369 – Christian Ziccarelli – La palette à fard dite du Tribut Libyen ou palette des Villes date de la période de Nagada III A-B soit entre 3200 et 3100/3000 avant notre ère. Elle fait partie d’un de ces trésors méconnus par le grand public que recèle le musée du Caire. 

La civilisation dite de Nagada, du nom d’un site de la Haute Egypte apparaît vers 3800 ans avant J.-C.. Elle est connue grâce au contenu luxueux des tombes témoin déjà d’une croyance dans l’au-delà et du haut degré atteint par l’artisanat.
On distingue trois époques en fonction du type de poterie. Nagada I (3800-3500 av. J.-C.), Nagada II (3500-3200 av. J.-C.) et la période de notre palette, Nagada III (3300-2700 av. J.-C.). Nagada III se divise en Nagada III A-B ou dynastie O (3200-3100/3000 av. J.-C.) et Nagada III C ou première dynastie (3100/3000-2700 av. J.-C.). Nagada III A-B voit l’apparition des premiers « Horus » et la question de l’unification des deux terres de la Haute (le Sud) et de la Basse Egypte (le Nord, le Delta du Nil), l’un des premiers grands états qu’ait connu l’humanité. La palette du Tribut Libyen en serait l’une des illustrations, elle atteste aussi de la naissance de l’écriture et est une évocation du serekh « standard » (voir encadré en fin de page).

De profonds bouleversements sociaux ont eu lieu entre Nagada II et la première dynastie, décrits pour la première fois en 1939 par Petrie, un archéologue britannique. Il avait constaté une véritable rupture marquée par une invasion en Haute Egypte de populations orientales. Les gravures rupestres retrouvées sur la tombe 100 à Hierakonpolis les montrent, sans soucis de réalisme, sur des bateaux à fond plat, chassant ou domptant les animaux sauvages. On découvre une des premières figurations d’un personnage dit le « maître des animaux sauvages » bien connu en Mésopotamie.

Vers 3100 avant notre ère, naissent de véritables centres politiques (Abydos, Hierakonpolis) avec l’assimilation progressive du Nord par le Sud dont le point d’aboutissement sera l’unification par le roi Narmer de la Haute et de la Basse Egypte. Pour découvrir la qualité et le luxe de leurs artisanats, il faut se rendre au Louvre pour admirer notamment le couteau de Gebel el-Arak et la palette historiée du roi Narmer.

Cette palette réalisée en grauwacke, une pierre noire extrêmement résistante, provient des mines du ouadi Hammamat situées dans le désert arabique entre le Nil et la mer Rouge. Une cuvette centrale servait à broyer les produits cosmétiques. Au cours du temps, elles ont perdu leur fonction utilitaire pour devenir des objets de commémoration ou de culte.
Sur l’une de ses faces au premier registre sont sculptés en bas reliefs des végétaux, puis dans les registres supérieurs une suite de chèvres, d’ânes, de béliers, de bœufs. Est-ce une liste de produits apportés par les vaincus ou une domination de l’homme sur la nature ?
La réponse n’est pas univoque. Les différentes palettes de la même époque sont la démonstration du roi victorieux de ses ennemis, mais aussi du roi dominant le chaos, la nature.
La face principale a été surtout étudiée, très riche sur le plan de l’iconographie. Témoin de la naissance de l’écriture, des premiers hiéroglyphes, elle évoque soit la domination des cités soit leur fondation et le futur serekh par la présence du faucon symbole du roi. Sept bas-reliefs montrent des enceintes crènelées qui enserrent une série de petits carrés et un ou plusieurs signes hiéroglyphiques, probablement des noms de villes (?). Au-dessus de ces enceintes figurent des animaux et des enseignes, pourvus à chaque fois d’une houe, le symbole par excellence en Egypte de la fondation d’une ville (creusement du sillon délimitant la cité). Sur le premier registre on peut observer la figuration d’un faucon « Horus », d’un scorpion et d’un lion, qui sont l’image du ou des rois vainqueurs.
Cette palette est bien l’émergence d’un fort pouvoir royal n’hésitant pas à recourir à la violence pour soumettre les cités. La forme particulière des enceintes rectangulaires aux angles arrondis est à rapprocher des découvertes archéologiques à Abydos et Hierakonpolis.

Les premiers hiéroglyphes (une représentation de l’objet via des pictogrammes), listes de comptes ou étiquettes de produits, inscrits sur des plaquettes d’ivoire, de bois ou de papyrus, sont apparus en même temps que la constitution du royaume unifiant Haute et Basse Egypte vers 3000 ans av. J.-C. Au cours du temps les hiéroglyphes vont devenir une écriture de plus en plus cursive, pour finalement avoir un pouvoir magique. Le hiératique apparaît vers 2500 av. J.-C., le démotique vers 700, 650 av. J.-C. En août 1799, lors de l’expédition de Napoléon en Egypte, en creusant des tranchées au fort Julien à Rosette, non loin de la bouche occidentale du Nil, on découvrit un bloc de basalte, dont la face antérieure était gravée de trois sortes d’écritures et de langues, la partie supérieure était écrite en hiéroglyphes, celle du milieu en démotique, celle en dessous en grec. La pierre de Rosette fut traduite par François Champollion en 1822 alors que depuis 300 ou 400 ap. J.-C. on ne savait plus lire les hiéroglyphes…

Le serekh

Le serekh se présente comme un rectangle entourant le nom hiéroglyphique du roi, surmonté d’un faucon (symbole du Dieu Horus) et placé au-dessus de la façade du palais royal. Le rectangle pourrait figurer un plan de ce même palais. Ce qui accréditerait la thèse qui voit dans le serekh, à l’instar du cartouche, une protection du nom du roi, contre les forces négatives. Ils apparaissent incisés ou peints dès le début de Nagada III A-B parfois vides, parfois chargés d’un mot illisible.

368-369 – Jean Helen – S’il y a une activité qui ne connaît pas la crise, c’est celle des producteurs de champagne : leurs prix ont progressé entre 2005 et 2013 entre 27 et 108 % et leur nombre de cols de 100 à 380 millions entre 2001 et 2013. C’est pourquoi, afin d’agrémenter vos fêtes de fin d’année, je vous avais suggéré, les précédentes années, de remplacer les bulles de champagne par d’excellents effervescents : le Vouvray de Breton et le Limoux de Cavaillès.

Mais, sous la pression de certains de mes lecteurs, je vous propose de revenir cette année à des champagnes de récoltants manipulants (RM). Lors des différentes crises économiques, de nombreux négociants cessèrent d’acheter des raisins, si bien que les récoltants, devenant RM, apprirent un nouveau métier, celui de vinificateur, se démarquant de la production industrielle des maisons de négoce, pour renouer avec la recherche d’une expression vinicole artisanale plus typée. Effectivement, on découvre, parmi les plus 4500 RM, d’excellents champagnes à des tarifs très intéressants. Ainsi, outre Margaine (Le Cardiologue n° 327), un des meilleurs rapports qualité/prix, je peux vous conseiller, aux alentours de 15 euros départ cave, les flacons de J. Lallement à Verzenay, Lilbert-Fils grand cru blanc de blanc de Cramant, J.-L. Vergnon grand cru Conversation à Mesnil-sur-Oger,

P. Bertrand brut 1er cru à Cumières, Marin-Lasnier sur la Côte des Bar, etc.

Le blanc de blanc, le thème de prédilection de Jean-Louis Bonnaire

J’ai choisi de vous proposer un champagne, dans le même ordre de prix doux, illustrant parfaitement les qualités gustatives des bons RM : le brut tradition non millésimé de Bonnaire. Il s’agit de l’entrée de gamme de ce domaine créé en 1932. Contrairement à nombre de maisons de champagne, celle-ci ne pratique pas le négoce de raisin. Jean-Louis Bonnaire qui a récemment cédé les commandes à ses deux fils, Jean-Etienne et Jean-Emmanuel, possède 22 hectares de vignes, dont la plupart, du cépage chardonnay, s’épanouissent dans la terre sensuelle de Cramant au cœur de la Côte des Blancs. Il est ainsi le plus important propriétaire indépendant de cette appellation grand cru. Par la force des choses, le blanc de blancs, uniquement constitué de chardonnay, est son thème de prédilection, salué par l’un des plus grands experts mondiaux, Richard Juhlin.
La cuvée Brut Tradition est l’une des seules à ne pas être produite en blanc de blancs grand cru, mais assemblée avec les 2 autres cépages champenois : le pinot noir vient de Bouzy et le pinot meunier de l’Aisne, répartis à 30 % pour chacun avec tout de même 40 % de chardonnay grand cru.

Une culture raisonnée

La culture raisonnée du vignoble respecte la nature, le sol et les cépages. Le style Bonnaire, impulsé par Jean-Louis, repose sur un niveau de maturité optimale des raisins et de l’acidité qui garantit le bel équilibre des vins. L’intégrité des raisins est préservée par un pressurage doux et fractionné. La vinification à température basse dans des cuves en inox thermo-régulées du dernier cri comprend une fermentation malo-lactique complète. L’évolution des vins en cuve inox, puis sur lattes, s’étend sur 24 mois (la durée légale est de 12 mois).
Le dosage assez généreux en sucre à 9 g/l est à peine perceptible, ce qui devrait ravir les amateurs lassés des extrabruts trop raides, sans tomber dans la lourdeur d’un champagne trop dosé.
Le verre fait mirer une robe jaune pâle intense, d’une belle brillance, d’où les bulles se dégagent en fines cheminées, sans discontinuité et la mousse trace une écume hyperlégère.

Un Brut d’un équilibre remarquable

Ce Brut Tradition offre un fruité juvénile parfaitement joyeux, d’un équilibre remarquable. C’est l’harmonie qui prime en bouche doublée d’une élégance, d’une finesse et d’une légèreté au palais très appréciables. Aux arômes de fraise, de jasmin, de pamplemousse et de zeste de citron se mêle une note épicée, issue des 15 % de vins de réserve ajoutés à la production de l’année.
Ce travail tout en équilibre confère à ce champagne, une grande polyvalence : idéal pour un apéritif, il épousera une entrée, type gougères, rillettes de colin, saumon fumé avec crème fraîche ou à l’aneth, carpaccio de langoustines, mais sera aussi dégusté avec plaisir, en fin de soirée.
En somme, un champagne accessible à tous les niveaux, mesuré et harmonieux, oserais-je ajouter : sobre, procurant un plaisir simple et immédiat.
Le champagne est la culture de la distinction, aurait dit le PDG de la maison Ruinart. Voilà pourquoi le champagne reste probablement le compagnon indispensable de nos jours !