Le projet de loi de santé devrait être bientôt présenté en Conseil des ministres par Marisol Touraine avant d’être discuté au Parlement au printemps prochain. Mais sans attendre, les médecins libéraux, mais aussi les hospitaliers, s’y opposent farouchement. Les premiers le juge liberticide pour la médecine libérale, les seconds dénoncent la toute puissance de l’administration dans la gouvernance de l’hôpital. 

374 – Tel qu’il a été transmis au Conseil d’Etat, le projet de loi de santé comporte 54 articles répartis en cinq grands titres :

Titre I Renforcer la prévention et la promotion de la santé.

Titre II Faciliter au quotidien les parcours de santé.

Titre III Innover et garantir la pérennité de notre système de santé.

Titre IV Renforcer l’efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire.

Titre V Mesures de simplification et d’harmonisation.

Le premier titre, concernant la prévention et l’éducation thérapeutique, énonce une série d’intentions plus que de mesures, qui vont de l’inscription dans la loi de la promotion de la santé en milieu scolaire aux informations sur la santé nutritionnelle sur les denrées alimentaires, en passant par la lutte contre les addictions et l’expérimentation des salles de shoot. Il n’y a là rien de vraiment dérangeant, et, dans le concert de critiques autour du projet de loi, il n’est pas question de cette partie du texte. Les professionnels de santé qui attendent depuis des années les moyens financiers nécessaires à un réelle développement de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) savent à quoi s’en tenir sur ces (bonnes) intentions qui resteront lettres mortes sans moyens suffisants pour les mettre en œuvre. 

C’est l’important titre II du projet de loi qui retient toute l’attention des médecins libéraux et contient, selon eux, tous les dangers. Malgré une nuance sémantique, le Service Territoriale de Santé au Public (STSP) – et non plus le Service Territoriale de Santé – les inquiète grandement par le pouvoir quasi sans limite que les Agences Régionales de Santé (ARS) exerceront sur lesdits territoires. Ainsi, « le directeur de l’ARS peut subordonner l’attribution de subventions » (dépenses liées aux examens de biologie médicale, Fonds d’Intervention Régional) ou « subordonner une autorisation » de création d’un établissement ou d’un service de santé ou médico-social « à la participation du bénéficiaire à un contrat territorial de santé ». Ce qui pour les médecins libéraux revient à supprimer la liberté d’installation et à ouvrir la porte à la régionalisation de la convention médicale nationale. « Ainsi, non seulement les candidats à l’installation devront visser leur plaque là où l’ARS l’aura décidé, mais surtout, les médecins installés seront ficelés et ne pourront plus déménager pour changer de quartier et ouvrir de nouveaux locaux ou changer de ville selon leur choix personnels sans l’autorisation de l’ARS », souligne Jean-Paul Ortiz, le président de la CSMF.

Le titre II contient également la généralisation du tiers-payant, autre grand sujet de colère des médecins. le texte précise que « les conditions de la généralisation de la pratique de la dispense d’avance de frais tendant à éviter à l’assuré social de payer directement les honoraires aux professionnels de santé » devront être inscrites dans la convention médicale. Moins polémique, le titre II prévoit aussi un numéro unique pour la Permanence Des Soins. La PDSA est accessible par un numéro de téléphone pour l’Aide Médicale Urgente (AMU) et par un numéro national. Les associations de PDS locales, qui ont leur propre numéro, participent également à la régulation et « les modalités d’accès à la régulation médicale libérale propres à chaque région sont précisées par le directeur de l’ARS ».

La manifestation d’un hospitalocentrisme affirmé

C’est encore et toujours de l’ARS que dépendra la possibilité pour un établissement hospitalier privé d’assurer le service public hospitalier. « Ces établissements sont reconnus comme assurant le service public hospitalier après examen de leur demande par le directeur général de l’agence régionale de santé au regard de la situation de l’offre hospitalière dans le territoire de santé et particulièrement de celle relevant du service public hospitalier », précise le projet de loi. Pour pouvoir adhérer au service public hospitalier, les cliniques privées doivent en remplir le cahier des charge : garantir un délai de prise en charge « raisonnable », un « égal accès à des soins de qualité » et l’absence de facturation au patient de dépassements de tarifs ». Et lorsque l’adhésion au service public hospitalier est acceptée par le directeur général de l’ARS, « le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement de santé concerné est révisé pour préciser les engagements nouveaux pris par l’établissement pour respecter les obligations du service public hospitalier ». Les hospitaliers privés trouvent le
ticket d’entrée un peu cher et n’y voient que la manifestation d’un hospitalocentrisme affirmé. Mais ils ne sont pas décidés à se laisser faire (voir les réactions de la FHP). Avec la pratique du testing légalisée, la coupe du titre II est pleine pour les médecins libéraux.

Le titre III leur offre deux  autres motifs d’inquiétude. Au sujet du DPC d’abord, avec l’apparition des universités qui « contribuent par leur expertise scientifique dans le domaine de la formation initiale et continue des professionnels de santé à la dimension pédagogique de la démarche ». Les médecins libéraux n’entendent pas voir le DPC sous la coupe des universitaires. Tout comme ils n’entendent voir leurs compétences déléguées à des auxiliaires médicaux dans le cadre de l’« exercice en pratique avancée » qui peut comporter « la formulation d’un diagnostic, la réalisation d’une analyse clinique, l’établissement de prescription ou l’accomplissement d’activité d’orientation ou de prévention ». Pour Eric Perchicot, le président du SNSMCV, il ne faut surtout pas « ouvrir cet boîte de Pandore (voir entretien de Eric Perchicot).

Mais ce qui alerte sans doute le plus les médecins libéraux, c’est le projet de régionalisation de la convention médicale nationale qui s’exprime on ne peut plus nettement dans l’article 40 du texte où l’on peut lire : « Le directeur général de l’ARS arrête l’adaptation régionale des contrats types nationaux, sous la forme de contrats types régionaux. » Depuis la création des ARS, c’est ce que les libéraux redoutent le plus. Roselyne Bachelot y était favorable mais n’a pu l’imposer, un rapport de la Cour des Comptes dénonçait récemment l’échec de la politique conventionnelle dans la maîtrise des dépenses. Les médecins libéraux « conventionnistes » ont en effet du souci à se faire, car à force…

374 – Le pays attend toujours l’inversion de la courbe du chômage, la croissance a été nulle au deuxième trimestre 2014 rendant caduques les hypothèses optimistes d’élaboration du budget 2015 de la nation et reportant encore le début de diminution des déficits et le respect de nos engagements européens ; si les politiques étaient évalués sur l’atteinte de leurs objectifs…

La loi sur l’accessibilité des locaux ouverts au public, dont nous attendons les ordonnances d’application en septembre, est un exemple caricatural de l’inconséquence de nos gouvernants. Pas de malentendu : médecins, nous ne pouvons qu’y adhérer, mais comment financer les travaux de mise aux normes (qui peuvent être très onéreux), alors que l’on ne peut répercuter ce coût sur nos actes aux tarifs figés  à la différence des autres professionnels hors le domaine de la santé ?

Les soubresauts politiques de l’été vont peut-être infléchir les choix  économiques du Président, le domaine  de la  santé risque de rester alors la dernière caution de gauche du Gouvernement. Le projet de loi de Marisol Touraine sur la santé qui doit être présenté en conseil des ministres en septembre est, en l’état, une arme de destruction massive de la pratique médicale libérale : prééminence totale de l’hôpital public, mise sous tutelle de l’hospitalisation privée, outils de régulation à l’installation des médecins entre les mains des ARS, déclinaisons régionales de la convention, tiers-payant obligatoire… Entre le discours : il faut organiser la médecine ambulatoire pour limiter le recours à l’hôpital et l’esprit du projet de loi le grand écart est total. La médecine ambulatoire libérale est au bord de l’abîme, soit elle saura se battre soit elle fera un grand pas en avant.

Un rapport de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) montre que les coûts de prise en charge en clinique sont deux fois moins importants qu’à l’hôpital. Les uns dénonce un rapport tendancieux, les autres applaudissent.

374 – Sorti  au cœur de l’été, le rapport de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) sur les coûts hospitaliers n’en est pas pour autant passé inaperçu et a fait l’effet d’un pavé dans la mare dans le Landernau hospitalier. Les représentants de l’hôpital public ont crié au scandale, tandis que ceux de l’hospitalisation privée, qui dénoncent l’hospitalo-centrisme du projet de loi de santé, l’ont salué avec satisfaction.

C’est que, bien qu’il ne fasse pas directement de comparaisons et qu’il souligne même dans son préambule la difficulté d’en faire, le rapport de l’ATIH – qui analyse les coûts de prise en charge, à l’hôpital et en clinique, des actes de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) – met cependant en évidence d’importantes différences de coût entre le secteur public et le secteur privé, en faveur de ce dernier.

Une analyse contestée

L’ATIH a audité 36 établissements publics (14 centres hospitaliers régionaux, 19 petits hôpitaux et 3 centres de lutte contre le cancer), 10 établissements à but non lucratif et 24 cliniques. A noter que les chiffres portent sur l’année 2012 et que les montants correspondent aux ressources mobilisées par l’établissement et non aux coûts pour l’Assurance Maladie. De cette analyse, il ressort que le coût moyen de prise en charge à l’hôpital s’élève à 2 115 euros, variant de 575 euros pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie, quand il s’établit à 1 204 euros en clinique, allant de 449 euros pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie à 1 910 euros pour un acte chirurgical.

En ambulatoire, les cliniques, qui réalisent 70 % des séjours ambulatoires,  affichent également les coûts les plus bas. Cela va d’une IVG à 385 euros (avec aspiration, curetage ou hystérectomie) à 2 020 euros pour une arthroscopie de l’épaule. A l’hôpital, ces coûts varient de 611 euros pour la pose de drains transtympaniques à 5 120 euros pour la pose de stimulateurs médullaires. L’ablation d’un ménisque coûte 1 406 euros à l’hôpital et 811 euros en clinique et la chirurgie de la cataracte 1 470 euros dans le public et 1 147 euros dans le privé, pour ne citer que deux des actes les plus couramment pratiqués en ambulatoire.

Une présentation partiale, tendancieuse et tronquée pour la FHF…

Sitôt ce rapport paru, la Fédération Hospitalière de France (FHF) a dénoncé une présentation des coûts hospitaliers « fortement partiale et tendancieuse », la Fédération des Etablissements et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FEHAP) a stigmatisé la méthode « incomplète » de l’ATIH et sa présentation « tronquée » et la fédération UNICANCER se disait consternée par les résultats de l’étude qu’elle « remet en cause ». « Chacun sait que les missions et l’organisation des deux secteurs ne sont pas comparables » et que l’hôpital prend en charge « les cas médicaux les plus lourds ou les plus complexes, en sus des urgences », argumente la FHF, tandis que FEHAP et UNICANCER soulignent que « les périmètres auxquels correspondent les tarifs sont très différents » entre les deux secteurs et que l’étude ne tient pas en compte des dépassements d’honoraires pratiqués dans le secteur privé.

… et l’approbation de la FHP-MCO

A l’inverse, et comme l’on pouvait s’y attendre, la Fédération de l’Hospitalisation Privée de MCO a salué un rapport qui « confirme que la prise en charge des patients coûte deux fois moins cher en clinique qu’à l’hôpital, soulignant ainsi l’efficience du secteur et l’économie pour la collectivité ». Et « à l’heure où le ministère de la Santé prévoit, dans sa future loi, de mettre l’hôpital public au centre du dispositif de soins », la FHP-MCO insiste sur « la nécessité impérative de maintenir le secteur privé comme point de référence, en particulier en l’impliquant dans les missions de service public, comme c’est le cas actuellement ».

374 – Avenir Hospitalier, la Coordination Médicale Hospitalière (CMH), la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH), l’Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers (INPH) et le Syndicat National des Médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des Hôpitaux Publics (SNAM-HP) appellent à une journée de grève pour « défendre la démocratie » au sein des établissements et « la place des praticiens dans la prise des décisions importantes ». Les intersyndicales déplorent en effet que « le directeur conserve la totalité des pouvoirs de nomination des responsables médicaux des pôles et des services » dans le projet de loi de santé. Elles revendiquent « une organisation en pôle facultative sur décision médico-administrative et non plus uniquement directoriale ». 

…que les internes n’excluent pas

L’interSyndicat National des Internes (ISNI) n’exclut pas de recourir eux aussi à la grève pour dénoncer « la perte d’indépendance pratique du médecin dans sa formation, en ville et à l’hôpital » qu’engendrerait le projet de loi santé. Estimant « la liberté d’installation menacée », l’ISNI craint aussi la restauration du service public hospitalier dont les cliniques seront exclus sauf à accepter des mesures contraignantes et l’impact que cela pourra avoir sur les 70 % des internes de chirurgie qui partent travailler dans le privé à l’issu de leur postinternat. 

Les Anticoagulants Oraux Direct (AOD) n’augmentent ni le risque hémorragique ni le risque thrombotique, selon deux études menées par l’Assurance Maladie et l’ANSM.

374 – Face à une envolée de leur prescription, les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) avaient été mis sous haute surveillance à la fin de l’année dernière. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) se sont mobilisés afin de favoriser leur bon usage, « sans arrière-pensée économique » (voir Le Cardiologue n° 368-369). 

 

Les trois organismes déclaraient alors que « si les données de surveillance relatives à ces spécialités montrent des effets rapportés conformes à ceux qui étaient attendus, en particulier sur le plan hémorragique, la surveillance renforcée relative à ces nouveaux anticoagulants oraux a aussi identifié des risques de saignement et de thrombose ».

Pas de surrisque hémorragique lors de l’initiation d’un AOD

Ces mêmes organismes ont présenté cet été les résultats de deux études pharmaco-épidémiologiques (NACORA-BR et NACORA-Switch) rassurants quant à la sécurité de ces médicaments. La première, menée par l’ANSM, a comparé les risques – en particulier hémorragiques – entre les patients traités par AOD en relais d’un traitement par AVK et ceux restés sous AVK. La seconde étude, pilotée par la CNAMTS, a étudié la survenue d’éventuels événements hémorragiques et cardiovasculaires chez les patients pour lesquels ont été initiés des AVK ou des AOD.

L’étude de l’Assurance Maladie (NACORA-BR) a observé « en vie réelle » les accidents survenus 90 jours après le début d’un traitement par anticoagulants, quelle que soit l’indication, chez plus de 72 000 patients (plus de 12 000 sous dabigatran, 10 000 sous rivaroxaban et 49 000 sous AVK). « L’enseignement général de cette étude est qu’il n’y a pas de surrisque hémorragique lors de l’initiation d’un AOD », a indiqué Luc Barret, médecin conseil national, en présentant les résultats de l’étude. Aucun effet significatif n’a été repéré pour les complications thromboemboliques, qu’il s’agisse des AVC ou des infarctus du myocarde. Les résultats de l’étude sont donc « globalement rassurants sur le rapport bénéfice/risque des AOD » et « cohérents » avec les données d’autres études internationales.

Les mêmes conclusions ont été tirées de l’étude de l’ANSM (NACORA-Switch) qui a comparé 9 520 patients initialement sous AVK et passant sous AOD à 15 300 patients restés sous AVK. Quatre mois après le passage à un AOD, les patients ne connaissent pas significativement plus d’hémorragies majeures (0,5 % contre 0,6 %), d’AVC ischémique et d’embolie systémique (0,3 % contre 0,2 %), ni d’infarctus du myocarde (0,4 % contre 0,3 %) que les patients restés sous AVK.

Une prudence de mise

Pour autant, la CNAMTS comme l’ANSM restent prudentes et soulignent que ces deux études ont été menées sur des périodes courtes et en France, dans une phase de montée en charge des traitements par AOD. La prescription d’AOD semble se stabiliser cette année avec 50 000 à 60 000 traitements initiés par trimestre. Les deux études vont donc être reconduites, avec des données de 2013 et sur des durées de suivi des patients plus longues.

En outre, la CNAMTS prévoit d’autres études, notamment une qui portera sur les causes de décès liés aux AOD et aux AVK et une autre sur l’observance des AOD, qui devrait être publiée cet automne. Il faut insister sur l’importance de l’Education Thérapeutique du Patient, ainsi que le soulignait dans nos colonnes le Pr Ludovic Drouet, angiologue-hématologue et directeur de la clinique des anticoagulants à l’hôpital Lariboisière (Paris).

Les médias rendent régulièrement compte d’une situation catastrophique  dans les urgences hospitalières. 

374 – Une étude de la DREES parue cet été nuance quelque peu cette vision. L’étude a porté sur 24 heures (le 11 juin 2013, de 8 h à 8 h le lendemain) et contrairement aux organismes complémentaires de santé, les points d’accueils sollicités (736) ont répondu très largement (734). Sur les 52 018 personnes qui sont passées aux urgences ce jour-là, 81 % ont été pris en charge dans le public, 13 % dans le secteur privé commercial et 6 % dans le secteur privé  but non lucratif.

Il résulte de cette étude que 48 % des patients qui n’ont pas été orientés vers une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) sont restés moins de deux heures dans un service d’urgence, dont 19 % moins d’une heure. Le passage aux urgences a duré de quatre à six heures pour 12,3 % des patients, de six à huit heures pour 5,1 % et a dépassé les huit heures pour 4 % des patients. La DREES indique qu’en 2002, 55 % des patients disaient avoir passé moins de deux heures aux urgences.

L’enquête de la DREES montre également que 76 % des patients sont repartis à leur domicile, 20 % ont été hospitalisés, 2 % ont quitté les urgences sans attendre et 0,5 % sont sortis contre avis médical. Pour 20 % des patients hospitalisés, plus d’un appel de la part de l’équipe soignante pour trouver un lit ou une place a dû être passé et le délai d’obtention d’un lit a excédé les quatre heures dans 10 % des cas.

Enfin, l’étude relève que « la part des patients hospitalisés est plus élevée quand le conseil final de se rendre aux urgences émane d’un médecin, du DAMU ou des pompiers (30 % versus 10 % pour les patients venus de leur propre initiative) ». Ce qui vient confirmer, s’il en était besoin, l’importance de la régulation en amont des urgences.

Faute de transmission de données, l’analyse de la DREES sur les frais de gestion des complémentaires santé reste lacunaire.

374 – On se souvient que la LFSS 2012 avait demandé au Gouvernement un rapport comparant les coûts de gestion des complémentaires santé et des organismes de base d’Assurance Maladie. Dans un rapport paru début juillet de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) indique qu’après une première tentative, elle a renoncé à une telle comparaison « les activités des organismes complémentaires et des organismes de base étant par nature différentes et imbriquées ».

La DREES s’est donc limitée à l’analyse des frais de gestion des complémentaires avec non moins de difficultés ! En avant-propos, la DREES indique que « les réponses très partielles à l’état statistique complémentaire relatif aux frais de gestion et à certains dispositifs particuliers (délégation de gestion d’un régime obligatoire, CMU complémentaire et ACS) ne permettent pas d’approfondir l’analyse sur les frais de gestion, en particulier de calculer le montant des frais de gestion par bénéficiaire, ni même d’évaluer précisément l’impact des dispositifs sur les comptes des organismes ».

L’étude de la DREES confirme l’existence de « charges de gestion très variable selon le type d’organisme ». En 2012, le ratio charges de gestion sur prestations « est en moyenne plus faible pour les Institutions de Prévoyance (16,1 %) et plus élevé pour les sociétés d’assurance (25,5 %), le mutuelles se situant au milieu (22,8 %). » Et au sein de chaque famille de complémentaires, des écarts importants sont constatés. Mais là encore, l’insuffisance des données fait que « comme l’année dernière, il n’est pas possible de présenter les rations par nombre de personnes servies une fois dans l’année et encore moins par nombre de lignes d’actes ou nombre de décomptes », précise la DREES. Tout comme il demeure impossible de décomposer le coût de gestion « en fonction du mode de transmission, flux électronique ou envoi papier ».

Une nouvelle étape a été franchie cet été dans l’amélioration de la couverture maternité des professionnelles de santé libérales. 

374 – Un décret est en effet paru, en application de l’article 38 de la LFSS 2014, qui permet aux femmes médecins et aux auxiliaires médicales de bénéficier d’indemnités journalières en cas de grossesse difficile. 

Ainsi, depuis le 21 août dernier, les professionnelles libérales peuvent obtenir « dès le quatrième jour de l’incapacité de travail » une IJ de 42,77 euros par jour pour une durée maximale de 87 jours consécutifs, soit l’indemnité journalière maximale du régime générale. Jusqu’à présent, les professionnelles libérales relevant du régime d’assurance obligatoire des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés (PAMC) bénéficiaient, comme les salariées, du repos supplémentaire de deux semaines accordé en cas de grossesse pathologique, mais elles ne pouvaient pas être indemnisées en cas d’arrêt de travail survenant en amont du début du congé maternité, leur régime d’invalidité ne déclenchant le versement d’IJ qu’à compter du 91^e jour d’arrêt en cas d’incapacité médicalement constatée.

Selon les calculs de Bercy, le coût annuel de cette mesure – concernerait potentiellement 650 femmes – s’élèverait à 2,5 millions d’euros. MG France, qui a toujours été en pointe pour l’amélioration de la couverture maternité des femmes médecins, a salué cette avancée en relativisant cependant la compensation de perte de revenu, son président, Claude Leicher, soulignant que « le montant de ce revenu minimal bien légitime, ne suffit pas à couvrir les frais professionnels fixes d’une installation ».

Le dispositif du Développement Professionnel Continu connaît un succès…trop grand pour les moyens financiers qui lui sont alloués.

374 – L’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) a publié son premier rapport d’activité portant sur l’année 2013. L’année dernière, 72 984 professionnels de santé (98 % de libéraux et 2 % de salariés des centres de santé) se sont inscrits à au moins une session d’un programme de DPC terminé à la fin de l’année et pris en charge par l’OGDPC.

Avec 29 484 participants, les médecins arrivent en tête, devant les pharmaciens (15 539) et les infirmiers (13 995). Au total, tous professionnels confondus, ce sont 101 432 inscriptions qui ont été effectuées. Jusqu’au 30 juin 2013 (période transitoire), 2 007 organismes de DPC (ODPC) ont été enregistrés. Au cours du second trimestre 2013, sur les 2 033 ODPC qui en ont fait la demande, 120 ont été enregistrés, dont 87 qui avaient bénéficié du régime transitoire. Sur l’ensemble de l’année, 12 641 programmes de DPC ont été publiés sur le site de l’OGDPC. Il a été accordé 2 480 avances de trésorerie aux ODPC et 19 063 indemnisations de professionnels de santé.

Sur les 155,1 millions d’euros de budget (dont 8 pour les frais de structure), 21,3 millions n’ont pas été consommés. Seules les actions de formation des professionnels libéraux montrent une « surconsommation » de 827 000 euros. Et l’année 2014 n’annonce pas une amélioration. En raison de l’augmentation rapide des adhésions, le budget de 166 millions d’euros n’y suffira pas. Et le Gouvernement ne prévoit pas de rallonge budgétaire, mais a concocté un projet de décret visant à « assurer une meilleure régulation budgétaire ». Il prévoit la suppression de l’automaticité de la prise en charge des programmes de DPC suivis par les libéraux de santé. Ces programmes ne seraient plus, comme le stipule l’article R4021-9 du Code de la Santé Publique, « pris en charge » par l’OGDPC. Selon la formulation du projet de décret, l’OGDPC « concourt au financement des programmes de DPC ». La nuance est de taille !

Annoncée par Arnaud Montebourg et confirmé par son sucesseur, Emmanuel Macron, la réforme des professions réglementées rencontre l’opposition déterminée des professionnels libéraux.

 

 

374 –  » De nombreuses professions sont en situation de monopole et captent par leur position des revenus à la population pour des services payés trop chers qui entament le pouvoir d’achat des ménages. » C’est ce qu’avait déclaré le ministre de l’Economie, du Redressement productif et du Numérique, Arnaud Montebourg, en juillet dernier, avant d’être démissionné « de son plein gré » pour ses critiques d’un Gouvernement auquel il appartenait. 

Une réforme pour le pouvoir d’achat

Il annonçait ainsi une réforme devant intervenir dans le cadre d’un projet de loi de croissance et de pouvoir d’achat et qui devrait permettre de restituer 6 milliards d’euros de pouvoir d’achat aux Français. Dans le collimateur, « certaines professions de santé » et les huissiers, avocats, greffiers, etc. Concernant le secteur de la santé, il s’agirait notamment d’autoriser la vente par la grande distribution des médicaments à prescription médicale non obligatoire pour faire ainsi jouer la concurrence et faire baisser leur prix. Le projet envisage également l’ouverture des Sociétés d’Exercice Libéral (SEL) à des investisseurs étrangers.

Inutile de dire que l’annonce de l’ex-ministre a suscité l’hostilité de l’ensemble des professionnels concernés. L’Union Nationale Professions Libérales (UNAPL), qui fédère 64 syndicats de professions libérales est immédiatement monté au créneau, dénonçant des propositions « visant à déréglementer certaines professions libérales, en faisant croire qu’elles seraient responsables du défaut de croissance de notre pays et de la perte de pouvoir d’achat des Français ». Pour son président, le Dr Michel Chassang, « nos professions n’ont pas été réglementées pour protéger les professionnels, mais les usagers », et les déréglementer reviendrait à abattre « un rempart contre la loi du plus fort et du plus riche pour le citoyen ».

Une mise en garde au Gouvernement

De son côté, le Conseil National des Professions de Santé, présidé par le pharmacien Philippe Gaertner, « met en garde le Gouvernement contre la suppression d’une réglementation qu’il a lui-même instaurée et qui risque de conduire à une véritable anarchie où le consommateur serait perdant ». Pour le CNPS, réglementation et monopole « sont une garantie et une chance pour les consommateurs, car elles obéissent à des règles déontologiques », excluant notamment la publicité.

Le départ d’Arnaud Montebourg n’a pas sonné l’abandon de ce projet et son successeur à Bercy, Emmanuel Macron, a confirmé début septembre devant les députés qu’il était toujours d’actualité. Sans attendre le dialogue annoncé par le ministre avec les représentants des professions libérales, l’UNAPL a fourbi les armes de sa riposte lors d’un Conseil National extraordinaire. Outre une « journée d’action nationale » le mardi 30 septembre qui sera « une journée sans professionnels libéraux », l’UNAPL a également prévu une « campagne de mass-tweets » et du lobbying intensif auprès des parlementaires et des élus locaux , le tout accompagné d’une pétition nationale en ligne.

Et si cela ne suffit pas à faire plier le Gouvernement, « il y aura des actions plus dures », prévient Michel Chassang. Le président de l’UNAPL ne se dit pas contre à toute réforme. « La simplification, voilà qui pourrait permettre de baisser les coûts, mais certainement pas une mise en concurrence telle qu’elle est envisagée par le Gouvernement qui ne ferait que des perdants, chez les professionnels comme chez les usagers. »

La mise sous entente préalable des médicaments onéreux et l’extension de la ROSP sont au menu de la nouvelle Convention d’Objectifs et de Gestion de la CNAMTS pour les quatre ans à venir.

374 – La Convention  d’Objectifs et de Gestion (COG) 2014-2017 passée entre la Casse Nationale des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et l’Etat comporte vingt et une fiches qui se déclinent selon quatre grands axes. Le premier tend à « garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins ». Une des fiches vise ainsi à « développer une démarche active pour favoriser l’accès aux droits et aux prestations, notamment pour les assurés les plus fragiles ».

Pour ce faire, il est prévu de mettre en place et de développer la démarche PLANIR, qui consiste à repérer les situations de vulnérabilité, de communiquer auprès des potentiels bénéficiaires et d’accompagner les assurés grâce à des actions adaptées au contexte local des territoires.

Le second axe concerne « le service et la relation avec les usagers, et affiche notamment l’objectif de “développer de nouveaux services pour les professionnels et  les établissements de santé, et renforcer leur promotion” et l’ambition d’organiser la dématérialisation des échanges avec les employeurs ».

Le troisième axe s’intitule « Stratégie Nationale de Santé (SNS) et efficience du système de soins » et les fiches qui s’y rapportent reprennent en effet l’essentiel de la SNS : « Favoriser le développement de la prévention » ; « Favoriser l’organisation des soins de proximité » ; « Promouvoir le développement et la mise en œuvre de référentiels de bonnes pratiques médicales et paramédicales » ; « Conforter la gestion du risque et l’efficience du système de soins » ; « Mieux connaître le système de santé et promouvoir ses transformations » ; « Poursuivre et renforcer la lutte contre la fraude, les activités fautives et abusives ».

Concernant la prévention, la COG définit vingt-deux actions. L’Assurance Maladie entend « développer les services de prévention en lien avec le médecin traitant », en fonction des besoins et/ou des épisodes de vie des assurés. Cela concernera notamment l’incitation des femmes enceintes à bénéficier d’un examen bucco-dentaire pris en charge à 100 %, le renforcement des ateliers de prévention pour les femmes en situation de vulnérabilité sociale, le développement d’un programme de prévention et de repérage de la BPCO et la mise en place d’un programme de soutien à l’arrêt du tabac.

Parmi les mesures envisagées dans ce chapitre, on trouve la mise sous entente préalable des médicaments onéreux. Deux catégories de produits seraient concernées, « les produits dont le coût de traitement est significativement supérieur aux traitements de comparaison et les produits intrinsèquement onéreux ».

Evoquée à la fin de l’année dernière pour les nouveaux Anticoagulants Oraux Directs (AOD), la mise sous entente préalable n’a finalement pas été adoptée pour ces médicaments, mais elle devrait l’être pour les nouveaux Antiviraux à Action Directe (AAD) homologués dans le traitement de l’hépatite C chronique.

La COG 2014-2017 prévoit également l’extension de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). « L’Assurance Maladie mènera des travaux pour l’élaboration d’une ROSP pour d’autres spécialités (endocrinologues, chirurgiens, pédiatres) en tenant compte de l’articulation avec le rôle du médecin généraliste et la capacité à définir des indicateurs pertinents », indique le texte, qui précise également qu’ « une analyse sera menée en 2014 en vue de proposer des modifications des indicateurs actuels », dont la « pertinence scientifique » sera réexaminée « au regard de l’évolution des données scientifiques ». Il est aussi prévu que la ROSP puisse être « déclinée et adaptée dans d’autres secteurs, tant en établissements de soins qu’en EHPAD.

Enfin, le quatrième axe de la COG a trait à « l’efficacité collective de l’Assurance Maladie » et comporte, entre autres objectifs, celui d’ « approfondir le fonctionnement en réseau entre les caisses et les services du contrôle médical ».

Avec du retard sur le calendrier prévu, les négociations sur la rémunération des équipes et la pérennisation des Expérimentations de Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) avancent. Mais la grande inconnue reste le montant des enveloppes financières qui y seront consacrées.

374 – Dès l’ouverture des négociations sur la rémunération des équipes en avril dernier, il a été clair que l’accord n’interviendrait pas à la mi-juillet conformément au vœu de Marisol Touraine, mais beaucoup plus tardivement. Dès la première réunion, en effet, un profond désaccord s’est fait jour entre les participants concernant le cadre juridique dans lequel devaient s’inscrire ces négociations, les uns réclamant un Accord Cadre InterProfessionnCIP), les autres étant favorables à des Accords Conventionnels Interprofessionnels (ACI).

Rappelons que l’ACIP fixe des dispositions communes à l’ensemble des professions conventionnées, mais ne peut être décliné régionalement, tandis qu’un ACI concerne les seules professions signataires et donne lieu à une contractualisation adaptée au niveau régional et individuel.

Si les ACI ont les faveurs de MG France et du directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, elles sont « synonymes de division » pour l’ensemble des autres partenaires, adhérents de l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS) qui avaient claqué la porte dès la première réunion.

Après une dizaine de réunions « techniques » qui ont permis le retour de tous autour de la table des négociations, un « point d’étape » a été signé le 23 juillet par dix organisations syndicales, dont la CSMF et MG France. Par ce document, les partenaires conventionnels « s’accordent sur la nécessité d’utiliser les deux outils juridiques », à savoir l’ACIP et les ACI directement conclus avec une ou plusieurs professions.

Une signature sur un coin de table

Neuf syndicats (dont le SML) se sont aussitôt élevés pour dénoncer la signature de ce point d’étape « sur un coin de table, par une minorité de syndicats de professionnels libéraux » et qui permet des ACI « fermant la porte à l’ensemble des professions concernées ». Un rien embarrassée, la CSMF a fait savoir qu’elle avait signé le point d’étape « pour permettre aux médecins d’échapper au couperet du règlement arbitral » qu’avait effectivement annoncé Marisol Touraine en cas d’échec des négociations.

Les négociations ont repris début septembre et ont débouché sur un projet d’avenant à l’ACIP, qui définit les règles communes à l’organisation du travail en équipe. Le texte souligne la nécessité de « conforter le travail en équipe autour du médecin traitant, condition indispensable pour améliorer l’accompagnement des patients par la coordination des soins de ville et en veillant au juste recours aux soins hospitaliers ». Il met en avant l’intervention des professionnels dans la prise en charge des pathologies chroniques (pathologies cardiovasculaires, diabète, BPCO, maladie rénale chronique, maladie neurodégénératives), le suivi des patients sous Traitement Substitutif aux Opiacés (TSO) et dans les programmes d’accompagnement du retour à domicile type PRADO.

Le projet d’avenant précise également que les rémunérations prendont la forme d’un « forfait par patient » inclus dans une démarche de soins coordonnés, « que celle-ci corresponde à un épisode ponctuel ou à un suivi au long cours ». Ce forfait serait réparti entre les professionnels intervenant dans la prise en charge et « modulé en fonction du rôle de chacun au sein de l’équipe de soins (coordonnateur ou non) et ce, quelle que soit la profession exercée ». On avance, on en sait un peu plus, sauf l’essentiel : le montant de l’enveloppe qui sera attribuée à ces rémunérations des équipes…

 

Les spécialistes oubliés

Les spécialistes confédérés s’exaspèrent de plus en plus de « la mise à l’écart systématique de la médecine spécialisée libérale dans la loi de santé et dans les négociations sur les soins coordonnés ». L’Union des Médecins Spécialistes (UMESPE/CSMF) estime que par cette exclusion « le Gouvernement passe à côté d’une vraie structuration territoriale qui amènera plus de performance dans le système de soins » et rappelle que « des études scientifiques étrangères montrent que l’efficience et la performance des prises en charge passent par la mise en place d’une vraie coordination entre le médecin traitant et le spécialiste ». 

 

374 – C’est sous cet intitulé on ne peut plus clair que le président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français, Jean-Paul Ortiz, a tenu sa conférence de presse de rentrée. Il n’a pas eu de mots assez durs pour dénoncer « la main mise de l’Etat sur l’organisation du système de santé, le financement de la médecine libérale via les ARS et le démantèlement de la convention nationale ». 

« On assiste à un glissement sournois vers une nationalisation du système de santé », estime Jean-Paul Ortiz. Pour le président de la confédération, le Service Territorial de Santé au Public (STSP) « vise à supprimer la liberté d’installation ». « Sous la coupe des ARS, va-t-on devoir leur demander l’autorisation de visser sa plaque ? Nous serons toujours opposés à cette atteinte à la liberté d’installation, on va droit vers les conventions individuelles. »

« Tout le projet de loi va dans le sens d’une étatisation de la santé que nous refusons et nous demandons au Gouvernement de renoncer à ce projet », affirme Jean-Paul Ortiz, qui prévient : « Comme en 1996 pour le plan Juppé, comme pour la loi Bachelot, la CSMF est prêt à se mobiliser contre ce projet de loi funeste ».

« Fervent défenseur de l’exercice libéral », le Syndicat des Médecins Libéraux (SML) « regrette que la ministre de la Santé n’ait pas tenu compte de l’offre libérale de santé et persiste dans sa vision dogmatique d’une médecine étatique ». L’organisation présidée par Roger Rua « condamne fermement l’étatisation de notre système de santé que la ministre souhaite mettre en place, en instaurant un Service Public Territorial de Santé, dont les libéraux seraient soit exclus soit prisonniers des ARS ». Le SML rappelle son opposition résolue à la généralisation du tiers-payant, « mauvaise réponse à la vraie question de l’accessibilité aux soins » et « signal de déresponsabilisation ».

Si le syndicat généraliste présidé par Claude Leicher voit dans le projet de loi de santé « des avancées », il reste circonspect sur les moyens qui seront octroyés à « la révolution du premier recours ». MG France « attend donc de la discussion sur le projet de loi des engagements financiers répondant aux attentes des médecins généralistes ». 

Pour le syndicat « la préparation du PLFSS 2015 dira si la volonté de mettre en œuvre ce qui est annoncé est réelle ». Il réitère la réticence des généralistes à l’égard du tiers-payant généralisé et demande à la ministre « des garanties, notamment qu’il n’y ait pas de vérification des droits, que les paiements soient garantis et que le payeur soit unique ».

La Fédération de l’Hospitalisation Privée « maintient son opposition totale au volet du projet de loi de santé prévoyant le rétablissement du service public hospitalier, dont seront exclus de droits les cliniques et hôpitaux privés. Elle dénonce une politique publique de retour à un hospitalo-centrisme rétrograde, une volonté d’éviction de l’hospitalisation privée sur des critères arbitraires et une réforme contraire à l’intérêt des patients ».

Lors de la journée de rentrée de la fédération au début du mois, son président, Lamine Gharbi a appelé à une mobilisation générale contre le projet de loi. Aux présidents de la CSMF, du SML, du Bloc et de la FMF présents, il a dit qu’il souhaitait « une action concertée » pour « bâtir ensemble des mouvements d’ampleur ». En accord avec eux, le président de la Confédération Nationale des Présidents de CME de l’Hospitalisation Privée (CNPCMEHP), Jean-Luc Baron, a déploré que l’élaboration du texte se soit fait sans les médecins libéraux « laminés et exclus ».

374 – Quelles sont vos critiques à l’égard du projet de loi de santé ?

Eric Perchicot. Je constate tout d’abord un grand écart entre la Stratégie Nationale de Santé (SNS) telle que Marisol Touraine l’a présentée et ce projet de loi de santé. Selon la SNS, la prise en charge du patient devait ête organisée de façon à éviter les recours inutiles à l’hospitalisation, et le problème était bien posé. Or, le projet de loi est entièrement centré sur l’hôpital. C’est le principal reproche que l’on peut formuler : le projet organise toute la prise en charge autour de l’hôpital public. En outre, il donne aux ARS les moyens d’imposer un cahier des charges inacceptable aux établissements d’hospitalisation privés pour participer au service public hospitalier qui, s’ils le refusent, seront privés de tout moyen. Il contient aussi des éléments qui laissent à penser que, à terme, les ARS pourraient faire obstacle à l’installation des médecins. On irait ainsi progressivement vers un conventionnement individuel et une contractualisation régionale par la régionalisation de la convention nationale. Or, il faut avoir à l’esprit que ce projet de loi ne sera effectif que dans quatre ou cinq ans quand il y aura pléthore de médecins. Et dans cette situation de pléthore, il se trouvera toujours des médecins pour accepter cette contractualisation avec l’ARS.

De même, le texte actuel dans son chapitre II et sous le titre « Exercice en pratique avancée » ouvre la porte à une très large délégation de tâches qui serait une catastrophe. Le médecin n’est pas un professionnel de santé comme les autres, dont on peut déléguer les compétences à d’autres professionnels et c’est une duperie que de le laisser penser. Les infirmières cliniciennes, cela fonctionne bien dans les pays anglo-saxons, où leur pratique est d’ailleurs très encadrée, mais nous ne sommes pas un pays anglo-saxon. Mettre le doigt dans cet engrenage, c’est ouvrir la boîte de Pandore.

Vous ne retenez donc rien de ce projet de loi ?

E. P. : En l’état, ce projet n’est pas à négocier mais à rejeter totalement. Outre les dangers dont j’ai déjà parlé, il introduit également le tiers-payant généralisé auquel les médecins sont opposés et dont tout le monde s’accorde à penser qu’il est inapplicable, il officialise la pratique inacceptable du testing, il détricote le DPC en confiant la responsabilité de la pédagogie aux universitaires. Bref, il est une attaque frontale de la médecine ambulatoire. Il devrait être présenté dans quelques semaines en Conseil des ministres et débattu à l’Assemblée Nationale au printemps. Mais il est inutile d’attendre pour dénoncer un projet en complète contradiction avec la Stratégie Nationale de Santé et liberticide pour la médecine libérale.

 

Le vignoble de Saint-Pourçain, partie intégrante de l’appellation Auvergne sis dans le Bourbonnais à 60 km de Clermont-Ferrand, pratiquement au centre de l’Hexagone, est reconnu comme l’un des plus anciens de France. 

374 – La réputation de ses vins a largement précédé l’avènement de la dynastie des Bourbons, puisqu’ils étaient servis à la table de Saint-Louis et des papes d’Avignon, mais devinrent presque le breuvage officiel de la cour de

Louis XIV. Les vignes couvraient 8 000 hectares fin XIX^e siècle, mais furent totalement détruites par le phylloxera. Sa renaissance difficile, du fait du morcellement des terres, de la désaffection des paysans, de l’émergence des vins de Bourgogne et de Loire, lente et progressive, doit beaucoup à l’union des vignerons de Saint-Pourçain qui obtinrent tout récemment, en 2011, leur classement en AOC après restructuration des parcelles, 70 % du vignoble actuel renouvelé depuis 30 ans, plus de 500 ha replantés depuis 1978 sous forme de clos homogènes. La superficie actuelle atteint difficilement 700 ha complantés en blanc, et rouge, à mon avis, la couleur de loin la plus intéressante grâce au mariage du gamay et du pinot noir, dit ici neyrou.

Ce Saint-Pourçin, une redécouverte !

J’ai tout récemment redécouvert ce Saint-Pourçain qui m’a comblé par sa qualité, mais aussi par son prix très compétitif inférieur à 10 Ä. Le domaine de Lionel Vernois de 9 ha, sur les communes de Saulcet et Bransat, est situé sur des terrains argilo-calcaires pour l’essentiel et granitiques.

Le travail dans la vigne et le chai est tout à fait traditionnel, mais strict, respectant la plante et le vin. Les produits chimiques sont utilisés avec parcimonie. Un ébourgeonnage systématique et un rognage limitent les rendements aux alentours de 40 hl/ha. Les vignes ne sont désherbées que sur 70 cm sous les rangs, pour la plupart en taille Guyot, mais restent enherbées entre eux, ce qui limite considérablement les désherbants

Les vendanges, malheureusement mécaniques, éraflent d’emblée les grappes qui sont pressurées pneumatiquement à l’arrivée au chai, la macération est courte, la fermentation par levurage exogène en cuves émaillées ou en fibre de verre sous contrôle des températures, dure 10 jours. L’élevage dans les mêmes cuves, sans utilisation de bois, s’étend sur 6 mois avec remontage et pigeage. La mise en bouteille s’effectue, sans collage, après légère filtration. La cuvée Authentique assemble 60 % de gamay et 40 % de pinot noir qui sont vinifiés séparément.

Parée d’une robe rubis aux vifs reflets carmin, ce Saint-Pourçain Authentique 2011 révèle des arômes de fruits, fraise, cerise, groseille, signant le gamay, rehaussé par des notes épicées de clou de girofle, de muscade. Le palais est tapissé par une vraie matière conjuguant délicatesse des arômes de fruits et de fleurs, violette, pivoine, texture gentiment tannique, tension minérale. La palette d’ensemble est surprenante incluant fruits, épices et sous-bois. La finale est franche, fraîche, légèrement persistante sur le poivre blanc.

Un vin d’ambiance

Au premier abord, il s’agit d’un rouge léger, gourmand, fruité, mais qui, grâce à ses notes bourguignonnes inhérentes au pinot noir, mérite d’être dégusté avec des plats complices, avec lesquels il déploiera, alors, tout son charme. Conformément à l’adage : « à cuisine régionale, vin de la même provenance », ce Saint-Pourçain accompagne à ravir la robuste gastronomie auvergnate. Sa gaieté et son fruité en fait un vin d’ambiance, de comptoir qui supporte d’être bu debout, jeune et frais, avec les savoureuses charcuteries et cochonnailles, saucisson, saucisse sèche, godiveau, jambon sec, pâtés, terrines, rillettes, etc. Il ne se déplaira nullement en compagnie des excellents fromages locaux : saint-nectaire, cantal plutôt jeune et suave, que vieux et corsé, salers, gaperon.

Après quelques années, ce vin extériorisera ses notes bourguignonnes et appellera à la table les belles spécialités régionales : le poulet bourbonnais à la crème de Cérilly, le coq au vin de Saint-Pourçain, le chou farci, la potée auvergnate, les saucisses ou les pieds de porc accompagnés de truffade ou d’aligot, les tripoux ou le pounti cantaliens.

La reconnaissance de l’Auvergne

Les vignobles d’Auvergne, malgré les destructions du phylloxera, n’en finissent pas de lutter, pour renaître et se faire reconnaître. À l’instar de ce Saint-Pourçain, ils le méritent compte tenu de leur progression qualitative et de leur exemplaire rapport qualité-prix. Mais j’apprends que Lionel Vernois « jette l’éponge », en fait prend sa retraite de vigneron, sans successeur. Heureusement, son domaine va être repris par la cave Nebout qui s’occupait déjà, depuis quelques années, de la vinification ; ainsi, j’espère que la devise de la région : « sem d’Auvernha, lachem pas » (nous sommes d’Auvergne, ne lâchons pas), se trouvera confirmée.

Saint-Pourcain Authentique 2011

Lionel Vernois 03500 Saint-Pourcain/Sioule

 

Dévoilé le 9 septembre dernier lors de la keynote de Tim Cook, l’iPhone 6 n’a pas marqué de rupture avec ses prédécesseurs, mais une continuité dans le (très) haut de gamme et des tendances technologiques pour le futur.

374 – Les tendances des smartphones aujourd’hui sont claires : orienter l’objet vers une concentration des utilisations en « virtualisant » les objets, offrir des moyens de communication plus performants, barder le smartphone de capteurs, prendre des photos ou filmer… bref, donner à l’appareil une destination qui a déjà fait son chemin et qui ne vous permettra désormais plus de vous en passer.

La keynote d’Apple est bien plus que la présentation du nouvel iPhone 6. En ayant refusé par le passé (récent) de faire des écrans plus grands en avançant une maniabilité amoindrie, Apple a signé le nouvel âge du smartphone. Il va devenir l’appareil incontournable de votre poche, partout, où que vous soyez.

Pourquoi Apple a-t-il cédé aux grands écrans ? Tout d’abord pour précéder le déclin des tablettes, mais pas seulement. La « praticité » de l’écran est devenue la pierre angulaire du smartphone. On visualise tout à travers lui. Le showrooming, (1) par exemple, est devenu un sport national. Tout allant toujours plus rapidement, il est plus aisé d’envoyer un sms, un mail, prendre une photo. On ne perd pas de temps ! La communication téléphonique est devenue presqu’obsolète. Et puis, l’air de rien, les bracelets, ces « watchs » qui, même si leurs ventes ne décollent pas, montrent le bout de leurs écrans, vont justement profiter de l’engouement de ces « grands » smartphones. Apple l’a bien compris en proposant sa Watch qui n’est finalement que la télécommande (grandement améliorée) du smartphone que vous avez dans votre poche et donc plus besoin de sortir votre écran 5,7 pouces. Lorsque vous marchez, une simple vision sur votre poignet suffira dans bien des cas. La première critique de l’AppleWatch est justement de ne pas être autonome, et c’est cette faiblesse qui va permettre aux utilisateurs de ne plus s’en passer et laisser loin d’être elle les watchs des concurrents.

Au-delà de l’iPhone 6 et de l’AppleWatch, la deuxième révolution se tient dans les applications, notamment le paiement par carte virtuelle et la santé.

Passbook

« La vision c’est de remplacer le portefeuille. Et le point de départ, ce sont les paiements ». Le sous-entendu d’Apple est d’en terminer avec le monde physique. Terminé les cartes de paiement, de crédit ou de vos magasins préférés, elles seront à terme dans votre smartphone. La fonctionnalité majeure du moment, c’est Apple Pay, le service de paiement, une application qui rassemble dans un portefeuille virtuel toutes les cartes de crédit et de paiement (Apple aurait déjà négocié des commissions avec les principales sociétés de crédit américaines… et aurait préparé le terrain en Chine avec China UnionPay, la porte ouverte du pays du soleil levant… on ne se refait pas).

La sécurité repose sur le système d’authentification biométrique touchID (pour rappel, des hackers avaient très facilement contourné la biométrie en falcifiant une empreinte digitale en septembre dernier…) et la technologie NFC (2) qui permet une utilisation avec des bornes de paiement.

Le monde de la santé (3)

Deux applications, Workout (un assistant sportif) et Activity (un compagnon du quotidien), sont en liaison directe avec l’application Health, véritable carnet de santé virtuel. Connecté à l’Apple Watch, vous aurez sur vous un véritable concentré technologique pour surveiller vos exploits sportifs ou tout simplement faire office de surveillance. Nous aurons l’occasion d’en reparler très prochainement, la santé prenant une place prépondérante dans le monde de la virtualité augmentée (ou pas) et les questions que l’on doit se poser aujourd’hui.

Conclusion

Le smartphone passe à la vitesse supérieure en prenant aujourd’hui sa véritable indépendance. Cette (r)évolution met au placard le bon vieux portable, la tablette, la montre, le paiement classique. Suite maintentant aux développeurs qui vont s’en donner à cœur joie pour nous trouver des besoins qui n’existent peut-être pas encore.

Pascal Wolff

(1) Les consommateurs recherchent des offres concurrentes via leur smartphone directement dans les magasins.

(2) Near-Field Communication. Technique de communication sans fil, lancée par Sony et Philips, qui permet l’échange d’informations entre périphériques très peu éloignés les uns des autres.

(3) Apple a déposé un brevet de capteur cardiaque il y a quelques mois.

 

Les caractéristiques de l’iPhone 6

Ecrans. iPhone 6 : 4,7 pouces. 1334×750 px.

iPhone 6 plus : 5,5 pouces. 1920×1080 px.

Processeur.
A8 avec architecture 64 bits (l’équivalent de 2 milliards de transistors…) aidé par un coprocesseur (M8) pour l’intégration des données santé.

Capacité. 16, 64, 128 Go.

Communication.
Compatible 4G sur vingt fréquences différentes, qui permet la prise en charge du VolTE (Voice over LTE) qui donne la possibilité de passer des appels d’une grand qualité sonore.
Le wifi n’est pas en reste avec une action trois fois plus rapide et permettra de passer des appels en « wifi-calling ».

Sécurité.
Touch ID. Le capteur d’empreintes a été optimisé pour une utilisation avec des applications tierces. Apple Pay (NFC) est la première destination de cette technologie.

Capteur.
8 mégapixels pour la photo. 1,2 mégapixels pour la caméra.

Batterie. iPhone 6 : 14h00 en communication 3G (données Apple).

iPhone 6 plus : 24h00 en communication 3G (données Apple).

Dimensions. iPhone 6 : 138,1 x 67 x 6,9 mm. 129 g.

iPhone 6 plus : 158,1 x 77,8 x 7,1 mm. 172 g.

Prix. iPhone 6 : 709 e (16 Go) – 819 e (64 Go) – 919 e (128 Go).

iPhone 6 plus : 809 e (16 Go) – 919 e (64 Go) – 1 019 e (128 Go).

Le titre  annonce  la couleur, et ce n’est pas le sous-titre intitulé « Comment échapper au crash sanitaire et social » qui va tempérer la première impression : le lecteur, en ouvrant ce livre, sait que le sujet est grave et ne va pas réellement, en cette rentrée morose, lui remonter le moral.

374 – Effectivement, l’auteur, dans une première partie très étoffée, dresse le terrible constat, connu mais pas suffisamment reconnu, de la situation des personnes âgées dans notre pays, dans l’avenir mais déjà le présent : oui, l’espérance de vie s’allonge mais, en France comme ailleurs, les maladies chroniques qui ne tuent plus ou tuent moins rendent inéluctable le déclin de la vie sans incapacité chez les seniors ; oui, la solitude et la précarité augmentent chez les personnes âgées d’autant que, souvent, le coût de leur prise en charge explose ; non, les maisons de retraite, généralement hors de prix, ne sont pas le lieu de placement idyllique suggéré par l’entourage : nécessité le plus souvent par une perte d’autonomie, le placement en établissement, dont la multiplication est bien sûr une nécessité, est généralement vécu comme un abandon annonciateur, comme l’écrit l’auteur, de l’inéluctable « clap de fin ». D’ailleurs, comme il le répète, les vieux « se tuent aussi » et les comportements suicidaires, surtout après l’entrée en institution, pourraient devenir un vrai problème de société.

Toutes ces assertions sont bien sûr largement documentées et la bibliographie est solide.

Bref, comme le disait le Général de Gaulle (qui visait en fait le comportement du Maréchal Pétain), « la vieillesse est un naufrage » et, comme le chantait Jacques Brel, on en arrive à se demander s’il ne faut pas simplement se résigner à attendre la « pendule d’argent qui dit je vous attends » !

Eh bien non…

Après le constat, viennent les propositions et l’auteur, qui déclare en terminant que la vieillesse est un âge d’avenir, ne se veut pas pessimiste !

Après avoir rappelé quelques évidences telles que : « on n’attend pas l’avenir, on le prépare » ou « gouverner c’est prévoir », il égrène une série de propositions que son statut de médecin justifie selon lui de placer sur le seul terrain du concret et du réalisme.

Au-delà des solutions visant à développer l’économie du vieillissement et à regrouper l’ensemble des technologies et services dédiés aux personnes âgées (on parle désormais de silver économie – économie des tempes argentées), l’idée de modifier les politiques d’urbanisme est intéressante et bien détaillée : il s’agit entre autres de concevoir des logements spécifiques, sortes de « Papy Lift », situés à mi-chemin entre le chez-soi et la maison de retraite.

Le regroupement sous un guichet unique – pourquoi pas des maisons départementales d’orientation – des aidants familiaux et emplois et services à la personne âgée serait également innovant, mais la question de son financement n’est pas réellement abordée dans l’ouvrage.

Les deux dernières propositions sont plus classiques mais restent incontournables : le financement de l’assurance dépendance – le cinquième risque – esquissée dès 2004 par l’instauration de la journée de solidarité, qui figure toujours au programme de la plupart des politiques mais n’est pas encore résolu ; et le « bouclier sanitaire » destiné à plafonner le « restant à charge  ou RAC », qui correspond aux frais de santé résiduels, non remboursés aux assurés dont le montant augmente singulièrement chez les seniors ; ce bouclier consisterait à rembourser à 100 % les dépenses de santé de toute nature, une fois le plafond fixé de ce RAC atteint.

Certes, pour concrètes qu’elles soient, certaines des propositions relèvent encore du domaine de l’incantation, car elles se heurtent aux limites de la solidarité fixées par nos gouvernants en fonction de leurs critères politiques ou économiques.

Mais le Docteur Sauveur Boukris, auteur de cet ouvrage, connu du public notamment pour sa précédente publication « Médicaments génériques : la grande arnaque » a le mérite de poser les vraies questions ; en insistant sur le drame social et humain qui s ‘annonce inéluctable si rien n’est fait, il contribue largement au débat, et à ce titre, mérite notre considération et notre écoute.

Demain, vieux, pauvres et malades

Auteur : Sauveur Boukris

Editeur : Du Moment

Pagination : 224 pages

Prix public : 17,95 €

374 – Pour la découvrir il faut vous rendre dans notre Val de Loire à Germiny-des-Prés,  un bourg voisin de l’abbaye de Fleury (Saint Benoit sur Loire) à une trentaine de kilomètres à l’Est d’Orléans.  Cette mosaïque dans un état de conservation exceptionnel et d’époque carolingienne est unique sur le sol français. Elle trône dans l’abside de l’église Saint Sauveur, un oratoire construit par Théodulf à la fin du VIII^e et au début du IX^e siècle.

Théodulf

Théodulf, clerc d’origine espagnole, dont la famille noble et cultivée s’est réfugiée en Septimanie fuyant la contre offensive arabe, serait né vers 750-760 au sein du monde wisigoth (qui a joué un rôle capital dans sa formation culturelle). Après de brillantes  études à l’abbaye d’Aniane près de Saint Guilhem du Désert, il devient un des conseillers influents, un des meilleurs « Missi  Dominici » (1) de Charlemagne, un personnage attachant de la renaissance carolingienne. Evêque d’Orléans en 798, abbé, sans être moine, de l’abbaye de Fleury, il se fait construire un oratoire, entre 799 et 818, attenant à sa villa (ferme rurale) sur le domaine de Germiny-des-Prés, le bâtiment carolingien le mieux conservé après la chapelle d’Aix.

Il est sans doute l’un ou le rédacteur de « L’Opus Caroli régis contra synodum ou libri carolini ». Il a contribué avec Alcuin à la révision de la Vulgate, version latine de la Bible de Saint Jérôme, dont de nombreux exemplaires étaient devenus inutilisables du fait des fautes de copie. Grand intellectuel, poète, il veille à la formation religieuse du clergé de son diocèse. Selon les souhaits de Charlemagne, il organise l’enseignement à trois niveaux : les écoles paroissiales gratuites, les écoles épiscopales (niveau secondaire) et les écoles monastiques pour les cadres de l’Empire. A la mort de Charlemagne en 814 faussement accusé de complicité avec Bernard, le roi d’Italie soulevé contre l’empereur Louis le Débonnaire, il est enfermé en 818 dans un monastère près d’Angers ou il mourut en 821.

L’Oratoire de Théodulf

A l’origine, l’église est de dimension modeste, un plan centré formé d’un carré de 10 mètres de côté s’ouvrant sur 4 absides (Ouest dont l’emplacement est aujourd’hui indiqué par de grandes dalles, Nord, Sud et Est). Initialement l’abside Est était entourée de chaque côté par une absidiole (la « prothésis » au Nord pour la préparation de l’eucharistie, le diakonikon au Sud pour les vases sacrés et les vêtements liturgiques).  Les fouilles ont révélé l’existence d’un porche primitif à l’Ouest faisant suite à l’abside sous forme d’un couloir.

L’édifice s’étage autour de la tour centrale soutenue par quatre piliers. Les arcs doubleaux de la tour sont surmontés par une claire-voie puis par une fenêtre en plein cintre et enfin par  une fenêtre géminée. En fait Lisch, l’architecte restaurateur de la fin du XIX^e siècle a supprimé la fenêtre géminée du clocher raccourcissant sa hauteur de plus de 3 mètres et les deux absidioles Nord et sud entourant l’abside Est.

Si au XV^e, XVI^e siècle l’abside Ouest a été détruite et remplacée par une nef  agrandie au XIX^e, le plan de l’Oratoire est unique. Il faut chercher son origine en Arménie (église de Baragan, cathédrale d’Edjmiastsin, édifices dont le plan centré s’inscrit dans un cercle contrairement à celui de Germiny).  Peut-être faut-il évoquer l’influence d’églises wisigothiques aujourd’hui disparues ? Surprenant, il ne s’agit pas d’arcs en plein cintre comme on pourrait s’y attendre mais très légèrement outrepassés (en fer à cheval) typiquement wisigothiques.

La mosaïque de l’abside orientale 

Son iconographie ne connaît pas d’équivalent dans le monde carolingien. Au lieu de voir dans l’abside Est l’image d’un Christ Pantocrator, un Christ en gloire,  on trouve l’Arche d’Alliance (2). Ann Freeman et Paul Meyvaert, deux chercheurs américains de Harvard nous apportent une réponse. Il faut tout d’abord revenir sur le contexte de l’époque. En Orient, sous le règne de Léon III l’Isaurien (717-741) débute la période iconoclaste décrétant officiellement en 730, la lutte contre le culte des images. Constantin V (741-775) son fils suit une politique encore plus sévère, seule la représentation de la croix était autorisée. Le concile œcuménique de Nicée II en 787, réuni par Constantin II et sa mère Irène, rétablit le respect et la vénération des images sacrées. Dans la traduction latine faite à Rome fort mauvaise, il n’était question que « d’adoration » des images. Troublé, Charlemagne demande à Théodulf de préparer une réfutation théologique, l’Opus Caroli (791-793). Lues en sa présence, ses remarques furent notées dans les marges du manuscrit actuellement au Vatican (Vat. Lat. 7207). Devant le contexte politique, notamment l’approbation par le pape Eugène du texte du concile de Nicée II , l’opus Caroli est resté dans les archives royales (il était délicat de résister au pape). Ce texte est la clef pour comprendre le message symbolique de la mosaïque de Théodulf.

L’Arche d’Alliance est au centre, elle est surmontée de deux petits anges d’or, disposés de façon symétrique, au dessus et de chaque côté de l’Arche, se tiennent deux anges nettement plus grands. Les ailes des petits et des plus grands sont enchevêtrées et dans l’axe qui les sépare, une main descend d’un ciel étoilé. En dessous est placé une inscription : « Regarde et contemple le saint propitiatoire et ses chérubins. Et vois ici l’Arche de l’alliance divine. Devant ce spectacle efforce toi de toucher de tes prières le Maître du tonnerre ; et ne manque pas, je t’en prie, d’associer Théodulf à tes prières. »  Les grands anges symbolisent les peuples juif et chrétien (ange avec une auréole crucifère) qui à la fin des temps s’uniront dans le Christ.

L’Arche, proprement dite, représenterait Jésus Christ ; vide et ouverte elle contenait la verge (3) d’Aaron (signifiant que le Seigneur est à la fois roi et prêtre), les tables de la loi (l’Ancien et le Nouveau Testament), et la manne (4) (l’eucharistie). Les dessins réalisés avant la restauration de Théodore Chrétin et de Prosper Mérimée confirment cette interprétation (un linge paraît sortir de l’Arche).  L’Arche, vide de son contenu, met l’accent sur l’intervention de Dieu. Les quatre anges semblent tous la pointer vers le bas, mais également vers l’autel en dessous. En montrant l’autel en même temps du doigt, ils attirent l’attention de celui qui regarde l’Arche sur la réalité de la présence du Christ sur l’autel. Pour Théodulf l’Arche d’Alliance préfigure le Nouveau Testament, le Christ et l’eucharistie. Sous l’Arche est encore visible le Jourdain, symbole du baptême, voie vers le ciel pour toute la chrétienté. Quant à la main qui sort d’en haut entre les têtes des deux plus grands chérubins, il s’agit de la main du Sauveur car portant la cicatrice de la crucifixion.

Membre de l’entourage de Charlemagne, Théodulf na pas manqué de voir, lors de son séjour à Rome (hiver 800-801), les trois panneaux sur l’Arche d’Alliance (histoire de Josué) à Ste Marie Majeure et la mosaïque de l’abside de Saints Côme et Damien. L’influence est manifeste sur le dessin de l’arche et les gestes des anges.

Une image symbolique de la doctrine chrétienne

La mosaïque carolingienne de Germiny-des-Prés unique en son genre, est le reflet de la pensée iconophobe de Théodulf, révélée par la lecture de l’opus caroli : le Christ et la Vierge ne doivent pas être représentés.  L’essentiel de la doctrine chrétienne peut toutefois être figuré par des images symboliques : l’arche vide de l’Alliance prouve que le Nouveau Testament a remplacé l’Ancien ; la célébration de l’eucharistie qui se tient sur l’autel est désormais la réalité ; le chemin qui mène l’être humain au ciel passe par les eaux du baptême, inauguré par celui du Christ dans le Jourdain.

(1) Missi Dominici : les envoyés du Maître. Ces derniers apparaissent dès 780, choisis directement par le roi pour une mission d’inspection spéciale, mais c’est seulement en 802 que Charlemagne crée des zônes d’inspection, appelées missatica. Les missi doivent quatre fois par an recueillir les plaintes des administrés, juger en appel du tribunal comtal et sanctionner les fautes des administrateurs en faisant la promotion d’une nouvelle idée de la justice. 

(2) Arche d’Alliance : coffre en bois d’acacia qui contenait les Tables de la loi (les dix commanements) données à Moïse par Yahvé au mont Sinaï, aujourd’hui à Axoum (Ethiopie) 

(3) Verge : baguette divinatoire

(4) Manne : nourriture miraculeuse, qui, d’après la bible, tomba du ciel pour nourrir les hébreux dans le désert.

 

 

Bibliographie

[1] Père G. Rebeyrat. L’église de Germiny-des-Prés, fiche documentaire.

[2] G. Bührer-Thierry, Charles Mériaux. 481, la France avant la France, édition Belin. 2013

[3] Dom J-M. Berland. Val de Loire roman. 3e Edition Zodiaque, la nuit des temps.

[4] J. Hubert, J. Porcher, W.F. Volback. L’empire carolingien. Edition Gallimard univers des formes. 1968

[5] Germiny-des Prés : l’article de Paul Meyvaert (article le plus complet sur le sujet)

[6] http://jfbradu.free.fr/mosaiques/germigny/article-p-meyvaert.htm

Programme

Abstracts

Lyon – 23-25 octobre 2014

 

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