Le report de l’examen du projet de loi en avril et la concertation annoncée n’entame pas la détermination des médecins libéraux à combattre un texte qu’ils refusent en l’état.

D’autant que les rares évolutions possibles évoquées par Marisol Touraine lors des entrevues avec les responsables syndicaux restent verbales et superficielles. Tant que rien dans la rédaction du projet de loi ne changera, les médecins maintiendront la pression et, passée la grève de cette fin d’année qui sera sans doute très largement suivie, ils n’hésiteront pas à durcir leurs actions.

377 – La ministre de la Santé se souviendra sans doute de son Noël 2014 et du gros « cadeau » déposé sous le sapin par la profession médicale sous forme d’un mouvement de grève qui touche la quasi-totalité des catégories de médecins : après les généralistes et les spécialistes libéraux, les urgentistes privés ont suivi, ainsi que les urgentistes du secteur public de l’AMUF, les anesthésistes-réanimateurs du SNPHAR et les cliniques qui prendront le relais courant janvier ! Les hospitaliers publics pour des motifs différents : le temps de travail et l’attractivité de leurs carrières.

Du côté des libéraux, le projet de loi de santé que le ministère a sorti tout écrit de sa boîte sans qu’aucun syndicat ne retrouve la moindre trace de souhaits exprimés lors de vrais-faux échanges avec le cabinet de Marisol Touraine a cristallisé les mécontentements et a uni l’ensemble de la profession dans une contestation unitaire pas vue depuis longtemps.

Trois sujets du projet fâchent particulièrement et unanimement les libéraux : le tiers-payant généralisé et obligatoire, les pleins pouvoirs donnés au ARS qui seront les arbitres de l’activité, des installations, voire demain du conventionnement des médecins, et les « pratiques avancées », autre terme pour désigner des transferts de tâches qui font aujourd’hui partie intégrante de l’exercice des médecins et qui seront demain dévolues aux pharmaciens, aux sages-femmes ou aux futures infirmières cliniciennes.

Face à cette contestation générale, Marisol Touraine a commencé par jouer la montre, en annonçant le report de l’examen du projet de loi –initialement prévu fin janvier-début février- au mois d’avril prochain, après les élections aux conseils généraux. Puis elle a reçu les syndicats auxquels elle a prodigué un discours rassurant, qui ne les a pas rassuré du tout, car, pour l’instant, pas une ligne du texte n’a été réécrite, et les responsables syndicaux ont appris à se méfier furieusement des « paroles verbales » ministérielles. « Rien ne change concrètement, commente Philippe Gasser, le président de l’Union des MEdecins SPEcialistes (UMESPE) de la CSMF. C’est à peine si quelques avancées sont envisagées : le terme de « service territorial de santé au public » pourrait disparaître, mais pour l’instant, ces éventuels changements restent verbaux, rien n’est écrit. Concernant le pouvoir donné aux ARS, avec les menaces de conventionnement sélectif que cela sous-tend, aucune évolution n’est envisagée. Pas plus que sur le tiers-payant généralisé et obligatoire, qui est une mesure politique et qui ne réglera pas les problèmes d’accès aux soins. On nous évoque le cas des étudiants, mais leur problème n’est pas celui du tiers-payant mais plutôt celui de la mise à jour de leurs droits qui peut parfois prendre une année. Le tiers-payant généralisé ne réglera pas ce problème ! « Quant aux pratiques avancées, en l’état, il n’est pas question pour nous de les accepter. Nous ne sommes absolument pas opposés à l’évolution des métiers, mais cela doit venir du terrain de la profession, pas d’en haut, par voie législative ». L’UMESPE, qui a organisé avec succès les états généraux de la médecine spécialisée début décembre, travaille maintenant à la rédaction de son « cahier de doléances et de propositions pour la réécriture du projet de loi » qu’elle entend présenter à la ministre de la Santé en début d’année.

Après avoir été reçu par Marisol Touraine, le président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz, a déclaré n’avoir perçu aucune « écoute réelle ». Réunie en assemblée générale extraordinaire, la Confédération « considérant que le signes d’ouverture exprimés par la ministre n’ont, pour l’instant, aucune traduction concrète et, compte tenu de la stratégie gouvernementale d’évitement de tout dialogue et d’écoute des médecins libéraux, » a décidé de maintenir son mot d’ordre de grève. Et par-delà de la réécriture de la loi, la CSMF a d’autres exigences : « l’ouverture d’une négociation tarifaire urgente permettant de redonner une valeur décente aux actes médicaux », en commençant par le C qui « doit être porté à 25 euros », « la mise en œuvre de la CCAM clinique et l’actualisation de la CCAM technique prévues par la convention médicale » et « l’extension de la ROSP à toutes les spécialités ».

Car le projet de loi de santé, s’il a mis le feu aux poudres, est loin d’être le seul grief des médecins libéraux. Bien d’autres ont entretenu ces derniers temps la combustion sous le couvercle de la cocotte qui explose aujourd’hui : absence de revalorisation des actes, obligation de mettre leurs cabinets aux normes d’accessibilité pour les personnes handicapées sans aucune aide financière, l’obligation de prescrire en DCI au 1^er janvier prochain sans les outils logiciels adéquats et certifiés opérationnels, le « harcèlement des caisses » sur le prescription des génériques et, le dernier en date, cerise sur le gâteau, l’annonce d’un budget DPC en baisse de 25 % pour l’année 2015…

Certes, les quelques mois de délai qu’offre le report du projet de loi par le Parlement peuvent faire espérer une réécriture du texte. Mais le moins que l’on puisse dire, c’est que les entrevues des diverses organisations syndicales avec le ministère ne laissent pas entrevoir des négociations constructives. On souvient que Marisol Touraine avait répliqué sèchement à la revendication des généralistes de voir leur C porté à 25 euros que ce n’était « pas d’actualité ». Elle reste intraitable sur le tiers-payant généralisé, mesure populaire, sauf auprès des médecins. Quant aux cliniques, elles n’ont pas trouvé chez la ministre une plus grande ouverture à des évolutions possibles : l’obligation faite aux établissements privés désireuses d’intégrer le service public de faire respecter les tarifs opposables à tous leurs praticiens n’est apparemment pas négociable. La Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) maintient donc son préavis de grève illimitée à partir du 5 janvier prochain. Et la Conférence Nationale des présidents de Commissions Médicales d’Etablissements privés soutient le mouvement, comme elle soutient celui des médecins en appelant à la grève de fin d’année les médecins exerçant en cliniques (voir l’entretien avec Jean-Luc Baron). Quand à la FMF, estimant qu’ « il n’y a rien à négocier », elle a fait savoir qu’elle ne se rendrait pas au rendez-vous de la ministre. Avec le SML et le Boc, elle fait partie des organisations qui demandent un retrait pur et simple du projet de loi de santé.

Si la ministre de la Santé ne veut pas voir se perpétuer et se durcir le mouvement de contestation des médecins, elle ferait bien d’assouplir un peu son attitude et d’entamer un réel dialogue avec eux. A moins que le report de l’examen du projet de loi en avril ne soit qu’une tentative pour laisser pourrir la situation. Mais c’est une tactique que les médecins ont déjà expérimentée aussi et il n’est pas sûr qu’ils tombent dans le piège.

Madame Marisol Touraine a réussi le tour de force de fédérer contre sa politique la totalité syndicats de médecins libéraux.

377 – Le mouvement de grève qui s’annonce est la conséquence de la présentation d’une loi de santé totalement déséquilibrée, adossée à de la maladresse et un peu de suffisance.

Cependant les racines de l’exaspération sont plus profondes et relèvent d’une ancienne et lente déviance de notre système de santé. La création d’un secteur à honoraires libres, proposé par l’Assurance Maladie bien que refusé par la CSMF, était en contradiction avec la philosophie conventionnelle du tarif unique des actes. Le manque d’anticipation des conséquences, les pouvoirs publics supputant une régulation des dépassements en raison de l’importance de l’offre, faisait fi de l’introduction en 1971 du numerus clausus qui, en raréfiant cette offre, a entraîné une augmentation d’autant plus forte des compléments d’honoraires que la création du secteur 2 a totalement fait décroché le tarif des actes, devenu aujourd’hui indécent. L’ambition de la loi de santé, qui malgré les dénégations récentes, est de mettre sous tutelle l’activité ambulatoire et l’hospitalisation privée n’a été que la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.

Nous en avons assez de l’arbitraire des directeurs d’ARS, d’être montrés comme coupables du trou de la Sécurité Sociale alors que celle-ci souffre essentiellement d’un déficit des recettes lié à la crise économique, au chômage et au choix des gouvernements successifs. Les faits sont têtus et les chiffres incontournables : l’hôpital public, formaté à la fin des années 50, n’a pas suffisamment évolué et est aujourd’hui largement surdimensionné. C’est essentiellement là que se trouvent les marges de manœuvre pour prendre le tournant de l’ambulatoire. Encore faudrait-il, que le personnel politique, derrière chaque élu de la nation se cache un lien d’intérêt avec un hôpital ou autre structures d’hospitalisation publique dans une circonscription ou une commune, prenne en compte l’intérêt général et accepte la fermeture des établissements inutiles, non efficients et parfois dangereux.

Dans le même temps la médecine libérale doit accepter de réfléchir à l’évolution des modes de rémunérations contre la remise à niveau du tarif des honoraires pour revenir, à terme, au tarif unique, base de la logique conventionnelle. Elle doit également se pencher sur le problème de la régulation géographique pour proposer une alternative à l’envahissement par une main-d’œuvre médicale européenne. Nous n’avons rien à gagner à une densité médicale excessive qui conduit automatiquement à l’appauvrissement du médecin.

La refondation du monde de la santé passera par la responsabilisation des acteurs aussi bien les politiques que les représentants de la médecine libérale.

377 – Le moins qu’on puisse dire est que le projet de loi de santé et la façon dont il a été assené aux professionnels trouve peu de défenseurs. Même dans son camp, Marisol Touraine n’est pas épargnée par les critiques. Ainsi, sans remettre en cause l’intégralité du texte, le secrétaire national du PS en charge de la protection sociale, Pascal Terrasse, incite-t-il « Marisol Touraine, ses équipes, à rencontrer le plus largement possible ceux qui peuvent s’opposer à la loi », estimant notamment que « l’inquiétude de la FHP doit être écoutée ». Il a fait part au Premier ministre de ce « qu’une mission parlementaire pourrait contribuer à débloquer la situation ». « Une société ne se réforme pas à coups de hache », a déclaré le député PS de l’Ardèche lors d’une rencontre des Asclépiades, organisée par notre confrère Décision Santé. Ainsi concernant le tiers-payant penche-t-il plutôt pour le volontariat ; « Peut-être faudrait-il laisser la possibilité à ceux qui le souhaitent de la pratiquer et aux autres non ». Ce qui revient à peut près à signifier qu’on pourrait laisser les choses en l’état…

Ancien Directeur des hôpitaux d’un gouvernement socialiste, Jean de Kervasdoué s’est « lâché » lors d’un débat organisé par la FHP et Décision Santé. Pour lui, cette loi « n’est pas une loi majeure ». Elle témoigne d’une « absence de réflexion sur le ticket modérateur, le rôle des complémentaires, les inégalités de traitement ». « La loi HPST a aggravé l’étatisation du système de santé : cela continue. Ce Gouvernement est dans la continuité du gouvernement précédent », estime l’économiste de la santé pour qui la généralisation du tiers-payant n’était pas une priorité.

Rappelons que de façon plus policée, l’Académie de Médecine et le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) ont émis de sévères commentaires sur le texte. Le CNOM, qui plaide inlassablement pour le dialogue, salue avec satisfaction le report de l’examen du projet pour laisser du temps à la concertation, demande cependant qu’ « aucun préalable ne limite sa portée et donc la réécriture du texte de loi ». Il réclame de la ministre la publication rapide d’un calendrier de concertation « pour permettre la réécriture des points incontournables notamment l’hyperadministration, le service territorial de santé au public, les risques qu’il entraîne, le périmètre des contenus des métiers, les modalités de mise en place du tiers payant généralisé et les contre-pouvoirs dans les territoires ».

Selon un rapport parlementaire, le coût des 35 heures dans la fonction publique s’élève à 1,8 milliard d’euros entre 2002 et 2005 et celui des Comptes Epargne Temps (CET) s’élèverait à 1,3 milliard.

377 – Alors que les 35 heures sont quasi quotidiennement sur la sellette en ces temps de crise qui courent, un rapport parlementaire livre des chiffres qui, pour n’être pas forcément « coulés dans le bronze » aident à appréhender le coût de la Réduction du Temps de Travail (RTT) sur la période 2002-2005. Le travail a été mené par une commission d’enquête de 30 députés créée en juin dernier à la demande du député Thierry Benoît (UDI, Ille-et-Vilaine). Son rapporteur, qui est une rapporteure, la députée socialiste Barbara Romagnan, a demandé à la direction du budget une estimation du coût du passage aux 35 heures dans les trois fonctions publiques. Laquelle a livré des chiffres qu’elle appelle à considérer cette estimation avec « la plus grande prudence », puisqu’elle « nécessite l’adoption d’un ensemble d’hypothèses et de conventions ». Ces précautions prises, l’estimation fournie chiffre le montant cumulé pour les trois fonctions publiques à 2,5 milliards d’euros, dont 1,8 milliard pour la Fonction Publique Hospitalière (FPH). Pour les trois quarts, cette somme couvrent des créations de postes : 45 000 postes non médicaux auraient été créés dans la FPH entre 2002 et 2005 et 3 500 postes médicaux. Des chiffres qui n’ont pas fait l’unanimité dans la commission, puisque la sénatrice Aline Archimbaud (écologiste, Seine-Saint-Denis) estime que seuls 35 000 emplois non médicaux auraient été créés et que tous les postes médicaux n’ont pas été pourvus faute de candidats et de crédits suffisants.

Quant au coût des Comptes Epargne Temps (CET) dans la FPH, il est chiffré à 1,364 milliard d’euros sur la période 2002-2005 dans le rapport, qui souligne cependant que ce montant est sans doute surestimé, le chiffrage ayant été fait à partir d’hypothèses de comportements d’épargne supérieurs aux comportements observés et une partie de ces dépenses se substituant à celles liées à des créations de postes non pourvus.

Voilà en gros pour les chiffres. Reste que la réforme de la RTT a aussi eu un impact sur les conditions de travail des personnels. Ainsi, la directrice générale de l’administration et de la fonction publique, Marie-Anne Levêque, souligne-t-elle que le passage aux 35 heures a contribué à amplifier la pénurie de personnels infirmiers et médicaux. Moyennant quoi, les personnels hospitaliers ont donc vécu une pénibilité accrue de leur travail. Auditionné, l’ancien Premier ministre Lionel Jospin a battu sa coulpe, reconnaissant qu’il n’aurait pas céder à la pression exercée par les personnels hospitaliers et attendre deux ans de plus pour instaurer la RTT à l’hôpital.

La rapporteure conclut néanmoins que les 35 heures, tous secteurs confondus, est la politique « la plus efficace et la moins coûteuse qui ait été conduite depuis les années 70 », comparant le coût annuel d’un emploi créé en 2011 (12 800 euros), au coût de l’indemnisation nette moyenne d’un chômeur (12 744 euros). Pour Barbara Romagnan, il s’agit de poursuivre en atténuant certains effets néfastes, notamment à l’hôpital. Des conclusions que ne partage pas le président de la commission d’enquête, qui a voté contre le rapport et pour qui il faut réformer le temps de travail hebdomadaire et revenir progressivement aux 39 heures dans la fonction publique, « afin que celle-ci devienne plus souple et plus efficace ».

La Haute Autorité de Santé (HAS) a récemment réorganisé ses commissions spécialisées qui passent de huit à sept.

377 – Cette réduction n’est pas le fait d’une suppression, mais de la réorganisation de trois d’entre elles : la Commission des recommandations de bonnes pratiques, présidée par Cédric Grouchka, la Commission des parcours de soins et des maladies chroniques, présidée par Alain Cordier et la Commission de l’amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité du patient, présidée par Jean-François Thébaut, sont ainsi « modifiées », les attributions de ces commissions se répartissant désormais en deux commissions, la Commission des stratégies de prise en charge et la Commission des parcours et des pratiques. La première sera présidée par Alain Cordier, la seconde par Jean-François Thébaut. « Les sujets traités par la Commission des parcours de soins et des maladies chroniques étaient souvent redondants avec ceux traités par la Commission de l’amélioration des pratiques, et le profils de leurs membres étaient très comparables, explique ce dernier. En outre, une fois effectué le gros travail sur les ALD, ne restaient plus que les parcours comme seul objet pour la commission présidée par Alain Cordier. Par ailleurs, les recommandations de bonnes pratiques étant de plus en plus issues des sociétés savantes, une commission dédiée ne s’imposait plus, d’autant que la Commission d’évaluation économique et de santé publique traite également de ce sujet. »

La Commission des stratégies de prise en charge « aura pour principale mission d’élaborer des recommandations et de veiller à intensifier la production de travaux sur les stratégies et le bon usage en lien avec les trois commissions réglementaires qui interviennent dans l’évaluation des produits de santé ». Quant à la Commission des parcours et des pratiques, sous la houlette de Jean-François Thébaut, elle aura pour mission « de se prononcer en amont des décisions du Collège sur l’ensemble des sujets relevant de l’amélioration des pratiques, le programme pertinence, l’accréditation, le DPC et la sécurité des soins et des patients. Elle préparera également l’avis du Collège sur les coopérations entre professionnels de santé. » « De sujets nouveaux sujets plus importants qu’avant comme la pertinence des soins, la télémédecine et l’e-santé ou la prise en compte de la vie du patient sont des sujets transversaux qu’il était préférable de traiter au sein d’une seule commission », commente Jean-François Thébaut.

Cette réorganisation s’accompagne d’une recomposition de ces commissions. Après l’appel à candidatures qui s’est terminé le 20 décembre, les candidatures seront examinées en début d’année 2015 et les deux « nouvelles » commissions devraient être opérationnelles à la mi-février prochain.

Cette question nous est souvent posée.

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Prévue par la loi de décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, l’obligation de mentionner la Dénomination Commune Internationale (DCI) sur les ordonnances sera effective à compter du 1^er janvier prochain, en application du décret paru au Journal Officiel le 15 novembre dernier.

377 – En son article 19, la loi de décembre 2011, dite loi Xavier Bertrand, prévoit que la prescription d’un médicament doit mentionner « ses principes actifs, désignés par leur dénomination commune internationale dans la pharmacopée européenne ou française ». Elaborer à la suite de l’affaire Médiator, la loi Bertrand donnait des gages aux partisans de la DCI pour lesquels la prescription en DCI supprime toute influence commerciale – réelle ou supposée – sur les médecins au moment de rédiger l’ordonnance, permet d’éviter des erreurs et facilite la délivrance de génériques. Pour accompagner cette petite « révolution » de la prescription, la loi Bertrand prévoyait également l’obligation de certification par la HAS des Logiciels d’Aide à la Prescription (LAP) sans lesquels la généralisation de la prescription en DCI est impensable, les LAP permettant en effet d’obtenir la DCI à partir du nom de marque d’un produit. Le décret du 15 novembre fixe aussi l’obligation de certification des LAP au 1^er janvier 2015.

Trois années ont eu beau s’écouler, à ce jour, la certification des LAP est loin d’être une chose acquise : la HAS n’a procédé à la certification que de 39 LAP et un nouveau référentiel de certification en attendu. Le ministère de la Santé a précisé qu’aucun retrait de marché n’était prévu pour les logiciels qui ne seront pas certifiés au 1^er janvier. Les médecins ne possédant pas de logiciels appropriés pour la transcription en DCI des noms de marque ne sont pas dispensés de cette obligation et devront inscrire la DCI à la main. Pour autant aucune sanction n’est prévue – pour l’instant ? – pour ceux qui ne se conformeront pas à l’obligation de prescrire en DCI. Et c’est heureux car en cette période de fronde générale contre le projet de loi de santé, il n’est peut-être pas opportun d’en rajouter… D’ailleurs, sitôt le décret paru, la CSMF ne s’est pas privée de dénoncer « une tracasserie supplémentaire » et de demander aux pouvoirs publics de « renoncer à imposer ces mentions manuscrites et d’attendre le déploiement des logiciels certifiés, faute de quoi, la DCI ne sera pas appliquée parce que cela est impossible ».

Il faudra du temps pour que cette nouvelle obligation devienne une habitude en France. Selon un rapport de la Cour des Comptes, le pourcentage de prescription en DCI s’élevait à 12 % en 2013. Selon la Mutualité française, ce taux s’établirait à 14,2 % en 2014. En léger progrès mais encore loin de la Grande-Bretagne (80 %) ou de l’Allemagne (35 %).

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) dresse pour la première fois un tableau des flux migratoires et des trajectoires des médecins. L’arrivée de médecins à diplôme euro et extra-européens ne permet pas de régler le problème des « déserts médicaux » français, car ces médecins privilégient les zones à forte densité démographique et le salariat.

377 – A ce jour, le Tableau de l’Ordre recense 54 168 médecins nés dans un pays étranger, européen ou extra-européen, ce qui représente 19,6 % de l’ensemble des médecins inscrits au Tableau ordinal. Parmi ces médecins, 44,2 % sont de nationalité française et 31,2 % sont naturalisés français. Une très large proportion d’entre eux (43,6 %) sont natifs d’un pays du Maghreb (25 % en Algérie, 11,5 % au Maroc et 7,1 % en Tunisie) et sont le plus souvent formés en France : les médecins nés en Algérie et ceux nés au Maroc sont respectivement diplômés à 71,7 % et 85,9 % en France. Les médecins originaires d’un pays d’Europe viennent principalement de Roumanie (7 %), d’Allemagne (4,3 %), de Belgique (3,2 %) et d’Italie (2,4 %). On compte une augmentation de 654 médecins généralistes nés en Roumanie depuis l’entrée du pays dans l’UE en 2007. Parmi les médecins nés dans un pays extra-européen, ce sont les natifs de Syrie qui ont connu la plus forte augmentation (+ 375 depuis 2007), représentant 3,1 % de l’ensemble des médecins d’origine étrangère.

Les médecins nés dans un pays étrangers en activité régulière sont au nombre de 40 354. Parmi eux, ceux nés dans un pays de l’UE (10 046) représentent 25 % de l’ensemble des médecins nés dans un pays autre que la France. Ce sont en majorité des femmes (55 %) et ils sont originaires de Roumanie (34 %), d’Allemagne (16,4 %) et de Belgique (12,7 %). Les 75 % de médecins nés dans un pays hors UE et en activité régulière sont en revanche majoritairement des hommes (69 %), qui sont principalement originaires d’Algérie, du Maroc, de Tunisie, du Liban et de Syrie, les femmes (31 %) étant nées au Maghreb (Algérie, Maroc Tunisie), mais aussi au Vietnam et à Madagascar.

Parmi les médecins d’origine étrangère ayant une activité régulière en France, 15,7 % ont une spécialité chirurgicale et parmi les 83,9 % qui ont une spécialité médicale, 43,5 % exercent la médecine générale. Comme leurs confrères nés sur le sol français, ils sont particulièrement attirés par les régions à forte densité démographique : c’est la région d’Ile-de-France, suivie des régions Rhône-Alpes et PACA qui accueillent le plus grand nombre de diplômés européens et extra-européens. Ce ne sont donc pas eux qui résoudront le problème de nos déserts médicaux, d’autant que dans une très large proportion (62,4 %), ces médecins privilégient l’exercice salarié. L’Ordre cite ainsi le cas de la Picardie « où l’offre de soins de premier recours et en accès direct est en tension » et où « 83 % des diplômés extra-européens choisissent le salariat ». Et en Ile-de-France, où l’offre en médecine générale n’est pas optimale non plus, « seulement 23 % exercent en libéral ».

377 – Budget DPC : – 25 % en 2015

Alors qu’il a fallu prendre des mesures correctrices en urgence pour que l’OGDPC ne se retrouve pas en cessation de paiement, le conseil de gestion de l’Organisme Gestionnaire du DPC a voté un budget pour 2015 en baisse de 25 %. Précisons que seule la section sociale a voté ce budget, la section professionnelle ayant bien évidemment voté contre. Les médecins libéraux et des centres de santé ne disposeront donc que de 77 millions d’euros l’année prochaine contre 100 millions en 2014. Le budget global du DPC sera ramené de 179 millions d’euros en 2014 à 146 millions d’euros en 2015. On est plus que jamais très loin des quelque 565 millions d’euros qui seraient nécessaires, selon l’IGAS, pour permettre à tous les professionnels de santé de suivre un programme de DPC. Jusqu’au 31 mars prochain, les médecins ne pourront s’inscrire qu’à un seul programme de DPC qui sera indemnisé au tarif de 2014. Rappelons que se déroule actuellement une concertation avec le ministère de la Santé qui pourrait déboucher sur une baisse de l’actuel forfait individuel fixé à 3 700 euros par médecin et par an.

Un nouveau président au SML

Le Dr Eric Henry (53 ans) a été élu le 13 décembre dernier président du Syndicat des Médecins Libéraux (SML), succédant ainsi à Roger Rua. Ce médecin généraliste de secteur 1 à Auray, dans le Morbihan est notamment président de la Fédération Bretonne Interprofessionnelle de Santé depuis 2010 et secrétaire de l’URPS depuis 2011. Engagé depuis plus de douze ans au SML, il en est devenu l’un des cadres en 2005 avant d’en devenir secrétaire général en 2012, fonction qu’il a occupée jusqu’à son accession à la présidence.

Dépenses sociales : la France en tête

Dans la plupart des pays de l’Organisation de Coopération et de Développement Economique (OCDE), les dépenses sociales représentent en moyenne 22 % du PIB. Mais quatre pays leur consacrent plus de 30 % de leur PIB, la France arrivant en tête avec 32 % de son PIB, suivie de la Finlande, de la Belgique et du Danemark. En Italie, en Autriche, en Suède, en Espagne et en Allemagne, elles représentent plus d’un quart du PIB. Dans la plupart des pays, la santé est un poste de plus en plus important, la France y consacrant 11,6 % de son PIB.

Apnée du sommeil : le « niet » du Conseil d’Etat

Deux arrêtés des 9 janvier et 22 octobre 2013 subordonnaient le remboursement par l’Assurance Maladie du traitement du Syndrome d’Apnées Hypopnées du Sommeil (SAHOS) par Pression Positive Continue (PPC) au télésuivi de l’observance thérapeutique. Estimant que « la loi n’avait pas donné compétence aux ministres pour subordonner, par voie d’arrêté, le remboursement du dispositif PPC à une condition d’utilisation effective par le patient », le Conseil d’Etat a annulé ces deux arrêtés.

Fin de vie : une proposition de loi des écologistes

Alors que le Gouvernement a annoncé un débat parlementaire pour le 21 janvier sur le délicat sujet de la fin de vie et la discussion, en mars prochain, d’un projet de loi inspiré du rapport des députés Alain Claeys (PS) et Jean Léonetti (UMP), le groupe écologiste a déposé une proposition de loi visant à accorder le « droit à mourir dans la dignité » qui sera discuté à l’Assemblée Nationale le 29 janvier. Les écologistes jugent que la loi Léonetti a marqué « une étape importante » mais reste « insuffisante » et estiment que « la solution serait de ne pas se contenter du « laisser mourir » autorisé par la loi de 2005, mais autoriser le « faire mourir », encore prohibé ». Leur texte de 7 articles prévoit donc « l’ouverture du droit aux pratiques d’aide à mourir, à savoir l’euthanasie et le suicide médicalement assisté, mais également le renforcement des soins palliatifs ».

Une présidente à la tête de la FHP-MCO

Lors de son dernier conseil d’administration, la Branche Médecin-Chirurgie-Obstétrique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP-MCO) a élue Ségolène Benhamou à sa présidence. Diplômée d’HEC et avocate, elle a exercé dans plusieurs cabinets avant de devenir en 1998 directrice juridique et financière puis directrice générale de l’Hôpital privé de l’Ouest parisien, dont elle est aujourd’hui PDG. Elle était vice-présidente du syndicat depuis 2011 et elle est également membre du comité exécutif de la FHP depuis 2012. Elle succède à Lamine Gharbi qui a été élu président de la Fédération en juin dernier. Ségolène Benhamou entend s’inscrire « dans la continuité des actions engagées par le FHP-MCO ces dernières années ». Pour elle « il est essentiel de défendre la médecine libérale, moteur de l’activité MCO, ainsi que la liberté de gestion au sein de nos entreprises de santé, qui nous permet réactivité, adaptabilité et innovation ».

L’Académie de Médecine et l’Académie de Pharmacie ont élaboré des recommandations pour encadrer strictement les prescriptions hors AMM.

377 – Les prescriptions hors AMM sont courantes et l’Académie de Médecine comme l’Académie de Pharmacie le savent : dans certaines circonstances, l’AMM et le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) ne permettent pas de répondre « entièrement » aux besoins du patient. Pour les médicaments anciens, les études cliniques nécessaires à une extension d’AMM sont rarement effectuées ce qui peut « conduire à une distorsion entre AMM et prescription de terrain ». De même, « des situations cliniques d’utilisation d’un médicament (pédiatrie, femmes enceintes, maladies rares, cancérologie) peuvent conduire à un non-respect strict de l’AMM initiale, voire à une prescription hors AMM, pour permettre un traitement optimal de certains patients ou dans des pathologies non couvertes ». Cette réalité étant constatée, les Académies rappellent que le hors AMM doit s’appuyer sur des essais cliniques institutionnels et des publications scientifiques apportant de « bons niveaux de preuve » ou « au minimum » sur des conférences internationales ou nationales, des recommandations de sociétés savantes, « voire sur des décisions collectives et pluridisciplinaires au niveau d’une institution ».

Hormis ce rappel des conditions à respecter pour une prescription hors AMM, les deux Académies émettent un certain nombre de recommandations. Elles recommandent tout d’abord de limiter cette pratique aux « cas spécifiques le justifiant » et pour un traitement initié si possible à l’hôpital concernant les traitements ambulatoires, « en dehors des cas particuliers de la grossesse ou de l’allaitement ». Elles recommandent également d’informer le patient du choix de l’hors AMM et des raisons de ce choix, de surveiller particulièrement ces cas hors AMM et, le cas échéant, de transmettre à la pharmacovigilance les effets indésirables. Les Académie soulignent que les Recommandations Temporaires d’Utilisation (RTU), créées par la loi Bertrand de 2011, « devraient permettre » à l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) « d’encadrer plusieurs de ces pratiques hors AMM ».

Enfin, une partie des préconisations des deux Académies concerne l’information des médecins. Constatant une connaissance « manifestement insuffisante » des professionnels de santé, elles conseillent une campagne d’information sur l’importance du respect de l’AMM, du RCP et des avis et recommandations de la HAS. Les académiciens ne sont pas opposés, au contraire, à un contrôle accru et régulier de ce respect, ni à des « mesures de corrections adaptées en cas de déviation identifiée ». Enfin, l’Académie de Médecine et celle de Pharmacie souhaitent qu’une information diffusée auprès des médecins leur rappelle que leur responsabilité est engagée quand ils prescrivent hors AMM et que ce sujet soit développé dans la formation initiale comme dans le DPC.

La Conférence nationale des présidents de Commissions Médicales d’Etablissements (CME) de l’hospitalisation privée soutient le mouvement de grève des médecins libéraux de fin d’année. Que signifie exactement ce « soutien » ?

377 – Jean-Luc Baron. Cela signifie très clairement que la Conférence des présidents de CME appelle les médecins qui exercent dans les établissement privés à cesser leur activité entre le 24 et le 31 décembre prochain, en se laissant réquisitionner, bien sûr, pour les urgences et en maternité. Les CME étant garantes de la qualité et de la sécurité des soins des patients, il ne saurait en être autrement. Nous soutenons également le mouvement de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) de janvier prochain, mais le mouvement des médecins est celui de fin décembre.

Quelles mesures du projet de loi de santé motivent principalement votre opposition à ce texte et votre décision de faire grève ?

J-L. B. En premier lieu, les conditions imposées aux établissements privés pour participer au service public hospitalier. Tel que le texte est écrit, et malgré les tentatives du Gouvernement pour rassurer oralement ce secteur, il est inacceptable. Nous ne pouvons pas accepter qu’on impose aux praticiens exerçant en établissements privés d’effectuer la totalité de leur activité en secteur 1, sans même tenir compte du Contrat d’Accès aux Soins (CAS) auquel un grand nombre de médecins a adhéré et compte tenu que les missions de service public dans les établissements privés sont assurées aux tarifs opposables. Les médecins qui travaillent au sein des CME bénévolement ne le feront plus dans ces conditions. L’autre point du projet de loi a trait aux installations régulées par les ARS auxquelles sont donnés les pleins pouvoirs. Nous travaillons en équipe : si demain, on nous refuse d’embaucher un confrère sous je ne sais quel prétexte de planification, comment pourrons-nous travailler ?

Le report de l’examen du projet de loi et les tentatives d’apaisement de Marisol Touraine ne vous font-ils pas entrevoir une négociation possible ?

J-L. B. Absolument pas. La Conférence nationale des présidents de CME a rencontré la ministre en mars dernier pour lui faire part de ses vœux. Le projet de loi tel que nous le connaissons aujourd’hui devait déjà être écrit, et depuis, rien n’a changé d’un iota. Du côté du ministère de la Santé, c’est autisme le plus complet ! Le mouvement unitaire de contestation et la mobilisation sur le terrain n’ont donc rien d’étonnant.

Conçu par une équipe de l’Hôpital Européen Georges Pompidou, le premier site français – et même mondial ! –permettant aux patients d’avoir une interprétation des résultats de leur automesure de pression artérielle est opérationnel.

377 – Cardiologues ! Vous pensiez être indispensables à vos patients pour interpréter leur mesure de pression artérielle ? Eh bien, détrompez-vous : ils peuvent désormais obtenir cette interprétation sur Internet. L’unité d’hypertension artérielle de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) à Paris vient de présenter le site Internet www.hy-result.com, accessible gratuitement et sur lequel les personnes pratiquant l’automesure de la pression artérielle peuvent en obtenir l’interprétation. Qu’ils soient patients hypertendus suivis ou non, il leur suffit d’accéder au site et d’y entrer les résultats des trois mesures pratiquée cinq jours durant, ainsi qu’un certain nombre de renseignements (âge, sexe, diabète, insuffisance rénale, antécédent d’AVC, tabagisme). L’algorithme Hy-Result, développé par l’équipe de l’HEGP, interprète ces données et informe la personne sur l’état de sa pression artérielle : normale, limite ou trop élevée. Dans ce dernier cas, un message s’affiche, qui incite à aller voir un médecin. En outre, un appareil d’automesure de la société Withings permet une application supplémentaire : connecté à un smartphone, il peut transmettre les mesures directement au site Internet, sans l’intervention du patient, qui reçoit cinq jours plus tard un compte-rendu enregistrable en PDF et imprimable, qu’il n’a plus qu’à présenter à son médecin…

Les promoteurs de ce dispositif appuient leur démarche sur le fait que l’automesure de la pression artérielle est aujourd’hui privilégiée, évitant de diagnostiquer des HTA « blouses blanches » comme de détecter des HTA masquées (mesure normale en consultation, mais élevée au domicile), les premières ne nécessitant pas de traitement contrairement aux secondes.

La fiabilité de l’algorithme a été évaluée sur 195 patients. Dans 90 % des cas, l’interprétation de l’algorithme concordait avec celle d’un médecin, dans 5 % des cas, il s’agissait d’une erreur du logiciel qui a été corrigée depuis et dans les 5 % de cas restants, l’erreur venait…des médecins, qui n’avaient pas détecté une HTA « blouse blanche ».

Selon l’équipe de l’HEGP, les patients sous antihypertenseurs pourraient utiliser le site pour ajuster eux-mêmes leur traitement en fonction de leurs résultats d’automesure. Mais cela, en théorie seulement ; pour l’instant, le recours au médecin est recommandé quand cela est nécessaire. Le site comporte d’ailleurs une rubrique « Pro » s’adressant aux médecins, infirmiers et pharmaciens  (« Hy-Result est aussi fait pour vous ! »), qui présente le système comme un instrument d’éducation thérapeutique. Il y a déjà un moment qu’il se dit que les application numériques en santé changera l’exercice de la médecine : on y est et il est bien évident que le rôle et la place du médecin vont s’en trouver modifiés. On peut le déplorer, mais il faudrait sans doute mieux s’emparer de cette réalité et en faire un atout.

377 – Une instruction de la DGOS – et signée par la ministre de la Santé –diffusée fin novembre rappelle les conditions de recrutement et d’exercice de certains professionnels de santé – dont les médecins –à diplôme étranger dans les établissements. Elle rappelle d’abord l’interdiction de recrutement en cas de non-respect des conditions d’exercice applicables en France (notamment l’inscription au Tableau de l’Ordre). A cet égard, le texte souligne que « les chefs d’établissement sont responsables de la vérification des conditions d’exercice ainsi que de la régularité du séjour et du travail des praticiens à diplôme étranger qui ne remplissent pas les conditions d’exercice de leur profession en France et qu’ils souhaitent recruter ». Ils doivent déposer une demande d’autorisation de travail dans les deux mois précédant la date d’embauche. « En cas d’absence d’autorisation de travail, le chef d’établissement engage sa responsabilité ».

En application de l’avenant conventionnel n°8, les modificateurs transitoires de convergence vers la cible disparaîtront le 31 décembre 2014.

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