40 000 personnes (19 000 pour la police, à quand une réflexion sur les conflits d’intérêts de cette institution ?) ont arpenté dimanche 15 mars le centre de Paris pour manifester leur opposition à un projet de loi de Santé délétère.

380 – Le danger est réel pour la population au travers de la mesure la plus médiatisée : le tiers-payant généralisé. Derrière le côté séduisant de « l’acte médical gratuit » se cache une réalité bien plus désagréable : le transfert invisible et progressif du coût de l’Assurance Maladie de la solidarité nationale vers des organismes d’assurance complémentaire, dont le poids va peser de plus en plus lourd pour le budget de chaque Français.

Bien sûr, la communication de masse largement contrôlée par les pouvoirs publics fait une présentation complètement malhonnête d’un service annoncé comme simple, ce qui ne sera pas le cas avant longtemps, et sans retentissement sur la relation patient-médecin, ce qui est le témoin d’une méconnaissance complète de la pratique médicale.

Nous devons poursuivre la mobilisation et le combat en martelant que seul un retrait du projet de loi actuel de l’ordre du jour de l’Assemblée Nationale est acceptable. À nous de faire preuve d’imagination pour mettre à nos côtés l’ensemble de la population et montrer du doigt les élus du peuple qui jouent contre l’intérêt général.

Ce n’est pas parce que le réveil, lundi 16 mars, après un dimanche d’espoir a été difficile qu’il faut baisser les bras. Restons fiers de notre métier et dépensons notre énergie pour que les générations futures partagent ce sentiment.

Est parue au Journal Officiel de la République française début mars la composition de la commission des « stratégies de prise en charge » de la HAS présidée par Alain Cordier. Elle comprend 14 médecins presque quasiment tous hospitalo-universitaires à l’exception de deux spécialistes en médecine générale. N’y figure aucun représentant de la médecine spécialisée libérale. Probablement que les heureux élus ont été choisis en raison de leur expertise dans la stratégie de carrière. Quand on lit qu’une des missions de la commission sera de proposer des recommandations sur les bonnes pratiques et dans l’organisation des soins, on peut s’interroger sur la pertinence de ces choix. Autant demander à une assemblée de prêtes intégristes de réfléchir aux problèmes de la vie conjugale… Bel exemple d’une institution de la République dont on peut s’interroger sur la pertinence.

La médecine libérale ne doit rien attendre du monde politique et des élites autodéclarées. À nous de faire preuve d’imagination et de détermination pour imposer notre place dans la future organisation de la santé.

Ne lâchons toujours rien !

Eric Perchicot

La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a adopté un amendement de la députée Dominique Orliac (RRDP, Lot) demandant au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi de santé, un rapport sur les conditions de mise en œuvre d’une MIG pout tout établissement de santé, public ou privé, s’organisant pour fonctionner sans aucun dépassement d’honoraires. Dans son amendement, la députée rappelle que les établissements publics ou privés «  qui fonctionnent avec une activité libérale de PH ou de médecins libéraux bénéficient de ressources additionnelles substantielles, avec la perception d’une redevance au titre de l’exercice libéral ». Pour elle, cet état de fait rend « particulièrement délicat » le « fait pour un établissement de santé privé fonctionnant avec des médecins libéraux de s’engager sur les critères actuels de l’habilitation au SPH, puisque l’habilitation de droit des établissements publics de santé ne comporte pas d’obligations concernant l’éventuelle activité libérale du PH ou de PUPH ». Et pan sur le bec du Gouvernement qui est resté sourd à l’argumentation des médecins libéraux qui, dès le début, ont souligné que les dépassements d’honoraires existent à l’hôpital public sans que soit mis en cause sa participation au SPH. Et l’on les souvient que c’est à l’hôpital public que l’on constate les dépassements les plus forts dépassements…

380

L’auteure du rapport « l’An II de la démocratie sanitaire » a été nommée Inspectrice Générale des Affaires Sociales (IGAS), fonction qu’elle prendra le 30 mars prochain. 380 – Juriste spécialisée dans le droit de la santé, Claire Compagnon a été directrice générale adjointe de l’association Aides dans les années 1990, avant de devenir directrice du développement de la Ligue nationale contre le cancer où elle a initié et organisé les états généraux des malades atteints du cancer en 1998.

La grande manifestation du 15 mars dernier n’a guère changé la donne et vous estimez toujours que les médecins ne sont pas entendus par le Gouvernement ?

380 – Jean-Paul Ortiz. Il faut d’abord souligner le caractère historique de cette manifestation, qui a été un grand succès. Mais face à cette mobilisation, la seule annonce que le Premier ministre nous a faite lorsqu’il nous a reçus, c’est l’organisation d’une conférence nationale de la santé, de surcroît après l’adoption de la loi ! Ce n’est pas une réponse à la hauteur des revendications et des enjeux de santé et la CSMF considère cette proposition comme une insulte à tous les médecins de terrain. Certes, certaines des propositions émises dans les groupes de concertation ont été reprises dans les amendements, mais les points de blocage majeurs demeurent : l’obligation du tiers-payant est inscrite dans la loi, les petits pas faits concernant le service public hospitalier ne garantissent toujours pas l’égalité de traitement des cliniques par rapport à l’hôpital public. Quant à la médecine spécialisée libérale, on ne voit toujours pas bien sa place, et cela constitue un problème majeur. Le rapport Decalf contient des pistes intéressantes et même des propositions qui auraient pu être intégrées dans la loi. Mais la ministre n’y a fait aucune allusion, c’est comme si ce groupe de travail n’avait pas existé ! Bref, tout cela alimente notre colère et la CSMF a donc décidé d’appelé à une journée Santé Morte le 31 mars, jour où commence l’examen du projet de loi à l’Assemblée Nationale.

La mobilisation est donc toujours à l’ordre du jour ?

J-P. O. Bien sûr ! Il est important de souligner que nous n’en sommes qu’au début du processus parlementaire. La CSMF mène le combat sur le terrain parlementaire en soumettant à des élus de tous bords des amendements pour modifier le projet de loi sur des points essentiels. Il sortira de l’Assemblée nationale un texte qui sera ensuite examiné par le Sénat et je ne doute pas que les sénateurs le modifieront en profondeur. Et ensuite, le texte sera examiné en commission mixte paritaire. Nous sommes donc partis pour de longues semaines, voire plusieurs mois de mobilisation, malgré la procédure accélérée décidée par le Gouvernement. La mobilisation vase poursuivre sous des formes diverses.

380 – Le Conseil de gestion de l’OGDPC du 18 mars dernier a décidé de revenir sur le décret du 7 octobre dernier qui limitait le DPC à un programme par an et par médecin.

Au vu du budget prévisionnel 2015, à compter du 1^er avril (et ce n’est pas un poisson !), les médecins pourront effectuer plus d’une action de DPC par an.

Le Conseil de gestion a également acté la création d’un poste de vice-président au Conseil de gestion de l’OGDPC, qui sera occupé par un professionnel de santé nommé par la ministre sur proposition du Conseil. « Cela signifie que les professionnels vont rentrer au Bureau de l’assemblée générale de l’OGDPC où ne sont représentés pour l’instant que l’Etat et l’Assurance Maladie, précise Gérald Galliot. Ce n’est pas négligeable. »

Le collectif Regards Citoyens a analysé les données du site ministériel Transparence Santé sur lequel sont publiés les déclarations que les laboratoires sont tenus de faire concernant les avantages accordés aux professionnels de santé supérieurs à 10 euros, ainsi que les conventions passées avec eux (mais sans obligation d’en communiquer le contenu). 380 – Il ressort de cette analyse qu’entre janvier 2012 et juin 2014, les groupes pharmaceutiques ont versé 244,7 millions d’euros aux professionnels de santé, essentiellement (à 80 %) aux médecins. Ces avantages en nature et en espèce concernent des repas (20 %), des frais d’hospitalités (18 %), de transports (15 %), d’hébergement (12 %), de congrès (12 %) et des « dons » (7 %). Parallèlement, plus de 235 000 conventions ont été signées avec des professionnels de santé, dont 77 600 contrats d’hospitalités, 37 100 contrats de congrès-symposiums, 25 000 contrats de consultants, 23 800 contrats de formations et 20 800 contrats d’études de marché. Il n’est pas interdit de penser que la diffusion de ces chiffres pointant les liens financiers des médecins avec l’industrie tombe opportunément au moment où ces derniers manifestent leur opposition au projet de loi de santé…

Dans le cadre de la concertation sur le projet de loi de santé, le groupe de travail piloté par Yves Decalf sur la médecine spécialisée libérale a émis un certain nombre de propositions pour amender différents articles. 380 – Concernant le parcours de soins coordonné, la mission estime « nécessaire de définir ce parcours avec plusieurs niveaux et en particulier la place du médecin traitant et du médecin spécialiste » et propose un article spécifique sur les missions du médecin de deuxième recours, dont les principales sont :

. « Une analyse approfondie diagnostique, thérapeutique et de suivi, propre aux compétences de chaque discipline. Il peut être médecin correspondant dans le suivi conjoint, l’élaboration du projet de soins, ou médecin consultant pour un avis d’expertise, en liaison avec le médecin traitant. »

. « Une participation à l’offre de soins ambulatoires de proximité, à la DS dans le domaine qui le concerne, en fonction des besoins de santé du territoire, et à l’optimisation des hospitalisations. »

. « Une contribution à la prévention, à l’éducation des patients et à la formation médicale initiale et continue. »

L’Union de MEdecins SPEcialistes (UMESPE-CSMF) déplore que la ministre de la Santé ait passé sous silence ce rapport et que la nouvelle rédaction du projet ne porte aucune trace de ses propositions. Pour l’UMESPE, « le Gouvernement reste sur des schémas pensés par la technostructure d’Etat : le médecin généraliste porte d’entrée et régulateur du parcours du patient, l’hôpital offreur de soins et seul lieu d’expertise des prises en charge de la maladie ». Les spécialistes confédérés voient là « la volonté de ce Gouvernement et de Madame la Ministre d’écarter la médecine spécialisée du soin de proximité ».

Alors que les objectifs de maîtrise pour 2014 (600 millions) ne seront atteints qu’à 77 %, l’Assurance Maladie fixe à 700 millions d’euros le plan d’économie pour cette année.

380 – Pour les journalistes, les sujets qui reviennent chaque année s’appellent des « marronniers », pour les médecins, cela s’appelle le plan annuel de maîtrise médicalisée concoctée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)… Pour cette année, l’Assurance Maladie attend sur 700 millions d’euros d’économie de la maîtrise médicalisée des prescriptions, soit plus de la moitié des 3,2 milliards d’euros d’économies sur les dépenses d’Assurance Maladie prévus par les mesures associées à la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2015. Cette maîtrise s’appuie notamment sur la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROPS) des médecins libéraux et, comme tous les ans, les cardiologues sont directement concernés par ce plan.

Les économies attendues se répartissent comme suit :

– Antibiotiques : 35 millions

– Statines : 55 millions

– Traitement de l’HTA : 30 millions

– Antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques : 30 millions

– Antidiabétiques : 60 millions

– Prescriptions hors AMM : 10 millions

– Qualité de la prescription chez la personne âgée : 50 millions

– Produits de spécialité (EPO, anti-TNF alpha, VHC) : 55 millions

– Anticoagulants oraux directs (AOD) : 20 millions

– Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : 10 millions

– Médicaments d’exception : 10 millions

– Indemnités journalières (IJ) : 100 millions

– Transports : 75 millions

– Dépenses de masso-kinésithérapie : 30 millions

– Biologie : 30 millions

– Liste des produits et prestations (LPP) : 50 millions

– Pertinence des actes (imagerie) : 30 millions

La CNAMTS a l’intention d’amplifier certaines actions de maîtrise existantes, celles concernant la prescription des antibiotiques, des antihypertenseurs et des hypocholestérolémiants, certains de ces derniers – le Crestor, entre autres) faisant l’objet depuis quelques mois d’une procédure d’accord préalable. Parallèlement, des actions spécifiques sont prévues pour des médicaments prescrits à l’hôpital et délivrés en ville, ce programme visant notamment les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) et les antiagrégants plaquettaires.

Lors de la présentation de ce plan de maîtrise pour 2015, l’Assurance Maladie estimait que le plan d’économie de 600 millions d’euros prévu pour 2014 ne serait réalisé qu’à 77 %, pour une économie globale de 463 millions d’euros. Il convient de préciser cependant que pour les seuls médicaments, les objectifs 2014 seraient atteints à 108 %, avec 346 millions d’euros d’économies réalisés pour 320 attendus. Mais d’autres postes sont très en deçà des objectifs fixés, telles les IJ avec 7 millions d’euros d’économies réalisés sur les 100 millions escomptés ou encore les actes de masso-kinésithérapie pour lesquels aucune économie n’a été faite sur les 45 millions d’euros attendus. Les années de maîtrise médicalisée se suivent et…ne se ressemblent pas, puisque l’année précédente, en 2013, les objectifs avaient été réalisés au-delà des prévisions (109 %), permettant d’économiser 602 millions d’euros d’économies pour 550 millions attendus.

Le personnel des urgences est plus nombreux dans les hôpitaux publics que dans les cliniques privées, qui disposent en revanche de plus de personnels dédiés à la gestion des lits et à l’affectation des patients.

380 – Une récente publication de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) analyse des différentes organisations des urgences dans les établissements publics et privés. Cette analyse exploite les données collectées lors de l’enquête nationale menée le 11 juin 2013 sur 24 heures dans 734 des 736 points d’accueil recensés en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer (DOM). Ces données avaient déjà permis d’analyser les profils des patients et les délais de prise en charge, ce dont nous avions rendu compte dans cet article.

Sans surprise, le document de la DREES montre que 80 % des points d’accueil d’urgence se trouvent dans des établissements publics (dont 62 % dans les CH et 13 % dans les CHU/CHR), tandis que 16 % se situent dans le secteur privé lucratif et 6 % dans le secteur privé non lucratif. Concernant la gestion des lits, de fortes disparités apparaissent entre le public et le privé. Si 91 % des points d’accueil sont situés dans un établissement disposant d’un tableau de bord des lits disponibles en interne, ce taux s’élève à 99 % pour les urgences des cliniques. C’est surtout dans l’actualisation de ce tableau que les deux secteurs diffèrent. Il est « rafraîchi » quatre fois par jour et plus dans 30 % des points d’accueil, mais, dans 13 % d’entre eux, il ne l’est qu’une fois par jour. Mais la DREES souligne que « c’est surtout dans les cliniques privées que le rafraîchissement est le plus fréquent, avec la moitié des établissements qui l’actualisent au moins quatre fois par jour ». Et la présence de personnels dédiés à l’inventaire des lits ou à l’affectation des patients montre une différence encore plus marquée entre public et privé. En général, 31 % des accueils d’urgence disposent de ces personnels, mais 20 % des établissements publics contre 80 % des cliniques privées, qui ont aussi « bien plus souvent » du personnel dédié à l’affectation des lits aux patients (70 % contre 11 % dans le public).

Globalement, le nombre d’équivalents temps plein (ETP) de médecins, infirmiers ou aides-soignants sont trois à quatre fois supérieurs dans les points d’accueil recevant quotidiennement plus de 120 personnes, par rapport à ceux qui en reçoivent moins de 40 par jour. Mais à nombre de passages égal, les urgences des cliniques privées disposent de moins d’ETP, ce que la DREES explique par le fait que les cliniques accueillent moins de personnes très âgées et de personnes présentant des troubles mentaux, patientèles qui demandent beaucoup d’encadrement. Ce qui pourrait expliquer aussi que les hospitalisations après le passage aux urgences sont deux fois moindres dans les cliniques. Cependant la DREES souligne que la comptabilisation des vacations de médecins libéraux dans les cliniques a sans doute été difficile lors de l’enquête et donc sous-estimée. Dans leur très grande majorité, les ETP intervenant dans les services d’urgences non uniquement pédiatriques sont des médecins urgentistes : 61 % dans le secteur public, 96 % dans les cliniques privées. Les praticiens spécialistes sont donc peu nombreux aux urgences, surtout dans le secteur privé.

Les propositions de réforme du Développement Professionnel Continu (DPC) issues de la concertation entamée en novembre dernier doivent faire maintenant l’objet d’un arbitrage ministériel pour une réécriture de l’article 28 du projet de loi de santé qui donnera ses assises au DPC « newlook ».

380 – On se souvient qu’à la suite des difficultés budgétaires de l’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la ministre de la Santé a mis en place une concertation et donné à son comité de pilotage jusqu’à la mi-février pour aboutir à une reconfiguration du DPC. Le 18 février dernier, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a organisé une réunion de synthèse pour présenter les propositions issues de la concertation. « Nous attendons maintenant les arbitrages de Marisol Touraine, explique Gérald Galliot, président du Conseil de surveillance de l’OGDPC. Nos propositions ont été accueillies favorablement par la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) et par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), avec qui nous avons travaillé. Pour autant que l’on sache, elles l’ont été également par le cabinet de la ministre. Ce qui est certain, c’est que l’article 28 du projet de loi de santé relatif au DPC devra être profondément modifié pour asseoir les nouvelles modalités du dispositif. »

Quelles seraient ces nouvelles modalités ? Premièrement, le DPC pourrait passer d’une obligation annuelle à une obligation triennale. « On change de logique, commente Gérald Galliot. Dans le dispositif actuel, le DPC n’est qu’une petite partie de l’ensemble de la formation du professionnel de santé. Avec l’obligation triennale, on passe dans une logique de parcours professionnel de formation dans lequel le DPC englobe toute la formation, les thèmes prioritaires, financés par l’Etat, et le reste de la formation. Le tout sera mis dans un porte-folio, en quelque sorte, qui entrera dans l’obligation triennale. » Car le DPC comprendrait en effet des « actions prioritaires » fixées par le ministère de la Santé en liaison avec la profession et/ou la discipline, ou fixées « dans le cadre du dialogue conventionnel pour certaines actions prioritaires » relevant d’orientations nationales accompagnant des enjeux de santé publique ou de maîtrise médicalisée.

Ainsi verrait-on le retour de la formation professionnelle conventionnelle, dont l’enveloppe a disparu avec l’instauration du DPC ? « Cela figure parmi les propositions issues de la concertation, confirme Gérald Galliot. Si des thèmes sont déclarés prioritaires dans le cadre conventionnel, il est évident qu’on en demandera le financement. Il faut absolument revenir à une enveloppe conventionnelle pour une partie de la formation. Sa suppression nous a été imposée par la loi HPST, la convention a été bafouée, il faut absolument qu’une nouvelle négociation aboutisse à une part conventionnelle de notre formation. »

La création d’une « agence nationale du DPC », « nouvelle identité pour l’OGDPC », est également évoquée, qui engloberait un « haut conseil du DPC réunissant l’ensemble des professions, les présidents de Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI), la HAS, des représentants des Conseils Nationaux Professionnels (CNP), des employeurs, des organisations syndicales et de l’université. Cette agence aurait notamment la charge du contrôle des organismes prestataires de DPC pour les programmes et actions prioritaires. Trois niveaux de contrôles sont envisagés : un contrôle a priori de la conformité aux orientations nationales et aux méthodes définies par la HAS, un contrôle a priori « scientifique et pédagogique » par CSI et un contrôle a posteriori de la réalisation des programmes.

« Contrairement à la concertation pour le projet de loi de santé, celle pour le DPC a été une vraie concertation et des ouvertures se sont faites, souligne Gérald Galliot. Certains points seront à revoir, ce n’est pas facile, mais nous avons bien avancé. Et c’est essentiel, car il est vraiment nécessaire de simplifier le système et de s’assurer par un contrôle renforcé des formations de qualité faites par des organismes de qualité. Dans les contraintes budgétaires où nous sommes, la non-qualité n’est pas possible. »

Nous recevons régulièrement au Syndicat des questions diverses, posées par nos adhérents. Les réponses peuvent intéresser l’ensemble des cardiologues. Certains sujets ont déjà été traités dans cette revue, mais le fait qu’ils fassent encore l’objet d’interrogations mérite qu’on y revienne.

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On sait que l’envolée du franc suisse consécutive à la décision de la Banque Nationale Suisse (BNS) du 15 janvier dernier de laisser s’apprécier le franc suisse, en abandonnant le cours plancher de 1,20 franc suisse pour un euro, a mis des hôpitaux, qui avaient contracté des emprunts à risque adossés à la parité euro-franc suisse, en grande difficultés, devant faire face à des surcoûts estimés entre 200 et 400 millions d’euros. En avril dernier, un premier fonds de soutien de 100 millions d’euros sur trois ans avait été annoncé. Plus récemment, le Gouvernement a annoncé que ce fonds sera majoré de 300 millions d’euros sur dix ans. C’est dans ce contexte que l’on a appris que le ministère de la santé espérait économiser 860 millions d’euros sur la période 2015-2017 grâce à la maîtrise de la masse salariale des hôpitaux, soit un peu moins du tiers des 3 milliards d’euros d’économies que l’hôpital public doit réaliser sur cette période, dans le cadre des 10 milliards d’euros d’économies attendus pour l’Assurance Maladie d’ici 2017.

380

Le groupe Générale de santé (75 cliniques) a doublé le périmètre de son Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) pour l’enseignement et la recherche, qui compte désormais 71 membres (69 cliniques du groupe, la fondation d’entreprise et le fonds de dotation Générale de santé). 380 – Le GCS, qui vise à « dynamiser la recherche clinique conduite en France par les praticiens libéraux », rassemble plus de 300 investigateurs issus d’une dizaine de spécialités, sur les 4 500 praticiens exerçant dans les cliniques du groupe, engagés dans 360 études actives. « Aujourd’hui Générale de Santé se lance un pari : le monde libéral peut renforcer le rang de la France si on lui donne les moyens de réussir », commente Grégory Katz, directeur de l’innovation et de la recherche clinique du groupe.

Le portail d’information grand public sur l’offre de prise en charge à domicile et en établissement destinée aux personnes âgées ouvrira début mai. 380 – Conçu par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), qui en assurera l’actualisation, ce portail a pour objectif d’informer et d’orienter de façon « claire et pédagogique » les personnes âgées et leurs proches sur la perte d’autonomie, en matière de droits, sur les démarches à accomplir, sur les aides existantes et les interlocuteurs à contacter. Il comportera également un annuaire des EHPAD, Unités de Soins Longue Durée (USLD), des accueils de jour, des services d’aides et de soins à domicile.

Les textes relatifs aux tarifs hospitaliers sont parus. Entre les nouvelles mesures de dégressivité tarifaire pour certains actes, des objectifs à la baisse pour la psychiatrie et les soins de suite et des économies sur la masse salariale prévues pour les trois ans à venir, l’hôpital public est mis au régime.

308 – Les arrêtés relatifs à la campagne tarifaire des établissements de santé publics et privés pour 2015 sont parus début mars. Compte tenu de l’augmentation prévisionnelle du volume d’activité, les tarifs seront réduits de 0,65 %. Le Gouvernement a souligné son choix de traiter « équitablement » le secteur public et le secteur privé. Une équité qui intervient cependant avant la prise en compte de mises en réserve et des compensations d’allègements de charges dans le privé. Au final, le secteur public accuse une baisse tarifaire de 1 % et le secteur privé lucratif, une baisse de 2,5 %. Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC) progresseront de 2,2 %, la dotation nationale s’établissant ainsi à 6,3 milliards d’euros.

Un des arrêtés met en œuvre une nouveauté de cette campagne 2015 : l’application du mécanisme de dégressivité tarifaire. Inscrit dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2014, ce nouveau principe de régulation consiste à minorer les tarifs des établissements de santé réalisant un volume d’activité dépassant un seuil exprimé en taux d’évolution ou en volume pour certains actes. La minoration de tarif au-delà du seuil est fixée à 20 %. L’annexe de l’arrêté liste 24 prestations (très courantes) concernées par ce dispositif, avec la valeur du seuil en taux d’évolution allant de 5 % à 53 %. En cardiologie, ce sont les endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde dont le tarif sera minoré au-delà d’un taux d’évolution fixé à 18 %.

Pour cette année, les objectifs de dépenses des établissements de santé publics et privés exerçant une activité de MCO, de psychiatrie et de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ont été fixés par arrêtés. L’objectif de dépenses d’Assurance Maladie pour la MCO est fixé à 50,52 milliards d’euros pour l’ensemble des établissements. Concernant les activités de psychiatrie, de SSR et des Unités de Soins de Longues Durée (USLD) dans le secteur public, l’objectif s’établit à 16,55 milliards d’euros, dont 6,17 milliards pour les SSR et 8,99 milliards pour la psychiatrie. Pour les activités de psychiatrie et de SSR du secteur privé, l’Objectif National Quantifié (ONQ) est fixé à 2,0 milliards d’euros, dont 2,21 milliards pour les SRR et 698 millions d’euros pour la psychiatrie.

Ces objectifs ont donné lieu à polémique entre la Fédération Hospitalière de France (FHF) et la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP). La première a déploré que le Gouvernement ait choisi de diminuer l’enveloppe du secteur public de 0,4 % pour les SSR, quand celle du secteur privé lucratif augmente de 3,2 %, et que ce même choix de « privilégier le secteur commercial » ait prévalu pour les activités de psychiatrie, l’enveloppe des cliniques privées augmentant de plus de 4 % quand celle des établissements publics ne progresse que de 0,3 %. « De toute évidence, a déclaré la FHF, ces décisions confirment que les acteurs de santé ne sont pas tous logés à la même enseigne quant aux efforts à produire pour sauvegarder nos comptes sociaux et permettre à l’Assurance Maladie de contenir son déficit ». La réponse de la FHF ne s’est évidemment pas fait attendre qui a rappelé que le mouvement de restructuration entamée depuis plus de vingt ans par les cliniques «  a conduit à diviser leur nombre par deux », que les établissements privés ont pris le virage ambulatoire « il y a bien longtemps » et que ce mode de prise en charge représente actuellement 66 % des actes effectués dans les cliniques. La FHF a aussi ironisé sur le fait qu’ « aucune clinique n’a contracté de prêts toxiques, pour demander ensuite à l’Etat de l’aide pour les rembourser » (voir article).

Contrairement à ce que souhaitaient les syndicats signataires de l’avenant 8, l’obligation pour les contrats responsables de prendre en charge les dépassements des médecins adhérents du Contrat d’Accès aux Soins ne figure toujours dans la loi.

380 – Quelques mois après la parution du décret d’application du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cahier des charges des contrats responsables des complémentaires santé, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) a diffusé une circulaire précisant les dispositions que doivent respecter ces contrats responsables réformés qui entreront en vigueur le 1^er avril prochain. Dans la partie qui traite de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les médecins qui n’ont pas adhérer au Contrat d’Accès aux Soins (CAS), il est stipulé que la prise en charge du dépassement « ne peut excéder un montant égal à 100 % du tarif opposable » (montant fixé à 125 % transitoirement à 125 % en 2015 et 2016) et qu’elle « doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif du contrat d’accès aux soins, en respectant une différence au moins égale à 20 % du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la prise en charge ». On y lit aussi que « le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n° 8) ne fait en revanche pas l’objet d’un plafonnement ». La circulaire précise également qu’ « un contrat qui couvrirait uniquement la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins ne pourra être qualifié de contrat responsable ». Autant de précisions qui sous-entendent la prise en charge des dépassements des praticiens adhérents au CAS comme allant de soi. Et l’on peut s’étonner dès lors que les syndicats –la CSMF en particulier- aient crié à la trahison lors de la parution du décret d’application en novembre dernier. « C’est que, si le décret, comme la circulaire, prévoit bien une prise en charge avec un taux supérieur pour les médecins ayant signé le CAS par rapport à ceux qui ne l’ont pas signé, le texte ne prévoit pas l’obligation de prise en charge des dépassements pour les médecins adhérents du CAS par les contrats responsables, explique Jean-Paul Ortiz, le président de la CSMF. Cela va peut-être sans dire, mais cela va mieux en le disant, et nos avons demandé à la ministre de la Santé que cette obligation soit inscrite dans la loi. » Sans succès apparemment.

« Historique ». C’est ainsi que la profession a qualifié la grande manifestation du 15 mars dernier à Paris qui a vu défiler environ 40 000 (19 000 selon la préfecture de police !) médecins libéraux, internes et étudiants en médecine sous la bannière « Tous unis pour la santé de demain, non au projet de loi de santé ». Mais l’ampleur de cette manifestation n’a guère fait bouger les lignes et Marisol Touraine est restée inflexible sur un certains nombres de mesures contenues dans le projet de loi de santé, qui sont précisément les plus inacceptables pour les médecins. L’entrevue des principaux syndicats médicaux avec le Premier ministre quelques jours après la manifestation n’a pas été de nature à faire changer les médecins d’avis quant à « l’autisme » gouvernemental. Manuel Valls leur a bien assuré que « les médecins peuvent, doivent avoir confiance dans le Gouvernement », juste avant de leur confirmer que le tiers-payant généralisé est « évidemment maintenu » mais de promettre « un système simple ». Et d’annoncer d’une conférence nationale sur la santé qui se tiendrait à l’automne prochain ou en 2016 sur « l’avenir du métier médical et paramédical » et « l’exercice du métier ». On croit rêver : une fois que la messe est dite, on réfléchit aux intentions ! Les syndicats médicaux n’ont pas apprécié. A l’issue de la rencontre, la CSMF a annoncé une nouvelle journée de grève le 31 mars et réclame désormais « l’abandon total » du projet de loi. Et l’unité syndicale ne faiblit pas. Pour la FMF, « cette journée doit être une nouvelle journée de protestation unitaire pour nous, les médecins libéraux », et appelle « à Paris à un rassemblement de protestation devant l’Assemblée Nationale de 13 h à 16 h les 31 mars et 1^er avril » et « à la réalisation d’actions de protestation dans toutes les régions de France ». Quant au SML, il participera à toutes les actions menées ce jour-là, au sein du Mouvement pour la Santé Tous, qui regroupe 45 syndicats de professionnels des santé et organisations étudiantes.

La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a adopté le 19 mars dernier le projet de loi de santé -rebaptisé projet de loi « de modernisation de notre système de santé »- à l’issue d’un marathon durant lequel les députés ont adopté 358 amendements (sur les 1 688 déposés sur le texte), dont 57 étaient des amendements gouvernementaux. Le texte est donc passé de 57 à 132 articles, les députés ayant voté 77 articles additionnels et en ayant supprimé deux, dont celui relatif à la vaccination par les pharmaciens. Certains articles adoptés par la commission avaient été profondément remaniés par le Gouvernement à la suite de la concertation engagée avec les représentants des médecins à la mi-janvier. Ils portent sur des mesures clés, fortement contestées par les professionnels : le tiers-payant généralisé, le service territorial de santé au public, le service public hospitalier (SPH) et les pratiques avancées.

Tiers-payant généralisé

L’article 18 relatif à la généralisation du tiers-payant dans sa nouvelle mouture, détaille le calendrier de sa mise en œuvre progressive. Il prévoit la rédaction d’un rapport commun par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé « au plus tard le 31 octobre 2015 », qui devra présenter les solutions techniques pour la mise ne place du dispositif. « Il détermine les solutions techniques permettant d’assurer aux professionnels de santé la simplicité de l’utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement ». Le rapport devra mentionner les « calendriers et modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers-payant à compter du 1^er janvier 2017 ». Pour ce qui est du calendrier, il est le suivant : à partir du 1^er juillet 2016, les professionnels libéraux pourront pratiquer le tiers-payant pour l’ensemble des assurés pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, en plus des bénéficiaires de la CMU et de l’ACS. Ils auront l’obligation de le faire à compter du 31 décembre 2016. Dès le 1^er janvier 2017, ils pourront proposer le tiers-payant à l’ensemble de leurs patients et seront obligés de le faire à partir du 30 novembre 2017, quand cela deviendra un droit pour le patient. Si l’article 18 dans sa nouvelle rédaction ne prévoit aucune sanction à l’égard des professionnels récalcitrants –comme s’y était engagée Marisol Touraine- en revanche, il rend impérative pour le médecin l’application du tiers-payant généralisé alors que la version initiale renvoyait les modalités de sa mise en œuvre à la négociation conventionnelle.

Les pratiques avancées

L’article 30 définit « l’exercice en pratique avancée ». Craignant la remise en cause de leur rôle, les médecins avaient fortement contesté cet article. Un amendement gouvernemental précise donc que les professionnels paramédicaux peuvent exercer en pratique avancée « au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins en établissement coordonnée par un médecin ». De même, le terme de « diagnostic » a été ôté des activités du professionnel en pratique avancée et remplacé par celui de « conclusion clinique ». L’article stipule qu’un futur texte d’application devra détailler « les conditions et les règles de l’exercice en pratique avancée », texte d’application qui devra être élaboré après avis de l’Académie de médecine et « des représentants des professionnels de santé concernés ».

Le service public hospitalier

Un amendement à l’article 26 édicte les conditions d’habilitation et d’association au SPH. Elles sont conformes à celles qu’avait indiquées Marisol Touraine fin décembre et qui avaient conduit la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) à suspendre son mouvement de grève des cliniques. Les établissements privés sont habilités, sur leur demande, par le directeur général de l’ARS « s’ils s’engagent, après avis favorable conforme de la CME et dans le cadre de leurs négociations contractuelles à exercer l’ensemble de leur activité dans les conditions énoncées ». Peuvent être « associés » au SPH les établissements privés, autres que les ESPIC et les cliniques habilités à assurer le SPH, qui sont autorisés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence. « L’ensemble des cliniques disposant d’une activité d’urgences » peuvent donc être associées au SPH mais « uniquement pour cette activité spécifique ». L’autorisation et l’association au SPH peuvent être « suspendues ou retirées » en cas de manquement aux obligations du SPH, et une pénalité financière peut être prononcée. En outre, l’amendement précise qu’il n’existe aucun lien entre le SPH et le droit des autorisations, ce qui était une inquiétude des cliniques privées. En revanche, l’article 26 s’en tient à la stricte absence de dépassements d’honoraires pour prétendre au SPH. Il n’est plus question de possibles « dérogations limitées » évoquées en fin d’année 2014 par la ministre lors des négociations avec la FHP.

Les « communautés professionnelles de territoire »

L’article 12 du projet qui instaurait un « service territorial de santé au public » avait suscité les plus vives critiques des médecins libéraux qui redoutaient la main mise des ARS sur leur exercice. Un premier amendement gouvernemental le renomme donc un des chapitres du projet « Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé ». Deux autres amendements gouvernementaux visent à créer les « communautés professionnelles territoriales de santé » et à définir la notion d’ « équipe de soins primaires ». Cette dernière « est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’une structure d’exercice coordonnée ». L’équipe « contribue à la structuration des parcours de santé des usagers » ; son projet de santé a pour objet « par une meilleure coordination des acteurs, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ». Pour cela, des professionnels de santé « peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé », prévoit l’amendement sur ces communautés qui devient un nouvel article à la suite de l’article 12. A défaut d’initiative des professionnels, c’est l’ARS qui peut prendre « en concertation avec les URPS, les initiatives nécessaires à la constitution » d’une telle communauté.

380

Le groupe pharmaceutique MSD France constitue une équipe d’une quarantaine de personnes dont le but sera l’amélioration de l’efficience des parcours de soins en ville et à l’hôpital. 380 – « Les pouvoirs publics nous réclament des données en vie réelle sur nos médicaments pour savoir s’ils fonctionnent bien alors nous nous sommes sentis légitimes pour aider à optimiser les parcours de soins, explique son président, Cyril Schiever. Nous voulons accompagner notre offre de médicaments avec une offre de solutions ». MSD ne s’adressera qu’à des professionnels de santé travaillant dans des structures (hôpitaux, réseaux de soins, maisons de santé pluridisciplinaires). « Nous voulons aider à être des facilitateurs du travail en réseau des professionnels de santé », précise Cyril Schiever.

MSD mène déjà un projet pilote depuis 2013 avec l’hôpital Cochin dans le domaine de l’hépatite C, qui consiste à la mise en place d’une consultation infirmière avant la première consultation en hépatologie pour informer le patient plus tôt et évaluer le degré d’urgence de sa prise en charge.