383 – Répondre à cette interrogation nécessite que l’on s’entende sur le terme « médecine libérale ». Si c’est celle décrite par Jules Romains dans Docteur Knock en 1923 très certainement pas. Les jeunes générations de médecins ne se reconnaissent pas dans ce mode d’organisation et de fonctionnement. C’est un phénomène générationnel qui n’est pas simplement lié à la féminisation du métier. Le paiement à l’acte « avec tact et mesure » n’est pas pour les jeunes médecins un dogme tel qu’il l’était au premier quart du vingtième siècle et l’activité isolée les rebute.

Le vieillissement de la population et la part prépondérante des maladies chroniques dans l’activité médicale ont progressivement montré les limites du paiement à l’acte qui pâtit de la même faiblesse que son pendant hospitalier, la tarification à l’activité, il est inflationniste et peu efficient pour la prise en charge de la population.

Si on y réfléchit un tant soit peu lucidement, il y a incompatibilité entre le contrôle de la masse des honoraires médicaux et l’affirmation qu’il y a pénurie de médecins. Comment accroître la densité médicale sans augmentation des honoraires ? Nous devons choisir entre Charybde et Scylla : soit une lente paupérisation de la profession, soit une réflexion courageuse sur un mécanisme de régulation à l’installation, qui réglerait le problème, et d’un numerus clausus, devenu totalement obsolète, et des contraintes de la réglementation européenne. Comment justifier que la densité en cardiologues libéraux soit plus de 4 fois plus importante dans les Bouches-du-Rhône qu’en Mayenne ?

Plus de 180 milliards d’euros sont consacrés tous les ans à la santé, il est évident qu’une amélioration réelle de l’efficience permettrait que toute la population, quel que soit son lieu de résidence, ait accès à une offre médicale de qualité, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui.

Toutes ces données, non contestables, doivent nous aider à dessiner le futur paysage du monde de la santé où la coordination et la collaboration interprofessionnelles auront une place centrale.

« Il faut que tout change pour que rien ne change », déclare cyniquement Tancrède dans Le Guépard, le célèbre roman de Lampédusa. Pour le paraphraser je dirais : il va falloir que toute l’organisation médicale change pour que l’activité libérale perdure.

Eric Perchicot

383 – Ce n’est pas aux lecteurs du Cardiologue qu’il est besoin de présenter l’auteur : Bernard Swynghedauw est l’un de nos plus fidèles collaborateurs et rédacteur en chef de plusieurs de nos cahiers de FMC. On précisera simplement à nos lecteurs plus occasionnels qu’il est cardiologue et, entre autres, directeur de recherche émérite à l’Inserm, membre du groupe « adaptation et prospective » du Haut Conseil de la Santé publique et membre d’un groupe de travail à l’Académie de Médecine.

Dès la préface, remarquablement rédigée par Jean-François Toussaint, professeur de physiologie et directeur de l’Irmes, (institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport) le ton est donné : le paysage planétaire est en pleine mutation, mais celle-ci ne va pas dans le bon sens, avec son cortège de croissance tous azimuts des pathologies infectieuses, néoplasiques et auto-immunes

Les activités humaines, dont l’auteur souligne toutefois les nombreux aspects bénéfiques, bouleversent notre environnement à l’échelle planétaire ; elles modifient de même en profondeur notre santé : réchauffement climatique, accroissement et vieillissement de la population, pollutions multiples, usage immodéré des antibiotiques sont autant de facteurs qui influent négativement sur notre santé.

Quelques chiffres pour l’illustrer : en 60 ans, 300 maladies infectieuses nouvelles sont apparues chez l’homme, à l’exemple du sida ; dans le même temps, l’incidence des maladies allergiques comme l’asthme et auto-immunes telles que le diabète de type 1 ont plus que doublé, voire triplé.

L’auteur montre, exemples à l’appui, l’impact de l’homme sur sa propre santé ; comment comprendre l’émergence de nouvelles maladies et comment, autant que possible, les prévenir ? L’espèce humaine peut-elle s’adapter aux changements qu’elle a elle-même provoqués ? C’est à ces questions et bien d’autres que répond l’auteur, dessinant une discipline naissante, celle d’une approche écologique de la santé.

Et c’est bien la promotion de cette discipline encore assez mal connue qu’est l’écologie de la santé que veut assurer l’auteur de ce remarquable ouvrage.

« Atténuer si possible pour se donner le temps de s’adapter », tel est le conseil ultime, lapidaire que donne B. Swynghedauw en conclusion.

A mettre, au plus vite, entre toutes les mains.

Auteur : Bernard Swynghedauw

Editeur : Belin

Pagination : 240 pages environ

Prix public : 19,50 €

383 – L’Assurance Maladie tire un premier bilan positif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS), puisque, en 2014, les médecins de secteur 2 sont de plus en plus nombreux à adhérer au dispositif et respectent leurs engagements dans une très grande majorité. Résultat : en 2014 le taux de dépassements d’honoraires a baissé tandis que la part des actes effectués aux tarifs opposables a augmenté. 

Accouché dans les forceps, le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) est entré en vigueur le 1^er janvier 2013. Visant à réguler les dépassements d’honoraires, le CAS propose aux médecins de secteur 2 ainsi qu’à ceux de secteur 1 titrés (notamment chefs de clinique et assistants des hôpitaux) de s’engager pour trois ans à geler, puis réduire progressivement leurs taux moyens de dépassement d’une part et, d’autre part, à respecter un certain taux d’activité à tarifs opposables. Les médecins qui y souscrivent s’engagent également à ne pas pratiquer de dépassements supérieurs  au double du tarif opposable (100 %). En contrepartie de ces engagements, ils bénéficient de la prise en charge par l’Assurance Maladie de leurs charges sociales pour la part des actes effectués aux tarifs opposables, ainsi que d’un alignement de la base de remboursement de leurs actes sur ceux du secteur 1, donc sur la base de 28 euros et non plus de 23 euros.

Combien de praticiens ont été séduits par le CAS et qui sont-ils ? Selon l’Assurance Maladie, ils étaient 11 103 au 31 décembre 2014 à avoir adhéré au CAS, dont 7 767  (70 %) sont des médecins de secteurs 2 et 3 336 sont des médecins de secteur 1 installés avant 2013 et possédant des titres leur permettant l’accès au secteur 2. Au total, ce sont presque 700 contrats de plus qu’en 2013, qui correspondent à 1 180 nouveaux médecins adhérents – dont les deux tiers sont de secteur 2 – et à 494 médecins qui sont sortis du dispositif. Concernant ces sortants, ce sont pour  60 % d’entre eux des médecins qui ont cessé leur activité libérale, dont 44 % pour prendre leur retraite. A la fin de l’année dernière, 32 % des médecins de secteur 2 avaient adhéré au CAS, un taux qui frôle, après deux années de fonctionnement, le tiers qui avait été initialement envisagé – puis abandonné – comme condition sine qua non à l’entrée en vigueur du contrat.

A la fin de 2014, 613 nouveaux installés en secteur 2 ont adhéré au CAS, contre 256 à fin 2013, soit plus de 450 nouveaux installés de plus en un an. L’Assurance Maladie s’en félicite, soulignant que cela « correspond à l’un des objectifs du CAS », à savoir, favoriser l’installation de médecins en secteur 1 ou en secteur 2 en CAS à tarifs maîtrisés. Le nombre des hospitaliers temps plein secteur 2 ayant adhéré au CAS a continué lui aussi de croître, passant de 513 à 537 (+ 74) entre la fin de 2013 et la fin de 2014. Enfin, au cours du premier trimestre de cette année, plus de 310 nouveaux contrats ont été signés. Selon le dernier comptage de la CNAMTS, au 10 avril dernier, 372 contrats avaient été signés depuis le début de l’année, dont 318 concernaient des praticiens de secteur 2. Ainsi, si le Contrat d’Accès aux Soins n’a pas connu un engouement au départ, il séduit, lentement mais sûrement.

Des taux de dépassement en baisse

Mais la grande question est de savoir si le CAS a eu un impact positif sur les pratiques tarifaires, autrement dit s’il a atteint l’objectif de régulation des dépassements d’honoraires pour lequel il a été créé.

Pour la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), le bilan est positif. Rappelant qu’avant 2012 et l’avenant 8, le rythme de progression du taux de dépassement des médecins de secteur 2 était d’environ de 8 à 9 % par période de cinq ans et qu’étant de 56 % en 2011 pour les spécialistes, ce taux aurait dû atteindre, à ce rythme, 65 % en 2016, elle indique que depuis 2012, le taux de dépassement des médecins de secteurs 2 décroît, passant de 55,4 % en 2012, à 55,1 % en 2013 et 54,1 % en 2014 (- 1 point).

Dans le même temps, le taux de dépassement des médecins de secteur 2 adhérents au CAS est passé de 28,4 % en 2012, à 27,7 % en 2013 et 24,3 % en 2014 (- 3,4 %), et pour les seuls spécialistes, de 27,7 %, à 26,9 % puis à 23 % l’année dernière (- 3,9 %). Quant aux cardiologues, dont le taux de dépassements se situe parmi les plus bas de toutes les spécialités, il a décrût lui aussi (voir tableaux ci-dessous), passant de 10,4 % en 2012 à 9,4 % en 2014.

A l’inverse, le taux d’actes à tarif opposable a progressivement augmenté, conformément au but recherché, là aussi. Pour l’ensemble des médecins de secteurs 2, il est passé de 32,9 % en 2012 à 34,7 % en 2014, pour les médecins de secteur 2 adhérents au CAS, de 46,2 % à 51,6 % sur la même période (en hausse de 3,6 % l’année dernière) et pour les seuls spécialistes de secteur 2 adhérents au CAS, de 51,9 % en 2012 à 56,4 % en 2014 (+ 3 %).

83 % de contrats respectés

Sur 10 417 médecins ayant opté pour le CAS à la fin 2013, seuls 17 % (1 667) n’ont pas respecté leurs engagements. Pour les 8 750 (83 %) praticiens qui les ont respectés, une première vague de paiement de la prise en charge de leurs cotisations sociales proportionnelle au taux d’activité au tarif opposable a été versée en avril dernier.

Selon les données de la CNAMTS, le montant moyen versé à l’ensemble des médecins de secteur 2 est de 5 500 euros et de 6 950 euros pour les seuls spécialistes. Mais cette moyenne recèle des écarts importants : le versement moyen s’établit entre 3 000 et 4 000 euros pour les pédiatres, psychiatres et gynéco-obstétriciens, entre 7 000 et 9 000 euros pour les gastroentérologues ou les chirurgiens et se situe entre 11 000 et 13 000 euros pour les anesthésistes, les radiologues et… les cardiologues.

En novembre 2012, aux opposants à l’avenant instaurant le Contrat d’Accès aux Soins, Jean-François Rey, alors président des spécialistes confédérés (UMESPE-CSMF), vantait dans nos colonnes (voir Le Cardiologue n°356) les avantages de ce contrat et estimait : « les spécialistes n’ont pas fait leurs calculs ». Apparemment, ils sont de plus en plus nombreux à le faire. A la vue de ce premier bilan du CAS, la CSMF salue « cet accord gagnant pour tous les acteurs ». « Le CAS participe en premier lieu à développer un tarif social, à faciliter un accès aux soins pour tous, estime la confédération, tout en respectant l’indépendance et la pratique médicale. »

Le SML, ne partage pas cette satisfaction, alors même que son ex-président, Christian Jeambrun, a été un fervent partisan du CAS et a ratifié l’avenant 8. Une signature que son successeur, Roger Rua, aurait, il est vrai, volontiers reniée et que l’actuel président, Eric Henry, n’approuve pas davantage. « Un succès ? Les promoteurs du CAS s’en félicitent, le SML beaucoup moins », peut-on lire sur le site du syndicat qui se livre à une analyse très critique du bilan « positif » de la CNAMTS qui sait « manier les chiffres à son avantage ». « Il est facile de dire que les dépassements d’honoraires ont diminué quand on a augmenté le taux de remboursement… La baisse relative des dépassements d’honoraires est là comme prévu, c’est mathématique et sans surprise, persifle le SML. Mais qu’en est-il de la baisse absolue ? »

Plus généralement, le Syndicat de Médecins Libéraux déplore « l’effet secondaire du CAS sur la non-revalorisation des honoraires du secteur 1 ». Sans condamner le CAS, le président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des vaisseaux (SNSMCV), Eric Perchicot, explique lui aussi que le CAS est avantageux pour les spécialistes, mais qu’il n’est pas la solution à « l’indigence » du tarif des actes de base.

Le CAS serait, en quelque sorte, une aubaine pour les médecins ? C’est en tout cas l’analyse qu’en fait l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé, qui regroupe le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS), 60 Millions de consommateurs et Santéclair. Pour lui, la mise en place du CAS « a certes permis de limiter certains excès, mais n’a pas enrayé l’augmentation globale du montant des dépassements d’honoraires des spécialistes ». L’Observatoire note qu’en 2014, plus de 2,8 milliards d’euros ont été facturés aux patients au-delà des tarifs opposables, en progression de 6,6 % par rapport à 2012, sans préciser cela dit la part réelle de reste à charge après remboursement par les complémentaires.

Le CAS a provoqué un effet d’aubaine chez nombre de spécialistes, qui bénéficient à la fois d’une prise en charge d’une partie de leurs cotisations et de la possibilité de facturer – ou de continuer à facturer – des honoraires relativement élevés (jusqu’à 2 fois le tarif de l’Assurance Maladie, en moyenne sur l’ensemble de leur activité), analyse l’Observatoire. L’UMESPE, juge qu’il s’agit là d’une « présentation dévoyée des résultats » du CAS et dénonce « l’absence de prise en charge des compléments d’honoraires des signataires du contrat par les assureurs complémentaires alors qu’ils ont pourtant paraphé l’accord ».

On ne parle plus aujourd’hui de self-control, mais plutôt de techno-control ou quantified-self. Les nouvelles technologies qui se sont développées rapidement grâce (ou à cause, c’est selon) aux smartphones produisent sur leurs utilisateurs de surprenantes modifications comportementale.

7h00. Ce matin, Jean se lève de bonne humeur. Il s’est fait réveiller à la meilleure heure grâce à son application Mieux dormir. Il apprécie cette application qui lui donne également son heure de coucher et optimise ainsi son sommeil.

Meteo Live lui fait signe qu’un beau soleil va l’accompagner toute la journée. Mais il habite en ville, à Paris plus précisément. Il s’inquiète, car il se demande s’il va pouvoir sortir : il n’y a aucun signe venteux. Il consulte donc Plume Air Report pour suivre l’évolution de la pollution. Elle indique un indice de 5   et n’est pas trop mauvaise. Il faut dire que Jean a une maladie chronique et doit donc faire attention.

7h15. Le matin quand il le peut, il part faire un léger footing de mise en forme dans le parc jouxtant son appartement.

Son équipement sportif dernier cri est toujours prêt : le maillot  Cityzen Sciences, le short Mbody, les chaussettes Sensoria et les baskets Nike. Même s’il n’est pas un véritable sportif, Jean ne voudrait pas sauter une étape dans sa recherche à « sa » performance. Tout son équipement est connecté et il va pouvoir courir tout en se sachant en sécurité.

Ses vêtements bardés de capteurs vont lui donner de bonnes indications et comparer ses performances du jour, mais aussi le protéger de toute malveillance de son corps. Rythme cardiaque, enregistrement des pressions systolique et diastolique, répartition du poids, distance parcourue… Tout y est pour qu’il ne s’inquiète pas, d’autant que BPMonitor envoie par mail à son médecin les rapports de ses activités sportives.

8h00. Après son petit déjeuner, Jean se dépêche, car Trafic&Météo vient de lui annoncer un délai supplémentaire sur la route suite à un accident. Sa voiture (elle est électrique) lui indique qu’elle peut aller à sa destination et revenir avec une estimation globale de dépense d’énergie de 35 %.

Mais avant de partir, il consulte Myminutes qui lui notifiera  toutes les tâches qu’il à a faire dans la journée. Plus besoin de penser, son application lui rappellera en temps et en heure toutes ses obligations quotidiennes.

9h00. Arrivé au bureau, son café l’attend – programmé – et, après avoir salué ses collègues, s’assoit à son bureau. A peine ses affaires déposées, Waterlogged le rappelle à l’ordre. Il n’a pas assez bu ce matin, surtout après son activité sportive. Et l’application lui donne la ration qu’il doit ingurgiter. Jean se met au travail.

12h00. Il se rend comme tous les jours à la cafétéria de son quartier d’affaires. Avant d’aller choisir ses plats, il dépose ses affaires pour déjeuner : fourchette connectée et balance alimentaire. Grâce à ses applications, il va pouvoir déjeuner en toute quiétude : apports caloriques, quantité ingurgitée, équilibre nutritionnel, Jean note sur Fatsecret son repas et, grâce à cette comptabilité précise, l’app lui fait savoir qu’il a utilisé 79 % de calories, avec 67,62 g de lipides, 22,25 g de glucides et 113,64 g de protéines. Il lui reste seulement 546 calories pour le reste de la journée. Jean est malgré tout optimiste, son journal alimentaire consigne des progrès depuis qu’il se fait aider par son smartphone.

16h00. C’est la pause. Jean est fumeur. Il est dehors avec ses collègues. Grâce à kwit, il fume un peu moins. Il aime bien cette application qui a été conçue sur le principe de la gamification, en d’autres termes de l’exploitation des mécanismes et des techniques de jeu. Lorsqu’il veut fumer, il secoue juste son smartphone qui lui donne un conseil ou un exercice qui lui permet de tenir bon.

16h45. Il est de temps de terminer la journée de travail. Jean termine ses dossiers, bien assis sur son siège, mais Lumo veille sur lui et lui rappelle qu’il doit se ternir droit : son smartphone a détecté une mauvaise posture ; il s’est mis à vibrer. Depuis qu’il a trouvé cette application, il est moins sujet aux maux de dos et s’en félicite.

17h15. Jean récupère sa voiture au parking. Avant de démarrer, il s’assure qu’il n’y a pas de problème sur la route et regarde à quelle heure il va arriver chez lui. 25 minutes de route fluide. Parfait.

19h30. Le repas avalé, les comptes nutritionnels sont à nouveau recensés avec Fatsecret. Ses apports caloriques sont bons, mais il n’a pas fait  assez de pas aujourd’hui malgré son footing ce matin. Il va donc sortir un peu avant la soirée. En même temps, ça lui fait du bien de marcher un peu. Jean est un peu stressé par son travail, mais il sait qu’en rentrant, il pourra se faire « cajoler » par Muse, un bandeau qui surveille les ondes du cerveau pour l’aider à comprendre son état d’esprit, des moments de méditation connectés qui l’aident à retrouver son calme.

22h42. Myminutes lui notifie que le temps passé devant la télévision est écoulé. En interrogeant Mieux dormir, il s’aperçoit qu’il lui reste peu de temps avant son heure d’endormissement : 23h05. Il est grand temps d’aller se préparer pour la nuit.

23h00. Afin de mieux se relaxer, Jean se connecte une dernière  fois avec Easy Sun qui le téléporte vers un endroit ensoleillé.

23h05. Jean s’endort. Les applications veillent sur lui.

383 – L’Assurance Maladie a lancé une série de contrôles sur les prescriptions non substituables et, actuellement (Le Quotidien du Médecin du 15 mai 2015), 500 médecins font l’objet de contrôles approfondis de leur activité. C’est ainsi que des cardiologues ont été convoqués à leur CPAM pour expliquer et justifier leur pratique à cet égard.

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La mission Hubert-Martineau a défini les conditions pour une constitution réussie des Groupements Hospitaliers de Territoire dont la création est inscrite dans le projet de loi de santé.

L’article 27 du projet de loi de santé instaure la création des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), nouvelles formes de coopération entre les hôpitaux. L’article dispose qu’au 1^er janvier 2016, « chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l’offre de soins régionale, est parti à une convention de groupement hospitalier de territoire ».

L’objet du GHT, qui n’est pas doté de la personnalité morale, est de « permettre aux établissements de mettre en oeuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements ». Tous les GHT s’associeraient à un CHU au titre des activités hospitalo-universitaires. « Cette association est traduite dans le projet médical du GHT ainsi que dans une convention d’association entre l’établissement support du GHT et le CHU qui vise à renforcer l’implication des établissements concernés dans les activités de recherche clinique, d’enseignement et d’accueil des professionnels de santé en formation ». Les CHU devraient ainsi coordonner les missions d’enseignement de formation initiale des professionnels médicaux et celles de recherche, de gestion de la démographie médicale et de référence et de recours.

20 conditions pour réussir les GHT

En décembre dernier, Marisol Touraine a chargé Jacqueline Hubert, directrice générale du CHU de Grenoble, et Frédéric Martineau, président de la conférence des présidents de CME, d’une mission d’accompagnement sur ces GHT. Dans leur rapport intermédiaire rendu fin mai à la ministre, les deux responsables identifient « les 20 conditions de réussite » des GHT. En premier lieu, ils estiment que les GHT doivent avoir « une taille adaptée aux mouvements des acteurs du territoire », reposer sur « une reconnaissance de la spécificité de chaque établissement » et que leur projet médical partagé doit avoir pour fondement « un diagnostic territorial robuste ». Commentant leurs propositions lors des Salons Santé autonomie (SSA), ils ont précisé que le périmètre d’un GHT devrait être celui d’un territoire correspondant à « un bassin de vie ou de population » et qu’il pourrait donc y avoir autant de GHT qu’il y a de territoires. A propos du projet médical, Frédéric Martineau a insisté sur le fait qu’il devait être « partagé » et non « unique » pour être vraiment « le ciment du GHT ».

Un calendrier ambitieux Et progressif

Parmi les conditions de réussite d’un GHT, la mission préconise « une gouvernance du GHT personnalisable », « la mise en place d’équipes médicales de territoires », « une organisation commune des services médico-techniques », « un système d’information convergent », un Département de l’Information Médicale (DIM) « de territoire », « la mutualisation des achats », « une politique de formation unifiée », et insiste également sur la nécessité d’une « solidarité financière entre établissements d’un même GHT ». Le rapport plaide aussi pour la mise en œuvre des autorisations d’activités de soins « territorialisées », une certification « conjointe » par la HAS et une réparation « commune » de la certification des comptes.

S’il semble à Jacqueline Hubert et Jean-Claude Martineau « indispensable de laisser l’opportunité aux responsables hospitaliers de se saisir de cet impératif », il leur semble tout autant évident que les ARS doivent être « en appui de la démarche des établissements » avec, notamment « un rôle de validation de la cartographie des GHT et des conventions constitutives incluant le projet médical partagé ». Enfin, ils insistent sur le fait que si les GHT sont de nature « à générer les marges d’efficience, cela ne doit en rien devenir l’objectif prioritaire ».

Quant au calendrier avancé par la mission, il est « ambitieux et progressif » pour l’élaboration des projets médicaux partagés (au 1^er juillet 2016) et la mise en œuvre des GHT. « Il s’agira de définir la trajectoire de mutualisation sur l’ensemble des fonctions et activités transférées avant la fin de l’année 2017 », dit le rapport. Juste pour la fin du quinquennat… n

383 – Le chirurgien cardiaque américain a reçu, le 3 juin dernier, le Grand Prix Lefoulon-Delalande 2015, prix décerné chaque année par l’Institut de France. Cette distinction -la plus prestigieuse dans le domaine de la recherche cardiovasculaire- couronne ainsi l’inventeur de la première valve cardiaque artificielle, la valve mitrale « Starr-Edwards », en 1960. Outre la première implantation de valve cardiaque, Albert Starr (né en 1926 à New York) a également réalisé la première chirurgie de triple pontage au monde. En 2011, il a été nommé conseiller spécial et professeur émérite de médecine cardiovasculaire à l’école de médecine de l’Oregon Health & science University (OHSU) où il a fait toute sa carrière. Il est président de l’OHSU Knight Cardiovascular Institute.

383 – Candidat malheureux à la direction générale de l’Assurance Maladie, le directeur de cabinet de Marisol Touraine depuis novembre 2013 a été nommé par décret, en tant que personnalité qualifiée, au conseil d’administration d’Universcience, établissement public qui regroupe le Palais de la Découverte et la Cité des Sciences et de l’Industrie.

Premier temps sans doute  avant sa nomination comme président d’Universcience où il succédera ainsi à Claudie Haigneré, qui a quitté la présidence de l’établissement en avril dernier. Côté culture, Bruno Maquart, ingénieur agronome de formation et énarque, a déjà dirigé le centre Pompidou (2001-07) et l’agence France-Museums (2007-10). Côté santé, il a rejoint l’IGAS à sa sortie de l’ENA. Chargé de mission auprès du DGOS (1995-97) et membre du cabinet de Martine Aubry, il avait rejoint le cabinet de Marisol Touraine fin 2012 comme directeur adjoint avant de devenir dircteur de cabinet en novembre 2013.

383 – Sauf délai supplémentaire accordé sous certaines conditions (voir Le Cardiologue n° 382), les médecins dont le cabinet ne répond pas aux règles d’accessibilité pur les personnes handicapées doivent déposer un Agenda d’Accessibilité programmée (Ad’AP) auprès de la préfecture, au plus tard le 27 septembre prochain, par lequel ils s’engagent à réaliser les travaux nécessaires dans un délai de trois ans.

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383 – Selon une enquête du Lab e-Santé (ex association Isidore), plus d’un malade chronique sur cinq (21,5 %) a déjà téléchargé une application mobile de santé. Sept répondant sur dix (71 %) sont équipés d’un smartphone ou d’une tablette, même les plus âgés (55 % des 65-79 ans et 34 % des plus de 80 ans).

Cependant, plus le patient est âgé et moins il est susceptible de télécharger une application. Parmi les malades n’ayant téléchargé aucune app, 52 % seraient prêts à le faire pour une application conseillée par leur médecin. Plus de la moitié (60 %) des utilisateurs d’applications santé expliquent qu’elles les aident à « mieux gérer leur pathologie », 44 % disent qu’elles sont « utiles pour leur santé » et pour 4 utilisateurs sur dix et la moitié des diabétiques, elles sont devenues « incontournables ». Plus de la moitié des utilisateurs ont échangé avec leur médecin sur les mesures ou données recueillies par l’application. Parmi les 11,6 % de malades chroniques possédant un objet connecté de santé, 47 % disent partager leurs données avec leur médecin. « Entrer dans la santé connectée, c’est entrer dans une meilleure relation avec son médecin et non remplacer ce dernier », commente Laurent Mignon, vice-président du Lab e-Santé et directeur associé de LauMa Communication.

383 – Après la démission de Jean-François Rey (CSMF) le 18 mai dernier, qui présidait l’Union Nationale des Professionnels de Santé depuis juillet 2013, Daniel Paguessorhaye (FFMKR) a été élu président. Il a été remplacé à sa fonction de vice-président par Tristan Maréchal (UNMSKL). Tos deux étaient seuls candidats à ces fonctions et ont été élus pour la durée du mandat du Bureau restant à courir, lequel avait été élu le 11 juillet 2013 pour un mandat de deux ans. Les élections de l’ensemble des membres du Bureau de l’UNPS auront lieu le 9 juillet prochain.

383 – C’est au cours d’une assemblée générale du personnel que Claude Evin (66 ans) a annoncé qu’il quittera ses fonctions de directeur général de l’ARS Ile-de-France en septembre prochain.

L’ancien ministre de la Santé et des Affaires sociales (mai 1988-mai 1991) n’a évoqué ni des missions futures, ni le nom de son successeur. Mais selon la rumeur, Christophe Devys, qui a notamment été le conseiller social de Jean-Marc Ayrault, serait pressenti pour lui succéder.

383 – A l’époque où il s’est négocié, vous étiez opposé à l’avenant 8 créant le Contrat d’Accès aux Soins. Pourquoi ?

Eric Perchicot. Mon opposition à l’avenant 8 était motivée par son aspect déséquilibré : on figeait le secteur à honoraires libres sans rien obtenir pour le tarif des actes, qui est pourtant la base de la rémunération de tous les médecins. L’avenant 8 ne résolvait pas le problème de base qui est l’indigence du tarif des actes.

A ce jour votre opinion a-t-elle changé ?

E. P. Sur le fond, mon analyse reste la même. Mais cela dit, il est clair que, pour les médecins de secteur 2, le CAS offre une double opportunité. Leurs patients voient leur reste à charge diminuer, le décret de février dernier autorisant le remboursement par les organismes d’Assurance Maladie complémentaire des dépassements dans le cadre des contrats responsables. Et pour les médecins, la prise en charge par l’Assurance Maladie de leurs cotisations sociales pour le pourcentage de leurs actes pratiqués au tarif opposable est un avantage indéniable. Je suis un syndicaliste pragmatique et, si je continue de penser que le CAS ne règle pas le problème de la sous-valorisation des actes, il n’en demeure pas moins que le Contrat d’Accès aux Soins est une bonne opportunité pour les médecins de secteur 2.

383 – L’avenant 8 prévoit que le caractère excessif de la pratique tarifaire des médecins adhérents au CAS est apprécié sur un certain nombre de critères (le taux de dépassement et sa croissance, la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires et dépassement moyen annuel par patient). Parmi ces critères, un taux de dépassement de 150 % du tarif opposable « pourra servir de repère » pour le contrôle. 

Le bilan de l’Assurance Maladie détaille les procédures menées à l’encontre des médecins « hors clous ».

• A l’issue de 710 entretiens ont été menés par les directeurs de caisses, 60 % des médecins se sont engagés à diminuer leur taux de dépassement.

• 961 courriers d’avertissement ont été envoyés

• 56 relevés de constatations ont été adressés à des méecins n’ayant pas modifié leur pratique tarifaire après réception du courrier d’avertissement.

• 15 dossiers ont été présentés devant 4 Commissions Paritaires Régionales (CPR) pour avis.

• Des saisines de CPR sont en cours dans 8 régions.

• La plupart des médecins ont accepté, après réception du courrier d’avertissement  ou du relevé de constatations, de s’engager ou ont engagé une modification  substantielle de leur pratique tarifaire.

• 7 sanctions ont été prononcées (suspension du droit à dépassement), dont 6 après avis de la Commission Nationale Paritaire.

• 6 médecins ont été mis sous surveillance.

L’Assurance Maladie souligne que « de manière générale, les médecins ciblés comme ayant une pratique tarifaire potentiellement excessive ont modifié leur pratique ». Le taux moyen de dépassement des médecins dont c’était le cas en 2012 a diminué de 18,0 % en moyenne en 2014. Quant aux médecins ciblés pour des dépassements facturés à des patients bénéficiaires de la CMU-C qui étaient 832 en 2012, ils n’étaient que 261 l’année dernière, soit en diminution de 65 %.

383 – Alors qu’un assureur vient d’annoncer le lancement d’une plate-forme de téléconsultation pour ses adhérents, l’Ordre des médecins interpelle le ministère de la Santé sur la dérive possible vers « deux portes d’entrée dans le système de soins » .

Début mai, l’assureur AXA annonçait le lancement d’un service de téléconsultation ouvert « dans un premier temps » aux seuls bénéficiaires des contrats de santé collectifs d’entreprises. Ils pourront être mis en relation avec des médecins généralistes salariées 24h sur 24h et sept jours sur sept. AXA a reçu le feu vert de la CNIL et l’agrément de l’ARS. Tout va bien ! Non, répond l’Ordre des médecins.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a interpellé le ministère de la Santé dans une « note d’analyse » où il relève un certain nombre d’interrogations, pour ne pas dire de problèmes, concernant une telle initiative, qui pourrait potentiellement s’ouvrir aux 24 millions de salariés concernés par la généralisation de la complémentaire santé obligatoire en entreprise au 1^er janvier 2016.

Le CNOM souligne que « le salarié qui utilisera ce service ne paiera pas directement la téléconsultation, pas plus que l’entreprise, souligne l’Ordre. Ce service est en effet financé par le coût de l’adhésion annuelle à l’assurance santé qui, en général, est partagé par moitié entre l’entreprise et ses salariés. Les médecins téléconsultants seront rémunérés par l’assureur ou la mutuelle, que ce soit par salaire ou par vacation ». L’Ordre se demande si, dès lors, un tel dispositif n’aboutirait pas à « créer en marge du médecin traitant et du parcours de soins, financés par l’Assurance Maladie obligatoire, un système qui va le doublonner et sera pris en charge uniquement par l’Assurance Maladie complémentaire ». Au passage, le CNOM demande s’il est « normal que la téléconsultation du médecin salarié de l’assureur soit prise en charge financièrement par l’assureur complémentaire alors qu’une téléconsultation du médecin traitant n’est prise en charge ni par l’Assurance Maladie obligatoire ni par l’Assurance Maladie complémentaire ».

Au ministère de se positionner

En bref, l’Ordre demande au ministère de la Santé de se positionner et de dire s’il trouve normal qu’on s’achemine vers « deux portes d’entrée dans le système de soins, l’une réglementée autour de l’Assurance Maladie obligatoire par le parcours de soins et la médecine de premier recours sur les territoires de santé, et l’autre offerte par des complémentaires par l’utilisation du numérique en santé via des contrats d’assurance en santé collective ».

De son côté, la Société Française de Télémédecine (SFT-Antel), qui regroupe médecins, paramédicaux, industriels, membres des autorités de santé utilisateurs des outils de télémédecine, a « largement débattu » à propos de ces plates-formes qui « vont se développer de plus en plus » et qui ont leur place dans « notre société de l’immédiateté » pour « orienter, rassurer ou inciter à consulter son médecin ». La SFT les compare au téléconseil dispensé par la régulation médicale des centres 15 qui représente plus de la moitié des appels. Elle n’est donc pas opposée à ce que le téléconseil  médical personnalisé proposé par les complémentaires santé soit reconnu comme un acte de télémédecine, au même titre que celui délivré par les centres 15.

La téléconsultation n’est pas le 15

En revanche, pour la SFT-Antel,  une telle prestation « ne peut être assimilée à une téléconsultation ». D’une part, parce que la téléconsultation « doit venir compléter la consultation en face à face dans un parcours de soins personnalisé qui recueille préalablement le consentement du patient ». d’autre part, parce que « la téléconsultation se prête difficilement à la prise en charge d’un événement aigu qui doit avant tout relever d’un examen clinique classique ». Et à cet égard, la SFT-Antel  fait observer que « les organisateurs de téléconseil médical personnalisé prennent la précaution d’informer leurs adhérents de ne pas appeler ces plates-formes en cas de véritable urgence ressentie mais d’appeler le 15 ». Si donc ce téléconseil personnalisé ne peut être assimilé à une téléconsultation, la SFT-Antel souligne que les médecins qui le pratiquent ne peuvent être rémunérés à l’acte et que leur responsabilité « doit être couverte par l’organisateur du service de télémédecine », comme les médecins des centres 15 sont couverts par l’assurance des hôpitaux dont ils sont salariés.

Pour l’instant, le ministère de la Santé n’a pas communiqué sur les interrogations soulevées par l’Ordre et la SFT-Antel.

383 – Une instruction interministérielle demande aux ARS d’encourager le développement des stages en ambulatoire pour les internes des spécialités qui peuvent effectuer un stage libre. Ce qui n’est pas le cas de la cardiologie. Mais dans certaines villes, des séjours de sensibilisation à l’exercice de la cardiologie libérale existent, à la satisfaction de tous.

Alors qu’une réforme du 3^e cycle des études de médecine est en préparation, une instruction ministérielle rédigée par le Directeur Général de l’Offre de Soins (DGOS) et par la Direction Générale de l’Enseignement Supérieur et de l’Insertion Professionnelle (DGESIP) a été publiée fin mai sur le site Légifrance. Arguant du fait que la future réforme « pourrait mener à une augmentation du nombre de stages à accomplir en ambulatoire dans les spécialités particulièrement concernées par ce mode d’exercice », les deux administrations demandent aux Agences Régionales de Santé (ARS) et aux université d’encourager le développement de ces stages en ambulatoire pour les internes de médecine.

« Dans l’attente de la réforme du 3^e cycle, une attention particulière doit être portée au développement des stages en ambulatoire visant à sensibiliser les futurs professionnels aux spécificités de ce mode d’exercice, indique le document. Nous vous remercions de bien vouloir faire le nécessaire afin que les internes de ces différentes spécialités aient la possibilité d’accomplir des stages en ambulatoire au titre du ou des semestres libres prévus dans les maquettes de formation, en lien avec leur projet professionnel ».

La procédure d’agrément du lieu de stage en ambulatoire auprès de l’université est en annexe, ainsi que les modalités selon lesquelles les maîtres de stage accueillant les internes perçoivent des honoraires pédagogiques.

La DGOS et la DGESIP soulignent que « l’augmentation des stages en ambulatoire s’inscrit dans le cadre de la politique développée au sein du pacte territoire-santé » lancé par le Gouvernement en décembre 2012 pour lutter contre les déserts médicaux.

La cardiologie exempte…

Mais pour l’heure, seules six spécialités ayant un mode d’exercice en ambulatoire ont une maquette qui contient la possibilité d’accomplir un stage libre. Il s’agit de la médecine générale, de la dermatologie et vénérologie, de la médecine physique et de réadaptation, de la néphrologie, de la gynécologie médicale et de  la gynécologie obstétrique. La cardiologie n’est pas dans ce cas de figure.

Pourtant, il y a quelques années, inquiet d’une démographie déclinante de la cardiologie de ville, le SNSMCV a promu une expérience de sensibilisation des internes de cardiologie à l’exercice en cabinet libéral, qui a démarré début 2012 dans le Grand Ouest, à Rennes, Nantes et Poitiers, puis à Nancy ensuite.

Cette expérience, qui se poursuit, consiste à proposer aux internes inscrits en DES de cardiologie d’effectuer un séjour de trois à cinq jours à temps plein dans un même cabinet – et pas en clinique – et si possible sous la responsabilité d’un même cardiologue. Une convention est passée entre le directeur du CHU, le doyen de la faculté, le cardiologue libéral et l’interne. A l’issue du séjour, l’interne et le cardiologue « accueillant » rédigent chacun un rapport.

Une expérience encourageante

Début 2013, soit un an après le démarrage de cette expérience, le Pr Jean-Claude Daubert, l’un des cardiologues initiateurs de ce projet sur Nantes et qui était alors président du Collège National des Enseignants de Cardiologie, tirait un premier bilan très « encourageant ». Les rapports des internes témoignaient de la découverte d’une activité qu’ils découvraient plus intéressante que ce qu’ils pensaient au départ et ceux des cardiologues libéraux étaient eux aussi très positifs.

Si ce concept a été introduit dans le règlement intérieur national du DES de cardiologie, il ne constitue pas une obligation, mais une « recommandation très forte », selon les mots de Jean-Claude Daubert. A défaut d’un stage libre en ambulatoire dans le futur 3^e cycle réformé, il faut espérer que ces séjours de sensibilisation chez les cardiologues de ville se développent encore davantage. La cardiologie libérale a, elle aussi, des zones menacées par la désertification.

Début juillet, trois séries de propositions seront présentées à Marisol Touraine pour améliorer l’observance et l’accompagnement des malades chroniques.

Un colloque participatif sur l’observance s’est tenu début juin à Paris organisé par le Collectif Interassociatif sur la Santé (CISS). Il avait été précédé par des auditions centrées sur les innovations des industries de santé et leurs conséquences potentielles en matière d’observance, et a été suivi d’ateliers auxquels ont participé une cinquantaine de patients reflétant un large éventail de pathologies et ayant assisté au colloque.

« Identifier et répondre au problème de l’observance »

Ce groupe de travail, ce « jury-citoyen », selon l’expression du CISS, devait y élaborer des recommandations issues aussi bien de l’expérience personnelle de chacun que des échanges publics lors du colloque ; elles seront dévoilées le 3 juillet prochain lors d’une conférence de presse. Pour le CISS, il s’agit « d’identifier et de répondre aux principales questions que soulève l’observance des traitements par les patients atteints d’une maladie chronique dans une double logique d’autonomie et de responsabilité ».

Ce colloque s’est tenu alors qu’en novembre dernier, le débat sur l’observance a été relancé à la suite de l’annulation par le Conseil d’Etat des arrêtés qui conditionnait le remboursement du traitement de l’apnée du sommeil par Pression Positive Continue (PPC) au télésuivi de l’observance. Les associations de patients se sont vivement élevées contre ce dispositif, dénonçant une remise en cause du principe d’universalité de l’Assurance Maladie. Pour Christian Saout, « il y a mieux à faire que sanctionner les patients pour soutenir l’observance ». Si le secrétaire général délégué du CISS pense qu’il n’y a « pas de souci à donner une base légale au télésuivi ou à la téléobservance » et qu’à cet égard « le numérique apparaît plutôt comme une chance de se réapproprier sa santé », il estime en revanche que « c’est à la représentation nationale de décider de la question du déremboursement en cas de mauvaise observance ». Une recommandation en ce sens devrait d’ailleurs figurer parmi les propositions qui seront connues début juillet.

« Liberté et autonomie »

Sans préjuger des conclusions de la mission commandée à l’IGAS, le Directeur de la Sécurité Sociale (DSS), Thomas Fatome, a affirmé lors du colloque que si « l’enjeu est d’absorber la contrainte financière », « il n’est pas question de couper le remboursement aux patients qui ont des difficultés à se soigner ». Quant à Marisol Touraine, s’exprimant à l’ouverture du colloque, elle a martelé son « attachement à la liberté et à l’autonomie des malades », précisant qu’il s’agissait de « favoriser l’observance et non pas de la contraindre », ni de s’orienter vers « une médecine de la surveillance ». Au cours des débats, Dominique Polton, directrice de la stratégie, des études et des statistiques de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), évoquant « l’affaire » de la PPC, a rappelé plus prosaïquement, que « éviter de payer pour des services non rendus, ce n’est pas sanctionner les patients ».

« Chacun a envie de s’approprier ce thème de l’observance à des fins qui lui sont propres. Les producteurs de médicaments, les professionnels de santé, les représentants des patients, l’Assurance Maladie, les pouvoirs publics, chacun a sa propre idée, chacun a sa volonté de gérer l’observance pour son propre compte », a indiqué Marisol Touraine. Entre « surveiller et punir » et respecter la liberté et l’autonomie des patients, la voie n’est pas simple. On saura « prochainement » aux dires de la ministre de la Santé, quelles seront les propositions des deux inspecteurs de l’IGAS, Claire Compagnon et Alain Lopez, pour améliorer l’observance et « évaluer la faisabilité et la pertinence d’une évolution des conditions actuelles de prise en charge des traitements par l’Assurance Maladie », selon les termes de leur lettre de mission.

Parallèlement, Christian Saout devrait présenter fin juin à Marisol Touraine ses recommandations pour renforcer l’autonomie des patients : le cadrage des actions à promouvoir, les critères d’évaluation et de sélection pour des appels à projets, ainsi que le dispositif de suivi et d’évaluation. n

383 – Selon les projections de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS), le déficit du régime général d’Assurance Maladie devrait se creuser de 600 millions  cette année et s’établir à 7,2 milliards d’euros. 

S’agissant du déficit de la branche maladie, il s’aggraverait de 200 millions par rapport à l’objectif fixé dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) qui mentionne un déficit de 6,9 milliards d’euros. La stabilisation du déficit de l’Assurance Maladie est décidément compliquée ; passé de 10,6 milliards d’euros en 2009 à 11,6 milliards en 2010, il a baissé à 8,6 milliards en 2011, à 5,9 milliards en 2012 avant de repartir à la hausse en 2013 (6,8 milliards d’euros), 6,5 milliards en 2014 et donc 7,2 milliards d’euros attendus pour 2015.

Concernant les dépenses, l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) devrait pouvoir être respecté cette année (+ 2,05 % à 181,9 milliards d’euros), comme il l’a été en 2014, pour la cinquième année consécutive, avec de dépenses s’élevant à 177,9 milliards d’euros (+ 2,4 %), soit une sous-exécution de 400 millions d’euros par rapport à l’objectif fixé.

Hausse modérée des actes techniques en cardiologie

Sur la période 2010-2014, les dépenses d’Assurance Maladie liées aux actes techniques pratiqués par les médecins libéraux ont progressé en moyenne de 2,4 % par an, avec une accélération constatée l’année dernière (+ 3 %) qui « résulte en partie des évolutions liées aux développements de nouveaux traitements, mais également aux diverses mesures affectant les tarifs des actes sur la période », selon la CCSS. Quatre spécialités médicales concentrent plus de la moitié des dépenses liées aux actes techniques : la radiologie, l’anesthésie, la cardiologie et l’ophtalmologie. Avec des évolutions de ces dépenses assez « hétérogènes  » selon la spécialité, qui vont de 7 % pour les ophtalmologues à 2 % pour les cardiologues et les anesthésistes et moins de 1 % pour les radiologues.

L’Etat se décharge sur l’Assurance Maladie

Dans son rapport sur le budget de l’Etat en 2014, la Cour des Comptes pointe un désengagement progressif de l’Etat vers l’Assurance Maladie dans la construction de la mission « santé » du budget. Dotée de 1,208 milliards d’euros de crédits en loi de finances, cette mission se compose de deux programmes : l’un dédié à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l’offre de soins d’un montrant de 693,4 millions et l’autre relatif à la protection maladie, d’un montant de 605 millions d’euros consacrés au financement de l’AME et aux soins urgents. La Cour des Comptes, comme en 2013, constate une sous-budgétisation des dépenses d’AME qui ont atteint 759,6 millions d’euros l’année dernière, portant à 57 millions la dette de l’Etat à l’égard de l’Assurance Maladie. Pour faire face à « l’insuffisance récurrente des crédits AME », l’Etat déshabille Pierre pour habiller Paul : disparition du fonds CMU du périmètre de la Loi de Finances 2014, annulation de la dotation d’Etat au Fonds d’Indemnisation des Victimes de l’Amiante (FIVA) l’année dernière et sa sous-budgétisation en 2015. Cela ne suffit cependant pas « à résoudre les difficultés provoquées par la croissance des dépenses d’AME, auxquelles la croissance de la dette vis-à-vis de la CNAMTS devient la réponse récurrente », souligne la Cour des Comptes qui recommande donc à l’Etat de budgéter, à l’avenir, la dette à l’égard de l’Assurance Maladie liée à l’AME. 

383 – Conformément au calendrier prévu pour le déploiement du tiers-payant généralisé, le 1^er juillet prochain les patients bénéficiaires de l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) peuvent bénéficier de la dispense d’avance de frais. Et conformément aux craintes des médecins, la simplicité n’est pas au rendez-vous.

Un projet de décret modifie les dispositions réglementaires du Code de la Sécurité Sociale et élargit son titre consacré à la « protection complémentaire en matière de santé » à « l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé ». Il actualise la procédure du tiers-payant pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et calque ce nouveau dispositif pour les bénéficiaires de l’ACS. Demeure la principale procédure actuellement mise en œuvre : l’Assurance Maladie liquide la part obligatoire et la part complémentaire, paye le professionnel de santé, puis réclame le remboursement auprès des organismes complémentaires. Est maintenue aussi et précisée la procédure par laquelle le professionnel de santé peut conclure des conventions avec l’Assurance Maladie obligatoire et les complémentaires ou opter pour l’éclatement des flux « à la source » du poste de travail. Le décret instaure que les caisses d’Assurance Maladie devront régler les professionnels de santé pour la part obligatoire et la part complémentaire dans un délai de 7 jours (et non plus 8) en cas de FSE, et de 21 jours en cas de feuilles de soins papier (FSP).

Concernant l’ACS, les complémentaires devront transmettre à l’Assurance Maladie « dans un délai de 48 heures, toute nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation d’un contrat sélectionné » par un bénéficiaire de l’ACS. Ces droits sont lisibles sur la carte Vitale après sa mise à jour. C’est là où les choses se corsent un peu et où l’on entrevoit la source de complications que ne manquera pas d’engendrer la généralisation du tiers-payant et qui sont une des raisons de l’opposition des médecins à cette mesure. Un coup d’œil au « mémo » diffusé par l’Assurance Maladie aux partenaires conventionnels expliquant « comment facturer le tiers-payant intégral » suffit à s’en persuader. Si le patient a souscrit un contrat complémentaire santé sélectionné, il doit présenter sa  carte Vitale ou sa carte Vitale non à jour avec l’attestation de Tiers-payant Intégral (TPI) adressée par sa caisse d’affiliation qui permettra de sélectionner les informations de son contrat ACS dans le logiciel du médecin. Si le patient n’a pas souscrit un contrat non sélectionné (à vérifier…), il ne peut bénéficier du tiers-payant complémentaire et s’il n’a pas souscrit de contrat complémentaire santé, il doit alors présenter à son médecin « à la fois » : son attestation ACS, une attestation de tiers-payant pour la part obligatoire (hors part complémentaire) et sa carte Vitale. Simple non ?

Les complémentaires s’associent

Les représentants des trois familles de complémentaire santé, le Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) et la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) ont créé une association qui sera chargée de piloter leur future plate-forme de tiers-payant. Ils ont convenus d’un modèle visant à simplifier le remboursement des soins des assurés pour la part complémentaire dans le cadre de la généralisation du tiers-payant. Rappelons que dans le projet de loi de santé, le Gouvernement a tranché en faveur d’un « flux unique de paiement » pour le professionnel de santé, alors que les complémentaires souhaitaient la séparation des flux les concernant et de ceux du régime obligatoire. Le dispositif des complémentaires « sera testé dès la fin de l’année 2015 pour s’assurer qu’il répond à leurs exigences en termes de simplicité, rapidité, garantie de paiement et qualité de service ». L’association nouvellement créée « travaillera à la cohérence des outils de tous les acteurs impliqués » et « mettra en place, avec ses partenaires, un socle de règles communes afin d’améliorer et moderniser les échanges entre les professionnels de santé et les organismes complémentaires ». Lesquels professionnels de santé « seront étroitement associés aux travaux, afin de construire des solutions faciles à utiliser et adaptées aux spécificités de chacun », promettent les trois organismes complémentaires.

383 – Coup de tonnerre en 2009 sur l’aristocratie vinicole bordelaise, le discret Château le Puy 2003, dans l’humble appellation Côtes de Francs, est sacré par une série télévisée japonaise « Les gouttes de Dieu », meilleur vin du monde ! Ainsi, cette adaptation télévisée avait brisé le suspense entretenu par le manga éponyme très connu (35^e épisode actuellement en France), où 2 frères se disputent l’héritage d’un œnologue qui, dans son testament, a laissé 12 énigmes menant à la découverte d’un vin exceptionnel et à la possession d’une cave mirifique.

Le propriétaire du Château le Puy, Jean-Pierre Amoreau, prit alors une décision étonnante en retirant immédiatement de la vente tous ses 2003, pour arrêter une spéculation effrayante, les vins vendus 15 Ä à la propriété, grimpant au Japon à 500, voire 1 000  Ä, ce afin de les réserver à ses clients fidèles.

Le domaine le Puy créé en 1610, actuellement géré par la 14^e génération, est en tout point étonnant et particulier. Les vignerons de père en fils militent pour l’expression naturelle de leurs vins, les sols n’ayant jamais connu molécules de synthèse, engrais chimiques, herbicides, insecticides…, ce qui leur confère une qualité exceptionnelle avec des vignes plus que cinquantenaires, dont les racines peuvent descendre à plus de 60 m de profondeur ! Le Château le Puy est situé sur 25 ha de terrasses dans la prolongation du plateau calcaire de St-Emilion sur des sols argilo-siliceux et argilo-calcaires surplombant la magnifique vallée de la Dordogne, justement dénommée en ce lieu : vallée des Merveilles. La culture, biologique depuis toujours, est passée, depuis plus de 25 ans, en biodynamie certifiée qui, en l’occurrence, confine à l’ésotérisme. En effet, le domaine recèle en son cœur un cromlech constitué de menhir et dolmens qui, pour J.-P. Amoreau, est capable « d’attirer les énergies cosmiques, de les concentrer, les diffuser », ce qui expliquerait le bouquet étonnant de ses vins.

Le fumier est maintenant remplacé par des engrais verts dynamisés, tels bouse de corne et silice. Les défenses immunitaires sont excitées par des laminaires. Toutes les opérations s’effectuent en fonction du calendrier lunaire. La vigne enherbée subit une taille Guyot courte évitant les vendanges vertes. La date des vendanges est soigneusement déterminée avec l’aide d’une station météorologique propre au domaine, le merlot étant toujours récolté en légère surmaturité, pour équilibrer le cabernet sauvignon. Les raisins, bien sûr, cueillis manuellement, font l’objet d’un tri drastique sur pied et sont éraflés mécaniquement, puis encuvés, sans foulage. Les fermentations en cuvier béton s’opèrent en chapeau de marc immergé, sans soufrage, levurage, ni chaptalisation, la malo-lactique survenant sous voile. Au bout d’un mois, un soutirage élimine la lie. L’élevage s’étend sur
deux ans avec bâtonnages réguliers sous des doses infinitésimales de SO₂, d’abord en foudres, puis en barriques de 3 à 15 ans d’âge aseptisées à la vapeur, car, pour J.-P. Amoreau, « le bois neuf est un défaut ». La mise en bouteille, au moment du milieu d’une pleine lune, s’effectue, sans soufrage, collage, ni filtration.

Fidèle à la tradition, l’assemblage comporte régulièrement : 85 % de merlot, 14 % de cabernet sauvignon, 1 % de carménère.

D’un rubis profond, légèrement orangé sur le disque, discrètement voilé en l’absence de filtration, le Château le Puy 2005 délivre au nez une richesse aromatique impressionnante, où se succèdent des odeurs animales, viandées, de sous-bois, d’humus évoquant le cabernet franc, alors qu’il n’entre pas dans l’assemblage, puis prédominent des senteurs de fruits noirs, cassis, myrtille, mûre, d’épices douces. La bouche très concentrée, mais ronde, fait ressortir des notes de café, de moka, d’amandes grillées avec une texture serrée, des tanins tendus, mais cependant veloutés. La finale longue, persistante confirme une belle minéralité.

un « anti-Parker » absolu

En définitive, il s’agit d’un vin fougueux, racé, d’une grande complexité, mais où nul boisé, nulle note alcoolisée (12 ° annoncés) n’apparaissent, bref un Bordeaux naturel, à l’ancienne, un « anti-Parker » absolu…

La rondeur et les arômes de ce vin l’adaptent parfaitement aux viandes grillées, tels les classiques du Bordelais : entrecôtes grillées aux sarments de vignes, magret de canard, brochettes de rumsteck. Il s’accorde bien avec l’agneau, plutôt un navarin qu’un gigot ou une épaule, mais sa prédominance merlot l’incline vers les champignons, en particulier les cèpes accompagnant viandes d’agneau et de veau, tels les grenadins de veau aux cèpes, un ris de veau braisé avec poignée de girolles.

La complexité de son bouquet permet de s’aventurer vers des alliances plus osées : osso bucco, poitrine de poulet grillé et mariné aux olives, pigeons aux choux ou à la purée de pois cassés ou même un poisson : dos de saumon rôti et sarrasin.

Je dois signaler que le Château le Puy, baptisé depuis quelques années Emilien, est d’un excellent rapport qualité-prix aux alentours de 20 euros, que la cuvée vedette Barthelemy plus classique, mais de très haut niveau, est beaucoup plus onéreuse et qu’une longue aération avant dégustation est indispensable.

Bordeaux Cotes de Francs
Chateau Le Puy 2005

J.-P. Et P. Amoreau – 33570 Saint-Cibard

383 – L’idée traditionnelle du gisant est celle du chevalier allongé. Pourtant, dès la fin du Moyen Âge, une vision plus crue de la mort apparaît, avec les « transis » (« passé de l’autre côté »), tandis qu’Italiens et Espagnols revenaient au modèle accoudé des Etrusques. 

Pour sa femme Valentine Balbiani, décédée en 1572, le chancelier René de Birague fit faire par le sculpteur attitré du roi, Germain Pilon, et sans lésiner, un gisant accoudé et un « transi » que le Louvre expose aujourd’hui suivant la disposition originelle. 

Si ce tombeau a connu bien des vicissitudes (en particulier les saisies révolutionnaires), nous avons la chance qu’un érudit contemporain de Louis XIV, Roger de Gaignières, en ait fait faire une aquarelle très fidèle (conservée à la BnF). 

Autre chance, les contrats notariés passés entre le sculpteur et le commanditaire renseignent sur l’élaboration de ce monument spectaculaire.

Une tombe « pariétale » somptueuse

L’aquarelle montre en effet une foison décorative à l’italienne, alors que la France privilégiait des tombeaux isolés, nous avons ici une tombe « pariétale » surmontée d’une architecture. La gisante plus grande que nature, luxueusement vêtue, le marbre très fin permettant des détails virtuoses, reposait sur un énorme sarcophage, orné de la plaque en très bas-relief du « transi », mais aussi de têtes ailées de chérubins (le Louvre en garde une) et de bas-reliefs à thème funéraire. Deux « Génies funéraires », en marbre, assis et tenant une torche renversée, symbole de la mort, sont conservés : ils encadrent la gisante. Au-dessus de la gisante, une structure de marbre polychrome, avec sept anges en bronze dont trois déployaient une tenture aux armes du mari, frangée d’or, garnie à l’intérieur d’étoiles dorées.

Ce luxe comporte néanmoins deux paradoxes

D’abord, il est étrangement profane pour un contexte à religiosité exacerbée. Valentine est morte l’année du massacre de la Saint-Barthélemy et son veuf est entré dans les ordres, recevant même la dignité de cardinal. Pourtant le seul signe totalement chrétien est la croix nue au centre : Génies funéraires et autres chérubins reprennent les « putti » antiques, revisités par la Renaissance.

Second paradoxe : Valentine semble absente. La très jeune femme représentée, si lisse, ne peut pas être la défunte, qui avait alors 54 ans. Il est vrai qu’elle avait une fille, qui a pu servir de modèle, et que longtemps les morts ont été représentés à l’âge « idéal » du Christ lors de la Résurrection, 33 ans. Mais Pilon n’a pas travaillé d’après nature : au départ, le chancelier avait commandé une dalle nue et le décès remontait à quatre mois quand la gisante fut ajoutée. Il n’y avait ni portrait ni masque mortuaire pour guider Pilon, car les contrats, excessivement précis, n’auraient pas oublié de tels documents. Valentine laisse place à une beauté idéalisée.

Sur le « transi », la morte plus réaliste a effectivement l’âge requis, mais Valentine en aurait-elle aimé la crudité violente : présentée à demi nue, la mort a déjà commencé son travail, avec ventre et seins affaissés, et ces mains décharnées qui n’ont plus rien à voir avec les jolis doigts fuselés de la gisante. Valentine étant effrayante dans son « transi », absente de son gisant, les yeux perdus dans le vague malgré le livre qu’elle fait mine de lire, les Génies lui tournant le dos, il reste heureusement la touche très originale du petit chien quêtant son affection pour apporter un peu de vie. Il aurait été sculpté sur le modèle de son favori, d’une race italienne à la mode, qui se serait laissé mourir de désespoir après sa maîtresse.

Germain Pilon innove : le chien, associé, attribut de la fidélité sur les tombes féminines, dort habituellement aux pieds de la défunte.

Germain Pilon, un sculpteur novateur

Germain Pilon a beaucoup innové dans ce tombeau : position accoudée pour une femme (les rares exemples en France avant Valentine sont des guerriers appuyés sur leurs armes), ajout du chien vivant, superstructure luxueuse. Ces innovations viennent peut-être d’une situation particulière, avec un client riche et prêt à payer comme le laissent entrevoir les contrats. Le premier contrat, d’avril 1573, prévoit la gisante, les Génies et le chien pour une livraison en octobre.

Mais le chantier fut retardé, et un second contrat, en avril 1574, ajouta notamment l’architecture, le transi et les bronzes. Suggestion – intéressée – de Pilon, ou du chancelier ? La première hypothèse est plus vraisemblable, le chancelier n’étant pas connu pour sa culture artistique. Il est rare de voir naître une œuvre dans des documents qui mentionnent même les vêtements de la défunte confiés au sculpteur, le modèle du chien, sans oublier des maquettes de terre cuite (procédé fréquent à la Renaissance). Il est même possible qu’il y ait eu un troisième contrat ajoutant par exemple la tenture visible sur l’aquarelle.

Quant au veuf, il y mit un prix considérable

Presque autant que pour son propre tombeau, aussi confié à Pilon, et près du double des comparables répertoriés. Chagrin ou ostentation ? Il est clair qu’il voulait laisser sa trace : ses armes tréflées sont partout, sur le socle de la gisante, sur les écussons (armes de Birague et armes d’alliance, composées pour moitié… des armes du mari), sur la tenture étoilée.

Il a choisi ce qui se faisait de mieux comme sculpteur, celui du roi, car il était lui-même proche du pouvoir (Italien de naissance, il s’est compromis lors des guerres d’Italie et a continué à servir François 1^er et ses successeurs, mais  en France). Or Pilon venait de terminer, en 1573, le monument que Catherine de Médicis avait fait commencer par Le Primatice pour elle-même et Henri II, son époux, mort après un tournoi en 1559. Pilon, simple membre de l’équipe, en prit la tête quand le Primatice mourut en 1570. Ce tombeau architecturé, avec représentation en « vif » et en « transi », démontrait ses capacités : quelle meilleure recommandation pour Birague ?

Aujourd’hui, Birague est bien oublié, malgré sa dépense et son étalage d’armoiries, et Valentine était déjà absente de son tombeau… Cet ensemble nous parle donc aujourd’hui surtout du talent de Pilon, de sa virtuosité italianisante. Pilon a peut-être voyagé en Italie et, si ce n’est pas le cas, il a suffisamment coopéré avec les Italiens travaillant en France ou vu d’estampes (qui véhiculaient les modèles tels que Michel-Ange) pour adopter cette aisance, ces poses élégantes des Génies ou l’idée des gisants accoudés.

Ce modèle a fait école : le XVII^e siècle a conservé des gisants accoudés bien plus que des priants agenouillés. Pilon est le grand sculpteur de la fin du XVI^e siècle, jusqu’à sa mort en 1590 : son rival Jean Goujon a disparu de Paris vers 1572, peut-être victime des persécutions (il était protestant).

Valentine Balbiani nous donne donc l’occasion de voir les relations entre France et Italie ou le mode opératoire d’un artiste avec ses clients. Pilon a démontré une véritable virtuosité mais, par une certaine sobriété évitant le pathos, il écrit ici une page de l’histoire de la sculpture dans une tradition plus classique que baroque. L’importance de cet ensemble n’a pas échappé à Alexandre Lenoir, controversé créateur du musée des monuments français, qui l’a sauvé de la fureur révolutionnaire et exposé dans son musée.

 Bibliographie

– Grodecki, Catherine, « Les marchés de Germain Pilon pour la chapelle funéraire et les tombeaux des Birague en l’église Sainte-Catherine-du-Val-des-Écoliers », Revue de l’Art, 54, 1981, p. 61-78.

– Beaulieu, Michèle, Description raisonnée des sculptures du musée du Louvre, tome II, Renaissance    française, Paris, Réunion des musées nationaux, 1978, p. 136-138.

– Ceysson, Bernard et al. « La grande tradition de la sculpture du XVe au XVIIe siècle », dans DUBY, Georges et DAVAL, Jean-Luc, dir., La Sculpture, Cologne (Allemagne), Taschen GmbH, 2013, p. 702-703.

– Zerner, Henri, « Chapitre X : la sculpture et la mort », dans L’art de la Renaissance en France l’invention du classicisme, Paris, Flammarion, [19961], 2002, coll. Tout l’Art, p. 351-394.

– Bresc-Bautier, Geneviève, dir., Germain Pilon et les sculpteurs français de la Renaissance : actes du colloque organisé au musée du Louvre (Paris), les 26 et 27 octobre 1990, Paris, La Documentation française, 1993, p. 63-89, 113-129, 163-175, 193-211.

– Ciprut, Edouard-Jacques, « Nouveaux documents sur Germain Pilon », La Gazette des Beaux-Arts, 73, mai-juin 1969, p. 257-276.

– Ciprut, Edouard-Jacques, « Chronologie nouvelle de la vie et des œuvres de Germain Pilon », La Gazette des Beaux-Arts, 74, décembre 1969, p. 333-344.

– Terrasse, Charles, Germain Pilon, biographie critique illustrée, Paris, H. Laurens, 1930, p. 83-92.

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