Un mode de scrutin qui oscille entre majoritaire et proportionnel a accouché de résultats, qui dans certaines régions, ne laissent aucune place à la pluralité des convictions.

Dans la grande région Nord et en Provence toute sensibilité autre que de droite a disparu des assemblés nouvellement élues. Comment une société démocratique peut-elle en arriver à générer un mode de désignation aussi loin d’une représentation équilibrée de la population ? La volonté de stabilité institutionnelle, fondement de la V^e République, a engendré une organisation très peu propice à une réflexion plurielle dans l’intérêt général et un personnel politicien incapable d’entendre et d’écouter d’autre discours que le sien.

Les péripéties de la loi de modernisation du système de santé, qui ont rythmé toute l’année 2015, en sont un exemple caricatural. Au lieu d’une réflexion partagée, qui aurait dû permettre d’aboutir à un projet novateur de prise en compte du vieillissement dans l’organisation des soins, les représentants des professionnels de santé ont subi des simulacres de réunions de concertation, en réalité petites messes à objectif de communication, sans volonté d’aboutir à un projet équilibré. Tout était écrit, rien n’a été modifié.

2016 ne s’annonce pas sous des auspices plus propices. L’élan de la réunion unitaire du 4 novembre rassemblant l’ensemble des syndicats représentant la médecine libérale a bien du mal à se confirmer. Il a suffi à Madame la ministre de la santé de convoquer les présidents des syndicats représentatifs pour discuter de la future convention pour que chacun se précipite rue de Ségur avec sa liste de revendications… au Père Noël. N’aurait-il pas été plus cohérent de décliner poliment l’invitation, en arguant que la médecine libérale souhaitait d’abord, comme elle l’avait annoncé, élaborer une plate-forme commune d’organisation et de coordination des soins autour du patient en médecine de proximité, avant d’en discuter la faisabilité et les adaptations éventuelles avec les pouvoirs publics ?

Quand la société française arrivera-t-elle à sortir du : « je suis majoritaire, vous avez donc politiquement toujours tort » et accepter une cogestion des grands domaines d’intérêt général, où l’écoute de l’autre et l’élaboration d’un compromis sont les bases de la réussite politique ? C’est une culture, celle de l’écoute de l’autre, depuis longtemps acquise chez nos voisins germaniques et dans les démocraties scandinaves, où ses résultats ne sont plus à vanter.

Je suis convaincu que la médecine libérale peut donner l’exemple d’une concertation réelle entre l’ensemble des forces syndicales, malgré des diversités de positions qui ne sont pas à occulter, aboutissant à un projet commun qui aurait une force indéniable dans les négociations à venir.

La société civile peut montrer la voie à une classe politique qui doit s’interroger lucidement sur la déliquescence du dialogue démocratique et changer radicalement son comportement. Entendre l’autre partie, admettre des compromis dans l’intérêt général, voilà ce qui manque cruellement aujourd’hui à la communauté nationale.

*Audi alteram partem : « entends l’autre partie », vieil adage judiciaire sur l’importance d’écouter l’autre pour un jugement équitable.

La ministre de la santé, le patron de l’Assurance Maladie, l’Académie de Pharmacie veulent confier de nouvelles missions de santé publique aux officinaux. Des missions qui débordent de plus en plus sur celles des médecins.

Les missions de santé publiques confiées aux pharmaciens d’officine ne cessent de s’étendre. Ils se sont déjà vus confier des entretiens pharmaceutiques pour les patients sous AVK en juin 2013 et pour les patients asthmatiques en décembre 2014. Cela pourrait ne pas s’arrêter là car tout le monde semble vouloir leur confier de nouvelles missions. A commencer par la ministre de la Santé qui l’a fait savoir, par la voix du Directeur Général de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, lors du 68^e congrès des pharmaciens à Reims. Il s’agirait notamment de l’accompagnement des personnes âgées. « A ces missions devront correspondre une simplification des procédures de facturation et la négociation d’honoraires appropriés. Ces honoraires devront répondre à un double objectif : assurer l’avenir des officines mais aussi soutenir des actions participant à une meilleure organisation et à une meilleure efficience de l’offre de soins », a précisé jean Debeaupuis. Les médecins apprécieront, qui réclament, en vain, les moyens pour faire de la prévention. A ce même congrès, le directeur de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM), Nicolas Revel, a redit son souhait d’élargir les missions des officinaux à cet accompagnement des personnes âgées et à la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse.

Depuis, c’est l’Académie de Pharmacie qui a appelé les pharmaciens à participer « activement » à la lutte contre l’obésité. Et qui demandent qu’ils soient spécifiquement formés à cette question « de préférence dans un cadre pluriprofessionnel ». L’Académie souhaite que les pharmaciens se comportent en « acteurs majeurs dans la prévention nutritionnelle, le repérage, l’orientation et l’accompagnement des patients atteints d’obésité ». En résumé, elle justifie sa proposition par le fait que les obèses devenant de plus en plus nombreux, les médecins ne suffiront pas à leur prise en charge. En outre, estiment les membres de l’Académie de Pharmacie -qui n’ont pas dû rentrer dans une salle d’attente de médecine depuis longtemps- les pharmaciens sont les seuls professionnels de santé en contact avec les patients obèses. Les médecins apprécieront… Bref, « par leur proximité géographique, leur accessibilité, leur disponibilité et surtout la relation de confiance qu’ils entretiennent avec les patients, les pharmaciens d’officine sont bien placés pour faciliter l’éducation pour la santé et l’éducation thérapeutique dont ces personnes ont plus particulièrement besoin », juge l’Académie. Soit, mais leur restera-t-il du temps pour honorer les ordonnances (encore) délivrées par les médecins ?

Car ils pourraient aussi vacciner la population. Ou du moins l’auraient-ils pu si la mesure inscrite par Marisol Touraine dans le projet de loi de santé n’avait pas été retirée face à la bronca… des médecins et des infirmiers libéraux. Mais ce n’est peut-être que partie remise, puisque des expérimentations doivent avoir lieu dont les modalités (vaccins concernés, primo-vaccination ou rappel, etc.) seront précisées après la remise du rapport confié à l’ancienne députée socialiste, Sandrine Hurel, sur la politique vaccinale.

Dans les régions qui fusionneront le 1^er janvier prochain, les anciennes URPS doivent aussi se regrouper. Dans cet objectif, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) a publié une instruction détaillant les conditions dans lesquelles ces regroupements doivent se faire.

Les élections aux Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) ont eu lieu en octobre, reste maintenant à procéder à leur installation. Une installation très particulière, puisque ces assemblées siègeront dans les 13 hyperrégions (contre 22 anciennes régions) issues de la réforme territoriale de janvier 2015, lesquelles fusionneront le 1^er janvier prochain. Au total, se sont seize régions qui seront concernées par sept fusions. On sait que la constitution de ces hyperrégions ne sera pas chose aisée, mais le regroupement des URPS dans les régions qui fusionnent ne le sera guère plus. C’est dans cette perspective que la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) a récemment diffusé une instruction auprès des Agences Régionales de Santé (ARS) visant à « accompagner les URPS des régions regroupées dans leurs opérations de dissolution et de transfert de leurs personnels et de leur patrimoine ».

« La période précédant l’installation des nouvelles URPS ne saurait générer des perturbations dans le fonctionnement des unions en place, notamment dans le domaine des relations sociales », avertit la DSS. En clair, tout mouvement social consécutif à des licenciements intempestifs serait mal venu. Pour parer à cette éventualité, la DSS demande aux ARS de désigner « un ou plusieurs référents » pour assister les présidents d’URPS dans le processus » et de s’assurer que lesdits présidents « ont une exacte compréhension des garanties que le code du travail reconnaît à leurs salariés et qu’ils en ont complètement informé ces derniers ». « Les contrats de travail en cours sont maintenus et les obligations afférentes à ces contrats sont opposables au nouvel employeur », précise le DSS.

Du côté des URPS, leurs présidents devront communiquer aux ARS « le calendrier retenu pur les convocations des instances concernées de l’Union (bureau, commission de contrôle, commissaires aux comptes, assemblée de clôture) ». Les comptables et commissaires aux comptes doivent « procéder à un récapitulatif complet des actifs et des passifs des URPS », l’arrêté des comptes devant être soumis à la délibération de l’assemblée de l’Union « avant le 31 décembre 2015 ». L’assemblée de clôture devra désigner un liquidateur pour transférer le patrimoine à la nouvelle URPS.

Chaque ARS procédera à la convocation de l’assemblée de la nouvelle URPS, « en lien avec son doyen d’âge, cosignataire », pour que la première réunion ait lieu « d’ici le 31 janvier 2016 ». L’ordre du jour de cette première réunion devra comporter l’élection du Bureau de l’assemblée, l’élaboration du règlement intérieur et des statuts et la communication des délibérations des anciennes URPS sur le récapitulatif de leurs biens, droits et obligations.

L’instruction de la DSS comporte en annexe une notice sur les démarches à suivre en vue de la dissolution d’une URPS, ainsi qu’un guide de la dissolution d’une association.

Le Conseil d’administration de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) a voté la revalorisation du référentiel d’indemnisation, qui a été avalisée par le Gouvernement et prendra effet à compter du 1^er janvier prochain. Les préjudices extrapatrimoniaux -qui recouvrent notamment le déficit fonctionnel permanent, les souffrances endurées et le préjudice esthétique- sont revalorisés de 16 %. Les tarifs horaires d’assistance par tierce personne passeront de 9,73 euros à 13 euros (+ 25 %) et de 11,71 à 18 euros pour une aide spécialisée (+ 35 %). La base de calcul de ces aides passera de 390 à 412 jours. Enfin, pour les victimes nécessitant une aide humaine pérenne, l’indemnisation sera désormais versée sous forme de rente et non plus de capital, sauf en cas de situation particulière où un capital initial pourra être versé couvrant un à trois, voire cinq ans.

CNPS : second mandat pour Philippe Gaertner

Le président de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) a été réélu à l’unanimité président du Centre National des Professions de Santé. L’ensemble du bureau du CNPS a été reconduit pour une durée de deux ans, leur mandat s’achevant en novembre 2017.

Michel Chassang au CESE

Le président de l’Union Nationale des Professions Libérales (UNAPL) a désigné l’ancien président de la CSMF comme l’un des représentants des professions libérales au Conseil Economique et Social Environnemental (CESE). L’UNAPL estime que « dans le contexte économique, social et environnemental actuel, le CESE a vocation à participer au processus de la décision publique et à l’enrichir par des contributions résolument prospectives ».

Un nouveau délégué général à la FHF

Directeur général du CHU de La Réunion, David Gruson, a été désigné comme le prochain délégué général de la Fédération Hospitalière de France (FHF). Il succèdera à cette fonction à Gérard Vincent au cours du premier trimestre 2016. David Gruson dit appréhender ses futures fonctions dans un esprit de « grande responsabilité », « dans un contexte difficile et à un moment ou l’actualité a montré à quel point le service public hospitalier était utile ».

La cardiologie à l’honneur

Professeur émérite des universités et présidente d’honneur de la Fédération Française de Cardiologie, Mireille Brochier a été promue à la dignité de grand officier dans l’Ordre national du Mérite.

Il est plus que probable que les parlementaires de l’opposition (Les Républicains) vont saisir le Conseil constitutionnel après le vote de la loi de santé. Et la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) a bien l’intention d’en faire autant, profitant de l’occasion pour utiliser le mécanisme de « la porte étroite », qui permet à des personnes morales ou physiques, autres que des parlementaires, d’adresser des contributions sur un projet de loi. La FHP entend ainsi expliquer comment es articles 26 (sur le SPH), 27 (sur les GHT), 27 ter (sur le contrôle des établissements de santé privés par la Cour des comptes) et 27 quinquies (sur le service d’intérêt économique général et la captation des bénéfices dits « non raisonnables ») contreviennent aux principes d’égalité ou de liberté d’entreprendre.

Le bilan 2015 des Indicateurs de Qualité et Sécurité des Soins (IQSS) dans les établissements de santé incite à l’optimiste, puisqu’ils montrent une amélioration régulière. Développés depuis 2003, les IQSS ont le triple objectif d’améliorer la qualité dans les hôpitaux et l’information des usagers, ainsi que d’éclairer les décisions des pouvoirs publics. Le premier indicateur, Icalin, concernant la lutte contre les infections nosocomiales, a été suivi de plusieurs autres, transversaux (tenue de dossiers, document de sortie) et par spécialité. Présentant ce bilan 2015, le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau, s’est félicité d’une « quasi-exhaustivité de réponse des établissements » (plus de 99 % ayant répondu) et de résultats globalement « en amélioration ». Il a souligné que les résultats satisfaisants au niveau national cachent cependant une « grande hétérogénéité entre établissements ». Ainsi, prenant l’exemple des hémorragies post-partum – évitables dans 80 % des cas –il a indiqué que si l’on observait une progression de 12 % de la surveillance clinique minimale en salle de naissance, « la moitié des maternités ont moins de 8 dossiers sur 10 où cette surveillance clinique minimale est complète ».

Le président de la HAS a par ailleurs évoqué de nouveaux indicateurs à la validation desquels travaille la HAS. Parmi eux, des indicateurs de résultats issus du PMSI, dont la qualité « dépend de la qualité du codage » et présente donc « un risque de biais » : il fait vérifier que ce qui est codé traduit bien ce qui figure dans le dossier des patients. Jean-Luc Harousseau juge donc que, pour le moment, il faut rester « prudent » quant à une diffusion au public (petite pique au passage pour les palmarès de certains hebdomadaires fondés pour l’essentiel sur ces indicateurs).

Enfin, ce mois-ci doit être lancée une expérimentation d’indicateurs en chirurgie ambulatoire : d’une part des indicateurs de processus sur les « points clés du processus de prise en charge, y compris l’information sur le suivi recommandé après la sortie » et, d’autres part, des indicateurs de résultats « mesurant le taux de conversion en hospitalisation complète et le taux de réadmission dans les trois jours ».

A l’occasion de sa 20^e journée nationale, la conférence nationale des présidents de CME de l’hospitalisation privée a affirmé son opposition radicale aux Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT). « La relation exclusive entre GHT et service public nous inquiète », a notamment déclaré son président, Jean-Luc Baron. Il redoute que le projet commun au sein de ces groupements « qui doit être un projet d’ouverture sur le parcours de soins et sur les autres acteurs, dont la médecine de ville » n’aboutisse surtout à une collaboration « entre les différents hôpitaux » et autour des CHU voués à centraliser les fonctions support. « Il va être compliqué de collaborer avec les CHU », appréhende-t-il.

En bref, la conférence « ne voit pas bien les contours de l’hospitalisation privée » dans le paysage recomposé par les GHT et plaide en faveur de construction d’organisations médicales portées sur le terrain par des médecins libéraux innovantes comme il en existe déjà, dans le Lubéron avec parcours de soins organisé par un groupement de cardiologues, en Languedoc-Roussillon avec un parcours de soins pluridisciplinaire en chirurgie ambulatoire mis sur pied grâce un travail inter-URPS ou encore avec le Montpellier Institut du Sein (MIS). Nous reviendrons plus longuement sur ces projets dans un prochain numéro.

L’Ordre observe une tendance de fond chez les nouvelles générations : elles veulent concilier vie professionnelle et vie privée, hommes comme femmes. Est-ce à dire que les jeunes médecins délaissent l’exercice libéral ? Pas si sûr. S’il est vrai que, lors de leur première inscription à l’Ordre, à peine 15 % choisissent l’exercice libéral/mixte en première intention, cinq ans plus tard 40 % s’orientent vers ce mode d’exercice.

Les jeunes cardiologues n’échappent pas à cette tendance. Lors de leur première inscription au tableau de l’Ordre, en première intention, ils choisissent l’exercice salarié à une écrasante majorité (82 %), très loin devant l’exercice libéral (3,5 %) et l’exercice mixte (2,6 %). Mais cinq ans plus tard, ces mêmes jeunes cardiologues sont pourtant 28,6 % à exercer dans le secteur libéral, 18,4 % à avoir un exercice mixte et ne sont plus « que » 47 % à être salariés (5,4 % étant remplaçants, 0,5 % sans activité).

L’article 28 réformant le Développement Professionnel Continu a été adopté avec quelques modifications : elle entrera en vigueur le lendemain de la parution de la loi au Journal Officiel et la réforme du GIP-OGDPC attendra la création de la future Agence National du DPC (ANDPC).

Lors de la nouvelle lecture du projet de loi de santé à l’Assemblée Nationale, les députés ont apporté quelques retouches à l’article 28 relatif au Développement Professionnel Continu (DPC). Ainsi, un amendement du rapporteur pour le titre III, Jean-Louis Touraine (PS, Rhône), a supprimé la date de prise d’effet de la réforme, initialement prévue pour le 1^er janvier 2016. Ce qui revient à prévoir son application dès la parution de la loi au Journal Officiel, début janvier 2016. Le même Jean-Louis Touraine a également fait voter un report de six mois, soit au 1^er juillet 2016, de la date limite de modification de la convention constitutive du Groupement d’Intérêt Public (GIP) « Organisme Gestionnaire du DPC » (OGDPC), afin de tenir compte de la création de la future Agence Nationale du DPC (ANDPC). Les députés ont également adopté un amendement présenté par Gérard Bapt (PS, Haute-Garonne) qui précise que cette agence contribuera « à la gestion financière des programmes et actions s’inscrivant dans le cadre des orientations prioritaires pluriannuelles » du DPC.

Rappelons que, à la suite d’une concertation qui s’est déroulée à l’automne 2014 entre le ministère et les professionnels, le Gouvernement a présenté un amendement réformant en profondeur le dispositif de DPC. Cette réforme prévoit notamment une obligation triennale et non plus annuelle du DPC. La démarche de DPC devra comporter « des actions de formation continue, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques et le texte précise que « l’engagement dans une démarche d’accréditation vaut engagement dans une démarche de DPC ». Un arrêté ministériel définit « les orientations pluriannuelles prioritaires » de DPC qui comportent des orientations définies par profession ou spécialité sur la base des propositions des Conseils Nationaux Professionnels (CNP), des orientations « s’inscrivant dans la cadre de la politique nationale de santé » et des orientations relevant du dialogue conventionnel entre les professionnels et l’Assurance Maladie. Les CNP devront proposer pour chaque profession ou spécialité « un parcours pluriannuel de DPC qui permet à chaque professionnel de satisfaire à son obligation ». Les professionnels libéraux pourront choisir librement les actions qu’ils souhaiteront suivre. Un « porte-folio », dont le contenu et les modalités d’utilisation seront définis par chaque CNP, retracera « l’ensemble des actions réalisés par les professionnels au titre de leur obligation de DPC ».

Au grand dam des libéraux, la réforme prévoit aussi que « l’Université participe par son expertise pédagogique dans le domaine de la formation initiale et continue des professionnels de santé à la dimension scientifique du DPC ». C’est aux instances ordinales que reviendra le contrôle du respect de l’obligation de DPC des professionnels, dans des conditions qui seront fixées par décret en Conseil d’Etat.

C’est aussi un décret en Conseil d’Etat qui définira les modalités de présentation d’actions ou de programmes de DPC par les organismes ou structures de DPC, les modalités de leur évaluation préalable, ainsi que les modalités de sanctions à caractère financier ou administratif » en cas de « manquements constatés dans la mise en œuvre des actions et programmes ».

Enfin, la réforme prévoit la transformation de l’actuel Organisme de Gestion du DPC (OGDPC) en une Agence Nationale du DPC (ANDPC) qui « assure le pilotage du dispositif » pour l’ensemble des professionnels, et qui contribuera donc également à la gestion financière du DPC.

Le système de santé britannique, que notre Gouvernement regarde souvent avec les yeux de Chimène, ne satisfait pas pleinement les médecins anglais… Ainsi les internes d’outre-Manche se sont-ils mis en grève en ce début de mois pour protester contre des nouvelles conditions de travail qui entreront en vigueur l’été prochain. A cette date, certaines périodes de travail jusqu’à présent considérées comme hors des horaires normaux (le samedi, par exemple) ne le seront plus et ne seront donc plus payées davantage. La hausse de 11 % de salaire de base promise en échange par le Gouvernement n’y fait rien, les internes estimant qu’ils y perdront quand même.

La HAS vient d’annoncer la nomination de Jean-François Thébaut (67 ans) à la présidence de la CEESP. Il prendra ses fonctions le 1^er février prochain et succédera à Jean-Luc Harousseau, également président du Collège de la HAS mais dont a démission annoncée prendra effet le 31 janvier.

Cardiologue de formation, Jean-François Thébaut a été nommé membre du Collège de la HAS en 2011 pour un mandat de six ans. Il a présidé la Commission amélioration des pratiques professionnelles et sécurité des patients de 2011 à fin 2014 et présidait depuis février dernier la Commission des parcours de soins et des pratiques.

Jean-François Thébaut a également eu un riche parcours syndical. Il a été président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV), membre du Bureau national de la CSMF et président du Conseil National Professionnel de Cardiologie. Il a été membre de la Société Française de Cardiologie, vice-président et porte-parole du Collège National de Cardiologues Français (CNCF) et a notamment été vice-président du comité de coordination des Conseils Nationaux de FMC (CNFMC).

Nos lecteurs se souviendront qu’il a aussi été rédacteur en chef du Cardiologue.

La loi de « modernisation de notre système de santé » a été définitivement adoptée par l’Assemblée Nationale qui a réintroduit dans le texte les mesures supprimées ou modifiées par le Sénat, dont le tiers-payant généralisé et le Service Public Hospitalier, et les conditions pour en faire partie qui excluent, de fait, les établissements d’hospitalisation privée. La prochaine « épreuve » des médecins libéraux est maintenant celle des négociations qui devraient s’ouvrir au printemps prochain. Leurs représentants syndicaux ont affiché, il y a peu, leur volonté de l’affronter unis. Mais l’union qui a prévalu contre le projet de loi de santé survivra-t-elle quand il s’agira pour chacun d’obtenir le mieux -ou le « moins pire »- pour ses adhérents ?

Sans surprise de dernière minute, la loi de « modernisation de notre système de santé » a été définitivement votée par l’Assemblée Nationale le 17 décembre dernier. Quelques jours auparavant, les députés avaient adopté le texte en nouvelle lecture après y avoir rétabli l’essentiel des mesures modifiées ou supprimées par le Sénat. Le texte compte désormais 227 articles (contre 57 initialement), dont la majorité (118) a été adoptée conformes par les deux chambres.

Parmi les mesures confortées par les députés, on trouve les mesures les plus emblématiques du texte, celles qui ont déclenché la contestation des médecins. Les députés ont ainsi conforté la généralisation du tiers-payant à l’horizon 2017 et rétabli leur propre version de l’article 26 qui refonde le Service Public Hospitalier (SPH) en le définissant comme un bloc et non plus sous la forme de plusieurs missions de service public, instaurées par la loi HPST de 2009 et qui pouvaient être contractualisées. L’absence de dépassements d’honoraires fait donc partie des caractéristiques du SPH et il n’est plus question de dérogations limitées que la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) a cru un moment obtenir. Les cliniques privées dans lesquelles des médecins pratiquent des dépassements d’honoraires ne pourront donc prétendre au SPH, mais les praticiens hospitaliers pourront continuer de le faire dans le cadre de leur secteur privé au sein du service public…

Prévention et incohérence parlementaire

Rejeté à une très large majorité au Sénat, l’article instaurant un paquet de tabac neutre à compter du 20 mai 2016 avait été rétabli par la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale. Pour autant, son adoption par les députés l’a été de justesse. Lors d’un scrutin public et par 56 voix contre 54, ils ont rejeté huit amendements identiques de suppression de l’article sur le paquet neutre émanant des groupes UDI, des radicaux de gauche, mais aussi d’une trentaine de députés socialistes. L’article a finalement été adopté par 54 voix contre 39. Les lobbies alcooliers ont sans doute pesé plus lourd que le réseau des buralistes, car l’article du projet de loi assouplissant les conditions de la publicité sur l’alcool a été lui adopté à une large majorité par les députés, à l’issue d’un débat de plus d’une heure au cours duquel on a pu entendre des arguments assez ahurissants. « Il ne s’agit pas d’autoriser de nouveaux supports ou de nouvelles formes de publicité, mais d’apporter une sécurisation juridique et d’éviter que l’on assimile un contenu journalistique, oenotouristique, culturel ou artistique à de la publicité », a ainsi déclaré Bernard Perrut (LR, Rhône), qui semble ignorer la très, très mince frontière qui sépare souvent le reportage du publi-reportage… « Je trouve plus que regrettable, triste même, que ce soit à l’occasion d’un texte de santé publique que la loi Evin soit défaite », a déploré Marisol Touraine, qui n’est pas parvenue à convaincre : les députés ont adopté l’article par 102 voix par, 29 voix contre et 4 abstentions.

Et maintenant, que vont-ils faire ?

Si l’opposition au projet de loi de santé a suscité un front uni de la profession, on peut s’interroger aujourd’hui sur la pérennité de cette union affichée au lendemain des élections aux URPS lors d’une conférence de presse commune au cours de laquelle la CSMF, le SML, la FMF et Le Bloc ont affirmé leur volonté de constituer un front uni pour aborder les futures négociations conventionnelles et d’élaborer des propositions communes qu’ils présenteront ensemble le 11 février prochain, jour où devrait se tenir la « grande conférence de santé » voulue par le Premier ministre – après l’adoption de la loi de santé – et boudée par la profession.

Depuis, il semble que l’unité se fissure quelque peu. Trois syndicats de généralistes, MG France, l’UNOF et la FMF, ont tenu une conférence de presse et lancé une concertation commune en ligne pour savoir quels types d’actions les généralistes sont prêts à mettre en œuvre (contestation tarifaire, refus de télétransmission ou de recours aux téléservices de l’Assurance Maladie) pour poursuivre leur mobilisation. Mais le SML avait décliné l’invitation lors d’une réunion de son assemblée générale…

Enfin, si les responsables des cinq organisations syndicales représentatives ont bien prévu de se revoir à deux reprises d’ici février 2016 pour préparer leur plate-forme commune en vue des négociations conventionnelles, c’est bien un par un qu’ils ont défilé dans le bureau de Marisol Touraine pour égrener leurs desiderata à la ministre, à qui la loi de santé confie la mission de cadrer les négociations conventionnelles avant leur ouverture (la lettre de cadrage devant parvenir à la l’UNCAM avant le 15 décembre !). L’unité, le dialogue syndical perdureront-t-ils autour de la table des négociations conventionnelles ?

La Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) de l’Assemblée Nationale a rendu un rapport sur « la gestion du régime de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) par certaines mutuelles ». Il reprend pour l’essentiel des constats déjà faits, notamment par la Cour des Comptes qui a demandé à plusieurs reprises la suppression de ces délégations de gestion par les mutuelles, jugeant ce système « à bout de souffle » et coûteux et prônant « la reprise en gestion » des fonctionnaires et des étudiants par les CPAM.

La MECSS plaide aussi pour « une rationalisation nécessaire » étant donné « des coûts de gestion importants » : les remises de gestion versées par l’AMO aux mutuelles se sont élevées à 262,7 millions d’euros en 2013 pour les fonctionnaires et à 89,1 millions d’euros en 2014 pour les étudiants. On sait que l’article 59 du PLFSS prévoit la révision de ce système mais que l’essentiel des dispositions prises pour cela sont renvoyées à un futur décret.

A cet égard, le député Jean-Pierre Door (LR, Loiret), rapporteur de la MECSS sur ce sujet, regrette « que le Gouvernement n’ait pas attendu les conclusions de la mission » et « déplore un manque de concertation ». En conséquence, la MECSS s’est abstenue de formuler des préconisations.

Le Gouvernement a introduit un amendement au Projet de Loi de Finances Rectificative (PLFR) qui élargit le champ de compétence des Organismes de Gestion Agréés (OGA), donc des Associations de Gestion Agréées (AGA), leur permettant de soumettre chaque adhérent à « un examen périodique de sincérité » lors duquel seront contrôlées les pièces justificatives de la déductibilité de certaines charges, contrôle jusque-là réservé aux services fiscaux.

La CSMF dénonce « une procédure totalement arbitraire » et condamne « cette mesure qui institutionnalise la discrimination fiscale des professions libérales ». Quant à l’Union Nationale des Professions Libérale (UNAPL), elle « dénonce avec force ce dispositif qui, en plus de faire des professionnels libéraux des contribuables à part, privés du droit élémentaire à une procédure de contrôle contradictoire, qu’ils seraient de surcroît contraints de financer, instaure un état de suspicion permanent à l’encontre d’une catégorie professionnelle ».

Deux décrets sont parus en application de la LFSS 2015. Le PLFSS prévoyant la simplification des contrats tripartites, ils seront bientôt caducs. Pour autant, le dispositif d’évaluation de la pertinence des actes, prestations, prescriptions et de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins reste d’actualité.  

Deux décrets relatifs aux contrats tripartites entre les ARS, l’Assurance Maladie et les établissements de santé concernant l’amélioration des pratiques et la pertinence des soins sont parus au J.O. et sont applicables depuis le 22 novembre dernier. Cependant, venant en application de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2015, ils seront bientôt caducs, puisque l’article 50 du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2016 prévoit une simplification de ces contrats (voir Fenêtre sur dans ce numéro). Les choses ne différeront cependant pas sur le fond.

Le premier décret concerne la pertinence des actes, prestations et prescriptions et vient en application de l’article 58 de la LFSS 2015 qui prévoyait un « plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins ». Il précise le contenu de ce plan et crée « une instance régionale chargée de l’amélioration de la pertinence des soins consultée sur l’élaboration et les révisions du plan d’actions ainsi que sur son évaluation, afin d’associer étroitement les professionnels de santé, les représentants des usagers et les fédérations hospitalières à la démarche ». Désormais, comme les libéraux, les hospitaliers pourront être soumis à la procédure de Mise Sous Accord Préalable (MSAP) si l’ARS et l’Assurance Maladie constatent « un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable » ou si est relevée « une proportion élevée d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement non conformes aux référentiels établis par la HAS ».

Le deuxième décret concerne l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, en application de l’article 51 de la LFSS 2015 qui prévoyait la mise en œuvre d’un « contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé (CAPES) » et comportait un volet relatif au mécanisme d’incitation financière à la qualité et à la sécurité et un volet relatif au dispositif de contractualisation entre les ARS et les établissement sous T2A. Le décret prévoit que l’ARS devra – au moins tous les deux ans –apprécier « le niveau de qualité et de sécurité des soins » des établissements au regard du risque infectieux et du risque médicamenteux et selon des indicateurs dont la nature devrait être précisée par arrêté ministériel après avis de la HAS. L’ARS devra notifier les risques constatés aux établissements concernés en vue de la signature d’un CAPES, qui sera annexé au Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM). Le CAPES fixe son calendrier d’exécution, les objectifs qualitatifs et quantitatifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et les actions pour les atteindre.

Les deux décrets précisent également les procédures de sanctions et pénalités applicables si les objectifs ne sont pas atteints ou si l’établissement refuse de contractualiser.

Deux études réalisées par des épidémiologistes et des économistes de la Haute Autorité de Santé (HAS) mettent en évidence des manques dans les dossiers soumis à la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP).

Au récent congrès de l’International Society for Pharmaceoconomics & Outcome research (ISPOR), a été présentée une étude, conduite par François Hamers, épidémiologiste à la Haute Autorité de Santé (HAS), et ses collègues, qui porte essentiellement sur la façon dont sont réalisées les études coût-utilité (qui évaluent les coûts par années de vies gagnées ajustées sur la qualité de vie -QALY) présentées dans les dossiers soumis à la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP). L’étude porte sur 29 dossiers examinés par la CEESP jusqu’à la fin juin. Les domaines les plus représentés étaient l’infectiologie (34 %) et la cancérologie (28 %), et 7 produits avaient le statut de médicament orphelin. Le principal constat qui ressort de cette étude est que pour 10 % seulement des dossiers soumis à la CEESP dans le cadre de l’évaluation médico-économique, les données provenaient d’études réalisées spécifiquement. Dans 41 % des cas, ce sont des données issues de la littérature qui constituaient la source pour déterminer la valeur d’utilité de l’état de santé et, dans 21 % des cas, les données étaient issues d’études randomisées contrôlées renseignant l’efficacité. Dans 24 % des cas, les sources sont mixtes. En outre, les auteurs ont notamment constaté qu’il n’était pas rapporté d’examen systématique des utilités dans la majorité des dossiers (68 %) utilisant la littérature comme source de détermination de la valeur d’utilité de l’état de santé, que, concernant la valorisation des états de santé, la méthode de valorisation n’était pas précisée ou clairement décrite dans six dossiers ou encore que la valorisation reposait sur la population générale britannique dans 54 % des dossiers et la population générale française dans 18 % des cas seulement.

Autant de constats qui font conclure aux auteurs de l’étude qu’ « il est nécessaire de renforcer les dialogues précoces entre les industriels et les organismes d’évaluation afin de générer des données d’utilité robustes ». « L’évaluation économique en France va suivre une courbe d’apprentissage aussi bien pour les industriels que pour la HAS », annoncent-ils.

Un « apprentissage » d’autant plus souhaitable au regard des résultats d’un autre travail présenté à l’ISPOR, dans lequel Salah Ghabri, économiste à la HAS, et ses collègues se sont intéressés à la présence ou non d’une étude d’impact budgétaire dans les 49 dossiers soumis à la CEESP à fin avril : une telle étude n’était incluse que dans 22 % des dossiers et, de surcroît, la sélection des comparateurs était problématique dans 64 % des cas. En outre, dans la majorité des dossiers, les effets secondaires et les coûts de suivi n’étaient pas inclus dans les coûts de traitement. Les auteurs soulignent donc la nécessité d’introduire des recommandations explicites sur les études d’impact budgétaire dans la prochaine mise à jour du guide de la HAS sur l’évaluation économique.

On peut rappeler que, il y a peu à propos de l’envolée du coût de certains traitements, Jean-Luc Harousseau, président de la HAS et président de la CEESP depuis 2014, plaidait pour « plus de lisibilité sur les prix décidés par l’industrie pharmaceutique » (voir Le Cardiologue n° 384).

L’Atlas de la démographie médicale en France du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) permet de tordre le cou à quelques idées reçues sur les moyens de lutter contre les déserts médicaux.

Au 1^er janvier 2015, le tableau de l’Ordre des Médecins recense 281 087 médecins, soit 1,7 % de plus qu’en 2014. Sur ce total, on compte 215 539 praticiens en activité totale et 65 548 retraités, dont 14 665 sont en cumul emploi-retraite. Ces neuf dernières années, les effectifs des médecins retraités ont enregistré un accroissement de 75,1 % alors que le nombre d’actifs n’a augmenté que de 1,2 % sur la même période.

Les inscrits au tableau ordinal sont âgés en moyenne de 51,5 ans. Les médecins âgés de 60 ans et plus représentent 26,4 % des effectifs tandis que ceux de moins de 40 ans représentent 17,4 % des effectifs. Les généralistes sont 89 788, âgés en moyenne de 52 ans et 55 % sont des hommes. Les spécialistes (hors médecine générale) sont 108 577, âgés en moyenne de 51 ans et 55 % sont des hommes.

En France métropolitaine, on compte 5 948 spécialistes en cardiologies et maladies vasculaires, dont 4 419 hommes. Parmi eux, 2 662 (43,50 %) exercent en libéral, 1 576 (25,80 %) ont un exercice mixte et 1 881 (30,70 %) ont un exercice salarié.

Le dernier atlas démographique du Conseil National de l’Ordre des Médecins permet de tordre le cou, chiffres à l’appui, à quelques idées reçues. On dit que les jeunes médecins ne souhaitent plus exercer en zone rurale et qu’ils plébiscitent les maisons médicales pluri-professionnelles ? Pas si sûr ! Les déserts médicaux ne sont pas forcément là où on les imagine : entre 2007 et 2015, quand la région Ile-de-France enregistre une diminution de 6 % des médecins en activité régulière, la région Pays-de-la-Loire enregistre une hausse de 6 %. Les jeunes médecins femmes répugnent à exercer en zone rurale ? Pas sûr ! Certaines régions parmi les plus rurales se féminisent plus vite, comme la Franche-Comté qui compte 69,6 % de femmes exerçant la médecine générale libérale/mixte (contre 60,2 % en moyenne nationale).

Enfin, concernant les maisons médicales pluridisciplinaires, dont la ministre de la Santé fait l’alpha et l’oméga de la lutte contre la désertification médicale de certains territoires, elles pourraient être la source de cruelles – et coûteuses – désillusions : « Les chiffres démontrent qu’on y trouve plus particulièrement des médecins âgés en moyenne de 50 ans qui exerçaient auparavant dans des cabinets individuels », indique l’Ordre. De même, les médecins à diplômes « étrangers » ne sont pas non plus la réponse à la désertification médicale : si leur nombre ne cesse d’augmenter depuis 2007 (+ 42,7 %), ils privilégient massivement l’exercice salarié (62 %) ou mixte (13 %) et ne sont qu’un quart à exercer en libéral exclusif et majoritairement dans les territoires à forte densité médicale. « Ces quelques précisions démontrent l’importance de repartir de données factuelles, quantifiées sur un sujet aussi complexe que celui de la démographie médicale », conclut le CNOM.

La composition de la Commission de Transparence (CT) et de la Commission Nationale d’Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDIMTS) a été récemment renouvelée. Et en application du décret de juillet dernier, chacune de ces deux instances compte désormais un représentant des patients et usagers. A la CT, dont le président demeure Loïc Guillevin, il s’agit de l’économiste Gérard Viens et de René Mazars à la CNEDIMTS où Jacques Belghiti reste président.

Privée de service d’urgence par l’ARS en 2013, la polyclinique Saint-François de Montluçon, dans l’Allier, vient de la récupérer par décision du tribunal administratif qui a annulé la décision de l’agence. Une des nombreuses illustrations de l’iniquité de la tutelle qui favorise quasi systématiquement l’hôpital public au détriment des établissements privés.

Le discours officiel sur le décloisonnement de notre système de santé, la coordination et la complémentarité entre les différents acteurs est bien connu. Il n’empêche que ? sur le terrain, les libéraux constatent que les arbitrages se font (trop) souvent en faveur du secteur public et au détriment du privé et qu’ils ne sont pas forcément fondés sur des critères de qualité et d’efficience. Les cardiologues de la polyclinique Saint-François de Montluçon (Allier) en savent quelque chose qui s’étaient vu retirer, en 2013, leur Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) au profit du Centre Hospitalier (CH) pourtant dégradé économiquement et médicalement (départs de médecins non remplacés) et placé sous tutelle administrative (voir Le Cardiologue n° 364). « Pour le renflouer, il a été décidé de recréer un service de cardiologie dans un hôpital qui n’a pas su le faire vivre et où il n’y a plus de compétences cardiologiques, pas d’angiologue, pas de chirurgien vasculaire, ex nihilo, dans un environnement qui n’est pas sécurisé », nous déclarait alors Jean-Pierre Binon, cardiologue à Saint-François et président de l’URPS Auvergne.

La polyclinique avait été également privée de son autorisation pour son service d’urgences par un arrêté du directeur général de l’ARS en date du 2 décembre 2013 motivée par un des objectifs de son Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS) 2012-16 qui était de réduire de quatre à trois le nombre de structures d’accueil des urgences dans l’Allier à l’échéance 2016. Saisi par la Clinique Saint-François, le tribunal administratif vient de rendre un jugement en sa faveur, puisqu’il a prononcé l’annulation de cette décision. La juridiction a en effet estimé qu’à la date de la décision attaquée et jusqu’à l’échéance du SROS, en 2016, la structure d’accueil des urgences de la clinique Saint-François n’était pas en surnombre. Le tribunal a également pointé qu’aucun élément du dossier ne rendait impossible l’aboutissement d’une coopération avec l’hôpital à l’échéance du schéma 2012-16. Il en a donc déduit que l’autorisation qui avait été accordée à la clinique « ne rendait pas impossible la réalisation des dispositions » du SROS et que par conséquent, l’ARS avait « commis une erreur de droit dans l’application du code de la santé publique ».

La clinique Saint-François a donc pu réouvrir son service d’urgences, ce qui ne lui a pas posé de problème puisqu’elle l’avait conservé sous la forme d’un « service d’accueil non programmé » baptisé « SOS urgentiste » et que le personnel qui y était affecté -dont un infirmier et un urgentiste présents 24h/24- n’avait pas été réduit.

Quant au problème de la suppression de l’USIC dans le secteur privé, il n’est pas encore réglé. La clinique est en attente d’une décision du tribunal après le recours qu’elle a déposé. Elle attend aussi une réponse à sa proposition de coopération à l’activité de coronarographie qui a été confiée au CH par la tutelle « sous réserve de travail avec les cardiologues libéraux ». « Nous en sommes là », commente Jean-Pierre Binon, qui constate que, en place de coopération, c’est la concurrence qui prévaut : « Nous accueillons les personnes en situation d’urgence qui s’adressent directement à nous ou qui nous sont adressées par nos correspondants, mais les cas régulés par le 15 continuent d’être systématiquement détournés vers l’hôpital ».

Le site de l’Assurance Maladie (www.ameli.fr) est une source d’informations très précieuse pour connaître les différents aspects de la réglementation qui régissent notre pratique.

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