En élaborant des propositions de réformes du système de santé à partir des desiderata des médecins, le président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) estime que l’institution n’empiète pas sur le terrain syndical mais répond au besoin d’une profession qu’il représente, conformément au code de la santé publique.

Quelles ont été les motivations de l’Ordre pour lancer la grande consultation de l’année dernière auprès des médecins qui aboutit aujourd’hui à ces dix mesures pour réformer le système de santé ?

Patrick Bouet. Nous avons puisé notre motivation dans le sentiment que si une institution comme l’Ordre existe, c’est pour représenter la profession et se rapprocher de ses attentes, de ses analyses et de ses propositions. Notre souhait est que l’Ordre devienne un acteur du débat public.

Se faisant, vous savez que les syndicats médicaux estiment que l’Ordre sort de son rôle. Que leur répondez-vous ?

P. B. Que les choses soient bien claires : nous ne serons jamais –et nous ne le revendiquons d’ailleurs pas- des négociateurs  conventionnels ou des défenseurs catégoriels. Mais aux syndicats qui contestent cette initiative, je conseille de relire le code de la santé publique dans lequel il est clairement indiqué que l’Ordre représente la profession et, qu’en se préoccupant de la place des médecins dans la société, de leur rôle et de la reconnaissance de ce rôle, l’Ordre est parfaitement dans le sien.

Avez-vous eu des échos de ce projet de réforme du côté du ministère et du côté des hospitaliers ?

P. B. Concernant les hospitaliers, nous dialoguons avec eux et nous avons par exemple été invités à un colloque organisé récemment par l’INPH. Nous n’attendions aucune réaction du ministère. En revanche, nous voulions pouvoir porter aujourd’hui les attentes et les propositions des médecins auprès des politiques dans les territoires. Les conseils régionaux et départementaux sont des acteurs de proximité auprès des élus locaux.

Les syndicats médicaux sont particulièrement opposés à la recertification que l’Ordre préconise. Pouvez-vous préciser en quoi consiste exactement ce dispositif, pourquoi la périodicité de 6 ans et pourquoi l’Ordre y est favorable ?

P. B. Nous sommes convaincus que si la profession médicale ne s’empare pas de l’évaluation des ses compétences, d’autres –l’Etat en particulier- le feront à sa place et que les médecins n’auraient rien de bon à attendre d’une telle ingérence. Cela étant dit, le terme de recertification est un peu provocateur, il est fait pour susciter le débat. Notre souhait est que le professionnel soit accompagné dans son parcours de compétences et que cela permette une accélération de son parcours individuel, une progression de sa carrière en fonction de l’expérience acquise, ce qui n’est absolument pas le cas aujourd’hui. Il faut réfléchir à de nouveaux mécanismes d’accélération de parcours professionnel. Sans en être aucunement l’expert, l’Ordre peut être le maître d’œuvre de cet accompagnement. C’est déjà le rôle que nous tenons lorsque nous avons à statuer sur des cas d’insuffisance professionnelle : nous prenons nos décisions en faisant appel à des experts. Nous sommes garants de l’indépendance, mais nous nous appuyons toujours sur des experts.

La recertification ne fait-elle pas doublon avec le DPC ? En quoi est-elle différente ? 

P. B. Le DPC n’est qu’un morceau de l’attestation de la compétence, il n’est pas l’outil de la compétence. Il faut un accompagnement du parcours de compétence. Il faut permettre au médecin d’engranger dans son portfolio les éléments de son parcours (formations, nature de son activité, etc.) et il reviendra aux collèges de spécialité de dire comment tout cela peut être évalué. Et encore une fois, il importe que cela ne soit pas dans les mains d’autres acteurs que professionnels. Il ne s’agit pas d’être conforme à des grilles, des normes, des protocoles, mais aux référentiels de la profession.

Vous avez présenté à la suite de votre projet de réforme du système de santé un rapport sur les « initiatives réussies dans les territoires ». Pourquoi cet inventaire et pourquoi maintenant ? 

P. B. Il ne suffisait pas de rassembler les propositions des médecins pour réformer notre système de santé, encore fallait-il pouvoir affirmer qu’une partie de ce que demandent les médecins – de l’autonomie, la liberté de s’organiser comme ils l’entendent et de prendre des initiatives pour répondre aux besoins du terrain – avait aujourd’hui une réalité concrète. Cet inventaire met en évidence énormément d’initiatives de terrain, et qui fonctionnent très bien !

Une récente ordonnance révisant le fonctionnement des ordres vise notamment à favoriser « l’égale représentation des hommes et des femmes au sein des institutions ». Comment l’Ordre des médecins – où les hommes sont très largement majoritaires –va-t-il s’y prendre pour parvenir à cette parité ? 

P. B. Tout d’abord, en poursuivant ce que j’ai déjà largement engagé : rendre l’institution lisible et attractive. L’Ordre est un des organes dont les médecins doivent s’emparer pour leur représentation. Dans les conseils départementaux, nous constatons l’arrivée de jeunes praticiens, et particulièrement de jeunes femmes qui, contrairement à ce qu’on raconte, ont aujourd’hui le même engagement que les hommes dans la profession. Nous espérons que cette tendance va s’accentuer. Je suis optimiste et dans six ans, je suis persuadé qu’on se demandera pourquoi la parité a pu poser problème.

Une enquête menée sur les motivations des étudiants en médecine auprès des étudiants en médecine révèle leurs priorités et explique les difficultés actuelles pour assurer la relève médicale sur le territoire.

L’avenir appartient aux jeunes générations, c’est une évidence. Pour la profession médicale, c’est une inquiétude nourrie du constat que les jeunes se détournent de l’exercice libéral, s’installent de plus en plus tard ou privilégient le salariat. Les postulants aux études de médecine ne manquent pourtant pas et sont même de plus en plus nombreux. Mais que veulent les étudiants en médecine et qu’est-ce qui les motivent à entreprendre un cursus qui compte parmi les plus longs et les plus difficiles ? Pour le savoir, Appel Médical Search a fait réaliser une enquête par Stethos, cabinet d’études spécialisé dans la santé.

Les réponses des futurs praticiens dessinent un profil professionnel bien éloigné de celui de leurs aînés mais qui expliquent les difficultés croissantes que connaît notre pays à assurer la relève pour un accès aux soins à tous sur tout le territoire. Invités à choisir, parmi plusieurs propositions, leurs principales sources de motivations par rapport au projet professionnel, les étudiants en médecine placent en tête « exercer un métier utile » (74 %), suivie de « aider/sauver les patients » (73 %), mais en troisième position, et quasiment à égalité avec les deux premières, la proposition « avoir une qualité de vie satisfaisante » (70 %). Très logiquement, interrogés sur leurs craintes par rapport à leur projet professionnel, celle qui fait le score le plus important est la crainte du sacrifice de la vie privée (69 %), devant le risque d’erreurs ( 65 %), la quantité de travail importante (64 %), ne pas être à la hauteur (61 %) et la relation entre les médecins et l’Etat (59 %).

A la question « à terme, quel mode d’exercice pensez-vous choisir », près de 45 % des étudiants interrogés disent vouloir privilégier une activité mixte permettant de combiner salariat et exercice libéral. Le choix de l’exercice exclusivement salarié ou exclusivement libéral recueille le même suffrage (28 %). Sans surprise, le cabinet privé (42 %) recueille la préférence des répondants souhaitant pratiquer la médecine de façon libérale ou mixte. Quant à ceux qui souhaitent avoir un exercice salarié ou mixte, ils privilégient nettement (62 %) le CHU.

Des mesures incitatives qui n’incitent pas

Concernant le choix du lieu d’affectation, pas de surprise non plus : les étudiants plébiscitent les grandes villes, choisies par près de 90 % des étudiants interrogés, Paris/Ile-de-France (19 %) et Lyon (17 %) arrivant en tête de peloton. Ce qui ne les empêche pas de se déclarer très majoritairement (83 %) sensibles à la lutte contre les déserts médicaux. Pour autant, seuls 6 % des étudiants considèrent que les mesures gouvernementales actuellement développées peuvent les inciter à s’installer dans un « désert » médical à long terme. A contrario, 56 % déclarent que ces mesures ne les inciteront pas à s’installer dans une zone sous-médicalisée. Manifestement, les mesures incitatives ne compensent pas le manque d’attraction de ces déserts. Appel Médical Search cite quelques commentaires entendus lors des entretiens approfondis au cours de l’enquête et qui résument parfaitement le problème et la difficulté qu’il y a à le résoudre : « Je ne veux pas de restriction une fois diplômé et devoir m’installer là où la qualité de vie est repoussante » ; « ça ne m’intéresse pas car sur le plan social c’est désertique et pauvre et en général, un désert ça s’agrandit ». Seule une dynamisation plus globale de ces régions pourrait augmenter leur attirance pour ces zones. « Ce n’est pas un médecin qui va faire vivre un village, les commerçants et les structures publiques jouent aussi », fait valoir un étudiant. On ne peut lui donner tort : pourquoi les médecins s’installeraient dans des endroits déjà désertés par l’école, les commerces, les services publics, les transports et les entreprises ?

Le 10 janvier dernier, la Haute Autorité de Santé (HAS) a rendu un avis favorable au remboursement par l’Assurance Maladie de dispositifs d’automesure de l’INR chez l’adulte porteur de valve mécanique cardiaque traité par AVK et au maintien de leur remboursement (initié en France en juillet 2008) chez les enfants âgés de moins de 18 ans traités par AVK au long cours. Le décret autorisant le remboursement est attendu dans le courant du 2e semestre de cette année. Nous reviendrons plus longuement sur ce sujet à l’occasion de cette parution. Rappelons dès à présent que la prescription des analyseurs d’automesure devra être assurée par un médecin spécialiste en chirurgie cardiaque ou en cardiologie d’un établissement hospitalier public ou privé, le renouvellement de la prescription des bandelettes pouvant être assuré par le médecin traitant, le cardiologue, ou le chirurgien cardiaque. Par ailleurs, ces dispositifs seront réservés aux patients ayant reçu une éducation sur le traitement par AVK et une formation à l’automesure avec réussite au contrôle des connaissances théoriques et pratiques.

Dans une lettre aux ministres chargés de la réforme du 3e cycle des études médicales, des représentants de la spécialité demandent un allongement de la durée de formation des futurs cardiologues et s’alarment de la baisse prévue du nombre d’internes dans la discipline.

Une réforme du 3^e cycle des études médicales est en préparation qui inquiète quelque peu les instances de la cardiologie.  Dans un courrier adressé aux ministres en charge de cette réforme, qu’ils ont rendu public, Jean-Yves Le Heuzey, président de la Société Française de Cardiologie (SFC) et président du Collège National Professionnel (CNP) de cardiologie, Gabriel Steg, président de la sous-section 51-02 du Conseil National des Universités (CNU), Jean-Pierre Binon, président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV) et vice-président du CNP, et Richard Isnard, président du Collège National des Enseignants de Cardiologie (CNEC), « s’associent pour exprimer leur grande préoccupation concernant la nouvelle maquette de la médecine cardiovasculaire et regrettent qu’aucune réponse claire à leurs interrogations ne leur ait été apportée ». Sur quoi porte cette « grande préoccupation » ? Sur la durée prévue pour la formation des cardiologues qu’ils jugent « largement insuffisante ». A commencer par le tronc commun de formation, d’une durée actuelle de quatre ans, qui « est trop court ». Arguant du fait que « la médecine cardiovasculaire est la spécialité médicale clinique la plus hautement technique », les coauteurs de la lettre expliquent que, si la durée de ce tronc commun n’est pas allongée, cela « ne permettra pas l’acquisition des compétences cliniques qui vont de la prévention à la gestion des urgences cardiovasculaires, en passant par la prise en charge de patients de plus en plus âgés et porteurs de comorbidités, et des compétences médico-techniques (échographie, échodoppler vasculaire, Holter, épreuves d’effort, etc.), qui sont aujourd’hui indissociables du métier de cardiologue ». C’est si vrai qu’actuellement « la quasi-totalité des internes fait un post-internat pour parfaire leur formation », soulignent les coauteurs qui rappellent que dans la majorité des pays européens, la formation des cardiologues se fait sur une durée de six ans.

Outre le problème du tronc commun, les signataires soulèvent également la question des formations aux surspécialités. La cardiologie interventionnelle, la rythmologie, la cardiologie congénitale et pédiatrique et l’imagerie cardiovasculaire d’expertise ont acquis une reconnaissance qu’ils saluent comme « un progrès ». Mais ils considèrent qu’une seule année de formation à ces surspécialités est insuffisante. « Nous demandons une durée homogène de formation de 5 ans pour tous les étudiants s’engageant dans le DES de médecine cardiovasculaire avec des parcours différenciés de 2 ans entre les différents métiers de la discipline dès la fin de la 3^e année ».

Les quatre présidents expriment par ailleurs leur inquiétude concernant la diminution prévue du nombre d’internes dans leur discipline « qui sera loin de pouvoir compenser le départ prévisible des cardiologues proches de la retraite ». Affirmant que « ce point n’a fait l’objet d’aucune concertation », ils demandent le maintien du nombre d’internes dans leur discipline au niveau actuel. Une requête qui n’a manifestement pas été entendue, puisqu’un arrêté du 26 décembre dernier déterminant le nombre d’internes à former par spécialité pour la période 2016-2020 montre que le nombre d’internes en médecine cardiovasculaire passe de 208 pour la période 2016-2017 à 200 pour la période 2017-2018. Ce n’est pas une bonne nouvelle pour la cardiologie, d’autant que, au concours de l’ENC 2017, seront nommés 54 nouveaux internes en médecine vasculaire, discipline reconnue fin 2015 comme  spécialité médicale à part entière.

Prévu par un décret paru fin août dernier, le portail unique de signalement des événements indésirables est désormais accessible aux professionnels et aux usagers (ici). Selon l’événement indésirable, le professionnel ou l’usager déclare directement en ligne ou est guidé vers des systèmes de télédéclaration existants, comme ceux de l’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) et de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM). Il peut aussi être informé sur la démarche à suivre pour certains signalements spécifiques nécessitant d’être effectués soit par un professionnel de santé (côté usager), soit par un professionnel spécialisé (côté professionnel).

L’année dernière, les objectifs de maîtrise n’ont été atteints qu’à 65 %. Pour cette année, l’Assurance Maladie mise sur 700 millions d’économies, comme l’année dernière. 

Avec la régularité d’une pendule, la facture de la maîtrise médicalisée des prescriptions est présentée chaque année aux médecins. Pour cette année se sont 700 millions d’économies qui sont attendus  au titre de la maîtrise médicalisée et celle des volumes de prescription, comme l’année dernière, dont 430 millions d’euros sur les produits de santé (médicaments et dispositifs médiaux) et 270 millions d’euros sur les autres prescriptions (indemnités journalières, biologie, actes, transports). Les économies de maîtrise attendues sont indiquées dans le tableau ci-dessous.

On constate la suppression de certains postes, dont les anti-TNF alpha (inclus dans les biothérapies), les Anticoagulants Oraux Directs (AOD), les traitements contre l’hépatite C, la Dégénérescence Maculaire Liées à l’Age (DMLA), les médicaments d’exception et les antidépresseurs.

Comme l’année dernière, les médecins seront « accompagnés » par l’Assurance Maladie pour bien maîtriser. Cet accompagnement concernera plus particulièrement le hors AMM de Versatis*, la prescription des Indemnités Journalières (IJ), ce à travers des entretiens confraternels, un renforcement des référentiels de prescription pour la lombalgie commune et une refonte des contrôles, les transports (diffusion de kits de communication, sensibilisation des établissements), les soins paramédicaux (rappel des règles de facturation, sensibilisation aux bonnes pratiques), la biologie médicale et la pertinence des actes. En ce qui concerne les antibiotiques, l’Assurance Maladie s’appuiera notamment sur les nouveaux indicateurs de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) des médecins traitants de l’enfant.

Objectifs atteints à 65 % en 2016

Les postes qui feront cette année l’objet d’un accompagnement particulier ne sont pas choisis au hasard : ils sont ceux qui sont (très) loin d’avoir atteint les objectifs de maîtrise fixés pour l’année dernière. Ainsi, les IJ n’ont généré que 24 millions d’euros d’économies quand on en attendait 100 millions. Idem pour les transports dont les 11 millions d’euros d’économies enregistrés fin décembre 2016 sont loin des 75 millions attendus. Si le poste DMLA n’a généré aucune économie, il n’a pas disparu pour autant du plan de maîtrise 2017, contrairement aux AOD qui ont généré 0 million l’année dernière mais qui ne figurent plus cette année sur la liste.

A l’opposé, d’autres postes dépassent les objectifs fixés. C’est le cas, par exemple, des statines qui ont dépassé d’un million l’objectif de 70 millions d’économies fixé en 2016 et du traitement de l’HTA qui a généré 54 millions d’euros pour 70 millions attendus. En revanche, les antiagrégants plaquettaires plafonnent à 15 millions d’euros d’économies contre 20 millions attendus.

Au total, les objectifs de maîtrise médicalisée ont été atteints à 65 % en 2016, soit 20 points de moins qu’en 2015. La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) estime avoir réalisé 456 millions d’euros d’économies sur les 700 millions initialement prévus. Dressant un bilan de la maîtrise médicalisée depuis 2005, l’Assurance Maladie constate que le dispositif a enregistré de bons résultats de 2005 à 2010, avec un taux d’atteinte moyen de 99 % mais une « forte dépendance » à l’évolution du poste des indemnités journalières, avant de connaître une « surperformance » entre 2011 et 2013 (130 %, 132 % et 109 % de taux d’atteinte). Mais ce taux est en deçà des objectifs depuis 2014 (77 %, puis 85 % en 2015 et 65 % en 2016). Pour la CNAMTS,  cela nécessite des « efforts supplémentaires pour des objectifs de plus en plus contraints », et une « mobilisation » de l’ensemble du réseau des caisses. On peut constater aussi que les scores décroissent parallèlement à l’ONDAM, toujours plus serré. Plus on place haut la barre, plus il y a de risques de rater son saut…

Ce numéro du Cardiologue revêt une forte valeur symbolique puisqu’il porte le numéro 400. C’est le 1^er mars 1965  que notre syndicat,  fondé en 1949 sous la présidence du Professeur Camille Lian, publie le 1er numéro de son journal officiel, Le Cardiologue. 

Depuis, la revue a continuellement paru, initialement à un rythme trimestriel puis mensuel.

Le Cardiologue est la seule revue cardiologique à la fois revue socioprofessionnelle et scientifique. Cette bivalence lui donne toute son originalité et son intérêt en offrant aux cardiologues une information non seulement de qualité mais aussi la plus complète et précise possible sur tous les aspects de leur métier.

Dans les pages socioprofessionnelles Le Cardiologue apporte informations et éclairages sur tout ce qui fait l’actualité du moment dans le monde de la santé, en sollicitant des interviews des experts des sujets concernés.

Chaque numéro inclut  aussi un cahier FMC, les deux premiers numéros de l’année étant plus particulièrement consacrés aux best of des grandes études et communications des congrès américains et européens.

Nous avons tenu à poursuivre la rubrique de Vincent Guillot  sur les problèmes de nomenclature. Cela nous a paru primordial car les règles des cotations demeurent complexes et les contrôles des caisses toujours prégnants.

Au fil du temps la revue s’est aussi ouverte sur l’extérieur en s’enrichissant de rubriques sur les nouvelles technologies, la culture et les arts, sans oublier les plaisirs gustatifs à travers sa page oenologique.

À l’heure d’un monde connecté, il a été fait le choix de garder une édition papier classique à côté de numéros uniquement numériques. Mais, modernité oblige, l’ensemble des publications est consultable sur notre site internet www.lecardiologue.com, et ce in extenso pour tous les abonnés.

Le Cardiologue se félicite de ne jamais quitter dans les études sur les audiences de lecture  les  trois premiers rangs chez les médecins libéraux ou mixtes et il est au premier rang des mensuels en 2016. Qu’en soient  vivement remerciés et félicités ses collaborateurs, ses rédacteurs et ses lecteurs.

La publication d’un journal a un coût que les recettes publicitaires ne suffisent plus aujourd’hui à couvrir, son financement repose aujourd’hui essentiellement sur les abonnés.

C’est grâce à vous et à votre confiance renouvelée chaque année que nous continuerons cette belle aventure débutée il y a 52 ans et fidèle aux vœux de son fondateur d’un journal « œuvre de l’ensemble des cardiologues » et reflet « de la forme la plus représentative et la plus vraie de ce qui est notre activité professionnelle ».

S’appuyant sur les résultats d’un sondage, l’Union Nationale des Professions Libérales (UNAPL) a élaboré vingt propositions concrètes organisées autour de cinq grandes priorités qu’elle soumettra aux candidats à l’élection présidentielle. Une façon de faire entendre les professionnels libéraux dans le débat public.

Lors de son congrès en fin d’année dernière, l’UNAPL a présenté les résultats d’un sondage effectué par Harris Interactive auprès des professionnels libéraux. Il en ressortait, sans trop de surprise, que ces derniers font montre d’une inquiétude importante et grandissante concernant l’avenir de leur activité et estiment n’être que trop marginalement présents dans le débat public.

Et en ces temps de campagne électorale, les professionnels libéraux ne se retrouvent que très rarement dans les programmes des candidats à la magistrature suprême : seuls 9 % estiment que ces derniers prennent en considération les attentes des entreprises de moins de 20 salariés alors qu’ils sont 87 % à penser qu’ils font la part belle aux grandes et très grandes sociétés.

Nul doute que les médecins se retrouveront dans ces résultats, tout comme ils se retrouveront dans les mesures que les professionnels libéraux attendent de voir porter, en priorité, par les candidats à l’élection présidentielle : la mise ne place d’une équité fiscale et sociale entre professions libérales et autres secteurs (77 % « tout à fait prioritaire »), la simplification des normes et des démarches administratives (76 %) et, dans une moindre mesure, l’allègement du coût du travail (71 %).

Forte de ces résultats, l’UNAPL a formalisé vingt propositions concrètes et d’application immédiate, qui reflètent les attentes du secteur en matière de gestion de l’entreprise libérale, de fiscalité, de réglementation et d’avenir. Ces propositions s’organisent autour de cinq grandes priorités : donner à chaque jeune un avenir et de l’espoir ; favoriser le développement des entreprises libérales de proximité ; garantir une fiscalité équitable pour les entreprises libérales ; préserver la qualification et la réglementation des professions libérales ; renforcer la protection sociale des professionnels libéraux. L’ensemble des propositions est consultable sur le site de l’UNAPL, mais quelques-unes d’entre elles intéressent plus particulièrement les médecins.

S’agissant des jeunes, l’UNAPL propose notamment d’accompagner leur installation. Soulignant que « très diplômés et qualifiés pour exercer leur métier », ils sont « rarement préparés à la réalité de la gestion d’entreprise », elle estime qu’il est « plus que jamais indispensable de soutenir les démarches de création d’entreprises par des formations, qui constitueront la boîte à outils leur permettant d’assurer la viabilité de leur entreprise ». Au chapitre de l’équité fiscale, l’UNAPL constate qu’ « un programme de réduction progressive de l’impôt sur les sociétés est engagé à partir de 2017 (taux maximal abaissé de 33,33 % à 28 % dans une limite de 75 000 euros de bénéfice) », mais qu’aucune mesure d’allègement n’a été corrélativement prévue pour les entreprises individuelles soumises à l’impôt sur le revenu. « La simple équité commanderait que les exploitants individuels relevant du régime des bénéfices non commerciaux (BNC) se voient accorder un avantage équivalent prenant la forme d’un abattement de 5,33 % sur leurs bénéfices imposables », conclut l’UNAPL.

L’UNAPL réitère des demandes déjà exprimées. Ainsi demande-t-elle de supprimer « la dérive répressive des Organismes de Gestions Agréés » (Associations de Gestions Agréées pour les professionnels libéraux, dont les médecins) autorisées à pratiquer des Examens Périodiques de Sincérité (EPS) qui ressemblent fort à des contrôles fiscaux. L’UNAPL réitère également sa demande d’ « interdire l’accès partiel aux professions réglementées libérales pour empêcher le démantèlement des professions libérales par bloc d’activité ». Enfin, au chapitre du renforcement de la protection sociale des libéraux, l’UNAPL « souhaite en priorité que les professions libérales bénéficient d’une meilleure prise en charge des congés maternité et paternité ». Concernant leur retraite « les professionnels libéraux doivent conserver leur capacité de gérer leur propre système sans perdre leur autonomie et leurs spécificités, indispensables pour accompagner les libéraux et répondre à leurs besoins ».

L’UNAPL doit soumettre ses propositions aux candidats à l’élection présidentielle et publier leurs réponses. Savoir si elles seront inscrites dans leur programme est une autre histoire, une autre histoire aussi de savoir si elles seront appliquées…

Le baromètre 2017 du CISS sur les droits des malades confirme la tendance à une augmentation régulière depuis 2013 du sentiment d’information sur ces droits et sur leur mise en œuvre. Les domaines dans lesquels le sentiment d’être bien informé progresse le plus en 2017 sont les recours et les démarches à effectuer en cas de problème grave lié aux soins (+ 5 points, à 74 %), le parcours de soins et l’orientation dans le système de santé (+ 3 points, à 86 %). En revanche, le sentiment d’être bien informé quant à la qualité des soins dans les établissements de santé baisse de 4 points, pour atteindre malgré tout un taux de 81 % de personnes s’estimant bien informées en la matière. L’information sur les modalités d’accès à son dossier médical reste la moins accessible aux usagers, en dépit d’une progression régulière depuis 2013, à 70 %. Le droit de rédiger des « directives anticipées » pour sa fin de vie progresse fortement : 9 points, pour s’établir à une estimation de 51 % de bonne application. Cela peut être associé à la couverture médiatique dont a bénéficié la loi sur la fin de vie du 02 février 2016 qui n’y est sans doute pas étrangère, de même que la récente campagne de communication sur le sujet. Enfin, les associations toujours dans le haut du tableau des organisations les plus légitimes pour représenter les intérêts des malades et réduisent leur écart avec les complémentaires santé : 51 % et 48 % des personnes interrogées choisissent respectivement les complémentaires santé et les associations comme les deux types d’organisations les plus représentatives.

Dans une lettre aux ministres chargés de la réforme du 3^e cycle des études médicales, des représentants de la spécialité demandent un allongement de la durée de formation des futurs cardiologues et s’alarment de la baisse prévue du nombre d’internes dans la discipline.

Une réforme du 3^e cycle des études médicales est en préparation qui inquiète quelque peu les instances de la cardiologie. Dans un courrier adressé aux ministres en charge de cette réforme, qu’ils ont rendu public, Jean-Yves Le Heuzey, président de la Société Française de Cardiologie (SFC) et président du Collège National Professionnel (CNP) de cardiologie, Gabriel Steg, président de la sous-section 51-02 du Conseil National des Universités (CNU), Jean-Pierre Binon, président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV) et vice-président du CNP, et Richard Isnard, président du Collège National des Enseignants de Cardiologie (CNEC), « s’associent pour exprimer leur grande préoccupation concernant la nouvelle maquette de la médecine cardiovasculaire et regrettent qu’aucune réponse claire à leurs interrogations ne leur ait été apportée ». Sur quoi porte cette « grande préoccupation » ? Sur la durée prévue pour la formation des cardiologues qu’ils jugent « largement insuffisante ». A commencer par le tronc commun de formation, d’une durée actuelle de quatre ans, qui « est trop court ». Arguant du fait que « la médecine cardiovasculaire est la spécialité médicale clinique la plus hautement technique », les coauteurs de la lettre expliquent que, si la durée de ce tronc commun n’est pas allongée, cela « ne permettra pas l’acquisition des compétences cliniques qui vont de la prévention à la gestion des urgences cardiovasculaires, en passant par la prise en charge de patients de plus en plus âgés et porteurs de comorbidités, et des compétences médico-techniques (échographie, échodoppler vasculaire, Holter, épreuves d’effort, etc.), qui sont aujourd’hui indissociables du métier de cardiologue ». C’est si vrai qu’actuellement « la quasi-totalité des internes fait un post-internat pour parfaire leur formation », soulignent les coauteurs qui rappellent que dans la majorité des pays européens, la formation des cardiologues se fait sur une durée de six ans.

Outre le problème du tronc commun, les signataires soulèvent également la question des formations aux surspécialités. La cardiologie interventionnelle, la rythmologie, la cardiologie congénitale et pédiatrique et l’imagerie cardiovasculaire d’expertise ont acquis une reconnaissance qu’ils saluent comme « un progrès ». Mais ils considèrent qu’une seule année de formation à ces surspécialités est insuffisante. « Nous demandons une durée homogène de formation de 5 ans pour tous les étudiants s’engageant dans le DES de médecine cardiovasculaire avec des parcours différenciés de 2 ans entre les différents métiers de la discipline dès la fin de la 3^e année ».

Les quatre présidents expriment par ailleurs leur inquiétude concernant la diminution prévue du nombre d’internes dans leur discipline « qui sera loin de pouvoir compenser le départ prévisible des cardiologues proches de la retraite ». Affirmant que « ce point n’a fait l’objet d’aucune concertation », ils demandent le maintien du nombre d’internes dans leur discipline au niveau actuel. Une requête qui n’a manifestement pas été entendue, puisqu’un arrêté du 26 décembre dernier déterminant le nombre d’internes à former par spécialité pour la période 2016-2020 montre que le nombre d’internes en médecine cardiovasculaire passe de 208 pour la période 2016-2017 à 200 pour la période 2017-2018. Ce n’est pas une bonne nouvelle pour la cardiologie, d’autant que, au concours de l’ENC 2017, seront nommés 54 nouveaux internes en médecine vasculaire, discipline reconnue fin 2015 comme spécialité médicale à part entière.

Editeur, société de services et hébergeur agréé de données de santé, Cégédim a annoncé le lancement de son site @-commerce multi-professionnels de santé, Docashop. Les pharmaciens peuvent déjà sur la première déclinaison de cette plate-forme un grand nombre de références utiles dans leur pratique quotidienne : consommables (cartouches, papiers, bobines, toner…), matériel de comptoir et d’animation. Cette @-boutique destinée aux professionnels de santé disposera prochainement d’une entrée spécifique aux médecins et professionnels paramédicaux.

De nouvelles obligations touchent les adhérents :

1) Mise en place d’un nouvel examen des pièces justificatives : « Examen périodique de sincérité » (EPS).

2) Extension de l’obligation d’accepter les chèques aux paiements par carte bancaire.

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L’ancien président de la CSMF a été réélu à la présidence de l’UNAPL pour un mandat de trois ans. Elu à ce poste pour la première fois en 2013, il était le seul candidat à sa succession. Le nouveau Bureau aura pour objectifs de « défendre et promouvoir les professions libérales et leur modèle entrepreneurial » et de « fortifier » la structure en développant son réseau de représentants dans les diverses structures, dont les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM).

L’enquête Avenir pharmacie menée par Satispharma et Opinion Way révèle qu’un peu plus d’un tiers des patients chroniques (38 %) juge utile la préparation hebdomadaire d’un pilulier par le pharmacien et que 28 % seraient prêts à payer pour ce service. A condition que la rémunération soit suffisante, 88 % des officinaux seraient prêts à le proposer. A cette même condition, ils seraient très majoritairement (90 %) prêts à proposer un entretien sur la bonne prise d’un traitement d’une quinzaine de minutes au moins une fois par trimestre avec les patients qui sont 66 % à trouver utile cet entretien. 62 % des patients sont intéressés par l’envoi des ordonnances par internet et la récupération des médicaments sans faire la queue et 54 % sont favorables à la livraison des médicaments à domicile. Ils sont même 43 % qui pourraient demander ce service s’il est facturé 5 euros. Les pharmaciens savent ce qui leur reste à faire !

Jean-Pierre Ortiz (CSMF)
« Si l’Ordre fait du syndicalisme, qui s’exprimera sur l’éthique et la déontologie ? »

« Je pense que l’Ordre devrait se recentrer sur ses missions premières qui concernent essentiellement la déontologie et l’éthique. En prenant ce genre d’initiative, il va dans un champ que la loi ne lui donne pas naturellement. L’Ordre s’est beaucoup orienté ces derniers temps vers la médecine libérale et dans un champ plus syndical qu’ordinal. C’est si vrai qu’au ministère de la santé on surnomme l’Ordre le « 6^e syndicat représentatif » ! L’Ordre n’a pas vocation à organiser de grandes messes sur l’organisation des soins en France. S’il fait du syndicalisme, qui va s’exprimer sur les questions éthiques et déontologiques ? J’aimerais qu’il s’exprime davantage sur des sujets importants comme ceux de la fin de vie ou l’euthanasie active. Je ne l’ai pas beaucoup entendu sur l’affaire Lambert ou celle, plus récente, de cette fillette maintenue en vie à Marseille. A l’heure où 25 % de médecins s’installent en France avec des diplômes délivrés hors de France, qui n’ont pas forcément, de par leur culture, la même façon d’appréhender la douleur, la fin de vie, la mort, il serait important que l’Ordre mène la réflexion sur l’avenir de la culture médicale française, sur la façon d’homogénéiser tout cela pour avoir une éthique médicale partagée. Ce sont autant de sujets sur lesquels les médecins auraient besoin d’une parole sage. Quant à la recertification, ce n’est pas à l’Ordre de s’en occuper. La réflexion doit se mener au sein des collèges professionnels et l’Ordre ne doit être là que pour contrôler que le médecin a bien rempli ses obligations. Et à ce sujet, je rappelle que le premier à avoir parlé de recertification est un ancien directeur de la CNAM, Gilles Johanet, et qu’il s’agissait d’en faire un instrument de sélection au conventionnement… »

Jean-Paul Hamon (FMF)
« Des propositions indigentes et vagues »

« Ce n’était pas la peine d’une aussi grande consultation pour aboutir à des propositions aussi indigentes et vagues.  Quant à la démarche même, je crois que c’est Xavier Bertrand qui avait dit que les syndicats médicaux n’étaient pas très visibles. Si nous avions les moyens de l’Ordre, nous le serions davantage ! Cela étant dit, je souhaiterais que l’Ordre s ‘occupe d’éthique et de déontologie, ses missions premières. »

Philippe Vermesch (SML)
« C’est facile de faire du syndicalisme avec les cotisation obligatoires des médecins »

« Sur la forme, je pense que l’Ordre sort de plus en plus de ses prérogatives pour s’immiscer sur le syndical et qu’il est facile de faire du syndicalisme avec les cotisations obligatoires des médecins. On l’entend moins sur les questions éthiques et déontologiques. Sur le fond des propositions, elles ne sont pas nouvelles : pour une grande partie, c’est le programme du SML ! Concernant la recertification, notre réponse est : « Pas question ! ». Il faudrait déjà nous donner les moyens d’assurer la formation de tous les médecins. Au SML, nous sommes partisans d’une formation initiale qui se déroule davantage à l’extérieur de l’hôpital, avec des stages obligatoires en libéral, pour toutes les spécialités, dès la 2e année. »

Claude Leicher (MG France)
« La certification n’existe pas, la recertification n’a pas de sens »

« En prenant ce genre d’initiative, l’Ordre est en dehors de son champ de compétences propres et se faisant, il se place au milieu d’un éventuel accord ou désaccord sur ces propositions, et ce n’est pas son rôle. Quant à la recertification, étant donné qu’il n’existe pas de certification des médecins, j’ai du mal à comprendre qu’on puisse préconiser une recertification. Malgré mes critiques à l’égard du DPC concernant son organisation et ses manques de moyens, je rappelle que son objectif est d’allier le bilan des compétences et la mise à jour des connaissances, mais que cette évaluation des pratiques et la formation continue sont faites entre pairs. On est très loin d’une recertification qui pourrait aboutir à l’interdiction d’exercer. »

Un décret du 7 février dernier précise les sanctions applicables aux organismes assureurs en cas de non-respect de l’interdiction de recueillir des informations médicales relatives aux pathologies cancéreuses dans les délais prévus par la Convention dite AERAS (s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) et qui ne peuvent, dans tous les cas, excéder dix ans après la date de fin du protocole thérapeutique ou, pour les pathologies cancéreuses survenues avant l’âge de dix-huit ans, cinq ans à compter de la fin du protocole thérapeutique. Ces sanctions s’appliquent également en cas de non-respect de l’interdiction d’appliquer une majoration de tarifs ou une exclusion de garanties pour les pathologies recensées dans la grille de référence et dans les conditions prévues par celle-ci.

Alors que les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) se mettent en placent, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a publié le guide « Partenariats et associations avec le privé : 12 questions et points clés » et une « trame de convention ». Des documents qui ne dissipent guère les interrogations des médecins du secteur privé, comme le souligne Jean-Luc Baron, président des CME des établissements privés.

Ces documents ont été élaborés par un groupe de travail regroupant la Fédération Hospitalière de France (FHF), la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FEHAP), Unicancer, la Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile (FNEHAD), la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP), la FHP de Médecine, Chirurgie, Obstétrique (FHP-MCO) et la FHP Soins de Suite et de Réadaptation (FHP-SSR). « Mais sans un seul médecin ni représentant de CME ! », souligne Jean-Luc Baron, président des CME des établissements privés. « Nous n’avons pas été sollicités pour la rédaction de ces documents où ne figure aucune référence, ni aux CME, ni aux médecins. »

La trame de convention propose un cadre général à la réflexion à mener autour de la formalisation d’un partenariat avec le privé. « La trame de partenariat avec le privé est proposée aux établissements publics et privés souhaitant mettre en place un partenariat dans le cadre d’un GHT ; elle n’est pas contraignante. La trame a vocation à être complétée et adaptée au contexte particulier de chacun des projets », souligne la DGOS. La convention de partenariat – qui n’est pas soumise à l’approbation de l’ARS mais peut lui être soumise pour information – comporte sept articles : objet de la convention, modalités de partenariat, obligations des partenaires, assurance, révision de la convention, durée et dénonciation de la convention, résolution des litiges. La durée de la convention de partenariat peut être au minimum celle du Projet Médical Partagé (PMP), soit celle du GHT. Elle peut être « signée par plusieurs partenaires privés, de surcroît de statut juridique distinct (sanitaire, social, médicosocial), pour organiser une filière territoriale ». S’agissant les modalités de partenariat, le document émet quelques recommandations qui semblent tomber sous le sens, comme de dresser la liste des domaines concernés par le partenariat, en ce qui concerne la prise en charge des patients, les disciplines, activités, unités de soins et parcours concernés. « Afin de délimiter les obligations respectives des partenaires dans la mise en œuvre des actions de coopération, il est conseillé de reprendre une à une chacune des actions de coopération et, pour chacune d’entre elles, de déterminer le “qui fait quoi et comment” ».

Pour le pilotage du partenariat, le texte recommande la mise en place d’un « espace d’échange et de concertation permettant aux partenaires de se positionner sur les modalités de mise en œuvre opérationnelle, de suivi et d’évaluation du partenariat ».

« Il s’agit d’une convention type qui ne comporte en l’état rien qui fâche », commente Jean-Luc Baron.

Le guide « Partenariat et associations avec le privé » n’est pas vraiment de nature à apporter plus de précisions, puisqu’il ne fait que proposer « 12 questions et points clés » pour identifier les questions à se poser lors de l’élaboration de ces partenariats avec le privé, et fixer cinq objectifs : gérer les coopérations préexistantes, bâtir des partenariats et des associations complémentaires autour des filières du PMP, veiller à ce que le partenariat ou l’association se traduise dans les projets médicaux de l’ensemble des parties, définir un dispositif de pilotage et enfin sécuriser la passation de la convention de partenariat ou d’association. « La vraie question est de savoir comment associer les projets médicaux. Comment tout cela va se concrétiser ? On est dans le flou le plus total. Les problèmes risquent d’arriver lorsqu’on rentrera dans le vif du sujet. » Quand il s’agira de répondre concrètement aux questions.

« Ce n’est pas la réforme de l’Ordre mais celle voulue par les médecins », a commenté le président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), Patrick Bouet, en présentant les 10 propositions de réforme du système de santé adressées aux candidats à l’élection présidentielle.

Il est vrai que ces propositions découlent du livre blanc élaboré au début de l’année, lui-même issu de la grande consultation menée préalablement par l’Ordre auprès de 35 000 médecins. Pour Patrick Bouet, c’était peut-être aussi une façon d’anticiper les critiques des organisations syndicales qui lui reprochent de sortir avec ce type d’initiative de son champ de compétences naturelles que sont la déontologie et l’éthique. C’est effectivement le grief qui est fait à l’Ordre par les présidents de la CSMF, de la FMF, du SML et de MG France interrogés par Le Cardiologue. Sur le fond, les propositions ne sont pas de nature à rencontrer l’hostilité des médecins. Sauf une : la recertification des professionnels tous les six ans (lire l’entretien de Patrick Bouet, président du CNOM). 

Le projet de réforme émanant de la consultation des médecins effectuée par l’Ordre en 2015 s’organise autour de quatre axes : « libérer les initiatives, décentraliser les décisions, simplifier les exercices et garantir l’accès aux soins et leur qualité ».

Simplifier l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance partagée 

La première priorité du projet de réforme se décline en trois propositions. Premièrement, il est préconisé la mise en place d’un « échelon territorial unique » de coordination des soins au niveau local appelé Bassin de Proximité Santé (BPS), idéalement l’échelle de la communauté de communes. Il s’agit ainsi de mettre fin à l’empilement de structures et d’instances territoriales « organisées en silos », les GHT compris. L’objectif est de regrouper, autour d’un projet de santé commun au BPS, l’ensemble des structures – médecins en cabinet isolé ou travaillant en exercice regroupé, établissements hospitaliers publics et privés – en disposant « de toute capacité d’autonomie dans la prise en charge ambulatoire de sa population en soins de premier et de deuxième recours, y compris en ce qui concerne les actions de prévention et le médico-social ». En second lieu, il importe d’ « instaurer  la démocratie sanitaire à tous les niveaux territoriaux ». Pour cela, les BPS sont dotés d’un comité opérationnel placé sous la responsabilité collective des élus, des représentants des professionnels de santé et des usagers et une coordination régionale des BPS serait l’interlocuteur des ARS. Troisièmement, il est créé pour chaque BPS « un portail d’information unique et enfin fonctionnel entre acteurs de santé et usagers ».

Alléger l’exercice, réviser la formation

Quatre mesures permettraient d’ « alléger et décloisonner l’exercice professionnel des médecins ». Il faut d’abord de « rendre du temps médical aux médecins » en réduisant les tâches administratives et comptables : promotion de l’exercice regroupé, développement de la télémédecine et des nouveaux usages numériques, mutualisation des moyens administratifs et allègement des procédures en établissement de santé. Viennent ensuite les propositions pour « un système social plus protecteur et un mode de rémunération valorisant pour tous », la promotion et la facilitation des coopérations inter et intraprofessionnelles, et la simplification des relations avec les organismes gestionnaires, notamment avec la mise en place d’un interlocuteur unique pour l’Assurance Maladie et les complémentaires santé.

Ouvrir et professionnaliser la formation des médecins

Le projet de réforme présenté par l’Ordre suggère la création d’un numerus clausus régionalisé élaboré à partir des capacités de formation des facultés et de réformer la Première Année Commune des Eudes de Santé (PACES) en l’élargissant à l’ensemble des professions de santé mais en prévoyant des passerelles supplémentaires voire en instaurant une présélection afin de limiter le taux d’échec. Le projet envisage également de transformer l’actuelle Epreuve Classante Nationale (ECN) donnant accès au 3^e cycle en épreuve sur cinq grandes interrégions – la possibilité étant ouverte de concourir dans plusieurs interrégions – et prône le renforcement de la « professionnalisation » du 2^e cycle des études médicales, notamment par la multiplication des stages. Enfin, le projet prévoit d’organiser la « recertification » des médecins tous les six ans (soit deux périodicités du DPC), qui permettrait « une accélération du parcours professionnel », ainsi que l’explique le président du CNOM, Patrick Bouet (voir entretien ci-contre) mais dont les médecins, ou du moins leurs représentants syndicaux, ne veulent pas entendre parler.