Certains d’entre nous ont la lourde charge de participer à une équipe de garde sur place 24h sur 24 chaque jour, en unité de soins intensifs cardiologiques. La création de ces unités date de la décennie 1970 – 1980 et a contribué à une meilleure prise en charge des patients cardiologiques. L’existence de ces unités est soumise à une autorisation de l’ARS (Agence Régionale de Santé) à l’établissement et en conséquence la possibilité d’utiliser ces codes par les médecins.

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Dans certains cas, les objets connectés équipés d’un capteur électrique de l’électrocradiogramme peuvent être d’une aide importante de par leur facilité d’utilisation. Nous faisons cas ici d’un patient avec antécédents équipé d’une Applewatch.

Cas clinique

Homme de 71 ans, pléthorique, hypertendu, diabétique traité entre autres par hypoglycémiants oraux, sartan, diurétiques dont spironolactone et statine.

Antécédents de crises de tachycardies paroxystiques de type Bouveret documentées de longue date (figure 1). Ces troubles du rythme sont assez peu fréquents (moins d’une crise par trimestre) et les crises sont pratiquement toujours réduites par une manœuvre de Valsalva autogérée. Leurs durées sont de fait assez brèves entre quelques dizaines de secondes et quelques minutes. Une seule crise a été plus prolongée (90 mn) mais elle a cédé spontanément. De fait, la décision partagée entre le patient et son expert rythmologue a été ni de l’explorer ni de la traiter au long cours.

Alors que le patient était depuis peu en possession d’une Applewatch 4.4 version iOS 12.2 équipée de l’application de détection des accès de fibrillation auriculaire, il ressent le 22 avril 2019 plusieurs accès brefs. 

La facilité d’utilisation de la montre et de l’application lui permet de faire immédiatement un enregistrement électrique ECG, durant 30 s consécutives, correspondant à une dérivation D1 entre la face postérieure du boitier (dos du poignet gauche) et l’index droit au contact de la molette métallique de la montre. 

Dans le cas présent, le début des enregistrements ECG (figures 2 et 3) de très bonne qualité montre une tachycardie régulière à QRS fins proche de 150/mn, sans onde P clairement individualisable.

Après une manœuvre de Valsalva, on note, sur les deux enregistrements, une réduction brutale de la tachycardie avec sans doute un échappement jonctionnel, avec pauses respectivement à 1800 ms et 2400 ms, puis une restitution progressive d’une bradycardie sinusale autour de 50/mn.

Ces enregistrements sont immédiatement disponibles sur l’iPhone sous forme de pdf transférables si nécessaire sans retard à l’équipe médicale.

L’analyse automatique précise « fréquences cardiaques moyennes respectivement à 89/mn et à 95/mn. Aucun signe de fibrillation auriculaire »

Discussion

L’algorithme de détection de la fibrillation a été validée scientifiquement ^[1] sur de grandes séries par des équipes de cardiologues prestigieuses…

Jusqu’à présent, il s’agissait d’une analyse faite à partir d’un recueil photopléthysmographique à partir de capteurs situés sur la partie arrière du boitier, avec une reconstitution virtuelle de la trace ECG.

Maintenant, il s’agit de l’enregistrement d’une dérivation électromyographique type D1 qui permet d’analyser réellement le tracé, avec la réserve d’une dérivation unique.

Dans le cas présent, il ne s’agit pas à l’évidence d’une TAC*FA, mais la qualité de l’enregistrement permet au cardiologue de faire aisément un diagnostic rythmique.

D’autres applications proposent avec des différents dispositifs connectés à une dérivation, comme Kardiamobile par exemple, une analyse algorithmique analogue, ayant également fait des études de validation multicentrique.^[2] Dans l’étude en référence, l’analyse de l’enregistrement par un cardiologue permet une spécificité et la sensibilité diagnostique de 100 % par rapport à un ECG 12 dérivations. 

L’algorithme seul apportait un diagnostic positif dans 87 % des cas de FA et de 97,9 % de valeur prédictive négative. En revanche les performances sont nettement moins solides pour les autres troubles du rythme et surtout les troubles de conduction.

Mais ce qui est important, comme le soulignait l’expert rythmologue du patient en question, c’est moins le diagnostic de l’algorithme que la qualité du tracé… ce qui laisse encore une place prépondérante au cardiologue. n

Jean-François Thébaut – Paris

(1) M.P. Turakhia. Rationale and design of a large-scale, app-based study to identify cardiac arrhythmias using a smartwatch: The Apple Heart Study-AHJ ;207, January 2019,66-75
(2) J. C. L. Himmelreich Diagnostic Accuracy of a Smartphone-Operated, Single-Lead Electrocardiography Device for Detection of Rhythm and Conduction Abnormalities in Primary Care he Annals of Family Medicine 17(5):403-411 · September 2019

Le 31e congrès du Collège National des Cardiologues Français se tient à Paris du 17 au 19 octobre 2019.

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L’impression 3D existe depuis le début des années 2000 et s’est accaparée de matériaux tels le plastique, la cire, le métal (aluminium, acier, titane, platine), le plâtre, les céramiques et même le verre.
Si elle est utilisée dans de nombreux secteurs, le domaine de la Santé l’exploite dans la création de prothèses et d’implants (hanches artificielles, bras, appareils dentaires et auditifs…) ainsi que dans la réalisation d’exosquelettes.
L’impression 3D concerne également les médicaments dont la première commercialisation a eu lieu en 2016. La substance active, le lévétiracétam,  qui a été fabriquée sous forme de pilule, se dissout plus rapidement et facilite son ingestion par les personnes atteintes de dysphagie ou de troubles de la déglutition.

Le premier développement de la bio-impression date de 1988. C’est en 2002 que le premier organe, un rein, a été imprimé à échelle réduite et un système modifié pour le dépôt de cellules dans des matrices tridimensionnelles placées sur un substrat a vu le jour en 2003. (1)
La bio-impression est une innovation qui positionne simultanément des cellules vivantes et des biomatériaux couche par couche afin de réaliser des tissus vivants dont l’utilisation principale des organes imprimés est la transplantation.
C’est une startup française, Poietis, qui commercialise la première le tissu de peau humaine bio-impression par laser. Elle a d’ailleurs récemment signé un partenariat avec Prometheus (2) dans l’ingénierie tissulaire telle que la production de tissus vivants implantables fabriqués in vitro (les cellules souches ainsi réalisées sont capables de se transformer en n’importe quel organe).

(1) L’impression 3D d’organes a été pour la première fois employée en 2003 par Thomas Boland de l’Université de Clemson qui a breveté l’utilisation de l’impression de jet d’encre pour les cellules.
(2) Prometheus, département d’ingénierie tissulaire de l’Université catholique de Louvain (Katholieke Universiteit Leuven).

© poetis

La loi « Ma santé 2022 » adoptée cet été rénove l’accès aux études médicales et supprime le numerus clausus. La mise en œuvre de cette réforme, prévue pour la rentrée 2020, nécessite plusieurs textes d’application. Un projet de décret définit les modalités d’accès au 1^er cycle des études médicales, pharmaceutiques, odontologiques et maïeutique.

Trois parcours de formations antérieurs permettront d’accéder à ces quatre formations. Le premier parcours antérieur est une formation « conduisant à un diplôme national de licence » et le troisième, une formation « conduisant à un titre ou diplôme d’Etat d’auxiliaire médical », d’une « durée de trois années minimum ».

Quant au deuxième parcours, il consiste en « une année de formation du 1^er cycle de l’enseignement supérieur spécialement proposée par les universités comportant une unité de formation et de recherche de médecine, de pharmacie, d’odontologie, ou une unité de formation initiale en maïeutique », dont les modalités seront détaillées par un arrêté. Avec ce parcours, les étudiants pourront aussi accéder à « d’autres formations conduisant à la délivrance de diplômes permettant l’exercice des professions d’auxiliaire médical » ou « à des formations conduisant à un diplôme national de licence ».

Chaque université dispensant les quatre formations « doit proposer pour chacune d’elles un accès par au moins deux formations » antérieures, dont obligatoirement une conduisant au diplôme national de licence.

Le projet de décret précise que « tout candidat peut présenter deux fois sa candidature pour une admission », à condition qu’il ait validé au moins 60 ECTS (European Crédit Transfer System). Il indique également que « les étudiants peuvent candidater à une ou plusieurs des formations de médecine, de pharmacie, d’odontologie ou de maïeutique », et que pour chaque formation, « le nombre de places en 2^e ou 3^e année de 1^er cycle est réparti entre les parcours de formation de façon à garantir la diversification des voies d’accès ».

Pour le premier groupe, chaque université dans laquelle seront inscrits les étudiants accédant à l’une des quatre formations de santé « détermine les épreuves des unités d’enseignement du parcours dont les résultats sont pris en compte pour l’admission dans chacune des formations ».

Quant au second groupe d’épreuves, il se compose d’ « une ou plusieurs épreuves orales et peut comporter une ou plusieurs épreuves écrites majoritairement rédactionnelles ».

Concernant les passerelles, c’est un arrêté qui fixera la liste des grades, titres et diplômes avec lesquels une procédure d’admission en 2^e et 3^e année du 1^er cycle sera possible.

Le projet de décret définit aussi « les modalités du principe de régulation » et précise « la nature de la concertation entre les acteurs coopérant à la fixation des objectifs nationaux pluriannuels » de professionnels de santé à former. C’est par arrêté des deux ministères (Santé et Enseignement supérieur) que seront définis ces objectifs, sur proposition d’ « une conférence nationale réunissant les acteurs de la formation, des professionnels de santé, et du système de santé » et dont la composition est renvoyée à un arrêté. Ces objectifs sont définis par université pour chacune des formations « pour une durée de cinq ans ».

Ces objectifs nationaux pluriannuels sont proposés aux ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur par la conférence nationale qui prendra en compte des propositions « concertées au niveau régional sur le nombre de professionnels de santé à former, par région pour chaque formation et subdivision de formation » ainsi que « des données nationales relatives » (démographie des professionnels de santé notamment). Le projet de décret précise que les objectifs pluriannuels d’admission en 1^ère année du 2^e cycle des quatre formations « sont déterminés pour une durée de cinq ans par chaque université » et qu’à partir de ces objectifs, les universités fixent annuellement, pour chacune des formations, leur capacité d’accueil d’étudiants en 2^e et 3^e année du 1^er cycle.

Ces mesures seront applicables dès la rentrée universitaire 2020 mais le projet de décret contient des dispositions transitoires pour les étudiants ayant réalisé une Première Année Commune aux Études de Santé (PACES).

Un comité de pilotage réunissant tous les acteurs concernés va être chargé de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries de médicaments.

Agnès Buzyn avait annoncé pour la rentrée l’avènement d’une nouvelle gouvernance nationale afin de prévenir et lutter contre les pénuries de médicaments. Dans cette perspective, elle a présenté en juillet une feuille de route 2019-2022 qui devait être enrichie dès ce mois de septembre à l’occasion de la tenue du premier comité de pilotage, présidé par la Direction Générale de la Santé (DGS) et associant « l’ensemble des acteurs concernés par les pénuries de médicaments », la DGOS, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS), les agences sanitaires (ANSM, INCA, HAS), les associations de patients, les représentants des industriels et des distributeurs (Leem, Gemme, Chambre Syndicale de Répartition Pharmaceutique (CSRP), fédération nationale des dépositaires pharmaceutiques LOG santé), les ordres des pharmaciens et des médecins, les sociétés savantes, les syndicats de pharmaciens d’officine et hospitaliers, et les deux autres ministères impliqués, celui de l’Economie et celui de la Défense.

Ce comité sera chargé de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries, ainsi que de l’évaluation de la feuille de route ministérielle. Dès ce mois de septembre, une cellule stratégique interministérielle – appelée task force – formée par les membres du comité de pilotage concernés par la problématique en cause, pourra se réunir ponctuellement afin de concerter les décisions stratégiques entre les différents ministères concernés.
En tant que cheffe de file des actions de prévention des pénuries de Médicaments d’Intérêt Thérapeutique Majeur (MITM), l’ANSM prendra « une place toute particulière » au sein de cette gouvernance nationale, et cette mission sera précisée dans le cadre de son Contrat d’Objectifs et de Performances (COP) pour 2019-2023.

Le deuxième axe prévoit de nouvelles actions de prévention et de gestion sur l’ensemble du circuit des médicaments. La possibilité donnée par la loi Ma santé 2022 aux pharmaciens de substituer un MITM en cas de rupture d’approvisionnement en est une. La feuille de route prévoit aussi de « poursuivre le travail préfigurateur du Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS) sur les anticancéreux à fort risque de pénuries », qui a permis d’établir une liste des médicaments anticancéreux anciens jugés indispensables. Il faut maintenant « développer des solutions visant à sécuriser l’approvisionnement » de ces produits.
Le troisième axe vise à renforcer la coordination nationale et la coopération européenne pour mieux prévenir les pénuries. Le ministère veut encourager le maintien, voire la relocalisation, des fabricants de matières premières et de médicaments sur le territoire, et propose pour cela que soient mises en place des mesures d’incitation financières et fiscales. Au niveau européen, il s’agit d’œuvrer à une harmonisation des pratiques réglementaires, indique la feuille de route.

Pour enrayer la crise des urgences, la ministre de la Santé propose un « pacte de refondation des urgences » qui sollicite largement les médecins libéraux. Mais ces derniers estiment que les moyens ne sont pas à la hauteur des ambitions affichées.

Le pacte proposé par Agnès Buzyn comporte 12 mesures clés et dotés de 754 millions d’euros de 2019 à 2022. En incluant les 70 millions d’euros octroyés en juillet pour financer la prime urgences et les crédits estivaux exceptionnels ainsi que les financements déjà obtenus dans le cadre de « Ma santé 2022 » pour certaines mesures, cela porte à 1 milliard d’euros sur cette période pour la mise en œuvre de ce pacte.

La mesure phare du plan ministériel consiste en la création d’un Service d’Accès aux Soins (SAS), dont la mise en place est prévue pour l’été 2020 et auquel 340 millions d’euros sont destinés. « Je souhaite mettre en place dans tous les territoires un service universel pour répondre à toute heure à la demande de soins des Français », a déclaré la ministre. Ce service sera accessible « par téléphone, en ligne » permettant au patient « d’obtenir un conseil médical et paramédical, de prendre rendez-vous pour une consultation ave un généraliste dans les 24 heures, de procéder à une téléconsultation, d’être orienté vers un service d’urgence ou de recevoir une ambulance ». Le SAS sera doté d’ « un outil en ligne cartographiant les structures disponibles à proximité » (cabinets médicaux et paramédicaux, pharmacies de garde, services d’urgence) et figurant « une estimation du temps d’attente pour les soins courants ».

La ministre entend que ce SAS soit créé « avec les médecins libéraux, avec la régulation médicale des services hospitaliers » et qu’il soit organisé de façon territoriale et « piloté de concert par les acteurs hospitaliers des Samu et libéraux fédérés en CPTS ». Elle donne deux mois à l’ensemble des acteurs pour lui soumettre « un modèle qui réponde à ce besoin que les Français ont exprimé ». Les travaux seront menés dans le cadre de la mission sur les urgences confiée à la mi-juin au député Thomas Mesnier (LREM, Charente), urgentiste, et à Pr Pierre Carli, président du Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH), dont les conclusions définitives sont attendues pour novembre.

« La création d’un SAS assorti d’un budget important reste très floue », remarque la CSMF, qui « réaffirme que cela ne doit pas être une organisation centrée sur l’hôpital, sous forme d’un numéro unique issu de la régulation hospitalière », mais que ce service « doit s’appuyer sur la régulation libérale et s’organiser dans les territoires avec et par les médecins libéraux ». MG France redit que « le 116 117 doit être mis en place pour les soins non programmés, le 15 étant réservé aux urgences vitales » et la FMF souligne que les médecins « sont prêts à une organisation territoriale des soins non programmés sous conditions d’une régulation libérale et d’une revalorisation » de leur prise en charge. Les syndicats insistent aussi sur la nécessité des moyens adéquats.

La CSMF estime que « solliciter les médecins de ville déjà surchargés passera immanquablement par la mise en place de mesures d’incitation fortes et de réorganisation » et « appelle la CNAM à ouvrir, sans délai, des négociations pour une meilleure valorisation de soins non programmés réalisés après régulation ou orientation ». MG France « veillera à ce que les investissements nécessaires soient au rendez-vous ». Pour sa part, le SML « note que le gouvernement entend soutenir l’offre de soins non programmés dans les cabinets médicaux » mais que « l’investissement proposé est loin d’être à la hauteur des attentes : 10 millions d’euros… »

Parmi les 12 mesures du pacte de refondation des urgences, outre la création du SAS, certaines concernent spécialement les médecins libéraux.

• Renforcer l’offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maison et centre de santé par la structuration de ces soins non programmés à partir des CPTS et grâce au déploiement des assistants médicaux à partir de septembre, ainsi que par l’installation d’une maison médicale de garde à proximité des 50 services d’urgence importants (10 M d’euros, 50 en plus fin 2019).

• Donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les urgences : permettre au Samu de solliciter un transport sanitaire pour conduire un patient à un rendez-vous libéral (15 M d’euros, mise en œuvre en 2020) ; systématiser le tiers payant pendant la garde des libéraux (5 M d’euros, application fin 2019) ; permettre un accès direct à des examens biologiques dans les consultations sans rendez-vous en libéral (55 M d’euros, aide au financement des équipements à compter de 2020).

• Permettre une prise en charge directe par des professionnels libéraux non médecins dotés de compétences nouvelles dans un cadre sécurisé (6 protocoles d’ici fin 2019) ; généraliser les pharmaciens correspondants (à partir de cette année) ; déployer les infirmiers en pratique avancée sur le suivi des maladies chroniques (à partir de septembre 2019).

L’été qui s’achève a vu promulguer la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite loi « Ma santé 2022 », la publication au Journal Officiel de deux arrêtés, l’un concernant l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) sur les Communautés Professionnelles  Territoriales de Santé (CPTS), l’autre l’avenant conventionnel n° 7 relatif au déploiement des assistants médicaux.
Enfin, le haut-commissaire à la réforme des retraites, Jean-Paul Delevoye, a remis au Premier ministre ses propositions pour cette réforme. Autant d’événements estivaux qui auront un impact, à court et moyen terme, sur l’exercice et la carrière des médecins. Cela s’est passé cet été, mais concerne votre futur…

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Parmi les 193 autres orientations, 107 concernent exclusivement les médecins. Comme nous l’avions indiqué dans Le Cardiologue n° 423, 5 orientations pluriannuelles prioritaires pour les cardiologues sont confirmées par l’arrêté du 1er août dernier : maîtrise de l’imagerie cardiovasculaire ; innovations en cardiologie, prise en charge des pathologies vasculaires ; prise en charge du Syndrome d’Apnée du Sommeil (SAS) en cardiologie ; connaissance et promotion des bénéfices cardiovasculaires de l’activité physique (sport, réadaptation).

Lors de la présentation du « pacte de refondation des urgences », Agnès Buzyn a indiqué que le déploiement de quelque 3 500 assistants médicaux allait commencer dès ce mois de septembre.

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Deux arrêtés publiés au Journal Officiel en juillet dernier précisent le cahier des charges, la liste des candidatures retenues pour cette année et l’appel à projets pour 2020 pour les expérimentations de Paiement en Equipe de professionnels de Santé en ville (PEPS) et d’Incitation à une Prise En charge Partagée (IPEP).

Les trois Appels à Manifestation d’Intérêt (AMI) lancés en mai 2018 ont permis de sélectionner les candidats souhaitant travailler à l’élaboration des cahiers des charges de ces expérimentations. Les cahiers des charges joints en annexe des arrêts sont le résultat de ce travail ; ils détaillent la finalité des projets d’expérimentation, le calendrier, le financement, le champ d’application. Pour cette année, 18 groupements sont autorisés pour l’IPEP (ce sont les mêmes qu’en 2018). Pour le PEPS, 21 structures (centres de santé, pôles de santé, SISA) sont autorisées à participer à l’expérimentation à partir de 2019, contre 12 l’année dernière.

Les modalités d’autorisation de nouveaux groupements pour une durée de 4 ans à compter de 2020 sont détaillées pour le PEPS, ainsi que les modalités d’autorisation de nouvelles structures pour 5 ans maximum pour l’IPEP. Les candidatures étaient à adresser au plus tard le 30 septembre.

La directrice de l’Agence Nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC) a été reconduite dans ses fonctions pour une durée de 3 ans à compter du 11 juillet dernier. C’est en juillet 2016 qu’elle avait été nommée à la tête de l’agence, quelques mois après avoir été chargée de la préfigurer. En mai dernier, Michèle Lenoir-Salfati avait annoncé le lancement prochain d’un document de traçabilité permettant aux professionnels de santé d’avoir un accès électronique à leurs documents. 

Selon des données de l’Assurance-maladie communiquées aux syndicats, la diminution du taux moyen de dépassement d’honoraires des médecins libéraux secteur 2 s’est poursuivie en 2018. L’indicateur retenu est le taux de dépassement moyen par médecin, qui mesure le montant total des dépassements rapporté à celui des honoraires remboursables facturés par les médecins de secteur 2.

Pour l’ensemble des 29 462 spécialistes de secteur 2, le taux de dépassement est passé de 51,9 % en 2016 à 50,3 % en 2017 et à 48,4 % l’année dernière. Pour les 25 033 spécialistes de secteur 2, et sur la même période, ce taux est passé de 52,5 %  à 50,9 % puis à 48,8 %. La CNAM souligne que c’est la première fois depuis 2005 que ce taux est inférieur à 50 %.

Chez les signataires de l’Option Pratique Tarifaire  Maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO pour les spécialistes à plateau technique), le taux de dépassement est passé de 29,2 % en 2017 à 27,8 % en 2018. Parallèlement, la part des actes pratiqués sans dépassement par l’ensemble des praticiens de secteur 2, qui avait progressé de 32,9 % à 37,5 % entre 2012 et 2016, est passée à 38,6 % en 2017 et à 40,4 % en 2018. Celle des adhérents à l’OPTAM est quant à elle passée de 52,2 % en 2017 à 53,7 % l’année dernière.

A noter qu’en volume, les dépassements ont poursuivi leur progression, passant de 2,66 milliards d’euros en 2017 à 2,75 milliards  d’euros en 2018, la CNAM soulignant cependant que cette progression est moins rapide que celle des honoraires sans dépassement (+ 8 % contre + 4,3 % en 2017, à 5,69 milliards d’euros).

Suivant l’avis de la Commission de Transparence (CT) de la HAS, Agnès Buzyn a annoncé en juillet dernier le déremboursement des médicaments d’homéopathie en raison, notamment, d’une efficacité non démontrée. Avant le déremboursement total qui interviendra au 1^er janvier 2021, une étape intermédiaire verra le taux de remboursement de ces produits passer de 30 % (taux de remboursement actuel) à 15 % au 1^er janvier prochain. Dans l’esprit de l’exécutif il s’agit de permettre aux patients, prescripteurs et industriels (dont le numéro 1 mondial, le français Boiron) de s’adapter.

Deux projets de décrets sont soumis à concertation qui encadreront ce déremboursement :

• Le premier actera le changement  du taux de  remboursement de 2020 ;
• le second prévoit « l’exclusion des préparations homéopathiques de la prise en charge par l’Assurance-maladie » et entrera en vigueur au plus tard le 1er janvier 2021.

Le dernier rapport d’activité du Centre National de Gestion dresse le bilan du Contrat d’Engagement de Service Public (CESP) créé par la loi HPST de 2009. Pour mémoire, ce contrat assure 1 200 euros par mois pendant leurs études à des étudiants en médecine s’engageant à exercer dans une zone  sous dotée durant une période égale à celle du versement de cette bourse. Le nombre de CESP offert en médecine entre les campagnes 2010-2011 et 2017-2018 s’établit à 3 561 et a progressé de 27,3 %, quel que soit le statut, étudiant ou interne.

Après une légère diminution observée au titre de la campagne de 2012-2013, le nombre de candidats sélectionnés pour bénéficier d’un CESP en médecine ne cesse d’augmenter pour atteindre 452 candidats retenus pour 2017-2018, contre 199 pour 2010-2011, soit plus du double (+127 %) en sept ans. La part des étudiants sélectionnés reste largement supérieure à celle des internes, quelle que soit la campagne. 

A l’exception de l’année universitaire 2012-2013, le nombre de CESP signé n’a pas, lui aussi cessé d’augmenter. Le taux de croissance observé pour les CESP en médecine entre la campagne 2010-2011 et la campagne 2017-2018 est de 180,5 %. Le nombre de CESP signé par les étudiants continue de croître parallèlement aux CESP signés par les internes qui reprennent également leur progression entre 2016- 2017 et 2017- 2018. La part des étudiants représente 64,4 % pour les CESP signés en médecine. 

L’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) en faveur du développement de l’exercice coordonné et du déploiement des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) a été approuvé par la ministre de la Santé par un arrêté paru au JO le 24 août dernier.

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Depuis sa présentation par la ministre de la Santé en conseil des ministres le 13 février dernier, il n’aura fallut que 5 mois pour que la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé – qui restera à n’en pas douter sous l’appellation « Ma santé 2022 » – soit promulguée et publiée au Journal Officiel.

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Le moins que l’on puisse dire, c’est que les propositions de Jean-Paul Delevoye ont suscité chez les représentants syndicaux des médecins libéraux une vive inquiétude et qu’ils sont prêts à défendre leurs intérêts bec et ongles. 

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Après 18 mois de concertation, le haut-commissaire à la réforme des retraites, Jean-Paul Delevoye, a rendu son rapport au Premier ministre en juillet dernier, détaillant les mécanismes du futur système de retraite.

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Qui en doute encore ? Même pas moi ! … Le rosé est maintenant un vin de prestige et de gastronomie présent dans les restaurants les plus huppés et, cocorico, la France caracole en tête de la production mondiale et exporte massivement aux Etats-Unis, malgré Trump ! Parmi les nombreuses régions productrices, le Roussillon émerge, car son terroir permet de produire d’excellents rosés grâce, en particulier, au cépage cinsault, dont la finesse, le fruité, la douceur des tanins sont bien mis en valeur par le pressurage direct.

C’est sur les contreforts des Pyrénées au milieu de 12 ha de maquis à 700 m d’altitude que se niche un des plus hauts vignobles français : le mas Llossanes. J’avais déjà été séduit par son rouge Dolmen puissant et très aromatique des côtes Catalanes, j’ai été conquis, durant cet été caniculaire, par son rosé.

Le domaine se situe à cheval sur les villages de Tarerach et Arboussols en face du mont Canigou. Les 11 ha de vignes, nées dans les années 1940, prennent racine sur des sols de schistes et d’arènes granitiques à flanc de montagne regardant la mer. Un magnifique dolmen du néolithique sur ces terres l’identifie comme un lieu de culte : un lieu saint (Llossanes en catalan). 

Une vivacité rare pour un vin méditerranéen

Depuis 2016, Solenn et Dominique Génot ont acquis ce domaine, elle sommelière, lui ingénieur agronome et œnologue, après avoir passé 10 ans à gérer une propriété réputée en Toscane. Quarantenaires, ils décident de s’épanouir en choisissant l’exceptionnel terroir du mas Llossanes, les magnifiques paysages du Roussillon guidés par leur goût pour les vins du sud et aussi l’attractivité du foncier. L’altitude, le climat marquent leurs vins d’une fraîche vivacité rare pour un vin méditerranéen. Dès leur arrivée, le vignoble bénéficie d’une culture biologique (certifiée) et biodynamique. Tout en bannissant les produits chimiques, ils travaillent les sols au tracteur et à cheval. Les vignes sont stimulées par des apports de compost et de préparations biodynamiques. En toute logique, les vendanges sont exclusivement manuelles. 

La philosophie bio et biodynamie

En cave, la même philosophie bio conduit la vinification : limitation au minimum des interventions, et des intrants, utilisation de levures indigènes, doses faibles (> 40 mg/l) de sulfites, pas d’enzymage, ni de produits exogènes. Le rosé est un 100 % cinsault issu de vignes âgées de 40 à 80 ans. Les raisins non égrappés sont pneumatiquement pressés délicatement et très lentement, pour préserver vivacité, fraîcheur et rehausser la couleur lors de la macération dans le pressoir. La fermentation à basse température et la maturation pendant 3 mois sur lies fines s’opèrent dans des cuves en acier inox, la fermentation malolactique secondaire adoucit l’acidité. Ensuite il faut encore 3 mois de vieillissement avant la mise, sans collage, en bouteille fermée par un bouchon en verre.

Habillé d’une robe rose brillante tirant sur l’orange et l’ambre, ce rosé du mas Llossanes 2017 (2 ans de vieillissement minimum sont nécessaires, pour qu’il s’ouvre et gagne en maturité) exprime de délicats et gourmands arômes de petits fruits rouges : groseille, fraise des bois, des parfums floraux d’herbes résineuses et de garrigue. Une touche inattendue de cardamone renforce la personnalité de ce vin. 

La bouche frémit sous l’effet d’un grand courant de fraîcheur, de vivacité et de minéralité et répand les sucs délectables d’un fruité croquant et savoureux. Une texture rafraîchissante, vive et glissante, des tanins soyeux, une longue finale salivante vivifiée par des notes de fraise, de peau de pêche, de laurier et romarin confirment la haute qualité de ce vin.

Un vrai vin de gastronomie

Et quel meilleur moment, pour déguster ce rosé que celui de passer à table ? De l’entrée au dessert, la liste des accords est ici inépuisable. Ce rosé sera parfaitement adapté, pour accompagner les entrées provençales : pissaladière, petits farcis niçois, tomates sous toutes formes : gaspacho, tarte friande, farcies, crues avec burrata, mais aussi carpaccio de thon rouge, tartare de bar. 

Son origine catalane appellera les anchois : marinés, en anchoïade, dans une salade niçoise, voire une tartine de poutargue. 

Ses arômes de cardamone se marieront avec la cuisine indienne : samoussas, pakoras, bhajji aux oignons. Le mas Llossanes rosé donnera une note festive et rafraîchissante à votre barbecue de saucisses, merguez et brochettes, ou de poissons : sardines, rougets. Servi bien frais, il calmera le feu de la rouille d’une bouillabaisse ou de l’harissa d’un couscous. Il poursuivra le repas sur un chèvre frais à l’huile d’olive, un Saint-Nectaire fermier ou un brocciu corse.

Pour les desserts, ce sont certainement les fruits rouges, simplement : en sorbet, tartelette, salade ou plus sophistiqués : sabayon à la framboise, pannacotta à la fraise qui l’accompagneront le mieux.

Ce vrai vin de gastronomie que vous pourrez déboucher en toute saison, illustre parfaitement la philosophie du couple Génot : « L’objectif, poursuivi par nos choix, est d’exprimer au mieux la personnalité du terroir, sans jamais le maquiller, ni le masquer ».

Solenn et Dominique Genot – 66320 Tarerach

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

Le Bouddhisme… Shingon

Le bouddhisme venu de la Chine, transmis par l’intermédiaire de la Corée, apparut au Japon vers le milieu du VI^e siècle. On cite les années 538 et 552, comme dates des premiers tributs incluant des figures de Bouddha et de textes de sutra. Il se heurtera à la religion traditionnelle, le shintoïsme (7). 

Mais soutenu par la cour impériale il deviendra religion d’état par décret du prince Shotoku en 587 qui fit ériger, par des spécialistes coréens, des temples selon le modèle chinois. Sous les périodes Asuka et Nara, le Bouddhisme prit un essor considérable. Des clans influents l’adoptèrent. Les temples bouddhiques furent des lieux d’instruction et d’éducation, des écoles de lettrés. La religion devint syncrétique, associant des pratiques bouddhistes, taoïstes, avec des éléments chamaniques et shinto. À la fin de l’ère Nara, apparurent deux nouvelles écoles, associées au Bouddhisme ésotérique du Grand Véhicule (8) : Shingon et Tendai. Saicho (767-832), le premier moine à quitter Nara mit en pratique une nouvelle doctrine, le Tendai qualifiée de « parfaite et de soudaine », célébrant le Sutra du Lotus. Lors de son séjour en Chine (de 803 à 806), le moine Kukai (774-835) [9] avait été initié par un grand maître à la doctrine secrète de « la véritable parole ». Grand érudit, il étudia le sanscrit, la calligraphie, la poésie et les arts manuels. Il fonda le Bouddhisme Shingon (10), une école qui résume son idéal dans les mots « Nyojitsu Chisjishin » signifiant « La vérité, connaître son propre esprit tel qu’il est vraiment ». Parvenir à l’état de Bouddha ne requiert point plusieurs vies mais peut être réalisé dans cette existence même, par la pratique des 3 mystères : la juste pensée (contemplation des mandalas), la juste parole (récitation des mantras) et la juste action (exécution des mudrâ [11]).

Cette doctrine fascinait, par ses rites magiques, le public superstitieux du début de l’époque Heian. Il appartient à l’une des lignées les plus anciennes du bouddhisme tantrique, le Vajrayana. Il enseigne la répétition des mantras, la méditation et la gestuelle rituelle. Avec environ 12 millions de fidèles, c’est un des courants majeurs du bouddhisme japonais. Durant l’ère de Kamakura (1185-1333) plusieurs autres écoles bouddhiques se développèrent, toujours actives aujourd’hui. Le Jodo, l’école de la « Terre Pure », révère le Sutra de la Terre Pure et la dévotion auprès du Bouddha Amida (12). Le Jodo-Shinski, l’école de la véritable école de la Terre Pure, enseigne en plus de la précédente l’humilité et la loi dans l’amour du Bouddha Amida. Le Nichiren, du nom de son fondateur, révère le Sutra du Lotus et la seule répétition de ce sutra suffit pour atteindre le paradis. Le Zen comporte différentes écoles (13). Il prône l’enseignement direct du maître à élève, et recherche l’illumination intérieure de l’individu par la méditation (notamment sur des phrases paradoxales) et certaines postures corporelles.

(7) Le Shintoïsme est une religion polythéiste avec des dizaines de milliers de divinités (Kami). Jusqu’à l’aire Meiji (1868-1912), Bouddhisme et Shintoïsme évoluèrent ensemble et se mélangèrent. Le plus grand sanctuaire Shinto se trouve à Ise.
(8) Les écoles de Nara prônaient le Hinayana (le Petit Véhicule).
(9) Kukai représente aux yeux des Japonais, le modèle du génie universel qui a marqué la culture et l’art du début de la période Heian.
(10) Traduction du mot sanskrit mantra (confection de diagramme représentant la Divinité et ses forces, ou bien des groupements de divinités, la meilleure manière de représenter l’univers invisible), le mot shingon signifie « vraie parole ».
(11) Mudrâ : exercer des gestes symboliques (positions des mains) qui symbolisent des forces et des manifestations divines utilisées par les moines dans leurs exercices spirituels.
(12) Amitabha, le Bouddha de l’au-delà appelé Amida au Japon, également le bouddha du pouvoir intellectuel. Grâce à la compassion d’Amida, les êtres naissent dans la Terre pure où ils peuvent réaliser plus facilement l’éveil.
(13) Les écoles rinzai (privilégie l’enseignement par le kôan – énigme illogique que le maître pose au disciple pour évaluer son état de spiritualité), Sōtō et Ōbaku.

Bibliographie

1/ COQUET, Michel, Shingon : Le bouddhisme tantrique japonais, Paris, Guy Tredaniel, 2004, 336 p.
2/ FREDERIC, Louis, Les Dieux du bouddhisme, Paris, Flammarion, 2006 (1992), 360 p.
3/ HEMPEL, Rose, L’âge d’or du Japon. L’époque Heian (794-1192), Fribourg, Office du Livre, 1983, 253 p.
4/ Le Japon, un portrait en couleur, Doré Ogrizek, dir., Paris, Odé, 160, 254 p.
5/ RAWSON, Philip, L’art du tantrisme, Paris, Thames and Hudson SARL, 1995, 216 p.
6/ SHIMIZU, Christine, L’art Japonais, Paris, Flammarion, 2014 (2001), 448-XXXII p.

Il y a encore peu, la bio-impression version 2019 aurait relevé de la science-fiction. Mais depuis que chercheurs, ingénieurs et biologistes, s’en sont emparés il y a près de vingt ans, son développement a été considérable, tant dans les différents procédés que les matières symbolisant à elles seules le futur.

Une reproduction fidèle…

Préalablement scanné par IRM, le cœur imprimé est la reproduction fidèle de la structure anatomique du patient et parfaitement fonctionnel, selon les chercheurs, jusqu’à la synchronisation des contractions.

… et une avancée médicale importante

Tous les organes complexes sont bien sûr concernés par le résultat de ces recherches. « L’impression par FRESH du collagène et d’autres biomatériaux mous est une plate-forme dont le potentiel est de construire des structures pour une large gamme de tissus et d’organes », précise le communiqué.
Mais les chercheurs préviennent : il faudra attendre encore quelques années avant une utilisation médicale à grande échelle. Pour accélérer les progrès, ils ont d’ailleurs développé des modèles open source qui pourront servir de socle à des laboratoires médicaux et à des étudiants.

Source Numérama, Science, 3dnatives, Fluidform3d, futura-sciences.
(1) Chercheur à l’université Heriot-Watt d’Édimbourg, avait publié ses résultat dans la revue Biofabrication.
(2) Pittsburgh (Pennsylvanie).
(3) Freeform Reversible Embedding of Suspended Hydrogels.

On pourrait en préambule demander que ceux qui ne connaissent pas « le Netter » lèvent le doigt, tant il représente, depuis plus de 25 ans, l’Atlas de référence internationale.

Comme chacun sait, le succès de cet ouvrage réside dans la qualité et la beauté du travail du Dr Frank Netter, ainsi que ceux du Dr Machado, cardiologue, parmi les plus grands illustrateurs médicaux au monde. Ensemble, ces deux médecins-artistes au talent hors du commun mettent en évidence le corps humain du point de vue du clinicien.

Cette septième édition s’enrichit de nombreux contenus, la rendant encore plus précieuse et didactique :

• Une nouvelle section « vue d’ensemble des systèmes » offre une vue complète des vaisseaux, des nerfs et des lymphatiques.
• Plus de 25 nouvelles illustrations du Dr Machado présentent les structures anatomiques ayant une implication clinique (dont par exemple – pour le Cardiologue – les veines profondes des membres inférieurs), ainsi que des zones difficiles à visualiser.
• De nouveaux tableaux cliniques à la fin de chaque section régionale se concentrent sur les structures qui ont une signification clinique particulière ; ces tableaux fournissent des résumés rapides, qui précisent dans quelles illustrations ces structures sont les mieux visibles.
• Plus de 50 nouvelles images radiologiques utilisant les nouveaux outils d’imagerie médicale permettent de relier l’anatomie illustrée à l’anatomie vivante pour aider à la compréhension et à la pratique quotidienne.

La terminologie internationale – Terminologia Anatomica – a été mise à jour, l’ancienne ayant été intégrée entre parenthèses pour faciliter la compréhension.

Enfin, et peut-être surtout, cette septième édition donne accès aux compléments en ligne français – planches à légender, QCM avec réponses commentées ainsi que 100 cas cliniques – et à l’ensemble des compléments en ligne américains – nouveaux modèles tridimensionnels, vidéos de dissections, planches commentées.

Le cardiologue se « jettera  sur la section 4 (Thorax) » et, plus précisément, sur les célébrissimes planches sur les valves et les cavités cardiaques que les échographistes doivent (en principe) bien connaitre.

L’anatomie est la mère de toutes les disciplines médicales et chirurgicales, rappelle dans sa préface Jean-Pierre Richer, anatomiste et professeur des Universités à l’université de Poitiers ; ce remarquable ouvrage en est la parfaite illustration !

Cet Atlas reste bien LA référence indispensable à tous les étudiants en médecine, et bien au-delà à tous les chirurgiens  et médecins soucieux d’impliquer l’anatomie dans la résolution de problématiques cliniques. 

Un monument !

• Auteur : Frank H. Netter
• Editeur : Elsevier Masson
• Pagination : 672 pages
• Prix public : Livre : 85,00 €

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Les premiers forfaits pathologies chroniques concernant le diabète et la maladie rénale chronique devraient être mis en œuvre ce mois-ci. Un projet de décret détaille les modalités d’éligibilité et de rémunération des établissements.

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Un comité de pilotage réunissant tous les acteurs concernés va être chargé de la stratégie de prévention et de lutte contre les pénuries de médicaments.

Frédéric Collet (55 ans), président de Novartis France, a été élu début juillet à la présidence du Leem (Les entreprises du médicament). Seul candidat à cette élection, il succède à Philippe Tcheng, élu en septembre 2018, qu’il a remplacé par intérim à compter de la mi-février de cette année en raison d’une indisponibilité du président pour raison de santé. Cette indisponibilité ayant atteint trois mois, le conseil d’administration avait ouvert le 28 mai un nouveau processus électoral. Frédéric Collet, membre du CA depuis 2013, va achever le mandat de deux ans de son prédécesseur avant la tenue d’une nouvelle élection.

Il souhaiterait pouvoir conduire son action sur trois ans, c’est-à-dire être réélu en 2020. Le Leem, qui a rénové son mode de fonctionnement en réorganisant ses commissions, dont les présidences ont été en partie renouvelées, est désormais « en ordre de marche » pour affronter « un agenda chargé », selon le nouveau président, qui entend mettre en œuvre « le CSIS, tout le CSIS, rien que le CSIS ». Le Conseil Stratégique des Industries de Santé a émis en juillet 2018 39 mesures parmi lesquelles Frédéric Collet a identifié « sept points cardinaux » :
• L’horizon scanning, une « structure d’identification et d’analyse, afin d’anticiper les innovations susceptibles d’avoir un impact budgétaire et organisationnel important ».
• La réforme de l’évaluation, pour laquelle il vise une entrée en vigueur à partir de la fin 2020.
• Améliorer l’attractivité de la recherche clinique sur le territoire national.
• La réforme des Autorisations Temporaires d’Utilisations (ATU) sur les extensions d’indication.
• La réduction des délais d’accès au marché.
• La croissance du marché pharmaceutique.
• La transformation industrielle. Le président du Leem appelle les pouvoirs publics à « assurer l’attractivité de la fabrication des produits matures en France » et à « développer la vague » de la production biotechnologique.

©Novartis

Dans un référé, la Cour des comptes dénonce de « profonds dysfonctionnements » dans le pilotage et le financement du Développement Professionnel Continu (DPC) et formule trois recommandations pour y remédier. Agnès Buzyn tempère la sévérité de ces critiques en soulignant les améliorations apportées.

Enfin, la Cour des comptes juge que les forfaits accordés aux professionnels de santé « apparaissent très largement surévalués par rapport aux coûts réels des formations », épingle des règles de gestion « particulièrement lâches » n’interdisant ni les actions de DPC à l’étranger, ni « la multiplication, sous réserve d’un plafond annuel, d’actions de DPC par un même professionnel pour une même année ». Elle suggère de limiter à 3 actions par professionnels par cycle de DPC et d’instaurer « un contrôle croisé des financements des différents financeurs ». Agnès Buzyn indique que « depuis 2016, des efforts ont été consentis par les sections professionnelles pour diminuer les forfaits » et qu’après les résultats de l’étude des coûts des actions de DPC en mars prochain, de nouveaux ajustements des forfaits seront proposés. Concernant les actions à l’étranger, la ministre souligne que l’ANDPC se borne à évaluer la qualité de l’offre DPC, qu’il serait « contraire à la législation de l’UE » d’interdire la libre circulation des professionnels au sein de l’Europe et que depuis 2017, il est demandé aux ODPC de « justifier scientifiquement la réalisation » de ces actions à l’étranger. Elle fait également remarquer que depuis la même année, les sections professionnelles peuvent « limiter pour une période donnée le nombre d’actions de DPC prises en charge pour un même professionnel ». Enfin, elle annonce sa volonté « de faire évoluer le cadre réglementaire du Haut Conseil du DPC et de créer un véritable conseil scientifique du sein de l’agence ».

Vous avez aimé le feuilleton estival de la crise des urgences hospitalières ? Bonne (ou mauvaise) nouvelle : il joue les prolongations en cette rentrée avec des acteurs pas démobilisés pour deux sous par les 752 millions mis sur la table par Agnès Buzyn. On aura connu des ministres mieux inspirés. Car enfin, il y a – au moins – erreur de diagnostic et, par voie de conséquence, erreur sur la thérapeutique par l’« investissement massif ».

Qu’il y ait un problème de financement des urgences à l’hôpital, tout le monde y souscrit mais on nous permettra de penser qu’il y a un problème de surfinancement. Un établissement touche ainsi un forfait de 26 € par patient, préalablement à toute consultation ou examen complémentaire évidemment facturés en sus. Le premier forfait ne serait pas abusif si le monde libéral pouvait y accéder. Le problème survient ensuite à l’hôpital avec un deuxième forfait calculé, lui, … sur la fréquentation annuelle.

Double source d’inflation ! Avec une rémunération unitaire comprise, selon les établissements, entre 100 et 200 euros, l’hôpital public a ainsi gros intérêt à voir la patientèle se précipiter dans ses murs ! Outre sa principale source de recrutement, le service de porte est devenu, depuis la T2A, un des premiers leviers de financement de tout l’établissement. Deux copilotes sont aux manettes : le chef de service qui voit son influence en hausse et le directeur financier qui voit augmenter ses ressources.

La moitié des services s’est donc mise en grève, dénonçant les conditions de travail, exigeant des moyens supplémentaires. Il est aussi intéressant de s’intéresser à ceux… qui ne sont pas en grève et affichent une insolente joie de vivre. Le Journal du Dimanche l’a fait dans son édition du 8 septembre en appelant à la barre deux patrons de services « qui marchent », les Prs Enrique Casalino et Philippe Juvin (Bichat et Georges Pompidou), qui expliquent leur mode de management… inspiré du privé. Avec, du premier, cette sentence sans appel : « Ne serait-ce que 10 % d’activité en moins permettrait à l’hôpital de retrouver finesse et souplesse, et le privé pourrait l’aborder.