La troisième partie de notre tour de l’internet est consacrée au développement des réseaux sociaux ainsi qu’à l’espace que prend la cybercriminalité et les enjeux écologiques…

Les facettes de l’internet (suite)

Voir : les chiffres clés

L’ère du cybercrime, ou de la cyberguerre

Pour terminer cette apologie de la noirceur d’internet (voir notre précédent numéro ou sur le site lecardiologue.com), le cybercrime, ou la cyberguerre (elle peut être économique) ne se réalisent qu’à des niveaux nationaux ou internationaux. Dire que ce phénomène est important est un euphémisme. Les États-Unis, par exemple, ont dépensé 14 milliards de dollars pour leur sécurité informatique.

Internet est devenu un lieu de confrontation majeur, liant les escrocs aux organisations terroristes, les armées aux Etats. Les méthodes sont bien recensées :

• Vandalisme, braquage (APT38, des hackers nord-coréens liés au régime, ont réussi à subtiliser plus d’un milliard de dollars à certaines banques selon l’intrusion classique dans ce milieu : collecte d’informations/déploiement de logiciels malveillants/déploiements des portes de sorties/transferts de fonds/destructions de preuves).
• Propagande et désinformation (par exemple lors d’élections majeures [Cambridge Analytica ou l’affaire russe aux Etats-Unis]).
• Espionnage politico-industriel (les possibilités en la matière se sont démultipliées avec internet).
• Sabotage (essentiellement des activités militaires).
• Attaques d’infrastructures sensibles (distributions d’eau et d’électricité, communications, transports,…).

Les réseaux sociaux

En quelques années à peine, les réseaux dits « sociaux » ont conquis une place centrale au sein des différents usages d’internet. Le tournant est saisissant. Selon les derniers chiffres recensés, (10) sur les 7,6 milliards d’habitants que nous sommes, 4,388 milliards utilisent régulièrement internet (57 %), 3,484 milliards sont des utilisateurs des réseaux sociaux (45 %) [dont 3,256 milliards d’utilisateurs sur mobile (42 %)]. (10)

Les réseaux sociaux sont l’un des meilleurs moyens pour développer une marque, une entreprise ou tout simplement communiquer. Ils sont pour certains le fondement même de notre société et s’adaptent aux tendances, exigences et changements des individus.

En 2005, on comptait encore des services de ventes en ligne et de grands portails commerciaux parmi les dix sites à plus forte audience, comme eBay, Amazon, Microsoft ou AOL. Il n’aura fallu qu’une poignée d’années (2008) pour qu’apparaissent en haut du classement YouTube, MySpace, Facebook, Twitter, Hi5, Wikipédia et Orkut. (11)

En 2009, on dénombrait 250 millions d’utilisateurs de Facebook dans le monde, et 16 millions de Skyblogs en France. On compte 19 milliards de commentaires sur Skyblog (12) et plus de 10 milliards de photos sur Facebook. 

Facebook est de loin le numéro un, malgré la perte de confiance suite aux différents scandales et protection des données personnelles ainsi que la prolifération des fakenews.

Le phénomène des réseaux sociaux montre à quel point le principal usage d’internet est la pratique de l’échange et du partage. Ce phénomène  interroge sur les dynamiques sociales, culturelles et religieuses de tous les pays, tant il peut être disrupté par le nombre incalculable de fakenews, de canulars ou autres vidéos parodiques afin de faire passer des messages dans le but de manipuler ou de désinformer pour obtenir un avantage financier, idéologique ou politique. 

Egalement, le fait que les rédacteurs ne soient pas identifiables accentuent ce phénomène, notamment sur l’utilisation  qu’en font les mouvements terroristes et extrémistes violents (rapport d’Europol). 

Le succès et la vitalité des réseaux sociaux permet de diffuser des messages à des publics ciblés, mais également de recruter de nouveaux militants par la publication massive d’éléments de désinformation et de propagande.

Les Etats et les gouvernements se servent d’ailleurs de plus en plus de cette manne pour faire passer des messages « en direct », notamment sur Twitter, Donald Trump en étant – de par sa position – le premier utilisateur.

L’impact écologique du web

Depuis quarante ans, la conscience écologique s’est modelée avec les aléas climatiques. Or, ce temps est également celui du développement informatique et numérique.

Jusqu’à il y a peu, on présentait l’économie numérique comme vertueuse pour l’environnement. Ce n’est pas le cas. En effet,  le secteur représente 13,5 % de la consommation d’électricité en France et 4 % des émissions de gaz à effet de serre au niveau mondial (contre 2 % pour le transport aérien et 8 % pour les véhicules individuels) et, surtout, cette part de CO₂ est en croissance annuelle de 10 % (13). Si on prolonge les courbes, on voit vite que ce n’est pas soutenable surtout que l’économie numérique ne remplace pas l’économie traditionnelle, elle s’y ajoute.

La chaîne numérique est divisée en trois émetteurs :

• les infrastructures réseau (28 %), 
• les data centers (25 %)
• les équipements (47 %) que sont les ordinateurs, smartphones, tablettes, objets connectés, GPS…

Mais c’est le streaming qui est aujourd’hui le plus controversé. L’heure est à la dématérialisation des données et devrait capter cette année 80 % du trafic web mondial, d’autant qu’un smartphone équipé d’un forfait adapté permet la lecture d’un flux audio ou vidéo depuis des plateformes dédiées (Netflix, Spotify, Napster,…) n’importe quand et (presque) n’importe où. (14)

Les datacenters dont se servent les datastreams nécessitent des infrastructures extrêmement importantes avec une fourniture électrique conséquente, certains composants montant à 60 degrés : climatisation, immersion dans l’eau ou dans l’huile… tout est bon pour réguler la température.

Sur le fait, les pays nordiques sont devenus populaires pour les exploitants de centres de données, car il existe des conditions de refroidissement naturel ou direct, ainsi qu’une abondance d’hydroélectricité à faible teneur en carbone.

Google, pour sa part, laisse à l’intelligence artificielle le contrôle de ses systèmes de refroidissement, ce qui lui a permis d’augmenter son efficience de 30 % en neuf mois.

C’est également le comportement des utilisateurs qui doit s’adapter pour une réduction de l’impact écologique. Par exemple, une recherche d’une minute sur internet consomme 100 watts sur un ordinateur fixe (soit 1,66 Wh), 20 watts sur un ordinateur portable (soit 0,33 Wh), quelques watts sur une tablette, et encore moins sur un téléphone.

Les connexions par fil (câble ethernet) consomme moins qu’une liaison Wi-fi et doivent donc être priviligées.

Internet : les chiffres-clés

En 2019, sur 7,676 milliards d’humains, on dénombre :

5,112 milliards d’utilisateurs de téléphones 67 %

4,388 milliards d’internautes 57 %

3,484 milliards d’utilisateurs des réseaux sociaux 45 %

3,256 milliards d’utilisateurs des réseaux sociaux
sur mobile 42 %

Source : Blog du modérateur

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Depuis 2005, les trois nomenclatures (CCAM, NGAP, NABM pour la biologie médicale) servent de base à la tarification des actes pour un montant actuel d’environ 27 Milliards d’euros.

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Dans un rapport de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, adopté à l’initiative du président de la commission, Hervé Maurey (Union centriste, Eure) et de Jean-François Longeot (Union centriste, Doubs), coprésidents du groupe de travail consacré aux déserts médicaux, les locataires du Palais du Luxembourg suggèrent de « mettre en œuvre à moyen terme un système dit de conventionnement sélectif », afin de limiter les installations des médecins dans les zones surdotées selon le principe « une arrivée pour un départ ».

Une proposition à laquelle tous les exécutifs se sont toujours opposés, tout comme les libéraux. Dans un communiqué, les Spécialistes CSMF « s’insurgent contre cette proposition autoritaire qui n’aura pour conséquence que de décourager les jeunes médecins à s’installer ».

Après la scission opérée par Patrick Gasser, l’ex-président de l’ex-UMESPE, parti créer Avenir Spé, 18 spécialités sont restées fidèles à la confédération au sein de la nouvelle branche spécialiste de la centrale syndicale.

L’assemblée générale constitutive des Spécialistes CSMF, réunie le 1^er février dernier, a élu à sa présidence le Dr Franck Devulder (55 ans), hépato-gastroentérologue en secteur 2 (OPTAM) à Reims et président du Syndicat National des Médecins spécialistes de l’Appareil Digestif (SYNMAD) depuis 2015.

En 2018, il avait rejoint le bureau de la CSMF. Il a notamment été secrétaire général de l’Association nationale de coordination des actions de FORmation et d’évaluation en médecine SPEcialisée (AFORSPE) issue de la CSMF et aujourd’hui intégrée au groupe Evolutis DPC où il assure les fonctions de directeur scientifique pour les médecins spécialistes.

Il a aussi été président du CNP d’hépato-gastroentérologie de 2014 à 2016.

Selon le directeur général de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), Nicolas Revel, on recensait environ 450 projets de Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) début janvier.

A titre indicatif, la DGOS recensait 300 projets en septembre 2019 et l’on en comptait qu’une trentaine un an plus tôt, en septembre 2018. Sur ces 450 projets, environ 300 sont en début de gestation, au stade de la réflexion et de la discussion entre professionnels de santé de terrain.

Pour une centaine de projets, une lettre d’intention a été formalisée, et pour une cinquantaine, le projet de santé a été validé, dernier stade avant la constitution de la CPTS avec les tutelles.

Enfin, 5 CPTS sont entrées dans le dispositif de financement, financement qui est encadré, rappelons-le, par un Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) signé en juin dernier. Nicolas Revel se réjouit de cette montée en puissance des CPTS, signe, selon lui, d’une prise de conscience des professionnels de santé de l’intérêt de cette structure pour l’amélioration de leurs conditions d’exercice et de la prise en charge de leurs patients.

A l’orée d’une nouvelle décennie, le président du Leem (Les entreprises du médicament), Frédéric Collet, place l’année 2020 dans « le temps de l’action » pour poursuivre plusieurs objectifs : renforcer l’attractivité de la France pour la recherche, créer les conditions d’accès rapide des patients aux innovations, garantir une croissance « juste et soutenable » des entreprises du secteur, « adapter l’appareil industriel », « anticiper l’évolution de l’emploi » et « être reconnus comme des partenaires de confiance ». Et ce, alors que se profile « une vague d’innovations sans précédent », qui vont redessiner les parcours de soins et l’organisation de notre système de santé. 
Ces perspectives, le Leem a souhaité les dessiner dans un ouvrage collectif « santé 2030 », une manière « d’être en mesure de réfléchir à des visions de plus long terme ».

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Marc Villacèque a été élu le 2 février dernier à la présidence du Syndicat National des Cardiologues (SNC), où il succède à Jean-Pierre Binon. Pour Le Cardiologue, il détaille les grandes lignes de l’action qu’il entend mener durant son mandat. 

Le nouveau président du SNC peut-il nous dire quelques mots de son parcours professionnel et syndical ?

Marc Villacèque. J’ai 43 ans, je vis en couple, ma femme est pédopsychiatre, et nous avons deux enfants, un garçon de 8 ans et une fille de 2 ans. Natif de Perpignan, c’est à Toulouse que j’ai fait mon internat et à Limoges que j’ai effectué mon clinicat. A la fin de celui-ci en 2008, durant deux ans j’ai effectué dix-huit remplacements, y compris au Burkina-Fasso. Puis je me suis installé en 2010 à Nîmes dans un cabinet de quatre personnes et maintenant nous sommes sept cardiologues. J’exerce trois jours au cabinet et une journée en clinique où je pratique essentiellement des échographies de stress, d’effort et des épreuves d’effort. 

Je me suis syndiqué dès mon installation. J’ai intégré le bureau national du syndicat des cardiologues il y a six ans et je siège au bureau national de la CSMF depuis deux ans. J’ajoute que je suis un élu de l’URPS d’Occitanie.

Pouvez-vous nous dire quelles sont les grandes lignes de votre projet pour votre mandat à la tête du syndicat ?

M. V. Mon souhait est d’œuvrer pour améliorer la qualité de vie professionnelle et personnelle des cardiologues, ce qui nécessite de travailler selon plusieurs axes. Pour commencer, cette amélioration passe par une réorganisation de nos cabinets, qui n’ont pas évolué depuis 20 ans alors que l’épidémiologie, elle, a changé. Nous sommes moins nombreux pour répondre à des besoins croissants. Comment nous organiser pour répondre à ces besoins dans des délais corrects ? 

Dans mon cabinet, nous sommes en train d’y réfléchir : la solution est-elle dans notre seul cabinet ou bien est-elle collective, passant par une organisation entre tous les cardiologues de la ville ? Nous sommes nombreux a l’heure actuelle à nous poser ce genre de questions et c’est pourquoi j’ai le projet d’organiser le 29 janvier 2021 une journée durant laquelle tous ceux qui ont trouvé une solution à leurs problèmes viendront partager leur expérience avec leurs confrères. 

L’amélioration qualitative passe également par une définition de la fonction de cardiologue aujourd’hui. Là encore, entre 1990 et 2020, la demande a évolué et il importe de définir les contours de notre métier. Quelles délégations de tâches peut-on envisager, et quelles sont les lignes rouges à ne pas dépasser, sachant que le cardiologue reste le responsable dans tous les cas ? Il me semble également important de faire connaître et de donner envie aux jeunes d’exercer la cardiologie de premier recours, la cardiologie générale, qui suppose, non une hyper-technicité mais une vision holistique du patient. 

L’équipe de soins spécialisés est aussi un sujet essentiel à aborder. Il faut que les cardiologues s’organisent pour prendre en charge les malades cardiaques d’un territoire et les soins non programmés d’un territoire, sans passer forcément par les CPTS dont nous redoutons quelque peu la complexité, le côté « usine à gaz ». Enfin, il faut faire en sorte que le numérique, dont on parle tant, arrive de façon concrète dans nos cabinets.

Avez-vous pour le syndicat des cardiologues les mêmes projets d’évolution ?

M. V. Oui, je pense qu’il faut créer un nouveau syndicalisme de service, capable d’aider les praticiens à mieux travailler. Il importe, bien sûr, de continuer à défendre les cardiologues face aux caisses, aux tutelles, aux hôpitaux, à l’administration des cliniques, mais en leur proposant en plus des services. Nous devons réfléchir à ce que doit être un syndicat professionnel pour ses adhérents, en partant de leurs attentes. 

J’ai autour de moi une équipe soudée, plurielle, qui intègre – et c’est une première pour un syndicat médical – un représentant des usagers en la personne de Jean-François Thébaut, vice-président de la Fédération Française des Diabétiques.

J’ajoute que pour atteindre nos objectifs, nous devons renforcer nos partenariats avec le Collège National des Cardiologues Français (CNCF), la Société Française de Cardiologie (SFC), afin de construire un Conseil National Professionnel encore plus uni et plus puissant face aux tutelles et pour maintenir l’excellence de la cardiologie française. Il s’agit d’aller vers un syndicalisme et une cardiologie du XXI^e siècle.

Quelle place donnez-vous à la formation dans votre projet présidentiel ?

M. V. Une place de premier plan. Je suis très attaché à la formation et les cardiologues aussi que je crois prêts à aller vers la recertification. Je souhaiterais développer les Groupes d’Analyse de Pratique (GAP), cette forme de formation très concrète sous forme d’échanges avec des confrères, voire avec des patients, qui permet d’évaluer ses points forts et ses points faibles et de modifier éventuellement sa façon d’exercer. 

Je souhaite entraîner les cardiologues vers la recertification en ayant recours à ce merveilleux outil de formation qu’est l’UFCV-FormatCoeur. 

A cet égard, je ne peux que déplorer l’exigence à notre égard pour nous former afin d’améliorer la pertinence de nos pratiques mais avec des moyens financiers contraints et insuffisants concernant le DPC, en diminution concernant le FAF.

Sa directrice a annoncé que l’Agence Nationale du DPC « a démarré le processus de désenregistrement d’organismes » dont la qualité est jugée mauvaise. Simultanément, les libéraux s’alertent de la ponction faite sur les fonds du FAF-PM.

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Stéphane Landais, secrétaire général de la CSMF et membre du groupe de travail confédéral sur la retraite, fait le point pour Le Cardiologue sur le projet de réforme des retraites en ce qui concerne les médecins libéraux. 

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Selon l’avant-projet d’avenant modifiant l’avenant 6 sur la téléconsultation, celle-ci ne serait plus réservée aux seuls médecins libéraux conventionnés. 

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Les « innovations de rupture » en santé « arrivent en nombre » notamment dans les domaines des thérapies géniques et cellulaires et « plus de 20 traitements de ce type » devraient arriver sur la marché cette année et en 2021, principalement en oncologie, hématologie, neurologie et ophtalmologie.

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Il est permis de se demander pourquoi deux jeunes peintres de grand talent éprouvèrent le besoin de faire, à quelques années d’intervalle, deux peintures très ressemblantes sur le même thème : La Présentation de Jésus au Temple en considérant que ces deux peintres étaient très proches l’un de l’autre, non seulement par l’âge mais aussi par alliance puisqu’il s’agit de Giovanni Bellini (v.1433-1516) et de son beau-frère Andrea Mantegna (v.1431-1506) témoignant ainsi d’une relation étroite tant d’un point de vue familial qu’artistique.

Giovanni Bellini (v.1433 -1516) et Andrea Mantegna (v.1431-1506)

Giovanni Bellini est le fils cadet du peintre vénitien Jacopo Bellini (1400-1470) et est présumé adultérin dès lors qu’il ne figure pas sur le testament de la veuve de Jacopo, Anna Rinversi († 1471), en faveur de son fils aîné Gentile Bellini (1429-1507) dont le prénom rend hommage au maître de Jacopo, le peintre toscan Gentile de Fabriano (v.1370-1427) ^[1]. 

Elle lègue à son fils aîné deux remarquables recueils de dessins de son défunt mari, qui seront gardés comme modèles par ses fils, et permettent de comprendre que Jacopo Bellini puisse être considéré comme le père de la peinture vénitienne même si le peintre et historien d’art Giorgio Vasari (1511-1574) considère que « ses œuvres, en comparaison de celles de ses fils, ne sont pas extraordinaires » ^[2] et malgré le peu d’œuvres qui nous sont parvenues. 

Jacopo exerçait au sein d’un atelier très actif et apprécié où se formeront des peintres de grand talent dont ses deux fils. De ces deux recueils, l’un (au Louvre) sera offert (v.1479) au sultan Mehmed II de Constantinople par Gentile, fin portraitiste très honoré en son temps et qui fut un spécialiste des peintures d’histoire de vastes proportions (teleri) destinées aux institutions laïques charitables de Venise que sont les Scuole. L’autre recueil (au British Museum) entrera tardivement en possession de Giovanni alors âgé de 75 ans…, par legs testamentaire de son frère « payant ainsi très cher sa condition de fils naturel » ^[3]. 

Andrea Mantegna est né dans une famille paysanne des plus simples ^[2] à Isola di Carturo devenue depuis 1963, en son honneur, Isola Mantegna dans la province de Padoue. Il est encore un enfant lorsqu’il entre dans l’atelier débordant d’activités du peintre Francesco Squarcione (v.1397-1468) qui finira par l’adopter et qui, ayant voyagé en Grèce, lui donnera le goût de l’antique, ce qui a fait dire à Vasari que le style de Mantegna est « un peu cassant, évoquant parfois la pierre plus que la chair vivante » ^[2] et cette « rigidité du trait padouan » sera retrouvée chez le peintre vénitien Bartolomeo Vivarini (1440-1499) au sein de cette famille concurrente des Bellini ^[4,5]. 

C’est après avoir quitté son maître, à l’âge de dix huit ans, qu’Andrea est associé, à Padoue, à la prestigieuse commande de la chapelle Ovetari de l’église des Erémitiques (Eremitani) qu’il finira de décorer quasiment seul. 

C’est lors d’un séjour à Venise avec son maître Squarcione qu’il fréquente Jacopo Bellini dont il épouse, en 1453, la fille Nicolosia née en 1429. Cet évènement atteste des liens étroits entre la famille Bellini et Mantegna alors qu’il n’avait qu’une vingtaine d’années et qui, par ailleurs, a pu être influencé par la perspective linéaire du grand sculpteur Florentin Donatello (1386-1466) lorsque ce dernier séjourna à Padoue de 1444 à 1453.

C’est ainsi que Mantegna développera l’art du trompe l’œil, avec des raccourcis en vue du dessous vers le haut (di sott’in sù) comme la remarquable Lamentation du Christ mort (Pinacothèque de Brera, Milan) peinte vers 1480. Giovanni sera influencé par le trait puissant et le sens du relief d’Andrea qui entre au service du marquis de Mantoue en 1458 pour rester définitivement à la cour des Gonzague à l’exception de quelques intermèdes en Toscane et à Rome. 

Cependant, au début des années 1460, l’attraction mutuelle et l’influence réciproque initialement très fortes entre Giovanni et Andrea commencent à s’atténuer et la rencontre de Giovanni avec Antonello de Messine (v.1430-1479) qui séjourne à Venise de 1474 à 1476, a pu finir de convertir Giovanni à la peinture à l’huile d’inspiration flamande même si Giovanni était alors un peintre accompli de plus de quarante ans ^[1]. 

Giovanni Bellini restera à Venise où il développera des variations sur le thème de la Vierge à l’Enfant, en particulier dans le cadre de la dévotion privée, témoignant ainsi de sa profonde religiosité à l’inverse de son peu d’intérêt pour les aspects terrestres de la vie du Christ qu’il laissera à ses élèves ^[1]. 

C’est vers 1470 qu’il peint La Présentation de Jésus au Temple. Entre 1470 et 1475 Giovanni Bellini se rend à Rimini pour peindre le retable de San Francesco qui marque un tournant dans sa carrière. Vers 1480 et pour une période de 10 ans, il peint pour des églises vénitiennes deux de ses grands retables ^[6]. 

C’est à partir de cette période qu’il supplantera définitivement son beau-frère qui était jusqu’alors la manifestation la plus originale de la peinture en Italie du Nord. En 1501, Giovanni peindra le célèbre portrait du Doge Leonardo Loredan (National Gallery Londres) où il excelle dans l’expressivité du visage et la représentation du brocart et des broderies en or puis fin 1505 « le meilleur, le grand, le vieux Giovanni Bellini », alors âgé de 72 ans, accueillera avec bienveillance Albrecht Dürer (1471-1528), alors âgé de 34 ans et qui se déclara son ami. 

C’est avec beaucoup d’humilité que Giovanni Bellini, pourtant bien plus âgé et considéré par Dürer comme « le meilleur des peintres », demanda à ce dernier un de ses pinceaux servant à peindre l’extraordinaire finesse de la chevelure des personnages, reconnaissant ainsi, implicitement, l’immense talent de l’artiste allemand à la fois peintre, sculpteur et graveur.

La Présentation de Jésus au Temple

L’évangile de Luc relate que Marie va devoir se purifier rituellement au Temple quarante jours après la naissance de Jésus puisque, dans le judaïsme, l’accouchement était considéré comme une souillure et la Présentation de Jésus au Temple par ses parents, Joseph et Marie, est en outre conforme à la loi juive disant que : « Tout mâle premier-né sera consacré au Seigneur ». Il est habituel que les parents apportent un couple de tourterelles ou de jeunes pigeons destinés au sacrifice et ils sont alors accueillis en l’occurrence par Siméon, un vieil homme juste et pieux qui est revêtu des ornements sacerdotaux avec une tiare ou une mitre et une riche tunique ou éphod pouvant comporter un pectoral orné de pierres précieuses. 

Il nous faut commencer par l’œuvre de Mantegna ^[3,7] dès lors qu’il ne semble plus faire de doute que celle-ci a précédé celle de Bellini, compte tenu des dates probables des compositions et du fait de la constatation, aux rayons X, de repentirs (pentimenti) absents chez Bellini. Là encore, le jeune
Mantegna a pu être influencé par les effets de profondeur dans le relief (stiacciato) de Donatello ^[5] qui est l’auteur de la statue équestre du Gattamelata sur la Piazza del Santo de Padoue mais aussi, dans la basilique de Saint Antoine, d’un bas relief en bronze montrant la Vierge tenant étroitement enlacé l’Enfant Jésus (1446-1450), thématique reprise clairement par nos deux peintres. C’est même pour rapprocher l’Enfant de sa mère que Mantegna corrigera sa version initiale.

Bibliographie

1. Gentili A. Le Cadre historique de la peinture vénitienne de 1450 à 1515. Profils (diversement) perdus : Andrea Mantegna et Jacopo Bellini. pp 224-279 in L’Art de Venise. Ed. Place des Victoires 2007
2. Vasari G. Les vies des meilleurs peintres, sculpteurs et architectes. Commentaires d’André Chastel. Thesaurus Actes Sud 2005
3. Mantegna et Bellini. National Gallery Exhibition Catalogue 2018
4. Steer J. La peinture vénitienne. Thames & Hudson 1990
5. Rauch A. La peinture de la Renaissance à Venise et en Italie du nord in Renaissance italienne ; Architecture, sculpture, peinture, dessin. Ed de La Martinière 1995
6. Tempestini A. Giovanni Bellini. Gallimard 2000
7. Galansino A et al. Mantegna l’album de l’exposition au Louvre. Hazan 2008

Je suis né en bonne santé dans une civilisation mourante et tout au long de mon existence, j’ai eu le sentiment de survivre sans mérite ni culpabilité…

C’est par ce bel incipit, qui d’ailleurs nous en rappelle un autre tout aussi savoureux (« je suis né dans la ville d’Aubagne, sous le Garlaban couronné de chèvres, au temps des derniers chevriers »), que nous entamons notre périple dans le dernier ouvrage d’Amin Maalouf.

Qui a lu, entre autres, « Léon l’Africain », « Les Echelles du Levant », ou surtout l’excellent « Rocher de Tanios », prix Goncourt 1993, sait tout ce qu’Amin Maalouf apporte à la littérature. 

Sa carrière d’écrivain en tous points remarquable lui a valu d’être reçu à l’Académie française en 2011 au fauteuil de Claude Levi-Strauss ; il a publié, outre les romans sus-cités et bien d’autres, des ouvrages historiques comme « Origines » ou « Les Croisades vues par les Arabes » ainsi que des essais comme « Les identités meurtrières » ou « Le Dérèglement du monde ».

Ses livres sont traduits dans une cinquantaine de langues.

Avec le naufrage des civilisations, l’auteur veut nous amener à partager ses analyses d’un monde qu’il estime, et on le comprend, en grand péril ; Amin Maalouf est digne de confiance tant il semble avoir la prescience des grands bouleversements de l’Histoire ; il s’inquiétait il y a vingt ans de la montée des « identités meurtrières », il nous alertait il y a dix ans sur « Le dérèglement du monde ».

Aujourd’hui il nous explique pourquoi toutes les aires de civilisation sont menacées de naufrage.

Depuis plus d’un demi-siècle, l’auteur observe le monde et le parcourt ; Il était à Saïgon à la fin de la guerre du Vietnam, à Téhéran lors de l’avènement de la République islamique.

Dans ce livre puissant et ample, il fait œuvre de penseur et de spectateur engagé, racontant parfois des événements majeurs dont il s’est trouvé l’un des rares témoins oculaires.

« C’est à partir de ma terre natale que les ténèbres ont commencé à se répandre sur le monde » écrit-il tristement avant d’évoquer l’extinction du Levant tolérant et les secousses sismiques du monde arabo-musulman, dont les répliques ont affecté, de proche en proche, la planète entière.

Il émet l’hypothèse d’un grand retournement qui aurait métamorphosé les sociétés humaines et dont nous serions aujourd’hui les héritiers hagards.

Pour autant, l’auteur se défend de prêcher le découragement, et reste persuadé qu’un sursaut demeure possible, pour éviter au paquebot des hommes de continuer, tel le Titanic, à naviguer vers sa perte.

A moins que, finalement, comme l’écrivait Constantin Cavafy dans l’un de ses Poèmes, cités ici par Amin Maalouf « Ce que réserve l’avenir, seuls les dieux le connaissent, les hommes sages ne perçoivent de l’avenir que ce qui est imminent » !

Cet ouvrage qui a reçu le prix Aujourd’hui 2019 est vraiment magnifique.

Le Château de Monthelie, c’est d’abord une histoire de famille, où, tour à tour, les générations se sont succédé depuis 1903. Aujourd’hui, Eric de Suremain et sa femme Dominique exploitent le domaine avec énergie et passion.

Monthelie est un joli village niché au cœur de la Bourgogne qui partage ses coteaux avec Meursault, Volnay et d’Auxey Duresses. Le Château de Monthelie (XVIII^e siècle) avec sa toiture en tuile vernissée de Bourgogne, est inscrit à l’inventaire des monuments historiques.

C’est en 1903 qu’Albert de Suremain hérite du Château de Monthelie. Son fils, Robert, s’y installe en 1930 avec son épouse Germaine et exploite les vignobles de Monthelie et de Rully (propriété de sa femme). 

En 1956, c’est au tour de Bernard, l’un des quatre enfants de Robert, de s’y installer  et d’exploiter le domaine. Il est rejoint par son fils Eric en 1978 qui commence, après des études au lycée viticole de Beaune et six mois passés aux Etats-Unis, comme métayer, avant d’en prendre la gestion en 1983 avec sa femme Dominique. Et depuis 2019, C’est au tour de Gwendoline, leur fille, de les rejoindre dans cette belle aventure.

L’exploitation

De nos jours, le domaine Eric de Suremain exploite 5,7 ha sur Monthelie et 5 ha sur Rully. Les cépages sont ceux de la tradition bourguignonne avec le pinot noir qui est particulièrement adapté au climat et aux terroirs qui exprime ici toute sa dimension dans les vins rouges. Il apprécie les sols profonds, mais reste fragile et sensible au mildiou et à l’oïdium.

Quant au Chardonnay, ce cépage originaire de Bourgogne, prend ici toute sa dimension dans les vins blancs. Robuste malgré sa vulnérabilité au gel, il préfère les sols calcaires peu fertiles. 

La philosophie de la culture

Depuis 1996, Eric de Suremain cultive sa vigne selon la charte de l’agriculture biologique et certifiée en 2003, une volonté farouche de ne pas utiliser de produits chimiques de synthèse et de favoriser ainsi la biodiversité et la revitalisation des sols. 

Puis la « biodynamique attitude » est apparue. Le maître des lieux la compare à un chef d’orchestre. C’est elle qui donne le ton, l’impulsion, l’harmonie entre le sol, la plante et l’homme. Elle agit en parfaite concertation dans le sens même de la nature. Pour Eric, la biodynamie est l’essence même de la terre. De par ses principes, précise-t-il, « nous avons appris à nous adapter à la plante, au terroir, au climat. Nous observons le sol et la plante pour mieux agir. »

« Chacune de nos interventions biodynamiques favorise la racine, la feuille, la fleur ou le fruit » en y apportant des préparats d’origines animales (compost de bouse et bouse de corne), végétales (ortie, valériane, camomille, pissenlit, écorce de chêne, achillée mille feuilles) et minérales (silice).

Par dose homéopathique et mélangée avec de l’eau et dynamisée, ces préparats seront ensuite vaporisés dans la vigne. 

Le calendrier lunaire donne ensuite les éléments nécessaires quant aux moments propices pour intervenir quant à la taille, les mises en bouteilles ou toutes interventions sur le vin ou les vendanges.

Les vins

Nous avons goûté le millésime 2017 dans les appellations 1^er Crus Rully et Monthelie.

Tout d’abord les blancs avec le Rully 1^er cru « Agneux » qui dévoile un premier nez discret sous une teinte or pâle. Apparaissent ensuite des notes lactées, beurrées, florales et vanillées d’une belle intensité. L’attaque en bouche, grasse, tendue, est bien équilibrée, ronde et agréable sur un support acide parfait avec des notes de fleurs blanches, de poire et de noisette.

La persistance aromatique est magnifique et laisse présager d’un beau potentiel de garde.

Puis c’est au tour du Rully 1^er cru Pillot « L’Intemporelle » avec une belle teinte jaune dorée. Après un premier nez discret qui évolue sur des notes florales, de cassis, d’épices et de bergamote, nous avons une belle attaque en bouche avec une puissance gustative qui se développe rapidement vers de la complexité et de la richesse. La présence de gaz carbonique apporte de la légèreté et de la fraîcheur. On y retrouve les chardonnays bourguignons d’autrefois !

Ce vin est un Grand vin, très prometteur et qu’il ne faut pas hésiter à garder.

Puis viennent les Rouges avec le Monthelie 1^er Cru « l’Instant ». Une belle robe rouge rubis et brillante. Le nez encore timide sur des notes épicées, fumées, de noyau, mais l’entrée en bouche est belle, réglissée et croquante sur de la griotte. Les tanins intégrés et bien extraits sont de belle qualité et de belle maturité. Ce vin est destiné aux connaisseurs affirmés.

Et nous terminons avec le Rully 1^er cru « Préaux », un flacon à partager sans modération entre amis pour un repas plaisir. Robe rouge rubis éclatant et d’une belle intensité, un nez flatteur sur des notes légèrement café/grillé, cerises noires, croquantes, une belle acidité d’entrée de bouche, agréable et fluide, où l’on retrouve le croquant et la gourmandise d’un pinot. Les tanins présents sont bien intégrés, délicats et fins.

Dans chaque bouteille il y a ostensiblement une véritable culture de l’art du vin.

Des restaurants prestigieux comme Troisgros ou la Côte Saint-Jacques, L’Oiseau des Ducs de Bernard Loiseau, ou plus simplement la Closerie des Lilas à Paris ne s’y sont pas trompés.

Si vous passez à Monthelie, vous y croiserez peut-être Eric de Suremain emmener son cheptel de poules afin d’y réintroduire (à petite échelle) des animaux « gratteurs » dans la nature…

Pascal Wolff

Domaine Eric de Suremain
Château de Monthelie – 21190 Monthelie

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Le doyen de la faculté de médecine de Tours, le Pr Patrick Diot, a été récemment élu président de la conférence des doyens de faculté de médecine. Il succède au Pr Jean Sibilia, doyen de la faculté de médecine de Strasbourg, qui présidait la conférence depuis février 2018.

Patrick Diot, 60 ans, est pneumologue, ancien chef de service de pneumologie du CHU de Tours. Depuis 2018, il travaille en binôme avec le Pr Benoît Schlemmer pour le suivi de la réforme du Troisième Cycle des Etudes Médicales (TCEM).

A la tête de la conférence, il sera accompagné par le Pr Bach-Nga Pham, doyenne de la faculté de médecine de Reims. « Nos facultés vont (…) fonder une nouvelle pédagogie, centrée sur l’acquisition de compétences, le développement de l’inter-professionnalité et sur les projets professionnels des étudiants », a déclaré le nouveau binôme présidentiel. 

Les représentants des centres de santé ont signé avec l’Assurance-maladie un avenant à leur accord national qui leur permettra de bénéficier d’aides financières pour recruter des assistants médicaux. L’avenant prévoit une aide dégressive de 36 000 euros pour un assistant temps plein la première année, de 27 000 euros la deuxième année et de 21 000 euros à partir de la troisième année.

En contrepartie, le centre de santé doit justifier de l’embauche de 0,5 équivalent temps plein d’assistant médical maximum pour un médecin plein temps qu’elle que soit sa spécialité, et ce dans la limite de 4 assistants par centre de santé. L’avenant prévoit aussi une aide pour le développement de la télémédecine dans ces centres.

Le SML dénonce cette extension aux centres de santé de dispositions conventionnelles négociées par les syndicats de médecins libéraux. « Dès lors que la médecine salariée des centres de santé bénéficie des mêmes appuis, quels avantages restera-t-il au secteur libéral », interroge le syndicat, qui accuse l’Assurance-maladie de favoriser « un siphonage du libéral vers le salariat » et de conduire ainsi au retour à « une France des dispensaires ».

Selon un arrêté paru au JO le 5 février dernier, la dotation annuelle de l’Assurance-maladie au Fonds pour l’Innovation du Système de Santé (FISS) sera de 35 millions d’euros cette année. Elle était de 20 M d’euros en 2018 et de 30 M d’euros l’année dernière.

Ce fonds permettra de financer les expérimentations organisationnelles innovantes du système de santé autorisées par l’article 51 de la LFSS 2018. Cette enveloppe couvre les prestations dérogatoires, des dépenses de logistique, d’ingénierie et de conseils, l’assistance technique internationale, les évaluations des expérimentations ainsi que les rémunérations, les frais de déplacement, d’hébergement, de repas et de parking des candidats retenus après appels à projets ou appels à manifestation d’intérêt.

Un arrêté encadrant le parcours d’autonomie supervisée des étudiants en phase de consolidation de Troisième Cycle des Etudes Médicales (TCEM) publié le 19 janvier dernier vient compléter le décret de juillet 2018 qui instaurait le statut de « docteur junior » dans le cadre de la réforme du TCEM lancée fin 2016 et qui devrait s’appliquer dès la prochaine rentrée universitaire. 

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Sommes-nous devant la plus grave crise de notre système de santé depuis 50 ans ? La crise de l’hôpital est sans précédent : grève des urgences depuis mars 2019, étendue aux autres services peu après, démission de plus de 800 chefs de service et PH de leurs fonctions administratives en janvier 2020… Face à ces problématiques, le Premier ministre a présenté un plan de soutien à l’hôpital de 1,5 milliard d’euros en novembre 2019 : jugé insuffisant. 

La médecine libérale n’est pas non plus épargnée, notamment chez les médecins spécialistes, non reconnue et non valorisée depuis de nombreuses années, avec des réponses souvent inadaptées : création de CPTS, téléconsultations et téléexpertises à tarif low cost, transferts de tâches décidés sans concertation avec les médecins. Devant ces propositions inégales entre médecine privée et publique nous ne pouvons espérer des tutelles la résolution de nos problématiques. Il nous appartient de trouver nos propres solutions, sous peine de disparaitre. 

Un chantier prioritaire

Les réponses passent notamment par la modernisation de notre activité professionnelle. Nouveau président, il s’agit d’un chantier prioritaire pour mon bureau et moi-même. Le syndicat national commence dès à présent une enquête sur nos différents modes d’exercice. Le partage d’expérience se fera tout au long de l’année dans votre journal Le Cardiologue et lors d’une grande table ronde proposée à tous les cardiologues afin que chacun puisse choisir les meilleures stratégies pour son cabinet (rassemblement physique ou virtuel, agenda numérique, télémédecine, assistants médicaux techniques, infirmières en pratique avancée, intégration de l’e-santé dans le cabinet…). Ce travail aura pour ambition d’améliorer nos qualités de vie professionnelle et personnelle et de renforcer l’attractivité de notre discipline, en donnant envie aux internes et aux médecins des hôpitaux de rejoindre le monde de la cardiologie libérale. 

Nous mènerons également une réflexion sur « quelle est la fonction du cardiologue en 2020 ? » : quel est son « contour » métier ? Qu’est-ce qui peut être fait par les médecins généralistes et les paramédicaux ? A nous de définir les lignes rouges à ne pas franchir par les tutelles. 

Enfin, nous devons réinventer le syndicalisme qui ne peut plus se limiter à la défense du cardiologue, mais se transformer en un syndicalisme dit de services afin d’accompagner au mieux nos syndiqués face à la complexité croissante de notre exercice et aux nouveaux enjeux de notre métier.

Pour tout cela, nous aurons besoin de l’aide de tous en région pour moderniser notre profession et notre syndicat.  Le dialogue avec les différentes instances de l’Etat doit passer par un syndicalisme fort, unifié, moderne, représentant les différentes générations et nos différents modes d’exercice. 

Ces projets sont ambitieux, mais ensemble, nous pouvons retrouver l’attrait et l’excellence de la cardiologie libérale. 

Dans un numéro précédent du Cardiologue  (Le Cardiologue n°424) nous vous présentions la nouvelle application ECG de l’Apple Watch 4 capable d’enregistrer un ECG selon une dérivation (D1) de grande qualité durant 30 secondes, de le stocker, de le transférer directement sur l’iPhone en format pdf pour être ensuite, si nécessaire, adressé par mail ou sms au cardiologue traitant.

L’algorithme de l’application permet de déterminer la fréquence cardiaque moyenne sur les 30 secondes et de dépister une arythmie complète par fibrillation auriculaire avec une très bonne sensibilité, comme l’attestait les études ayant justifié la FDA approved (équivalent américain d’un enregistrement à notre ANSM)

Il s’agissait alors à notre sens d’une évolution majeure par rapport aux algorithmes habituellement fournis sur ce type de montres connectées qui utilisent le plus souvent une cellule photoélectrique capable d’analyser le signal photopléthysmographique  des variations de l’onde de pouls. II s’agit dans ce cas d’un algorithme purement numérique, n’apportant aucune preuve électrique de la réalité du trouble du rythme, en dehors d’une confrontation ECG simultanée.

Pourtant plusieurs études de grandes dimensions apportaient un certain degré de crédibilité à ce type d’analyse, avec néanmoins de nombreuses limites méthodologiques.

Avec l’Apple Watch 4 (et versions suivantes), la preuve électrocardiographique est apportée de visu, puis que c’est un vrai tracé  selon la dérivation ECG D1 qui est enregistré, même si il est très bien filtré.

Pour autant, l’analyse des interprétations fournis par l’algorithme était assez décevante en dehors de l’AC/FA.  Il s’agissait ainsi d’une fréquence cardiaque moyenne qui ne tient pas compte  des variations de rythme durant les 30 secondes d’enregistrement. 

Premier tracé

Dans l’exemple sur le tracé n° 1, du 22 avril 2019, l’enregistrement montrait d’abord une crise de tachycardie paroxystique jonctionnelle de type Bouveret, antérieurement documentée (par et chez votre serviteur) puis après une manœuvre de Valsalva  un pause sinusale suivie d’une bradycardie sinusale post-critique. 

L’analyse retranscrite sur l’enregistrement précisait trois éléments : 

• Rythme sinusal – ce qui était faux durant la première partie de l’enregistrement
• Fréquence cardiaque 90/mn – ce qui était faux, puisque c’était la moyenne des 30 secondes
• Cet ECG ne présente aucun signe de fibrillation auriculaire – ce qui était vrai.

Une telle description pouvait être source de confusion faussement rassurante pour les utilisateurs. Nous avions alors transmis directement nos inquiétudes à l’équipe d’Apple France et Corporate US ainsi  qu’à leurs experts référents rythmologues de l’université de Stanford.

Nous n’aurons pas la vanité  de croire que nous avons été les seuls à faire de telles remontées d’inquiétudes aux équipes d’Apple, quoi qu’il en soit, avec la nouvelle version IOS 6.1.1 (17S449) mise à jour assez récemment automatiquement, j’ai eu l’heureuse surprise de constater, lors d’une récidive à la mi-janvier, que les messages d’interprétation avaient considérablement changé et étaient même devenus de véritables messages d’alerte, y compris en l’absence d’AC*FA , comme en attestent les interprétations  accompagnant les tracés 2 et 3 ci-joints du 15 janvier 2020.

Sur le deuxième enregistrement, il est maintenant précisé :

• Fréquence cardiaque supérieure à 120 : fréquence moyenne 151/mn
• Cet ECG n’a pas été utilisé pour rechercher une FA car votre fréquence cardiaque était supérieure à 120 /mn (décision éventuellement discutable mais témoignant sans doute des limites de sensibilité/spécificité de l’algorithme).

Si vous obtenez ce résultat à plusieurs reprises ou que vous ne vous sentez pas bien, consultez votre médecin.

Sur le troisième enregistrement qui correspond à la cédation de la crise toujours par un Valsalva de votre serviteur :

• Fréquence moyenne 103/mn –  toujours la même erreur
• Cet ECG est peu concluant – ce qui est plus sage que d’être affirmatif.

Mais cette fois ci, cette imprécision est complétée par le message de prudence :

Si vous obtenez ce résultat à plusieurs reprises ou que vous ne vous sentez pas bien, consultez votre médecin

En conclusion

Cette simple petite phrase  « Si vous obtenez ce résultat à plusieurs reprises ou que vous ne vous sentez pas bien, consultez votre médecin » change tout  et aurait peut être même méritée d’être complétée à l’heure de la télémédecine par la recommandation de transmettre « cet enregistrement à votre cardiologue sans retard ! » . Mais il est sans doute vrai qu’aucun d’entre nous ne souhaite être taillable et corvéable à merci, à n’importe quelle heure du jour et de la nuit surtout au tarif de la télé-expertise en France… Et pourtant cela pourrait rendre de grands services aux patients ; d’ailleurs par le passé certains ont tenté d’organiser de tels services de télédiagnostics ECG, mais c’était surement trop tôt.

En tout cas saluons la réactivité d’Apple Corporate et de son équipe d’experts référents cardiologues, surtout quand on connait l’inertie des décisions commerciales d’une telle entreprise mondialisée.

Question subsidiaire de l’auteur : pensez-vous qu’il serait raisonnable de penser à me faire  ablater ?

Jean-François Thébaut – Paris

Conseiller santé d’Emmanuel Macron lors de sa campagne pour l’élection présidentielle, beaucoup avaient pensé – et lui aussi, dit-on ! – qu’Olivier Véran serait le ministre de la Santé. Mais le président Macron lui avait préféré Agnès Buzyn. Il arrive aujourd’hui avenue de Ségur, Agnès Buzyn ayant finalement accepté de partir à la conquête de la mairie de Paris en remplacement de Benjamin Grivaux.

Neurologue de formation et titulaire d’un master en gestion et politique de santé de l’Institut d’Etudes politiques (IE) de Paris, Olivier Véran, 40 ans, est député LREM d’Isère depuis 2017. Rapporteur général de la commission des Affaires sociales de l’Assemblée Nationale, il a porté à ce titre les PLFSS 2018, 2019 et 2020. Jusqu’à sa nomination comme ministre de la Santé, il était rapporteur sur le projet de loi organique relatif au système universel de retraite.

Il s’est également fait connaître par plusieurs rapports, dont un sur l’intérim médical hospitalier (2013), un sur la filière sang (2014) et le dernier en date (avril 2017) sur la réforme du mode de financement des établissements de santé.