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Le Cardiologue n° 438 – Janvier-février 2021


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Best of des grande études 2020 – 2e partie

Best of des grandes études 2020 – 2e partie

Coordination et réalisation : R. Haïat (Saint-Germain-en-Laye)
Maladie coronaire

Maladie coronaire stable 

 
Maladie coronaire stable avec ischémie moyenne/sévère : une stratégie invasive initiale associée au traitement médical offre le même pronostic que le seul traitement médical

 

Actuellement, on ne sait pas avec certitude si les patients qui ont une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère, ont un meilleur pronostic après une intervention invasive associée au traitement médical que sous le seul traitement médical.

C’est ce qui a poussé Maron et al. à réaliser ISCHEMIA (Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease), étude randomisée menée chez 5 179 patients qui avaient une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère.

Après randomisation, les patients ont été initialement assignés soit à une stratégie thérapeutique invasive (coronarographie et si possible revascularisation) associée au traitement médical soit à une stratégie conservatrice basée sur le seul traitement médical complétée, en cas d’échec, par une coronarographie.

 

Critère composite principal : décès CV ; IDM ; hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque ; arrêt cardiaque réanimé.

Critère secondaire majeur : décès CV ; IDM.

Suivi : 3,2 ans.

 

Au terme du suivi, on a dénombré 318 événements du critère principal dans le groupe stratégie invasive vs 352 dans le groupe stratégie conservatrice.

A 6 mois, le taux cumulé des événements était de 5,3 % dans le groupe stratégie invasive vs 3,4 % dans le groupe stratégie conservatrice (soit une différence non significative de 1,9 % ; IC95 = 0,8-3,0).

A 5 ans, le taux cumulé des événements était respectivement de 16,4% et 18,2% dans chacun des 2 groupes (soit une différence non significative de 1,8 % ; IC95 = −4,7 à 1,0). 

L’incidence du critère secondaire majeur a été semblable dans les 2 groupes.

On a dénombré 145 décès dans le groupe stratégie invasive vs 144 dans le groupe stratégie conservatrice (HR = 1,05 ; IC95 = 0,83-1,32).

 

En conclusion, dans une population de patients ayant une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère, il n’a pas été possible de démontrer qu’une stratégie thérapeutique invasive initiale associée au traitement médical réduisait, à 3,2 ans, le risque d’événements CV ischémiques ou de décès de toute cause, par rapport à une stratégie thérapeutique initiale conservatrice basée sur le seul traitement médical.

 
Maladie coronaire stable avec ischémie moyenne/sévère : une stratégie thérapeutique invasive initiale améliore davantage la qualité de vie que le seul traitement médical

 

L’étude ISCHEMIA a montré que, chez les patients qui ont une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère, une intervention thérapeutique invasive initiale ne réduisait pas davantage l’incidence des événements CV adverses que le seul traitement médical.

Mais qu’en est-il de l’effet de ces 2 stratégies thérapeutiques sur la qualité de vie liée à la présence ou à l’absence d’un angor ? Cette question, étudiée par Spertus et al., constituait le deuxième objectif d’ISCHEMIA.

L’angor et la qualité de vie ont été évalués, lors de la randomisation, aux 1er, 5e, 3e et 6e mois, puis tous les 6 mois, par le questionnaire de Seattle (Seattle Angina Questionnaire) dont les scores s’échelonnent de 0 à 100, les scores plus élevés témoignant d’une meilleure santé.

L’analyse a porté sur 2 295 patients du groupe stratégie invasive et 2 322 patients du groupe stratégie conservatrice.

 

Suivi : 3,2 ans.

 

A l’état basal, 35 % des patients signalaient qu’ils n’avaient pas eu d’angor dans le mois précédent la randomisation.

Le score du questionnaire a augmenté chez les patients des 2 groupes thérapeutiques. A 3, 12 et 36 mois, le score était plus élevé de respectivement 4,1 points, 4,2 points et 2,9 points dans le groupe stratégie invasive comparé au groupe stratégie conservatrice. 

Plus les crises angineuses étaient fréquentes à l’état basal, plus les différences de scores étaient plus importantes ; ainsi, par rapport aux patients indemnes de tout angor, la différence de score était de 8,5 vs 0,1 points, à 3 mois, chez les patients dont les crises d’angor était quotidiennes et de 5,3 vs 1,2 points, à 36 mois, chez les patients dont les crises d’angor étaient hebdomadaires.

 

En conclusion, à l’état basal, un angor est présent chez 65 % des patients qui ont une maladie coronaire stable et une ischémie moyenne/sévère ; si l’on prend en compte la totalité des patients symptomatiques et non symptomatiques inclus dans l’étude, le score de qualité de vie s’est davantage amélioré chez les patients assignés à la stratégie invasive et ce, surtout chez les patients qui avaient un angor à l’état basal. 

 
Maladie coronaire stable avec ischémie moyenne/sévère et grave altération de la fonction rénale : une stratégie invasive n’améliore pas le pronostic par rapport au seul traitement médical

 

L’étude ISCHEMIA-CKD (Chronic Kidney Disease), réalisée par Bangalore et al., a comparé, chez 777 patients ayant une maladie coronaire stable, une ischémie moyenne/sévère au test d’effort et une altération grave de la fonction rénale (définie par un taux estimé de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1,73 m² ou une dialyse chronique), une stratégie thérapeutique invasive initiale (coronarographie et, si possible, revascularisation) associée au traitement médical préconisé par les recommandations internationales, par rapport au seul traitement médical (complété, en cas d’échec, par une coronarographie) sur l’incidence des événements CV majeurs.

 

Critère principal : décès ou IDM non fatal.

Critère composite secondaire : décès, IDM non fatal, arrêt cardiaque réanimé, hospitalisation pour angor instable ou insuffisance cardiaque.

Suivi : 2,2 ans.

 

Lors du suivi, un événement du critère principal est survenu chez 123 patients du groupe stratégie invasive et 129 patients du groupe stratégie conservatrice (soit une différence non significative du taux estimé d’événements à 3 ans : 36,4% vs 36,7% ; HR ajusté = 1,01 ; IC95 = 0,79-1,29 ; p = 0,95). 

Il n’a pas été noté, non plus, de différence significative entre les 2 stratégies thérapeutiques quant à l’incidence des événements du critère secondaire (38,5% vs 39,7% ; HR = 1,01 ; IC95 = 0,79-1,29). 

La stratégie invasive s’est trouvée significativement associée à un taux plus élevé d’AVC (HR = 3,76 ; IC95 = 1,52-9,32 ; p = 0,004) et de décès ou instauration d’une dialyse (HR = 1,48 ; IC95 = 1,04-2,11 ; p = 0,03).

 

En conclusion, dans cette population de patients ayant une maladie coronaire stable, une ischémie moyenne/sévère et une altération grave de la fonction rénale, comparée au seul traitement médical, une stratégie thérapeutique initiale invasive n’a pas diminué le risque de décès ou IDM non fatal. 

 
Maladie coronaire stable, ischémie moyenne/sévère, grave altération
de la fonction rénale : une stratégie thérapeutique invasive n’améliore pas davantage la qualité de vie que le seul traitement médical

 

L’effet des 2 stratégies thérapeutiques sur la qualité de vie liée à la présence ou l’absence d’un angor a également été évalué par Spertus et al.

L’angor et la qualité de vie ont été évalués chez 705 des 777 patients, lors de la randomisation, puis à 1,5 , 3 et 6 mois, puis tous les 6 mois, par le questionnaire de Seattle (Seattle Angina Questionnaire) dont les scores s’échelonnent de 0 à 100, les scores les plus élevés témoignant d’une meilleure santé.

Lors de la randomisation, 49 % des participants signalaient ne pas avoir eu d’angor dans le mois précédent.

 

Suivi : 2,2 ans.

 

Au 3e mois, il a été noté une différence de 2,1 points du score de Seattle (IC95 = −0,4 à 4,6) en faveur de la stratégie invasive. A 3 mois, la différence de score était la plus importante chez les patients dont les crises d’angor étaient quotidiennes ou hebdomadaires à l’état basal (10,1 points ; IC95 = 0,0-19,9) ; elle était plus faible chez les patients dont les crises d’angor étaient mensuelles à l’état basal (2,2 points ; IC95 = −2,0 à 6,2) et pratiquement nulle en l’absence d’angor à l’état basal (0,6 point ; IC95 = −1,9 à 3,3).

Au 6e mois, la différence de scores entre les 2 stratégies thérapeutiques s’est atténuée (0,5 point ; IC95 = −2,2 à 3,4).

 

En conclusion, chez les patients ayant une maladie coronaire stable, une ischémie moyenne/sévère et une grave altération de la fonction rénale, comparée au seul traitement médical, une stratégie thérapeutique invasive initiale n’améliore pas significativement la qualité de vie liée à la présence d’un angor. 

 
La prise de statine ne modifie pas la valeur pronostique des calcifications coronaires

 

La valeur pronostique des calcifications coronaires (CAC) est incertaine chez les sujets traités par statine.

Rifai et al. ont émis l’hypothèse selon laquelle la présence de CAC restait associée à la survenue d’événements CV liés à l’athérosclérose, tant chez les sujets déjà traités par statine à l’état basal que chez les sujets mis sous statine lors du suivi.

L’étude a été menée chez les 6 814 participants inclus, entre 2000 et 2002, dans l’essai prospectif MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) et qui étaient indemnes, à l’état basal, de toute manifestation clinique liée à une affection CV athéroscléreuse.

Au cours du suivi, quatre visites ont été effectuées : entre 2002 et 2004, 2004 et 2006, 2005 et 2007, 2010 et 2012. 

À l’état basal et lors du suivi, les CAC ont été évaluées soit par un scanner à rayon électronique (electron-beam CT scanner) soit par un système multi-détection (multidetector CT system). La prise (ou non) de statine, à l’état basal ou lors du suivi, était déclarée par les sujets eux-mêmes.

L’analyse a porté sur les données des 6 811 participants (âge moyen : 62 ± 10 ans ; femmes : 53 % ; race blanche : 38 % ; sino-américains : 12 % ; afro- américains : 28 % ; hispaniques : 22 %) pour lesquels on disposait d’une information complète concernant la prise de statine.

En analyse multivariée, la présence de CAC était associée à un risque significativement plus élevé de survenue d’événements CV liés à l’athérosclérose et ce, indépendamment de la prise de statine à l’état basal ou lors du suivi.

A titre d’exemple, les hazard ratios pour l’association entre la présence de CAC et la survenue d’événements CV liés à l’athérosclérose étaient de 2,46 (IIC95 = 1,41-4,28) chez les sujets qui étaient sous statine à l’état basal, de 2,08 (IC95 = 1,68-2,57) chez les sujets qui n’étaient pas sous statine à l’état basal et de 2,21 (IC95 = 1,56-3,15) chez les sujets mis sous statine au cours du suivi.

 

En conclusion, la prise quotidienne de statine ne diminue pas la valeur pronostique des CAC qui se se trouvent associées à la survenue d’événements CV athéroscléreux et ce, indépendamment de la prise de statine à l’état basal ou lors du suivi.

 

SCA

 
SCA : un taux basal élevé de leucocytes augmente les risques hémorragique et ischémique

 

Telle est la conclusion de l’analyse post-hoc réalisée par Alkhalfan et al. à partir des données d’un sous-groupe de patients (n = 14 231 patients soit 91,6 %) de l’étude ATLAS ACS2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome–Thrombolysis in Myocardial Infarction) pour lesquels on disposait d’une numération leucocytaire à l’état basal.

Chez les patients hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu (SCA), on savait qu’une élévation du taux des leucocytes, à l’état basal, était associée à une augmentation du risque de survenue d’événements ischémiques ; mais on ignorait jusqu’alors si cette élévation était ou non associée à un risque hémorragique.

C’est la raison pour laquelle Alkhalfan et al. ont tenté d’évaluer et comparer, chez des patients hospitalisés pour un SCA, l’association qui pouvait exister entre le taux basal des leucocytes et la survenue, à court et long terme, d’événements hémorragiques et ischémiques.

 

Critère composite principal : saignements majeurs et mineurs définis selon la classification TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) et survenus au 30e jour et à un an.

Co-critère composite principal : association de divers événements ischémiques, à savoir décès d’origine CV, IDM, AVC.

Suivi : 30 jours et un an.

 

Selon les modèles multivariés de risque proportionnel de Cox, pour une augmentation de 1 × 109/l, du taux basal des leucocytes, il a été observé, à 30 jours, une augmentation significative du risque de saignement (HR ajusté = 1,08 ; IC95 = 1,01-1,17 ; p = 0,019) qui n’était plus présente à un an (HRa 1,02 ; IC95 = 0,97-1,08 ; p = 0,409). 

De plus, selon les mêmes modèles, pour une augmentation de 1 × 109/l, du taux basal des leucocytes, il a été observé une augmentation significative du risque ischémique à 30 jours (HRa = 1,07 ; IC95 = 1,03-1,12 ; p = 0,002) et à un an (HRa = 1,05 ; IC95 = 1,02-1,08 ; p = 0,001).

En conclusion, chez les patients hospitalisés pour un SCA, un taux élevé de leucocytes à l’état basal s’est trouvé associé à une augmentation du risque hémorragique au 30e jour (mais non à un an) et à une augmentation significative du risque de survenue d’un événement ischémique à 30 jours et à un an.

 

Procédures interventionnelles

 
Sténose faible/intermédiaire du tronc commun : même pronostic à 5 ans après PCI ou PAC

 

Telle est la conclusion d’EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization), étude randomisée menée par Stone et al. chez 1 905 patients qui avaient une sténose du tronc commun coronaire de complexité anatomique jugée faible ou intermédiaire selon l’évaluation des investigateurs du Centre qui participait à l’essai.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à une procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) avec implantation de stents actifs en cobalt–chrome libérant de l’éverolimus (groupe PCI : 948 patients), soit à un pontage aorto-coronaire (PAC) (groupe PAC : 957 patients). 

 

Critère composite principal : décès, AVC, IDM.

Suivi : 5,0 ans.

 

Au terme du suivi, l’incidence d’un des événements du critère principal a été semblable dans les 2 groupes de traitement : un tel événement est en effet survenu chez 22,0 % des patients du groupe PCI et chez 19,2 % des patients du groupe PAC (soit une différence non significative de 2,8 % ; IC95 = −0,9 à 6,5 ; p = 0,13).

Un décès de toute cause est survenu plus fréquemment dans le groupe PCI que dans le groupe PAC : à savoir, chez 13, 0 % vs 9,9 % des patients (soit une différence non significative de 3,1 % ; IC95 = 0,2-6,1).

Dans les groupes PCI et PAC, il n’a pas été noté de différence significative quant à la survenue d’un décès CV (observé respectivement chez 5,0% et 4,5% des patients; soit une différence de 0,5 % ; IC95 =  −1,4 à 2,5) et d’un IDM (observé respectivement chez 10,6 % et 9,1 % des patients, soit une différence de 1,4 % ; IC95 =  −1,3 à 4,2).

Les événements cérébrovasculaires, pris dans leur ensemble, ont été moins fréquents après PCI qu’après PAC (3,3 % vs 5,2 % ; soit une différence de −1,9 % ; IC95 = −3,8 à 0), et ce, bien que l’incidence des AVC n’ait pas été significativement différente dans les 2 groupes (2,9 % et 3,7 % ; soit une différence de −0,8 % ; IC95 = −2,4 à 0,9).

Les revascularisations effectuées en raison d’une ischémie myocardique ont été significativement plus fréquentes après PCI qu’après PAC (elles ont été observées respectivement chez 16,9 % vs 10,0 % des patients ; soit une différence de 6,9 % ; IC95 = 3,7-10,0).

 

En conclusion, chez les patients qui ont une sténose du tronc commun coronaire de complexité jugée faible ou intermédiaire, traitée initialement par PCI ou PAC, le pronostic à 5 ans, apprécié sur la survenue d’un critère associant décès, AVC et IDM, est semblable. 

 
Revascularisation du tronc commun par PCI vs PAC : à 5 ans, mortalité semblable mais moins d’événements cardio-cérébraux majeurs après PAC

 

Telle est la conclusion, à 5 ans, de NOBLE (Nordic–Baltic–British Left Main Revascularisation Study), étude prospective, multicentrique (36 hôpitaux de 9 pays d’Europe du Nord), ouverte, randomisée, de non-infériorité menée par HOLM et al. qui ont comparé, chez des patients présentant une sténose du tronc commun coronaire nécessitant une revascularisation, la procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) et le pontage aorto-coronaire (PAC).

Après randomisation 1 : 1, les patients ont été assignés à un traitement par PCI ou PAC.

 

Critère composite principal : événements cardio-cérébraux majeurs associant mortalité de toute cause, IDM non lié à la procédure, revascularisation itérative, AVC.

Critères secondaires : mortalité de toute cause, IDM non lié à la procédure, revascularisation itérative.

 

L’étude a porté sur 1 201 patients inclus entre 2008 et 2015 et qui ont été assignés à la PCI (n = 598) ou au PAC (n = 603). Au total, l’analyse a finalement porté sur 592 patients de chaque groupe.

 

Suivi : 4,9 ans.

 

Selon les estimations de Kaplan-Meier, à 5 ans, le taux des événements cardio-cérébraux majeurs était significativement plus élevé après PCI qu’après PAC : 28 % vs 19 % (soit 165 événements vs 110) (HR = 1,58 ; IC95 = 1,24-2,01).

Le HR a dépassé la limite de non-infériorité pour la PCI comparée au PAC.

Le PAC s’est montré significativement supérieur à la PCI quant à la prévention de la survenue du critère composite principal (p = 0,0002). 

La mortalité de toute cause a été semblable après les 2 stratégies thérapeutiques : 9 % après PCI vs 9% après PAC (HR = 1,08 ; IC95 = 0,74-1,59 ; p = 0,68).

En contraste, le taux d’IDM non lié à la procédure (8 % après PCI vs 3 % après PAC [HR = 2,99 ; IC95 = 1,66-5,39 ; p = 0,0002]) et le taux de revascularisation itérative (17 % après PCI vs 10 % après PAC [HR = 1,73 ; IC95 = 1,25-2,40 ; p = 0,0009]) étaient significativement plus élevés après PCI qu’après PAC.

En conclusion, 5 ans après la revascularisation d’une sténose du tronc commun de l’artère coronaire, la PCI s’est trouvée associée à une évolution plus défavorable que le PAC. En effet, si la mortalité était semblable après les 2 procédures, les taux d’IDM non lié à la procédure et de revascularisation itérative étaient significativement plus élevés après PCI.

 
PCI avec stent : l’arrêt de la DAAP dans les 6 premiers mois augmente, à un an, le risque de MACCE

 

Telle est la conclusion de la poursuite, pendant au moins un an, de l’étude DAPT (Dual antiplatelet therapy) menée par Stefanescu Schmidt et al.

Pour mémoire, l’étude DAPT avait inclus, dans les 72 heures suivant une PCI (procédure interventionnelle coronaire percutanée) avec implantation de stent, réalisée pour une maladie coronaire stable ou un syndrome coronaire aigu, des patients qui avaient été traités, pendant 12 mois, par une double anti-agrégation plaquettaire (DAAP) à savoir, association aspirine-thiénopyridine ; puis, ces patients avaient été assignés par randomisation à continuer la thiénopyridine vs placebo. 

La présente analyse est centrée sur les 6 premiers mois qui ont suivi la PCI ; elle a particulièrement analysé les conséquences de l’arrêt de la thiénopyridine (de plus de 24 heures) survenues pendant cette période.

 

Suivi : 12 mois.

 

Parmi les 23 002 patients inclus dans DAPT, l’incidence de l’interruption de la thiénopyridine, dans les 6 mois suivant la PCI, a été de 5,1 % (n = 1 173 cas). 

Comparés aux patients qui avaient poursuivi la DAAP, ceux qui avaient interrompu la thénopyridine dans les 6 premiers mois suivant la PCI, ont présenté, au 12e mois de suivi, une incidence significativement plus élevée d’événements cardio-cérébro-vasculaires majeurs (MACCE) (décès, IDM, AVC) (6,1 % vs 4,3 % ; p = 0,005), de décès (2,2 % vs 1,4 % ; p = 0,02), d’IDM (3,8 % vs 2,7 % ; p = 0,03) et de saignements d’importance moyenne/grave (3,1 % vs 2,2 % ; p = 0,04).

Après ajustement effectué en fonction des caractéristiques basales, l’arrêt de la prise de thénopyridine s’est trouvé significativement associé à la survenue d’un MACCE (OR ajusté = 1,3 ; IC95 = 1,0 -1,7 ; p = 0,04) et à un saignement d’importance moyenne/grave (OR ajusté = 1,4 ; IC95 = 1,0-2,0, p = 0,05 à la limite de la significativité).

L’augmentation du taux de saignement après interruption de la thiénopyridine mérite d’être discutée ; elle identifie probablement un groupe de patients à haut risque hémorragique dans la mesure où c’est justement la survenue d’un saignement qui était habituellement la cause de l’arrêt de la thiénopyridine.

 

 En conclusion, l’interruption de la thiénopyridine dans les 6 premiers mois suivant la réalisation d’une PCI n’est pas rare ; elle se trouve associée, dans l’année qui suit la PCI, à un risque accru de MACCE et de saignement.

 

IDM

 
Expérimentalement, l’atorvastatine IV est bien plus bénéfique à la phase aiguë d’un IDM que la voie orale en post-infarctus

(voir chapitre FDR, Dyslipidémie, Best of 2020, 1ère partie).

 

 
IDM récent : la colchicine orale (0,5 mg/j) diminue significativement le risque d’événements CV ischémiques

 

C’est ce qui ressort de l’étude randomisée menée en double aveugle par Tardif et al. chez 4 745 patients qui avaient fait un IDM aigu dans les 30 jours précédents.

Après randomisation, ils ont reçu, en sus du traitement conventionnel, une faible dose de colchicine (0,5 mg/j per os) (n = 2 366 patients) ou un placebo (n = 2 379 patients).

 

Critère composite principal d’efficacité : décès CV, arrêt cardiaque réanimé, IDM, AVC, hospitalisation urgente pour un angor nécessitant une revascularisation coronaire.

Suivi : 22,6 mois.

 

Un des événements du critère composite principal est survenu significativement moins souvent chez les patients du groupe colchicine comparés aux patients du groupe placebo : 5,5% vs 7,1% (HR = 0,77 ; IC95 = 0,61-0,96 ; p = 0,02). Plus précisément, sous colchicine, les HRs étaient de : 0,84 (IC95 = 0,46-1,52) pour les décès CV ; 0,83 (IC95 = 0,25-2,73) pour les arrêts cardiaques réanimés ; 0,91 (IC95 = 0,68-1,21) pour les IDM ; 0,26 (IC95 = 0,10-0,70) pour les AVC ; 0,50 (IC95 = 0,31-0,81) pour les hospitalisations urgentes pour angor nécessitant une revascularisation coronaire.

L’incidence de diarrhée n’était pas significativement différente dans les 2 groupes ; elle affectait 9,7 % des patients sous colchicine et 8,9% des patients sous placebo (p = 0,35). En contraste, une pneumopathie sévère est survenue significativement plus souvent sous colchicine : 0,9% vs 0,4% des patients sous placebo (p = 0,03).

 

En conclusion, au décours d’un IDM aigu récent (≤ 30 jours), la mise des patients sous colchicine per os 0,5 mg/j vs placebo, réduit significativement davantage le risque d’événements CV ischémiques. Cet effet bénéfique est vraisemblablement la conséquence de l’action antiinflammatoire de la colchicine orale dont on sait l’efficacité dans le traitement de la crise de goutte et de la péricardite.

 

IDM ST+

 
Le tabac obère le pronostic de l’IDM ST+

(voir chapitre FDR, Tabac, Best of 2020, 1ère partie).

IDM ST+ sans diabète : le pronostic, à long terme, est plus défavorable en cas d’hyperglycémie liée au stress de l’infarctus

 

Chez les patients indemnes de tout diabète et chez les patients diabétiques qui ont survécu à un IDM ST+, on connaissait mal l’association qui pouvait exister entre l’hyperglycémie due au stress lié à la maladie et le pronostic à long terme. 

C’est ce qui a conduit Kojima et al. à tenter de clarifier la question grâce à l’étude OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study) menée chez 6 287 patients hospitalisés qui avaient survécu à un IDM ST+.

L’hyperglycémie liée au stress causé par l’IDM ST+ a été calculée grâce à la formule : glycémie à l’admission (mg/dl))/28,7 × HbA1c (%) − 46,7. 

On a comparé ensuite le pronostic des patients dont l’hyperglycémie était située dans le quartile le plus élevé, à celui des patients dont l’hyperglycémie était située dans les autres quartiles et ce, chez les patients diabétiques et non-diabétiques.

 

Critères principaux : décès de toute cause et hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Suivi : 5 ans (en moyenne : 1 522 jours).

 

Lors du suivi, il a été observé 464 (7,4 %) décès de toute cause et 401 (6,4 %) hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Chez les patients indemnes de diabète, ceux dont l’hyperglycémie liée au stress de l’infarctus était dans le quartile le plus élevé ont eu, sur le long terme, un pronostic significativement plus défavorable : HRa = 1,45 ; IC95 = 1,06-1,98 ; p = 0,021 pour la mortalité de toute cause ; et 1,48 ; IC95 = 1,04-2,10 ; p = 0,031 pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

En contraste, chez les diabétiques, ceux dont l’hyperglycémie liée au stress était dans le quartile le plus élevé n’ont pas eu, sur le long terme, un pronostic significativement plus défavorable : HRa = 1,00 ; IC95 = 0,68-1,48 ; p = 0,996 pour la mortalité de toute cause ; et 1,31 ; IC95 = 0,90-1,89 ; p = 0,154 pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

 

En conclusion, les patients indemnes de tout diabète qui ont survécu à un IDM ST+ mais qui présentaient une hyperglycémie de stress ont, sur le long terme, un pronostic défavorable. En contraste, il n’en a pas été de même chez les patients diabétiques sortis vivants de l’hôpital après un IDM ST+ ; en effet, chez eux, l’hyperglycémie liée au stress, ne s’est pas trouvée significativement associée, sur le long terme, à un pronostic défavorable.

 
IDM ST+ pluritronculaire : quel que soit son timing, la PCI des sténoses non responsables de l’infarctus assure un meilleur pronostic que la PCI de la seule sténose responsable

 

COMPLETE (Complete vs Culprit-only Revascularization to Treat Multi-vessel Disease After Early PCI for STEMI), étude prospective, randomisée, internationale, multicentrique, ouverte, à groupes parallèles avait montré que, chez les patients présentant un IDM ST+ avec lésions coronaires pluritrponculaires, une revascularisation programmée, par procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI), des sténoses non responsables de l’infarctus, diminuait l’incidence des événements CV majeurs.

Dans une sous-étude de COMPLETE, Wood et al. ont tenté de déterminer quel était l’impact du timing de la revascularisation des sténoses non responsables de l’infarctus sur la survenue d’événements CV majeurs et quel était le délai au bout duquel effet bénéfique de cette revascularisation devenait apparent.

Après PCI de la lésion responsable de l’infarctus, 4 041 patients hospitalisés pour un IDM ST+ associé à des sténoses coronaires pluritronculaires, ont été assignés par randomisation, soit à s’en tenir à la PCI de la seule lésion responsable de l’infarctus, soit à une PCI programmée des sténoses non responsables de l’infarctus ; la PCI a alors été stratifiée, selon qu’elle était effectuée, pendant ou dans les 45 jours suivant l’hospitalisation initiale, en fonction du choix de l’investigateur.

 

Premier co-critère composite principal : décès CV ou IDM. 

Second co-critère composite principal : décès CV, IDM, revascularisation nécessitée par une ischémie.

Suivi : 35,8 mois (27,6 à 44,3).

 

La revascularisation complète par PCI des sténoses non responsables de l’infarctus réalisée pendant l’hospitalisation initiale (en moyenne : 1 jour) a davantage diminué l’incidence des décès CV et des récidives d’infarctus que la PCI de la seule lésion responsable de l’infarctus (HR = 0,77 ; IC95 = 0,59-1,00).

Il en a été de même lorsque la revascularisation complète des sténoses non responsables de l’infarctus a été réalisée après l’hospitalisation initiale (en moyenne : 23 jours) ; en effet, elle a diminué davantage l’incidence des décès CV et des récidives d’infarctus que la revascularisation de la seule lésion responsable de l’infarctus (HR = 0,69 ; IC95 = 0,49-0,97 ; p = 0,62).

Les analyses pré-spécifiées ont montré que, comparé à celui de la revascularisation de la seule lésion responsable de l’infarctus, l’effet bénéfique de la revascularisation complète des sténoses non responsables de l’infarctus sur l’incidence des décès CV et des récidives d’infarctus était significativement plus net sur le long cours : HR = 0,86 ; IC95 = 0,59-1,24 pendant les 45 premiers jours suivant la revascularisation et HR = 0,69 ; IC95 = 0,54-0,89) entre le 46e jour et le 35e mois.

 

En conclusion, chez les patients pluritronculaires présentant un IDM aigu ST+, quel que soit son timing, la revascularisation myocardique complète par PCI des sténoses non responsables de l’infarctus est supérieure, en termes de diminution de l’incidence des décès CV et des récidives de l’infarctus, à la PCI limitée à la seule lésion responsable de l’infarctus. L’effet bénéfique de la revascularisation complète sur les événements CV majeurs est surtout net à long terme.

 
IDM ST+ : l’adjonction intracoronaire de faibles doses d’altéplase lors d’une PCI effectuée à la 4e– 6e heure augmente l’obstruction microvasculaire

 

Telle est la conclusion de l’étude T-TIME (A Trial of Low-Dose Adjunctive Alteplase During Primary PCI) menée par McCartney et al. qui ont tenté de déterminer l’efficacité et la sécurité d’une stratégie thérapeutique basée sur l’administration intra-coronaire de petites doses d’altéplase, immédiatement après une reperfusion coronaire réussie effectuée par procédure interventionnelle coronaire percutanée (PCI) chez des patients ayant un IDM ST+ avec temps d’ischémie prolongée.

T-TIME est une étude prospective, multicentrique, à groupes parallèles, randomisée 1:1:1, comprenant une évaluation posologique, réalisée chez des patients hospitalisés pour un IDM ST+ traités avec succès par PCI primaire. Elle tire son intérêt du fait qu’une obstruction microvasculaire affecte 50% des patients qui font un IDM ST+ et obère son pronostic

Le temps d’ischémie, a été défini par le délai écoulé entre le début des symptômes et la reperfusion coronaire. 

L’étude a porté sur 440 patients ayant un IDM ST+ et hospitalisés, avant la 6e heure suivant le début des symptômes (< 2 h, n = 107 cas ; ≥ 2 h mais < 4 h, n = 235 cas; ≥ 4 h jusqu’à 6 h, n = 98 cas) entre mars 2016 et décembre 2017 dans 11 hôpitaux du Royaume Uni.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit au placebo (n = 151 cas), soit à l’altéplase 10 mg (n = 144 cas) ou 20 mg (n = 145 cas). 

 

Critère principal : degré d’obstruction microvasculaire quantifié par IRM cardiaque (en se basant sur la délimitation de la zone sombre du rehaussement tardif du gadolinium) effectuée entre le 2e et le 7e jour post-IDM. On a disposé d’une IRM chez 396/440 patients. 

Suivi : 3 mois.

 

Globalement, il n’a pas été trouvé d’association entre la dose d’altéplase et le degré d’obstruction microvasculaire (p = 0,128). Cependant, chez les patients ayant un temps d’ischémie compris entre 4 et 6 h, l’altéplase, comparée au placebo, a augmenté le degré moyen d’obstruction microvasculaire : 1,14 % sous placebo vs 3,11 % sous altéplase 10 mg vs 5,20% sous altéplase 20 mg ; (p = 0,009). L’interaction entre le temps d’ischémie et la dose d’altéplase était statistiquement significative (p = 0,018).

L’augmentation de l’altération vasculaire observée sous altéplase chez les patients soumis à une longue ischémie (4 à 6 h), est probablement la conséquence d’une transformation hémorragique de la zone infarcie centrale. En effet, l’ischémie prolongée entraine une dégradation des capillaires et une nécrose des myocytes, situation dans laquelle l’altéplase provoque une hémorragie tissulaire.

 

En conclusion, chez les patients présentant un IDM ST + pris en charge après une ischémie prolongée (4 à 6 h), l’adjonction intra coronaire de petites doses d’altéplase immédiatement après une PCI primaire réussie augmente l’obstruction microvasculaire. En conséquence, l’altéplase intracoronaire est très probablement délétère dans ce sous-groupe de ces patients.

 

IDM ST-

 
IDM ST- : le traitement invasif améliore le pronostic Des patients âgés ≥ 80 ans

 

Des essais antérieurs ont montré que, le traitement invasif de l’IDM ST- (comparé au traitement non-invasif) diminuait le risque de décès à long terme ; cependant, les patients très âgés avaient été exclus de ces études

C’est ce qui a poussé Kaura et al. à tenter de déterminer, chez des patients âgés ≥ 80 ans hospitalisés pour un IDM ST-, l’effet sur la survie, d’un traitement invasif (vs un traitement non-invasif) réalisé dans les 3 jours suivant le pic de concentration en troponine.

Tous les patients avaient été hospitalisés entre 2010 et 2017 dans 5 hôpitaux du Royaume-Uni disposant d’un Centre de Recherche et d’une Unité d’Urgences.

La comparaison du traitement invasif avec le traitement non-invasif a estimé les hazard ratios (HR) du risque de décès et le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Sur les 1 976 patients qui avaient un IDM ST-, 101 sont décédés dans les 3 jours suivant la mise en évidence du pic de leur troponine ; 375 patients ont été exclus de l’étude pour diverses raisons.

L’analyse a finalement porté sur les 1 500 patients restants (âge moyen : 86 ans [82 à 89]) dont 845 soit 56 % étaient dans le groupe traitement non-invasif.

 

Suivi : 3,0 ans (1,2 à 4,8).

 

Lors du suivi, 613 (41 %) patients sont décédés. 

A 5 ans, la mortalité ajustée cumulée était de 36 % dans le groupe traitement invasif vs 55 % dans le groupe traitement non-invasif (HR = 0,68 ; IC95 = 0,55-0,84).

 Le traitement invasif s’est trouvé associé à une moindre incidence d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (RR ajusté comparé au traitement non-invasif = 0,67 ; IC95 = 0,48-0,93). 

 

En conclusion, en présence d’un IDM ST -, la stratégie thérapeutique invasive (comparée à la stratégie thérapeutique non-invasive) offre une meilleure survie même chez les patients âgés
≥ 80 ans.

Troubles du rythme

FA

 
Obésité morbide et FA : les AOD devraient être préférés à la warfarine en prévention de la survenue d’un AVC ou d’une embolie systémique

(Voir chapitre FDR, Obésité, Best of 2020, 1ère partie).

 
Consommation régulière d’alcool et FA : la diminution de l’ingestion d’alcool réduit les récidives de la FA

(Voir chapitre FDR, Alcool, Best of 2020, 1ère partie).

 
Caractéristiques des épisodes silencieux de FA chez les patients à risque

 

Les nouveaux dispositifs de monitoring au long cours de l’ECG permettent aujourd’hui d’objectiver des épisodes silencieux de FA dont la signification pathologique reste, cependant, en grande partie inconnue.

Diederichsen et al. ont donc cherché à définir les caractéristiques de l’histoire naturelle de la FA infra-clinique chez des patients à risque issus de la population générale.

Pour ce faire, ils ont réalisé l’étude LOOP (Atrial Fibrillation Detected by Continuous ECG Monitoring Using Implantable Loop Recorder to Prevent Stroke in High-risk Individuals) randomisée, contrôlée, menée sur 590 patients âgés ≥ 70 ans, indemnes de tout antécédent de FA et présentant au moins un des facteurs de risque parmi : HTA, diabète, antécédent d’AVC.

Un matériel de détection au long cours de la FA a été implanté (en France, nous disposons du REVEAL) chez tous les participants qui ont bénéficié, par ailleurs, d’une mesure de leur taux basal de NT-pro-BNP (N-terminal pro–B-type natriuretic peptide).

 

Critères principaux : charge en FA, progression de la FA, symptômes signalés, fréquence cardiaque pendant la FA.

Durée du monitoring ECG : 40,2 mois.

 

L’analyse a porté sur 685 445 jours de monitoring de l’ECG.

Des épisodes de FA d’une durée ≥ 6 minutes ont été détectés chez 205 patients (35 %). Cependant, la charge moyenne en FA n’a été que de 0,13 % (0,03 % à 1,05 %) et la FA n’était présente que dans 2,7% des jours qui ont suivi le premier épisode de FA. La charge en FA a été multipliée par 1,31 (IC95 = 1,02-1,68) pour chaque doublement du taux de NT-pro-BNP.

La durée de l’épisode initial de FA a évolué vers des épisodes d’une durée de 24 heures chez seulement 33 (16 %) patients ayant présenté un épisode de FA ; 46 (22 %) patients n’ont plus eu d’épisodes de FA lors des 6 derniers mois de monitoring.

Au début de l’épisode de FA silencieuse, les patients étaient asymptomatiques dans 90 % de cas (185 patients) ; tout au long du suivi, 87% des patients (n = 178) n’ont jamais signalé de symptômes liés à la FA.

Pendant l’épisode de FA silencieuse, la fréquence cardiaque moyenne était de 96 battements/minute (83 à 114) soit une fréquence supérieure de 24 battements/minute (9 à 41) à la fréquence diurne du rythme sinusal du patient.

 

En conclusion, chez les patients à risque, notamment d’AVC, mais indemnes de toute FA, un monitoring prolongé de l’ECG grâce à un enregistreur implanté montre que : 

1) une FA a été détectée chez 35 % des patients mais la charge moyenne en FA a été faible (0,13 %) et la FA n’a été retrouvée que dans 2,7% des jours suivant le premier épisode de FA ; 

2) la charge en FA a été plus élevée chez les patients plus jeunes, de sexe masculin, ayant des antécédents d’HTA et un taux plus élevé de NT-pro-BNP à l’état basal ; 

3) la durée de la FA a été hétérogène : en effet, la FA a été transitoire (< 24 h) chez de nombreux patients mais a duré ≥ 24 heures chez 16 % des patients et ≥ 7 jours chez 6,3 % des patients ; 

4) la FA a été constamment quasi-asymptomatique, lors de l’épisode initial et lors du monitoring ultérieur de l’ECG ; 

5) lors des épisodes infra-cliniques de FA, la fréquence cardiaque s’est modérément accélérée par rapport à la fréquence cardiaque sinusale enregistrée dans la journée.

 
Régularisation d’une FA NLV vue en urgence : la cardioversion pharmacologique est aussi rapide et sure que la cardioversion électrique

 

Telle est la conclusion de l’étude RAFF 2 (recent-onset atrial fibrillation and flutter trial) menée par Stiell et al. au Canada, entre 2013 et 2018, auprès de 396 patients admis au service d’urgences de 11 hôpitaux universitaires pour un accès aigu de FA non liée à une valvulopathie (FA NLV).

Ont été inclus dans l’étude des patients symptomatiques dont la FA durait depuis au moins 3 heures, et dont les symptômes nécessitaient qu’elle soit vite régularisée par voie pharmacologique ou électrique. La FA était survenue soit dans les 48 heures précédentes, soit dans les 7 jours précédents et les patients avaient été mis sous anticoagulants (warfarine ou AOD), soit dans les 7 jours précédents en l’absence de thrombus atrial gauche à l’E2D.

Les patients qui avaient des antécédents d’accès de FA ou une valvulopathie n’ont pas été exclus de l’étude.

Les patients inclus ont été traités selon 2 protocoles. 

Le protocole 1, randomisé 1:1 par un système informatisé, contrôlé vs placebo, mené en aveugle, a comparé la réduction pharmacologique de la FA par la procainamide (perfusion de 15 mg/kg en 30 min) suivie, si nécessaire, d’une cardioversion électrique (jusqu’à 3 chocs d’au moins 200 Joules chacun) (groupe médication/CEE ; n = 204 patients) avec l’administration, en perfusion, d’un placebo suivie d’une cardioversion électrique (groupe CEE seul ; n = 192 patients). Les patients et les médecins du service d’urgences étaient tenus dans l’ignorance du traitement alloué par randomisation.

Environ 30% des patients de chaque groupe étaient sous anticoagulants lors de leur admission au service d’urgences ; environ 5 à 10 % des patients de chaque groupe ont été mis sous anticoagulants pendant leur séjour au service d’urgences.

Le protocole 2 (n = 244 patients) concernait les seuls patients qui avaient bénéficié d’un CEE ; il consistait en une comparaison randomisée de l’efficacité du positionnement antéro-postérieur vs antéro-latéral des électrodes délivrant le CEE. La randomisation était effectuée 30 minutes après la fin de la perfusion.

 

Critère principal : retour du rythme sinusal d’une durée d’au moins 30 minutes, survenant à n’importe quel moment après la randomisation (ce délai pouvant aller jusqu’après le 3e CEE). 

Suivi : 6 et 12 mois (par appels téléphoniques).

 

L’étude a été finalement menée chez 396 patients inclus entre 2013 et 2018. Tous, sans exception, ont pu être suivis.

Le retour du rythme sinusal a été obtenu avec une incidence comparable dans le groupe médication/CEE et dans le groupe CEE seul : 196/204 patients (96 %) vs 176/192 patients (92 %) soit une différence absolue non significative de 4 % (IC95 = 0-9 ; p = 0,07). Dans ces 2 groupes, la proportion de patients qui ont été autorisés à regagner leur domicile était semblable, respectivement de : 198/204 patients (97 %) vs 183/192 patients (95 %) ; p = 0,60.

Dans le groupe médication/CEE, 106/204 patients (52%) ont retrouvé un rythme sinusal après la seule perfusion de procaïnamide.

Aucun patient n’a présenté d’événements indésirables graves au cours du suivi.

Pour ce qui est du taux de retour en rythme sinusal, il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 positionnements (antéro-latéral vs antéro-postérieur) des électrodes lors du CEE : respectivement, 119/127 patients [94 %] vs 108/117 patients [92 %] ; p = 0,68).

 

En conclusion, chez les patients admis en urgence pour la survenue d’un accès aigu de FA, les stratégies de cardioversion par médication/CEE et par CEE seul se sont avérées être hautement et également rapides, efficaces et sures, pour restaurer le rythme sinusal, ce qui permet ainsi d’éviter une hospitalisation. La perfusion de l’anti-arythmique a été efficace chez la moitié des patients et chez eux on n’a donc pas eu besoin de recourir à un CEE précédée d’une sédation. En cas de CEE, il n’a pas été trouvé de différence, quant aux taux de régularisation, entre le positionnement antéro-latéral et antéro-postérieur des électrodes. Le contrôle immédiat du rythme au service d’urgences a eu un excellent pronostic ultérieur.

 
FA NLV : chez les patients ≥ 80 ans l’edoxaban 15 mg/j est supérieur au placebo en prévention des AVC et embolies systémiques sans augmentation du risque hémorragique

 

C’est ce que démontre ELDERCARE-AF, étude de phase 3, multicentrique, randomisée 1 : 1, contrôlée vs placebo, menée en double-aveugle par Okumura et al. dans le but de comparer l’edoxaban 15 mg/jour en une prise (n = 492 patients) au placebo (492 patients) chez 984 patients japonais âgés ≥ 80 ans qui avaient une FA non liée à une valvulopathie (FA NLV) et n’étaient pas jugés être de bons candidats pour recevoir les posologies appropriées d’anticoagulants destinées à prévenir la survenue d’un AVC.

 

Critère composite principal d’efficacité : AVC et embolie systémique. 

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure définie par les critères de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis.

 

 Sur les 984 patients randomisés, 681 ont achevé l’étude ; 303 ne l’ont pas menée à son terme (158 s’en sont retirés ; 135 sont décédés ; 10 y ont renoncé pour diverses raisons) et ils étaient répartis de façon égale dans les 2 groupes de traitement.

Le taux annualisé d’AVC et embolie systémique était significativement moindre sous edoxaban : 2,3 % vs 6,7 % sous placebo (HR = 0,34 ; IC95 = 0,19-0,61 ; p < 0,001) sans différence significative entre les 2 groupes de traitement quant au taux annualisé d’hémorragie majeure : 3,3% sous edoxaban vs 1,8% sous placebo (HR = 1,87 ; IC95 = 0,90-3,89 ; p = 0,09).

Les saignements gastro-intestinaux ont été plus fréquents sous edoxaban que sous placebo.

 Il n’a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes de traitement quant au taux de décès de toute cause : 9,9 % sous edoxaban vs 10,2 % sous placebo ; HR = 0,97 ; IC95 = 0,69-1,36.

 

En conclusion, dans cette série de patients japonais très âgés présentant une FA NLV et qui n’étaient pas des candidats appropriés pour recevoir les posologies conventionnelles d’anticoagulants destinées à prévenir un AVC ou une embolie systémique, l’edoxaban (en une prise unique de 15 mg/j) s’est avéré supérieur au placebo pour prévenir ce risque, sans augmentation significative du taux d’hémorragies majeures.

 
Un nouveau traitement de la FA persistante : l’ablation par champ électrique pulsé

 

L’ablation par champ électrique pulsé est une ablation non-thermique qui se différencie donc des techniques d’ablation actuelles (radiofréquence, cryothérapie, laser). Ce nouveau mode d’ablation produit des nano pores dans les membranes cellulaires ce qui va entrainer la mort de la cellule. L’ablation par champ électrique n’élimine que le tissu myocardique atrial dont le seuil lésionnel est plus bas que celui des tissus contigus ; en conséquence, l’ablation par champ électrique pulsé permet d’éviter les complications inhérentes à l’ablation thermique, à savoir sténose des veines pulmonaires, paralysie phrénique, lésion de l’œsophage.

Pour la première fois chez l’homme, Reddy et al. ont utilisé cette technique, dans l’étude PersAFOne, menée chez 25 patients qui avaient une FA persistante.

Sous guidance E2D intracardiaque, une isolation des veines pulmonaires (25 patients) et une ablation au niveau du mur postérieur de l’oreillette gauche (24 patients) ont été réalisées au moyen d’un cathéter diphasique, bipolaire doté de 5 boucles ayant chacune 4 électrodes (figure 1) et relié à un générateur électrique. De plus, un bloc de l’isthme cavo-tricuspide (13 patients) a été effectué au moyen d’un cathéter focal à champ électrique pulsé. Au total, la procédure a duré 125 minutes (108 à 166) avec un temps de fluoroscopie de 16 minutes (12 à 23).

Deux à 3 mois après la procédure, une œsophago-gastro-duodénoscopie et des scanners cardiaques répétés n’ont pas objectivé de lésions de la muqueuse et de rétrécissement des veines pulmonaires. Une cartographie invasive a montré que l’isolation persistait dans 96 % des cas pour ce qui est de l’isolation de veines pulmonaires et dans 100 % des cas pour ce qui est de l’ablation réalisée au niveau du mur postérieur de l’oreillette gauche.

 

En conclusion, alors qu’elle est efficace dans la FA paroxystique, la seule isolation des veines pulmonaires est souvent insuffisante dans la FA persistante. La technique du champ électrique pulsé augmenté l’efficacité et la durabilité de la procédure d’ablation qui peut être réalisée au niveau des veines pulmonaires et étendue au mur postérieur de l’oreillette gauche. 

 
FA : l’ablation réduit davantage les récidives que le traitement médical

 

Telle est la conclusion de la sous-étude de CABANA présentée par Poole et al. qui ont étudié les récidives de FA survenues dans le cadre de l’étude CABANA*.

La sous-étude de l’étude CABANA rapportée par Poole et al. a porté sur 56 % de la population de CABANA soit 1 240 patients (âge moyen : 68 ans ; femmes : 34,4 % ; FA paroxystique : 43,0 %). 

Les patients ont été évalués prospectivement grâce à un moniteur ECG activé par les symptômes et par un Holter ECG de 96 heures réalisé 2 fois/an.

La récidive de la FA était définie par la survenue, après une période de 90 jours libre de tout trouble du rythme, d’une tachyarythmie auriculaire d’au moins 30 secondes. 

 

 Suivi : 60 mois.

 

Au terme du suivi, il a été noté, dans le groupe de patients traités par ablation (comparé au groupe traitement antiarythmique), une diminution significative du taux de première récidive de toute FA symptomatique ou asymptomatique (HR = 0,52 ; IC95 = 0,45-0,60 ; p < 0,001) et du taux des seules premières récidives symptomatiques de FA (HR = 0,49 ; IC95 = 0,39-0,61 ; p < 0,001).

 A l’état basal, une FA était présente au Holter chez 48 % des patients de chacun des deux groupes de traitement. A 12 mois, ce taux était moindre dans le groupe ablation : 6,3 % vs 14,4 % dans le groupe traitement antiarythmique.

Au cours des 5 années de suivi, la charge en FA était significativement plus faible dans le groupe ablation que dans le groupe traitement antiarythmique (p < 0,001). 

 

En conclusion, lors d’un suivi de 5 ans, comparée au traitement antiarythmique, l’ablation de la FA par cathéter a réduit efficacement de 48 % la récidive de toutes les formes de FA. L’ablation a réduit de 51 % les récidives symptomatiques de FA et a également réduit significativement la charge en FA, quel que soit le type de la FA à l’état basal.

 

* POUR MÉMOIRE

• L’étude randomisée CABANA (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) (Packer et al. JAMA 2019;321:1261-14) menée chez 2 204 patients ayant une FA avait montré que, comparée au traitement antiarythmique, l’ablation de la FA par cathéter diminuait non significativement de 14%, l’incidence du critère principal associant décès, AVC invalidant, hémorragies graves, arrêt cardiaque. 

 

 

Autres troubles du rythme

 
Première : un espoir de traitement immunologique du syndrome du QT long

 

Le syndrome du QT long expose à des troubles du rythme potentiellement mortels. Il est essentiellement dû à des mutations génétiques qui entrainent une perte de la fonction des canaux K+, voltage dépendant, KCNH2 (syndrome du QT long de type 2) ou KCNQ1 (syndrome du QT long de type 1). Cette perte de fonction diminue le passage des courants repolarisants dans les canaux respectifs, IKr et IKs, ce qui prolonge la phase de repolarisation cardiaque. 

Le traitement actuel du syndrome du QT long repose sur : les bêtabloquants, l’implantation d’un défibrillateur-cardioverseur et la dénervation du sympathique cardiaque gauche.

Jusqu’à ce jour, aucune de ces stratégies n’avait donc eu pour cible le mécanisme cellulaire intrinsèque de l’anomalie.

Des études antérieures avaient montré que l’induction d’une auto-immunité ciblant les canaux K+ KCNQ1, voltage dépendant, accélérait la repolarisation cardiaque. Cependant, la relation causale entre les anticorps KCNQ1 et les effets électrophysiologiques observés n’avait jamais été démontrée.

C’est désormais chose faite.

Pour la première fois, Maguy et al. apportent la preuve directe que les anticorps KCNQ1 agissent comme agonistes des canaux IKs.

Sans rentrer dans la description complexe des techniques utilisées pour parvenir à ce résultat, mentionnons seulement que les auteurs ont purifié des anticorps KCNQ1 dont ils ont analysé les effets sur des cellules ovariennes de hamster chinois qui surexpriment les canaux IKs. Ils ont ensuite étudié les effets de ces anticorps KCNQ1 purifiés sur des myocytes cardiaques humains issus de cellules souches à potentiels multiples.

Les anticorps KCNQ1 ont effacé les anomalies de la repolarisation cardiaque prouvant qu’ils étaient notamment capables de compenser son allongement. De plus, fait capital, les anticorps KCNQ1 ont supprimé les troubles du rythme du syndrome du QT long de type 2. 

 

En conclusion, un traitement basé sur les anticorps KCNQ1 représente une approche thérapeutique nouvelle, innovante et sans précédent qui pourrait s’avérer prometteuse dans la prise en charge du syndrome du QT long de type 2. 

 
L’utilisation de pacemakers/défibrillateurs restérilisés n’augmente pas le risque infectieux

 

L’accès à l’insertion d’un pacemaker ou d’un défibrillateur pose un réel problème dans les pays à ressources limitées.

La restérilisation puis la réutilisation de ce type de matériel en provenance de patients décédés dans des pays plus favorisés est actuellement une réalité ; c’est ainsi que, depuis 1983,un programme international met à la disposition des pays qui en manquaient des pacemakers et des défibrillateurs resterilisés et testés ; de plus, un registre prospectif a été ouvert en 2003. 

Cette pratique reste cependant une source de préoccupation en raison de l’incertitude qui entoure un possible risque infectieux.

Khairy et al. ont tenté d’évaluer ce risque infectieux à partir de l’analyse des données des 1 051 patients inclus dans ce programme ; tous avaient utilisé un matériel restérilisé ; ils ont été appariés dans un rapport 1: 3 avec 3 153 patients contrôle appareillés, au Canada, avec un matériel neuf.

 

Critère principal : infection ou décès lié au matériel implanté.

Suivi : 2 ans.

 

Le matériel restérilisé a été implanté chez 1  051 patients (âge moyen : 63,2 ± 18,5 ans ; femmes : 43,6 %) de plusieurs pays : Mexique (36,0 % des patients), République Dominicaine (28,1 %), Guatemala (26,6 %) et Honduras (9,3 %) ; 85 % des patients ont reçu un pacemaker et 15 % un défibrillateur avec une (55,5 %), deux (38,8 %) ou trois (5,7 %) électrodes.

Les caractéristiques basales du matériel implanté n’étaient pas différentes de celles des patients du groupe contrôle.

Au terme du suivi, des infections ont été signalées, sans différence significative, chez 21/1051 patients (2,0 %) traités avec du matériel réutilisé vs chez 38/3153 (1,2 %) appareillés avec du matériel neuf (HR = 1,66 ; IC95 = 0,97-2,83 ; p = 0,06). Les deux germes le plus souvent en cause étaient le staphylocoque doré et le staphylocoque epidermidis. Il n’a été relevé aucun décès lié à l’appareillage implanté.

 

En conclusion, la réutilisation, dans des pays qui en manquaient, de pacemakers et défibrillateurs restérilisés était associée, à 2 ans, à un taux d’infections ou de décès liés à l’appareillage qui n’était pas significativement différent de celui observé chez les patients du groupe contrôle qui avaient été appareillés, au Canada, avec du matériel neuf. 

 

Valvulopathies

 
TAVI : la voie non-fémorale a le même pronostic que la voie fémorale mais expose à 2 fois moins de complications vasculaires majeures

 

Tels sont les résultats, rapportés par Beurtheret et al. de l’analyse des données du registre national prospectif français FRANCE TAVI (French Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry), ouvert en 2013 dans 50 Centres.

L’étude a comparé les caractéristiques et le devenir des procédures de TAVI selon qu’elles aient été réalisées par voie fémorale ou non-fémorale (à savoir, par voie sous-clavière ou carotide, le plus souvent gauche).

 

Critère principal : mortalité liée à la procédure (mortalité hospitalière ou à 30 jours).

Critères secondaires : autres complications hospitalières. 

Suivi : 30 jours.

 

Sur les 21 611 patients qui avaient bénéficié d’un TAVI, la procédure a été réalisée par voie fémorale chez 19 995 patients (92,5 %) et par voie non-fémorale chez 1 616 patients (7,5 %) (voie trans carotide : n = 914 ; voie trans sous-clavière : n = 702). 

Comparés aux patients du groupe voie fémorale, les patients du groupe voie non-fémorale avaient une pathologie significativement plus sévère (EuroSCORE moyen : 19,95 vs 16,95 ; p < 0,001) et un taux plus élevé d‘artériopathie périphérique, maladie coronaire, maladie pulmonaire chronique, insuffisance rénale.

Après appariement des patients, il n’a pas été observé de différence entre les 2 voies (fémorale ou non-fémorale), quant aux taux post-procédural, de décès et de complications à l’exception d’un taux 2 fois moindre de complications vasculaires majeures (OR = 0,45 ; IC95 = 0,21-0,93 ; p = 0,032) et de réparations vasculaires non-programmées (OR = 0,41 ; IC95 = 0,29-0,59 ; p < 0,001), en faveur de la voie non fémorale.

Le devenir des patients traités par ces 2 voies d’accès a été semblable, pour la période 2016-2017 (vs la période 2013-2015) et pour les Centres à volume de procédures intermédiaire, moyenne ou élevé.

 

En conclusion, le TAVI réalisé par voie non-fémorale se trouve associé à un pronostic comparable à celui du TAVI effectué par voie fémorale ; il est toutefois associé à un taux 2 fois moindre de complications vasculaires majeures et de réparations vasculaires non-programmées. Ainsi, le TAVI par voie non-fémorale pourrait être préféré au remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients jugés inéligibles à un TAVI trop risqué par voie fémorale.

 
Après un TAVR, en l’absence d’indication à une anticoagulation,
comparée à la mise sous antiagrégant plaquettaire, la mise systématique sous rivaroxaban 10 mg/j est délétère

 

Telle est la conclusion de GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-based Strategy After TAVR to Optimize Clinical Outcomes) étude randomisée, menée par Dangas et al. auprès de 1 644 patients qui avaient bénéficié d’un TAVR (transcatheter aortic-valve replacement) et ne présentaient aucune indication à être mis sous anticoagulant.

L’étude avait pour but de déterminer si, dans cette situation, le rivaroxaban (un inhibiteur du facteur Xa) pouvait prévenir les événements thromboemboliques.

Après randomisation, les patients ont été assignés à recevoir soit rivaroxaban 10 mg/j (associé pendant les 3 premiers mois à aspirine 75-100 mg/j) (groupe rivaroxaban) soit aspirine 75-100 mg/j (associée pendant les 3 premiers mois à clopidogrel 75 mg/j) (groupe antiagrégant plaquettaire).

 

Critère composite principal d’efficacité : décès et événements thromboemboliques.

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure invalidante ou mettant en jeu le pronostic vital.

L’essai a été interrompu prématurément sur décision du comité de surveillance en raison de la survenue accrue d’événements du critère principal de sécurité dans le groupe rivaroxaban.

Suivi moyen : 17 mois.

 

Au terme du suivi, un décès ou un événement thromboembolique est survenu chez 105 patients du groupe rivaroxaban vs 78 patients du groupe antiagrégant plaquettaire (soit un taux respectif de 9,8 et 7,2 événements pour 100 personne-années ; HR pour le rivaroxaban = 1,35 ; IC95 = 1,01-1,81; p = 0,04).

Une hémorragie majeure, invalidante ou potentiellement mortelle est survenue chez 45 patients du groupe rivaroxaban vs 31 patients du groupe antiagrégant plaquettaire (soit un taux respectif de 4,3 et de 2,8 événements pour 100 personne-années ; HR = 1,50 ; IC95 = 0,95-2,37 ; p = 0,08). 

Au total, 64 décès sont survenus dans le groupe rivaroxaban vs 38 dans le groupe antiagrégant plaquettaire (soit un taux respectif de 5,8 et 3,4 décès pour 100 personne-années ; HR = 1,69 ; IC95 = 1,13-2,53).

 

En conclusion, après un TAVR réalisé avec succès chez des patients qui, par ailleurs, ne présentaient aucune indication à être mis sous anticoagulant, une stratégie thérapeutique préventive des événements thromboemboliques basée sur de faibles doses de rivaroxaban (10 mg/jour) s’est trouvée associée à un risque plus élevé de décès, événements thromboemboliques et hémorragies par rapport à une stratégie thérapeutique basée sur la seule prescription d’antiagrégants plaquettaires.

 
Après un TAVI, en l’absence d’indication pour une anticoagulation orale au long cours, la prise d’aspirine seule pendant 3 mois (vs aspirine + clopidogrel) assure un meilleur pronostic à un an

 

Telle est la conclusion de l’étude randomisée, contrôlée menée par Brouwer et al. chez des patients qui avaient bénéficié d’un TAVI et n’avaient pas d’indication à être anticoagulés au long cours.

Après randomisation 1:1, les patients ont reçu pendant 3 mois : aspirine seule ou aspirine + clopidogrel.

 

Co-critères principaux : survenue pendant 12 mois de tout type de saignements (mineurs, majeurs, engageant le pronostic vital ou à l’origine d’un handicap) y compris les saignements non liés à la procédure (dont faisaient partie les saignements au point de ponction).

Critères composites secondaires : survenue pendant 12 mois de : 

1/ décès de cause CV, saignements non liés à la procédure, AVC, IDM ; 

2/ décès de cause CV, AVC ischémique, IDM.

L’analyse a finalement porté sur 665 patients : 331 ont reçu l’aspirine seule et 334 l’association aspirine + clopidogrel.

Suivi : 12 mois.

 

Un événement hémorragique est survenu chez 50 patients (15,1%) sous aspirine seule et 89 patients (26,6 %) sous aspirine + clopidogrel (RR = 0,57 ; IC95 = 0,42-0,77 ; p = 0,001).

Un saignement non lié à la procédure est survenu chez 50 patients (15,1 %) sous aspirine seule et 83 patients (24,9 %) sous aspirine + clopidogrel (RR = 0,61 ; IC95 = 0,44-0, 83 ; p = 0,005). 

Un événement du 1er critère composite secondaire est survenu chez 76 patients (23,0 %) sous aspirine seule et chez 104 patients (31,1 %) sous aspirine + clopidogrel (soit une différence de -8,2 % ; IC95 pour la non infériorité = −14,9 à −1,5 ; p < 0,001 ; RR = 0,74 ; IC95 pour la supériorité = 0,57-0,95 ; p = 0,04). 

Un événement du 2e critère composite secondaire est survenu chez 32 patients (9,7 %) sous aspirine seule et chez 33 patients (9,9 %) sous aspirine + clopidogrel (soit une différence de −0,2 % ; IC95 pour la non infériorité = −4,7 à 4,3 ; p = 0,004 ; RR = 0,98 ; IC95 pour la supériorité = 0,62-1,55 ; p = 0,93).

Pendant la durée de l’essai, un certain nombre de patients ont été mis sous anticoagulants : 44 (13,3 %) du groupe aspirine seule et 32 (9,6 %) du groupe aspirine + clopidogrel.

 

En conclusion, après un TAVI, s’il n’existe pas d’indication à la prescription d’anticoagulant au long cours, l’aspirine seule administrée pendant trois mois assure un meilleur pronostic, à un an, que l’association aspirine + clopidogrel.

 
Insuffisance tricuspide : le TriClip, permet une réparation transcathéter sûre et efficace de la valve

 

Telle est la conclusion de TRILUMINATE, essai prospectif, multicentrique (21 sites en Europe et aux Etats Unis), à un seul bras, mené par Nickenig et al. chez 85 patients (âge moyen : 77,8 ± 7,9 ans ; femmes, n = 56 soit 66 %) inclus entre août 2017 et novembre 2019 ; ils présentaient tous une insuffisance tricuspide (IT) qualifiée de moyenne ou plus, en classe NYHA ≥ II malgré un traitement médical optimal.

L’IT a été quantifiée en 4 grades (légère, moyenne, sévère, torrentielle) à partir des critères de la Société Américaine d’Echocardiographie.

L’IT était fonctionnelle chez 71/84 patients (84 %), dégénérative chez 10/84 patients (12 %), mixte chez 3/84 patients (4 %).

Tous les patients ont été traités par TriClip (Abbott, Chicago, IL, USA), un appareillage implanté qui permet une réparation transcathéter, bord à bord de la valve tricuspide, une fois introduit par la veine fémorale puis positionné grâce à un système de guidage.

 

Critère principal d’efficacité : diminution de l’importance de la régurgitation tricuspide d’au moins un stade, au 30e jour post-procédural.

Critère composite principal de sécurité : événements CV majeurs (mortalité CV, IDM, AVC, insuffisance rénale de novo, endocardite nécessitant une intervention chirurgicale, intervention sur une complication liée à l’appareillage).

Suivi : 6 mois.

 

Au 30e jour après la procédure, l’importance de l’IT a été réduite d’au moins un grade chez 71 des 83 patients (86 %) pour lesquels on disposait d’une imagerie satisfaisante.

Un patient a été exclu de l’analyse de sécurité car il avait quitté l’essai avant le 6e mois de suivi sans avoir présenté d’événements CV majeurs.

Le TriClip n’a pu saisir qu’une seule valve chez 7/72 patients (7 %). 

La procédure n’a pas entrainé de décès, d’interventions chirurgicales d’urgence sur l’appareillage, de migration du système implanté, d’IDM, ou d’AVC.

A 6 mois, un décès de toute cause est survenu chez 4/84 patients (5 %) et un événement CV majeur chez 3/84 patients (4 %).

 

En conclusion, en présence d’une IT ≥ moyenne, le système TriClip positionné par la veine fémorale via un cathéter permet de réduire d’au moins un grade la régurgitation ; il s’avère sûr et efficace, ce qui pourrait se traduire, dès le 6e mois post-procédural, par une amélioration clinique significative.

 
RA sévère asymptomatique : la chirurgie précoce assure un meilleur pronostic que le traitement médical

 

Telle est la conclusion de l’étude multicentrique, randomisée menée, en Corée du Sud, par Kang et al. chez 145 patients asymptomatiques qui avaient un rétrécissement aortique (RA) très serré dont témoignait une surface valvulaire aortique ≤ 0,75 cm² associée à une vitesse du jet aortique ≥ 4,5 m/seconde ou à un gradient moyen ≥ 50 mmHg.

Après randomisation, les patients ont été assignés soit à une intervention chirurgicale précoce (n = 73 patients) soit à une approche conservatrice (traitement médical et surveillance régulière) préconisée par les recommandations actuelles (n = 72 patients).

 

Critère composite principal : décès peropératoire, décès dans les 30 jours suivant l’intervention (ces deux critères sont souvent regroupés sous le terme de mortalité opératoire) et décès CV survenu lors du suivi.

Critère secondaire majeur : décès de toute cause lors du suivi.

Suivi : 8 ans.

 

Dans le groupe intervention chirurgicale, 69/73 patients (95 %) ont été opérés, dans les 2 mois après la randomisation, sans mortalité opératoire.

En analyse en intention de traiter, un événement du critère composite principal est survenu chez 1/73 patient (1 %) du groupe intervention chirurgicale précoce et chez 11/72 patients (15 %) du groupe approche conservatrice (HR = 0,09 ; IC95 = 0,01-0,67 ; p = 0,003). 

Un décès de toute cause est survenu chez 5 patients (7 %) du groupe intervention chirurgicale précoce et chez 15 patients (21 %) du groupe approche conservatrice (HR = 0,33 ; IC95 = 0,12-0,90). 

Dans le groupe approche conservatrice, l’incidence cumulée des morts subites était de 4 % à 4 ans et de 14 % à 8 ans.

 

En conclusion, chez les patients qui ont un RA sévère mais asymptomatique, l’incidence de survenue, au cours du suivi, d’un des événements du critère composite principal (mortalité opératoire et décès d’origine CV) a été significativement moindre chez les patients du groupe intervention chirurgicale précoce que chez les patients du groupe approche conservatrice.

Maladie veineuse thromboembolique

En présence d’un cancer, l’apixaban n’est pas inférieur
à la daltéparine en prévention secondaire des événements thromboemboliques veineux

 

Les recommandations internationales actuelles préconisent de traiter les événements thromboemboliques veineux survenant chez des patients atteints de cancer, par la prise orale d’edoxaban ou de rivaroxaban. Cependant, l’effet bénéfique de ces AODs est limité par le risque hémorragie qui leur est inhérent.

Agnelli et al. ont tenté d’apprécier l’effet d’un autre AOD, l’apixaban, chez 1 146 patients qui avaient un cancer et qui présentaient une phlébite proximale profonde ou une embolie pulmonaire, symptomatique ou découverte fortuitement. Pour ce faire, ils ont réalisé une étude internationale, randomisée, ouverte, de non-infériorité menée en double aveugle. 

Après randomisation, les patients ont été assignés, pour six mois, soit à l’apixaban par voie orale (10 mg x 2/j les 7 premiers jours puis 5 mg x 2/j) soit à la daltéparine SC (200 UI/Kg x 1/j le premier mois puis 150 UI/Kg x 1/j).

 

Critère principal d’efficacité : récidive confirmée de l’événement thromboembolique veineux.

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure.

Suivi : 6 mois.

 

Une récidive de l’événement thromboembolique veineux est survenue chez 32/576 patients (5,6 %) du groupe apixaban et chez 46/579 patients (7,9 %) du groupe daltéparine (HR = 0,63 ; IC95 = 0,37-1,07 ; p < 0,001 pour la non-infériorité). 

Une hémorragie majeure est survenue avec une fréquence semblable dans les 2 groupes thérapeutiques : chez 22/576 patients (3,8%) du groupe apixaban et chez 23/579 patients (4,0 %) du groupe daltéparine (HR = 0,82 ; IC95 = 0,40-1,69 ; p = 0,60).

 

En conclusion, chez les patients qui ont un cancer et présentent un événement thromboembolique veineux, la prise orale d’apixaban ne s’est pas montrée inférieure à la daltéparine SC en termes de la prévention de la récidive thromboembolique et ce, sans augmentation du risque hémorragique.

 

 Après chirurgie orthopédique non majeure des membres inférieurs,
le rivaroxaban est supérieur à l’énoxaparine en prévention des événements thromboemboliques veineux

 

Les interventions chirurgicales orthopédiques non majeures des membres inférieurs (MI) diminuent momentanément la mobilité du patient et l’exposent à la survenue d’événements thromboemboliques veineux.

Samama et al. ont comparé, chez ces patients, l’effet du rivaroxaban et de l’énoxaparine en prévention de tels événements.

Pour ce faire, ils ont réalisé PRONOMOS (PROphylaxis in NOn Major Orthopaedic Surgery), étude internationale, de non infériorité, randomisée, avec groupes parallèles, menée en double aveugle chez des patients considérés, par l’investigateur, comme étant à risque de manifestation veineuse thromboembolique et qui allaient bénéficier d’une chirurgie orthopédique non majeure des MI à l’exclusion : 

1/ des interventions à faible risque, telles le retrait d’un matériel chirurgical au niveau du pied et la cure d’un hallux valgus ; 

2/ des interventions majeures, telles la cure des fractures du col du fémur ou du trochanter. 

Pour le cas où le rivaroxaban s’avérait non inférieur à l’énoxaparine, un test de supériorité préspécifié était alors réalisé.

Après randomisation, les patients ont reçu soit rivaroxaban 10 mg per os une fois/j, initié 6 à 10 heures après l’intervention si toutefois l’hémostase était correcte, soit énoxaparine 4000 UI en une injection SC. Ce traitement anticoagulant a été poursuivi pendant 2 à 12 semaines selon la décision médicale elle-même prise en fonction de la durée de l’immobilisation. La surveillance des patients s’est prolongée jusqu’au 30e jour après l’arrêt du traitement anticoagulant. 

 

Critère composite principal d’efficacité : phlébite profonde symptomatique distale ou proximale, embolie pulmonaire, décès lié à un accident thromboembolique veineux survenu pendant la période de traitement, thrombose profonde proximale asymptomatique apparue à la fin du traitement.

Critères de sécurité : saignement majeur (fatal ou très grave ou localisé au niveau de la plaie chirurgicale et nécessitant une ré-intervention) et saignement non majeur mais cliniquement significatif.

Suivi : 6 mois.

 

L’étude a porté sur 3 604 patients : groupe rivaroxaban (n = 1 809 patients) ; groupe énoxaparine (1 795 patients).

Un événement thrombo-embolique veineux majeur est survenu chez 4/1 661 patients (0,2 %) du groupe rivaroxaban et chez 18/1 640 patients (1,1 %) du groupe énoxaparine (RR = 0,25 ; IC95 = 0,09-0,75 ; p < 0,001 pour la non infériorité ; p = 0,01 pour la supériorité). 

L’incidence globale des hémorragies (majeures ou non majeures cliniquement significatives) n’a pas différé significativement dans les 2 groupes thérapeutiques : elle était de 1,1 % sous rivaroxaban et 1,0 % sous énoxaparine ; il en était de même pour l’incidence des hémorragies majeures qui était, respectivement, de 0,6 % et 0,7 %, dans chacun des 2 groupes.

 

En conclusion, le rivaroxaban s’est avéré être plus efficace que l’énoxaparine en prévention des événements thromboemboliques veineux qui peuvent survenir lors de la période d’immobilisation qui suit une intervention chirurgicale orthopédique non majeure au niveau des MI.

Artériopathie des MI et aorte abdominale

AMI revascularisée : l’association rivaroxaban (2,5 mg x 2/j)-aspirine améliore davantage le pronostic local et CV que l’aspirine seule

 

Telle est la conclusion de VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease), étude randomisée, menée en double aveugle par Bonaca et al. chez 6 564 patients qui avaient une artériopathie des membres inférieurs (AMI) traitée par revascularisation.

Après randomisation, les patients ont reçu soit rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) + aspirine 100 mg/j (groupe rivaroxaban : n = 3 286), soit placebo + aspirine 100 mg/j (groupe placebo : n = 3 278).

 

Critère composite principal d’efficacité : ischémie aiguë du MI, amputation majeure pour causes vasculaires, IDM, AVC ischémique, décès CV.

Critère principal de sécurité : saignement qualifié de majeur dans la classification TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction). 

Critère secondaire de sécurité : saignement qualifié de majeur dans la classification ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis). 

Suivi : 30 mois. 

 

Lors du suivi, un des événements du critère composite principal d’efficacité est survenu chez 508 patients du groupe rivaroxaban et chez 584 patients du groupe placebo ; à 3 ans, selon les estimations Kaplan-Meier, l’incidence du critère composite principal d’efficacité était significativement moindre sous l’association rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) + aspirine 100 mg/j que sous aspirine seule, soit respectivement 17,3 % vs 19,9 % (HR = 0,85 ; IC95 = 0,76-0,96 ; p = 0,009).

Un saignement qualifié de majeur en classification TIMI est survenu chez 62 patients (2,65 %) du groupe rivaroxaban vs 44 patients (1,87 %) du groupe placebo (HR = 1,43 ; IC95 = 0,97-2,10 ; p = 0,07).

Un saignement qualifié de majeur en classification ISTH est survenu chez 140 patients (5,94 %) du groupe rivaroxaban vs 100 patients (4,06 %) du groupe placebo (HR = 1,42 ; IC95 = 1,10-1, 84 ; p = 0,007).

 

En conclusion, chez les patients qui ont une AMI traitée par revascularisation, comparée à l’aspirine seule, l’association rivaroxaban (2,5 mg x 2/j) – aspirine diminue davantage l’incidence du critère composite principal associant ischémie aiguë du MI, amputation majeure pour causes vasculaires, IDM, AVC ischémique, décès CV. L’incidence des saignements qualifiés de majeurs dans la classification TIMI n’a pas différé significativement dans les 2 groupes thérapeutiques mais celle des saignements qualifiés de majeurs dans la classification ISTH a été significativement plus élevée sous l’association rivaroxaban-aspirine que sous la seule aspirine.

AVC/AIT

AVC aigu : la thrombectomie seule n’est pas inférieure à la thrombectomie précédée d’alteplase IV sur le pronostic fonctionnel

 

Telle est la conclusion de Direct-MT (Direct Intra-arterial thrombectomy in order to Revascularize AIS patients with large vessel occlusion Efficiency in Chinese Tertiary hospitals : a Multicenter randomized cinical Trial), étude multicentrique (41 centres),randomisée, menée en Chine par Yang et al. pour tenter de déterminer l’efficacité de la thrombectomie, avec ou sans altéplase IV, dans l’AVC aigu.

L’étude a porté sur 656 des 1 586 patients évalués ; tous avaient fait un AVC aigu lié à l’occlusion d’une artère principale irriguant le territoire cérébral antérieur. Après randomisation 1:1, les 656 patients ont été assignés soit à la seule thrombectomie (n = 327 ; groupe thrombectomie seule) ; soit à une thrombectomie précédée de l’injection d’alteplase IV (0,9 mg/kg), administrée dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes (n = 329 ; groupe traitement combiné).

 

Critère principal de non-infériorité : différence entre les deux groupes, au 90e jour, du score fonctionnel de l’échelle modifiée de Rankin (il s’échelonne entre 0 [absence de symptôme] et 6 [décès]). La non-infériorité était définie par un odds ratio (OR) ≥ 0,8.

Critères secondaires : décès et reperfusion de la zone ischémique.

Suivi : 90 jours.

 

La thrombectomie seule ne s’est pas montrée inférieure à la thrombectomie précédée par alteplase IV quant à l’incidence du critère principal (OR ajusté = 1,07 ; IC95 = 0,81-1,40 ; p = 0,04 pour la non infériorité) ; cependant, la thrombectomie seule s’est trouvée, globalement, associée à un moindre taux de reperfusion réussie (79,4% vs 84,5 % dans le groupe traitement combiné).

Au 90e jour, il n’a pas été noté de différence de mortalité entre le groupe thrombectomie seule et le groupe traitement combiné : respectivement, 17,7 % et 18,8 %.

 

En conclusion, dans cette étude menée en Chine chez des patients qui avaient fait un AVC aigu, la thrombectomie seule ne s’est pas montrée inférieure à la thrombectomie précédée d’alteplase IV administrée dans les 4,5 heures après l’apparition des symptômes, pour ce qui est du pronostic fonctionnel apprécié au 90e jour.

 

AVC ischémique aigu : après thrombectomie endovasculaire, l’administration de nérinétide IV n’améliore pas le pronostic fonctionnel

Le nérinétide est un eicosapeptide qui interfère avec la concentration en protéine 95 post-synaptique ; il a un effet neuro-protecteur qui s’est montré efficace dans des modèles expérimentaux d’AVC.

ESCAPE-NA1 (Efficacy and safety of nerinetide for the treatment of acute ischaemic stroke), étude multicentrique (48 unités hospitalières de soins aigus), internationale (8 pays), randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle par Hill et al., a tenté d’évaluer, chez l’homme, l’efficacité et la sécurité d’emploi du nérinétide en traitement du phénomène d’ischémie-reperfusion qui s’installe après une thrombectomie endovasculaire réalisée pour un AVC ischémique aigu survenu dans les 12 heures suivant l’occlusion d’une importante artère cérébrale.

Les patients inclus devaient avoir plus de 18 ans ; ils présentaient un AVC ischémique invalidant avec, une circulation collatérale qualifiée de moyenne/bonne à l’angioscanner. 

Après randomisation 1 : 1 effectuée sur Internet, les patients ont reçu en IV soit une dose unique de nérinétide (2,6 mg/kg, jusqu’à une dose maximale de 270 mg) soit une perfusion saline ; les patients ont été stratifiés selon le traitement par alteplase IV et selon le dispositif endovasculaire utilisé.

Tous les patients ont bénéficié d’une thrombectomie associée, quand cela était indiqué, à l’administration d’altéplase IV.

 

Critère principal : bon pronostic fonctionnel à 90 jours, défini par un score de 0 à 2 sur l’échelle modifiée de Rankin (ce score fonctionnel s’échelonne entre 0 [absence de symptôme] et 6 [décès]).

 Critères secondaires : handicap neurologique, indépendance pour les activités quotidiennes, excellent état fonctionnel (score 0-1 de l’échelle modifiée de Ruskin), mortalité. 

Suivi : 90 jours.

 

Entre 2017 et 2019, 1 105 patients ont reçu après randomisation du nérinétide (n = 549) ou un placebo (n = 556). 

Au terme des 90 jours de suivi, l’incidence de survenue du critère principal a été semblable dans les 2 groupes de traitement : 337/549 patients (61,4 %) sous nérinétide et 329/556 patients (59,2 %) sous placebo avaient un score de 0-2 sur l’échelle modifiée de Rankin (RR = 1,04 ;  IC95 = 0,96-1,14 ; p = 0,35). L’incidence des critères secondaires et des effets indésirables graves a également été semblable dans les 2 groupes thérapeutiques.

 

En conclusion, après une thrombectomie endovasculaire réalisée dans le cadre d’un AVC ischémique aigu, comparé au placebo, le nérinétide n’améliore pas la proportion de patients dont l’évolution fonctionnelle va être favorable.

 

Prévention secondaire post-AVC/AIT : à 30 jours, l’association ticagrélor/aspirine, vs aspirine seule, réduit davantage la surevenue des AVC et décès mais augmente les hémorragies majeures

 

De grands essais cliniques ont évalué, l’association clopidogrel-aspirine en prévention secondaire, après un AVC ischémique ou un AIT. Un grand essai avait également montré que le ticagrélor n’était pas supérieur à l’aspirine en prévention des événements vasculaires et des décès dans les suites d’un AVC/AIT.

En contraste, on connaissait mal, jusqu’alors, les effets de l’association ticagrélor-aspirine dans cette situation.

Johnston et al. ont tenté de le déterminer en réalisant THALES (Acute STroke or Transient IscHaemic Attack Treated With TicAgreLor and ASA for PrEvention of Stroke and Death), étude de phase III, randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle chez des patients hospitalisés pour un AIT ou un AVC ischémique de gravité légère/moyenne, non lié à une embolie cardiaque ; les patients inclus devaient avoir un score ≤ 5 sur l’échelle du National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS, dont les scores s’échelonnent entre 0 et 42, les scores les plus élevés témoignant d’un AVC plus sévère) et n’avaient bénéficié ni d’une thrombolyse ni d’une thrombectomie.

 Après randomisation 1:1 effectuée dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes, les patients ont reçu pendant 30 jours : soit ticagrélor (180 mg en dose de charge, suivis de 90 mg x 2/j) associé à aspirine (300 à 325 mg le 1er jour, suivis de 75 à 100 mg/j) ; soit une association d’aspirine et placebo.

 

Critère composite principal d’efficacité : décès ou AVC survenu dans les 30 premiers jours.

Critères secondaires d’efficacité : première récidive d’un AVC ischémique et séquelles invalidantes dans les 30 jours.

Critère principal de sécurité : hémorragie majeure.

Suivi : 30 jours.

 

L’analyse a finalement porté sur les 11 016 patients qui avaient été randomisés (5 523 sous ticagrélor-aspirine ; 5 493 sous aspirine seule). 

Un événement du critère principal est survenu significativement moins souvent dans le groupe ticagrélor–aspirine : chez 303 patients (5,5 %) vs chez 362 patients (6,6 %) du groupe aspirine seule (HR = 0,83 ; IC95 = 0,71-0,96 ; p = 0,02).

 De même, un AVC ischémique est survenu significativement moins souvent dans le groupe ticagrélor-aspirine : chez 276 patients (5,0 %) vs chez 345 patients (6,3 %) du groupe aspirine seule (HR = 0,79 ; IC95 = 0,68-0,93 ; p = 0,004).

L’incidence des séquelles invalidantes n’a pas différé dans les 2 groupes, mais le taux d’hémorragies majeures a été significativement plus élevé sous l’association ticagrélor-aspirine (28 patients soit 0,5 %) que sous la seule aspirine (7 patients soit 0,1 %) (p = 0,001).

 

En conclusion, chez les patients qui ont fait un AIT ou un AVC ischémique de gravité légère/moyenne (score NIHSS ≤ 5) non lié à une embolie cardiaque et non traité par thrombolyse IV ou endovasculaire, le risque de survenue, dans les 30 jours, d’un AVC ou d’un décès a été moindre sous l’association ticagrélor–aspirine que sous la seule aspirine. Cependant, l’association ticagrélor-aspirine n’a pas modifié l’incidence des séquelles invalidantes et a accru significativement le risque d’hémorragies majeures.

 

Après un AVC/AIT ischémique athéroscléreux, un taux de LDL-C ≤ 0,70 g/l réduit davantage le risque de récidive d’événements CV qu’un taux compris entre 0,90 et 1,10 g/l

 

Telle est la conclusion de l’étude randomisée TREAT Stroke to target menée par Amarenco et al. en France et en Corée du Sud, chez 2 860 patients qui avaient présenté précédemment un AVC ischémique (survenu dans les 3 mois) ou un AIT (survenu dans les 15 jours).

Après randomisation, les patients ont été assignés à un taux cible de LDL-C ≤ 0,70 g/l (≤ 1,8 mmol/l) (groupe cible basse, n = 1 430) ou à un taux de LDL-C compris entre 0,90 et 1,10 g/l (2,3 à 2,8 mmol/l) (groupe cible haute, n = 1 430).

Tous les patients avaient une maladie athéroscléreuse cérébrovasculaire ou coronaire authentifiée et étaient sous statine, ézétimibe ou leur association.

 

Critère composite principal : association d’événement CV majeurs incluant AVC ischémique, IDM, apparition de nouveaux symptômes conduisant à réaliser en urgence une revascularisation coronaire ou carotide, décès CV.

Suivi : 3,5 ans.

 

 A l’état basal, le taux moyen de LDL-C était de 1,25 g/l (3,5 mmol) ; il était de 0,65 g/l (1,7 mmol/l) dans le groupe cible basse et de 96 mg/l (2,5 mmol/l) dans le groupe cible haute. 

L’étude a été interrompue pour des raisons administratives, après que soient survenus 277 des 385 événements prévus du critère principal.

 Le critère composite principal est survenu chez 121 patients (8,5 %) patients du groupe cible basse et chez 156 (10,9 %) patients du groupe cible haute (HR ajusté = 0,78 ; IC95 = 0,61-0,98 ; p = 0,04). 

L’incidence d’hémorragies intracrâniennes et de diabète de novo était semblable dans les 2 groupes. 

 

En conclusion, après un AVC/AIT ischémique athéroscléreux, les recommandations préconisent l’instauration d’un traitement hypolipidémiant intense sans toutefois préciser le taux de LDL-C cible à atteindre. Cette étude a le mérite de le définir. Elle montre que, sous traitement, les patients dont le taux de LDL-C est ≤ 0,70 g/l sont exposés à un risque moindre de récidive d’événements CV que les patients dont le taux de LDL-C est compris entre 0,90 et 1,10 g/l.

Références bibliographiques

 
Du 1er novembre 2019 au 1er novembre 2020.

I – Maladie coronaire 

 

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II – Troubles du rythme

 

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III – Valvulopathies

 

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IV – Maladie veineuse thromboembolique

 

Agnelli G et al. for the Caravaggio Investigators : Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med 2020;382:1599-607.

Samama CM et al. for the PRONOMOS Investigators : Rivaroxaban or Enoxaparin in Nonmajor Orthopedic Surgery.N Engl J Med 2020;382:1916-25.

 

V – Artériopathie des MI et aorte abdominale

 

Bonaca MP et al. for the VOYAGER PAD investigators : Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020;382:1994-2004.

 

VI – AVC/AIT

 

Amarenco P et al. for the treat strok to target investigator: A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med 2020;382:9-19.

Hill MD et al. : Efficacy and safety of nerinetide for the treatment of acute ischaemic stroke (ESCAPE-NA1): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2020;395:878-87.

Johnston SC et al. for the THALES Investigators : Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N Engl J Med 2020;383:207-17.

Yang P et al. for the DIRECT-MT investigators : Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. NN Engl J Med 2020;382:1981-93.

Le Cardiologue n° 438 – Janvier-février 2020. 


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Best of des grande études 2020 – 1ère partie

Best of des grandes études 2020 – 1ère partie

Coordination et réalisation : R. Haïat (Saint-Germain-en-Laye)
Prévention primaire et secondaire

1 - Prévention primaire

 

En prévention primaire, la consommation d’huile d’olive diminue,
aux Etats-Unis aussi, le risque de maladie CV et coronaire.

 

Il est bien établi que la consommation d’huile d’olive dans la population méditerranéenne est associée à un moindre risque de maladie cardiovasculaire (CV).

Mais qu’en est-il dans la population des Etats-Unis ?

Guasch-Ferré et al. ont tenté de le déterminer à partir des données de deux grandes études, à savoir la Nurses’ Health Study, menée entre 1990 et 2014, sur 61 181 femmes et la Health Professionals Follow-up Study menée entre 1990 et 2014, sur 1 797 hommes. A l’état basal, les participants à ces 2 études étaient indemnes de cancer, maladie CV et AVC.

Le régime alimentaire a été évalué, à l’inclusion puis tous les 4 ans, au moyen d’un questionnaire.

 

Critère principal : maladie CV, maladie coronaire, AVC.

Suivi : 24 ans.

 

Au cours du suivi, il a été dénombré 9 797 cas de maladie CV dont 6 034 cas de maladie coronaire et 3 802 cas d’AVC.

Après des ajustements qui prenaient en compte les particularités marquantes de l’alimentation et du mode de vie, comparés aux sujets qui ne consommaient pas d’huile d’olive, ceux qui en consommaient beaucoup (> 0,5 cuillérée à soupe/jour soit > 7 g/j) avaient significativement un moindre risque de maladie CV (-14 % ; HR poolé = 0,86 ; IC95 = 0,79-0,94) et de maladie coronaire (-18 % ; HR poolé = 0,82 ; IC95 = 0,73-0,91). 

Cependant, il n’a pas été mis en évidence de corrélation significative entre la consommation d’huile d’olive et l’incidence des AVC pris dans leur ensemble ou restreints aux seuls AVC ischémiques.

Le fait de remplacer 5 g/j de margarine, beurre, mayonnaise ou graisse provenant de produits laitiers par une quantité équivalente d’huile d’olive, s’est trouvée associée à une diminution de 5 % du risque global de maladie CV et à une diminution de 5 % du risque de maladie coronaire.

Aucune association significative n’a été observée quand l’huile d’olive a été comparée à d’autres huiles végétales.

L’analyse d’un échantillon de participants a montré qu’une plus grande consommation d’huile d’olive était associée à des taux plus bas de biomarqueurs de l’inflammation et à un meilleur profil lipidique.

 

En conclusion, dans la population constituée par l’ensemble de 2 vastes cohortes prospectives de sujets des deux sexes habitant les Etats-Unis, une consommation accrue d’huile d’olive s’est trouvée associée à un moindre taux de maladie coronaire et d’événements CV pris dans leur globalité. La substitution de la margarine, du beurre, de la mayonnaise et des graisses provenant de produits laitiers par de l’huile d’olive pourrait conduire à une réduction du risque de maladie CV et coronaire.

 

2. Prévention secondaire

 
En prévention secondaire, les inhibiteurs de P2Y12, en monothérapie, ne sont pas supérieurs à l’aspirine.

 

Les recommandations internationales préconisent de mettre sous antiagrégant plaquettaire les patients qui ont une athérosclérose dument objectivée.

Chiarito et al. ont comparé, en prévention secondaire, l’efficacité et la sécurité d’emploi d’un inhibiteur de P2Y12 à celles de l’aspirine, tous deux prescrits en monothérapie.

Pour ce faire, ils ont réalisé une revue systématique et une métaanalyse des essais randomisés, (parus jusqu’en décembre 2019) qui avaient comparé un inhibiteur de P2Y12 et l’aspirine prescrits en monothérapie, en prévention secondaire, chez des patients qui avaient une maladie cérébrovasculaire, coronaire ou artérielle périphérique.

 

Co-critères principaux : IDM et AVC.

Critères secondaires principaux : décès de toute cause et décès d’origine vasculaire.

 

La métaanalyse a finalement porté sur 9 études randomisées regroupant 42 108 patients qui ont été assignés par randomisation à un inhibiteur de P2Y12 (n = 21 043) ou à l’aspirine (n = 21 065).

Comparés aux patients du groupe aspirine, les patients du groupe inhibiteur de P2Y12 ont présenté une très légère diminution du risque d’IDM, à la limite de la significativité (OR = 0,81 ; IC95 = 0,66-0,99] ; I² = 10,9 %). En pratique, il aura fallu traiter 244 patients par un inhibiteur de P2Y12 pour prévenir la survenue d’un seul IDM.

Il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes thérapeutiques quant au risque d’AVC (OR = 0,93 ; IC95 = 0,82-1,06 ; I² = 34,5 %), de décès de toute cause (OR = 0,98 ; IC95 = 0,89-1,08 ; I² = 0 %) et de décès d’origine vasculaire (OR = 0,97 ; IC95 = 0,86-1,09 ; I² = 0 %).

De même, il n’a pas été noté de différence entre les 2 groupes thérapeutiques quant au risque de saignement majeur (OR = 0,90 ; IC95 = 0,74-1,10 ; I² = 3,9 %).

Tous ces résultats sont restés constants quel que soit l’inhibiteur de P2Y12 utilisé.

 

En conclusion, en prévention secondaire, comparée à l’aspirine, la prise d’un inhibiteur de P2Y12 en monothérapie, a diminué davantage mais très légèrement le risque d’IDM et a eu la même efficacité pour prévenir la survenue d’un AVC. Dans la mesure où, par ailleurs, l’inhibiteur de P2Y12 n’a apporté aucun bénéfice supplémentaire, par rapport à l’aspirine, en termes de réduction de l’incidence des décès de toute cause et des décès d’origine vasculaire, il n’est pas évident qu’il faille, dans cette indication, le préférer à l’aspirine.

Facteurs de risque cardiovasculaire (FDR CV)

Un petit nombre de FDR fréquents et modifiables est responsable de la majorité des cas de maladie CV et décès de par le monde.

Telle est la conclusion de PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), étude internationale (21 pays dans 5 continents, regroupés en fonction du niveau économique du pays), prospective, menée par Yusuf et al. afin de mesurer l’effet de l’amélioration du taux de 14 FDR potentiellement modifiables sur l’incidence des événements CV et de la mortalité.

L’étude a porté sur 155 722 participants indemnes de maladie CV, inclus entre 2005 et 2016 dans 21 pays dont le niveau de revenus était : élevé (17 249 participants soit 11,1 %) ; moyen (102 680 participants soit 65,9 %) ; ou bas (35 793 participants soit 23,0 %).

 

Critère composite principal : événements CV (décès CV, IDM, AVC, insuffisance cardiaque) et mortalité. 

Suivi : 10 ans au moins.

 

L’étude a déterminé la prévalence, les hazard ratios (HRs IC95) et les fractions attribuables à la population concernant les événements CV et la mortalité ainsi qu’un ensemble de facteurs : comportementaux (tabagisme, consommation d’alcool, diététique, activité physique, apport sodique) ; métaboliques (taux de lipides, niveau de la PA, présence d’un diabète, d’une obésité) ; socio-économiques et psycho-sociaux (éducation, état dépressif) ; et pollution de l’air respiré au domicile.

Globalement, dans l’ensemble de la cohorte, environ 70 % des cas d’événements CV et de décès étaient attribuables à des FDR modifiables.

Les FDR métaboliques étaient prédominants dans la responsabilité du risque d’événements CV (41,2 % des fractions attribuables à la population) et, à ce titre, l’HTA était le FDR dominant (22,3 % des fractions attribuables à la population).

Les FDR comportementaux ont le plus contribué à la mortalité (26,3 % des fractions attribuables à la population) et, parmi eux, c’est le bas niveau d’éducation qui était le FDR le plus important (12,5 % des fractions attribuables à la population). 

Pour ce qui est des événements CV, la pollution de l’air du domicile était associée à 13,9 % des fractions attribuables à la population.

C’est dans les pays à niveau de revenus moyen ou faible (comparés aux pays à niveau de revenus élevés) que la pollution de l’air du domicile, une mauvaise diététique et un bas niveau d’éducation, ont influencé davantage l’incidence des événements CV et des décès.

 

En conclusion, la plupart des cas d’événements CV et de décès peuvent être attribués, dans le monde, à un petit nombre de FDR communs et modifiables. Alors que certains FDR ont un effet global (HTA et niveau d’éducation), d’autres (pollution de l’air du domicile, mauvaise diététique) ont un effet variable en fonction du niveau économique du pays concerné. Les politiques de santé gouvernementales devraient se focaliser sur les FDR dont le contrôle assure la plus grande prévention des événements CV et des décès ; il faudrait y associer la prise en compte des FDR qui sont de la plus haute importance dans certains pays.

 

HTA

 

La dénervation rénale par cathéter réduit significativement la PAS, en dehors de tout traitement antihypertenseur.

 

Il a été démontré qu’en cas d’HTA résistante, la dénervation rénale* réalisée via un cathéter diminuait significativement la pression artérielle (PA) systolique (PAS).

Böhm et al. ont voulu savoir si cette procédure restait efficace lorsqu’elle était effectuée chez des patients qui ne prenaient, par ailleurs, aucun traitement antihypertenseur.

Pour ce faire, après une étude pilote, ils ont réalisé SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal, étude internationale (44 centres en Australie, Autriche, Canada, Allemagne, Grèce, Irlande, Japon, Royaume-Uni, Etats-Unis), prospective, contrôlée vs procédure factice, menée en simple aveugle chez des hypertendus dont la PAS mesurée au cabinet était comprise entre 150 et < 180 mmHg.

Après randomisation 1:1, les patients ont été assignés soit à la dénervation rénale soit à une procédure factice.

 

Critère principal d’efficacité : modification, ajustée par rapport à la PA basale, de la PAS des 24 heures. 

Critère secondaire d’efficacité : modification, ajustée par rapport à la PA basale, de la PAS mesurée au cabinet entre l’état basal et le 3e mois suivant la procédure.

Suivi : 3 mois.

 

L’analyse a porté sur 331 patients, inclus entre juin 2015 et octobre 2019 : groupe dénervation rénale (n=166 patients) ; groupe procédure factice (n=165 patients). 

Le critère principal et le critère secondaire d’efficacité ont été atteints avec une probabilité de supériorité > 0,999 en faveur de la dénervation rénale vs la procédure factice. 

Entre les 2 groupes de traitement, la différence de PAS était de −3,9 mmHg (IC95 =  −6,2 à −1,6) pour la PAS des 24 heures et de −6,5 mmHg (−9,6 à −3,5) pour la PAS mesurée au cabinet.

Dans les 3 mois suivant la procédure, il n’a été noté aucun événement délétère qui lui aurait été lié.

En conclusion, l’étude SPYRAL Pivotal démontre la supériorité de la dénervation rénale par cathéter sur la procédure factice, quand on veut réduire, avec une bonne sécurité, la PAS des hypertendus non soumis à un traitement antihypertenseur.

 

* POUR MÉMOIRE

• La dénervation sympathique rénale a été proposée pour traiter les HTA résistantes. Son principe repose sur deux bases théoriques : l’activité sympathique rénale est habituellement élevée dans l’HTA essentielle ; la dénervation rénale chirurgicale expérimentale est capable d’abaisser la PA.

• La dénervation sympathique rénale par radio-fréquence réduit sélectivement l’activité sympathique rénale efférente comme en témoignent la réduction de la sécrétion locale de noradrénaline, l’augmentation du débit rénal et la diminution de l’activité rénine plasmatique.

• La dénervation sympathique rénale est réalisée par un cathéter introduit, sous héparine, par voie artérielle fémorale, puis positionné successivement dans le tronc de chaque artère rénale et relié ensuite à un générateur de radiofréquence ; 1 à 6 tirs (en moyenne : 4) sont alors effectués dont les effets parviennent aux filets nerveux situés dans l’adventice. Parfois ressentis douloureusement, les tirs peuvent conduire à l’administration d’anxiolytiques/narcotiques.

• La procédure dure 45 à 90 minutes. Elle peut être à l’origine de rares complications au niveau du creux inguinal et, dans environ 5 % des cas, d’épisodes de bradycardie régressifs sous atropine.

 

Des antécédents d’HTA de la grossesse augmentent, à long terme,
le risque d’événements CV majeurs.

 

Garovic et al. ont tenté d’apprécier, dans une vaste étude de population, l’incidence de l’HTA de la grossesse et la nature des événements CV auxquels elle expose. A partir des informations recueillies dans la base de données du Rochester Epidemiology Project, les auteurs ont identifié les habitantes du comté d’Olmsted (Minnesota) qui avait accouché entre 1976 et 1982. 

Le statut tensionnel de ces femmes enceintes a été classé en : normo-tension, HTA gestationnelle, prééclampsie/éclampsie, HTA chronique, prééclampsie surajoutée à une HTA chronique.

Le risque de morbidité chronique a été apprécié par l’appariement des femmes enceintes hypertendues à des femmes enceintes normotendues.

 

Critère pronostic principal : survenue à long terme d’événements CV majeurs, à savoir : AVC, maladie coronaire, troubles du rythme cardiaque, insuffisance rénale chronique, comorbidités multiples.

Suivi : 36 ans.

 

Pendant les 6 années du recrutement, 9 862 grossesses ont été répertoriées. Les femmes avaient en moyenne 2 grossesses ; 659 femmes ont présente 719 cas (7,3 %) d’HTA et 324 (3,3 %) une pré-éclampsie.

Quand elle était évaluée, par grossesse, l’incidence de l’HTA était de 7,3 %, comprenant 0,04 % pour l’éclampsie et 3,3 % pour la pré-éclampsie.

Quand elle était évaluée à l’échelon individuel, c’est-à-dire par femme enceinte, l’incidence de l’HTA et de la pré-éclampsie, a doublé passant respectivement à 15,3 % et 7,5 % (l’évaluation à l’échelon individuel a été réalisée à partir d’un sous-groupe de 1 839 femmes pour lesquelles on disposait d’informations concernant toutes leurs grossesses).

Comparées aux femmes dont la PA était restée normale lors de leur grossesse, les femmes qui avaient des antécédents d’HTA de la grossesse étaient exposées à un risque plus élevé : d’AVC (HR = 2,27 ; IC95 = 1,37-3,76), de maladie coronaire (HR = 1,89 ; IC95 = 1,26-2,82), de troubles du rythme cardiaque (HR = 1,62 ; IC95 = 1,28- 2,05), d’insuffisance rénale chronique (HR = 2,41; IC95 = 1,54-3,78) et de comorbidités multiples (HR = 1,25 ; IC95 = 1,15-1,35).

 

En conclusion, l’incidence de l’HTA de la grossesse n’est pas rare. Un tel antécédent augmente, sur le long terme, le risque de morbidité chronique unique ou multiple.

 

Covid-19 : le traitement antihypertenseur n’est pas délétère

Il en est ainsi pour les IEC et les ARA II
– L’étude italienne de Mancia et al. menée auprès de 6 272 patients qui avaient un Covid-19 et avaient été appariés à 30 759 sujets contrôle a montré que : 1-les IEC et les ARA II n’augmentaient pas le risque de survenue d’un Covid-19 ; 2- la prise d’IEC ou d’ARA II n’était pas associée à une forme sévère ou mortelle de Covid-19.
Mancia G et al : Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:2431-2440.
– De même, l’étude observationnelle, internationale de Mehra et al. menée chez 8 910 qui avait eu le Covid-19 (515 soit 5,8 % étaient décédés à l’hôpital ; 8 395 avaient survécu) a montré qu’il n’y avait pas d’association délétère entre la prise d’IEC ou ARA II et la survenue d’une forme mortelle de Covid-19.
Mehra MR et al. : Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:e102.

Plus généralement, il en est également ainsi pour toutes les classes d’antihypertenseurs.
C’est ce qu’a montré l’étude de Reynolds et al. menée chez 12 594 patients testés pour le Covid-19 (5 894 soit 46,8 % se sont avérés positifs et 1 002 d’entre eux soit 17,0 % ont développé une forme grave) au sein desquels on dénombrait des hypertendus traités. Chez les patients hypertendus séropositifs au Covid-19 traités par IEC/ARA II, diurétiques, inhibiteurs calciques ou bêtabloquants, il n’a pas été trouvé d’augmentation substantielle de la probabilité d’avoir un test positif ou une forme grave de la maladie (définie par la nécessité d’un séjour en réanimation, d’une ventilation assistée, ou la survenue d’un décès).
Reynolds HR et al. : Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:2441-2448.

 

Dyslipidémies

 

Expérimentalement, l’atorvastatine est bien plus bénéfique par voie intraveineuse (IV) à la phase aiguë d’un IDM que par voie orale en post-infarctus.

 

Les statines ont un effet cardio-protecteur qui va au-delà de leur action hypolipidémiante. A forte posologie, elles réduisent le risque de complications CV chez les patients à haut risque, mais le moment où on doit les administrer demeure encore incertain.

C’est ce qui a poussé Mendieta et al. à comparer, expérimentalement chez l’animal, les effets cardioprotecteurs de l’administration IV d’une statine à la phase aiguë d’un IDM à ceux résultant de son administration orale immédiatement après l’infarctus.

L’étude a été menée sur des cochons hypercholestérolémiques chez qui on avait provoqué un IDM en occluant la partie moyenne de l’interventriculaire antérieure par une procédure interventionnelle coronaire percutanée à thorax fermé. Les animaux ont été gardés en observation pendant 42 jours.

Les animaux ont été classées en 3 bras, B1, B2 et B3 : les animaux de B1 ont reçu, 75 minutes après l’IDM, un bolus d’atorvastatine IV (0,5 mg/kg) ; ceux de B2 ont reçu, 75 minutes après l’IDM, un bolus IV de di-méthyl-formamide dilué dans une solution saline, ceux de B3 ont reçu de l’atorvastatine par voie orale dans Ies 2 heures suivant l’IDM. Les animaux de B1 et de B3 sont restés sous atorvastatine orale pendant 42 jours. Une IRM cardiaque a été réalisée à J 3 et J 42 après l’IDM ; elle a été complétée par une étude moléculaire/histologique.

Au 3e jour, chez les animaux de B1 la taille de l’IDM avait diminué de 10 % et celle du myocarde préservé avait augmenté de 50 % par rapport aux animaux de B2 et B3,

Au 42e jour, comparée à celle des animaux de B2, la taille de la zone cicatricielle myocardique des animaux de B1 et de B3 était significativement plus petite ; comparée à celle des animaux de B3, la taille de la zone cicatricielle myocardique des animaux de B1 avait diminué de 24 % supplémentaires.

Les analyses fonctionnelles ont montré que la performance systolique du VG des animaux de B1 s’était améliorée par rapport à celle des animaux de B2 ; de même, au 42e jour, les animaux de B1 présentaient moins d’anomalies de la cinétique pariétale au niveau de la zone infarcie que ceux des groupes B2 et B3.

Comparés aux animaux de B2 et B3, il a été noté chez les animaux de B1, une augmentation du contenu en collagène au niveau de la cicatrice de l’infarctus, un accroissement de la densité vasculaire dans la zone dite crépusculaire qui entoure la zone infarcie, des taux plus élevés de facteur α de nécrose tumorale et une moindre activation des cellules sanguines mononuclées.

 

En conclusion, chez l’animal, l’administration IV d’atorvastatine à la phase aiguë d’un IDM limite le dommage myocardique, améliore la fonction VG et atténue son remodelage et ce, bien davantage que lorsque la statine est administrée par voie orale peu de temps après la reperfusion. Cette approche thérapeutique mériterait d’être évaluée, en clinique, chez des patients ayant un IDM ST+.

 

Hypercholestérolémie familiale : l’effet favorable de l’évolocumab sur le taux du LDL-C persiste, à 4 ans.

 

Telle est la conclusion du rapport final de l’étude TAUSSIG* (Trial Assessing Long Term Use of PCSK9 Inhibition in Subjects With Genetic LDL Disorders).

Le présent rapport, confirme, avec un suivi plus long (4,1 ans) et sur un plus grand nombre de patients (300) les résultats intermédiaires.

 

Suivi : 4,1 ans.

Critère principal : incidence des événements adverses liés au traitement.

Critère secondaire : modifications du taux des LDL-C et des autres paramètres lipidiques.

 

Au terme du suivi, un événement indésirable est survenu chez 89,3 % of patients ; les effets indésirables les plus fréquents étaient : rhinopharyngite, état grippal, infection du tractus respiratoire supérieur, céphalées.

A la 12e semaine, la diminution du taux moyen de LDL-C était de -21,2 % (-0,598 g/l) et de -54,9 % (-1,044 g/l) dans les formes sévères ; elle s’est maintenue tout au long du suivi. L’aphérèse a pu être interrompue chez 16 des 61 patients qui en bénéficiaient lors de leur l’inclusion dans l’étude.

En conclusion, l’évolocumab est bien toléré et réduit efficacement le taux de LDL-C chez les patients porteurs d’une hypercholestérolémie familiale homozygote.

 

* POUR MÉMOIRE

TAUSSIG, étude de phase III, internationale (17 pays, multicentrique [35 sites]), non randomisée avait été menée chez 106 patients âgés ≥ 12 ans qui avaient une hypercholestérolémie familiale homozygte traitée par statine, ézétimibe avec ou sans aphérèse. Tous les patients avaient reçu par voir SC évolocumab (un inhibiteur de la PCSK9 [proprotein convertase subtilisin/kexin type 9]) 420 mg tous les 15 j en cas d’aphérèse.
Les résultats intermédiaires (Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:280-90) avaient montré, avec un suivi moyen de 1,7 an (± 0,63), que l’adjonction d’évolocumab au traitement conventionnel, avec ou sans aphérèse, réduisait significativement le taux du LDL-C.

 

L’inclisiran, un nouvel inhibiteur de la PCSK-9 qui interfère avec l’ARN, diminue de 50 % le taux du LDL-C resté élevé sous statine.

 

L’inclisiran inhibe la synthèse hépatique de la PCSK-9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9). A la différence des anticorps monoclonaux qui agissent directement sur la PCSK-9 et doivent être administrés, en SC, toutes les 2 semaines, l’inclisiran interfère avec l’acide ribonucléique (ARN) et ne nécessite que 2 injections SC/an.

Ray et al. ont tenté de déterminer l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’inclisiran vs placebo, dans une population à haut risque de maladie CV athéroscléreuse ; pour ce faire, ils ont réalisé 2 études de phase 3, multicentriques (145 sites), randomisées, contrôlées vs placebo : la première, ORION 10 portait sur des patients qui avaient une maladie CV athéroscléreuse (n = 1 561 patients) ; la seconde ORION 11 sur des patients qui avaient soit une maladie CV athéroscléreuse soit des facteurs de risque de maladie CV athéroscléreuse (n= 1 617 patients). Les patients des 2 études gardaient un taux élevé de LDL-C malgré la prise d’une statine à la dose maximale tolérée.

Les patients ont été assignés, par randomisation 1:1, à recevoir, par voie SC, soit inclisiran (284 mg) soit un placebo, administré à J1, J 90 puis tous les 6 mois pendant 540 jours.

 

Co-critères principaux de chacun des 2 essais : pourcentage de réduction du taux du LDL-C vs placebo, entre J0 (état basal) et J 510 et pourcentage de modification du taux du LDL-C vs placebo, en fonction du temps, à savoir entre J 90 à J 540. 

Suivi : 18 mois. 

 

A l’état basal (J0), le taux moyen de LDL-C était de 1,04 ± 0,38 g/l (2,71 ± 0,99 mmol/l) dans ORION 10 et de 1,05 ± 0,39 g/l (2,73 ± 1,01 mmol/l) dans ORION 11.

A J 510, l’inclisiran a réduit le taux du LDL-C de 52,3 % (IC 95 % : 48,8 à 55,7) dans ORION 10 et de 49,9 % (IC95  = 46,6 à 53,1) dans ORION 11 ; le pourcentage de réduction du taux du LDL-C, ajusté en fonction du temps, était respectivement, dans ces 2 études, de 53,8 % (IC95 = 51,3 à 56,2) et 49,2 % (IC95 = 46,8 à 51,6) (p < 0,001 pour toutes les comparaisons vs placebo). 

Dans l’ensemble, l’incidence des événements adverses a été faible et semblable sous inclisiran et sous placebo ; cependant, dans chacun des 2 essais, des réactions, au site de l’injection, ont été plus souvent notées sous inclisiran que sous placebo (2,6 % vs 0,9 % dans ORION 10 et 4,7 % vs 0,5 % dans ORION 11) ; dans tous les cas, ces réactions ont été généralement légères et éphémères.

 

En conclusion, l’inclisiran administré en SC 2 fois par an, diminue d’environ 50 % le taux de LDL-C des patients déjà traités par une statine à la dose maximale tolérée. Au site de l’injection, des réactions ont été plus souvent notées sous inclisiran que sous placebo.

 
Hypercholestérolémie familiale hétérozygote : l’inclisiran, un nouvel inhibiteur de la PCSK-9, diminue significativement le taux du LDL-C.

 

Raal et al. ont tenté de déterminer l’efficacité et la sécurité d’emploi de l’inclisiran dans l’hypercholestérolémie familiale dont on sait qu’elle est caractérisée par un taux élevé de LDL-C et un risque accru de maladie CV athéroscléreuse précoce.

Pour ce faire, ils ont réalisé ORION 9, étude de phase 3, randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle chez 482 patients adultes (âge moyen : 56 ans ; hommes : 47 %) qui avaient une hypercholestérolémie familiale hétérozygote (taux basal moyen de LDL-C : 1,53 g/l).

Les patients ont été assignés, par randomisation 1 : 1, à recevoir, par voie SC, soit inclisiran 300 mg soit un placebo, administré à J1, J 90, J 270 et J 450.

 

Co-critères principaux : pourcentage de modification du taux du LDL-C vs placebo, entre l’état basal (J0) et J 510 et pourcentage de modification du taux du LDL-C vs placebo, en fonction du temps, à savoir entre J 90 et J 540. 

Suivi : 18 mois.

 

Au 510e jour du suivi (J 510), comparé au taux basal (J0), le taux du LDL-C a diminué de 39,7 % (IC95 = −43,7 à −35,7) sous inclisiran alors qu’il a augmenté de 8,2 % (IIC95 = 4,3 à 12,2) sous placebo soit une différence significative de -47,9 % entre les 2 groupes de traitement (IC95 = −53,5 à −42,3; p < 0,001).

Entre J 90 et J 540, le taux du LDL-C a diminué de 38,1 % (IC95 = −41,1 à −35,1) sous inclisiran et augmenté de 6,2 % (IC95 = 3,3 à 9,2) sous placebo, soit une différence significative de pourcentage de -44,3 % entre les 2 groupes de traitement (IC95 = −48,5 à −40,1 ; p < 0,001). La diminution du taux de LDL-C a été retrouvée dans tous les génotypes d’hypercholestérolémie familiale. 

L’incidence des événements a été semblable dans les 2 groupes de traitement.

En conclusion, dans une population de patients adultes ayant une hypercholestérolémie familiale hétérozygote, l’inclisiran a diminué significativement le taux de LDL-C par rapport au placebo. L’inclisiran a nécessité peu d’injections annuelles avec une sécurité acceptable. 

 

Tabagisme et vapotage

 
Le tabac obère le pronostic de l’IDM ST+.

 

Le tabac est un facteur de risque de survenue d’un IDM ST+. Cependant, après l’IDM ST+, la consommation de tabac a pu être associée à un pronostic favorable à court terme, constatation à laquelle on a donné le nom de « paradoxe du fumeur ».

Il a ainsi été postulé que le tabac pouvait avoir un effet protecteur dans la mesure où il diminuerait la taille de l’infarctus dont on sait qu’elle est un puissant facteur indépendant de mauvais pronostic dans les suites d’un IDM ST+.

Redfors et al. ont tenté de déterminer, la relation qui pouvait exister, après un IDM ST+, entre d’une part, le tabagisme et d’autre part, la taille de l’infarctus, le degré d’obstruction microvasculaire et la survenue d’événements adverses.

L’étude a été menée à partir des données individuelles de patients inclus dans 10 essais randomisés ; les patients avaient tous un IDM ST+ traité par une PCI primaire. La taille de l’infarctus a été évaluée, au 4e jour en moyenne, à l’aide d’une imagerie par résonnance magnétique ou d’une tomoscintigraphie par émission monophotonique (appelée SPECT* [single-photon emission computed tomography] dans la littérature anglo-saxonne) au technétium-99m.

L’analyse a porté sur 2 564 patients ayant fait un IDM ST+ ; 1 093 (42,6 %) d’entre eux étaient des fumeurs actuels.

 

Suivi : 1 an.

 

Les fumeurs avaient 10 ans de moins et un moindre taux de comorbidités que les non-fumeurs. La taille de l’infarctus était semblable chez les fumeurs et les non-fumeurs (différence ajustée = 0,0 % ; IC95 = −3,3 % à 3,3 % ; p = 0,99). De même, il n’a pas été noté de différence quant au degré de d’obstruction microvasculaire entre ces 2 groupes de patients.

A un an, comparés aux non-fumeurs, les fumeurs avaient significativement, un moindre taux brut de décès de toute cause (1,0 % vs 2,9 % ; p < 0,001) et de décès ou hospitalisation liés à une insuffisance cardiaque (3,3 % vs 5,1 % ; p = 0,009) ; en contraste, le taux de récidive de l’infarctus était semblable dans les 2 groupes de patients.

Après ajustement pour l’âge et les autres facteurs de risque CV, comparés aux non-fumeurs, les fumeurs étaient exposés, à un an, à un risque semblable de décès (HR ajusté = 0,92 ; IC95 = 0,46-1,84) mais à un risque plus élevé de récidive de l’infarctus (HR ajusté 1,97 ; IC95 = 1,17-3,33) et du critère associant décès ou hospitalisation liés à une insuffisance cardiaque (HR ajusté = 1,49 ; IC95 = 1,09-2,02). 

 

En conclusion, cette analyse poolée des données individuelles d’une cohorte de patients inclus dans dix essais cliniques, montre que dans les suites d’un IDM ST+ traité par une PCI primaire, un tabagisme concomitant ne s’est trouvé associé ni à la taille de l’infarctus ni au degré de l’obstruction microvasculaire mais était associé à un pronostic défavorable. Le paradoxe du fumeur pourrait s’expliquer par le plus jeune âge des fumeurs comparés aux non-fumeurs et par le fait qu’ils ont moins de facteurs de risque CV.

 

* POUR MÉMOIRE

La SPECT repose sur le principe de la scintigraphie ; elle permet d’effectuer des images et des reconstructions en trois dimensions, d’organes et de leur métabolisme à l’aide de plusieurs gamma-caméras tournant autour du patient.

 

 
Le vapotage est à l’origine d’affections pulmonaires sévères.

 

Telle est la conclusion de l’étude de Layden et al. menée, à partir de juillet 2019, aux Etats-Unis, afin de déterminer l’incidence de la consommation de cigarettes électroniques sur le développement des affections pulmonaires.

On sait que les cigarettes électroniques (ou vapotage) disposent d’une pile permettant de chauffer un liquide qui délivre l’aérosol du produit que le consommateur a choisi.

Si on a rapporté des cas isolés d’affections pulmonaires liées à la cigarette électronique, aucune vaste étude n’avait, jusque-là, été consacrée aux conséquences du vapotage.

C’est la raison pour laquelle, les Département de Santé Publique du Wiconsin et de l’Illinois s’y sont consacré et ont coordonné la présente étude. 

L’analyse a porté sur 98 patients (hommes : 79 % ; âge moyen : 21 ans) qui présentaient des symptômes pulmonaires associés à des infiltrats pulmonaires objectivés à l’imagerie et survenus dans les 90 jours suivant le début du vapotage, en l’absence de toute autre étiologie.

La majorité des patients présentaient des symptômes respiratoires (97 % des cas) ou gastro-intestinaux (77 % des cas). 

A l’imagerie, tous les patients avaient des infiltrats pulmonaires bilatéraux. Au total, 95 % des patients ont dû être hospitalisés ; 26 % ont été intubés et placés sous assistance respiratoire. Deux patients sont décédés.

L’investigation a révélé que 89 % des patients avaient vapoté entre autres produits des substances contenant du tétra-hydro-cannabinol, un composant principal du cannabis.

La surveillance des données disponibles dans l’Illinois a montré, qu’entre juin et août 2019, le taux des consultations mensuelles liées à de sévères difficultés respiratoires, était deux fois plus élevé que celui observé pendant la même période en 2018.

 

En conclusion, l’étude montre que les patients qui vapotaient régulièrement présentaient des caractéristiques cliniques semblables. Même si on n’a pas pu déterminer avec certitude quelle (ou quelles) substance inhalée était responsable de l’affection pulmonaire, il apparait cependant, que les manifestations cliniques et radiologiques observées dans ce contexte, constitue un syndrome évocateur dont la physiopathologie reste à déterminer.

 
Le vapotage induit des affections pulmonaires graves, parfois mortelles.

 

Depuis son introduction sur le marché américain en 2007, la cigarette électronique (ou vapotage) a vu sa consommation augmenter considérablement. Les aérosols proposés aux fumeurs contiennent typiquement de la nicotine, des substances délivrant de nombreuses saveurs, mais aussi parfois d’autres produits dont un composant principal du cannabis, le tétrahydrocannabinol.

Werner et al. ont mené, jusqu’en janvier 2020, une étude nationale portant sur 2 558 patients hospitalisés pour de graves affections pulmonaires provoquées par le vapotage (EVALI des auteurs américains [e-cigarette, or vaping, product use-associated lung injury]) ; 2 498 ont survécu ; 60 sont décédés

La plupart des patients étaient de sexe masculin (ce fut le cas pour 53 % des survivants et 67 % des patients décédés).

Comparés aux autres races ou groupes ethniques, les patients hospitalisés étaient plus souvent de race blanche et non-hispanique (ce fut le cas pour 80 % des survivants et 61 % des patients décédés). Les patients décédés étaient souvent (73 % des cas) âgés ≥ 35 ans ; en contraste, 22 % des survivants avaient moins de 35 ans.

Comparés aux survivants, les patients décédés avaient plus souvent des antécédents d’asthme (23 % vs 8 % en son absence), de maladie cardiaque (47 % vs 10 %) ou d’affection mentale (65 % vs 41 %) et étaient plus souvent obèses (52 % des cas). La moitié des patients qui sont décédés (46 %) avaient été vus en consultation avant leur hospitalisation ou décès.

 

En conclusion, les patients hospitalisés pour de graves affections pulmonaires provoquées par le vapotage ont très souvent une maladie chronique, qu’il s’agisse d’une affection cardiaque, broncho-pulmonaire ou mentale. 

 

Obésité

 
Obésité des sujets de milieux sociaux défavorisés : des mesures hygiéno-diététiques drastiques diminuent la surcharge pondérale.

 

C’est ce qu’a montré l’étude de Katzmarzyk et al. menée chez 803 adultes obèses (race noire : 67,2 %) dont 65,5 % avaient un revenu familial annuel < 40,000 dollars US.

 On manquait jusqu’alors de données concernant l’efficacité du traitement de l’obésité d’une population défavorisée.

Les sujets ont été assignés par randomisation soit à une modification intensive de leur mode de vie (diminution de l’apport calorique et activité physique ; n = 452) soit au traitement usuel (n = 351).

Critère principal : pourcentage de diminution du poids au 24e mois.

Suivi : 24 mois.

Au terme du suivi, 83,4 % des sujets étaient restés dans l’étude. Le pourcentage de perte de poids était significativement plus important dans le groupe prise en charge intensive (−4,99 % ; IC95 = −6,02 à −3,96) comparé au groupe traitement usuel (−0,48 % ; IC95 =  −1,57 à 0,61), soit une différence moyenne de poids de −4 51 % entre les 2 groupes de traitement (p < 0,001). 

En conclusion, la mise en œuvre d’un programme basé sur des modifications drastiques du mode de vie réduit significativement, à 2 ans, la surcharge pondérale des sujets obèses socialement défavorisés. 

 
Obésité de l’adolescence : l’adjonction de liraglutide aux mesures hygiéno-diététiques diminue significativement l’IMC.

 

On dispose de peu d’options thérapeutiques pour prendre en charge l’obésité chronique de l’adolescent. Dans cette indication, il a été avancé que le liraglutide* pouvait s’avérer utile.

Kelly et al. ont voulu vérifier si le liraglutide pouvait être utile dans l’obésité de l’adolescence. Pour ce faire, ils ont mené en double aveugle, une étude randomisée chez des adolescents, âgés de 12 à < 18 ans, dont l’obésité répondait mal aux mesures hygiéno-diététiques.

Après randomisation 1:1, en sus de conseils visant à obtenir une modification de leur style de vie, les adolescents ont reçu pendant 56 semaines, une fois/jour en SC, soit du liraglutide 3,0 mg soit un placebo.

 

Suivi : 26 semaines.

Critère principal : modification de l’IMC (indice de masse corporelle ; il est calculé par le poids en kg divisé par le carré de la taille exprimée en mètre) à la 56e semaine par rapport à l’état basal.

 

L’analyse a porté sur 125 participants assignés au liraglutide et 126 participants assignés au placebo. 

Le liraglutide s’est avéré supérieur au placebo quant à la modification de l’IMC entre l’état basal et la 56e semaine (différence estimée = –0,22 ; IC95 = −0,37 à −0,08 ; p = 0,002).

Une diminution d’au moins 5 % de l’IMC a été observée chez 51 des 113 participants du groupe liraglutide et 20 des 105 participants du groupe placebo (soit 43,3 % vs 18,7 %) ; une diminution d’au moins 10 % de l’IMC a été observée chez, respectivement, 33 et 9 participants des 2 groupes de traitement (soit 26,1 % vs 8,1 %). 

Comparé au placebo, le liraglutide a davantage réduit l’IMC (différence estimée : −4,64 %) et le poids corporel (différence estimée = −4,50 kg [valeur absolue de la modification] et −5,01 % [pour la modification relative]).

 A l’arrêt du traitement, l’IMC a davantage augmenté sous liraglutide que sous placebo (différence estimée = 0,15 ; IC95 = 0,07-0,23).

Des effets secondaires à type de troubles gastro-intestinaux ont été plus fréquents dans le groupe liraglutide comparé au groupe placebo (81/125 [64,8 %] vs 46/126 [36,5 %]) ; il en a été de même en ce qui concerne les effets secondaires ayant nécessité l’arrêt du traitement de l’étude (13 [10,4 %] vs 0). 

Les effets secondaires graves ont été rares dans les 2 groupes (3 [2,4 %] vs 5 [4,0 %]). Un cas de suicide a été noté sous liraglutide mais, selon les investigateurs, il est peu probable qu’il ait été lié au traitement.

 

En conclusion, chez les adolescents obèses, l’adjonction, pendant 56 semaines, aux mesures hygiéno-diététiques de liraglutide (3,0 mg une fois/jour en SC), diminue davantage l’IMC, à la 26e semaine de suivi, que le placebo.

 

* POUR MÉMOIRE

Le liraglutide appartient à la famille des incrétino-mimétiques ; c’est un agoniste du récepteur du GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) dont il est l’analogue. Le GLP-1 inhibe la sécrétion du glucagon et stimule celle de l’insuline. 

 

 
Obésité morbide et FA : préférer les AODs à la warfarine pour prévenir un AVC ou une embolie systémique.

 

La Société Internationale de Thrombose et Hémostase recommande de prescrire la warfarine plutôt que les AODs, (anticoagulants oraux directs) chez les patients ayant une obésité morbide (IMC > 40 kg/m² ou poids > 120 kg). 

Kido et al. ont réalisé une métaanalyse afin de : 

1-comparer les AODs à la warfarine chez des patients obèse qui avaient une FA ; 

2-optimiser l’anticoagulation de ce type de patients.

Au terme d’une recherche effectuée à partir des données de
MEDLINE, Embase, Google Scholar, Web of Science et Cochrane jusqu’en décembre 2019, la métaanalyse a finalement porté sur 5 études qui mentionnaient le taux d’AVC et d’embolies systémiques et 4 études qui faisaient état du taux  d’hémorragies majeures.

Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre le groupe AODs et le groupe warfarine quant au taux d’AVC et d’embolies systémiques (OR = 0,85 ; IC95 = 0,60-1,19 ; p = 0,35). 

Comparée à la warfarine, la prise d’AOD s’est trouvée associée à un taux significativement moindre d’hémorragies majeures (OR = 0,63  IC95 = 0,43-0,94 ; p = 0,02).

 

En conclusion, chez les patients qui ont une obésité morbide et une FA, les AODs devraient être préférés à la warfarine car ils n’augmentent pas le risque d’AVC ou embolie systémique et s’accompagnent d’un moindre taux d’hémorragies majeures. 

Cette conclusion mériterait d’être confirmée par une étude randomisée, contrôlée qui comparerait les AODs à la warfarine chez ce type de patients.

Alcool

 
La réduction de la consommation régulière d’alcool diminue les récidives de FA.

 

Telle est la conclusion de l’étude multicentrique (6 hôpitaux), prospective, ouverte, randomisée, contrôlée menée en Australie par Voskoboini et al. chez 140 patients (hommes : 85 % ; âge moyen : 62 ± 9 ans) qui consommaient ≥ 10 verres de boissons alcoolisées/semaine (1 verre standard contenant approximativement 12 g d’alcool pur) et qui avaient une FA paroxystique (ou persistante) non liée à une valvulopathie mais qui étaient en rythme sinusal à l’état basal, au moment de leur inclusion.

Après randomisation 1:1, les patients ont été assignés soit à s’abstenir de boire de l’alcool (n = 70 patients ; groupe abstinence), soit à continuer leur consommation habituelle (n = 70 patients ; groupe contrôle).

 

Critères principaux : 

1- absence de toute récidive de la FA à partir de la 2e semaine suivant l’inclusion ; 

2- charge totale en FA (à savoir, proportion de temps passé en FA) lors du suivi.

Suivi : 6 mois.

 

Les patients du groupe abstinence ont réduit leur consommation d’alcool qui est passée de 16,8 ± 7,7 à 2,1 ± 3,7 verres/semaine (soit une diminution de 87,5 %) ; les patients du groupe contrôle ont beaucoup moins réduit leur consommation d’alcool qui est passée de 16,4 ± 6,9 à 13,2 ± 6,5 verres/semaine (soit une diminution de 19,5 %). 

Après une période laissée libre de 2 semaines, la FA a récidivé chez 37 des 70 patients (53 %) du groupe abstinence et chez 51 des 70 patients (73 %) du groupe contrôle. 

La FA a récidivé plus tardivement dans le groupe abstinence comparé au groupe contrôle (HR = 0,55 ; IC95 = 0,36-0,84 ; p = 0,005).

Lors du suivi, la charge en FA, a été significativement plus faible dans le groupe abstinence que dans le groupe contrôle (pourcentage moyen de temps en FA : 0,5 % [0,0 à 3,0] vs 1,2 % [0,0 à 10,3] ; p = 0,01).

 

En conclusion, si on savait que la consommation excessive d’alcool était associée à un taux élevé de FA et à un remodelage auriculaire délétère, on connaissait mal, jusqu’alors, les effets de l’abstinence de toute consommation d’alcool sur la prévention secondaire de l’arythmie.

La présente étude a le mérite de démontrer qu’en présence d’une FA paroxystique, la diminution de la consommation régulière d’alcool diminue significativement le taux de récidive de l’arythmie.

Diabète

Diabète de type 2 : le liraglutide peut être prescrit en présence d’une insuffisance cardiaque classe NYHA I-III.

 

Chez les patients qui ont un diabète de type 2 et une insuffisance cardiaque, les effets des agonistes du récepteur du GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1 ; il inhibe la sécrétion du glucagon et stimule celle de l’insuline) sont observés avec la plus grande attention.

C’est la raison pour laquelle Marso et al. ont, eux aussi, tenté de déterminer, à partir des données de l’étude LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results), les effets du liraglutide (il appartient à la famille des incrétino-mimétiques ; c’est un agoniste du récepteur du GLP-1 [Glucagon Like Peptide-1] dont il est l’analogue) sur l’incidence des événements CV et de la mortalité évaluée en fonction de la présence ou de l’absence d’antécédents d’insuffisance cardiaque.

LEADER est une étude internationale, randomisée, menée en double aveugle auprès de 9 340 patients qui avaient un diabète de type 2 et étaient à haut risque CV. Après randomisation 1:1, les patients ont reçu en SC soit du liraglutide (1,8 mg/j ou à la dose maximale tolérée quotidiennement sans dépasser 1,8 mg/j) soit un placebo, tous deux administrés en sus du traitement standard. Ont été exclus de l’étude les patients en classe IV de la NYHA. 

 

Critère composite principal : délai de survenue d’un premier événement CV majeur à savoir, décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal.

Suivi : 3,5 à 5 ans. 

 

A l’état basal, 18 % des patients avaient des antécédents d’insuffisance cardiaque classe I à III de la NYHA (liraglutide : n = 835/4 668; placebo : n = 832/4 672). 

Les effets du liraglutide (vs placebo) sur l’incidence des événements CV majeurs ont été constants, en présence (HR = 0,81 ; IC95 = 0,65-1,02) ou en l’absence (HR = 0,88 ; IC95 = 0,78-1,00) d’antécédents d’insuffisance cardiaque (p pour l’interaction = 0,53). 

Il a été observé moins de décès sous liraglutide que sous placebo, tout à la fois chez les patients ayant des antécédent d’insuffisance cardiaque (HR = 0,89 ; IC95 = 0,70-1,14) et chez les patients sans antécédent d’’insuffisance cardiaque (HR = 0,83 ; IC95 = 0,70-0,97) (p pour l’interaction = 0,63). 

Sous liraglutide, quelle que soit la présence ou l’absence d’antécédent d’insuffisance cardiaque, il n’a pas été observé d’augmentation du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR = 0,98 ; IC95 = 0,75 à 1,28 en présence d’antécédents d’insuffisance cardiaque ; HR = 0,78 ; IC95 = 0,61-1,00 en l’absence d’antécédent d’insuffisance cardiaque) (p pour l’interaction = 0,22).

Comparés à ceux du placebo, les effets favorables du liraglutide sur l’incidence du critère composite combinant hospitalisation pour insuffisance cardiaque et décès d’origine CV ont été constants tant en présence d’une insuffisance cardiaque (HR = 0,92 ; IC95 = 0,74-1,15) qu’en son absence (HR 0,77 ; IC95 = 0,65-0,91) (p pour l’interaction = 0,19).

 

En conclusion, selon les données de cette étude, on serait autorisé à prescrire du liraglutide aux patients diabétiques de type 2 qui ont des antécédents d’insuffisance cardiaque classe I-III de la NYHA.

 

Diabète de type 2 associé à une maladie CV athéroscléreuse : l’ertugliflozine n’est pas inférieure au placebo en prévention des événements CV majeurs.

 

Telle est la conclusion de VERTIS CV (Evaluation of Ertugliflozin Efficacy and Safety Cardiovascular Outcomes), étude multicentrique, randomisée, menée en double aveugle par Cannon et al. chez 8 246 patients qui avaient un diabète de type 2 et une maladie CV athéroscléreuse.

Après randomisation, les patients ont reçu ertugliflozine (un nouvel inhibiteur du co-transporteur 2 sodium-glucose [SGLT2] qui inhibe la réabsorption du glucose dans le tubule rénal) 5 ou 15 mg/jour en une prise ou un placebo. 

 

Critère principal : démontrer que l’ertugliflozine n’était pas inférieure au placebo quant à la prévention des événements CV majeurs (association de : décès d’origine CV, IDM non fatal, AVC non fatal).

Critère composite secondaire principal : décès d’origine CV et hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC).

Suivi : 3,5 ans.

 

Parmi les 8 238 patients qui avaient reçu au moins une dose d’ertugliflozine ou de placebo, un événement CV majeur est survenu chez 653/5 493 patients (11,9 %) sous ertugliflozine vs chez 327/ 2 745 patients (11,9 %) sous placebo (HR = 0,97 ; IC95,6 = 0,85-1,11 ; p < 0,001 pour la non infériorité).

Un décès d’origine CV ou une hospitalisation pour IC est survenu aussi souvent sous ertugliflozine (444/5 499 patients soit 8,1 %) que sous placebo (250/2 747 patients soit 9,1 %) [HR = 0,88 ; IC95,8 = 0,75-1,03 ; p = 0,11 pour la supériorité]. 

Le HR pour les décès d’origine CV était de 0,92 (IC95,8 = 0,77-1,11) et le HR pour un critère composite associant décès de cause rénale, traitement rénal de substitution et doublement de la créatininémie était de 0,81 (IC95,8 = 0,63-1,04).

Une amputation a été réalisée chez 54 patients (2,0 %) sous ertugliflozine  5 mg/j et chez 57 patients (2,1%) sous ertugliflozine 15 mg/j, vs 45 patients (1,6 %) sous placebo.

 

En conclusion, chez les patients qui avaient un diabète de type 2 et une maladie CV athéroscléreuse, l’ertugliflozine ne s’est pas montrée inférieure au placebo quant à la prévention des événements CV majeurs associant décès d’origine CV, IDM non fatal et AVC  non fatal.

 

La cardiomyopathie diabétique débute par une accumulation de lipides dans les cardiomyocytes.

 

De nombreuses études expérimentales ont montré que la lipotoxicité des cardiomyocytes, dans un contexte d’hyperglycémie, pourrait être à la base de pathogénie de la cardiomyopathie diabétique.

En contraste, on manquait jusqu’alors de ce type de données chez l’homme.

C’est ce qui a conduit Marfella et al. à réaliser une étude portant sur des diabétiques transplantés qui avaient reçu le cœur d’un sujet non diabétique ; le but étant d’évaluer les effets cardiaques d’un milieu diabétique (à savoir, hyperglycémie et résistance à l’insuline) sur les lésions induites par la lipotoxicité.

L’anatomo-pathologie des cardiomyocyte a été étudiée par une série de biopsies endomyocardiques de cœurs sains implantés chez des diabétiques ; les biopsies ont été effectuées lors de la première année suivant la transplantation. L’effet de la metformine (connue pour diminuer l’accumulation ectopique des lipides) a été évalué dans un sous-groupe non randomisé de patients.

L’essai prospectif DMCM-AHEAD (Diabetes and Lipid Accumulation and Heart Transplant), actuellement en cours, a été ainsi mené chez 158 receveurs d’une première transplantation cardiaque (82 n’étaient pas diabétiques ; 76 étaient diabétiques et 35 d’entre eux [46 %] recevaient de la metformine). Les patients transplantés ont été explorés de façon standard (état métabolique, échocardiographie, angioscanner coronaire, biopsies endomyocardiques qui ont apprécié la réponse immunitaire) avec également, évaluation de la résistance à l’insuline et des facteurs de lipotoxicité.

Une accumulation significative de lipides, précoce et progressive, a été objectivée dans les cardiomyocytes des receveurs diabétiques alors que cette accumulation de lipides n’existait pas chez les receveurs indemnes de tout diabète (p = 0,019). Dans le sous-groupe des receveurs diabétiques traités par metformine, l’accumulation de lipides était moindre que chez les receveurs diabétiques non traités par la metformine et ce, indépendamment de la prescription d’un traitement immunosuppresseur qui était semblable dans les deux groupes de receveurs (à savoir, patients diabétiques et non diabétiques) (HR = 6,597 ; IC95 = 2,516-17,296 ; p < 0,001). Les facteurs de lipotoxicité étaient plus nombreux chez les receveurs diabétiques que chez les receveurs non-diabétiques ; la prise de metformine s’est trouvée associée à un moindre nombre de facteurs lipotoxiques.

 

En conclusion, chez l’homme, la cardiomyopathie diabétique débute par une accumulation de lipides dans les cardiomyocytes, comme cela apparait nettement après une transplantation cardiaque effectuée chez des patients diabétiques. La metformine diminue l’accumulation de lipides et ce, indépendamment de la prise d’immunosuppresseurs. De ce fait, elle pourrait constituer une nouvelle approche du traitement de la cardiomyopathie diabétique.

Cardiologie générale

L’altération aiguë de la fonction rénale liée au produit de contraste est rare mais augmente le risque de survenue d’un événement grave.

 

L’altération aiguë de la fonction rénale liée à l’injection de produit de contraste augmente le risque de survenue d’événements adverses graves dont, cependant, l’incidence et l’amplitude n’avaient pas, jusqu’alors, été clairement précisées.

C’est ce qui a conduit Weisbord et al. à tenter de les déterminer à partir des données des 4 418 participants inclus dans l’étude PRESERVE (Prevention of Serious Adverse Outcomes Following Angiography).

 

Suivi : 90 jours.

Critère principal : survenue à 90 jours d’événements graves à savoir, décès, nécessité de recourir à une dialyse, altération persistante de la fonction rénale.

 

L’altération aiguë de la fonction rénale liée à l’injection de produit de contraste s’est trouvée associée à une augmentation significative du risque relatif de survenue, au 90e jour, d’un des événements du critère principal (odds ratio = 3,93 ; IC95 = 2,82-5,49 ; p < 0,0001). 

Il faut cependant souligner que l’incidence d’une altération aiguë cliniquement significative de la fonction rénale liée à l’injection de produit de contraste a été faible, retrouvée chez seulement 53 des 4 418 patients (1,2 %) inclus dans l’étude PRESERVE. 

En conclusion, l’incidence de l’altération aiguë de la fonction rénale liée à l’injection de produit de contraste est très faible ; elle n’en reste pas moins associée, dans les 90 jours, à une augmentation significative du risque relatif de survenue d’un événement grave.

 

Syndrome de Marfan : chez les enfants et adultes jeunes, l’irbésartan diminue la vitesse de progression de la dilatation aortique.

 

Telle est la conclusion d’AIMS (Aortic Irbesartan Marfan Study) étude prospective, multicentrique (22 centres au Royaume Uni), randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle par Mullen al. , entre 2012 et 2015, chez 192 participants (femmes : 52 %), âgés de 6 à 40 ans (âge moyen à l’inclusion : 18,0 ans) qui avaient un syndrome de Marfan confirmé cliniquement.

Tous les 192 patients ont reçu irbésartan 75 mg en une prise orale quotidienne pendant 4 semaines pour s’assurer de la bonne tolérance de la médication ; puis, après randomisation 1:1, ils ont ensuite reçu, soit irbésartant 150 mg/j pendant un mois (posologie pouvant ensuite être augmentée à 300 mg/j si bien tolérée) soit un placebo ; irbésartan (n = 104 patients) et placebo (n = 88 patients) ont été administrés per os pendant, au maximum, 5 ans.

Chez tous les patients, le diamètre aortique a été mesuré par échocardiographie à l’état basal puis annuellement et les échographies ont été analysées par un laboratoire central tenu dans l’ignorance du traitement auquel le patient avait été assigné.

La PA moyenne était de 110/65 mmHg et 108 patients (56 %) étaient sous un bêtabloquant.

 Il faut préciser que, dans cette indication, les bêtabloquants et l’irbésartan n’entrent pas en compétition ; tout au contraire, l’action de l’irbésaran, quand il est bien toléré, est synergique de celle du bêtabloquant. 

 

Critère principal : vitesse de progression de la dilatation de la racine aortique.

Suivi : 5 ans, au maximum.

 

À l’état basal, le diamètre moyen de la racine aortique était de 34,4 mm dans le groupe irbésartan et dans le groupe placebo.

La progression de la dilatation de la racine de l’aorte a été plus lente sous irbésartan : 0,53 mm/an (IC95 = 0,39-0,67) vs 0,74 mm/an sous placebo (IC95 = 0,60-0,89) avec une différence de moyennes significative de –0,22 mm/an (–0,41 à –0,02 ; p=0,030). 

L’irbésartan a également diminué la vitesse de modification du score z aortique* (différence de moyennes : –0,10 par an, IC95 = –0,19 à –0,01 ; p = 0,035). 

L’irbésartan a été bien toléré et il n’a pas été observé de différence entre le groupe irbésartan et le groupe placebo quant au taux de survenue de graves événements adverses.

 

En conclusion, chez les enfants et adultes jeunes présentant un syndrome de Marfan, l’irbésartan diminue la vitesse de progression de la dilatation de l’aorte, ce qui pourrait réduire l’incidence des complications aortiques. 

 

* POUR MÉMOIRE

Le score z aortique est la dilatation aortique exprimée en déviation standard [DS] par rapport à la moyenne. Ainsi, le diamètre aortique est normal lorsqu’il est compris entre la moyenne – 2 DS [score z = -2] et la moyenne + 2DS [score z = +2]. On parle d’anévrysme aortique devant une dilatation significative de l’aorte avec perte du parallélisme des parois, c’est à dire en présence d’un score z ≥ 2.

 

 

L’aspirine à faible dose initiée entre la 6e et la 13e semaine (+ 7 jours) de la grossesse diminue l’incidence des naissances prématurées et la mortalité périnatale.

 

Telle est la conclusion d’ASPIRIN (Low-dose aspirin for the prevention of preterm delivery in nulliparous women with a singleton pregnancy), étude randomisée, contrôlée vs placebo, internationale menée par Hoffman et al. dans 6 pays à revenus faibles ou moyens (Inde, République Démocratique du Congo, Guatemala, Kenya, Pakistan, Zambie). 

Entre 2016 et 2018, 14 361 femmes enceintes ont été évaluées et, finalement, 11 976 d’entre elles, âgées de 14 à 40 ans ont été inclues dans l’étude. Elles étaient toutes primipares, porteuse d’un seul fœtus et, dans tous les cas, l’âge gestationnel de la grossesse a été confirmé par échographie. 

Après randomisation informatisée, centralisée 1 : 1, les femmes ont reçu entre la 6e et la 13e semaine de grossesse (plus 7 jours), soit une faible dose d’aspirine (81 mg/j) (n = 5 990) soit un placebo (n = 5 986).

Les médecins, soignants et femmes enceintes étaient tenus dans l’ignorance du traitement prescrit qui a été poursuivi jusqu’à la 36e semaine + 7 jours de grossesse ou jusqu’à l’accouchement.

 

Critère principal : incidence de naissances prématurées (à savoir, naissances survenues avant la 37e semaine de gestation).

Suivi : durée de la grossesse.

 

Les événements adverses apparus à la 20e semaine de grossesse, ou après, ont été également dénombrés.

Finalement, le critère principal était analysable chez 5 780 femmes du groupe aspirine et chez 5 764 femmes du groupe placebo. 

Une naissance prématurée est survenue avant la 37e semaine de gestation chez 668 femmes (11,6 %) du groupe aspirine et chez 754 femmes (13,1 %) du groupe placebo (RR = 0,89 ; IC95 = 0,81-0,98 ; p = 0,012). 

Sous aspirine, il a été noté une diminution significative : de la mortalité périnatale (RR = 0,86 ; IC95 = 0,73-1,00 ; p = 0,048) ; de la perte du fœtus (décès de l’enfant après 16 semaines de gestation et avant le 7e jour post-partum : RR = 0,86 ; IC95 = 0,74-1,00 ; p = 0,039) ; des accouchements avant terme (< 34 semaines ; RR = 0,75 ; IC95 =  0,61-0,93 ; p = 0,039) ; de l’incidence des accouchements précoces (avant la 34e semaine de gestation) secondaires à une HTA liée à la grossesse (RR = 0,38 ; IC95 = 0,17-0,85 ; p = 0,015).

Les autres événements adverses maternels et néonataux ont été semblables dans les 2 groupes.

 

En conclusion, dans une population de primipares enceintes, porteuses d’un seul fœtus et demeurant dans des pays à revenus faibles ou moyens, l’administration de petites doses d’aspirine initiées entre la 6e et la 13e semaine de grossesse (+ 7 jours) diminue le nombre des naissances prématurées (à savoir celles survenant la 37e semaine) ainsi que la mortalité périnatale.

Insuffisance cardiaque (IC)

IC à FEVG altérée

 

IC à FEVG altérée : La dapagliflozine améliore le pronostic.

 

Pour mémoire, chez les diabétiques de type 2, les inhibiteurs du co-transporteur 2 sodium-glucose (SGLT2) inhibent la réabsorption du glucose dans le tubule rénal. Par ailleurs, ils réduisent le risque de première hospitalisation pour insuffisance cardiaque par des mécanismes probablement indépendants de leur action sur le métabolisme du glucose.

On en est donc arrivé à se demander quels étaient les effets des inhibiteurs du SGLT2 (dont fait partie la dapaglifozine) chez des patients en insuffisance cardiaque (IC) avec altération de la FEVG et ce, en la présence ou en l’absence d’un diabète. 

C’est ce qui a conduit McMurray et al. à tenter de le déterminer en réalisant DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes In Heart Failure), étude de phase 3, randomisée, contrôlée vs placebo, menée chez 4 744 patients en IC classe NYHA II-IV avec une FEVG ≤ 40 %.

Après randomisation, les patients ont été assignés à recevoir, en sus du traitement conventionnel optimal, soit dapagliflozine 10 mg/j (n = 2 373 patients) soit un placebo (n = 2 371 patients).

 

Critère composite principal : aggravation de l’IC (traduite par une hospitalisation ou une consultation en urgence entrainant la prescription d’un traitement IV) et décès CV.

Suivi : 18,2 mois.

 

Au cours du suivi, le critère composite principal est survenu significativement moins souvent sous dapagliflozine que sous placebo ; en effet, il a été observé chez 386/2 373 patients (16,3 %) du groupe dapagliflozine et chez 502/2 371 patients (21,2 %) du groupe placebo (HR = 0,74 ; IC95 = 0,65 à 0,85 ; p < 0,001). 

Une première décompensation cardiaque est survenue avec une fréquence moindre sous dapagliflozine que sous placebo ; ainsi, elle a été observée chez 237/2 373 patients (10,0 %) du groupe dapagliflozine et chez 326/2 371 patients (13,7 %) du groupe placebo (HR = 0,70 ; IC95 = 0,59 à 0,83). 

De même, un décès CV est survenu chez 227 patients (9,6 %) sous dapagliflozine vs 273 patients (11,5 %) sous placebo (HR = 0,82 ; IC95 = 0,69-0,98) ; par ailleurs, un décès de toute cause est survenu chez 276 patients (11,6 %) sous dapagliflozine et 329 patients (13,9 %) sous placebo (HR = 0,83 ; IC95 = 0,71-0,97).

Ces résultats ont été semblables en présence ou en l’absence de diabète. 

Enfin, il n’a pas été trouvé de différence entre les deux groupes de traitement (à savoir, dapagliflozine vs placebo) quant à la fréquence des événements indésirables liés à la déplétion volumique, la dysfonction rénale ou l’hypoglycémie.

 

En conclusion, chez les patients en IC avec altération de la FEVG, la dapagliflozine (vs placebo) a réduit significativement le risque d’aggravation de l’IC ou de décès CV et ce, en présence ou en l’absence de diabète.

 

IC à FEVG altérée : L’adjonction d’empagliflozine au traitement optimal de l’insuffisance cardiaque (IC) diminue les décès CV, les hospitalisations pour IC et améliore la fonction rénale, en présence ou en l’absence de diabète.

 

Telle est la conclusion d’EMPEROR-Reduced (Empagliflozin in Heart Failure With a Reduced Ejection Fraction, With and Without Diabetes) étude randomisée, menée en double aveugle par Packer et al. chez 3 730 patients qui avaient une IC classe NYHA II à IV et une FEVG ≤ 40 %.

Après randomisation, les patients ont reçu, en sus du traitement optimal de l’IC, empagliflozine (un inhibiteur du co-transporteur 2 sodium-glucose [SGLT2] qui inhibe la réabsorption du glucose dans le tubule rénal) 10 mg/j (n = 1 863) en une prise ou un placebo (n = 1 867) .

 

Critère composite principal : décès CV et hospitalisations pour aggravation de l’IC.

Suivi : 16 mois.

 

Lors du suivi, un événement du critère principal est survenu chez 361 des 1 863 patients (19,4 %) sous empagliflozine et chez 462 des 1 867 patients (24,7 %) sous placebo (HR pour les décès CV ou hospitalisation pour IC = 0,75 ; IC95 = 0,65-0,86 ; p < 0, 001). Cet effet bénéfique de l’empagliflozine sur les événements du critère principal a été observé en présence ou en l’absence de diabète.

Le nombre des hospitalisations pour IC a été plus faible sous empagliflozine que sous placebo (HR = 0,70 ; IC95 = 0,58-0,85 ; p < 0,001).

Des infections non compliquées de la sphère génitale ont été plus fréquentes sous empagliflozine.

L’empagliflozine (vs placebo) a ralenti significativement la diminution annuelle du taux estimé de la filtration glomérulaire (–0,55 vs –2,28 ml/min/ 1,73 m² de surface corporelle/an ; p < 0,001) ; le risque de survenue d’événements rénaux graves a été plus faible sous empagliflozine.

L’effet bénéfique de l’empagliflozine sur la fonction rénale est à rapprocher de celui de la dapagliflozine objectivé par l’étude randomisée DAPA-CKD (Effect of Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease) menée par Heerspink et al. chez 4 304 patients qui avaient une insuffisance rénale. En effet, en présence ou en l’absence de diabète, comparée au placebo, la dapagliflozine a diminué d’au moins 50 % le risque de déclin de la filtration glomérulaire et a également réduit significativement le risque d’insuffisance rénale terminale et de décès de cause rénale ou CV.

IC à FEVG altérée : on va vers une nouvelle association thérapeutique à savoir, ARM, IRN, inhibiteur SGLT2, bêtabloquant

En sus du traitement conventionnel (IEC ou ARA II et bêtabloquant) le traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) à FEVG altérée bénéficie aujourd’hui de l’utilisation de 3 classes de médications (antagonistes des récepteurs des minéralo-corticoïdes [ARM] ; sacubitril qui est un inhibiteur du récepteur de la néprilysine [IRN] ; inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium-glucose [SGLT2]) qui contrebalancent l’activité neuro-hormonale exacerbée dans l’IC.

Cependant, on connait mal le degré de l’effet bénéfique de ces 3 classes de médications quand il s’ajoute à celui du traitement conventionnel. C’est la raison pour laquelle Vaduganathan et al. ont tenté de l’estimer, en comparant de façon indirecte les données de 3 essais randomisés (EMPHASIS-HF [Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure], n = 2 737 patients ; PARADIGM-HF [Prospective comparison of ARNi with ACEi to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure], n = 8 399 ; DAPA-HF [Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes In Heart Failure], n = 4 744) menés chez des patients qui avaient une IC chronique avec altération de la FEVG. Ils ont ainsi évalué la survie libre de tout événement et la survie totale sous ARM, IRN, inhibiteur du SGLT2 et bêtabloquant comparés au traitement conventionnel (IEC ou ARA II et bêtabloquant).

 

Critère composite principal : association décès CV et première hospitalisation pour IC ; décès CV, première hospitalisation pour IC, mortalité de toute cause.

Il apparait que le hazard ratio (HR) s’est montré favorable aux 3 classes de médications comparées au traitement conventionnel ; ainsi, le HR était de : 0,38 (IC95 = 0,30-0,47) pour le critère principal (associant décès CV et première hospitalisation pour IC) ; 0,50 (IC95 = 0,37-0,67) pour les décès CV ; 0,32 (IC95 = 0,24-0,43) pour les premières hospitalisations pour insuffisance cardiaque ; 0,53 (IC95 = 0,40-0,70) pour la mortalité de toute cause.

Par rapport au traitement conventionnel, il est estimé que les 3 nouvelles classes de médications augmentent la survie indemne de décès CV et de première hospitalisation pour IC : de 2,7 années supplémentaires (pour un patient âgé de 80 ans) à 8,3 années supplémentaires (pour un patient âgé de 55 ans) ; par ailleurs, les 3 classes de médications augmentent la survie totale de, respectivement, 1,4 et 6,3 années supplémentaires pour les patients des 2 tranches d’âge ci-dessus.

 

En conclusion, chez les patients qui ont une IC chronique à FEVG altérée, les effets favorables attendus des 3 classes de médications sont substantiels ; ils plaident, chez ce type de patients, en faveur de la prescription d’une nouvelle association thérapeutique combinant ARM, IRN, inhibiteur du SGLT2 et bêtabloquant.

 

IC à FEVG altérée : Le vériciguat améliore le pronostic.

 

Le vériciguat* est un nouveau stimulateur oral de la guanylate cyclase soluble (voir son mécanisme d’action plus bas)

Armstrong et al. ont évalué son effet dans l’insuffisance cardiaque (IC) à FEVG altérée (FEVG < 45 %).

Pour ce faire, ils ont réalisé VICTORIA (VerICiguaT Global Study in Subjects With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction), étude multicentrique, de phase 3, randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle chez 5 050 patients (âge moyen : 68 ans ; femmes : 24 %) qui avaient été récemment hospitalisés pour une IC (classe NYHA II à IV) avec altération de la FEVG (< 45 %) .

Après randomisation, les patients ont reçu, en sus du traitement médical optimal recommandé, soit du vériciguat (dose initiale : 2,5 mg ; dose cible : 10 mg ; 1/j) soit un placebo.

 

Critère composite principal : décès CV, hospitalisation pour IC.

Suivi : 10,8 mois.

 

Lors du suivi, un des événements du critère composite principal est survenu chez 897 des 2 526 patients (35,5 %) du groupe vériciguat et chez 972 des 2 524 patients (38,5 %) du groupe placebo (HR = 0,90 ; IC95 = 0,82-0,98 ; p = 0,02). 

Au total, 691 patients (27,4 %) du groupe vériciguat et 747 patients (29,6 %) du groupe placebo ont été hospitalisés pour une poussée d’IC (HR = 0,90 ; IC95 = 0,81-1,00). 

Un décès CV est survenu chez 414 patients (16,4 %) du groupe vériciguat et chez 441 patients (17,5 %) du groupe placebo (HR = 0,93 ; IC95 = 0,81-1,06). 

Le critère composite principal est survenu chez 957 patients (37,9 %) du groupe vériciguat et chez 1 032 patients (40,9 %) du groupe placebo (HR = 0,90 ; IC95 = 0,83-0,98 ; p = 0,02). 

L’incidence d’une hypotension artérielle symptomatique et d’une syncope n’a pas été significativement différente dans les 2 groupes thérapeutiques : en effet, une hypotension artérielle symptomatique a été signalée chez 9,1 % des patients du groupe vériciguat vs 7,9 % des patients du groupe placebo (p = 0,12) ; une syncope est survenue chez 4,0 % des patients sous vériciguat vs 3,5 % des patients sous placebo (p = 0,30).

 

En conclusion, chez les patients ayant une IC chronique avec altération de la FEVG, l’incidence des décès CV et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été moindre sous vériciguat que sous placebo.

 

* POUR MÉMOIRE

L’insuffisance cardiaque s’accompagne d’une dysfonction endothéliale qui diminue la production de monoxyde d’azote (encore appelé oxyde nitrique ou NO). A l’état normal, NO entre dans la cellule et s’y lie à un enzyme, la guanylate cyclase soluble, ce qui augmente la production de guanosine monophosphate (GMP) cyclique.

Entre autres effets bénéfiques, le GMP cyclique agit favorablement sur le système CV car il améliore la fonction endothéliale et diminue la fibrose myocardique.

En cas de stress oxydatif, la production de NO diminue nettement, entrainant une réduction de l’action de la guanylate cyclase soluble.

Le vériciguat va ignorer l’étape NO et va se lier directement à la guanylate cyclase soluble, qu’il stimule ; cette stimulation accroit la production de GMP cyclique ce qui favorise toute une cascade d’effets bénéfiques sur le système CV. 

 

 

Quand la resynchronisation cardiaque normalise la FEVG, l’interruption des IEC/ARA II/β- semble possible au prix de comorbidités cardiaques.

 

Jusqu’alors, on ne savait pas s’il était ou non nécessaire de poursuivre le traitement qui neutralise l’état neuro-hormonal des patients en insuffisance cardiaque (IC) dont la FEVG s’était normalisée sous resynchronisation cardiaque.

C’est ce qui a poussé Nijst et al. à tenter de déterminer la faisabilité et la sécurité de l’interruption d’un tel traitement chez ce type de patients. 

Pour ce faire, ils ont réalisé STOP-CRT (Systematic Withdrawal of Neurohumoral Blocker Therapy in Optimally Responding CRT Patients), étude pilote prospective, ouverte, randomisée, contrôlée.

Après randomisation 2 x 2, les patients ont été assignés soit à l’arrêt des médications inhibant le système rénine-angiotensine-aldostérone et/ou les bêtabloquants soit à leur continuation.

 

Critère principal : réapparition d’un remodelage VG négatif défini, à 24 mois, par une augmentation de plus de 15 % de l’indice de volume télésystolique du VG.

Critère composite secondaire : combinaison de critères de sécurité (décès de toute cause, hospitalisation en rapport avec une IC) et incidence d’arythmies ventriculaires soutenues au 24e mois.

Suivi : 24 mois.

 

L’analyse a porté sur 80 patients consécutifs, randomisés en 4 groupes : poursuite de l’intégralité du traitement neutralisant l’état neuro-hormonal (groupe contrôle ; n = 20 patients) ; arrêt des médications inhibant le système rénine-angiotensine-aldostérone (n = 20 patients) ; arrêt des bêtabloquants (n = 20 patients) ; interruption de tout traitement neutralisant l’état neuro-hormonal (n = 20 patients).

A 2 ans, le critère primaire est survenu chez 6 patients (7,5 %), tandis que le critère secondaire est survenu chez 4 patients (5 %). Cependant, il a fallu réintroduire le traitement neutralisant l’état neuro-hormonal chez 17 patients en raison de la constatation d’une HTA ou de troubles du rythme supraventriculaires.

 

En conclusion, chez les patients en IC chronique dont la FEVG s’est normalisée sous resynchronisation cardiaque, au terme de 2 années de suivi, l’incidence du critère principal et des critères secondaires de l’étude a été faible aussi bien dans le groupe contrôle que dans les 3 groupes où le traitement neutralisant l’état neuro-hormonal avait été partiellement ou totalement interrompu. Cependant, l’arrêt de ce traitement s’est accompagné, chez certains patients, de la survenue la survenue d’une HTA ou de troubles du rythme supraventriculaires.

 

Etude SCD-HeFT :  à 11 ans, LA survie est meilleure sous DEF dans l’iC ischémique et chez les patients en classe NYHA II.

 

La présente étude a tenté d’évaluer la survie de l’ensemble des patients inclus dans l’étude SCD-HeFT* après la prolongation du suivi au-delà du terme de l’étude.

Pour ce faire, les données des patients encore en vie en 2 003 (date de la fin du suivi initial de SCD-HeFT) ont été collectées entre 2010 et 2011. Elles ont ensuite été combinées aux 666 décès enregistrés dans la cohorte initiale pour apprécier, sur le long terme, l’évolution globale tant dans l’ensemble de la cohorte de patients que dans certains sous-groupes pré-spécifiés.

Suivi : 11,0 ans (10,0 à 12,2). En analyse en intention de traiter, les patients du groupe DEF avaient une meilleure survie globale que les patients du groupe placebo (HR = 0,87; IC95 = 0,76-0,98 ; p = 0,028). 

Quand le bénéfice du traitement a été évalué en fonction du temps écoulé à compter de la randomisation, il a été observé une atténuation significative de l’effet bénéfique du DEF après la 6e année (p pour l’interaction = 0,0015). 

L’analyse des sous-groupes a montré que, sur le long terme, l’effet bénéfique du DEF variait en fonction de l’étiologie de l’IC et de la classe fonctionnelle de la NYHA ; ainsi, le bénéfice du DEF était significatif dans l’IC ischémique (HR = 0,81 ; IC95 = 0,69-0,95 ; p = 0,009) mais ne l’était pas dans l’IC non-ischémique (HR 0,97 ; IC95 = 0,79-1,20 ; p = 0,802). De même, l’effet bénéfique du DEF était significatif chez les patients en classe fonctionnelle NYHA II (HR = 0,76 ; IC95 = 0,65-0,90 ; p = 0,001) mais ne l’était plus chez les patients en classe fonctionnelle NYHA III (HR = 1,06 ; IC95 = 0,86-1,31; p = 0,575).

En conclusion, le suivi à 11 ans des patients inclus dans l’étude SCD-HeFT montre que la survie à long terme comporte une certaine hétérogénéité liée au traitement appliqué ; ainsi, à 11 ans, l’effet bénéfique du DEF est le plus manifeste chez les patients qui, lors de l’inclusion, avaient une IC d’origine ischémique et chez les patients qui étaient en classe fonctionnelle NYHA II.

 

* POUR MÉMOIRE

L’étude SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) (N Engl J Med 2005 ; 352 : 225-37. Erratum in: N Engl J Med 2005 ; 352 : 2146) avait porté sur 2 521 patients qui avaient une insuffisance cardiaque de sévérité moyenne ; après randomisation, ils avaient reçu : amiodarone, placebo ou un défibrillateur-cardioverseur implantable (DEF). Avec un suivi moyen de 45,5 mois (qui s’est achevé le 31 octobre 2 003), comparée au placebo, l’amiodarone n’avait pas modifié la survie tandis que le DEF avait diminué significativement de 23 % la mortalité de toute cause. 

 

 

IC à FEVG préservée 

 

IC à FEVG préservée : L’association valsartan-sacubitril n’améliore pas le pronostic de l’IC à FEVG préservée.

 

Telle est la conclusion de l’étude PARAGON-HF (Efficacy and Safety of LCZ 696 Compared to Valsartan, on Morbidity and Mortality in Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction).

Il a été montré que, chez les patients qui ont une IC à FEVG altérée, l’association valsartan-sacubitril* (Entresto®) réduisait le risque d’hospitalisation pour IC et de décès de cause CV.

En contraste, l’effet de l’association valsartan-sacubitril dans l’IC à FEVG préservée (FEVG ≥ 45 %) est moins évident.

Pour tenter de le déterminer, Salomon et al. ont réalisé l’étude PARAGON-HF, menée chez 4 822 patients (classe NYHA II-IV) qui avaient une cardiopathie responsable d’une IC avec FEVG ≥ 45 %.

Après randomisation, les patients ont reçu, en sus du traitement conventionnel, soit l’association sacubitril-valsartan (dose cible : sacubitril 97 mg-valsartan 103 mg x 2/j) soit du valsartan (dose cible : 160 mg x 2/j).

 

Critère composite principal : hospitalisation pour IC et décès d’origine CV.

Critères secondaires : changement de classe NYHA, altération de la fonction rénale, scores de qualité de vie du Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (les scores vont de 0 à 100, les scores les plus élevés indiquant une meilleure forme physique) et appréciation de la sécurité.

Suivi : 8 mois.

 

Il a été dénombré 894 événements du critère principal survenus chez 526 patients du groupe sacubitril-valsartan et 1 009 événements du critère principal survenus chez 557 patients du groupe valsartan (RR = 0,87 ; IC95 = 0,75-1,01 ; p = 0,06). 

L’incidence d’un décès de cause CV a été de 8,5 % sous sacubitril–valsartan et 8,9 % sous valsartan (HR = 0,95 ; IC95 = 0,79-1,16) ; il a été noté, respectivement dans ces 2 groupes, 690 et 797 hospitalisations pour IC (RR = 0,85 ; IC95 = 0,72-1,00). 

La classe NYHA s’est améliorée chez 15,0 % des patients du groupe sacubitril–valsartan et chez 12,6 % des patients du groupe valsartan (OR = 1,45 ; IC95 = 1,13-1,86) ; la fonction rénale s’est aggravée chez respectivement 1,4 % et 2,7 %, des patients de ces 2 groupes (HR = 0,50 ; IC95 = 0,33-0,77). La modification moyenne du score de qualité de vie était de 1,0 point (IC95 = 0,0-2,1) ; elle était un peu plus élevée sous sacubitril-valsartan. 

Sous sacubitril-valsartan, il a été noté une incidence plus grande d’hypotension et d’angioedème et une moindre incidence d’hyperkaliémie.

 

En conclusion, chez des patients ayant une IC à FEVG préservée (FEVG ≥ 45 %), l’association sacubitril-valsartan ne s’est pas accompagnée d’une réduction significative des hospitalisations pour IC et des décès de cause CV. 

 

* POUR MÉMOIRE

Le sacubitril est un inhibiteur de la néprilysine, enzymze qui dégrade de nombreux peptides endogènes dont le BNP ; ainsi, le sacubitril stimule la diurèse, la natriurèse et a une action vasodilatatrice qui contrebalance l’activité neuro-hormonale exacerbée dans insuffisance cardiaque (IC).

 

 

IC à FEVG conservée : La création transcathéter d’un shunt interauriculaire améliore la fonction vasculaire pulmonaire.

 

Telle est la conclusion de l’étude d’Obokata et al. qui ont poolé les données de 2 études, REDUCE LAP HF (non randomisée) (REDUCE Elevated LAP [Left Atrial Pressure] in Patients With HF [Heart Failure]) et REDUCE LAP HF I (randomisée) qui avaient évalué l’efficacité et la sécurité d’emploi d’un dispositif (Corvia Medical, Tewkesbury, Massachusetts) implanté via un cathéter ce qui permet la création d’un shunt interauriculaire chez des patients ayant une insuffisance cardiaque (IC) à FEVG conservée (FEVG ≥ 40 %).

Le dispositif implanté transcathéter crée entre les 2 oreillettes, un shunt gauche-droit de 8 mm de diamètre ; ce shunt entraine une baisse de la pression auriculaire gauche quand celle-ci s’élève, ce qui entraine une diminution de la pression capillaire pulmonaire à l’effort*.

La présente étude a porté sur 79 patients qui ont bénéficié d’une évaluation hémodynamique à l’état basal puis, 1 à 6 mois après l’implantation transcathéter du dispositif.

 

Critères d’exclusion : résistance vasculaire pulmonaire > 4 unités Wood et dysfonction ventriculaire droite.

Après l’implantation du dispositif, le flux sanguin pulmonaire et la teneur en oxygène pulmonaire ont augmenté respectivement de 27 % et 7 %. 

Ces modifications se sont trouvées associées à un effet bénéfique sur la fonction vasculaire pulmonaire : réduction de 17 % des résistances vasculaires pulmonaires ; réduction de 12 % de l’élastance pulmonaire ; augmentation de 24 % de la compliance de l’artère pulmonaire.

Après l’implantation du dispositif qui créait un shunt interauriculaire, comparé à l’état basal, le flux pulmonaire a augmenté davantage pendant l’effort, s’accompagnant d’une diminution des résistances vasculaires pulmonaires et de l’élastance pulmonaire. 

Les patients chez lesquels il a été noté, au décours de la procédure, une augmentation de la compliance de l’artère pulmonaire ont vu s’améliorer plus nettement la durée d’effort effectué en position allongée.

La procédure n’a pas entrainé de diminution du flux sanguin systémique, au repos ou à l’effort.

 

En conclusion, chez des patients sélectionnés ayant une IC à FEVG conservée (FEVG ≥ 40 %), l’implantation transcathéter d’un dispositif créant un shunt interauriculaire améliore la fonction vasculaire pulmonaire au repos et à l’effort sans altérer la perfusion systémique. On est dans l’attente d’études ultérieures visant à identifier les mécanismes d’action du shunt interauriculaire et ses effets sur l’hémodynamique pulmonaire, à long terme. 

 

* POUR MÉMOIRE

L’IC à FEVG conservée s’accompagne, à l’effort, d’une augmentation de la pression auriculaire gauche, responsable d’une dyspnée, d’une hypertension pulmonaire, d’une congestion des poumons, d’une altération de la capacité d’effort et d’une augmentation de la mortalité. 

 

 

Resynchronisation cardiaque

 

Un an après une resynchronisation cardiaque, une PAS < 110 mmHg augmente le risque d’insuffisance cardiaque et de décès.

 

Chez les patients présentant une dysfonction VG, une pression artérielle systolique (PAS) basse se trouve associée à une augmentation de la mortalité et de la survenue d’une insuffisance cardiaque.

Cependant, on manquait jusqu’alors de données concernant la relation qui pouvait exister entre la PAS et la survenue d’événements CV adverses au décours d’une resynchronisation cardiaque.

Abdulla et al. ont émis l’hypothèse selon laquelle la valeur de la PAS, un an après une resynchronisation cardiaque, pouvait servir à identifier les patients qui présenteraient un risque accru d’événement CV.

L’analyse a porté sur les données de 1 000 patients qui avaient bénéficié d’une resynchronisation cardiaque dans le cadre de l’étude MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy). Il a ainsi été possible de comparer le devenir des patients selon qu’ils avaient, un an après la resynchronisation cardiaque, une PAS basse (< 110 mmHg) ou normale (≥ 110 mm Hg).

 

Suivi : 12 mois.

 

Au terme du suivi, soit un an après la resynchronisation cardiaque, 800/1 000 patients (80 %) avaient une PAS normale.

Selon les courbes de survie de Kaplan-Meier, la survenue d’un décès ou d’une insuffisance cardiaque était significativement plus élevée chez les patients qui avaient une PAS basse, comparés aux patients dont la PAS était normale ; c’est ainsi qu’à 2 ans, la survenue d’un décès ou d’une insuffisance cardiaque était respectivement de 20 % et 12 % dans ces 2 groupes de patients ; log-rank p = 0,009). 

De même, l’analyse multivariée a montré qu’à un an, comparés aux patients qui avaient une PAS basse, les patients dont la PAS était normale avaient un risque significativement moindre (-29 % ; p = 0,024) de présenter une insuffisance cardiaque ou de décéder.

Il faut noter que la corrélation entre la PAS mesurée un an après la resynchronisation cardiaque et la survenue d’événements CV était significativement plus nette chez les patients qui avaient une cardiopathie non ischémique (p = 0,034) pour l’interaction concernant l’étiologie de l’insuffisance cardiaque qui avait nécessité la réalisation de la resynchronisation cardiaque).

 

En conclusion, la valeur de la PAS pourrait améliorer la stratification du risque encouru, à un an, par les patients porteurs d’une resynchronisation cardiaque.

 

Cardiomyopathies

 

CMH obstructive : Le mavacamten, premier inhibiteur spécifique de la myosine, a un effet bénéfique.

 

L’hyper contractilité du muscle cardiaque est l’anomalie physiopathologique majeure de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) car elle est un facteur déterminant de l’obstruction dynamique de la chambre de chasse du VG.

Les différentes options pharmacologiques dont on dispose actuellement pour traiter la CMH sont inadéquates, parce que souvent mal tolérées et non spécifiques de l’affection.

C’est la raison pour laquelle Olivotto et al. ont tenté d’évaluer, chez des patients qui avaient une CMH obstructive symptomatique, l’efficacité et la sécurité d’emploi du mavacamten, premier médicament de la classe des inhibiteurs spécifiques de la myosine. 

Pour ce faire, ils ont réalisé EXPLORER-HCM (Clinical Study to Evaluate Mavacamten [MYK-461] in Adults With Symptomatic Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy), étude internationale (13 pays), multicentrique (68 centres), de phase 3, randomisée, contrôlée vs placebo, menée en double aveugle chez des patients qui avaient une CMH associée à un gradient de la chambre de chasse du VG ≥ 50 mmHg et à des symptômes (classe NYHA II-III).

Après randomisation 1 : 1, les patients ont reçu pendant 30 semaines soit mavacamten à la posologie initiale de 5 mg, soit un placebo.

 

Critère principal : augmentation ≥ 1,5 ml/kg/min du pic de consommation d’oxygène (pic VO2) avec diminution d’au moins une classe de la NYHA ou une augmentation ≥ 3,0 ml/kg/min du pic VO2 sans aggravation de la classe NYHA.

Critères secondaires : modifications, après effort, du gradient de la chambre de chasse du VG, du pic VO2, de la classe NYHA, du score clinique du Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire et du sous-score du Questionnaire des Symptômes de la CMH portant sur la dyspnée.

 

L’étude a finalement porté sur 251 des 429 (59 %) adultes évalués entre mai 2018 et juillet 2019 ; ils ont été assignés à mavacamten (n = 123 [49 %]) ou au placebo (n = 128 [51 %]).

Le critère principal a été observé chez 45 des 123 patients (37 %) sous mavacamten vs 22 des 128 (17 %) sous placebo, soit une (différence significative de +19, 4 % ; IC95 = 8,7-30,1 % ; p = 0,0005).

Sous mavacamten vs placebo, il a été noté une plus grande diminution du gradient de la chambre de chasse du VG après effort (−36 mmHg ; IC95 = −43,2 à −28,1; p < 0,0001), une plus grande augmentation du pic VO2 (+1,4 ml/kg/minute ; IC95 = 0,6 à 2,1 ; p = 0,0006) et une amélioration significative des symptômes attestée par le score clinique du Questionnaire de Kansas City (+9,1 ; IC95 = 5,5-12,7) et le sous-score de ce Questionnaire portant sur la dyspnée (−1,8 ; IC95 = −2,4 à −1,2) ; (p < 0,0001). 

Sous mavacamten, 80 des 123 patients ont vu leur symptomatologie s’améliorer significativement d’au moins une classe de la NYHA vs 40 des 128 patients sous placebo (soit, sous mavacamten, une amélioration de 34 % (IC95 = 22,2 à 45,4 % ; p < 0,0001). 

La tolérance et la sécurité ont été les mêmes dans les deux groupes de traitement. Un patient du groupe placebo a fait une mort subite.

 

En conclusion, cette étude princeps réalisée par EXPLORER-HCM montre que, chez les patients qui ont une CMH obstructive symptomatique, un traitement par le mavacamten, un inhibiteur spécifique de la myosine, améliore significativement la capacité d’effort, le degré d’obstruction de la chambre de chasse du VG, la classe fonctionnelle NYHA et la qualité de vie.

Références bibliographiques

 
Du 1er novembre 2019 au 1er novembre 2020.

 

I-Prévention primaire et secondaire

 

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II-Facteurs de risque cardiovasculaire

 

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III- Diabète

 

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IV-Cardiologie générale

 

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V-Insuffisance cardiaque et Cardiomyopathies

 

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Le Cardiologue n° 438 – Janvier-février 2020. 


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Demain le cardiologue sera-t-il hyperspécialiste ou généraliste ?

Les champs d’intervention de notre métier s’élargissent, imposant au cardiologue une vision et une prise en charge du patient de plus en plus globales.

Depuis déjà deux ans, les recommandations de l’ESC sur le diabète mettent en avant deux nouvelles classes thérapeutiques diminuant significativement le risque cardiovasculaire. Dans le cadre de la prévention cardiovasculaire du patient diabétique, le cardiologue doit-il se mettre à les prescrire au même titre que l’activité physique, les antiagrégants plaquettaires, les hypolipémiants ou la revascularisation ? Sachant que la prévalence du diabète ne cesse d’augmenter, que le nombre de médecins généralistes a diminué de 7 % sur 10 ans et que les endocrinologues de ville sont de moins en moins nombreux, la compétence du cardiologue dans ce domaine ne peut que s’élargir.

Dans la maladie athéromateuse, plusieurs études nous permettent de mieux appréhender cette pathologie qui ne se limite plus au cholestérol, et dont la prise en charge devient plus efficiente grâce à l’apport de nouvelles molécules. 

Pour l’activité physique, les recommandations de l’ESC nous imposent l’appropriation de nouvelles connaissances et nous encouragent à avoir une vision moins parcellaire de nos patients.

Enfin, les patients, de plus en plus âgés, nécessitent une approche multidisciplinaire ambulatoire prenant en compte leur environnement médicosocial, et leurs comorbidités.

Cette prise en charge globale, le plus souvent effectuée par les acteurs locaux de proximité de ville doit être le socle de l’activité cardiologique.

La particularité de notre métier est d’être une spécialité médicotechnique, avec une balance toujours équilibrée entre ses deux composantes. Nos prédécesseurs y ont jalousement veillé. L’interrogatoire et la clinique font partie de notre ADN. L’outil technologique doit rester au service du traitement de la maladie dans l’intérêt du malade, et non le contraire, comme on a pu le voir parfois pour la dilatation d’une image coronaire en l’absence de tout signe d’ischémie. La structuration actuelle des services hospitaliers de cardiologie en unités hyperspécialisées pour améliorer l’efficience de la prise en charge n’a plus, comme seul contre-pouvoir, que la cardiologie libérale de ville avec une vision par essence plus globale du patient. 

Sur 183 internes de cardiologie formés par an, seulement 38 le seront en cardiologie générale et ce exclusivement par des stages à l’hôpital. Le rallongement du cursus de l’interne de cardiologie de 4 à 5 ans aurait dû lui permettre d’effectuer un stage en cabinet libéral de ville pour découvrir cette vision globale. Malheureusement, alors que toutes les autres spécialités médicales (hépatogastrologie, pneumologie, endocrinologie…) autorisent un stage de 6 mois à 1 an en cabinet de ville, l’interne de cardiologie n’a comme possibilité qu’un stage facultatif de 15 jours !

Après avoir scindé la cardiologie et le vasculaire en deux internats différents, amputant le médecin cardiovasculaire d’une de ses fonctions, voilà que la formation du cardiologue se résume à la seule rencontre de patients hospitalisés pour des pathologies cardiaques spécifiques ou des actes techniques. 

Si nous ne changeons rien, nous ne serons plus que des techniciens regardant à la loupe un « bout » de cœur et non plus des médecins spécialistes en maladie cardiovasculaire.

Le Syndicat National des Cardiologues défend une cardiologie holistique et a fait de l’année 2021 une priorité pour permettre les stages des internes en cardiologie libérale.

Marc Villacèque
Président du Syndicat national des cardiologues




Les Agences Régionales de Santé (ARS)

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Torpillage de l’Athos – 2e partie

Par Sandy-Hook (1879-1960) – hommage au bisaïeul

On peut s’étonner de la trajectoire très à l’est du sous-marin allemand, jusqu’au sud-est du Péloponnèse en sachant que la courbure de la terre ne lui permettait pas de voir au-delà d’une trentaine de kilomètres (des jumelles ne changeant rien) et le sonar n’existait pas encore. 
Trajet AR (en rouge) du sous-marin U-65 au départ de Cattaro, de l’Athos (en bleu) à partir de sa jonction avec ses navires d’escorte au nord de La Canée et la route commerciale (en jaune) qu’aurait du suivre le paquebot jusqu’à Marseille (Atlas universel de Géographie par M. Drioux et Ch. Leroy. Belin Frères Paris 1892).

En outre, à supposer qu’un espion (?) à Port Saïd ait pu communiquer le trajet de l’Athos (ce qui semble peu probable eu égard aux moyens de communications de l’époque), il eut été plus simple d’attendre le paquebot au sud de la Sicile conformément à la feuille de route initiale de l’U65 en sachant que le paquebot avait 5 heures de retard sur l’horaire prévu de telle sorte qu’il aurait du se trouver environ 150 km plus à l’ouest. 

Il faut cependant souligner que ce type de sous-marin avait une remarquable autonomie pour l’époque, de l’ordre de 9 850 miles soit quasi 16 000 km (!) incitant à privilégier l’hypothèse que « sa route est simplement due à une maraude dans un type de chasse à la billebaude » (Bertrand Valton). 

Un total de 45 navires coulés

En procédant de la sorte, tout en ne dérogeant pas à sa mission en direction du golfe de Gênes, il rejoignait la route maritime commerciale au sud de la Grèce puis en la suivant le plus longtemps possible vers le ponant, le capitaine du sous-marin augmentait d’autant la probabilité de rencontrer des convois et c’est ainsi qu’il est tombé sur l’Athos. 

Du 4 décembre 1916 au 4 juillet 1918, aux commandes de l’U-65, Hermann von Fischel totalisera 44 navires coulés (71 936 tonnes dont l’Athos est l’un des plus gros) et 2 navires endommagés (6 493 tonnes). En Méditerranée 240 000 tonnes de navires marchands sont allés au fond durant le 1er trimestre 1917 et 210 000 tonnes pour le seul mois d’avril. [5] Lors de l’effondrement de l’Empire Austro-Hongrois, l’U-65 fut sabordé dans le chantier naval de Pola (28 octobre 1918).

L’Athos avait quitté Marseille pour Yokohama atteint après deux mois de navigation et d’où il repart le 26 décembre 1916 suivie d’une escale à Hong-Kong où il embarque 950 coolies chinois en tant que main d’œuvre destinée à soutenir l’effort de guerre (e) et à Djibouti où il embarque 850 tirailleurs sénégalais. Le 14 février 1917, il quitte Port Saïd avec une escorte anglaise qui l’abandonne ensuite compte tenu du mauvais temps qui le retarde d’environ 5 heures de telle sorte que c’est vers 16h00 qu’il rejoint au nord de la Crête ses deux navires d’escorte français (f)le Mameluck et le contre torpilleur Enseigne-Henry, à 5 miles au nord du cap Drépano près du port de La Sude à La Canée. 

Le torpillage de l’Athos par Sandy-Hook (1879-1960) [Aquarelle de Sandy Hook].

Les trois navires se dirigent ensuite vers l’ouest en sachant que nous disposons d’un témoin oculaire de premier plan, à savoir le commandant Marcel Traub (1878-1954), qui fera ensuite une belle carrière en terminant vice-amiral et préfet maritime. Il était commandant de l’Enseigne-Henry depuis décembre 1915 et il fera impression à deux reprises par la qualité de ses manœuvres durant les torpillages du Nea-Genea et de l’Athos ; il convient donc de s’en tenir aux événements relatés dans son rapport. L’Enseigne-Henry « se poste à bâbord de l’Athos, à 700 mètres » et c’est à 12h27 qu’est perçue « une explosion assez forte et un peu sourde » et « ayant immédiatement regardé l’Athos, je vis l’eau provenant de la gerbe due à l’explosion de la torpille s’écouler en nappe le long du bord. L’Athos venait d’être torpillé par bâbord arrière sous les poulaines de l’équipage, à une vingtaine de mètres de l’arrière. » Le commandant Traub met immédiatement « la barre toute à gauche » et se dirige « à toute vitesse sur le point probable où se trouvait le sous-marin, prêt à mettre en action tous mes moyens effectifs : torpilles, grenades et canon » mais « Je ne vis absolument rien. Après avoir couru pendant quelques minutes sur différents sillages dus probablement à l’Athos et à l’Enseigne-Henry, j’abandonnai la chasse et commençai les opérations de sauvetage. »

Il rapportera la déduction suivante : « il semble résulté que la torpille lancée à 1 000 ou 1 200 mètres a frappé sous une inclinaison d’environ 45° sur l’arrière du travers. S’il en est ainsi, en admettant 35 nœuds comme vitesse de la torpille, celle-ci aurait été lancée à 450 mètres environ sur l’arrière de l’Enseigne-Henry. Son sillage n’a été vu par personne à mon bord. Je n’ai à aucun moment vu le sous-marin. » (g) Ainsi, dans sa manœuvre d’approche, il est probable que le sous-marin en immersion périscopique s’était caché dans le sillage de l’Enseigne-Henry de telle sorte que personne ne le vit. 

Les rescapés de l’Athos furent recueillis par les navires d’escorte. Parmi les centaines de victimes, parfois totalement anonymes, du naufrage de l’Athos figurent le commandant Eugène Dorise qui « a donné un superbe exemple de courage et de dévouement (…) et ne s’est jeté à l’eau qu’au dernier moment et est mort quelques instants après, à bord d’un torpilleur », mais aussi le commissaire Ramel et le chef-mécanicien Donzel qui, compte tenu de leur attitude héroïque, seront non seulement cités à l’ordre de l’Armée et décorés de la Légion d’Honneur à titre posthume mais donneront ensuite leur nom à des navires des Messageries Maritimes. 

En effet, l’officier mécanicien de quart Donzel et le premier chauffeur Cipriani qui auraient eu le temps de se sauver, se précipitèrent dans la chaufferie arrière pour stopper les machines pouvant exploser mais ils y furent bloqués par la porte d’issue définitivement fermée et furent engloutis, peut-être aux côtés de mon bisaïeul Gabriel Valton qui avait 56 ans et qui sera cité, comme Cipriani, à l’ordre de l’Armée et décoré à titre posthume de la Médaille militaire. 

Gabriel Valton était le fils légitime d’André Valton, chauffeur aux forges du Creusot, et de Jeanne Coudant. Le 25 janvier 1884 naît son fils André dit Louis Valton (1884-1958), mon grand père maternel. Gabriel était alors âgé de 22 ans et deviendra un ajusteur puis un mécanicien de marine /chauffeur apprécié. C’est à ce titre qu’il travailla sur plusieurs paquebots de compagnies diverses incluant les Messageries Maritimes, en particulier sur le Paul Lecat de février à mai 1915 et sur L’Himalaya de décembre 1915 à avril 1916 avant sa dernière et malheureuse affectation sur l’Athos. 

Nombre de passagers et des bien plus jeunes furent alors engloutis, notamment le commandant du 77e bataillon Colonna d’Istria (1867-1917) et ses 109 tirailleurs sénégalais qui avaient du faire le coup de feu pour permettre la mise à l’eau des radeaux et des canots de sauvetage alors que les coolies chinois essayaient de piller les compartiments des premières. [2]

Au début 1918, le Premier ministre britannique Lloyd George (1863-1945) dira « Nous coulons plus de sous-marins que les Allemands ne peuvent en construire. Nous construisons plus de navires que les Allemands n’en coulent. La guerre sous-marine est encore une menace, elle n’est plus un danger ». Cependant, le bilan final sera lourd. Pour l’ensemble de la guerre – à laquelle ont pris part 345 U-Boote – 6 394 navires marchands et une centaine de bâtiments militaires auront été détruits par les Allemands, pour un total dépassant les 13 millions de tonneaux. Pour parvenir à ce résultat, les Allemands auront perdu 229 sous-marins, dont 178 en opération et sur 13 000 marins embarqués, 515 officiers et 4 849 matelots auront trouvé la mort, soit plus d’un tiers des effectifs.

Louis-François Garnier

Remerciements à mon cousin Bertrand Valton, arrière petit-fils de Gabriel Valton, pour sa documentation, avec toutes mes félicitations pour son travail de mémoire et à Stéphane Esnaud pour son amicale expertise tout en rendant hommage à feu mon beau-père Yves Esnaud (1938-2006) ajusteur mécanicien sévèrement irradié à l’âge de 34 ans en travaillant sur un tube lance-missile d’un sous-marin nucléaire.

Georges Taboureau (1879-1960) a pu être considéré comme étant « le plus mystérieux des peintres de la marine » [7] avec son pseudonyme de Sandy-Hook, choisi dès 1901 à l’âge de 22 ans et inspiré d’une anse sablonneuse visible peu avant d’entrer dans le port de New-York. Le talent du jeune Georges est indéniablement précoce comme l’atteste des dessins et croquis [7] fait entre 11 et 15 ans, avant de devenir un peintre parisien autodidacte et un affichiste et illustrateur réputé mais aussi, en tant que « portraitiste de navires », d’acquérir le statut de Peintre de la Marine (1917). On lui doit de nombreuses affiches pour des compagnies maritimes et il a même participé aux études de camouflage pour la Marine Nationale. Il s’agissait, en peignant des formes géométriques de couleur noire ou grise voire même en dessinant les contours d’un pseudo navire sur la coque d’un bâtiment, de brouiller la vision des infrastructures des bateaux de guerre, en quelque sorte d’éblouir (dazzle) les observateurs hostiles afin de protéger les navires des sous-marins allemands, les redoutables U-Boote. Au sein d’une activité importante, Sandy-Hook a été amené à représenté le torpillage de paquebots tels que l’Athos [8] qui a fait les frais de la guerre maritime « totale » décrétée par la Kaiserliche Marine durant la Première Guerre mondiale. A la faveur d’une étude circonstanciée on comprend mieux les conditions dramatiques qui aboutirent au plus grave naufrage qu’ait connu la Compagnie française des Messageries Maritimes avec des comportements héroïques mais aussi la disparition d’humbles membres de l’équipage tels que les mécaniciens qui travaillaient dans une chaufferie aux conditions éprouvantes et qui n’eurent pas d’échappatoire ; un hommage posthume fut rendu à certains ; il reste à s’en souvenir.

[1] Berneron-Gouvenhes M-F. Les Messageries Maritimes. L’essor d’une grande compagnie de navigation française. 1851-1894 PUPS 2007

[2] Ramona Ph. Paquebots vers l’Orient. Ed. Alan Sutton 2018

[3] Brezet F-E. La guerre sous-marine allemande 1914-1945 Perrin 

[4] Chack P. « Marins à la bataille » Sur mer… et dessous. Illustré par L. Haffner. Les éditions de France. Paris 1938

[5] Chack P. « Marins à la bataille » Héros de l’Adriatique. Illustré par L. Haffner. Les éditions de France Paris 1941

[6] L’Album de la guerre 1914-1918. L’Illustration Paris 1925

[7] Hillion D. Sandy-Hook Le plus mystérieux des peintres de la marine. Maîtres du Vent Editions Babouji 2008

[8] Dufeil Y., Le Bel F., Terraillon M. Navires de la Grande Guerre. Navire ATHOS ; mise à jour le 16/03/2008 – navires 14-18.com 

RÉFÉRENCES

e) Plus de 45000 travailleurs chinois ou annamites seront acheminés par la compagnie pour remplacer les Poilus partis au front. [2]
f) Dès le 6 août 1914, une convention précisait les rôles respectifs dans la surveillance des routes maritimes par la marine anglaise (au-delà de Suez) et française (en Méditerranée). A partir de mai 1917 plus aucun navire de commerce ne s’aventura sans escorte en Méditerranée. [2]
g) La portée idéale est 300 mètres car plus loin l’adversaire a le temps de voir le sillage de l’engin et de l’éviter et trop près la torpille peut passer dessous la cible car elle plonge d’abord assez profondément pour ensuite reprendre progressivement le plan d’immersion pour laquelle elle a été réglée. L’émersion périscopique doit être très brève, de l’ordre d’une dizaine de secondes toutes les quatre ou cinq minutes pour éviter de se faire repérer. [5]




La folle histoire des virus

En 2020, un virus de 100 nanomètres de diamètre a (transitoirement ?) tout changé sur la planète Terre et, le mot virus en latin voulant dire poison, beaucoup pensent que les virus sont des poisons mortels. Ce serait dommage de s’arrêter là…

Les virus ont une histoire et cette histoire est passionnante

Ainsi de nombreuses séquences virales sont incorporées au génome humain et semblent avoir permis l’existence humaine par leur apport à la formation du syncytiotrophoblaste, une partie indispensable du placenta. Ainsi, des virus peuvent aider à combattre des bactéries et des infections bactériennes. Ces organismes dont on ne sait s’ils font partie du vivant et définis par certains comme des ennemis mortels sont donc aussi indispensables à la vie et peuvent être bénéfiques. On apprend tout cela en lisant « La folle histoire des virus ». 

Cette histoire a contribué à profondément modifier de très nombreuses façons de voir et comprendre le monde et la vie, et en premier lieu à bousculer les classifications du vivant jusqu’alors patiemment établies et… modifiées au gré des découvertes et des outils les ayant permises.

Le livre part de la physique et des systèmes de classifications des éléments et l’on peut être surpris d’un tel départ, un peu complexe. Ne vous arrêtez surtout pas là car cela aboutit à l’histoire de la classification ou plutôt des classifications du vivant que l’histoire des virus et de la génétique est venue modifier. 

Comment a-t-on découvert les virus ? Comment et à quelles fins se servent-ils de la machinerie cellulaire de leurs hôtes ? Faut-il les considérer comme ne faisant pas partie du vivant lorsqu’ils sont en dehors d’une cellule et faisant partie du vivant lorsqu’ils sont dans une cellule devenue alors une virocellule ?

Dans ce livre, vous apprendrez donc en quoi la découverte des virus a modifié plusieurs concepts. Par exemple, alors qu’un être vivant était défini par sa possibilité à se reproduire de façon autonome, que ce soit de façon sexuée ou non, les virus sont venus modifier cette idée : ils se reproduisent mais utilisent la machinerie des cellules qu’ils habitent. Par exemple, alors qu’on pensait que l’information génétique n’était transmise que par l’ADN, les virus à ARN ont modifié la donne. Par exemple, alors qu’on pensait ne pouvoir être « infecté » que par des organismes vivants, bactéries parasites, puis finalement par des virus, voilà que l’on a aussi découvert que des cellules peuvent être infectées par des fragments de génomes isolés (non encapsidés) appelés viroïdes et que, plus encore, un organisme peut aussi être infecté par une protéine au développement mal abouti, le prion. 

Vous apprendrez le lien entre virus et vaccin et comment une sorte de virus particulier, le bactériophage, pourrait peut-être un jour constituer une solution face à la résistance des bactéries aux antibiotiques. Et tout cela parce que l’auteur de ce livre, Tania Louis, avance pas à pas, en racontant l’histoire en train de se faire, ce qu’il y avait avant, comment une découverte modifie les idées et ouvre d’infinis champs de réflexions, de recherches et de possibles.

« La folle histoire des virus » se lit comme les romans que les anglosaxons dénomment Page Turner, des livres qu’on ne quitte pas avant d’avoir atteint la dernière page, dont les pages se tournent toutes seules. Tania Louis est virologue, docteure en biologie mais elle ajoute  qu’elle est communicante, médiatrice, formatrice, comédienne et curieuse, et tout cela à 31 ans…

Ce livre fait partie d’une collection de la série Humensciences dont le slogan est « humensciences fait entrer la science dans votre vie » sous-groupe des éditions Humensis dont le slogan est « pour une société de la connaissance ». La collection est appelée « Comment a-t-on su ? » et est dirigée par le physicien et vulgarisateur des sciences, Etienne Klein. Pour connaître l’esprit de la collection, il suffit de savoir que,  lors d’un entretien publié le 30 novembre 2020 sur le site TheConversation, à la question « Comment bien transmettre les connaissances scientifiques ? », il répondait : « Si vous n’avez pas le temps d’expliquer comment une connaissance scientifique est devenue une connaissance, ce que vous dites ressemble à un argument d’autorité.

De sorte que la personne qui vous entend a l’impression que vous débitez un truc, que d’autres pourraient contester avec des arguments d’autorité semblables aux vôtres… Mes copains biologistes, quant à eux, ne savent guère dire ce qu’est un quark. Nous avons tous des connaissances scientifiques, mais tous une mauvaise connaissance de nos connaissances. Avoir des connaissances, c’est bien. Savoir comment elles se sont construites en tant que connaissances dans l’histoire des idées, c’est beaucoup plus important ». Tout un programme qui est l’essence même de cette collection et de ce livre.

Passionnant !

  • Auteur : Tania Louis
  • Editeur : Humensciences Editions
  • Date de sortie : 14 octobre 2020
  • Collection : Comment a-t-on su ? dirigée par Etienne Klein
  • Pagination : 353 pages
  • Prix public : Livre : 16,00 € – Format Kindle : 11,99 €




Champagne Mouzon-Leroux – Grand Cru l’Atavique

Quand mes goûts rejoignent ceux d’une célèbre écrivaine ! Ma découverte du champagne Mouzon-Leroux est singulière : en vacances à Cannes, recevant des amis, je fis, sur les conseils d’une caviste bien achalandée et fort avisée, l’emplette d’une bouteille de cette marque que je ne connaissais absolument pas.

Sa dégustation nous enchanta. Lorsque je remerciai ma caviste pour son excellent choix, elle me déclara : « Vous n’êtes pas le seul à apprécier cette cuvée, car Amélie Nothomb (experte s’il y en a en champagne) guidée chez moi après avoir dédicacé son dernier ouvrage dans la librairie voisine, me complimenta pour la qualité de cette même bouteille ».

Voilà qui m’incita à m’intéresser et à goûter les vins de ce domaine Mouzon-Leroux, où il y a un avant et un après. Avant : une longue lignée de viticulteurs de père en fils depuis 1776 élaborant un bon produit sans esbroufe ; et après : 2008 où le jeune Sébastien Mouzon réussit à convaincre ses parents de lui laisser les rênes du domaine, pour passer en biodynamie, à l’aide d’un rapport de 100 pages explicitant sa démarche, et là eut lieu une véritable révolution.

Ce domaine familial de 8 ha sur 60 parcelles au pied de la Grande Montagne de Reims est sis à Verzy. Tous les raisins proviennent de ce terroir grand cru réputé pour la qualité de ses pinots noirs. Le sol argilo-calcaire repose sur des silex (craie du Campanien Inférieur)[1]. L’exposition nord-est confère la singularité de ce terroir décrit comme « austère et froid ». Le travail en biodynamie certifiée applique l’agroforesterie avec plus de 500 arbres plantés parmi les vignes, l’introduction d’animaux pour le pâturage d’hiver, le purin d’ortie permet d’augmenter la quantité d’azote dans le sol et de protéger la récolte des maladies. Camomille, millepertuis, achillée, osier « déstressent » les ceps. Le mildiou est traité par le cuivre. Le sol est enrichi par de la bouse de corne. La traction animale est privilégiée, pour éviter le compactage des sols.

La champagnisation est, de la même façon, particulièrement soignée : pressurage des raisins issus des deux cépages, pinot noir et chardonnay, fermentation alcoolique par levurage indigène, assemblage des différents crus avec des vins de réserve des deux cuvées précédentes, fermentation malo-lactique spontanée recherchée, pour donner de la rondeur, et surtout limiter drastiquement les doses de sulfites, élevage sur lies pendant 7 à 8 mois pour 25 % en fûts de chêne, 75 % en cuves acier, embouteillage sans filtration, ni collage avec ajout de liqueur pour la prise de mousse, élevage naturel en bouteilles sur lattes pendant 32 mois, dégorgement par congélation du col, liqueur de dosage comportant très peu de sucre pour la cuvée l’Atavique, vieillissement ensuite dans les caves 6 mois en moyenne.

La cuvée baptisée l’Atavique (car issue de l’expérience d’une longue succession de vignerons), extra-brut non millésimé assemble 60 % de pinot noir, 40 % de chardonnay, dont plus de la moitié proviennent de la vendange 2015. Le dégorgement fut réalisé en janvier 2019. Le dosage en sucre est minimal : 1,5 g/l.

Dans le verre, ce champagne offre le spectacle d’un brillant pétillement jaune d’or pâle, où les colonnes de très fines bulles se dégagent pour rejoindre une mousse crémeuse et pulpeuse, le nez est tapissé d’arômes d’agrumes : pamplemousse, citron, de senteurs anisées de fenouil, verveine, de petites notes oxydatives de fruits secs, d’épices douces : cannelle, paprika. Des fragrances de brioche beurrée favorisées par l’élevage sous bois apportent de la complexité. 

Une cuvée avec beaucoup de personnalité

En bouche, le vin est frais, vif, aérien, mais traduit aussi une certaine tension veloutée, sensuelle, saline, la finale tonique s’allonge sur des notes de fruits blancs. En définitive, cette cuvée exprime beaucoup de personnalité, d’ampleur, de longueur qui la classe dans le peloton de tête des champagnes non millésimés.

Grâce à sa fraîcheur, sa vivacité, cette Atavique apparaît idéale pour l’apéritif d’un repas festif en épousant gougères, rillettes de thon ou colin, saumon fumé avec crème fraîche et aneth. Mais son ampleur lui permet aussi d’accompagner à merveille des mets de grande cuisine : oursins en gelée de pomme, huîtres gratinées au vin effervescent, coquilles St-Jacques sauce au cèpe, turbot au sabayon de champagne.

Voici donc une cuvée qui, à l’instar de son créateur, surprend par sa personnalité, son caractère, sa longueur aromatique. Seul bémol : il n’y a plus de vente à la propriété et il faut la dénicher chez un bon caviste à un prix raisonnable : moins de 30 euros.

Laissons conclure Sébastien Mouzon : « Ce champagne apporte bien-être au corps et à l’esprit ».

Domaine familial Mouzon-Leroux et fils – 51380 Verzy

(1) voir l’échelle des temps géologiques

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération




Intelligence artificielle – La santé au cœur du futur

L’intelligence artificielle (IA) permet à des machines d’apprendre par l’expérience, l’adaptation des données et la réalisation de tâches humaines. Elle fait intervenir des systèmes d’auto-apprentissage (machine et deep learning) utilisant l’exploration des données (data science), la reconnaissance de schémas et le traitement du langage naturel, afin de reproduire une forme d’intelligence réelle. Au cœur de la médecine du futur avec les opérations assistées, le suivi des patients à distance, les prothèses intelligentes, les traitements personnalisés,… l’IA est regroupée dans des catégories bien distinctes, de l’hôpital à la médecine de ville.

Pascal Wolff – Le Cardiologue n° 438 – Janvier-février 2021

L’aide au diagnostic

L’intelligence artificielle a fait des progrès considérables dans l’interprétation du diagnostic médical. Elle peut aujourd’hui, et dans certains domaines, être plus précise qu’un être humain sans toutefois occulter l’expertise métier des médecins spécialistes de la maladie étudiée et des spécialistes de la donnée. 

En pratique, l’IA aidera le spécialiste, un radiologue par exemple, à faire le tri entre des milliers d’images et lui permettra ainsi de gagner du temps en pointant les anomalies sur lesquelles il doit davantage se pencher.

Le système établira ainsi des scores qui seront beaucoup plus efficaces et plus intelligents.

Cette interprétation grandissante du diagnostic de l’IA est due à ses technologies (voir encadré)  de machine-learning et de son sous-domaine le deep-learning qui dépendent elles-mêmes de la data-science.

La précision diagnostique

La valeur prédictive dépend de la sensibilité et de la spécificité des tests. La sensibilité est la capacité à détecter un maximum de malades (avoir le moins de faux négatifs) et la spécificité à ne détecter que les malades (avoir le moins de faux positifs). L’hypothèse diagnostique repose tout de même avec plus ou moins de certitude car tout dépend des niveaux de référence dûment introduits dans la machine qui, n’en doutons pas, organisera dans le futur ses propres conclusions grâce au machine-learning.

En 2018, IDx-DR, un logiciel lié à l’Intelligence artificielle, a été capable de détecter une rétinopathie diabétique et d’établir un diagnostic grâce à son analyse sur des clichés de la rétine du patient.

Ce dispositif, premier approuvé par la FDA (Food and Drug Administration), (1) s’était basé sur une étude clinique portant sur les images rétiniennes de 900 patients diabétiques. Dans près de 90 % des cas, le IDx-DR a réalisé le bon diagnostic, que le patient soit ou non atteint d’une rétinopathie diabétique.

Dans le domaine de la cardiologie, une IA totalement autonome serait capable de détecter de potentielles maladies cardiovasculaires en analysant la pression sanguine.

C’est dans cette optique que des chercheurs ont eu l’idée d’utiliser l’angiographie rétinienne afin de déceler la présence d’une hypertension au niveau des vaisseaux sanguins. Ils ont entraîné une intelligence artificielle à l’aide de 70 000 images provenant de personnes d’origines diverses pour qu’elle puisse faire sa propre comparaison, comprendre d’elle-même les risques de maladie cardiovasculaire. Ces images se concentraient notamment sur les marqueurs communs à identifier dans le système vasculaire rétinien.

La chirurgie robotique

La chirurgie robotique existe depuis plus de trente ans. Il s’est passé en fait peu de temps entre l’utilisation d’une simple adaptation d’un robot industriel à un robot spécialisé en chirurgie. Juste avant l’an 2000, le robot chirurgical Da Vinci (de l’entreprise américaine Intuitive Surgical) a exécuté le premier pontage coronarien, et la société en a depuis vendu plus de 3 000 dans le monde. L’AP-HP a récemment équipé ses hôpitaux de robots Da Vinci de dernière génération. L’hôpital Henri-Mondor, de son côté, opère environ 350 patients par an de cette manière. L’avantage premier est celui du patient (moins de morbidité avec des complications réduites) et le désavantage sont les investissement et surcoût d’une opération robotisée, ainsi que la position dominante de l’entreprise américaine. Il existe bien des starts-up, notamment françaises, qui développent des dispositifs robotisés (Robocath ou Axilum Robotics), sans toutefois être en concurrence directe avec Intuitive Surgical.

Le futur de la robotique passe par une miniaturisation des machines (nanos robots) et la reproduction des gestes chirurgicaux, « basiques » ou complexes. La pratique médicale, qui va être profondément modifier dans le futur, n’est pas à l’heure actuelle organisée, tant dans le soin lui-même que dans la formation et la prise en charge financière.

Les réalités virtuelle (RV) et augmentée (RA)

La réalité virtuelle et la réalité augmentée font partie du même concept, l’une (augmentée) consistant à ajouter un contenu numérique dans un environnement réel, l’autre (virtuelle), consistant à ajouter un contenu physique dans un environnement virtuel. Dans ce contexte, la réalité augmentée en chirurgie permet de reconstruire en 3D ce que l’on appelle « le clone digital » du malade. Cette copie virtuelle du patient aura l’immense davantage d’obtenir des facilités de compréhension et d’identification des solutions thérapeutiques ainsi qu’une sécurisation et une réduction du temps de l’acte.

On se souvient de la première intervention très suivie d’une implantation de prothèse de l’épaule assistée par un casque de réalité augmentée qui avait eu lieu à l’hôpital Avicenne (Bobigny) en décembre 2017. Cette opération de « routine » a montré en quoi l’utilisation d’un casque 3D est une révolution. Le chirurgien, Thomas Grégory, projette à travers son casque des modélisations. Il a ainsi pu visualiser l’image du squelette de l’épaule pour accéder, selon ses termes, à « la partie immergée de l’iceberg ». Cette opération a été diffusée en direct via Skype avec trois chirurgiens situés aux Etats-Unis, au Royaume-Uni et en Corée du Sud, qui ont ainsi pu visualiser les actions du chirurgien et lui donner des conseils en temps réel.

Egalement, et en dehors de l’expertise chirurgicale, la RV et la RA sont utilisées dans le traitement des phobies, de stress post-traumatiques ou encore dans le soulagement des douleurs fantômes. 

(1) fda.gov (lien sur notre site, en anglais).

L’IA et ses technologies

L’Intelligence Artificielle, « qui n’a pas de définition possible » selon Cédric Vallini, (*) repose sur une suite d’instructions permettant d’aboutir à un résultat à partir de données fournies en entrée. Ce sont les fonctions d’apprentissage et la data-science qui se chargent de la faire évoluer. 

LE MACHINE LEARNING (apprentissage automatique) est un sous-domaine de l’IA. Le principe est un système capable d’apprendre, à partir d’exemples, à résoudre un problème (contrairement à la programmation qui ne fait qu’exécuter). En d’autres termes, il est auto-apprenant en créant des algorithmes à partir de ses données et porter ainsi des jugements et prendre ses propres décisions. C’est grâce à cette technologie que l’IA étend ses capacités et accroit ses performances.

LE DEEP LEARNING (apprentissage en profondeur) est un sous-domaine du machine learning. Il s’appuie sur un réseau de dizaines voire de centaines de « couches » de neurones artificiels s’inspirant du cerveau humain.

Chaque couche reçoit et interprète les informations de la couche précédente. Plus on augmente le nombre de couches, plus les réseaux de neurones apprennent des choses compliquées, abstraites. Mais à l’heure actuelle, la mise au point de ces mécanismes d’apprentissage pour être efficace pour chacune des couches intermédiaires est extrêmement complexe. Selon certains  scientifiques, le deep learning va se généraliser dans la prochaine décennie dans toute l’électronique de décision, comme les voitures (autonomes) ou les avions.

LA DATA SCIENCE (science des données) est une méthode de tri et d’analyse de données de masse et de sources plus ou moins complexes ou disjointes de données, afin d’en extraire des informations utiles ou potentiellement utiles.

(*) mathématicien et député (LREM) chargé par le gouvernement d’une mission sur le sujet.

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