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La Drees (ministère de la Santé) a publié le 26 mars la démographie des professions médicales. Nous y apprenons, sans surprise, que la densité des médecins va poursuivre son déclin jusqu’en 2028 (baisse de 5 %) et ne retrouvera son niveau actuel qu’en 2035 !

Nos décideurs n’ont pas attendu ce rapport pour traiter l’insuffisance du nombre de médecins par des délégations de tâches et des protocolisations : 

• Les députés ont adopté le 18 mars la proposition de loi « Améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ». Comme son nom ne l’indique pas, cette loi permet aux sages-femmes de prolonger les arrêts de travail et d’adresser leurs patients directement aux spécialistes, et aux kinés d’adapter les prescriptions médicales et de prescrire des produits de Santé dont les substituts nicotiniques.
• Le Journal Officiel du 1^er mars nous informe que, par protocole, les infirmières pourront enregistrer et pré-interpréter les échographies cardiaques à l’échelle nationale.

Concernant la Covid-19, les syndicats de médecins s’étaient opposés à la vaccination par les pharmaciens. La HAS les a si bien écoutés, qu’en plus de donner ce droit au pharmacien, elle a élargi la possibilité de vacciner aux vétérinaires, dentistes, manipulateurs radio, étudiants en médecine de deuxième année… 

Du côté de la cardiologie, les dernières décennies ont été marquées par des innovations techniques (TAVI, MitraClip, pacemaker sans sonde, imagerie…) et pharmacologiques majeures (sacabutril, Ac anti-PCSK9, glifozine…). Malheureusement, devant l’inflation des maladies cardiovasculaires et la diminution de densité des médecins, ces progrès ne seront accessibles à l’ensemble de la population que si nous nous lançons dans une véritable innovation organisationnelle. C’est l’un des rôles du SNC, notamment en mettant en avant les nouveaux modèles organisationnels des cardiologues libéraux de terrain. A chaque cardiologue la liberté de s’organiser comme il le souhaite, pour répondre au mieux aux difficultés de son exercice et aux besoins de la population, en s’appuyant sur Le guide des modèles innovants publié dans notre revue Le Cardiologue. Le Syndicat défend toutes les pratiques de la cardiologie : le mode individuel ou en groupe, l’exercice généraliste ou hyperspécialisé.

Pour finir, voilà un an que le nouveau bureau du Syndicat national a été élu. Nous avons l’impression que les réunions auxquelles nous assistons, avec les différents acteurs de la santé, sont accompagnées de la musique de fond « A change is gonna come* » de Sam Cooke. Maintenant, reste à savoir si les cardiologues seront les auteurs-acteurs de l’innovation ou de simples musiciens-spectateurs du chant gouvernemental…

Marc Villacèque. Président du Syndicat National des Cardiologues

(*) je vous invite à redécouvrir cette chanson ou une de ses nombreuses reprises qui ont participé à l’histoire des Etats-Unis 

© Sergey Nivens

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Les lois de la contagion s’appliquent-elles en dehors des maladies infectieuses ? Réponse dans le livre d’Adam Kucharski.

Inattendu. C’est ainsi que l’on pourrait qualifier le livre d’Adam Kucharski intitulé « Les lois de la contagion », car pour un médecin, ce titre annonce un essai sur les maladies transmissibles, les infections. Mais pour Kucharski, ces maladies ne sont qu’un prétexte à exposer quelques-unes des lois de la contagion afin de parcourir divers domaines sociétaux pour évaluer si elles s’y appliquent aussi. Et cela va des maladies supposées non transmissibles comme le tabagisme, l’obésité ou le diabète, en passant par les idées, le langage « Il nous faut étudier la manière dont se forgent les convictions et les comportements, et comment ils peuvent se propager »… les bulles financières, la criminalité et les fausses nouvelles, tout comme certains virus, informatiques ceux-là. Autant dire que les lois de la contagion pourraient constituer une matrice d’analyse des phénomènes sociaux. 

Ce livre en fournit d’ailleurs un exemple involontaire. Sa traductrice, qui porte un patronyme français, semble ainsi contaminée par la mode des anglicismes, car on ne compte plus le nombre de fois où elle a recours aux termes « impacter » et « investiguer », tout en nous gratifiant au détour d’une phrase d’un « pitcher » voire du mot « twist ». 

Des maladies contagieuses…

Adam Kucharski est épidémiologiste à Londres et rédacteur pour le Financial Times et l’Observer, et par là-même, vulgarisateur scientifique. Il commence par rappeler quelques faits marquants de la naissance de l’épidémiologie moderne afin d’en comprendre les déterminants même si « l’épidémiologie est en réalité un sujet mathématique ». Puis il explique simplement le R0 ou taux de reproduction de base d’une épidémie et en quoi ce paramètre est capital pour analyser les épidémies… quelles qu’elles semblent être. Il rappelle une donnée essentielle : « On croit souvent à tort que les épidémies grossissent de façon constante, génération après génération, où chaque cas infecterait le même nombre de personnes » or un modèle prédomine, celui des super-contaminateurs, faisant que 80 % des cas sont contaminés par 20 % des sujets infectés.

… aux faits a priori non contagieux

Une épidémie a 4 phases : début, croissance, pic et déclin, tout comme les bulles financières, tout comme la propagation d’un virus informatique, tout comme la criminalité dans une ville, tout comme… Chaque phase peut donc être analysée pour comprendre ces divers faits et tenter de les prévenir ou d’en prévenir les effets. Etant chercheur, l’auteur sait aussi exposer les limites des diverses méthodes : « … en substance, une modélisation n’est qu’une simplification du monde destinée à nous aider à comprendre ce qui pourrait arriver dans une situation donnée ». Il fait donc la synthèse des données acquises dans plusieurs domaines montrant que les lois de la contagion semblent s’appliquer à certains et moins bien à d’autres. Ainsi, il est difficile de dire, lorsque le tabagisme ou l’obésité touchent plusieurs membres d’un groupe, s’il s’agit d’un effet de contagion sociale (des amis copient un même comportement), d’un effet d’homophilie (qui se ressemble s’assemble) ou d’une exposition du groupe à un même environnement.

Ce livre rapporte aussi divers faits relatifs à l’exploitation des données numériques telles des études d’influence faites par Facebook à l’insu de ses utilisateurs, ou encore que « Dès l’instant où nous cliquons sur un lien internet, nous devenons l’objet d’une guerre de rapidité de surenchères. Il faut environ 0,03 seconde au serveur d’un site pour rassembler toutes les informations dont il dispose sur nous et les envoyer à sa régie publicitaire. Celle-ci présente alors ces informations à un ensemble de traders automatisés qui agissent pour le compte des annonceurs. 0,07 seconde plus tard, les traders proposent des enchères pour nous montrer leur publicité. La régie publicitaire choisit l’enchère gagnante et envoie la publicité à notre navigateur qui la fait apparaître sur notre page internet en cours de chargement ». 

Au chapitre mésinformation, on y rappelle que « les journalistes ne font pas seulement partie de la manipulation des médias, ils en sont le trophée » pouvant devenir des « super-contaminateurs » et que « lorsque le KGB formait ses agents étrangers pendant la guerre froide, il leur apprenait comment semer le doute dans l’opinion publique et saper la confiance dans les vraies informations. Voilà ce qu’est la désinformation. Elle n’est pas là pour nous convaincre qu’une histoire fausse est vraie, mais pour faire douter de la notion même de vérité. L’objectif est de brouiller les faits pour rendre la réalité difficile à cerner ». Et comme le disait un spécialiste « au bon vieux temps du KGB, quand les espions utilisaient cette tactique, le but était qu’un grand média reprenne la désinformation pour en assurer la légitimité et la diffusion ». Les lois éternelles de la contagion… 

François Diévart

Le diable n’est-il que dans les détails ?

Un guide consacré à la télémédecine incite à réfléchir sur les modalités de cette pratique et ce qu’elle va modifier dans l’exercice médical des prochaines années.

Il y a un an, lors du confinement, plusieurs médecins ont fait des téléconsultations pour la première fois et certains ont initialement trouvé cela facile. Par ce prisme, le plus souvent hors cadre réglementaire, ils n’ont fait qu’aborder une des facettes de l’irruption du numérique dans la pratique médicale, un des modes d’exercice de la télémédecine, oubliant que cette dernière est très réglementée, faisant que le diable est souvent dans les détails… mais pas que.

De quelques détails diaboliques

A cet égard, le livre « Télémédecine et télésoin. L’essentiel pour pratiquer » écrit par Pierre Simon et Thierry Moulin est un guide indispensable, car pratique et relativement exhaustif tout en étant synthétique. Il définit le vaste champ de la télémédecine, ses différents cadres réglementaires et fournit plusieurs exemples de son utilisation. Le chapitre intitulé « Prérequis pour se lancer » est  riche d’enseignements pour le médecin souhaitant pratiquer la télémédecine en en rappelant quelques principes. 

Le premier est de vérifier que la qualité du débit numérique est suffisante. Le deuxième est de déclarer préalablement l’activité de télésanté à son assureur et à la CNIL. Puis, il faut choisir une solution numérique adaptée alors que plusieurs parmi celles proposées ne garantissent pas un prérequis indispensable : la confidentialité des données échangées.

Les auteurs rappellent au passage que les tiers technologiques ont une obligation de couvrir les risques potentiels que le matériel pourrait causer au patient. La solution numérique doit avoir plusieurs fonctions comme un agenda de prise de rendez-vous en garantissant que le médecin connaît déjà le patient et possède les données de sa carte Vitale et la garantie d’une interopérabilité avec les logiciels métiers et le dossier médical partagé, car « … les professionnels médicaux qui réalisent un acte de télémédecine doivent déposer son compte-rendu dans leur dossier médical professionnel ainsi que dans le dossier médical partagé du patient lorsqu’il a été créé ».

Les données colligées pendant la téléconsultation doivent pouvoir être conservées au moins dix ans et toute personne concernée par la télésanté doit être informée de ses droits et consentir explicitement à la collecte et à l’exploitation de ses données personnelles. 

Autre prérequis, se former à la communication par écran interposé et s’organiser pour intégrer la télémédecine à sa pratique.

De quelques évolutions… peut-être diaboliques

Le livre ayant abordé la téléexpertise, la télésurveillance, la téléassistance, l’apport des robots et de l’intelligence artificielle… se termine par une mise en perspective de ce que pourrait être l’activité des médecins en 2030, lorsque la France aura terminé sa transformation numérique. 

Les auteurs prévoient que les patients feront des demandes de soins sur une plate-forme numérique qui, par le biais d’un algorithme et de l’intelligence artificielle, fera un premier tri afin de juger de ce qui relève d’une intervention de santé. 

Dans un parcours de soins coordonné et territorialisé, un infirmier de pratique avancée spécialisé en soins primaires recevra le patient, traitera la demande qui ne relève pas d’un médecin et effectuera la première démarche diagnostique avant que le patient ne soit vu par le médecin et le cas échéant, fera une prescription. 

La prise en charge des maladies chroniques stabilisées se fera à domicile, le parcours de soins sera coordonné par le médecin traitant qui déléguera le suivi régulier à des infirmiers de pratique avancée et fera intervenir si nécessaire d’autres professionnels de santé par téléexpertise. 

Le patient étant par ailleurs télésurveillé par des dispositifs fonctionnant avec des algorithmes à base d’intelligence artificielle devant permettre de gérer rapidement les complications. L’hospitalisation ne sera indiquée que pour des examens de haute technicité, des actes chirurgicaux complexes et des complications médicales graves.

Il sera alors devenu naturel pour le professionnel de santé qu’une partie de son activité soit déléguée et qu’une autre soit effectuée à distance. Les professionnels de santé seront intégrés dans des réseaux et structures pluriprofessionnels et seront plus souvent salariés que libéraux et la plupart des parcours de soins coordonnés seront forfaitisés.

L’irruption du numérique en médecine semble ainsi à considérer comme une des portes d’entrée de ce Nouveau Monde.

François Diévart

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Au matin du 5 août 1819, le médecin, naturaliste, mais aussi peintre amateur de grand talent, Carl Gustav Carus (1789-1869) quitte Dresde dans une « petite voiture cahotant par villes et villages » qui lui permet à loisir de profiter des paysages. Il fera plus tard l’apologie de cette lenteur lorsqu’il relatera son voyage en 1865 quand « l’impétueux train express » permettra alors de relier Dresde à Berlin en cinq heures alors que, près de cinquante ans au préalable, il lui a fallu « trois grands jours de route ». 

Il s’agit alors pour Carus et ses compagnons de voyage de rejoindre, via Berlin, la ville portuaire de Greifswald, au bord de la Baltique, et d’où il compte ensuite rejoindre l’île de Rügen sur les traces du peintre Caspar David Friedrich (1774-1840) qu’il admire et qui, originaire de Greifswald, se rendit maintes fois sur l’île pour dessiner. 

Il leur faudra louer une petite embarcation, passer la nuit sur la mer par manque de vent avant d’arriver sur l’île et d’être sommairement hébergés dans une maison de pêcheur crasseuse et imprégnée de l’odeur de poisson fumé qu’on leur sert en guise de petit-déjeuner, ce qu’ils apprécient d’ailleurs volontiers. 

Ils reviendront par la ville de Stralsund d’où part maintenant un pont permettant de rejoindre aisément la plus grande île d’Allemagne, mais aussi la plus touristique de telle sorte que le voyageur moderne doit prendre en compte « l’attraction populaire » vers les plages où s’alignent les stand korp (abris d’osier). On peut y contempler  les Stubbenkammer, c’est à dire d’impressionnantes falaises de craie blanche incluant la Königsstuhl (chaise royale) qui culmine à près de 120 mètres. 

Il est cependant probable que, 200 ans après son périple, Carus ait été très dépité par les difficultés d’accès aux sites puisqu’il faut obligatoirement laisser sa voiture à plusieurs kilomètres dans des parkings payants avant d’accéder aux falaises avec l’option de descendre vers la grève par d’interminables escaliers qu’il faut inévitablement remonter…

Une remarquable composition

Tout bien considéré, d’aucuns peuvent être tentés d’en rester aux cartes postales et au tableau de Friedrich (huile sur toile 90x70cm Winterthur, Fondation Reinhart) peint durant l’été 1818 ; on y voit trois personnages représentés de dos et supposés être son épouse Caroline, le peintre lui-même et peut-être son frère Christian ; reste à savoir dans quel ordre il convient de désigner les deux hommes, car les commentaires de ce point de vue sont discordants… 

Dans une remarquable composition, une forme ovale délimitée par l’herbe et les branchages permet au regard de plonger vers une « extraordinaire étendue maritime » au sein d’une gamme chromatique subtile où deux voiles blanches se situent presque selon un axe vertical. Il s’agit, pour reprendre les propos de Carus, « du haut des grandioses falaises crayeuses, d’accompagner du regard, là-bas, quelque voile qui s’éloigne sur le flot marin aux teintes changeantes ». 

Les personnages font face aux falaises acérées dont la blancheur contraste avec le « miroir gris-bleu » de la mer Baltique irisée sur laquelle naviguent deux minuscules voiliers qui soulignent l’immensité vertigineuse. Le relief est renforcé par les frondaisons des arbres issus de l’étroite bande de terre sur laquelle se tiennent les personnages en équilibre instable au bord de l’abîme. Mais que sont-ils donc en train de faire ? 

D’un point de vue pragmatique, alors que l’homme de droite, debout adossé à un arbre, contemple le paysage les bras croisés, les deux autres semblent s’intéresser à quelque chose en contre-bas, invisible à nos yeux ; s’agit-il du chapeau de la jeune femme que le vent a entraîné ? et qu’elle semble désigner de l’index tout en s’agrippant de l’autre main à un arbuste et que l’homme, à quatre pattes par prudence, essaie aussi d’apercevoir. 

D’un point de vue symbolique, les exégètes se sont efforcés d’y voir une allégorie des trois vertus théologales que sont la Foi, l’Espérance et la Charité susceptibles de guider l’homme dans ses rapports au monde et à Dieu. C’est ainsi que l’homme à genoux symboliserait la résignation avec son haut de forme à côté de lui en signe d’humilité, mais il faut admettre qu’on imagine mal qu’il ait pu le garder sur la tête dans cette position saugrenue…

La robe rouge de la jeune femme serait une allusion à l’Amour ou à la Charité avec les vertus allégoriques (immortalité de l’âme) du lierre qui serpente à ses pieds. L’éternité est symbolisée par la mer sur laquelle voguent des navires symbolisant le passage de l’âme à la vie éternelle à moins que les deux voiliers n’évoquent les jeunes mariés puisque le tableau a été peint dans les suites de leur voyage de noces, mais ils semblent bien distants l’un de l’autre ; il est vrai que Carus dira de Friedrich que leur mariage « n’a changé en rien sa vie et son être »…

Quoi qu’il en soit « ce ne sont pas les personnes qui comptent, mais ce que leur regard embrasse » dans une sorte de « transport contemplatif » et c’est en ce sens que les personnages  sont représentés de dos comme dans presque tous les tableaux de Friedrich, de telle sorte que « le face-à-face humain cède à une contemplation de la nature, du chaos, des éléments, du vide » (Kenneth White).

Un artiste influent de la peinture romantique allemande

Caspar David Friedrich est né le 5 septembre 1774 à Greifswald, alors sous occupation suédoise, d’un père fabricant de savon et de chandelles et décède le 7 mai 1840 à Dresde ; avec lui meurt l’artiste plus tard reconnu comme le plus significatif et influent de la peinture romantique allemande. 

Il restera attaché à cette petite ville de pêcheurs, à l’embouchure de la Ryck, qu’il a représentée dans un de ses rares tableaux non composites dénommé Prairies près de Greifswald (Hambourg, Kunsthalle) au même titre qu’il sera fasciné par les ruines (klosterruine) de l’ancienne abbaye cistercienne d’Eldena, à quelques distances du port de Greifswald, fondée en 1199, mais ravagée par la guerre de Trente ans (1618-1648). 

Il n’en subsiste que quelques murs de briques, mais qui évoquent assez bien la grandeur passée de l’église et du cloître encadrés par des chênes majestueux : Les ruines d’Eldena (Berlin, Nationalgalerie) que Carus décrira comme « une croisée gothique, solitaire au milieu d’un bouquet d’arbres, dressée, audacieuse sur ses forts piliers, une petite hutte adossée à elle » ; cette masure figure sur les représentations qui en on été faites, mais elle a disparu du site actuel. 

L’enfance du jeune Caspar David est marquée par la mort de ses proches qu’ils s’agissent de sa mère (1781) alors qu’il n’a que sept ans, de sa sœur à l’âge de vingt mois en 1782 puis le 8 décembre 1787 de son frère Johann Christoffer qui le sauve de la noyade lorsque la glace se rompt sous ses pieds lors d’une partie de patinage, mais qui est englouti par les flots. 

À partir de 1794, il prend goût au dessin et fréquente  l’Académie royale des beaux-arts de Copenhague, avec comme professeurs les peintres Jens Juel (1745-1802) et Nicolai Abildgaard (1743-1809) connu pour ses paysages ossianiques (*) avec le refus des modèles antiques. 

En 1798 Friedrich s’établit à Dresde qui est alors un carrefour artistique et intellectuel de premier plan et où les artistes sont attirés par le prestige de la « Florence germanique » qui est le siège de la plus importante Académie d’art allemand avec sa célèbre pinacothèque, mais aussi par les paysages de la Suisse saxonne et de la vallée de l’Elbe. 

Louis-François Garnier

(*) ossianique de Ossian barde écossais du IIIe siècle qui serait l’auteur de poèmes traduits et publiés en anglais entre 1760 et 1763 par le poète James Macpherson ; bien que l’authenticité en ait été controversée, ces poèmes eurent un énorme retentissement dans toute l’Europe et furent l’un des principaux thèmes préromantiques doté d’une dimension onirique qui inspira surtout les peintres scandinaves et  allemands comme Nicolai Abildgaard, mais aussi français. 

Nigrine 2018 IGP Côtes du Lot

Qu’est-ce qui a pu pousser Lydia et Claude Bourguignon, éminents microbiologistes des sols, parcourant depuis 30 ans les vignobles du monde entier, pour révéler au monde agricole la faune cachée dans la terre, son utilité dans le processus de fertilisation des sols, sa destruction par l’agriculture chimique entraînant la stérilisation des terres, à se lancer dans cette folle aventure de vignerons ?

Et bien, disent-ils, « il y a eu ce moment, où le rêve de la terre demanda de s’incarner, où le besoin se fit sentir si fort qu’il nous fallut passer à l’action : planter notre vigne selon nos propres convictions, choisir notre terroir selon nos propres critères, faire notre vin selon notre propre sensibilité ».

Quoique, comme leur patronyme le laisse entendre, leurs racines soient plutôt en Côte d’Or, c’est dans la petite commune de Laroque-des-Arcs au bord du Lot que leur domaine est né sur un terroir oublié des hommes et de la vigne depuis 150 ans. 

Une terre vierge de pesticides, d’insecticides, de fongicides, une terre blanche caillouteuse, crayeuse du kimméridgien (comme à Sancerre ou à Chablis) sur un coteau calcaire d’exposition idéale, au drainage naturel que les Bourguignon, rapidement rejoints par leur fils Emmanuel, pressentaient comme un excellent terroir à vignes. 

Dès 2002, commence le défrichage en conservant des haies et des arbres pour rendre au terroir sa noblesse d’antan. Après analyse des sols, les néo-vignerons ont délimité les zones de cépages blancs et rouges et débuté les plantations en 2008 en remettant à l’honneur les cépages oubliés de cette région du sud-ouest, en choisissant comme porte-greffe le Rupestris du Lot très utilisé autrefois. Le travail du sol, grâce à la traction animale, pour ne pas le tasser, entretient la biologie, la biodiversité qui permet aux racines des ceps de plonger dans la robe calcaire qui, solubilisée par les microorganismes du sol, amènera minéralité et complexité dans le vin. Un désherbage mécanique sous le rang est effectué. Tout le domaine, s’étendant actuellement sur 6 ha, est mené en gestion biologique et biodynamique.

Il aura fallu plus de 15 ans, pour que sortent les premières bouteilles en 2017. Nigrine 2018 est la première cuvée rouge commercialisée. Les vendanges manuelles avec tri sur pied sont transportées en caissettes de 15 kg par une ânesse.

La vinification utilise des levures indigènes pour la fermentation en cuve béton, suivie d’un élevage de 10 mois en fûts de chêne. La fermentation malo-lactique est encouragée. Une filtration dégrossissante est réalisée avant la mise en bouteille.

La cuvée rouge Nigrine assemble des cépages issus de sélections massales fournies par des domaines réputés : malbec nettement prédominant du domaine Corbin-Michotte, cabernet franc du Clos Rougeard, prunelard de Robert Plageoles, négrette du Château Plaisance.

La dégustation de cette cuvée Nigrine 2018 justifie une minutieuse préparation : débouchage plusieurs heures à l’avance, pour permettre à son bouquet de s’exprimer, carafage pour bien l’aérer compte-tenu de sa jeunesse.

des arômes exubérants de fruits noirs

La robe rouge pourpre, cardinalice, aux reflets violines, est fort éloignée de celle très foncée du classique « vin noir » de Cahors. Le vin délivre des arômes exubérants de fruits noirs : mûres confiturées, cassis, d’épices : cardamone, poivre blanc, clou de girofle, puis en rétro-olfaction : cacao, truffe, jus de viande. La bouche juteuse est construite sur une magnifique densité puissante, précise, raffinée, des tanins fins, soyeux et croquants, une fraîcheur imparable et une complexité étonnante. La finale longue aux notes de réglisse et de violette confirme la remarquable structure de ce vin encore en devenir que je pourrais qualifier de caméléon, car au fur et à mesure de la dégustation, il se modifie, se transforme, évolue…

La gastronomie du Lot, réputée tant par ses magnifiques produits : truffe noire, canard gras, agneau, fromages que par ses recettes emblématiques, appelle tout naturellement des accords avec les vins locaux. La cuvée Nigrine, quoiqu’assez différente des Cahors classiques, va épouser certaines préparations culinaires de la région à base d’oie : cou d’oie farci, et surtout de canard : aiguillettes, fritons, bouchée de foie gras de canard poêlée au caramel de malbec. Dans un registre légèrement différent, il ne se déplaira pas en compagnie de pigeons : en cocotte ou rôtis. Les arômes bordelais, amenés par l’association malbec, cabernet franc, justifient la rencontre avec l’agneau fermier du Quercy : souris confite, gigot au four sauce au thym, selle forestière.

En fin de repas, l’accord avec un chèvre de Rocamadour ou un pélardon se fera tout en douceur.

En définitive, « ce patient travail d’artisan, souligne Lydia Bourguignon, qui est parti du sol jusqu’à la vigne et du raisin jusqu’au vin, est le meilleur témoignage que nous puissions donner de notre passion et de notre rêve devenu réalité. Faire du vin oui, mais avec l’envie de choisir un terrain vierge, peu onéreux, un message envers une jeune génération qui a le pouvoir de redonner vie à nos campagnes, à tous nos territoires désertés, oubliés ».

L. et C. Bourguignon – 46090 Laroque-des-Arcs

L’actualité récente sur les incidents de cybersécurité a montré à quel point la vulnérabilité informatique est inquiétante et doit être prise au sérieux. Quelle attitude adopter et pour quelles  contraintes ?  Tour d’horizon des gestes à avoir…

Pascal Wolff – Le Cardiologue n° 439 – mars-avril 2021

L’appétence et la convoitise des hackers n’ont pas de limites et visent pour l’essentiel les infrastructures de Santé pouvant leur donner des sources importantes de revenus, à savoir les données des patients, personnels médical et administratif, mais également tous les codes utiles à leurs « marchés ».

Malgré des signalements en baisse en 2020 (369 signalés contre 392 en 2019), la proportion d’origine malveillante sur des établissements de santé est en forte hausse, de l’ordre de 60 %. (1) Récemment, le CERT-FR (2) a alerté sur cette importante vente d’une base de données de 50 000 données appartenant au corps médical français.

Bien sûr, les structures de ville et les médecins libéraux n’ont pas les mêmes « atouts » que les établissements de Santé, mais les risques existent et se perpétualisent. Il faut donc redoubler de vigilance, tant dans la gestion du matériel informatique que dans la manière de s’en servir. La conceptualisation de la protection virtuelle permettra également une réelle sécurité dans la vraie vie (panne, vol, accident…).

Et tout d’abord du bon sens

Les contraintes liées à (votre) sécurité sont importantes, et il est très probable que vous passerez du temps (au départ) pour mettre en place le process. Le coût financier ne sera pas non plus négligeable (achat d’un deuxième ordinateur, d’un backup et d’abonnements logiciels et de sauvegarde), mais ces investissements vous permettront de vous assurer une tranquillité d’esprit. Et si vous n’avez aucune compétence en informatique, vous devez absolument vous faire aider.

Ne sous-estimez donc pas les risques, car une fois confronté à l’un de ces problèmes, il est – déjà – trop tard.

Imaginez un instant que vous arrivez à votre cabinet et que vous vous êtes fait dérober votre ordinateur, ou que celui-ci a été hacké (vol des données, virus…), ou que le disque dur a rendu l’âme. La première question que vous vous poserez sera : ma machine est off, et je dois me mettre au travail dans les trente minutes… Suivez nos conseils.

Le matériel

La sauvegarde est la première des astreintes. Elle doit être réalisée tous les jours. Installez un logiciel de back-up qui sauvegarde automatiquement vos données.

Back-up. (ou sauvegarde) doit s’effectuer sur deux disques durs différents (sauvegarde en miroir), l’un sur place, l’autre amovible à mettre en lieu sûr lorsque vous n’êtes pas là. Ou l’un chez vous et l’autre sur le cloud. Un virus ayant affecté votre machine peut également affecter votre disque dur.

Deuxième ordinateur. Ce deuxième ordinateur est un clone de votre machine principale avec qui elle n’a aucune connexion. Choisissez le portable. Il vous servira dans le cas d’une panne, d’un vol, d’un virus de votre système principal et servez-vous en de temps en temps pour vérifier que tout fonctionne correctement (mises à jour, sauvegardes, etc.). Et bien sûr, ne le laissez pas au cabinet.

Les protections

Les mots de passe ! C’est la base de la sécurité. Protégez vos accès en utilisant impérativement un mot de passe long, complexe et différent pour chacun de vos comptes (professionnel et personnel). Et ne les communiquez jamais à un tiers.

– Faites-vous aider par un gestionnaire de mots de passe tels Keepass (keepass.info) ou Dashlane qui disposent de fonctions essentielles comme la génération des mots de passe complexes. Keepass est un logiciel gratuit et libre de droits certifié par l’Agence nationale de la sécurité des systèmes d’information (ANSSI), Dashlane est payant. Il est humainement impossible de retenir plusieurs dizaines (voir plus) de mots de passe sophistiqués.

– Changez régulièrement vos mots de passe et, bien sûr, dès que vous avez un doute.

– Nul doute également que vos ordinateurs fixe et portable, ordiphone (smartphone…, doivent s’ouvrir avec un mot de passe sécurisé. Ici, vous pouvez utiliser la méthode phonétique en mémorisant une phrase telle : « Ght9-1tv%E » « J’ai acheté neuve une télévision pour cent euros ».

– Si vous utilisez sur un ordinateur partagé,  utilisez le mode « navigation privée », pensez à bien fermer vos sessions après utilisation et n’enregistrez jamais vos mots de passe dans le navigateur. Une fois chez vous, changez les mots de passe que vous avez utilisés.

– Activez la double authentification dès que c’est possible avec par exemple une génération de code par SMS.

Le Wi-fi. Sécurisez votre réseau wi-fi. Changez tout d’abord le mot de passe originel puis le nom du SSID (3) en vous connectant à l’interface administrateur du routeur.

Les logiciels

L’antivirus. Obligatoire sur votre machine ! Il doit assurer la détection des virus (en réception ou sur des sites hostiles) et des malwares (4) qui peuvent prendre le contrôle de votre ordinateur.

Protection extérieure. Prenez un pack de protection si vous avez l’habitude de prospecter sur le web : protection contre le pishing ou les sites à risques.

Mises à jour  système. S’il est impossible de garantir une totale sécurité, les mises à jour ont pour but, entre autres, de corriger les failles. Pour Microsoft, attendez un mois ou deux que la nouvelle version se stabilise. Pour Apple, faites-le dès que possible.

Mises à jour logiciels Il est également essentiel de suivre en permanence la mise à jour de ses logiciels. Des versions trop anciennes augmentent considérablement les failles de votre système et le piratage. Exit donc votre traitement de texte de six ans d’âge…

Les messageries

E-mails réception. Bien sûr, n’ouvrez jamais les pièces jointes  d’e-mails déclarés spams ou d’inconnus ainsi que les newsletters non habituelles (ou même connues, les hackers ayant tendance à usurper les identités des entreprises), allez directement sur leurs sites sans passer par les liens reçus. 

E-mails comptes. Séparez vos comptes personnel et professionnel.

Messagerie sécurisée. Afin d’échanger vos données, utilisez un compte de messagerie sécurisé tel Mailiz (5) acté par l’ANS (coût du service gratuit) ou Apicrypt (6) sur abonnement.

Vérifiez que les sites sont bien en https (protocole de transfert avec certificat d’authentification).

Les risques

Usurpation d’identité : avec les données récupérées, un attaquant peut facilement voler l’identité d’un patient à partir de son nom, prénom, adresse, date de naissance, numéro de Sécurité sociale afin de se faire passer pour la victime. Avec certaines compétences d’ingénierie sociale, un attaquant peut très vite voler des comptes, escroquer ou porter atteinte à l’identité de la victime.

Campagne d’hameçonnage : avec les adresses e-mails récupérées, couplées à des informations personnelles, un attaquant peut facilement piéger usurper votre identité. Sur internet, mais aussi en se rendant à votre hôpital, en donnant un numéro de Sécurité sociale et en prétendant avoir perdu sa carte vitale. On peut procéder de la même manière pour obtenir vos ordonnances à la pharmacie. Le phishing traditionnel n’est techniquement pas très compliqué, et surtout, ça fonctionne : beaucoup de gens tombent dans le panneau. Donc, avec les détails de santé ou des informations du médecin traitant, le hacker peut envoyer un faux e-mail parlant de tests supplémentaires avec un lien vers un site malveillant. Forcément, tout le monde va cliquer.

Escroquerie téléphonique : en reprenant le point précédent, mais cette fois-ci en utilisant le numéro de téléphone de la victime, il est possible pour un attaquant d’arriver aux mêmes fins.

Chantage : avec les données médicales d’un patient, il est possible de faire pression sur celui-ci en le menaçant de révéler une condition médicale qu’il souhaiterait garder privée et qui pourrait avoir des effets néfastes sur sa vie professionnelle, sa vie de famille ou encore sa sécurité financière.

Fraude : les données de prescriptions médicales pourraient permettre à un attaquant d’obtenir des médicaments de manière frauduleuse.

(1) Source : Agence du numérique en santé (ANS) et sa cellule d’accompagnement cybersécurité des structures de santé (ACSS).

(2) Le CERT-FR (Computer Emergency Response Team) est le centre gouvernemental de veille, d’alerte et de réponse aux attaques informatiques

(3) SSID (Service Set IdenTifier) est le nom permettant d’identifier le réseau sur lequel vous vous connectez ? 

(4) Le malware est un logiciel ou programme malveillant qui agit pour voler, crypter, supprimer vos données, modifier ou pirater les fonctions informatiques principales, et espionner les activités de votre ordinateur sans que vous le sachiez ou l’autorisiez.

(5) mailiz.mssante.fr

(6) apicrypt.org

Vérifiez vos adresses mails !

Il n’y a pas que votre ordinateur qui peut être piraté. Vos adresses mails on pu être subtilisées dans d’autres bases de données (Santé, Gafam, réseaux sociaux…). Pour le savoir et éviter une usurpation de votre identité, de l’hameçonnage ou autre méfait, vérifiez auprès du site  haveibeenpwned s’il y a eu violation de vos adresses. Si tel est le cas, le site vous indique sur quels sites vos données ont été volées… et changez vos mots de passe.

la CNIL et vos données

Le médecin libéral doit donc protéger ses données personnelles et médicales. Pour ce faire, il doit passer par des protocoles précis : hébergement certifié données de Santé avec demande préalable auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL). 

La CNIL a récemment sanctionné deux médecins libéraux pour ne pas avoir suffisamment protégé les données de leurs patients, des milliers d’images médicales hébergées sur des serveurs étaient en accès libre. Toutes ces données pouvaient donc être consultées et téléchargées, et étaient, selon les délibérations de la CNIL, « suivies notamment des nom, prénoms, date de naissance et date de consultation des patients ». Le problème venait simplement d’un mauvais paramétrage de leur box internet et du logiciel d’imagerie qui laissait en libre accès les images non chiffrées.

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