Lecture du holter facilitée par l’intelligence artificielle

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Conseils et guide pour le candidat à l’installation

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Domaine Saint-Nicolas

Les Rochais 2018 – Fiefs vendéens

Qui connaît l’AOC Fiefs Vendéens créée en 2011 ? Peu de spécialistes, et encore moins d’amateurs. Mais Thierry Michon, fer de lance de l’appellation, lui, est internationalement connu des professionnels, notamment des cavistes et restaurateurs, car il produit des vins, tout particulièrement blancs, bâtis pour la haute gastronomie.

Le domaine, fondé en 1960 par Patrice Michon à partir de quelques ares de vignes, fut agrandi progressivement par l’achat de terres qu’il défricha et planta de ceps autour du bourg l’Ile d’Olonne. En hommage à son enfance à Saint-Nicolas de Brem, il baptisa de son nom son domaine. Rejoint en 1984 par ses fils, Thierry et Éric, ils acquirent, au fil des ans, de nombreuses parcelles, et construisirent un chai moderne. Ils entamèrent, dès 1993, dans une recherche constante d’amélioration, la conversion du domaine Saint-Nicolas à la biodynamie, l’ensemble du vignoble étant certifié en 1998. Après le décès de son frère en 2014, Thierry fut secondé par ses deux fils, Antoine et Mickaël, qui représentent donc la troisième génération masculine. En 2015, un nouveau chai « les Clous » est construit au cœur du vignoble pour la vinification des blancs et rosés.

Le domaine s’étend actuellement sur 37 ha bordés par l’océan Atlantique, les forêts, les marais salants entre Brem et l’Ile d’Olonne en pleine Vendée, tout proche des Sables-d’Olonne. Les vignes sur des coteaux exposés sud-est aux terres argileuses, plongeant leurs racines dans un sous-sol de schistes ardoisiers et de quartz, bénéficient d’un microclimat solaire idyllique. Des roches magnétiques assureraient une protection contre les orages. Le terroir et la proximité de la mer et des marais s’expriment par une minéralité et des notes iodées présentes dans les vins. Une ferme en permaculture a été installée au cœur du vignoble pour recréer un écosystème naturel.

La biodynamie qui régit la viticulture sur l’ensemble du domaine, doit respecter un cahier des charges strict : interdiction de tout apport phyto-sanitaire, tout intrant œnologique, toute pratique pouvant modifier les équilibres naturels de la plante, et s’appuie sur trois points principaux :

  • Valorisation du sol et de la vigne grâce à des préparations issues de matières végétales (prêle, ortie), minérales ou animales (fumier auto-produit)
  • Application de ces produits à des moments précis en se référant au calendrier lunaire
  • Travail manuel du sol par des labours, binages, griffages excluant le désherbage chimique.

Une typicité étonnante

Thierry Michon a acclimaté de nombreux cépages qui surprennent dans ces terroirs vendéens, mais qui, sous l’influence de l’océan, acquièrent une typicité étonnante, pour les rouges : pinot noir bourguignon, gamay du Beaujolais, négrette toulousaine, pour les blancs : chardonnay bourguignon. Mais c’est avec le chenin, seul cépage spécifiquement ligérien, qu’il réussit, à mon avis, les cuvées parcellaires les plus percutantes : le Haut des Clos et les Rochais.

Les vendanges sont, bien-sûr, manuelles en caissettes à l’aide d’une jument, un tri intransigeant est effectué au chai, ce qui limite les rendements : 25 hl/ha pour les Rochais pur chenin provenant d’une sélection parcellaire de vignes en coteaux orientées sud-est, âgées de plus de 10 ans. Après un pressurage pneumatique, la vinification la plus naturelle possible débute par une fermentation grâce à un levurage indigène, un léger débourbage à froid, sans soufrage. Fermentation et élevage s’étendent sur 12 mois en foudres « stockinger », gros contenants en bois, pour éviter de masquer le vin par des arômes boisés.

Habillée d’une robe jaune dorée aux reflets argentés, cette cuvée «  Les Rochais  » 2018 exhale des arômes intenses de fruits exotiques, ananas, coing, de fleur d’oranger, de noisette, de miel d’acacia et de graphite. La bouche tendue, juteuse, crayeuse dévoile une minéralité omniprésente de pierre mouillée, avec des saveurs iodées (brise marine, coquille d’huître), citriques et salines. La finale séveuse, salivante légèrement crémeuse est impressionnante de longueur.

Quoiqu’originaire de Vendée, pays de bateau, de pêche, de produits marins, cette cuvée «  Les Rochais  » est un vin de gastronomie appelant des mets élaborés et mérite mieux que le classique plateau d’huîtres et de coquillages. 

En premier lieu, les poissons de mer s’imposent : la sole meunière ou avec sauce au curry, le bar grillé au fenouil et au chorizo ou rôti à la crème d’oseille et à l’embeurrée de choux, le rouget barbet saisi à la bisque d’étrilles. Les poissons d’eau douce : saumon de la Loire beurre blanc, brochet à la crème et aux herbes peuvent aussi permettre un grand mariage. 

Des chefs étoilés proposent ce chenin avec leurs plats signatures : Saint-Jacques à l’huile de sésame, shiso, roquette et lard fumé, homard bleu saisi au beurre blanc de yuzu ou avec une crémeuse de shitaké, jus court à la truffe blanche. 

Ce vin s’apprécie également avec certaines viandes : côtes de cochon noir saisies à l’os et beurre d’anchois, poularde pochée sauce aux morilles.

Thierry Michon, malgré son emploi du temps surchargé, s’attache à faire connaître ses vins dans toute la France et bien au-delà, et ainsi à promouvoir l’appellation « Fiefs Vendéens », ce qui exige beaucoup d’énergie et d’efforts. Mais on peut le rassurer, car il démontre à chaque millésime que sa région possède de grands terroirs, il faut simplement les comprendre et savoir les travailler, ainsi qu’il le répète : « c’est à la vigne que se fait le vin ».

Thierry Michon – 85340 L’ile D’olonne

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération




Les blanches falaises de Rügen [2]

Suite de notre précédent numéro
Les peintres romantiques allemands cherchaient à créer un paysage spirituel typiquement germanique sans référence à l’art antique ou italien et susceptible d’exprimer non seulement l’apparence mais également la réalité cachée d’inspiration divine qui occupe à cette époque la pensée de nombreux philosophes allemands tels que Goethe. Les écrivains et artistes romantiques valorisent alors le genre du paysage doté d’une spiritualité cachée qui attend d’être dévoilée par le peintre par le biais d’une symbolique incluant aussi bien la composition que la couleur: « Le peintre ne doit pas peindre seulement ce qu’il voit en face de lui, mais aussi ce qu’il voit en lui. » Dans ce contexte la renommée de Caspar David Friedrich qui disait que « le divin est partout, même dans un grain de sable » ne dura que quelques années puis il fut quelque peu oublié avant que la postérité en décide autrement puisque il est maintenant reconnu comme l’artiste emblématique du romantisme allemand qui nous montre que l’homme, contemplant l’écrasante présence du paysage naturel d’expression divine, s’inscrit dans une démarche esthétique mais également mystique.
Louis-François Garnier

En 1805, Caspar David Friedrich envoie envoie deux dessins au concours des « Amis des arts » organisé par Goethe (1749-1832) à Weimar et il remporte le prix alors même qu’il n’avait pas traité le sujet demandé et il est vrai que Friedrich, par ailleurs très affecté par le destin de sa patrie en guerre contre Napoléon, se contenta longtemps de dessiner. 

Ce n’est qu’à partir de 1807 que s’exprime véritablement son talent de peintre par l’un de ses premiers tableaux, d’emblée un chef-d’œuvre, dénommé Le crucifix sur la montagne ou Retable de Tetschen (Dresde, Gemäldegalerie). Dans la continuité des théories sur la peinture du philosophe et théoricien allemand Wilhelm Joseph Schelling (1775-1854) datées de 1802-1805, Friedrich sera très influencé par le Traité des couleurs (1809) rédigé par le peintre et écrivain Philipp Otto Runge (1777-1810) et La Sphère des couleurs écrit par Goethe en 1810 lui procurant la symbolique de la couleur, Goethe affirmant en outre que tout ce qui existe dans la nature appartient à une vision globale que l’esprit peut pénétrer et déchiffrer et c’est la vocation du peintre demiurge de le faire, « les couleurs s’adressant moins à l’œil qu’à l’âme ». En 1810, Friedrich est nommé membre de l’Académie de Berlin. Il voyage dans le Riesengebirge (Monts des Géants à la frontière entre la Pologne et la République tchèque) qui devient un thème récurrent de son œuvre. Il expose à Berlin, est admiré par Frédéric-Guillaume III de Prusse qui lui achète Matin dans le Riesengebirge et Le Jardin suspendu. 

C’est en 1817 que Friedrich fait la connaissance du médecin attaché à la cour de Saxe, botaniste, naturaliste (naturphilosoph) et peintre amateur Carl Gustav Carus avec lequel il conservera des liens d’amitié toute sa vie et c’est le 21 janvier 1818 qu’il épouse Caroline Bommer, une « enfant du peuple » bien plus jeune que lui et à partir de son mariage la peinture de Friedrich se diversifie et inclut désormais de nombreuses figures féminines. C’est donc durant l’été 1818 que se situe le voyage de noces à Greifswald et à Rügen qui produira un cahier d’esquisses suivies de la toile dénommée Les blanches falaises de Rügen, Friedrich ayant « étudié comme personne avant lui le caractère particulier des côtes de la Baltique ». 

Falaises de craie sur l’île de Rügen

A l’automne 1818 arrive le peintre norvégien Johan Christian Clausen Dahl (1788-1857) qui imprime à l’école paysagiste de Dresde une tendance fraîche et spontanée promise au succès. La toile emblématique de Friedrich dénommée : Le Voyageur contemplant une mer de nuages (Hambourg, Kunsthalle) date de 1818 et nous montre un homme de dos en vêtement de ville, tenant une canne sur un haut rocher au-dessus des nuages et regardant la montagne la plus haute de ce paysage. En décembre 1820 la visite du grand-duc russe qui deviendra le tsar Nicolas augure des relations avec la cour russe qui achètera plusieurs œuvres du peintre. 

En 1824, Friedrich tombe malade et il verra « le lent fleuve de la neurasthénie tarir progressivement ses dons de paysagistes et résorber ses élans mystiques » sur fond de mélancolie ancienne déjà suggérée par un autoportrait de 1802 (Hambourg, Kunsthalle) et cet état semble réduire ses forces créatives et son état s’aggrave en 1826 ; il souffre d’un délire de persécution qui l’éloigne d’un bon nombre de ses amis avec un penchant de plus en plus accentué pour des paysages à l’athmosphère mélancolique. 

Carus relate que « dans son esprit bizarre, toujours sombre et souvent dur, s’étaient installées des idées fixes » qui contribueront à miner sa vie familiale. Un tableau de 1823/24 dénommé La Mer de glace  ou Le naufrage ((Hambourg, Kunsthalle) montre la poupe d’un bateau écrasé par de grands blocs de glace peints en diagonale (inspirés des glaces à la dérive sur l’Elbe)  illustrant le thème de la mort et de la Nature toute-puissante. 

C’est en voyant ce tableau lors d’une visite à l’atelier de Friedrich en 1834, que le sculpteur français David d’Angers (1788-1856) aura ce mot resté célèbre : « Cet homme sent admirablement bien la tragédie du paysage». L’atelier lui-même est particulièrement dépouillé avec tout au plus deux palettes, une équerre et une règle accrochés au mur comme le montre deux versions peintes par le peintre Georg Friedrich Kerting (1785-1847) : en 1811 (Hambourg, Kunsthalle) le peintre est assis en train de peindre un paysage de montagne et de cascade qu’on peut entrevoir alors qu’en 1819 (Berlin, Nationalgalerie) il se tient debout, appuyé sur le dos d’une chaise en observant attentivement une toile qu’on ne peut pas voir ; dans les deux cas tout ce qui pourrait le distraire a été retiré du mur. En 1835, une congestion cérébrale laisse Friedrich paralysé et le condamne à vivre « dans un état fragile, semblant désormais traverser la vie comme une ombre ».  

Il meurt le 7 mai 1840, solitaire, dans une « extrême indigence mentale » et une indifférence générale à Dresde où il est enterré. Les œuvres du peintre sont alors bien peu considérées comme l’atteste les prix « dérisoirement bas » d’une vente aux enchères en 1843. Son œuvre sera longtemps oubliée des critiques d’art jusqu’à la moitié du XXe siècle où elle finira par s’imposer comme emblématique de la peinture romantique.

Louis-François Garnier

(*) ossianique de Ossian barde écossais du IIIe siècle qui serait l’auteur de poèmes traduits et publiés en anglais entre 1760 et 1763 par le poète James Macpherson ; bien que l’authenticité en ait été controversée, ces poèmes eurent un énorme retentissement dans toute l’Europe et furent l’un des principaux thèmes préromantiques doté d’une dimension onirique qui inspira surtout les peintres scandinaves et  allemands comme Nicolai Abildgaard, mais aussi français. 

BIBLIOGRAPHIE

[1] Carus. Carl-Gustav. Voyage à l’île de Rügen sur les traces de Caspar David Friedrich. Préface de Kenneth White. Ed. Premières pierres 1999.
[2] De l’Allemagne. De Friedrich à Beckmann. Catalogue de l’exposition sous la direction de S. Allard et D. Cohn. Hazan/musée du Louvre.
[3] Hagen Rose-Marie & Rainer. Caspar David Friedrich : Rochers blancs à Rügen vers 1818. Un regard vers l’infini. Les dessous des chefs-d’œuvres. Tome 1 Taschen 2003.
[4] Sola. Charles. Caspar David Friedrich et la peinture romantique. Terrail 1993.
[5] Wolf. Norbert. Friedrich. Taschen 2017.
[6] Tout l’œuvre peint de Caspar David Friedrich. Les classiques de l’art. Flammarion 1976.

Remerciements au Dr Philippe Rouesnel pour la visite guidée des villes hanséatiques.



Le jour où la Chine va gagner

Ou très anti-américain ? Ce livre est écrit par un diplomate qui a été dix ans l’ambassadeur de Singapour aux Nations-Unies et qui a présidé le conseil de sécurité de l’ONU en 2001-2002. C’est dire qu’il a une vision globale des enjeux de ce qui est décrit comme le conflit sino-américain qui devrait en tout ou partie structurer le XXIe siècle : « Les forces et faiblesses respectives des systèmes politiques américains et chinois forment la matière principale de ce livre ».

Si l’auteur décrit plusieurs des torts reprochés à la Chine, il les pondèrent rapidement en décrivant les vicissitudes américaines et les raisons poussant la Chine à agir d’une certaine façon. 

Ainsi, par exemple, pour justifier la politique chinoise contre une partie de son peuple, les Ouïgours, l’auteur rappelle que la Chine a aussi été confrontée après 2001 à des attentats terroristes islamistes, comme par exemple, celui « au cours duquel les assaillants, à bord de deux voitures, ont écrasé des passants et fait sauter des explosifs dans un marché bondé » ou celui où « des individus armés de couteaux avaient tués 29 personnes dans une gare de la ville de Kunming ». 

Et en parallèle, de rappeler le nombre de victimes civiles afghanes et irakiennes consécutives aux guerres américaines après le 11 septembre 2001, ainsi que l’usage de la torture, d’abord à Guantanamo, puis après, pour échapper aux problèmes juridiques, dans certains pays où les prisonniers étaient transférés. 

Sans oublier le coût de telles interventions, chiffré en milliards de dollars. Somme qui, pour l’auteur, aurait été mieux investie dans le système éducatif, sanitaire et de transport terrestres américains. 

L’illusion du mythe américain

Il rappelle ainsi que le mythe américain d’une possibilité d’ascension sociale pour tous est devenu une illusion et que le pays semble dirigé et tenu par une ploutocratie financière. Ainsi, aux Etats-Unis, « … un enfant de quatrième (13 ou 14 ans) issu de la tranche de revenu la plus basse obtenant des notes en mathématiques dans le quart supérieur a moins de chance de décrocher son diplôme qu’un enfant issu de la tranche de revenus la plus élevée obtenant des notes dans le quart inférieur ». Il fait le parallèle avec ce qu’il juge être le système méritocratique très sévère permettant d’accéder aux plus hautes fonctions au sein du PCC.

En parlant du respect des droits, il rappelle ce que John Bolton, conseiller du Président Trump, avait officiellement déclaré : « Ce serait une grave erreur pour nous d’accorder une quelconque validité au droit international, même si cela peut sembler dans notre intérêt à court terme car, à long terme, l’objectif de ceux qui pensent que le droit international a un sens sont ceux qui veulent étrangler les États-Unis ».

Les points de « non-contradiction »

Et l’auteur de conclure qu’en fait, entre la Chine et les Etats-Unis, il y a de nombreux points de « non-contradiction » pour ne pas dire d’accords sur ce que devrait être l’évolution du monde et de leurs sociétés respectives, points qui devraient conduire à la discussion et à l’entente raisonnées entre les deux pays à l’heure des défis climatiques sinon « Les hommes regarderaient avec pitié deux tribus de singes continuant à se battre pour défendre leur territoire pendant que la forêt brûle autour d’eux ». On ne saurait hélas mieux dire et mieux conclure.

François Diévart

  • Auteur : Kishore Mahbubani  
  • Éditeur : Editions Saint-Simon
  • Parution : 18 mars 2021
  • Broché : 315 pages
  • Prix (broché) : 23 euros




Comprendre la Chine. Episode 1

De nombreux commentateurs s’accordent à penser que les Etats-Unis devraient perdre leur place de première puissance mondiale au profit de la Chine dans les quelques années, et ce, au moins sur le plan économique voire technologique, mais pas encore sur le plan militaire. Pour certains d’ailleurs, depuis 2014, la Chine est déjà la première puissance économique mondiale. Est-ce un bien ? Est-ce un mal ? Quelle influence cela aura-t-il sur nos modes de vie ?

Les avis sont très partagés entre les thuriféraires et les contempteurs de la Chine et peu d’analystes semblent avoir une analyse neutre. Dans les prochaines rubriques « Lire » du Cardiologue, nous présenterons quelques-uns des principaux livres parus sur le sujet lors des deux dernières années dans une série qui sera peut-être interrompue transitoirement du fait de l’actualité.

Dictature 2.0 : terrifiant

Rien qu’à lire le titre de ce livre et son sous-titre « Quand la Chine surveille son peuple et demain le monde », on comprend que « Dictature 2.0 » a été écrit par un contempteur de la Chine. Et l’auteur débute très fort. 

Dès son avant-propos, il écrit « (la) Chine n’est plus un état qui subordonne toute chose à la réussite économique – l’essentiel, désormais, c’est le contrôle politique » et il va même plus loin « l’enlèvement et l’endoctrinement de probablement plus d’un million d’Ouïgours musulmans dans un réseau de camps de rééducation constituent la plus grande opération d’internement d’une minorité ethnoreligieuse depuis l’époque nazie ».

Ce livre, écrit par un journaliste allemand ayant été correspondant à Pékin pendant quatorze ans, jusqu’en 2018, décrit par le menu les principes et les modalités du système de propagande et de surveillance – notamment numérique – de la population chinoise, système en train de se mettre en place sous l’égide du Parti Communiste Chinois (PCC). Il fait souvent référence au livre « 1984 » de George Orwell, entre autres dans la façon d’utiliser le langage en une sorte de novlangue où « la liberté devient l’esclavage, l’ignorance, une force » car « c’est une tactique qui a fait ses preuves : prends les mots de tes ennemis et investis-les ». L’auteur ajoutant « Le coup de maître a été de voler à l’adversaire ses concepts centraux et de les remplir d’un contenu opposé ». Orwellien donc.

« Harmonie », l’un des mots préférés du PCC

Un mot revient régulièrement dans le livre : « Harmonie », l’un des mots préférés du PCC depuis dix ans. Mais l’auteur prévient : «  L’harmonie, c’est quand le peuple se tient calme  », car d’après un cadre du Parti Communiste Chinois, « nous devons homogénéiser les pensées et les actes de tous les citoyens de Pékin ». Au nom de quoi ? De l’article 35 de la Constitution chinoise qui stipule « Le sabotage du système socialiste est interdit à toute organisation ou à tout individu ». Une tautologie ?

Pour l’auteur, « Xi (Jinping) est un bien plus grand protectionniste que Trump (…), en réalité, il coupe les dernières liaisons entre l’internet chinois et le monde ». Ainsi « Le réseau chinois est déjà plus un intranet qu’un internet… Si les censeurs chinois coupaient du jour au lendemain la totalité des liaisons avec le monde extérieur, la plupart des Chinois ne le remarqueraient même pas… La normalité, c’est l’envoi quotidien de règles de langage et l’actualisation des listes, par exemple, celle des mots interdits sur Weibo (1) » . 

Et de mettre en garde sur le risque que court aussi le pouvoir chinois « …Xi Jinping a effacé la société civile, il a castré les médias traditionnels et internet. La société n’a plus de signal d’alerte précoce ». Faut-il y voir une des raisons du retard à la prise en charge de l’épidémie de SARS-CoV-2 à Wuhan lors de l’hiver 2019-2020 ?

François Diévart

(1) Weibo est le premier réseau social en Chine.

  • Auteur : Adam Kucharski
  • Editeur : Dunod – Collection : Outils pour la santé publique
  • Date de sortie : février 2021
  • Nombre de pages : 336
  • Prix : 24,90 euros – Liseuse : 16,99 euros




L’intelligence artificielle et la santé au futur [3]

L’intelligence artificielle (IA) permet à des machines d’apprendre par l’expérience, l’adaptation des données et la réalisation de tâches humaines. Elle fait intervenir des systèmes d’auto-apprentissage (machine et deep learning) utilisant l’exploration des données (data science), la reconnaissance de schémas et le traitement du langage naturel, afin de reproduire une forme d’intelligence réelle. Au cœur de la médecine du futur avec les opérations assistées, le suivi des patients à distance, les prothèses intelligentes, les traitements personnalisés,… l’IA est regroupée dans des catégories bien distinctes, de l’hôpital à la médecine de ville.

Pascal Wolff – Le Cardiologue n° 440 – mai-juin 2021

Les applications et objets connectés

La m-santé – appelé également « mHealth » pour Mobile Health – désigne l’ensemble des services touchant de près (ou de loin) à la santé, disponibles en permanence via un appareil connecté à un réseau (smartphones, enceintes, montres…).
Le rapprochement entre l’attitude des premiers praticiens, découvrant le stéthoscope de Laennec en 1816 et les médecins face aux applications Santé et objets connectés est peut-être hasardeux, mais il est intéressant de comprendre que la méconnaissance et le doute sur l’utilité de ces outils et leur éventuelle implication quant à la responsabilité du prescripteur sont les premiers freins de ces technologies. On rappelle également l’ardeur qu’ont les Gafam de s’immiscer dans cette catégorie numérique qui peut réellement inquiéter tant la santé et le bien-être peuvent être un savant mélange d’intérêts financiers très associable et discutable.
Afin de rendre les applications plus efficientes, et dans un souci de normalisation, l’UNHCR (Fondation des Nations-Unies) a distingué six catégories d’applications dans le domaine de la santé mobile (1) :

– éducation et sensibilisation,

– téléassistance, diagnostic et traitement de soutien,

– communication et formation pour les professionnels de santé,

– maladie et suivi d’une épidémie, surveillance,

– collecte de données à distance.

Les tests génétiques

Pour certains, l’intelligence artificielle nous emmène à l’ère de la médecine prédictive : le but n’est plus de soigner les patients, mais de les empêcher de tomber malade. Comme son nom l’indique, l’une des promesses de l’IA est sa capacité à prévoir les affections, même si elles sont liées à l’imperfection des marqueurs génétiques et pathogéniques de la maladie. Mais la probabilité se porte sur une population générique et non individuelle et ne détermine pas celle d’un individu, (2) même s’il est porteur en moyenne d’une centaine de maladies génétiques.
Le concept en lui-même n’est pas nouveau, mais à terme, l’exploitation de l’intelligence artificielle et du machine-learning dépendra de la qualité des informations disponibles. Les données-patients utilisées pour l’apprentissage devront être particulièrement fiables, d’où l’importance d’une politique engagée sur les données de Santé avec des interactions réelles et efficaces entre les pays couvrant la même volonté de soins.

L’Exploitation des données

La croissance exponentielle du Big data et de l’intelligence artificielle sont devenus intimement liés dans leur évolution. Leurs prises de décisions seront la prochaine évolution.
Toute la difficulté réside dans la récupération des données, et c’est dans ce but que la Plateforme des Données de Santé (PDS), infrastructure créée fin 2019, devrait faciliter le partage des données de santé issues de sources très variées afin de favoriser la recherche. Cette plateforme, plus connue sous le nom de Health Data Hub, ambitionne de répondre au défi de l’usage des traitements algorithmiques (dits d’« intelligence artificielle »)
dans le domaine de la santé. (3) En regroupant toutes les données issues d’organismes publics de santé français (Assurance-maladie, AP-HP), elle permettrait aux chercheurs d’accéder aux vastes ensembles de données de santé du Système National des Données de Santé (SNDS) afin d’entraîner des modèles d’intelligence artificielle.
Ses missions sont d’organiser et de mettre à disposition des données, d’informer les patients sur leurs droits, de contribuer à l’élaboration des référentiels de la CNIL, de faciliter la mise à disposition de jeux de données de santé présentant un faible risque d’impact sur la vie privée, de contribuer à diffuser les normes de standardisation pour l’échange et l’exploitation des données de santé.
Plusieurs projets ont été retenus, dont Hydro qui permet de croiser des données cardiaques collectées en temps réel à partir de prothèses avec des données d’hospitalisation afin de créer un modèle IA capable de prédire les crises cardiaques.
Deepsarc, une autre start-up, qui utilisera le Hub afin d’identifier les meilleurs schémas thérapeutiques pour le traitement du sarcome. ARAC qui cherchera à mesurer et comprendre les restes à charge réels des patients, et Ordei qui quantifiera la proportion de patients touchés par un effet indésirable.
Ces données sont bien sûr la providence de l’intelligence artificielle et de ses sources. Les organismes officiels doivent être vigilants et garder à l’esprit que l’exploitation des données doit se faire dans un but de responsabilité collective afin de promouvoir la Santé dans un contexte sécuritaire. Le Livre Blanc (4) publié en 2018 par le Cnom a eu ce principe fort : « Une personne et une société libres et non asservies par les géants technologiques ».
Malgré tout, des scandales ont eu lieu, comme par exemple l’entreprise Amazon qui – en concluant en 2018 un contrat avec le NHS – avait pu avoir accès à des millions de données. Cette source avait permis aux britanniques de recevoir de meilleurs conseils médicaux par le biais de l’assistant vocal Alexa…
La protection des données est devenu un centre majeur pour le big data. Toutes les informations collectées sont stockées et analysées par les acteurs des nouvelles technologiques – sans réelle éthique – notamment par les Gafam (Google, Amazon, Facebook, Apple, Microsoft) et Baxt (Baidu, Alibaba, Tencent et Xiaomi), et dans le bien commun par les organismes officiels. Le législateur devra donc être extrêmement vigilant, s’il le peut, afin de protéger autant les professionnels de Santé que les patients.

Les responsabilités éthiques et juridiques

L’exploitation de l’intelligence artificielle est technologiquement incontournable et le défi dans les années à venir sera son intégration au sein du corps médical. Car, enthousiastes ou sceptiques, les médecins devront composer avec les algorithmes. Il n’est cependant pas question de les remplacer ou d’entrer en compétition avec une machine, mais de redistribuer les compétences médicales afin de ne pas se laisser dépasser par le big data. L’IA doit servir les besoins de l’être humain et non de rendre une machine complètement autonome. C’est d’ailleurs dans ce but que des chercheurs ont créé la XAI (eXplainable Artificial Intelligence) afin de rendre les algorithmes plus transparents et explicables (voir notre numéro 434).
Mais de cette exploitation se posera un problème épique : celui des responsabilités juridiques et éthiques sur la protection des données, les droits des robots et la responsabilité des algorithmes. Si une machine délivre un mauvais diagnostic, qui en sera responsable… ? L’introduction de l’intelligence artificielle nécessite donc un cadre éthique et légal et un régime juridique particulier.

Le droit des robots

Ce débat juridico-législatif s’intensifiera avec le droit des robots. Si ce droit peut faire sourire aujourd’hui, il doit surtout interpeller. Le robot est de nature à modifier en profondeur les modes de travail et de production et doit donc entrer dans un espace juridique. Les robots savent lire, écrire et apprendre. Ils sont libres et autonomes dans leurs décisions. Nul ne sait les orientations et décisions que vont prendre leurs algorithmes. Il faudra donc, tout comme l’homme, réguler leur décision.
Il faudra doter le robot des moyens d’assurer sa liberté tout en opérant une transparence totale sur la qualité du codage et des règles de transparence faites par l’homme afin qu’il n’y ait ni discrimination, ni partialité, ni biais cognitif.
Ni objet, ni personne, le robot n’est juridiquement rien. La solution serait peut-être d’envisager une responsabilité commune entre le programmateur, le fabricant, l’utilisateur et… le robot.
Un autre point important apparaît, même si le secteur de la Santé n’est aujourd’hui pas impacté, est la mise en place des cobots qui est une robotique collaborative issue du secteur de l’automatisation. Réservée pour l’instant à l’industrie, il est fort probable que, vues les compétences techniques de ces cobots, on les retrouve dans les milieux hospitaliers.

La logique opaque des algorythmes
Les algorithmes, quant à eux, ont une prégnance et un impact tels que l’on n’hésite plus aujourd’hui de parler d’une « gouvernementalité algorithmique ». Il faut cependant distinguer les algorithmes classiques de programmation qui servent à automatiser une tâche précise et les algorithmes qui pilotent des machines sans qu’elles aient été programmés, la machine écrivant elle-même les instructions qu’elle exécute (ou machine learning).
La Cnil définit l’algorithme comme « une suite finie et non ambiguë d’instructions permettant d’aboutir à un résultat à partir de données fournies en entrée », qui permet par exemple de « proposer un diagnostic médical…», mais « leur logique reste incompréhensible et opaque, y compris à ceux qui les construisent… » (5) Des lois ont déjà posé les bases législatives (loi Informatique et Libertés, loi pour une République numérique, RGPD) sur le principe d’interdiction de décision sur le seul fondement d’un algorithme et le droit à une explication en cas de décision prise par un algorithme. C’est donc à l’Administration publique d’informer chacun sur la façon dont les algorithmes traitent les données.

Ce qu’il faut en retenir
L’intelligence artificielle est une technologie inévitable qui doit rester l’outil complémentaire du professionnel de santé et non pas son remplaçant. Il est donc essentiel de la maîtriser dans un cadre clair qui lui a été fixé, et pour cela, il faut être conscient qu’elle reste, et doit rester, une machine.
Elle ne doit pas non plus déshumaniser la médecine et casser la relation médecin/patient comme par exemple au Japon où une maison médicalisée a choisit la robotique devant un manque criant de personnel.
Mais chercheurs et scientifiques s’accordent pour faire évoluer et progresser l’IA et ses technologies sans (trop) mettre en péril les métiers actuels, ou bien trouver des solutions et faire évoluer les métiers de demain.


(1) Macsf
(2) Armelle de Bouvet, Pierre Boitte, Grégory Aiguier, Questions éthiques en médecine prédictive, John Libbey Eurotext, 2006, p. 43.
(3) Cnil
(4) Source Cnom
(5) Le Point Tech&Net

Vérifiez vos adresses mails !

Il n’y a pas que votre ordinateur qui peut être piraté. Vos adresses mails on pu être subtilisées dans d’autres bases de données (Santé, Gafam, réseaux sociaux…). Pour le savoir et éviter une usurpation de votre identité, de l’hameçonnage ou autre méfait, vérifiez auprès du site  haveibeenpwned s’il y a eu violation de vos adresses. Si tel est le cas, le site vous indique sur quels sites vos données ont été volées… et changez vos mots de passe.

la CNIL et vos données

Le médecin libéral doit donc protéger ses données personnelles et médicales. Pour ce faire, il doit passer par des protocoles précis : hébergement certifié données de Santé avec demande préalable auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL). 

La CNIL a récemment sanctionné deux médecins libéraux pour ne pas avoir suffisamment protégé les données de leurs patients, des milliers d’images médicales hébergées sur des serveurs étaient en accès libre. Toutes ces données pouvaient donc être consultées et téléchargées, et étaient, selon les délibérations de la CNIL, « suivies notamment des nom, prénoms, date de naissance et date de consultation des patients ». Le problème venait simplement d’un mauvais paramétrage de leur box internet et du logiciel d’imagerie qui laissait en libre accès les images non chiffrées.

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La CNAM et les CPAM

La Caisse Nationale de l’Assurance-maladie (CNAM) est l’un des éléments constitutifs de la Sécurité sociale. C’est un établissement public opérant sous la tutelle du ministère des Solidarité et de la Santé et de celui de l’Economie et des Finances. La Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) qu’elle conclut avec l’Etat détermine pour quatre ans les actions qu’elle doit mettre en œuvre ainsi que ses moyens, en tenant compte des limites prescrites par l’Ondam.

La CNAM dirige le régime d’Assurance-maladie obligatoire en France

La CNAM participe à la définition de la politique de l’Assurance-maladie au niveau national et assure la réalisation des accords conventionnels de l’UNCAM avec les syndicats des professions de santé. Elle a également quatre missions complémentaires :

  • la promotion de la maîtrise des dépenses de santé et des actions de prévention ; 
  • le pilotage du service médical de santé ; 
  • la coordination de l’activité des CPAM et des CRAM ; 
  • la gestion de la politique des risques de l’ensemble du système de soins.

Les CPAM, au plus près des usagers du système de santé

Les CPAM (Caisse Primaire d’Assurance-maladie) assurent les relations de proximité entre la CNAM et ses publics : assurés, employeurs et professionnels de santé. En charge des actions sanitaires locales, elles s’assurent également de l’application du plan d’action lié à la gestion du risque, en lien avec les professionnels de santé.

Les CPAM, des organismes de contrôle

Concernant les usagers, les CPAM vérifient a posteriori que le parcours de soins a été respecté. Elles contrôlent également les arrêts de travail. 

Par ailleurs, les CPAM peuvent contrôler l’activité des professionnels de Santé dans le cadre d’une charte spécifique qui précise les règles suivies par l’Assurance-maladie lorsqu’elles suspectent des comportements fautifs ou abusifs. 

Le contrôle CPAM a ainsi pour objectif de vérifier que le professionnel respecte bien les orientations données par la CNAM et qu’il se conforme aux textes et aux législations en vigueur. Lors du contrôle, le contrôleur investigue dans un souci d’équité totale et en respectant le principe de présomption d’innocence. 

Si le professionnel de Santé n’a pas respecté les règles de tarification ou de facturation et la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), la CPAM peut le poursuivre et lui faire une réclamation d’indu. 

Cette procédure est prévue à l’article L133-4 du code de la Sécurité sociale. L’action en récupération de l’indu peut être calculée sur une période de trois ans à partir de la date de versement de la somme indue. 

Des recours sont possibles tout au long de la procédure. Il faut noter que le formalisme imposé par l’article L133-4 et ses conditions restrictives en matière de prescription (trois ans) peuvent amener les CPAM à invoquer la responsabilité civile délictuelle du professionnel de Santé et à assimiler les erreurs et irrégularités de facturation à une faute civile ayant causé un préjudice à la Caisse (ce préjudice correspondant aux sommes que les Caisses estiment avoir indûment versées). 

La jurisprudence de la Cour de cassation ayant toutefois tranché dans le sens contraire, les CPAM ne peuvent invoquer la responsabilité civile de droit commun (prescription de cinq ans) pour échapper à la prescription de trois ans prévue par l’article L 133-4 du code de la Sécurité sociale.

A RETENIR – La CNAM et les CPAM…

LA CNAM EST UN ÉLÉMENT CONSTITUTIF DE LA SÉCURITÉ SOCIALE. Elle participe à la définition de la politique de l’Assurance-maladie au niveau national et assure la réalisation des accords conventionnels de l’UNCAM.

LES CPAM ASSURENT LES RELATIONS DE PROXIMITÉ entre la CNAM et ses publics : assurés, employeurs et professionnels de Santé.

LES CPAM PEUVENT CONTRÔLER L’ACTIVITÉ des professionnels de Santé dans le cadre d’une procédure prévue à l’article L 133-4 du code de la Sécurité sociale.




Les actes CCAM fréquents en cardiologie

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L’homme de l’avenir sera celui qui aura la plus longue mémoire (1)

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Avons-nous sabordé les URPS ?

Début avril 2021, nous avons élu nos représentants aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS). L’abstention a été d’environ 77 % versus 56 % en 2015.

Pour certains, cette abstention record s’explique par le mode de scrutin électronique durant une période difficile liée à la Covid.  Mais alors, comment expliquer que l’abstention était deux fois moins importante pour les mêmes élections chez les pharmaciens ? Soyons pragmatiques, si les médecins n’ont pas pris cinq minutes pour voter, c’est qu’ils ne voient pas l’intérêt, ni des URPS médecins, ni des syndicats dits représentatifs.

Pourquoi ce désamour de l’URPS ? Malgré l’implication réelle des médecins élus depuis plus de dix ans, nous ne voyons que très peu d’actions concrètes sur le terrain de cette structure qui ne joue pas son rôle de contre-pouvoir face aux Agences Régionales de Santé (ARS) et n’est pas un interlocuteur efficient pour améliorer l’offre de soin libérale.

Pourquoi ne pas donner des voix aux syndicats ? Le problème n’est pas tant le nombre de syndicats qui augmente mais leur faiblesse, adossée à des programmes quasi identiques, et des revendications souvent en décalage avec la réalité du terrain. Comment encore s’opposer frontalement à la délégation de tâches, alors que nous sommes tous noyés par le travail, avec des délais de rendez-vous qui s’allongent dans toutes les spécialités et qu’il y a 5,5 millions de français qui n’ont pas de médecin traitant ? Il ne s’agit pas de dire oui à toutes les délégations de tâches mais de co-construire avec les infirmiers, les pharmaciens, les kinésithérapeutes et autres professionnels pour améliorer la prise en charge des patients. Devant l’absence de débat entre médecins et de concertation avec les autres professionnels, le gouvernement en profite déjà pour imposer seul les tâches médicales délégables et détricoter le métier de médecin.

Quelles sont les conséquences de cette abstention ?

– Sur le plan local, les médecins ne légitimant plus les URPS, les ARS risquent de se tourner vers de nouveaux acteurs locaux comme les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), qui sont des structures complexes, technocratiques et non politiques, dont l’adhésion deviendra quasi obligatoire pour le médecin libéral sous peine de ne plus avoir de revalorisation tarifaire.

– Sur le plan national, le rôle des Conseils Nationaux Professionnels (CNP) sera renforcé, dont le celui du Conseil National Professionnel CardioVasculaire (représentant toutes les composantes de la cardiologie libérale et hospitalière), au sein duquel le syndicat occupe une place importante puisque nous en avons la présidence une année sur deux.

Devant cette faible représentativité et ce manque de poids du monde libéral, la CNAM et les ARS pourraient facilement prendre les décisions seules et, pire, les établissements privés pourraient être tentés de défendre les intérêts des libéraux à leur place.

La vie conventionnelle risque d’être déséquilibrée entre la CNAM et les syndicats. Pour préparer le système de soins de demain avec une médecine de ville à sa juste place, nous allons avoir besoin de nous appuyer sur des syndicats unis et forts. Pour cela, il faut remplacer les syndicats « de posture » par des structures qui réfléchissent, proposent et créent le débat, des véritables laboratoires d’idées, et qui se projettent vers l’avenir au lieu de rester tournées vers le passé : bref être créatives, imaginatives, ambitieuses, audacieuses… Le syndicat de cardiologie suit cette voie depuis des années. À quand la mutation des centrales syndicales ?

Si la vie des URPS est en sursis, les centrales syndicales doivent se réinventer maintenant, car comme le dit Paul Fort « La vie nous donne toujours une autre chance. Elle s’appelle demain ».

Marc Villacèque. Président du Syndicat National des Cardiologues