Alors que les établissements estiment respecter la réglementation concernant le temps de travail des internes, la perception des intéressés est tout autre. Olivier Véran a annoncé fin octobre qu’il allait prendre « de nouveaux engagements pour améliorer le respect du temps de travail des internes ».

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Huit demi-journées de stage/semaine ?

Internes : 93 % des internes des spécialités médicales estiment dépasser les 8 demi-journées (98 % en spécialités chirurgicales, 96 % en réanimation, 91 % en psychiatrie, 76 % aux urgences et 88 % en pharmacie/laboratoire). 70 % des internes estiment avoir effectué plus de 48 heures de travail clinique hebdomadaire sur la période étudiée, 52 % jugeant avoir dépassé les 51 heures par semaine.

Etablissements : Ils sont moins nombreux à juger que les étudiants dépassent les 8 demi-journées de travail : entre 18 % pour la pharmacie/laboratoire et 37 % pour les spécialités médicales. Les CHR/CHU remontent plus de dépassements dans les services de médecine, chirurgie et réanimation (> 50 % des étudiants au-delà des huit demi-journées).

A noter que la demi-journée n’est pas définie en termes horaires. 53 % des internes considèrent qu’une demi-journée < 5 heures, 47 % > 5 heures. Un étudiant sur quinze environ estime même qu’elle dure plus de six heures. 

Volume de dépassement 

Internes : 53 % de ceux estimant dépasser les 8 demi-journées hebdomadaire considèrent qu’ils réalisent « au moins 3 demi-journées » supplémentaires ; 8 %, 9 demi-journées par semaine en moyenne sur le trimestre ; 44 %, 10 demi-journées ; 32 %, 11 demi-journées et 16 %, au moins 12 demi-journées.

Etablissements : 90 % des établissements concernés jugent que le nombre de demi-journées supplémentaires hebdomadaires s’élève à 1 ou 2 en moyenne, 10 % considérant qu’il dépasse 3 demi-journées. 

Tableau de service 

Internes : quelle que soit la spécialité, < 50 % des étudiants déclarent que le chef du service a établi un tableau de service mensuel pour eux (19 % des internes en spécialités chirurgicales et au mieux 47 % des internes aux urgences). Lorsqu’ils sont établis, les tableaux sont en majorité accessibles librement aux internes.

Etablissements : 70 % des services de spécialités chirurgicales et 85 % des services d’urgences assurent établir un tableau de service « mensuellement ».

Congés 

Internes : 38 % des internes déclaraient ne pas avoir pu poser tous leurs congés annuels au 30 avril. Plus 75 % d’entre eux n’ont pas pu les reporter sur le semestre suivant. 

Etablissements : 47 % déclarent avoir « rarement ou jamais » connaissance de l’état des congés pris et non pris de l’interne qui commence un stage.

Le PLFSS a été définitivement adopté le 29 novembre dernier. Le texte compte désormais 121 articles, contre 62 dans le texte initial déposé par le gouvernement.  Il pourrait encore évoluer en raison de la saisine du Conseil constitutionnel par les sénateurs du groupe LR.

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Soins de ville : ce qu’il faut retenir

Le mécanisme d’indemnisation des médecins des cliniques touchés par les déprogrammations du fait de la crise sanitaire est prolongé et étendu à ceux exerçant en zone de montagne. Le texte fixe également des règles d’affiliation à la Sécurité sociale pour les soignants ayant participé à la campagne de vaccination Covid-19.

La télésurveillance entre dans le droit commun du remboursement à compter de juillet 2022.

Plusieurs mesures ont été entérinées visant à développer les délégations de tâches entre les médecins et les paramédicaux, à titre pérenne ou expérimental : autorisation des orthoptistes à effectuer des bilans visuels et à prescrire verres et lentilles, expérimentation d’un accès direct pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes, expérimentation de la primo-prescription pour les Infirmiers en Pratique Avancée (IPA). 

Enfin, un article tend à imposer aux complémentaires Santé la mise en œuvre des systèmes d’information et outils numériques nécessaires pour que les professionnels libéraux assurent le tiers payant généralisé du panier 100 % Santé. 

Un déficit d’une ampleur inédite

Alors que les comptes sociaux se rapprochaient de l’équilibre, le PLFSS 2021 est marqué par l’ampleur du déficit de la Sécurité sociale généré par la crise sanitaire et économique liée à l’épidémie de Covid-19. Le déficit consolidé de l’ensemble des branches est attendu cette année à 33,7 milliards d’euros (Md€), celui de la branche maladie du régime général à 29,7 Md€ en 2021, 19,1 Md€ en 2022 et 13,7 Md€ à horizon 2025.

L’objectif national des dépenses d’Assurance-maladie (Ondam) 2021 devrait atteindre 238,8 Md€ (+8,8 % à périmètre courant), dont près de 16 Md€ de surcoûts liés à la crise du Covid-19. Pour 2022, l’Ondam a été fixé à 236,8 Md€, en recul de 0,8 % par rapport à 2021 à champ constant. A champ constant, cela correspond à une hausse de 3,8 % hors surcoûts liés au Covid mais en intégrant le Ségur de la Santé.

Saisine du Conseil constitutionnel

A noter que plus de 60 sénateurs du groupe LR ont ciblé 19 des 121 articles du PLFSS dans leur saisine adressée au Conseil constitutionnel alors que contrairement aux exercices 2018, 2019 et 2020, il n’y aura pas de saisine des députés des groupes de gauche (France insoumise, Parti socialiste et groupe GDR).

La saisine concerne le report à 2030 la date limite de versement de la dotation de soutien à l’investissement des établissements de Santé participant au service public hospitalier, assuré par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) via la Caisse nationale de l’Assurance-maladie (Cnam). Les sénateurs estiment que cette mesure validerait le fait que la Cades (chargée d’apurer les comptes sociaux) serve à soutenir l’investissement des établissements de Santé les plus endettés. 

Les sénateurs critiquent également la trajectoire financière quadriennale des comptes sociaux à horizon 2025, estimant qu’elle est incompatible avec un amortissement de la dette sociale d’ici au 31 décembre 2033 et donc contraire avec le cadre de remboursement fixé par l’ordonnance du 24 janvier 1996.

Enfin, 17 articles sont visés pour des raisons de forme, 15 étant considérés comme des « cavaliers sociaux » (i.e. des articles sans rapport avec une LFSS), notamment les délégations de tâches et 2 mesures ayant été introduites en nouvelle lecture sans lien avec une disposition en discussion (irrégularité de procédure selon la règle de l’entonnoir).

L’épreuve d’effort fait partir intégrante de notre activité cardiologique : exploration de symptômes, dépistage d’une pathologie coronarienne, bilan pronostique, etc., et nous en connaissons ses avantages et ses inconvénients.

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Le libellé CCAM est précis (comme toujours) : il correspond à une épreuve d’effort sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique avec électrocardiographie discontinue. Il s’agit d’un acte technique médical, isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable (les plus anciens se souviendront peut-être que ce n’était pas le cas avant l’ère de la CCAM…). Son tarif est fixé à 76,80 € quel que soit le secteur conventionnel et n’a jamais été revalorisé depuis la création de la CCAM. En termes de fréquence, c’est le 3^e acte en cardiologie le plus réalisé (après l’ECG de repos et l’échodoppler cardiaque). 

Pour mémoire, on rappellera que seul l’ECG (DEQP003) peut être associé à une consultation (dérogation art. III-3 des dispositions diverses de la CCAM) ; il n’est donc pas possible de coter une consultation avec un test d’effort le même jour. Par ailleurs, il reste soumis aux mêmes règles de cotation d’associations d’actes inscrits à la CCAM (dispositions diverses de la CCAM, art. III-3 B). L’association de deux actes au plus – y compris les gestes complémentaires – peut être tarifée : l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur.

Toutefois, si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un cardiologue réalise ces actes à des moments différents et discontinus de la même journée (à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs cardiologiques en application des articles D. 6124-27 et D. 6124-107 du code de la Santé publique) sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical de la Sécurité sociale.

Un rapport sénatorial publié le 29 janvier 2021 indiquait que 6 à 8 millions de personnes vivent dans un désert médical. Cette proportion va s’accroître avec les départs en retraite des professionnels installés, plus de la moitié des généralistes en activité ayant aujourd’hui plus de 65 ans.

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Face à ces chiffres, la question de la liberté d’installation est revenue une fois encore sur la table ces derniers mois avec plusieurs propositions de loi.

Outre les Sénateurs qui ont proposé dans le PLFSS la mise en place de « zones franches » avec exonérations de cotisations sociales (en concertation avec les ARS), 54 députés de plusieurs familles politiques ont eux aussi déposé une proposition de loi destinée à tenter de réduire les inégalités d’accès des patients à la médecine de ville. Devant l’échec des méthodes incitatives, ils proposent de passer de la liberté d’installation à la régulation avec la mise en place d’un conventionnement sélectif, une proposition qui figure également dans un texte déposé par 15 députés communistes.

Les candidats à la présidentielle ne sont pas en reste, l’un d’entre eux étant par exemple favorable à la création d’un stage obligatoire en libéral « au bout de 2-3 ans » ainsi qu’à l’instauration d’une bourse d’études accordée en échange de l’installation dans une zone sous-dotée.

Quant aux associations de patients, elles réclament depuis longtemps que la question de la liberté d’installation ne soit plus un tabou « au regard du problème majeur que constituent les déserts médicaux pour l’accès aux soins de millions de personnes en France… Il en va de l’égalité devant le soin. » (France Assos Santé).

Face à cette question d’actualité et à la pression croissante, les syndicats se mobilisent pour proposer des solutions. 

Les expérimentations de responsabilité populationnelle ont déjà permis de mettre en œuvre de nombreuses actions conduisant par exemple à faire évoluer l’organisation à l’hôpital sur les territoires concernés.

Le concept de responsabilité populationnelle consiste à rassembler l’ensemble des acteurs d’un territoire autour d’un objectif commun qui est la santé et le bien-être de la population. Ce modèle repose sur l’élaboration de programmes d’actions partagés allant de la prévention jusqu’à la prise en charge des patients pour le diabète ou l’insuffisance cardiaque. La Fédération Hospitalière de France (FHF) finance une telle expérimentation dans cinq territoires depuis 2018 (Deux-Sèvres, Cornouailles, Douaisis, Haute-Saône et Aube). 

A partir des données de santé de la population, les professionnels de santé d’un territoire définissent des problématiques de santé et mettent ensuite en œuvre un programme d’actions comprenant de nombreux axes de prévention, notamment du dépistage et la mise en œuvre de parcours de soins coordonnés ville-hôpital. Ce sont ainsi des parcours patients recentrés sur la pertinence clinique du soin qui sont mis en œuvre, permettant également de tendre vers un modèle de financement lié à la performance.

De plus, une telle approche très locale permet d’appréhender les difficultés spécifiques de chaque territoire, par exemple la rareté de certaines spécialités médicales (en mettant le bon professionnel au bon endroit) et les ruptures entre la transition ville-hôpital.

Parmi les actions mises en place, on trouve par exemple un travail conjoint mené avec la médecine du travail de plusieurs entreprises. Le recours à des bornes tactiles avec de très grands écrans ont permis de proposer des autoquestionnaires sur le diabète et l’insuffisance cardiaque. Les salariés ont pu s’autotester sans forcément l’intervention du médecin ou de l’infirmière du travail et, comme ils laissaient leurs coordonnées, ils pouvaient être recontactés et intégrés dans un parcours avec leur médecin traitant.

Autre action, la mobilisation des équipes pour aller chercher des populations très éloignées du système de soins dans un bassin de 250 000 habitants où le taux de mortalité prématurée est de 35 % supérieur à la moyenne nationale, le taux de renoncement aux soins de 26 % et le recours aux soins très tardif, causant des difficultés aux services d’urgence. Le projet « l’hôpital hors les murs » a permis d’aller vers la population grâce à des équipes mobiles de médecins hospitaliers spécialisés. Ceux-ci sont allés parler de prévention dans les quartiers prioritaires et des infirmières font des dépistages de maladies à forte prévalence et sous-diagnostiquées. Ce projet s’est fait en collaboration avec les structures sociales et les collectivités territoriales.

Conséquence de cette nouvelle approche : l’organisation de l’hôpital évolue avec par exemple le développement des hôpitaux de jour – en diabétologie et en insuffisance cardiaque –, le sens donné à la prévention, la diminution des hospitalisations complètes, la création de circuits courts de prise en charge…

Les bénéfices attendus sont la réduction des urgences inappropriées sur une spécialité et du recours tardif aux soins, mais aussi une meilleure connaissance par la population des facteurs de risque. L’impact sur la consommation de soins comme le recours aux urgences sera régulièrement suivi grâce aux données de santé. Par ailleurs, les actions de prévention vont se multiplie en particulier avec les pharmaciens d’officine.

La crise sanitaire a mis en lumière les forces et les faiblesses de notre système de Santé, en faisant encore une fois un thème-clé de la prochaine campagne présidentielle.

Le SNC vous donne rendez-vous dans les prochaines newsletters pour découvrir les principales propositions des différents candidats. Ce rendez-vous n’a pas pour objectif de donner de consigne de vote. Il s’agit simplement d’exposer les programmes proposés en matière de santé de manière que chacun puisse se déterminer en toute connaissance de cause. Nous reproduirons tels quels les éléments disponibles sur les sites des différents candidats.

La France Insoumise

Proposition 53 : Faire passer la santé d’abord et pour tous

Le système de santé français a longtemps été le meilleur au monde. Mais aujourd’hui, l’austérité et la marchandisation ont entamé sa dislocation. On ne compte plus les déserts médicaux, les heures d’attente aux urgences malgré le dévouement des personnels, les maladies chroniques à cause de nos modes de vie et les morts à cause d’épidémies que notre système de santé n’est plus en mesure d’affronter. En 20 ans, 100 000 lits ont été fermés dans les hôpitaux. La santé publique doit redevenir une exigence de premier ordre.

Mesure-clé : Reconstruire le service public hospitalier et rembourser à 100% les soins de santé prescrits.

Concrètement :

• Revenir sur la tarification à l’acte et les suppressions de lits et de personnels
• Engager un plan pluriannuel de recrutement de médecins, infirmiers, aides-soignants et personnels administratifs
• Créer un pôle public du médicament pour faciliter l’égal accès aux traitements, protéger la recherche de la finance et supprimer l’influence des entreprises privées dans les activités médicales et hospitalières, notamment par l’arrêt de l’accès libre des visiteurs médicaux à l’hôpital public
• Combler les déserts médicaux, et créer un corps de médecins généralistes fonctionnaires rémunérés pendant leurs études afin de pallier l’insuffisance de médecins dans certaines zones 

Visualisez le programme de la France Insoumise (format pdf)

© NewAfrica. fr.depositphotos

Alors qu’un arrêté revalorisant l’indemnité forfaitaire de fonction des présidents de Commission Médicale d’Etablissement (CME) dans les établissements publics de santé est paru au Journal officiel du 6 novembre dernier, il n’existe aucune équivalence pour les présidents de CME de l’hospitalisation privée dont la fonction relève très souvent du bénévolat…

Cette mesure faisait partie des mesures salariales prolongeant celles issues du Ségur de la Santé ; le montant mensuel de cette indemnité va passer de 300 à 600 € brut et pourra se cumuler avec celle de chef de service ou de chef de pôle dans la limite de 1 000 € brut/mois dès ce mois-ci.

On peut s’interroger sur cette différence de traitement (une de plus !) entre nos deux secteurs d’hospitalisation car les missions d’un président de CME sont souvent proches et chaque établissement de Santé, qu’il appartienne au secteur public ou au secteur privé, est dans l’obligation de disposer d’une CME. Certes, on parle de « conférence » médicale d’établissement et non de « commission » lorsque l’on s’adresse à un établissement privé ; mise à part cette différence sémantique, on retrouve les mêmes sous-commissions (CLIN, relation avec les usagers, éthique, gestion des risques, politique qualité, contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, etc.) et la nécessité de fédérer l’ensemble des praticiens autour d’un projet médical d’établissement. Différence de traitement mais également différence de moyens car les présidents de CME de l’hospitalisation privée disposent rarement d’un secrétariat dédié, d’un bureau, d’un temps spécifique de formation et prennent leur fonction soit sur leur temps de travail (et n’exercent pas leur métier de médecin) soit sur leur temps libre…

Pourquoi n’y aurait-il pas une indemnité spécifique qui leur serait due ? il faut cependant garder à l’esprit le risque de subordination si celle-ci provient uniquement de la direction de l’établissement ; à une époque où les établissements de Santé privés se regroupent autour d’acteurs de soins puissants (Ramsay, Elsan, Vivalto, etc.), plus que jamais le président de CME doit être le garant de l’indépendance des praticiens et le défenseur de ces derniers.

Frédéric Fossati

Ancien président de CME de 2006 à 2016

Le groupement d’intérêt scientifique ANSM-Cnam EPI-PHARE a conduit une nouvelle étude pour caractériser le risque de myocardite et de péricardite avec les vaccins ARNm chez les 12-50 ans en France.

Depuis juillet 2021, les myocardites et les péricardites sont reconnues comme un effet indésirable pouvant rarement survenir à la suite de la vaccination par Comirnaty (Pfizer) ou Spikevax (Moderna). L’étude menée par EPI-PHARE confirme l’existence d’un risque peu fréquent de myocardite et péricardite dans les 7 jours suivant une vaccination contre la Covid-19 avec ces vaccins chez les 12-50 ans, particulièrement chez les 12-29 ans. Ce risque est plus élevé avec le vaccin Spikevax.

Elle confirme aussi l’évolution clinique favorable des cas de myocardite et péricardite. Aucun décès n’a été rapporté parmi les personnes hospitalisées pour une myocardite ou une péricardite survenue à la suite de la vaccination.

Ces nouvelles données ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque des vaccins contre la Covid-19. Leur efficacité contre les formes graves de Covid-19 est de l’ordre de 90 %. 

Dans son avis du 5 novembre 2021, la Haute Autorité de Santé (HAS) indique qu’elle permet à nouveau l’utilisation du vaccin Spikevax de Moderna en demi-dose pour la campagne de rappel vaccinal contre la Covid-19.  Elle recommande toutefois de privilégier l’utilisation du vaccin Comirnaty de Pfizer-BioNTech pour la vaccination des personnes de moins de 30 ans, qu’il s’agisse d’une primo-vaccination ou d’un rappel vaccinal.

Rendez-vous dans Le Cardiologue n° 443 (parution en décembre) pour en savoir plus sur l’étude d’EPI-PHARE.

Dans le prolongement de la parution en septembre dernier des recommandations de l’ESC concernant la stimulation et la resynchronisation cardiaque, l’European Heart Journal vient de publier les « 10 commandements » issus ces guidelines.

Ces recommandations nous offrent une vue d’ensemble et actualisée des indications de la stimulation cardiaque, de la gestion périopératoire au suivi postopératoire avec une attention particulière portée sur l’implication du patient dans les choix thérapeutiques et la notion de décision partagée. Ces 10 commandements en résument les points principaux.

1. L’évaluation initiale comprend l’anamnèse, l’examen clinique, les tests en laboratoire, l’ECG et l’imagerie cardiaque. Des tests supplémentaires peuvent être nécessaires dans certains cas.

2. il est important de corréler les symptômes et la bradycardie dans le cas d’une dysfonction sinusale, alors qu’un trouble conductif infranodal avéré doit conduire à l’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif, quels que soient les symptômes. Chez les patients porteurs d’un bloc bifasciculaire et victimes d’une syncope, la stimulation est guidée sur les résultats de l’étude électrophysiologique, l’implantation d’un enregistreur à boucle fermé voire empirique dans certaines situations.

3. en cas de syncope réflexe, la stimulation cardiaque doit être envisagée chez les patients de plus de 40 ans présentant une syncope sévère, récurrente et imprévisible avec des pauses asystoliques documentées, spontanées ou accompagnées de symptômes lors du massage du sinus carotidien ou durant le test d’inclinaison.

4. La resynchronisation cardiaque (CRT) est recommandée chez les patients souffrants d’insuffisance cardiaque en rythme sinusal avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤ 35 %, une durée de QRS ≥ 150 ms et un bloc de branche gauche complet malgré un traitement médical optimal. En présence d’une durée de QRS plus réduite (130-149 ms) et d’un bloc intraventriculaire indéterminé, le niveau de preuve est plus faible.

5. chez les patients ayant une FEVG < 40 % et chez qui un taux de stimulation ventriculaire droite attendu va dépasser les 20 % ou chez les patients devant subir une ablation de la jonction auriculoventriculaire (AVJ) avec une FEVG < 50 %, la resynchronisation cardiaque sera privilégiée.

6. La stimulation hissienne doit être envisagée chez les candidats à une resynchronisation en cas d’échec de positionnement de sonde dans le sinus coronaire et peut être envisagée après l’option stimulation – ablation (AVJ), ou comme alternative à la stimulation du VD si la FEVG est > 40 %. Il est nécessaire de laisser une sonde VD en back-up chez les patients à haut risque.

7. La stimulation sans sonde doit être envisagée en l’absence d’accès veineux au niveau des membres supérieurs ou à haut risque d’infections de loge.

8. Stimulation après un TAVI ou une chirurgie cardiaque 

• L’implantation d’une sonde épicardique doit être envisagée en cas de chirurgie de la valve tricuspide et chez des patients sélectionnés subissant une chirurgie pour endocardite.
• Chez les patients ayant subi un remplacement par valve biologique ou une plastie tricuspidienne, l’implantation d’une sonde dans le sinus coronaire ou épicardique doit être envisagée.
• Après un TAVI, la stimulation est recommandée si le BAV persiste au-delà de 24-48 h et doit être envisagée chez les patients présentant des troubles de conduction supplémentaires et en cas de bloc de branche droit préexistant. Une surveillance ECG ambulatoire à long terme ou une exploration électrophysiologique doit être envisagée dans certains cas.

9. Les recommandations “à faire” / “à ne pas faire” concernant la pratique de l’implantation et la gestion péri-opératoire doivent être suivies.

10. Pendant le suivi 

• L’imagerie par résonance magnétique et la radiothérapie peuvent être réalisées en toute sécurité après une programmation et un suivi appropriés.
• La surveillance à distance est recommandée pour les patients rencontrant des difficultés pour se rendre à leur rendez-vous ou dont un composant du dispositif a fait l’objet d’un rappel. Elle doit être envisagée pour la détection précoce de dysfonctionnements.

Les sénateurs ont approuvé le vendredi 12 novembre dernier le principe du conditionnement du conventionnement d’un médecin à la réalisation préalable d’un remplacement ou d’un exercice salarié auprès d’un médecin libéral dans une zone sous-dotée pendant une durée totale d’au moins six mois.

Cette mesure aurait pour objectif de répondre à la problématique des déserts médicaux. Elle s’appuie sur le fait qu’en majorité les nouveaux médecins débutent leur carrière par des remplacements et vise à les encourager « à réaliser ces premiers remplacements dans les zones sous-dotées en médecins ».

La mesure a été votée par 302 voix pour et 37 contre. Le texte du PLFSS est maintenant relu par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale. 

De plus, le gouvernement s’est exprimé contre cette mesure coercitive en rappelant que diverses mesures avaient été mises en œuvre pour répondre aux difficultés de l’accès aux soins (par exemple le soutien au développement du stage en ambulatoire en fin de troisième cycle, le déploiement d’assistants médicaux (1 500 contrats signés dont 54 % en zone sous-dense) et la réforme des dispositifs d’incitation à l’installation avec le contrat de début d’exercice).

A noter que depuis plusieurs années, des amendements sont proposés chaque année proposant des mesures coercitives à l’installation des médecins libéraux. Ces propositions n’ont pour l’instant jamais franchi le cap de la loi en raison de l’opposition réitérée du gouvernement et d’une absence de consensus à l’Assemblée nationale. En revanche, les sénateurs portent la voix des élus locaux (conseillers municipaux, départementaux et régionaux). La Haute chambre se prononce donc régulièrement en faveur de telles mesures.

Pour information : le PLFSS fera l’objet d’un décryptage dans le n° 443 de la revue Le Cardiologue – dans vos boîtes fin novembre – début décembre !

En 2020, l’ANSM a enregistré 2 446 signalements de ruptures de stock et de risque de ruptures de stock contre 1 504 signalements en 2019. Un même médicament peut faire l’objet de plusieurs signalements au cours d’une même année.

Toutes les classes de médicaments sont concernées mais, parmi les MITM, les médicaments cardiovasculaires, les médicaments du système nerveux, les anti-infectieux et les anti-cancéreux sont plus particulièrement exposés.

De plus, entre 5 et 10 % des signalements ont nécessité la mise en place de mesures de réduction de l’impact de la tension d’approvisionnement pour les patients : contingentement quantitatif et qualitatif (réservation du stock pour certaines indications) ou encore importations de médicaments similaires.

Pour répondre à cette situation, anticiper plus efficacement les risques de ruptures de stock des MITM et améliorer leur disponibilité pour les patients en France, les laboratoires pharmaceutiques ont, depuis septembre dernier, l’obligation de constituer un stock de sécurité minimal de deux mois pour tous les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (article 48 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2020, décret n° 2021-349 du 30 mars 2021 et plan gouvernemental de lutte contre les pénuries de médicaments.) 

De plus, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) peut décider d’augmenter les stocks de sécurité jusqu’à quatre mois pour certains MITM ayant fait l’objet de ruptures ou de risques de ruptures de stock réguliers dans les deux dernières années. Les laboratoires ont six mois pour mettre en place cette obligation renforcée de stock.

A l’inverse, dans des cas strictement limités par le décret, le stock de sécurité peut être abaissé à moins de 2 mois, par exemple lorsque la durée de conservation du MITM est incompatible avec la constitution d’un stock de sécurité de 2 mois. Dans tous les cas, le laboratoire qui commercialise le médicament concerné doit soumettre à l’ANSM une demande de dérogation. 

La liste des MITM faisant l’objet de ces conditions particulières de stock sera publiée au cours du mois d’octobre.

A noter : les ruptures ou risques de ruptures de stocks ont des origines multifactorielles : difficultés survenues lors de la fabrication des matières premières ou des produits finis, défauts de qualité sur les médicaments, capacité de production insuffisante, morcellement des étapes de fabrication, etc. 

L’augmentation importante du nombre de signalements en 2020 est liée à la demande de l’ANSM aux laboratoires de déclarer les risques de ruptures et ruptures de stock le plus en amont possible ainsi qu’aux dispositions de la LFSS 2020 renforçant les sanctions financières pour les laboratoires ne respectant pas leurs obligations en la matière.

Aux quatre domaines d’intervention^[1] des IPA (infirmières en pratique avancée) déjà existants vient s’ajouter un cinquième : le domaine d’intervention « urgences » pour les IPA exerçant dans des établissements disposant d’une autorisation pour cette activité. Ceux-ci disposent désormais de davantage d’autonomie pour certains motifs de recours et certaines situations cliniques.

Le décret précise que, pour les motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes, les IPA intervenant aux urgences participent à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin.

Pour les motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité, l’IPA « est compétent pour prendre en charge le patient et établir des conclusions cliniques, dès lors qu’un médecin de la structure des urgences intervient au cours de la prise en charge ». Dans ce cas, le protocole précise « les modalités de coordination par un médecin, de la prise en charge individuelle des patients » et l’IPA informe directement le patient des modalités prévues de sa prise en charge.

Des arrêtés ministériels doivent encore définir « les motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes » ainsi que « les motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité ». 

À noter : dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2022, les députés ont approuvé vendredi soir l’expérimentation pour trois ans de l’ouverture aux IPA de la primo-prescription de certaines prescriptions réservées aux médecins. 

^[1] « Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires », « oncologie et hémato-oncologie », « maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale » et « psychiatrie ».

L’avenir de la cardiologie libérale : un symposium commun du syndicat national des cardiologues et du Collège national des cardiologues français lors des sessions annuelles du CNCF

Les absents ont toujours tort. Cet adage est pleinement justifié car les cardiologues libéraux qui n’ont pas assisté au symposium « Le cabinet du cardiologue libéral en 2030 » ont manqué quelque chose.

Quoi ? Tout simplement, à travers des présentations très percutantes, la possibilité de comprendre ce que sera l’évolution de leur activité dans un terme aussi court que les dix ans à venir : radicalement modifiée.

Le message : s’il veut survivre le cardiologue doit non seulement prendre le train en marche mais aussi piloter la locomotive.

Dans ce symposium modéré par Mickhaël Raphaël et Jean-Pierre Binon, Jean-François Thébaut a fait office de « Grand Témoin » en rappelant les débuts que l’on peut qualifier d’artisanaux de la cardiologie libérale, en a décrit le présent mais surtout expliqué ses défis qui tiennent en une expression : développer une entreprise de soins adaptée aux enjeux globaux et locaux .

Son message est clair, les cardiologues libéraux ont quatre défis majeurs :

1. se regrouper ;

2. devenir entrepreneur ;

3. savoir articuler leur offre de soins dans le maillage territorial et dans la coordination des soins ;

4. ne pas manquer le passage au numérique.

Puis Vincent Pradeau a joué un rôle qu’il a qualifié de « snipper », dont on peut penser que cette dénomination a été choisie car il a littéralement « dégommé » le cardiologue libéral qui ne saura pas s’adapter aux défis posés. Et ce, en racontant les dix années à venir du cardiologue qui n’évoluerait pas : il passera d’un agenda plein avec des délais de 6 mois à celui d’un médecin qui tentera de boucher les trous de son agenda du jour, et plus vite qu’il ne le pense. S’il ne devient pas salarié ou prestataire d’une société libérale d’offres de soins qui, éventuellement, pourrait avoir recours à ses services mais avec réticences, car « que faire d’un cardiologue qui ne maîtrise pas le numérique ? »

Marc Villacèque a – quant à lui – fait le diagnostic de la situation actuelle, marquée par une diminution de l’offre par une diminution programmée du nombre de cardiologues et d’une augmentation de la demande, notamment du fait du vieillissement de la population, de bilans plus complexes et d’une augmentation des maladies chroniques.

Ce à quoi Jean-François Thébaut a ajouté qu’il ne fallait pas oublier, parmi ce qui constituera aussi une augmentation de la demande : l’arrivée des trois millions de diabétiques français dans les cabinets de cardiologie pour avoir les traitements préventifs et curatifs adaptés.

Enfin, « un jeune », Adrien Salem, a raconté son parcours, celui d’un cardiologue de tout juste 40 ans qui, en réfléchissant à tous ces défis, a tenté de les relever par le développement progressif d’un entreprenariat cardiologique adapté à aujourd’hui et prêt à évoluer vers la demande de demain : agir en groupe dans diverses structures et filières, dématérialiser tout ce qui peut l’être dans son activité par un recours large à tous les outils numériques, utiliser la télésurveillance notamment dans l’insuffisance cardiaque, etc.

On aura compris que l’exercice isolé de la cardiologie, avec comme seul salarié, un secrétariat, n’a pas d’avenir. Et cette perspective a une échéance de moins de dix ans.

François Diévart

Dunkerque

Dépister un trouble du rythme cardiaque paroxystique, de survenue par essence aléatoire ou sporadique, repose sur des techniques d’enregistrement événementiel que l’enregistrement continu (le classique « holter ECG » coté DEQP005 dont nous avions parlé le mois dernier) met rarement en évidence compte tenu de sa courte durée (ce qui limite son rendement)…

Le DEQP001 est un acte technique médical dont le libellé est : « électrocardiographie avec enregistrement événementiel déclenché et télétransmission ». Il est indiqué dans l’évaluation diagnostique et pronostique des troubles du rythme paroxystiques, événements arythmiques rares et ressentis, difficiles à mettre en évidence par un holter ECG. Cet acte, remboursable, non soumis à une demande d’entente préalable, est valorisé à 14,16 € pour les praticiens en secteur 1 ou ayant adhéré à l’OPTAM et 13,52 € pour les praticiens en secteur 2 hors OPTAM.

A la suite de la décision de l’UNCAM du 16 décembre 2015 parue au Journal Officiel du 16 février 2016 avec prise d’effet le 17 mars 2016, une note de facturation est venue encadrer son utilisation (pour ne pas dire la restreindre) à la seule interrogation d’un dispositif sous cutané d’enregistrement continu (1) (proposé par les sociétés Abbott, Biotronik et Medtronic). Exit les télétransmissions d’ECG via des dispositifs médicaux externes et/ou montres connectées qui offrent pourtant une réelle avancée diagnostique. Maigre consolation, le DEQP001 peut être associé à une consultation (Cs) – ce qui constitue une exception – car classiquement un acte clinique ne peut être associé à un acte CCAM (sauf pour l’ECG, DEQP003). Dans le cadre du parcours de soins, chaque interrogation du dispositif sous cutané d’enregistrement réalisée au cours d’une consultation est autorisée dans la limite de 2 à 12 par an…

Espérons qu’avec la prochaine révision de la nomenclature, cette limitation soit supprimée afin de tenir compte des améliorations techniques et diagnostiques apportées par les objets connectés.

(1) Facturation : la facturation de cet acte est autorisée dans le cadre d’une consultation au cours de laquelle est réalisée l’interrogation du dispositif sous cutané d’enregistrement continu par télétransmission.

Lors de son prochain à congrès à Marseille, le CNCF invite le Syndicat National des Cardiologues à échanger sur le cabinet de cardiologie de demain. 

Jean François Thébaut sera notre grand témoin. Ancien président du SNC et aujourd’hui vice-président de la fédération française des diabétiques, il introduira le débat avec son double regard de cardiologue et de patient. Vincent Pradeau enflammera ensuite la discussion en abordant les problèmes actuels rencontrés par les cardiologues dans leurs structures. PuisMarc Villacèque proposera une partie de la solution à ces problèmes à travers une synthèse des travaux du SNC sur « ce que sera notre cabinet libéral ». Enfin, Adrien Salem évoquera la vision des jeunes sur leur exercice.

Venez nombreux pour échanger en direct et construire ensemble notre cabinet de demain ! Rendez-vous le 22 octobre de 11h00 à 12h00 au Parc Chanot à Marseille.

Un peu d’histoire… il faut rendre hommage au Dr Norman Jefferis « Jeff » Holter, biophysicien américain (1914-1983) qui, en 1947, eu l’ingénieuse idée de proposer un dispositif d’enregistrement ambulatoire de l’ECG de longue durée ; certes, l’appareil à l’époque pesait 38 kg ! Norman Holter aurait pu finir multimillionnaire tant cette innovation fut d’un apport inestimable dans le diagnostic et la compréhension des troubles rythmique, mais il a préféré en laisser les droits à la médecine…

Méthode de choix et de référence dans le dépistage des troubles du rythme cardiaque, le libellé CCAM exact précise qu’il s’agit d’une électrocardiographie sur au moins deux dérivations, avec enregistrement continu pendant au moins 24 heures. Il fut créé à la CCAM le 1^er mars 2005 et sa dernière modification fut apportée le 1^er janvier 2018. Cet acte remboursable n’est pas soumis à une demande d’entente préalable. 

Quatrième acte en termes de fréquence d’utilisation, (1 139 620 actes réalisés en 2019), il est valorisé à 77,01 € quel que soit l’appartenance au secteur conventionnel. Comme tous les actes inscrits à la CCAM, il ne peut pas être associé à un acte clinique ni à une majoration. Les modificateurs (F et U) ne sont pas non plus associables contrairement à l’ECG (DEQP003). 

Les règles d’association entre le DEQP005 et les autres actes CCAM sont régies par l’article III-B du livre III des dispositions générales de la NGAP : pour la réalisation de plusieurs actes par un même médecin, dans le même temps et pour le même patient, l’acte de tarif le plus élevé voit sa cotation fixée à 100 % de sa valeur tandis que le deuxième acte voit sa cotation réduite à 50 % de sa valeur.

© CardioNetworks ECGpedia

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2022 a été présenté le 7 octobre en conseil des ministres. Il prévoit d’autoriser les orthoptistes à prescrire des lunettes ou des lentilles et ce, en toute autonomie.  Soutenus par le Syndicat national des ophtalmologistes français (Snof), les internes de la spécialité ont entamé un mouvement de boycott des choix de stage pour protester contre cette possible évolution.

Cette proposition devrait amener tous les spécialistes à s’interroger sur l’avenir de leur exercice. L’article 42 du PLFSS prévoit que les orthoptistes (niveau licence) pourront « réaliser un bilan visuel et prescrire des verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, sans prescription médicale », pour les corrections faibles. Six millions de personnes pourraient être concernés.

Cette mesure a pour objectif de réduire les délais de prise de rendez-vous chez les ophtalmologistes qui pourraient par ailleurs se concentrer sur les patients porteurs de pathologies plus complexes. 

Toutefois, cette mesure suscite une forte opposition des ophtalmologistes qui indiquent que la consultation pour des problèmes de vue, a fortiori pour des patients jusqu’ici sans correction, leur permet de dépister des pathologies. Ils insistent sur le fait que les orthoptistes ne sont pas formés pour réaliser les examens permettant de réaliser ces dépistages.

De plus, les délais d’accès aux rendez-vous se réduisent chaque année grâce à la coopération efficace avec les orthoptistes qui permet d’ores et déjà la délégation d’actes sous supervision médicale au sein même des cabinets. 

Pour protester contre cette mesure, les internes en ophtalmologie ont engagé un mouvement de boycott des choix de stages dans différentes régions. Leur action est soutenue par le SNOF, le CNP d’ophtalmologie et l’Intersyndicale nationale des internes (ISNI). 

Depuis quelques jours, l’étude PAFF (Prise en charge des patients sous AODs pour leur FA en France) est officiellement accessible à tous les cardiologues libéraux. Déjà renseignée par 30 investigateurs, elle a pour objectif de réaliser une photographie de la prescription des AOD pour fibrillation auriculaire en France en 2021. Les données seront recueillies via un e-CRF facile à remplir sur un site dédié.

Les critères d’inclusion

Tout patient de plus de 18 ans vu en consultation peut être inclus dans l’étude s’il présente les caractéristiques suivantes :

• Patient souffrant de FA ou flutter ;
• Sous AOD (traitement en cours ou prescrit lors de cette consultation) ;
• Quelles que soient la forme et l’ancienneté de l’arythmie.

Retour des premiers participants

L’ergonomie de l’e-CRF rend son utilisation très facile. L’inclusion des patients (10 minimum) est facile et prend moins de 3 minutes. Le plus simple est de laisser l’e-CRF ouvert tout au long de la journée pour pouvoir y accéder rapidement.

Qui est à l’origine de l’étude ?

Le coordinateur national de l’étude est le Dr Maxime Guenoun. Le comité scientifique est composé des Drs Serge Cohen, Pierre Sabouret et Marc Villacèque. 

Comment participer ?

Le CNCF (Collège National des Cardiologues Français) a conçu un formulaire rapide et complet administré en ligne pour simplifier votre travail. Il ne vous faudra pas plus de 2 à 3 minutes pour inclure un patient ! Après les inclusions et afin de vous remercier de votre participation à ce projet ambitieux, nous mettrons à votre disposition une montre connectée Withings (ECG) pour dépister les troubles du rythme de vos patients. 

Chaque donnée compte !

Les résultats de l’étude seront présentés en janvier 2022 lors des JESFC.

Rendez-vous au congrès du CNCF à Marseille (stand du CNCF) pour avoir plus de renseignements et vous inscrire ! 

Lancée cette semaine, l’étude PAFF (Prise en charge des patients sous AODs pour leur FA en France) a pour objectif de réaliser une photographie de la prescription des AOD pour fibrillation auriculaire en France en 2021. Elle propose aux cardiologues libéraux français de contribuer à cette photographie grâce aux données de leurs patients atteints de FA, vus en consultation. Ces données seront recueillies via un eCRF facile à remplir sur un site dédié.  

Pourquoi cette étude ?

De nombreux registres sont utilisés pour l’analyse et l’étude de l’utilisation des AOD mais tous comportent des biais et s’appuient le plus souvent sur des bases de données rétrospectives des caisses d’assurance. On constate l’absence de paramètres démographiques, biologiques et cliniques, ce qui rend leur utilisation aléatoire. De plus aucune information n’est fournie concernant le médecin, son analyse et les raisons qui ont motivé sa prescription. Parmi les éléments manquants, on peut citer le motif précis du choix de la dose de l’AOD et l’appréciation sur le terrain de la fragilité du patient, la priorité du cardiologue au regard du risque ischémique et du risque hémorragique et le rôle du patient dans la prescription.

Quelles données sont recueillies ?

L’ambition de cette étude est de faire une description précise, documentée et argumentée de l’anticoagulation de la FA en 2021 par AOD après 10 ans d’expérience de cette classe thérapeutique. L’objectif est d’appréhender les déterminants de la prescription du cardiologue à partir du profil des patients, leurs antécédents, le type de FA et les paramètres cliniques et biologiques. Ainsi, l’évaluation du praticien sur la fragilité du patient, son risque ischémique et son risque hémorragique seront pris en compte dans l’analyse à côté des paramètres classiques. 

Qui est à l’origine de l’étude ?

Le coordinateur national de l’étude est le Dr Maxime Guenoun. Le comité scientifique est composé des Drs Serge Cohen, Pierre Sabouret et Marc Villacèque.

Comment participer ?

Pour l’étude PAFF, le CNCF (Collège National des Cardiologues Français) a conçu un formulaire rapide et complet pour répondre aux interrogations qui persistent. Le formulaire est administré en ligne pour simplifier le travail du cardiologue. Il ne vous faudra pas plus de 2 à 3 minutes pour inclure un patient ! Après les inclusions et afin de vous remercier de votre participation à ce projet ambitieux, nous mettrons à votre disposition une montre connectée (ECG) pour dépister les troubles du rythme de vos patients.

Inscrivez-vous dès maintenant, chaque donnée compte !

Les données en « vie réelle » bousculeront-elles les idées reçues sur cette prise en charge et les prescriptions des cardiologues praticiens ? Réponse en janvier 2022 lors des JESFC !  

A compter du 26 mai 2022, de nouvelles règles s’appliqueront à la gestion de la qualité des DM implantables à l’hôpital. Cette évolution découle de l’application en France du règlement européen de mai 2017 relatif aux DM et de l’avis de l’ANSM de janvier 2020.

La nouvelle réglementation concerne les établissements de Santé publics, privés d’intérêt collectif et privés. Elle s’applique également aux personnes physiques ou morales titulaires de l’autorisation d’installation de chirurgie esthétique et s’inscrit dans la politique d’amélioration continue et de gestion des risques des acteurs impliqués.

Il s’agit d’assurer la qualité et la sécurité des DM à chaque étape du circuit. Les processus mis en œuvre doivent être identifiés, analysés et améliorés.

L’arrêté fixant la nouvelle réglementation prévoit les modalités de mise en œuvre de la nouvelle réglementation, y compris en matière de documentation, de ressources humaines et de formation. Il précise l’ensemble des étapes pluridisciplinaires et interdépendantes concernées, du référencement des DM jusqu’à l’information au patient en passant par la commande, la délivrance et le transport, la réception et le stockage, l’utilisation du DM (chaque DM disposant d’un identifiant unique) et l’enregistrement et la conservation des données de traçabilité. 

L’informatisation du système est un élément incontournable pour l’application de ces nouvelles règles, de même que la nomination d’un responsable du système de gestion de la qualité qui sera désigné après avis de la CME. 

Le groupe de cliniques Ramsay santé affiche une hausse de 7,4 % de son chiffre d’affaires pour l’exercice du 1er juillet 2020 au 30 juin 2021, à un peu plus de 4 milliards d’euros et avec un bénéfice net de 65 millions d’euros contre 13,4 en 2019-2020.

Plusieurs éléments expliquent ces résultats, notamment des synergies supérieures aux attentes grâce à la finalisation de l’acquisition du groupe d’hospitalisation privée suédois Capio AB. Le groupe souligne également que les mesures visant à compenser les surcoûts liés au Covid ainsi que les subventions reçues au titre du financement du Ségur de la Santé ont soutenu son développement.

Au cours de l’exercice observé, le groupe a enregistré une hausse de 7 % du nombre d’admissions malgré la situation sanitaire qui a engendré la suspension de certaines activités et la limitation du nombre de patients par chambre.

Plus précisément, l’activité en médecine, chirurgie et obstétrique a augmenté de 8,8 % et celle en santé mentale, de 5,9%. Toutefois l’activité des SSR et des urgences a diminué (- 6,7 % et – 3,9 %) du fait du renoncement aux soins des patients lors de la pandémie. L’année précédente, le volume des admissions (hors urgences) avait diminué de 13,9% (-12,5 % en MCO, – 19,5 % en SSR, – 14,3 % en santé mentale).

Le groupe a pris en charge 11 000 patients Covid entre le 1^er juillet 2020 et le 30 juin 2021, dont plus de 4 000 en soins intensifs.

En 10 ans, l’approche des cardiologues du dépistage de l’ischémie coronaire a changé. En effet, nous avons moins recours aux épreuves d’effort – 840 000 réalisées aujourd’hui vs 994 000 il y a 10 ans. En revanche nous utilisons davantage les différentes techniques d’imagerie : le nombre d’échographies d’effort a été multiplié par près de 4,5 (154 000 vs 35 000) et celui des coro-scanners a quasiment triplé (173 000 vs 60 000). Quant à la scintigraphie myocardique, nous en réalisons 162 000 par an aujourd’hui vs 118 000.

Afin de mieux comprendre ces changements, nous vous proposons de répondre à un rapide sondage (10 questions) pour faire un état des lieux des pratiques actuelles en France en termes d’utilisation de l’imagerie dans le diagnostic de la maladie coronaire. Nous vous communiquerons bien entendu les résultats. Merci de votre aide !

L’étude PAFF (Prise en charge des patients sous AOD pour leur FA en France) se propose de réaliser une photographie de la prescription des AOD pour fibrillation auriculaire en France en 2021. Cette étude sera réalisée par les cardiologues libéraux français à partir de leurs patients atteints de FA, vus en consultation.  

De nombreux registres sont utilisés pour l’analyse et l’étude de l’utilisation des AOD mais tous comportent des biais et s’appuient le plus souvent sur des bases de données rétrospectives des caisses d’assurance. On constate l’absence de paramètres démographiques, biologiques et cliniques, ce qui rend leur utilisation aléatoire. De plus aucune information n’est fournie concernant le médecin, son analyse et les raisons qui ont motivé sa prescription. Parmi les éléments manquants, on peut citer le motif précis du choix de la dose de l’AOD et l’appréciation sur le terrain de la fragilité du patient, la priorité du cardiologue au regard du risque ischémique et du risque hémorragique et le rôle du patient dans la prescription.

Pour l’étude PAFF, le CNCF (Collège National des Cardiologues Français) a conçu un formulaire rapide et complet pour répondre aux interrogations qui persistent. Il est administré en ligne pour simplifier le travail du cardiologue.

L’objectif est d’appréhender les déterminants de la prescription du cardiologue à partir du profil des patients, leurs antécédents, le type de FA et les paramètres cliniques et biologiques. 

Ainsi, l’évaluation du praticien sur la fragilité du patient, son risque ischémique et son risque hémorragique seront pris en compte dans l’analyse à côté des paramètres classiques. 

L’ambition de cette étude est de faire une description précise, documentée et argumentée de l’anticoagulation de la FA en 2021 par AOD après 10 ans d’expérience de cette classe thérapeutique. Vous pouvez y participer en vous inscrivant sur qualif.paff, chaque donnée compte !Les données en « vie réelle » bousculeront-elles les idées reçues sur cette prise en charge et les prescriptions des cardiologues praticiens ? La réponse fin 2021 

Au début de l’épidémie de Covid-19, à travers le Dispositif d’Indemnisation de la Perte d’Activité (DIPA), la Sécurité sociale a aidé financièrement plus de 200 000 soignants libéraux pour un montant global de près de 1,3 milliard d’euros. Certains, dont 26 000 médecins, vont devoir rembourser un trop-perçu.

Des erreurs de calcul sont à l’origine de cette demande de la CNAM. En effet, le DIPA devait compenser les revenus déclarés sur le SNIR. Or dans les cas concernés, les forfaits ont été intégrés au calcul de ces revenus, faussant les calculs.

Les syndicats ont manifesté leur incompréhension – voire leur colère – à l’annonce de la requête de la CNAM. Ils exigent plus de transparence sur les méthodes de calcul et demandent pour certains l’effacement pur et simple de la dette. La CNAM indique quant à elle que s’agissant d’argent public, il n’est pas possible d’effacer celle-ci. En revanche, le remboursement des trop-perçus pourra se faire avec un échelonnement sur un an, sur demande des professionnels concernés à leur caisse locale d’Assurance-maladie.

L’arrêté du 5 Juillet 2021 redéfinit les critères de qualification des médecins pour l’usage des rayonnements ionisants. Cet arrêté intéresse grandement les cardiologues puisqu’il modifie profondément leurs conditions d’accès au scanner.

L’arrêté distingue deux situations différentes : la réalisation de l’acte scanographique en lui-même, et le fait d’être titulaire d’une autorisation.

• est habilité à réaliser un scanner à des fins de diagnostic médical, y compris en téléradiologie.

• Tout cardiologue peut être coordonnateur ou demander une autorisation ou un enregistrement en tant que personne physique, à condition d’être détenteur de l’option « imagerie cardiovasculaire d’expertise » ou, pour ceux ayant validé leur spécialité avant novembre 2022, d’une validation ordinale des acquis de l’expérience. Le médecin coordinateur est celui chargé de veiller à la coordination des mesures prises pour assurer la radioprotection des patients lorsque l’autorisation ou la notification de la décision d’enregistrement est délivrée à une personne morale.

Cet arrêté constitue une avancée considérable pour les cardiologues. Dorénavant, tous ont la possibilité de pratiquer des scanners mais aussi, sous conditions, d’être détenteurs d’une autorisation de manière autonome, sans subordination à une autre spécialité comme jusqu’à présent. Cette possibilité est d’autant plus intéressante que les indications de scanner sont en pleine croissance et qu’un développement du parc des appareils sera nécessaire pour faire face à cette nouvelle demande.

Il reste cependant beaucoup de chemin entre la théorie et la pratique. Il faudra lever les freins que nous constatons trop souvent pour l’accès et/ou le partage des structures existantes, faire reconnaître dans les nouveaux SROS les besoins en scanners cardiologiques, veillez à ce que les jeunes cardiologues en formation puissent bien accéder dans toutes les universités à l’option imagerie en coupe et discuter avec le CNOM des critères de reconnaissance de la validation des acquis de l’expérience. Nous aurons bien sûr l’occasion de revenir sur tous ces sujets sur lesquels le SNC demeurera vigilant et actif.

Aujourd’hui, saluons cette importante évolution pour la cardiologie et les patients. Elle a pu être obtenue par un travail mené par le CNPCV qui réunit en son sein toutes les composantes de la cardiologie française, libérale, publique et universitaire. Une nouvelle confirmation que nous sommes toujours plus forts unis que seuls. 

Avec la généralisation du passe sanitaire, certains patients peuvent vous demander de leur fournir un certificat de contre-indication. Délivrer un certificat médical vous engage et établir un faux certificat est passible d’une sanction pénale. Or, la liste des contre-indications à la vaccination contre le Covid-19 a été fixée par un décret publié le 8 août 2021.

Deux catégories sont distinguées : les contre-indications définitives et les contre-indications temporaires. 

Contre-indications définitives

1 – Contre-indications inscrites dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) :

a. antécédent d’allergie documentée (avis allergologue) à un des composants du vaccin en particulier polyéthylène-glycols et par risque d’allergie croisée aux polysorbates ;

b. réaction anaphylaxique au moins de grade 2 (atteinte au moins de 2 organes) à une première injection d’un vaccin contre le COVID posée après expertise allergologique ;

c. personnes ayant déjà présenté des épisodes de syndrome de fuite capillaire (contre-indication commune au vaccin Vaxzevria et au vaccin Janssen).

2 – Recommandation médicale de ne pas initier une vaccination (première dose) :

Syndrome inflammatoire multi systémique pédiatrique (PIMS) post-covid-19.Recommandation établie après concertation médicale pluridisciplinaire de ne pas effectuer la seconde dose de vaccin suite à la survenue d’un effet indésirable d’intensité sévère ou grave attribué à la première dose de vaccin signalé au système de pharmacovigilance (par exemple : la survenue de myocardite, de syndrome de Guillain-Barré …).

Contre-indication médicale temporaire 

Le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) a abaissé les tarifs et Prix Limites de Vente (PLV) de certains forfaits de traitement de l’apnée obstructive du sommeil par Pression Positive Continue (PPC) à compter du 1er septembre, en l’absence d’accord conventionnel avec les organisations professionnelles.

Cette baisse intervient à la suite de la publication en février d’un premier avis de baisse des tarifs pour la PPC mais les négociations s’étaient enlisées entre le CEPS et les organisations professionnelles, les représentants des prestataires de santé à domicile dénonçant la « mesure de trop » pour leur secteur.

Depuis, le CEPS a envoyé plusieurs projets aux organisations qui ont refusé de les signer sans toutefois faire de contre-proposition.

Le CEPS estime que la baisse des tarifs et de PLV est justifiée par « l’ancienneté de l’inscription de ces dispositifs médicaux et prestations associées », de « l’évolution très dynamique des dépenses remboursées par l’Assurance-maladie » (+28 % entre 2017 et 2020), du « montant net de remises des forfaits afférents facturés à l’assurance maladie obligatoire (812 millions d’euros en 2020) » et du prix d’achat des produits et prestations « constaté par les établissements de santé ou les distributeurs de gros ou de détail, compte tenu des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature consentis ».

La révision se fera en deux temps avec une baisse importante (de -10 % à -30 % selon l’observance des patients) des tarifs et PLV à compter du 1^er septembre, puis un très léger relèvement à compter du 1^er mars 2022. Il fixe par ailleurs un prix de cession maximal « afin de permettre la réalisation d’une marge minimale par le distributeur de détail ».

Au 1er mars 2022, chacun de ces tarifs et PLV sera relevé de 1 % à 2 %, soit de quelques centimes, toujours en fonction de l’observance constatée (pour les patients non télésuivis). 

Des baisses du même ordre (entre -10 % et -30 %) ont aussi été décidées pour la PPC associée à une oxygénothérapie ou à d’autres forfaits du respiratoire. Les forfaits s’appliquant aux phases initiales de traitement vont pour leur part très légèrement baisser au 1er septembre mais retrouveront leur niveau actuel au 1^er mars 2022.

Depuis 2013, le service Prado est proposé pour faciliter le retour au domicile du patient hospitalisé pour décompensation cardiaque et anticiper ses besoins après l’hospitalisation.

Ce programme permet ainsi de fluidifier le parcours hôpital-ville grâce à la planification, par un conseiller de l’Assurance-maladie, des premiers rendez-vous avec l’ensemble des professionnels de santé qui suivront le patient en ville.

Le parcours est établi selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé et a été élaboré en collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC).

Le programme a fait l’objet d’une évaluation externe en 2019. Celle-ci a pu être menée à partir de données issues du SNDS et de l’OMV (Outil multi-volet). Environ 6 500 patients Prado ont été comparés à des patients similaires (environ 6 500 témoins, appariés sur l’âge, le genre, le statut CMU-C, les comorbidités et les caractéristiques du séjour à l’hôpital) par une étude observationnelle rétrospective de type cas-témoin, de 2015 à 2017.

L’évaluation montre que le recours aux professionnels de santé de ville était meilleur pour les patients Prado : 

• médecin traitant à 15 jours (85,9% contre 57,2%) ;
• infirmière à 15 jours (71,5% contre 44%) ;
• cardiologue à 2 mois (55,9% contre 33,7%).

La consommation des médicaments recommandés dans l’insuffisance cardiaque était plus élevée chez les patients Prado (45,8% pour la trithérapie bétabloquants, diurétiques, IEC ou ARA2 vs 38,1% chez les témoins).

Si le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 30 jours (un des deux critères principaux de jugement) était légèrement plus important dans le groupe Prado (8,7% contre 7,2% chez les témoins), en revanche le taux de recours à la réanimation ou aux soins intensifs était moindre dans ce groupe (0,7% vs 1,2% chez les témoins). Le taux de recours aux urgences à 30 jours était comparable dans les 2 groupes (13,3% vs 13,0%).

Le taux de décès à 6 mois (un des deux critères principaux de jugement) était inférieur chez les patients Prado par rapport aux témoins (10,3% vs 14,1%).

Cette évaluation permet à l’Assurance-maladie de démontrer que le programme Prado proposé en sortie d’hospitalisation après un épisode de décompensation cardiaque améliore la qualité des soins et réduit la mortalité de l’insuffisance cardiaque.

En savoir plus sur le programme Prado

Le conseil de la Cnam a adopté son rapport sur les charges et les produits de l’Assurance-maladie pour 2022, transmis au Parlement dans le cadre de la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). 

Ce  rapport prévoit 1,015 milliard d’euros (Md€) d’économies sur les dépenses d’Assurance-maladie en 2022, contre 1,075 Md€ en 2021. Il intègre 36 propositions dont 11 sont directement liées à la construction de l’objectif national des dépenses d’Assurance-maladie (Ondam) pour 2022.

Pour la deuxième année consécutive, sa publication intervient dans un contexte de crise marqué par l’épidémie de Covid-19, dont les conséquences sanitaires et économiques ont entraîné un déficit sans précédent de l’Assurance-maladie, qui pourrait avoisiner 31 Md€ en 2021 après 30,4 Md€ en 2020.

Ce rapport officialise la révision de la stratégie de « gestion du risque » de la Cnam, amorcée fin 2020. La Caisse définit la gestion du risque comme « l’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût, au bénéfice de tous », en s’appuyant sur la maîtrise médicalisée, entendue comme « régulation médicalisée des dépenses de santé, s’appuyant sur des référentiels médicaux scientifiquement validés ».

Ce nouveau programme en six axes se déploiera « dans les 12 à 18 prochains mois ». Il repose par exemple sur la construction de parcours sur des pathologies ou des populations significatives en matière de santé publique, dont les pathologies cardioneurovasculaires et en particulier l’insuffisance cardiaque (voir la brève sur ce sujet).

Pour la première fois depuis son intégration dans le rapport en 2013, la cartographie des pathologies et des dépenses porte sur l’ensemble des régimes d’Assurance-maladie. De plus, en complément de la cartographie des dépenses, la Cnam propose une estimation du nombre d’années de vie « perdues » (AVP) selon le principe de la « charge de morbidité ». Elle l’estime à 7,3 millions d’AVP du fait des 590 000 décès survenus en France en 2016.

La Cnam formule par ailleurs 25 propositions complémentaires de court et moyen termes pour améliorer « la qualité et l’efficience du système de soins », avec notamment le développement de la prévention.

Sur d’autres sujet, le conseil de la Cnam « rappelle l’importance d’une exploitation sécurisée et éthique des données qui ont montré leur potentiel pendant la crise et pourront demain être exploitées plus largement pour améliorer les prises en charge ». De plus, il « salue le développement d’une approche intégrée pour améliorer les parcours des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire ou d’un problème de santé mentale » et « appelle à développer encore davantage les démarches de type “aller vers” mises en œuvre par l’Assurance-maladie ainsi que l’analyse des enjeux territoriaux de santé, notamment en ce qui concerne les déterminants et les inégalités sociales de santé ».

En savoir plus et consulter le rapport « Charges et produits » de la Cnam.

Dans son rapport charges et produits de 2021 (cf la brève sur ce sujet), la Cnam propose de réaliser 1,015 milliard d’euros d’économies sur les dépenses d’Assurance-maladie en 2022.

Pour atteindre ce résultat, la caisse souhaite engager une nouvelle approche de la gestion du risque centrée sur la pathologie, avec des premières propositions d’actions sur les pathologies cardioneurovasculaires, en particulier l’insuffisance cardiaque. Celle-ci concerne plus de 1,5 million de patients et le nombre annuel d’hospitalisations s’élève à 165 000. La prise en charge de l’insuffisance cardiaque représente environ 3 milliards d’euros. Plus largement, les maladies cardioneurovasculaires constituent un candidat idéal pour une approche par pathologie de gestion du risque au regard du nombre de patients concernés et des progrès encore réalisables en matière de gestion du risque.

De ce fait – et face à la difficulté d’atteindre les objectifs d’économies de maîtrise médicalisée – la Cnam a décidé d’engager un « programme ambitieux de rénovation de sa stratégie de gestion du risque » avec trois objectifs :

• améliorer l’état de santé de la population en contribuant à limiter l’incidence des maladies cardioneurovasculaires de manière mesurable à travers des actions de prévention ;
• améliorer la qualité des soins prodigués aux patients souffrant de ces pathologies, notamment en améliorant le dépistage et le diagnostic précoce, le suivi au long cours et en réduisant la survenue des épisodes aigus ;
• améliorer ainsi la pertinence et l’efficience des prises en charge des patients concernés en assurant que l’organisation du système et ses modes de financement soient en soutien de ces objectifs.

L’atteinte de ces objectifs passe par quatre types d’actions : 

• la prévention ;
• la réduction des coûts des soins en favorisant la coordination ville/hôpital ;
• la réduction des épisodes de décompensation aiguë en optimisant le suivi ;
• le développement des outils statistiques de description, de pilotage et d’évaluation de la problématique.

La nouvelle approche de la gestion du risque s’appuie sur des dispositifs existants, comme le programme Prado insuffisance cardiaque, associés à une nouvelle dynamique d’accompagnement adaptée aux acteurs de soins, aux modèles organisationnels d’exercice pluri-professionnel et aux particularités territoriales. 

Le projet de la Cnam prévoit à court-terme des actions d’information et de sensibilisation des patients, associées à un accompagnement des acteurs de soins investis dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Un outil de diagnostic territorial, des profils établissements, ainsi que des indicateurs de mesure d’impact seront mis à la disposition des professionnels de santé (CPTS, professionnels de santé libéraux, établissements de santé) en complément des indicateurs Rosp ou déjà prévues (Caqes 2022 visant aussi à améliorer le parcours de soins de l’insuffisance cardiaque).

Plusieurs points critiques sont identifiés dans le parcours du patient insuffisant cardiaque :

• le diagnostic tardif lors de l’entrée dans la maladie ;
• la gestion de la phase intra-hospitalière avec un volet diagnostique, un volet thérapeutique, pharmacologique et non médicamenteux, et un volet social ;
• la transition médicale et sociale de l’hôpital vers la ville ;
• les trente premiers jours de prise en charge au décours d’une hospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque ;
• l’optimisation thérapeutique pharmacologique, facteur contribuant à réduire la morbidité et le risque de réhospitalisation ;
• l’encadrement du patient, avec sa participation active, afin de prévenir les événements évitables conduisant à une décompensation de la pathologie et de promouvoir des circuits rapides et courts de prise en charge en cas de survenue.

Le plan d’actions de la Cnam s’articulera avec les plans d’actions des ARS et les stratégies innovantes proposées par les acteurs de soins, notamment via les projets « article 51 » portant par exemple sur la réadaptation cardiaque et la création de cellules d’expertise et de coordination, sur les passerelles entre l’hôpital et le secteur de ville (télésurveillance et transfert de compétence pour renforcer l’optimisation thérapeutique). Initié au 1er trimestre 2021, il sera déployé dans les 12 à 18 mois prochains mois et devrait délivrer ses pleins effets à moyen terme.

En savoir plus et consulter le rapport charges et produits de la CNAM

La récente réforme votée dans la loi de financement de la Sécurité sociale modifie fortement les dispositifs d’accès précoce dans un souci de simplification. Aux RTU, ATU nominative, de cohorte et d’extension, post-ATU et accès direct post-AMM succèdent deux systèmes, l’accès précoce et l’accès compassionnel, réglés par deux décrets. 

Un premier décret a précisé les procédures applicables aux demandes d’accès précoce et compassionnel, à leur instruction, leur autorisation, leur renouvellement, leur suspension ainsi qu’à leur refus. Il règle également l’étiquetage des produits, les nouvelles modalités de prise en charge et de versement des remises ainsi que les mesures transitoires de passage de l’ancien au nouveau système. Enfin, il précise que la décision d’octroi d’un accès précoce revient au collège de la HAS, s’exprimant après avis de la commission de la transparence (CT).

Le second décret fixe les durées de plusieurs délais prévus dans le cadre du passage au nouveau système d’accès précoce et compassionnel.

Accès précoce

A réception du dossier, la HAS en informe les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, ainsi que l’ANSM lorsqu’il s’agit de médicaments qui ne disposent pas d’AMM dans une autre indication. Au total, hors suspension liée à la demande de pièces complémentaires, la HAS dispose d’un délai de trois mois pour rendre sa « décision motivée » à compter de l’accusé de réception du dossier complet. En cas de « nombre de demandes exceptionnellement élevé », ce délai peut être allongé d’un mois. Pour les spécialités ne disposant pas d’une AMM, si la HAS ne rend pas de décision dans le délai prévu, l’accès précoce est réputé octroyé en cas d’avis favorable de l’ANSM sur la sécurité et l’efficacité du produit. Pour les spécialités déjà homologuées dans d’autres indications, le silence de la HAS vaudra accord.

Un fois l’accès précoce obtenu, les industriels disposent d’un délai maximum de deux ans pour déposer une demande d’AMM : le régime de l’accès précoce pourra durer au maximum un an, « le cas échéant renouvelable au plus pour un an supplémentaire à chaque renouvellement ». Le laboratoire s’engage à assurer la « continuité des traitements initiés » pendant 1 an après l’arrêt de prise en charge au titre de l’accès précoce. Pendant cette période, si la spécialité n’est inscrite sur aucune liste de prise en charge, « les dernières conditions de dispensation et de prise en charge au titre de l’accès précoce » sont maintenues pour une durée déterminée par décret mais qui ne peut pas excéder trois mois.

Le décret prévoit une fin automatique de l’accès précoce lorsque la spécialité est inscrite au remboursement.

Accès compassionnel

L’accès compassionnel est octroyé lorsque des recherches impliquent la personne humaine à « un stade très précoce » dans l’indication mais que le patient ne peut y participer. Il est valable uniquement sous réserve que l’industriel s’engage à déposer, dans un délai maximum de douze mois à compter de l’autorisation, une demande d’accès précoce. Lorsqu’il s’agit d’une maladie rare, ce délai est porté à 18 mois. Il peut dans tous les cas être prorogé de 6 mois sur « demande motivée » à l’ANSM, chargée de décider de cette prorogation.

L’accès compassionnel est demandé par un prescripteur pour un patient donné et fait l’objet d’une demande à l’ANSM par voie dématérialisée par le pharmacien gérant la pharmacie à usage intérieur (PUI) ou un pharmacien conventionné. L’autorisation est délivrée pour un an maximum et peut être renouvelée à la demande du prescripteur.

En savoir plus sur le site de la HAS

Consulter les décrets

Le 27 mai 2021, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) a adopté son rapport annuel. Comme d’autres institutions, il dénonce la gestion à court-terme de la dépense sociale et se prononce en faveur d’un scenario de rupture.

Créé en 2003, le HCAAM est une instance de réflexion et de propositions qui contribue à une meilleure connaissance des enjeux, du fonctionnement et des évolutions envisageables des politiques d’assurance maladie. Parmi ses membres figurent six représentants de l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS) ainsi qu’un représentant désigné par le président de la Fédération nationale des communautés professionnelles territoriales de santé (FNCPTS).

Dans son dernier rapport, il étrille la gestion à court terme de la dépense sociale et propose de structurer « une offre d’acteurs en réseau permettant d’apporter avec des moyens renforcés en proximité une réponse de qualité à l’ensemble des besoins de santé » et de consolider « les moyens les plus spécialisés et lourds pour en maintenir l’excellence ».

Le HCAAM recommande de renoncer à appréhender la dépense de soins de santé à travers une approche « en silo » pour lui substituer une politique de santé publique fondée sur une approche plurisectorielle. Pour le Haut Conseil, il est nécessaire d’intégrer la dimension de santé publique dans toutes les sphères de l’action publique et de développer les pratiques professionnelles en réseaux dans une approche pluriannuelle. 

Dans cet esprit, le HCAAM formule 19 propositions. Parmi celles-ci, le cardiologue libéral pourrait être concerné notamment par les suivantes :

Proposition 2 : Elaborer, dans un cadre interministériel, une trajectoire à cinq ans des objectifs, activités et ressources du système de santé, y compris la programmation des moyens humains, matériels et financiers pour atteindre ces objectifs. Un document unique définirait des priorités transversales telles que : réduire les inégalités d’accès aux soins, structurer les soins de proximité, agir sur les déterminants de santé, dans le cadre d’une trajectoire tenant compte du point de départ. Il définirait également les modalités de suivi (objectifs chiffrés et indicateurs) et d’évaluation de la programmation.

Proposition 3 : Cette programmation doit comporter un volet ressources humaines. Elles sont en effet une clé essentielle du changement de notre système de santé30, et une prospective à la fois quantitative (effectifs et répartition) et qualitative (compétences, missions, statuts, lieux d’exercice, attractivité31…), transversale à l’ensemble des professions, à l’échelle nationale et locale, est nécessaire. Le HCAAM cite ici les travaux de la DREES et de l’ONDPS et souligne que la démographie médicale représentera une contrainte forte au cours de la prochaine décennie, aussi bien pour la médecine libérale qu’à l’hôpital.

Proposition 13 : Le HCAAM recommande :

Proposition 14 : mettre en place un mode de pilotage transversal dans certains domaines, tels que l’insuffisance rénale chronique, la cancérologie, la santé mentale, le diabète…, accompagnant la déclinaison opérationnelle des objectifs médicaux, organisationnels, d’efficience, déclinés dans les territoires par les acteurs de terrain.

Proposition 16 : Le HCAAM réitère sa recommandation d’intégrer des dépenses de prévention en ambulatoire (éducation thérapeutique, psychologues, nutritionnistes…) dans le panier de soins, à condition qu’elles s’inscrivent dans des protocoles issus de référentiels, mis en œuvre par des organisations dont la qualité est contrôlée.

Les élections URPS étant passées, la CNAM a relancé les négociations conventionnelles avec les six syndicats de médecins libéraux reconnus représentatifs (CSMF, MG France, UFML-S, Avenir Spé/-Le BLOC, SML et FMF). L’assurance maladie a pris acte des résultats des élections et de l’arrivée de l’UFML-Syndicat et d’Avenir Spé/Le BLOC, mais aussi de la perte de la représentativité du SML dans le collège des généralistes et de la FMF dans celui des spécialistes.

Plusieurs priorités vont baliser les discussions autour de l’avenant 9 : « favoriser l’autonomie des personnes âgées, notamment en revalorisant les tarifs des visites à domicile » ; « renforcer le recours aux spécialistes dans le cadre du parcours de soins, et soutenir certaines spécialités en tension » ; « aboutir sur un nouveau cadre pour la téléconsultation et la télé expertise dans un contexte post-crise », « engager le virage numérique historique du Ségur pour moderniser en 18 mois l’ensemble du système de santé », « améliorer la prise en charge des personnes en situation de handicap et des enfants de l’ASE » et « favoriser le premier recours en ville pour désengorger les urgences, en fixant un cadre pour le SAS, généralisé à compter de janvier 2022 ».

Au-delà de ce cadre général, la CNAM souhaite rééquilibrer la copie entre généralistes et spécialistes par rapport à ce qui a été présenté en novembre (en faveur des spécialistes) et concentrer l’avenant sur un certain nombre de mesures « simples et lisibles ». L’objectif est de parvenir à un accord le plus large possible d’ici la fin juillet. Les mesures pourraient ainsi être mises en application rapidement. Pour aller plus vite, la CNAM a programmé des réunions bilatérales entre le 28 juin et 5 juillet et une seconde séance de négociations est fixée le 7 juillet.

Quelques réactions des syndicats représentatifs

• La CSMF a indiqué que cette séance était un tour de chauffe et note des signes d’ouverture de la CNAM en voulant notamment équilibrer les efforts entre médecine générale et médecine spécialisée. 
• L’Avenir Spé-Le BLOC note une volonté d’accompagner la médecine spécialisée pour redonner son attractivité avec sans doute un socle de revalorisations tarifaires pour toutes les spécialités notamment sur la cotation de l’avis ponctuel de consultant (APC) dans le cadre du parcours de soins et quelque chose en plus pour les spécialités en difficultés (pédiatrie, psychiatrie, endocrinologie, rhumatologie, gynécologie).
• Pour MG France, le rééquilibrage évoqué par la CNAM ne pourra pas se faire au détriment des généralistes. Le syndicat réitère ses revendications en faveur d’une revalorisation des visites à domicile et des actes effectués par les généralistes dans le cadre des soins non programmés.
• Le SML reconnaît que la Sécu a fait un effort mais demande des mesures simples et lisibles avec des moyens financiers. 
• La FMF estime que la réunion inaugurale n’a servi à rien. 
• L’UFML-Syndicat s’oppose à cet avenant car le signer reviendrait à cautionner la convention de 2016, qui ne lui convient pas. Le syndicat plaide pour des mesures permettant de rendre attractive la médecine libérale.

L’IGAS (Inspection des Affaires Sociales) a publié son rapport sur la pédiatrie et l’organisation des soins de santé de l’enfant. Elle avait été mandatée en ce sens par le ministre des Solidarités et de la Santé. L’avenir nous dira ce que le ministre retiendra de ce rapport et des propositions qu’il contient, mais cette histoire nous confirme, à nous cardiologues, qu’il est important d’anticiper et de faire évoluer notre exercice professionnel avant d’y être contraint. Car c’est bien ce qui pend au nez de nos confrères pédiatres si le gouvernement décidait de suivre les recommandations de l’IGAS.

Dans leur rapport, les inspecteurs identifient une spécialité en crise, en premier lieu crise démographique, notamment en libéral, aggravée par le peu d’appétence des jeunes médecins à choisir la spécialité. La crise porte aussi sur l’organisation de la filière de soins où 85 % des consultations de ville sont assurées par des généralistes dont « la formation reste hétérogène et insuffisante au regard de ce rôle prépondérant ». Plus dur encore, elle pointe le rôle « déclinant » de la pédiatrie libérale qui ne se démarque pas dans ses missions de celles des médecins généralistes. 

Les remèdes proposés sont rudes. Réalisation de consultations autonomes en ville – certes en lien étroit avec un médecin – par les infirmières puéricultrices avec une nomenclature spécifique. Au pédiatre de ville revient un rôle d’expertise pour le médecin généraliste, de premier recours limité à des situations particulières, de suivi de certaines maladies chroniques. Le médecin généraliste formé à la santé de l’enfant assure toutes les autres situations, suivi des enfants ne présentant pas de pathologie chronique ni de facteur de vulnérabilité, suivi préventif et soins non programmés. Enfin le pédiatre hospitalier est dévolu à des missions très spécialisées, telles que le suivi des maladies rares et des maladies chroniques ne pouvant être prises en charge en ville, néonatologie, réanimation… tout en gardant une fonction de pédiatre généraliste ! Il est aussi recommandé l’appui d’assistants médicaux et tout de même une revalorisation des actes par l’Assurance-maladie. 

Priver les enfants du regard expert

Le Syndicat National des Pédiatres Français (SNPF) n’a pas manqué de réagir pour dénoncer le danger de priver les enfants du regard expert que seul le pédiatre de part sa formation peut avoir. Il met également en garde sur le risque d’errance diagnostic que ferait courir une pédiatrie de ville réduite à une deuxième ligne et au suivi des patients souffrant de pathologies chroniques. Mais il avance aussi des propositions autour d’une amélioration de la formation des médecins généralistes, de puéricultrices libérales, de maison de santé pluridisciplinaires de l’enfance, du renforcement du lien ville-hôpital et d’une meilleure organisation du parcours de soins. Il revendique non sans raison une meilleure reconnaissance de la spécialité.

Positionner la cardiologie libérale dans le système de soins

Pour nous cardiologues, ce récit ne peut que nous interpeler. Nous subissons une crise démographique, la cardiologie libérale n’attire guère les jeunes et la cardiologie « générale » encore moins. C’est le rôle du Syndicat National des Cardiologues de réfléchir à l’avenir de la profession et d’insuffler la démarche qui s’impose pour proposer des évolutions. Il le fait déjà depuis plusieurs années comme en témoignent les thèmes récurrents abordés dans sa communication et lors de ses assemblées générales. Il est l’un des rares syndicats à avoir réfléchi et écrit un projet politique pour positionner la place de la cardiologie libérale dans le système de soins. C’est aussi le rôle de chacun d’entre nous de prendre conscience des nouvelles attentes de la population et des tutelles pour enclencher cette profonde mutation de notre exercice.  

La cardiologie libérale doit faire face à trois grandes révolutions :

• celle de l’exercice coordonné, pluridisciplinaire ancré sur les territoires,
• celle des pratiques avancées
• et enfin celle de l’intelligence artificielle.

A cet égard je ne peux que vous renvoyer à l’excellent article de François Dievart qui paraîtra dans la revue Le Cardiologue n° 441 de juillet-août prochains

Mais pour faire face à ces défis, il ne suffit pas de bonne volonté et d’abnégation, il faut des financements adaptés au risque de rester sur le quai et de voir partir un train avec à son bord seul le système public. Ce n’est pas un potentiel avenant conventionnel qui répondra à ces défis.

Espérons que la future convention médicale sera au rendez-vous, soyons sûrs que le Syndicat National des Cardiologues s’impliquera pleinement pour qu’il en soit ainsi. Il en va de la survie de la cardiologie libérale.

Pour cette rubrique, nous avons choisi un autre acte régulièrement pratiqué au quotidien : il s’agit de l’échographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques tel que décrit dans le libellé de la CCAM.

L’analyse des vaisseaux intrathoraciques comprend :

• l’aorte thoracique ;
• l’artère pulmonaire et ses branches ;
• l’artère thoracique interne (mammaire interne) ;
• les veines pulmonaires ;
• la veine cave supérieure ;
• la portion intra thoracique de la veine cave inferieure ;
• la veine azygos.

Par échographie du cœur et des vaisseaux intra thoraciques, on entend :

• échographie en mode bidimensionnel
• temps mouvement [TM] du cœur et des vaisseaux intra thoraciques.

L’analyse doppler (pulsée, continue, tissulaire, etc.) fait partie intégrante de l’acte quelle que soit sa technicité et sans valorisation supplémentaire. L’échographie du cœur et des vaisseaux intra thoraciques inclut l’électrocardiographie externe de référence ; n’oubliez donc pas d’y intégrer la trace ECG pendant l’examen ! 

Attention, 3 examens sont autorisés dans un délai de 6 mois ; au-delà, une demande doit être motivée mais les modalités ne sont pas précisées…

Cet acte n’est pas soumis à une entente préalable et est facturé 96,49 € quel que soit le secteur conventionnel ; la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) ne peut pas être facturée en sus de l’échographie du cœur et des vaisseaux intrathoraciques à l’exception de sa réalisation lors des bilans pour traitement par médicament cardiotoxique, conformément aux modalités de suivi cardiologique définies dans le Résumé des Caractéristiques du Produit [RCP] émis par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé Rapport HAS : « Échocardiographie doppler transthoracique : principales indications et conditions de réalisation » – mai 2012. 

Une centaine de professionnels réunis au sein du programme OPTIM’IC appellent (entre autres) à la systématisation du dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque et de ses comorbidités pour optimiser le parcours de soins des patients.

Les parties prenantes de la prise en charge des insuffisants cardiaques réunies au sein du programme OPTIM’IC ont présenté les résultats de leurs travaux et ont formulé des propositions d’actions concrètes soumises aux pouvoirs publics. Certaines de ces actions relèvent d’une dimension nationale de santé publique, d’autres d’une action régionale.

 Le diagnostic d’Insuffisance cardiaque est souvent tardif et généralement posé lors d’une décompensation. Les patients sont systématiquement orientés vers l’hôpital et les filières de soins ne sont pas rendues visibles, d’où le circuit urgences puis hospitalisation dans des services pas forcément adaptés. En outre, le traitement médicamenteux doit être optimisé afin d’améliorer l’espérance de vie des patients mais le système actuel ne permet pas d’organiser toutes les consultations nécessaires. 

 Le parcours de soins recommandé par la HAS en 2012 et complété en 2014 met le médecin généraliste en première ligne pour coordonner et optimiser le traitement. Mais cela n’est pas possible dans tous les territoires et il n’y a pas de structure multidisciplinaire pour coordonner, surveiller et optimiser les traitements même si une structure de coordination ville-hôpital commence à exister.

Le groupe a ainsi défini 4 pistes d’orientation déclinées en propositions pour optimiser le parcours de soins :

1. Systématiser le dépistage précoce de l’insuffisance cardiaque et de ses comorbidités et encourager les actions de prévention pour limiter les décompensations. 
2. Optimiser les parcours autour de filières territoriales, afin de s’ajuster au mieux aux besoins des patients et des ressources disponibles.
3. Mieux partager l’information pour limiter les pertes de chances d’accès aux soins.
4. Faire du financement au parcours un succès pour les patients et les soignants.

Le rôle des biologistes médicaux est essentiel car le dosage des biomarqueurs BNP et NT-proBNP est plus simple à réaliser qu’une échographie cardiaque nécessitant l’accès à un cardiologue. Ce dosage peut être utilisé dans le cadre du dépistage de l’insuffisance cardiaque avant que les lésions du myocarde ne soient trop importantes.

L’objectif du groupe de travail est d’avoir la meilleure approche possible au niveau institutionnel et au niveau national pour porter ces propositions, en plaidant pour la mise en œuvre d’un plan national sur l’insuffisance cardiaque.

Participent au programme OPTIM’IC : cardiologues hospitaliers et libéraux, médecins généralistes, gériatres, pharmaciens, infirmiers, biologistes, représentants de fédérations hospitalières, décideurs et institutionnels territoriaux, économistes ; la Fédération hospitalière de France (FHF), le Collège national de biochimie-biologie moléculaire médicale (CNBBMM), le Collège de la pharmacie d’officine et de la pharmacie hospitalière (CPOPH), le Syndicat national des cardiologues (SNC), le Collège national des cardiologues français (CNCF), la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG); l’Alliance du coeur, France Rein, l’Association pour le soutien à l’insuffisance cardiaque (SIC), l’Association vie et coeur (AVEC) et l’Association pour les patients insuffisants cardiaques (ASPIC).

Par une déclaration diffusée sur les réseaux sociaux le 21 Mai 2021 le Président de la République souhaite étendre l’hommage de la nation à tous celles et ceux qui sont morts pour la France et apporter un soutien à leur famille en créant la mention « Morts pour le service de la République ».

Le Syndicat National des Cardiologues se félicite de cette juste mesure qui à l’évidence vient combler un vide moral et juridique. La mention « Morts pour la France » ne concerne que les personnes dont le décès est imputable à un fait de guerre, destinée principalement aux militaires et policiers.  

Il s’étonne que le Président de la République restreigne cette reconnaissance de la Nation aux seuls agents du service public. S’agissant du secteur de la santé, cela reviendrait à distinguer deux catégories de soignants parmi ceux qui ont sacrifié leur vie à la prise en charge des malades de la pandémie : ceux du service public et les autres.

Cette discrimination serait particulièrement choquante et inutile et discréditerait un geste hautement louable. Elle porterait atteinte à l’unité de la Nation qui pourtant a fait front commun contre la pandémie. Elle diminuerait le sacrifice et entacherait la mémoire des professionnels de santé qui lors de la première vague se sont exposés au risque de contamination sans disposer des équipements de protection nécessaires.

Un amendement déposé par le Gouvernement donne au Premier ministre la possibilité d’attribuer le bénéfice de la mention « Morts pour le service de la République » à d’autres catégories de personnes que les militaires et policiers lorsqu’une exposition au danger ou une situation exceptionnelle les concernant le justifie. Un décret détermine les catégories de publics et les dates de décès susceptibles d’ouvrir droit au bénéfice de cette mention.

Le SNC souhaite qu’ainsi tout le personnel de soin, secteur public et secteur privé confondus, dont la vie a été perdue dans le cadre de la prise en charge des patients atteints de COVID-19 puisse bénéficier de la mention. Au-delà du monde de la santé la mention doit aussi pouvoir être octroyée à celles et ceux qui sont décédés en assurant les fonctions reconnues comme essentielles pour le bon fonctionnement du pays ou qui se sont particulièrement illustrés durant la pandémie.

Depuis le 31 mai, les Français ont la possibilité de déclarer un pharmacien correspondant auprès de l’Assurance Maladie. L’objectif est de simplifier et améliorer la prise en charge des patients, notamment les personnes atteintes de maladies chroniques.

Quelles sont les missions du pharmacien correspondant ?

Le pharmacien correspondant est autorisé à :

• renouveler périodiquement des traitements d’une maladie de longue durée ;
• ajuster, si besoin, leur posologie.

Qui peut être pharmacien correspondant ?

Le pharmacien correspondant peut être un pharmacien titulaire d’officine ou le gérant d’une pharmacie mutualiste ou de secours minière.

Il doit participer à la même structure d’exercice coordonné que le médecin traitant du patient, i.e. une équipe de soins primaires, une maison de santé, une CPTS (communauté professionnelle territoriale de santé) ou encore un centre de santé. 

Quelles sont les conditions de réalisation de cette mission ?

• Le médecin traitant du patient doit être informé de la désignation ainsi que des interventions du pharmacien correspondant, selon des modalités définies dans le projet de santé de la structure. 
• L’ordonnance devra mentionner que le pharmacien peut faire le renouvellement ou le changement de posologie. Celui-ci pourra être limité à une partie de l’ordonnance. En cas de nouvelle posologie, le pharmacien devra en informer le médecin traitant.
• Le pharmacien indiquera le renouvellement sur l’ordonnance et, le cas échéant, l’adaptation de la posologie réalisée.
• La durée totale de la prescription et de l’ensemble des renouvellements réalisés par le pharmacien correspondant ne devra pas dépasser un an.

A noter : une liste de traitements non éligibles au dispositif pourra être fixée par un arrêté du ministre de la Santé et ce pour des motifs de santé publique.

Textes de référence

Décret n° 2021-685 du 28 mai 2021 relatif au pharmacien correspondant

LOI n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé (1) : Chapitre Ier : Promouvoir les projets territoriaux de santé (Article 28)

Un décret publié vendredi au Journal officiel (JO) définit les conditions de mise en oeuvre et de prise en charge du télésoin applicables aux activités à distance réalisées par les auxiliaires médicaux et par les pharmaciens et élargit la sollicitation d’une télé-expertise aux professionnels de santé.

Des modalités dérogatoires en matière de télésanté étaient déjà en vigueur depuis le début de la crise sanitaire et ont été prolongées de manière transitoire après la sortie de l’état d’urgence sanitaire mercredi. Elles concernaient la prise en charge des patients suspectés d’infection ou reconnus Covid-19 (télésuivi infirmier, consultations à distance des sages-femmes, certains actes de télésoin des pharmaciens d’officine, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes, ergothérapeutes, psychomotriciens, diététiciens). 

Le décret publié le 4 juin rend pérenne la prise en charge du télésoin, qui ne sera plus conditionnée à une situation exceptionnelle de crise.

Un arrêté définit les activités de télésoin de la manière suivante : « A l’exclusion des soins nécessitant un contact direct en présentiel entre le professionnel et le patient, ou un équipement spécifique non disponible auprès du patient, un auxiliaire médical ou un pharmacien peut exercer à distance ses compétences. Le recours au télésoin relève d’une décision partagée du patient et du professionnel réalisant le télésoin ». De plus, « Les activités de télésoin prises en charge par l’assurance maladie mettent en relation un auxiliaire médical et un patient et sont effectuées par vidéotransmission. Leur prise en charge est subordonnée à la réalisation préalable, en présence du patient, d’un premier soin par un auxiliaire médical de la même profession que celle du professionnel assurant le télésoin ». A noter que « Les tarifs des activités de télésoin réalisées par les auxiliaires médicaux et les majorations qui y sont associées ne peuvent être supérieurs à ceux fixés pour les mêmes activités mettant physiquement en présence le professionnel de santé et le patient ».

Des conditions similaires s’appliquent pour les pharmaciens.

Deux groupes de travail doivent accompagner ces évolutions : un « groupe de travail éthique » et un groupe de travail visant à garantir « un accès universel à la télésanté.

Cliquez ici pour voir le texte de référence.

Inscrite dans son article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2020, la création du Haut Conseil des Nomenclatures est devenue effective ces dernières semaines avec la parution de 2 décrets parus au JO du 23 avril décrivant les contours de ses futures missions et d’un arrêté paru au JO du 5 juin précisant les membres qui composeront ce futur haut conseil.

L’objectif est de coordonner la révision de tous les actes inscrits à la CCAM dans les 3 années qui viennent car cette dernière, mise en place il y a maintenant 15 ans, nécessite un toilettage et une refonte des actes en fonction des évolutions des techniques et des pratiques. Cela passera par une modification des processus de description et de hiérarchisation des actes CCAM, la valorisation intervenant en phase finale et réservée aux partenaires conventionnels.

C’est donc à un vaste chantier auquel doivent s’attendre les membres du HCN nommés pour une durée de 3 ans (renouvelable une fois) ; 12 membres composent ce HCN avec voix délibérative dont 5 praticiens hospitaliers qui sont les Pr François Richard (président, chirurgien urologue), Pr Claude Ecoffey (anesthésiste), Pr Hervé Fernandez (gynécologue-obstétricien), Dr Béatrice Frémy (endocrino-diabétologue) et Pr Catherine Roy (radiologue).

Du côté des médecins libéraux, en font partie les Drs Christian Espagno (vice- président, neurochirurgien), Frédéric Fossati (cardiologue), Michel Queralto (gastroentérologue), Sophie Siegrist (généraliste) et Isabelle Marquis (oncologue-radiothérapeuthe).

Enfin, Benoit Dervaux (économiste de santé) et le Dr Stéphane Sanchez (médecin de santé publique) sont nommés au titre des personnalités qualifiées, tandis que René Mazars représente les usagers du système de santé. 

Le confinement a entraîné le décalage d’un pontage qui a été fatal pour une patiente. Une plainte a été déposée, reprochant à l’équipe de ne pas avoir assez tenu compte de l’état cardiaque. L’obligation de moyen nous impose de trouver des alternatives pour assurer la sécurité du patient. Le covid a eu d’autres implications légales. 

Dr Cédric gaultier.
Cardiologue conseil MACSF, cardiologue interventionnel à l’institut cardiovasculaire La Roseraie et l’hôpital Cochin

Le cas clinique

Il s’agit d’une patiente de 70 ans, suivie pour BPCO et troubles du rythme auriculaire par un cardiologue libéral et un centre hospitalier.

Devant l’apparition d’une dyspnée progressive il est demandé à notre confrère cardiologue libéral  une  échographie, laquelle retrouve un rétrécissement aortique modéré (Gdt Moyen : 18 mmHg / SaO 1,25 cm2 / Bon VG).

Le Nt Pro BNP est à 900. 

Notre confrère va demander au centre hospitalier une coronarographie fin septembre 2020, qui sera réalisée à la mi-octobre, retrouvant des lésions tri tronculaires relevant d’une indication de pontages (Staff). 

Il est donné un rendez-vous le 15 octobre avec le chirurgien, qui programme l’intervention le 8 novembre.

Le 2e confinement « Covid » est déclaré le 30 octobre conduisant au report de l’intervention de 15 jours.

La patiente va présenter une majoration de sa dyspnée. La famille va appeler le centre hospitalier et notre confrère pour tenter de faire avancer la date d’intervention sans succès.

Le 7 novembre elle va faire un arrêt cardiaque à domicile, avec massage cardiaque par son voisin puis pris en charge par le SAMU.

Malgré une réanimation intensive, l’hypothermie, il évoluera vers une défaillance multiviscérale aboutissant à son décès.

La plainte

La famille déposera une réclamation auprès de la CCI (Commission de Conciliation et d Indemnisation) reprochant l’absence d’exploration coronaire plus précoce (cardiologue traitant), une programmation « lente » du pontage, la déprogrammation, mais surtout l’absence de prise en compte de l’évolutivité clinique de la patiente. 

L’expertise est revenue sur les différents griefs : 

Il n’y avait pas d’indication formelle à une coronarographie plus précoce, chez cette patiente sans angor. Il y avait de nombreuses explications à sa dyspnée : BPCO, ACFA, RAC, doute covid.

Pour la programmation du pontage : il y a eu une relative inertie hospitalière pour les rendez-vous de coronarographie, de Staff, du chirurgien et la date opératoire, mais la patiente n’était pas instable.

Concernant la déprogrammation, elle est avant tout une volonté « réglementaire et organisationnelle » qui s’impose aux soignants. Il fallait parfois faire un « Choix de Sophie » entre les patients.

C’est surtout sur l’absence de prise en compte de l’évolutivité de la patiente qui sera critiquée.

L’hôpital, qui n’a pas proposé une consultation devant les différents appels de la famille, qui aurait permis de réévaluer la situation clinique.  

Le reproche sera fait également à notre confrère libéral, qui s’est montré trop fataliste face aux « lenteurs » hospitalières. Il aurait dû proposer de revoir sa patiente, avec un ECG, biologie…. Constatant une dégradation clinique, il aurait pu contacter directement ses interlocuteurs habituels de l’hôpital ce qui aurait peut-être permis un accélération de l’hospitalisation ou faire discuter une nouvelle stratégie thérapeutique.

En effet, dans ce contexte particulier, on peut s’interroger s’il faut appliquer les recommandations habituelles ? 

Faut il maintenir une indication de pontage, même s’il s’agit d’une recommandation de classe I, quand le risque de contamination Covid à l’hôpital est très important ? 

N’est-il pas préférable de traiter la ou les lésions « coupables » ou les plus menaçantes par angioplastie et de renvoyer le patient rapidement chez lui et de le revoir à la fin de la vague épidémique pour proposer de compléter sa revascularisation.

Les patients les plus à risque sur le plan cardiologique sont également les plus à risque de formes graves de Covid. 

Bonnes pratiques médico-légales

On profite de ce dossier particulier pour rappeler qu’il est souhaitable d’introduire la notion de collégialité dans les décisions de déprogrammation et être attentif aux réactions du patient suite à l’annonce de la déprogrammation de son acte.

Il faut fournir toutes les informations nécessaires au patient et sa conduite à tenir en cas d’évolution de ses symptômes. 

Il faut partager l’information, notamment avec l’équipe médicale et le médecin traitant. Enfin, il est impératif de tracer toutes les actions entreprises.

Autres implications du Covid pour les cardiologues

Il faut se garder de vouloir poursuivre une activité médicale en connaissance de son statut « cas-contact », ou infection avérée. Un praticien a été condamné pour avoir continuer son activité, alors même qu’il avait pleinement connaissance de son statut de « contaminé ». 

On se doit d’une manière générale de toujours peser le rapport bénéfice/ risque lorsqu’on décide d’une hospitalisation de patient. 

Une infection Covid contractée lors d’une hospitalisation sera considéré comme une infection nosocomiale, d’autant plus que la majorité des patients ont une PCR à leur admission.

Si un acte impose une hospitalisation, il faut faire le maximum pour opter pour de l’ambulatoire si les conditions de sécurité sont acquises, sinon de veiller à un séjour le plus court possible, tout en garantissant l’application des gestes barrières au sein de l’équipe soignante.

Nos patients étant à risques aggravés, il faut recommander la vaccination, voire même la prescrire. 

Concernant les effets indésirables des vaccins, il faut bien sûr respecter les âges préconisés et contre-indications éventuelles.