Négociations conventionnelles : le SNC demande-t-il la lune ?



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Les négociations conventionnelles semblent se poursuivre dans l’unique but d’obtenir la signature des généralistes. Dans ces conditions, le Syndicat National des Cardiologues rappelle les propositions des cardiologues libéraux.

Alors que le nombre de patients ne cesse de croître, celui des cardiologues diminue, laissant les patients démunis. L’augmentation des actes de violences au cabinet contribue à la dégradation des conditions de travail des praticiens, déjà détériorées par la hausse incessante des charges. Dans ce contexte, le Syndicat national des cardiologues fait les propositions suivantes :

1) Augmentation et élargissement d’accès à l’APC
  • Passage à 65 euros ;
  • Possibilité de la répéter 2 fois par an ;
  • Cotation possible en cas d’adressage par un autre spécialiste, d’absence de médecin traitant ou après une télexpertise.
2) Elargissement du cadre temporel de la MCU
  • Extension à 5 jours ouvrés pour inciter les cardiologues à laisser des plages dans leur planning ;
  • Association possible à la CCAM.
3) Suppression en établissement de la cotation 0,8 CS par CS

Il s’agit d’un acte réel de consultation utilisé pour obtenir un avis spécialisé hors service de cardiologie ou pour les bilans préopératoires.

4) Association d’actes NGAP et/ou CCAM à taux pleins : basée sur la pertinence de soins
  • Echo + CSC pour les situations de soins non programmés (cadre temporel de la MCU, effecteurs du SAS) ;
  • Echo-ECG à taux plein pour les patients d’oncologie ou insuffisant rénaux chroniques dialysés ;
  • Echo + holter ECG (DZQMOO6+DEQP005) ;
  • Echo + contrôle pace-maker (DZQM006 + DEMP002).

Pourquoi ?

  • un matériel différent est nécessaire pour les 2 actes ;
  • la lecture et le compte rendu à distance du retour du holter ;
  • incitation à ne pas faire les actes en 2 temps d’où augmentation de la file active ;
  • réduction des frais de transport pour les patients ;
  • pertinence particulière pour des patient âgés souvent difficilement mobilisables ou pour les patients venant de loin ;
  • l’association echo-holter est particulièrement intéressante pour les bilans d’AVC.
5) Revalorisation de la CCAM
  • Dès à présents au moins 3 % ;
  • Indexation sur l’inflation ;
  • Sanctuarisation d’une enveloppe suffisante pour le terme de la refonte en cours.
6) Inscription des ESS dans la convention dans des conditions opérationnelles faisables
7) Refonte complète de la ROSP

Nathalie Zenou

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Violences au cabinet : les médecins libéraux d’Occitanie témoignent



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L’Union régionale des professionnels de santé (URPS) des médecins libéraux d’Occitanie a publié début mars les résultats d’une enquête portant sur les violences au cabinet. La situation se dégrade d’année en année.

L’observatoire de l’Ordre des médecins constate une augmentation des actes de violences au cabinet de plus de 23I% sur une année. L’enquête réalisée par l’URPS-ML d’Occitanie a permis d’interroger 441 médecins libéraux d’Occitanie de manière à avoir une mesure documentée de ce phénomène qui entraîne également des répercussions sur les pratiques des médecins.

Au total, 94,8I% des praticiens de la région ont déjà dû gérer des situations de violences. Près de 83I% des 441 praticiens interrogés estiment que la « situation » s’est dégradée au cours des cinq dernières années. Refus de prescriptions bien précises ou d’arrêts de travail, les raisons sont diverses et les tensions parfois vives avec des patients en grande précarité.

Tous les soignants sont concernés par la hausse des actes de violence : médecins, infirmiers, pharmaciens… Pour lutter contre cette tendance, le gouvernement a mené une campagne nationale de sensibilisation pour dire « stop ».

De leur côté les médecins demandent à bénéficier du même statut que les médecins hospitaliers et attendent des dispositions législatives renforcées qui leur permettraient de bénéficier des dispositions de protections pénales reconnues aux professionnels exerçant en établissement de santé.

La violence en chiffres
  • 75,9I% des médecins ont été victimes de violence sur ces 3 dernières années, dont 30I% plusieurs fois par an ; 75I% de ces actes de violence sont des atteintes à la personne.
  • 44I% des répondants estiment que les dispositifs ou organisations mis à disposition pour assurer leur sécurité sont insatisfaisants.
  • 37I% des médecins gèrent des situations de violence régulièrement (a minima plusieurs fois par mois) mais moins de 10I% sont formés – les secrétariats médicaux sont alors en première ligne.
  • 26I% des médecins se sentent en insécurité régulièrement.
  • 18I% des médecins victimes d’acte de violence sur ces 3 derniers années ont déposé une plainte.
  • Les femmes sont davantage victimes (+15I%) d’actes de violence mais portent moins plainte (-13I%).
  • Une violence plus marquée pour les cabinets de groupe (+14%), et sur les territoires ruraux (+5I%).

Nathalie Zenou

Consulter les résultats de l’enquête de l’URPS-ML Occitanie


Médecin-occitanie (pdf)

En savoir plus sur la campagne de sensibilisation menée par le gouvernement


Mesures gouvernementales

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Thomas Fatôme : la culture du « en même temps »



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Alors que syndicats et assurance-maladie s’apprêtent à reprendre le chemin d’une nouvelle séance plénière de négociations, le directeur général de l’Assurance-maladie souffle le chaud et le froid

En matière de hausse des tarifs, les syndicats ont indiqué avant même le début des négociations attendre un rattrapage à même de compenser l’inflation et le blocage des tarifs.

Ont-ils été entendus ? Dans un entretien donné au Quotidien du Médecin le 7 mars dernier, Thomas Fatôme parle de revalorisations comprises entre 10 et 20I%. Pour les cardiologues, cela mettrait l’APC à 62,15I€ (+10I%) ou 67,80I€ (+20I%).

Réduire les écarts de rémunération

Or, on apprend que pour les spécialistes, l’approche de la Cnam consiste plutôt à améliorer l’accès au second recours en revalorisant l’APC et à cibler des disciplines au bas de l’échelle des revenus pour réduire les écarts de rémunération entre spécialistes.

L’Assurance-maladie entend ici travailler spécialité par spécialité et pour les cardiologues, l’APC serait à 60I€…  Comment avancer et reculer en même temps ?

Quant à la Rosp, elle serait supprimée pour les médecins traitants… mais aucune information n’est donnée concernant son maintien pour les spécialistes.

En somme, Thomas Fatôme insiste sur les conséquences d’un nouvel échec pour le modèle conventionnel, mais force est de constater que ces négociations ressemblent encore trop à une session d’enregistrement des décisions de l’Assurance-maladie…

Nathalie Zenou

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Les centres de santé : des patients contents mais des finances en berne



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Une récente enquête menée par la Mutualité française montre la satisfaction des patients vis-à-vis des centres de santé. Pourtant leur modèle financier menace leur pérennité.

Chaque année, environ 2 millions de patients fréquentent les 577 centres de santé mutualistes et les plébiscitent :

  • 92% d’entre eux louent le professionnalisme des équipes et leur sens de l’écoute,
  • 95% jugent l’hygiène et la sécurité optimales,
  • 74% les recommandent.

Ouverts à tous, pratiquant le tiers payant généralisé et sans dépassement d’honoraires, ces centres sont présents sur l’ensemble du territoire et complètent l’offre de soins libérale en premier recours.

Des centres en difficulté financière

Pourtant, une grande majorité de ces centres sont en difficulté financière, plus des trois quarts d’entre eux présentant un déficit d’exploitation allant jusqu’à 20%, quelle que soit l’origine des fonds – publique, privée ou mixte. Ce déficit est en partie atténué par des subventions publiques.

Un rapport du cabinet ACE publié en décembre 2023 concluait que Le mode de financement ne concourt pas à l’équilibre économique et encore moins à la capacité de développement des centres de santé.

L’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) doit rendre un rapport sur les centres de santé au 1er trimestre 2024, année de préparation des négociations de la nouvelle convention des centres de santé, prévue elle pour 2025.

Nathalie Zenou

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Motion de défiance pour l’avenue de Ségur



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Attractivité de la médecine libérale, pertinence et la qualité des soins, organisation des soins et évolution des modalités de rémunération des médecins sont les enjeux auxquels devra répondre la nouvelle convention.

On l’a connu député, le voici désormais ministre délégué auprès de la ministre du Travail, de la Santé et des Solidarités, chargé de la Santé et de la Prévention. Frédéric Valletoux succède à Agnès Firmin le Bodo qui exerçait l’intérim à la suite de la démission d’Aurélien Rousseau en décembre 2023.

De son mandat de député, on retient sa proposition de loi en faveur de l’accès aux soins, dont l’objectif était de rééquilibrer la permanence des soins entre établissements privés et hôpital public. Ce texte avait largement contribué à faire échouer les négociations conventionnelles même si ses dispositions les plus polémiques avaient été supprimées de la version finale. C’est donc avec méfiance et défiance que les syndicats de médecins libéraux voient arriver l’ancien président de la Fédération hospitalière de France avenue de Ségur qui ne s’est jamais privé de dire tout le bien qu’il pensait de la médecine libérale.

Des déclarations conformes aux attentes

Les premières déclarations de M. Valletoux après sa nomination sont conformes aux attentes : si les médecins libéraux ne prennent pas davantage de gardes, il les y contraindra. Cette semaine, celui qui déclarait le 12 février vouloir calmer le jeu avec les médecins libéraux s’est de nouveau illustré en rejetant sur le secteur privé la responsabilité des drames survenus au CHU de Toulouse.

Après Aurélien Rousseau, ministre accompagnant et respectueux, Frédéric Valletoux semble proposer un modèle à 180° : un ministre campé sur ses idées préconçues et incapable de dépasser ses préjugés vis-à-vis de la médecine libérale, en tout cas dans ses prises de paroles. Espérons que les négociations conventionnelles n’en pâtiront pas.

Nathalie Zenou

© valletoux.fr




Négociations conventionnelles : retour sur la séance du 8 février



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Attractivité de la médecine libérale, pertinence et la qualité des soins, organisation des soins et évolution des modalités de rémunération des médecins sont les enjeux auxquels devra répondre la nouvelle convention.

Parmi les points à retenir, on note pour le médecin traitant le G cible à 30I€ et la volonté de l’Assurance-maladie de faire du « forfait médecin traitant » la rémunération forfaitaire socle du médecin traitant (paiement selon les caractéristiques du patient, indépendamment du nombre d’actes et de consultations réalisées dans l’année). De plus, les médecins qui le souhaiteront pourront, en groupe, être rémunérés sous une forme intégralement forfaitaire.

Second recours et expertise

Pour le second recours et l’expertise, l’APC cible est de 60I€. L’Assurance-maladie entend favoriser l’expertise de second recours en renforçant l’accès rapide à un spécialiste sur adressage par le médecin traitant, en utilisant la télémédecine comme levier d’accès à un avis spécialisé de recours et en favorisant le développement des équipes de soins spécialisés. La cardiologie libérale est en pointe sur ce sujet, contactez le SNC pour en savoir plus !

Des revalorisations spécifiques

Les négociations abordent également la correction des écarts de rémunération constatés entre différentes spécialités et la revalorisation des consultations des pédiatres, des psychiatres, des gériatres, des médecins MPR, des gynécologues médicaux et des endocrinologues. De nouvelles dérogations seront apportées pour le cumul consultation + actes CCAM.

Focus sur les GAP

En ce qui concerne la pertinence des soins, l’Assurance-maladie souhaite accompagner la dynamique des groupes d’analyse de pratique (GAP). Il en existe déjà plusieurs pour les cardiologues libéraux, rapprochez-vous du SNC pour en savoir plus !

Les négociations se poursuivent avec une prochaine réunion plénière début mars et d’ici là, des rencontres bilatérales Cnam – syndicats représentatifs.

Nathalie Zenou

Consultez les documents de la séance du 8 février 


Ordre du jour (pdf)


Support des négociations (pdf)

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Les pratiques médicales varient selon les départements



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Huit ans après la publication du premier « Atlas de variations des pratiques médicales », le second opus révèle des disparités importantes entre départements.

Le premier atlas avait été publié en 2016 à partir des données de 2014. Onze interventions avaient été étudiées.

Pour cette seconde édition, l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) a étudié la période allant de 2014 à 2019, mais sans les taux de 2020 et 2021, la pandémie rendant difficile leur utilisation. Trois nouveaux indicateurs de processus et de qualité des soins ont été inclus : le taux de chirurgie ambulatoire, l’utilisation des protocoles de récupération améliorée après chirurgie (Raac) et le taux de réadmission à 30 jours.

Onze interventions ont été analysées, dont la pose de stent coronaire sans infarctus du myocarde qui ne figurait pas dans le premier atlas. Cette inclusion est due à la forte volumétrie constatée pour cette intervention, ainsi que les variations observées entre les territoires. Il faut noter que l’étude considère le département de résidence des patients et non la localisation des établissements.

L’atlas révèle que le nombre d’hospitalisations pour pose de stents coronaires sans infarctus du myocarde a augmenté dans la période récenteI:  108I945 en 2019 contre 90I358 séjours en 2014. On observe également de grandes disparités entre les départements : 50 séjours pour 100 000 habitants en Guyane et en Martinique, 85/100I000 en Vendée et dans le Maine-et-Loire, et jusqu’à… 317/100I000 en Meurthe-et-Moselle et 342 /100I000 dans la Meuse.  Le nord-est de la France affiche ainsi des taux de recours plus élevés que le centre et l’Ouest, où ils sont les plus faibles.

Nathalie Zenou


Téléchargez l’atlas

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Le Professeur Michel Safar est mort. Il aurait eu 87 ans en mars prochain. Il était un « Patron »


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Ses travaux de recherche ont révolutionné la conception de l’hypertension artérielle en démontrant le rôle des traitements antihypertenseurs modernes sur l’élasticité des grosses artères (arterial compliance).

Michel Safar avait un don, être toujours « en avance » :
– scientifiquement d’abord, ce qui lui a valu une extraordinaire notoriété internationale,
– humainement surtout, car Il avait, dans l’ambiance élitiste et « exclusive » qui était une des caractéristiques des hôpitaux Universitaires dans les années 1980, mis en oeuvre une avant gardiste politique « inclusive ».
Ainsi dans les services hospitaliers et les laboratoires de recherche qu’il a dirigé, les exclus et les persécutés des pays où la tyrannie sévissait étaient accueillis sans discussion.
Le « patron » n’imposait pas mais montrait ses valeurs: travail, bienveillance, fidélité, liberté de penser autrement. Il laissait chacun construire ou reconstruire son histoire professionnelle.
Travailler chez Safar c’était faire partie d’une famille très nombreuse ayant un seul chromosome en commun les « grosses artères ».
Aujourd’hui sa grande famille est orpheline.

Pr Xavier Girerd

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Le Pr Bernard Iung prend la présidence de la Société française de cardiologie



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Le Pr Bernard Iung vient de débuter son mandat de président de la Société française de cardiologie, en succession du Pr Christophe Leclerc. Entretien avec le SNC.

Pouvez-vous vous présenter ?
Cardiologue hospitalier, j’exerce à l’hôpital Bichat (AP-HP) depuis 1999 après avoir été chef de clinique puis praticien hospitalier à l’hôpital Tenon (AP-HP) depuis 1990. Je préside la SFC depuis le 20 janvier 2024, pour une durée de deux ans.

Pouvez-vous rappeler le rôle de la SFC ?
En tant que société savante, la SFC joue un rôle scientifique. Elle a notamment pour mission de favoriser la recherche sur les maladies cardiovasculaires. La SFC intervient également dans le domaine de l’amélioration des pratiques et est en relation avec les pouvoirs publics pour défendre la profession et attirer l’attention sur l’importance de la lutte contre les maladies cardiovasculaires.

De plus, la SFC soutient la fondation Cœur et Recherche pour le financement de la recherche et collabore avec la Fédération française de cardiologie qui joue un rôle essentiel vis-à-vis du grand public et contribue également au financement de la recherche.

Comment la SFC est-elle organisée ?
La SFC est dirigée par un bureau constitué de 9 membres titulaires (dont le trio past president, president et president elect) et 5 invités permanents. Le bureau est élu pour 2 ans par le conseil d’administration composé de 27 membres élus et cooptés et de membres invités représentant notamment toutes les communautés de la cardiologie : CNPCV, CNCH, CNCF, SNC.

Enfin, la SFC compte une vingtaine de cercles, filiales et collèges travaillant sur les différentes surspécialités et thématiques d’intérêt pour la cardiologie.

Comment la SFC accompagne-t-elle les cardiologues, notamment libéraux ?
La SFC organise des actions d’enseignement et de formation, dont les Journées Européennes de la SFC (JESFC), très suivies par les libéraux, les congrès des groupes et filiales et par son site Cardio-Online. Nous sommes également de plus en plus impliqués dans l’élaboration du DPC.

Au-delà de ces actions, nous collaborons étroitement avec les autres organisations de cardiologie au sein du CNPCV, organisme interlocuteur des tutelles. Cela nous permet d’échanger régulièrement et de travailler ensemble pour concilier des visions parfois différentes de notre spécialité et présenter un front uni aux instances.

Quels sont les enjeux de la SFC ?
Dans les deux ans qui viennent, nous travaillerons en particulier sur les axes suivants :

  • La consolidation de ce qui fonctionne, notamment les JESFC dont la fréquentation a retrouvé son niveau d’avant Covid (plus de 6 000 participants). Nous constatons notamment plus d’implication des jeunes grâce aux master classes et aux différentes formations, y compris via les outils de simulation.
  • Le développement de la recherche sur les maladies cardiovasculaires, en particulier via la commission des registres et la commission de la promotion de la recherche. Nous devons mieux expliquer, en particulier aux jeunes, ce que la SFC peut mettre à leur disposition pour les soutenir dans leurs projets.
  • La défense de la profession de cardiologue.
  • La sensibilisation des pouvoirs publics à la morbi-mortalité des maladies cardiovasculaires avec en particulier comme but d’améliorer le financement public de la recherche, qui demeure inférieur à celui que l’on constate dans les autres pays d’Europe.

Comment travaillez-vous avec le SNC ?
Le SNC est membre invité au sein du CA de la SFC. Sa présence sera renforcée cette année par la double appartenance à la SFC de Marc Villacèque qui prend la présidence du CNPCV et est également membre élu de notre CA. Le SNC et la SFC travaillent activement ensemble pour réfléchir sur la délégation de tâches, l’imagerie… et faire des propositions aux tutelles comme nous l’avons fait avec le Livre blanc Profession Cardiologue.

Quel message souhaitez-vous faire passer aux cardiologues libéraux ?
La SFC est à leur écoute. Nous entendons développer nos collaborations avec toutes les composantes de la cardiologie pour améliorer la formation et défendre la profession.

La SFC est-elle présente à l’international ?
La SFC est représentée au sein de la Société européenne de cardiologie mais nous souhaitons renforcer la présence française, notamment en termes de recherche. La Société européenne de cardiologie peut également contribuer à de promouvoir les actions auprès des pouvoirs publics, en s’inspirant d’initiatives mises en place dans d’autres pays, par exemple le Plan Cœur en Espagne.

Nathalie Zenou

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Ventes de médicaments en 2023 : volumes en baisse, valeurs en hausse



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En ville comme à l’hôpital, les dépenses de santé liées aux médicaments ont augmenté alors que les volumes dispensés sont en baisse.

Les dépenses de santé ont augmenté de 7,5 % en ville en 2023, le chiffre d’affaires TTC des officines atteignant 44 milliards d’euros (+6 %). Cette hausse se produit alors que les volumes dispensés continuent de diminuer : 2,48 milliards d’unités soit une baisse de 3 %.

En valeur, le top 10 des médicaments vendus en ville se compose d’Eliquis® (685 millions d’euros, + 15I%), de Vyndaqel (traitement de l’amylose à transthyrétine – 601IM€, +47I%), d’Eylea (inhibiteur du VEGF utilisé en ophtalmologie – 485IM€, +12I%), de Kaftrio (traitement de la mucoviscidose – 459IM€), de Xarelto* – 362IM€, de  Xtandi* (traitement du cancer de la prostate – 355IM€, +16I%), d’Imbruvica, (utilisé dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique et dans la macroglobulinémie de Waldenström – 335IM€, +4I%), de Lucentis (traitement ophtalmologique – maintenant concurrencé par ses biosimilaires – 320IM€, -20I%, de Stelara (‘anti-IL-12/23 – 293IM€, +21%)  et d’Hemlibra (médicament d’hématologie – 284IM€, +49I%).

A l’hôpital, la dynamique est encore meilleure avec des dépenses en hausse de 8,4% (produits sous rétrocession, inscrits sur la liste en sus ou sous accès dérogatoires). Là aussi la hausse en valeur ne reflète pas l’évolution des volumes puisque ceux-ci ont diminué de 1I%, avec 2,5 milliards d’unités dispensées.

Ce sont les antinéoplasiques, anticorps monoclonaux qui contribuent le plus fortement à la croissance des dépenses :

Keytruda conserve la première place (immunothérapie anticancéreuse anti-PD1 – 1,9 milliard d’euros, + 341IM€ liés aux extensions de prise en charge successives dans de nouvelles indications). Il est suivi de Darzalex (traitement du myélome multiple anti-CD38 – 895IM€, +21%), d’Opdivo (anti-PD1indiqué dans une série d’indications en oncologie -504IM€, +11I%), de Clairyg (immunoglobuline humaine normale – 320 millions d’euros, +11I%), d’Imfinzi (immunothérapie anti-PD-L1 – 277IM€, +34I%), d’Ocrevus (traitement de la sclérose en plaques (SEP) – 240IM€, +16I%), de Yescarta (thérapie par cellules CAR-T – 223IM€, +47I%), d’Imnovid (traitement du myélome multiple – 218IM€, +3I%), de Privigen (immunoglobuline humaine normale – 199IM€, +24I%) et d’Hemblibra (anticorps monoclonal utilisé en hématologie – 193IM€, +3I%).

Nathalie Zenou

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Le SNC aux JESFC



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Aux journées européennes de la SFC, le Syndicat national des cardiologues intervient dans plusieurs sessions intéressant le cardiologue.

Autres sessions

avec l’intervention des membres du SNC​
DPC Cardiopathies et sommeilI?

Drs Thierry Garban et Benoît LequeuxMercredi – 8h30-17h00 –

=> Inscription au DPC

Télésurveillance dans l’IC, où en sommes-nousI?

Dr Marc VillacèqueMercredi – 17h00 – Salle 241

L’ABC de l’apnée du sommeil

Drs P. Bordier, Pierre Escourou, Thierry Garban et Benoît Lequeux
Objectifs pédagogiques : connaître les modalités diagnostiques du SAS et de prise en charge et suivi du SAS en ambulatoire
Mercredi – 17h00 – Salle 252A

Cœur et psychiatrieI?

Dr Marc VillacèqueJeudi – 16h00 – Salle 253

Le suivi du coronarien après la première année

Dr Vincent PradeauSession commune CNCH quoi de neuf dans la prise en charge du SCA ST+ ?
Vendredi – 8h30 – Salle 241

La certification périodique où en sommes nous ?

Dr Vincent PradeauSession ODP2C pour vous accompagner dans votre FMC
Vendredi – 11h30 – Salle 342B

Insuffisance cardiaque

Dr François Diévart
Session commune CNCF-SFC – L’objectif est d’évaluer s’il est nécessaire de disposer de la FEVG pour guider le traitement.
Vendredi – 11h30-12h30 – Amphithéâtre Havane

S’adapter aux mutations : comment organiser les délégation de tâches

Drs Vincent Pradeau – Marc VillacèqueSession commune CNPC
Vendredi – 13h00 – Salle 252A

La vie avec une prothèse rythmique

Dr Maxime GuenounOrateur :  MG : Sport et prothèse rythmique
 Vendredi – 14h30-15h30 – Salle 251




Une session spéciale pour les cardiologues libéraux aux JESFC



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La prochaine édition des JESFC se déroulera du 17 au 19 janvier au Palais des Congrès à Paris. Le SNC y organise une session dédiée aux cardiologues libéraux, en partenariat avec la SFC.

« Suivi cardiologique : faut-il rompre avec les habitudes ? »

La session organisée par le SNC a pour objectif de répondre à une simple question : peut-on et doit-on continuer à prendre en charge nos patients les plus fréquents comme on l’a appris il y a une, deux ou trois décennies, avec les connaissances apportées par l’evidence based medicine et les nouvelles recommandations scientifiques et du fait de l’évolution épidémiologique des maladies cardiovasculaires ?

Différents intervenants se relaieront pour répondre à cette question en abordant quatre thématiques :

  1. Epreuve d’effort : quelle place encore en 2024 ? François Dievart fera le point sur l’épreuve d’effort dont les dernières recommandations indiquent qu’elle n’est plus vraiment nécessaire dans le suivi de la maladie coronaire chronique…
  2. Le suivi des coronariens stables doit-il être annuel ? Alors que les patients coronariens stables ont un pronostic en constante amélioration grâce aux progrès des traitements et à la prise en charge multidisciplinaire, Nadjib Hammoudi évoquera le suivi des patients qui sont stables depuis des années.
  3. Quelle place pour le holter ECG dans notre monde connecté ? Nous disposons de plus en plus d’outils connectés pour mesurer et surveiller en temps réel le rythme Dans ce contexte qu’elle est la place du holter ECG , notamment suite au problème d’accès aux soins, s’il est posée 3 à 6 mois après le l’apparition des premiers symptômes ?
  4. Doit-on revoir les porteurs de stimulateurs cardiaques déjà télésuivis ? Olivier Piot nous exposera son point de vue sur la question, au regard des dernières recommandations.

La session sera modérée par le président du SNC, Vincent Pradeau, et le secrétaire scientifique de la SFC, Victor Aboyans. Tous les intervenants seront à votre disposition pour répondre aux questions que vous vous posez.

Rendez-vous le 18 janvier de 11h30 à 12h30 en salle 251 pour cette session dédiée aux cardiologues libéraux !

Nathalie Zenou

Autres sessions

avec l’intervention de membres du SNC​
DPC Cardiopathies et sommeilI?

Drs Thierry Garban et Benoît LequeuxMercredi – 8h30-17h00 –

=> Inscription au DPC

Télésurveillance dans l’IC, où en sommes-nousI?

Dr Marc VillacèqueMercredi – 17h00 – Salle 241

L’ABC de l’apnée du sommeil

Drs P. Bordier, Pierre Escourou, Thierry Garban et Benoît Lequeux
Objectifs pédagogiques : connaître les modalités diagnostiques du SAS et de prise en charge et suivi du SAS en ambulatoire
Mercredi – 17h00 – Salle 252A

Cœur et psychiatrieI?

Dr Marc VillacèqueJeudi – 16h00 – Salle 253

Le suivi du coronarien après la première année

Dr Vincent PradeauSession commune CNCH quoi de neuf dans la prise en charge du SCA ST+ ?
Vendredi – 8h30 – Salle 241

La certification périodique où en sommes nous ?

Dr Vincent PradeauSession ODP2C pour vous accompagner dans votre FMC
Vendredi – 11h30 – Salle 342B

Insuffisance cardiaque

Dr François Diévart
Session commune CNCF-SFC – L’objectif est d’évaluer s’il est nécessaire de disposer de la FEVG pour guider le traitement.
Vendredi – 11h30-12h30 – Amphithéâtre Havane

S’adapter aux mutations : comment organiser les délégation de tâches

Drs Vincent Pradeau – Marc VillacèqueSession commune CNPC
Vendredi – 13h00 – Salle 252A

La vie avec une prothèse rythmique

Dr Maxime GuenounOrateur :  MG : Sport et prothèse rythmique
 Vendredi – 14h30-15h30 – Salle 251




La loi Valletoux en passe d’être adoptée



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Le 12 décembre, l’Assemblée nationale a adopté la version finale du texte proposé par la commission mixte paritaire le 7 décembre. Le Sénat doit voter à son tour le 18 décembre.

Les députés et les sénateurs ont largement fait évoluer le projet initial du député Valletoux.

Le territoire de santé devient l’échelon de référence de l’organisation locale de la politique de santé, alors qu’il existe actuellement 12 échelons territoriaux entre le cabinet du médecin et la région. Le texte initial prévoyait le rattachement automatique des professionnels de santé libéraux aux CPTS mais les Sénateurs ont supprimé cette disposition.

Les professionnels récemment diplômés ne pourront pas à être embauchés directement après leurs études par les hôpitaux, mais les étudiants en santé pourront y exercer en tant qu’intérimaires. Par ailleurs, le texte facilite l’exercice des praticiens diplômés hors de l’Union européenne (PADHUE).

Les étudiants en médecine pourront désormais bénéficier dès la fin de leur 2e année du contrat d’engagement de service public qui prévoit une allocation mensuelle de 1200 € brut en contrepartie d’un engagement à exercer 2 ans sur un territoire.

De nouvelles dispositions ont été ajoutées par les parlementaires, notamment :

  • limitation à une fois tous les dix ans des aides financières et des exonérations fiscales à l’installation pour lutter contre le nomadisme médical. Un décret précisera cette limitation ;
  • création d’une fonction d’infirmier référent pour les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD) ;
  • extension de l’expérimentation de la signature des certificats de décès par les infirmiers à toute la France (contre six régions aujourd’hui) ;
  • possibilité pour les collectivités locales d’accorder des indemnités de logement et de déplacement aux étudiants en dentaire de 3e cycle ;
  • mise en place par le ministère de l’Éducation nationale dans trois académies volontaires d’une expérimentation visant à encourager l’orientation des lycéens issus de déserts médicaux vers les études de santé ;
  • recul à 75 ans de la limite d’âge du cumul-emploi retraite pour les professionnels de santé travaillant dans un hôpital public ou dans un centre de santé ;
  • obligation pour les médecins, sages-femmes et dentistes souhaitant cesser définitivement leur activité de prévenir au plus tard six mois avant l’ARS et leur conseil de l’ordre ;
  • suppression de la majoration du ticket modérateur appliquée aux patients perdant leur médecin traitant du fait de son départ à la retraite ou de son déménagement ;

Par ailleurs, les universités devront désormais prendre en compte en priorité les besoins de santé du territoire par rapport à leurs capacités de formation. Le gouvernement doit rendre un rapport sur le déroulement de l’internat en médecine et des études de santé médicales et paramédicales.

Enfin le texte prévoit que la responsabilité collective de la permanence des soins repose en premier lieu sur les établissements de santé auxquels il revient de s’organiser. En cas de carence constatée, le directeur général de l’ARS devra les réunir et désigner si nécessaire des établissements et les professionnels de santé qui y exercent pour assurer ou contribuer à la permanence des soins.

Nathalie Zenou

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La minute nomenclature

Devant la recrudescence de contrôles émanant de l’Assurance-maladie concernant certaines associations d’actes (notamment concernant l’Holter ECG [DEQP005], leur interprétation et d’autres actes précédents ou suivant ce dernier), il nous a semblé utile de repréciser quelques éléments issus des dispositions générales et diverses de la liste des actes et prestations (LAP).


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Devant la recrudescence de contrôles émanant de l’Assurance-maladie concernant certaines associations d’actes (notamment concernant l’Holter ECG [DEQP005], leur interprétation et d’autres actes précédents ou suivant ce dernier), il nous a semblé utile de repréciser quelques éléments issus des dispositions générales et diverses de la liste des actes et prestations (LAP).

L’association entre un acte clinique de consultation (ou une visite) et un acte technique n’est pas autorisée, sauf certaines dérogations comme l’association consultation + ECG (DEQP003) [Art III-3].

Par ailleurs, un acte ne peut être codé qu’à l’issue de sa complète réalisation, à l’exception des actes qui comportent plusieurs codes phase de traitement (comme l’implantation puis l’extraction d’un moniteur cardiaque implantable sous-cutané, DEQA001 respectivement « phase 1 » puis « phase 2 »), Art I-3 de la LAP. Chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins. (Art. 1-5 de la LAP).

« Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie appropriés ». 

Association des actes techniques

  • En ce qui concerne l’association des actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association :
  • Pour deux actes au plus, celui dont le tarif est le plus élevé est tarifé à taux pleins tandis que le second est tarifé à 50 % de sa valeur (Art. III-3-B-1).
  • Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, seul un acte doit être tarifé (Art. III-3-B-2d).
  • « Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. » (Art. I-6).
  • Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit être en mesure de le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical (Art. III-3-B-2h) en n’oubliant pas de préciser le code d’association 1 pour le premier acte et le code 5 pour le second.

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Depuis 3 ans, on entend beaucoup parler de l’article 51, mais de quoi s’agit-il ?

La loi de financement de la Sécurité sociale 2018 a introduit un nouveau mode de financement en santé grâce à son article 51. Celui-ci permet de financer l’expérimentation de nouvelles organisations avant de les déployer au niveau national si elles se révèlent efficientes.


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Concrètement, l’article 51 est un dispositif visant à expérimenter des organisations innovantes grâce à des modes de financements et d’organisation inédits. Il permet de décloisonner le système de santé et d’inciter les acteurs à coopérer. De plus, les expérimentations ont un objectif d’efficience et de meilleure prise en compte de la prévention et de la qualité des soins puisqu’elles doivent améliorer :

  • la pertinence et la qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale ;
  • les parcours des usagers, via notamment une meilleure coordination des acteurs ;
  • l’efficience du système de santé ;
  • l’accès aux prises en charge (de prévention, sanitaire et médico-sociales).

Une expérimentation peut durer au maximum 5 ans. Son périmètre est déterminé par les porteurs du projet. Il n’existe aucune restriction quant au statut juridique de ces derniers : associations d’usagers, établissements de santé, professionnels de santé, organismes complémentaires, collectivités territoriales, entreprises, fédérations, syndicats… peuvent déposer un dossier d’expérimentation.

Au terme de la durée prévue de l’expérimentation, celle-ci est évaluée pour décider de son passage dans le droit commun.

Plusieurs expérimentations ont été autorisées en cardiologie depuis 2018

Structures Libérales Légères (SLL) pour la rééducation des patients coronariens et insuffisants cardiaques

Mettre en place une expérimentation de structures libérales légères (SLL) pour la rééducation des patients coronariens et insuffisants cardiaques. La structure libérale légère est une organisation souple, en lien avec le médecin traitant et les établissements de santé, permettant une prise en charge pluri-professionnelle, flexible et sur le long terme des patients nécessitant une réhabilitation cardiaque.

CARDIO+ – Équipes de soins spécialisés en cardiologie et Télémédecine

Structurer et participer à la prise en charge coordonnée, entre les acteurs de soins, des parcours de soins et de santé des pathologies cardiovasculaires.

CECICS – Parcours des patients insuffisants cardiaques sévères en Ile de France

Mettre en place une cellule d’expertise et de coordination pour l’insuffisance cardiaque sévère, au sein de l’hôpital, pour assurer la coordination, la télésurveillance et l’optimisation thérapeutique par transfert de compétence. Les objectifs poursuivis sont de diminuer la mortalité, d’améliorer le repérage de la fragilité, de diminuer les hospitalisations, et d’améliorer la satisfaction et la qualité de vie des patients

WALK HOP – Télé-réadaptation cardiaque, un nouveau mode de réadaptation cardiaque hors les murs des SSR

Déployer des programmes de télé-réadaptation cardiaque sur 16 jours après un bilan initial en hôpital de jour SSR pour des patients coronariens stabilisés après un accident aigu et avec un risque de réadaptation faible (score RARE≥2).

READ’HY – Programme de Réadaptation cardiaque connecté : le futur

Déployer un programme de réadaptation cardiaque de 10 semaines avec un suivi à distance et une évaluation hebdomadaire en présentiel.

EVA CORSE – programme de réadaptation cardiaque en région Corse

Mettre en place un programme de réadaptation cardiaque au plus près des patients en s’appuyant sur les SSR et les équipes de soins primaires en mobilisant un mode de financement forfaitaire intégrant une prime d’efficience et de qualité.

En savoir plus sur l’article 51 et les modalités d’activation du dispositif 


Santé.gouv

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Déserts médicaux : la prescription d’un élu cardiologue

Une nouvelle proposition de loi anti déserts médicaux sera examinée à l’Assemblée nationale le 7 décembre. Son originalité : son auteur est cardiologue, chef du pôle Thorax-vaisseaux du CHU de Grenoble..


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Yannick Neuder a déposé une loi proposant des mesures qu’il qualifie « d’électrochocs ».

Au menu : la fin réelle du numerus clausus, une formation conditionnée aux besoins du territoire, des internats territoriaux, un plan Marshall d’investissement pour les facultés, la substitution obligatoire à la fermeture d’un service de santé (aucune fermeture sans alternative), des mesures de simplification…

De plus, le député de l’Isère souhaite instaurer une loi pluriannuelle de programmation en santé pour fixer une trajectoire quinquennale et permettre davantage de passerelles entre professions paramédicales et études de médecines.

Enfin, le vice-président de la commission des Affaires sociales exclut tout dispositif coercitif visant à forcer les médecins à s’installer en zone sous-dotée. Il mise en revanche sur la contractualisation pour encourager les étudiants à effectuer leurs stages auprès des médecins libéraux de ces zones.

Le texte sera examiné durant la niche parlementaire du groupe LR le 7 décembre. Il a peu de chance d’être adopté.

Lire le communiqué de presse 


Anti déserts médicaux

Consulter la proposition de loi 


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Médecins libéraux : des revenus en baisse en 2022

Le BNC moyen des spécialistes de pathologies cardiovasculaires a reculé de 4,5% par rapport à 2021.


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Selon les données publiées par la Carmf le 7 novembre dernier, les revenus des médecins libéraux ont reculé de 3,89I% en moyenne en 2022 par rapport à 2021 (-5,72I% pour la médecine générale, -2,65I% pour les spécialistes). Compte tenu de l’inflation 2022 (5,22I%), la perte de pouvoir d’achat est de 8,66I%. Les plus touchés par cette baisse sont les spécialités des plateaux techniques encore affectées en 2022 par la pandémie de Covid.

Les 5 plus fortes baisses

  • Stomatologie : 130 784I€, -10,05I%
  • Gynécologie médicale et obstétrique : 77 126I€ , -8,42I%
  • Cancérologie : 258 531I€, -7,11I%
  • Médecine physique et de réadaptation : 74 961I€, -6,84I%
  • Allergologie : 66 272I€, -6,79 I%

Les spécialistes de pathologies cardiovasculaires affichent un BNC moyen de 129 400I€, en baisse de 4,5I% par rapport à 2021.

Cinq spécialités à la hausse

Les médecins légistes affichent la plus forte hausse de BNC (70 594I€, +37,2I%), suivis par les médecins biologistes (96 119I€, +10,4I%) et les anatomo-cyto-pathologistes (139 957I€, +7,75I%). L’augmentation est bien moindre pour les spécialités Radiologie – imagerie médicale (118 368€, +1,95%) et médecine interne (69 007I€, +1,16I%).

Pour plus d’information, consultez le site de la Carmf  :


CARMF

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Le PLFSS passe au Sénat sans vote des députés

Présenté en conseil des ministres le 27 septembre, le PLFSS a été adopté en première lecture sans vote des députés après les deux recours successifs à l’article 49.3 et le rejet des motions de censure correspondantes.


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Pour sa première lecture en plénière, le PLFSS 2024 a fait un passage éclair à l’Assemblée nationale. La commission des Affaires sociales n’arrivant pas à trouver un accord sur le texte, Elisabeth Borne s’est résolue à recourir à l’article 49.3 de la Constitution.

Le volet « recettes » a ainsi été adopté le 30 octobre après le rejet des motions de censure déposées par les groupes LFI et RN. Le volet « dépenses » a été adopté le 4 novembre après le rejet de la motion de censure déposé par le groupe LFI.

Le texte va maintenant passer au Sénat.

Les chiffres à retenir

  • Un déficit de la Sécurité sociale plus important que prévu et estimé à 8,8 milliards d’euros en 2023, puis 11,2 milliards en 2024. La hausse des dépenses de l’Assurance-maladie (AM) est la principale responsable de ce dérapage.
  • Le gouvernement vise une économie de 3,5 milliards d’euros les dépenses de l’AM :

– 600 millions d’euros liés aux dépenses hospitalières ;
– 1,3 milliard sur les produits de santé (essentiellement des baisses de prix des médicaments) ;
– 300 millions sur les soins de ville (en particulier les laboratoires d’analyses) ;
– 1,25 milliard lié à la « responsabilisation » des professionnels et patients.Les principales mesures du PLFSS

  • La fraude devient un délit – En cas de fraude avérée d’un professionnel de santé, ses aides financières octroyées par l’AM pourront être supprimées. Des délits d’incitation à la fraude sociale sont créés : 2 ans de prison et 30 000 euros d’amende.
  • Plus de contrôle sur les arrêts maladie – Renforcement des pouvoirs de contrôle des entreprises. Les arrêts prescrits par TC sont limités à 3 jours.
  • Revalorisation des retraites des indépendants – Un amendement donne la main au gouvernement pour réformer les assiettes des cotisations et contributions de Sécurité sociale des travailleurs indépendants, pour une entrée en vigueur en 2026. L’objectif est de « renforcer l’équité de leurs prélèvements sociaux avec les salariés » et d’augmenter leurs droits retraite.
  • Exonérations de cotisations patronales – Les exonérations de cotisations sociales des employeurs sur les salaires supérieurs à 2,5 Smic sont maintenues mais gel des seuils actuels des hauts salaires éligibles à des exonérations. L’objectif est d’éviter que les revalorisations du Smic, qui sert de référence pour fixer ces seuils, ne provoquent par ricochet un « emballement » des allègements accordés aux employeurs.
  • Tarification des hôpitaux en évolution et visant à réduire la tarification à l’acte pour introduire un mode de financement mixte : T2A pour les activités standard, dotations spécifiques pour les activités répondant à des objectifs de santé publique, financement mixte pour les activités de soins aigus.
  • Lutte contre les pénuries de médicaments – Délivrance à l’unité et réalisation d’un test d’orientation thérapeutique pourront être rendus obligatoires en cas de rupture.

Nathalie Zenou

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Faire la loi oui, mais comment ?

Rejet du PLFSS par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, loi Valletoux détricotée par les Sénateurs… légiférer en santé est-il encore possible ?


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Contrairement au Projet de loi de finances, le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) n’est pas automatiquement renvoyé aux commissions parlementaires chargées des affaires sociales. Cependant, il est de tradition qu’elles l’examinent, après avoir entendu les ministres concernés. De plus, la commission des finances s’en saisit également pour avis. Pour rappel, la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale rassemble 73 députés représentant les différents groupes parlementaires.

La responsabilité du gouvernement à nouveau engagée

Lors de la séance plénière du mercredi 25 octobre, les articles 1 et 2 du projet de loi ont été supprimés par les députés qui ont adopté la première partie du texte portant sur l’exercice 2023 de la Sécurité sociale. Mais la commission des Affaires sociales ayant rejeté le texte le 20 octobre, la première Ministre Elisabeth Borne a choisi d’engager la responsabilité de son gouvernement et à recourir à l’article 49.3 pour faire adopter la partie « Recettes » du texte. Des motions de censure ont été déposées dans la foulée par les groupes LFI et Rassemblement national. Si ces motions sont rejetées, ce qui devrait être le cas, le texte sera considéré comme adopté par l’Assemblée nationale (sans discussion ni débat), et poursuivra son parcours législatif.

La loi Valletoux détricotée par les sénateurs

En parallèle de l’examen du PLFSS par l’Assemblée nationale, la loi Valletoux a été adoptée par le Sénat, après que sa commission des affaires sociales du Sénat a retiré près du quart des articles, notamment l’article 3 qui prévoyait le rattachement automatique des praticiens aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), afin de faciliter la coordination entre les professionnels.

De même, l’article concernant la permanence des soins assurée par les établissements de santé a été réécrit : le but était de davantage faire contribuer les cliniques aux gardes et astreintes mais les sénateurs proposent que la contrainte par les ARS ne s’exerce qu’en dernier recours. De plus, la garde d’un praticien dans un autre établissement que le sien ne pourra se faire que sur la base du volontariat.

Les amendements visant à réguler l’installation des médecins ont tous été repoussés, essentiellement par crainte d’un déconventionnement massif et du signal négatif qui serait adressé aux étudiants.

Le texte va désormais être examinée par une commission mixte paritaire sénateurs – députés pour dégager une version commune qui sera proposée au vote des députés.

Quelle place pour les syndicats ?

Alors que les négociations conventionnelles sont sur le point de reprendre, on peut penser que si la mobilisation des syndicats et des médecins au cours des dernières semaines n’est certes pas le seul facteur expliquant les difficultés rencontrées par les pouvoirs publics (alimentées par les oppositions politiciennes), elle a néanmoins contribué à une certaine prise de conscience conduisant députés et sénateurs à juger les projets décevants et pas à la hauteur des enjeux ni des besoins des patients.

Alors qu’un nouvel équilibre semble se dessiner entre pouvoirs publics et corps intermédiaires, les syndicats sont déterminés à maintenir la pression pour faire entendre la voix des médecins libéraux.

Nathalie Zenou

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Grève des médecins libéraux : vigilance et persévérance

Le mouvement entamé vendredi 13 octobre a été reconduit puis suspendu à la suite de l’envoi de la lettre de cadrage du ministre de la Santé à l’Assurance-maladie.


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Les médecins libéraux syndiqués représentent 10% des effectifs mais l’appel a été largement entendu au-delà de leurs rangs : la mobilisation est estimée à plus de 60%, avec des pics à 90% dans certaines régions.

Des pistes intéressantes

En l’absence de toute réaction des pouvoirs publics (ministère de la Santé ou Assurance-maladie), l’intersyndicale avait annoncé la reconduction du mouvement, i.e. l’arrêt des activités des médecins libéraux sur tout le territoire national, jusqu’à nouvel ordre. Cependant, à la suite de l’envoi de la lettre de cadrage du ministre de la Santé à l’Assurance-maladie, les organisations membres ont choisi de suspendre le mouvement, estimant que la lettre ouvre des pistes permettant de soutenir et rendre plus attractif l’exercice libéral.

Négocier sans rien lâcher

C’est donc une course de fond qui démarre, des rencontres bilatérales devant avoir lieu dès la semaine du 23 octobre alors que la proposition de loi Valletoux sera examinée par le Sénat à partir du 24. Certains réclament d’ores et déjà son ajournement pour permettre des négociations sereines et à même de mettre en place les conditions nécessaires pour réussir le virage ambulatoire. La vigilance est également de mise quant aux moyens donnés à la médecine de spécialité pour lui permettre de prendre toute la place qui doit être la sienne.

Vigilance et persévérance semblent donc au menu des prochaines semaines, dans un contexte national par ailleurs tendu à la suite de l’attaque terroriste islamiste menée vendredi 13 dans un lycée d’Arras et au cours de laquelle un enseignant a été tué.

Nathalie Zenou

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Les médecins libéraux unis dans l’action

C’est l’union des hommes pour défendre l’unité des valeurs communes : vendredi 13 octobre, les 82I000 médecins libéraux sont appelés à cesser le travail pour se faire entendre.


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Pas de manifestation mais des cabinets fermés… Vendredi 13 octobre, les consultations et les actes techniques seront déprogrammés. Les gardes seront arrêtées et les urgences transférées vers l’hôpital public, sauf les urgences vitales qui seront prises en charge. Les syndicats entendent ainsi envoyer un signal fort aux pouvoirs publics, avant la publication de la lettre de cadrage qui donnera le ton de la prochaine négociation conventionnelle. Elle est attendue dans les prochains jours. 

Les syndicats unis

C’est la première fois que les syndicats de médecins libéraux parviennent à une telle unité. Ils estiment que la mobilisation sera supérieure au nombre de leurs adhérents. L’objectif est de donner in fine à la médecine libérale les moyens nécessaires pour jouer son rôle dans le parcours de soins des patients. Cela passe par redonner de l’attractivité au statut de médecin libéral : alors que la démographie médicale est en baisse, l’effectif des médecins exclusivement libéraux a baissé de 11,8 % depuis 2010. Sur la même période, l’effectif des médecins salariés a augmenté de 13,4 %. Actuellement, 48,2 % des médecins sont salariés, contre 41,5 % de libéraux exclusifs. Les principales revendications

Rappelons que le mouvement porte deux revendications principales :

  • la modification de la loi Valletoux sur l’accès aux soins, avec un refus net de toute forme d’engagement lié à l’offre de soins sur un territoire (conditionnement de la rémunération à la permanence des soins notamment),
  • une réouverture rapide des négociations avec notamment une revalorisation des tarifs suffisante pour attirer les jeunes médecins et répondre aux difficultés rencontrés par les médecins déjà installés dont les charges ont explosé ces dernières années.

L’intersyndicale rassemble l’ensemble des syndicats représentatifs : Avenir Spé-Le Bloc, CSMF, MG France, FMF, SML, et UFML-S, ainsi que des syndicats de jeunes et futurs médecins et le collectif « Médecins pour demain ».

Nathalie Zenou

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Le mouvement du 13 octobre n’est pas une exception culturelle française

Les syndicats de médecins français appellent à une mobilisation générale à compter du 13 octobre. Ils rejoignent ainsi les nombreux mouvements de médecins européens qui manifestent depuis plusieurs mois pour protester contre la dégradation de leurs conditions de travail.


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En Espagne, 1 médecin sur 7 se dit en « dépression clinique » et plus d’1 sur 2, en « état d’épuisement professionnel ». Ce chiffre monte à plus de 9 sur 10 à Madrid où l’activité des hôpitaux et des centres de santé est perturbée depuis 2022 par des grèves à répétition.

Au Portugal, en mars puis en juillet, les médecins du secteur public se sont mis en grève plusieurs jours pour réclamer des augmentations de salaires.

En Angleterre, junior doctors et consultants plus expérimentés ont fait grève séparément ces derniers mois avec comme conséquence l’allongement des délais – déjà importants – de prise en charge des patients et l’annulation de plusieurs dizaines de milliers de rendez-vous et d’opérations. Ils font désormais cause commune et prévoient d’autres actions conjointes alors que les établissements hospitaliers fonctionnent en service réduit. Les grévistes demandent à être payés 20 livres de l’heure (23,1 euros). Mi-juillet, le Premier ministre anglais avait proposé 6 % d’augmentation pour les consultants, alors que l’inflation s’est établie à 6,7 % sur un an en août, en baisse ces derniers mois par rapport aux mois précédents.

Enfin, en Allemagne, ce sont les médecins libéraux qui étaient en grève le 2 octobre dernier. Ils dénoncent des rémunérations plafonnées pour les consultations à domicile, des charges financières trop lourdes, une charge administrative trop importante et une démographie médicale insuffisante pour répondre aux besoins des patients. Autant de dysfonctionnements que leurs confrères français connaissent bien. Ces derniers seront-ils pour autant au rendez-vous le 13 octobre, la grève semblant le seul instrument permettant de faire évoluer la situation dans un contexte où les négociations n’avancent pas ou trop peu ?

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PLFSS, PLF, LFSS, ONDAM : comment s’y retrouver ? 

Depuis 1996, le Parlement a un droit de regard sur l’équilibre financier de la Sécurité sociale. Il peut ainsi se prononcer sur les grandes orientations des politiques de santé et de Sécurité sociale et sur leur mode de financement. Cependant le Parlement n’a pas le pouvoir de fixer lui-même les recettes de la Sécurité sociale et les objectifs de dépenses votés ne les limitent pas.


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Un PLFSS pour faire quoi ?

Chaque année à l’automne, le gouvernement propose au Parlement un Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Celui-ci vise à maîtriser les dépenses sociales et de santé et établit les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale. Plus simplement, il fixe les objectifs de dépenses en fonction des prévisions de recettes.

En savoir plus sur les recettes de la Sécurité sociale :


Recettes de la Sécurité sociale

L’Objectif national de dépenses d’Assurance-maladie

Le PLFSS contient notamment l’Objectif national de dépenses d’Assurance-maladie (ONDAM) qui constitue une norme d’évolution de la dépense et non une enveloppe budgétaire limitative (cela impliquerait de cesser les remboursements aux assurés une fois le plafond de l’enveloppe atteint). Fixé in fine par le Parlement, l’ONDAM correspond aux prévisions de recettes et aux objectifs des dépenses de la Sécurité sociale pour les soins de ville, les établissements de santé publics et privés, les établissements médico-sociaux et les autres prises en charge.

Au sein des établissements de santé, des sous-objectifs sont fixés pour :

  • les établissements publics et privés tarifés à l’activité au titre d’une part de leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique (ODMCO : Objectif des dépenses de MCO), d’autre part de leurs missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ;
  • les activités de soins de suite et de réadaptation, de psychiatrie, et de soins de longue durée : l’ODAM (objectif des dépenses d’Assurance-maladie) et l’OQN (Objectif quantifié national)

En quoi le PLFSS concerne-t-il les cardiologues libéraux ?

Le PLFSS détermine les axes des dépenses de santé et leurs enveloppes en tenant compte de l’équilibre de l’ensemble du système. Par exemple il peut comprendre des mesures comme l’ouverture aux professionnels libéraux d’indemnités journalières (IJ) sans carence mais aussi encourager des pratiques, par exemple la télé-surveillance pour les patients chroniques. Enfin le PLFSS précise les mesures prises pour attirer les jeunes diplômés vers la médecine libérale. La liberté d’installation figure parmi les sujets qui reviennent souvent dans les discussions des parlementaires à l’occasion du PLFSS.

Le PLFSS 2024 a été présenté en Conseil des ministres mercredi 27 septembre dernier. Il sera examiné par l’Assemblée nationale puis le Sénat courant octobre.

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Le 13 octobre, un vendredi noir dans les cabinets

En attendant la reprise des négociations, tous les syndicats appellent à une mobilisation massive pour réclamer une hausse du tarif des consultations.


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Sous quelle bannière et pour soutenir quelle cause défilerez-vous le 13 octobre ?

D’un côté, l’intersyndicale CFDT, CGT, FO, CFTC, CFE-CGC, Unsa, Solidaires, FSU a retenu cette date pour organiser une journée de mobilisation interprofessionnelle en faveur de l’augmentation des salaires et des pensions, et l’égalité hommes-femmes.

De l’autre, tous les syndicats représentatifs appellent les médecins libéraux à déprogrammer leurs consultations à cette même date et à rentrer dans un mouvement de grève illimitée ou reconductible selon le terme choisi par les différentes organisations.

Initié par les syndicats de spécialistes et rejoint ensuite par les généralistes, le mouvement porte principalement deux revendications :

  • 1. L’augmentation de l’enveloppe dédiée à la médecine de ville dans le cadre des prochaines négociations conventionnelles.
  • 2. L’abandon de toutes les mesures coercitives présentes dans la loi Valletoux : contrat d’engagement territorial, adhésion obligatoire à une CPTS, ou toute mesure visant à créer de nouvelles obligations pour les médecins libéraux, notamment en matière de garde (par exemple PDES imposée dans un autre établissement que celui d’exercice ou PDSA imposée aux libéraux de ville).

Lors des négociations conventionnelles, les syndicats de spécialistes porteront notamment les propositions suivante :

  • l’élargissement des conditions de l’APC ;
  • un espace de liberté tarifaire pour ceux qui n’ont pas accès au S2 (au minimum Optam rénové)
  • la réforme de la Rosp.

Côté cardiologues, des demandes plus spécifiques seront également présentées :

  • la possibilité d’associer au minimum dans le cadre du soin non programmé une consultation et un acte d’écho (ou autre acte technique : holter, échodoppler cervical) ou deux actes CCAM pertinents ;
  • la valorisation de la prise en charge des patients insuffisants cardiaques (via la réforme de la ROSP) ;
  • la cotation « cs +Deqp003 » à taux plein pour les avis hors service de cardiologie en établissement.

Le directeur de la Cnam souhaite que les négociations puissent reprendre sans tarder. Il affirme avoir entendu les demandes des médecins concernant leurs tarifs et indique que le contrat d’engagement territorial n’est plus à l’ordre du jour. Il faudra sans doute attendre quelques semaines pour en savoir davantage.

Le 13 sera-t-il noir, impair et manque ou bien n’y aura-t-il rien au numéro ? Faites vos jeux !

Nathalie Zenou

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Tension sur la flécaïne : les recommandations officielles

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L’agence du médicament et la SFC ont publié des recommandations pour permettre aux médecins de faire face aux sévères tensions d’approvisionnement.


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Dans un communiqué publié le 31 août, l’ANSM et la SFC proposent des solutions de première et de seconde intention, ainsi qu’un dernier recours.

Dans tous les cas, nous vous recommandons d’informer en amont vos patients concernés pour les rassurer et leur indiquer la marche à suivre.

  • Solution de première intention :  remplacement par une autre spécialité de flécaïnide à libération prolongée (LP) ou immédiate.
    • Si une forme LP est disponible, le pharmacien remplacera les dosages pour obtenir la posologie prescrite (ex : une gélule 150 mg LP remplacée par une gélule 50 mg LP et une gélule 100 mg LP, 1/j). Il délivrera le produit pour 1 mois.
    • La forme LP peut être remplacée par la forme à libération immédiate par le pharmacien à condition de respecter la dose journalière prescrite. La prise doit alors être répartie en 2 prises par jour (matin et soir). Là encore, la délivrance sera faite pour 1 mois.
  • Solution de deuxième intention : élaboration par le pharmacien de préparations magistrales de forme à libération immédiate de flécaïnide avec une matière première à usage pharmaceutique.
    • Le pharmacien respectera dans ce cadre la dose journalière prescrite et indiquera au patient que la prise doit être répartie en 2 prises/j (matin et soir). Il délivrera le produit pour un mois.
  • Solution de dernier recours : remplacer la flécaïne par un médicament à base de propafénone, après consultation d’un cardiologue et sur présentation d’une ordonnance. 
    • Une consultation sera alors nécessaire en amont de la prescription pour contrôler la fréquence cardiaque du patient. Un suivi rapproché devra être mis en place avec notamment un électrocardiogramme au bout du 8e/10e jour. Le cardiologue définira la posologie au cas par cas.

Nathalie Zenou

Fiche récapitulative des solutions de remplacement possibles


ANSM-Santé

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© Syda_Productions / Depositphotos




N’oubliez pas la revalorisation des salaires !

Signé le 7 juillet, l’avenant n°89 à la convention collective du personnel des cabinets médicaux prévoyait une augmentation de la grille des salaires au 1er juillet.


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La CSMF, la FMF, le SML, MG France, Avenir Spé d’une part et les centrales syndicales (CFDT, CGT, FO, UNSA) ont convenu le 7 juillet dernier d’une augmentation de 3% applicable à l’ensemble de la grille des salaires et pour l’ensemble des positionnements, et ce à compter du 1er juillet 2023.

La grille de correspondance entre les niveaux de positionnement et les salaires minimaux pour 151,67 heures mensuelles au 1er juillet 2023 est donc désormais la suivante :

Positionnement Salaires minimaux mensuels pour 151,67 heures travaillées par mois
4 1747,20 euros
5 1747,20 euros
6 1852,33 euros
7 1927,66 euros
8 2010,41 euros
9 2177,56 euros
10 2231,07 euros
11 2350,95 euros
12 2485,69 euros
13 2633,15 euros
14 3168,91 euros
15 3372,56 euros
16 4441,99 euros

De nouvelles négociations s’ouvriront le 1er octobre 2023.

Nathalie Zenou

© AndreyPopov – Depositphotos




Les revenus des médecins en baisse en 2022

Les bénéfices nets comptables moyens des médecins libéraux ont diminué de 7% en 2022 après une augmentation de 9I% en 2021.


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Selon l’Union nationale des associations de gestion agréées (Unasa), les revenus nets moyens de la quasi-totalité des médecins libéraux (27 spécialités sur 34) sont en baisse.

Les revenus des spécialistes sont en baisse

Hors médecine générale, les recettes sont en hausse sauf pour quelques spécialités (angiologie, gynécologie médicale, gynécologie obstétrique, médecin acupuncteur, neuropsychiatrie, stomatologie). La hausse des charges liée à celle de l’inflation (+5I%) et au rattrapage des mesures d’aides mises en place en 2021 plombent cependant les revenus, notamment ceux des allergologues (-9,8I%), des rhumatologues (-9,2I%), des dermatologues (-6,5I%) et des ORL (-6,3I%). Les cardiologues affichent quant à eux une baisse de revenus de 5,2I%.

Les généralistes sont les plus touchés

Les généralistes sont cependant les plus touchés en raison de la stagnation de leur activité. Les revenus moyens des généralistes se montent ainsi à 90I141I€ en 2022 contre 96I333I€ en 2021.

Une revalorisation insuffisante pour compenser la hausse des charges

La baisse des revenus des médecins implique celle de leur niveau de vie. On comprend dans ce contexte que même avec une croissance de l’activité, la revalorisation de 1,50I€ prévue par le règlement arbitral ne suffira pas à compenser la hausse du coup de la vie, l’inflation ayant bondi pour atteindre 10I% sur 2021 et 2022. La hausse du C sera sans nul doute au menu des négociations conventionnelles que syndicats et pouvoirs publics espèrent reprendre prochainement.

Nathalie Zenou

© Everythingposs – Depositphotos




Permanence des soins : l’IGAS rend sa copie

L’IGAS a remis son rapport concernant la permanence des soins en établissements de santé alors que l’enquête annuelle du Cnom confirme que la participation des médecins à la permanence des soins ambulatoire s’est stabilisée en 2022.


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Le rapport IGAS N°2023-009R conclut la mission relative à la permanence des soins en établissements de santé (PDSES), confiée en janvier dernier à l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) par le ministre de la Santé et de la prévention. Les inspecteurs ont jonglé avec plusieurs contraintes : le court délai imparti, une absence structurelle de données, un contexte politique sensible et une absence de cadrage budgétaire des mesures susceptibles d’être financées.

Néanmoins, 80 auditions, des réunions de travail avec 300 interlocuteurs et 4 déplacements en région ont permis d’aboutir à la rédaction de ce rapport et des 30 propositions qu’il contient. Les inspecteurs se sont également appuyés sur les résultats de deux enquêtes SOLEN adressée aux ARS et à un panel d’établissements pour obtenir des données dans les territoires (spécialités, répartitions gardes et astreintes, mutualisation, ressources humaines…).

  • La première partie du rapport positionne la PDSES au sein de l’offre de soins et présente un état des lieux réglementaire et opérationnel. Cette partie dresse un certain nombre de constats, notamment :
    • l’absence de dysfonctionnements majeurs et structurels concernant le fonctionnement de la PDSES qui pourraient remettre en question l’équilibre général du système ;
    • des évolutions sociétales en cours et de nouveaux arbitrages des professionnels entre revenus et temps, avec une moindre acceptabilité des contraintes liées à la PDSES.
  • La deuxième partie propose des modalités d’organisation et de pilotage de la PDSES
    destinées à renforcer la confiance et l’adhésion des acteurs.
  • La troisième partie propose de repenser la mise en œuvre de la PDSES autour d’efforts mieux partagés dans les territoires, pour des organisations plus robustes et un fonctionnement plus soutenable.
  • La quatrième partie présente des propositions visant à améliorer la reconnaissance des professionnels en période de PDSES. Dans cette partie, les inspecteurs proposent notamment :
  • de faire converger les modalités d’indemnisation de la PDSES entre les professionnels libéraux et salariés afin de reconnaitre le temps de travail réalisé en garde et d’assurer une équité de traitement ;
  • de simplifier le processus de rémunération de la PDSES des professionnels libéraux intervenant en établissements privés.

Quatre principes pour concevoir une nouvelle PDSES

Les inspecteurs ont posé 4 principes pour dessiner une PDSES rénovée capable de répondre aux besoins de la population :

  • L’opportunité présentée par le renouvellement des schémas régionaux de la PDSES pour procéder à une profonde réorganisation du dispositif ;
  • La nécessité de considérer les enjeux démographiques autant que les enjeux de reconnaissance pour mettre en place une PDSES soutenable ;
  • La définition d’un schéma de mobilisation de la PDSES qui ne repose ni sur une
    obligation généralisée et systématique ni sur le strict volontariat ;
  • Une approche du sujet globale reposant sur la mobilisation de leviers
    pensés et mis en œuvre de manière complémentaire.

Nathalie Zenou

Lire le rapport de l’IGAS


Rapport de l’IGAS

Enquête CNOM sur la PDSA en médecine générale


Enquête CNOM

© DalaProd – Fotolia




Cumul emploi-retraite : la Carmf vous accompagne

La Carmf met en place un module pour naviguer dans les démarches liées à l’exonération des cotisations de retraite en 2023 pour les médecins en cumul retraite/activité libérale intégral.


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Le nombre de médecins en cumul retraite/activité libérale augmente régulièrement depuis 2009. il est ainsi passé de 12 467 à 12 607 entre 2022 et 2023. L’âge moyen de la liquidation des droits à pension s’établit pour les médecins à 66 ans et 4 mois.

Prévue par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023, une exonération des cotisations de retraite en 2023 est prévue pour les médecins en cumul retraite/activité libérale intégral dont le revenu professionnel non salarié annuel est inférieur à 80 000 €.

Le décret fixant ce seuil étant paru tardivement, la Carmf a d’ores et déjà annoncé qu’elle ne pourrait pas mettre en place l’exonération suffisamment rapidement pour éviter l’appel du solde des cotisations 2023. Elle procèdera toutefois à la régularisation de la situation pour les médecins concernés dans les 3 mois, sans démarche de leur part (et donc au remboursement du trop-perçu).

Les cotisations sont calculées sur les revenus 2021 (régimes complémentaires et ASV) et sur les revenus 2022 (régime de base). Il est également possible de demander un nouveau calcul des cotisations des régimes de base et complémentaire pour l’année 2023 au cas où los revenus 2023 seraient dès à présents, estimés en-deçà du seuil des 80 000 €.

Nathalie Zenou

Plus d’informations sur le site de la Carmf


CARMF

© Vadimphotos / Depositphotos




CARDIO+ : les équipes de soins spécialisées sont déployées !



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Les Equipes de Soins Spécialisés en Cardiologie CARDIO+ sont désormais déployées dans quatre territoires grâce aux quatre premières équipes mobiles (Loire-Atlantique, Allier, Territoire de Fumel dans le Lot-et-Garonne, et Centre-Val de Loire).

La difficulté qu’ont certains patients à accéder aux soins en cardiologie a motivé la création de CARDIO+ – sous l’impulsion du Dr Thierry Garban – par le syndicat des cardiologues qui s’est associé pour cela à tous les acteurs de la cardiologie, du privé et du public (SFC, CNCF, CNCH).

Pourquoi CARDIO+ ?

Les patients ciblés par cette expérimentation article 51 « équipes de soins spécialisés en cardiologie et télémédecine » sont les patients en régions sous dotées ou les patients ne pouvant se déplacer chez un cardiologue sans l’assistance d’un tiers : patients en EPHAD, en SSR ou hospitalisés à domicile, ou tout simplement non mobilisables sans un transport sanitaire. CARDIO+ permet désormais d’obtenir pour ces patients l’avis d’un cardiologue par télémédecine notamment grâce à la réalisation d’une échographie cardiaque à distance avec de l’intelligence artificielle embarquée permettant de la reconnaissance d’images et des mesures semi-automatiques. Toutes les pathologies chroniques cardiovasculaires peuvent être concernées ainsi que l’apnée du sommeil.

Une prise en charge coordonnée

Après analyse de la requête et une réflexion sur la meilleure modalité de prise en charge, une équipe mobile composée d’un personnel paramédical formé pourra se déplacer auprès des patients pour collecter toutes les données cardiologiques nécessaires à la prise en charge du patient. Un suivi au long cours sera ensuite mis en place avec une coordination médecin traitant-équipe de cardiologues de l’ESS ainsi qu’un infirmier en pratique avancée, le tout dans le cadre d’une démarche de parcours en lien avec les GRADeS.

Les premières inclusions ont commencé. Pour adresser des patients, les établissements ou les médecins traitants se rendent sur le site internet de l’ESS concernée et utilisent les outils proposés dans la rubrique « Demander un avis à l’ESS ».

Nathalie Zenou

Vous voulez en savoir plus :


Innov’cardio

Consultez l’Innov’Cardio réalisé avec notre partenaire EthiCare sur les ESS en cardiologie


Contact email – Thierry Garban

Contactez le Dr Thierry Garban, coordinateur du projet au sein du SNC


ESS Pays de la Loire


ESS Nouvelle-Aquitaine


ESS Centre-Val de Loire


ESS Auvergne-Rhône-Alpes

© BiancoBlue – Depositphotos




Télésurveillance : premières inscriptions sur la liste des activités de télésurveillance médicale

Dès le 1er juillet, quatre indications dont l’insuffisance cardiaque chronique pourront bénéficier de la télésurveillance dans le droit commun grâce à leur inscription sur la liste des activités de télésurveillance médicale (LATM).


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Ces indications sont issues du programme ETAPES : l’insuffisance respiratoire chronique, le diabète, l’insuffisance rénale et l’insuffisance cardiaque. Les négociations se poursuivent concernant la télésurveillance (TS) des porteurs de prothèse cardiaque implantable car ces prothèses sont inscrites sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) depuis 2011 (ETAPES ayant été lancé en 2014).

Pour l’insuffisance cardiaque, les patients concernés sont ceux souffrant d’insuffisance cardiaque chronique (ICC), quels que soient le type et l’étiologie de la maladie et ayant été hospitalisés au cours des 12 derniers mois pour une poussée d’insuffisance cardiaque ou actuellement en classe NYHA 2 ou plus avec un taux de peptides natriurétiques élevé (BNP > 100 pg/ml ou NT pro BNP > 1000 pg/ml).

Certains patients sont inéligibles : patients refusant l’accompagnement thérapeutique ou la transmission des données, ou encore patients se trouvant dans une situation physique ou psychique rendant impossible l’utilisation du DM de TS ou de ses accessoires.

L’inscription sur la LATM est valable trois ans. Les opérateurs (i.e. les professionnels de santé réalisant la TS) bénéficieront d’un tarif de 28 €/mois/patient (vs un forfait fabricants allant de 12,5 € à 50 €/mois/patient – respectivement pour une file active au-delà de 100 000 patients et une file active entre 1 et 4 999 patients). Les assurés participeront à la prise en charge de la TS à hauteur de 40 %.

La durée de prescription est limitée à six mois (trois mois pour le diabète). Une période d’essai d’un mois est prévue, avant évaluation de l’intérêt de la TS pour le patient concerné.

Nathalie Zenou

© Depositphotos – Robuar




Budget 2024 : arrêts de travail et médicaments dans le viseur du gouvernement

La santé est l’un des trois axes qui devrait permettre au gouvernement de réaliser 10 milliards d’euros d’économies (10 Md€) dans le budget 2024.


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Le programme de stabilité 2023 a été construit pour réduire le déficit public à 2,7 % du produit intérieur brut (PIB) en 2027. Il s’agit de revenir à la normale après plusieurs années de dépenses exceptionnelles destinées à répondre aux conséquences de la crise sanitaire et de la guerre en Ukraine. Le gouvernement vise ainsi le désendettement du pays grâce à la croissance, au travail et à des économies.

Au moins 10 Md€ d’économies répartis sur trois axes 

  • trois politiques publiques (le logement, le travail et les opérateurs de l’Etat),
  • le verdissement de notre fiscalité,
  • les dépenses de soins.

Concernant les dépenses de soins, le gouvernement souligne qu’elles représentent 50 % de la dépense publique et appelle à la responsabilisation de tous les acteurs, rappelant que le vieillissement de la population et l’essor des technologies de pointe conduisent mécaniquement à une explosion des dépenses.

Les arrêts maladie et les médicaments dans le viseur

  • Arrêts maladie : + 30 % en 10 ans, 16 Mds d’euros de dépenses au total. On peut noter dans ce contexte la poursuite de la montée en charge du nouveau régime d’indemnités journalières (IJ) instauré en 2021 pour les professionnels libéraux.

Cette annonce tombe 10 jours après le lancement début juin d’une campagne de l’Assurance-maladie destinée à mettre sous objectifs (MSO) ou sous accord préalable (MSAP) les prescriptions d’IJ des médecins généralistes gros prescripteurs d’arrêts maladie. La Cnam entend ainsi convoquer 5 000 médecins généralistes à des entretiens confraternels et 15 000 médecins recevront la visite de délégués de l’Assurance-maladie.

  • Prescriptions médicamenteuses

Les généralistes sont ici aussi dans le viseur de Bercy, chacun prescrivant en moyenne l’équivalent de 730 000 € de soins par an (450 € / patient). Les dépenses de confort et de facilité sont notamment visées, qui devraient être limitées pour permettre par exemple une meilleure prise en charge des ALD.

Nathalie Zenou

© Phovoir – Jean-Bernard Nadeau




L’atlas de la démographie médicale confirme une diminution des médecins libéraux depuis 2010

L’édition 2023 de l’atlas annuel de la démographie médicale publié par le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) révèle notamment l’érosion de l’exercice libéral.


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D’une manière générale, l’atlas met en lumière la quasi-stagnation des médecins en activité régulière (197 417, soit -1,3 % entre 2010 et 2023) mais aussi l’augmentation du nombre de médecins en activité intermittente et en cumul emploi-retraite.

Concernant les médecins spécialistes libéraux (hors médecine générale), plusieurs éléments ressortent en comparant les éditions 2010 et 2023 de l’atlas, confirmant des tendances déjà connues :

  • une augmentation de la part des salariés (58,7 % vs 54 %), et la diminution des exercices mixtes et libéraux exclusifs (respectivement 11 % vs 13,6 % et 30,3 % vs 32,4 %) ;
  • le retrait de la plupart des spécialités des territoires situés en périphérie de région et éloignés des métropoles régionales, avec une répercussion sur l’accès aux soins et les parcours de soins ;
  • une augmentation du nombre de médecins spécialistes diplômés à l’étranger (hors UE), implantés plus particulièrement dans les territoires sous-dotés ;
  • une hyperspécialisation de plus en plus forte, notamment en cardiologie.

D’autres tendances se confirment également comme la féminisation du corps médical (51 %) et le rajeunissement des médecins (âge moyen : 48,6 ans, avec toutefois de fortes disparités territoriales).

Nathalie Zenou

Vous voulez en savoir plus sur l’atlas 2023 (CNOM) :


Atlas 2023

Les principales données


Atlas – partie 1

Données générales


Atlas – partie 2

Approche territoriale des spécialités médicales et chirurgicales

© BiancoBlue – depositphotos




Proposition de loi Valletoux : des amendements à la pelle



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La commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale examine cette semaine la proposition de loi du député Frédéric Valletoux relative à l’accès aux soins. Elle sera discutée en séance publique (première lecture) dès lundi 12 mai.

La proposition de loi de Frédéric Valletoux vise à « améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels ». Plus de 760 amendements ont été déposés, dont 260 jugés irrecevables. Les députés de la commission travaillent donc sur les 500 amendements jugés recevables et l’on note déjà certaines tendances, la question de la régulation de l’installation des professionnels de Santé libéraux, en particulier des médecins s’étant invitée dans les débats.

Des amendements rejetés ou supprimés… pour l’instant

Les amendements proposant les mesures les plus coercitives ont été rejetés ou seront à nouveau présentés en séance publique. Parmi ces amendements :

  • Un amendement entendait revenir sur le principe de liberté d’installation des médecins libéraux (autorisation de l’agence régionale de santé [ARS] après avis du conseil de l’Ordre départemental [CDOM] concerné).
  • Deux amendements proposaient d’organiser un conventionnement sélectif des médecins en fonction de la zone d’exercice, ou d’imposer aux médecins spécialistes d’exercer pendant trois ans minimum dans les zones sous-dotées après obtention de leur diplôme.

Des amendements votés

La commission a approuvé plusieurs amendements, parfois à l’unanimité, dont plusieurs émanant d’un groupe transpartisan :

  • Un amendement imposant aux médecins souhaitant quitter leur lieu d’exercice, de le signaler six mois à l’avance à l’agence régionale de santé (ARS), sauf cas de force majeure prévu par décret (décès, maladie grave, etc.). Cet amendement concerne également les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes.
  • Un amendement proposant la création d’un « indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS) », évaluant « la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale ». Les zones sous-dotées ou surdotées seraient définies chaque année. Les promoteurs de cet amendement estiment que les outils actuellement disponibles (travaux de l’Ordre des médecins sur la démographie, et l’accessibilité potentielle localisée (APL) définie par la Drees (cf notre prochain numéro de la revue Le Cardiologue n°452) manquent de visibilité et de reconnaissance.
  • Un amendement n’autorisant de toucher qu’une fois tous les dix ans des aides à l’installation dans une zone sous-dotée ou isolée.
  • Un amendement modifiant le guichet unique départemental d’accompagnement à l’installation des professionnels de santé créé par l’article 38 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2023. La mission de ce guichet serait élargie à l’ensemble de leurs démarches administratives, par exemple leur remplacement.

Nathalie Zenou

© Antoine Monat – Fotolia




Faire entrer le numérique en santé “dans le quotidien” de tous



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La conférence de présentation de la feuille de route du numérique en santé pour 2023-2027 a permis à François Braun, et aux coresponsables de la délégation ministérielle au numérique en santé (DNS), de rappeler que l’enjeu est de faire entrer les services digitaux dans « le quotidien » des Français et des professionnels.

Le plan comprend 4 axes et 65 objectifs associés. Il prend la suite de la feuille de route lancée en 2019 qui avait permis de rattraper le retard de la France dans le domaine de la e-santé en mettant en place un cadre technique dont Mon espace santé constitue le point central, et un cadre de collaboration entre les acteurs publics et avec l’écosystème.

Plusieurs valeurs guident la nouvelle feuille de route : l’éthique, le caractère universel et humaniste du système de santé français, le principe de souveraineté et la durabilité du système mis en œuvre.

Impliquer les professionnels de santé et former les patients

L’enjeu sera désormais d’amener les professionnels de santé à s’approprier les outils mis en place, en particulier Mon espace santé. Le plan prévoit d’intégrer d’ici 2027 un volet concernant le numérique en santé dans les formations initiales du sanitaire, du médicosocial et du social, qui représente 500 000 élèves par an.

Plusieurs mesures sont prévues pour favoriser l’accessibilité des personnes éloignées du numérique à ces nouveaux outils aux personnes éloignées du numérique, dont la formation de 10 000 médiateurs du numérique en santé d’ici juin 2026.

Quels financements ?

La nouvelle feuille de route sera en partie financée par deux programmes d’investissements :

  • la vague 2 du Ségur du numérique, répartis en deux volets (équipement – 465 M€ et « usage » – 210 M€) ;
  • et la stratégie d’accélération santé numérique (770 millions d’euros dans le cadre du plan France 2030). Cette somme permettra notamment de financer la formation des professionnels de santé.

Des moyens complémentaires seront nécessaires pour financer le volet cybersécurité dans les établissements. Des discussions sont en cours pour débloquer des moyens pluriannuels.

Le prochain conseil du numérique en santé aura lieu dans six mois et permettra de faire un bilan des six premiers mois de la feuille de route.

Nathalie Zenou

© MacroVector – depositphotos




Accès aux soins : la loi Rist enfin publiée 



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Après un parcours législatif mouvementé, la loi « portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé » a été publiée au Journal Officiel samedi 18 mai.

Déposée en octobre par la députée Rist et adoptée par le parlement le 10 mai, la loi a pour objectif de favoriser l’accès aux soins en facilitant notamment le recours aux paramédicaux, a été publiée samedi au Journal officiel. Le texte compte 17 articles.

Les mesures qui n’ont pas été retenues

La Commission Mixte Paritaire a supprimé différents éléments :

  • la création de 2 types d’infirmiers en pratique avancée (IPA) : les IPA spécialisés et IPA « praticiens » ;
  • l’indemnisation des rendez-vous médicaux non honorés ;
  • le principe « d’engagement territorial des médecins » qui avait suscité une levée de boucliers chez les syndicats de médecins libéraux.

Les 17 articles de la loi

Article 1er :

  • accès à la primoprescription pour les IPA ;
  • ajout de la Haute autorité de santé (HAS) à la liste des instances consultées pour avis sur le décret en Conseil d’Etat qui fixera les modalités de la primo-prescription ;
  • accès direct aux IPA salariés exerçant dans les établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif (Espic) et privés, ainsi que dans les établissements et services médico-sociaux (ESMS) ;
  • accès direct aux IPA libéraux exerçant au sein de structures d’exercice coordonné (maisons de santé, équipes de soins primaires) ;
  • abrogation des expérimentations de primoprescription et d’accès direct aux IPA prévues par les articles 76 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2022 et l’article 40 de la LFSS pour 2023.

Article 2

  • Autorisation accordée aux infirmiers pour prendre en charge la prévention et le traitement des plaies dans le cadre d’un exercice coordonné, y compris la prescription d’examens complémentaires et de produits de santé.
  • Les modalités doivent être définies par décret en conseil d’Etat.

Articles 3 et 4

  • Accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes exerçant dans des structures de soins coordonnés, et en établissement de santé ou médico-social. Pour les kinésithérapeutes, l’accès direct est limité à 8 séances en l’absence de diagnostic médical préalable.
  • IPA, kinésithérapeutes et orthophonistes établiront un compte rendu des soins réalisés et l’adresseront systématiquement au patient et à son médecin traitant. Ils alimenteront le dossier médical partagé.

A noter que si l’accès direct aux IPA et aux kinésithérapeutes participant à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) est pour l’instant exclu, il fera l’objet d’une expérimentation sur cinq ans conduite dans six départements.

Article 5

  • Création d’un deuxième type d’assistant dentaire aux compétences élargies aux actes d’imagerie à visée diagnostique, aux actes prophylactiques, aux actes orthodontiques et à des soins postchirurgicaux (sous réserve d’une formation complémentaire).

Article 6

  • Mise en place d’un ratio d’emploi des assistants dentaires en fonction du nombre de chirurgiens-dentistes ou de médecins exerçant au sein des centres de santé dentaires.
  • Responsabilité collective de permanence des soins (PDS).

Article 7

  • Instauration d’un principe d’une « responsabilité collective » de participation à la PDS en établissement de santé et en ville

Article 8

  • Simplification de la procédure de mise à jour des protocoles de coopération nationaux.

Article 9

  • Modification des niveaux de formation des préparateurs en pharmacie.

Article 10

  • Modification des conditions de formation pour exercer comme diététicien.

Article 11

  • Extension des compétences des pédicures-podologues (prescription d’orthèses plantaires et de séances de soins adaptés et gradation du risque podologique en cas de diabète).

Article 12

  • Elargissement de l’autorisation reconnue aux opticiens-lunetiers d’adapter la prescription de l’ophtalmologiste « lors de la première délivrance suivant la prescription de verres correcteurs ou de lentilles de contact » (avec son accord écrit).

Article 13

  • Autorisation accordée aux orthoprothésistes, aux podo-orthésistes et aux orthopédistes-orthésistes d’adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires de moins de 3 ans (sauf opposition du médecin).

Article 14

  • Statut de professionnel de santé conféré aux assistants de régulation médicale. Ils passent ainsi de la filière médico-administrative à la filière soignante de la fonction publique hospitalière.

Article 15

  • Patients en ALD dont l’ordonnance renouvelable est expirée : le délai de délivrance exceptionnelle par le pharmacien d’officine passe d’un à trois mois pour éviter les interruptions de traitement.

Article 16

  • Les pharmaciens biologistes sont autorisés à pratiquer des prélèvements cervico-vaginaux dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus.

Article 17

  • Assouplissement du régime d’autorisation des tests, recueils et traitements de signaux biologiques à visée de dépistage, d’orientation diagnostique ou d’adaptation thérapeutique immédiate (Trod), pour permettre leur réalisation par des non-professionnels de santé. Ceux-ci seront désignés par un arrêté pris après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

Nathalie Zenou

* Titre emprunté à un excellent livre de Michael Darmon (édition L’observatoire, mai 2019).

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Conseil national de la refondation en Santé : le bilan à 7 mois



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Sept mois après avoir lancé le Conseil national de la refondation en Santé, le ministre François Braun a dressé un bilan de sa première phase et annoncé quelques jalons pour la suite, reposant sur plusieurs piliers : l’éthique, l’équipe, la confiance dans les territoires et le dialogue.

Evoquant les réussites des derniers mois, le ministre a par ailleurs évoqué son souhait de pérenniser les CNR territoriaux dans tous les départements « pour systématiser cette démarche de co-construction sur la base d’un état des lieux partagé et d’objectifs prioritaires d’accès à la santé ».

Quelques précisions du ministre de la Santé

  • la poursuite du travail sur la régulation du système de santé et son bon usage ;
  • la mise en œuvre d’un cadre légal pour lutter contre les dérives des centres de santé dentaires et optiques ;
  • l’engagement d’une réflexion sur le modèle à promouvoir des centres de soins non programmés, pour éviter les dérives ;
  • un travail avec les parlementaires pour interdire à un médecin de démarrer son exercice professionnel par de l’intérim.

Encore une fois, l’hôpital a largement été mentionné : plus grande reconnaissance des soignants choisissant l’hôpital, modalités de déroulement et de la fin des carrières hospitalières, retraites, travail de nuit … Ces sujets seront abordés dans le prochain Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS).

Le ministre entend également refondre le métier d’infirmier et clarifier les besoins démographiques en matière de professions de santé.

Enfin, un travail spécifique sera mené sur la prévention à travers la mise un place d’un comité de pilotage national dédié.

Le travail effectué dans le cadre du CNR sera pris en considération pour élaborer la nouvelle Stratégie Nationale de Santé à la fin de l’année.

Nathalie Zenou

En savoir plus :

Discours de clôture – CNR Santé (3 mai 2023)


Interview de François Braun sur les conclusions du CNR Santé (3 mai 2023)


Lancement du CNR

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La politique est un métier*



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Alors que les projets de loi Rist et Valletoux ont contribué à faire échouer la négociation conventionnelle récente, voilà que le gouvernement remet sur la table, de nouveau via le député Valletoux, une nouvelle proposition de loi « visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels ». L’objectif est-il aussi de faire échouer la prochaine négociation conventionnelle et de rendre inopérante une mission confiée à l’IGAS ?

Un bon diagnostic et de bonnes intentions

Le texte de proposition de loi (PL) déposé le 24 avril par un collectif des membres des groupes Horizons et Renaissance et apparentés et mené par Frédéric Valletoux, Laurent Marcangelli et Aurore Bergé, repose sur un diagnostic clair : « La santé est devenue ces dernières années la première préoccupation des Français, de plus en plus nombreux à être inquiets par les difficultés d’accès aux soins… Au premier plan de cette préoccupation figure le besoin de trouver un médecin à une distance raisonnable du domicile, quel que soit l’endroit où l’on habite et dans un délai raisonnable lui aussi. La première préoccupation des Français doit donc être la première préoccupation du législateur ».

La première ministre, Elisabeth Borne, a indiqué que cette proposition de loi aura vocation à intégrer les mesures issues des conseils nationaux de la refondation territoriaux et a affiché sa volonté de voir examiner cette PL en juin afin de « garantir un accès aux soins à chacun, où qu’il vive ».

Le remède est-il adapté ?

Le remède proposé au terme du diagnostic parait cependant loin d’être adapté : qu’on en juge sur deux articles de cette proposition de loi.

  • L’article 4 vise à « rendre effective la participation obligatoire à la permanence des soins pour tous. Il prévoit la possibilité pour le Directeur général de l’Agence régionale de santé d’appeler les établissements de santé publics et privés à contribuer à la permanence des soins hospitalière ».
    Ce que demande la population est d’avoir accès à un médecin, or, en rendant obligatoire la permanence de soins, il est possible que cela diminue l’accès aux soins. En effet, la loi imposant un repos de sécurité après une garde de nuit, il devient possible que les médecins ayant assuré cette garde ne puissent plus travailler le lendemain de celle-ci faisant perdre de nombreux jours de consultations et donc diminuant l’accès aux soins.
    Plus encore, cette mesure risque de décourager les candidats-médecins qui souhaitent un certain équilibre entre leur vie personnelle et leur vie professionnelle à poursuivre leurs études de médecine voire à exercer la médecine praticienne.
    De façon pragmatique, pour favoriser l’accès aux soins, il vaut mieux deux médecins consultant à mi-temps et ne participant pas à la permanence des soins, plutôt qu’aucun médecin…
  • L’article 7 vise à « interdire l’intérim médical à tous les professionnels, médicaux et paramédicaux, en début de carrière, dans des conditions définies par décret ».
    En dehors de son coût, le problème de l’intérim vis-à-vis de l’accès aux soins parait être celui de médecins hospitaliers ou libéraux ayant déjà une forte clientèle et qui arrêtent leur activité stable pour exercer en intérim plus rémunérateur en moins de temps de travail.
    Le professionnel en début de carrière est parfois hésitant sur son futur mode d’exercice et l’intérim peut transitoirement l’aider à envisager ce qu’il fera.
    Lui interdire l’intérim d’emblée plutôt qu’au-delà éventuellement d’une certaine durée d’un tel exercice pourrait ainsi contribuer à décourager certains candidats-médecins à poursuivre leurs études médicales.
    Encore un effet pervers potentiel non adapté à la situation.

La politique est un métier. Proposer des solutions impose de prendre en compte leurs effets pervers potentiels ou évidents. Plus encore, les proposer de façon unilatérale expose à une crispation des acteurs de santé qui ne sont plus envisagés comme partenaires mais comme variables d’ajustement des carences passées.

Et un OVNI : quel est l’objectif réel de l’article 8 ?

  • Enfin, l’article 8 vise à « permettre le contrôle, par les juridictions financières et les organismes de contrôle administratif, des cliniques privées et de leurs sociétés satellites ainsi que des sociétés qui exercent sur elles un contrôle direct ou indirect, en permettant que leur soient transmis les documents comptables et financiers correspondants. »

Faut-il considérer que cette mesure vise à mettre sous tutelle administrative et financière les établissements de soins privés ? Est-ce cela qui permettra de résoudre les problèmes des urgences et de l’accès aux soins ? Et cela, alors que mission a été confiée à l’IGAS de piloter une équipe devant élaborer rapidement des scénarios pour un nouveau modèle de financement des établissements de santé tenant compte des objectifs de santé publique.

Cette mission débutée en février 2023 a pour objectif de concrétiser l’annonce faite le 6 janvier dernier par le président de la République de sortir de la tarification à l’activité pour 2024. Veut-on aussi faire en sorte que les établissements de soins privés refusent toutes les propositions de l’IGAS ?

François Diévart

* Titre emprunté à un excellent livre de Michael Darmon (édition L’observatoire, mai 2019).

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Le règlement arbitral élargit le recours au dispositif des assistants médicaux



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Les assistants médicaux (AM) exercent auprès d’un médecin pour lui permettre de libérer du temps médical. Afin d’atteindre l’objectif de 10 000 assistants médicaux à fin 2024, le règlement arbitral simplifie les conditions de financement du recours à un AM.

Les assistants médicaux peuvent exercer trois types de missions :

  • des tâches de nature administrative ;
  • des missions en lien avec la préparation et le déroulement de la consultation (aide à l’habillage, prise des constantes, enregistrement de l’électrocardiogramme, préparation du dossier administratif… ) ;
  • des missions d’organisation et de coordination (prise de rendez-vous…).

Un dispositif encore peu connu

La convention médicale de 2016 prévoyait des aides à l’emploi pour encourager le recrutement des assistants médicaux. Ces aides ont été mises en place par l’Assurance-maladie en 2019 et 4 304 contrats ont été signés à ce jour, 77 % par des médecins généralistes et 23 % par d’autres spécialistes majoritairement des cardiologues. Pour les premiers contrats signés, une augmentation moyenne de près de 10 % de la patientèle médecin traitant a été constatée.

Le règlement arbitral encourage le recours aux AM

Le règlement arbitral (RA) élargit et assouplit le dispositif qui devient accessible aux médecins de secteur 1 et de secteur 2 OPTAM. L’obligation de pratiquer en exercice coordonné, en exercice regroupé ou en zone sous-dense, disparaît.

Par ailleurs, le RA permet désormais le recrutement de l’assistant médical directement par le médecin ou par l’intermédiaire d’un groupe de médecins libéraux ou d’une structure organisée en groupement d’employeurs.

On note que le montant de l’aide de l’Assurance-maladie :

  • diffère selon que l’assistant médical travaille à temps plein ou à mi-temps ;
  • est pérenne ;
  • est dégressif les deux premières années ;
  • est modulé à compter de la 3e année, en fonction de l’atteinte par le médecin des objectifs d’augmentation de sa patientèle ou de sa file active, qui dépendent de leur taille initiale. Si le médecin atteint ses objectifs, le montant de l’aide versée par la Cnam varie entre 36 000 € et 10 500 € selon la taille de la patientèle.

Nathalie Zenou

Le SNC a publié en avril 2022 le numéro 4 d’ Innov Cardio qui présentait le métier d’assistant médical et les outils pour les recruter. Une publication accessible sur internet aux membres cotisants du SNC.

Innov-cardio

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Rebâtir le système de santé : un chantier prioritaire pour le président Macron



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Le chef de l’Etat dresse une feuille de route prioritaire comprenant trois chantiers. La santé en fait partie.

Travail, progrès et justice (cette dernière allant de pair avec l’ordre républicain démocratique) constituent les trois chantiers prioritaires du président de la République pour les années à venir.  Au sein du chantier « progrès », la santé occupe une belle place : le président promet en effet de désengorger tous les services d’urgence d’ici fin 2024 et d’attribuer un médecin traitant à 600 000 patients atteints de maladie chronique d’ici fin 2023.

Quid des moyens et de la méthode ?

Si l’intention est bonne et les ambitions grandes, on peut s’interroger sur les moyens et la méthode pour atteindre ces objectifs. La réponse sera donnée la semaine prochaine lorsqu’Elisabeth Borne détaillera sa feuille de route.

Y trouvera-t-on la recette miracle pour renforcer la cardiologie libérale au sein du système de santé ? L’épidémiologie des maladies cardiovasculaires le voudrait. Quant au bon sens des pouvoirs publics, c’est une autre affaire.

Mais qu’Elisabeth Borne et Emmanuel Macron en soient assurés : acteur de terrain, le syndicat national des cardiologues sera comme toujours « force d’action et de bonne volonté » pour participer à la création de la cardiologie de demain.

Nathalie Zenou

© Bruesw




Une commission mixte paritaire modifie la loi Rist



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Adoptée par l’Assemblée nationale, amendée par le Sénat, la loi Rist a fait l’objet d’une ultime révision par une commission mixte paritaire (CMP) rassemblant députés et sénateurs.

La Loi Rist entend améliorer l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé. Sa version initiale avait déclenché la colère des médecins et avait contribué à la rupture des négociations conventionnelles. Les parlementaires sont parvenus à un consensus qui sera examiné par les deux assemblées.

Des mesures supprimées …

Le principe « d’engagement territorial des médecins » a été supprimé, le législateur considérant que cette disposition relève finalement davantage des négociations conventionnelles.

La CMP a également choisi de ne pas retenir la proposition de la députée de créer 2 types d’IPA, spécialisés et « praticiens ». Cette distinction pourrait toutefois être mise en œuvre par voie règlementaire.

L’indemnisation des rendez-vous médicaux non honorés n’a pas été retenue par la CMP.

… et d’autres maintenues avec ou sans modification

Si le principe d’engagement territorial a été supprimé, celui « d’une responsabilité collective de participation à la permanence des soins, tant en établissement de santé qu’en ville » a été maintenu.

L’accès direct aux orthophonistes a été maintenu dans l’ensemble des structures d’exercice coordonné y compris les CPTS.

L’accès direct pour les IPA et les masseurs-kinésithérapeutes a été maintenu en ville (équipe de soins primaires ou spécialisées, centre ou maison de santé) et en établissements mais pas au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), jugées trop hétérogènes.  Dans ces dernières, une expérimentation sera donc menée dans six départements et pour cinq ans, comme prévu par la LFSS pour 2022.

Enfin les parlementaires ont conservé la généralisation du dépistage du cancer du col de l’utérus par les pharmaciens biologistes médicaux et l’élargissement de la liste des professionnels et personnes habilitées pouvant réaliser des tests rapides d’orientation diagnostique.

Une nouvelle proposition de loi pour évaluer l’offre de soins

Toujours pour lutter contre les déserts médicaux, une proposition de loi transpartisane a été déposée fin mars par le député Jérôme Nury (LR, Orne).

Au menu : régulation de l’installation des médecins et des chirurgiens-dentistes, préavis de 6 mois préalablement à un départ, mesures incitatives, création d’écoles normales de la santé sous forme expérimentale et surtout, création d’un indicateur territorial de l’offre de soins.

Plus d’informations dans une édition à venir !


Consulter le texte de la proposition de loi Nury

Nathalie Zenou

© EmiliaU




Télésurveillance : encore quelques zones d’ombre



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Un protocole d’accord a été signé par le ministre de la santé, le syndicat national de l’industrie des technologies médicales, France Biotech et France Digitale.

La fin du programme ETAPES prévoit le passage dans le droit commun de la télésurveillance pour cinq pathologies, dont la cardiologie (télésurveillance de l’insuffisance cardiaque et des prothèses implantables – voir CardioHebdo du 14 février 2022 et du 9 mars 2023).

Les grandes lignes du protocole

Le protocole signé fin mars installe un comité de suivi réunissant des acteurs industriels et publics. Il détaille également les tarifs qui seront pratiqués. Les grilles tarifaires devraient rester en vigueur pendant 3 ans. Le taux de TVA proposé (5,5 %) doit encore être validé par Bercy.

En parallèle de la signature de cet accord, l’Assurance-maladie a défini un taux de participation unique pour les assurés : il sera de 40 % (participation aux frais de télésurveillance médicale).

Une grille tarifaire à double entrée

La grille tarifaire prévoit une rémunération fondée sur le nombre de patients inclus dans la file active d’une part (12 tranches de moins de 4 999 patients à plus de 100 000 patients) et le type de bénéfice apporté d’autre part (rémunération par patient croissante selon le bénéficie : bénéfice organisationnel, amélioration de la qualité de vie, réduction de la morbidité et réduction de la mortalité).

Une grille spécifique pour les prothèses cardiaques

A noter que la télésurveillance des prothèses cardiaques fera l’objet d’une grille tarifaire spécifique. En effet, cette activité existe depuis plus de 10 ans. Elle bénéficie d’un recul plus important des acteurs et de tarifs fixés avant l’expérimentation ETAPES. Des discussions sont en cours pour définir des tarifs spécifiques une fois la télésurveillance passée dans le droit commun.

Des trous dans la raquette

On peut noter que le protocole a été signé sans les représentants des professionnels de santé ni des patients. Des associations de professionnels de santé, dont les cardiologues, ont d’ores et déjà critiqué les tarifs fixés pour leur spécialité, les jugeant trop faibles. Par ailleurs, le groupe Air Liquide, principal acteur industriel de la télésurveillance du programme ETAPES, a indiqué qu’il se retirait du marché français.

Enfin, de nombreuses entreprises doivent encore obtenir une certification de conformité au référentiel d’interopérabilité et de sécurité des dispositifs médicaux numériques. Celle-ci est indispensable pour bénéficier d’une prise en charge de l’Assurance-maladie.

Nathalie Zenou

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Les ateliers d’imagerie du CNCF : un succès persistant



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Les ateliers d’imagerie du CNCF se sont tenus à Avignon les vendredi 24 et samedi 25 mars 2023 et ont eu, comme chaque année, un succès de participation, de convivialité et de mise à jour des connaissances scientifiques et pratiques dans le domaine de l’imagerie.

Le défi de l’imagerie cardiovasculaire

Le nombre de publications scientifiques relatives à l’imagerie cardiovasculaire est en croissance exponentielle et plusieurs revues médicales lui sont maintenant spécifiquement dédiées. Les progrès sont permis par le développement de la puissance du numérique, par les études épidémiologiques comme les études d’intervention – ce qui améliore progressivement la connaissance des cardiopathies structurelles – mais aussi, en clinique, de la paroi des artères coronaires par exemple.

Les retombées de ces avancées conduisent à modifier la pratique autour de questions du type « Quels examens demander en première intention ? », « Quelles conclusions en tirer ? ». Ainsi, tant l’IRM pour l’évaluation de la structure du myocarde que le coroscanner pour l’évaluation de la maladie coronaire deviennent des examens majeurs pour la prise en charge. La place de l’échocardiographie, notamment dans ses apports au diagnostic et au suivi des patients, se modifie aussi progressivement.

L’apport du CNCF

Face à ces défis, les ateliers d’imagerie du CNCF ont parfaitement rempli leur rôle : informer et former les cardiologues de façon conviviale sur ces nombreuses avancées en privilégiant des sessions à deux ou trois interventions par heure pour permettre la discussion et le débat.

A titre indicatif, voici les titres de quelques-unes des présentations :

  • « Comment suivre un insuffisant cardiaque en échocardiographie ? »
  • « Quelle imagerie complémentaire dans la cardiomyopathie hypertrophique ? »
  • « Imagerie des dissections carotides et vertébrales. »
  • « Insuffisance cardiaque : IRM pour tous ? »
  • « Les pièges à éviter dans le diagnostic en échocardiographie du rétrécissement valvulaire aortique. »
  • « Evolution de la quantification et du retentissement hémodynamique des sténoses coronaires en coroscanner : où en est-on en 2023 ? »
  • Et une lecture d’Hélène Eltchaninoff : « Surveillance et prise en charge des complications des TAVI ».

Le succès a été au rendez-vous, salué par les participants concernant la qualité des communications et le fait que ce congrès constitue une aide majeure pour l’évolution de leur pratique.

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Rendez-vous du jeudi 19 au samedi 21 octobre 2023 à Marseille pour le congrès national du CNCF.

François Diévart (Dunkerque)

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Hôpital : la fin de l’intérim médical ?



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La loi « visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification » (avril 2021) prévoit l’encadrement de la rémunération de l’intérim médical. Elle entre en vigueur le 3 avril.

Si l’intérim est nécessaire pour pallier le manque de professionnels, il pose plusieurs problèmes. Les abus de rémunération qu’il suscite (jusqu’à 5 000 € / jour) grèvent les finances des hôpitaux et incitent certains médecins salariés à quitter l’hôpital.

Identifier les établissements en difficulté

L’application de la loi pourrait mettre en difficulté certains établissements. Les agences régionales de santé travaillent actuellement à réaliser une cartographie très fine de l’offre de soins de leurs territoires pour trouver des solutions et garantir l’accès aux soins des populations, y compris en « territorialisant » les équipes médicales hospitalières si nécessaire.

Le ministère n’exclut pas non plus de recourir à des réquisitions de médecins libéraux pour assurer le fonctionnement des services en difficulté. Le secteur privé est également engagé dans cette lutte contre les « médecins mercenaires » (fédération de l’hospitalisation privée et fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés solidaires).

Réinvestir les économies

Les pouvoirs publics attendent environ 1,5 milliard d’euros d’économie grâce à l’application de la loi (il s’agit en fait de refuser les factures dépassant les montants prévus). Le ministre de la Santé prévoit de réinvestir cette somme pour améliorer les conditions de travail des praticiens et l’attractivité de ces métiers.

Nathalie Zenou

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Accès aux soins : un enjeu planétaire



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L’échec des négociations conventionnelles pointe du doigt l’incapacité de la France à répondre à la crise que traverse son système de santé. L’herbe est-elle plus verte ailleurs ?

La France s’enorgueillit de posséder le meilleur des systèmes de santé, mais cette idée est battue en brèche tant par l’allongement des délais pour obtenir un rendez-vous médical que par les chiffres officiels indiquant que 6 millions de nos concitoyens n’ont pas de médecin traitant. La ministre déléguée chargée de l’Organisation territoriale et des professions de santé elle-même confesse que 87 % du territoire est un désert médical. (1)

On serait tenté de trouver chez nos voisins des solutions pour adapter aux besoins actuels notre système construit au lendemain de la seconde guerre mondiale. Malheureusement, force est de constater que les systèmes de santé de tous les pays occidentaux sont à bout de souffle.

La pandémie de Covid-19 n’a fait qu’accélérer ou mettre en lumière un processus perceptible depuis plusieurs années (voire des décennies) et amplifié par la crise énergétique. Partout le bilan est identique : d’un côté une explosion des besoins liée au vieillissement de la population et à l’augmentation des pathologies chroniques, de l’autre un manque patent de ressources tant humaines que financières. Aucun Etat ne semble avoir anticipé les organisations et les moyens nécessaires pour répondre aux besoins en santé des populations.

Une situation mondiale à bout de souffle

En France, les médecins font grève et rompent les négociations ; en Angleterre, certains patients, notamment les plus aisés, abandonnent (à contrecœur) le NHS (gratuit et financé par l’impôt) pour la médecine privée ; en Allemagne, des établissements de santé ferment ; aux Etats-Unis, un tiers des 25 plus grandes grèves de 2022 (au moins 1000 travailleurs) ont été le fait de professionnels du secteur de la santé, notamment les infirmiers ; en Chine, certains prônent une libéralisation du système jugé trop bureaucratique et mal organisé. Quant à l’Italie, elle connaît une telle pénurie que certaines de ses régions, comme la Calabre, font appel à des médecins étrangers en masse pour pallier le manque de praticiens.

Déshabiller les pays émergents pour renforcer les systèmes de soins des pays riches n’est toutefois pas la solution. Certains pays d’Afrique tirent en effet la sonnette d’alarme car leurs soignants se laissent tenter par les offres de pays tels que l’Angleterre, au détriment de leurs propres populations.

Si le sujet a pu être occulté pendant des décennies, il apparaît aujourd’hui que l’accès aux soins et la protection de la santé doivent faire l’objet de politiques menées sur le long terme et que ces politiques doivent être concertées et partagées entre les Etats, au même titre que les politiques concernant l’environnement et les migrations. En attendant que ce vœu pieu se réalise, les professionnels de santé, en France comme ailleurs, refusent de s’adapter à une pénurie qui aurait dû être anticipée et qui menace aujourd’hui la qualité des prises en charge.

(1) Agnès Firmin le Bodo sur le plateau de Public Sénat lors du 104e congrès de l’Assemblée des Maires de France (AMF).

Nathalie Zenou

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Radiation du remboursement des guides de mesures du flux de réserve coronaire de la LPPR



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Les guides de mesures du flux de réserve coronaire (FFR) ont été radiés de la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) le 1er mars alors qu’ils permettent d’améliorer la prise en charge de la maladie coronaire notamment pour les patients ayant des lésions coronaires angiographiquement intermédiaires.

Cette mesure est désapprouvée par les cardiologues interventionnels qui arguent que des études récentes indiquent que ces guides pourraient diviser par 4 la mortalité à 3 ans chez certains types de patients et qu’ils sont économiquement efficients en limitant la pratique d’actes non nécessaires et en divisant par 2 la ré-hospitalisation à 3 ans. Malgré cela, leur utilisation est inégalement déployée en France où le taux d’utilisation moyen est d’environ 10%, très inférieur à celui que l’on observe chez nos voisins européens où il approche les 30%.

Une radiation facteur d’inégalité d’accès aux soins

La radiation des guides de mesures du flux de réserve coronaire de la LPPR va restreindre l’accès à leur utilisation, qui sera encore plus inégale sur le territoire.

Cette radiation sans réintégration de la masse financière est une première et revient à une perte de financement directe pour les établissements qui utilisent ces produits.  De plus, cette décision a été prise sans véritable dialogue avec les parties prenantes et seulement 2 mois avant sa mise en œuvre. Elle va conduire à réduire les efforts consacrés par la communauté médicale pour une meilleure prise en charge des patients en mettant en difficulté les établissements, les pôles d’activités, les patients et les professionnels de santé qui verront l’accès à ces technologies limité car leur déploiement nécessite de l’investissement budgétaire et humain.

Appel à la mobilisation

Président de la Société Française de Cardiologie et Vice-Président du CNPCV, le Pr Christophe Leclercq appelle les cardiologues et les médecins dans leur ensemble à se mobiliser pour convaincre le ministre de revenir sur cette radiation. Une pétition circule, à lire, signer et relayer au maximum.


Accédez à la pétition

Nathalie Zenou

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Négociations conventionnelles : chronique d’un échec annoncé



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Après 4 mois de négociations avec l’Assurance-maladie, les syndicats représentatifs ont refusé de signer la nouvelle convention médicale.

Plusieurs éléments permettent d’expliquer l’échec des négociations engagées début novembre :

  • Alors que les négociations se déroulent en principe entre l’Assurance-maladie et les syndicats représentatifs, plusieurs acteurs se sont invités autour de la table, directement ou indirectement, et ont parasité les négociations. Les propositions de projet de loi déposées par les députés Stéphanie Rist et Frédéric Valletoux en sont un exemple.
  • Les revalorisations proposées représentaient 1,5 milliards d’euros, mais elles étaient réparties de manière très inégalitaire entre la médecine générale (70I% des revalorisations prévues) et la médecine de spécialité. Elles ne devaient intervenir qu’à compter d’octobre 2024.
  • Le contrat d’engagement territorial (CET) proposé laissait près de 70I% des spécialistes en dehors des revalorisations tarifaires. Or les contraintes économiques qui pèsent sur notre économie n’empêchent pas de continuer à financer les établissements de soins à coups de milliards d’euros perfusés dans l’hôpital public, sans pour autant répondre aux besoins de la population.
  • Enfin et surtout, les propositions faites par la Cnam ne permettront pas d’optimiser l’exercice de la médecine spécialisée ni de lutter contre la désertification médicale ni encore moins de redonner de l’attractivité au métier.

Il est temps d’engager une vraie réflexion sur la médecine de ville, notamment la médecine de spécialité, comme l’a fait la cardiologie avec son livre blanc en 2021. Ce travail est indispensable pour proposer des solutions pragmatiques et obtenir les moyens de l’inscrire dans le système de santé pour que les médecins jouent pleinement leur rôle de prescripteurs et de coordinateurs de parcours.

Nathalie Zenou

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La Loi Rist modifiée par les Sénateurs

Les Sénateurs ont adopté la loi Rist après en avoir modifié plusieurs points importants.

L’article 1er sur la primo-prescription a ainsi été modifié pour l’autoriser pour des actes et traitements définis après avis de l’Académie de médecine, de la HAS et des représentants des professions, et par décret du Conseil d’Etat.

Modification des mesures concernant les paramédicaux

De même, les sénateurs ont supprimé la distinction instaurée par les députés entre IPA spécialisés et praticiens. Ils estiment par ailleurs que les CPTS ne devraient pas figurer parmi les structures autorisant l’accès direct à tous les paramédicaux concernés par la loi et ont également fait passer à 5 le nombre de séances en accès direct chez le kiné au lieu des 10 proposées par les députés.

Les médecins respirent un peu mieux

Les Sénateurs ont de plus ajouté une indemnisation pour les médecins au titre des rendez-vous non honorés (le principe d’une telle indemnisation pose toutefois plusieurs questions) et ont supprimé les dispositions relatives à la responsabilité collective des professionnels et logiquement, l’article sur la « valorisation de l’engagement territorial des médecins ». Enfin, les occupants du Palais de Luxembourg ont supprimé l’article sur l’accès direct au spécialiste.

Le texte est retourné à l’Assemblée Nationale le 15 février. Il y est examiné par la Commission des Affaires sociales avant de repasser devant l’ensemble des députés.

Nathalie Zenou


Consulter le dossier législatif 

© Sénat.fr




Manifestations et reculades



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Les médecins ont manifesté mardi à l’appel des syndicats. Leur mobilisation semble porter ses fruits..

Environ 5I000 médecins ont manifesté ce mardi 14 février à Paris, répondant à l’appel d’une quinzaine d’organisations syndicales. Si les libéraux composaient l’écrasante majorité du cortège, les médecins hospitaliers n’en étaient pas absents pour autant.

Les négociations en sont-elles vraiment ?

La manifestation avait pour objectif de dénoncer la proposition de projet de loi (PPL)[1] de la députée Rist. Celle-ci prévoit l’accès direct aux consultations IPA en structure coordonnée et leur autorise la primo-prescription. Elle met également en place un « engagement territorial » des médecins et instaure leur responsabilité collective en matière de permanence des soins.

Outre l’opposition à cette PPL en cours d’examen au Parlement, la mobilisation des médecins visait également à protester contre la tournure prise par les négociations conventionnelles, en particulier les premières propositions de revalorisations (1,50 euro pour l’ensemble des médecins libéraux).

Front uni des médecins contre le PPL Rist

L’opposition à la PPL Rist a conduit les syndicats d’internes, SOS Médecins, le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) et des syndicats de praticiens hospitaliers à se joindre à la mobilisation des libéraux. Ce sont notamment les mesures prévoyant l’accès direct aux consultations IPA et la possibilité pour eux de réaliser les primo-prescriptions qui suscitent la colère des médecins.

Tous demandent le maintien du principe selon lequel nul ne peut exercer la médecine s’il n’est pas médecin. Celui-ci pose le diagnostic et élabore la stratégie thérapeutique en intégrant et coordonnant les autres catégories de soignants. Revenir sur ce principe reviendrait à entériner l’inégalité d’accès aux soins dans les territoires sous-dotés et met en danger la qualité et la sécurité des soins.

Prudence des pouvoirs publics

Lundi, on apprenait que le député Frédéric Valletoux retirait sa PPL sur la fin de la liberté d’installation… pour la réécrire.

Le ministre de la Santé a, quant à lui, estimé qu’une revalorisation de la consultation à 30 euros ne serait « pas absurde » (mais en incluant la notion d’engagement territorial). Le directeur général de l’Assurance-maladie, Thomas Fatome, appelle les syndicats à reprendre les négociations.

La mobilisation des médecins semble inciter les pouvoirs publics à la prudence. Encore faut-il qu’elle dure dans le temps et que la volonté de négocier existe bel et bien.

Nathalie Zenou

(1) La proposition de loi, ou PPL dans le jargon parlementaire, est un texte de loi déposé à l’initiative d’un ou de plusieurs parlementaires. La PPL n’est pas soumise à une délibération du Conseil des ministres ou à un avis du Conseil d’État.

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Sondage de soutien pour une journée d’action



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