L’échodoppler cardiaque est devenu le prolongement de notre stéthoscope au cours de notre exercice quotidien. C’est également un outil diagnostic indispensable dans la plupart des situations d’urgence médicochirurgicales.

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Le libellé CCAM est précis (comme toujours) : il correspond à une échographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques réalisée au lit du malade. Il s’agit d’un acte d’échographie (code de regroupement « ADE »), remboursable et non soumis à une entente préalable. Son tarif est fixé à 111,71 € quel que soit le secteur conventionnel. Attention, sa cotation ne peut être réalisée que si le patient est admis en salle d’urgences ou se trouve hospitalisé en secteur de réanimation, d’unité de soins intensifs (USI) ou d’unité de soins intensifs cardiologiques (USIC).
Par vaisseaux intrathoraciques, on comprend l’aorte initiale, l’artère pulmonaire et ses branches, l’artère mammaire interne, les veines pulmonaires, la veine cave supérieure, la portion intrathoracique de la veine cave inférieure et la veine azygos.
Comme pour l’échocardiographie classique, cet examen inclut l’ECG externe de référence (pour les mesures) et sa facturation n’est autorisée que dans la limite de trois examens sur une période de six mois. Au-delà, une demande d’entente préalable est requise pour toute échocardiographie supplémentaire.

Les règles d’association des actes

Les règles d’association entre le DZQM005 et les autres actes CCAM sont régies par l’article III-B du livre III des dispositions générales de la NGA (nomenclature générale des actes professionnels) : pour la réalisation de plusieurs actes par un même médecin, dans le même temps et pour le même patient, l’acte de tarif le plus élevé voit sa cotation fixée à 100 % de sa valeur tandis que le second acte voit sa cotation réduite à 50 % de sa valeur ; ainsi, chez un patient hospitalisé en USIC où le forfait de suivi est YYYY002, il peut s’appliquer selon la formule : DZQM005 + YYYY002 / 2.

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L’an dernier, nous avions fait une incursion dans le chapitre 19 de la CCAM intitulé adaptations pour la CCAM transitoire (car la quasi-totalité de nos actes sont regroupés dans le chapitre 4, dédié à l’appareil circulatoire) pour aborder les « forfaits » de surveillance cardiologique et notamment l’acte YYYY002, facturable dans nos USIC

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Le libellé CCAM le décrit comme un forfait de cardiologie de niveau 1. Il s’agit d’un acte technique médical (code de regroupement « ATM »), isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable, valorisé au tarif de 26,88 € quel que soit le secteur conventionnel du praticien, à facturer par patient, par médecin et par 24 heures, 7 jours au plus.

A la différence du YYYY002, il ne s’applique que dans les secteurs cardiologiques conventionnels (hors USIC ou réanimation cardiaque).

Il est accompagné d’une note détaillée précisant qu’il s’agit d’une surveillance monitorée continue et traitement d’un ou deux malades au maximum hospitalisés sous la responsabilité d’un médecin avec surveillance du tracé ECG, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre, y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement et ce quelle que soit la technique.

Peuvent être facturés en supplément et à taux plein (comme pour le YYYY002) la réalisation d’un choc électrique (quel qu’en soit le nombre), la pose ou le changement de cathéter endocavitaire pour une stimulation électrosystolique transitoire, la pose d’un cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites.

Frédéric Fossati. La Madeleine

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Il y a quelques mois, nous avions abordé un acte d’échographie vasculaire : EBQM001. Dans le prolongement de ce dernier, fut créé à la CCAM un acte associant à la fois une exploration artérielle cervico-encéphalique couplée avec une exploration artérielle des membres inférieurs (probablement dans l’idée d’éviter des cotations abusives…)

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Le libellé CCAM correspond à une échographie-doppler des artères cervico-encéphaliques extracraniennes avec échographie-doppler des artères des membres inférieurs. Il s’agit d’un acte d’échographie (code de regroupement « ADE »), isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable…

La note précise qu’il s’agit d’une procédure au sens « CCAM » puisqu’elle associe deux actes différents mais utilisant la même technique ; elle est valorisée à 104,90 € et peut être associée à des modificateurs tels que F (pour un acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié), S (en cas d’urgence nocturne entre minuit et 8h00) ou U.

En revanche, les actes comme EBQM001 et EDQM001 (échographie-doppler des artères iliaques et des membres inférieurs) ne peuvent pas être codés avec cet acte.

Pour mémoire, en cas d’association de deux ou plusieurs actes d’échographie (cardiaque ou vasculaire) portant sur plusieurs régions anatomiques, UN SEUL ACTE doit être tarifé SAUF dans le cadre d’examens d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs organes suivants : sein, thyroïde, testicules… (liste des actes et prestations, article III-3-B-2-d des dispositions diverses de la CCAM).

Frédéric Fossati. La Madeleine

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L’échodoppler cardiaque est devenu un outil incontournable au cours de notre exercice quotidien et peut dans certains cas être couplé à un test d’effort.

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D’après le libellé CCAM, il correspond à une échographie-doppler transthoracique continue du cœur et des vaisseaux intrathoraciques, avec épreuve de stress sur lit ergométrique (code de regroupement « ADE » pour acte d’échographie) ; il nécessite pour sa réalisation un environnement spécifique à sa réalisation, identique à celui de l’épreuve d’effort.

L’échocardiographie de stress inclut :
– la surveillance continue de l’électrocardiographie [ECG] et de la pression artérielle,
– l’enregistrement événementiel ou à chaque palier de l’électrocardiographie et de l’échographie sur un appareil de numérisation.

Il n’est pas soumis à une demande d’entente préalable et est valorisé à 170,66 € quel que soit l’appartenance au secteur conventionnel. S’agissant d’un acte isolé, il ne peut faire l’objet d’une association avec un autre acte CCAM, et encore moins avec un acte de consultation, et ne peut pas bénéficier des modificateurs (F et U) utilisés dans le cadre des gestes réalisés les dimanches, jours fériés ou la nuit.

Frédéric Fossati. La Madeleine

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Il arrive parfois qu’un acte décrit à la CCAM résulte d’une association de deux actes différents mais complémentaires ; cette association est alors décrite par un libellé de procédure dont il convient de porter uniquement son code, à l’exclusion de l’association des codes des actes isolés qui le composent.

Frédéric Fossati. La Madeleine

Le DZQJ008 est un acte d’échographie (code de regroupement : ADE) dont le libellé est : « échographie-doppler transthoracique et échographie-doppler par voie transœsophagienne du cœur et des vaisseaux intrathoraciques ».

C’est un acte remboursable qui n’est pas soumis à une demande d’entente préalable ; il est valorisé à 160,11 € quel que soit le secteur d’activité (I ou II avec ou sans OPTAM) ; les modificateurs F et U peuvent s’y associer (acte en urgence dimanche ou jour férié, ou la nuit entre 20h00 et 8h00).

Seul ce code DZQJ008 est à porter en cas de réalisation de cet acte, quelles qu’en soient les conditions, en particulier quel que soit le nombre d’exécutants ; l’association du code d’échographie-doppler transthoracique (DZQMOO6) et d’échographie-doppler par voie transœsophagienne (DZQJ001) est interdite et contrôlée par les listes d’exclusion.

Dans le prolongement de l’acte DEQP001 dont nous avions parlé dans cette rubrique en novembre dernier, nous abordons son corollaire, le DEQA001, dédié à l’implantation (et l’explantation) d’un enregistreur événementiel par voie sous-cutanée dans le cadre du dépistage des troubles du rythme cardiaque paroxystique.

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Frédéric Fossati. La Madeleine

Le DEQA001 est un acte de chirurgie (code de regroupement : ADC) et non pas technique médical dont le libellé est : « électrocardiographie avec implantation sous-cutanée d’un dispositif d’enregistrement continu ». C’est un acte isolé qui n’est pas soumis à une demande d’entente préalable.

Toutefois, il comporte deux phases : ces phases dites « de traitement » sont parfois rendues nécessaires lorsque l’acte se décompose en des épisodes successifs et complémentaires les uns des autres, réalisés à des moments différents. Chaque « phase » est repérée par un code supplémentaire indiqué devant le sous-libellé correspondant au geste pratiqué. Ce code vient donc s’ajouter au code principal alphanumérique à 7 caractères.

Ainsi, la phase 1 correspond à l’implantation sous-cutanée du dispositif et valorisée à 56,53 € quel que soit l’appartenance au secteur d’activité, tandis que la phase 2 correspond à l’ablation de ce dispositif valorisée quant à elle à 28,27 €.

Dans de vieilles versions de la CCAM, la phase 2 correspondait à l’interrogation du dispositif sous-cutané d’enregistrement continu par télétransmission, l’ablation du dispositif devenant le phase 3… c’était avant la décision de l’UNCAM du 16 décembre 2015 modifiant le libellé de l’acte DEQP001 (« Électrocardiographie avec enregistrement événementiel déclenché et télétransmission ») limitant sa facturation à la seule interrogation d’un dispositif sous-cutané d’enregistrement continu ; dès lors, cette ancienne phase 2 n’avait plus de raison d’être…

Nous abordons ce mois-ci non plus un acte technique en tant que tel mais un forfait de surveillance cardiologique…

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Frédéric Fossati. La Madeleine

… en effet, l’acte YYYY002 est décrit non pas dans le 4^e grand chapitre de la CCAM (appareil circulatoire) mais au tout dernier, celui réservé aux adaptations pour la CCAM transitoire (19), et plus précisément dans le sous chapitre des forfaits et actes transitoires concernant la cardiologie (19.1.2).

Le libellé CCAM le décrit comme un forfait de cardiologie de niveau 2. Il s’agit d’un acte technique médical (code de regroupement « ATM »), isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable, valorisé au tarif de 57,60 € quel que soit le secteur conventionnel du praticien, à facturer par patient, par équipe et par 24 h : il peut donc être associé au modificateur F mais pas U (car ce forfait court sur 24 heures).

Il est accompagné d’une note détaillée précisant qu’il s’agit d’une « surveillance monitorée continue et traitement des malades hospitalisés au sein d’un centre de réanimation cardiaque par plusieurs médecins spécialistes dont l’un au moins est présent de façon constante pour un maximum de 10 malades, par équipe, avec surveillance du tracé ECG, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre, y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement et ce quelle que soit la technique ».

Peuvent être facturés en supplément la réalisation d’un choc électrique (quel qu’en soit le nombre), la pose ou le changement de cathéter endocavitaire pour une stimulation electrosystolique transitoire, la pose d’un cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites.

L’histoire de la cardiologie est jalonnée de progrès thérapeutiques médicaux et instrumentaux : la stimulation cardiaque fait partie de ces innovations qui ont révolutionné le pronostic des troubles conductifs intracardiaques. Les stimulateurs cardiaques ont acquis au fils des ans un degré de fiabilité et de sophistication qui n’exclue toutefois pas un suivi régulier.

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Le libellé CCAM le décrit comme un contrôle et réglage transcutané secondaires d’un stimulateur cardiaque. Il s’agit d’un acte technique médical (code de regroupement « ATM »), isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable, valorisé au tarif de 60,41 € quel que soit le secteur conventionnel du praticien.

Il peut être associé aux modificateurs F et U (majorations d’urgence le dimanche, les jours fériés ou la nuit entre 20h00 et 8h00).

Cette cotation est indépendante de l’acte TSM (autorisé pour la facturation du télésuivi des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques chez les patients en ALD).

Il est accompagné d’une note détaillée précisant la nécessité d’une formation spécifique en plus de la formation initiale pour le praticien qui réalise l’acte, d’un environnement spécifique basé sur les recommandations françaises et internationales de bonne pratique de la stimulation cardiaque (notamment chez les enfants dont les particularités relèvent d’une compétence appropriée) associé à un recueil prospectif de données à transmettre au registre national existant géré par le collège français de stimulation cardiaque…

Concernant ce dernier item, il faut reconnaître que cette note n’a pas fait l’objet d’une mise à jour récente puisque le collège français de stimulation cardiaque a fusionné avec le groupe de rythmologie en 2007 pour devenir le groupe de rythmologie et de stimulation cardiaque de la société française de cardiologie et que le recueil des données se limite au type de stimulateur implanté et sont transmises par les constructeurs.

L’exploration ultrasonographique du système vasculaire a pris une place prépondérante au cours des trente dernières années dans le dépistage, le suivi et le traitement des maladies vasculaires.

Le libellé CCAM correspond à une échographie-doppler des artères cervico-encéphaliques extracraniennes, sans mesure de l’épaisseur de l’intima-média. Il s’agit d’un acte d’échographie (code de regroupement « ADE »), isolé, remboursable et non soumis à une entente préalable, à la différence de l’acte EBQM900 où l’épaisseur de l’intima-média fait partie intégrante de l’examen mais non pris en charge par l’Assurance-maladie… 

La note précise que l’exploration des artères ophtalmiques ou la réalisation d’épreuves dynamiques peuvent être associées à cet acte sans modifier son tarif qui est fixé à 69,93 €, quel que soit le secteur conventionnel du praticien (à l’exclusion de l’échographie-doppler unilatérale ou bilatérale de l’œil et/ou de l’orbite dont le code est BZQM003). 

En termes de fréquence, c’est un acte qui a été réalisé plus de 1,1 million de fois en 2018 selon les statistiques de la CNAM.

Pour mémoire, l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être cotée : l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second étant tarifé à 50% de sa valeur ; ainsi, l’ECG (DEQP003) peut être associé à un acte d’échographie vasculaire (art. III-3 B des dispositions diverses de la CCAM) avec une facturation à 50% de l’acte le moins cher, ce qui revient à appliquer la cotation suivante : EBQM001 + DEQP003 / 2.

En revanche, en cas d’association de deux ou plusieurs actes d’échographie (cardiaque ou vasculaire) portant sur plusieurs régions anatomiques, UN SEUL ACTE doit être tarifé SAUF dans le cadre d’examens d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs organes suivants : sein, thyroïde, testicules… (art. III-3-B-2-d).