337 – En nombre suffisant aujourd’hui, les cardiologues devront être plus nombreux dans les années à venir pour répondre aux besoins d’une population croissante et vieillissante. Il faudra aussi inverser la tendance actuelle qui voit les jeunes praticiens déserter l’exercice de la cardiologie en cabinet de ville.

Selon les dernières estimations de l’INSEE, si les tendances démographiques actuelles se prolongent, la France métropolitaine comptera plus de 73,6 millions d’habitants au 1^er janvier 2060, soit 11,8 millions de plus qu’en 2007, date du dernier recensement. Ces projections sont basées sur un scénario dit « central », qui suppose la continuation des tendances actuelles, à savoir : 1,95 enfant par femme, un solde migratoire de 100 000 habitants de plus par an et une progression de l’espérance de vie se poursuivant au même rythme que les années passées.
Le nombre des moins de 20 ans augmenterait légèrement jusqu’en 2060 mais leur part dans l’ensemble de la population diminuerait, passant de 25 % à 22 %. Le nombre des personnes entre 20 et 59 ans se situerait aux alentours de 33,1 millions, à la baisse jusqu’en 2035, puis à la hausse pour se fixer à 33,7 % en 2060. De 54 % en 2007, leur part dans la population générale passerait à 46 % dans cinquante ans.
Le nombre des personnes de plus de 60 ans augmentera à lui seul de plus de dix millions, s’établissant ainsi à 23,6 millions, soit une hausse de 80 % en 53 ans. Quelles que soient les hypothèses de fécondité retenues, c’est jusqu’en 2035 que la progression des plus de 60 ans sera la plus forte, correspondant au passage à cette tranche d’âge des générations du baby-boom. En 2060, une personne sur trois en France aura donc plus de 60 ans. Mais c’est parmi les plus âgés que la progression serait la plus forte, puisque les plus de 75 ans passeraient de 5,2 millions en 2007 à 11,0 millions en 2060, et les plus de 85 ans de 1,3 million à 5,4 millions.
On voit que le problème de la dépendance a de l’avenir et que l’instauration du « troisième risque » s’impose. Et que de pathologies cardiovasculaires à prendre en charge pour les cardiologues de demain ! Leur démographie leur permettra-t-elle de faire face ?

Une répartition qui pose problème

Selon la dernière étude démographique du Conseil national de l’ordre des médecins, qui vient de paraître, la spécialité de cardiologie et maladies cardiovasculaires compte aujourd’hui, en France métropolitaine, 5 892 praticiens en activité régulière, dont presque 21 % sont des femmes. Après avoir redouté une forte diminution des effectifs en 2010, la situation s’avère moins catastrophique que prévu, quantitativement parlant (voir entretien avec le Pr Jean-Claude Daubert en page 17). Mais comme dans toutes les autres spécialités médicales, c’est la répartition des praticiens qui pose problème. La carte de France de la densité des cardiologues est explicite à cet égard (voir ci-dessous), qui montre qu’à côté des régions privilégiées (Ile-de-France, PACA, Aquitaine, Alsace…), d’autres sont largement sous-dotées, le grand écart étant entre Paris, qui comptabilise un peu plus de 22 cardiologues pour 100 000 habitants, et la Mayenne qui n’en a que trois pour 100 000 habitants. Globalement, 41 % des cardiologues exercent en libéral, 26,17 % ont un exercice mixte et 32,47 % sont salariés. Mais ce qui est préoccupant, c’est la désertion de ce mode d’exercice observée chez les jeunes installés. Le phénomène n’est certes pas propre à la cardiologie : l’Ordre indique que sur l’ensemble des nouveaux inscrits, toutes spécialités confondues, au tableau ordinal au 1^er janvier dernier, 66,8 % ont fait le choix du salariat, 8,6 % seulement ayant opté pour la médecine libérale exclusive. Cependant, la tendance est encore plus marquée en cardiologie, où seuls 4,7 % des nouveaux inscrits ont choisi le secteur libéral, et 85,30 % le salariat, aucun n’ayant déclaré une activité mixte. A titre de comparaison, en médecine générale, spécialité dans laquelle la crise démographique est aiguë, comme on le sait, 15,10 % des nouveaux inscrits se sont installés en libéral, 42,70 % ont choisi le salariat, et 40,80 % sont remplaçants, quand seuls 10 % des jeunes cardiologues se déclarent remplaçants.

Plus que le nombre de cardiologues, leur répartition sur le territoire, et surtout, la disparition annoncée des cardiologues de ville, suscite l’inquiétude : les patients souffrant d’une pathologie cardiovasculaire seront-ils contraints dans l’avenir d’être suivis à l’hôpital ? A l’heure où le Président de la République se préoccupe d’assurer à tous les Français une médecine de proximité, il est surprenant de constater que le rapport Hubert est muet en ce qui concerne les spécialités cliniques. Faut-il en déduire que dans l’esprit de nos dirigeants la médecine de proximité se réduit à la médecine générale ?

 

Des esquisses de solution

Pour répondre aux besoins d’une population croissante et vieillissante, on peut accroître le nombre de cardiologues, bien sûr. Ce qui nécessiterait que le numerus clausus soit revu à la hausse dans les années à venir. Mais, outre que les pronostics sont hasardeux en ce domaine, il ne faut sans doute pas envisager une large ouverture du numerus clausus tant que ne sera pas réglée la question de la répartition des praticiens sur le territoire. Il ne sera pas plus facile d’inciter des cardiologues à s’installer dans des zones désertifiées que ça ne l’est aujourd’hui pour les généralistes. L’exercice regroupé est sans doute un atout majeur, et il y a déjà un moment que l’UMESPE plaide pour une aide au développement de maisons de santé de spécialistes. D’autres pistes sont à explorer, notamment la délégation de tâches, dont le SNSMCV avait faite une des dix propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale dans le Livre Blanc publié en 2000. Elle s’exercerait entre un cardiologue « chef d’équipe » et des paramédicaux formés aux techniques de l’échographie, du doppler vasculaire, de la rythmologie, ainsi qu’à l’éducation thérapeutique du patient et au suivi des maladies chroniques. Il s’agit là d’un vaste projet qui nécessite, comme le souligne Jean-Claude Daubert, d’élaborer de nouvelles formations pour ces nouveaux métiers, des rémunérations supplémentaires, et un encadrement juridique qui définisse les responsabilités des uns et des autres. 

Quant à la télémédecine, des expérimentations de télésurveillance ont fait la démonstration de son intérêt dans le suivi de certains malades chroniques ou porteurs de prothèses cardiaques. La téléconsultation et la télé expertise pourraient abolir les distances entre les centres experts et des cabinets isolés. Le décret d’application de la loi HPST paru cet été relatif à la télémédecine a été salué comme une avancée majeure. Mais beaucoup d’inconnues demeurent concernant notamment le cadre juridique et, surtout, la rémunération de ces nouveaux actes.

 

Entretien Jean-Claude Daubert

« L’avenir des débouchés est en libéral »

Le Président du Collège national des enseignants de cardiologie estime qu’une importante sensibilisation à l’exercice en cabinet libéral doit être faite auprès des jeunes cardiologues, dont l’avenir réside plus dans ce secteur qu’à l’hôpital où les postes vont se raréfier.
On sait le problème que pose aujourd’hui la démographie médicale, en particulier concernant les généralistes. Cette crise de la démographie concerne-t-elle également les cardiologues ?

Jean-Claude Daubert : On a beaucoup craint une crise de la démographie chez les cardiologues. Aujourd’hui, on est moins inquiet sur un plan quantitatif. En 2001, la DREES prévoyait une diminution de 24 % des effectifs de cardiologues à l’horizon de 2010. Mais progressivement, ce scénario a été revu dans un sens plus positif. En 2004, le déficit n’était plus que de 12 %, et en 2009, on était à peu près à l’équilibre, avec un déficit de l’ordre de 3 % à 4 %.

 

A quoi tient cette relative embellie ?

J-C. D. : Cela tient à deux facteurs. D’une part, on avait oublié l’apport que constituent les médecins étrangers – qualifiés par l’Ordre des médecins. Ces dix dernières années, il y en a eu en moyenne trente-cinq par an, ce qui n’est pas rien. La seconde raison de cette « embellie » concerne les flux de formation qui étaient très contraints à la fin des années 1990 et au début des années 2000, parce que certaines spécialités, dont la cardiologie, mais aussi la dermatologie par exemple, étaient excédentaires. Les projections faites alors pour la démographie en cardiologie prenaient donc en compte cette pénurie de formation, qui s’est améliorée depuis 2000. Enfin, nous sommes maintenant dans un système de filiarisation où chaque spécialité se voit attribuer un quota pour la formation de ses futurs praticiens. Pour les cinq prochaines années, ce sont 817 cardiologues qui seront formés, soit environ 170 par an. A la fin des années 1990, il y avait 140 cardiologues formés annuellement ; ce chiffre est descendu à 120-125, puis est remonté pur s’établir entre 140 et 150 ces dernières années. Les 170 cardiologues annuellement formés dans les cinq ans à venir représentent une augmentation de 23 % des effectifs pour la discipline, ce qui constitue une embellie, et l’on ne peut pas dire que la cardiologie soit desservie par la filiarisation. On recense actuellement en France quelque 6 200 cardiologues, et l’on devrait pouvoir maintenir ce niveau .

 

Mais ce nombre continuera-t-il d’être suffisant au regard de l’augmentation de la population française ?

J-C. D. : Les quotas de formation par spécialité seront revus tous les cinq ans. Celui fixé pour la période 2010-2015 est plutôt favorable à la discipline. Au-delà de 2015, nous rentrons dans l’inconnu. Tout dépendra si le numerus clausus sera revu à la hausse ou à la baisse. S’il est maintenu aux alentours de 7 100, il ne devrait pas y avoir trop de changement pour la période suivante. Mais si, comme peuvent le laisse craindre certaines rumeurs, le numerus clausus devait être revu à la baisse, la situation serait plus problématique pour les périodes suivantes. Mais pour l’heure, après une période de grande inquiétude, nous pouvons afficher un optimisme mesuré.

 

Si la situation démographique de la cardiologie n’est pas trop inquiétante quantitativement, la dernière étude ordinale de la démographie médicale montre que les cardiologues sont inégalement répartis sur le territoire, et que les jeunes praticiens optent massivement pour l’exercice salarié. Que vous inspirent ces données ?

J-C. D. : Deux secteurs sont en effet inquiétants dans la discipline ; d’une part, la cardiologie libérale en cabinet de ville, et d’autre part l’exercice de la cardiologie dans les établissements de proximité, c’est-à-dire dans les hôpitaux de petites villes. Il est aujourd’hui très difficile de trouver des candidats à la relève pour l’exercice en cabinet et dans les hôpitaux de petites villes, ce qui est inquiétant pour assurer la couverture cardiologique de ces villes. Des plateaux techniques limités et de lourdes contraintes rendent peu attractifs ces lieux d’exercice pour les jeunes praticiens. C’est pourquoi depuis quatre ou cinq ans, le Collège des enseignants de cardiologie, avec Jean-François Thébaut, organise deux séminaires par an sur les modalités pratiques du métier de cardiologue ; nous voyons ainsi tous les internes en cardiologie. Mais il serait bon de sensibiliser davantage encore les jeunes à la cardiologie de ville. A cette fin, Jean-François Thébaut souhaiterait le développement de stages dans les établissements hospitaliers privés. Personnellement, j’y suis moins favorable, car cela équivaut à des stages en hôpital public. Les jeunes cardiologues –et les femmes en particulier, puisque la profession se féminise- aspirent à une activité régulée, c’est la raison pour laquelle ils choisissent l’exercice salarié. Mais je doute fort que l’on continue à créer de nombreux postes à l’hôpital, et je suis persuadé qu’à l’avenir, les débouchés seront plus importants en libéral. Je pense qu’il faudrait intéresser les jeunes cardiologues à l’exercice libéral en cabinet ; ils connaissent mal le monde libéral et font peu de remplacements. La cardiologie libérale traverse une période difficile, mais je pense que le Collège des enseignants en cardiologie et les syndicats peuvent trouver des solutions pour sensibiliser les jeunes à ce mode d’exercice.

 

L’exercice regroupé, la télémédecine et les coopérations interprofessionnelles peuvent-ils, selon vous, aider à surmonter cette crise de la cardiologie libérale ?

J-C. D. : Les regroupements en pôles de spécialités sont évidemment une piste. Mais on voit encore aujourd’hui que parmi les jeunes cardiologues qui s’installent, beaucoup choisissent encore d’exercer seuls, alors que cela fait dix ans que l’on dit que c’est aberrant. Les maisons de spécialistes sont l’avenir, mais nous devons faire beaucoup de pédagogie à leur sujet auprès des jeunes. La télémédecine peut évidemment être utile, en particulier dans les zones mal couvertes. Mais elle se développe aujourd’hui davantage dans les secteurs urbains, et ses applications restent à préciser. Quant aux coopérations, elles nécessitent une définition très précise des contours des métiers des uns et des autres, ainsi que l’émergence de nouveaux métiers de techniciens de cardiologie, qui impliquent eux-mêmes des formations complémentaires nouvelles, et des rémunérations supplémentaires. Je constate qu’après un enthousiasme pour ce sujet il y a une dizaine d’années, on est un peu en retrait à l’heure actuelle, et je pense qu’il faut relancer la réflexion sur les coopérations et les nouveaux métiers en cardiologie.

336 – Les Unions Régionales de Professionnels de Santé devraient être en ordre de marche au début de l’année prochaine. Avec des missions plus étendues que celles des défuntes URML, elles seront les partenaires privilégiées des ARS. Un privilège dont s’émeuvent les syndicats qui redoutent leur marginalisation et l’éparpillement de la profession. 

 Les élections aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) ont eu lieu et les urnes ont donné une large majorité aux syndicats fortement opposés à la loi Bachelot en particulier, et plus généralement à la politique gouvernementale en matière de santé, CSMF et SML en tête. Pour l’instant, ces élections ont donc surtout pris une tournure politique, permettant à chaque syndicat de mesurer son audience, et faisant entrevoir à certains l’accession à la représentativité, autrement dit, à la table des négociations conventionnelles. Reste que courant novembre, les assemblées de chaque URPS vont élire leur bureau et leur président, et que la fin de l’année – ou le début de 2011 – devrait voir les unions en ordre de marche. Mais pour quoi faire ? Il n’est pas inutile de rappeler ce que la loi HPST, qui les a créées, leur a assigné comme missions.

La contribution des URPS

Les URPS, dont les membres sont élus pour cinq ans, « contribuent à l’organisation de l’offre de santé régionale » dit la loi. En clair, elles participent à la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé, à l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins, en vue notamment de l’élaboration du SROS qui aura, HPST oblige un volet ambulatoire, à l’organisation de l’exercice professionnel (PDS, continuité des soins, nouveaux modes d’exercice). Leur participation est également requise pour des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de l’éducation thérapeutique. Elles contribuent à la mise en œuvre des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) avec les réseaux de santé, les centres de santé, les maisons et les pôles de santé, ou à celle de contrats dont l’objectif est d’améliorer la qualité et la coordination des soins. Elles prennent aussi part au déploiement et à l’utilisation des systèmes de communication et d’information partagés, à la mise en œuvre du DPC. Et elles peuvent procéder à l’analyse des données agrégées nationales et régionales issues du SNIR en rapport avec leurs missions.

Pour tout cela, de quels moyens disposent-elles ? Comme les URML, d’une cotisation annuelle obligatoire de tous les libéraux, fixée par décret pour chaque profession après consultations des syndicats représentatifs. Le taux annuel de cette contribution – recouvrée et contrôlée par l’URSSAF – est fixé dans la limite du montant correspondant à 0,5 % du montant annuel du plafond des cotisations de la Sécurité Sociale. Des « subventions et concours financiers divers » ne sont pas exclus, à condition toutefois que, « par leur nature ou leur importance », ces contributions ne risquent pas de « mettre en cause l’indépendance nécessaire à l’accomplissement des missions de l’Union ».

Un manque de représentation interprofessionnelle dans les régions

À côté de ces missions, la grande nouveauté qui inquiète les syndicats nationaux est la possibilité qui est donnée aux URPS de « conclure des contrats avec l’ARS » et « d’assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’agence ». Les états-majors parisiens y voient un risque de balkanisation de la profession, quand ce n’est pas une régionalisation rampante de la convention. Les ARS s’en défendent (voir notre entretien avec Norbert Nabet ci-dessous). Une perte de pouvoir pour les syndicats, c’est certain. Avec les risques de marginalisation qui en découlent, particulièrement pour les spécialités faiblement représentées en région, comme l’explique Jean-François Thébaut (voir entretien ci-dessous). Ce n’est pas pour rien que ces derniers mois, les centrales syndicales ont renforcé leurs structures régionales. C’est aussi la raison qui a poussé le Centre National des Professions de Santé (CNPS) à créer des Centres Régionaux des Professions de Santé (CRPS). Pour son président, Michel Chassang, il s’agit de pallier le manque de représentation interprofessionnelle dans les régions, puisque pour lui, les fédérations d’URPS ne seront pas autre chose que des « clubs de présidents d’URPS ». D’ailleurs, il prévient : « Nous allons nous opposer à toute formation de structure fédérative régionale. » Relais sur le terrain de la politique nationale du CNPS, les CRPS ont pour objet de défendre les intérêts communs des professionnels de santé auprès des structures de tutelle, de décider tant en demande qu’en défense toute action de justice si nécessaire, et d’informer le public sur la politique de santé. Les CRPS seront composés de membres issus de chacun des CDPS de la région, et de membres désignés par chaque organisation nationale adhérente au CNPS. « Le message est sans ambiguïté : les syndicats des libéraux de santé s’organisent face à la toute puissance de la tutelle », commentait Michel Chassang lors de la présentation des CRPS.

Les « clubs de président d’URPS », comme les nomme Michel Chassang, sont les fédérations régionales de professionnels de santé. La fédération régionale regroupe les délégués de chaque URPS (trois par union, un par collège pour les URPS de médecins). Elle a pour but de « concourir au développement de l’exercice interdisciplinaire des professionnels de santé libéraux », et exerce « toute mission qui lui est dévolue par les URPS ». Le budget de la fédération régionale est constitué par une contribution annuelle versée par chaque URPS et qui « ne peut être inférieur à 5 % de la contribution perçue par chaque union ». Pour beaucoup, cette définition de la mission des fédérations est proche de l’inexistant à force d’être vague, et leurs moyens bien faibles. C’est l’opinion de Philippe Boutin, président de l’ex-Conférence nationale des présidents d’URML (CNP), qui prêche pour une structure représentative des URPS à l’échelon national et par profession, sur le modèle de la CNP (voir entretien ci-dessous).

 

A quoi vont servir les URPS

Des responsables s’expriment

 

Philippe Boutin (CNP)

^« Une coordination nationale des URPS s’impose ^»

Pour Philippe Boutin, président de la Conférence nationale des présidents d’URML (CNP), une représentation nationale des URPS par profession s’impose étant donné le rôle mineur et l’absence de moyens des futures fédérations régionales d’URPS.

En tant que président de la CNP, vous estimez que le passage des URML aux URPS n’a pas été  convenablement préparé, et vous avez saisi en Conseil d’Etat en référé. Pouvez-vous nous expliquer les raisons de cette démarche ?

Philippe Boutin : Le décret du 2 juin 2010 sur les URPS rend caduques les URML, mais nous sommes dans une période de transition où les présidents et trésoriers d’URML sont quelque peu laissés à l’abandon en l’absence d’une date butoir à laquelle leur responsabilité ne sera plus engagée. Une convention de transfert automatique d’une structure à l’autre a bien été prévue, mais qui n’exclut pas les recours possibles. Si pour une raison ou une autre cette convention de transfert est refusée, que se passera-t-il. Il convenait de clarifier les choses, ce que le Conseil d’Etat a fait en corrigeant la loi et en gommant le flou qui existait. A présent, les présidents d’URML sont donc couverts juridiquement pour la période qui va de la publication du décret du 2 juin dernier jusqu’à la constitution des bureaux des URPS. Dans ma région, par exemple, l’URML est propriétaire de ces actuels locaux mais aussi des précédents qu’elle avait mis en vente ; mais nous étions dans un no man’s land juridique pour signer une promesse de vente. De mêmes, les emprunts contractés ne peuvent passer de l’actuelle structure à l’autre comme ça, et nous devons les rembourser par anticipation ce qui entraîne des frais. Les assurances qui couvraient les responsables d’URML pour d’éventuelles pertes financières se sont arrêtées le 4 juin dernier… Ce recours en Conseil d’Etat a donc été fait pour mettre à l’abri les ex-présidents d’URML et faire en sorte qu’ils ne soient pas responsables sur leurs fonds propres. C’est maintenant chose faite. 

 

Les actions en cours engagées par le URML ne risquent-elles pas d’être remises en cause par les URPS ?

Ph. B.: Le champ d’intervention des URPS est plus vaste que celui des URML, puisque leurs missions sont en miroir avec celles des ARS. Les actions menées par les URML doivent donc pouvoir être poursuivies par les URPS sans problème, d’autant que, sur le terrain, concernant les dossiers techniques, les divergences syndicales sont rares contrairement aux divergences dogmatiques nationales ! 

 

Quel est votre opinion à propos des fédérations régionales d’URPS ?

Ph. B.: je n’y crois pas beaucoup. Leurs missions sont nulles et elles n’ont pas de moyens. Je pense qu’il faudra au moins deux mandatures pour qu’elles prennent leur place. C’est pourquoi je milite en faveur de la création  d’une coordination nationale des URPS par profession, sur le modèle de la CNP. Il me semble indispensable qu’il y ait un interlocuteur unique au niveau national face aux institutions. n

 

Norbert Nabet (ARS PACA)

^« Nous avons tout à gagner à coopérer avec les URPS ^»

Pour le directeur adjoint de l’agence régionale de santé de PACA, qui fût, au cabinet de Roselyne Bachelot, l’un des rédacteur de la loi HPST, les ARS attendent beaucoup du partenariat avec les URPS. Dans le respect de la ligne politique nationale et de la marge financière impartie.

Quelles sont les attentes des responsables d’ARS par rapport aux URPS ?

Norbert Nabet : Nous en attendons beaucoup ! Lors de l’élaboration de la loi, j’étais personnellement très attaché à ce que les ARS aient des partenaires, que cela soit inscrit dans la loi, et que ces partenaires soient issus d’une élection qui leur donne toute leur légitimité. Nous attendons des URPS qu’elles soient des interlocuteurs informés, avertis, des professionnels qui soient capables de nous indiquer ce qu’il convient ou pas de faire, et qui nous aident dans notre mission première : faire en sorte que les gens soient pris en charge le mieux possible lorsqu’ils sont malades, par des professionnels de santé de proximité travaillant en réseau, en coopération, en évitant le plus possible l’hospitalisation. 

 

Oui, mais dans quelle limite ces professionnels de proximité seront-ils entendus ?

N. N.: Il est clair que les ARS sont là pour appliquer la politique gouvernementale et non pas faire le contraire. Nous avons une feuille de route. Cela étant dit, tout réside dans la manière de mettre en œuvre cette politique. Ce que je peux dire, c’est que nous pensons que la proximité est ce qui permettra de faire évoluer la restructuration de notre système de santé. Certes, les ARS ont une mission de régulation. Nous ferons toute la pédagogie qui sera nécessaire, mais pour être clair, nous ne pourrons pas dire que l’efficience du système n’est pas un objectif.

 

Certaines centrales syndicales s’émeuvent de la possibilité donnée aux URPS de contracter avec les ARS, pour ne pas dire qu’elles y sont hostiles. Que leur répondez-vous ?

N. N.: Ce débat n’est pas le nôtre. Nous avons tout à gagner à coopérer avec les URPS, mais si cela n’est pas possible, nous agirons seuls. Un contrat, il faut être deux pour le signer. Encore une fois, nous souhaitons avoir des partenaires pour régler, avec les professionnels, les problèmes de santé d’une région donnée, et résoudre les difficultés locales dans le respect des grandes lignes nationales, dans la marge de manœuvre impartie. Pour cela, si l’outil contractuel s’avère utile, nous le proposerons. Si les URPS le refusent, nous agirons seuls, en recourant, notamment aux CPOM avec les maisons médicales. Les ARS ont une mission d’organisation et de régulation ; l’objectif n’est pas d’en rajouter dans l’offre de soins – du moins dans une région comme la région PACA où l’offre est abondante- mais de mieux l’organiser. Pour ce faire, nous n’avons pas d’outils conventionnels et nous n’en réclamons pas, pour répondre aux craintes de certains. 

 

Comment envisagez-vous vos relations avec les syndicats de spécialité ?

N. N.: Les avis recueillis seront ceux des URPS. Mais le dialogue bilatéral est ouvert. Sur un sujet intéressant strictement la cardiologie, par exemple, nous ne nous interdirons pas de prendre des avis auprès des organismes représentatifs de la profession. Mais s’il s’agit d’un sujet impliquant la régulation, un accord ne peut être signé qu’avec l’URPS.

 

 

Jean-françois Thébaut (SNSMCV)

^« Gare à la marginalisation des syndicats de spécialité ^»

Pour le président du Syndicat national des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux, en faisant des URPS les seuls interlocuteurs des ARS, la loi exclut les syndicats verticaux du dialogue avec l’institution régionale.
Le président du SNSMCV que vous êtes nourrit quelques inquiétudes quant aux futures relations des syndicats de spécialité avec les ARS. Pourquoi ?

Jean-françois Thébaut : Nous sommes inquiets, parce que toute la responsabilité du dialogue avec les ARS repose sur les seules URPS. Les commissions paritaires régionales et locales ont disparu et on ne sait ce que vont devenir les commissions locales. Donc il n’existe plus aujourd’hui aucun échelon régional (voire local) où les syndicats verticaux puissent faire entendre leur voix. Nous sommes donc soumis au bon vouloir des ARS pour dialoguer avec nous. Dans les régions où les élus de la spécialité aux URPS sont représentatifs des syndicats de la région, on peut penser que le dialogue sera maintenu, et de bonne qualité. Mais dans le cas contraire, en l’absence d’élus de la spécialité, ou si les élus ne sont pas représentatifs de leur syndicat régional, il n’y aura pas d’articulation entre le syndicat de spécialité, l’URPS et l’ARS. Cela risque de poser problème notamment lors de l’élaboration des SROS.

 

Comment peut-on remédier à cet état de fait ?

J-F. T. : Il est essentiel que les syndicats de spécialité prennent langue avec les bureaux des URPS, pour être informés, d’abord, et donner leur avis. Mais encore une fois, cela sera possible avec des syndicats représentatifs régionalisés et forts, mais pour les spécialités de faible effectif et moins représentées, cela va être difficile et elles risquent de se faire « mener » par les URPS.

335 – A partir du 1^er janvier prochain, les médecins qui ne télétransmettront pas, ou pas assez, devront s’acquitter d’une taxe de 0,50 euro par feuille de soins papier émise. Si vous faites partie des 41 % de spécialistes qui ne télétransmettent pas, mais qui souhaitent sortir de la résistance à la télétransmission, ce dossier est pour vous.

 Onze ans après la mise en place de la télétransmission avec la diffusion de la carte Vitale, 65 millions d’assurés et d’ayants droit, associées aux 650 000 Cartes de Professionnel de Santé (CPS), permettent de sécuriser les remboursements de 60 milliards d’euros de soins prodigués. Cela permet surtout à l’Assurance Maladie d’économiser environ 1,5 milliard d’euros par an. Le traitement d’une feuille de soins électronique (FSE) coûte beaucoup moins cher (0,27 euro) que celui d’une feuille de soins papier (1,74 euro). Un bilan qu’on peut qualifier de positif si l’on regarde le verre aux deux tiers plein, puisqu’effectivement, selon la dernière étude de la CNAMTS, 68 % des médecins télétransmettent aujourd’hui, les généralistes étant les « meilleurs élèves » en la matière, puisqu’ils sont 73 % à télétransmettre, tandis que les spécialistes ne sont que 59 % à le faire. Un tiers de l’ensemble des praticiens résiste donc toujours à la télétransmission, dont 27 % de généralistes et 41 % de spécialistes. Avec des « poches de résistance » où ces chiffres augmentent, Paris battant les records : dans la capitale, 44 % de médecins généralistes et 60 % de spécialistes ne télétransmettent toujours pas.

Bien évidemment, pour l’Assurance Maladie, ces taux de réfractaires à la télétransmission ont un coût. En 2009, les 150 millions de feuilles de soins papier – dont plus de 110 millions émises par des médecins – ont représenté un surcoût estimé à 200 millions d’euros. Pourtant, dans la convention signée en 2005, les partenaires avaient convenu « de faire progresser de manière significative le taux de télétransmission des FSE, en particulier pour les médecins spécialistes » d’ici le terme de ladite convention, et s’étaient engagés « sur une progression annuelle d’au moins 5 % du taux de télétransmission, avec pour objectif d’atteindre à terme un taux de télétransmission supérieur à 90 % ». Le texte conventionnel précisait aussi que les signataires s’accordaient « pour considérer que c’est par l’incitation des praticiens à télétransmettre, et non par des sanctions conventionnelles, que cet objectif pourra être atteint ». Beau programme, mais qui a échoué dans la réalité, puisqu’on est loin des 90 % de télétransmissions. Les raisons en sont multiples, mais pour simplifier, disons que les incitations, c’est-à-dire un forfait annuel de 250 euros et 0,07 euro par FSE, ne semblent pas à la hauteur de l’investissement en temps et en argent qu’impliquent le passage à l’informatisation, ce que reconnaissent volontiers mêmes les médecins qui se sont mis à la télétransmission dès le début, et qui ne le regrette pas, comme en témoigne le Dr Philippe Jauffrion (voir entretien ci-dessous). D’autant que le contexte tarifaire n’est guère, lui aussi « incitatif ». Par ailleurs, certains médecins n’ont jamais accepté ce transfert de tâche – et de charge ! – des caisses d’Assurance Maladie vers les praticiens.

Avec la loi HPST, on a tourné le dos à la seule incitation à télétransmettre : l’adoption d’un amendement proposé (comme à son habitude à chaque PLFSS depuis près de 10 ans !) du député du Bas-Rhin, Yves Bur, y a en effet introduit le principe d’une taxation des feuilles de soins papier, que la CNAMTS a accueilli favorablement. Les propositions faites à ce sujet par le directeur de l’Assurance Maladie ont été une des raisons qui ont fait tourner court les quelques réunions planifiées à la fin de l’année 2009 en vue de la négociation d’une nouvelle convention. « Les aides à la télétransmission, qui vont dans le bon sens, ne font toutefois pas avaler la pilule amère de l’amende sur les feuilles de soins papier imposée via la loi Bachelot », déclarait à l’époque la CSMF. Le principe de la taxation n’a pas été abandonné pour autant, mais inclus dans le règlement arbitral en vigueur actuellement et jusqu’à la signature de la prochaine convention. Le texte précise que pour pouvoir bénéficier des mesures incitatives à la télétransmission, les médecins doivent « disposer d’un équipement permettant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale », et « atteindre un taux prédéterminé de télétransmission de FSE supérieur ou égal à 75 % ». Sont exclus du calcul de ce taux les actes facturés pour les bénéficiaires de l’AME, pour les nourrissons de moins de 3 mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors la présence du patient, et les actes facturés via la facturation électronique des établissements de santé sur bordereau CERFA S3404. Les praticiens remplissant ces conditions peuvent donc bénéficier d’un forfait annuel de 250 euros, de 0,07 euro par FSE reçue par l’Assurance Maladie. Ils peuvent aussi percevoir un autre forfait supplémentaire  annuel de 250 euros ; les médecins généralistes qui adhèrent aux téléservices et téléprocédures développés par l’Assurance Maladie et accessibles sur le site Ameli via « mon espace pro » et « mon compte PS ameli », et s’ils  établissent annuellement au moins 75 % des protocoles de soins ALD et des arrêts de travail par voie électronique. Quant aux praticiens qui ne rentreront pas dans  ces clous, ils devront s’acquitter d’une taxe de 0,50 euro par feuille de soins papier émise. Initialement prévue pour entrer en vigueur au 1^er mai de cette année, cette taxe s’appliquera à partir du 1^er janvier prochain. L’effet « bâton » semble avoir poussé un nombre non négligeable de médecins vers la télétransmission : selon le GIE SESAM-Vitale, plus de 3 500 d’entre eux ont sauté le pas entre janvier 2009 et janvier 2010.

L’heure est au choix pour les médecins réfractaires à la télétransmission.

 

Les sites utiles 

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter les sites internet suivants :

Assurance Maladie. www.ameli.fr
Beaucoup d’informations sous forme de documents téléchargeables pour vous guider dans le choix de matériels. 

GIE SESAM-Vitale. www.sesamvitale.fr
Pour « tout savoir sur SESAM-Vitale », y compris comment, concrètement, créer et transmettre au quotidien des FSE.

Groupement d’Intérêt Public « Carte de Professionnel de Santé « (GIP-CPS). www.gip-cps.fr
Pour tout savoir sur la carte CPS.

Centre national de dépôt et d’agréments (CNDA). www.cnda-vitale.fr
Pour obtenir la liste des logiciels agréés pour la télétransmission de FSE.

 

 

La télétransmission en pratique

Ce qu’il faut faire et le matériel nécessaire pour pouvoir télétransmettre. 

 Avant toute chose, la télétransmission nécessite d’être en possession d’une carte de professionnel de santé (CPS). Pour l’obtenir, vous devez remplir un formulaire à retirer auprès du Conseil de l’Ordre dont vous dépendez, et à adresser ensuite à la DDASS. Après vérification entre la DDASS et la CPAM, le GIP-CPS lui délivre sa CPS.

Pour créer et télétransmettre des feuilles de soins électroniques, vous avez le choix entre un équipement informatique standard, organisé autour d’un ordinateur, ou une solution intégrée SESAM-Vitale, n’imposant pas une réelle informatisation du cabinet.

 

Vous optez pour l’équipement avec ordinateur, vous devez acquérir

– un micro-ordinateur de bureau ou portable (PC ou Mac) ;
– une connexion Internet ;
– un lecteur de cartes à puce bifente, pour lire la carte Vitale et la carte professionnel de santé (CPS), homologué pour l’application SESAM-Vitale ;
– un logiciel de création et de télétransmission des FSE agréé par le Centre National de Dépôt et d’Agréments (CNDA) de l’Assurance Maladie (avec contrat de maintenance).

Il est important de s’assurer de la compatibilité des différents éléments entre eux, notamment entre le logiciel de gestion du cabinet et le lecteur de cartes bifente, ou entre le logiciel métier et le réseau de transmission.

Les solutions intégrées SESAM-Vitale pour un cabinet non informatisé ou informatisé a minima

 

Vous optez pour la télétransmission sans ordinateur

La solution intégrée SESAM-Vitale regroupe, en un même produit, des composants matériels et logiciels pour lire la carte CPS et la carte Vitale, créer des FSE et les transmettre. Elle fait appel à l’infogérance qui offre différents services à distance comme le routage des FSE, le suivi des accusés de réception et des remboursements, etc. La liste officielle des lecteurs et solutions intégrées homologués SESAM-Vitale est consultable sur le site de l’Assurance Maladie et sur celui de CNDA.

 

Des pistes pour votre choix

Il existe quelques 260 logiciels homologués… Nous nous contentons de vous signaler quelques logiciels parmi les plus utilisés, dont certains ont développé un module spécifique à l’exercice de la cardiologie. 

 

La solution informatique complète

Pour ceux qui souhaitent franchir le pas de la télétransmission en s’équipant également d’un logiciel de gestion du cabinet.

 

AXILOG

Créée en 1998, la société Axilog, qui affiche aujourd’hui plus de 20 000 utilisateurs, décline son logiciel AxiSanté 5 par spécialité. Pour les cardiologues, elle propose AxiSanté 5 Cardio qui met notamment à la disposition des praticiens les référentiels médicaux Cardio intégrés pour une rédaction automatique ; l’ensemble de courriers et certificats types pour la spécialité Cardiologie ; des questionnaires Cardio intégrés pour une saisie plus rapide et structurée de la consultation ; les diagnostics structurés (codification CIM10) avec notion de localisation (G, D) et de suspicion ; l’intégration automatique des diagnostics dans le volet médical. AxiSanté 5 Cardio propose également une interface du dossier patient avec les produits de la société Schiller (spiromètres, dispositifs de monitoring patient et défibrillateurs externes), permettant ainsi de faire figurer dans le documents du patient les différents examens cardiovasculaires.

AxiAM 1.40. C’est le logiciel de télétransmission développé par Axilog qui le propose actuellement pour un abonnement de 16 euros par mois.

www.axilog.fr

 

CEGEDIM LOGICIELS MEDICAUX (CLM)

Filiale de Cegedim, Groupe français leader en informatique médicale, CLM propose une gamme complète de logiciels, LC 2010 (Crossway, MédiClick! Studio, Doc’ware, Cardiolite, Eglantine, Megabaze, Medigest ), et de services associés dédiés aux professionnels de la santé. Structurés, communicants, intéropérables et évolutifs, les logiciels de la gamme LC 2010 s’inscrivent dans la logique du partage de l’information et du DMP.

Pour les cardiologues, Cardiolite premium propose, entre autre un module de dictée vocale (Dragon) pour gagner du temps dans les comptes-rendus et les courriers ; des interfaçages ECG (Schiller, Cardionics, Cardio Control, Reynolds, Amedtec) ; DMP Cardio.

En 2008, CLM a satisfait au cahiers des charges éditeurs de l’UFCV pour la mise en place du DMP Cardio, pour le suivi structuré des patients porteurs d’un dispositif médical implantable et de prévention secondaire. Ainsi des formulaires de suivi patients, spécialement élaborés selon un référentiel émis par des cardiologues, ont été intégrés au logiciel Cardiolite.

www.cegedim-logiciels.com

e-FSE. Solution de télétransmission en ligne pour ceux qui n’ont pas encore franchi le cap de la feuille de soins électronique ou souhaitent moderniser leur solution. Simplicité et confort du web : des actes et tarifs mis à jour en temps réel de façon automatique, les actes CCAM CARDIO préparamétrés, pas de boîte aux lettres à configurer, un lien direct vers l’Espace Pro du site ameli.fr pour les télédéclarations, une solution accessible de tout lieu d’exercice, par simple connexion internet, la sécurité de données archivées automatiquement. Offre à 19,90 Ä mensuelle, lecteur de cartes fixe inclus.

www.e-fse.fr

 

HELLODOC

Développé et commercialisé depuis 1989 par la société Imagine Editions, le logiciel Hellodoc offre une gestion complète du cabinet. Plusieurs modules de spécialités ont été développés, notamment en cardiologie, offert avec la commande un logiciel HelloDoc Métier, sur simple demande. Ce module propose notamment :  un utilitaire de gestion de protocole permettant la saisie hiérarchique de vos observations et examens ; une bibliothèque d’images en rapport avec la spécialité. Des palettes d’outils permettent de numériser et de commenter les images ; une interface avec plusieurs logiciels d’appareils de mesure, (électrocardiogrammes, écho-dopplers…).  L’interface permet un enregistrement direct des mesures dans l’historique du dossier patient.

HelloDoc Edition spéciale. Deux options de logiciel spécifique à la télétransmission des FSE :
– HelloDoc Edition spéciale, agréé SESAM-Vitale 1.40 (gratuit avec le logiciel métier) ;
– HelloDoc Edition Sesam : HelloDoc Edition spéciale plus le pointage des retours NOEMIE. Gestion des FSE et des recettes (200 euros).

www.hellodoc.com

 

La télétransmission seule

Pour ceux qui optent pour la télétransmission sans ordinateur ou sans logiciels métier.

 

SEPHIRA

Premier réseau de gestion des FSE, le Groupe SEPHIRA est aujourd’hui le leader de la télétransmission chez les médecins spécialistes auxquels il propose deux produits :

Terminal Intellio (télétransmission sans ordinateur)

Saisie simple et intuitive des actes en six appuis touche ; affichage dynamique des actes (liste des 20 derniers actes utilisés) ; sauvegarde des données personnelles au centre de Gestion Sephira. Saisie simplifiée avec liste illimitée d’actes personnalisés et mixés (NGAP et/ou CCAM). Garantie de remboursement par les caisses sous 5 jours. Service Vitallio : mise à jour d’une carte Vitale.

Web-Intellio (la télétransmission avec ordinateur)

La simplicité d’un service de télétransmission via Internet :
– un grand écran et une seule fenêtre pour saisir les FSE ;

– saisie simple et intuitive des actes en 5 clics ;
– gestion d’une base patients permettant la préparation en amont des FSE (avec ou sans cartes Vitale) ;
– sauvegarde.

 

 

Témoignage

^« Un plus pour les patients et pour moi ^»

Installé depuis 1990, le Dr Philippe Jauffrion télétransmet depuis plus de vingt ans. Lucide quant aux difficultés rencontrées et à l’investissement en temps et en argent que représente la télétransmission, il témoigne aussi de la satisfaction qu’il en tire, pour ses patients, et pour lui-même.

 

Vous télétransmettez depuis 1998, autant dire que vous êtes un pionnier de la télétransmission. Comment ce sont passés ces débuts ?

Philippe Jauffrion. Je me suis effectivement mis à la télétransmission dès 1998, un an après l’entrée en application du plan Juppé qui comportait l’obligation de s’informatiser pour les médecins. On nous a fait croire qu’on nous « donnait » 7 000 francs d’aide à l’informatisation, alors que cet argent nous avait été prélevé l’année précédente sous forme de cotisation URSSAF, et nous a été restitué sous une forme imposable… En 1998, équipé en Mac, j’ai dû acquérir un PC, car à l’époque, il n’existait aucun logiciel de gestion du cabinet sur Mac. Et depuis, je dois en être à mon quatrième ordinateur, parce que l’informatique a évolué très vite. J’ai payé mon logiciel de gestion du cabinet l’équivalent de 2 500 euros, à quoi il faut ajouter les frais de maintenance. J’ai eu la chance que mon logiciel – Coccilog – ne disparaisse pas totalement du marché, et que l’esprit et la logique soient restés les mêmes malgré son rachat par trois sociétés successives… Soyons clairs, les médecins qui ont télétransmis dès le début voulaient vraiment le faire, mais ils en ont été de leur poche. Il est sûr que les confrères qui ont choisi de ne pas télétransmettre et de ne pas s’informatiser ont fait des économies pendant douze ans !

 

Vous avez opté d’emblée pour une informatisation complète de votre cabinet, sans vous limiter à l’acquisition d’un simple kit de télétransmission. C’est ce que vous conseillez de faire aujourd’hui aux médecins qui vont devoir s’y mettre ?

Ph. J. Cela a représenté un investissement important en argent, en temps et en effort de compréhension au départ, mais pour beaucoup de satisfaction ensuite. Aujourd’hui, le marché est stabilisé, les sociétés de logiciels sont sérieuses, avec de vrais réseaux, une bonne maintenance. Et le haut débit a tout changé ! Quant à sauter le pas, je pense qu’il vaut mieux acquérir un équipement qui permette de tout faire, la télétransmission, la tenue des dossiers patients, la comptabilité, les bordereaux de remise de chèques, les ordonnances… De plus, on a moins de contrôle sur les flux de FSE avec un simple kit de télétransmission. Sur mon ordinateur, je peux suivre mes flux de FSE, savoir où en sont les remboursements, remonter plusieurs mois en arrière si un patient m’interroge sur un remboursement qu’il pense n’avoir pas été fait.

 

Quel bilan faites-vous de la télétransmission proprement dite ?

Ph. J. Incontestablement, c’est un plus pour les patients, qui n’ont plus à envoyer de feuilles de soins papier et qui sont remboursés très rapidement. Et le médecin aussi : pour les patients en CMU, je suis remboursé dans un délai de dix jours maximum. Pour le praticien, une fois formé, cela se fait très vite, lui prend peu de temps, et ne coûte plus rien, puisque cela est compris dans le forfait Internet haut débit. Je télétransmets mes FSE deux à trois fois par semaine, en fin de journée, et hormis de temps en temps un problème informatique, cela se passe très bien. La mise à jour annuelle de mon logiciel, notamment pour suivre les évolutions de SESAM-Vitale, sont faites par un informaticien, via par Internet aujourd’hui. Je paye environ 350 euros par an pour cette maintenance.

 

19 heures de travail de plus par an

En 2008, une interne en 4e semestre d’internat de médecine générale, Anabel Sanselme, a consacré son rapport de stage sur « le temps imparti aux feuilles de soins électroniques dans une consultation de médecine générale ». Après s’être livrée à des chronométrages auprès de trois praticiens – ou de leur secrétaire – travaillant sur des logiciels différents, elle en est arrivée à la conclusion que la création d’une FSE en fin de consultation prenait, en moyenne, 45 secondes, soit 15 secondes de plus par consultation, par rapport à une consultation s’achevant par rédaction manuelle d’une feuille de soins papier. Pour 4 500 actes annuels, cela représente 19 heures de travail administratif en plus. Ou encore, 19 heures de temps médical en moins.

Mais  cette interne n’a pas tenu compte ni des frais de timbres, ni du temps économisé sur le « remplissage » des feuilles de soins pour les CMU et le tiers payant ni de celui  de la surveillance du retour des remboursements qui s’effectue automatiquement par le logiciel Noémie si vous adhérez à la télétransmission, et encore moins de celui de la gestion des erreurs d’interprétation de l’écriture des actes et ou celles de la facturation du service  de liquidation de l’Assurance Maladie. Ainsi pour un cabinet de groupe type de 7 cardiologues l’équipement de télétransmission a permis d’économiser un poste temps plein de secrétariat  consacré uniquement à cet effet (Ndlr).

334 – Bien avant son inscription dans la loi HPST, l’éducation thérapeutique du patient a suscité de nombreuses initiatives. Un décret paru cet été fixe les règles de sa mise en œuvre. D’autres textes sont attendus. Moins que son financement qui pose le plus problème, et pour lequel aucune solution vraiment satisfaisante n’est en vue. 

Le 20 mai dernier, l’UFCV a organisé une journée dédiée à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) qui a permis de se rendre compte de la variété des expériences menées dans ce domaine par les cardiologues (voir article ci-dessous). A ce moment, les rapports demandés par la ministre de la Santé au député Denis Jacquat sur le financement de l’ETP, et à Christian Saout, président du CISS, au Pr Bernard Charbonnel, médecin endocrinologue (Nantes), et au Pr Dominique Bertrand, médecin de Santé Publique (Paris 7 – Denis Diderot), déjà auteurs du rapport de 2008 sur l’ETP, un rapport complémentaire sur l’accompagnement thérapeutique n’avaient pas encore été remis. Les deux rapports ont été remis fin juin. Concernant l’accompagnement thérapeutique, les auteurs préconisent de garder le texte législatif en vigueur et proposent une typologie des actions d’accompagnement des patients reposant sur une catégorisation par nature d’acteurs. Ils proposent un assouplissement du dispositif concernant la régulation des actions d’accompagnement. « On voit mal pourquoi elles ne peuvent pas être élaborées et mises en œuvre par leur promoteur même s’il s’agit d’une entreprise proposant des prestations en lien avec la santé », estiment-ils. Pour éviter les dérives marchandes, éthiques ou sectaires, les auteurs du rapport s’en remettent d’une part à un cahier des charges qui devra être équilibré, et d’autre part, ils préconisent qu’un décret d’application prévoit « un régime d’enregistrement de ces actions de façon à ce que la puissance publique ait une idée plus exacte de ce qui se fait sous couvert d’action d’accompagnement », et puisse décider « ce qu’elle choisira ensuite de soutenir financièrement ». 

Un financement possible de l’ETP par des entreprises privées

Le rapport suggère de confier à la HAS la gouvernance de l’ensemble des activités d’ETP, et propose la création en son sein d’une commission chargée d’« émettre des recommandations » dans le domaine de l’ETP ». Les auteurs sont favorables à un financement par les ARS, et envisagent comme possible que des entreprises privées de santé financent l’ETP, ce qu’interdit la loi HPST, « en passant probablement par le truchement d’un organisme placé entre elles et l’action d’accompagnement afin de respecter les limites ».

Quant au rapport de Denis Jacquat, il rejette la création d’un fonds unique et conseille un financement par l’Assurance Maladie en lui demandant de dégager de nouvelles marges de manœuvre, un plus grand recours à l’industrie pharmaceutique dans le respect des interdits que la loi pose, à savoir l’absence de relation directe entre le patient et les laboratoires, et la mise à contribution des assurances complémentaires. Le rapport Jacquat estime le besoin de financement annuel de l’ETP entre 50 millions d’euros et 375 millions d’euros, selon que l’on finance l’ETP à destination des nouveaux patients souffrant de maladies chroniques, ou la moitié des actuels patients atteints d’ALD.

Douloureux problème que celui du financement de l’ETP, qui est revenu comme un leitmotiv lors de la journée du 20 mai, dans la bouche de tous les intervenants : se lancer dans l’ETP, c’est effectuer un parcours du combattant, qui prend beaucoup de temps et d’énergie, pour trouver des fonds, et craindre de ne pas voir son financement renouvelé l’année suivante. Le réseau Rivarance en sait quelque chose qui vient de se voir signifier son préavis de non-renouvellement du financement FIQCS après l’évaluation de 2009.

Intervenant à la journée UFCV, Christian Saout soulignait qu’en dehors des ressources existantes, « il n’y a rien pour le développement de l’ETP », et que « dans le cadre de ressources contraintes, il ne reste que les sommes existantes et non mobilisées pour autre chose ». « En même temps, concluait-il, il n’y probablement pas nécessité de montants très importants, car il serait raisonnable de faire du développement de l’ETP un mouvement lent et progressif, mais sûr, accompagné par un organe de concertation ad hoc ».

 

Le décret sur l’ETP est paru

Début août est paru au Journal Officiel le décret prévoyant les conditions d’autorisation des programmes d’ETP par les ARS. Pour être autorisés, ces programmes doivent être conformes au cahier des charges national, fixé par arrêté, et respecter les compétences requises pour dispenser cette activité, définies par décret et précisées par arrêté. 
Les programmes d’ETP doivent être mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire qui comprend au moins un médecin. Les associations de malades agréées par le ministère de la santé peuvent aussi coordonner ces programmes ou y intervenir.
Ces programmes sont généralement structurés en trois étapes : un diagnostic ou bilan éducatif pour analyser les besoins des patients et établir des objectifs éducatifs personnalisés ; les séances d’éducation proprement dite qui peuvent prendre des modalités différentes ; enfin une évaluation de l’atteinte des objectifs éducatifs.
Le guide méthodologique publié par la HAS sert de référentiel quand aux modalités de mise en œuvre de tels programmes, à l’hôpital comme en ville.
Les promoteurs de programmes d’ETP déjà mis en œuvre avant la publication du décret ont jusqu’au 1^er janvier 2011 pour obtenir leur autorisation des ARS.

 

Expériences

L’ETP mobilise les cardiologues

Les expériences présentées au cours de la journée de l’UFCV témoignent de la mobilisation des cardiologues pour le développement de l’ETP.

 

Rivarance

« Améliorer la prise en charge des maladies cardiovasculaire en développant la prévention, la réadaptation et un meilleur suivi du patient cardiaque par la coordination des soins entre l’hôpital et la médecine de ville », tel est l’objectif de ce réseau de santé cardiovasculaire du secteur n° 6 de Bretagne. Il compte 148 adhérents, dont 51 médecins généralistes, 10 pharmaciens, 40 infirmières, 14 cardiologues, 11 autres spécialistes, 5 diététiciennes et 3 associations : le centre Educoeur (éducation et réadaptation cardiovasculaire), Prévarance (dépistage et prise en charge des patients à haut risque CV) et Pipop (prise en charge des enfants et adolescents obèses). C’est à travers Prévarance que le réseau a abordé l’ETP, dans la population du canton de Dinan (25 000 habitants). Le recrutement des patients s’est fait entre novembre 2006 et fin 2007, et l’action a pris fin en décembre 2008. Les patients (hommes entre 50 et 54 ans et femmes entre 60 et 64 ans) ont été recrutés surtout par les médecins généralistes. Les patients à haut risque CV étaient conviés à un suivre un projet thérapeutique comprenant un prise en charge médicale, en lien avec les spécialistes, et de l’éducation thérapeutique faite par les professionnels de santé libéraux au cours d’entretiens individuels. Sur 685 patients dépistés (soit 73 % des patients éligibles), 171 étaient à haut risque CV. Parmi eux, 93 ont accepté le programme, mais 63 l’ont suivi. L’évaluation a montré qu’ils étaient mieux équilibrés pour leur HTA et leur dyslipidémie par un meilleur traitement. En revanche, le programme n’a pas eu d’effet significatif sur leur mode de vie (tabagisme, alcool, activité physique, surpoids).

 

METIS

METIS (Monitoring éducatif télémédical de l’insuffisance cardiaque et des syndromes coronariens aigus) concerne quatre établissements (Saint-Antoine, Sarcelles, Institut Cœur Effort Santé, Cl. Bizet). Après une hospitalisation ou une réadaptation pour SCA ou IC, les patients sont inclus dans le dispositif par une infirmière dédiée. Leur suivi est assuré via la plate-forme téléphonique UFCV-Téléopérateur IDE ETP. Les cas légers font l’objet d’un appel par trimestre, les cas modérés d’un appel par mois, et les cas les plus lourds de deux à quatre appels par mois. Lors de ces entretiens téléphoniques, le statut clinique, les signes d’alertes, l’éducation (connaissance, observance…), et les objectifs éducatifs sont évoqués. Les informations sont transmises par téléphone, fax, email ou courrier aux patients et à tous les acteurs de santé qui les entourent. En trois ans, METIS aura inclus 500 patients.

 

Educapic

C’est en 1995, à l’occasion d’un programme régional de santé, que la Picardie s’est mobilisée contre les maladies cardiovasculaires, en raison d’une surmortalité de 10 % par rapport à la moyenne nationale. Parmi les initiatives retenues par l’ARH, la création de 8 pôles de prévention et d’éducation du patient basés au sein des hôpitaux pivots de la région, reste l’action la plus démonstrative et pérenne. Dans chacun des pôles, une équipe pluridisciplinaire sensibilisée ou formée à l’ETP reçoit les patients à haut risque cardiovasculaire, avant ou après l’accident CV, et leur propose un programme éducatif personnalisé, comprenant des entretiens individuels ou collectifs (ateliers), un suivi et une évaluation. Dès leur création, ils ont échangés entre eux leur expérience et leurs pratiques et se sont fédérés en réseau régional de prévention et d’éducation du patient.

 

SETBoRD

Le Service d’éducation thérapeutique Bordeaux rive droite (SETBoRD) est un atelier d’éducation thérapeutique destiné aux patients à risque cardiovasculaire créé en décembre 2008 par cinq professionnels de santé (trois généralistes, une infirmière et un cardiologue) qui se sont formés à l’éducation thérapeutique. A ce jour, l’association a inclus environ 150 patients, issus de leurs clientèles respectives ou adressés par d’autres professionnels, régulièrement informés de l’assiduité de leurs patients, de leurs projets et de leurs attentes. Le programme proposé comporte quatre étapes : une consultation individuelle de diagnostic éducatif de 45 minutes, une première séance en groupe de 15 à 18 personnes sur les facteurs de risque et leurs conséquences cardiovasculaires, une deuxième séance, en groupe, axée sur les traitements, et une session d’évaluation six mois après la fin de ce parcours. Les premiers résultats portant sur l’année 2009 sont encourageants, mais les promoteurs de SETBoRD insistent sur la nécessité de sensibiliser les médecins généralistes à l’ETP, pour qu’ils y incite davantage leurs patients concernés.

 

Regards/Nouvelles cliniques nantaises

C’est en 2009 que l’association Regards de cardiologues libéraux a créé au sein des Nouvelles cliniques nantaises une équipe d’ETP qui comprend trois infirmières de cardiologie, trois kinés, deux diététiciennes, un psychologue, un cardiologue, un pneumologue diplômé en ETP, un endocrinologue, une secrétaire et une coordinatrice. La structure propose aux patients post S.C.A une sesion d’une semaine qui se déroule suivant quatre axes : l’axe psycho relationnel (vécu de la maladie et de ses conséquences), l’axe médical (connaissance de la maladie, facteurs de risque et traitements), l’axe physique (activités physique et balnéothérapie) et l’axe diététique (équilibre alimentaire). Cette session alterne entretiens individuels et séances collectives. En fin, un programme personnalisé d’ET est élaboré. Dix sessions ont eu lieu depuis septembre 2009. En l’absence de suivi à un an pour l’instant, les promoteurs du projet ne peuvent que constater la satisfaction de 100 % des patients et de 92 % des professionnels.

 

ETIC

Créée en 2007, l’association ETIC (Education thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque) à la clinique Saint-Gatien de Tours est une équipe formée à l’ET dans l’insuffisance cardiaque qui comprend le cardiologue traitant, un kiné, une infirmière et une diététicienne. Les séances ont lieu par petit groupe de trois à cinq personnes réunissant les patients et leurs conjoints, qui s’entretiennent avec chacun des intervenants de l’équipe. L’objectif est d’autonomiser le patient au maximum. A ce jour, 138 patients ont suivi ce programme d’ETP, et 67 d’entre eux fait l’objet d’une évaluation à un an, dont le résultat le plus significatif est qu’au total 813 jours d’hospitalisation ont été évités pour ces patients ayant suivi le programme d’ETP.

 

CETBA

Le Centre d’éducation thérapeutique Bordeaux Aquitaine s’est créé il y a 15 ans avec pour objectifs, de devenir un centre référent en matière d’éducation thérapeutique en Aquitaine pour les maladies chroniques. Depuis 2007, plus de 160 professionnels de santé ont été formés dans le cadre du FNPEIS. Pour l’ETP dans la structure, le CETBA dispose d’une équipe de 13 éducateurs thérapeutiques ayant conservés par ailleurs leur activité professionnelle au sein de leur cabinet ou de leur service. Prés de 680 patients ont participé à un programme éducatif soit plus de 2000 évènements éducatifs à ce jour. Dans le domaine de la cardiologie, des ateliers d’ETP et outils ont été créés notamment pour : stress et risque CV, activité physique et risque CV, alimentation et risque CV, connaissance de la maladie, activité physique, etc. Au niveau régional, le CETBA tend à devenir ainsi une unité transversale d’éducation thérapeutique pilotée et coordonnée par des professionnels de santé, dont un comité d’experts qui valident le contenu des connaissances médicales pour les pathologies abordées, et un comité d’ET qui valide outils et programmes éducatifs.

 

ETP en cabinet 

Comment faire de l’éducation thérapeutique dans un cabinet de cardiologie libérale ? La solution, le Dr Patrick Arnold, cardiologue à Mulhouse, l’a trouvée : la délégation de tâche ! En l’occurrence à sa femme, déléguée médicale victime d’un plan social, et qui s’est formée à l’ETP. Un premier programme d’ETP sur le traitement AVK a déjà été réalisé, et l’autre sur l’HTA et l’automesure est en cours. Après un entretien individuel de 1h à 1h30, un contrat d’éducation est établi, des objectifs sont fixés pour acquérir des compétences d’auto-soins. L’évaluation pédagogique est planifiée, un pré-test permettant de définir les manques. Ensuite, le contrat d’ET est mis en œuvre sous forme de formations théoriques et pratiques sur mesure d’une à plusieurs heures. Après évaluation des acquis et des manques, le suivi éducatif est mis en œuvre, et les éventuelles reprises éducatives planifiées.

 

L’ETP de la MSA évaluée

Le Laboratoire de pédagogie de la santé de Bobigny a évalué le programme national d’ETP cardiovasculaire de la MSA, qui s’est déroulé entre 2006 et 2008. Cette évaluation a porté sur 786 patients volontaires d’un âge moyen de 67 ans. Le recrutement des patients s’est fait majoritairement par les médecins traitants. L’animation des ateliers était déléguée à des professionnels de santé libéraux (médecins et infirmières) formés par l’Ipcem. Ces ateliers ont consisté en trois séances de trois heures. L’évaluation a montré que les patients après ETP ont acquis des connaissances, renforcé leur confiance dans ces connaissances, et ont modifié leur comportement dans le sens d’une meilleure prise en charge de leur pathologie. Des améliorations sur le plan biologique sont constatées.

 

MEDITAS-Cardio

MEDITAS (Mesures d’éducation thérapeutiques appliquées au stress en cardiologie) est un programme d’ETP en cardiologie libérale centré sur la prise en charge psychologique en prévention primaire et secondaire mis en place dans le bassin de Thionville par des cardiologues libéraux, le département de psychologie de la santé de l’Université de Metz, un groupe de psychologues et psychothérapeutes, les clubs Cœur et santé, ainsi que des médecins généralistes. Le programme comprend la phase d’éducation thérapeutique en groupe, une phase d’éducation individuelle à la gestion du stress en 5 séances protocolisées, un an de suivi et une évaluation. Sur 100 patients inclus dans le projet pilote, seuls quatre en sont sortis. Le résultat a été positif au point que les patients souhaitent la poursuite du processus, avec des « piqûres de rappel », la possibilité d’échange avec un groupe de parole et la formation de « patients experts ». n

 

L’ETP officielle

Parus au Journal officiel du 4 août dernier, quatre textes précisent les conditions d’autorisation des programmes d’ETP et les compétences requises pour les dispenser. Un programme doit être mise en œuvre par au moins deux professionnels de santé de professions différentes, dont un médecin. L’autorisation donnée par l’ARS l’est pour une période de quatre ans, renouvelable. Un intervenant au moins doit justifier de compétences en éducation thérapeutique. Les compétences requises sont celles de l’OMS : compétences relationnelles, compétences pédagogiques et d’animation, méthodologiques et organisationnelles, compétences biomédicales et de soins. L’arrêté fixant le cahier des charges d’un programme d’ETP précise que « le programme concerne, sauf exception répondant à un besoin particulier à expliciter, une ou plusieurs ALD, ainsi que l’asthme et les maladies rares, ou plusieurs problème de santé considérés comme prioritaires au niveau régional ». 

Une auto-évaluation du programme est prévue, ainsi qu’une évaluation quadriennale « sur des critères de jugement définis a priori ».

333 – Depuis vingt ans, le nombre croissant des spécialistes à honoraires libres et l’augmentation des dépassements  remettent en question l’égalité d’accès aux soins. Ce qui pousse les pouvoirs publics à remettre en cause l’existence du secteur 2. Sans solution vraiment convaincante jusqu’à présent. 

Quand en 1980, pour ne pas accorder aux médecins la revalorisation des tarifs opposables – et ménager ainsi l’équilibre de l’Assurance Maladie – tout en leur donnant satisfaction, le Gouvernement Barre invente le secteur 2 à honoraires libres, dans le respect « du tact et de la mesure », il amorce une véritable « bombe à retardement », selon l’expression de l’économiste de la Santé, Claude Le Pen. « Avec le secteur 2, on s’est mis dans une situation inextricable, parce qu’on ne peut ni le supprimer, ni le conserver. Il pénalise les médecins généralistes, il donne lieu à une incertitude tarifaire pour les patients en dépit de l’obligation d’affichage, pas toujours respectée. Il les  pénalise aussi, car ils n’ont pas toujours le choix entre un praticien du secteur 1 et un praticien du secteur 2. Résultat, les gens vont à l’hôpital. C’est un facteur d’inégalité pour tout le monde, entre les généralistes et les spécialistes, entre les spécialistes entre eux. Les médecins libéraux se défendent en disant qu’à l’hôpital, les dépassements ont aussi cours, et c’est vrai. On  note aussi des grandes disparités régionales. Enfin, le secteur 2 a servi d’attaque contre les assurances complémentaires. C’est un système pervers et un abcès de fixation pour tout le monde. »

Le secteur 2, un succès mal mesuré

Ses promoteurs, le directeur de la CNAM d’alors en tête, Dominique Coudreau, n’ont pas, semble-t-il, mesurer la portée de ce qu’ils ont considéré comme une décision mineure. Il est vrai qu’au départ, le secteur 2 n’attire pas massivement les praticiens. Le « succès » du secteur 2 viendra cependant aux cours de la décennie 80, au point que Claude Evin en décidera la fermeture en 1990. Seuls les anciens chefs de clinique des universités et assistants des hôpitaux continuent de pouvoir y accéder, autrement dit uniquement des spécialistes. Ainsi donc, si entre 1990 et 2006, la proportion de généralistes en secteur 2 n’a cessé de baisser, passant de 22 % à 12 %, le pourcentage des spécialistes installés en secteur 2 n’a cessé de croître, pour atteindre aujourd’hui 40 %. Encore cette moyenne connaît-elle des exceptions notables : sur la même période, la part de chirurgiens dans ce secteur est passée de 73 % à 82 %. Après la chirurgie, trois autres spécialités sont aujourd’hui en tête de peloton pour le taux de leurs praticiens exerçant dans le secteur à honoraires libres : l’ORL (plus de 56 %), la gynéco-obstérique (53 %) et l’ophtalmologie (53 %). Selon un rapport de l’IGAS de 2007, cette tendance observée depuis 1990 était confortée : en 2004, plus de la moitié de spécialistes qui se sont installés l’ont fait en secteur 2, dont la quasi-totalité des chirurgiens (86 %) et des ORL (90 %), près des trois quarts des gynécologues (75 %) et ophtalmologistes (73 %), et deux tiers des gastro-entérologues (67 %). Avec 20 % de leurs effectifs en secteur 2, les cardiologues arrivent loin derrière.

A ces contrastes entres les disciplines s’ajoutent des disparités géographiques. Si le choix s’offre encore aux patients dans de nombreux endroits pour consulter un praticien de secteur 1 ou un praticien de secteur 2, à Paris, Lyon, Bordeaux ou Nice, trouver un médecin de secteur 1 devient difficile dans certaines spécialités où jusqu’à 70 % des praticiens exercent en secteur 2. « La liberté tarifaire est même la quasi-règle dans certains endroits, observe le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie : neuf chirurgiens libéraux sur dix sont en secteur 2 dans le Gard, la Gironde, l’Isère et le Rhône. » Or, l’on constate que le taux moyen de dépassement augmente avec le nombre des médecins en secteur 2 dans un endroit, ce que la Cour des Comptes souligne comme « un effet d’entraînement redoutable ». Car au fil du temps, l’on a assisté à une augmentation du taux des dépassements, même si cette évolution connaît un ralentissement entre 2004 et 2006 (+ 5,2 % en moyenne par an pour l’ensemble des spécialistes), après avoir connu une croissance annuelle de 11,5 % sur la période 200-2004. En 2006, le taux moyen de dépassement des spécialistes avoisine les 50 % (49,7 %), avec, là encore, de fortes disparités qui vont du taux moyen de dépassement de 23,3 % des cardiologues au taux de 85 % des stomatologues ! « Les cardiologues se situent dans le bas de la fourchette haute, si je puis dire, commente Claude Le Pen, loin derrière la chirurgie. Leurs dépassements sont modérés, ce qui reflète assez bien leur métier : c’est à la fois une discipline clinique et technique. »

Chasser les abus

Au final, les dépassements constituent 15 % du total des honoraires des spécialistes à honoraires libres, soit 2,1 milliards d’euros en 2006, sur un total d’honoraires de 19, 3 milliards, dont 500 millions dans les cliniques et les hôpitaux.

Les Français commencent à trouver que cela fait beaucoup. Selon un sondage réalisé en avril dernier par Viavoice pour le groupe Pasteur mutualité, 70 % d’entre eux estiment que les médecins spécialistes pratiquent des tarifs « trop élevés », plus particulièrement les ouvriers (79 %), mais tout de même 61 % des cadres et professions libérales. Car si les dépassements sont majoritairement pris encharge par les assurances complémentaires, il n’en demeure pas moins que 8 % des Français n’ont pas de couverture, et que 40 % des assurés ont une mutuelle qui n’assure pas cette prise en charge. Si l’on ajoute à cela le résultat d’actions de « testing » effectuées par des associations, qui ont montré – sans avoir la valeur d’un sondage – que 22 % de spécialistes de secteurs 2 refusaient de recevoir des patients titulaires de la CMU (enquête du CISS en 2009), on ne s’étonnera pas que les pouvoirs publics reviennent régulièrement à la charge pour tenter de trouver une solution à ce problème. La loi HPST prévoit des sanctions pour les professionnels qui « exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ». Les contrôles se sont intensifiés pour chasser les abus, certes minoritaires, certes, « l’arbre qui cache la forêt » mais régulièrement dénoncés par les medias et englobant dans l’esprit du public l’ensemble des praticiens du secteurs 2.

Une pression ministérielle et présidentielle

Dernièrement, quelques lignes au détour d’un projet de décret d’application de la loi HPST concernant les ARS et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qu’elles pourront conclure avec les cliniques privées, réintroduisait subrepticement l’amendement Préel rejeté en son temps par l’Assemblée nationale : les CPOM pourraient fixer la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables dans les cliniques. La Fédération de l’Hospitalisation Privée a prévenu que si cette mesure subsistait dans la rédaction finale du décret, elle saisirait le Conseil d’Etat, en vertu de l’absence de subordination entre un directeur de clinique privée et les médecins libéraux qui exercent dans l’établissement. Enfin, la pression ministérielle et présidentielle s’est exercé pour que les partenaires conventionnels trouvent une solution au problème du secteur à honoraires libres, vecteur d’inégalités dans l’accès aux soins, avant le 15 octobre dernier. Un protocole sur le secteur optionnel a été signé dans les délais (encadré ci-dessous), mais qui n’a pas pleinement satisfait Roselyne Bachelot, au grand dam des syndicats signataires. Mais il n’y a pas que la ministre de la Santé pour s’interroger sur la pertinence de ce dispositif, et bien des experts n’en sont pas persuadés. « Cet accord, non appliqué, est un peu ambigu, on ne sait pas trop si cela concerne le secteur 1 ou le secteur 2, estime Claude Le Pen. Les caisses pensent qu’en obligeant les médecins du secteur 2 à faire des actes au tarif opposable et en limitant les dépassements, ce sera attractif, mais ce n’est pas sûr du tout. Parce qu’ils ont un taux moyen de dépassement raisonnable, il pourrait intéresser les cardiologues. Mais le dispositif est plus attractif pour les médecins du secteur 1. » Un avis que partage Didier Tabuteau (entretien ci-dessous).

« Augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements »

Retour à la case départ ! Quelle solution ? « A court terme, il faut gommer les excès, les abus, juge Claude Le Pen. Il est possible d’avoir des règles, y compris dans le secteur privé, dans les cliniques, où il faudrait supprimer les contrats aux frais réels. Si la carte de France des dépassements était plus précise, on pourrait également prendre des mesures à certains endroits. A plus long terme, il faudra faire converger le système. Si les dépassements augmentent, c’est que les médecins jugent que les tarifs sont trop bas. Il faut donc augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements. Il faudrait formuler une sorte de donnant-donnant, mais dans une perspective plus large. On pourrait penser à quelque chose qui mettrait le secteur 2 en extinction, une sorte de secteur 1 bis en contrepartie. Il faudrait un plan de sortie sur cinq ou dix ans, en donnant de la visibilité aux médecins. »

 

Si le secteur optionnel s’ouvrait…

Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernerait d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, spécialités dans lesquelles on observe les fréquences et les taux de dépassements les plus élevés. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis, ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageraient à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devraient s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de DPC, ainsi qu’à effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seraient élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageraient à mettre en œuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait sur l’activité du praticien dans la limite du tarif opposable. 

 

Le cas parisien

Entre 2006 et 2009, la tendance générale à Paris est à la stagnation des dépassements, contrairement à progression enregistrée antérieurement. Mais si les honoraires chez les spécialistes de secteur 2 se sont globalement maintenus, on note quelques diminutions importantes, notamment chez les dermatologues qui enregistrent 10 points de moins sur les actes techniques, et les ophtalmologues (- 23 points). En revanche, on constate de fortes augmentations chez les gynécologues et les ophtalmologues, dont les dépassements sur la consultation enregistrent, entre 2007 et 2009, une hausse de respectivement 16 % et 10 %. 2007-2009. Durant cette même période, le taux moyen des dépassements des cardiologues de secteur 2 a augmenté de 10,3 points sur la consultation, dans une proportion identique à celle de l’ensemble des spécialistes parisiens (10 %), mais très faiblement sur les actes techniques (0,2 %). Les radiologues, « raisonnables » jusque là montrent une hausse non négligeable de leurs honoraires, y compris sur les actes techniques. En revanche, les chirurgiens ont baissé leur part des dépassements dans les honoraires facturés, et sont plutôt dans la maîtrise des honoraires. « Je crois que l’ensemble des professionnels de santé ont entendu le caractère de moins en moins accepté de leurs pratiques tarifaires, commente Marie-Renée Babel, l’ex-directrice de la CPAM de Paris, aujourd’hui directrice adjointe de l’ARS d’Ile-de-France. La CPAM de Paris a travaillé sur les extrêmes, dans les secteurs 1 et 2, et il faut saluer la maturité de la commission paritaire dans sa décision de sanctionner les excès. » Les quelque 300 praticiens hospitaliers qui peuvent exercer une activité privée à l’hôpital public « ne sont pas soustraits à l’observation de la CPAM et de l’Ordre, précise Marie-Renée Babel. Ils ne constituent pas un sujet particulier pour la CPAM de Paris, qui traite l’ensemble du problème. D’ailleurs, c’est dans le cadre d’un contrat auquel l’AP-HP, par exemple, est très attentive qu’ils pratiquent cette activité privée, qui ne constitue pas plus de 20 % de leur activité, et représente donc un nombre limité d’actes. »

Cardiologie : un « dépassement raisonnable »

Une étude réalisée auprès de 174 cardiologues libéraux parisiens, dont 78 en secteur 1 et 96 en secteur 2,  s’est attachée à l’évolution des pratiques tarifaires entre le premier trimestre 2007 et le premier trimestre 2008. Elle montre qu’en secteur 2, la fréquence des dépassements concernant les consultations a diminué de 1,3 point, passant de 65 % à 63,7 %, tandis qu’elle est stable chez l’ensemble des spécialistes (93 %). Cette fréquence est passée de 54 % à 55,2 % lors de séances avec acte technique  (+ 1,2 point). Quant au taux moyen de dépassement, il a augmenté durant cette période de 5,6 points, passant  de 75,3 % à 81 %, tandis qu’il passait de 138,6 % à 145,2 %  (+ 6,7 points) pour l’ensemble des spécialistes parisiens de secteur 2. Concernant les séances avec acte techniques, ce taux moyen de dépassement chez les cardiologues a augmenté de 2,5 points, de 33,6 % à 36, 1 %. Le Dr Patrick Assyag explique que si ce taux de dépassement moyen reste « raisonnable » au regard de certaines autres spécialités et si la majorité des cardiologues de secteur 2 pratique un dépassement “raisonnable” compris entre 10 % et 20 %, « c’est parce que, contrairement à d’autres, la rémunération des actes techniques et  de la CsC ne sont pas totalement déconnectés de leurs valeurs intrinsèques ».

 

Le point de vue de Didier Tabuteau (*)

Quelle analyse faites-vous du secteur 2 actuellement ?

Didier Tabuteau : Le problème n’est pas nouveau, mais aujourd’hui, il est considérable. On constate un très fort développement des dépassements chez les spécialistes. Il faut revenir dans les clous, sans doute avec des tarifs plafonnés, un tarif maximal de référence. Je suis hostile au secteur 2, mais je ne peux l’être si certains actes sont, de toute évidence, sous-cotés. Ce dispositif se trouve légitimé par le désengagement de l’Assurance Maladie sur certains actes. Et cette déconnexion des tarifs sécu de tarifs normaux a des effets pervers : pour ne pas augmenter la CSG, on augmente des prélèvements inégalitaires par le biais des cotisations des assurances complémentaires.

 

Le secteur optionnel vous semble-t-il pouvoir régler le problème ?

D.T. : Cela dépend, et, en l’état actuel, le dispositif manque de précision. S’il permet aux praticiens du secteur 1 d’y rentrer, sans que ceux du secteur 2 y viennent, ce n’est pas une bonne chose. Il faut plafonner les tarifs. Si le secteur 2 est ouvert au secteur 2, il va dans le bon sens. S’il est ouvert aussi au secteur 1, on risque de voir le secteur 1 se vider dans certaines disciplines, et les praticiens du secteur 2 rester dans le secteur à honoraires libres. Dans ce cas, le secteur optionnel serait la pire des formules. L’extension du secteur 2, c’est la fin de l’Assurance Maladie. On  ne peut pas rembourser sans tarifs de référence, dans l’intérêt des patients comme des médecins d’ailleurs, car, dans l’hypothèse d’une complète liberté tarifaire, ce sont les assureurs complémentaires qui fixeraient les tarifs, ce qui ne serait sans doute pas dans leur intérêt.
Je crois qu’il faut passer un grand « deal » avec les médecins, dans lequel on redéfinirait des tarifs compatibles à la fois avec les contraintes de l’Assurance Maladie et la réalité de l’exercice. On voit, par exemple, qu’en chirurgie, les tarifs ne tiennent pas la route, et par conséquent, les dépassements augmentent. Pour quelques actes sous-tarifés, on justifie un système qui risque de faire exploser l’Assurance Maladie. Le système scie la branche sur laquelle il est assis !

 (*) Responsable de la chaire santé de Sciences-Po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé de l’Ecole des hautes études de santé publique (EHESP), codirecteur de l’Institut Droit et Santé de l’université Paris Descartes.

 

331 – Alors que le règlement arbitral va entrer en fonction en attendant qu’une nouvelle convention soit négociée, et que la colère s’amplifie chez les médecins libéraux sur fond de guerre tarifaire, retour sur cinq ans de maîtrise médicalisée. Si ce dispositif n’a pas fourni toutes les économies escomptées, il a cependant donné des résultats qui se sont confirmés sur la durée.

 La convention médicale 2005-2010 qui vient de s’achever a marqué une accentuation de la démarche de maîtrise médicalisée entamée en 1993. A partir de 2005, ont été fixés chaque année, par voie d’avenants conventionnels, des objectifs d’économies susceptibles d’être réalisées en s’appuyant sur la diffusion des bonnes pratiques médicales et du bon usage des soins. L’écart par rapport à la tendance d’évolution des dépenses permet d’estimer les économies réalisées. Les thèmes conventionnels de maîtrise médicalisée ont porté principalement ces cinq dernières années sur la prescription de médicaments, antibiotiques, statines, IEC-Sartans, AAP, IPP, notamment, les arrêts de travail, le respect de l’ordonnancier bi-zone pour les ALD, certains examens et analyses, ainsi que sur des engagements dans le domaine de la prévention (cancer du sein, vaccination antigrippale des personnes âgées, diabète…). Et l’incitation à prescrire en génériques s’est poursuivie.

Un marché de dupes

Quel bilan de cette maîtrise médicalisée peut-on tirer pour cette période 2005-2010 ? Comme l’on dit, cela dépend de quel point de vue on se place et de l’idée qu’on s’en fait ! Si l’on s’en tient à la comparaison entre les objectifs annuels de réalisation fixés et les taux d’atteinte de ces objectifs, on constate que les résultats sont toujours en deçà : 73 % en 2006, 61 % en 2007, 68 % en 2008 et 75 % en 2009. D’autant qu’à partir de 2008, l’objectif de réalisation doit être supérieur à 80 % des économies prévues au titre de la maîtrise médicalisée. Partant, pour la tutelle, « le compte n’y est pas », comme l’a dit la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, pour justifier la non-revalorisation des honoraires, du C notamment, dont le passage à 23 euros a pourtant été acté en 2007… Les médecins, eux, dénoncent un marché de dupes. Ils se sont engagés dans la maîtrise médicalisée, et si les objectifs annuels ne sont pas pleinement atteints, sur la durée, l’observation de certaines courbes montre un changement indéniable dans la pratique des médecins.

Parmi les « succès » de la maîtrise médicalisée, les génériques se taillent une bonne part. De 2002 à 2008, la part des génériques dans les médicaments remboursables est passée de 4 % à 11 %, et pour la seule année 2008, la CNAM estime à environ 200 millions le montant économisé au titre des génériques (100 millions d’euros d’effet lié à la hausse du taux moyen de pénétration entre 2007 et 2008, à répertoire constant et, 100 millions d’euros d’effet lié à l’extension du répertoire). Certes, la France est encore loin derrière l’Allemagne et le Royaume-Uni où la part des génériques atteint respectivement 20 % et 24 % des médicaments remboursables, et peut encore progresser dans ce domaine. Mais cette source d’économies devrait pourtant trouver ses limites dans deux ou trois ans, comme l’explique l’économiste Claude Le Pen (voir plus bas).

Le bon usage des antibiotiques a lui aussi porté de beaux fruits, donnant des « résultats spectaculaires » entre 2002 et 2008, que ne remet pas en cause une inflexion à la hausse enregistrée début 2009.

 

9 Les premiers de la classe

Trois classes de médicaments concernées par la maîtrise médicalisée touchent plus particulièrement les cardiologues (schémas ci-contre). Après une inflexion très net des volumes en 2005-2006 par rapport à la tendance passée, les statines ont enregistré une reprise de leurs prescriptions en 2007, avec cependant un rythme de croissance plus modéré que dans la période antérieure. « Une reprise dont on doit plutôt se féliciter, estime Jean-François Thébaut. Le tassement observé antérieurement signifiait que des patients qui auraient dû être sous statines ne l’étaient pas. Et aujourd’hui encore, tous les patients qui devraient en avoir, n’en ont pas. Il est donc normal que les volumes ne baissent pas. Si les montants remboursés ont baissé, c’est du fait des génériques, et cette tendance devrait s’accentuer quand le Tahor sera génériqué en 2010-2011. » En 2009, pour une évolution tendancielle estimée à + 11,9 %, l’objectif de croissance était de + 6,5 %, et sera sans doute stabilisé à + 5 %.

Pour les IEC-sartans aussi, l’objectif pour 2009 est largement atteint avec une croissance de + 1,3 %, alors que l’objectif était fixé à + 2 %. « On veut privilégier les IEC génériqués par rapport aux sartans non génériqués, observe Jean-François Thébaut, mais aujourd’hui, certains sartans non génériqués sont moins chers que les IEC, et les sartans sont mieux tolérés par certains patients ». Quant aux AAP, qui a fait l’objet d’un accord de bon usage, après une première inflexion en 2008, ils enregistrent une nette baisse en 2009, avec un objectif + 5 % largement atteint + O %, un taux qui provient de la structure des prescriptions, le nombre de boîtes ne diminuant pas.

Bien sûr, il y a des résultats beaucoup moins bons. Certains domaines d’action n’aboutissent pas à des évolutions importantes, tel, par exemple, le respect des règles de l’ordonnancier bizone pour les patients souffrant d’une affection de longue durée. Ou encore dans le domaine de la prévention. Le taux de participation au dépistage du cancer du sein par mammographie est de 52 %, alors que les autorités de santé publique tablent sur un taux de 80 %. Le taux de vaccination antigrippale chez les personnes âgées plafonne à 67 % sans atteindre les 75 % retenus comme référence par les autorités de santé publique.

2,2 milliards d’économie

Oui, « le compte n’y est pas », mais les résultats de la maîtrise médicalisée de sont pas rien, puisque sur les cinq années de vie de la dernière convention, ce sont tout de même 2,2 milliards d’économies qui ont été réalisés. Et surtout, c’est une culture de la qualité qui s’installe chez les médecins. Un peu trop lentement au goût des pouvoirs publics et au regard du déficit de l’Assurance Maladie qui se creuse, ainsi que le soulignait le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) dans son rapport de septembre 2009 : « L’examen de l’évolution des formes de la maîtrise médicalisée montre l’importance qu’on a accordée à la confiance pour mettre en œuvre cette politique. On a fait le choix d’introduire la bonne pratique médicale en emportant la conviction individuelle des professionnels. C’est clairement l’option choisie notamment pour l’évaluation des pratiques professionnelles ou dans les actions de sensibilisation (on part du principe que le médecin qui connaît sa propre évaluation tend à améliorer sa pratique). La conséquence de ce choix est une extrême lenteur dans les résultats obtenus. Le risque qui s’ensuit est de susciter l’impatience du régulateur et la tentation de politique privilégiant le court terme ».

Sans doute faut-il voir dans l’actuelle intrusion de l’Etat dans le champs conventionnel une manifestation de cette « impatience » à voir la maîtrise médicalisée produire toutes les économies possibles, et vite. Mais outre que la maîtrise médicalisée ne saurait à elle seule combler le déficit structurel de la Sécurité Sociale, cela pourrait en détourner durablement les médecins libéraux, surtout si le compte n’y est jamais, et les revalorisations non plus.

 

Un AcBUS en exemple

Conclus par les partenaires conventionnels, les accords de bon usage de soins ou AcBUS qui vise à limiter la pratique d’un acte – en général très importante – par des critères strictement médicaux. Lors de la dernière réunion des partenaires conventionnels, l’Assurance Maladie a proposé que l’acte le plus fréquent en cardiologie, l’échographie cardiaque, qui croît de 5 % par an, fasse l’objet d’un tel accord, comme en ont conclu un les gastroentérologues en 2006, à la suite d’une recommandation de la HAS, sur la coloscopie après polypectomie, visant à la modération de cette pratique.

La recommandation dite qu’en cas d’exérèse complète, un premier contrôle endoscopique est recommandé à 3 ans, voire à 5 ans en cas d’adénome non avancé, en nombre inférieur à 3 et en l’absence d’antécédent familial de cancer colorectal. En cas d’exérèse incomplète, une nouvelle coloscopie à 3 mois est recommandée (accord professionnel). Une coloscopie n’a donc pas lieu d’être entre le quatrième et le vingt-quatrième mois suivant l’intervention. « Selon l’accord signé, le taux de patients bénéficiant d’une coloscopie dans cet intervalle ne doit pas dépasser 0,5 %, explique Thierry Helbert, président du Syndicat national des médecins spécialistes de l’appareil digestif (SYNMAD). En 2006, ce taux s’élevait à 4,9 % des 70 000 patients concernés. Mais les actions d’information et de formation menées par l’Assurance Maladie et les sociétés savantes ont porté leurs fruits, puisque ce taux a été ramené à 2,5 %. Une amélioration de 50 %, c’est un bon résultat. Il peut sans doute être amélioré, même si l’objectif de 0,5 % ne semble pas tenable. D’ailleurs, le référentiel risquant d’être modifié, ce taux pourrait être revu à la hausse. » 

Concrètement, au moyen d’un code identifiant de cet acte, la Sécurité Sociale vérifie et repère les pratiques déviantes. Les praticiens « hors des clous » reçoivent une lettre de rappel de la recommandation ; ils peuvent être reçus par la CPL qui étudie avec eux les éléments susceptibles d’expliquer les écarts observés, leur rappelle le contenu de l’accord, et conviennent avec eux des modalités d’observation de l’évolution de leur pratique, la sanction n’intervenant que s’ils persistent dans le non-respect de la recommandation de bon usage. 

« Le nombre de coloscopie a diminué, et surtout, elles sont mieux ciblées, commente Thierry Helber. L’AcBUS est un accord intelligent pour autant que le référentiel soit totalement médicalisé et ne réponde pas à des objectifs purement comptables. »

 

 

^« La convention est-elle toujours l’outil adéquat ? ^»

Claude Le Pen

 

L’économiste de la santé regrette que l’étatisation du système de santé vide de sa substance la convention, alors même que les cinq années conventionnelles qui viennent de se clore ont enregistré un relatif ralentissement des dépenses. 

 

Quel regard portez-vous sur la convention 2005-2010 ?

Claude Le Pen : En premier lieu, cette convention 2005-2010 a eu le mérite d’exister et de marquer un certain renouveau conventionnel après les grandes turbulences qui avaient précédé – conventions séparées, règlement conventionnel minimal pour les spécialistes… Ensuite, elle a remis à l’ordre du jour la maîtrise médicalisée, notamment sur les prescriptions, avec une logique selon laquelle les augmentations d’honoraires étaient gagées sur les économies de la prescription. Cette logique d’échange donnant/donnant apportait une certaine nouveauté. Cette logique n’a d’ailleurs pas complètement disparu du paysage avec son déplacement vers le dispositif du CAPI. Enfin, un autre élément nouveau a été important, c’est l’avenant 20 de mars 2007 concernant l’installation et le maintien dans les zones déficitaires. C’est le premier avenant conventionnel à soulever la question de l’installation et de la démographie médicale. Du point de vue économique, l’ensemble de la période 2005-10 a plutôt vu une augmentation assez faible des dépenses de santé, avec des ONDAM plutôt moins dépassés qu’auparavant. La maîtrise des dépenses s’est donc accompagnée d’un relatif ralentissement des dépenses.

 

Les médecins acceptent d’autant moins le non-respect du contrat donnant/donnant…

C. L.P. : Malheureusement, la convention a été durement impactée par la crise économique qui a creusé les déficits comme jamais. Du coût, la logique du donnant/donnant est remise en question parce qu’il n’y a pas d’argent dans les caisses.

 

La prochaine convention pourrait-elle marquer, elle aussi, un renouveau ?

C. L.P. : C’est incertain. En ce qui concerne les sujets essentiels pour la médecine libérale aujourd’hui – honoraires, installation, délégation de tâches, etc. –, les solutions ne sont plus dans la sphère conventionnelle mais en dehors. Le CAPI n’est pas dans la convention, les ARS vont élaborer les SROS ambulatoires qui seront le principal outil pour réguler l’installation, et sur les trois niveaux de rémunération proposés par l’Assurance Maladie, le paiement à la performance, et le forfait ne sont pas non plus dans la convention pour l’instant. Il est dommage que cette construction se voit vidée de sa substance au profit d’une étatisation du système. La convention est un accord de droit privé, de plus en plus sous la surveillance de l’Etat certes, mais quand même, c’est un accord de droit privé entre deux acteurs indépendants. Est-ce toujours l’outil adéquat alors que la CNAM évolue vers une structure de droit public, que la DGOS remplace la DHOS et que les ARS unifient la ville et l’hôpital ? Et la crise conventionnelle avec le recours au règlement arbitral, qui n’est pas une négociation, ne fera qu’accélérer cette évolution. Le paradoxe de la convention 2005-10 est peut-être d’avoir, à la fois, marqué un certain renouveau et le chant du cygne de ce modèle à la française. C’est dommage et préoccupant.

 

Au bilan de la maîtrise médicalisée pour les cinq dernières années, le développement des génériques occupe une place de choix. Ce « succès » peut-il perdurer ?

C. L.P. : En termes de maîtrise des dépenses, oui, les génériques sont plutôt un succès, auquel la cardiologie, qui voit tous ses produits génériqués, a beaucoup contribué avec les statines et les IEC. Mais à qui attribuer ce succès ? Aux médecins, aux pharmaciens, ou aux patients qui ont accepté les génériques ? Ce succès est en tout cas une des raisons pour lesquelles aujourd’hui le poste médicament est celui qui croît le moins, derrière tous les autres. Et cela va continuer un peu avec encore, jusqu’en 2013, quelques très grosses molécules qui vont tomber dans le domaine public. Au-delà, il n’y aura plus que des produits plus petits, en termes de prescription, ou des médicaments de biotechnologie difficilement généricables.  « L’âge d’or » des génériques va s’achever à l’horizon 2013-2014.

330 – En préambule à son assemblée générale, le SNSMCV a tenu un séminaire sur les « Impacts de la loi HPST dans l’exercice quotidien de la cardiologie ». Deux tables rondes ont permis de préciser le cadre de la nouvelle organisation instaurée par la loi HPST et d’envisager la démarche que les cardiologues libéraux doivent adopter pour s’inscrire dans ce nouveau schéma sanitaire.

Il est évident que la forte déconcentration des pouvoirs de l’Etat en régions, avec la création des agences régionales de la santé (ARS) va remodeler l’exercice de la médecine libérale, omnipraticienne ou spécialiste. Et l’action syndicale ne peut échapper à ce remodelage. Comme l’a souligné Jean-François Thébaut en ouverture du séminaire, « les syndicats régionaux vont avoir à faire face à des responsabilités déconcentrées de plus en plus importantes, que ce soit dans le cadre de la démarche qualité, de la contractualisation en régions ou des nouveaux SROS ambulatoires ».

La première table ronde interrogeait la pertinence d’un contrat qualité en cardiologie. Pour l’ancien directeur de la HAS, Alain Coulomb, la nécessité d’un contrat qualité s’impose aujourd’hui comme une évidence. En revanche, bien des questions demeurent auxquelles les médecins doivent répondre : « Tout le monde est pour la qualité, mais avec quels instruments, quel levier ? La démarche qualité doit-elle être individuelle ou collective ? Avec quels indicateurs ? Et enfin, quelle peut en être la contrepartie pour les médecins ? »

Président de l’UFCV, Christian Ziccarelli a exprimé les réserves que peuvent susciter des expériences présentées aujourd’hui par les tutelles comme des modèles à suivre, le CAPI et les groupes de qualité. « Cette démarche qualité doit-elle obligatoirement avoir pour corollaire le paiement à la performance ? », questionne-t-il. Surtout si performance rime avec observance d’indicateurs strictement médico-économiques, comme s’est le cas, selon lui, des groupes de qualité qui ont vu le jour en 2001 en Bretagne avant d’essaimer dans une dizaine de régions depuis, à l’initiative des URML et des URCAM. « Je veux bien que cette démarche soit effectivement efficace sur le plan médico-économique, mais sur le plan des connaissances et de l’amélioration des pratiques, je me pose tout de même un certain nombre de questions. » Pour Christian Ziccarelli, l’engagement des cardiologues dans la démarche qualité nécessite interrogations et propositions : « Doit-on s’orienter vers ce type de groupes de qualité ? Qu’est-ce que nous, cardiologues, pourrions proposer comme document initiateur pour essayer d’améliorer la qualité et de rentrer dans le jeu ? »

Pour la directrice de la CPAM de Paris, Marie Babel, les cardiologues ont déjà fait un bon bout de chemin dans leur réflexion vers un contrat qualité en cardiologie. Indiquant que la variabilité des pratiques, et ses conséquences en termes de perte ou gain de chance pour le patient, et sur l’efficience du système de santé, est la première justification à la recherche de la qualité, elle cite le Livre Blanc de la cardiologie de 2008 : « Il ne fait guère de doute que les nouvelles exigences de la qualité en médecine passent par une réduction de cette variabilité des pratiques ». Avant de souligner que ce même Livre blanc fait deux propositions qui «  sont ni plus ni moins la mise en place de la préconisation de contrats régionaux de qualité », contenue dans la loi HPST. Ainsi un « observatoire de la qualité en cardiologie », programme de recherches cliniques pour développer et valider des indicateurs de mesure de performance qualité des soins cardiologiques, pourrait selon elle « objectiver les bases d’une véritable rémunération à la performance ». De même, le « secteur optionnel qualité + » préconisé par le Livre blanc, et qui prévoit une contractualisation entre professionnels de santé et régimes obligatoires et complémentaires d’Assurance Maladie, ressemble-t-il fort, selon Marie Babel, au CAPI. « Dans les éléments clés de ce contrat, je retrouve tout ce que je vois écrit sur les CAPI, et que mes collaborateurs expliquent aux médecins : renforcement de l’engagement dans les objectifs de santé publique, consolidation des engagements d’efficience économique, engagement dans le suivi des malades chroniques ». Pour Marie Babel, la loi HPST contient « une palette élargie » de solutions dans laquelle les cardiologues devraient pouvoir trouver matière à développer leurs contrats qualité. Une opinion partagée et développée par Jean-Michel Chabot, de la HAS.

« Maintenant, c’est à nous, médecins, de nous approprier la loi HPST et de donner des réponses », déclare, comme en écho, Patrick Gasser, médecin généraliste et président de l’URML Pays de la Loire. Défendant les groupes de qualité dans lesquels sa région est engagée depuis maintenant deux ans, il souligne que ces groupes sortent les praticiens de l’isolement où ils sont trop souvent et esquissent « un projet professionnel territorial » bienvenu. Que la contractualisation régionale avec les médecins ne se réduise pas à des engagements « d’efficience purement économique », cela va de soi, et Patrick Gasser estime que les « clauses éthiques » sont nécessaires, et que « probablement les collèges de toutes les disciplines auront à réfléchir dans ce domaine ». De même juge-t-il nécessaire « une structuration régionale de la profession, qui n’existe pas aujourd’hui, pour répondre aux besoins de contractualisation sur le terrain avec les ARS ».

Cette représentation de toutes les composantes professionnelles, elle existe au sein du Conseil National Professionnel de Cardiologie, que le Pr Pascal Guéret (SFC) pense être « un point de non-retour dont on peut se féliciter ». Faudra-t-il que cette unité nationale se réplique dans les régions ? Sans doute cela répondrait-il aux « non-choix » de la loi HPST, selon l’expression d’Alain Coulomb, qui fait remarquer que cette loi « globalement corsète, étatise, et déconcentre avec une forte pression nationale », tout en contenant « des ferments pour ancrer sur les territoires de santé des éléments structurant ».

Ces « éléments structurants », aux médecins de s’en emparer pour les faire évoluer, insiste Marie Babel. Le CAPI y compris ! « La loi HPST donne l’occasion aux professionnels de santé de se réapproprier cet outil à travers, pas simplement des contrats nationaux, mais également des contrats régionaux calés sur des problématiques régionales, des intérêts professionnels régionaux, et qui peuvent être construits selon une démarche de professionnels de santé. » Libre aux médecins notamment de reprendre la main pour ce qui concerne la définition des critères et indicateurs retenus pour ces contrats. Ceux du CAPI, trop fortement imprégnés par une logique d’efficience économique au goût des médecins, outre qu’ils restreignent leur liberté de prescription, pourraient avoir de fâcheuses répercussions sur l’innovation thérapeutique, comme le souligne Pascal Michon (sanofi-aventis). « Y a-t-il encore un besoin de progrès sur les classes thérapeutiques listées par le CAPI ?  interroge-t-il. Pour l’industriel, la crainte est clairement celle d’un frein à l’innovation et, au-delà, de l’arrêt de la recherche et du développement dans certains domaines. Nous suivons l’EBM, et nous souhaitons que dans le cadre des objectifs médico-économiques, l’aspect médical, et donc la pertinence des critères scientifiques et des indicateurs soient réellement au rendez-vous et donc construits et validés par des experts et des professionnels de santé ».

Dans ce vaste chantier ouvert par la loi HPST et qui attend les professionnels de santé sur le terrain, il importe qu’ils s’engagent les yeux grand ouverts et en connaissant bien leurs interlocuteurs, les directeurs d’ARS en premier lieu ! Se prêtant au jeu de « si vous étiez un préfigurateur d’ARS, que feriez-vous ? », Alain Coulomb a imaginé quels critères il retiendrait pour déterminer une action qui le rendrait « rapidement visible ». Dans le contexte actuel, privilégier « les domaines dans lesquels il existe un enjeu économique important », se préoccuper « de ce qui coûte », lui semble être un impératif majeur. Parmi « le gisements de productivité identifiés », sélectionner les sujets « documentés » sur lesquels un consensus existe, sans études préalables ou expérimentions préalables à mener, serait sa seconde priorité. Un « retour sur investissement rapide » serait son troisième critère dans le choix des thèmes de prédilection. Plutôt que de chercher à modifier ce qui fonctionne déjà de façon plus ou moins satisfaisante, se « polariser sur une approche innovante » – les nouveaux modes de rémunération, par exemple – lui semblerait plus judicieux. Enfin, faire en sorte que son action soit « politiquement acceptable » est essentiel pour réussir. A cet égard, le futur directeur d’ARS aura tout intérêt à nouer des relations avec les élus et à « profiter du mouvement de prise en compte des politiques que la santé structure leur territoire pour surfer sur cette vague », estime Alain Coulomb.

Un avis qu’Elisabeth Hubert a réitéré dans son intervention à la seconde table ronde (« Quelle représentation politique professionnelle en région ? »). Forte de sa connaissance des méandres et détours de l’administration sanitaire française, l’ancienne ministre de la Santé et actuelle présidente de la FNEHAD (Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile) a en effet livré quelques « conseils » aux cardiologues pour réussir dans leur futur dialogue avec les ARS. Dans ce dialogue, les libéraux qu’ils sont auront un handicap de taille à surmonter : si les futurs directeurs d’ARS connaissent bien, selon leur appartenance passée, le secteur hospitalier, celui de la santé publique ou le domaine médico-social, ils connaissent peu – voire pas du tout – le secteur de la médecine ambulatoire. « Vous allez être face à un univers qui ne connaît pas bien votre problématique et est mû par une obligation de résultat à court terme », prévient Elisabeth Hubert. Et pour faire connaître leur problématique, les libéraux n’ont pas le choix : « Il faut que vous vous impliquiez ! » Pas forcément simple pour des libéraux qui perdent de l’argent chaque fois qu’ils assistent à une réunion, mais « ce n’est pas négociable, vous ne pourrez pas faire porter vos problématique, vos demandes, par d’autres que vous-mêmes ». Ce qui n’interdit pas d’avoir des alliés, au contraire, c’est indispensable : « Il ne suffit pas d’être le syndicat des cardiologues, tous seuls, vous ne représentez rien, prévient Elisabeth Hubert. Soyez pragmatique dans le choix de vos alliés qui ne seront pas nécessairement les mêmes selon le cas ». Enfin, la réussite de cette réforme implique « la nécessité pour les directeurs d’ARS de se présenter au niveau national avec des projets et des expérimentations réussis. Donc, soyez porteurs de projets ! Et soyez-le vite ! » lance Elisabeth Hubert aux cardiologues, indiquant que sur le terrain, préjugeant des crédits dont disposeront les ARS, d’aucuns ont déjà fourbi des projets qu’ils sont prêts à présenter le moment venu. « Professionnalisme, alliés, projets : ce sont trois messages empreints de bon sens et qu’il faut que vous ayez en tête. »

Parmi les alliés, l’industrie pharmaceutique a anticipé l’application de la loi HPST. « Pendant la discussion de la loi, nous nous sommes dit qu’il nous fallait anticiper le changement à venir », explique Philippe Tcheng (sanofi-aventis). Un « chantier de changement colossal » a abouti à « la création sur le terrain d’équipes organisées selon la logique des territoires régionaux de santé administratifs ». En parallèle, le groupe a mis en place « des équipes dédiées dont la seule mission est de créer des partenariats et des stratégies d’alliance, pour identifier des besoins – la télémédecine en cardiologie, par exemple – et accompagner des projets dans la durée ».

Décidément, les médecins ne peuvent pas rester à la traîne. Mais nul doute que le SNSMCV a devancé les conseils d’Elisabeth Hubert et ne sera pas « fort dépourvu » quand les ARS seront venues…

 

Exercer en 2010

Par Jean-Michel Chabot (*)

En étant reçu en consultation, le service dont bénéficie un malade est le plus souvent digne d’éloges ; cependant, on voit bien que le mode d’exercice traditionnel de la médecine, individuel et le cas échéant isolé, est de plus en plus remis en question.
Ce constat, que chacun peut faire sans parti pris, vient de surcroît d’être mis en lumière dans l’actualité professionnelle et sur la scène médiatique. 

Il y a d’abord les alarmes du Conseil National de l’Ordre des médecins, qui, sur les données de l’année 2008, a observé l’effondrement des installations des jeunes médecins sous statut libéral.
Simultanément le nombre de remplaçants – en réalité des exercices réguliers multisites et bénéficiant de modes de rémunération mixtes – est en considérable augmentation depuis le début des années 2000 pour atteindre près de 15 % des médecins libéraux en activité.

Il y a ensuite les déclarations répétées des leaders des jeunes générations et des étudiants en fin de formation, qui se prononcent avec enthousiasme pour des conditions d’installation et d’exercice redéfinies, afin que les contraintes soient mieux maîtrisées, ce qui passe souvent par un exercice davantage organisé et, le cas échéant, en équipe pluriprofessionnelle.
Il y a surtout des initiatives éventuellement portées par les professionnels eux-mêmes et le cas échéant reprises par la HAS dans le cadre de ses missions de promotion de la qualité des soins.
Nombre de ces initiatives (réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie ; exploitation de registres d’activités cliniques dédiés, selon les cas à des finalités de bonnes pratiques ou bien de safety patient ; mise en œuvre d’une check-list dans les blocs opératoires ; généralisation des RMM ; organisation de formes variées de groupes de pairs en médecine générale ; développement des maisons de santé ; etc.) impliquent des organisations de travail résolument collaboratives, où les professionnels analysent volontiers leurs résultats cliniques et se référent aisément à des recommandations de bonnes pratiques.

Ces évolutions ont été bien perçues par nos institutions et le Président de la République vient de charger Michel Legmann – entouré d’un groupe de travail – de « définir un nouveau modèle de la médecine libérale ».
Ce modèle de la médecine libérale en instance de redéfinition pourrait prendre en compte que les modalités de rémunération des médecins sont en train d’évoluer d’une manière qui pourrait s’avérer déterminante. Cette évolution a été explicitement évoquée dans une réunion publique récente (*) tenue à l’initiative d’un économiste, par ailleurs membre du groupe de travail évoqué supra. Il y a été dit que, sans remettre en cause la prééminence du paiement à l’acte, les médecins libéraux étaient maintenant engagés dans une diversification de leur mode de rémunération, à la fois sur un mode forfaitaire et en intégrant également la notion de « paiement à la performance » inspiré du P4P cher aux Anglo-Saxons.
Sur ce dernier point, il est exact que les 15 000 signatures enregistrées pour le CAPI ont – quoi qu’on en pense – fait « bouger les lignes ».

Il est également exact que les expérimentations désormais effectives (en application de l’article 44 de la LFSS 2008) financent dans les maisons de santé libérales, des temps et des activités de coordination ou d’organisation, qui jusque là manquaient cruellement aux médecins libéraux. Ces alternatives au paiement à l’acte, permettant d’échapper pour partie à la nécessité de produire ces actes, pourraient ouvrir des perspectives nouvelles aux professionnels de santé libéraux. Ainsi, l’élaboration de « programmes » de bonnes pratiques – qui jusque là résultaient presque exclusivement des dispositifs dédiés de FMC ou d’EPP – pourrait constituer une nouvelle composante (à part entière) du néomodèle de la médecine libérale. Se trouverait alors accomplie l’une des évolutions du métier médical projetées par certains visionnaires [1,2,3] appelant les médecins à, certes, prendre en charge leurs malades et à, de plus, être constamment impliqués dans l’amélioration de l’organisation de ces prises en charge.
Cette explicitation de « l’amélioration continue des pratiques » comme valeur médicale professionnelle, s’accommoderait d’ailleurs fort bien du contrat d’objectifs et de moyens, présenté comme mode de relation privilégié entre médecins et payeurs, au titre IV de la loi HPST.

Finalement, deux conditions, au moins, pourraient contribuer à cette évolution, dont on perçoit bien les prémices dans la plupart des pays de l’OCDE. La première est déjà acquise. C’est la constitution du Conseil professionnel (regroupant tous les modes d’exercice par spécialité) dédié à l’organisation des bonnes pratiques. C’est en effet à ce Conseil d’exercer le leadership professionnel, en particulier vis-à-vis des pouvoirs publics et de l’Assurance Maladie, pour ce qui concerne la définition des bonnes pratiques.
La seconde condition est davantage technique : elle vise à ce que les médecins aient enfin à leur disposition, un système d’information – nécessairement informatisé – et qui leur permette d’avoir aisément accès à toutes sortes de données et d’analyses afin d’objectiver leur activité clinique. A l’évidence, ce n’est pas encore le cas.

(*) Professeur de santé publique

(**) Mercredi 3 février 2010 – Salle Raymond Aron, Université Paris Dauphine. « Faut-il réinventer la médecine libérale ? »

 

Références

[1] Edwards N, Kornacki MJ, Silversin J. Unhappy doctors: what are the causes and what can be done ? BMJ 2002; 324: 835-8

[2] UK medical schools: undervalued and undermined. Lancet 2006; 367: 1023

[3] Batalden P, Davidoff F. teaching quAlity improvement. JAMA 2007; 298: 1059-61

 

Ces principes – issus de la Charte votée en 1927, sont aujourd’hui codifiés dans l’article L. 162-2 du code de la Sécurité Sociale dans les termes suivants :

Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi 71-525 du 3 juillet 1971.

329 – Pourquoi la CNAM a mis dans son collimateur l’échographie transthoracique

Connaissez-vous Erasme ? Non pas le théologien de la Renaissance, fils illégitime d’un prêtre et d’une fille de médecin devenu « Prince des humanistes », ou le désormais fameux programme européen d’échange étudiant. Mais plutôt la base de données issues de l’exploitation du codage des actes en CCAM ?
ERASME est ici l’acronyme de la formule « Extraction, Recherche et Analyse pour un Suivi Médico-Économique ». Cette base de données collige donc l’ensemble de la facturation libérale en CCAM réalisée par les médecins en cabinet ou en établissement, y compris en secteur privé hospitalier. La distinction ville/établissement est rendue possible par le support de facturation : feuille de soins pour la pratique de ville et bordereau S3404 pour les actes réalisés à l’occasion d’un séjour en établissement. C’est dire qu’aucune activité n’échappe à l’analyse – nature, fréquence, évolution – de l’Assurance Maladie qui, c’est une bonne idée, en assure depuis 2006 une large diffusion dans sa revue « Points de repère » accessible par internet*. 

 

Seul reproche : cette publication ne vaut que pour les seuls actes remboursés par le régime des salariés, donc ignorant les actes pratiqués sur des patients relevant des régimes indépendant et agricole, et ceux identifiés comme « hors sections locales mutualistes », c’est-à-dire relevant des mutuelles de fonctionnaires (dont les mutuelles gèrent le régime de base). Mais cette ignorance relative a une contrepartie positive : la rapidité de l’exploitation ! La CNAM voudrait-elle y détailler une exploitation par région qu’elle comblerait d’aise les observateurs naturellement portés à la curiosité.

La CCAM disséquée sur trois exercices 

Trois publications consécutives – 2006, 2007, 2008** – sont désormais accessibles (la CCAM datant de 2005) autorisant une analyse raisonnée des volumes et de leur évolution. S’agissant d’actes techniques, cette analyse est évidemment impactée par l’entrée d’actes nouveaux. Heureusement (ou malheureusement selon la position qu’on adopte) l’introduction d’actes nouveaux est assez rare : signalons l’ostéodensitométrie en 2006, ou la capsule vidéo-endoscopique plus récemment. En revanche l’analyse est rendue beaucoup plus difficile par l’évolution des tarifs qui sont, eux, assez souvent modifiés, à la hausse ou à la baisse. A la hausse dans le contexte de la « convergence » promise aux actes réputés « gagnants » de la réforme de 2005. Ou à la baisse dans le cadre des plans de maîtrise itératifs au fil des ans, touchant notamment toute l’activité d’imagerie.
Il arrive d’ailleurs que l’obsession comptable de la Caisse ou de la tutelle ne soit pas seule en cause : les radiologues, et par la même occasion les cardiologues interventionnels, viennent de perdre le bénéfice d’un acte technique d’archivage (de l’imagerie numérisée) qui leur avait été octroyé par l’avenant conventionnel n°24. Son bénéfice vient d’être purement et simplement annulé à la suite d’un recours, gagné (!) en Conseil d’État par le syndicat des radiologues hospitaliers mécontent que le secteur public en soit tenu à l’écart !
Un autre avenant conventionnel aurait pu en assurer la pérennité, négocié mais non paraphé en décembre dernier, ce qui aboutit rien moins qu’à compromettre évidemment le progrès médical, l’archivage étant souvent la clé de la télé-imagerie et donc de la télémédecine en cancérologie notamment, mais également un support-clé en matière de permanence de soins dès lors qu’il autorise l’expertise à distance.

La cardiologie à moins de 10 % de l’activité technique globale 

Intéressons-nous d’abord aux volumes globaux : 86 millions d’actes techniques ont été recensés en cabinets de ville, cliniques privées et secteur privé hospitalier en 2008, sous réserve des remarques méthodologiques exposées plus haut (exclusion des assurés agricoles, indépendants, ou relevant de sections locales mutualistes). A comparer aux 82 millions recensés en 2007, soit une progression de 4,9 %, en léger « tassement » par rapport à l’exercice précédent (+5,4 % en 2007 par rapport à 2006). Compte-tenu des évolutions tarifaires également évoquées plus haut, leur facture finale s’établissait à 5,402 milliards d’euros en augmentation de 3,8 %, légèrement supérieure à l’année précédente (+3,1 %).
Quelle part prend la cardiologie dans cet ensemble ? Pour 2008, la CNAM créditait donc notre spécialité de 7,649 millions d’actes, soit 8,89 % du total des actes techniques en volume, loin derrière l’activité d’imagerie qui en représente 44 % ! Pas seulement imputable d’ailleurs aux radiologues puisqu’un certain nombre de spécialités, cardiologues compris, génère sa propre activité d’imagerie. En termes d’honoraires remboursés, la cardiologie « pèse » 479 504 000 Ä, soit 8,87 % de la facture finale ! Sa contribution à la croissance de l’activité technique médicale est dérisoire en termes d’honoraires (0,3 points des 3,8 % de croissance !).
Ce qui ne veut évidemment pas dire que la cardiologie doive être sous-estimée dans le paysage. ; elle figure même en 3ème position des spécialités classées en termes de poids économique après les radiologues (34 %) et les chirurgiens (9,8 %) mais juste devant les anesthésistes (8,74 %) qui la précédaient il y a deux ans encore. Au total, ces quatre spécialités représentent 62 % des honoraires remboursables ! Viennent ensuite des spécialités surtout caractérisées par leurs effectifs : ophtalmologistes (dont la participation à l’inflation est, du fait du transfert massif de l’activité de consultations en actes techniques, bien plus importante que celle des cardiologues), gynécologues, omnipraticiens…
Où l’on observe que la part de la tarification en CCAM au détriment de la cotation en Cs ou CsC augmente de plus de deux points en deux ans. On y reviendra au chapitre de l’échographie.

La chirurgie en panne

Plus que ces masses, c’est l’évolution respective des actes et activités qui nous mobilisera maintenant.

L’Assurance Maladie distingue en effet quatre « familles » d’actes :

– l’imagerie (réalisée majoritairement par les radiologues et, pour partie, par les spécialités d’organes et/ou d’appareils, dont la cardiologie) ;

– les actes techniques, diagnostiques et thérapeutiques ;

– les accouchements ;

– les actes chirurgicaux.

Quelques mots seulement sur les accouchements (et actes obstétricaux) en stagnation depuis trois ans en secteur privé alors que la même activité progresse légèrement en secteur public. Perte de « parts de marché » imputée, de l’avis unanime des observateurs et acteurs, au penchant inflationniste des dépassements d’honoraires dans une discipline majoritairement installée en secteur 2.
L’activité de chirurgie libérale suit apparemment la même pente avec un taux de croissance dérisoire de +1,7 %. Poste de dépenses dans lequel la chirurgie cardiovasculaire occupe une place elle-même hypermodeste avec 6,5 % de la masse d’honoraires dont le tiers est lui-même représenté par la chirurgie des varices non imputable à la discipline. Son net recul (–7,4 % en nombre d’actes), au profit de la sclérose par injection intraveineuse avec ou sans guidage échographique, est analysée par la CNAM comme « relevant moins d’une modification de pratique que de la modification de la tarification CCAM ». Soit, ce que le langage commun appelle « effet d’aubaine » et qui, apparemment, a surpris la CNAM.
Les actes techniques valent, en revanche, qu’on s’y attarde un peu plus longuement. De manière pertinente, la Caisse distingue les actes diagnostiques des actes thérapeutiques.
Au chapitre des actes « diagnostiques » en cabinet, l’ECG tient évidemment la corde avec 4,5 millions d’examens spécifiquement facturés : 3,286 au cabinet et 1,262 en établissement … Mais ce chiffre ne doit pas occulter une double réalité : il ne comptabilise pas les examens réalisés par le cadre forfaitisé de la CsC ; et il n’est évidemment pas le seul fait des cardiologues, tant en ville qu’à l’hôpital où il est respectivement pratiqué par des généralistes ou des anesthésistes.
Dans les deux secteurs, ambulatoire ou hospitalier, sa contribution à la croissance des honoraires libéraux frise pourtant le zéro absolu. L’ECG occupe toutefois une place majeure au chapitre des actes techniques de diagnostic pour en représenter environ 20 %. L’épreuve d’effort cardiaque – qui n’entre que pour moins de 5 % de ce chapitre – ne figure plus dans le « Top 5 » des actes spécialement surveillés par la CNAM. L’essentiel de ce poste de dépenses est constitué par la facture des endoscopies digestives.

Au chapitre des actes techniques « thérapeutiques », on ne recense guère que le forfait de surveillance en réanimation et soins intensifs dont l’évolution s’affiche franchement en hausse, respectivement à +14,7 % en volume et +18,2 % en coût d’honoraires. Comme l’épreuve d’effort précédemment, le contrôle/réglage transcutané secondaire d’un appareil de stimulation ne figure plus au nombre des actes spécialement surveillés par la Caisse.
En tout état de cause dans la tarification des actes diagnostiques ou thérapeutiques de la CCAM, la cardiologie apparaît peu exposée, moins en tout cas que ceux de la même catégorie, dont les volumes ou la progression – et parfois les deux critères ensemble – sont importants ou affichent des scores de croissance à deux chiffres : explorations fonctionnelles ou de la motricité de l’œil, angiographie de cet organe, sclérose des varices, dialyse rénale, …

Imagerie : l’échographie transthoracique dans le collimateur

Ce qui semble, en revanche, focaliser l’attention de la Caisse appartient au domaine de l’imagerie, la plus grosse masse (55,1% du total) des actes cotés en CCAM ! Son évolution globale apparaît certes mesurée (+2,2 %) mais aussi
terriblement contrastée. La radiographie conventionnelle, sauf la mammographie, s’affiche globalement à la baisse, sous l’effet de l’abandon de la technologie au profit de l’imagerie en coupe dont les indications ne cessent de s’élargir, y compris en cardiologie.
Si la progression de l’activité d’imagerie en coupe s’explique facilement par l’extension des indications et, surtout, par l’extension du parc d’appareils en service suite à la libéralisation des installations, c’est celle des échographies et, plus précisément, des ETT, qui concentre la vigilance de la CNAM qui y consacre un « focus » documenté (voir encadré) issu d’une étude ad hoc.
Il reste – et ce n’est pas nouveau – que la situation de cet acte d’imagerie diagnostique est un thème obligé de la vigilance syndicale dès qu’il est manifestement « dans le collimateur » des Caisses. La diffusion récente du dernier référentiel de la Haute Autorité de Santé sera évidemment accompagnée par le Syndicat.

Le sort de l’ETT remis entre les mains de l’arbitre Bertrand Fragonard

Mais le problème est désormais « ailleurs » : dès lors que la Convention médicale est en passe d’entrer sous « règlement arbitral », le dialogue direct de la représentation syndicale avec les Caisses est mis entre parenthèses et le dossier entièrement remis entre les mains de l’arbitre désigné en la personne de M. Bertrand Fragonard.
L’homme n’a pas vocation à révolutionner la pratique selon le propos de Mme Bachelot dans les colonnes du Quotidien du Médecin mais on peut aussi bien penser que son passage, il y a quelques années, à la tête de la CNAM lui aura laissé quelques souvenirs. Et comme il n’est, en tant qu’arbitre, soumis à aucune sanction électorale ou politique, l’homme a les mains absolument libres !

* Cette série est accessible sur le site ameli sous l’onglet « Statistiques & Publications »

 ** 2009 sera disponible fin 2010

 

 

Ce que la CNAM dit de la pratique des échographies transthoraciques 

… et nos commentaires

Sous le titre « Étude sur les échographies-doppler transthoraciques du cœur et des vaisseaux intrathoraciques (ETT) », la CNAM consacre donc un plein focus à l’échocardiographie (ETT) dont elle convient incidemment qu’elle a « diligenté » une étude ad hoc, spécialement ciblée sur la pratique de cet acte. En toute objectivité et transparence, nous reproduisons ce texte in extenso avant de le commenter.
La pratique des ETT, examens non invasifs incontournables (dans le texte, Ndlr) pour le diagnostic et le suivi des cardiopathies, a fait l’objet d’une analyse détaillée au regard du nombre d’actes réalisés en secteur libéral en 2008 (2,7 millions d’actes pour l’ensemble des régimes d’Assurance Maladie soit 253 millions d’euros d’honoraires remboursables), de l’évolution des dépenses engendrées (+5,1% en 2008) et des disparités interrégionales de pratique observées.
Une étude portant principalement sur la répétition des ETT a mis en évidence des disparités régionales concernant le nombre annuel moyen d’ETT réalisés : 

– de 1,27 en Haute-Normandie à 1,53 en Provence-Alpes-Côte d’Azur par patient, 

– de 318 en Aquitaine et Midi-Pyrénées à plus de 770 en Alsace-Lorraine par cardiologue.

Ces écarts ne semblent pas s’expliquer par l’âge, le sexe ou la pathologie (identifiée par l’affection de longue durée – ALD) du patient.
Dans tous les cas, la réalisation des ETT doit se conformer aux référentiels de bonne pratique (Société Société Française de Cardiologie, Haute Autorité de Santé) afin d’en garantir la qualité et la justification médicale. Ces référentiels […] seront largement diffusés aux cardiologues.

 

Commentaires 

Si les chiffres apparaissent peu contestables, comme s’avère peu contestable (et d’ailleurs non contesté par le texte de la CNAM) le caractère « incontournable » de l’ETT dans le diagnostic et le suivi des cardiopathies, il convient de compléter cette analyse par une considération comptable aussi peu contestable : la hausse des ETT se traduit, corrélativement, par une baisse des actes de consultations auxquels se substitue évidemment la cotation de l’acte d’imagerie.
Lorsque cet acte est cumulé, ce qui peut évidemment survenir, avec un ECG, ce dernier se retrouve mécaniquement facturé à demi-tarif.
Et c’est à une véritable étude d’impact économique « pondéré », tenant compte de tous les phénomènes de substitution, qu’il conviendrait de soumettre une analyse exhaustive du « vrai coût » de l’ETT.

 

328 – Tout ce que vous vouliez connaître sur qui (ou quoi) se cache derrière un sigle sans savoir où le demander…

Les acronymes envahissent tout… y compris, souvent, les colonnes du Cardiologue. Malgré les efforts de notre Rédacteur en Chef pour obliger les journalistes à en livrer systématiquement la signification, certaines vont jusqu’à échapper à la vigilance des correcteurs !

Voici donc, pour les lecteurs curieux, un panel de ceux que vous serez de plus en plus appelés à rencontrer, dans nos colonnes… et dans les autres. Les lecteurs… prudents peuvent détacher ce cahier pour leur documentation professionnelle. Enfin les uns et les autres retrouveront ce lexique en ligne sur le site de leur mensuel favori. C’est là qu’il s’enrichira des prochains sigles qui ne manqueront pas d’émerger… au détriment des anciens (ici en italique) correspondant à des organismes qui sont en passe de disparaître complètement de l’actualité mais que nous avons néanmoins mentionnés par souci d’exhaustivité. Nous le mettrons également à disposition de nos patients sur le site qui leur sera dédié sous quelques mois.

A

AcBUS : Accord national de Bon Usage des Soins

ACC : American College of Cardiology

ACIP : Association des Cadres de l’Industrie Pharmaceutique

ACOSS : Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (Banque de la Sécu, Ndlr)

AFNOR : Association Française de Normalisation

AFSSA : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (a remplacé l’Agence du Médicament en 1999)

AIB : Analyse d’Impact Budgétaire

AISS : Association Internationale de Sécurité Sociale

AJIS : Association des Journalistes de l’Information Sociale

ALASS : Association Latine pour l’Analyse des Systèmes de Santé

ALD : Affection de Longue Durée

ALFEDIAM : Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques

AHA : American Heart Association

AMA : American Medical Association

AMC : Assurance Maladie Complémentaire

AMIPS : Association des Médecins des Industries des Produits de Santé

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

AMU : Aide Médicale Urgente

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (a succédé à l’ANDEM)

ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (prédécesseur de l’ANAES, et donc de la HAS)

ANEMF : Association Nationale des Etudiants en Médecine de France

ANJIM : Association Nationale des Journalistes d’Information Médicale

ANVAR : Agence Nationale de Valorisation de la Recherche

AP-HP : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris

APNET : Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique

ARC : Assistant de Recherche Clinique

ARC : Association pour la Recherche sur le Cancer

ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation

ASIP : Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé

ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu

AT-MP : Accidents du Travail –Maladie Professionnelles (Régime particulier d’Assurance Maladie, à la charge exclusive de l’employeur)

ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation

B

BPF : Bonnes Pratiques de Fabrication

BUM : Bon Usage du Médicament

C

CADES : Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale

CANAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs non Salariés

CAPI : Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles

CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux (remplace la NGAP)

CCHG : Collège des Cardiologues des Hôpitaux Généraux

CCNE : Comité Consultatif National d’Éthique pour les Sciences de la Vie et de la Santé

CCPPRB : Comité Consultatif de Protection des Personnes qui se Prêtent à des Recherches Biomédicales

CCPS : Commission Consultative des Prestations Sanitaires

CCSS : Commission des comptes de la Sécurité Sociale

CEC-MV : Collège des Enseignants de Cardiologie et Maladie CardioVasculaires

CEPCM : Centre Européen pour la Prévention et le Contrôle des Maladies (ambitionne le même rôle que le CDC d’Atlanta)

CEPS : Comité Economique des produits de santé (a remplacé le Comité Economique du Médicament depuis janvier 2000)

CES : Collège des Economistes de la Santé

CES : Conseil Économique et Social

CESSIM : Centre d’Etude Sur les Supports de l’Information Médicale

CFES : Comité Français d’Education pour la Santé

CHAP : Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations (organisme d’amont de la CCAM)

CHG : Centre Hospitalier Général

CHS : Centre Hospitalier Spécialisé

CHS : comité d’Hygiène et de Sécurité (en entreprise)

CHT : Communauté Hospitalière de Territoire

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CIDECAR : Collège de l’Innovation et du Développement en Cardiologie

CISS : Collectif Interassociatif pour la Santé

CISMeF : Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française (très utile pour des recherches sur le net)

CJCE : Cour de Justice des Communautés Européennes (Luxembourg)

CLIC : Centres Locaux d’Information et de Coordination (en gériatrie, Ndlr)

CLAHP : Comité de Liaison et d’Action de l’Hospitalisation Privée (organisme paritaire FHP-syndicats de spécialistes)

CLIN : Comité de Lutte contre Les Infections Nocosomiales

C(P)OM : Contrat (Pluri-annuel) d’Objectifs et de Moyens

CME : Commission Médicale d’Établissement

CMH : Coordination Médicale Hospitalière

CMU(C) : Couverture Maladie Universelle (Complémentaire)

CNAM ou CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

CNAV(PL) : Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (des Professions Libérales)

CNCF : Collège National des Cardiologues Français

CNDPC : Conseil National du DPC

CNPC : Conseil National Professionnel de la Cardiologie

CNFMC : Conseil National de la FMC

CNHIM : Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament

CNIL : Commission Nationale Informatique et Libertés

CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

CNOSS : Comité National d’Organisation Sanitaire et Sociale

CNP : Conférence Nationale des Présidents (d’URML, Ndlr)

CNS : Conférence Nationale de la Santé

CNS : Comptes Nationaux de la Santé

CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (appelée à gérer le risque « Dépendance », Ndlr)

CNPS : Centre National des Professions de Santé

CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CPME : Comité Permanent des Médecins Européens

CPS : Carte de Professionnel de Santé

CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie

CRCI : Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux

CREDES : Centre de Recherche et de Documentation en Economie de Santé

CRESGE : Centre de Recherches Economiques, Sociologiques et de Gestion

CRFMC : Conseil Régional de la FMC

CRSA : Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie

CSI : Commission Scientifique Indépendante (organe opérationnel dans le cadre du futur DPC)

CSMF : Confédération des Syndicats Médicaux de France

CSP : Code de la Santé Publique

CSS : Code de la Sécurité Sociale

CSSIS : Conseil Supérieur des Systèmes d’Information de Santé

CTIP : Centre Technique des Institutions de Prévoyance

D

DAM : Délégués de l’Assurance Maladie

DEP : demande d’Entente Préalable

DES : Diplôme d’Études Spécialisées

DESC : Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires

DIF : Droit Individuel à Formation (pour votre personnel)

DIM : Département de l’Information Médicale (en établissement, Ndlr)

DIU : Diplôme Inter-Universitaire

DGCCRF : Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (dépend du ministère des Finances)

DGS : Direction Générale de la Santé

DG-SANCO : Direction Générale de la SANté des COnsommateurs (organisme européen)

DHOS : Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins (ministère de la Santé)

DMOS : Diverses Mesures d’Ordre Social

DMP : Dossier Médical Personnel (après avoir été, transitoirement, « Partagé »)

DMPro : Dossier Médical Professionnel (DMP promu par la CSMF et la société Cégédim)

DMS : Durée Moyenne de séjour

DPC : Développement Professionnel Continu (= FMC + EPP)

DPC-Card : Développement Professionnel Continu en Cardiologie

DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes et de l’Evaluation des Statistiques (ministère de l’Emploi et de la Solidarité) – a succédé au SESI

DRDS : Dotation Régionale de Développement des Réseaux

DRSM : Direction Régionale du Service Médical

DSSIS : Délégation à la Stratégie des Systèmes d’Information de Santé (appelée à remplacer l’actuelle MISS)

DSS : Direction de la Sécurité Sociale

DU : Diplôme d’Université

E

EBM : Evidence Base Medicine (médecine par la preuve)

EC : Échange Confraternel (entre un médecin conseil et un praticien, le plus souvent à l’initiative du premier, Ndlr)

EHESP : École des Hautes Études en Santé Publique (ex-ENSP, située à Rennes)

EHPAD : Établissement d’Hébergement des Personnes Agées Dépendantes

EGéOS : Etats Généraux de l’Organisation des Soins

ELSM : Echelon Local du Service Médical

EME : Étude Médico-Économique

EMEA : European Medical Evaluation Agency (Agence européenne d’évaluation du médicament)

ENSM : Échelon National du Service Médical

ENSP : Ecole Nationale de la Santé Publique

EN3S : École Nationale Supérieure de Sécurité Sociale

EPP : Évaluation des Pratiques Professionnelles (remplacée par le DPC)

ESC : European Society of Cardiology

ESPIC : Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif (ex établissement PSPH)

ETP : Éducation Thérapeutique du Patient

F

FAF-MEL : Fonds d’Assurance Formation des Médecins à Exercice Libéral (devait remplacer le FAL-PL)

FAF-PL : Fonds d’Assurance Formation des Professions Libérales

FAF-PM : Fonds d’Assurance Formation de la Profession Médicale (médecins libéraux)

FAQSV Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville

FDA : Food and Drug Administration (Etats-Unis)

FEFIS : Fédération Française des Industries de la Santé

FEHAP : Fédération des Établissement d’Hospitalisation et d’Assistance Privée

FFSA : Fédération Française des Sociétés d’Assurance

FHF : Fédération Hospitalière de France (établissements publics)

FHP : Fédération de l’Hospitalisation Privée

FIEHP : Fédération Intersyndicale des Etablissements d’Hospitalisation Privée

FIF-PL : Fonds Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux

FIQCS : Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins

FMC : Formation Médicale Continue

FMF : Fédération des Médecins de France

FMF-Spé : Fédération des Médecins de France – Spécialistes

FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades Cardiovasculaires et Opérés du Cœur

FNLCC: Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer

FNHAD : Fédération Nationale de l’Hospitalisation À Domicile

FNIM : Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles

FNPEIS : Fonds National de Prévention, d’Éducation et d’Information Sanitaire (dépend de la CNAM)

FNMF : Fédération Nationale de la Mutualité Française

FNMR : Fédération Nationale des Médecins Radiologues

FOPIM : Fonds de Promotion de l’Information Médicale

FORMMEL : Fonds de Réorientation et de Modernisation de la Médecine Libérale

FRM : Fondation pour la Recherche Médicale

FSE : Feuille de Soins Electronique

FSPF : Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France

G

GACI : Groupe Athérome coronaire et Cardiologie Interventionnelle

GCS(M) : Groupement de Coopération Sanitaire (de Moyens)

GHM : Groupe Homogène de Malades

GHS : Groupe Homogène de Séjour (sert à la tarification T2A)

GIE Sesam-Vitale : Groupement d’Intérêt Économique Sesam-Vitale

GIP CPS : Groupement d’Intérêt Professionnel chargé de la diffusion des cartes à puces auprès des CPS (Cartes des Professionnels de Santé)

GROG : Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe

GRSP : Groupement Régionaux de Santé Publique

H

HAS : Haute Autorité de Santé

HCAAM : Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie

HCSP : Haut Comité de Santé Publique

HCSS : Haut Comité de la Sécurité Sociale

HL : Hôpital Local

HON : Health On the Net (Charte-Référentiel des sites-santé)

HMO : Health Maintenance Organisation (Etats-Unis)

HPST : (Loi) Hôpital, Patients, Santé, Territoires

I

IDS : Institut des Données de Santé

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

INCa : Institut National du Cancer

INPH : Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers

INSEE : Institut National de Statistique et des Études Économiques

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

InVS : Institut national de Veille Sanitaire (ex : Rnsp)

IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de Santé (ex-CREDES)

ISNAR-MG : Inter-Syndicale Nationale Autonome des Résidents-internes de Médecine Générale

ISNIH : Inter-Syndicat National des Internes des Hôpitaux

ISPL : Institut Statistique des Professionnels Libéraux de Santé

L

LABM : Laboratoires d’Analyses Biologiques et Médicales

LEEM : Les Entreprises du Médicament (ex SNIP)

LFSS : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

LIR : Association des Laboratoires Internationaux de Recherche

LMD : Licence-Master-Doctorat (norme européenne pour l’enseignement supérieur)

LNC : Ligue Nationale contre le Cancer

LPPR : liste des Produits et Prestations Remboursables

M

MCO : Médecine-Chirurgie-Obstétrique

MCO’s : Managed Care Organisations (Etats-Unis)

MEDEF : Mouvement des Entrepreneurs de France (ex : CNPF)

MERRI : Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation

MG-France : (Fédération des) Médecins Généralistes de France

MISS : Mission (ministérielle) pour l’Informatisation du Système de Santé

MIG(AC) : Mission d’Intérêt Général (et Aides à la Contractualisation)

MRS : Mission Régionale de Santé

MSA : Mutualité Sociale Agricole

MSF : Médecins Sans Frontière

MECSS : Mission d’Évaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale

N

NHS : National Health Service (GB, équivalent du ministère de la Santé)

NICE : National Institute for Clinical Excellence (équivalent de la commission de Transparence en GB)

NIH : National Institutes of Health (Etats-Unis)

O

OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economiques

OGC : Organisme Gestionnaire Conventionnel

OGDPC: organisme de gestion du DPC

OMC : Organisation Mondiale du Commerce (WTO en anglais)

OMS : Organisation Mondiale de la Santé (WHO en anglais)

ONDAM : Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie

ONDPS : Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé

ONIAM : Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux

OPEPS : Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé

OPHIS : Organisation Professionnelle d’Harmonisation en Informatique de Santé

OQN : Objectif Quantifié National

ORS : Observatoire Régional de la Santé

OTC : Over The Counter (au-delà du comptoir)

P

PBM : Pharmaceutical Benefit Management (Etats-Unis)

PdS : Permanence des Soins

PhRMA : Pharmaceuticals Research Manufacturers Association (Etats-Unis)

PLFSS : Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

PNNS : Plan National Nutrition Santé

PRS : Plan Régional de Santé

PRSP : Plan Régional de Santé Publique

PSPH : (établissement privé non lucratif) Participant au Service Public Hospitalier (devenu ESPIC)

Q

QALY : Quality Adjusted Years of Life

R

RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit (SCP en anglais)

RGPP : Révision Générale des Politiques Publiques

RMO : Références Médicales Opposables

RPPS : Répertoire Partagé des Professionnels de Santé

RSI : Régime Social des Indépendants (ex-CANAM)

RSS : Réseau Santé Social

S

SEL : Société d’Exercice Libéral

SFC : Société Française de Cardiologie

SFSP : Société Française de Santé Publique

SMIC : Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance

SMG : Syndicat des Médecins Généralistes

SML : Syndicat des Médecins Libéraux

SMR : Service Médical Rendu (ASMR : Amélioration du SMR)

SNAM-HP : Syndicat National des Médecins, Chirurgiens, spécialistes et biologistes des Hôpitaux Publics

SNCH : Syndicat National des Cadres Hospitaliers

SNIP : Syndicat National de l’Industrie Pharmaceutique (voir LEEM)

SNIR : Système National Inter-Régimes

SNIRAM : Système National Inter-Régimes de l’Assurance Maladie

SNITEM : Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales

SNPM : Syndicat National de la Presse Médicale

SNSMCV : Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux

SROSS : Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire et Sociale

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

T

T2A (ou TAA) : Tarification A l’Activité

TDU : Transmission des Données aux Unions

TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité (Prix unique par classe médicamenteuse)

TIPS : Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires

TM : Ticket Modérateur

TP : Tiers Payant

TULIPE : Transfert d’Urgence de l’Industrie Pharmaceutique

U

UCANSS : Union des Caisses Nationales de Sécurité Sociale

UCCSF : Union Collégiale des Chirurgiens et Spécialistes Français

UEMS : Union Européenne des Médecins Spécialistes

UFCV : Union nationale de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire

UMESPE : Union Nationale des MEdecins SPEcialistes confédérés (CSMF)

UNAFORMEC : Union Nationale des Associations de FORmation MEdicale Continue

UNAM : Union Nationale pour l’Avenir de la Médecine

UNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie

UNAPL : Union Nationale des Professions Libérales

UNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural Organisation

UG : Union Généralistes

UNOCAM : Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie

UNOF : Union Nationale des Omnipraticiens de France (CSMF)

UNPS : Union Nationale des Professions de Santé

UNPF : Union Nationale des Pharmacies de France

URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

URML : Union Régionale des Médecins Libéraux

URPS : Union Régionale des Professions de Santé

URSSAF : Union pour le Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales

UTIP : Union Technique InterPharmaceutique de formation continue (l’UNAFORMEC des pharmaciens, Ndlr)

W

WHO : World Health Organization (OMS en français)

WTO : World Trade Organization (OMC en français)