François Fillon aura eu le mérite de mettre en pleine lumière le débat sur l’avenir de notre système de santé. Les réactions, tant de gauche que de droite d’ailleurs, et la réprobation clairement manifestée par l’opinion publique sur ses propositions libérales l’on promptement incité à faire machine arrière. Cela laisse mal augurer de l’avenir, car cette reculade peut donner à croire que, soit ses positions étaient peu réfléchies, soit son courage politique est à l’aulne de la moyenne du personnel politique.

Malheureusement, la controverse n’a porté que sur le volet financement et équilibre du système de protection sociale. On a évoqué : rétablissement des comptes, panier de soins, périmètre de celui-ci (petit risque ? gros risque ?). On nous a ressorti le Conseil National de la Résistance, Pierre Laroque… bref, la politique politicienne a vite repris son cours. En revanche, personne ne s’est penché sur le problème de fond, celui qui devrait être traité en priorité : l’architecture et l’organisation du système de soins dans un monde qui a radicalement changé depuis 1945 date de la création de la Sécurité Sociale et fin des années cinquante, époque à laquelle a été mis en place notre système hospitalo-universitaire.

Le vieillissement spectaculaire de la population, l’amélioration remarquable des thérapeutiques ont totalement transformé la nature des pathologies que nous prenons en charge. Nos schémas organisationnels sont progressivement devenus obsolètes ce qui a généré des pratiques inadéquates, coûteuses et peu efficientes.

Sans ordre préférentiel chacun peut constater chiffres à l’appui :

• un surdimensionnement de l’hôpital public formaté pour la prise en charge des pathologies aiguës et non pour l’accompagnement des maladies chroniques ;
• un mode de rémunération, le paiement à l’acte qui, seul, n’est plus pertinent pour rémunérer l’ensemble des missions du corps médical, même s’il reste incontournable dans certaines situations cliniques ;
• un fonctionnement « en silo » des différents professionnels, peu à même de créer les conditions de prise en charge efficace des maladies chroniques qui nécessitent un parcours de soins coordonné et cohérent ;
• l’absence de réflexion, et une défiance évidente de chaque acteur, sur la délégation de tâches qui doit libérer le médecin de tout ce qui ne justifie pas sa haute valeur ajoutée et autoriser chaque intervenant à valoriser son métier ;
• la non-prise en compte de tous les outils regroupés sous le vocable de e-santé dont on ne mesure pas aujourd’hui ce que l’irruption dans le champ de la santé va chambouler de nos pratiques ;
• le retard à l’adaptation du mode d’exercice libéral, qui du cabinet isolé doit évoluer vers l’entreprise médicale de proximité, regroupant l’ensemble des professionnels de santé participant aux missions de soins, de prévention et de santé publique dans les territoires. Ces structures associant les équipes de premiers recours et d’expertise ambulatoire doivent devenir la pierre angulaire de la prise en charge des maladies chroniques pour toute personne ne justifiant pas d’une hospitalisation complète :
• enfin les pouvoirs publics et les représentants de toutes les professions de santé doivent s’entendre pour stopper la déferlante de nouveaux professionnels et stabiliser la densité des intervenants, indispensable pour rationaliser l’offre de soins, mettre en place une coordination efficace et contrôler les coûts.

Voilà ce qui devrait être débattu aujourd’hui, car sujet de société concernant tous les Français qui gagnerait à être exposé sans tabou et en complète transparence.

Tout cela, vœux pieux à l’approche de Noël ?

Il n’est pas indispensable d’être croyant pour avoir foi dans les facultés d’adaptation de la société, même si dans notre beau pays il faut le plus souvent attendre d’être dos au mur pour réagir. Nous y serons bientôt.

… à l’exclusion de tous les autres », aphorisme célèbre attribué à Winston Churchill. Certes, cette prévention envers le suffrage universel n’est pas nouvelle puisque, déjà, les philosophes des lumières le regardaient avec circonspection arguant du fait qu’un tribun brillant pouvait facilement manipuler les masses. Il est probable que Winston Churchill partageait la même vision.

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Charles Bovary, époux d’Emma Bovary, exerçait le métier d’officier de santé. Le corps des officiers de santé avait été créé en 1793 par les révolutionnaires. Dans un souci louable d’égalité entre les citoyens, l’objectif était de permettre à chacun d’être soigné quelle que soit sa condition, ce qui était loin d’être le cas sous l’ancien régime. Tout le XIXe siècle a été marqué par les conflits entre ces soignants non-médecins, aux compétences limitées, et les docteurs en médecine. La médecine académique a obtenu la fin des officiers de santé en 1892, les derniers d’entre eux cessant leur activité au début du vingtième siècle.

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Une nouvelle convention médicale a été signée par  MG-France, la FMF et Le BLOC le 25 août dernier. À écouter la FMF c’est une « signature de combat », la signature de combat étant au combat ce que le play-back est à la chanson : une duperie qui ne trompe que les naïfs. Pour ancrer un peu plus son comportement dans l’ubuesque,  cette centrale vient d’annoncer qu’elle allait attaquer en Conseil d’État certaines parties du texte.
Quant à MG-France, grand artisan du texte conventionnel, elle  vient de demander aux spécialistes en médecine générale de poursuivre la désobéissance tarifaire… Ces postures paradoxales ne sont motivées que par la prise de conscience que, sur le terrain, une immense majorité des médecins libéraux, quelle que soit leur spécialité, ne se reconnaît pas dans un texte de peu d’ambition qui n’offre à personne, quelle que soit sa génération, un cadre professionnel rénové.

Nous n’avons que trop tardé, financeurs et acteurs, à faire publiquement le constat que nous connaissons tous : le système actuel est obsolète et n’est plus à même de satisfaire la population et les professionnels. Je ne reviendrai pas sur la longue dérive conventionnelle qui a conduit à des tarifs de consultation indignes, cause première du marasme actuel. L’effet volume, que plus personne ne nie, en est la conséquence et le facteur qui aujourd’hui gèle toute prospective. La fluidité de la prise en charge du patient dans un système de santé rénové passera par une refondation complète des types de rémunérations. Cette révolution ne sera réussie que si nous acceptons de réfléchir à une valorisation des pratiques médicales qui ne reposerait plus que sur le tarif des actes, le paiement à la pathologie apparaissant plus adapté à la prise en charge des maladies chroniques.

Le chantier est immense et demandera des années avant d’être achevé, raison suffisante pour ne plus reculer et surtout ne pas attendre la nouvelle convention pour en poser la première pierre.

Un dirigeant de la Fédération Hospitalière de France a récemment déclaré que les Groupements Hospitaliers de Territoires seront « très ouverts sur la médecine de ville », espérons que cette ouverture ne soit pas celle des abattoirs sur les animaux d’élevage. Il n’y a qu’à voir en quelle estime sont tenus les praticiens temps partiels dans les hôpitaux depuis des décennies pour constater qu’un partenariat équilibré, pourtant indispensable, va nécessiter beaucoup de bonne volonté. Déclinant sur le terrain les articles de la loi de santé, l’hôpital public, à marche forcée, se met un ordre de bataille pour prendre une part importante dans l’ambulatoire. Ne regardons pas le train passer, les médecins libéraux doivent, dans la même logique, sacrifier l’exercice individuel et s’organiser  pour faire des propositions de services, coordonnées et alternatives à l’offre publique.

Un arrêté est paru il y a quelques semaines élargissant encore un peu le numerus clausus. Ces futurs médecins et maïeuticiens n’arriveront sur le terrain que dans une dizaine d’années. Ils aggraveront la pléthore des professionnels de santé que l’on voit poindre à l’horizon des années 2020. Je le répète : il y a suffisamment d’acteurs sur la scène nationale pour prendre en charge l’ensemble de la population sous réserve d’une coordination territoriale efficace, d’une délégation des tâches efficiente et d’une relation ville-hôpital opérationnelle.

Été meurtrier pour la médecine libérale ? Ce n’est pas encore inéluctable.

Eric Perchicot

La caractéristique constitutive du bouc émissaire, voué à la vindicte populaire, est qu’il doit être innocent de ce dont on l’accable. La façon dont les médecins exerçant en secteur « à honoraires libres » sont traités aujourd’hui en est un exemple caricatural. Par l’augmentation du prix du tabac, les Pouvoirs Publics espèrent décourager les fumeurs de poursuivre cette addiction dangereuse pour la santé et coûteuse pour l’Assurance Maladie. Dans la même logique, en augmentant le reste à charge des patients faisant confiance à leurs médecins secteur 2, la puissance publique a l’objectif de faire disparaître ce mode d’exercice. Grande différence cependant : la nocivité du tabac pour la santé est démontrée, alors que l’exercice de la médecine en secteur 2 n’entraîne aucun préjudice pour la santé et n’enfreint aucune réglementation.

En 1980, c’est l’Assurance Maladie qui a inventé le secteur à honoraires libres. Le contrat conventionnel était le suivant : libre fixation des honoraires, en respectant bien sûr tact et mesure, et cessation de  la participation de l’Assurance Maladie aux cotisations sociales  des médecins qui optaient pour ce nouveau secteur d’exercice.

Une diminution du niveau de remboursement des patients ne faisait pas partie du contrat. Ce n’est que progressivement à partir de la convention de 2005, aggravé par l’avenant numéro 8 de la convention 2011, que l’on a assisté à un découplage entre le tarif des actes conventionnels et le niveau de remboursement de ces mêmes actes quand le médecin les pratiquant exerçait en secteur 2.

Rendre responsable ces médecins de l’augmentation des dépassements est une insulte au bon sens. Cet accroissement est en lien direct avec la stagnation du tarif des actes. Nous y voilà : le praticien/bouc émissaire est là pour détourner la population de la responsabilité des Pouvoirs Publics.

On ne se grandit jamais à abaisser autrui. La stigmatisation des médecins exerçant en secteur 2 est insupportable. Il est inacceptable que les patients qui leur font confiance soient sanctionnés. L’ensemble des syndicats de médecins, quelles que soient leurs convictions, doit s’élever contre cette manipulation. Le niveau de remboursement des patients ne doit pas dépendre du secteur d’exercice du médecin, pas plus que la qualité des prestations sociales auxquelles a droit ce dernier.

Cette façon de faire est un dévoiement complet de l’esprit de la création du secteur à honoraires libres et de la lettre du texte conventionnel.

« Il serait contraire à la raison que la loi flétrit dans les enfants ce qu’elle a approuvé dans le père » Montesquieu, L’esprit des lois, 1748.

Eric Perchicot

Au début du mois de mai s’est achevé le 1^er round des discussions conventionnelles. Il a permis à l’Assurance Maladie de faire son état des lieux de la convention précédente et mettre en avant les éléments positifs de celle-ci. Les diverses mesures d’amélioration des revenus des médecins libéraux ont été actées, en laissant soigneusement de côté les plans d’économie imposés dans le même temps à certaines spécialités ou certaines activités, d’imagerie en particulier.

Le discours, à usage de la population, est simple : les médecins libéraux ont augmenté leurs revenus sur les cinq dernières années, revenus, bien sûr largement étalés dans la presse. Le message est clair : ils ont des revenus élevés et ceux-ci s’accroissent régulièrement.

Quels sont les atouts des protagonistes de cette négociation ?

Pour ce qui est du couple ministère/Assurance Maladie, ils sont nombreux : il gère le rythme et le contenu des réunions, il a accès aux médias sans limite, il tient les cordons de la bourse et seul connaît le montant de l’enveloppe qu’il est disposé à accorder pour la signature d’un accord. Les duétistes ont de plus un bâton sous la forme d’un règlement arbitral, si une signature n’a pas été apposée par les syndicats représentatifs au texte conventionnel avant la fin juillet.

Pour ce qui est des syndicats représentatifs, le décompte des atouts est simple, il n’y a n’a qu’un : le calendrier des discussions, à moins d’un an de l’élection présidentielle et donc le caractère délétère pour le Pouvoir en place d’un échec des négociations. Ne pas se mettre à dos un nouveau corps social, dans le contexte que nous connaissons, est certainement l’élément qui peut jouer en faveur d’un accord raisonnable.

Les deux parties peuvent-elles arriver à un compromis gagnant-gagnant ? Encore faudrait-il définir ce que pourrait être ce compromis. Pour les pouvoirs publics, qui se sont engagés dans une politique des revenus, des revalorisations ciblées qui permettraient une diminution significative de l’écart de bénéfices entre les spécialités au bas de l’échelle et les mieux lotis seraient satisfaisantes.

Pour les médecins libéraux, que les spécialités ayant actuellement des revenus annuels en dessous de 60 000 € puissent les augmenter significativement est un objectif prioritaire, sous réserve que ce ne soit pas au détriment des spécialités les mieux loties.

Or, il apparaît que, en parallèle aux réunions conventionnelles, l’Assurance Maladie travaille à un plan d’économies sur « l’imagerie médicale » qui permettrait, au moins en partie, d’abonder l’enveloppe de la revalorisation des spécialités sinistrées.

Ce système de vases communicants est inacceptable. Déshabiller Pierre pour habiller Paul n’est pas une bonne politique. Espérons que les syndicats polycatégoriels refuseront ce marché de dupes d’autant que les mêmes pouvoirs publics, quand ils sont employeurs se pliant alors à la loi du marché, font des ponts d’or aux médecins de ces spécialitées « nanties », praticiens dont ils ont besoin dans les hôpitaux publics.

La négociation conventionnelle permettra de répondre à deux questions simples : les syndicats représentatifs auront-ils assez de lucidité et de courage pour refuser un accord qui stigmatiserait certaines spécialités ? L’organisation syndicale telle qu’elle est aujourd’hui représente-t-elle équitablement l’ensemble des spécialités médicales ?

Ainsi, Les semaines qui viennent nous aideront à apprécier si une refondation du paysage syndical va s’avérer indispensable dans l’avenir. A suivre…

Eric Perchicot

Les révélations du dossier Panama Papers ne sont que le dernier avatar révélé du travail d’érosion de la base fiscale des Etats au détriment de la budgétisation des Nations mêmes les plus avancées. Ces mécanismes d’évitement de l’impôt à l’échelle mondiale n’ont pu se mettre en place sans la complicité, ou du moins la complaisance, des politiques au pouvoir. Il serait facile de jeter l’opprobre sur des paradis fiscaux exotiques si n’existaient leurs pendants dans l’Union Européenne : îles anglo-normandes, île de Man… ou aux États-Unis, l’État du Delaware par exemple.

Cette spoliation des Nations par leurs élites est la marque d’une disparition progressive des valeurs qui ont fondées nos démocraties. La République Française n’échappe pas à cette désagrégation, la politique se résumant de plus en plus à de la communication et de l’affichage. Pour vous en convaincre, je vous engage à lire le rapport à l’IGAS (*) de l’ancien Secrétaire Général de la Conférence Nationale de Santé avant sa démission. Vous apprécierez en quelle estime la ministre de la santé et son cabinet tiennent la démocratie sanitaire. Dans le même esprit, a été révélé, il y a quelques jours, comment n’a été pas été prise en compte une expertise du CNRS sur les méfaits du diesel dès 1997 et, dans le même registre, comment notre ministre de l’écologie, il y a quelques semaines, a crié au scandale contre une décision de l’Union Européenne assouplissant les normes de pollution des moteurs diesels, alors que la France, par son ministère, a voté pour cette décision…

Les discussions conventionnelles sont malheureusement conduites dans le même état d’esprit : ce n’est pour l’instant qu’une présentation de chiffres, souvent invérifiables, pour imposer deux idées : il n’y a pas assez d’argent pour satisfaire les médecins et la pénurie médicale impose des mesures ciblées. Peu importe que chacun sache que le niveau du tarif des actes limite toute ambition d’amélioration des pratiques. Nous allons vers une convention qui ne sera qu’un rafistolage d’un système en bout de course. Il apparaît pourtant de plus en plus clairement que tout le système devrait être mis à plat à partir de constats simples : un modèle économique raisonnable pour la médecine libérale de demain ne passera que par une réflexion globale efficience/volumes/tarifs des actes. Cette réflexion ne pourra se mener qu’en parallèle à une régulation territoriale de l’offre de soins. Personne, et surtout pas les médecins libéraux, n’a intérêt à une pléthore de l’offre. Mieux vaut organiser cette offre, avec l’ensemble des professionnels, dans l’intérêt général.

Dans l’atmosphère crépusculaire actuelle, où le personnel politique manque à ce point de courage qu’il a peur de son ombre même la nuit, mettre en œuvre une vraie réforme peut paraître difficile. Sénèque au 1^er siècle de notre ère écrivait déjà : « Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas, c’est parce que nous n’osons pas qu’elles sont difficiles », pas mieux…

Le 15 mars, il y a eu un an que nous avons massivement manifesté à Paris contre la loi de santé en gestation…avec le succès que l’on sait. Quel contraste avec le résultat obtenu par « les jeunes » opposés à la modification du code du travail ! Ils ont imposé une réécriture du texte avant même que celui-ci ne passe en Conseil des ministres. Sur le fond, ils s’opposent à des mesures assouplissant les possibilités de licenciement, devant permettre aux entreprises d’embaucher plus facilement, en les libérant partiellement des textes en vigueur, qui font du licenciement un parcours du combattant décourageant. Bref, nous préférons sécuriser ceux qui ont un emploi plutôt que d’entrouvrir la porte aux millions de ceux qui en sont dépourvus… C’est la version moderne de Perrette et le pot au lait. C’est une marque de profonde défiance de l’entreprise, emblématique de l’état d’esprit de nos gouvernants, qui n’ont eu de cesse depuis plus de 40 ans que de mettre le secteur marchand sous tutelle administrative, avec les résultats que l’on connaît sur l’emploi, le pouvoir d’achat, la compétitivité, les déficits publics et la dette du pays.

Qu’attendre d’un personnel politique essentiellement issu des bancs de grandes écoles, puis de l’ENA ou de l’école de Rennes, qui après un parcours universitaire brillant, a intégré Cour des comptes, inspection des finances ou cabinets ministériels sans jamais avoir connu le monde de l’entreprise ? Comment donc le convaincre que la création de richesse est le préalable à toute redistribution équitable et que soutenir l’entreprise plutôt que de plomber son développement devrait être l’objectif prioritaire de l’Etat ?

Le secteur de la santé ne fait pas exception à la règle. Le modèle économique de l’entreprise médicale libérale où la valorisation de l’activité produite doit permettre de couvrir les charges d’investissement, de ressources humaines (par exemple affectées à la délégation de tâches), de logistiques et de fonctionnement, est en voie de destruction au profit d’aides diverses et variées forfaitaires, non pérennes et soumises à des contraintes bureaucratiques incompatibles avec la pratique libérale.

La Ministre de la Santé a imaginé un virage ambulatoire (les plus de 10 millions de citoyens atteints de pathologies chroniques en ALD passant, quand même, plus de temps dans l’année en dehors que dans les murs de l’hôpital), piloté par les ARS… autour de l’hôpital public, dans une organisation planifiée où les professionnels de santé libéraux ne seraient que des auxiliaires supplétifs taillables et corvéables à merci, n’est-ce pas Madame Dormont ?

Actuellement se déroulent les premières réunions de la négociation conventionnelle. Les syndicats représentatifs doivent refuser un nième marché de dupes et obtenir un espace de liberté tarifaire pour tous les médecins, unique moyen pour nos entreprises libérales, en dehors d’une remise à niveau du tarif des actes à laquelle personne ne croit, de conserver un modèle économique viable.

La voie est étroite. Cependant, la proposition n’est ni provocatrice ni folle. L’existence d’une offre publique de plus en plus étoffée et la démographie médicale, qui va mener à l’abondance après 2020, réguleront mécaniquement les niveaux de reste à charge, par le jeu de l’offre et de la demande.

Il reste peu de temps aux plus jeunes d’entre nous pour imaginer et promouvoir l’entreprise médicale libérale comme offreur de soins en capacité de conventionner avec les financeurs de la santé et mailler l’ensemble du territoire.

Madame la ministre de la santé, accompagnée du directeur général de la santé, a détaillé le 4 février, elle-même, le rapport d’étape de l’enquête de l’IGAS entreprise après l’accident mortel survenu lors d’un essai clinique sur volontaires sains le 18 janvier dernier.

« Trois manquements majeurs » ont été retenus à ce stade de l’enquête par l’institution. Est reproché à la société Biotrial, entre autres décisions malencontreuses, d’avoir attendu le jeudi 14 janvier pour informer l’ANSM de l’accident soit quatre jours après l’hospitalisation du premier volontaire, celui qui décèdera, et trois jours après décision d’interruption de l’essai.

Il est bon de rappeler qu’il a fallu près de 10 ans aux mêmes autorités pour décider de l’arrêt de commercialisation du Médiator en 2009, après la première alerte lancée par un cardiologue libéral en 1999. 10 ans, alors que la molécule avait progressivement été interdite dans la plupart des pays voisins. Il est instructif de voir la différence de traitement dans les deux cas. Il se vérifie qu’il est toujours plus facile de voir la paille dans l’œil du voisin que la poutre dans le sien.

De toute évidence, ce qui est indispensable à Madame la  ministre de la Santé, c’est d’apparaître aux journaux télévisés comme le censeur intransigeant d’agissements inappropriés. Quel dommage que tout, depuis sa nomination en 2012, nous montre qu’elle est plus à son affaire  dans la communication que sur le chantier de modernisation de notre système de santé.

Nous sommes plus que jamais dans la société du spectacle. Quel crédit aurait eu la personnalité désignée au ministère de l’écologie, après le renoncement de Nicolas Hulot, annoncé pourtant urbi et orbi comme le « transfert du siècle » ? Madame Royal a dû rempiler… avec quelques prérogatives supplémentaires.

Le casting gouvernemental s’avère de plus en plus, à chaque remaniement, un exercice qui n’a rien à envier aux superproductions hollywoodiennes construites autour des acteurs et actrices les plus « bankables ». A l’exception du remplacement de Laurent Fabius parti au Conseil constitutionnel, aucun ministère important n’a changé de titulaire ; la montagne a accouché d’une souris…

Ce dévoiement de notre démocratie n’augure rien de bon pour l’avenir. Nous risquons de le vérifier prochainement dès l’ouverture  des négociations conventionnelles. En effet,  le jeu des chaises musicales, perturbé par le refus de Monsieur Hulot, n’ayant probablement pas  libéré de  fauteuil suffisamment large, Madame Touraine conserve son portefeuille et nous une interlocutrice peu à l’écoute des inquiétudes de la médecine libérale.

Le front uni affiché par les 5 syndicats représentatifs lors des assises de la médecine libérale le 11 février convaincra-t-il Madame Touraine qu’on a rarement raison seul contre tous ?

Rien n’est moins sûr,

Soyons prêts à tout… ou à n’importe quoi, quel gâchis !

Eric Perchicot

Dans la deuxième quinzaine de décembre est paru au Journal Officiel le décret augmentant de 135 postes, répartis dans des académies en « zones défavorisées », le numerus clausus de la première année des études médicales. Cette parution est le prolongement du pacte Territoire Santé 2 présenté par la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes le 19 novembre dernier. Hors l’effet d’annonce, que peut amener cette mesure aujourd’hui, quand on sait que les futurs professionnels entrant dans le cursus en 2017 ne seront opérationnels sur le terrain au mieux qu’en 2027, époque où la pléthore médicale sera le gros problème que nous aurons tous à gérer, si nous ne sommes pas capables de nous opposer au discours ambiant ? Quel aveuglement, quelle méconnaissance de la réalité, quel manque de lucidité. On ne fait pas de bonne politique qu’avec de la communication.

Dès les fêtes passées nous avons eu droit à une enquête montrant que les médecins, contrevenant à la réglementation en vigueur depuis le 1^er janvier 2015, ne prescrivaient pas leur ordonnance en Dénomination Commune internationale ! Avec l’argument péremptoire, mais certainement pas vérifié, que cette prescription améliorait l’observance. Il est regrettable que les prometteurs de cette analyse n’aient pas précisé qu’elle avait été effectuée au printemps 2015 quelques semaines seulement après l’introduction de l’obligation pour un corps médical à la moyenne d’âge respectable qui n’a jamais prescrit qu’en noms de spécialités. Que, après quelques semaines seulement, 25 % d’entre nous prescrivent en DCI me paraît plutôt encourageant. Combien a-t-il fallu de temps aux Français pour parler en nouveaux francs au début des années 60 ? Quel est l’objectif recherché par ce type de présentation ? Montrer du doigt le corps médical, dans quel but ?

Cette année encore la cotisation ordinale que doit obligatoirement acquitter tout médecin exerçant une activité de soins sur le territoire français va augmenter. Qu’importe à cette vénérable institution que les tarifs des actes médicaux soient figés depuis des lustres et que l’ensemble de la profession médicale soit en souffrance. Plus de 200 000 médecins devant s’acquitter de plus de 300 euros chacun (et je ne compte pas l’imposition des sociétés d’exercice) représentent pourtant un budget annuel considérable, qui ne semble pas suffire à l’Ordre National des Médecins pour faire face à de nouvelles missions, dit-il lui-même, dont, pour certaines, il s’est pourtant autosaisi. Encore une institution qui, malgré des efforts remarqués pour apparaître à l’écoute du terrain, oublie le quotidien de ses assujettis quand il s’agit de gros sous.

Nous commémorons ce mois-ci les 20 ans de la disparition d’un Président de la République dont nous pourrions regretter que la 85^e proposition, en tant que candidat à l’élection présidentielle de 1981, n’ait jamais été appliquée.

Quel dommage que les promesses politiques ne se concrétisent que rarement…

Un mode de scrutin qui oscille entre majoritaire et proportionnel a accouché de résultats, qui dans certaines régions, ne laissent aucune place à la pluralité des convictions.

Dans la grande région Nord et en Provence toute sensibilité autre que de droite a disparu des assemblés nouvellement élues. Comment une société démocratique peut-elle en arriver à générer un mode de désignation aussi loin d’une représentation équilibrée de la population ? La volonté de stabilité institutionnelle, fondement de la V^e République, a engendré une organisation très peu propice à une réflexion plurielle dans l’intérêt général et un personnel politicien incapable d’entendre et d’écouter d’autre discours que le sien.

Les péripéties de la loi de modernisation du système de santé, qui ont rythmé toute l’année 2015, en sont un exemple caricatural. Au lieu d’une réflexion partagée, qui aurait dû permettre d’aboutir à un projet novateur de prise en compte du vieillissement dans l’organisation des soins, les représentants des professionnels de santé ont subi des simulacres de réunions de concertation, en réalité petites messes à objectif de communication, sans volonté d’aboutir à un projet équilibré. Tout était écrit, rien n’a été modifié.

2016 ne s’annonce pas sous des auspices plus propices. L’élan de la réunion unitaire du 4 novembre rassemblant l’ensemble des syndicats représentant la médecine libérale a bien du mal à se confirmer. Il a suffi à Madame la ministre de la santé de convoquer les présidents des syndicats représentatifs pour discuter de la future convention pour que chacun se précipite rue de Ségur avec sa liste de revendications… au Père Noël. N’aurait-il pas été plus cohérent de décliner poliment l’invitation, en arguant que la médecine libérale souhaitait d’abord, comme elle l’avait annoncé, élaborer une plate-forme commune d’organisation et de coordination des soins autour du patient en médecine de proximité, avant d’en discuter la faisabilité et les adaptations éventuelles avec les pouvoirs publics ?

Quand la société française arrivera-t-elle à sortir du : « je suis majoritaire, vous avez donc politiquement toujours tort » et accepter une cogestion des grands domaines d’intérêt général, où l’écoute de l’autre et l’élaboration d’un compromis sont les bases de la réussite politique ? C’est une culture, celle de l’écoute de l’autre, depuis longtemps acquise chez nos voisins germaniques et dans les démocraties scandinaves, où ses résultats ne sont plus à vanter.

Je suis convaincu que la médecine libérale peut donner l’exemple d’une concertation réelle entre l’ensemble des forces syndicales, malgré des diversités de positions qui ne sont pas à occulter, aboutissant à un projet commun qui aurait une force indéniable dans les négociations à venir.

La société civile peut montrer la voie à une classe politique qui doit s’interroger lucidement sur la déliquescence du dialogue démocratique et changer radicalement son comportement. Entendre l’autre partie, admettre des compromis dans l’intérêt général, voilà ce qui manque cruellement aujourd’hui à la communauté nationale.

*Audi alteram partem : « entends l’autre partie », vieil adage judiciaire sur l’importance d’écouter l’autre pour un jugement équitable.

La loi de Santé sera votée avant la fin de l’année. Il est curieux de constater que le tiers-payant généralisé, obligatoire à l’horizon 2017, a polarisé l’attention des médias qui ont largement abordé le sujet par le petit trou de la lorgnette. Qu’il ne change en rien la prise en charge de l’optique, de l’audioprothèse et des prothèses dentaires, ni n’améliore les délais de RDV, causes principales des renoncements aux soins de la population, est passé sous silence. Que la gestion de ce TPG soit un casse-tête tel, que le rapport demandé par le Gouvernement sur sa faisabilité soit reporté à plus tard, pas un mot. Enfin, qu’il mette le médecin libéral dans les mains du payeur et dénature la relation patient-médecin, que nenni !

Le 4 novembre dernier, tous les syndicats représentatifs des médecins libéraux se sont retrouvés pour dénoncer, d’une même voix, les dangers de la loi de santé et ont annoncé leur volonté de dégager ensemble de grands axes communs et partagés en vue de la négociation conventionnelle du printemps prochain. Même, s’il y a loin de la coupe aux lèvres et si le chemin est étroit et difficile, c’est une bonne nouvelle pour l’ensemble de la communauté médicale libérale. Il est indispensable que nous arrivions à définir le canevas de la prise en charge ambulatoire libérale de la population, seule voie raisonnable si l’objectif est de soigner au mieux et à moindre coût. Espérons que l’appétence pour les présidences des Unions Régionales des Médecins libéraux ne fragilise pas cette belle unanimité.

L’abstention a été la grande gagnante de ces élections. C’est malheureusement l’indicateur d’une démotivation et d’un découragement dont personne ne doit se réjouir. L’analyse de  cette abstention montre qu’elle a été de 20 % plus forte dans le collège 3, celui des spécialistes autres que ceux du bloc opératoire. On peut penser que les généralistes se reconnaissent peu ou prou dans MG France et que Le Bloc fédère chirurgiens et anesthésistes. A contrario, cette abstention record chez les spécialistes médicaux peut s’expliquer par la difficulté qu’ils ont à s’identifier à quelque syndicat que ce soit. Y a-t-il une plus-value pour les médecins spécialistes libéraux à faire confiance à un syndicat polycatégoriel ? L’avenir nous le dira.

8 357 étudiants se sont présentés aux Epreuves Classantes Nationales en juin 2014. Le nombre de postulants titulaires d’un second cycle européen a augmenté de 26 % par rapport à l’année précédente. Ils représentent plus de 10 % des inscrits. Cette proportion va continuer à augmenter dans les années à venir. Quand on sait par ailleurs que 25 % des médecins qui s’inscrivent à l’Ordre pour la première fois présentent un diplôme obtenu à l’extérieur de nos frontières, il est clair que le numerus clausus, outil de régulation, est non seulement inefficace mais de plus totalement inique, car empêchant nombre d’adolescents ayant la vocation médicale de l’assouvir dans nos facultés, sans aucun gain pour la collectivité. C’est un immense gâchis qu’il est urgent d’arrêter. Jusqu’à quand faudra-t-il encore supporter cette réalité inacceptable ?

Deux enseignements émergent clairement des élections du 12 octobre pour le renouvellement des unions régionales des médecins libéraux.

L’abstention, de près de 60 %, progresse élections professionnelles après élections professionnelles. Elle s’explique par l’indifférence des plus jeunes, qui ne se reconnaissent pas dans le mode d’exercice libéral pour beaucoup d’entre eux, et des plus de 57 ans, qui représentent une part significative d’entre nous, qui se disent que l’avenir ne les concerne pas. Elle s’explique également par un sentiment de résignation générale en raison du contexte économique et de la conviction que la pratique libérale de la médecine n’a plus d’avenir.

L’autre enseignement est la très nette perte d’audience de la CSMF au profit de syndicats à l’image « plus contestataire » comme le proclame l’ensemble des médias.

Il est certain qu’aujourd’hui, aucune structure syndicale ne peut revendiquer un leadership incontestable, pour conduire les négociations qui vont prochainement s’ouvrir sur la future convention. Ce peut être un atout, car cela nous condamne à réfléchir ensemble aux propositions que nous pourrions faire pour améliorer les conditions d’exercice de la médecine libérale ; mais cela risque être un handicap rédhibitoire si CSMF, FMF, SML, Le BLOC et MG-France sont incapables de trouver une plate-forme commune comme base à la négociation.

Il va falloir beaucoup de courage aux responsables nationaux pour intégrer les réalités économiques dans cette réflexion pour l’avenir. Le tarif des actes est devenu totalement indigent et déconnecté des réalités ; tout le monde est d’accord sur ce fait.

Pour sortir de ce cul-de-sac, il va falloir courageusement se positionner sur : la démographie médicale, la régulation et l’organisation territoriale, la pertinence des actes qui doit déboucher sur un mécanisme augmentation de tarif-diminution des volumes, un espace de liberté tarifaire pour tous les praticiens, la délégation de tâches et les relations avec les autres professionnels de santé sans dépeçage de la pratique médicale, la place de la médecine libérale dans la permanence et la continuité des soins, la coordination avec la médecine hospitalière…

Le chantier est immense, mais nous devons le prendre à bras-le-corps sans a priori et en oubliant les dogmes d’un passé révolu.

J’appelle donc solennellement l’ensemble des syndicats représentatifs à se retrouver rapidement pour réfléchir à un front intersyndical libéral et travailler à imaginer l’architecture de la médecine libérale de demain. Il est urgent de sortir de postures électoralistes et d’agir pour le bien commun.

Eric Perchicot
Président du SNSMCV

La croissance du PIB de notre pays a été nulle au deuxième trimestre 2015. Au mois de mai juin dernier l’inflation a été… négative, phénomène qui peut réjouir les consommateurs, moins les pouvoirs publics car, qui dit diminution des prix    sait que les recettes fiscales par la TVA sont moindres, ce qui va rendre très difficile l’exécution du budget de la Nation, toujours basé sur des hypothèses de croissance du PIB et de rentrées fiscales optimistes. Et pourtant, le Président de la République annonce urbi et orbi une baisse des impôts des ménages pour les années à venir. Personne de sensé ne peut y croire. Ce qui nous attend est une diminution des marges de manœuvre dans tous les domaines et, bien sûr, la Sécurité Sociale va, à nouveau, être mise à contribution.

C’est dans cette atmosphère très morose que s’approche le renouvellement des Unions Régionales des Professionnels de Santé. Ce scrutin aura une grande importance pour notre avenir. En effet, le résultat de cette élection servira de base à l’enquête de représentativité et assoira le poids de chaque syndicat pour le long round de négociations conventionnelles qui va s’ouvrir en 2016. Cette convention sera de tous les dangers pour la médecine ambulatoire, d’une part en raison des contraintes budgétaires que je viens d’évoquer et, d’autre part, à cause de la volonté affichée des politiques de diluer la pratique médicale dans l’ensemble des professions de santé. Il y a aujourd’hui, une volonté clairement affichée de modifier profondément les périmètres de l’ensemble des professionnels exerçant dans le monde du soin. Il va falloir y opposer une position claire de l’ensemble des syndicats médicaux sur le thème : les médecins ne sont pas des professionnels de santé comme les autres. Soyons fiers de notre différence.

Cette élection aura, dans le même esprit, une importance capitale en dessinant les nouvelles Unions Régionales qui seront les interlocuteurs privilégiés des Agences Régionales de Santé. Or, la loi de santé ambitionne de régionaliser la prise en charge médicale et la mise en place de la médecine coordonnée, qui se fera soit autour du médecin libéral soit autour de l’hôpital public. Il faut professionnaliser les Unions. L’objectif du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux est que, dans chaque région, soient élus des cardiologues issus de ses rangs. En effet, une réflexion nationale est souvent indispensable même dans le cas de problèmes locaux. La relation entre les unions régionales et l’échelon national devra être forte.

Cet éditorial est un appel à voter. Faites le dès que vous recevrez le matériel électoral début octobre, et choisissez les listes où figurent en position éligible les responsables régionaux et nationaux du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Nous allons être, cardiologues, en première ligne dans l’organisation des soins pour les maladies chroniques les plus fréquentes. Nous sommes les mieux à même de défendre notre place dans le système de santé.

Essayons de ne pas laisser à d’autres le soin de définir notre avenir.

Aux Urnes !

Eric Perchicot

Président du SNSMCV

383 – Répondre à cette interrogation nécessite que l’on s’entende sur le terme « médecine libérale ». Si c’est celle décrite par Jules Romains dans Docteur Knock en 1923 très certainement pas. Les jeunes générations de médecins ne se reconnaissent pas dans ce mode d’organisation et de fonctionnement. C’est un phénomène générationnel qui n’est pas simplement lié à la féminisation du métier. Le paiement à l’acte « avec tact et mesure » n’est pas pour les jeunes médecins un dogme tel qu’il l’était au premier quart du vingtième siècle et l’activité isolée les rebute.

Le vieillissement de la population et la part prépondérante des maladies chroniques dans l’activité médicale ont progressivement montré les limites du paiement à l’acte qui pâtit de la même faiblesse que son pendant hospitalier, la tarification à l’activité, il est inflationniste et peu efficient pour la prise en charge de la population.

Si on y réfléchit un tant soit peu lucidement, il y a incompatibilité entre le contrôle de la masse des honoraires médicaux et l’affirmation qu’il y a pénurie de médecins. Comment accroître la densité médicale sans augmentation des honoraires ? Nous devons choisir entre Charybde et Scylla : soit une lente paupérisation de la profession, soit une réflexion courageuse sur un mécanisme de régulation à l’installation, qui réglerait le problème, et d’un numerus clausus, devenu totalement obsolète, et des contraintes de la réglementation européenne. Comment justifier que la densité en cardiologues libéraux soit plus de 4 fois plus importante dans les Bouches-du-Rhône qu’en Mayenne ?

Plus de 180 milliards d’euros sont consacrés tous les ans à la santé, il est évident qu’une amélioration réelle de l’efficience permettrait que toute la population, quel que soit son lieu de résidence, ait accès à une offre médicale de qualité, ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui.

Toutes ces données, non contestables, doivent nous aider à dessiner le futur paysage du monde de la santé où la coordination et la collaboration interprofessionnelles auront une place centrale.

« Il faut que tout change pour que rien ne change », déclare cyniquement Tancrède dans Le Guépard, le célèbre roman de Lampédusa. Pour le paraphraser je dirais : il va falloir que toute l’organisation médicale change pour que l’activité libérale perdure.

Eric Perchicot

Le résultat des récentes élections législatives outre-Manche peut laisser songeur. Les Britanniques ont choisi le candidat qui prônait la poursuite d’une rigueur budgétaire que l’ensemble de la population, ou du moins la part la moins nantie, endurait pourtant durement depuis déjà quatre ans. Quelle leçon, pour nous, Français, qui sommes très régulièrement abusés par des promesses mirifiques qui permettent à de brillants tribuns de se succéder à la tête de l’Etat.

Qui pouvait sérieusement croire en 1983 que ramener l’âge de la retraite à 60 ans était une mesure, bien que séduisante, un tant soit peu raisonnable alors que les évolutions démographiques et de l’espérance de vie étaient parfaitement prévisibles ?

Qui pouvait imaginer au passage de l’an 2000 que ramener la durée légale du travail à 35 heures dans une économie mondialisée se ferait sans perte de compétitivité pour notre pays ?

Qui peut penser aujourd’hui, que le tiers-payant généralisé obligatoire va régler le problème du renoncement aux soins alors qu’il ne changera rien aux coûts des prothèses dentaires auditives et de la lunetterie ?

Qui peut croire que ce tiers-payant ne risque pas dissimuler un transfert du poids de l’Assurance Maladie vers des complémentaires de plus en plus onéreuses pour chacun ?

Le Français !

Qui, raisonnant régulièrement à courte vue, aveuglé par les miroirs aux alouettes, est incapable de discerner que, à terme, c’est toujours lui qui paye les pots cassés.

En 2014, le déficit public a été de 84,8 milliards d’euros et les prélèvements obligatoires ont encore augmenté à 44,9 % du PIB. Malgré une chute historique des taux d’intérêt des emprunts, la dette du pays (2 037 milliards d’euros fin 2014) n’a toujours pas commencé à diminuer, les économies sur le remboursement de cette dette ayant alimenté des dépenses nouvelles. Les régimes de retraite complémentaire AGIRC (pour les cadres) et ARRCO (pour l’ensemble des salariés du privé) auront épuisé leurs réserves en 2018 et 2027… Mais 47,5 % seulement des foyers fiscaux ont payé un impôt sur le revenu.

D’un personnel politique, qui, de droite comme de gauche, fait preuve d’une constance dans l’impéritie consternante, ou d’une population, progressivement déresponsabilisée, au sens critique abyssalement bas, qui est le plus à blâmer ?

Charles De Gaulle aurait dit, probablement avec irritation, que les Français étaient des veaux, le personnel politique actuel le pense en silence, mais avec satisfaction.

381 – Les dés sont jetés. L’Assemblée Nationale a adopté mardi 14 avril le projet de loi de modernisation du système de santé par 311 voix contre 241. Les députés UMP, UDI et communistes ont voté contre.

Le tiers-payant sera généralisé à toute la population au 30 novembre 2017. Ce sera alors un droit pour tous et une obligation pour les patients en ALD dès le 31 décembre 2016. Pourtant, la faisabilité technique simple et sûre pour le médecin n’existe pas. Il n’est pas envisageable  que nous soyons dans l’obligation de contrôler l’ouverture des droits des patients. Quant au problème de fond : la modification radicale de la relation patient-médecin, elle a été balayée d’un revers de main, sous prétexte que « ça marche ailleurs ». Il n’est pas nécessaire d’être sociologue pour apprécier que les Français ne sont ni anglo-saxons ni scandinaves. La sensation erronée de gratuité de l’acte médical va profondément modifier le comportement des patients, de la même façon que jouer au poker avec des haricots ou de la vraie monnaie change totalement la donne.

Le projet de loi montre une volonté d’ostracisme antimédecin libéral spécialiste, autre que de médecine générale, révélateur de l’état d’esprit étroit, partisan et détestable des rédacteurs de cette loi.

Deux exemples :

• l’article 30 sur l’exercice en pratique avancée précise que les auxiliaires médicaux le feront sous la responsabilité du « médecin traitant » en ville ou « d’un médecin » en établissement de santé ;

• l’absence de dépassement d’honoraires est impérative pour les établissements privés souhaitant être habilités au Service Public Hospitalier alors que ce statut est automatique pour les établissements publics où, pourtant, les praticiens hospitaliers ayant une activité libérale continueront à toucher des honoraires en plus de leur salaire. Cette pratique a rapporté près de 32 millions d’euros aux PH de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris en 2013.

Deux poids, deux mesures, tel est l’état d’esprit de cette loi inique. Pas d’angélisme, les ARS, arbitres des choix en régions, ne pèseront pas à la même balance les demandes d’autorisation d’activité des hôpitaux et des cliniques. Ce n’est pas le cas aujourd’hui, les cardiologues libéraux nantais, auvergnats ou bressans peuvent en témoigner, ce ne sera pas le cas demain.

Enfin, l’article 12 bis prévoit la création de communautés professionnelles territoriales de santé, au mieux des usines à gaz ingérables, au pire le début de l’évolution vers un système de Gatekepper à l’anglaise.

Au total une loi inéquitable et dangereuse, bien loin de l’objectif de la stratégie nationale de santé de recentrer la prise en charge de la population, que nous devons continuer à dénoncer.

Pour finir, une pensée pour les dizaines de milliers d’étudiants recalés, depuis 1972 à la fin de la première année des études médicales, par un cursus élitiste qui les a écartés de leur vocation ; l’article 30 quater autorise les étudiants à diplômes étrangers (quel que soit le lieu d’obtention de celui-ci) en troisième cycle en France, à un plein exercice sur l’ensemble du territoire…

Les dés sont certes jetés, mais ils n’ont pas fini de rouler. Le combat doit continuer au Sénat et auprès de la population.

Ne lâchons rien.

Eric Perchicot

Président du SNSMCV

40 000 personnes (19 000 pour la police, à quand une réflexion sur les conflits d’intérêts de cette institution ?) ont arpenté dimanche 15 mars le centre de Paris pour manifester leur opposition à un projet de loi de Santé délétère.

380 – Le danger est réel pour la population au travers de la mesure la plus médiatisée : le tiers-payant généralisé. Derrière le côté séduisant de « l’acte médical gratuit » se cache une réalité bien plus désagréable : le transfert invisible et progressif du coût de l’Assurance Maladie de la solidarité nationale vers des organismes d’assurance complémentaire, dont le poids va peser de plus en plus lourd pour le budget de chaque Français.

Bien sûr, la communication de masse largement contrôlée par les pouvoirs publics fait une présentation complètement malhonnête d’un service annoncé comme simple, ce qui ne sera pas le cas avant longtemps, et sans retentissement sur la relation patient-médecin, ce qui est le témoin d’une méconnaissance complète de la pratique médicale.

Nous devons poursuivre la mobilisation et le combat en martelant que seul un retrait du projet de loi actuel de l’ordre du jour de l’Assemblée Nationale est acceptable. À nous de faire preuve d’imagination pour mettre à nos côtés l’ensemble de la population et montrer du doigt les élus du peuple qui jouent contre l’intérêt général.

Ce n’est pas parce que le réveil, lundi 16 mars, après un dimanche d’espoir a été difficile qu’il faut baisser les bras. Restons fiers de notre métier et dépensons notre énergie pour que les générations futures partagent ce sentiment.

Est parue au Journal Officiel de la République française début mars la composition de la commission des « stratégies de prise en charge » de la HAS présidée par Alain Cordier. Elle comprend 14 médecins presque quasiment tous hospitalo-universitaires à l’exception de deux spécialistes en médecine générale. N’y figure aucun représentant de la médecine spécialisée libérale. Probablement que les heureux élus ont été choisis en raison de leur expertise dans la stratégie de carrière. Quand on lit qu’une des missions de la commission sera de proposer des recommandations sur les bonnes pratiques et dans l’organisation des soins, on peut s’interroger sur la pertinence de ces choix. Autant demander à une assemblée de prêtes intégristes de réfléchir aux problèmes de la vie conjugale… Bel exemple d’une institution de la République dont on peut s’interroger sur la pertinence.

La médecine libérale ne doit rien attendre du monde politique et des élites autodéclarées. À nous de faire preuve d’imagination et de détermination pour imposer notre place dans la future organisation de la santé.

Ne lâchons toujours rien !

Eric Perchicot

Tous à Paris le 15 mars, pour une manifestation de force pacifique.

379 – Dans la Rome antique, les Ides de Mars étaient une journée festive où l’on honorait le Dieu de la guerre. C’était dans le calendrier romain le… 15 mars. Certes ce n’est qu’une coïncidence et, bien sûr, nous ne sommes pas en guerre. Cependant, le projet de loi de santé mérite que l’ensemble des médecins libéraux s’élève contre lui, et le 15 mars sera une date capitale dans cette lutte. Ne soyons pas naïfs : les tentatives récentes de la ministre pour amadouer le corps médical ne sont malheureusement que de la gesticulation médiatique. La chronologie est implacable, le projet de loi a été  présenté le 19 juin 2014. A la stupéfaction générale du monde médical, il ne reprenait absolument pas l’esprit de la Stratégie Nationale de Santé. Pire, il ne faisait qu’aggraver un hospitalocentrisme, pourtant inefficace et coûteux, dénoncé régulièrement par des rapports institutionnels. La Cour des Comptes dernièrement, l’IGAS il y a quelques années, qui, dans une étude détaillée sur l’hôpital public, écrivait noir sur blanc que le niveau du tarif des actes pratiqués en ambulatoire n’était pas suffisant pour couvrir les mêmes activités en consultation hospitalière externe !

Or, depuis le 19 juin malgré le tollé général, notre ministre n’a rien changé. Le texte présenté au Conseil des Ministres le 15 octobre a été copie conforme de celui de juin. Ce n’est que dans les dernières semaines de l’année qu’une concertation a été concédée, mais dans des délais qui ne laissent aucune chance à une réécriture sérieuse d’un texte de 92 pages.

Aujourd’hui, la seule vraie solution pour sortir de l’impasse et d’un rejet généralisé est le retrait du projet de loi  actuel de l’ordre du jour du Parlement. Dans l’urgence, il est illusoire d’espérer trouver l’équilibre nécessaire entre l’hôpital public et la médecine ambulatoire pour refonder notre système de santé autour de la prévention, de l’éducation en santé publique et de la prise en charge ambulatoire des pathologies chroniques et de celles liées au vieillissement.

Le 15 mars, la manifestation parisienne se doit d’être une réussite complète. Il faut qu’elle soit massive pour imposer ce que le ministère nous refuse depuis bientôt neuf mois. Dieu sait, si les organisations syndicales ont fait preuve de sens des responsabilités, en essayant jusqu’au bout de convaincre la ministre du caractère déséquilibré de son texte. Probablement que le dogmatisme rend aveugle et que seule une épreuve de force réussie pourra imposer un rééquilibrage du texte de loi.

C’est aux Ides de Mars, celles de 44 avant J.C. que Jules César a été assassiné sur les marches du Sénat romain. Pas de malentendu, j’ai le plus grand respect pour notre ministre, sa fonction ainsi que pour les idées qu’elle défend, c’est à son texte que je ne veux que du mal, dans sa version actuelle.

Tous à Paris le 15 mars, pour une manifestation de force pacifique.

378 – Une bouffée d’oxygène, voilà ce qu’a été la mobilisation spontanée et générale de la population se dressant contre la barbarie. Nous ne pouvons qu’espérer que le personnel politique se hisse à la hauteur du peuple. L’avenir nous le précisera rapidement. C’est la liberté d’expression, fondement de la démocratie, qui a été attaquée, or son usage dans nos sociétés complexes n’est pas simple. Au cinéma, un film, une fois produit et réalisé, a encore besoin d’être distribué dans les salles pour exister. De la même façon, notre liberté de parole doit pouvoir accéder aux médias, or dans cet exercice, sous toute les latitudes, c’est le pouvoir qui impose, plus ou moins subtilement, ses règles.

Comment proclamer sur la place publique que le tiers-payant généralisé obligatoire ne changera rien aux renoncements aux soins, essentiellement liés aux  coûts des prothèses dentaires auditives et de l’optique? Comment affirmer en prime time, que c’est sur l’hôpital public surdimensionné que les marges d’économies sont les plus considérables ? Comment dénoncer, dans les quotidiens nationaux et régionaux,  les liens d’intérêt puissants qui interdisent aux hommes politiques d’avoir une position lucide et d’intérêt général sur les hôpitaux publics, souvent premiers employeurs de leurs circonscriptions ? Comment se faire entendre sur l’indigence du tarif de nos actes médicaux ? Comment convaincre que les rafistolages proposés par la loi de santé ne sont pas à la hauteur des enjeux ? Comment proclamer que seul une réécriture complète de la loi de santé est acceptable ? De la réponse à ces questions dépend la refondation de notre système de santé.

Arriverons-nous à nous faire entendre ou bien la vague de l’émotion nationale va-t-elle engloutir le combat de la médecine libérale ?  La « Société du spectacle », si bien orchestréé par notre personnel politique, réussira-t-elle, en monopolisant l’ensemble des médias, à reposer une chape de plomb sur l’exaspération de tous ?

Wolinski, Cabu, Charb, Reiser, disparus trop tôt mais de la même trempe, ont bercé ma jeunesse puis mes années d’études. Ils ont participé à la formation de mon sens critique et de mon ironie (parfois contestable, je l’admets), jusqu’au bout ils nous auront rappelé que la liberté est un combat permanent.

Continuons et ne lâchons rien !

Eric Perchicot

Président du SNSMCV

Madame Marisol Touraine a réussi le tour de force de fédérer contre sa politique la totalité syndicats de médecins libéraux.

377 – Le mouvement de grève qui s’annonce est la conséquence de la présentation d’une loi de santé totalement déséquilibrée, adossée à de la maladresse et un peu de suffisance.

Cependant les racines de l’exaspération sont plus profondes et relèvent d’une ancienne et lente déviance de notre système de santé. La création d’un secteur à honoraires libres, proposé par l’Assurance Maladie bien que refusé par la CSMF, était en contradiction avec la philosophie conventionnelle du tarif unique des actes. Le manque d’anticipation des conséquences, les pouvoirs publics supputant une régulation des dépassements en raison de l’importance de l’offre, faisait fi de l’introduction en 1971 du numerus clausus qui, en raréfiant cette offre, a entraîné une augmentation d’autant plus forte des compléments d’honoraires que la création du secteur 2 a totalement fait décroché le tarif des actes, devenu aujourd’hui indécent. L’ambition de la loi de santé, qui malgré les dénégations récentes, est de mettre sous tutelle l’activité ambulatoire et l’hospitalisation privée n’a été que la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.

Nous en avons assez de l’arbitraire des directeurs d’ARS, d’être montrés comme coupables du trou de la Sécurité Sociale alors que celle-ci souffre essentiellement d’un déficit des recettes lié à la crise économique, au chômage et au choix des gouvernements successifs. Les faits sont têtus et les chiffres incontournables : l’hôpital public, formaté à la fin des années 50, n’a pas suffisamment évolué et est aujourd’hui largement surdimensionné. C’est essentiellement là que se trouvent les marges de manœuvre pour prendre le tournant de l’ambulatoire. Encore faudrait-il, que le personnel politique, derrière chaque élu de la nation se cache un lien d’intérêt avec un hôpital ou autre structures d’hospitalisation publique dans une circonscription ou une commune, prenne en compte l’intérêt général et accepte la fermeture des établissements inutiles, non efficients et parfois dangereux.

Dans le même temps la médecine libérale doit accepter de réfléchir à l’évolution des modes de rémunérations contre la remise à niveau du tarif des honoraires pour revenir, à terme, au tarif unique, base de la logique conventionnelle. Elle doit également se pencher sur le problème de la régulation géographique pour proposer une alternative à l’envahissement par une main-d’œuvre médicale européenne. Nous n’avons rien à gagner à une densité médicale excessive qui conduit automatiquement à l’appauvrissement du médecin.

La refondation du monde de la santé passera par la responsabilisation des acteurs aussi bien les politiques que les représentants de la médecine libérale.

Frédéric Van Roekeghem a quitté la direction générale de la CNAMTS sur l’échec des laborieuses négociations sur la coordination du parcours de soins. Le rejet massif de l’organisation imaginée par l’Assurance Maladie s’explique par son caractère complexe, loin des réalités du terrain et sans budget significatif pour rémunérer les professionnels acteurs de cette coordination autour du patient. C’est d’abord un constat d’échec d’un type de gouvernance pyramidal dans lequel les acteurs de terrain ne peuvent qu’accepter ou rejeter un projet ficelé par la haute fonction publique de la santé. Il est plus que temps que les médecins libéraux et les autres professionnels de santé se réunissent pour proposer ensemble une organisation de la prise en charge ambulatoire adaptée au vieillissement de la population et au lourd fardeau des maladies chroniques. A nous d’imaginer des parcours de soins coordonnés limitant les hospitalisations au strict nécessaire et tenant comptes des réalités sociales de notre pays. La continuité des soins, les consultations non programmées et la dimension territoriale de l’organisation libérale font partie des sujets qui doivent être traités par l’ensemble des professionnels de santé. Je suis convaincu que des propositions consensuelles issues du terrain pourraient être acceptées par les pouvoirs publics si nous faisons preuve d’imagination et de courage pour sortir de schémas devenus obsolètes. Il est urgent que les médecins se libèrent de leur individualisme atavique et s’attèlent à la conception d’une structuration moderne du monde de la santé ambulatoire. Ils pourront, ainsi, proposer aux responsables politiques, de droite comme de gauche, une réflexion sur la fongibilité des enveloppes entre la ville et l’hôpital, seul moyen de trouver des marges de manœuvres suffisantes pour financer la coordination des soins ambulatoires.

Cette dynamique doit également soutenir le rejet du projet de loi de santé tel qu’il est écrit à ce jour. La transcription législative de la stratégie nationale de santé est à contresens de son ambition : proposer une nouvelle organisation du monde de la santé en privilégiant la prévention et la prise en charge ambulatoire de la population. Derrière la mobilisation de tous les professionnels de terrain doit émerger un projet alternatif à l’hospitalo-centrisme effréné. Nous devons tous ensemble y travailler, allons-y !

Eric Perchicot

Président du SNSMCV

375 – Droite dans ses bottes, Madame Marisol Touraine a présenté en Conseil des ministres son projet de loi de santé sans aucune modification significative par rapport au texte dont nous avions connaissance. Le tiers-payant généralisé obligatoire à partir du 1^er janvier 2017 reste la mesure emblématique que tous les médias reprennent à l’unisson. Nous y sommes totalement opposés, car cette mesure changerait fondamentalement la relation avec nos patients, malheureusement cette notion est incompréhensible pour les technocrates mal conseillés qui nous gouvernent.

La même loi organise la prise en charge de la médecine ambulatoire autour de l’hôpital public sous l’emprise féodale des directeurs généraux des ARS. Elle limite clairement, malgré les dénégations de la ministre, les possibilités d’installation des jeunes confrères. Subrepticement, ce texte  inacceptable tend à essayer de diluer le médecin dans un « melting pot » de professionnels de santé, flatteur peut-être pour ceux-ci, mais au risque majeur d’un nivellement par le bas de la prise en charge de la population. Répétons-le avec force : le médecin n’est pas un professionnel de santé comme les autres ; c’est une tromperie que de faire croire le contraire.

Comme nous le redoutions depuis des mois, le budget alloué, sans concertation, par les pouvoirs publics au DPC se révèle insuffisant car sous-dimensionné de façon criante dès sa conception. Exemple caricatural du danger pour les médecins du regroupement des professions de santé dans le même pot, c’est le dépassement des budgets d’autres professionnels de santé que les médecins qui nous met dans la situation actuelle où la seule alternative proposée par le ministère est de réduire le DPC à un seul programme annuel par médecin. Qui peut croire qu’un programme annuel peut résumer le besoin de formation ?

Par ailleurs, les discussions sur la coordination des soins en médecine de premier recours se sont déroulées sans que, à aucun moment, la place de la médecine spécialisée de proximité n’ait été ne serait-ce qu’évoquée. Pourtant, parmi les sujets prioritaires on retrouve la prescription des  anticoagulants et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque…

Trop c’est trop, l’exaspération est générale et ne demande qu’à s’exprimer. J’espère, et j’appelle de tous mes vœux une convergence de tous les syndicats médicaux polycatégoriels et de spécialités, laissant de côté leurs intérêts propres, pour, tous ensemble, se lever et faire barrage à une politique guidée par un dogmatisme d’un autre temps et qui ne peut que se solder par une dégradation sévère de la prise en charge de la population et la disparition de la médecine libérale.

Eric Perchicot

374 – Le pays attend toujours l’inversion de la courbe du chômage, la croissance a été nulle au deuxième trimestre 2014 rendant caduques les hypothèses optimistes d’élaboration du budget 2015 de la nation et reportant encore le début de diminution des déficits et le respect de nos engagements européens ; si les politiques étaient évalués sur l’atteinte de leurs objectifs…

La loi sur l’accessibilité des locaux ouverts au public, dont nous attendons les ordonnances d’application en septembre, est un exemple caricatural de l’inconséquence de nos gouvernants. Pas de malentendu : médecins, nous ne pouvons qu’y adhérer, mais comment financer les travaux de mise aux normes (qui peuvent être très onéreux), alors que l’on ne peut répercuter ce coût sur nos actes aux tarifs figés  à la différence des autres professionnels hors le domaine de la santé ?

Les soubresauts politiques de l’été vont peut-être infléchir les choix  économiques du Président, le domaine  de la  santé risque de rester alors la dernière caution de gauche du Gouvernement. Le projet de loi de Marisol Touraine sur la santé qui doit être présenté en conseil des ministres en septembre est, en l’état, une arme de destruction massive de la pratique médicale libérale : prééminence totale de l’hôpital public, mise sous tutelle de l’hospitalisation privée, outils de régulation à l’installation des médecins entre les mains des ARS, déclinaisons régionales de la convention, tiers-payant obligatoire… Entre le discours : il faut organiser la médecine ambulatoire pour limiter le recours à l’hôpital et l’esprit du projet de loi le grand écart est total. La médecine ambulatoire libérale est au bord de l’abîme, soit elle saura se battre soit elle fera un grand pas en avant.

Le tiers-payant généralisé est la mesure phare, reprise à la une de tous les médias, du projet de loi de santé présenté le jeudi 19 juin par Marisol Touraine.

Peu importe que les renoncements aux soins pour motif financier soient essentiellement dus à la dentisterie, à l’optique et à l’audio prothèse ; peu importe que 10 millions de Français bénéficient déjà de ce tiers-payant en raison de leurs difficultés sociales et financières et que l’immense majorité des actes coûteux soit systématiquement en tiers-payant. En ces temps difficiles, cette mesure démagogique est un choix purement idéologique ignorant totalement qu’honorer directement son médecin fait partie de l’acte médical et que sa disparation en change profondément la nature. Nous y sommes totalement opposés dans l’intérêt de la pratique médicale libérale dont, comme le libre choix de son médecin, c’est un des fondements.

Le décret de loi relatif aux procédures de contrôle de l’insuffisance professionnelle est paru au Journal Officiel le 28 mai 2014. Il permettra à l’avenir à l’Ordre des Médecins de vérifier les compétences professionnelles. Espérons que cet outil soit utilisé pour canaliser l’afflux de professionnels aux diplômes extracommunautaires, dont la qualité est pour le moins irrégulière et qu’il ne serve pas au contrôle d’un DPC obligatoire, mais au financement très insuffisant.

Enfin, la loi sur l’accessibilité des lieux publics a été définitivement adoptée par le Parlement ; les médecins libéraux sont totalement concernés par ce texte dont ils ne doivent pas ignorer la portée. Il est indispensable que chacun d’entre nous fasse l’évaluation des travaux à engager éventuellement pour respecter la loi et ce avant le 31 décembre prochain. Les pénalités prévues en cas du non-respect de la réglementation ne sont pas anodines.

Toujours plus de contraintes, c’est malheureusement notre lot ; cependant, le pire n’est jamais sûr et l’efficience de la médecine libérale ambulatoire est un atout majeur au moment où le parcours de soins est en réflexion dans l’objectif de diminuer le coût de la prise en charge des maladies chroniques et du vieillissement. Ne désespérons donc pas ; bonnes vacances à tous.

Amicalement.

371 – 50 milliards d’économies, 21 pour la Sécurité Sociale dont 10 pour l’Assurance Maladie; derrière les chiffres annoncés, la réalité relativise l’importance de l’ambition affichée. Les dépenses totales de santé représentaient en 2011 en France 11,6 % du PIB,  niveau le plus élevé de l’Union Européenne, et même avec un ONDAM ramené à 1,75 % d’augmentation annuelle, cette part de PIB continuera à progresser à moins d’un taux de croissance au-dessus de… 1,75 %, ce qui n’est pas espéré dans un avenir proche. Les mesures proposées ne sont que de nouveaux « coups de rabot » qui, par le passé, n’ont amené que de très médiocres résultats. Nous n’en sommes pas encore à l’ébauche des réformes structurelles et d’une remise à plat d’un système coûteux, de plus en plus inégalitaire pour la population, peu rémunérateur pour le corps médical par rapport à nos confrères anglais ou allemands et  dont les  indicateurs  de qualité de santé publique ne sont pas meilleurs que ceux de nos voisins !

Les bases de réformes structurelles, s’appuyant sur l’expérience des pays qui ont pris le problème à bras le corps, Canada, Suède, Allemagne…, sont connues : définition d’un « panier de soins » totalement couvert pour tous, décentralisation des caisses d’Assurance Maladie gérant des budgets régionaux avec une large autonomie de pilotage et de contractualisation de l’offre de soins, dans un objectif d’efficience maîtrisée. Le chantier sur le parcours de soins et la coordination autour du patient en perte d’autonomie ou atteint de pathologies chroniques s’inscrit dans cette logique d’efficience : le meilleur soin au moindre coût par une prise en charge coordonnée limitant les actes non pertinents et les hospitalisations.

Notre pays a autant de lits d’hospitalisation complète que l’Allemagne avec près de 20 millions d’habitants de moins. C’est là le principal gisement d’économie, sous réserve que les pouvoirs publics ferment les hôpitaux vidés par le succès du nouveau parcours de soins…

Pour affronter ces transformations inévitables et peu favorables à l’activité médicale libérale, le regroupement des cardiologues dans chaque territoire de santé est un préalable incontournable pour espérer pouvoir contractualiser  positivement avec les financeurs et les établissements de santé et garder une place dans un système de santé refondé. Seule l’union de raison des professionnels libéraux leur donnera le poids et les moyens suffisants pour répondre aux appels d’offre et résister aux pressions. L’avenir n’appartient à personne, les facultés d’imagination, d’innovation et d’adaptation que nous serons capable de développer, nous permettront, ou pas, de nous y inscrire. « Ne pas prévoir c’est déjà gémir »*.

Eric Perchicot

* Léonard de Vinci

370 – Les faits et les chiffres sont têtus : malgré des promesses maintes fois réitérées, en 2013 encore, les dépenses de l’État ont continué à augmenter, certes moins que les années précédentes, mais la baisse annoncée n’a pas eu lieu. La diminution du déficit ne s’explique que par une augmentation des recettes due à l’accroissement des prélèvements fiscaux. En 2013 toujours, l’ONDAM de ville a été sous-exécuté d’un milliard d’euros ; l’économie est en réalité de 1,7 milliard d’euros car le résultat ne tient pas compte d’une économie de 700 millions d’euros déjà effectuée l’année précédente. Et pourtant, nos gouvernants, incapables de donner l’exemple, évoquent toujours la lutte contre les abus et fraudes dans le monde libéral alors que les chiffres montrent que les regards devraient se porter sur le système hospitalier public qui a dépassé son ONDAM de 700 millions d’euros en 2013, en grande partie en raison d’un système de financement par la T2A inflationniste et d’une structuration datant du début des années 60, inadaptée au vieillissement de la population. La mise en place de la pertinence des parcours de soins et des actes ainsi qu’une convergence tarifaire équitable auraient le mérite de s’attaquer au vrai problème sans dévaloriser aucun acteur du système de santé.

Malgré ces évidences, notre ministre s’obstine à promouvoir la mesure phare de sa stratégie nationale de santé : le tiers-payant généralisé, évidemment inflationniste et générateur de dépenses. L’exemple qu’elle nous donne de la Suède, où cette mesure n’aurait pas modifié la consommation de soins, ignore complètement les aspects sociologiques. Penser que le civisme et le sens de l’intérêt général scandinave et de nos concitoyens sont les mêmes est une insulte au bon sens. Que notre chère ministre et ses condisciples commencent par appliquer les règles déontologiques de leurs alter ego scandinaves, l’exemple venant toujours d’en haut nous pourrons alors en reparler.

Jusqu’à quand, fort de son impunité et aveuglé par son dogmatisme, le personnel politique pourra-t-il se moquer de la société civile ? Quo usque tandem…

Eric Perchicot

* Cicéron, extrait de la Première Catilinaire.

368-369 – Christian Ziccarelli – Cela fait effectivement trois ans que j’ai été élu à la Présidence du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Une charge, acceptée dans l’urgence, que j’ai essayé d’assumer en tenant compte de vos avis et de ceux de vos représentants au sein du Conseil d’Administration. De trésorier de l’UFCV, je suis devenu Secrétaire Général, puis Président et en même temps Secrétaire Général du Syndicat. Aujourd’hui l’heure de la retraite a sonné.

Dès mon élection, j’ai été confronté à l’affaire « benfluorex ». Les cardiologues bien que non prescripteurs sont devenus rapidement les boucs émissaires. Notre présence au Comité de suivi et notre intervention à l’Assemblée Nationale a, je pense, participé pour une bonne part à diminuer le discrédit dont faisait l’objet notre spécialité.  En faisant face rapidement au surcroît de demandes d’échocardiographies vous avez démontré que la cardiologie libérale était incontournable en termes de santé publique par sa faculté à répondre au besoin dans l’urgence.

Avec la nouvelle convention, signée en 2011, est apparue la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP) avec ses partisans et ses adversaires. Le Syndicat ne pouvait pas en faire l’impasse. La cardiologie a été la spécialité choisie par la CNAMTS. Nous avons dû trouver des indicateurs notamment d’efficience qui satisfassent à la fois la profession et la CNAMTS. Comme pour toute innovation,  nous avons dû « essuyer les plâtres » et corriger au fil du temps les imperfections.

La création d’un organisme commun de Développement Professionnel Continu (DPC), l’ODP de cardiologie ou ODP2C, réunissant toutes les instances de la cardiologie, le SNSMCV et la SFC en étant les membres fondateurs, est également pour notre spécialité une grande avancée. Là encore nous avons été les novateurs et aujourd’hui suivis par toutes les autres spécialités. Le DPC dont tous les décrets sont parus associe une phase cognitive et une phase évaluative. C’est une obligation annuelle pour tous les médecins.

Le site moncardio.org, un site d’information du patient, après une longue phase de constitution, devrait rapidement voir le jour. Vous en serez informés par mailing.

Nous avons refusé d’apposer notre signature à l’avenant n° 8 car il signe la fin à terme du secteur 2 sans contrepartie significative sur la valeur des acte. Il sanctionne une nouvelle fois la cardiologie interventionnelle (diminution de 12 % des forfaits d’imagerie) ainsi que les cardiologues pratiquant des échographies vasculaires (diminution des actes de 7 %). Nous n’avons pas souhaité intervenir sur le choix du contrat d’accès aux soins car il s’agit d’un choix personnel.

Mon échec majeur : l’absence de valorisation des actes. Devant l’absence de revalorisation du coût de la pratique, le Conseil d’Administration s’est abstenu lors de la signature de la nouvelle convention. L’avenant n° 8 ne donne qu’une faible compensation au secteur 1 (5 € par consultation pour les patients de plus de 85 ans depuis le 1^er juillet 2013, puis pour les plus de 80 ans au 1^er juillet 2014). Le tarif de l’ETT a progressé de 83 cts et celui de l’ECG de 25 cts… La ROSP a permis à certains d’entre vous une compensation très partielle d’honoraires (les écarts sont effectivement importants entre celui qui a reçu moins de 200 € et celui qui a obtenu plus de 4 000 €). Le C2 (+ DEPQ003) de consultation, hors suivi habituel, est désormais cotable tous les 4 mois.

Je vous souhaite une excellente nouvelle année personnelle et professionnelle, et « bon vent » au nouveau Conseil d’Administration et à son Président.

367 – Christian Ziccarelli – Le Parlement vient d’adopter en deuxième lecture le financement de la Sécurité Sociale 2014. L’ONDAM progressera pour les soins de ville de 2,4 % et pour les soins hospitaliers de 2,3 %, une première ! Une mesure somme toute logique mais largement insuffisante, les économies réalisées par la médecine ville atteignent près de 2 milliards d’euros (y compris les 300 millions prévus en 2013) alors que les dépenses hospitalières ne montrent aucun signe de ralentissement. Pour quels avantages ? Certains actes techniques et forfaits d’imagerie ont vu leurs tarifs revus à la baisse et la CSC stagne depuis le 1^er janvier 2008. Les actes de télémédecine vont enfin faire l’objet d’un financement, mais toujours dans un cadre expérimental, pour couvrir les zones désertifiées et selon le bon vouloir des ARS. Depuis plus de trois ans le Conseil National Professionnel de Cardiologie a déposé un dossier pour la création d’actes de télésuivi des PM et des DAI, toujours « au point mort », malgré nos nombreuses demandes. Les expérimentations sur la qualité et la coordination des soins de ville qui étaient l’objet d’une enveloppe spécifiques sont désormais intégrées dans un fonds à vocations multiples, là encore géré par les ARS. Des forfaits vont être distribués aux structures pluridisciplinaires, un des axes de la stratégie nationale de la santé, toujours selon le bon vouloir des ARS. Si cela n’est pas une étatisation de la médecine libérale, que l’on m’en fasse la démonstration !

L’orientation majeure de la politique de santé pour les deux prochaines années sera, à n’en point douter, l’édification technocratique du parcours de soins. Les députés souhaitent tester de nouveaux modèles d’organisation et de financement des soins dont les modalités seront définies en Conseil d’Etat. Toujours dans l’esprit de la médecine de parcours, la tarification à l’activité (T2A) sera réformée dans les établissements de soins avec une dégressivité des tarifs pour les établissements en cas de trop forte activité !… La HAS en est le maître d’œuvre. Les premiers écrits sont édifiants. Elle imagine des organigrammes de parcours de soins où systématiquement les spécialistes sont absents. Les groupes de travail sont constitués de telles façons que les spécialités concernées sont minoritaires, ou ignorées. La HAS semble méconnaître, comme souvent, la réalité du terrain. En cardiologie, le parcours de soins est une réalité ancienne, les patients sont adressés dans la grande majorité des cas par leur médecin traitant qui assure le suivi après avis du consultant.

La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) a permis, en 2012, en moyenne un complément d’honoraires proche de 1 400 € par cardiologue. Chiffre qui devrait progresser cette année du fait d’une meilleure prise en compte des indicateurs d’organisation du cabinet. Je vous rappelle que la ROSP a été introduite dans la convention médicale 2011 à la suite du succès remporté par le CAPI chez les généralistes.

Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS), pour ceux qui en bénéficient, est désormais opérationnel, après quelques difficultés techniques.

Un dernier point, l’ODP2C, l’organisme de DPC pour tous les cardiologues, vient d’être validé par la Commission Scientifique Indépendante de l’organisme de Gestion du DPC. Dès le mois janvier, des actions de DPC seront proposées par les différentes structures de la cardiologie libérale et hospitalière.

Enfin, une victoire syndicale, certes modeste, mais témoin de notre acharnement, dès le 27 décembre vous pourrez à nouveau coter lors d’un bilan de chimiothérapie un ETT+ECG/2.

366 – Christian Ziccarelli – Pour la première fois de son histoire, notre périodique Le Cardiologue paraît uniquement par voie informatique. Il n’y a donc pas, au mois de novembre, de journal « papier ».

L’origine de cette décision est liée à l’évolution des modes de communication. Internet est  un outil qui prend chaque jour une place plus importante dans notre société. Les jeunes générations ont tendance à abandonner le papier pour l’Ipad ou autre tablette…  Nous ne pouvons pas en faire abstraction.  Pratiquement tous les grands quotidiens de la presse écrite sont publiés sur un site dédié.

Bien entendu, ce passage ne se fera pas du jour au lendemain,  Le Cardiologue paraîtra désormais sur les deux supports « papier et informatique ».

Le Cardiologue continuera à paraître mensuellement, comme la Newsletter. Il nous semble indispensable de vous apporter régulièrement une information socioprofessionnelle utile, non seulement à votre exercice mais aussi pour comprendre les enjeux de la santé d’aujourd’hui et de demain.

365 – Christian Ziccarelli – Il n’y a pas une semaine où l’Etat-pieuvre, sous l’œil gourmand de nos dirigeants et hauts fonctionnaires, ne dévore sournoisement des pans entiers de la médecine libérale. Entre les discours, où fleurissent les mots « décloisonnement, rapprochement public-privé, hôpital-ville », et les faits le fossé est immense. Combien de fois n’ai-je dénoncé dans ses lignes les actions « tout public » de certains directeurs d’ARS.  Et que dire des  directeurs d’hôpitaux, tout dernièrement celui de  Montbrison, où les cardiologues libéraux, devenus non indispensables à la bonne marche du service de cardiologie, sont congédiés par simple lettre recommandée, en leur supprimant en plus l’accès aux plateaux techniques.  Il est vrai que les établissements publics, sous une image d’humanité, ne se privent pas d’exploiter nos collègues étrangers, avec des salaires de misères et des durées de travail hebdomadaire nous attirant les foudres des autorités européennes, tout en leur faisant miroiter une future qualification de spécialité après un certain temps passé dans un service. Dans le même temps, on exige de nos étudiants désirant obtenir une qualification de spécialité, des connaissances et une technicité de très hauts niveaux. Difficile à accepter ?

Nous allons vers une étatisation de la médecine libérale, une fonctionnarisation de notre statut, le tout géré par des politiques dont l’incompétence au fil des années est criante, le déficit abyssal de l’Etat, se creusant inéluctablement depuis bientôt quarante ans, en étant le meilleur exemple. Un comité des « sages », sans médecin libéral (hormis un médecin  généraliste « salarié » déguisé en médecin libéral) a rédigé un rapport, repris par la Ministre de la Santé sous le titre pompeux de « Stratégie nationale de santé », sensé orienter la politique de santé dans les années à venir. Une fois de plus, le médecin spécialiste de proximité est le grand oublié de ce rapport, prônant entre autre la démocratie sanitaire, le « tiers payant généralisé », une aberration de plus. Un combat dépassé me dit-on, il faut vivre avec ton temps.  Les dépenses n’ont pas fini de progresser ! La rémunération à l’acte fondement de la médecine libérale va-t-il devenir une exception ?

Plusieurs articles dans Le PLFSS 2014 confirment l’obstination de l’Etat : le FIQCS (Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins) dédié à la médecine de ville est fondu dans le FIR (Fonds d’Intervention Régional) géré par les ARS et donc destiné aussi aux établissements publics, nous redoutons déjà les arbitrages futurs ! Pour réduire le déficit (dont on veut nous rendre responsable), lié en grande partie à l’effondrement de recettes du à la diminution de la masse salariale (3,5 % en 2 ans), il suffirait entre autres de diminuer le tarif des actes des biologistes, des radiologues ! Pourtant c’est grâce aux soins de ville que l’ONDAM est respecté pour la troisième année de suite et sous-exécuté d’environ 500 millions d’euros.

Non à la disparition de la médecine libérale…

Christian Ziccarelli

364 – Christian Ziccarelli – Selon la loi HPST, les directeurs d’ARS ont pour missions essentielles d’assurer un pilotage unifié de la santé en région et d’accroître l’efficacité du système de soins. Ils devraient agir en toute objectivité en prenant en compte l’existant. Malheureusement, depuis la création des ARS c’est loin d’être le cas, les dérives existent, les mesures sont prises le plus souvent en faveur des établissements publics, au détriment des structures de soins privés. Le dernier en date, un récidiviste en la matière, Daniel Lenoir, directeur d’ARS du Nord-Pas-de-Calais, a supprimé, sans aucune concertation, de façon purement arbitraire, la totalité des forfaits nécessaires au bon fonctionnement des POSU. Le motif invoqué : la baisse de l’enveloppe FIR. Or la circulaire ministérielle définit clairement que les ex-POSU doivent être financés sur cette enveloppe ! A l’heure où les établissements publics ont toutes les peines du monde à assurer les urgences, il est difficile de comprendre une telle initiative, si ce n’est la volonté délibérée de supprimer, purement et simplement, une activité de la cardiologie libérale qui rend des services majeurs aux patients.

En 2014, la chirurgie cardiaque de la clinique Belledonne à Grenoble est menacée de disparaître pour se fondre dans un site unique au sein du CHU. Ainsi en a décidé Christophe Jacquinet, directeur de l’ARS Rhône-Alpes.

Depuis plus d’un an, l’ancien directeur de l’ARS de Lorraine, Jean-François Benevise, voulait délocaliser, fin d’année 2013, la chirurgie cardiaque de la clinique Claude Bernard à Metz sur le site du nouvel hôpital Mercy. La nécessité d’avoir un seul service de chirurgie cardiaque était le prétexte avancé. En fait, le but était tout bonnement de supprimer la chirurgie cardiaque d’un établissement privé répondant aux normes de bonnes pratiques et dont les résultats étaient excellents, pour la « transférer » à l’hôpital, dans un service fantôme depuis la révocation de son chef de service, Pierre-Michel Roux. Claude d’Harcourt, le nouveau directeur de l’ARS, vient de redonner l’agrément pour 5 ans à la clinique Claude Bernard considérant le dossier excellent ! Autre exemple surprenant : l’autorisation d’exercer la rythmologie interventionnelle avait été retirée à la clinique du Colombier à Limoges, en décembre 2012, par le nouveau directeur de l’ARS alors que son prédécesseur avait, lui, donné son accord et que le Schéma Régional de Santé évoquait deux sites pour la rythmologie interventionnelle !

De tels revirements interpellent sur les décisions imposées par certains directeurs d’ARS. Prises unilatéralement, sans concertation, sans aucune objectivité ni équité, elles sont le témoin d’un hospitalo-centrisme inacceptable. Citons, pour dernier exemple, l’action délétère du Directeur de l’ARS de la région Auvergne qui s’emploie à supprimer l’USIC de la polyclinique Saint François à Montluçon au profit de l’hôpital.

Mesdames, Messieurs les directeurs d’ARS vous devez respecter l’équité et ne pas oublier que les structures libérales sont un atout essentiel dans l’organisation de notre système de santé.

362-363 – Christian Ziccarelli – Il n’est pas inintéressant de se plonger dans les rapports des technocrates de la santé, même si parfois les termes utilisés sont très loin du terrain et difficilement compréhensibles.

Prenons l’exemple des derniers avis de la Conférence Nationale de la Santé. On y apprend que pour limiter la crise, avant toute décision, il est nécessaire d’en étudier la valeur ajoutée (une « lapalissade » !). Il faut mailler les acteurs de terrain en faisant la promotion d’équipe territoriale (?) de santé incluant les aidants, en fait créer un comité d’alerte réunissant professions de santé et patients pour détecter les inégalités de soins. Il faut associer solidarité des financements et des pratiques (explication : si votre voisin prend des antibiotiques, il faut lui expliquer qu’une telle prescription augmente les résistances : cherchez le fautif !). Il faut récompenser les professionnels qui acceptent la régulation de leur installation (comment ?).  Les « usagers »  ne sont pas oubliés.  S’ils respectent le parcours de soins, ils doivent pouvoir bénéficier de tarifs opposables ou de dépassements maîtrisés.  A ce propos, il n’y a pas un mois où les droits des usagers ne font pas l’objet d’un rapport.  Ne l’oubliez pas, Messieurs les rapporteurs, nos patients ont aussi des devoirs (combien de rendez-vous ne sont pas honorés alors que nous avons des délais de rendez-vous de plus en plus longs !).

Sujet particulièrement brûlant, comment faire face à la désertification ? Nos politiques ont trouvé la solution. Il suffit de construire dans le moindre village des maisons de santé aboutissant parfois à des « gabegies » financières, souvent sans tenir aucun compte de l’avis des professionnels de terrain. Encore faut-il qu’il y ait des médecins !  Pas de problème on augmente le numerus clausus, bel effet d’annonce, mais inefficace dans l’immédiat.  Il y a plus de 20 ans ces grands devins avaient imaginé qu’en le fermant la Sécurité Sociale allait faire des économies. On voit aujourd’hui les résultats d’une telle décision (une ville du Centre de la France – un bassin de vie de 50 000 habitants – n’a plus un seul cardiologue hospitalier ou libéral).   Trouver un emploi pour le conjoint d’un médecin est l’une des raisons majeures de cette désaffection pour les villes de moyenne importance. La réponse n’est pas évidente, pour notre spécialité, la création de maisons pluridisciplinaires avec cabinets secondaires est certainement l’une des solutions. Des financements sont possibles via les ARS, encore faudrait-il une réflexion commune avec les professionnels de santé de terrain pour proposer des solutions souples pragmatiques et adaptées à la vraie vie.

361 – Christian Ziccarelli – Il n’y a pas une semaine où l’on ne voit poindre un rapport, la naissance d’un comité ou d’une mission. Connaissant parfaitement leur sujet, les experts fournissent une information de qualité. Même si les propositions conclusives dépendent souvent de l’appartenance politique de leurs auteurs, il est rare qu’elles ne soient pas intellectuellement pertinentes. Restons pragmatiques, ces rapports sont-ils tous d’un grand intérêt ? La réponse est évidente, car nombre d’entre eux sont classés « sans suite », ou traitent un thème identique ou très proche (efficience et financement des hôpitaux : Igas, Sénat…), etc. Même en les sélectionnant, leur densité est telle qu’il est le plus souvent impossible de tous les lire entièrement. Depuis le début de l’année, la primeur revient aux dossiers sur les établissements. La mission Laurent sur l’encadrement de l’activité libérale à l’hôpital préconise une régulation limitée. En effet, les dépassements des médecins libéraux sont forcément abusifs, car ils ne sont pas fondés sur une forte plus-value intellectuelle ! Nous apprenons de l’Igas la place et le rôle, enfin reconnus, des cliniques privées dans l’offre de soins. Le rapport Couty sur « le pacte de confiance à l’hôpital » réaffirme sa mission de service public, la nécessité de corriger les effets délétères de la T2A et de renforcer la place des usagers, avec une place pour le moins congrue pour les établissements privés. Marisol Touraine l’a confirmé, il faut tourner la page de la loi HPST. Cela signifie-t-il que l’on doit séparer le bon grain de l’ivraie ?

L’Igas, en 2012, avait alerté les pouvoirs publics sur le chevauchement des travaux des agences. Par exemple l’ANAP, la HAS et l’ANESM interviennent toutes les trois dans la production de recommandations communes, la HAS et l’ANSN réunissent des commissions sur des sujets identiques ou très voisins. Si la réorganisation totale de l’Afssaps était des plus nécessaires depuis la révélation de son manque de vigilance, on voit depuis un an se multiplier les commissions et autres comités (comités de suivi, de sécurité, conseil de surveillance…). Comment ne pas s’interroger sur leur bien fondé ! A l’heure où tout doit être évalué, il ne serait peut-être pas inutile d’apprécier leurs efficiences.

Les spécialistes libéraux de proximité, qui jouent pourtant un rôle majeur dans l’offre de soins, sont aujourd’hui l’objet d’un déni de ce Gouvernement. Avez-vous entendu une seule fois la Ministre s’inquiéter de la désertification de nos spécialités ? La progression exponentielle des charges, le blocage des actes au même tarif depuis plus de 20 ans mettent en péril nombre de nos cabinets médicaux à l’origine de licenciements.

Un conseil, Madame la Ministre, lisez la dernière publication de la Mutualité Française sur le guide des « bonnes pratiques » des centres de santé. Une véritable révolution : pour rentabiliser ces centres, la rémunération des médecins devra être fonction du pourcentage des actes et de la performance de la structure. Un cardiologue, par exemple, devra faire un minimum de 4 consultations par heure (on est loin de notre pratique actuelle : 30 minutes en moyenne par consultation). Efficience, efficience…

359-360 – Christian Ziccarelli – Il devient aujourd’hui difficile de trouver une ligne directrice en termes de politique de santé. Malgré l’annonce par le Premier Ministre, à grand renfort de médiatisation, d’une réforme du système de santé en présentant une nouvelle stratégie nationale de santé, la cacophonie règne à tous les niveaux. Le parcours de soins en est la priorité, on peut s’en réjouir. Toutefois le groupe de réflexion ne compte aucun spécialiste de proximité !

Marisol Touraine est déstabilisée par les critiques venues de toute part. La signature de l’avenant n° 8 obtenu à l’arracher est loin d’être historique. Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, en dénonçant dès le lendemain cet accord, est aujourd’hui rejoint par l’un des signataires principaux, le SML, condamnant la progression de la forfaitisation et la disparition programmée du secteur 2.

Le manque de clairvoyance des agences nationales est dénoncé. L’ANSM se réorganise avec difficultés et réagit toujours avec un temps de retard. La HAS n’arrive plus à trouver d‘experts exempts de tout lien d’intérêts. Le DMP est aux abois, le DPC est dans la tourmente. L’OGDPC peine à trouver « ses marques ». La CSI, dont la Ministre vient de modifier la composition, risque de devenir ingérable. L’Assurance Maladie a détourné les fonds conventionnels pour n’attribuer que ceux provenant de la taxe de l’industrie. Pourtant le politique de tout bord s’insurge contre le moindre centime d’euro dont pourrait bénéficier un professionnel de santé !

Les médias mettent de « l’huile sur le feu » privilégiant les effets d’annonce, à l’écoute d’individus, dont les propos provocateurs sont un déni de la science et des progrès de la médecine. Nos patients doutent de l’efficacité des médicaments, se posent des questions sur les réels progrès de la médecine. Le principe de précaution paralyse chaque jour un peu plus notre activité, la judiciarisation progresse.

Pendant ce temps-là, nos délais de rendez-vous et nos journées de travail s’allongent (en moyenne 55 h/semaine). La désertification s’installe à grands pas dans de nombreuses régions. Notre spécialité va connaître dans les toutes prochaines années de massifs départ en retraite. Le burn out s’installe, même chez nos internes : 15 % abandonnent leurs études, le double doute de son choix professionnel. Il est vrai qu’on ne leur offre pas un avenir réjouissant ! Les propositions coercitives des sénateurs ne peuvent qu’aggraver une situation de plus en plus incertaine.

La cardiologie libérale de proximité est une profession passionnante. Elle exige disponibilité, qualification et une remise à niveau quotidienne. Les pouvoirs publics doivent en tenir compte et ne pas jeter l’opprobre sur une spécialité qui a permis en 15 ans de diminuer la mortalité coronaire de plus de 50 %.

La médecine doit rester un art au service du patient, un être humain avec lequel chacun de nous a des relations privilégiées. L’enfermer dans une série d’équations et d’organigrammes n’est certainement pas la panacée, même si la qualité de notre pratique doit être l’objectif primordial.

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358 – Christian Ziccarelli – Permettez-moi de vous souhaiter une excellente année 2013, tant sur le plan professionnel que familial. _ Celle-ci ne sera pas, à mon avis, syndicalement de tout repos. Les nouvelles mesures liées à l’avenant n° 8, dont nous vous avons montré tous les dangers, seront mises en application au mois de juillet prochain. Les consultations (hors des actes techniques) seront majorées de 5 euros pour les patients au-delà de 85 ans, une somme versée trimestriellement par votre CPAM. Le nouveau contrat d’accès aux soins est d’une telle complexité que nous attendons les réponses du Comité Paritaire National sur certains points particulièrement opaques, afin de permettre à ceux qui peuvent en bénéficier de prendre les bonnes décisions.

Beaucoup d’entre vous vont prendre une retraite bien méritée, mais sans successeurs. Notre activité étant à son maximum (proche de 55 h par semaine), les délais de rendez-vous vont s’accentuer. Les pouvoirs publics, complètement inconscients de cet état de fait, ne s’intéressent qu’aux médecins généralistes. Le « burn out », qui n’est pas une spécificité des internes et des médecins généralistes, gagne du terrain. Cette situation ne peut qu’empirer. Moins de 10 % des jeunes générations s’installent en cardiologie libérale. Pourtant, combien de fois n’ai-je pas souligné dans cet édito l’importance de la cardiologie libérale de proximité !

Le secteur 1 est aux abois, les actes n’ont pas été revalorisés depuis plus de 10 ans et pour certains depuis plus de 20 ans. C’est proprement scandaleux, alors que les charges ne cessent d’augmenter. Les conditions deviennent catastrophiques. De plus en plus de cabinets licencient leurs personnels et se posent la question du renouvellement de leurs matériels. Les conséquences risquent d’être dramatiques pour la qualité de la prise en charge des patients.

Le SNSMCV exige de l’Assurance Maladie : – une actualisation de la CCAM, et tout particulièrement une revalorisation du coût de la pratique ; – la non-remise en cause du paiement à l’acte, la forfaitisation ne devant être qu’exceptionnelle ; – la création d’un acte de télésuivi des stimulateurs cardiaques et des défibrillateurs implantables.

Le SNSMCV exige des directeurs d’ARS le respect, pour la cardiologie interventionnelle, d’une stricte équité entre le secteur libéral et le secteur public.

Chacun d’entre nous doit prendre conscience de la gravité de la situation, le Syndicat « providence » n’existe pas. Votre adhésion et votre soutien sont indispensables au succès de nos revendications.

357 – Cette fin d’année n’augure rien de bon pour la cardiologie libérale en 2013. Sans revenir sur la signature de l’avenant n°8, dont nous avons montré tous les effets néfastes, je souhaite vous faire aujourd’hui un point sur l’actualité.

■ Le PLFSS 2013 vient d’être voté au Parlement. L’un des buts est ramener le déficit du régime général à 13,9 milliards d’euros, un objectif louable. Toutefois, c’est encore sur les soins de ville que les mesures d’économie seront les plus importantes ! L’encadrement de l’activité libérale à l’hôpital est reporté et sera rediscuté en fonction du rapport de la mission Laurent. La suppression de la convergence des tarifs hospitaliers entre public et privé va accentuer encore le déséquilibre entre ces deux secteurs d’activité. Quant à l’expérimentation du programme Prado sur l’accompagnement des insuffisants cardiaques en sortie d’hospitalisation, elle devrait prochainement se concrétiser. Nous avons insisté auprès de l’Assurance Maladie sur la place fondamentale du cardiologue libéral pour cette prise en charge. Qui mieux que lui pourra assurer le titrage des médicaments !

■ La proposition de loi dite « Le Roux », visant à officialiser la possibilité pour les mutuelles de créer leurs propres réseaux de soins, a été adoptée à l’Assemblée Nationale. Même, si les mutuelles ne peuvent négocier les honoraires des praticiens, et même si les patients gardent la liberté du choix du médecin, comment être certain qu’en fonction de leur niveau de prestations, les patients ne soient pas obligés de s’inscrire dans des filières de soins depuis le cabinet de ville jusqu’à la clinique.

■ Le déploiement de la rémunération sur objectifs de santé publique ne se fait pas sans difficultés. Nous sommes attentifs à vos remarques et nous ne manqueront pas de les transmettre à nos interlocuteurs. En particulier certains profils paraissent parfois très fantaisistes.

■ Le DPC verra-t-il le jour ? Les membres de l’Organisme de gestion du DPC viennent d’être nommés par décret. Le décret sur la Commission scientifique indépendante, désormais divisées en deux sous-commissions, une de médecins généralistes, une de médecins spécialistes, est en voie de finalisation. Elle assure, notamment, la validation des organismes de DPC. Le démarrage effectif ? Probablement pas avant 2014 ! En attendant, lors de cette nouvelle phase transitoire, l’UFCV continuera à vous proposer des programmes de DPC.

■ Les ARS continuent leurs attaques contre la cardiologie interventionnelle libérale. En Lorraine Jean-François Benevise, le Directeur Général, vient encore de frapper. Après la chirurgie cardiaque, il veut transférer, maintenant, le TAVI de la clinique Claude Bernard de Metz à l’hôpital, alors que toutes les conditions de sécurité sont remplies pour la réalisation de cet acte. Il est vrai que l’hôpital vient d’investir 21millions d’euros, il va bien falloir les rembourser ! Le directeur général de l’ARS du Limousin, Philippe Calmette, a retiré l’autorisation de rythmologie interventionnelle de la clinique du Colombier à Limoges. Des décisions révoltantes.

Il me reste à vous souhaiter un excellent Noël et de très bonnes fêtes de fin d’année.

356 – Le SML, la CSMF et MG France viennent d’apposer leur signature sur l’avenant n°8. Si celle de MG France est à la limite compréhensible, le blanc-seing des deux autres syndicats signataires pose plus d’interrogations que de réponses. Le Syndicat des cardiologues s’est, quant à lui, fortement opposé à cet accord, qu’il a qualifié « de dupes ». La cardiologie interventionnelle et les 30 % d’entre nous qui pratiquent l’échographie vasculaire voient le tarif de leurs actes diminué de façon notable sur 3 ans à partir du 1er juillet 2013. Sans tenir compte de la progression du coût de la vie sur la même période, les forfaits d’imagerie de la cardiologie interventionnelle seront décotés de 12 % et les actes d’échographie vasculaire de 7,5 %. Pour quelles contreparties ? Des miettes distribuées avec parcimonie ! Un forfait déguisé de 5 euros sur tous les actes réalisés chez les patients de plus 85 ans à partir du 1er juillet 2013, et chez les plus de 80 ans à partir du 1er juillet 2014, versé trimestriellement. Et c’est tout pour le secteur 1 ! Quant aux cardiologues en secteur 2 auront-ils intérêt à prendre le contrat d’accès aux soins ? Je leur conseille fort de prendre leur calculette. En effet le taux autorisé de dépassement sera calculé sur la moyenne de leur dépassement en 2012 et recalculé en fonction du taux de remboursement des actes en secteur 1. Un certain taux d’actes sera à effectuer en secteur opposable. C’est sur cette seule partie que 2/3 de leurs charges sociales seront prises en charge par l’Assurance Maladie. Implicitement les dépassements seront tolérés jusqu’à 150 %. Ce contrat ne pourra être accessible qu’à partir du 1er juillet 2013 si, et seulement si, au moins 30 % des médecins en secteurs 2 y souscrivent. Difficile d’adhérer au triomphalisme affiché par certains syndicats signataires ! En fait la victoire médiatique revient à notre ministre de la Santé, Marisol Touraine qui a réussi à imposer cet accord à « l’arraché ».

Madame la Ministre, attention à ne pas faire disparaître tout un pan de la cardiologie française ; même si on a souvent l’impression que vous en doutez, les cardiologues libéraux accomplissent un travail considérable en lien avec leurs collègues hospitaliers. Je voudrais attirer votre attention sur le comportement de certains Directeurs d’ARS. Menacer de fermeture la seule clinique pratiquant la chirurgie cardiaque en Lorraine sous prétexte qu’il faut rentabiliser le CHU voisin, menacer de supprimer les autorisations de cardiologie interventionnelle sous des prétextes futiles, sont préjudiciable à l’ensemble de la profession.

Madame la Ministre, le Syndicat des cardiologues souhaite vous rencontrer pour vous exposer les difficultés auxquelles se confronte aujourd’hui la cardiologie libérale.

355 – L’idée, pour le moins intolérable et injurieuse, de vouloir baisser le tarif des actes de la cardiologie interventionnelle, non seulement pour les attribuer à ceux des spécialités n’ayant pas atteint leurs valeurs cibles, mais aussi pour revaloriser certains actes de la cardiologie clinique, est un « casus belli ». Toutes les spécialités ont le devoir de s’unir pour faire obstacle à de telles mesures. Ne pas respecter ses engagements est déshonorant, l’Assurance Maladie avait pourtant affi rmé, lors de la signature de la convention, qu’il n’y aurait plus d’actes perdants. Comment accepter cette nouvelle attaque alors que les cardiologues ont déjà subi de « plein fouet » la suppression de l’association d’un ECG/2 à l’échocardiographie. Le SNSMCV n’a pourtant pas démérité. En consentant à coopérer à l’élaboration de la rémunération sur objectifs de santé publique, il affi rme sa volonté de participer à l’amélioration de la pertinence des soins et à leur effi cience. Depuis la création de la CCAM, il n’y a eu aucune revalorisation du coût de la pratique, certains de nos actes ont été diminués. L’UNCAM l’a annoncé, il n’y aura pas de valorisation des actes techniques avant 2014, une situation devenue inacceptable. La volonté des pouvoirs publics est-elle de faire disparaître la médecine spécialiste libérale ?

A l’heure où j’écris ces lignes, la négociation sur l’encadrement du secteur 2 arrive à son point ultime. En l’absence d’accord, la Ministre devra légiférer. Les syndicats signataires, la CSMF, le SML, la FMF et MG France restent circonspects. Le SNSMCV ne donnera son aval que si deux conditions sont remplies : une revalorisation immédiate des actes du secteur 1, notamment du coût de la pratique et des tarifs inchangés pour les actes de la cardiologie interventionnelle.

Le PLFSS est en ce point démonstratif, la majorité des efforts fi nanciers est demandée à la médecine de ville, nos collègues radiologues et biologistes voient une nouvelle fois le tarif de leurs actes attaqué. La cardiologie interventionnelle risque d’être la prochaine sur la liste ! Bien que l’UFCV ait un savoir-faire reconnu sur l’éducation thérapeutique du patient insuffi sant cardiaque via sa plate-forme téléphonique, l’Assurance Maladie n’a pas jugé opportun de nous convier à participer à son futur projet sur le même sujet. La place du cardiologue libéral y est opaque. Pourtant, il est un maillon incontournable pour l’équilibrage du traitement de l’insuffi sant cardiaque.

Le paiement à l’acte va-t-il progressivement disparaître ? La forfaitisation gagne du terrain. Les bénéfi ciaires en seront essentiellement les structures ou équipes pluriprofessionnelles. Depuis plusieurs années, le SNSMCV vous incite à vous regrouper. Il devient urgent de le faire au sein de maisons pluridisciplinaires. Des avancées juridiques vous facilitent aujourd’hui leur création.

354 – La rentrée, vous devez vous en douter, sera chaude : en effet, il y a plusieurs dossiers hautement sensibles « sur le gril ». Le 17 octobre, les syndicats signataires devront rendre leurs copies sur l’encadrement des honoraires du secteur 2. Il ne faut pas être devin pour en connaître l’issue ! Bien que le Directeur de l’Assurance Maladie ait, enfin, reconnu que les honoraires du secteur 1 n’étaient pas à leur juste valeur, il a rapidement laissé entendre que les caisses « étaient vides » ! Donc ne vous y trompez pas, malgré les demandes de l’UMESPE, il n’y a aura aucune revalorisation de nos actes. En cas d’échec, les directives seront inscrites dans la LFSS 2013. C’est évident, il faut s’attendre à des mesures coercitives. Le CNOM serait mis sur la touche, les sanctions directement appliquées par l’Assurance Maladie sur le caractère « abusif » d’un acte. La pénalité : appliquer les honoraires opposables, un aveu manifeste qu’être en secteur 1 est une punition ! Marisol Touraine n’a pas exclu, non plus, des contraintes d’installation pour les spécialistes en secteur 2 ! Autres sujets brûlants, la pertinence des actes et les gains de productivité. Par pertinence des actes, on entend des écarts de pratiques entre différents lieux géographiques. Par gain de productivité, on évoque une amélioration de l’efficience. Le risque est bien entendu la diminution du tarif d’un acte sous des prétextes spécieux. Dans le dernier rapport de l’IGAS sur l’ONDAM, pour économiser, d’ici 2017, 10 à 15 milliards d’euros, les rapporteurs préconisent de geler les honoraires pendant 5 ans et de revoir le tarif des actes techniques en fonction des gains de productivité. Veut-on la mort de la médecine libérale ? Dans le PLFSS, ne l’oublions pas, il est prévu 150 millions d’euros d’ajustement d’honoraires sur les actes techniques. Où sont les promesses présidentielles d’un ONDAM à 3 % en 2013, réduit dans les 100 jours à 2,7 % ?

Un Sophia bis ([Sophia « desease management » à la française des patients diabétiques)], sur l’insuffisance cardiaque est dans le PLFSS. Etonnant alors que la CNAMTS garde le secret sur les résultats et le coût réel de Sophia. Même l’IGAS est très dubitative, pour elle les résultats sont loin d’être probants, tant du point de vue sanitaire qu’économique. Alors que 40 % des insuffisants cardiaques ne voient même pas une fois par an un cardiologue, cette situation risque fort de s’aggraver…

Un mot sur le DPC, il est « au point mort », le Collège des médecins généralistes enseignants bloque le système, car il n’accepte pas la composition actuelle de la Commission scientifique indépendante. On peut douter d’un démarrage du DPC en 2013.

353 – S’il ne faisait aucun doute que Marisol Touraine aurait un grand ministère, en l’occurrence le ministère des Affaires Sociales et de la Santé, beaucoup plus inquiétant est l’absence de ministre délégué à la Santé, alors que c’est l’une des toutes premières préoccupations des Français. Son premier discours à la Fédération Hospitalière de France et ses rencontres avec MG France et la FMF, en privilégiant les opposants d’hier, sont tout de même un symbole fort. Primauté à l’accès aux soins, encadrement des dépassements d’honoraires, réintroduction dans la loi de la notion de service public hospitalier en réaffirmant son rôle central, fin de la convergence tarifaire entre les hôpitaux et les cliniques, nouvel élan aux droits des patients, tels sont ses priorités. Difficile de douter de son soutien à MG France dont les deux propositions phares sont la généralisation du tiers payant et l’obligation pour le spécialiste, en cas d’adressage d’un patient par un médecin généraliste, de pratiquer des honoraires opposables…

Les cardiologues sont l’une des spécialités respectant le plus le tact et la mesure. Leurs dépassements d’honoraires sont en moyenne de 4,1%. Encadrer ou supprimer arbitrairement le secteur II serait une provocation inacceptable, les tarifs opposables étant notoirement insuffisants. Privilégiant le secteur 1, une grande majorité est pénalisée par une stagnation des honoraires, le coût de la pratique étant au même niveau depuis la création de la CCAM. Cette situation ne peut perdurer au risque de voir disparaître une cardiologie de proximité, maillon indispensable à la santé publique. Le fer de lance de notre spécialité, la cardiologie interventionnelle, souhaite une équité dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Chacun a obligation de respecter le libre choix des patients. Notre demande aux Directeurs d’ARS sur leur adressage est restée lettre morte ! Souhaitons que le nouveau ministère sache rendre ces institutions plus coopératives et transparentes. La démocratie sanitaire ne doit pas être à sens unique. Depuis plus d’un an nous sollicitons l’inscription de nouveaux actes à la CCAM sans succès. Pourtant, ils sont pour les patients un gage de sécurité et améliorent la pertinence des soins. En prenant en compte le rôle complémentaire du spécialiste libéral, vous souhaitez être, Madame La Ministre, le ministre de tous les médecins. Nous ne pouvons que nous en réjouir. Le SNSMCV est d’autant plus inquiet que le conseiller du Président de la République pour la Santé et la Recherche Médicale, le Professeur Lyon-Caen, à la suite du refus par la CME de l’AP-HP de signer le contrat d’activité libérale en rythmologie à l’hôpital Bichat, affirme que cette entrée des libéraux risquait d’engendrer « un déséquilibre extrêmement profond au sein du corps médical, faute d’une mentalité commune »…

352 – Le Développement Professionnel Continu (DPC), alliant perfectionnement des connaissances et évaluation des pratiques professionnelles, commence, enfin, à voir le jour. Les principaux décrets sont parus au Journal Officiel. Le dernier en date et non des moindres concerne la convention constitutive de l’organisme de gestion du DPC, un groupement d’intérêt public. Depuis près de 20 ans, on a vu se multiplier les projets, chaque ministre ou secrétaire d’Etat remettant le plus souvent en cause ce que son prédécesseur avait élaboré. Espérons qu’il n’en sera pas de même dans les prochains mois ! A chaque fois, les syndicats ont négocié avec ténacité non seulement le fond mais aussi la forme. La démarche qualité, l’amélioration des pratiques et leur évaluation, la sécurité des soins ont progressivement investi le champ de la formation médicale continue traditionnelle. Elles sont devenues aujourd’hui des éléments incontournables. Désormais, les programmes de DPC intègrent sous une même appellation FMC et EPP.

L’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la Commission Scientifique Indépendante (CSI) et les Organismes de DPC (ODPC) seront les maîtres d’oeuvre. L’OGDPC est constitué d’un conseil de gestion, d’un comité paritaire et d’un conseil de surveillance. Les missions principales de l’OGDPC sont de récolter les fonds, de financer les programmes sous forme de forfaits définis par le comité paritaire, et d’enregistrer les effecteurs, les ODPC. La Commission Scientifique Indépendante a pour tâche majeure de valider les ODPC en les jugeant sur leur indépendance financière vis-à-vis de l’industrie, sur la qualité scientifique des actions et sur les références des intervenants.

Chaque médecin, quelle que soit son activité, doit réaliser annuellement un programme de DPC. C’est une obligation qu’il devra pérenniser dans le temps tout au long de son activité professionnelle. Un choix de thèmes lui sera proposé par les ODPC. Avant son inscription, il devra vérifier si cet organisme a bien été validé par la CSI. Dans le cas contraire, son obligation de DPC sera considérée comme non effectuée. Sans entrer dans les détails, un certain nombre de points restent en suspens, en particulier, le montant du « chèque » DPC attribué à chaque médecin n’est toujours pas défini ? Il serait, a priori, variable en fonction des modalités du programme et de sa durée.

Aucune profession ne peut faire fi de la formation et de l’évaluation, le SNSMCV a le devoir de s’impliquer dans cette démarche pour promouvoir la qualité de notre pratique quotidienne et la sécurité des soins. Nos patients en sont les premiers bénéficiaires.

351 – Les réactions ne se sont pas fait attendre, dès la signature par la CSMF et le SML de l’avenant n°7 sur la rémunération sur objectifs de santé publique, la FMF et le Président du CNOM ont eu des réactions pour le moins surprenantes. Ces indicateurs, pour la plupart, font partie de notre cursus quotidien et ont été approuvés à l’unanimité par le Conseil d’Administration du SNSMCV. La FMF, signataire tardive de la convention, vitupère depuis quelques jours contre la signature de cet avenant. Ce syndicat minoritaire, n’ayant comme adhérents qu’une minorité de cardiologues, achève de se discréditer auprès de notre spécialité. Il est évident que je vous engage à ne pas répondre à leur enquête dont le seul but est de prouver leur existence. Les résultats seront à interpréter avec circonspection. Quant au Président du CNOM, un proche de la FMF, son intervention, parlant d’un « marché de dupes », n’engage que lui-même et est hors des prérogatives de sa fonction.

La publication au journal officiel de la composition de la Commission Scientifique Indépendante (CSI) a également été à l’origine d’une succession de critiques, cette fois de la part des médecins généralistes et notamment de la Société Française de Médecine Générale. L’absence de professeur de médecine générale est considérée comme un affront à leur spécialité ! La CSI est au sein du DPC la commission dont la mission principale sera de valider les organismes souhaitant devenir organisme de DPC. Elle est composée à parité de libéraux et d’hospitaliers avec 22 représentants des Conseils Nationaux Professionnels des Spécialités et 5 représentants du Conseil National Professionnel des médecins généralistes, toujours en voie de constitution… Est-ce un mauvais présage pour l’avenir du dispositif dont nous attendons toujours les arrêtés ?

Il en est de même des décrets et arrêtés de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, dont j’ai déjà souligné les conséquences catastrophiques pour la presse médicale. Leur publication est retardée d’au moins un mois ! Pendant ce temps-là tout est au « point mort » et notamment nos associations locales de FMC, subventions ou dons sont désormais interdits.

Il y a quelques mois j’avais sollicité les ARS pour connaître les différents lieux d’adressage des SCA par les services d’urgence. La récolte est insignifiante, certains n’ont même pas daigné répondre, d’autres nous ont répondu qu’ils n’avaient pas les moyens de nous donner des statistiques fiables. C’est tout de même curieux, quand on voit leur coût de fonctionnement ! Est-ce de l’incompétence ou plus grave encore une volonté délibérée de cacher les chiffres ?

Enfin, je n’ose même pas vous l’annoncer tellement l’augmentation de la valeur de l’acte d’échocardiographie (DZQM006) est ridicule : 0,83 € (soit 96,49 €, sa valeur cible) (Revalorisation qui ne pourra être appliquée qu’à partir du 1er octobre si les stabilisateurs économiques sont respectés).

350 – La cardiologie sera la première spécialité à expérimenter cette nouvelle forme de rémunération basée sur des objectifs de santé publique. Devions-nous faire l’impasse et refuser de participer à sa conception ? Cela me paraît aujourd’hui impensable. Lors de la signature de la convention, je vous rappelle que l’une des principales demandes du SNSMCV était la revalorisation du coût de la pratique, toujours au même niveau depuis 2005. Une situation inacceptable, alors que les charges ne cessent d’augmenter. Passée aux oubliettes, la majorité du CA a préconisé l’abstention.

La convention signée, nous ne pouvions pas rester immobiles. Malgré quelques oppositions, le SNSMCV a décidé de s’impliquer dans le paiement à la performance. Il fallait choisir des indicateurs acceptables par la profession et par la CNAM. Cela n’a pas été facile. Ces indicateurs devaient faire partie de notre activité quotidienne tout en ciblant une amélioration des pratiques. Ils concernent les maladies chroniques (post SCA et insuffisance cardiaque), la prévention (HTA, antiagrégants plaquettaires) et l’efficience (IEC, ARAII, statines). Nos interlocuteurs ont été sensibles à nos arguments, l’efficience n’était pas leur seule préoccupation.

Cette rémunération sur objectifs de santé publique va-t-elle révolutionnée notre activité ? J’en doute. Est-ce « la panacée », je ne le pense pas, car si vous arrivez à remplir 100 % des objectifs, le gain espéré ne dépassera pas 4 100 € (versés en 2013), ce qui correspond en moyenne à une augmentation de l’ordre de 2 % de la masse des honoraires. Ne soyons pas dupes, l’organisation du cabinet doit être revu, il faudra posséder les logiciels métiers agréés adéquats. Tout cela a un coût non négligeable… Mais, a contrario, c’est rendre plus performant notre outil de travail.

Dans le contexte de la crise économique qui secoue l’Europe, il est évident que la rémunération sur objectifs de santé publique est le seul moyen d’avoir un complément d’honoraires. Alors pourquoi ne pas s’impliquer, d’autant que le choix des indicateurs est libre et qu’il n’y aura aucune sanction en cas de non-atteinte des objectifs. Ceux qui ont initialement refusé de participer pourront à tout moment revenir sur leur décision. Le risque est bien sûr une pérennisation du système avec un gel de la valeur des actes. Le SNSMCV en est parfaitement conscient. Le paiement à l’acte, l’un des fondements de l’activité libérale, doit rester le mode de rémunération privilégié.

349 – La médecine libérale spécialisée ne semble pas intéresser les candidats à la présidentielle, pourtant notre rôle dans la coordination des soins est indispensable et reconnu par l’ensemble de la population. La cardiologie libérale lors de « l’affaire Médiator » n’a-t-elle pas su très rapidement se mobiliser pour répondre à l’inquiétude et à l’attente des patients ? Comment pouvons-nous accepter les directives des ARS qui, régulièrement, veulent obliger certains d’entre nous à investir l’hôpital public alors que l’établissement privé où ils exercent est reconnu par la qualité de son activité et répond à tous les critères d’autorisation ? Imposer le transfert de la chirurgie cardiaque de la clinique Claude Bernard à Metz à l’hôpital en est le dernier exemple. Nous attendons toujours la réponse du directeur de l’ARS de Lorraine à notre courrier sur les raisons pouvant justifier ce transfert. Cela prouve le peu de considération du monde politique à notre égard, il suffit de relire nos éditos pour constater qu’il ne s’agit malheureusement pas d’un cas isolé.

La loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé pose de nombreuses questions restées sans réponse dans l’attente de la parution des décrets d’application. Elle entraîne de fait une paralysie de tous les financements de l’industrie. Il y va, entre autres, de la survie de la presse médicale. Il est aisé de comprendre l’importance de votre abonnement à notre revue « Le Cardiologue ». Que dire sur le financement des congrès ? Je doute que l’Etat dans la conjoncture actuelle soit en mesure d’en assurer seul leur pérennité. Certes, les décrets sur le DPC sont parus, comment sera-t-il financé dans l’avenir ? C’est toujours la grande inconnue. Si l‘on connaît le mode fonctionnement et les critères pour valider l’obligation de DPC, il reste à finaliser sa mise en place par 14 arrêtés. Seront-ils parus avant l’élection présidentielle, on peut en douter ! Les organismes actuels de FMC/EPP restent opérationnels jusqu’au 30 juin 2013, qu’en sera-t-il au-delà ?

Le Conseil National Professionnel de Cardiologie avait sollicité une rencontre avec le Président et le Directeur de la HAS, rendez-vous remis à une date ultérieure. L’objet de cette réunion était pourtant fondamental pour la prise en charge de nos patients. L’objectif de cette rencontre était d’évaluer l’intérêt d’actes sur le suivi des défibrillateurs et des stimulateurs cardiaques, sur la réalisation du FFR et l’association d’actes d’échocardiographie transthoracique avec un écho doppler veineux des membres inférieurs ou des troncs supra-aortique dans des pathologies ciblées. Parallèlement, nous recevons un courrier nous signifiant que la télésurveillance d’un défibrillateur et d’un stimulateur cardiaque ne faisait pas partie des priorités de la HAS pour 2012 et que ce dossier sera examiné en 2013 ! C’est certainement le meilleur moyen de promouvoir la télémédecine en France… Devant le peu de considération de nos institutions manifestée par ces structures institutionnelles, nous pouvons légitimement nous interroger sur leur volonté de poursuivre toute coopération avec les représentants de la cardiologie.

Le dernier rapport de la Cour des comptes est édifiant, son Président, le socialiste Didier Migaud, préconise une « réduction des tarifs des prestataires de soins », bien entendu les actes techniques sont en ligne de mire. Les donneurs de leçon ne devraient-ils pas être les premiers à montrer l’exemple !

348 – Permettez-moi tout d’abord de vous souhaiter, ainsi qu’à vos proches, une excellente année 2012.

Plusieurs articles de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé doivent attirer notre attention.

Un nom devenu difficile à porter, l’AFSSAPS devient l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) et est placée sous la tutelle du ministre.

L’évaluation des bénéfices et des risques des produits de santé est renforcée avec une surveillance accrue : essais contre comparateurs actifs et non plus contre seuls placebos, réévaluations régulières des bénéfices et des risques après délivrance de l’AMM. Elle peut, lorsqu’un médicament retiré du marché est susceptible de provoquer un effet indésirable grave, exiger des études de sécurité et un suivi spécifique au travers d’un registre.

Un encadrement législatif strict des prescriptions hors AMM, elles doivent être conformes aux données acquises de la science et mentionnées sur l’ordonnance. Le praticien informe le patient sur le fait que c’est une prescription hors AMM, sur les risques potentiels et les modalités de prise en charge par l’Assurance Maladie. Il n’est pas obligatoire de prescrire en DCI.

Le renforcement de la pharmacovigilance, les patients et les associations de patients ont désormais la possibilité de déclarer les effets indésirables des médicaments. Pour les médecins c’est une obligation légale. Les lanceurs d’alerte seront protégés et aucune discrimination ne pourra être faite à leur encontre.

Une publicité sous contrôle, toute publicité sur un médicament devra faire l’objet d’un « visa de publicité » délivré par l’ANSM, assortie de sanctions financières pour l’entreprise ne respectant pas la procédure. La presse médicale a été épargnée, c’était une question de survie. Une expérimentation pendant deux ans étudiera si la visite médicale collective en milieu hospitalier est réalisable.

Il faudra tenir régulièrement à jour vos déclarations de lien d’intérêt (directs ou par personnes interposées, personnels comme ceux des conjoints, ascendants ou descendants) en remontant sur les cinq dernières années, sous peine de lourdes pénalités financières. Elles concernent non seulement les experts intervenant dans une dizaine d’agences et organismes sanitaires, tous les personnels de ces agences, mais également tous les professionnels de santé. Le contrôle interne sera effectué par une commission éthique créée spécialement, au sein de chaque structure. Pour les agences, sont prévus l’enregistrement des débats et l’établissement de procès-verbaux comprenant les détails et explications de votes, y compris les opinions minoritaires. Ils sont rendus publics sur les sites internet des ministères et des autorités concernées. Une charte de l’expertise sanitaire prévoit les modalités de choix des experts, les processus d’expertises et les modalités de gestion d’éventuels conflits d’intérêts.

Le « sunshine act » à la française devient une réalité et sera sévèrement puni en cas de manquement. Les entreprises produisant ou commercialisant des produits de santé sont tenues de rendre publique l’existence des conventions (avantages en nature, espèces) qu’elles concluent avec les professionnels de santé, les étudiants se destinant aux professions de santé (hospitalité offerte lors des réunions scientifiques), les associations d’usagers du système de santé, les entreprises éditrices de presse, les éditeurs de services de radio ou de télévision et les éditeurs de services de communication au public en ligne, les personnes morales assurant la formation initiale des professionnels de santé mentionnés ou participant à cette formation. Le seuil de déclenchement de cette procédure sera fixé par décret (dès le premier centime, ce n’est pas exclu ?). L’avis du CDO ou du CNO reste une obligation.

Omettre sciemment d’établir ou de modifier une déclaration d’intérêts afin d’actualiser les données qui y figurent ou de fournir une information mensongère qui porte atteinte à la sincérité de la déclaration est puni de 30 000 € d’amende, chiffre qui atteint 45 000 € s’il concerne une entreprise, assorti pour les personnes physiques d’une diffusion publique et d’une interdiction de droits civiques.

343 – L’abrogation par le Conseil d’État d’une recommandation de la HAS a, pour le moins, interpellé le monde médical. La HAS n’a pas pu prouver l’absence de lien d’intérêts entre les experts, qui ont travaillé à son élaboration, et l’industrie pharmaceutique. La difficulté réside de cette notion même de conflit d’intérêts et de la complexité à qualifier les liens d’intérêts. Quel avantage en nature doit-on considérer comme un conflit d’intérêts ? La distribution d’un bloc, d’un stylo, l’invitation à un repas, à un congrès…? Ã partir de quelle rémunération peut-on parler de lien d’intérêts ? Quand cesse un conflit d’intérêts ? Au-delà de 3 ans ? C’est ce que laissent penser les déclarations d’intérêts sollicitées par la HAS. Toutefois un expert, ou un dirigeant d’une grande institution, est-il « en odeur de sainteté » à partir du moment où il cesse tout lien avec l’industrie ? Beaucoup de questions, peu de réponses.

L’IGAS dans son récent rapport évoque les obstacles et les limites à une telle déclaration. Les auteurs soulignent que l’indépendance de l’expertise, « condition essentielle de sa qualité, de son impartialité et de sa légitimité, n’est pas totalement garantie, malgré un encadrement important ».

à l’AFSSAPS, comment ne pas être surpris de la présence, lors des débats en commission, d’un expert ayant un conflit d’intérêts majeur (90 % en 2007) ! Selon le bilan 2009, encore 30 % d’entre eux restaient présents en séance. Reste à avoir un regard objectif sur l’indépendance d’un expert. « Un “sunshine act” à la française imposerait aux laboratoires de déclarer les sommes versées aux professionnels de santé ». Le Gouvernement s’est déjà engagé à appliquer cette proposition. Il reste à convaincre nos meilleurs experts français, ils ne bénéficieraient d’aucune revalorisation financière, mais d’une reconnaissance professionnelle !

Attention à ne déclencher une chasse « aux sorcières », dont la conséquence serait une réduction drastique du nombre d’experts compétents. On peut s’étonner que seuls les médecins soient concernés par une telle obligation. Ã croire qu’ils sont dépourvus de tout sens critique.

Toutefois, un expert qui déclare un conflit d’intérêts avec l’industrie ne signifie pas, heureusement, dépendance, telle est la constatation que nous avons faite à l’UFCV. Près de 100 % des participants jugent leurs interventions totalement indépendantes.

343 – CardioNews – Comment en douter ? L’heure n’est plus à l’exercice individuel, mais en groupe pluridisciplinaire, avec une activité mixte associant une part de paiement à l’acte, de forfaits (dans un avenir très proche) et de salariat.

Depuis des années le SNSMCV vous encourage à créer de telles structures, une structure idéale, permettant une prise en charge d’un patient de la prévention à la réadaptation. Aujourd’hui la loi en facilite la création, avec la possibilité de réunir en un même lieu médecins de spécialités différentes (cardiologues, diabétologues, pneumologues…), infirmières (prévention, éducation thérapeutique, réadaptation…), diététicienne, kinésithérapeute, psychologue, demain des technicien(ne)s en rythmologie, en échographie, libérant ainsi du temps médical.

Les nouvelles sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) autorisent le regroupement avec un pharmacien. Ces maisons du cœur et des vaisseaux seront les interlocutrices privilégiées de l’ARS et devront offrir aux jeunes cardiologues la possibilité d’accès au plateau technique d’un établissement privé ou publique avec la possibilité de participer à la PDS.

342 – A l’heure des négociations conventionnelles, nous devons regarder l’avenir de la cardiologie libérale ambulatoire. La demande d’échocardiographie liée au benfluorex est un exemple probant de l’importance de cette cardiologie de proximité, de premier recours, dans le tissu médical. Toutefois, ne nous leurrons pas, 67 % des cardiologues ont plus de 55 ans. Le risque est de voir apparaître, dans un avenir très proche, une chute démographique d’une ampleur sans précédent, une véritable catastrophe sanitaire. Moins de 5 % des jeunes diplômés se sont installés ces deux dernières années en cardiologie libérale, en fait, le plus souvent pour pratiquer la cardiologie interventionnelle. Pour preuve, nos collègues prenant leur retraite dans les villes moyennes ne trouvent personne à qui céder leur patientèle, même gratuitement. Les grandes villes voient affluer des patients venant de 50 à 80 km, frappant à plusieurs portes avant de trouver un cardiologue acceptant de les prendre en charge. A l’heure où les 35 h sont devenues un dogme, comment demander aux médecins de travailler le double !

Ne croyez pas que les solutions proposées, tels la télémédecine, le regroupement pluridisciplinaire vont résoudre tous les problèmes. La télémédecine ne remplacera jamais la relation humaine. Comment interpréter un ECG à distance sans voir le patient, l’interroger, l’examiner ? A l’heure où l’on voit disparaître notre spécialité aussi bien à l’hôpital qu’en cabinet libéral, dans les villes de moins de 50 000 habitants, expliquez-moi comment un regroupement pourra résoudre un problème cardiovasculaire aigu… sans cardiologue ?

Il faut comprendre nos jeunes générations. Pourquoi prendraient-elles le risque de s’installer en libéral ! Les honoraires de la consultation, des actes non sanglants sont identiques depuis 2005. Le coût de la pratique n’a pas été réévalué depuis l’installation de la CCAM. L’échocardiographie transthoracique a été augmentée de 0,50 €, l’épreuve d’effort est à la même valeur depuis plus de 15 ans alors que les contraintes se sont multipliées. Le holter et les échographies vasculaires ont toujours la même tarification ! La revalorisation des actes semble remise aux calendes grecques, le forfait devient le « nec plus ultra ». On parle d’un CAPI « conventionnel », susceptible d’être une source de rémunération supplémentaire. Pourquoi pas ! Si les indicateurs sont uniquement des indicateurs de qualité.

Pour redonner l’envie à nos jeunes collègues de s’installer en cardiologie ambulatoire, il faut leur montrer l’attrait de notre pratique en autorisant les stages dans nos cabinets de ville. Pourquoi ne pas créer une structure, une sorte d’office « du tourisme de la santé » montrant tous les avantages à vivre en dehors des grandes agglomérations (activités scolaires, culturelles, qualité de vie, etc.) ? Il faut leur donner une vision sereine de l’avenir par une revalorisation régulière des actes et du coût de la pratique, grâce, par exemple, à un indice de référence qui serait révisé annuellement. Une vision utopique ? Probablement, mais, si rien n’est fait, nous allons disparaître.

342 – CardioNews – Les négociations conventionnelles réunissent depuis le 7 avril les syndicats représentatifs (CSMF, SML et FMF pour les médecins spécialistes et généralistes, MG France et le BLOC – ce dernier pour les chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes -). Une réunion sera consacrée à la revalorisation des spécialités cliniques. Depuis plus de 6 ans, la consultation de cardiologie et nos actes techniques n’ont pas été revalorisés ; et même certaines spécialités ont subi une décote inacceptable. Le coût de la pratique doit être remis à niveau. La consultation de cardiologie, notre acte quotidien ne peut stagner plus longtemps. Il y va de la survie de la cardiologie ambulatoire de proximité. L’ouverture d’un secteur optionnel (en maintenant le secteur 2 tout en le proposant au secteur 1) ne peut être limitative, il doit concerner toutes les spécialités. Ne pas rémunérer les astreintes réglementaires est inadmissible. Les cardiologues libéraux assurant une mission de service publique, veulent être traités comme leurs collègues hospitaliers. Si ces conditions ne sont pas remplies, je doute que l’égalité de l’accès à des soins de qualité soit respectée. Enfin, concernant la retraite, depuis 1972 l’ASV représente 39 % de la valeur financière globale de notre retraite, elle est une contrepartie du conventionnement. L’Assurance Maladie finance 2/3 des cotisations. Le régime sera en cessation de paiement en 2014. Sa pérennité ou sa réforme est un impératif à toute signature.