337 – Depuis plusieurs années la rumeur circule.

Certains syndicats de médecins généralistes affichaient ostensiblement leur volonté affirmée de modifier le mode de rémunération des omnipraticiens, qui vers la capitation, qui vers la forfaitisation voire même le salariat pour les plus extrémistes d’entre eux.

Il y a moins de dix-huit mois, le Directeur Général de l’UNCAM, à la suite de la loi HPST, prônait lui-même la diversification en trois types de rémunération. Les actes devaient rester prépondérants, mais il y associait deux autres niveaux : celui d’une forfaitisation des frais de « structures » (comprenez tâches administratives) et celui d’une rémunération à la performance (comprenez CAPI).

Même la CSMF et le SML, partisans sans équivoque du maintien de l’exercice libéral, proposaient, parmi les cent propositions de la plate-forme de la « Commission pour l’Avenir Libéral de la Médecine » (voir n° 336), cette multiplicité des modes de ressources : pas moins de 6 propositions vont dans ce sens. La principale motivation de ces propositions ne doit pas être vue comme un changement de dogme politique, mais comme une simple adaptation pragmatique. Jugez-en : en cinq ans de la dernière convention, seulement 1 € d’augmentation de la consultation de généraliste !

Parce que force est bien de constater que, pour obtenir des revalorisations, les syndicats de médecins se doivent d’explorer d’autres pistes.

Faute de quoi, nos tutelles, pernicieusement, saupoudreront çà et là des petites gratifications comme a su le faire Frédéric Van Roekeghem avec le CAPI : 50 millions d’€ de distribution sélective aux bons élèves au lieu des 250 millions d’€ pour 1€ de plus sur le C, promis depuis 2007.

Les comptes sont vite faits !

Mais cette fois la feuille de route est bien tracée : c’est le Chef de l’Etat lui-même qui a confi é cette mission à son nouveau Ministre en ces termes « Il faut complètement repenser le statut et la rémunération des médecins libéraux » (Congrès des maires de France) ; puis peu de temps après à Orbec, il a clairement envisagé plusieurs niveaux de rémunération « la porte est ouverte, il n’y a plus de tabous ».

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux a déjà fait plusieurs propositions dans ce sens : le deuxième Livre Blanc proposait déjà en 2000 la création d’un « secteur d’excellence » et le troisième en 2008, celle d’un « contrat qualité plus ».

Le temps est donc venu pour le Syndicat d’entamer une large concertation depuis les régions afin que la cardiologie libérale puisse faire très rapidement des propositions utiles, efficaces et concrètes pour nos patients sur la base de ses valeurs d’engagement au service d’un exercice de qualité, comme elle toujours su le faire.

337 – CardioNews – L’arbre de la Loi HPST a caché durant près de trois ans la forêt des difficultés de la médecine libérale : crise identitaire, crise démographique, burn out des praticiens, désaffection des jeunes pour la médecine libérale Autant de problèmes dont le Chef de l’Etat semblait avoir l’intuition, puisque malgré les prétendues solutions de Etats Généraux de la Santé reprises dans publication « triomphale » de la Loi HPST, il avait jugé nécessaire de compléter ces propositions par deux autres rapports d’experts, d’abord celui -avorté -du Président Legmann, puis celui – longuement attendu – de l’ancienne ministre Elisabeth Hubert.

Le Président a pris acte du résultat sans appel des élections aux URPS qui donnent une majorité écrasante aux opposants qui totalisent à ce jour quatorze présidences de région contre deux seulement à la FLMF et une au Bloc(CSMF/ SML: Alsace, Aquitaine, Auvergne,Bourgogne, Champagne-Ardennes, Guyane, Ile-de-France, Languedoc Roussillon, Lorraine, Martinique,Pays de Loire, Picardie, Poitou-Charentes, Réunion _ FMF: Basse-Normandie, Limousin _ Le Bloc : Rhone-Alpes ). Il a appelé en renfort le pompier Xavier Bertrand, en lui confiant un super ministère, pour tenter de réconcilier les médecins libéraux avec la majorité législative. « Un mois et demi pour faire une nouvelle politique – un an pour la mettre en place » a-t-il proposé en s’appuyant sur les propositions du rapport Hubert. Beaucoup sont consensuelles, à tel point que le Président du Conseil de l’Ordre n’hésite pas à crier au plagiat ! D’autres, pourtant attendues comme la hiérarchisation des consultations, sont décoiffantes puisque ce rapport propose… 11€ comme prix de base d’une consultation de routine ! Certes la contrepartie serait des consultations longues à 70€, mais le comptable de Montreuil a vite fait ses comptes. Injouable à enveloppe constante !

Quant aux spécialistes libéraux, ce sont une fois encore les oubliés du rapport ! Pourtant, ils seront partie prenantes, à plus d’un titre, des mesures proposées que ce soit dans la réforme des consultations ou la mise en place des nouvelles organisations : regroupements, maisons pluridisciplinaires, éducation thérapeutique ou télémédecine par exemple. Nous vous en conjurons, Monsieur le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, de grâce, une fois encore, n’oubliez pas les spécialistes libéraux !

336 – CardioNews – L’Amendement n° 369 présenté par les députés Jean Léonetti et Yves Bur (adopté par Commission des Affaires. Sociales) précise : « Les mesures conventionnelles, qui ont des répercutions significatives pour le pilotage des établissements de santé, doivent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières publiques et privées. ». En soi cet amendement est déjà assez contestable puis qu’il prétend donner un droit de regard aux fédérations hospitalières publiques et privées sur un contrat conventionnel concernant exclusivement les médecins libéraux.

Mais il appelle de surcroît trois remarques : – il eut été souhaitable que les mêmes règles s’appliquent dans les différents secteurs. Ainsi la collectivité aurait été largement gagnante si la maitrise médicalisée, appliquée avec succès par la médecine libérale, l’avait été également dans le secteur hospitalier public. Et notamment dans les champs des prescriptions transférées sur l’enveloppe ambulatoire, pour les transports sanitaires ou pour les arrêts de travail, qui sont trop souvent prescrits par le personnel paramédical voire administratif en lieu et place des médecins. Jean-Pierre Door propose d’ailleurs un amendement (n° 281) dans ce sens. – Le même amendement implique à la fois le secteur public et le secteur privé. Or, à ce jour, tous les médecins exerçant dans le secteur privé sont libéraux. Autant il peut être concevable qu’il y ait des concertations réciproques, autant il est inadmissible d’accepter la moindre censure de la part des patrons des cliniques. Ce serait établir un lien de subordination totalement insupportable tant déontologiquement que juridiquement. – Enfin rappelons que Jean Léonetti est également le Président de la Fédération Hospitalière de France.

Nous vivons quand même dans un curieux pays où seuls les conflits d’intérêts financiers semblent être préoccupants. Ainsi personne ne semble s’offusquer qu’un élu puisse porter lui-même un amendement favorable à la structure qu’il préside. Soyons positifs, et reconnaissons que ce député a au moins le mérite de la sincérité et de l’honnêteté, car il aurait très bien pu se contenter d’être le sous-marin d’un de ses collègues. Dommage que les médecins libéraux élus dans nos assemblées ne soient pas aussi corporatistes…

336 – Un délire paranoïde de syndicaliste dépressif, penserez-vous sûrement ? A peine jugez-en !

Depuis des années, certains croisés portent l’étendard des médicaments génériques, comme s’ils tenaient enfin la panacée de la rationalisation des dépenses de santé. Et pourtant se heurtant au principe de réalité, les mêmes sont forcés de constater que la substitution a atteint ses limites économiques. Et bien qu’importe étendons les indications. La loi va dire l’AMM, le Parlement se substituer à la Commission de Transparence et les pharmaciens se passer des études cliniques. D’ailleurs, les potards n’ont-ils pas depuis la publication de la loi HPST le droit de faire des consultations : des « Quasi-médecins » ?

C’est en fait une tendance lourde à l’heure actuelle que celle de la sous-médicalisation à l’instar de ces recrutements hasardeux de praticiens hospitaliers étrangers, à la formation incertaine, pour préserver l’existence même de ces hôpitaux de proximité si chers à nos élus. Mais la démédicalisation aussi est à la mode, ne voit-on pas surgir par exemple les « Maisons de Naissances » sans obstétricien, aux motifs qu’un accouchement uniquement piloté par une sage-femme serait moins traumatisant pour la mère et pour le bébé que les obstétriciens médicaliseraient trop, qu’il faut plus des thérapies douces, etc., etc.

A quand le retour des officiers de santé !

Cette « démédicalisation », vue comme la solution miracle à la crise démographique médicale, contredit manifestement les préoccupations sécuritaires toujours grandissantes – et justifiées – des patients, qui réclament toujours plus de qualité et plus de transparence au nom du sacro-saint principe de précaution désormais constitutionnel.

Et pourtant parallèlement, d’une manière totalement contradictoire dans les services hospitaliers publics et privés, certification HAS oblige, les infirmières sont totalement déresponsabilisées. Ainsi leur interdit-on systématiquement non seulement toute initiative de prescriptions y compris de bilans biologiques de routine, mais aussi de simplement retranscrire les traitements sous la dictée des médecins, ce que sont pourtant habilités à faire nos secrétaires !

Démédicalisation ou sécurité il va bien falloir choisir car il y a vraiment quelque chose d’irrationnel dans le Royaume de France !

335 – CardioNews – Un premier constat s’impose : les résultats bruts sont clairement sans appel. Près de 60 % des votants se sont exprimés contre la loi HPST, car c’était bien l’un des grands enjeux annoncés de cette élection. La CSMF et le SML, qui ont depuis des mois affiché leur opposition résolue à cette loi, comptaient sur ce scrutin pour attester de l’opposition des médecins libéraux. La FMF la soutenait « sans honte » (sic !). Le BLOC, nouveau venu, voulait absolument profiter de cette occasion de marquer la différence des chirurgiens. Seul MG France était un peu plus ambigu. Son changement de président, in extremis, avait traduit une certaine prise de distance vis-à-vis de la Ministre, puisque son fidèle partenaire avait été évincé au profit d’une nouvelle direction plus conforme à la ligne habituelle du parti !

Pourtant une autre lecture est possible. En votant massivement (plus de 70 %) pour ces deux syndicats pluricatégoriels, les spécialistes libéraux ont montré leur nette préférence pour une défense collective de la profession. Le même constat peut être fait chez les généralistes, puisque le seul syndicat monocatégoriel MG France plafonne depuis des années entre 30 et 35 %. Ce qui signifie donc que 65 à 70% des médecins généralistes préfèrent aussi donner confiance à la multireprésentativité. Seuls les chirurgiens se singularisent majoritairement (56 %), fondant tous leurs espoirs, pour ne pas dire leur fantasme, dans une représentation monolithique oubliant que la CCAM technique leur a apporté 25 % d’augmentation de revenus pour le secteur 1 et 12,5 % pour le secteur 2. Souhaitons bon courage à leurs nouveaux négociateurs. Après l’ivresse du succès, ils vont sûrement se heurter rapidement au dur principe de réalité !

Longue vie donc à l’unité de la profession qui perdure malgré les tentatives constantes des pouvoirs publics destinées à nous diviser pour régner. Faire bloc oui, mais vraiment tous ensemble !!!

335 – S’il est plus facile de gérer une victoire qu’une défaite, la capitalisation d’un succès, aussi indéniable fût-il, n’est pas une chose aisée d’autant que les attentes sont immenses, les échéances difficiles et les moyens réduits. La porte est étroite pour que la CSMF et le SML apportent autant de satisfactions à leurs mandants qu’ils ont suscités d’espoir.

Quelles que soient les réticences à l’admettre de certains ou de certaines, les chiffres sont là : certes l’abstention est un peu plus forte de deux points qu’en 2006, mais aucune élection de représentativité syndicale des salariés ne peut se prévaloir d’une participation globale de 45 %. Rappelez-vous d’ailleurs que le premier tour des régionales en mai dernier n’avait également recueilli que 46 % de votants !

Quant à l’obtention d’une majorité de 58 % en voix et de 60 % en sièges qui conduira cette alliance à la présidence d’un minimum de 23 régions sur 26, je ne connais aucun homme (ni femme !) politique qui considérerait ce résultat comme un échec !

Pour autant les échéances qui attendent les deux centrales sont redoutables : – à peine les élections des Bureaux des URPS seront-elles faites, qu’il faudra se remobiliser tous pour combattre un PLFSS, dit de crise, et dénoncé comme tel assez unanimement ; – puis continuer de batailler avec le nouveau Gouvernement pour les négociations conventionnelles.

Certes la CSMF et le SML sont en position de force puisque leur score cumulé, supérieur à 50 %, leur permet de s’opposer à toute convention inacceptable. Il sera impossible au Gouvernement de conclure une convention monocatégorielle comme en 1997. Cela imposera aux syndicats monoreprésentatifs comme MG France ou le Bloc de composer ou de s’exclure !

Cependant le souhait de l’immense majorité des médecins n’est pas de poursuivre une opposition qui n’a que trop duré, mais bien de négocier une convention qui préserve les grands principes de la médecine libérale. Ce qui, pour nous, consiste principalement à défendre la légitimité d’une médecine spécialisée et a fortiori d’une cardiologie libérale de proximité et surtout de qualité.

Au demeurant la qualité a un coût et le passage annoncé (depuis 3 ans !) du C de 22 à 23 € risque fort, en ces temps de disette, de gager la majeure partie du grain à moudre, comme disait en son temps un célèbre syndicaliste.

Pourtant les attentes sont nombreuses : revalorisation du coût de la pratique et du point travail gelé depuis près de 10 ans – revalorisation de l’exercice clinique – rémunération des astreintes – financement des innovations techniques ou organisationnelles.

Nos négociateurs devront être inventifs, prospectifs et imaginatifs, sinon ils ne convaincront pas, notamment tous ces jeunes médecins qui hésitent à rejoindre l’exercice libéral.

334 – Avant le 29 septembre prochain, chaque médecin ayant un exercice libéral devra avoir adressé par correspondance, son bulletin de vote pour élire les représentants de son choix aux nouvelles Unions Régionales de Professions de Santé qui, selon les termes de la loi HPST, sont destinées à se substituer aux feues URML.

Le rôle de ces URPS sera très important, puisqu’elles assureront non seulement, en régions, la représentation libérale face aux nouveaux tout puissants directeurs d’Agence Régionale de Santé, mais qu’elles mettront également en oeuvre la Convention Nationale, participeront à la réalisation des nouveaux Schémas d’Organisation ambulatoire (SROSS) et même pourront collaborer à l’élaboration des contractualisations proposées par les ARS.

C’est dire à quel point localement l’avenir de notre exercice pourra dépendre de la couleur politique de la nouvelle majorité élue.

Mais, comme toujours en France, les résultats de cette élection auront des conséquences nationales qui outrepasseront largement leur enjeu originellement régional car deux philosophies s’affrontent qui sont radicalement différentes : celle des syndicats, dits conventionnistes, CSMF et SML en tête, opposés depuis son origine-même à la loi HPST et celle des syndicats qui souhaitent voir l’Etat prendre une prédominance quasi exclusive sur l’organisation du système de santé comme la FMF ou MG France.

L’exemple de la campagne de vaccination H1N1 est certes caricatural mais préfigure assez bien de ce que peut devenir une médecine complètement administrée !

A l’évidence le Gouvernement attend le résultat de ces élections pour finaliser les multiples décrets actuellement en attente. Un succès des opposants, que sont la CSMF et le SML, lui imposera d’accepter les nombreux amendements qu’ils ont proposés à la loi HPST, d’autant que les discussions de la loi de Financement de la Sécurité Sociale démarreront au Parlement fin octobre, suivies de près par les négociations de la nouvelle Convention médicale, seul rempart effectif contre la technocratie dominante.

Au contraire, un succès de ceux qui ont soutenu la loi HPST, telle qu’elle est, sera immanquablement considéré par le Gouvernement comme un plébiscite à l’endroit de sa politique et lui permettra d’aborder avec plus de sérénité le remaniement ministériel qui s’annonce.

Le 29 septembre vous devez donc voter pour lancer un signal fort au Gouvernement afin que soit respecté et pérennisé l’exercice de la médecine spécialisée libérale de proximité, et en particulier celui de la cardiologie.

334 – CardioNews – On pourrait qualifier cette affirmation de banalité, voire de « marronnier », expression journalistique réservée aux sujets récurrents annuels. Et pourtant cette année, tant sur le plan économique que social, les menaces sont légions. Les déferlantes polémiques médiatiques de tout poil, sont là pour attester de l’ambiance particulièrement délétère de cette rentrée sur fond de crises multiples : économiques, sociales, politiques, sécuritaires…

Le monde de la santé n’échappe pas à ce climat. Les médecins hospitaliers sont en grèves des gardes, les accoucheurs menacent de le faire, les médecins libéraux sont en pleine revendication tarifaire. Et cela dans un climat électoral explosif puisque le 29 septembre prochain sera clos le scrutin par correspondance des élections de ces nouvelles URPS qui remplaceront les URML…

Ce scrutin aura une double incidence : régionale pour guider les choix de chaque ARS en fonction des majorités choisies par les électeurs, mais surtout nationale. Le Gouvernement ne manquera pas d’en faire un test d’adhésion des médecins libéraux à sa loi HPST. Un succès des syndicats opposés depuis le début à cette loi, tels la CSMF ou le SML, ouvrirait la porte à l’amendement de nombreux points, surtout à la veille du débat parlementaire du PLFSS 2011 puis de l’ouverture des nouvelles négociations conventionnelles médicales. Au contraire le succès électoral des soutiens historiques à cette loi, que sont la FMF et MG France, serait sûrement interprété comme un véritable plébiscite à cette loi !

333 – « Sûrement pas, répond par exemple Jean-Pierre Raffarin, un budget de l’Etat avec un déficit de 8 % n’est pas un budget de rigueur ! »

Pendant le même temps le Président annonce une réduction progressive des déficits, ONDAM en tête, avec en perspective, une interdiction constitutionnelle de déficits.

Qui s’opposerait à une gestion saine en bon père de famille des finances publiques ?

Pour autant si tout le monde, hormis les rares trotskystes post-soixante-huitards de service, est d’accord sur le constat, le problème est tout autre quand il s’agit de trouver les gisements d’économie.

Tous les secteurs devront se serrer la ceinture : c’est alors que chacun de bonne foi justifie le bien fondé des dépenses de son domaine et celui de la santé n’échappe pas à la règle.

Pour ce qui concerne la cardiologie, prenons l’exemple de l’échocardiographie. Cela fait deux fois en moins d’un an que les services de l’Assurance Maladie publient des statistiques concernant la pratique de cet acte.

La première fois officieusement, lors des négociations conventionnelles avortées, elle s’attaque à l’augmentation du nombre des écho-doppler cardiaques (+ 5,2 % en 2008) et surtout à leur répétition, dont il faudra justifier du bien-fondé. Mais une fois encore la méthodologie utilisée est sujette à une très forte critique.

D’une part les échocardiogrammes réalisés au cours des hospitalisations ne sont pas individualisés, notamment celles effectuées en service de cardiologie. D’autre part seule la cardiologie libérale est concernée et l’on sait très bien que la mise en oeuvre du parcours de soins a entraîné une forte substitution de la primoconsultation lourde vers une consultation comprenant d’emblée un échocardiogramme lorsqu’il est recommandé, ne serait-ce que pour éviter au patient de revenir pour un examen complémentaire indispensable.

Pour preuve – par l’absurde, s‘il en est – le constat fait dans la seconde publication ([ « Points de Repères mars 2010 » sur les associations d’actes CCAM en 2008)] qui note comme une anomalie l’association trop fréquente « Echocardiogramme + ECG », alors que nous y voyons en réalité la confirmation qu’il s’agit le plus souvent d’une pratique vertueuse destinée à économiser des consultations à répétition aux patients et donc in fi ne de l’argent à la collectivité. Alors, Monsieur le Directeur Général de l’Assurance Maladie, je vous en conjure, faites cesser la manipulation des données statistiques, réalisée par certains de vos services, comme autant de preuves systématiquement à charge. Partageons les informations en toute transparence et nous vous aiderons à corriger les quelques pratiques inappropriées et à trouver des solutions efficientes, en accord avec les recommandations de la Société Française de Cardiologie, pour le plus grand bien des patients, des cardiologues et… des finances publiques !

333 – CardioNews – Bien sûr l’annonce par la presse du chèque DPC a fait sensation. Mais en dehors de quelques initiés, l’importance de cette avancée semble ne pas avoir été appréciée à sa juste valeur par la profession. C’est en réalité une véritable révolution conceptuelle dont la portée dépassera largement le cadre d’un simple arbitrage technique et politique d’un des multiples décrets de la Loi HPST.

Depuis que la FMC est organisée, tous les financements ont été destinés aux organismes de FMC agréés par les différents financeurs : FAF, FAM-PM, OGC, etc. Peu importait l’origine du financement, jusqu’à présent puisque c’étaient les organismes qui en étaient les destinataires ; le médecin n’étant au mieux qu’indemnisé au titre de pertes de ressources. Avec l’institution d’un forfait attribué aux médecins, les cartes changent de mains. C’est le médecin, lui-même, qui choisira librement l’organisme agréé de son choix pour effectuer son développement professionnel continu (DPC).

Les choses sont ainsi inversées, finies les rentes de situations de certains organismes qui trustaient les financements. Finies les inégalités de répartitions desdits financements. Ainsi à ce jour seulement 15 % des financements allaient aux spécialistes. 85 % des budgets étaient attribués à des organismes de généralistes dont plus de la moitié à un nombre très restreint d’entre eux, ce que n’avait pas manqué de relever l’IGAS. Et même si l’objectif premier de cette initiative était de pacifier les relations avec les syndicats en les réintroduisant dans l’organisme de gestion du DPC, le résultat en fait l’amorce d’un virage essentiel dans le paysage de notre formation professionnelle.

332 – CardioNews – « Il s’agit d’un texte équilibré qui s’appliquera pendant au moins un an jusqu‘à la mise en place de la prochaine convention ». Satisfecit de la Ministre lors de la présentation à la presse de ce nouveau règlement arbitral. Nouveau à au moins deux titres : ce règlement vient enfin d’être enfin dévoilé après un mois de retard et c’est la première fois qu’il s’applique en cas de hiatus conventionnel.

Comme toujours deux lectures sont possibles : l’optimiste qui se rappelle les sept années de règlement minimal conventionnel pour les médecins spécialistes avec ses contraintes, son gel tarifaire prolongé et ses pénalités sociales en tout genre et la pessimiste qui constate que malgré des effets d’annonces, ce règlement n’apporte aucune autre avancée que la majoration à 23 € du C pour …. le 1er janvier 2011 !

Les autres mesures sont à l’avenant avec un saupoudrage dans un sens ou dans l’autre : les incitations financières à la télétransmission (0,07 € par FSE avec 250 € forfaitaires en plus si le médecin transmet plus de 75 % de FSE et 250 € pour les forfaits ALD des généralistes.) sont contrebalancées par les pénalités de 0,50 € pour les réfractaires. La majoration de 20 % de bonus dans les zones défavorisées est reconduite mais uniquement pour les généralistes. Les objectifs de 543 millions d’euros de maîtrise médicalisée s’attaquent aux antalgiques et antidiabétiques oraux. Le dispositif de permanence des soins est reconduit sans aucune avancée pour les astreintes non rémunérées des spécialistes. La FPC est prolongée en 2011 jusqu’au DPC pour 2012. Correction d’une injustice, le secteur II devient accessible pour les assistants spécialistes des CHU ; ce qui signifie au moins que le secteur II est préservé en l’état jusqu’à la nouvelle convention.

Bref, les spécialistes sont une fois encore les oubliés du système : pas de revalorisation en dehors du mécanique C2 à 46 €, pas de réévaluation du coût de la pratique de la CCAM, pas de secteur optionnel – il est vrai que les cardiologues en étaient exclus – pas de règlements des astreintes pourtant obligatoires. Tout est renvoyé à la négociation conventionnelle. C’est finalement la seule bonne nouvelle : il reste un contenu à négocier dans une future convention. Sinon à quoi servirait encore la convention si le règlement arbitral national suffisait avec un échelon contractuel régional ?

332 – Ce mois-ci l’actualité est telle qu’il y aurait matière à plusieurs éditos. Qu’on en juge. A peine la Cour de Cassation a-t-elle dénié le droit aux médecins spécialistes en médecine générale de coter leurs actes en CS que le Président de la République annonce la fin de ce qu’il qualifie lui-même d’injustice ! Et derechef d’annoncer pêle-mêle la revalorisation du C à 23 € pour… 2011 et la création d’une nouvelle mission pour sauver la médecine de proximité, confiée à une personnalité médicale, effectivement remarquable, en la personne de Elisabeth Hubert, alors même que les conclusions de la mission Legmann ne sont pas analysées.

Et parallèlement est publié le Règlement Arbitral Conventionnel, destiné à combler le hiatus conventionnel laissé par la non-reconduction de la convention 2005 et le refus ministériel d’approuver de nouvelles négociations.

C’est ce dernier point qui retiendra notre attention, et ceci bien qu’il ne réponde en rien aux préoccupations des médecins spécialistes ni à celles des cardiologues en particulier. Mais parce qu’il reprend, entre autre, les principes de maîtrise médicalisée avec un objectif de réduction de dépenses de 543 millions d’euros dont plus de 50 % sur les génériques soit 289 millions d’euros. Le dossier fenêtre sur « les génériques » de ce numéro vous précisera de manière très complète et documentée les différents enjeux de ce type de prescriptions ou plutôt de substitutions qui rapportent près de 17 % de marge arrière aux pharmaciens contre moins de 2 % pour les produits princeps, soit plusieurs centaines millions d’euros, dit-on, plus que le bénéfi ce attendu par l’Assurance Maladie !

Et il faut rappeler que, outre les différences potentielles d’actions pharmacodynamiques bien démontrées par le professeur Ludovic Drouet, les génériques ne sont pas des médicaments comme les autres, à plus d’un titre.

Trois exemples : – Ils n’ont pas de pharmacovigilance spécifique. – Le médecin ne peut choisir le générique et le rendre « non substituable» ce qui améliorerait l’observance des patients troublés par les changements incessants de présentations et de marque et éviterait les erreurs, puisque les génériques n’ont pas obligatoirement toutes les AMM des princeps. – Leurs fabricants ne participent en rien à la formation des médecins que ce soit du fait de leur absence systématique dans les congrès et la presse ou que ce soit par leur absence totale de participation à des actions de FMC. Pire, ils profitent d’une promotion gratuite dans nombre de formations proposées par l’Organisme de Gestion Conventionnel (OGC/FPC).

Alors Messieurs les députés, toujours soucieux des finances publiques et de la qualité des soins, qu’attendez-vous pour légiférer dans ce sens ? La participation à la démarche qualité que l’on exige à juste titre des industriels et à laquelle ils s’efforcent de répondre ne saurait être cantonnée à ceux qui fabriquent les produits princeps !

331 – La nomination récente des directeurs d’Agence Régionale de Santé (ARS) vient donc d’enterrer les agences régionales d’hospitalisation (ARH).

La médecine libérale et notamment la cardiologie libérale ne vont certes pas pleurer les ARH, tant les conflits ont été nombreux dans certaines régions.

Parfois cependant le dialogue s’était finalement établi. Ainsi en Ile-de-France, le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et Social « de troisième génération » (SROSS) avait été accouché, certes dans la douleur, mais était assorti d’une forme de la reconnaissance par les directeurs de l’époque de la spécificité libérale. Tel ne fut hélas pas le cas pour l’élaboration du SROSS suivant avec leur successeur. Les mêmes difficultés ont été constatées par exemple en PACA. Pire, Vincent Guillot rapporte le courroux des rythmologues libéraux du Nord-Pas de Calais dont l’activité vient d’être rayée d’un trait de plume par le SROSS4, comme avait failli l’être, l’année dernière, celle de la cardiologie interventionnelle dans la même région.

Mais le drame de cette ultime décision est qu’elle vient d’être prise alors que le préfigurateur de la dite ARS, et donc à ce titre son futur directeur, était en déjà en place : sommes-nous face à un baroud d’honneur de l’équipe sortante de l’ARH ou bien devant une volonté de continuité entre les deux directeurs ?

Les sujets d’inquiétude ont aussi nombreux que les prérogatives des ARS sont larges : contractualisation avec les acteurs hospitaliers et libéraux, permanence des soins, régulation démographique médicale et hospitalière et même éducation thérapeutique, télémédecine voire développement professionnel continu. Bref la porte à une véritable convention régionale est entrouverte !

Mais n’était-ce pas là précisément la volonté de l’instigateur de cette énième réforme, éminence grise aux manettes de la politique sociale en France depuis près de vingt ans : rappelez-vous l’ordonnance Juppé : c’était déjà Raymond Soubie. Or nous voyons qu’à peine nées, ces nouvelles instances souffrent de trois défauts majeurs : – elles apparaissent comme un véritable instrument de la « casse » de la politique conventionnelle, – elles n’ont pas le pouvoir de « fongibiliser » les enveloppes hospitalières, ambulatoires et médico-sociales. La médecine ambulatoire a toutes les chances de rester la variable d’ajustement des dépenses régionales, – il n’y a pas de gouvernance nationale. Sans réclamer pour autant la création d’une agence nationale, véritable NHS ([National Health Service, administration centrale du système de santé britannique (nationalisé))] à la française, laisser la bride sur le cou des directeurs c’est ouvrir la porte aux initiatives les plus arbitraires et par là même potentiellement inégalitaires à l’échelle du territoire.

A quand donc, une Agence Nationale de Santé en mesure de faire valoir, dès lors que le monde ambulatoire fait partie des responsabilités des directeurs d’ARS, que le moins qu’ils puissent faire serait d’inviter les libéraux et leurs syndicats autour de la table et à défaut de les entendre, d’au moins les écouter.

330 – CardioNews – Malgré le flegme et la sérénité qu’on veut bien, généralement, me prêter, les emballements médiatiques de ces derniers jours me laissent perplexe, tellement caricaturaux du niveau de tension actuel de notre société.

Le premier – j’y reviendrai dans la revue – est très sérieux du fait de la personnalité de ses acteurs : le président du CISS (Collectif Interassociatif de Patients) et de la Conférence Nationale de Santé, Christian Saout a clairement dérapé en utilisant, comme à son habitude, des arguments délibérément provocateurs car totalement dépourvus de fondements, ce qui est grave venant d’un magistrat.

Le second serait plus léger s’il ne faisait allusion à autant de symboles équivoques, voire insupportables : je parle bien sûr de la campagne « choc » de l’Association des Droits des Non-Fumeurs (DNF). Assimiler une cigarette à une fellation est déjà, en soi, une outrance qui en dit long sur l’intransigeance de certains groupes d’opinion, pour ne pas dire de pression. Bien sûr, l’ancien carabin serait naturellement porté à la tolérance sur l’allégorie de la pipe et de la cigarette mais la plaisanterie est d’un goût très douteux, sortie des murs de l’internat.

Le vrai danger de ce message est ailleurs, bien plus pervers quand il met sur le même plan la liberté sexuelle et celle de fumer et ce d’autant plus que la position des partenaires évoque la contrainte d’un mineur androgyne par un adulte costumé sans doute cravaté et donc, en termes juridiques, le pire des viols, celui de la pédophilie ! Encore et toujours, sous couvert d’argumentaire, l’outrance, la caricature, le viol des consciences…

Fin février, un éditorialiste médical de grande qualité s’offusquait de ce que la RATP avait fait gommer les cigarettes de Churchill, Gainsbourg ou Fidel Castro au cri de « Halte aux intégrismes ! » Que dire de plus devant une telle hyperbolie médiatique où le poids des mots, des images et des symboles perd tout sens commun et toute mesure ?

329 – Nous sommes manifestement entrés dans le règne des amalgames et des polémiques totalement disproportionnées. L’exemple de ce qu’il est maintenant convenu d’appeler « l’affaire Saout » est très préoccupant du fait même de la personnalité et du rôle de chacun des acteurs. Le très médiatique représentant des usagers/patients, président de la Conférence Nationale de Santé, a manifestement dérapé en utilisant, comme à son accoutumée, des arguments provocateurs. Mais ses assertions se sont révélées historiquement fausses, ce qui est grave en soi me direz-vous, et plus encore de la part d’un magistrat.

Méritait-il pour autant des attaques médiatiques d’une telle agressivité ? Sûrement pas en temps normal ! Mais si l’on ajoute qu’il venait juste d’être désigné par le Président de la République pour participer à une mission de sauvegarde de cette profession, notre profession, celle-là même qu’il venait justement de vilipender… l’erreur de casting est évidente, et malgré les circonvolutions locutives du président du Conseil de l’Ordre, l’embarras est manifeste.

Bref une tempête médiatique outrancière dont personne ne sort grandi, mais qui traduit bien l’acutisation préoccupante des relations entre le Pouvoir et les médecins. Et nous pouvons légitimement regretter que le représentant des patients ait choisi le rôle de procureur plutôt que celui de médiateur.

Le mois dernier, dans ces mêmes colonnes, j’émettais des réserves sur le résultat que l’on pouvait attendre de cette mission. Nous pouvons désormais prédire son échec, non par l’inutilité ou la vacuité de ses objectifs, mais par la maladresse de son organisation au plus haut niveau. Et nous le regrettons. Parce que les enjeux étaient colossaux et qu’indirectement ils auraient pu tracer l’avenir de l’organisation de la médecine ambulatoire. Il est vraiment dramatique que, pour la deuxième fois après l’échec des EGOS, cette chance ne puisse être saisie.

Restons optimistes malgré tout, nos patients auront toujours besoin de médecins auprès d’eux et quels que soient les phantasmes des uns ou des autres, il n’y a pas, en France, d’alternative à la médecine générale libérale. Je n’en dirais malheureusement pas autant de la médecine spécialisée libérale En conclusion, je demande solennellement que l’on sorte de cet affrontement quasi permanent entre les représentations nationales des usagers et celles des médecins, ainsi que nous avons su le faire en cardiologie avec la FNAMOC ([FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur.)]. Normalisons nos rapports ! Nos objectifs sont les mêmes : le meilleur soin pour chacun. La caricature politique doit absolument quitter le champ de la polémique pour se mettre enfin au service de la santé publique.

329 – CardioNews – Eric Woerth est très proche d’Alain Juppé. Pas étonnant qu’il raisonne comme lui ! Déjà en 1996 l’une des conséquences de leur sinistre ordonnance avait été la mise en place des lettres clé flottantes inventées par… Martine Aubry. Lundi dernier, le Ministre du Budget souhaitait que les mesures de régulation des dépenses susceptibles d’être prises soient décidées à l’avance dans un souci de «visibilité» pour les acteurs. «Ces mécanismes de régulation conjoncturelle devraient fonctionner de façon quasi automatique pour assurer une bonne maîtrise des dépenses et donner plus de visibilité aux professionnels de santé et aux assurés qui connaîtraient à l’avance les mesures susceptibles de se déclencher en cas de dérapage des dépenses».

Notre Premier Ministre ajoutait quant à lui mercredi «… il (l’Ondam) devra descendre sous les 3 %»… en appelant à ne pas «oublier que la progression de l’Ondam était de 5 ou 6 % il y a quelques années». Il ne faudrait oublier non plus que cette année, l’ONDAM de ville a été quasi tenu, que le bilan de la maîtrise médicalisée est de 270 millions d’€ soit une réalisation de plus de 70 % de l’objectif. Ah si seulement ledit Ministre du Budget avait pu en faire autant !… Pour mémoire le déficit 2009 de l’Etat est égal à 8 % !

Ah si seulement la campagne de vaccination H1N1 n’avait pas coûté plus de 750 millions d’€ directement imputé sur l’ONDAM !… 750 millions, c’était pile la somme nécessaire à la mise en place de la CCAM à la valeur cible sans actes perdants et à la revalorisation des consultations de médecine générale et des spécialités cliniques !

329 – « Erreur de casting », c’est bien l’expression la plus fréquemment retrouvée dans la presse à la suite de la publication de la liste des personnalités retenues pour accompagner le président du Conseil National de l’Ordre, Michel Legman, dans sa mission de sauvetage de la médecine libérale. Ou plutôt de « Refondation » comme le Président de la République lui en a formulé la demande ! Il est vrai que la présence dans cette mission d’un procureur patenté de la médecine libérale comme le député Yves Bur incite au plus grand scepticisme, d’autant que le reste de la délégation est à l’avenant : seulement deux généralistes et un anesthésiste libéral dans cette mission. Peut-on raisonnablement croire que ces dix « experts », qui ne sont certes pas des touristes, auront l’illumination sinon la légitimité que n’ont pas eues les centaines de personnalités auditionnées lors des Etats Généraux en 2008 ?

Permettez-moi d’afficher mes plus vives réserves ! Même si je ne doute aucunement de la sincérité de l’engagement de Michel Legman pour la médecine libérale ! Assurément la vérité est ailleurs et plus bassement opportuniste.

Après l’échec flagrant de la campagne de vaccination H1N1 et l’image catastrophique renvoyée par cet échec, en livrant incidemment une image effrayante de ce que pourrait être la médecine libérale régentée par les ARS, il fallait absolument allumer un contre-feu médiatique.

Non pas tant dans le cadre d’une arrière-pensée politicienne électoraliste – ne préjugeons pas vaniteusement de l’impact électoral négatif du mécontentement des médecins sur l’échec annoncé de la majorité en place aux régionales de mars – mais plutôt dans la perspective d’un changement d’alliance en vue des prochaines négociations conventionnelles.

Les élections aux URPS sont lancées et quel qu’en soit le résultat, il ne faut pas être grand clerc pour prévoir que les opposants à la loi HPST seront partout majoritaires, après l’exclusion fracassante par les siens du président de MG France Martial Olivier-Koehret.

Soyons assurés en revanche que le grand vainqueur de cette partie de chaises musicales après le remaniement ministériel annoncé, ne peut être que l’actuel directeur général de l’UNCAM, nommé quant à lui pour six ans !

C’est Frédéric Van Roekeghem qui aura donc les cartes en mains dans les futures négociations conventionnelles. C’est lui qui va choisir ses alliés. C’est d’abord lui qui est en situation de « refonder » la médecine libérale ; et il l’a, de fait, déjà annoncé sans pudeur en proposant, il y a peu, une nouvelle structuration des rémunérations où le paiement à l’acte n’est plus l’exclusive.

Et lui est évidemment déjà à la manoeuvre : succès incontestable des CAPI, mise en place du règlement arbitral avec son prédécesseur Fragonard, application sans état d’âme des directives de Bercy comme la suppression du forfait archivage. Il fait même irruption dans le domaine de la prévention cardiovasculaire, en appliquant sans vergogne à plus grande échelle les initiatives – visiblement intelligentes ! – du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, en instaurant à son tour la prise en charge spécifique d’une consultation de prévention.

L’homme fait décidément feu de tout bois : après avoir été l’un des instigateurs de la réforme de 2004, il va se couler « comme dans des chaussons » dans celles de la loi HPST !

328 – Bilan

Il faut reconnaître que l’année 2009 a été extrêmement contrastée :

■ noire d’un point de vue législatif avec deux lois HPST et LFS qui se sont révélées être de véritables outils de démolition de la médecine spécialisée – libérale et hospitalière – visée en outre par une multiplication de contraintes purement comptables ;

■ blanche d’un point de vue conventionnel sans aucune avancée tarifaire ni règlementaire et avec in fine la quasi certitude d’un règlement arbitral.

Mais Riche d’avancées et de projets pour la cardiologie avec la mise en oeuvre de plusieurs propositions du Livre Blanc comme, par exemple, les développements de la consultation de prévention en Cardiologie, de la télécardiologie, du « disease management ». Citons également l’agrément par l’HAS de notre structure d’accréditation « Cardiorisq » et la mise en place d’un partenariat exemplaire avec la principale structure représentative de nos patients : la FNAMOC.

Perspectives

Mais les menaces sont multiples. La régionalisation, pierre angulaire de la loi HPST, organise une déconcentration des décisions dont on peut craindre que, derrière ses objectifs peu contestables de rapprochement territorial, se cache en fait une volonté politique de division des forces représentatives professionnelles syndicales. Pour exemple les pleins pouvoirs donnés aux directeurs des ARS, faux satrapes locaux, mais véritables exécutants des décisions d’un Etat tout puissant, jacobin, ne délégant que les tâches « subalternes » aux autres intervenants, hier encore prédominants et paritaires. La nouvelle organisation de la FMC, ainsi qu’elle est décrite page 6 par Christian Ziccarelli, en est une autre illustration : exit les syndicats, exit l’HAS, exit la représentation professionnelle des CNFMC. Certes la création de la Commission Scientifique Indépendante (CSI) peut apparaître comme une reconnaissance éclatante de la légitimité des Conseils Nationaux Professionnels à l’identique de celui de Cardiologie. Mais l’organisme de gestion peut passer outre ses avis et, de surcroît, la DHOSS pourra reprendre la main, directement en région par les ARS, sans aucun contrôle pédagogique ni scientifique de ladite CSI. Mon propos n’est pas de remettre en question la légitimité de l’Etat dans la gestion d’un système de santé qui appartient à tous les Français. Ma crainte est celle d’une mise à l’écart de partenaires historiques sachant dialoguer et contractualiser, connaissant parfaitement les réalités de l’exercice professionnel des médecins et le vécu des patients, au profit de nouveaux « managers technocrates » peu coutumiers de la concertation et enfermés dans le moule de leurs certitudes.

La mise en place de l’organisation de la campagne de vaccination H1N1, excluant infirmières libérales, médecins traitants et pharmaciens d’officine, en est un exemple caricatural et angoissant pour l’avenir.